Trauma Abdominal-Modalidades Diagnosticas

www.reeme.arizona.
edu
TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

MODALIDADES DIAGNOSTICAS
Dr. Mauricio Saldarriaga L.

Servicio de Emergencias
Hospital Mxico.
San Jos, Costa Rica.
www.reeme.arizona.edu
Medicina Basada en Evidencia

Lineamientos Basados en evidencia
Nivel I
- Recomendaciones convincentemente
justificables solo en evidencia cientfica
- Usualmente basados en estudios Clase I o en
evidencia bastante confiable Clase II
Nivel II
- Recomendaciones razonablemente justificables

en evidencia cientfica o fuertemente apoyada
en opiniones de expertos
- Usualmente basados en estudios Clase II o
incluso Clase III
Medicina Basada en Evidencia

Lineamientos Basados en evidencia
Nivel III
- Recomendacin apoyada en la evidencia

disponible, pero no hay datos cientficos
adecuados
- Generalmente basados en estudios Clase III
- Recomendaciones tiles para propsitos
acadmicos y para guiar investigaciones futuras
Trauma Abdominal Cerrado

Incidencia alta
Examen fsico no confiable (65%), incluso en el paciente alerta(1, 2)
Aprox. 6% requerirn laparotoma
Manejo operatorio o conservador
Modalidad diagnstica sensible y especfica
Lavado peritoneal diagnstico
Ultrasonido
Tomografa Axial
(1)
(2)
Mackersie RC. Arch Surg. 124:809. 1989

Schurink G. Injury. 28:261. 1997

EXAMENES DE LABORATORIO
Hemoglobina y hematocrito son importantes debido a los
cambios subsecuentes que estos pueden tener tanto en el
ingreso como control del paciente
La amilasa srica aumentada sugiere lesin pancretica
esta se eleva 3 horas despus del trauma y en
aproximadamente 70% a 85% de los pacientes con trauma
de pncreas mayor
Un aumento de las transaminasas no son un indicativo
fehaciente de lesin heptica sin embargo son una buena
prueba para el monitoreo de los pacientes con trauma
heptico determinado
La necesidad de detectar hematuria microscpica es cada
vez ms controversial
European Journal of Trauma.Num 2, 2002.

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN:
Se busca aire libre en la cavidad subdiafragmaticoLa evidencia de fracturas plvicas, o lesiones de
cuerpos vertebrales alertan a otras lesiones asociadas
casi en el 50% de los pacientes
Se requieren al menos 800 mL de sangre para ser
evidenciados en la radiografa convencional, se
encuentra abolicin de la sombra del psoas,
posiblemente la renal y una imagen como en vidrio
esmerilado

Lavado Peritoneal Diagnstico
Puncin por cuadrantes
20 36% falsos (-)
Root HD. Surg. 57:633. 1965

Estudio descriptivo de 28 casos.
Primera descripcin del lavado peritoneal
ms oscuro
Positivo
que rosado
salmn
CLASE 3

Precisin del Lavado Peritoneal Diagnstico
Thal ER
(1973)
Serie de casos
267 ptes
3.5%
3.1%
4.5%
Falsos (+)
Falsos (-)
Complic.
Parvin S
(1975)
Serie de casos
500 ptes
6%
2%
Falsos (+)
Falsos (-)
Mendez C
(1994)
Serie de casos
(con Fx plvica)
497 ptes
Sensibilidad 94%
Especificidad 99%
VPP
98%
Moore GP
(1997)
Serie retrospectiva
372 ptes
2% Falsos (-) y (+)

0.9-2.4% Complic.

z
Altamente sensible, alto ndice de laparotomas no teraputicas
Barva C et al.
Can J Surg. 34:442. 1991
CLASE 3
Revisin de 52 casos
21% pacientes manejados no operatoriamente
Conclusin: Considerar estudios diagnsticos adicionales en
pacientes hemodinmicamente estables
Drost TF et al
Am Surgeon. 57:126. 1991
CLASE 2
100 paciente laparotomizados por LPD (+)

