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Tratamiento de La Epilepsia

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Tratamiento de la Epilepsia. Tratamiento de la Epilepsia.

Dra. Norma Aréchiga Ramos. www.enarm.org Neurología.

Material de estudio Gratuito para El Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas

Principios Generales. Principios Generales.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Diagnóstico. Número de crisis. Identificar los problemas psicosociales del paciente. Principios de la farmacoterapia. Seleccionar la droga de elección. Interacciones farmacológicas. Concentraciones plasmáticas de los anticomiciales. Descontinuar terapia. Determinar la epilepsia medicamente intratable. Seleccionar candidatos quirúrgicos.

Diagnóstico. Diagnóstico.
• Determinar con precisión:
– Tipo de crisis convulsiva. – Tipo de síndrome epiléptico. – Etiología del evento. – Factores precipitantes. – Factores desencadenantes.

Número de Crisis. Número de Crisis.
• Crisis única aislada.
– ¾ de pacientes con crisis única no presentan nuevos eventos. – Determinar la causa del evento aislado:
• Sin riesgo de recurrencia:
– Toxicidad o supresión de drogas, deprivación de sueño, Toxicidad o supresión de drogas, deprivación hipoglucemia, hipoglucemia, hipoxia, síncope, hiponatremia. – Sin factor de riesgo implica 15% de recurrencia a 2 años. Sin factor de riesgo a 2 años.

• Con riesgo de recurrencia:
– TCE, EVC, neoplasia, epilepsia sintomática o idiopática. TCE, EVC, neoplasia, epilepsia sintomática o idiopática. – Con lesión estructural, EEG anormal, crisis parciales, Con lesión estructural, EEG anormal, parciales, historia familiar, parálisis motora postictal. – 2 factores de riesgo implica 100% de recurrencia a 2 años.

Numero de Crisis. Numero de Crisis.

Número de Crisis. Número de Crisis.

Problemas Psicosociales. Problemas Psicosociales.
• • Suprimir en lo posible la ansiedad. Prevenir problemas e impedimentos sociales. • Soporte emocional. • Canalizar a centros especializados.

Principios de Farmacoterapia. Principios de Farmacoterapia.
• Iniciar con Monoterapia.
• • • • • Controla 70 a 90% de las crisis. Mayor efecto. Menor toxicidad. Mayor utilidad en crisis mixtas. Fracaso:
– – – – – – – No complianza. Alergia. Lesiones cerebrales extensas. Crisis parciales. Crisis mixtas. Pacientes neuropsiquiatricos # de crisis pretratamiento.

Principios de Farmacoterapia. Principios de Farmacoterapia.
• Máxima dosis terapéutica. • Mínimos efectos adversos. • Control plasmático de la dosis. • Vigilar factores modificantes de la dosis.

• Elevar la dosis al Máximo.

Principios de Farmacoterapia. Principios de Farmacoterapia.
• No suprimir la droga previa. • Llevar al máximo la segunda droga. • Valorar retiro de la primera. • Valorar polifarmacia. • Manejo de 3 droga en caso necesario.
– Dosis máximas. – Retiro de otro fármaco.

• Adicionar nueva Droga.

Drogas de Elección. Drogas de Elección.
• Mecanismos de Acción:
– Canales de Sodio.
• Canales dependientes de voltaje. • Permanece en 3 estados:
– Reposo.- PM de reposo. – Activo.- Despolariza hacia PA de Na+ (+67 mV). – Inactivo.- No se puede reabrir – Estabilizan la forma inactiva del canal de sodio previniendo el cambio a la forma activa, impidiendo la descarga neuronal repetitiva.

