PERITONITIS

CIRUGIA GENERAL
UNMSM

Clase Magistral Pr

PERITONITIS
SEPSIS INTRABDOMINAL
Es una de las patologas ms frecuente a nivel
mundial.
Tiene gran repercusin clnica y elevada morbi mortalidad
A pesar del progreso antibitico no ha
erradicado el problema de la infeccin
intrabdominal
Su tratamiento debe basarse en el conocimiento
preciso de su etiopatologa y fisiopatologa

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La cavidad peritoneal es un rgano altamente

evolucionado
Peritoneo capa lisacels.mesoteliales (1.7m2) y
es una membrana dializadora
Mecanismos defensivos: Epiplon Mayor,
Topografa en espacios y exudacin de fibrina,
linfticos diafrafmgticos (12min.)
Destruccin-> clulas Fagociticas

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PERITONEO
Normalmente contiene 50 cc de lquido estril
amarillo claro con las siguientes caractersticas:
Densidad menor de 1016
Menos

de 3gr de proteinas/dl (albmina)

Clulas menores a 3000 cl/mm3, 50%

macrfagos y 40 % linfocitos,eosinofilos y clulas
mesoteliales

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El aclaramiento de partculas y bacterias se

realiza:
A travs de pequeos canales entre las clulas
mesoteliales del peritoneo diafragmatico,
Favorecido por los movimientos Respiratorios:
Espiracin se produce entrada a los linfaticos.
Contraccin del diafragma se produce el ascenso
hacia los canales linfaticos ms altos ( vlvulas
unidireccionales).
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PERITONITIS
DEFINICION
Proceso inflamatorio generalizado o localizado de la
membrana peritoneal (secundaria a una irritacion
qumica, invasin bacteriana, necrosis local o
de una contusin directa).
De cualquiera etiologia, y con extensin o intensidad
indeterminada que producen exudacin peritoneal
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ETIOLOGIA
Se puede producir por:
Llegada de grmenes a la cavidad abdominal por
infecciones agudas o perforaciones o
traumatismos o estrangulacin o infarto
intestinal.
Presencia de sustancias qumicas irritantes Por ej.
En casos de Pancreatitis.
Por la presencia de cuerpos extraos.
Por la presencia de sustancias raras (endgenas o
exgenas): escape anastomtico,sangre, orina.etc.
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a)
b)
c)

Los grmenes pueden invadir el peritoneo por

tres vas:
Va Directa o Local en donde la contaminacin
puede tener lugar por:
Ruptura de viscera hueca de causa
inflamatoria o traumatica
Ruptura de proceso sptico en cualq. Visc.
Invasin a la serosa
Va sangunea
Va Linftica
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CLASIFICACION de PERITONITIS

POR SU LOCALIZACIN:
Localizadas-Focalizadas y Propagantes
Generalizadas o Difusas
POR EL AGENTE CAUSAL:Qumica,
Bacteriana y mixta
POR EL INICIO DE ACCION DEL
AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN:
Primarias - Secundarias - Terciarias
POR SU DURACION:Agudas y Crnicas
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PERITONITIS

PERITONITIS QUIMICA: Fuente de agresin es

el ph del lquido extravasado (alto o bajo).
PERITONITIS BACTERIANA: Presencia de
bacterias que superan mecanismos de defensa
peritoneal.
PERITONITIS MIXTA: es la ms comn y puede
ser inicial o ser adquirido secundariamente.

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PERITONITIS PRIMARIA

PERITONITIS PRIMARIA o PERITONITIS BACTERIANA

ESPONTANEA DEL ADULTO (PBE): 1-2 % (Monobacterias.)
No existe lesion inicadora discernible dentro de la cavidad abdominal.
Infeccin sangre o tracto genital femenino o TBC, Dialisis
peritoneal.
Asociado: a) Sindrome nefrtico b) asociada a ascitis (cirrosis) c)
huespedes inmunosuprimidos d) perihepatitis gonoccica. (CUADRO
CLINIC. ATIPICO)

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PERITONITIS SECUNDARIA
PERITONITIS SECUNDARIA: Por apertura a la cavidad
peritoneal del tracto gastrointestinal o genito urinario, biliar o
pancreatico.

