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C 04nov00
C 04nov00
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MANUAL CTO
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R: 2
En esta pregunta se aborda el enfoque diagnstico de los problemas de la deglucin. Entre los pasos a seguir se encuentran los
estudios manomtricos, especialmente combinados con los estudios de cinerradiografa. Nos piden la enfermedad que se corresponde con un patrn determinado en la manometra, en una enfermedad que produce disfagia motora. Descartamos a priori la
enfermedad por reflujo gastroesofgico (opcin 4) y el divertculo
de Zenker (opcin 5) que en principio producen una disfagia mecnica. De las opciones que nos quedan, la opcin 2, la acalasia
(de a-, falta, y del griego chlasis, relajacin, es decir, ausencia de
relajacin) sera la correcta, basndonos en el registro en el esfnter
esofgico inferior, en el cual por la prdida de las neuronas intramurales inhibidoras, aumenta la presin basal.
Ahora bien, los hallazgos manomtricos no distinguen entre acalasia primaria y secundaria. Siempre se debe realizar una endoscopia a todo paciente con sospecha de acalasia aunque los hallazgos
radiolgicos y manomtricos sean tpicos por dos razones:
Para excluir las causas de acalasia secundaria (p.e. las neoplasias).
Para hacer una evaluacin de la mucosa esofgica previa a cualquier manipulacin teraputica.
Pregunta 2.
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 3
R: 5
Pregunta 3.
Pregunta 1b. Acalasia. Visin anatmica y trnsito de Bario.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y Ciruga General 3
Harrison 14 Ed., pgs. 1805-1807
Pregunta 2
R: 3
Caractersticas de la gastritis B.
Pregunta 4
R: 2
Pg. 3
Pregunta 6
Pregunta 4.
Para distinguirlo de las anemias hemolticas y confirmar el diagnstico, puede utilizarse la prueba del ayuno (respuesta 2 correcta),
que hace que se eleve la bilirrubina en el Gilbert (como lo hara
cualquier causa de estrs) pero no en las anemias hemolticas.
R: 1
En esta pregunta bajo la forma de caso clnico nos piden el tratamiento de la enfermedad. Lo primero sera llegar al diagnstico,
fijndonos en datos caractersticos; para facilitarnos la deduccin
podramos descartar la opcin 4, sabiendo que la ecografa es normal, es decir no hay litiasis biliar. El caso es tpico de una cirrosis
biliar primaria (CBP). Recuerda que es una hepatopata colestsica
crnica y progresiva de causa desconocida que se da en un 95% de
los casos en mujeres.
Datos sugerentes de CBP en el caso clnico:
Aumento de los niveles de IgM.
Gran cantidad de autoanticuerpos en suero, siendo los ms importantes los anticuerpos antimitocondriales (AMA-M2). Los AMA
se encuentran en el 95% de las CBPs y tienen una especificidad
del 98%. Sus ttulos no se correlacionan ni con la severidad ni con
la progresin de la enfermedad.
Pregunta 5
R: 5
En esta pregunta, nos plantean la eleccin de la actitud teraputica ante la complicacin que presenta el paciente cirrtico del caso
clnico, una peritonitis bacteriana espontnea (infeccin bacteriana del lquido asctico en ausencia de un foco intraabdominal; en
adultos es ms frecuente en cirrticos mientras que en pacientes
peditrico se asocia a sndrome nefrtico), lo cual se deduce del
anlisis del lquido asctico expuesto en el enunciado.
La PBE es una infeccin seria que afecta aproximadamente al
19% de los cirrticos con ascitis. A pesar de que exista un diagnstico y un tratamiento precoz, la mortalidad oscila entre el
30-70%. En torno al 70% de los pacientes que sobrevivieron al
primer episodio presentaron un segundo episodio en el primer
ao. El factor predictivo ms importante para el desarrollo de
PBE es una concentracin proteica en liquido asctico menor
de 1 g/dl (debido a la baja actividad opsnica del lquido asctico -LA-).
El diagnstico de PBE puede ser realizado por el anlisis de lquido asctico si el recuento de linfocitos en el LA es superior a 250500 clulas/mm3. Se debe considerar la posibilidad de un falso
Pregunta 6.
Descripcin anatomopatolgica de la lesin; existen cuatro estadios de la enfermedad, que vienen definidos por los hallazgos en
la biopsia. La lesin caracterstica es una colangitis destructiva
no supurativa crnica (infiltrado linfoplasmocitario del espacio
porta con destruccin de conductillos biliares intrahepticos).
Astenia y prurito son los sntomas ms frecuentes al diagnstico.
Tambin aparece ictericia.
Existe elevacin de la fosfatasa alcalina en todos los pacientes.
Las transaminasas suelen elevarse poco. La bilirrubina se eleva a
medida que progresa la enfermedad y su nivel se correlaciona con el
pronstico de la enfermedad.
En cuanto al tratamiento, el cido ursodesoxiclico (respuesta 1
Pg. 4
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 7
R: 1
Pregunta 8.
Pregunta 9
Pregunta 7.
Pregunta 8
R: 5
Este caso clnico nos presenta a un paciente con artritis reumatoide y colestasis que padece una hemorragia digestiva por varices esofgicas, de lo cual se deduce la existencia de hipertensin portal
(HTP); de forma que para resolver la pregunta, debemos reconocer
la causa de la HTP en este paciente en concreto:
Recuerda que la causa ms frecuente de HTP es la cirrosis, la
cual podemos descartar en este caso, dado que no existen ndulos de regeneracin ni fibrosis en la biopsia (respuesta 2 falsa).
La permeabilidad de la vena porta, nos permite descartar las causas de HTP preheptica (respuesta 1 falsa).
La negatividad de los marcadores tumorales habla en contra de
la existencia de procesos neoplsicos (respuesta 3 falsa).
R: 2
Helicobacter pylori (HP) es un bacilo gram negativo microaerfilo, cuya infeccin es muy prevalente en el mundo (50% en occidente y 90% en pases subdesarrollados), que produce daos sobre la
mucosa digestiva por distintos mecanismos y aunque en la mayora
de ocasiones no produce sntomas, se ha implicado como factor
etiolgico de algunos tipos de gastritis y lceras y favorecedor de
neoplasias.
En cuanto a las lceras duodenales, que es lo que nos plantea esta
pregunta, es muy importante conocer que el 95% de pacientes que
sufren este tipo de lceras, estn infectados por Helicobacter pylori.
La lcera duodenal suele diagnosticarse mediante tcnicas de
contraste solicitadas tras la sospecha por la clnica tpica (dolor
epigstrico entre comidas que se alivia con los alimentos y anticidos y despierta al paciente por la noche).
Muchos autores opinan que no es necesario realizar endoscopia
de rutina ya que al demostrar la existencia de la lcera con contraste, se asume que hay infeccin por H.P y por tanto se tratar a
la vez que se trata la lcera, ahorrando de esta manera una
prueba diagnstica. Si asumisemos esta proposicin como cierta, la opcin 1 de esta pregunta tambin sera falsa y por tanto la
pregunta debera haber sido anulada.
Sin embargo, en el caso concreto que nos plantea esta pregunta,
en algunas circunstancias se diagnstica la lcera por endoscopia,
por lo que se tiene la oportunidad de tomar biopsia y conocer si el
Helicobacter pylori est presente o por el contrario el paciente pertenece al 5% de afectados por ulcus duodenal sin Helicobacter
pylori (en este ltimo caso nos ahorraramos el tratamiento
antihelicobacter).
La principal dificultad de esta pregunta, estriba en lo anteriormente comentado y en saber que algunas de las medidas diagnstico-teraputicas que se realizan sobre la lcera gstrica, no se toman
con la duodenal y con ello intentan confundirnos; por ello debes
dominar el manejo de la lcera, el cual te recordamos en el grfico
de la pgina siguiente.
A la vista de esto, observamos como la respuesta 2 es falsa, ya que
tras el tratamiento de la lcera duodenal, no se necesita confirmar
la erradicacin de Helycobacter ni el cierre de la lcera.
Pg. 5
Pregunta 11
Pregunta 9.
R: 3
Pregunta 10
R: 4
Pregunta 12
Pg. 6
R: 5
Esta pregunta hace referencia a la enfermedad inflamatoria intestinal en una paciente con deseos de quedarse embarazada. En esta
enfermedad no hay disminucin de la fertilidad; sin embargo tienen una gran probabilidad de presentar complicaciones (30-50%
de las pacientes tienen un brote durante el embarazo). Es importante
educar a las pacientes jvenes para que planifiquen cundo quieren
tener familia. Si la concepcin se produce cuando la enfermedad
inflamatoria intestinal est quiescente, se ofrecen garantas para que
el embarazo no se complique.
En un hipottico brote en embarazada, se pueden utilizar esteroides y sulfasalazina. No se recomienda utilizar durante el embarazo ni metronidazol ni inmunosupresores (metotrexate produce malformaciones del SNC y de las extremidades). En cada caso el tratamiento debe ser adaptado de forma individual.
En la siguiente tabla recogemos enfermedades digestivas tpicas en
la embarazada y su tratamiento adecuado:
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 13
R: 4
Pregunta 14
R: 3
Los plipos intestinales suelen localizarse en recto y colon y cursan de forma asintomtica como en el paciente de esta pregunta,
aunque pueden producir hemorragia y alteraciones del trnsito.
Existen diversos tipos de plipos cuya clasificacin y tratamiento dependen de su histologa; por ello, y dado que el tubo de colonosco-
Pg. 7
Pregunta 15
R: 2
R: 1
Pg. 8
Pregunta 16
Pregunta 17
R: 2
Pregunta 18
R: 1
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Tipos histolgicos:
Tipo intestinal: expansivo, mejor pronstico. Aparece sobre gastritis crnica atrfica con metaplasia intestinal. Suelen ser distales
y se ulceran ms. Sus clulas son tpicamente glanduliformes.
Tipo difuso: infiltrativo, peor pronstico. Su forma generalizada
se denomina linitis plstica. Sus clulas no presentan cohesin
(ej: en anillo de sello).
Segn localizacin:
Proximal (cardias y unin gastroesofgica): Su incidencia se est
incrementando claramente por el aumento de la incidencia de
esfago de Barret (0,8% se convierten al ao en cncer).
Distal (cuerpo y antro): es el que realmente est disminuyendo. Al
igual que el esfago de Barret es considerado un trastorno precursor del cncer de estmago proximal, existen mltiples cuadros
precursores del cncer distal:
- Gastritis crnica atrfica con metaplasia intestinal.
- Anemia perniciosa (aumenta el riesgo 2 a 3 veces).
- Gastrectoma distal (aumenta el riesgo 15-20 aos tras la
reseccin).
- Helicobacter Pylori (aumenta el riesgo 3 a 6 veces).
- Enfermedad de Menetrier y plipos adenomatosos.
Bibliografa:
El tratamiento quirrgico puede ser curativo en los pequeos carcinoides del apndice o del recto y en tumores extraintestinales de
menos de 2 cm de dimetro. Cuando el tumor carcinoide es un
hallazgo de apendicectoma o no cumple criterios de malignidad,
no es necesario reintervenir al paciente y bastar con revisiones
peridicas (respuesta 2 correcta); en el caso de tumores de mayor
tamao y con invasin de la muscular, est indicado una ciruga
exertica ms agresiva. Son tumores radiorresistentes y responden
de forma dbil a la quimioterapia.
Pregunta 19
R: 4
Como puedes ver, la hernia incarcerada es la causa ms frecuente de obstruccin instestinal en pacientes que no han sido
sometidos a intervencin quirrgica sobre el abdomen previamente.
Pg. 9
Pregunta 21
Pregunta 19. Aspecto macroscpico de las hernias.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y Ciruga General 22
Manual CTO 3 Ed., Pediatria 4
Harrison 14 Ed., pgs. 1880-83
Pregunta 20
R: 4
En este caso clnico, nos presentan una serie de datos con el fin
de que nosotros deduzcamos el diagnstico para preguntar despus,
qu prueba confirmara nuestra sospecha.
Los datos de prdida de peso y cambios del hbito intestinal,
nos hacen pensar en un cncer, y dado que el adenocarcinoma de
colon es el cncer ms frecuente del tubo digestivo, que tiene un
pico de incidencia sobre los 70 aos y puede producir rectorragia,
debemos pensar en l como diagnstico.
Es importante recordar que la clnica que produce el cncer de
colon depende de su localizacin:
En ciego y colon ascendente: anemia por sangrado oculto.
Pocas veces obstruye, aunque puede alcanzar un gran tamao, porque las heces a este nivel an son lquidas.
En colon transverso: sntomas obstructivos e incluso perforacin.
En descendente, rectosigma: obstruccin, hematoquecia, tenesmo.
R: 5
Sndrome postcolecistectoma:en pacientes colecistectomizados, persisten los mismos sntomas que antes de extirpar la vescula.
Su causa ms frecuente es el fallo diagnstico previo, es decir, los
sntomas que se atribuyeron a litiasis, realmente se deban a causas
extrabiliares (esofagitis, ulcus, pancreatitis, etc).
Existen tambin causas biliares, como la de nuestro caso:
- Coledocolitiasis residual (la biliar ms frecuente). Su tratamiento consiste en esfinterotoma endoscpica o esfinteroplastia
duodenal.
- Estenosis de va biliar.
- Estenosis o discinesia del esfinter de Oddi.
- Sndrome del mun cstico.
Colangitis: infeccin de la va biliar tras coledocolitiasis, estenosis benignas o tumorales (producen remanso de bilis e infeccin).
Pg. 10
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
opcin 5, es decir, reposicin hidroelectroltica, antibioterapia y drenaje biliar para la colangitis y esfinterotoma endoscpica (por CPRE)
para extraer el clculo de coldoco.
Pregunta 23
R: 2
Pregunta directa acerca de los factores pronsticos de la pancreatitis. La historia natural de la pancreatitis aguda es variable, pudiendo
ir desde una pancreatitis leve con una rpida recuperacin, a una
pancreatitis necrotizante severa. Numerosas investigaciones han tratado de identificar los factores de peor pronstico, siendo los ms
tiles los siguientes:
Criterios de Ransom. Se centran en el estudio de 11 factores de
riesgo. La frecuencia de mortalidad aumenta paralelamente al
incrementar el nmero de factores de riesgo. La mortalidad es
0,9% cuando hay uno o dos factores de riesgo, 16% cuando
existen tres o cuatro, 40% cuando suman cinco o seis, siendo del
100% si existen siete o ms.
Criterios de Glasgow. Descritos despus, posteriormente fueron
modificados. Son prcticamente un resumen de los de Ransom
ms el nivel de albmina:
Pregunta 22
R: 3
Pregunta 24
R: 3
Recuerda que la indicacin ms frecuente de trasplante pulmonar en general la constituye la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) tipo enfisema, normalmente unilateral. Un tipo de
ciruga tan complicada y que requiere tratamiento inmunosupresor
suele ir inevitablemente acompaada de complicaciones como las
siguientes:
1. Dehiscencia y estenosis de la anastomosis bronquial (10-15% de
los pacientes).
2. Rechazo: en la tabla de la pgina siguiente puedes encontrar
resumidas las caractersticas principales de los tipos de rechazo al
trasplante.
