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Hemorragia Cerebral

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Hemorragia Cerebral

Gabriel Adolfo Neri Nani. Centro Médico Nacional Siglo 21 IMSS México D.F.
www.enarm.org Material de estudio Gratuito para El Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas

Caso Clinico:
• Mujer de 60 años, hipertensa, que durante el lavado de ropa en lavadero presenta cefalea súbita, perdida del alerta con recuperación en 3 minutos despertando con cefalea y ptosis derecha. Se le encuentra despierta orientada sin afección a Funciones mentales superiores, tercer nervio derecho con afección pupilar. Rigidez de nuca.

Caso Clinico:
• Hombre de 67 años, diabético II controlado, quien por la noche se despidió en forma normal y al levantarse por la mañana al baño lo encuentran hemiparesia derecha y afasia global además de agitación. Al explorarlo se corrobora lo anterior y tiene signos piramidales derechos. • Es llevado inmediatamente al hospital ¿ es candidato a trombolisis ?.

Caso Clinico:
• Mujer de 37 años, con ingesta de anovulatorios orales y tabaquismo intenso, quien durante el día en su trabajo inicia con sensación de hormigueo en hemicuerpo izquierdo, la cual permanece por espacio de 24 horas por lo que decide acudir a valoración. Se encuentra con funciones mentales conservadas, hemianopsia homónima izquierda y hemhipoestesia izquierda a todas las modalidades. • Su pulso es irregular y su frecuencia cardiaca de 99 por minuto. • ¿Cuál es la etiología más probable y que estudios son los más indicados?.

Hemorragia Cerebral:
• Definición.

• “La hemorragia cerebral es una colección hemática dentro del parénquima encefálico producida por ruptura vascular, y cuya forma, tamaño, localización y etiología es variable.”
Rev Invest Clin 2002;54: 262265 AHA Stroke Council 1999.

Hemorragia Cerebral:
E E n T n f e r m e d a Vf i pi 1 0 d V a s c u la

f e r m e d a Ed n ip o I s q u é Tm 8 5 % c a s o s ( 1

ea r s m c ue l d a a r d V co o H e m o r r á 5 % c a s o s % H I C - 5 %

Hemorragia Cerebral:
• 37,000 casos de Hemorragia Intracerebral en 1997 en Estados Unidos. • Murieron entre 35% a 52% a 1 mes, la mitad dentro de las primeras 48 horas. • El 10% fueron independientes a 1 mes, y sólo el 20% lo fueron a los 6 meses.
Rev Invest Clin 2002;54: 262-265. AHA Stroke Council 1999.

Causas de Mortalidad.
50,000 40,000 30,000 43,753 46,525 25,378 23,813 25,357
EVC

10,000 0

2000 Tumores DM Cirrosis Accidentes

Cardiovascular

13,755

20,000

INEGI 2002.

Hemorragia Cerebral:
Frecuencia de tipos de EVC en 11,181 pacientes internados en Hospitales de la SSA entre 1996 - 1997
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 48.2

17.9 11.9 4.7 1.8 HIC HSA EVCIN

14.2

INF

AICT

EVCE

Hemorragia Cerebral:
60% 50% 40%
Otras causas EGV Ateroesclerosis EPV Lacunar Cardioembólico

30% 20% 10% 0%

HC Criptogénica

Narrving

Mohr HCSR

Tipos de EVC Frecuencias diferentes autores.1997.

Hemorragia Cerebral:
45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
LSR Bogousslavsky Sacco NINCD

EGV Ateroesclerosis EPV Lacunar Cardioembólico Otras causas HC Criptogénica

Tipos de EVC Frecuencias diferentes autores.1997.

Hemorragia Vascular Enfermedad Cerebral: Cerebral
Hipertensión Hipertensión ++ + Enf. Coronaria Fibrilación auricular Valvulopatía Diabetes Tabaquismo Edad ++ — +++ — — +++ +++ +++ +++ + — — — + — + — — ++ ++++ ++++ + + + ++ ++++ — — — — — +

Factores de riesgo TromboLacunarEmbolism Hemorragia Hemorragia o parenquimat Subaracnoid osa ea + ++ — — — — + —

Hemorragia Cerebral:

90 50

EVC Lacunar HSA

70 45 Hemorragia C. EVC isquémico 0 20 40 60 80 100

Hemorragia Cerebral:
• Edad: • Angiopatía amiloide. 8% 7ma década. 23-42% 8va década. 58% mayores de 95 años.
Barnett. Stroke.1992

Hemorragia Cerebral:

Hemorragia Cerebral:
• Sitios de sangado más frecuentes: • Talamo • Putamen • Lobar. • Cerebeloso • Pontino.

