HOJA DE INTERCONSULTA

Paciente
:
CASTRO MONTES, HORACE
Edad
:
54
Sexo :
F
M X
Empresa
:
ARAMARK PERU S.A.C.
Puesto al que postula :
MAESTRO PANADERO PASTELERO
Especialidad a la que se Consulta:
Motivo de Consulta

Fecha :

19/06/2014

ENDOCRINOLOGIA

PACIENTE CON NIVELES ELEVADOS DE GLUCOSA 130 MG/COLESTEROL (280 MG/DL) Y

TRIGLICERIDOS (320 MG/D
Diagnstico:

CIE : 10

Mdico Evaluador:
Nombre Completo:
CMP:
Firma y Sello

CONTROL VITAL USUARIO

RNE:

RESPUESTA A LA INTERCONSULTA
Evaluacin

Diagnstico:
Indicaciones Mdicas y Conclusin

Mdico Especialista:
Nombre Completo:
CMP:
Firma y Sello

CIE : 10

RNE:

Fecha y Hora

* Especificar si presenta contraindicacin para laborar en campamentos mineros situado a ms de 4,000 msnm.