Pg. 11
3. Infecciones. Son la primera causa de muerte en postransplantados. Pueden ser producidas por bacterias (en el perodo de postrasplante precoz, como en nuestro caso: respuesta 3 correcta),
hongos (tambin precozmente pero con escasa frecuencia) y virus (la infeccin por CMV es la ms frecuente de todas pero
aparece entre 3 semanas y 4 meses tras el trasplante, nunca antes
de 2 semanas como sucede en nuestro caso).
Pregunta 26
Pregunta 25
R: 4
R: 2
La neumonitis por hipersensibilidad es una enfermedad producida por inhalacin de polvos orgnicos que afecta a las porciones
distales de las vas areas.
No dejes que su nombre te confunda, ya que no es verdaderamente alrgica, sino que en ella intervienen reacciones de hipersensibilidad tipo III y IV y no tipo II, por lo que no se elevan la IgE ni los
eosinfilos.
Pg. 12
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 27
R: 4
Pregunta 29
R: 3
Los patrones de funcin anormal son insistentemente preguntados en el MIR, por lo que estamos obligados a conocerlos muy bien.
No olvides que guindonos por las alteraciones en los volmenes
pulmonares estticos y dinmicos podemos dividir las alteraciones
ventilatorias en obstructivas y restrictivas. Repasa la tabla en la parte inferior de la pgina.
En general recuerda que las alteraciones obstructivas se caracterizan por una dificultad para el vaciamiento pulmonar aunque la
entrada del aire sea normal o casi normal, mientras que las alteraciones restrictivas representan una dificultad para el llenado pulmonar.
Recuerda que en las alteraciones obstructivas, lo que inicialmente disminuye es el FEF 25-75% siendo esta la medida ms sensible
que se detecta con la espirometra.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 3.1
Harrison 14 Ed., pg. 1606-1609
Pregunta 30
Pregunta 28
R: 4
R: 3
Esta es una pregunta tpica sobre el estadiaje del cncer de pulmn, en la que se aportan ms datos de los necesarios para resolverla, como los referidos a las pruebas funcionales respiratorias que s
seran tiles si precisasemos definir una actitud teraputica como las
propuestas en las opciones 2, 4 y 5. Para responder correctamente a
la pregunta, no es obligado descartar opciones, sino que podemos
contestar directamente, analizando el enunciado:
Masa de 5cm : T2 T3(slo si invade territorios vecinos, carina
a menos de 2cm, o produce atelectasia de pulmn entero: no
en nuestro caso).
Atelectasia completa de LSD: T2.
Ausencia de adenopatas mediastnicas: N0.
Ausencia de otras anomalas torcicas: en contra de T3.
Por tanto, este caso corresponde a un T2 N0 M0 (respuesta 3
correcta), es decir un estadio I (respuesta 1 falsa).
Como norma general, los tumores no microcticos son resecables
hasta T3N1MO (es decir, IIIA no N2). As pues, este paciente sera
candidato a ciruga sin necesidad de quimioterapia neoadyuvante
Pg. 13
- La determinacin de gases inertes (gammagrafia de ventilacin) nos ayuda al diagnstico de tromboembolismo pulmonar. Esto se sospechar ante una disnea aguda, con antecedentes de trombosis venosa profunda u otros factores de riesgo
(inmovilizacin, cncer). La poliglobulia y la hipoxia crnica
no son tpicas de TEP (respuesta 4 falsa).
- Por ltimo el TAC no nos dara detalles sobre la etiologa del
proceso a no ser que busquemos algo morfolgicamente concreto (masa tumoral, estudio fibrosis) (respuesta 5 falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C.Torcica 20
Harrison 14 Ed., 1651-1658 y 1683-1687
Pregunta 32
R: 3
Pregunta 31
R: 2
Pg. 14
Por lo tanto, dos estructuras radiolgicamente iguales en densidad y en contacto, borran sus lmites. Esto no ocurre si las estructuras
tienen la misma densidad pero estn una detrs de otra. Por ejemplo, el corazn es una estructura anterior al igual que el lbulo medio derecho. Por lo tanto, una neumona en dicho lbulo crear
una condensacin (densidad agua) que se situar junto a la silueta
cardaca borrando el contorno de esta. Por contra, el lbulo inferior
derecho es una estructura posterior y una neumona en l, crear
una densidad agua pero no borrar la silueta cardaca.
En la radiografa del paciente de nuestro caso se observa una
masa (aunque no podemos decir si el origen es pleural o parietal)
que aunque est situada junto a la silueta cardaca, presenta sus
bordes ntidos. Conociendo el signo de la silueta y dada la localizacin anterior del corazn debemos deducir que la masa tiene una
localizacin posterior al corazn (respuesta 3 correcta).
Bibliografa: Felson-Weinstein-Spitz, Radiologa torcica, pgs. 67-96
Pregunta 33
R: 1
Esta es una pregunta complicada, que nos coloca ante una de las
principales interacciones de la Medicina con la Biotica. Tenemos
un paciente con carcinoma epidermoide de pulmn con metstasis
mltiples. Como sabes esta situacin es casi terminal, sobre todo
viendo su estado actual. El ndice de Karnofsky valora el estado de
salud (condicionante de la operabilidad) en pacientes con cncer,
aunque casos como este, son irresecables (estadio IV por las metstasis). En la siguiente tabla puedes ver el ndice y la situacin donde se
encuentra nuestro enfermo.
R: 1
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 34
R: 4
La existencia de hipercapnia lleva asociada forzosamente la hipoxemia, y ante una hipoxemia con PaCO2 elevada y gradiente alveolo-arterial de oxgeno normal, el algoritmo diagnstico nos conducir directamente a las enfermedades neuromusculares.
Pg. 15
R: 5
Pregunta 38
R: 3
La fibrosis pulmonar es una enfermedad de etiologa desconocida, crnica con una supervivencia global con o sin tratamiento del
50% a los 5 aos. Para valorar la evolucin de la fibrosis pulmonar
tenemos varios mtodos: de imagen como la radiografa simple y el
scanner, mtodos funcionales como las pruebas de funcin respiratoria y mtodos directos como la biopsia. El motivo por el cual la
gammagrafia con Galio 67 no es til es debido a que la gammagrafa
sirve para valorar un proceso inflamatorio que puede ocurrir tanto
en la fase aguda como en la fase crnica de la enfermedad, pero sin
especificar en qu estadio evolutivo nos encontramos.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neumologa y C. Torcica 8.2
Harrison 14 Ed., pgs 1387-1390
Pregunta 39
Pregunta 37
R: 2
R: 3
Pregunta 40
R: 4
Pregunta 41
Podramos dudar entre las opciones 1 y 2. Piensa que una hiperinsuflacin torcica slo puede indicar que se est acumulando aire
Pg. 16
R: 3
Esta es una pregunta difcil, impropia del MIR por ser demasiado
tcnica y especializada; lo realmente importante, es saber que tras la
confirmacin diagnstica por anatoma patolgica del cncer de
pulmn, es preciso realizar un estadiaje para decidir el tratamiento.
Para el carcinoma de clulas pequeas, slo se consideran dos estadios, el limitado (an no ha dado metstasis hematgenas y puede
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 42
R: 5
Las taquicardias de complejo QRS ancho se definen como aquellas taquicardias (frecuencia cardaca >100 lpm) que cursan con
complejos QRS de duracin superior a 0,12 s. Deben manejarse con
una urgencia y precaucin especiales, dado que en la mayora de las
ocasiones (80%) su causa es una taquicardia ventricular en un paciente con cardiopata estructural.
En el siguiente esquema repasaremos conceptos fundamentales a
la hora de orientar el diagnstico diferencial bsico de las taquicardias de QRS ancho (TQA):
Pregunta 43
R: 4
Pregunta 42.
Las cardiopatas que ms a menudo presentan taquicardia ventricular sostenida son la cardiopata isqumica (infarto agudo y sobre todo pacientes postinfarto), miocardiopatas (hipertrfica y dilatada), la displasia arritmognica de ventrculo derecho, etc. Sin embargo, afortunadamente su incidencia es baja, y en los pacientes
postinfarto an ha disminuido ms como consecuencia del tratamiento tromboltico (< 1% en los primeros seis meses en el estudio
GISSI II). El riesgo de presentar una taquicardia ventricular sostenida,
igual que el pronstico de la misma, est en relacin con la situacin
clnica de cada paciente, siendo muy bajo en las personas sin cardiopata, y ms o menos alto en los cardipatas, de acuerdo con la
Pg. 17
Pregunta 44
R: 4
En esta pregunta, slo con fijarnos que nos encontramos ante una
taquicardia regular de QRS estrecho (<0,12 s) podemos descartar
algunas opciones, ya que la fibrilacin auricular es irregular (respuesta 2 falsa) y la taquicardia ventricular es de QRS ancho (respuesta 3 falsa) por lo que no seran opciones vlidas para estas preguntas. La taquicardia sinusal (taquicardia regular de QRS estrecho)
ante el masaje del seno carotdeo (maniobra vagal) no cede, nicamente se produce un enlentecimiento transitorio de la misma, por lo
que igualmente queda descartada (respuesta 1 falsa). La taquicardia
auricular se produce por la activacin de un foco ectpico o por un
mecanismo de reentrada en una de las aurculas. Como el marcapasos causante de la taquicardia es un foco ectpico, las ondas P del
ritmo rpido se diferencian de las ondas P del ritmo inicial dentro de
la misma derivacin del ECG. En la taquicardia auricular con bloqueo, no todas las ondas P van seguidas de un complejo QRS, lo que
significa que algunos impulsos auriculares no consiguen llegar hasta
el nodo AV. Si el bloqueo es fijo, es una taquicardia regular de QRS
estrecho. Encontramos varias P ante cada QRS. Con las maniobras
vagales disminuimos la frecuencia de la taquicardia y puede aparecer alguna P bloqueada, pero no termina la taquicardia (respuesta 5
falsa).
La taquicardia paroxstica supraventricular suele ceder con las
maniobras vagales. En el diagnstico diferencial de las taquicardias
supraventriculares, clsicamente se han definido dos entidades: la
taquicardia por reentrada AV ortodrmica a travs de una va accesoria y la taquicardia por reentrada intranodal (la ms frecuente:
respuesta 4 correcta).
En la siguiente tabla vemos la respuesta de diferentes arritmias a las
maniobras vagales:
Pregunta 45
R: 3
Pg. 18
Pregunta 46
R: 4
La mayora de las reacciones adversas que producen los diurticos de asa son secundarias a trastornos del equilibrio hidroelectroltico. La utilizacin de dosis altas y mantenidas puede producir hiponatremia y/o deplecin del volumen extracelular asociadas a hipotensin, disminucin del filtrado glomerular y, en pacientes con hepatopata, encefalopata. El aumento de la carga de sodio que llega al
tbulo distal, particularmente cuando se asocia a una activacin del
sistema renina-angiotensina produce una excrecin urinaria aumentada de potasio e hidrogeniones ocasionando alcalosis hipoclormica. La hipocaliemia puede cursar con arritmias cardacas, especialmente en pacientes en tratamiento con glucsidos cardacos. El aumento de la excrecin de magnesio y calcio puede producir hipomagnesemia e hipocalcemia. Los diurticos de asa pueden causar
ototoxicidad caracterizada por la presencia de: tinnitus, prdida de
audicin y vrtigo, normalmente reversible. El frmaco que ms frecuentemente se relaciona con estos sntomas es el cido etacrnico.
Pueden producir hiperuricemia, que raramente deriva en gota, hiperglucemia (raramente diabetes mellitus) y dislipemia, con incrementos en el colesterol LDL y triglicridos y disminucin del colesterol HDL. Tambin pueden provocar molestias gastrointestinales, reacciones alrgicas, parestesias y fotosensibilidad.
Al igual que los diurticos de asa, las reacciones adversas ms
graves relacionadas con la utilizacin de tiacidas son las alteraciones
del balance hidroelectroltico. Entre estas se incluyen la deplecin
de volumen extracelular, hipotensin, hipocaliemia (produce calambres), hiponatremia, hipocloremia, alcalosis metablica, hipomagnesemia, hipercalcemia e hiperuricemia. Los diurticos tiacdicos favorecen la intolerancia a la glucosa reduciendo la secrecin de
insulina y produciendo alteraciones en el metabolismo de la glucosa. Al parecer, la hiperglucemia se relaciona con la hipocaliemia
dado que esta se reduce cuando al tratamiento diurtico se asocian
suplementos de potasio. Los diurticos tiacdicos producen dislipemia, incrementando las concentraciones plasmticas de colesterol
LDL, colesterol total y triglicridos. Raramente pueden ocasionar alteraciones del sistema nervioso central, gastrointestinales, sexuales,
hematolgicas y dermatolgicas. Las tiazidas estn contraindicadas
en individuos con hipersensibilidad a sulfonamidas.
Los antagonistas de los receptores mineralocorticoideos pueden ocasionar hipercaliemia y tambin inducir acidosis metablica
en pacientes cirrticos. Debido a su estructura esteroidea,
espironolactona puede producir ginecomastia, impotencia, disminucin de la libido, hirsutismo, ronquera e irregularidades menstruales. Igualmente puede originar alteraciones gastrointestinales, del
sistema nervioso central y dermatolgicas.
Puedes encontrar un resumen de todo lo expuesto en la tabla de
la pgina siguiente, y vers cmo la anemia hemoltica no es un efecto
adverso frecuente.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Farmacologa 2.3.
Medicine 1996; 7(29): 1263-1276
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 47
R: 3
3. Atropina por va intravenosa (0,5 mg), si existe bradicardia asociada a hipotensin o manifestaciones vagales.
4. cido acetilsaliclico, por va oral o intravenosa (200-500 mg).
Se administra de forma rutinaria si no existe contraindicacin
absoluta (ulcus activo).
5. Oxigenoterapia , que administrada de forma rutinaria, ayuda
a combatir la hipoxia secundaria a la analgesia intensa (depresin respiratoria) y/o disfuncin ventricular izquierda.
6. Canalizar dos vas perifricas, que permitan la administracin de medicacin y las extracciones necesarias para las determinaciones analticas. Deben evitarse las punciones arteriales y la canalizacin de vas centrales, ante la posibilidad de
realizar tratamiento fibrinoltico.
El tratamiento tromboltico prehospitalario exige disponer de personal entrenado y con la infraestructura adecuada. Por otro lado, el
beneficio aadido de la tromblisis prehospitalaria frente a la hospitalaria es pequeo segn algunos estudios multicntricos.
Los antiarrtmicos no estn indicados de rutina en la fase aguda
del IAM no complicado.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 11.5
Medicine 1996; 7(23): 919-933
Pregunta 48.
R: 3
Pg. 19
Pregunta 50
R: ANU
El embolismo pulmonar suele debutar con disnea brusca e intensa siendo el dolor menos importante (respuesta 4 falsa).
El neumotrax espontneo ocurre ms frecuentemente en jvenes y suele ser un dolor torcico de tipo pleurtico sin irradiarse, que
se puede acompaar de disnea (respuesta 5 falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 31.10
Harrison 14 Ed., pgs 67-74,1591-1592
Pregunta 49
R: 2
Pg. 20
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 51.
R: 3
Pregunta 52
R: 1
Pg. 21
R: 4
ten abscesos miocrdicos o metastsicos, ante cuya sospecha, debemos repetir la eco transesofgica para descartar. Las anormalidades
electrocardiogrficas de la conduccin persistentes o de nueva aparicin son bastantes especficas de infeccin perivalvular, y la tcnica
usada para detectar estas complicaciones es el eco transesofgico.