Drogas de Elección. Drogas de Elección.
• Mecanismos de Acción:
– Receptores GABAA
• Neurotransmisores inhibitorios.
– GABAA. A – GABAB. B

• Receptor GABAA. A
– Incluye canal de Cl--, hiperpolarizando la neurona – Sitios de unión conocidos.
• Baja afinidad.- Receptores Baja afinidad.- Receptores postsinápticos. • Alta afinidad.- Receptores Alta afinidad.- Receptores presinápticos. Sitio de unión de picrotoxinin • Sitio de unión de picrotoxinin barbitúrico.- Los cuales explican los efectos sedantes, hipnóticos los efectos sedantes, hipnóticos y anticonvulsivos de los y anticonvulsivos de los barbitúricos. • Sitio de unión de Sitio de unión de benzodiacepinas.

Drogas de Elección. Drogas de Elección.
• Mecanismos de Acción:
– Corrientes de Calcio-T.

• Hay 3 corrientes de calcio: L, N, T.
– Corrientes T:
• Pequeñas. • Rápidamente inactivadas. • Marcapaso de actividad cerebral. • Talamica principalmente. • Bloquea los pico/onda lenta de las ausencias.

Drogas de Elección. Drogas de Elección.
• Mecanismos de Acción:
– Antagonistas de receptores de glutamato.

• Neurotransmisores excitatorios son 3:
– NMDA (N-metil-Daspartato). – No NMDA:
• AMPA o quisqualato(ácido α α amino-3-hidroxi-4isoxazolepropionico). • Ácido kaínico.

Drogas de Elección. Drogas de Elección.
• A: Canales de Sodio. • B: GABAA. • C: Canales de Calcio-T. • D: Antagonistas de Glutamato. • E: Antagonistas de Glutamato.

Drogas de Elección. Drogas de Elección.

Drogas de Elección. Drogas de Elección.
• Carbamazepina:
– Indicaciones:
• Crisis parciales complejas o TCG. Crisis parciales complejas o TCG. • Puede exacerbar las crisis de ausencia. Puede exacerbar las crisis de ausencia.

– Farmacocinetica:
• • • Absorción: 75-85%. Absorción: 75-85%. Unión a proteínas: 70-80%. Unión a proteínas: 70-80%. Metabolismo hepático. Metabolismo hepático.

– Toxicidad:
• Irritación gástrica, diplopia, visión borrosa, mareo, ataxia, cefalea, Irritación gástrica, diplopia, visión borrosa, mareo, ataxia, cefalea, tremor, distonia, corea, depresión, psicosis.arritmias cardiacas. tremor, distonia, corea, depresión, psicosis.arritmias cardiacas. • Rash, anemia, agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia, Rash, anemia, agranulocitosis, leucopenia, trombocitopenia, hipersensibilidad, ictericia colestática y hepatocelular

Drogas de Elección. Drogas de Elección.
• Clonazepam:
– Indicaciones:
• Tercera elección para ausencias. • Inicial o adyuvante en ausencias atípicas, atónicas y Inicial o adyuvante en ausencias atípicas, atónicas mioclónicas..

– Farmacocinetica:
• Absorción: Buena. Absorción: Buena. • Unión a proteínas: 47%. Unión proteínas: 47%.

– Toxicidad:
• Mareo ataxia, alteraciones en el comportamiento, disartria, diplopia. diplopia. • Hipersensibilidad idiosincratica, alopecia, anemia, leucopenia, trombocitopenia trombocitopenia

Drogas de Elección. Drogas de Elección.
• Etosuximida.
– Indicaciones:
• Primera elección en ausencias..

– Farmacocinetica:
• • • • • • Absorción: Casi completa. Unión a proteínas: Mínima o nula.70-80%. Metabolismo hepático. Irritación gástrica, anorexia, nauseas y vómito. Mareo y cefalea. Rash, agranulocitosis, leucopenia, anemia aplasica, LES y parkinsonismo.

– Toxicidad:

Drogas de Elección. Drogas de Elección.
• Gabapentina:
– Indicaciones:
• Terapia adjunta en crisis parciales

– Farmacocinetica:
• • • Biodisponibilidad: 60% Unión proteínas: Menor del 3%. Unión a proteínas: Menor del 3%. Eliminación renal.

