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SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD

OCUPACIONAL
PERMISO DE EXCAVACIN

CDIGO

ANEXO

REVISIN : 0
FECHA

Fecha Permiso
Fecha Inicio
Fecha Trmino

:
:
:

/
/
/

/
/
/

Descripcin del trabajo:


Si es necesario adjunte diagrama o planos que muestren los lmites de
la excavacin (ubicacin y dimensin)

Refirase a los planos de instalaciones bajo superficie antes de aprobar


Aprobacin Ejecutante

Revisiones de Planos

Aprobacin Mandante

SI

NO

Interferencias Esperadas

Numero y Revisin
Nombre Revisor
Operador y Supervisor: Toma de Conocimiento
Operador
Supervisor

Observaciones
Observaciones
Seguimiento
Fecha
/
/
/
/
/
/

Observacin

/
/
/
/
/
/

CIERRE DE LA AUTORIZACIN

Elctrica
Instrumentacin
Caera
Drenaje/Alcantarillado

CIERRE DE LA AUTORIZACIN

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD


OCUPACIONAL
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS

CDIGO : 800204-PDR-F-04
ANEXO

REVISIN: 0
FECHA

: 30/Julio/2004

El presente es vlido slo por 8 horas. Todas las copias del permiso debern quedar en
el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.
FECHA

HORA INICIO

HORA TRMINO

EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO

NOMBRE SOLICITANTE

LUGAR

DESCRIPCIN DEL TRABAJO

EQUPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA


N

EQUIPO

OBSERVACION

BUENO (B) /
MALO (M)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
FIRMA SOLICITANTE

FIRMA JEFE TERRENO

FIRMA PREVENCIONISTA

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS

CDIGO : 800204-PDR-C-05
ANEXO

REVISIN: 03
FECHA

: 30/Julio/2004

En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.

PERSONAL INVOLUCRADO
N
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

NOMBRE COMPLETO

RUT

FIRMA

Una vez terminado el trabajo, este permiso deber ser devuelto al departamento de
Prevencin de Riesgos.