La presencia de un absceso perivalvular o bloqueo cardaco es
indicacin de recambio valvular. Revisa el resto de indicaciones de
recambio valvular en la pgina 572 del manual CTO 3 Ed.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas y Microbiologa 4.
Tratado de Cardiologa, Braunwald. 5Ed. pgs 1176-91.
Pregunta 55
R: 3
Pregunta 54
R: 5
Pg. 22
Pregunta 56
R: 2
La amiodarona es un antiarrtmico de clase III, cuyos efectos secundarios, que resumimos en la siguiente tabla, son los que mejor se
ajustan a los expuestos en el enunciado de la pregunta:
Pregunta 57
R: 3
Nos encontramos ante una paciente con una miocardiopata hipertensiva en FA crnica, que se encuentra en peor clase funcional
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
durante la ltima semana, con signos de insuficiencia cardaca izquierda (crepitantes basales) y con un ECG que demuestra una taquicardia rtmica de QRS estrecho.
La anticoagulacin oral no se debe suspender, ya que su ritmo
basal es una FA y debe estar anticoagulada para evitar la formacin
de trombos en las aurculas.
Realizar una monitorizacin con Holter no tiene sentido , ya que
el ritmo que presenta ahora la paciente, junto con las nuseas acompaantes, se deben probablemente a una intoxicacin digitlica.
La administracin en este momento de betabloqueantes o de
amiodarona estara contraindicada por encontrarse la paciente en
insuficiencia cardaca. No debemos olvidar que ambos frmacos
son inotrpicos negativos.
En la siguiente tabla recordamos las principales manifestaciones
de la intoxicacin digitlica, cuadro que presenta la paciente.
El mixoma auricular podra simular en la auscultacin una estenosis mitral, aunque ante este cuadro clnico lo primero que debemos pensar es en una estenosis mitral ms que en un mixoma. Los
hallazgos auscultatorios variaran en funcin de la posicin en la que
explorasemos al paciente, ya que el mixoma producira una mayor
o menor obstruccin al flujo sanguneo de AI a VI en funcin de su
posicin espacial.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Cardiologa y C. Cardiovasc. 15.4
Pregunta 59.
Pregunta 57. Clnica de la intoxicacin digitlica.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Farmacologa 7.4.
Medicine 1996; 7(29): 1248-1256
Pregunta 58
R: 5
Para contestar esta pregunta debemos recordar los hallazgos auscultatorios de algunas valvulopatas:
En cuanto a la auscultacin, la estenosis mitral puede mostrar los
siguientes hallazgos:
1) Aumento de intensidad del 1R, aunque puede haber disminucin
de la intensidad del mismo cuando la vlvula est calcificada o si
hay insuficiencia mitral asociada.
2) Aumento del componente pulmonar del 2R cuando hay hipertensin pulmonar.
3) Chasquido de apertura de la mitral.
4) Soplo diastlico que aparece despus del chasquido de apertura.
Cuando el paciente est en ritmo sinusal, puede auscultarse un
refuerzo presistlico del soplo.
5) Puede haber otros hallazgos auscultatorios, como un soplo diastlico decreciente, de alta frecuencia, en el borde esternal izquierdo, por insuficiencia pulmonar en pacientes con hipertensin pulmonar importante (soplo de Graham-Steel), o un soplo
de insuficiencia tricuspdea, o signos de otras valvulopatas asociadas, o un 3R cuando hay insuficiencia mitral severa, etc.
Los hallazgos auscultatorios que podemos encontrarnos en la insuficiencia artica son:
1) La intensidad del componente artico del 2R puede estar disminuida.
R: 2
Presencia de sntomas.
Diseccin aguda de aorta ascendente.
Ensanchamiento progresivo del aneurisma.
Aneurisma asintomtico de >5,5-6 cm de dimetro.
Aneurisma de >5-5,5 cm de dimetro con sndrome de Marfan
y antecedentes familiares de muerte sbita o de discusin.
Pg. 23
Pg. 24
R: 5
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 61.
Las indicaciones quirrgicas de las valvulopatas son un tema que
frecuentemente cae en el MIR. Esta pregunta puede ser engaosa, pues
tenemos una doble lesin mitral (estenosis+insuficiencia). Adems,
nuestra paciente presenta sntomas que son refractarios al tratamiento
mdico, por lo que nuestra actitud debe ser ahora ms agresiva.
Con la descripcin que nos dan de la anatoma de la vlvula y
del aparato subvalvular, si la paciente tuviese slo estenosis mitral
nuestra eleccin sera la opcin 1 (valvuloplasta mitral con baln, ya
que la anatoma es favorable), pero recuerda que dos contraindicaciones importantes para la realizacin de una valvuloplastia mitral
percutnea con cateter baln son la presencia de trombos en la
aurcula izquierda y la regurgitacin mitral significativa (respuesta 1
falsa). Por otro lado, las indicaciones y contraindicaciones de la comisurotoma mitral son las mismas practicamente que las de la valvuloplastia mitral; adems, la comisurotoma mitral est siendo desbancada por la valvuloplastia (respuesta 3 incorrecta).
El momento para indicar un recambio valvular en las estenosis
mitrales es tras la aparicin de sntomas con mala capacidad funcional y en los poco sintomticos o asintomticos que presentan hipertensin pulmonar severa o insuficiencia cardaca derecha (respuestas 4 y 5 falsas, ya que no es necesario esperar ms) y en la insuficiencia mitral con un grado II-IV de la NYHA a pesar del tratamiento
mdico y deterioro de la funcin ventricular. Nuestra paciente cumple estos requisitos, por lo que la opcin correcta es la 2.
Pregunta 62.
R: 4
Pregunta 63
R: 5
Pregunta 64
R: 4
Pg. 25
Pregunta 65.
R: 5
Pregunta 67.
R: 4
El tratamiento de la enfermedad de Parkinson consiste en compensar las alteraciones que provocan el trastorno, el dficit de dopamina que provoca principalmente la rigidez y la bradicinesia, y el
aumento relativo de acetilcolina que es la principal culpable del
temblor.
En la siguiente tabla puedes encontrar los distintos frmacos usados en el tratamiento del Parkinson y su mecanismo de accin:
Pregunta 66.
R: 1
En esta pregunta en la que slo nos piden conocer datos epidemiolgicos, podemos dudar principalmente entre dos opciones, el
herpes zoster y la jaqueca. Antes de comentar esas dos respuestas
veamos el resto de opciones. Recuerda que el ACV o ictus representa
la tercera causa de muerte tras la cardiopata y el cncer en los pases
desarrollados. Actualmente en Espaa la incidencia anual de ictus es
de 156 casos nuevos cada 100.000 habitantes y ao, y su prevalencia alrededor de 500-600 casos cada 100.0000 habitantes. La epilepsia es una enfermedad producida por diversas causas con una
frecuencia en la poblacin general del 0,5-2%.
Por otro lado, la demencia es una enfermedad de la tercera edad.
Se calcula que en mayores de 65 aos, el 5% sufre demencia grave y
15% leve y en mayores de 80 aos un 20% padece demencia grave.
Recuerda que de todos los casos de demencia, un 50-60% estn
causados por el Alzheimer.
As, el medicamento clave es la levodopa, para que sea transformada en el SNC en dopamina. Con el fin de evitar la accin de la
Pg. 26
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 68.
R: 1
Pregunta 69
R: 4
Esta pregunta se puede resolver de dos maneras, una es recordando las caractersticas diferenciales de los distintos tipos de meningitis
segn la etiologa (repasa el cuadro de la pgina 584 del Manual
CTO 3 Ed.), o bien por simple picarda MIR, ya que nos piden que
identifiquemos cul es la menos probable de las cinco opciones, y si
nos fijamos bien en la pregunta, nos estn presentando cuatro meningitis de causa bacteriana y slo una de etiologa viral, por lo que
la opcin a elegir debe ser esta.
Pg. 27
que cursar con alteraciones de la marcha, incontinencia de esfnteres, demencia y letargia progresiva (respuesta 1 correcta). El resangrado tiene dos picos temporales, uno a las veinticuatro horas y otro
a la semana de la HSA, cursa con sntomas similares a los del episodio
inicial y tiene una mortalidad de cerca del 50%. El vasoespasmo, la
complicacin que tiene una mayor tasa de morbimortalidad, ocurre
principalmente entre los das 4 y 12 tras el episodio de sangrado y
cursar con dficit focal en funcin del rea afectada.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Neurologa y Neurociruga 4.6
Pregunta 72.
Pregunta 70.
R: 5
R: 3.
Una anoxia cerebral superior a 3-5 minutos suele producir lesiones irreversibles. Existen cuatro estructuras que son especialmente
sensibles a la anoxia, lo cual condiciona la clnica de este proceso:
Pregunta 71
Pregunta 73.
R: 2
R: 1
Pg. 28
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 75
R: 4
Estamos ante un caso clnico donde se nos pide hacer un diagnstico diferencial del dolor precordial. Tenemos un varn de 74
aos con dolor retroesternal intenso, con taquicardia, taquipnea e
hipertensin arterial. El resto de la exploracin y pruebas complementarias son normales.
Para poder hacer el diagnstico de infarto de miocardio necesitamos dos de los 3 criterios diagnsticos: historia clnica compatible,
ECG compatible y elevacin de las enzimas miocrdicas. En este
caso no podemos dar la opcin 1 como correcta.
En una pericarditis el dolor no suele ser tan fuerte, puede localizarse a punta de dedo y se intensifica al respirar o con ciertas posturas. Es frecuente la fiebre y antecedentes de infeccin de vas respiratorias superiores (respuesta 2 falsa).
Es raro que una esofagitis aguda produzca un cuadro tan llamativo y severo como este, sin pirosis y que d taquicardia, taquipnea y
un dolor intenso (respuesta 3 falsa). Asimismo una ruptura esofgica
produce un dolor seversimo pero podramos ver aire mediastnico o
infradiafragmtico en la radiografa de trax (respuesta 5 falsa).
Por lo tanto, la opcin correcta es la 4. Compara esta pregunta
con la nmero 48 y ya no se te olvidar la fotografa de un paciente
con diseccin artica.
Pregunta 74
R: 3
Pregunta 76
R: 2
Pg. 29
La espondilodiscitis brucelar es una manifestacin de una brucelosis crnica (respuesta 2 falsa), tal y como se demuestra en el siguiente esquema:
Pregunta 77
Este caso clnico nos obliga a conocer debidamente cmo interpretar una densitometra sea y, en funcin de dicha interpretacin,
cmo diagnosticar y tratar a un paciente con osteopenia u osteoporosis. Para ello, hemos de tener varios conceptos claros:
1)La osteoporosis es una entidad patognica perteneciente al grupo
de las enfermedades metablicas del hueso, que se caracteriza
por una reduccin de masa sea (a expensas del componente
mineral y de la matriz colgena del hueso).
2)El diagnstico de osteoporosis es cuantitativo y comparativo: se
dice que un paciente presenta osteoporosis cuando su masa sea
es 2.5 desviaciones estndar respecto a la media de la masa sea
correspondiente a una poblacin que se toma como patrn, y en
cuyo intervalo etario se encuentra nuestro paciente. A su vez, se
dice que presenta osteopenia cuando su masa sea est comprendida en el intervalo -1 y 2.5 desviaciones estndar.
3)Los parmetros utilizados en la densitometra (y que son presentados en nuestro caso clnico) son dos: T y Z. T es un parmetro
menos utilizado que Z, dado que T compara la masa sea de
nuestro paciente con la de una poblacin de referencia ideal
(entre 25 y 35 aos) en su peso y etnia; Z, en cambio, compara la
masa sea de nuestro paciente con una poblacin de referencia
de su misma edad, adems de peso y etnia.
4)El estudio densitomtrico se realiza generalmente sobre el cuello
quirrgico del fmur y sobre la regin lumbar de la columna
vertebral.
Una vez conocidos estos datos, podemos interpretar la situacin de nuestra paciente. Es una mujer postmenopusica con un
valor de T de 1.48 y un valor de Z de 0.31. Como se puede deducir,
hay una errata en el enunciado (por ello se anul esta pregunta),
dado que se nos debera especificar un signo (positivo o negativo:
T=+1.48 D. E. o T= - 1.48 D.E.; Z= +0.31 D.E. o Z= -0.31 D.E.
con respecto a la media poblacional). Por tanto, no podemos formular ningn diagnstico ni proponer ningn tratamiento para nuestra paciente.
Si nuestra paciente tuviera osteopenia (si considersemos un T de
1.48), s podra estar indicado el tratamiento profilctico con estrgenos (as algunos autores lo proponen), para retardar la prdida de
masa sea y la evolucin hacia un estado de osteoporosis franca.
Tambin hemos de tener en cuenta que, como se ha dicho lneas
ms arriba, es ms fiable el valor del parmetro Z: si concedemos ms
importancia al valor de Z (lo cual es conceptualmente ms correcto),
y lo consideramos como Z= -0.31, nuestra paciente no tendra ninguna patologa, sino que estara comprendida dentro de la normalidad. Por ello, no habra razones para instaurar ningn tratamiento ni
continuar el estudio (respuesta 5).
Pg. 30
R: ANU
Pregunta 78.
R:3
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
serie de datos con los cuales podemos hacer un diagnstico de presuncin altamente fiable; estos datos estn representados en el anterior dibujo y a continuacin te los comentamos:
1) Se da en individuos de edad avanzada (66 aos).
2) Puede provocar artritis inflamatorias de carcter agudo. Tambin
puede ser responsable de artritis de carcter subagudo o crnico
o cursar de forma asintomtica.
3) La articulacin ms afectada es la rodilla.
4) Presenta una alteracin radiolgica tpica: la llamada condrocalcinosis (calcificacin de los meniscos).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Reumatologa 4.1, 7, 10.
Harrison 14 Ed., 2206-7
Pregunta 79.
R:2
Pregunta 80.
R:2
Esta pregunta est formulada como un caso clnico que podemos resumir en pocas palabras:
1) ANTECEDENTES: Paciente adulto sometido a hemodilisis por
fracaso renal crnico.
2) CLNICA: Poliartritis ms neuropata perifrica.
3) ANLISIS COMPLEMENTARIOS: Lquido sinovial de caractersticas no inflamatorias.
Una vez que hemos sintetizado correctamente el enunciado de
la pregunta, pasemos a analizar las posibles respuestas:
- La pseudogota puede provocar cuadros de poliartritis, pero no se
asocia a neuropata (respuesta 1 falsa).
- La artritis gotosa puede afectar a mltiples articulaciones (sobre
todo en nios), pero se asocia a un lquido sinovial inflamatorio y
no provoca neuropata (respuesta 3 falsa).
- La osteodistrofia renal, complicacin crnica del fracaso renal y
que se puede agravar por la hemodilisis, no tiene nada que ver
con lo que nos propone el enunciado. Se asociara en todo caso
a dolores seos o fracturas patolgicas (respuesta 4 falsa).
- Tampoco hay datos para pensar en una artritis reactiva: no se
nos propone una gastroenteritis previa o una infeccin genitourinaria, el paciente no tiene conjuntivitis, etc (respuesta 5 falsa).