Etiologas:TRANSLOCACION
A)Inflamatorias (Apendicitis, Salpingitis,etc)
B) Mecnica (Hernias Int-ext con estrngulac.)
C) Vascular (Isquemia Mesentrica,etc)
D) Neoplsica (Obstruccin con Perforacin)
E) Traumtica ( Abiertos o cerrados)
F) Postoperatoria (Dehiscencias , fstulas)

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PERITONITIS TERCIARIA

PERITONITIS TERCIARIA:
Persistencia o recurrencia de la infeccin intrabdominal
seguida de un aparentemente adecuada terapia de una
peritonitis primaria o secundaria. Poco exudado/ no
abscesos.
Por fallas de defensa del huesped con mayores
disfunciones multiorgnicas en pacientes admitidos en
UCI.
Germenes: Enterococus, Candida, Staphylococus
Epidermidis y Enterobacter.
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PERITONITIS
EVOLUCION

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EVOLUCION

PERITONITS AGUDAS: P. que se producen en

un tiempo corto y evolucin rpida como mayora
de cuadros de P. Secundarias.
PERITONITIS CRONICAS: P. cuyo cuadro
clnico demora en su forma de presentacin Por
ej. Tuberculosa, actinomictica, granulomatosa,
etc.

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MECANISMOS DEFENSIVOS
Tendientes a la destruccin bacteriana:
1. Absorcin de las bacterias: va linfatica
2. Activacin del Sistema Inmunolgico en sus dos
componentes:
a) Celular: PMN, MACROFAGOS
b) Humoral: Ac y Complemento
Se liberan sust. Vasoactivas y tromboplasmina que
transforman al fibrinogeno en fibrina, se inactiva
activador de plasminogeno.
3. Limitacin y focalizacin de la infeccin
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PERITONITIS

La intensidad y curso clnico dependen de:

1)Magnitud de la agresin, determinada por: tamao y
localizacin de la brecha visceral,tiempo de permanencia
abierta y grado de contaminacin de material
extravasado.
2) Eficacia de la respuesta agresiva del organismo
(Competencia inmunolgica)
Presentando diferentes posibilidades evolutivas:
A)Resolucin
B)Focalizacin (flemn-plastrn)
C)Difusin

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PERITONITIS
La diseminacin intraperitoneal depende de
factores fsicos:
a)Lugar de origen y velocidad con que ocurre la
contaminacin
b) Barrera mesentricas y recesos peritoneales
c) Gravedad
d) Presin abdominal
e) Posicin del cuerpo
Circulacin Intraperitoneal

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PERITONITIS PRIMARIA:
RESPUESTA

INFLAMACION DE LA MEMBRANA el peritoneo se

torne hipermico->aumento
diapedesisneutrofilospaso humoral.
Edema de cels. Mesoteliales (lisozimas). Produce
exudado Per. + fibrinaaislar (adherencias).
RESPUESTA INTESTINAL paralsis intestinal (Ileo
Adnamico).
HIPOVOLEMIATrasudado y secuestro (6-7 Lts). Sec.
HAD y Aldosterona (ret. Na y elim. K). Quemadura
interna

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PERITONITIS SECUNDARIA:
RESPUESTA

RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

Resp. EndocrinaPlido,sudoroso y
taquicrdico.
Resp. Cardica Dism. Retorno Venoso y
PVC(Secuestro de liquid.)Dism. Gasto
CardicoDism. Nutrientes y Oxgeno
(Toxemia) Dao en el Miocardio y
alteracin en la contraccin cardiaca.
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PERITONITIS SECUNDARIA:
RESPUESTA

o
o

Respta. RespiratoriaHiperventilacin con

disminucin de la oxigenacin Hipoxemia- Pulmn
de Shock- IRA
Respta. Renal Disminuye la filtracin Glomerular
y se produce Acidosis.
Respta. Metablica Se altera el metabolismo de
H. de C, grasas y protenas
Metabolimo Aerbico Anaerbico
Aumento de Ac. Lctico.
SEPSISSHOCK

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BACTERIOLOGIA
Peritonitis Primarias PBE: Cultivos de un solo
organismos.
70% PBE Cirroticos enterobacterias (E.coli)
K. Pneumoniae, S. Pneumoniae, enterococos,
Strepcocos betahemolticos grupo A.
Dialisis Peritoneal: S. epidermidis, corinebacterias
S. Aureus, Ps. Aeruginosa u hongos.
Algunas Gonoccicas o por Chlamydias
Tuberculosa

