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N 22.

ACTA. DENUNCIA VERBAL. ANTE EL FISCAL. FORMULARIO

DENUNCIA

NOMBRE:

EDAD:

AOS

C.I. N: 0.000.000-0

FECHA DE NACIMIENTO:

DE

DE

ESTUDIOS: UNIVERSITARIOS

ESTADO CIVIL:

PROFESION/INDUSTRIAL EMPLEO:

RESIDENCIA/ DOMICILIO: CALLE

, DE

FONO:

CALIDAD EN QUE FORMULA DENUNCIA: DENUNCIANTE

FECHA Y HORA DENUNCIA: DIA .............. N ............. DE ............ DE........... A LAS


................. HORAS

TIPO DELITO:

En la ciudad de..................., con fecha.......... del mes de ............... del ao dos mil......,

siendo las...............horas, comparece, ante el Fiscal suscrito, don (a) ................., de


profesin......................., domiciliado(a) en ....................................................... y expresa que
formula denuncia por el delito de ....................., del artculo ....... del Cdigo Penal, en grado de
tentativa / consumado / frustrado, cometido en el da.......... del mes en curso, a las ......horas
aproximadamente.

Los hechos, en forma sinttica, son los siguientes:

El perjuicio sufrido por ............................... consistente en............................................., se


avala en la cantidad de .................................................... pesos ($ .- ).

El hechor es .............................

, con profesin ................, domiciliado en .........

Leda que le fue la denuncia, firm con el Fiscal suscrito.

R.U.C. N .

. (Nombre y Firma)

Denunciante

. (Nombre y Firma)

Fiscal Adjunto de la ... Fiscala Local de la ciudad de ..................

***

NOTA:
Si no se sabe quin es el hechor, se adapta el formulario, diciendo que se trata de
desconocidos que huyeron y se dan las seas que sirvan para individualizarlos y, as, evitar

que no se siga la investigacin.

***