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ACTUALIZACIN

Cncer de pleura
R. Lasso de la Vega Gonzlez, M. D. Pineda Pineda
y R. Gonzlez Mancha
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla.

Introduccin
La pleura est compuesta por capas de tres diferentes tejidos,
cada uno responsable de un distinto tipo de tumor. La capa
intersticial es rica en capilares y linfticos, y origen de metstasis, linfomas y leucemias. La submesotelial es una capa
fibrosa donde se origina mesotelioma fibroso localizado o tumor fibroso localizado de pleura y peritoneo, para diferenciarlo del mesotelioma propiamente dicho. Y, por ltimo la
superficie mesotelial, compuesta por clulas indiferenciadas
capaces de distinguirse morfolgicamente en clulas semejantes a las epiteliales o fibroblsticas, aunque se pueden diferenciar de stas ultraestructural e immunofenotpicamente.
Su transformacin maligna se conoce como mesotelioma difuso maligno o simplemente mesotelioma.

PUNTOS CLAVE
Epidemiologa. Enfermedad relacionada
con la exposicin al asbesto e infeccin
por el virus 40 del simio (SV40). Afecta ms
a hombres por encima de los 50 aos.
Puede originarse en otras localizaciones
mesoteliales, pero es ms frecuente en
la pleura.
Diagnstico. El diagnstico es patolgico, siendo
preciso recurrir a la inmunohistoqumica para
diferenciarlo de las metstasis.
Evaluacin quirrgica. Tras el diagnstico los
pacientes suelen evaluarse con tcnicas de
imagen (TAC y/o RM de trax) y pruebas de
funcin respiratoria para definir los candidatos a
ciruga inicial, a la que puede complementar la
radioterapia.
Tratamiento sistmico. El resto de los
pacientes suelen tratarse con
poliquimioterapia si tienen un ndice de
actividad (performance status) y pronstico
vital adecuado, valorando de nuevo la ciruga
y radioterapia de ser posible. Los dems
suelen tratarse con los mejores cuidados
de soporte.

Tumores pleurales
Las metstasis son los tumores ms frecuentes de la pleura, y
en la tercera parte de las ocasiones se localizan nicamente
en la pleura visceral (tabla 1). Su origen son los carcinomas
ms frecuentes, pulmn, mama, ovario y estmago. Los sarcomas metastatizan infrecuentemente a la pleura y cuando lo
hacen suele ser en una fase tarda de la enfermedad.
La participacin de la pleura en los linfomas sistmicos
suele ser por derrame citolgicamente negativo secundario a
bloqueo linftico mediastnico. En los linfomas primarios
pulmonares el intersticio pleural puede participar como lo
hace el pulmonar, del que es indistinguible. Tambin se ha descrito el linfoma primario de caviTABLA 1
dades. Igualmente la pleura puede
Tumores pleurales
afectarse en la leucemia linfoide
Metstasis
crnica o en las crisis blsticas de la
(carcinoma/sarcoma)
leucemia mieloide crnica1.
Mesoteliomas (malignos
difusos)
El tumor fibroso localizado de
Tumor fibroso localizado pleural
la pleura, que ya hemos mencioLinfoma
nado antes, no es un mesotelioma,
Leucemia
pues no deriva de dichas clulas.
1574

Medicine 2004; 9(24): 1574-1577

Es un tumor de lento crecimiento que ocupa la cavidad y

comprime al pulmn. Ocurre a partir de la segunda decada
de la vida, ms frecuentemente en mujeres. Suele ser descubierto accidentalmente o por osteoartropata nemica. No
metastatiza y su pronstico es bueno en el 90% de los casos.
Hay algunos casos descritos de fibrosarcoma primario pleural, con comportamiento semejante al de otras localizaciones1,2.
Los mesoteliomas malignos difusos son los autnticos
cnceres pleurales por lo que en adelante nos ocuparemos de
ellos.