– Toxicidad:
• Mareo, fatiga, ataxia, diplopia y mioclonías. Mareo, fatiga, ataxia, diplopia y mioclonías. • No se han demostrado reacciones idiosincraticas. No se han demostrado reacciones idiosincraticas.

Drogas de Elección. Drogas de Elección.
• Lamotrigina:
– Indicaciones:
• • • • • • Terapia adyuvante en crisis parciales. Terapia adjunta en Sx de Lennox Gastaut. Terapia adjunta en Sx de Lennox Gastaut. Utilidad en crisis motoras. Utilidad en crisis motoras. Absorción: 1 hora. 100% Unión proteínas: 55%. Unión a proteínas: 55%. Metabolismo hepático.

– Farmacocinetica:

– Toxicidad:
• Mareo, diplopia, cefalea, ataxia, tremor, nauseas. Mareo, diplopia, cefalea, ataxia, tremor, nauseas. • Rash 10% y Steven Johnson Rash 10% Steven Johnson

Drogas de Elección. Drogas de Elección.
• Fenobarbital:
– Indicaciones:
• Inicial o adyuvante en las crisis parciales o TCG. • Status epilepticus. Status epilepticus.

– Farmacocinetica:
• • • Absorción lenta en 6-8 hrs al Absorción lenta en 6-8 hrs al 100%. Unión a proteínas: 40-60%. Biotransformación hepatica y excresión urinaria. Biotransformación hepatica y excresión urinaria.

– Toxicidad:
• Sedación, irritabilidad, hiperactividad, pensamiento lento, Sedación, ataxia. ataxia. • Rash, agranulocitosis, anemia aplásica, y hepatitis. Rash, agranulocitosis, anemia aplásica, y • Déficit de ácido fólico, vitamina K y vitamina D. Déficit de ácido fólico, vitamina

Drogas de Elección. Drogas de Elección.
• Fenitoina:
– Indicaciones:
• Inicial o adyuvante en crisis parciales y TCG. Inicial o adyuvante en crisis parciales y TCG. • Status epilepticus. Status epilepticus.

– Farmacocinetica:
• • • • Absorción lenta en 24 hrs al 85%. Absorción lenta en 24 hrs al 85%. Unión protéica en 69 a 96% Unión protéica en 69 a 96% Biotransformación hepática. Biotransformación hepática. Farmacocinética no linear dependiente de dosis. Farmacocinética no linear dependiente de dosis.

– Toxicidad:
• Nistagmus, ataxia, disartria, sedación. Confusión, coma, movimientos Nistagmus, ataxia, disartria, sedación. Confusión, coma, movimientos coreiformes, oftalmoplegia. coreiformes, oftalmoplegia. • Agranulocitosis, trombocitopenia, anemia aplasica, Steven Johnson, hepatitis, Agranulocitosis, trombocitopenia, anemia aplasica, Steven Johnson, hepatitis, nefritis, síndrome tipo linfoma, tiroiditis, LES y hiperglucemia • Hiperplasia gingival, hirsutismo acne • Decremento de niveles de ácido fólico, vitamina K, vitamina D, IgA, disminución Decremento de niveles de ácido fólico, vitamina K, vitamina D, IgA, disminución de la densidad osea, velocidad de conducción nerviosa. de la densidad osea, velocidad de conducción nerviosa.

Drogas de Elección. Drogas de Elección.
• Primidona:
– Indicaciones:
• Inicial o adyuvamnte en parciales simples, parciales complejas, TCG. TCG.

– Farmacocinetica:
• • • Absorción GI rápida y efectiva. Absorción GI rápida y efectiva. Mínima unión a proteínas. Mínima unión a proteínas. Biotransforma en fenobarbital y feniletilmalonamida Biotransforma en fenobarbital y feniletilmalonamida

– Toxicidad:
• Sedación, mareo, ataxia. • Rash, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitopenia, anemia Rash, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitopenia, anemia aplasica, linfadenopatía, hepatitis, LES. • Déficit de ácido fólico, vitamina K y D. Déficit de ácido fólico, vitamina

Drogas de Elección. Drogas de Elección.
• Topiramato:
– Indicaciones:
• Adyuvante en crisis parciales, y TCG

– Farmacocinetica:
• • • Absorción rápida, concentración plasmática en 1 a 4 hrs 80%. Unión proteínas en 15%. Unión a proteínas en 15%. Eliminación del 80% por orina en 20 a 30 hrs.