Por tanto, nos decantamos por la respuesta 3, esto es, por una
artritis por pirofosfato clcico o pseudogota porque, aunque su
diagnstico de certeza exige un examen del lquido sinovial, hay una
Por ello, la respuesta 2 es correcta; propone la posiblidad etiolgica de una amiloidosis por depsito de beta 2 microglobulina. Los
datos a favor de este cuadro son los siguientes:
1) El antecedente de hemodilisis por fracaso renal, que se asocia a
amiloidosis secundaria al depsito de 2M
2) La presencia de poliartritis y, ms concretamente, la afectacin de
los hombros (hombros de rugby) es tpica de la amiloidosis.
3) La presencia de un sndrome de tnel del carpo, que aparece en
la amiloidosis de la hemodilisis crnica y en la primaria.
Pg. 31
Pregunta 81.
R: 3
Esta pregunta nos va a servir para repasar algunos aspectos tericos sobre la artrosis, cuadro que no suele aparecer en el MIR, a pesar
de ser la patologa reumtica ms frecuente en todo el mundo. Pasemos a analizar cada una de las respuestas:
- La radiologa tpica de la artrosis es la descrita: pinzamiento articular, esclerosis subcondral, geodas subcondrales y osteofitosis
(respuesta 1 correcta).
- La artrosis de las IFD se asocia a una hipertrofia sea que produce
los llamados ndulos de Heberden, que es la forma ms frecuente de artrosis y que suele afectar a los dedos 2 y 5 (respuesta 2
correcta). No hay que confundirlos con los ndulos artrsicos de
las IFP, conocidos como ndulos de Bouchard. Ambos tipos de
ndulo atraviesan una primera fase inflamatoria, por lo cual podemos confundirlos con una artritis aguda, tal y como preguntaron una vez en el MIR.
Pg. 32
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 82
R: 4
En esta ocasin, nos presentan un caso clnico donde sin decirnos ni pedirnos el diagnstico, nos preguntan acerca de las complicaciones que puede presentar dicha enfermedad. Atendiendo a la
clnica nos encontramos una descripcin de lo que parece un fenmeno de Raynaud en las manos junto con un engrosamiento de la
piel en una mujer. Esta clnica es tpica de la esclerodermia. Este
diagnstico parece apoyarse en la positividad de los anticuerpos
antinucleares frecuentemente positivos en esta enfermedad y en la
positividad de los anticuerpos antitopoisomerasa I que aparecen en
el 40% de los pacientes, especialmente en las formas con afectacin
cutnea difusa, enfermedad intersticial pulmonar o participacin
visceral extensa.
En la siguiente tabla, puedes ver un resumen de las manifestaciones y el tratamiento de la esclerosis sistmica por aparatos:
Pregunta 83
R: 4
Vayamos viendo ahora las distintas opciones propuestas. Las alteraciones gastrointestinales suponen la manifestacin visceral ms
frecuente especialmente en el esfago, donde se produce una alteracin de la motilidad en los 2/3 inferiores y disfuncin del esfnter
producindose una esofagitis por reflujo (respuesta 2 correcta). La
afectacin pulmonar es la segunda en frecuencia tras la gastrointestinal. La alteracin ms caracterstica es la fibrosis pulmonar de lbulos inferiores, lo cual puede llegar a producir hipertensin pulmonar
y cor pulmonale (respuesta 1 correcta).
Las alteraciones musculoesquelticas son tambin muy frecuentes y suelen producir dolor, tumefaccin y rigidez, e incluso algunos
desarrollan una poliartritis simtrica parecida a la de la artritis reumatoide (respuesta 3 correcta). Recuerda que la alteracin radiolgica
Pg. 33
R: 4
La artropata psorisica se produce en torno al 5-8% de los pacientes con psoriasis. Parece haber cierta predisposicin gentica,
pero la relacin con el HLA B-27 se limita a las formas con sacroiletis
bilateral. Recuerda que se aprecian diferentes patrones clnicos de la
enfermedad.
En cuanto al diagnstico, este es clnico al encontrarnos la combinacin de artritis y psoriasis (respuesta 4 correcta). Recuerda que los
datos de laboratorio no son muy relevantes ni de utilidad para el
diagnstico, ya que son muy poco especficos (respuestas 1 y 2 falsas). La protena C reactiva se eleva en muchsimas enfermedades
inflamatorias y el factor reumatoide, como puedes ver en la tabla es
positivo en algunas formas de la artritis psorisica.
La biopsia articular sera inespecfica al mostrarnos simplemente
signos inflamatorios (principalmente un infiltrado de polimorfonucleares), hallazgo que podemos encontrar en cualquier artritis, independientemente de la etiologa (respuesta 3 falsa). Del mismo modo
ya sabemos que el paciente tiene psoriasis, por lo tanto el diagnstico
de esta anatomopatolgicamente no nos aporta ms datos al diagnstico (respuesta 5 falsa).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Reumatologa 7.4
Pregunta 85
R: 1
En los ltimos aos estn preguntando de forma constante el diagnstico clnico de los traumatismos en la rodilla. Para llegar a este,
debemos basarnos fundamentalmente en:
1) Exploracin de la rodilla sometindola a maniobras fsicas que
tensen las estructuras que se encargan de estabilizar (los meniscos
y ligamentos). Estas maniobras son:
Para el ligamento cruzado anterior, se fuerza el desplazamiento
anterior de la rodilla (prueba del cajn anterior, Lachman).
Para el ligamento cruzado posterior, forzamos el desplazamiento posterior de la rodilla (prueba del cajn posterior).
Para el ligamento lateral externo, forzamos el valgo de la rodilla observndose un bostezo mayor de 30 si est lesionado.
Para el ligamento lateral interno, forzamos el varo, vindose
un bostezo mayor de 30 si est lesionado.
2) Artrocentesis: consiste en la puncin y aspirado del lquido sinovial para realizar posteriormente un anlisis macro y microscpico. Las caractersticas macroscpicas nos orientarn a:
Si es un hidrartos, debemos sospechar una rotura de los meniscos (en su porcin no vascularizada), la existencia de un
sndrome femoropatelar o la presencia de una inestabilidad
ligamentosa crnica.
Si se trata de un hemartros, en un 70% de los casos vamos a
encontrar que existe una lesin del ligamento cruzado anterior. (la respuesta 1 es cierta). Tambin encontramos un
hermartros en lesiones seas osteococondrales (aunque en estos casos suelen existir gotas de grasa en el sobrenadante, por lo
que la respuesta 3 es falsa) y en luxaciones sotularias y de
rodilla asocia lesin de la arteria poplitea) en lesiones de la
plica sinovial as como en lesiones del 1/3 perifrico de los
meniscos. Las respuestas 2, 3 y 4 pueden producir un hemartros pero no es la lesin que con ms frecuencia lo producen
y por tanto la primera que debemos sospechar.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Traumatologa y C. Ortopdica, 3.1.3.
Munuera, Traumatologa y C. Ortopdica, pgs. 366-369.
Pregunta 86
Pg. 34
R: 4
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 87
R: 4
en sus fases iniciales), por lo que ante una alta sospecha clnica con
radiologa negativa, se debe inmovilizar la mueca y repetir la radiografa a las dos semanas.
El tratamiento ser conservador con yeso antebraquial que incluye al primer dedo en las fracturas no desplazadas y reduccin
cerrada con dos agujas de Kirschner en las desplazadas.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Traumatologa 1.5
Munuera, Traumatologa y C. Ortopdica pgs. 260-262
Pregunta 88
R: 1
La ciruga ortopdica del nio y en concreto la cadera en desarrollo es un tema que no falta en el examen MIR. En este caso nos
plantean la actitud diagnstica que debemos realizar ante un caso
clnico tpico de displasia de cadera.
Este cuadro consiste en un desarrollo anormal de estructuras que
en su inicio eran normales y como consecuencia se luxa la cadera.
Epidemiolgicamente es ms frecuente en el sexo femenino (como
en el caso clnico) y de localizacin izquierda. Otros factores de
riesgo son la artrogriposis, S. de Down, parlisis, mielomeningoceles, etc. En el momento del nacimeinto existe dificultad para la separacin de el muslo y a la exploracin las pruebas de Barlow (luxa) y
Ortolani (reduce) pueden estar alteradas. Con el tiempo aparece
aumento de pliegues y alteracin de la deambulacin con marcha
de Trendelemburg o de pato; dificultad para la abduccin, etc.
Para su diagnstico emplearemos en los recin nacidos como
mtodo de eleccin la ecografa. Esta prueba es muy til en los tres
primeros meses. A partir de este tiempo, la ecografa empieza a perder su sensibilidad en favor de la radiografa. En nuestro caso, el
tratarse de una nia de 9 meses, la prueba de eleccin es la Rx de
trax ( respuesta 1).
El tratamiento de la luxacin congnita de cadera lo puedes repasar en el siguiente esquema:
Pregunta 89
R: 3
Ante cualquier traumatismo localizado en la mano, debemos explorar los siguientes elementos:
Piel. En la regin de la mano, cualquier herida por simple que
parezca, requiere una exploracin minuciosa ya que se pueden
encontrar lesiones importantes (principalmente en la regin hipotenar). Se debe limpiar la zona, administrar antibitico y la
vacuna antitetnica si fuera necesario.
Vascularizacin. Ante su sangrado, pensaremos que es arterial
cuando las prdidas sean pulstiles mientras que ser venoso
cuando estas sean continuas.
Inervacin. Es necesario realizar una minuciosa exploracin de
los distintos nervios localizados en la mano. Si se lesiona el mediano existir anestesia o hipoestesia en los 3 primeros dedos de la
mano y limitacin en los movimientos de oposicin del primer
dedo. Si se lesiona el radial, la anestesia se localiza en el pliegue
dorsal de la mano entre el primer y segundo dedo existiendo una
incapacidad para la extensin de la mueca. La lesin del nervio
cubital ocasiona hipoestesias en el cuarto y quinto dedo,
impidindose los movimientos de aproximacin y separacin de
los dedos (realizados por los interseos, que estn inervados por
el cubital).
Tendones. En la mano existen tendones flexores y extensores.
Pg. 35
La tensin arterial viene definida por el producto del gasto cardaco o volumen minuto cardaco por resistencias (TA=VMC x R), de
modo que la tensin puede caer si cae cualquiera de los factores y
segn el que se afecte, podemos diferenciar los tipos de shock; el
otro factor, suele aumentar intentando compensar.
Pregunta 90
R: 3
Una vez controladas las alteraciones circulatorias, debemos valorar el dao visceral (D), pero el enunciado nos expone que el TC
craneal y abdominal son normales y que no tiene heridas sangrantes,
por lo que debemos pasar a valorar las extremidades; es decir, la
opcin que reune las actuaciones prioritarias es la 3: reposicin de
volemia (para tratar el shock de tipo hipovolmico que presenta el
paciente debido al sangrado por las fracturas) y estabilizacin inmediata de las fracturas.
Bibliografia: Manual CTO 3 Ed., Digestivo y Ciruga General 5.1
Munuera, Traumatologa y C. Ortopdica, pgs 171-188
Harrison 14 Ed., pags. 246-254
Pregunta 91
Pg. 36
R: 2
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
nes inespecficas.
El criptococo es la causa ms frecuente de meningitis en pacientes con SIDA.
La leucoencefalopata multifocal progresiva est causada por el
virus JC, se produce en fases avanzadas y en la RM muestra una
imagen caracterstica.
El cuadro mas caracterstico del CMV en el SNC es la retinitis, que
aparece en el fondo de ojo como hemorragias y exudados amarillentos perivasculares.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas 16.12
Farreras 13 Ed., pgs 1428-1430
Pregunta 93
R: 5
Pregunta 94
R: 1
Pregunta 92
R: 2
En pacientes con SIDA, especialmente en fases terminales, la causa ms comn de afectacin del sistema nervioso es un sndrome
definido como complejo demencia del SIDA (encefalopata VIH),
que se considera causado directamente por el HIV y cuya clnica se
caracteriza por una demencia progresiva, junto a cambios conductuales y trastornos motores.
La causa mas frecuente de infeccin secundaria del SNC en
pacientes con SIDA es la toxoplasmosis cerebral. Es la causa ms
frecuente de infeccin local del SNC en los pacientes con SIDA. Casi
siempre es una reactivacin de una infeccin latente adquirida previamente. El cuadro caracterstico consiste en la formacin de abscesos cerebrales. Adems es la causa ms frecuente de convulsiones
en pacientes con SIDA tras la encefalopata VIH. No existen signos
menngeos y el anlisis del LCR suele ser normal o mostrar alteracio-
Pg. 37
Pregunta 95
R: 5
Pregunta 97
Pregunta 96
R: 3
Pg. 38
R: 4
R: 5
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 99
R: 3
Pregunta 100
R: 3
Pregunta 101
R: 3
Pregunta 102.
Pregunta 99. Puncin lumbar en un paciente con meningitis.
R: 3
Pg. 39
Pregunta 104
Pregunta 103
R: 2
Pregunta 105
R: 3
Pg. 40
R: 4
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pg. 41
Fase de estado: presenta clnica hepatobiliar secundaria a la presencia de los gusanos adultos. Producen desde episodios de colangitis, litiasis intraductal hasta cirrosis biliar secundaria. En ocasiones se localizan en zonas perifricas dando ndulos migratorios pruriginosos.
El tramiento clsico consiste en la administracion de bitionol
oral durante 15 das (alternando das de toma con reposo); sin embargo, en los ltimos aos est quedando relegado a un segundo
plano en favor del triclabedazol oral (una sola dosis al da y slo dos
das de tratamiento).
Pregunta 106
R: 2
Pg. 42
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 107
R: 2
Nos encontramos aqu ante una presentacin habitual de afectacin gastrointestinal en un paciente con infeccin por VIH donde se
nos plantea el algoritmo diagnstico en caso de diarrea. Esta afectacin suele ser debida principalmente a infeccin secundaria.
Las infecciones del intestino delgado y grueso son de los problemas gastrointestinales ms importantes en estos pacientes y se manifiesta por diarrea, dolor abdominal, en ocasiones fiebre y en casos
graves adelgazamiento (como ocurre en esta pregunta). Adems de
infecciones secundarias, tambin hay que descartar un sndrome de
diarrea crnica (enteropata del SIDA o del VIH) que cursa con diarrea de ms de 1 mes de evolucin sin causa aparente.
Debemos empezar el estudio por un anlisis de las heces con
cultivo, examen de huevos y parsitos y examen de toxina de
clostridium difficile. Con estas pruebas encontraremos infeccin en
un 50% por bacterias como Salmonella, Shigella o Campylobacter;
Micobacterias; Giardia, Entamoeba histolytica, Criptosporidios o
Isospora; o Clostridium difficile.
Si resulta negativo el examen fecal realizaremos una endoscopia
de tracto digestivo alto y/o bajo combinada con biopsia, que nos
dar el diagnstico de infeccin por microsporidios o micobacterias
del intestino delgado, o colitis por CMV en ms de la mitad de los
casos. Si no se llega aun al diagnstico y la diarrea persiste ms de 1
mes haremos el diagnstico de enteropata por VIH.
Pregunta 109
Pregunta 108
R: 3
R: 2
La anemia megaloblstica define a un grupo de anemias caracterizadas por una sntesis defectuosa del ADN nuclear lo que determina una hematopoyesis defectuosa. La causa ms importante es el
dficit de cido flico y/o vitamina B12.
La vitamina B12 tiene importancia en dos procesos metablicos:
la isomerizacin de la metilmanolil CoA y la metilacin de la homocistena a metionina.