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Bacteriologa

Peritonitis Secundarias:

La Colonizacin -> Localizacin

Sinergia de Flora Mixta del Tracto Intestinal

o de los Anexos Gram Negativos Aerbicos
(Escheria coli, Klebsiella, Proteus,
Streptococus fecalis,Psd. Aureoginosa,
estafilococo, enterococos,streptococo viridians
y Grmenes Anaerobios especialmente
Bacteroides Fragilis,Clostridium y
Estreptococus.
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PERITONITIS TERCIARIA

CULTIVO:
MS FRECUENTES:
Negativo
Estafilococo Coagulasa Negativo
Enterococos, Candda sp
MENOS FRECUENTES:
P.aeruginosa, enterobacterias
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DIAGNOSTICO

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El Diagnstico debe ser precoz y para ello debe

contar con tres elementos fundamentales:
Dolor abdominal
Contractura muscular
Sntomas y signos de repercusin Txica
Infecciosa.
La H.C. debe ser exhaustiva, la Exploracin
Clnicica debe ser minuciosa y los examenes
complementarios y procedimientos diagnsticos
deben ser los ms indicados y necesarios.
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SINTOMATOLOGIA
(segn la etiologa)

Dolor Abdominal (Sbito-Gradual)

Nauseas y Vmitos
Transtornos en la Evacuacin Intestinal
Anorexia
Hipo
Sed
Malestar general Decaimiento
Fiebre (70% en p. primarias)
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SIGNOS FISICOS

Minucioso-Completo-Repetido
A) Apariencia General y Func. Vitales
B) Signos de Shock y Spsis
C) Abdomen lo ms importante para el diagnstico
(inspeccin- auscultacin- palpacin y percusin)
Contractura abdominal o defensa muscular
involuntaria Vientre en Tabla.
Signo de Blumberg o de Rebote POSITIVO
Concepto de Peritonismo y Abdomen Vencido o
Agotado
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SIGNOS PERITONEALES
La intensidad depender del tipo de la
sustancia que irrite el peritoneo:
Lquido pancreatco
Lquido intestinal
Sangre
Bilis
Orina
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TRATAMIENTO

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Multidisciplinario

P. PRIMARIA Y TERCIARIAS: T. mdico

P. SECUNDARIAS :
1) Correccin quirrgica de la patologa desencadenante Ciruga depurada
Ciruga temprana No inmediata
2 ) Tratamiento de Soporte: Corregir Inestabilidad
Hemodinmica y Trastornos Metablicos.
3) Antibioticoterapia
OJO: La clave del tratamiento es la PREVENCION

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PERITONITIS
MEDIDAS DE SOSTEN

Intubacin nasogstrica y vesical

Aspiracin contenido abdominal (aire-lquidos)
Restitucin de Volmenes del Liqs. Extracelular
secuestrado con Va C. y PVC
Correccin de defic. Electrolitos sricos
Transfusiones anomalas sangunea
Alimentacin con sustancias asimilables (vit C,
NPT, enteral, alta absorcin, etc.) Enteral precoz
Mantener adecuado aporte de oxgeno
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MEDIDAS QUIRURGICAS
ESPECIFICAS

Se realizan tanto para ciruga convencional como

laparoscpica.
Eliminacin del foco sptico por reseccin, derivacin,
exteriorizacin o drenaje .
Reduccin de la contaminacin peritoneal
Tto. De infeccin residual y prevencin de Complicaciones
Tcnica quirrgica (incisiones, limpieza mecnica de
cavidad, lavado,desbridamiento, drenajes, relaparatomas
p. lavado,abdomen abierto, cierre diferido de herida).
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COLOCACIN DE DRENAJES
Cundo hay un absc. localizado o se trata de
patologa perforada con coleccin circundante
(Absceso Apendicular, Heptico, Subfrnico,etc).
Cundo no se pueda extirpar una viscera necrtica
completamente
En sutura y cierre no parezca ser seguro
En lecho friable o seminecrtico luego de
extirpacin de viscera inflamada.
Siempre en sitios de declive y fondos de saco