40% laparotomas no teraputicas
Conclusin: LPD no es buen predictor de lesiones significativas en
la laparotoma

Incidencia de complicaciones es menor si se realiza con
tcnica abierta
Evidencia CLASE 1
La inspeccin visual del LPD es imprecisa y poco apropiada
para toma de decisiones
Evidencia CLASE 2 y 3

Los falsos positivos aumentan en presencia de Fx plvica
Evidencia CLASE 3

Eficaz en diagnstico de lesiones de vscera hueca
Evidencia CLASE 2 y 3
Superior al TAC en deteccin de lesin mesentrica
Evidencia CLASE 3
No descarta confiablemente lesiones retroperitoneales
Evidencia CLASE 3

A pesar de los estudios alternos en trauma
abdominal en recientes estudios autores
recomiendan el LPD cuando se sospecha lesin de
vscera hueca y los hallazgos del US, la T.C. y el
examen fsico no son concluyentes
En el paciente inestable con US y T.C
indeterminados el LPD permanece como la
modalidad diagnstica de eleccin
European Journal of Trauma.

Num 2, 2002.

Criterios de positividad estn dados cuando
ms de 10 cc de sangre son aspirados antes
de instilar el liquido.
Microscpicamente cuando hay ms de
100000 eritrocitos, 500 leucocitos, fibras, se
aspira orina, o amilasas estn aumentadas

Num 2, 2002.

Tomografa Computarizada
Inicialmente vista con gran entusiasmo
Requiere un paciente hemodinmicamente estable
Ningn rol en el paciente inestable
Costo alto
El TAC helicoidal ha disminuido
mucho el tiempo requerido para el
estudio, lo cual aumenta su utilidad

Federle MP
1982
Clase 3
200 ptes
Ningn falso positivo o

negativo en pacientes
estables
Peitzman AB
1986
Clase 2
315 ptes
Sensibilidad
Especificidad
97.6%
98.7%
Clancy TV
1993
Clase 3
492 ptes
Sensibilidad
Especificidad
98.4%
99.8%
Sherk J
1994
Clase 3
883 ptes
Sensibilidad
Especificidad
92%
94%


Navarrete
1996
Clase 1
103 ptes
TAC es mejor costo - beneficio que

US y L.P.D.
Breen DJ
1997
Clase 2
31 ptes
Lesiones de vscera hueca son

confiablemente detectadas por TAC
Tsang BD
1997
Clase 3
124 ptes
Medio de contraste oral no es

esencial para el diagnstico de lesin
intrabdominal

El TAC es notoriamente inadecuado para el diagnstico de lesiones
mesentricas
Clase 3
El TAC puede complementar el LPD, particularmente en los casos con lavado
equvoco
Clase 3

La tomografa es adems confiable
para clasificar lesiones de vsceras
slidas y puede ayudar a predecir
el xito del manejo no quirrgico de
estas
Clase 2 y 3

Una de las mayores ventajas de la T.C es que esta
puede dar una buena evaluacin de las lesiones de
los rganos retroperitoneales y una completa
visualizacin de los rganos slidos abdominales
Ha logrado brindar el apoyo necesario en las
lesiones de rganos slidos para el manejo no
operatorio.

Num 2, 2002.

La T.C tiene sus limitaciones en detectar
lesiones en vscera hueca, mesenterio,
vejiga, incluso en pncreas
La T.C esta absolutamente contraindicada
en pacientes con inestabilidad hemodinmica
Num 2, 2002.

Indicaciones de Tomografa Computarizada:
Ultrasonido inicial anormal
Hematuria macroscpica
Fractura de pelvis
Seguimiento no operatorio de una lesin de
rgano slido
Num 2, 2002.

