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DOCENTES:
Ps. Germn Galecio Carrera
Ps. Patricia Fernndez de Awramiszyn
2012
INTRODUCCIN
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Los mdicos se relacionan con todo tipo de paciente, los que no causan
molestia alguna, y los que son llamados por los mdicos: paciente difcil.
Esta situacin pone a los mdicos muchas veces subordinados a los pacientes
reduciendo la eficacia y poniendo en tela de juicio las habilidades de este. Los
mdicos y los que estamos en formacin, debemos estar preparados para
tratar a todo tipo de paciente y en especial a este del que es el motivo de
investigacin. Todo este conflicto atrae a encuentros emocionales diversos, lo
que interfiere con la relacin mdico paciente. El paciente difcil es mucho ms
difcil de tratar en el aspecto del preoperatorio, en el que el paciente muchas
veces se pone agresivo puesto que no desea ser operado por algn temor.
Muchos mdicos pierden el control y cometen muchos de los errores que
citaremos y explicaremos a continuacin. Existen diversas definiciones sobre
los pacientes de trato difcil. ODowd los define como un grupo heterogneo de
pacientes, frecuentemente afectados de enfermedades relevantes, cuyo nico
rasgo comn es la capacidad de producir distrs en el mdico y el equipo que
los atienden. La agresividad que los pacientes manifiestan en las consultas
tiene que ver con variables como gravedad percibida, consecuencias, derechos
que creen tener y reciprocidad que esperan del profesional. Las pautas de
abordaje incluyen actuaciones sobre el entorno, el perfil del profesional y los
especficos sobre pacientes difciles, intentando cambiar la actitud inicial de
rechazo por una de cooperacin y ayuda con la persona que sufre.
ASPECTOS GENERALES
La relacin entre el profesional y sus pacientes es algo ms que una mera
actuacin tcnica. Son verdaderas interacciones humanas, con el contenido
emocional que ellas conllevan. Y aunque la relacin profesional-paciente lleva
implcito un reparto de roles, no podemos evitar que el componente subjetivo
aflore. Y este componente subjetivo del que forman parte nuestras emociones y
sentimientos, es lo que hace que unos pacientes nos caigan bien y otros
despierten sensaciones negativas (contrarias a toda objetividad cientfica que
deberamos mantener)1. Cuando trabajamos este tema en nuestros cursos
sobre Entrevista en Atencin Primaria, lo primero que hacemos es preguntar a
nuestros alumnos (mdicos y enfermeras), quin o quines son para ellos,
pacientes difciles. Normalmente surgen infinidad de calificativos: el
hiperfrecuentador, el paciente psiquitrico, el que pregunta mucho, el no
cumplidor, el somatizador, el paciente terminal, el agresivo, el que se alarga
mucho en las explicaciones, el que acude fuera de hora..., etc. Pero si
dejamos algo ms de tiempo para pensar sobre la pregunta, la gente empieza
a hacer ciertas reflexiones sobre su propio quehacer: el que me pone nervioso,
el que no consigo conectar, el que me incomoda, el que no s cmo tratarlo, el
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LA RELACIN
CON DETERMINADOS
los
sentimientos
que
el
paciente
genera
en
nosotros
Obviar esta realidad universal puede hacer que el profesional se sienta solo,
culpable, avergonzado, frustrado o resentido.
No se trata de querer evitar sentir tales emociones, sino de ser conscientes de
su existencia y aceptarlas como justificables o comprensibles. Slo a partir de
entonces podremos analizar y, por tanto, tratar de mejorar la situacin.
El profesional debe tener claro que, ante todo, sus sentimientos y su actitud
hacia el paciente debe ser positiva, es decir, debe siempre basarse en el trato
respetuoso, digno, amable y bien intencionado.
Si el profesional no consigue orientarse en esa direccin, es preferible que
transfiera el cuidado del enfermo a otro colega.
Si esto le sucede en un porcentaje significativo de pacientes, el anlisis de la
situacin debe ser ms profundo y global.
Analizar la situacin.
Descartar la patologa mental
Analizar es esencialmente un acto de honestidad autocrtica. Este proceso de
reflexin puede ser doloroso, pues con frecuencia los sentimientos conflictivos
se han producido al situarse la relacin en terrenos altamente sensibles:
muerte, separacin, sexualidad, dependencia, autoestima, terrenos en los que
sin duda es ms cmodo obviar el debate que afrontarlo.
Una vez que se ha planteado deberemos valorar lo ms objetivamente posible
la situacin, cul es nuestro papel y el del paciente en el problema,
buscaremos sus causas nucleares y valoraremos si el paciente presenta o no
un proceso psicopatolgico.
Para que este anlisis sea ms objetivo es a veces necesario contar con la
opinin de otros profesionales, incluso del psiquiatra que adems de
diagnosticar mejor la situacin puede establecer planes de accin pertinentes.
Un fenmeno interesante es el de la infectividad emocional. Es decir, la
capacidad que tienen algunos pacientes para transferirnos sus sentimientos
ms profundos.
