Curriculum Vitae

Nama
:
Tpt/ tgl lahir :
Pangkt / jab :

dr. Ismail Setyopranoto, Sp.S(K)

Kebumen, 6 Mei 1963
Lektor Kepala / IVb

Pendidikan & Pekerjaan:

1988
1988 1996
1997 2000
2000 skrg
2003 2006
2004 skrg
2007 2011

:
:
:
:
:
:
:

2008 skrg
2009

:
:

Lulus dokter umum FK UGM

Kepala Puskesmas Tegalrejo Kab Magelang
PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK UGM
Staf Edukatif Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM
Sekretaris PPDS Ilmu Penyakit Srafaf FK UGM
Kepala Unit Stroke RSUP Dr Sardjito
Ketua IV Pimpinan Pusat PERDOSSI (Perhimpunan
Dokter Spesialis Saraf Indonesia)
Program Pendidikan Doktor Ilmu Biomedis FK UGM
Konsultan Serebrovaskuler

Update Management of
Acute Stroke
Ismail Setyopranoto

Stroke Unit Department of Neurology

Faculty of Medicine Gadjah Mada University/ Sardjito
General Hospital Yogyakarta

Pendahuluan
Stroke Gangguan peredaran darah otak
akut, >24 jam dg gejala fokal maupun
global yg bukan disebabkan oleh infeksi,
trauma maupun tumor.
Stroke atau Cerebrovascular disease
merupakan keadaan emergensi sehingga
akhir-akhir ini muncul istilah brain attack

Tujuan Penanganan Emergensi Pada Stroke

Menyelamatkan penumbra,
menghindari secondary insult,
mengendalikan faktor risiko

Therapeutic Window
Waktu antara saat serangan stroke
hingga penderita mendapatkan
pertolongan sesuai dengan jenis patologis
strokenya
Bervariasi:
- AHA < 3 jam
- EUSI < 90 menit
- PERDOSSI < 24 jam

ETIOLOGI STROKE ISKEMIK:

6 KATEGORI UTAMA
Pasien Lansia
(> 55)

Large-artery
atherosclerosis
Small-artery
disease

Pasien dewasa
(< 55)

Kardioembolism
Hipotensi

Hypercoagulable
states
Nonatherosclerotic
vasculopathies

Terapi stroke sangat tergantung dari jenis patologis stroke!

Cause & risk factor tidak sama keduanya harus diterapi!

JENIS PATOLOGIS STROKE

Disfungsi Otak Fokal
Perdarahan
Intraserebral

Stroke
Iskemik

85%

Trombus pada
arteri

Perdarahan
Subarachnoid

10%

Perdarahan di
dalam otak

5%

Perdarahan di
sekitar otak

Disfungsi Otak Global

PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIK

dalam beberapa jam dari serangan
TIME IS BRAIN:
SELAMATKAN PENUMBRA

Penumbra

Penumbra adalah zona

iskemia reversible disekitar
core infark irreversible
penyelamatan harus dilakukan
dalam beberapa jam setelah
onset stroke iskemik

Core

Kerusakan penumbra
dapat terjadi oleh karena:
Hipoperfusi
Hiperglikemia
Demam
Seizure

Clot in
Artery

PANUMBRA ISKEMIK: PATOFISIOLOGI

THERAPEUTIC WINDOW

CEREBRAL
BLOOD
FLOW

20

(ml/100g/min)

15
10

Penumbra

Core

Fungsi
Normal

PENUMBRA

CORE
1

TIME (hours)

Disfungsi
Neuronal

CBF
8-18

Kematian
Neuronal

CBF
<8

PENANGANAN PASIEN STROKE:

Tim Stroke
Tim Stroke multidisipliner
Unit Stroke
SOP stroke

Supportive medical care

Treatment of acute stroke
Rehabilitation
Outpatient planning
Keep away future strokes
Etiologic evaluation

Catatan asmed & askep harian stroke

Pendekatan secara organisasi memungkinkan kelancaran

penanganan emergensi, evaluasi, dan akan meningkatkan
outcome pasien serta menurunkan cost.
Penanganan pasien stroke di Unit Stroke terbukti menurunkan
angka aspirasi pneumonia, decubitus, perburukan stroke,
komplikasi stroke, stroke ulang maupun kematian

ManajemenStroke
IskemikAkut

TERAPIEMERGENSISTROKEISKEMIKAKUT
rTPAIntravena(ClassI,LevelofEvidenceA)
Onset < 3 jam jika diberikan segera outcome lebih baik
Stroke onset = dari saat terakhir tampak normal
Jangan diberikan jika glukosa darah <50 mg%
Jangan diberikan jika tekanan darah >185/110
Risiko kecacatan 30% walaupun ~5% risiko ICH simtomatik
<3jam
Merupakanbatasmutlak
Tidakadabatasanluaslesi
Dapatdiberikanpadapasien
ygsebelumnyariwayat
penggunaanwarfarindanINR
< 1.7

3 4.5jam
Jangandiberikanjika:
Usia>80tahun
NIHSS>25
DM,riwayatstroke
sebelumnya
Riwayatpemakaianwarfarin

