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or medio e I presente quienes) suserbe(n) plenamente dentfcado(s) en la presente sold, auorzo(amos) expresae krevocablemente al Banco, Para
ebitar cualuer obligacion derivaca del presente contrat, de la cuenta clente. N° °
se cualquier cuenta de depésto o inversin, colocacion, cerficado 0 participacin dela cual sea titular o Hegue a ser tularenlas agencias o sucusales del
‘Banco 0 en cualquier empresa financieca del Grupo Financlero a fa cual pertenezea al Banco bien en cualquier Instuelén Financera con fa que el Banco
tenga celebrado convenio de alacon en el que estén previstas tales facltades,
Finalmente, doy(damos) fe que es dates aqu suministados son certs y autorzo(amos) a BANESCO BANCO UNIVERSAL, C.A, para comprobar los mismos
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or medio de la presente qulen(es)suseribe(n),plenamente idenificados enta presente soltus,autorizo(ames) expresa e krevocablemente al Banco,
para que a través de la persona que designe proceda en mi{auestro) nombre (0 nombre de mirepresentada) @ contratar con cualquier Compania
Aseguradora las) Poiza(s) de Seguro que fuee(n) necesara(s) pare cubrirlos iesgos dervads de la presente solcud de crédito, Esta autorizacién
pormanacord en vigoncia hasta la erminacién del presente cantata E] monlo dla prima(s) de la) referida(s)Patiza(s) Sern) pagadals) en os temino(s)
¥ condiciones fjadas por la Compatia. Adicionalmente autorizo(ames) al Banco a debilar mensualmente la evola parte correspondiente ala prima(s)
4e nis) moncionads) Péliza(s) y gastos derivados* en la cuenta conte No.
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cuentas de depésito 0 inversion, colocacién, cerficado o participacion de la cual sa tular en las agencies y sucursales del Banco o en cualquier
col empresa financier del Grupo Financira al cual prtenezca el Banco, o bien en cualquier otra Instlucién Financiera con la que el Banco tenga
celebrado convenio de allacién on ol que estén previstas tales facutades.
Finalmente doy(damos) fe de quelos datos aqui suministrades son cettosyaitorizo a BANESCO BANCO UNIVERSAL, C.A, para comprobar ls msmos.
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* La(s) Pima(s) y Gastos a debitar de ta Cuenta
Prima de Seguro
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Yo (Nose), antes ideniicads,actando con a carter qu aparece indicade de bajo dat respec ra esta al ple doy (dames) fa de que los dalos
suminitrades son cirtos yavorz(amos) a BANESCO BANCO UNIVERSAL, C.A. para combat los miso,
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