REVISIN DE VEHCULOS

Segmento:

Fecha:

INFORMACIN DEL VEHCULO

Placa:

Serial Motor:

Serial Carrocera:

Marca:

Modelo:

Ao:

Clase:

Kilometraje:

Tipo:

INFORMACIN DE CONTROL

Fecha ltimo mantenimiento:

Empresa de servicios:

Tipo de mantenimiento:

Alcance servicio:

Unidad asignada a:
Documentos conductor:

Licencia

Documentos vehculo:

Registro

INDICADORES
Funcionamiento

Grado:
Carnet

Vigencia:

Certificado mdico:

Autorizacin

Pliza

Condicin
B

C/D

Observaciones

Motor
Caja de transmisin
Frenos
Tren delantero
Batera
Bocina
Sistema de aire acondiconado
Sistema de luces
Neumticos
Tuercas de neumticos
Nivel de liga frenos
Nivel de aceite
ACCESORIOS
Tablero
Visera parasol
Reproductor de CD
Asientos
Limpiaparabrisas

EMERGENCIA
Extintor
Caja con herramientas
Gato mecnico
Llave de cruz
Neumtico de repuesto
Tringulo reflectante
Encerado
Leyenda: B: bueno, M: Malo, C/D: Con detalles

Revisin realizada por:

Conductor asignado:

Por Seguridad Labo

Nombre y apellido:

Nombre y apellido:

Nombre y apellido:

Cargo:

Cargo:

Cargo:

Firma:

Fecha de prxima revisin:

Firma:

Firma

MVM-SSL-003
Revisin: 00
Fecha: Enero 2012

era:
Color:

enimiento:

lido:

N Cdula:
Vigencia:
Vigencia:
Accin de mejora

Por Seguridad Laboral