TARGET WAKTU MANAJEMEN STROKE

ISKEMIK AKUT
I. Triage 10 menit
Tentukan kriteria terapi rt-PA
Lapor Tim Stroke
Periksa pre t-PA labs*

II. Medical Care 25 menit

Berikan O2 , NaCl IV
Periksa TD, BB, NIHSS
Periksa 12-lead ECG
Periksa CT Scan kepala

III. CT & Labs 45 menit

Baca hasil lab
Baca hasil CT Scan
Kirim ke Unit Stroke

IV. Treatment 60 menit

Mulai terapi rt-PA i.v
Monitor ICH
Hipertensi, nyeri kepala
Vital sign,
status neurologis

*pemeriksaan darah rutin, trombosit, PT/INR, PTT, kimia

darah, fungsi jantung

Pengertianobatobatygberhubungandgnkoagulasi
Antikoagulan
Menghambatpembentukanclottingfactor
Mencegahclottingformatian

Antiplatelet
Menghambatagregasiplatelet
Mencegahplateletuntuksalingbersambungan

Trombolitik
Melisiskanclot

HemostatikatauAntifibrinolitik
Meningkatkankoagulasidarah

OBAT-OBAT TROMBOLITIK
Merusakataumelisiskanclottingformation
Obatlama
streptokinasedanurokinase
Obatbaru
Tissueplasminogenactivator(TPA)
Anisoylatedplasminogenstreptokinase
activatorcomplex(APSAC)

Mekanismeaksiobattrombolitik
Mengubahproenzimplasminogenmenjadienzim
aktifplasmindanselanjutnyamelisiskanclot.
Plasminogendiubahdariplasminmelaluiperusakan
ikatanpeptidaArgVal(560561).
Plasmin,merupakan2rantaipolipeptidaaktif,dan
jugaserineproteasenonspesifikyangakanmerusak
fibrin,sepertihalnyafibrinogendanfaktorVserta
VIII

Kejadian pada stroke iskemik akut

Perburukan pada stroke iskemik:

Oklusi persisten / insufisiensi sistem kolateral

Progresivitas pembentukan stenosis, reoklusi
Hipotensi (sering pada malam hari atau iatrogenik)
Stroke oleh karena emboli yang berulang
Perubahan ke perdarahan.

Efek massa dengan hipertensi intrakranial

Bangkitan epilepsi
Gangguan fungsi luhur
Gangguan psikologis / psikiatris.

HUBUNGAN STROKE ISKEMIK AKUT

DENGAN TEKANAN DARAH
Pada serangan stroke akut, tekanan
darah tinggi adalah suatu respon,
Bukan penyebab

jangan diturunkan!
Peningkatan TD o.k. oklusi arterial (suatu
upaya utk perfusi ke penumbra)
Kegagalan rekanalisasi (dengan atau tanpa
terapi thrombolitik) menyebabkan TD
meningkat dan outcome neurologi jelek
TD turun suplai O2 penumbra ,
outcome jelek

Clot in
Artery

Penumbra

Core

TERAPI ANTIHIPERTENSI BUKAN

TINDAKAN EMERGENSI PADA SIA
ASA/AHA Stroke Guidelines anti hipertensi tidak
diberikan kecuali untuk pasien yg direncanakan
pemberian rt-PA
Jangan diberi antihipertensi kecuali TD >220/120:
Tidak ada data bahwa TD <220/120 membahayakan atau
memerlukan terapi antihipertensi
Terbukti bahwa TD yg turun memperburuk outcome
Tujuannya hindari over treating sampai data pasti sdh terkumpul

Indikasi penurunan TD pada pasien SIA:

AMI, CHF, Aorta dissection, ARF, Hipertensi ensefalopati
Akan dilakukan terapi trombolisis jika TD > 185/110

ANTIHIPERTENSI UNTUK PASIEN

YANG AKAN DIBERI rt-PA
Nicardipine 5 mg/jam i.v. infus
Increase 2.5 mg/h q5min to max 15 mg/h
Dengan titrasi
Labetalol 10-20 mg IV
Dimulai dengan pemberian 10-15 min
Pre-t-PA: pemberian labetalol kedua hanya
dilakukan jika membutuhkan
Note Different Target BPs Pre & Post T-PA
Pre t-PA: < 185/110
Post t-PA: < 180/105

Manajemen Trombolisis
Kriteria Inklusi
Stroke iskemik akut onset < 3 jam.
Usia > 18 tahun ; < 75 tahun
Dx dgn CT Scan otak, sebaiknya generasi 3 atau 4,
dengan tebal irisan 5-10 mm tanpa kontras.
Waktu scan 3 detik utk fossa posterior dan 2 detik
utk daerah supratentorial.
Informed consent tertulis dari penderita atau
keluarganya

Protokol Terapi Trombolitik

Lakukan CT scan otak segera.
Pasang jalur i.v. perifer (pada dua lokasi terpisah).
Px darah lengkap, kimia darah, INR & urinalisis.
Pastikan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Timbang berat badan pasien
Berikan Rt-PA i.v. 0,9 mg/kg BB (max 90 mg), 10% dari
dosis diberikan bolus pd menit pertama, dan sisanya
90% diberikan dg infus selama 60 menit.
Monitor adanya perdrhan dan perburukan neurologis.
Observasi di ICU selama 24 jam