La etapa fundamental de la maduracin es la formacin de timidina (reaccin cuyo cofactor es el cido flico). Como se muestra en
el esquema, la vitamina B12 intervienen en la reaccin en un paso
anterior. Todo este proceso es fundamental para la sntesis correcta
del ADN, y por tanto, bsico para la eritropoyesis.
Pg. 43
Pregunta 110
R: 2
absorcin de los huevos y trigo es muy limitada, ya que froma complejos insolubles con los fosfatos, tanatos u oxalatos en el duodeno.
La vitamina C es un importante potenciador de la absorcin del
hierro no hemo, mientras que el te, los cereales y las fibras tienen un
efecto inhibidor. Cuando tratemos a un paciente con anemia ferropnica daremos hierro en forma ferrosa, ya que es el que mejor se
absorbe.
Por tanto, la absorcin de hierro ser mayor cuando se encuentre en su forma inorgnica, y sobre todo si es rica en hierro hmico.
La absorcin se realiza en el duodeno y primera porcin de yeyuno.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 4.1
J. M. Moraleda, P. de Hematologa 2 Ed., pgs 44-48
Pregunta 111
R: 4
Hepatopata.
Alcoholismo (acta por tres mecanismos fundamentales):
- Dficit de cido flico por aporte insuficiente.
- Toxicidad directa del alcohol sobre la mdula sea.
- Cirrosis (provoca una incapacidad en el almacenamiento
de la vitamina B12 y cido flico).
Mixedema (por tener un metabolismo disminuido, lo que provoca una disminucin de la eritropoyesis).
Mieloma mltiple y leucemias mieloides (por la competencia
de las clulas tumorales por el folato y la cobalamina).
Reticulocitosis (debido a hemorragias o a hemlisis).
Algunas aplasias medulares.
Anemias sideroblsticas.
Pg. 44
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 112
R: 2
Como norma general mantendremos una actitud de observacin con controles trimestrales en los estadios de riesgo bajo o intermedio. Indicaremos tratamiento en aquellos pacientes que presenten sntomas, es decir, grandes adenopatas, esplenomegalia masiva,
sntomas compresivos, rpido aumento de los linfocitos, patrones
histolgicos difusos o complicaciones.
El agente ms utilizado son los frmacos alquilantes (clorambucil). El uso de la poliquimioterapia es discutido. En cuanto a la duracin del tratamiento no hay una pauta fija. Se debe hacer una balance entre los efectos secundarios y la remisin de la sintomatologa.
Los esteroides se utilizan cuando la enfermedad es refractaria al tratamiento o cuando no se pueden usar agentes alquilantes.
La radioterapia se utiliza para los casos en los que encontramos
organomegalias con sntomas compresivos.
El trasplante de mdula sea, aunque curativo, dada la edad de
estos pacientes, no suele ser una opcin terapetica a emplear.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Hematologa 11.3.
J. M. Moraleda, P. de Hematologa 2 Ed., pgs 245-253.
Pregunta 113
R: 4
Pregunta 114
R: 2
Pg. 45
Pregunta 115
R: 2
R:
Pg. 46
Pregunta 117
R: 3
Pregunta 116
Pregunta 118
R: 1
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Sndrome anmico.
Esplenomegalia (en ocasiones asocia hepatomegalia).
Ictericia.
Orinas oscuras.
En las hemlisis crnicas (generalmente extravasculares).
- Alteraciones del desarrollo seo.
- Litiasis biliar.
- Trombosis y lceras en las piernas (hemoglobinopatas y
esferocitosis).
- Crisis aplsicas y hemolticas (tpicas de la infeccin por Parvovirus B19).
- Infecciones de repeticin (osteomielitis por Salmonella).
- Insuficiencia renal.
Las anemias intracorpusculares se pueden producir por alteraciones en la membrana eritrocitaria (esferocitosis y eliptocitosis),
por alteraciones de la sntesis de la hemoglobina (talasemia, porfiria), y por ltimo por defectos enzimticos. Es en este ltimo donde
se van a clasificar los dficits de glucosa 6 fosfato-deshidrogenasa.
Es el dficit enzimtico ms frecuente (1 de cada milln de personas) y est ligado a alteraciones en el cromosoma X. Epidemilgicamente es ms frecuente en varones, en razas asiticas y en regiones
mediterrneas. (opcin 1 es cierta).
Clnicamente van a presentar episodios sbitos (aparecen en pocas horas) de hemlisis intravascular con malestar general, dolor
abdomnal, etc. Estos episodios se van a desencadenar por agentes
oxidantes:
Ingestin de habas o favismo (respuesta 2 falsa).
Drogas y txicos como las sulfamidas, antipaldicos, naftilina (respuesta 3 y 4 falsas).
Infecciones graves: neumonas, fiebre tifoidea, hepatitis (respuesta
5 falsa).
Pregunta 120.
R: 4
Pregunta 119
R: ANU
Pregunta 121
R: 2
El carcinoma medular se origina a partir de las clulas parafoliculares tiroideas o clulas C, productoras de calcitonina. Constituye
Pg. 47
Pregunta 122
mera intencin eliminar toda la masa tumoral para mejorar la supervivencia, aunque la enfermedad est localmente avanzada. Existe controversia en la extensin de la ciruga una vez extirpada la masa tumoral. La tiroidectoma total, o casi total, facilita el tratamiento coadyuvante con radioyodo y el seguimiento posterior mediante rastreo corporal y determinacin de tiroglobulina. Adems surgen nuevos trabajos que refieren mayor supervivencia cuando la ciruga es ms amplia.
Tras la ciruga se emplea el yodo para suprimir cualquier resto
tumoral. Esta prctica consiste en la administracin de radioyodo y/
o dosis supresoras de levotiroxina. Se aplica en la mayora de los
pacientes con carcinoma papilar y folicular; sin embargo no existe
indicacin en el carcinoma medular, ya que sus clulas no tienen
tendencia a captar yodo.
En las revisiones peridicas de los pacientes se deben hacer determinaciones de tiroglobulina, ya que la elevacin de esta, suele indicar la presencia de metstasis.
Te recordamos el manejo del cncer de tiroides (con excepcin
del medular) en la siguiente tabla:
R: 3
Lo que la paciente padece en este caso es un hiperparatiroidismo primario, que es una enfermedad caracterizada por hipersecrecin de PTH que provoca hipercalcemia, por sus acciones sobre el
rin, el intestino y el hueso.
Es la causa ms frecuente de hipercalcemia, y se desarrolla cuatro
veces ms en mujeres que en hombres. En un 80-85% de los casos se
debe a un adenoma paratiroideo nico o mltiple, y en el 15-20%
restante a hiperplasia. Ambas formas pueden aparecer de forma espordica o como trastornos familiares MEN tipo I y II.
La mayora de los pacientes se encuentran asintomticos, y se
diagnostican de forma casual ante el hallazgo de una hipercalcemia
(como es este caso).Cuando dan manifestaciones clnicas son fundamentalmente seas (ostetis fibrosa qustica, osteopenia, resorcin
subperistica) y renales (nefrolitiasis y nefrocalcinosis). Las pruebas
que debemos realizar ante un hiperparatiroidismo son:
Bioqumico: hipercalcemia, elevacin de PTH.
De localizacin:la ecografa de alta resolucin debe ser la primera tcnica, por su alto rendimiento, bajo coste y ausencia de
radiaciones. Puede combinarse con la puncin-aspiracin mediante aguja fina, en cuyo aspirado efectuaremos el estudio citolgico o de PTH. La gammagrafa con tecnecio-sestamibi es la de
mayor eficacia hoy en da. Si los resultados no son demostrativos
puede realizarse un cateterismo venoso selectivo con determinacin de PTH. Esta tcnica est reemplazando a la arteriografa,
que slo localiza tumores grandes y, adems, entraa riesgos.
El tratamiento definitivo es la ciruga, con una serie de indicaciones, que mostramos en la siguiente tabla:
Pregunta 122. Indicaciones de ciruga en el
hiperparatiroidesmo primario
Menores de 50 aos.
Mayores de 50 aos con alguna de las siguientes:
- Calcio srico 1,6 mg/dL por encima del nivel mximo del
laboratorio, es decir, mayor de 12 mg/dL en plasma.
- Historia de un episodio de hipercalcemia potencialmente
letal.
- Reduccin del aclaramiento de creatina en ms del 30%.
- Existencia de clculos renales en las Rx de abdomen, o
nefrolitiasis recidivante.
- Calciuria superior a 400 mg/dL.
- Reduccin de la masa sea ms de 2 desviaciones tpicas en
la densitometra.
Pregunta 123
R: 1
Pg. 48
R: 2
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Cualquiera de los criterios debe ser confirmado, en un da diferente, con el mismo u otro criterio, salvo en presencia de descompensacin hiperglucmica franca.
Se establecen asimismo dos nuevas categoras diagnsticas:
Intolerancia a los hidratos de carbono, cuando la glucemia plasmtica a las 2 horas de la sobrecarga oral de glucosa con 75 g est
entre 140 y 200 mg/dl.
Glucosa alterada en ayunas, si la glucemia plasmtica en ayunas
est entre 110 y 126 mg/dl ( que es el caso que nos ocupa).
Pregunta 125
R: 5
son necesarias, dosis bajas de insulina al final de la gestacin permiten mantener cifras de glucemia y de HbA1c normales.
En la diabetes declarada el problema es totalmente distinto. La
morbilidad fetal en estos casos ha sufrido un descenso espectacular
en las ltimas dcadas, en la medida en que se ha conseguido mejorar el control metablico. Los programas de control ptimo (que
deben iniciarse antes de la concepcin para evitar las malformaciones fetales), mediante tcnicas de glucemia domiciliaria e inyeccin
mltiple o bomba de insulina han permitido cambiar totalmente la
situacin y actualmente estos embarazos pueden llegar a trmino.Las
sulfonilureas estn contraindicadas por su potencial teratognico y
por la induccin de hipoglucemia neonatal (respuesta 5 correcta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 5.8
Farreras 13 Ed., Vol. II, pgs.1955-1957
Pregunta 126
R: 3
Pregunta 127
R: 4
Pg. 49
La comprobacin de una hiponatremia con hiperpotasemia permite una slida sospecha diagnstica (la opcin 2 es falsa siendo el
resto ciertas). Es frecuente comprobar hipercalcemia, elevacin de
urea, eosinofilia y linfocitosis.
El tratamiento consiste en reponer las prdidas de lquidos y sal,
mediante la infusin de varios litros de suero salino fisiolgico tan
rpidamente como sea posible, as como la infusin de cortisol i.v.,
seguido de una perfusin continua de cortisol a 10 mg/h o bolos de
100 mg cada 6-8. A veces es necesario usar drogas vasoconstrictoras.
Siempre que sea posible se instaurar tratamiento de la causa desencadenante de la crisis.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Endocrinologa 4.2
Farreras 13 Ed., pgs. 2127-2128
Pregunta 128
R: 2
Pregunta 129
R: 3
Pg. 50
Pregunta 130
R: 1
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 131
R: 2
Lo que padece este paciente es una hiperprolactinemia, seguramente producida por un prolactinoma (causa frecuente). La hiperprolactinemia es la alteracin hipotlamo-hipofisaria ms frecuente
en endocrinologa clnica, y los prolactinomas son los tumores hipofisarios ms comunes, representando ms del 50% del total. Se dividen en microadenomas (ms frecuentes en mujeres) y macroadenomas (que predominan en varones).
El volumen extracelular del paciente es normal, lo que nos indican que est bien hidratado, no presentando signos de deshidratacin ni edemas.
El sndrome de secrecin inadecuada de ADH se define como
un conjunto de procesos patolgicos cuya caracterstica comn es
una hiponatremia secundaria a la retencin de agua por un exceso
de secrecin de ADH (dentro de la mltiple causas que produce un
Pg. 51
Pregunta 133
Pregunta 132
R: 2
Dentro de las hipertensiones arteriales, la hipertensin renovascular es responsable del 1% de los casos dentro de la poblacion
general y del 10% en los pacientes hipertensos que son sometidos a
estudio. Son mltiples las causas que producen hipertensin renovascular, destacando la displasia fibromuscular (debemos descartarla
en aquellos casos de hipertensin arterial que se produzca en mujeres menores de 30).
R: 4
La glomerulonefritis focal y segmentaria viene definida por la presencia en su histologa de lesiones esclerosantes en algunos de los
glomrulos (FOCAL), y dentro de estos, slo en algunos capilares
(SEGMENTARIA). Como sealamos en la tabla, en la mayora de los
casos es idioptica aunque tambin conocemos algunas patologas
que la producen, entre las que se encuentra el reflujo vesicoureteral
(respuesta 4 es correcta).
Pregunta 133. Etiologoa de la GN Focal Segmentaria.
Idioptica (>fr).
Secundarias:
- Consumo de herona (ADVP).
- Enfermedades sistmicas: VIH, DM, sialidosis, enfermedad
de Fabry.
- Hipertensin glomerular mantenida: agresin renal.
- Prdida de nefronas: nefrectomas, n. por reflujo (respuesta 4), glomerulonefritis tubulointersticiales.
- Otras: obesidad, disautonoma familiar, nefropata falciforme.
Clnicamente presenta un sndrome nefrtico, aunque en un
30% de los casos en sus fases iniciales la proteinuria no alcanza este
rango. Puede existir microhematuria, siendo la macrohematuria
mucho ms rara. Aparece hipertensin arterial e insuficiencia renal,
en especial si el paciente es un adulto. Evoluciona a la insuficiencia
renal en un perodo de 5-10 aos, siendo necesario en un 30-60%
de estos el trasplante o la hemodilisis. Las anomalas tubulares no
son raras.
Al microscopio ptico presenta hialinosis focal y segmentaria. La
inmunofluorescencia muestra depsitos de IgM y C3 en las zonas
esclerosadas. La microscopa electrnica demuestra la presencia de
depsitos subendoteliales granulares en las zonas esclerosadas. La
actividad del complemento es normal.
El tratamiento consiste en la administracin de corticoides durante 12 meses con remisiones completas en un 30 - 50%. A los
pacientes resistentes se les puede asociar ciclosporina con el mismo
porcentaje de xito. El uso de la ciclofosfamida y clorambucil no ha
dado buenos resultados.
El trasplante renal no soluciona definitivamente la enfermedad,
ya que tiene un alto porcentaje de recidivas (alrededor del 50% en
los primeros 3 aos).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Nefrologa 8.7
Masson, Tratado de M.Interna, pgs. 2363-4.
Clnicamente se manifiesta como un cuadro de hipertensin renovascular que se acompaa de ciertas caractersticas que nos hacen sospechar que no se trata de un cuadro de hipertensin renovascular:
Hipertensin arterial de comienzo brusco sin que existan antecedentes familiares.
Edad de inicio rara (en pacientes menores de 35 aos o mayores
55 aos).
Pg. 52
Pregunta 134
R: 1
La litiasis renal es una de las patologas que se ve con ms frecuencia en los servicios de Urgencia de los hospitales (tiene una
incidencia del 4,2% de la poblacin, siendo ms frecuente en los
varones que en las mujeres); recidiva en un 40% de los casos aproximadamente.
Su clnica se caracteriza por la aparicin de dolor secundario a la
sobredistensin que se produce en la va urinaria consecuencia de la
obstruccin por el clculo. La localizacin de este es fundamentalmente renal en las mujeres y vesical en los hombres.
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 135
R: 5
to a las otras dos opciones, ni la penicilina ni la digoxina producen como efecto adverso hiponatremia. Otras causas seran
las nefropatias intersticiales, las acidosis tubular renal tipo 2, la
diuresis osmtica, el dficit de mineralcorticoides, etc.