– Toxicidad:
• Mareo, atención disminuida, parestesias, nerviosismo, Mareo, atención confusión, alteraciones en la memoria, pérdida de peso. • Litiasis renal. Litiasis

Drogas de Elección. Drogas de Elección.
• Valproato de Magnesio:
– Indicaciones:
• Inicial o adyuvante en ausencias y crisis parciales complejas. Inicial o adyuvante en ausencias y crisis parciales complejas. • Adyuvante en crisis mixtas Adyuvante

– Farmacocinetica:
• • • Absorción rápida. Absorción rápida. Unión proteínas en 90%. Unión a proteínas en 90%. Eliminación del orina en 20 a 30 hrs. Eliminación del 80% por orina en 20 a 30 hrs.

– Toxicidad:
• Anorexia, nausea, indigestión, tremor de acción, elevación de Anorexia, nausea, indigestión, transaminasas, hiperamonemia. transaminasas, hiperamonemia. • Necrosis hepatica, pancreatitis, estupor y coma, depresión y Necrosis coma, depresión y alteraciones en el comportamiento. • Aumento de peso, disfunción plaquetaria y pérdida de cabello.

Drogas de Elección. Drogas de Elección.

Droga de Elección. Droga de Elección.
Primera Elección. • Crisis Parciales Simples. • Crisis Parciales Complejas. • Crisis Parciales Secundariamente Generalizadas.

Carbamazepina. Fenitoina. Fenobarbital. Acido Valpróico. Primidona.

Droga de Elección. Droga de Elección.
Segunda Elección. • Crisis Parciales Simples. • Crisis Parciales Complejas. • Crisis Parciales Secundariamente Generalizadas.

Sustituir una droga de primera elección por otra. Cuestionado por la Interacción CBZ ⇔ Fenitoina.

Droga de Elección. Droga de Elección.
• Crisis Convulsivas Tónico Clónico Generalizadas. Carbamazepina, Fenitoina, Acido Valproico. • Con ausencias: Acido Valproico.

Droga de Elección. Droga de Elección.
• Crisis de Ausencias.

Etosuximida, Ácido Valpróico, Clonazepam.

Interacciones Farmacológicas. Interacciones Farmacológicas.
• Hay 4 tipos de interacciones conocidad:
– Inducción a la biotransformación de la droga coadministrada. – Inhibición de la biotransformación de la droga coadministrada. – Desplazamiento de los sitios de unión protéica de la droga coadministrada. – Interacciones farmacodinámicas por receptores comunes.

• Las interacciones pueden ser bidireccionales. • Puede existir más de un tipo de interacción.

Interacciones Farmacológicas. Interacciones Farmacológicas.

Interacciones Farmacológicas. Interacciones Farmacológicas.
• Carbamazepina:
– Incrementa DFH. Disminuye felbamato, lamotrigina, anticonceptivos, VM. – Incrementa con propoxifeno, eritromicina, cloranfenicol, isoniazida, verapamilo, cimetidina. La disminuyen fenobarbital, DFH, felbamato y primidona.

Interacciones Farmacológicas. Interacciones Farmacológicas.
• Clonazepam: – La disminuyen fenobarbital. – Uso de anfetaminas y metilfenidato, alcohol y antipsicoticos causan depresión del SNC. – El uso con valproato de magnesio ha desarrollado status de ausencia. • Etosuximida. – No hay documentadas. • Gabapentina: – No hay interacciones conocidas.

Interacciones Farmacológicas. Interacciones Farmacológicas.
• Lamotrigina:
– No modifica a la carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, primidona o VM. – La disminuyen fenobarbital, DFH, carbamazepina y primidona.