 Monitor TD selama 24 jam pertama pemberian rt-PA

Jangan lakukan pungsi arteri, prosedur invasif, atau
suntikan IM selama 24 jam pertama.
Pemasangan kateter dauer harus dihindari bila
mungkin selama 24 jam pertama setelah pengobatan.
Lakukan CT Scan otak 24 jam pasca-infus sebelum
pemberian antikoagulan untuk mencegah rekanalisasi
atau dilakukan lebih awal jika terjadi perburukan
neurologis.
Penatalaksanaan penyulit perdarahan bila ada

PREVENSI STROKE SEKUNDER:

Antiplatelet untuk penyakit arterial
Aspirin
Mencegah MI & stroke
Stroke dosis 50-365 mg/hari, tetapi MI dosis 75-162 mg/hari
Dosis rendah dengan side effect kurang, > 1200 mg/hari inefektif
Enteric coating, NSAID dapat mengurangi efikasi
Clopidogrel 75 mg per day
Mencegah MI & stroke
Kombinasi rutin dengan aspirin bukan indikasi untuk pasien stroke
Proton Pump Inhibitor mengurangi efikasi
Aspirin / dipyridamole dosis 25/200 dua kali sehari
Data menunjukkan manfaat untuk profilaksi MI
Side effect dipyridamole adalah nyeri kepala
Tidak lebih baik dibandingkan Clopidogrel dan kemunginan side
effects perdarahan lebih tinggi

PREVENSI SEKUNDER STROKE:

Warfarin untuk kardioembolisme
Dosis awal 5 mg qPM
Monitor INR
Target 2.5, (antara 2.0-3.0)
Pengaruh dosis 2-3 hari kemudian, stabil pada 1014 hari
Vitamin K

MANAJEMEN STROKE
PERDARAHAN

Perburukan pada stroke perdarahan

Efek massa
Hb Hemosiderin
Global iskemia
Pelepasan mediator vasokonstriksi

Terapi Umum Stroke Perdarahan

Masuk ICU jika vol darah >30 cc, perdrh intraventrikel
dgn hidrosefalus dan memburuk,
TD diturunkan 15-20% bila TDS >180, TDD >120, MAP
>130, dan volume darah bertambah.
Gagal jantung, tensi diturunkan dgn labetolol i.v. dosis
10 mg (dlm 2 mnt) sampai 20 mg (dlm 10 mnt) max 300
mg; enelapril i.v. 0,625-1.25 mg per 6 jam; Captopril 3
kali 6,25-25 mg peroral,
Jika TIK meningkat, posisi kepala 300, bisa diberi
manitol dan hiperventilasi (PCO2 20-35 mmHg),
Manajemen terapi umum sama dengan stroke iskemik,
Jika ada tukak dapat diberi antagonis H2, sukralfat,
atau inhibitor pompa proton
Komplikasi respirasi fisioterapi dan antibiotika

Terapi Khusus Stroke Perdarahan

Pemberian neuroprotektor kecuali bersifat
vasodilator.
Pembedahan dgn pertimbangan usia dan letak lesi
(serebelum dgn diameter >3 cm3), hidrosefalus
pemasangan VP-shunt dan perdarahan lobar >60 cc
dgn tanda-tanda TIK meningkat.
Pada SAH dpt diberi Calsium antagonis (nimodipine)
maupun pembedahan (aneurisma, AVM) dengan
ligasi, embolisasi, ekstirpasi, gamma knife

Lanjutan ..
Jika kejang beri diazepam 5-20 mg i.v. pelan (3 mnt)
maks 100 mg perhari dan dilanjutkan pemberian
fenitoin atau carbamazepin selama 1 bulan. Bila
kejang timbul setelah 2 minggu beri antikonvulsan
peroral jangka panjang.
TIK meningkat beri manitol bolus i.v. 0,25-1 g/kgBB
per 30 menit, dilanjutkan 0,25g/kg per 30 menit setiap
6 jam selama 3-5 hari, dapat juga diberi NaCl 3% atau
furosemid

Indikasi Bedah pada Stroke Hemoragik

Perdarahan serebelar > 3 cm dengan perburukan

klinis atau kompresi batang otak dan hidrosefalus
akibat obstruksi ventrikel.
Perdarahan intra serebral dgn lesi struktural
(aneurisma, MAV atau angioma kavernosa), jika
mempunyai harapan outcome baik dan lesi
strukturnya terjangkau / accessible
Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang
s/d besar ( 50 cm3 ) yang memburuk

Bukan Indikasi Bedah pada Stroke

Hemoragik
Pasien dengan perdarahan kecil (<10cm3) atau
defisit neurologis minimal.
Pasien dengan GCS 4.
Meskipun pasien GCS 4 dengan perdarahan
serebelar disertai kompresi batang otak masih
mungkin dioperasi untuk life saving.