Hemorragia Cerebral: Arteria Cerebral Media

Hemorragia Cerebral:
• Fisiopatología: • Aneurismas de Charcot-Bouchard. • Degeneración amiloide. • Malformación av. • Tumor y hemorragia. • Anticoagulantes. • Hiperreactividad??.

Hemorragia Cerebral:
• • • • • • • Identificar a su llegada al hospital: Traumatismo. Hipertensión. Uso de anticoagulantes o trombolíticos. Consumo de drogas lícitas e ilícitas. Alcoholismo. Enfermedades hematológicas.
AHA Stroke Council 1999.

Hemorragia Cerebral:
Cuadro clínico: Trombo Embolism Lacuna
o r

Hemorragia Hemorragia parenquimat Subaracnoid osa ea 13% 10% 64% 13% 15% 15% 64% 6%

Al despertar Con stress Actividad cotidiana Desconocida

40% 1% 54% 5%

17% 5% 68% 10%

50% 1% 47% 2%

Harvard Cooperative Stroke Registry

Hemorragia Cerebral:
Trombo Lacuna Embolism HIP* HSA* r o * Deficit máximo al inicio Lentamente progresivo Con deterioro gradual Fluctuante *HIP: Hemorragia parenquimatosa
**HSA: hemorragia subaracnoidea

40% 34% 13% 13%

38% 32% 20% 10%

79% 11% 5% 5%

3438% 9% 5163% 2%

80% 3% 14% 3%

Harvard Cooperative Stroke Registry

Hemorragia Cerebral:
Sintomatología asociada al inicio del ictus
Trombo Lacuna Embolism HIP* HSA* r o * Deterioro conciencia Vómito Crisis Convulsivas Cefalea parenquimatosa *HIP: Hemorragia
**HSA: hemorragia subaracnoidea

15% 11% 0.3% 12%

3% 3% 0% 3%

20% 6% 4% 9%

3950% 46% 7% 3340%

68% 48% 7% 78%

Harvard Cooperative Stroke Registry

Hemorragia Cerebral:
Cefalea al inicio del evento:

TromboLacunarEmbolism Hemorragia Hemorragia o parenquimat Subaracnoid osa ea HSR MRSR 12% 29% 3% 16% 9% 17% 33% 80% 78% 98%

HSR: Harvard Stroke Registry MRSR: Michel Reese Stroke Registry

Hemorragia Cerebral:
• Correlación Clínica con Imagen: • Localización en putamen, globo pálido, tálamo, cápsula interna, sustancia blanca periventricular, puente ó cerebelo. • En un paciente hipertenso crónico. • Hemorragia hipertensiva primaria por enfermedad de pequeños vasos.
AHA Stroke Council 1999.

Recomendaciones para el Diagnóstico de HIC • Correlación Clínica con Imagen: • Hemorragias lobares en adulto mayor, multiples ó recurrentes, en unión cortico/subcortical. • Hemorragia por angiopatía amiloide.
AHA Stroke Council 1999.

Recomendaciones para el Diagnóstico de HIC • Correlación Clínica con Imagen: • Hemorragias lobares, paciente no hipertenso, sin síntomas previos, sin antecedentes de importancia. • Hemorragia por malformación vascular, angioma venoso, angioma cavernoso.
AHA Stroke Council 1999.

Hemorragia Cerebral:
• A pesar de las diferencias en la presentación clínica entre la hemorragia cerebral y el EVC isquémico, ninguna asociación de síntomas ha tenido el suficiente valor predictivo para obviar los estudios de imagen cerebral.

AHA Stroke Council 1999.

Recomendaciones para el Diagnóstico de HIC
• Son sugerentes de Hemorragia Intracerebral: Vómito, alteración temprana el estado de alerta e hipertensión arterial. • El estudio de imagen del cerebrol inicial recomendado es TAC de cráneo. (IA) • Se debe considerar la angiografía para todos los pacientes sin causa clara de HIC y que son candidatos quirúrgicos, particularmente, jovenes, normotensos, clinicamente estables. (VC)
AHA Stroke Council 1999.

Recomendaciones para el Diagnóstico de HIC

• • • •

TAC de Cráneo: Diferencía claramente entre infarto y hemorragia. Localiza y delimita el tamaño del hematoma. Puede evidenciar anormalidades estructurales como MAV´s, Aneurismas o tumores. • Puede alertar sobre complicaciones como: Herniación, irrupción ventricular o hidrocefalia.
AHA Stroke Council 1999.

Recomendaciones para el Diagnóstico de HIC • No se requiere angiografía en : Pacientes mayores hipertensos con Hemorragia en ganglios basales, tálamo, cerebrelo o tallo cerebral, con TAC no sugerente de lesión estructural. (VC) • El momento de la angiografía depende del estado clínico y la urgencia quirúrgica.
AHA Stroke Council 1999.