Ultrasonido
Su uso en trauma se inici en los 80s
Es rpido, no invasivo, no requiere preparacin y no requiere movilizar al
paciente de la sala de reanimacin
Puede realizarse repetidamente si la condicin del paciente cambia
Actuamente el ACS y el ACEP promueven el entrenamiento durante la
residencia de las destrezas en US en situaciones de emergencia

Sonografa Focalizada para Trauma (F.A.S.T.)
Focused Assesment with Sonography for Trauma
11
2
2

Sonografa Focalizada para Trauma (F.A.S.T.)
13

F.A.S.T.
Forster R
1992
Clase 3
140 ptes
Sensibilidad
92%
Especificidad 94%
Experiencia mejoraba VPP
Glaser K
1994
Clase 3
1151 ptes
Sensibilidad
Especificidad
VPN
McKenney M Clase 2
200 ptes
1994
Casos y controles (US, LPD, TAC)
99%
97%
99%
Sensibilidad
83%
Especificidad 100%
1/200 Tx cambi con LPD/TAC
FAST
Ultrasonido:
z
Ventajas:
z
z
z
z
z
z
Precisin
Rpido
No invasivo
Repetible
Porttil
No utiliza medio de contraste
ni radiacin
Ms seguro en embarazo,
coagulopata y cirugas
previas
Desventajas:
z
z
z
z
No determina la etiologa
exacta del lquido libre
intraperitoneal
Es dependiente del
operador
Problemas tcnicos:
Obesidad
Aire subcutneo
Gas intestinal
No diferencia entre
sangrado y ascitis
No evala el
retroperitoneo
FAST
Identificacin de liquido libre intraperitoneal:
z
Halbfass HJ, et al.

z
Ma OJ, et al.
z
Early detection of hemoperitoneum by ultrasound examination of the right upper

quadrant: a multicenter study. J. Trauma 1996
Porter RS, et al.

z
Evaluation of hemoperitoneum using single vs. Multiple view ultrasonographic

examination. Acad. Emerg. Med. 1995
Rozycki GS, et al.

z
Ultrasonic diagnosis of blunt abdominal injuries. Fortschr Med 1981
Use of ultrasound to determine the need for laparotomy in trauma patients. Ann.
Emerg. Med. 1997
Arrillaga A. Et al.
z
Increased efficiency and cost-effectiveness in the evaluation of the blunt

abdominal trauma patient with the use of ultrasound.
Am. Surg. 1999
FAST
Identificacin de lquido libre pericrdico:
z
z
z
Paciente hipotenso con trauma penetrante de torso

Signos de taponamiento cardiaco se observan en menos del 40 % de
los casos
La utilidad para contusin no esta clara
Plummer D, et al. Emergency department echocardiography improves
outcome in penetrating cardiac injury.
Ann. Emerg. Med. 1992
Rozycki GS, et al. The role of ultrasound in patient with possible
penetrating cardiac wounds: a prospective multicenter study. J. Trauma
1999
FAST
Identificacin de lquido pleural:
z
El ultrasonido es comparable con la radiografa de Trax

para identificar un hemotrax. No sustituye, sino que es
complemento.
Cantidad de liquido necesario:
z
z
z
PA:
AP:
US:
50-100cc
175cc
20cc
Puede diferenciar entre engrosamiento pleural o

contusin pulmonar
Ma OJ, et al. Trauma ultrasound examination versus

chest radiography in the detection of hemothorax. Ann. Emerg. Med. 1997
FAST
TRAUMA Y EMBARAZO
Principal causa de muerte no obsttrica
Ms frecuente la muerte fetal que la materna
La valoracin temprana es especialmente importante
Rpida valoracin de:
z
z
z
z
Hemoperitoneo
Sangrado intratorcico
FCF
Edad gestacional aproximada
No sirve para diagnstico de ruptura uterina ni de

desprendimiento de placenta
FAST
La cantidad de lquido
que es necesario para
detectar por
Ultrasonido es de 100
cc.
Una lnea anecica en
el espacio de Morrison
representa 250 cc de
lquido, 0.5 cm
corresponde a 500 cc.
FAST
La sensibilidad pude ser influenciada por:
Experiencia del examinador
z Equipo
z Momento y duracin del FAST
z Nmero de exmenes
z Nmero de reas examinadas
z Posicin del paciente
z
FAST
Transductor
Convexo
3.5MHz
FAST
Vista Subxifoidea de cuatro cmaras :
Hallazgos:
Lquido libre
pericrdico
Corte coronal del
corazn
VISTA SUBXIFOIDEA DE
CUATRO CAMARAS
FAST
INTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA

DERECHA
Tcnica:
z Lnea
media axilar
derecha entre la
8va y 11er costilla
con ngulo
oblicuo
FAST

DERECHA
Hallazgos:
Derrame pleural
derecho
z Liq. libre en Morrison
z Liq. libre en
Paraclico derecho
z
FAST

DERECHA
FAST
INTERCOSTAL IZQUIERDA Y OBLICUA

IZQUIERDA
Tcnica:
Lnea axilar posterior
izquierda entre la
8va y 11er costilla
con ngulo oblicuo
z Se localiza primero
el rin y luego el
bazo
z
FAST
INTERCOSTAL IZQUIERDA Y OBLICUA

IZQUIERDA
Hallazgos:
Derrame pleural
izquierdo
z Liq. libre subfrnico
z Liq. libre en espacio
esplenorenal
z Liq. libre paraclico
izquierdo
z
FAST
INTERCOSTAL OBLICUA IZQUIERDA
FAST
PELVICO LONGITUDINAL Y TRANSVERSO

Tcnica:
z
Colocar el transductor 2
cm por arriba de la
snfisis pbica sobre la
lnea media abdominal
en plano longitudinal y el
indicador hacia la
cabeza
Luego se hace el plano
transversal
FAST
PELVICO LONGITUDINAL Y TRANSVERSO

Hallazgos:
z
Lquido (anecico) bien

circunscrito y contenido
en la vejiga
En las mujeres se
observa el tero
posterior a la vejiga
En hombres se puede
observar la prstata y la
vesculas seminales
FAST
NEUMOTORAX?
Existen dos tcnicas descritas
La tcnica realizada con el transductor de alta
frecuencia se basa en la busqueda de la
reververancia del movimiento pleural, utilizando el
modo M, el diagnstico se realiza cuando se
muestra un patrn lineal, ( no reververancia ), es
importante buscar ademas el destello del
movimiento pleural, imagen en cola de cometa
Estudios se dan cada da ms sobre este punto
Stewart W. Emergency Bedside Ultrasound to Detect Pneumothorax
ACAD EMERG MED. 2003;10:91-94
La tcnica basada en larealizacin con el

transductor de 2.5 a 5 MHz
El transductor se coloca transversalmente
sobre el segundo espacio intercostal en la
linea medioclavicular, la presencia o
ausencia del deslizamiento pulmonar y el
signo de la cola de cometa son los datos ms
buscados
Stewart W. Emergency Bedside Ultrasound to Detect Pneumothorax
ACAD EMERG MED. 2003;10:91-94
FAST
Lquido libre pleural
Hemopericardio
Hemoperitoneo
FAST
Variantes normales que pueden imitar hallazgos positivos:
Vistas perihepticas:
z
z
Lquido de vescula biliar, duodeno, ngulo heptico o la VCI

Grasa intraperitoneal
Vistas periesplnicas:
z
z
Lquido de estmago, ngulo esplnico, VCI o vena porta

Grasa intraperitoneal
Vistas plvicas:
z
z
Mujer: Lquido en vejiga colapsada, quiste de ovarios

Hombre: Vesculas seminales

F.A.S.T.
Detectar en la mayora de los examinadores un mnimo de 200 mL de lq.
Clase 3
Lesiones no asociadas a hemoperitoneo importante pueden pasar por alto
(vscera hueca, diafragma)
Clase 3
Si se contempla el manejo no operatorio, debe realizarse un TAC
Clase 2
LPD puede ser de utilidad an en el paciente con un US FAST equvoco o
negativo pero con fuerte sospecha clnica de sangrado intrabdominal
Clase 1