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ANTIBIOTICOTERAPIA

PROPOSITOS: Controlar la bacteremia y los

focos metastsicos de infeccin, controlar
complicaciones despus de la contaminacin
bacteriana y prevenir diseminacin local de la
infeccin.
SELECCIN DEL ANTIBIOTICO: Debe iniciarse
apenas se tenga la sospecha de infeccin
intrabdominal, basado en los patgenos ms
frecuentes cubriendo el espectro aerbico y
anaerbico.
Nunca reemplazar a la ciruga adecuada.
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ANTIBIOTICOTERAPIA
P. PRIMARIA
PBE

del cirrtico o infancia: Cefotaxima

o Ceftriaxona (al. Amoxicilina/ac.
Clavulanico ciprofloxacino para el
cirrtico, alt. Para la infancia Penicilina
Vancomicina)
Dialisis P: Vancomicina o Teicoplanina
Ceftazidima, alt va intraperitoneal
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ANTIBIOTICOTERAPIA
ANTIMICROBIANOS
RECOMENDADOS:
TERAPIA

COMBINADA:Anaereobicidad
(Cloramfenicol-ClindamicinaMetronidazol) +
Aminoglicsido(Gentamicina-Amikacina)
Anaereobicidad +Cefalosporina 3er. Gen.
Quinolona + Metronidazol (Cipro-Plefox)
Clindamicina + Aztreonan
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ANTIBIOTICOTERAPIA
MONOTERAPIA:
Cefoxitina
Ampicilina Sulbactam (Unasyn)
Cefoperazona Sulbactam
(Sulperazon)
Imipinen /Cilastatina o Meropenem
(Carbapenems) P. TERCIARIA
Piperacilina/Tazobactam. P. TERCIAR.
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MEDIDAS POSTQUIRURGICAS

Bsico: Mantener el estado Nutricional y Equilibrio

Hidroelectroltico
Posicin Semisentada.
Evitar Abscesos Subfrnicos
Movilizacin y Deambulacin temprana
Tratamiento Ileo postoperatorio
Continuar tratamiento Antibiotico adecuado
Diagnstico temprano de complicaciones
Manejo Multidisciplinario de la enfermedad y del Shock
Sptico
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PRONOSTICO
Depender de: (APACHE II, GORIS)
FACTORES
Causa de peritonitis
Edad y condiciones especiales
(comorbilidades), microorg. responsable
Estado Inmunolgico y resistencia del
huesped
Prontitud de establecimiento TTO
Efectividad del Tratamiento y
Complicaciones

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MORTALIDAD

P. PRIMARIAS: Cirrticos menos del 30 %,

pero con recurrencia 70% en el primer ao.
P. SECUNDARIAS :Mortalidad ms
altaPost-Quirrgicas (50-60%).
Peritonitis Colnicas (20-35%)
Peritonitis por Perforacin Duodenal (10%)
Peritonitis Apendicitis Aguda Perforadas(15%).
Peritonitis Biliares (Colangitis 30-50%)
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COMPLICACIONES

o
o
o
o
o
o

AGUDAS:
Insuficiencia Respiratoria
Insuficiencia Renal Aguda
Insuficiencia Heptica (abscesos-pileflebitis)
Shock Sptico
Falla Multiorgnica
Infeccin de Herida Operatoria (+ frecuente)
- Absceso de Pared- Fascetis Necrotizante Seromas Hematomas - Evisceraciones
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COMPLICACIONES
TARDIAS:
Formacin de Abscesos Intrabdominales
(subfrnicos,subhepticos,rectovesical,
pelviano, inframesoclicos, parietoclicos y
fosas iliacas,etc).
Obstrucciones Intestinales Mecnica (+ frec
tarda que aguda)Bridas(estrangulacin) y
Adherencias (obst. Mecnica simple)
Primera causa de Obstruccin Intestinal
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PERITONITIS TBC
F.

Ms frecuente de P. Crnica
Contaminacin (T. De F.,Ganglio M.
Absceso Contiguo, se asocia a F. Pulm)
Tto. Quirrgico slo si se complica.
Tipos de Infeccin: Aguda Crnica
(asctico,
adhesivo,fibroadhesivo,caseososemla o mijo, ulceroso o fistuloso).
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