Recomendaciones para el Diagnóstico de HIC • Resonancia Magnética y Angiorresonancia: Son de ayuda y pueden obviar la necesidad de angiografía cerebral convencional. • Para la búsqueda de angiomas cavernosos en pacientes normotensos con hemorragias lobares y angiografía normal que son candidatos quirúrgicos. (VC)
AHA Stroke Council 1999.

Hemorragia Cerebral:
• • • • • • Otros estudios que deben realizarse: BH completa. Tp y TpT. Electrolitos séricos. Electrocardiograma. Rx de tórax.
AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:
• No existe acuerdo acerca de cuál es el mejor manejo para el paciente con hemorragia cerebral, ya que los estudios realizados a la fecha no concluyen un beneficio significativo entre el tratamiento médico Vs quirúrgico.
AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:
• • • • • • • Manejo inicial en urgencias. Vía aérea y oxigenación. Control de hipertensión arterial. Manejo de hipertensión endocraneana. Aporte de líquidos. Prevención de convulsiones. Control de temperatura.
AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:
• • • • • • Manejo inicial en urgencias: A,B,C. Detección de signos neurológicos focales. Signos de traumatismo. Presencia de síndromes compartamentales. Rabdomiolisis en pacientes con deterioro prolongado y profundo del alerta.
AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:
• Vía aérea y oxigenación. • Protección de la vía aérea es escencial. • La intubación es necesaria en pacientes con datos de lesión de tallo cerebral, ó con deterioro rápido, con insuficiencia respiratoria inminente. • Hipoxia (pO2 <60mmHg ó pCO2 >50mmHg). • O pacientes con alto riesgo de broncoaspiración. • Se debe administrar oxígeno a todos los pacientes con probable hemorragia cerebral.
AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:
• Control de hipertensión arterial.
• Individualizarse (cronicidad, elevación de la PIC, edad, causa probable de la hemorragia, intervalo desde el inicio. • No se ha demostrado relación entre cifras de TA y extensión del hematoma cerebral. • Un tratamiento agresivo de la hipertensión puede disminuir la presión de perfusión cerebral. • Debe mantenerse PAM de 130 mmHg en personas con historia de hipertensión.
AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:
• Control de hipertensión arterial.
Manejo de hipertensión en pacientes con hemorragia cerebral:

TA sistólica (mmHg) TA distólica (mmHg)
>230 en 2 tomas separadas 5 minutos. Entre 180 y 230 en dos tomas separadas 20´. Menor de 180 >140 en 2 tomas separadas 5 minutos. Entre 105 y 140 en dos tomas separadas 20´. Menor de 105

Medicamento
Nitroprusiato Na
Labetalol, esmolol, enalapril, ó IV diltiazem lisinopril o verapamilo.

Diferido.

Si se monitoriza PIC, la presión de perfusión cerebral debe ser > 70 mmHg.
AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:
• Manejo de hipertensión endocraneana. • Mantener PIC < 20 mmHg y PPC > 70 mmHg
• Indicaciones de Monitoreo de la PIC • Pacientes con calificación de 9 o menor en Glasgow. • Pacientes con deterioro del estado de alerta y hematomas con efecto de masa o hidrocefalia en la TAC de cráneo.

• No debe exceder de 7 días.
AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:
• Manejo de hipertensión endocraneana.
• Osmoterapia. Primera línea. No debe usarse profilácticamente. Manitol al 20% a dosis de 0.25-0.5 g/kg cada 4 horas. En pacientes con Ondas tipo B de PIC, o incremento sostenido de la PIC, o deterioro asociado a efecto de masa. No más de 5 días. Furosemide 10 mgs cada 2-8 hrs, osmolaridad serica 2 veces/día < 310 mOsm/L. • Hiperventilación. Mantener la pCO2 entre 30 y 35 mmHg.
AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:
• Manejo de hipertensión endocraneana.
• No esteroides.
Potenciales efectos secundarios y a la fecha no hay evidencia de ser eficaces en la hemorragia cerebral

• Relajantes musculares.
La parálisis neuromuscular asociada con la sedación disminuye la elevación de la PIC por prevenir incremento en la presión torácica y venosa que se asocia con los pacientes intubados.
AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:
• Aporte de líquidos.
Monitorizar Presíón Venosa Central ó Presión Pulmonar en cuña.

• Mantener la euvolemia.
Si la hipovolemia contribuye a la hipotensión, la PVC debe mantenerse de 5 a 12 mmHg o la presión en cuña entre 10 y 14 mmHg. El balance de líquidos deberá calcularse con el volumen más 500 ml de pérdidas insensibles, más 300 ml por °C en pacientes febriles. Se debe monitorizar electrolitos y ph.

AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:
• Prevención de convulsiones. • Se estima que el estado epileptico no convulsivo contribuye al estado de coma en un 10% de los pacientes con estado crítico neurológico. • Se recomienda Fenitoína manteniendo niveles séricos adecuados y continuarla por un mes, si no existe actividad epileptogénica podrá descontinuarse gradualmente. *
AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:
• Control de la temperatura corporal. • Mantener eutermia. • En pacientes con fiebre >38.5°C deberá administrarse acetaminofén 650 mgs , o sabanas térmicas. • En los pacientes febriles o con riesgo de infección deberán hacerse cultivos y tinciones apropiadas (traqueal, sanguíneo, urinario). Si se utilizan catéteres intraventriculares deberá analizarse el LCR.

AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:
• Tratamiento quirúrgico. • Aspecto más controvertido del tratamiento. • Objetivo: - Reducción del efecto de masa. - Bloquear la liberación de productos neurotóxicos. - Evitar la interacción del tejido normal con el coágulo. - Mejorar el flujo sanguíneo reagional y el metabolismo cerebral alrededor del hematoma.
Rev Invest Clin 2002;54: 262-265 AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:
• Tratamiento quirúrgico ideal. • Aquél que logre evacuar la mayor cantidad del hematoma lo más pronto posible con el mínimo de daño. • De ser posible debe eliminar también la causa (mav, angioma, tumor). • Prevenir complicaciones (hidrocefalia, herniación cerebral) y evitar el efecto de masa del hematoma.
Rev Invest Clin 2002;54: 262-265 AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:
• Candidatos a Tratamiento quirúrgico ideal:
1) Pacientes con hemorragia cerebelosa mayor a 3 cms3, con deterioro neurológico o compresión de tallo cerebral e hidrocefalia. 2) Hemorragia cerebral asociada a lesiones como aneurisma, mav, ac, en pacientes con espectativa de vida favorable y lesiones accesibles. 3) Jóvenes con hemorragia lobar de tamaño moderado a severo con datos clínicos de deterioro progresivo. 4) Hematoma lobar hipertensivo o amiloideo con efecto de masa sobre línea media y deterioro neurológico progresivo.
Rev Invest Clin 2002;54: 262-265 AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:
• No candidatos a Tratamiento quirúrgico ideal:

1) Pacientes con hemorragias pequeñas (< 10cms3 y deficit neurológico mínimo. 2) Pacientes con Glasgow menor o igual a 4 (con deterioro rostrocaudal y signos de afección y pérdida de funciones de tallo). * Los pacientes con hemorragia cerebelosa son candidatos a cirugía a pesar de éste Glasgow o menos.
Rev Invest Clin 2002;54: 262-265 AHA Stroke Council 1999.

Tratamiento Hemorragia Cerebral:
Estudio
Mc Kissock Grupos Tx
Craneotomía Mejor Tx m

n por GT Muerte o disc. 6 m.

Observaciones

Juvela et al Batjer et al

Craneotomía Mejor Tx m Craneotomía ICMP Mejor Tx m

Auer et al

Endoscópico Mejor Tx m

89 91 26 26 8 4 9 50 50

88 % 89 % 96 % 81 % 75 % 100 % 78 % 74 % * 90 % *

Pre-TAC
Tiempo promedio al tto. 14.5 hrs, (6h).

Aleatorizados solo los >= 3cm putaminales
Beneficios limitados a pacientes con hematomas lobares.

Hemorragia Cerebral:
• Dos veces más frecuente que la Hemorragia subaracnoidea. • Más incapacitante que EVC isquémico o Hemorragia Subaracnoidea. • Se han realizado pocos estudios aleatorizados que sean concluyentes sobre el tratamiento de la hemorragia cerebral.

Hemorragia Subaracnoidea:
• Presencia de sangre en el espacio subaracnoideo: • Secundaria. • Espontánea. 80% aneurismas. No aneurismatica o benigna. 20%.

Hemorragia Subaracnoidea:
• Urgencia neurológica. • Mortalidad alta. • Cuadro clínico: Cefalea intensa. Perdida transitoria del alerta o confusión. Hemorragias subhialoideas. Rigidez de Nuca.

Hemorragia Subaracnoidea:
• Complicaciones tempranas: Resangrado. Arritmias Cardiacas. Hidrocefalia. • Mediatas: Vasoespasmo. Crisis convulsivas.

Hemorragia Subaracnoidea:
• Diagnóstico: Cuadro clínico. Tac de cráneo. Panangiografía.

www.enarm.org Material de estudio Gratuito para El Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas

Hemorragia Subaracnoidea:
• • • • • Tratamiento: Estabilizar Control TA. Reposo. Antagonistas del Calcio. • Cirugía. • Triple H.

www.enarm.org Material de estudio Gratuito para El Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas

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