- Causas extrarrenales: en estos casos el sodio urinario estar
disminuido (los riones intentan retener sodio para compensar las prdidas). Se producen fundamentalmente por vmitos,
diarreas, quemaduras, etc.
Con volumen extracelular normal o ligeramente aumentado (el
enfermo ni tiene edemas ni est deshidratado): los pacientes que
no presentan ni hipovolemia ni edemas pertenencen a un pequeo grupo de hiponatremias por retencin de agua y no de
sodio. La mayora de las causas estn en relacin con el exceso de
ADH, dficit de glucocorticoides o de hormonas tiroideas, polidipsia primaria, etc.
Las hiponatremias normoosmolares (esta situacin tan particular, conocida tambin, como pseudohiponatremia), aparece en pacientes con grandes hiperlipemias o hiperproteinemias. Estas sustancias disminuyen el porcentaje relativo de agua que hay en el plasma,
debido a su gran peso molecular.
Las hiponatremias hiperosmolares se producen por sustancias
(como la glucosa, manitol, etc.) que debido a su gran poder osmtico provocan el paso de agua al espacio extracelular, induciendo,
por lo tanto, hiponatremia, pero con osmolaridad elevada.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Fisiologa, 4.8
Pregunta 136
R: 4
Pg. 53
Pregunta 137
R: 2
Pregunta 138
R: 2
La nefropata tubulointersticial aguda es un proceso inflamatorio agudo de las estructuras tubulares del rin. Se origina por causas
farmacolgicas, radiaciones, inmunolgicas, enfermedades sistmicas, neoplasias, infecciones, etc.
Debemos sospechar que el origen de la insuficiencia renal es un
frmaco (no dependen de la dosis) cuando se acompaa de fiebre,
adenopatas, exantema cutneo y eosinofilia (como en el caso clnico, por lo que la respuesta correcta es la dos). Si en lugar de esta
clnica nos presentaran una insuficiencia con ndulos cutneos,
lvedo reticularis, placas de color naranja brillante en las arterias retinianas e isquemia digital, debemos sospechar un origen
ateroemblico.
En relacin al resto de las opciones:
La granulomatosis de Wegener es una vasculitis en la que la
clnica caracterstica es de sinusitis con ndulos pulmonares cavitados (que no aparecen en el caso clnico) y afectacin renal dando
lugar a una glomerulonefritis focal segmentaria que evoluciona a la
insuficiencia renal.
La angeitis leucocitoclstica tiene como lesin fundamental la
presencia de prpura palpable.
La vasculitis de Churg-Strauss es una vasculitis necrotizante sistmica que produce infiltrados pulmonares no cavitados, con manifestaciones alrgicas (en nuestro caso no aparecen), eosinofilia y alteraciones renales.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Nefrologa 3
Harrison 14 Ed., pgs 1710-15
Pregunta 139
R: 5
Esta pregunta nos presenta un caso clnico de sndrome nefrtico (proteinuria mayor de 3,5 g al da). La causa ms frecuente de s.
nefrtico en los nios es la glomerulonefritis de cambios mnimos
(70% de los casos); si se tratara de un adulto, deberamos pensar que
de tratarse de una glomerulonefritis primaria, la responsable sera la
glomerulonefritis membranosa (la de cambios mnimos ocasiona slo
un 20% de los sndromes nefrticos de los adultos).
Es ms frecuente en los varones, existiendo con frecuencia antecedentes de infeccin de la va respiratoria alta.
Pg. 54
El descenso del contenido gstrico produce deplecin de volumen y alcalosis metablica (respuesta 4 falsa), ambas estimulantes de la secrecin de potasio por el rin.
La hipovolemia estimula a la aldosterona, que es la responsable
de las prdidas urinarias del K. Por eso, la principal medida a
tomar en un paciente que presenta hipopotasemia por vmitos o
aspiracin nasogstrica es reponer la volemia y la prdida de
sales con cloruro sdico, para reducir la secrecin de aldosterona (respuesta 3 correcta).
Los vmitos que sufren los pacientes con estenosis pilrica y la
aspiracin nasogstrica contnua a la que estn sometidos estos
pacientes, hace que esta enfermedad se acompae con frecuencia de hipopotasemia (respuesta 5 falsa).
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 140
R: 4
Pregunta 142
R: 2
Pregunta 141
R: 3
Pg. 55
R: 4
Todo el proceso diagnstico del carcinoma vesical va encaminado a establecer si el tumor es superficial o infiltrante. Si tenemos una
biopsia o citologa positiva, o incluso alguna prueba radiolgica que
nos haga sospechar la existencia de un carcinoma vesical realizaremos siempre una reseccin transuretral (respuesta 4 correcta). La
informacin que obtengamos de la biopsia, es esencial para plantear
el tratamiento.
cisttico no justificado por infeccin o litiasis,debe sospecharse siempre la posible existencia de un carcinoma vesical (especialmente
porque esta clnica se asocia a carcinoma in situ).
El carcinoma vesical aparece ms frecuentemente en varones (23:1) y en poblacin blanca que negra. Su edad de mxima incidencia se sita entre los 60 y 70 aos.
De ellos, el 90% son carcinomas transicionales, 8% escamosos y
el resto adenocarcinomas.
La hematuria macro o microscpica es el hallazgo ms frecuente, presente en el 75% de los pacientes . La presencia de microhematuria asintomtica descubierta durante estudios de screening
slo se relaciona con enfermedad significativa en menos del 2%
de los casos. Pueden encontrarse sntomas irritativos (escozor,
polaquiuria, tenesmo) en el 25-30%, aislados o acompaando a
la hematuria. Con menor frecuencia el paciente consulta por
dolor en flanco por obstruccin ureteral, plvico o edema en
miembros inferiores (extensin linftica). La exploracin fsica suele
ser irrelevante salvo en la enfermedad avanzada.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed, Urologa 6.1
Pregunta 145
R: 5
Pregunta 146
Pregunta 144
R: 2
Pg. 56
R: 1
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 147
R: 3
Los efectos secundarios de los retinoides, en concreto la isotretinona y el acitretino han sido muy preguntados en las ltimas convocatorias MIR. Los ms importantes son:
Xerodermia. Producen sequedad de piel y mucosas en ms del
Pg. 57
R: 1
De forma ms excepcional hay afectacin de los ganglios raqudeos cervicales, lumbosacros, braquiales, crurales y en los ganglios
sensitivos del resto de los pares craneales . Si afecta el ganglio geniculado del facial (VII) produce el sndrome de Ramsay Hunt: lesiones
cutneas en la concavidad del pabelln auricular y conducto auditivo externo asociadas a parlisis facial homolateral, disminucin de
la audicin y vrtigo.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Oftalmologa 7.1
Pregunta 149
Pg. 58
R: 1
R: 3
Los anticuerpos anti-Ro, en pacientes con LES se asocian a sndrome seco, fotosensibilidad, deficiencia hereditaria de complemento, lupus ANA negativo, lupus del anciano, lupus cutneo subagudo
y neonatal, bloqueo cardaco congnito en lactantes y nefritis.
Repasa las alteraciones cutneas del lupus en la tabla de la pgina
anterior.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Reumatologa 2.3
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 151
R: 2
La psoriasis sigue un curso crnico en brotes. Si bien no se conoce la causa de la psoriasis, s est claro que adems de la agregacin
familiar, existen factores ambientales que influyen en la enfermedad. En muchas ocasiones, encontramos un desencadenante de los
brotes de la psoriasis:
Infecciones. Tpicamente en nios tras una infeccin de vas respiratorias altas, se desencadena un brote de psoriasis en gotas.
Traumatismos. La aparicin de lesiones sobre zonas sometidas a
traumatismos se denomina fenmeno isomorfo de Koebner. Recuerda que este fenmeno tambin es caracterstico del liquen plano, de las verrugas, del molluscum contagiosum, vitligo y xantomas.
Frmacos. Ver tabla al final de la pregunta.
Factores psicolgicos. El estrs constituye el factor que desencadena con ms frecuencia los brotes de psoriasis.
Alcohol.
Clima. El calor y el sol mejoran la psoriasis.
Otros. Hipocalcemia, dilisis, VIH.
Pregunta 153
R: 2
Pregunta 152
R: 2
Pg. 59
R: 1
Pregunta 156
R: 4
El glaucoma es un sndrome ocular que engloba a distintos procesos patolgicos caracterizados en su conjunto por un aumento de
la presin intraocular (PIO), una neuropata ptica progresiva y una
alteracin del campo visual. Su incidencia aumenta con la edad.
El glaucoma primario de ngulo abierto (forma clnica con mayor prevalencia en el mundo occidental), es una enfermedad crnica, bilateral, aunque a menudo asimtrica, lentamente progresiva y
asintomtica.
Entre sus factores de riesgo se encuentran la miopa elevada, la
diabetes y los antecedentes familiares.
Clnicamente se manifiesta con la aparicin de lesiones glaucomatosas en el campo visual, inicialmente en la zona perifrica,
conservndose la visin central hasta estados avanzados.
El diagnstico se sospecha en sujeto asintomtico con PIO elevada o alteracin de la papila, y se confirma por campimetra.
El tratamiento inicial es mdico e incluye a betabloqueantes, estimulantes adrenrgicos, inhibidores de la anhidrasa carbnica,
agonistas alfa2, anlogos de la PGF2.
Finalmente disponemos del tratamiento intervencionista: desde
la trabeculoplastia con lser, hasta la trabeculectoma quirrgica.
Pregunta 155
Pg. 60
Pregunta 157
R: 1
R: 1
Para responder esta pregunta, y para poder localizar cualquier alteracin de la va ptica mediante el examen del campo visual hay que
conocer las relaciones entre los distintos niveles posibles de lesin de la
va ptica y su representacin mediante alteraciones campimtricas.
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 158
Pregunta 160
R: 5
R: 3
De dos a cuatro das antes de aparecer la parlisis facial el paciente sufre un dolor en el rea inervada por el nervio facial (otalgia),
con sensacin de quemazn ocasional.
Acompaando a la parlisis facial se pueden observar la aparicin de lesiones vesiculosas en el pabelln y en el rea de Ramsay
Hunt del CAE, as como en la faringe.
Tambin puede afectar al VIII PC con vrtigo, hipoacusia y acfenos. Adems aparecen sntomas generales con fiebre, astenia y
malestar general.
El tratamiento consiste en antivricos como el aciclovir.
Bibliografa: Manual CTO 3Ed., ORL 1.7
Pregunta 161
Pregunta 159
R: 5
R: 2
Pregunta 162
R: 2
Para responder esta pregunta es importante conocer la inervacin normal de la laringe. La laringe est inervada por dos ramas del
nervio vago o dcimo par craneal:
Nervio larngeo superior: tiene una rama interna sensitiva que
inerva la supraglotis y la glotis, y una rama externa motora para
el msculo cricotiroideo. Por tanto, las lesiones de este nervio
cursarn con importantes alteracines sensitivas, y apenas influirn en la posicin de las cuerdas.
Nervio recurrente: inerva sensitivamente la subglotis, y tiene
ramas motoras para todos los msculos laringeos excepto el
cricotiroideo. Por lo tanto, sus lesiones repercutirn en la posicin de las cuerdas, y poco sobre la sensibilidad larngea.
Pg. 61
La sintomatologa consiste en dificultad respiratoria nasal creciente, con hemorragias intensas espontneas. Posteriormente, a
medida que el tumor crece pueden ir apareciendo sntomas de vecindad. El tumor a la exploracin es rojizo y de superficie lisa, que
sangra fcilmente al tacto.
Pregunta 164
R: ANU
Pregunta 163
R: 1
Pg. 62
Pregunta 165
R: 1
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 167
R: 5
Pregunta 166
R: 1
Pg. 63
Pregunta 168
R: 4
Pregunta 169
R: 4
El trastorno por estrs postraumtico es una reaccin caracterstica ante un acontecimiento traumtico ms all de la experiencia
humana habitual (accidente grave, tortura, catstrofe natural...).
Cursa tpicamente con:
Reexperimentacin del suceso en forma de recuerdos intrusivos,
pesadillas, flash-backs.
Sntomas de hiperalerta (insomnio, irritabilidad, hipervigilancia.
Conductas de evitacin (de ideas, de personas o lugares).
Pg. 64
Sensacin de embotamiento emocional (prdida del inters, arreactividad emocional, desapego del entorno).
Adems puede cursar, aunque no necesariamente, con ansiedad,
dificultad cognitiva o depresin, entre otros. Por tanto la depresin no es un criterio diagnstico del trastorno de estrs postraumtico.
Pregunta 169. Criterios diagnsticos del estrs postraumtico.
1.La persona ha experimentado un acontecimiento traumtico.
2.Reexperimentacin del acontecimiento traumtico.
3.Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo.
4.Sntomas persistentes de aumento de la activacin (aurosal),
como irritabilidad, insomnio, hipervigilancia y respuestas exageradas de sobresalto.
Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social en la vida del individuo y se prolongan ms de 1 mes.
Pregunta 170
R: 5
Pregunta 171
R: 2
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 172
R: 2
Pregunta 173
R: 2
Pg. 65
Pregunta 175
R: 5
El sulfato de magnesio es un buen anticonvulsivante que disminuye la excitabilidad del sistema nervioso central, adems de tener una
accin hipotensora. El mecanismo de accin es disminuir la liberacin de acetilcolina, que tiene lugar en las uniones neuromusculares, por mediacin de los impulsos de los nervios motores que se
encuentran reducidos. Tambin disminuye la sensibilidad de la placa motora a la acetilcolina.
Hay que evitar los sntomas txicos para ello seguimos el siguiente
esquema:
Pregunta 174
R: 2
Pregunta 176
R: 3
Pg. 66
R: 5
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 179
R: 1
Pregunta 178
R: 1
Pregunta 180
R: 2
Pregunta 181
R: 4
Pg. 67
Pregunta 182
R: 2
Pregunta 183
R: 5
El tratamiento inicial del cncer de ovario es siempre quirrgico y la estadificacin es postquirrgica (a diferencia del cncer de
crvix). Sin embargo en pacientes jvenes con deseos reproductivos
como en nuestro caso se puede practicar una ciruga conservadora
realizando una anexectoma unilateral y completando la ciruga al
cumplir los deseos gensicos. La indicacin de ciruga conservadora se esquematiza en la pgina siguiente.
Pg. 68
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 184
R: 3
Pregunta 186
Pregunta 185
R: 2
R: 2
Pg. 69
Pregunta 187
Pregunta 188
R: 3
Tenemos una pregunta ante nosotros, cuando menos, inesperada. Habitualmente en el examen MIR, las cuestiones sobre desarrollo
ponderoestatural, se dirigan ms al momento en que el peso o la
talla de un nio sano se duplican o triplica.
Ya vers como, saber eso, nos va a ayudar a responder de manera
adecuada. Vayamos por pasos:
Sabemos que un recin nacido a trmino pesa unos 3 - 35 kg.
Adems recordamos que un nio con crecimiento normal, duplica su peso a los 5 meses, lo triplica a los 12 meses y cuadruplica
su peso a los 2 aos.
Luego, un nio normal de 2 aos, debe pesar 12 - 14 kg ((3 35)x4).
