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DECLARACION

JURADA
DE
NO
ESTAR
ASEGURADO EN ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD ESTATAL O PARA ESTATAL (ESSALUD
Y/O FF.AA), DE LA CONYUGUE DEL TITULAR
PARA FINES DE EXPEDICION DE TARJETA DE
PRESTACION DE SALUD DEL FOSPOLI.
Jose Jess SALDAA PORTOCARRERO, SOS PNP, en
situacin de retiro, identificado con CIP Nro. 30268115,
Pensionable, declaro que los datos que sigue a
continuacin estn sujetos a la verdad.
DATOS DE LA CONYUGUE:
a) SAAVEDRA RETEGUI Cectih
b) Lugar de nacimiento Lamas- San Martin, 02 DIC 1952
c) Edad 61 aos
d) Domiciliado en la calle Demetrio E. Coral Giraldo Nro.
243-Urb-La Primavera-Distrito Chiclayo, Prov. Chiclayo,
Departamento Lambayeque.
e) Trabaja: No, en su CASA.
Para mayor conformidad el suscrito firmo a continuacin el
presente documento en seal de conformidad autorizando
a los rganos de Control correspondiente la investigacin
que tenga por conveniente realizar sometindome a las
Disposiciones legales vigentes de incurrir en falsedad de
datos.
Chiclayo, 19 de Agosto del
2014
Jose J. SALDAA
PORTOCARRERO
CIP. Nro. 30268115
SOSPNP (r)

DECLARACION
ESTUDIANTE.

JURADA

SIMPLE

DE

Yo, Jose Jess SALDAA PORTOCARRERO, SOS.PNP, Identificado


con CIP Nro. 30268115, en situacin de retiro, con domicilio en
la calle Demetrio E. Coral Giraldo Nro. 243-Urb- La PrimaveraChiclayo, telef. 074-206969, cel. 979981680.
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE MI HIJO:
Jose Miguel SALDAA SAAVEDRA, de 21 aos de edad,
identificado con CIF. Nro.30268115, DNI Nro. 48057653, se
encuentra bajo mi dependencia econmica, es soltero, sin hijos,
no trabaja por ser ESTUDIANTE, conforme acredito con
el
Boucher o recibo de pago de matricula expedida por su centro
de estudios Universidad Seor de Sipan, de fecha 15 Agosto
2014.
As mismo, declaro bajo juramento que, mi hijo no recibe
prestacin de Salud en otro Centro de Salud.
La presente Declaracin Jurada, lo formulo al amparo de la Ley
de
Simplificacin
Administrativa
sometindome
a
una
investigacin por parte del rgano de Control Interno del
FOSPOLI y/o Inspectoria PNP si el caso lo requiera.
Chiclayo, 19 de Agosto del
2014
Jose J. Saldaa
Portocarrero
CIP Nro. 30268115

DECLARACION JURADA.
Los Suscritos, RholandoSantamariaSantamaria,identificado(a) con
D.N.I. N 441721600 y con domicilio real en La Calle San Pedro S/N
Morrope, Lambayeque,Cajusol Santisteban Tomas identificado con
DNI N 64003541 Francisco, con domicilio real en la Calle 28 de julio N
300 Morrope, Lambayeque, Santamara Cajusol Jos Wilmer
identificado con DNI N44059241 con domicilio real en el
CaserioLagartera,Morrope-Lambayeque, Llontop Anaya Guillermo
identificado con DNI N 43782254 con domicilio real en el Fundo San
Manuel Km 3 Chiclayo, LlontopSerrepe Manuel, identificado con DNI
N03897796 con domicilio real en Mz, R Lote 48 AA.HH. Santo Toribio de
Mogrovejo- Chiclayo, Acosta Santisteban Julio Cesar, identificado con
DNI N 40542210 con domicilio real en La Calle Oscar R. Benavides
Pueblo Joven Simn Bolvar- Chiclayo, Siesquen Santamara Jos
Elvis, identificado con DNI N 40253601 con domicilio real en el Casero
Lagartera, Morrope Lambayeque.
DECLARAMOS BAJO JURAMENTO QUE:
En honor a la verdad declaramos que el da 03 de septiembre del ao en
curso aproximadamente a horas 5:00 pm estuvimos de pasajeros en el
vehculo de Placa M1E-782 de propiedad de nuestro familiar
SEGUNDO GABRIEL SANTAMARIA SANTAMARIA,y precisamente
cuando regresbamos despus de una reunin familiar de la ciudad de
Chepen y en tales circunstancias fuimos intervenidos por personal de
Transportes a la altura de Cerro Prieto-Mocupe.
Realizamos la presente declaracin jurada para los efectos que se crean
necesarios.

En la ciudad de Chiclayo, a los 28 das del mes de septiembre del ao


2013.

..
RholandoSantamariaSantamaria.
D.N.I. N 441721600.