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FICHA INSCRIPCION
INDIVIDUAL

FECHA ORIGEN FORMATO:

17/08/2010
REVISIN: 01
FECHA REVISION: 07/04/2011
Pg.: 1 de 2

PROGRAMA AL QUE POSTULA:

(Escriba con letra imprenta)

ANTECEDENTES PERSONALES:
APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

CEDULA DE IDENTIDAD

NACIONALIDAD

FECHA DE NACIMIIENTO

DOMICILIO PARTICULAR (Indicar direccin completa, ciudad, comuna, provincia)

TELEFONOS

CELULAR

CORREO ELECTRNICO PERSONAL

ANTECEDENTES PROFESIONALES:
INSTITUCIN DONDE
TRABAJA
RBD
DIRECCIN LABORAL
COMUNA
CARGO QUE DESEMPEA
TELEFONO 1

TELEFONO 2

TITULO Y/O GRADO

CORREO ELECTRNICO (institucional)

INSTITUCIN

AO EGRESO

DOCUMENTACIN ADJUNTA
Fotocopia de Certificado Ttulo
Constancia N de horas y semestres
entregado por la universidad o instituto
Carta Director y/o Sostenedor
Certificado laboral que acredite
experiencia 2 aos de docencia
Fotocopia C. I. (ambos lados)

PERSONA DE CONTACTO:

Verificacin de los medios

Cmo se enter de este programa?
Pgina web UCT
Diario
Contacto personal
Afiche
E mail divulgativo
Otro.

Como financia el curso o programa: Contado. Cheque..Beca.Otro (marque con una x)

EN CASO DE FACTURACIN:
NOMBRE RAZN SOCIAL
RUT
NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL
DIRECCIN POSTAL
DIRECCIN COMERCIAL
GIRO EMPRESA
CDIGO DEL GIRO

RUT

Marque x

FICHA INSCRIPCION
INDIVIDUAL

FECHA ORIGEN FORMATO:

17/08/2010
REVISIN: 01
FECHA REVISION: 07/04/2011
Pg.: 2 de 2

FONO
E MAIL (SI TIENE)
NOMBRE CONTADOR
FONO/ E MAIL CONTADOR

V B EMPRESA

V B Participante