Pasemos a buscar cul de las opciones se acerca ms a nuestro
clculo, utilizando una edad de 2 aos:
R: 5
Nos encontramos ante un caso de exantema sbito tpico (tambin llamado rosola infantil o 6 enfermedad).
Se trata de una enfermedad exantemtica, de mayor incidencia
entre los 6 y 12 meses (como el caso de la pregunta) y que se presenta con una frecuencia del 90% antes de los 2 aos de vida. No
muestra preferencia por ningn sexo y es algo ms frecuente al final
de la primavera y principios del verano.
En el 80 - 92% de los casos de exantema sbito el agente etiolgico es el Herpes Virus Humano 6 (respuesta 5 correcta).
Tal y como describe esta pregunta, nos encontramos un lactante
que comienza de forma repentina con fiebre, de hasta 39 - 41 C
(puede asociar convulsiones febriles).
Aunque la faringe puede estar ligeramente hipermica, puede
coexistir una discreta coriza y un ligero aumento de los ganglios de la
regin cervical, todos son datos inespecficos.
Lo ms caracterstico de este perodo febril es la ausencia de
hallazgos fsicos suficientes para explicar la fiebre, as como el buen
estado general del lactante a pesar de la misma.
Al tercer o cuarto da cede la fiebre y aparece una erupcin maculosa o maculopapulosa que comienza en tronco y se extiende a los
brazos y al cuello. Tambin afecta algo a piernas y cara. La erupcin
desaparece en unos 3 das, normalmente no dejando descamacin ni
despigmentacin residual.
Pregunta 189
Pg. 70
R: 2
Pregunta 191
R: 3
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 190
R: 4
La nasofaringitis aguda o catarro comn es una patologa extremadamente frecuente en la poblacin general que afecta a todas las
edades y a ambos sexos. Casi siempre es producido por una infeccin vrica a la que posteriormente puede sumarse una sobreinfeccin bacteriana.
Pregunta 191. Transmisin de enfermedades en guarderas.
Bibliografa: Nelson 15 Ed., Tratado de Pediatra, pg 1291
Pregunta 192
R: 4
Las vacunas con virus vivos atenuados estn normalmente contraindicadas en otros pacientes con compromiso inmunitario, inmunodeficiencia congnita y los que reciben tratamiento inmunosupresor. Pero parece ser que en estudios sobre lactantes y nios infectados por VIH no se ha observado un incremento de efectos indeseables, por lo que recomendable vacunarlos.
Pg. 71
Pregunta 193
R: 4
Pregunta 194
R: 3
Son muchos los hitos que pueden evaluarse para valorar el desarrollo psicomotor de un nio. En este enunciado describen 4 de ellos
y nos piden que orientemos sobre la edad neurolgica del nio.
En la bibliografa, existen largas y tediosas tablas que recogen los
hitos del desarrollo segn los aspectos de motricidad, lenguaje, conducta social, etc.
Vamos a intentar adaptarlo para quedarnos con lo esencial y, a la
vez, lo ms fcil de recordar.
1 semana: permanece en flexin, la cabeza queda colgando.
4 semana:
- 1 mes: Mira a una persona u objeto, comienza a sonreir.
- 3 meses: Comienza a sujetar la cabeza, intenta coger objetos
pero no alcanza.
6 meses: se sienta brevemente, pasa objetos de una mano a otra.
Forma sonidos polisilbicos.
9 meses: repta o gatea. Agarra objetos con el pulgar y el ndice.
Sonidos consonnticos repetitivos (mam, pap).
11-12 meses: bipedestacin y primeros pasos sujeto por una
mano. Entrega objetos. Algunas palabras adems de mam, pap.
15 meses: camina solo. Gatea escaleras. Hace torres de 3 cubos.
Nombra objetos familiares.
18 meses: sube escaleras cogido de una mano. Hace torres de 4
cubos. Nombra partes de su cuerpo.
24 meses: sube y baja escaleras, escaln a escaln. Hace torres de
7 cubos. Frases de 3 palabras (sujeto, verbo y complemento).
36 meses monta en triciclo. Hace torres de 10 cubos. Sabe su
edad y sexo, repite 3 nmeros.
Pg. 72
Pregunta 195
R: 4
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Es importante que recuerdes la complicacin de mayor mortalidad de esta patologa: la enterocolitis. La dilatacin del intestino
proximal produce estasis y proliferacin bacteriana (Clostridium
difficile, Stafilococcus aureus, anaerobios, coliformes). Adems, la presin intraluminal disminuye el flujo sanguneo en la pared intestinal.
Esto puede dar lugar a sepsis con traslocacin bacteriana y signos de
obstruccin.
En cuanto al tratamiento no olvides que las tcnicas quirrgicas
ms utilizadas hoy en da, se realizan en dos tiempos; realizando
primero una colostoma transitoria para llevar a cabo la reparacin
definitiva a las 6 - 12 meses de vida.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Pediatra 4.5
Nelson 15 Ed., Tratado de pediatra, pgs. 1.346-49 y 1.996
Pregunta 197
Pregunta 196
R: 4
R: 2
La enfermedad de Hirschprung o Megacolon congnito es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal bajo en el neonato (es
decir, retraso en la emisin del meconio en el perodo neonatal,
respuesta 5 falsa).
Est ocasionado por una inervacin anormal del intestino, comenzando por el esfnter anal interno y extendindose en sentido
proximal para afectar a una longitud variable de intestino (aproximadamente en el 75% de los casos, afecta a recto-sigma). Esto ocasiona
una dilatacin del intestino proximal al segmento afectado y una
incapacidad para el trnsito y eliminacin de las heces.
La enfermedad de Hirschprung puede asociarse a otros defectos
congnitos como sndrome de Down, sndrome de Laurence-MoonBardet-Biedl y de Waardenburg, y a anomalas vasculares. puede
estar tambin asociada a una mutacin del protooncogn RET (responsable tambin de la MEN,neoplasia endocrina mltiple tipo II A).
Este protooncogn, asignado al cromosoma 10 q. 11.2, presenta
un patrn hereditario autosmico dominante con un alto grado de
penetrancia (respuesta 1 falsa) y una expresividad variable.
La inervacin anormal del segmento de intestino afectado, es consecuencia de la detencin de la migracin de los neuroblastos desde
intestino proximal al distal. Esta enfermedad no es debida a una
alteracin en el sistema nervioso simptico ni parasimptico (respuesta 3 falsa) sino en los plexos de Meissner y Auerbach.
De hecho, en la histologa, es caracterstica la ausencia de ambos
plexos y unos ovillos nerviosos hipertrofiados con altas concentra-
Pg. 73
Pregunta 198
R: 4
El tratamiento est marcado por el carcter intracelular del microorganismo. Los antibiticos que mejor penetran son los macrlidos y
fluorquinolonas (respuesta 4 verdadera).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Infecciosas-Microbiologa 5.5
Pregunta 200
R: 3
La obliteracin del proceso vaginal puede ser completa al nacimiento o comenzar poco despus; el fallo parcial o completo de
este cierre dar lugar a distintos grados de herniacin.
El lugar del conducto inguinal en el feto est ocupado por el
gubernaculum testis, un ligamento que se extiende desde el testculo
a travs de la pared abdominal anterior y se inserta en la cara interna
del escroto. En el adulto, se observa el ligamento escrotal como estructura derivada del gubernaculum.
Bibliografia:
Pregunta 199
R: 2
Pregunta 201
Pg. 74
R: 4
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
pero pueden ser generalizadas) que son los signos mas caractersticos
de esta enfermedad. Otros signos que pueden aparecer son la esplenomegalia (en la mitad de los casos), hepatomegalia y un exantema
morbiliforme o papular, que suele asentar en brazos o tronco. La
mayora de los casos son autolimitados y son raras las complicaciones (afectacin del SNC, rotura esplnica, anemia hemoltica, obstruccin de vas areas superiores o sobreinfeccin bacteriana). Cursa con leucocitosis con linfocitosis y la funcin heptica est alterada
en ms del 90% de los casos. El diagnstico se realiza mediante
pruebas serolgicas mediante la identificacin de la presencia de
anticuerpos heterfilos (prueba de Paul-Bunnell o monospot) positiva en el 40% en primera semana y 80-90% en la tercera semana.
Su tratamiento es sintomtico (salicilatos o paracetamol) y el propio de las complicaciones.
Pregunta 202
R: 3
La respuesta secundaria es la adquisicin de memoria inmunitaria. Persistencia de algunas clulas especficas en reposo en espera de
un nuevo estmulo antignico que les haga proliferar en un tiempo
mucho ms corto.
Ahora te presentamos las caractersticas fundamentales de la respuesta inmune con el siguiente cuadro:
Pregunta 203
La infeccin por citomegalovirus (CMV) es la causa ms frecuente de sndrome mononuclesico heterfilo negativo. La faringitis
exudativa y la adenopata linftica cervical son raras y presenta
con menor frecuencia esplenomegalia que en la infeccin por
EBV.
La infeccin por Toxoplasma gondii es la segunda causa ms
frecuente de mononucleosis heterfila negativa. Este protozoo
afecta fundamentalmente a enfermos inmunocomprometidos,
suele tener adenopatas cervicales pero no generalizadas y no
suele haber faringitis.
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) puede ser responsable de un sndrome mononuclesido en la primoinfeccin o
por la accin de alguno de los microorganismos responsables del
mismo.
Bibliografa:
Pregunta 201.
R: 5
Pg. 75
Pregunta 205
R: 2
La defensa no inmunitaria del huesped no es especfica de antgeno y es un sistema de respuesta inmediata (que comienza minutos
despus de producirse la agresin), sin memoria del estmulo
desencadante. Este proceso se denomina inflamacin. Los neutrfilos,
eosinfilos, basfilos, clulas citolticas naturales (NK natural killer),
monocitos y macrfagos son el componente celular, respuesta 2 falsa.
Pregunta 204
R: 3
Pregunta 206
Pg. 76
R: 4
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 207
R: 4
Pregunta 208
R: 5
Pregunta 209
R: 2
Pg. 77
Pregunta 210
R: 2
Pregunta 211
Pg. 78
R: 5
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Acetilcolina: la estimulacin vagal aumenta, al igual que la gastrina, a travs del calcio, la produccin de HCl.
Todos estos estmulos terminan activando una bomba de protones (H,K ATP-asa), presente en la membrana vellositaria apical y en
el aparato tubovesicular de la clula parietal. Esta ATP-asa intercambia hidrgeno por potasio a travs de la membrana celular.
La secrecin se inhibe por:
El pH gstrico o duodenal: al disminuir el pH gstrico o duodenal
disminuye la liberacin de gastrina. La somatostatina, liberada
por las clulas D, inhibe la liberacin de gastrina, y adems, mediante un efecto paracrino acta directamente sobre la clula
parietal, disminuyendo la secrecin de HCl.
Grasa: su presencia en el duodeno disminuye la secrecin cida,
a travs del pptido inhibidor gstrico.
Otros: la hiperglucemia e hiperosmolaridad duodenal, pptidos
inhibidores como el VIP, enteroglucagn, neurotensina, pptido
YY y la urogastrona.
Bibliografa: Manual CTO, 3 Edicin, Fisiologa 5.2
Pregunta 212
R: 3
Pregunta 213
R: 2
La adenosina (respuesta 2) es la principal sustancia vasodilatadora coronaria que se ha encontrado. Ante una reduccin de las concentraciones de oxgeno en las clulas musculares cardacas, el ATP
se transforma en AMP, que se terminar convirtiendo en adenosina.
Otras sustancias con capacidad vasodilatadora son:
xido ntrico (respuesta 4).
Compuestos de fosfato de adenosina.
Pg. 79
Pregunta 214
R: 5
Pregunta 215
Pg. 80
R: 3
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 216
R: 4
Pregunta 217
R: 5
Pregunta en forma de caso clnico en el que nos piden el diagnstico. Si con la lectura del caso no fuesemos capaces de responder con
certeza podramos acudir a las respuestas y descartar una de las opciones, la sarcoidosis respuesta 3, falsa a parte de ser diferente no se
corresponde con las descripcin anatomopatolgica de la biopsia, su
imagen histolgica es los clasicos granulomas no caseificantes.
Tambin podramos deshechar las respuestas 1 y 2, falsas porque
la enfermedad de Hodgkin no se clasifica as ( alto y bajo grado se
utiliza para los linfomas no Hodgkin). Fjate en la tabla de la parte
superior de la pgina.
La duda estara entre las respuestas 4 y 5. La enfermedad Hodgkin
de predominio linfoctico forma nodular, respuesta 4 falsa, se observa
un crecimiento con patrn nodular sin bandas de fibrosis, esta variedad destaca por tener clulas de Sternberg en palomitas de maz. En
cambio la respuesta 5, correcta, adems de ser la entidad ms frecuente, concuerda completamente con el caso porque sus caractersticas
ms importantes son el hallazgo de bandas de fibrosis colgena que
atraviesa la arquitectura ganglionar delimitando ndulos y la presencia de clulas lacunares (mononucleadas o multinucleadas con citoplasma claro que se retrae dejando un espacio claro alrededor del
ncleo). Aunque la clula que se describe es la tpica de Sternberg. Por
ltimo este subtipo de enfermedad de Hodgkin aparece en el mediastino de personas jvenes, especialmente mujeres.
Pregunta 216. Carcinoma invasor de mama.
Bibliografia:
Pg. 81
Pregunta 218
R: 4
Pregunta 219
R: 1
Pg. 82
Pregunta 220
R: 5
Pregunta memorstica en la que hay que conocer que el melanoma es un tumor de piel y que lo ms frecuente es que no aparezca
sobre lesiones previas. Sin embargo existen proliferaciones
melanocticas que tienen mayor probabilidad de degenerar a melanoma, como el nevus displsico y en menor escala el nevus congnito gigante.
Los nevus congnitos son nevus con un patrn histolgico claro
con dos poblaciones de melanocitos: una en epidermis y otra
subpoblacin de melanocitos en banda en dermis reticular. Suelen asociar pelos gruesos en su superficie. Pueden degenerar a
melanoma sobre todo los gigantes (>de 9 cm).
Los nevus azul (respuesta 4 falsa) son lesiones de localizacin
intradrmica que asientan en cara, dorso de manos y pies. No se
malignizan.
Tanto su efecto inmunodepresor como su nefrotoxicidad se relacionan a nivel celular con la formacin del complejo aminofilinaciclosporina-calcineurina. Su efecto secundario ms frecuente es la
induccin de insuficiencia renal dependiente de la dosis (respuesta
5 correcta).
La azatioprina (respuesta 1 falsa) es un anlogo de la mercaptopurina que inhibe la sntesis de ADN y ARN. Como se metaboliza en
el hgado, no es necesario variar la dosis en la insuficiencia renal
ya que no es nefrotxico.
El micofenolato mofetilo (respuesta 2 falsa), actualmente se utiliza
en ocasiones en lugar de la azatioprina. Tiene toxicidad gastrointestinal, supresin de la mdula sea pero no es nefrotxico.
Los glucocorticoides son importantes colaboradores de la terapia
inmusupresora. Los efectos secundarios que obligan a bajar la
dosis son las alteraciones de la cicatrizacin y la predisposicin a
las infecciones. No suele producir nefrotoxicidad.
Los anticuerpos antilinfocito T se estn utilizando en humanos
aunque no est demostrada su eficacia (respuesta 4 falsa). Los
OKT3 son un tipo de anticuerpos anti CD3 que pueden producir
nefrotoxicidad por citocinas.