F.A.S.T.
US FAST ha demostrado ser mejor en relacin costo - beneficio
que LPD y/o TAC
Clase 2
El nivel de precisin diagnstica del US FAST es independiente
del examinador luego de haber sido apropiadamente entrenado
y hay estudios con US realizado por cirujanos, mdicos de
emergencia y tcnicos
Clase 1, 2 y 3

VENTAJAS DEL US SOBRE AL T.C Y EL LPD
Se realiza en el lugar del paciente
No requiere medios de contraste
No requiere radiacin ionizante
No tiene contraindicaciones excepto la necesidad de
laparotoma urgente
No es invasivo
Revela informacin de trax, pelvis, pericardio y
retroperitoneo
Evaluacin rpida del status del abdomen
Es repetible
European Journal of Trauma

Num 2, 2002

La resonancia magntica, por su alto costo y difcil
disponibilidad en todos los centros esta relegada su
utilizacin abierta en el paciente traumatizado. Sin
embargo es la prueba ideal y de eleccin ante la
sospecha de lesin de diafragma
La angiografa en trauma esta ganando cada da ms
importancia tanto para las lesiones de hgado como de
bazo debido que es diagnstica y aun ms importante
teraputica para embolizacin
Laparoscopia diagnstica tiene en la actualidad un valor
dubitativo en mtodos diagnsticos en trauma y esta
pasando ms bien hacia mtodos teraputicos debido a la
necesidad de anestesia general y lo invasivo del
procedimiento
Num 2, 2002
www.saem.org
www.saem.org
www.saem.org
www.saem.org
www.saem.org
www.saem.org
FAST
Lquido libre ?
Trauma abdominal cdo.

Paciente inestable
SI
NO
SOP
SI
L.P.D.
10 mL de sangre
GR 100.000 / mm3
Leucos 500 / mm3
Fibra vegetal
Bilis
NO
Continuar reanimacin
Otras causas de shock
LPD
Repetir US
Continuar reanimacin
Otras fuentes de sangrado ?
Repetir LPD ?
Trauma cerrado de abdomen.
Trauma abdominal estable
SI
EF confiable
Dolor abd,
SI
Fx costales,
Lesin pared abd,
Hallazgos equvocos
NO
FAST / TAC
Lesin vscera hueca
TAC
SI
Lq. Libre ?
Lq. Libre ?
Observar
Lesin vscera slida
SI
Lesin vscera slida

SI
NO
NO
Observacin
US control
TAC
SOP
SOP
NO
NO
NO
SI
SI
Considerar manejo
no operatorio
NO
SOP
Observar

RESUMEN:
En el paciente inestable el US es el examen de
eleccin; nos puede confirmar la necesidad de
laparotomia urgente, si el US es indeterminado el
LPD es la modalidad diagnstica de eleccin en
este paciente
Si hay hallazgos ultrasonogrficos anormales y el
paciente esta estable o no hay una necesidad
imperiosa de ser llevado a sala de operaciones lo
procedente es realizar una T.C de abdomen

Num 2, 2002

RESUMEN:
El LPD estara indicado en el paciente estable ante
hallazgos de liquido libre por US, si el paciente
requiere ser llevado a Sala de operaciones y no
existe la posibilidad de realizarle una tomografa
El LPD est indicado en el paciente estable en
presencia de trastorno de la conciencia o que el
abdomen no sea valorable y si debe ser llevado a
sala de operaciones por causas extra-abdominales
y no hay posibilidad de realizarle un Ultrasonido
FAST

Num 2, 2002

Recomendaciones basadas en evidencia
Recomendaciones NIVEL I
Laparotoma exploratoria est indicada para pacientes con LPD
(+)
TAC est recomendado para pactes hemodinmicamente estables
con un EF equvoco (lesin neurolgica, lesiones extrabdominales)
TAC es la modalidad diagnstica de eleccin para manejo no
operatorio de lesiones de vsceras slidas
En pacientes hemodinmicamente estables, LPD y TAC son
modalidades diagnsticas complementarias