Interacciones Farmacológicas. Interacciones Farmacológicas.
• Fenobarbital:
– Aumenta con el VM. – Disminuye la concentración de CBZ, VM, lamotrigina, warfarina, teofilina y cimetidina.

Interacciones Farmacológicas. Interacciones Farmacológicas.
• Fenitoina:
• • Incrementa concentración inmediata de warfarina. Incrementa concentración inmediata de warfarina. Disminuye concentración de CBZ, VM, lamotrigina, warfarina,

Interacciones Farmacológicas. Interacciones Farmacológicas.
• Primidona:
– – – VM e isoniazida incrementan su concentración. CBZ y DFH incrementan el fenobarbital derivado Incrementa los niveles de CBZ, lamotrigina, y VM.

Interacciones Farmacológicas. Interacciones Farmacológicas.
• Topiramato:
– DFH, CBZ y fenobarbital: Reducen niveles. – Incrementa niveles de DFH.

Interacciones Farmacológicas. Interacciones Farmacológicas.
• Valproato de Magnesio:
– Aumenta niveles de lamotrigina y fenobarbital. – Sus niveles disminuyen con la DFH, fenobarbital y CBZ.

Concentraciones Plasmáticas. Concentraciones Plasmáticas.
• Indicaciones de toma de muestra.
– Pobre control convulsivo. – Inicio de drogas, ajuste de dosis, cambio de formulación (genéricos) y cambio en medicación concomitante. – Toxicidad farmacológica. (Mono y polifarmacia). – Documentar apego al manejo.(6 a 12 meses). – Embarazo. – Enfermedades asociadas y fármacos que modifiquen dosis de anticomisiales.

• Tomar la muestra al intervalo mayor entre dosis o a la hora de las manifestaciones por toxicidad.

Descontinuar la Terapéutica. Descontinuar la Terapéutica.
• Reevaluar la terapéutica a los 2 a 3 años. • Riesgo de recurrencia:
– 25% en pacientes sin factores de riesgo. – Mayor del 50% con factores de riesgo. – Factores de riesgo:
• Etiología sintomática, EEG anormal, crisis de inicio en la Etiología sintomática, EEG anormal, crisis de inicio en la adolescencia, anormalidad adolescencia, anormalidad neurológica, epilepsia severa

• 80% de la recurrencia ocurre los 4 meses de disminución de dosis. 90% al año. • Evitar actividades de riesgo 4 meses • Reducir el 25% de la dosis diaria cada 5 vidas medias de eliminación.

Epilepsia Medicamente Intratable. Epilepsia Medicamente Intratable.
• • Rediagnosticar el caso. Evaluar los puntos previamente descritos. • Llevar al límite drogas antiepilépticas. • Opciones:
– Drogas antiepilepticas menos comunes. – Drogas experimentales. – Procedimiento quirúrgico. – Terapia de comportamiento.

Decisión Quirúrgica. Decisión Quirúrgica.
• Pacientes con epilepsia médicamente intratable. • Con manejo con 3 o más anticomisiales a dosis máximas. • Reducción de la calidad de vida. • Con focalización EEG o por IRM. • Con predictores biologicos de persistencia de crisis:
– Crisis frecuentes, de inicio en edad temprana, con generalización secundaria, lesiones estructurales, y estado neurológico anormal.

Bibliografía. Bibliografía.
• Elaine Wyllie. Clinicas neurologicas de Norteamérica. Epilepsia.Mc Graw Hill. 2, 2001. 291 – 338. • Johnson. Current Therapy in Neurologic Disease. 6th ed. Mosby, 2002: 27 – 60. • Browne. Handbook of Epilepsy. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins: 140 – 196. • Archivos de la AAN: 55th Annual meeting March 29 April 5 2003:
– – – Therapy for Epilepsy. Antiepileptic drugs pharmacokinetics. When to initiate antiepileptic drugs and their role in prophilaxis

www.enarm.org Material de estudio Gratuito para El Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas

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