Bibliografa: Harrison 14 Ed., pgs. 1735-1736
Farreras 14 Ed., pgs. 1107-1108
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 222
Pregunta 221
R: 5
R: 4
Pg. 83
Pregunta 223
R: 2
Pregunta 224
R: 3
Con esta pregunta deberamos recordar el cuidado que debemos tener al prescribir frmacos a los pacientes ancianos. Se deben
tener en cuenta los cambios que se producen en el organismo
durante el envejecimiento fisiolgico y el patolgico. En el anciano
se encuentran afectadas la farmacodinamia y la farmacocintica
que provocan un incremento de las reacciones adversas de los
frmacos adems de incrementarse el riesgo de padecer interacciones. En la tabla de la parte superior de la pgina resumimos los
cambios farmacocinticos.
La hipoalbuminemia es un hecho frecuente en el anciano, condicionando un cambio en la distribucin de los frmacos unidos
a la albumina, de manera que disminuye la unin de los frmacos a la albmina (respuesta 3 correcta), encontrandose una fraccin libre del frmaco.
Adems de todos estos cambios en la farmacocintica y
farmacodinamia, los ancianos consumen numerosos medicamentos potencindo la aparicin de efectos adversos.
Pregunta 225
Pg. 84
R: 3
Pregunta 226
R: 5
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
La amoxilina (repuesta 3 correcta) por sus caractersticas farmacocinticas es un frmaco dializable, y se deber tener en cuenta
para que las dosis y los tiempos de administracin de los frmacos
sean adecuados para mantener niveles sanguneos estables.
Bibliografa: Flrez 3Ed., Farmacologa Humana, pgs 60-61
Pregunta 227
R: 3
Pregunta 229
R: 3
Se pretenden contemplar todas las causas de muerte, a fin de poder realizar comparaciones internacionales en grupos diversos de
poblaciones. La informacin se obtiene de los Boletines Estadsticos de Defuncin. No slo tiene inters epidemiolgico, sino a la
hora de hacer planificacin sanitaria y programas de intervencin.
Existen dos formas de hacer estudios comparativos :
- Porcentaje que cada causa de muerte, o agrupaciones de
estas, representa en el total de los fallecimientos.
- El porcentaje de fallecidos por cada causa a lo largo de un
ao en la poblacin media de ese ao, referido de forma
habitual a 100.000 o 1000 habitantes, se conoce como tasa
especfica de mortalidad por causas.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 9.3
Pregunta 230
R: 4
Pregunta 231
En ningn caso deben asociarse dos opioides dbiles ni un opioide mayor con uno dbil (respuesta 2 falsa).
Los frmacos adyuvantes potencian el efecto analgsica de lo opioides, alivian sntomas concomitantes que exacerban el dolor y producen efecto analgsico independiente en determinados tipos de
dolor y se utilizan en todos los escalones ( respuesa 4 falsa).
Bibliografa: Manual de Urgencias, Doce de octubre 5 Ed.
Pregunta 228
R: 1
R: 1
Pregunta 232
R: 4
Pg. 85
Pregunta 233
R: 4
Las tasas de mortalidad global no son directamente comparables entre poblaciones, ya que este parmetro est notablemente
influido por la composicin de edad de las distintas poblaciones.
Como es fcil de entender, no es lo mismo hacer un estudio sobre
mortalidad en una poblacin de 70 aos de edad media que en una
poblacin de 40 aos. Es lgico encontrar en poblaciones con un
nmero elevado de individuos ancianos, una tasa de mortalidad
bruta superior que en poblaciones jvenes.
Pregunta 236
R: 1
Pregunta 234
R: 2
Pregunta 237
R: 4
El estudio que nos exponen parte de una poblacin de enfermeras entre 34 y 59 aos, sanas, sin historia previa de cncer y que estn
expuestas al factor de riesgo, que en este caso es la ingesta de grasas.
Se trata de un estudio de cohortes prospectivo, pues se mide la
aparicin de nuevos casos de enfermedad a lo largo de un determinado periodo de tiempo.
Cumple por tanto todas las condiciones para ser un estudio de
cohortes:
Longitudinal: a lo largo del tiempo.
De seguimiento.
Prospectivo: sentido hacia delante.
De la causa al efecto: desde el factor de riesgo a la enfermedad.
Con respecto al resto de las opciones, este estudio:
No es un estudio de base poblacional, ya que se estudia sobre
personas (respuesta 1).
No es un estudio de prevalencia ni de morbimortalidad, ya que lo
que se hace es seguir a los diferentes grupos de personas y valorar
los resultados que se producen en el tiempo (respuestas 2 y 5).
No es un ensayo clnico, ya que los niveles de ingesta de grasa no
los determina el investigador (respuesta 3).
Bibliografa:
Pregunta 238
R: 5
Pregunta 235
R: 2
Pg. 86
Podemos ir viendo paso a paso los clculos que hay que hacer:
La poblacin total estudiada son 400 individuos, de los cuales
140 estn enfermos.
De los 140 enfermos, solo 70 dieron positivo en el test diagnstico, por lo tanto los otros 70 dieron negativo.
El total de individuos sanos lo obtenemos restando los enfermos
del total de poblacin estudiada, en este caso 260 sanos, de los
cuales 26 dieron positivo en el test.
Completamos la tabla con el nmero de sanos con test negativo
(260-26=234) y ya podemos realizar el clculo de todos los parmetros que nos pidan.
Pregunta 239
R: 4
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Al empezar un estudio clnico del tipo que sea, el tamao muestral es un elemento fundamental que proporciona la capacidad de
detectar la diferencia que se busca. El tamao de la muestra se determina en el diseo del estudio de acuerdo a las condiciones que se
est dispuesto a asumir. Los principales factores son:
Tasa esperable de eventos.
Magnitud de la diferencia que se desea detectar.
Error alfa. Habitualmente 0,05 o menor.
Poder del estudio (1-error beta).
Anlisis estadstico de una o dos colas.
Prdidas de seguimiento, abandonos.
Cambios de grupo teraputico.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 18
Medicine 7 serie pg 4889
Pregunta 240
R: 3
Los ensayos clnicos aleatorios tienen el tamao muestral predeterminado al inicio del ensayo, en funcin de las diferencias que
se pretendan hallar.
El ensayo de diseo secuencial por el contrario no se inicia con
un tamao muestral establlecido, sino que este puede variar en funcin de los resultados que se van obteniendo.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 6.2
Medicine 7 serie pg 4888
Pregunta 242
R: 2
El hecho de que en un estudio clnico se pierdan pacientes durante el seguimiento, y no se haga un anlisis explcito de estas prdidas, resta validez al estudio. Imagina que el hecho de tratar suponga
un efecto secundario indeseable que haga que muchos pacientes
abandonen el estudio. Esto supondra que no tendramos los datos
suficientes sobre los resultados de un tratamiento. En este caso se
estara introduciendo un sesgo que limitara la validez del estudio.
La opcin ms vlida de anlisis, si se quiere mantener intacta la
premisa de aleatoriedad, es evaluar a todos los pacientes segn el
principio conocido como anlisis por intencin de tratar, o anlisis
segn la asignacin aleatoria, que consiste en que cada sujeto se
mantiene en el grupo al que ha sido asignado, independientemente
de si ha cumplido con la intervencin o de si ha recibido un tratamiento diferente al asignado.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., 7
Martin Zurro, Principios de la Atencin Primaria
Pregunta 243
En el ensayo clnico aleatorio no cruzado los grupos son paralelos, asignndose los individuos de forma controlada a cada uno de
los grupos a estudio.
Ambos tipos de ensayos clnicos pueden ser de fase II (estudio de
dosis), con un tamao muestral predeterminado, y usando tcnicas
de enmascaramiento para evitar sesgos.
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 6.2
Medicine 7 serie pg 4888
Pregunta 241
R: 3
El diseo cruzado, de grupos paralelos y enmascarado son variedades del ensayo clnico aleatorio. El diseo factorial es una variedad de ensayo clnico aleatorio que intenta, en el caso ms sencillo,
evaluar mediante un solo experimento dos intervenciones compara-
R: 4
Pg. 87
R: 1
Pregunta 245
R: 4
Una actuacin es ms eficiente cuando logra unos mayores resultados ocasionando unos gastos menores. No hay que confundir la
eficacia, la efectividad y la eficiencia.
Pregunta 247
R: 1
A la hora de realizar la evaluacin econmica de una determinada intervencin mdica existen varios tipos de estudio:
Estudio coste-eficacia: valoran los costes que genera obtener cada
unidad de resultado mdico (impedir una muerte, disminuir el
Pregunta 248
R: 2
Pg. 88
R: 3
Pregunta 246
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 249
R: 4
La diferencia de incidencias o riesgo atribuble (RA) es un concepto estadstico que tiene su utilidad en la valoracin de la importancia
que un determinado factor de riesgo pueda tener en la gnesis de
una enfermedad.
A la hora de analizar los resultados, en primer lugar analizaremos
si hay significacin estadstica, es decir, si las diferencias entre los
diferentes grupos pueden ser explicadas con por el azar. Para ello
hay diferentes test estadsticos, uno de los ms utilizados es el test
de "Chi cuadrado".
El segundo paso consiste en valorar la fuerza de la asociacin,
que se hace segn el estudio, con el riesgo relativo o la odds ratio.
Finalmente, se valora la importancia o impacto que tiene ese
factor de riesgo en la gnesis de la enfermedad. Para ello se calcula el riesgo atribuble, que nos informa del exceso de riesgo en los
individuos expuestos frente a los no expuestos al factor de riesgo.
Representa tambin el descenso en el nmero de casos nuevos
entre los expuestos si se evitar el factor de riesgo. Se calcula como
la diferencia de incidencias entre expuestos y no expuestos (respuesta 4 correcta).
RA = Ie - Io
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Estadstica y Epidemiologa 5
Pregunta 250
R: 4
Pregunta 251
R: 2
Pregunta 253
R: 3
Pregunta 252
R: 4
Pg. 89
Pregunta 254
R: 2
Pregunta 255
R: 3
Clnicos:la etiologa de la IC es un factor primordial; as, la mortalidad es mayor en la cardiopata isqumica que en la miocardiopata dilatada. En los pacientes valvulares, el pronstico no depende tanto del grado funcional como de otros factores. La clase
funcional de la NYHA ha sido estudiada en profundidad, a mayor clase, peor pronstico. Las cifras de mortalidad aumentan
con la edad y tambin parecen ser mayores en los varones que en
las mujeres.
Bioqumicos y neurohormonales, la activacin del sistema nervioso simptico y del renina-angiotensina, medidos indirectamente
por los niveles de adrenal, renina, angiotensina, aldosterona, sodio plasmtico (niveles bajos se asocian a peor pronstico, respuesta 2 correcta) son predictores de mal pronstico en la IC
congestiva. Hoy se acepta que la activacin de los sistemas vasoconstrictores neurohumorales ocurre fundamentalmente en la IC
avanzada.
Hemodinmicos: la cardiomegalia es un potente ndice pronstico en la mayora de las enfermedades cardacas. Otros factores
sealados en la tabla de la pgina siguiente han sido citados por
diferentes autores, aunque son de menor importancia que la cardiomegalia y la FEVI (respuesta 1 cierta).
Funcionales: la incapacidad para caminar en llano a paso normal durante < 3 minutos, indica disminucin en el tiempo de
esfuerzo y se asocia a mal pronstico (respuesta 4 correc ta), as
como la disminucin del consumo mximo de O2 (<10-15 ml/
kg /min, respuesta 5 correcta).
Las arritmias ventriculares son objeto de estudio en los ltimos
aos, dado que un porcentaje importante de las muertes por IC
son sbitas y posiblemente estn en relacin con taquicardia ventricular sostenida o fibrilacin ventricular. No est claro si las arritmias ventriculares son indicadores de gravedad. Se especula que
dependen mucho de la hipopotasemia e hipomagnesemia acompaantes de la IC en fases avanzadas. En pacientes con IC, las
extrasstoles ventriculares frecuentes, la presencia y duracin de
Pregunta 254. Actitud teraputica ante las lesiones del esfago dependiendo de su localizacin.
Pg. 90
CUADERNILLO N 2 / COMENTARIOS
Pregunta 257
R: 3
Pregunta 256
R: 4
La fiebre mediterrnea familiar (FMF) es una enfermedad hereditaria de etiologa desconocida caracterizada por episodios recurrentes de fiebre, peritonitis y/o pleuritis. Tambin presentan artritis,
lesiones cutneas y amiloidosis en algunos pacientes.
La clnica generalmente aparece entre 5 y 15 aos de edad (respuesta 4 falsa).
La afectacin articular frecuentemente es aguda aunque ocasionalmente es crnica y generalmente afecta a grandes articulaciones (respuesta 1 correcta).
Las lesiones cutneas suelen consistir en un eritema erisipeloide,
doloroso, localizado en extremidades inferiores, sobre todo en el
maleolo medial o dorso de los pies (respuesta 2 correcta).
Una de las complicaciones a largo plazo es la aparicin de amiloidosis AA (respuesta 3 correcta).
En cuanto al tratamiento, el empleo de la colchicina a largo plazo
no slo reduce la aparicin de episodios agudos sino tambin el
desarrollo de amiloidosis (respuesta 5 correcta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Reumatologa 11.4
Harrison 14 Ed., 1.654-1.655
Pregunta 258
R: 4
El peso corporal absoluto y los cambios en el peso corporal tienen implicaciones pronsticos en el seguimiento nutricional de un
paciente hospitalizado; por tanto pesar diariamente al paciente es
Pg. 91
Pregunta 259
R: 5
- Osmolaridad urinaria
(mOsm/Kg H2O )
- Densidad urinaria
< 1015
- Na orina (mEq/l)
> 30
- Urea orina/urea plasma
<5
- Creatinina O/creatinina P
< 20
- Excrecin fraccionada de Na
>1
(EFNa %)
- ndice de fracaso renal (IFR)
>1
- Sedimento urinario
Cil. hialinos
>1018
< 10
> 10
> 40
<1
<1
Cil. granulosos
marrn turbios
Pg. 92
Pregunta 260
R: 3
Para contestar esta pregunta vamos a analizar los diferentes conceptos que se incluyen:
Hirsutismo: se caracteriza por la aparicin en la mujer de vello
corporal en reas propias del varn sensibles a los andrgenos
(respuesta 1 falsa), que incluyen cara, mamas, brazos, parte baja
de la espalda, cara interna de muslos y el vello del pubis adopta la
disposicin masculina extendindose de forma irregular hasta el
ombligo.Entre sus causas destaca el sndrome de ovario poliqustico, la hiperplasia suprarrenal congnita y el origen idioptico
(que es el ms frecuente).
Virilizacin: consiste en la presencia de genitales externos parcial
o totalmente masculinizados en pacientes con sexo gentico y
gonadal femenino (respuesta 2 falsa). Aparece una clnica con
hipertrofia de cltoris, fusin labioescrotal, virilizacin de uretra,
escaso desarrollo mamario, trastornos menstruales y cierre epifisario precoz con talla corta. Son causas de virilizacin los tumores
ovricos o suprarrenales secretores de andrgenos y la hiperplasia suprarrenal congnita.
Hipertricosis:aumento de la cantidad de vello en zonas donde es
habitual su presencia, tanto en varones como en mujeres (respuesta 3 correcta).
Bibliografa: Manual CTO 3 Ed., Ginecologa y Obstetricia 3.4