Este fenmeno explica que muchas veces la ansiedad, la prdida de
autoestima, de control, etc., que un paciente nos hace sentir, no sera ms que
la misma emocin que, originariamente experimenta el enfermo nos ha sido
transmitida por l. De este modo, a partir del anlisis de nuestros sentimientos,
podramos inferir el estado emocional del paciente y a partir de aqu establecer
planes de cuidados mejor orientados.
Modificaciones en el entorno
Pueden existir ciertos factores ambientales que favorecen situaciones
problemticas.
Influyen en todos los pacientes, pero de manera especial en los ms
susceptibles pudiendo motivar reacciones desproporcionadas en cada visita.
En la medida que estos factores podamos corregirlos, la calidad de la relacin
en la consulta puede mejorar:
Tiempo excesivo de espera a veces despus de haberse apresurado a llegar
puntual, o dificultades habituales de comunicacin en el centro. (Saber pedir
perdn aunque no sea nuestra culpa, los pacientes lo olvidan enseguida si ven
que se les tiene en cuenta). Adems, intentar solucionar esta situacin.
Interrupciones frecuentes pueden violentar la intimidad del paciente y ponerlo a
la defensiva. La actitud de escucha atenta puede restaurar el equilibrio perdido,
pero debe acompaarse de otras medidas.
Fallos reiterados en cuestiones burocrticas.
Los profesionales no podemos encogernos de hombros aunque no sea un fallo
personal. Debemos manifestar el mayor inters posible y en ocasiones suplir
las deficiencias mediante llamadas telefnicas u otras actividades.
Las sugerencias de los pacientes y los defectos observados por ellos o
nosotros, son una buena herramienta para mejorar las condiciones
ambientales.
Modificaciones
en
el
perfil profesional
EL PACIENTE AGRESIVO
El primer paso es siempre el mismo: permanecer en nuestra propia "sintona"
emocional, independientemente de las emociones negativas que pueda
aportarnos en un momento determinado el paciente. Ahora bien, ello no suele
ser fcil, ya que no nos bastar con desearlo ni proponrnoslo, sino que
deberemos entrenarnos en ello. Al principio nos costar esfuerzo, sobre todo
porque los acontecimientos mentales son veloces y percibimos los mensajes
de desconfianza o agresividad cuando estamos respondiendo automticamente
a ellos. Tanto es as que como ya hemos visto, algunos autores han propuesto
hacer el "diagnstico" de "paciente difcil" precisamente a partir de estas
emociones negativas que nos generan, y no tanto por su percepcin objetiva.
Por consiguiente, a veces es ms fcil autodiagnosticar nuestras emociones
negativas que las del propio paciente, sobre todo cuando la conducta hostil de
ste no es muy pronunciada4.
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Lo que no haremos ser intentar razonar con el paciente hostil. Las emociones
fuertes suelen "cerrar" nuestra capacidad para asimilar informacin. Es intil
intentarlo y lo que se requiere en los momentos iniciales de la entrevista es
aceptar el derecho del paciente a mostrarse airado, y refugiarnos en una
escucha relajada, confiando que opere el contrabalanceo emocional ("tras
aflorar emociones negativas muy fuertes, el individuo se ve llevado hacia
emociones ms neutras e incluso positivas") y nos d oportunidad de actuar. Si
el paciente viene agresivo el problema es suyo, si yo me activo, el problema es
mo tambin.
Mientras esto ocurre evitaremos pronunciarnos sobre lo que el paciente nos
diga. Todo lo que le digamos lo interpretar de la manera que ms le interese.
Debemos transmitirle aceptacin e inters por lo que nos dice, pero no
pronunciarnos en un primer momento. Para ello, debemos estar entrenados en
el autocontrol emocional (permanecer en nuestra propia sintona emocional,
independientemente de las emociones negativas que en determinado momento
pueda traernos el paciente). El reconocimiento de un error puede desactivar de
inmediato a un paciente agresivo. Si no es posible un acuerdo o si el tema a
debate carece de inters, se puede intentar una reconduccin por objetivos ("el
objetivo ms importante es la salud del paciente"). De cualquier manera, en
toda negociacin y ms con pacientes difciles, el punto ms trascendente, es
delimitar el objetivo mismo de la negociacin. Con frecuencia, basta con que la
persona agresiva vea que queremos ayudarle sinceramente, para que se
convierta en uno de nuestros pacientes ms incondicionales.
Una vez logrado el clima de sosiego necesario (es solo cuestin de tiempo),
podemos actuar como lo haramos en cualquier otra consulta. Si consideramos
la consulta del paciente como inaceptable y no queremos que se repita, resulta
pertinente mostrarle nuestros sentimientos. Segn responda, nos da una idea
de la capacidad que tenemos para influir en su conducta. Si insiste o repite, o
preveemosque se repetir y se ha roto la mutua confianza y respeto, podemos
anticiparnos mediante una propuesta de nueva relacin: "estoy acostumbrado a
un trato amigable con mis pacientes; si usted piensa que eso no va a poder ser
con usted, puede ser conveniente para ambos plantearse si yo soy el
profesional ms adecuado para hacerme cargo de su salud 5".
TIPOLOGIA DEL PACIENTE DIFICIL
A continuacin se comentan algunos tipos de pacientes con los que pueden
existir frecuentes problemas relacionales.
