UNIVERSIDAD AUTNOMA DE SINALOA

FACULTAD DE MEDICINA
EPIDEMIOLOGA Y BIOESTADSTICA BSICA

Edad: ______ aos

Sexo: M ( ) F ( ) Grado y Grupo: ____________________

Favor de subrayar la respuesta correspondiente.

1. Ha probado alguna vez el alcohol?
S

No

Si su respuesta fue afirmativa siga contestando.

2. A qu edad prob por primera vez el alcohol?
R: ________ aos
3. Con qu frecuencia consume bebidas alcohlicas?
Diario

Una vez a la semana Una vez al mes

Ocasiones especiales

4. Sus padres consumen bebidas alcohlicas?

No

Si:

Padre

Madre Ambos

5. Ha muerto algn familiar por causa del alcohol?

Si De qu muri? __________________________ No
6. Tiene dificultades para dejar de pensar en beber?
Nunca

Algunas veces

Casi siempre

Siempre

7. Bebe la cantidad que desea independientemente de lo que tenga que hacer

al otro da?
Nunca

Algunas veces

Casi siempre

Siempre

8. Qu tipo de bebedor se considera?

Abstemio

Moderado o social

Excesivo o problema Alcohlico

9. Ha tratado de dejar de beber alcohol?

Si

No

10. En tu opinin Qu consecuencias tiene tomar alcohol?

Muchas Gracias Grupo IV-4