Recomendaciones NIVEL II
US FAST es el estudio diagnstico de eleccin para descartar
hemoperitoneo
En presencia de US FAST equvoco, el LPD y el TAC son
complementarios
El anlisis microscpico es necesario para la interpretacin del
LPD
En paciente hemodinmicamente estable con LPD positivo, se
debe realizar TAC, principalmente en aquellos con Fx plvica o
lesiones sospechadas del tracto GU

Recomendaciones NIVEL II
US FAST (+) en pacte inestable
US FAST (+) en pacte estable
Laparotoma exploratoria
TAC abdominal
US FAST equvoco en pacte estable
LPD, TAC o US control

Recomendaciones NIVEL IIII
Estudios diagnsticos estn indicados para pacientes con
alteracin del estado de conciencia, EF equvoco, lesiones
mltiples o trauma torcico concomitante o hematuria
La deteccin de lquido libre por FAST o TAC en el paciente
traumatizado, indica la realizacin de un LPD o una laparotoma
exploratoria para determinar la naturaleza del lquido.
TAC est indicado para la evaluacin de probables lesiones
renales
US FAST (-) en pacientes con alto riesgo de lesiones
intrabdominales debe complementarse con un TAC
GRACIAS

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Dr. Mauricio Saldarriaga L.

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- Recomendaciones razonablemente justificables

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- Recomendacin apoyada en la evidencia

Trauma Abdominal Cerrado

Mackersie RC. Arch Surg. 124:809. 1989

Trauma Abdominal Cerrado

European Journal of Trauma.Num 2, 2002.

Trauma Abdominal Cerrado

Trauma Abdominal Cerrado

20 36% falsos (-)

Root HD. Surg. 57:633. 1965

Trauma Abdominal Cerrado

2% Falsos (-) y (+)

Trauma Abdominal Cerrado

Altamente sensible, alto ndice de laparotomas no teraputicas

Can J Surg. 34:442. 1991

Am Surgeon. 57:126. 1991

100 paciente laparotomizados por LPD (+)

Trauma Abdominal Cerrado

Trauma Abdominal Cerrado

Trauma Abdominal Cerrado

Trauma Abdominal Cerrado

European Journal of Trauma.

Trauma Abdominal Cerrado

European Journal of Trauma.

Trauma Abdominal Cerrado

Trauma Abdominal Cerrado

Ningn falso positivo o

Trauma Abdominal Cerrado

Trauma Abdominal Cerrado

TAC es mejor costo - beneficio que

Lesiones de vscera hueca son

Medio de contraste oral no es

Trauma Abdominal Cerrado

Trauma Abdominal Cerrado

Trauma Abdominal Cerrado

European Journal of Trauma.

Trauma Abdominal Cerrado

Trauma Abdominal Cerrado

Trauma Abdominal Cerrado

Trauma Abdominal Cerrado

Trauma Abdominal Cerrado

Trauma Abdominal Cerrado

Trauma Abdominal Cerrado

Halbfass HJ, et al.

Early detection of hemoperitoneum by ultrasound examination of the right upper

Porter RS, et al.

Evaluation of hemoperitoneum using single vs. Multiple view ultrasonographic

Rozycki GS, et al.

Ultrasonic diagnosis of blunt abdominal injuries. Fortschr Med 1981

Increased efficiency and cost-effectiveness in the evaluation of the blunt

Paciente hipotenso con trauma penetrante de torso

El ultrasonido es comparable con la radiografa de Trax

Puede diferenciar entre engrosamiento pleural o

Ma OJ, et al. Trauma ultrasound examination versus

No sirve para diagnstico de ruptura uterina ni de

INTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA

INTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA

INTERCOSTAL DERECHA Y OBLICUA