Paciente somatizador
El paciente somatizador es aquel que manifiesta en forma de sntomas fsicos
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Los motivos de consulta del paciente somatizador son muy diversos. Entre
ellos cabe destacar: dolores inespecficos en distintos lugares corporales,
sntomas y signos mal definidos (como mareos, dispepsia, disestesias,
ahogos...), trastornos digestivos, sensoriales, etc. Estos sntomas suele vivirlos
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contradicciones.
2) Si la exploracin es negativa, sealarlo as, destacando positivamente la
ausencia de sintomas y signos de enfermedad grave.
3) Decirle la verdad respecto a que presenta un trastorno de somatizacin,
enfermedad que causa gran malestar y dolor, pudindole explicar que involucra
al sistema nervioso autnomo y que ste sistema inerva a la mayor parte del
cuerpo y por eso las molestias afectan a mltiples rganos, aunque esten
sanos. Puede ser til referirle la similitud con procesos como la lumbocitica en
el que duele la pierna pero por una alteracin a otro nivel, no por que la pierna
est lesionada. En cuanto a la evolucin recidivante y con exacerbaciones, y su
relacin con determinadas situaciones ms o menos vitales, puede ser til
compararlo con problemas como la alergia, que puede dar diversos sntomas
muy influidos por la exposicin ambiental, etc.
4) Aceptar y explicar la posible coincidencia de enfermedad orgnica y
malestar psicolgico.
5) Revisar las circunstancias en que aumentan o disminuyen las molestias (a
menudo en relacin a la presin del entorno), sin caer en la tentacin de
establecer una relacin causal (al menos al principio), slo de asociacin. No
aceptan que sus quejas sean manifestacin del malestar psquico ni un
mecanismo de evitacin de sus responsabilidades, acusacin frecuente por
parte de familiares, amigos, mdico, etc.
Es til analizar las situaciones vitales de vulnerabilidad que pueden
relacionarse con malestar psquico o molestias fsicas: prdidas personales
(muerte o separacin), prdidas de cosas (trabajo), conflictos interpersonales
(familia, trabajo), cambios en el desarrollo (adolescencia, jubilacin),
inadaptacin personal (trabajo, hogar), cambios geogrficos (emigracin),
estrs o aislamiento social.
6) En relacin a su enfermedad hay que decirle que:
a) Es muy frecuente
b) Tiene componentes orgnicos y psicosociales
c) Se puede adquirir cierto control sobre los sntomas, con esfuerzo (no les
gusta responsabilizarse ni culpabilizarse, aceptando los tratamientos que se les
diga)
d) Es mejorable (no curable) si evita su pasividad frente a las dificultades
psicosociales. La incapacidad para abordar adecuadamente estas dificultades
puede llevarles a fracasos vitales a todos los niveles (social, laboral, conyugal,
econmico).
7) Es conveniente involucrar a la familia y allegados para potenciar las
conductas no relacionadas con la enfermedad (expresar afecto y cuidado
selectivamente en situaciones en las que no utilicen los sntomas fsicos como
forma de relacin). Asimismo, debemos evitar la crtica y sentimiento de culpa
en la familia.
En todos los casos debe evitarse el refuerzo inapropiado de la conviccin de
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evolucin
del
paciente
somatizador
va
depender
de:
- Su personalidad.
Factores
psicosociales
que
contribuyen
a
estos
trastornos.
- Refuerzos y beneficios que el paciente recibe por estar enfermo.
- Conductas anmalas de afrontamiento de sintomas y problemas.
- Mecanismos perceptivos y cognitivos.
Hiperfrecuentadores
El paciente que acude con gran frecuencia a la consulta no tiene por qu ser un
problema, pero a menudo lo es. La mayora de ellos presentan multitud de
motivos de consulta, ms o menos cambiantes, frecuentemente de poca
importancia, aunque a veces vienen motivados por problemas crnicos e
incapacitantes. Hay gente a la que la gusta acudir a la consulta. Por nosotros,
por el tiempo que ocupan, por la relacin que establecen con otros pacientes,
etc. Otras veces refleja la intolerancia y falta de aceptacin ante distintos
padecimientos
crnicos.
La accesibilidad influye de forma importante en la utilizacin de los servicios
sanitarios. A mayor accesibilidad, mayor uso. Tambin a mayor satisfaccin y
comodidad, mayor utilizacin.
En los casos en que sea posible, es aconsejable manifestar al paciente la
frecuente periodicidad de las consultas e intentar espaciarlas. En ocasiones
ser cuestin de informacin y tranquilizacin (ej., ante una madre que en cada
catarro de su hijo pequeo acude 5 o 6 veces para informarnos cada da de la
evolucin: hoy tiene ms mocos, o tose ms, o ha hecho una deposicin suelta,
o se ha levantado con algunas legaas, etc; en este caso puede ser til
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BIBLIOGRAFIA
LINKOGRAFIA
http://www.revistapediatria.cl/vol6num1/4.html
http://www.uclm.es/profesorado/ricardo/Docencia_e_Investigacion/2/Luis
Rodriguez.htm
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