Epidemiologa
El mesotelioma es un tumor que afecta a personas mayores
de 50 aos. Es ms frecuente en hombres (2 a 8:1). Su incidencia en la poblacin masculina adulta de los EE. UU. se
estima entre 7 y 13 casos por milln de habitantes1,3,4.
58

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CNCER DE PLEURA
TABLA 2

Localizaciones
Pleura
Peritoneo
Pericardio
Albugnea

Localizaciones
Es cinco veces ms frecuente en
pleura que peritoneo. La incidencia en las dos ltimas localizaciones es menor del 5% de todos los
casos3,4 (tabla 2).

Principales factores etiolgicos

Aproximadamente el 80% tiene relacin con la exposicin al
asbesto u otras fibras semejantes (erionite, fibras de cristal).
Pero slo el 5% de los expuestos desarrollan la enfermedad.
No se conoce cul es el mecanismo de actuacin de las fibras.
El 70% de las fibras inhaladas son expectoradas o tragadas y
el resto se aloja en la periferia del pulmn y la pleura. Se sabe
que la carcinognesis tiene relacin con sus propiedades fsicas, concretamente relacin entre longitud y dimetro, y que
necesitan un gran perodo de latencia para desarrollar la enfermedad, entre 20 y 40 aos.
Otro de los ms importantes factores bajo consideracin
es el SV40 o simian virus 40, que al producir infeccin de
las clulas mesoteliales se asocia con altos niveles de factor
de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) que es visto
en muchos mesoteliomas y se ha observado que puede ser
cocarcingeno con el asbesto.
Pero el hecho de que no todos los individuos expuestos
al asbesto desarrollen la enfermedad, mientras que algunos
con poca o ninguna exposicin s, sugiere una posible susceptibilidad gentica, que ha sido revisada recientemente en
estudios epidemiolgicos en Capadocia.
Por ltimo, hay algunos casos asocidos al uso previo de
radioterapia, pero los datos son inconsistentes como para
considerarla un factor etiolgico1,3-5.

sin tromboembolismo pulmonar y anemia hemoltica positiva a la prueba de Coombs.

Se produce obstruccin del intestino delgado en el 33%
de los casos por extensin directa a travs del diafragma.
La mediana de supervivencia est entre los 6 y los 18 meses (rango desde semanas hasta 16 aos) falleciendo la mayora por insuficiencia respiratoria y unos pocos por afectacin
peri y miocrdica.
Entre los factores pronsticos favorables conocidos se
encuentran: edad < 55 65 aos, PS < 0-1, tipo histolgico
epitelial, ausencia de dolor al diagnstico y tratamiento con
pleuroneumonectoma y quimioterapia.
En los tumores primarios peritoneales predomina la ascitis, dolor abdominal y masa. El crecimiento es igualmente
local, pudiendo invadir las cavidades pleurales a travs del
diafragma. Se observan placas pleurales en la radiografia de
trax del 50% de los casos. En los testiculares predomina la
clnica de hidrocele o hernia3,4.

Diagnstico
Puede hacerse por citologa del lquido pero generalmente
ser precisa una biopsia para realizar estudios complementarios a la microscopa ptica2,3. Se distinguen tres tipos histolgicos (tabla 3).
El epitelial es ms frecuente,
tiene estructuras tbulo-papilares
y en el 5% cuerpos de psammoTABLA 3
ma, para diferenciarlo de los adeTipos histolgicos
nocarcinomas es preciso recurrir a
Epitelial
la immunohistoqumica2 (tabla 4)
2
Fibroso o sercomatoso
o a la microscopa electrnica (taBifsico o mixto
bla 5).

TABLA 4

Clnica

Diagnstico diferencial inmunohistoqumico

Marcador

Los pacientes suelen aquejar disnea y dolor torcico no pleurtico, constatndose derrame pleural unilateral. El lado derecho suele ser el que ms veces est afectado, un 60%, y la
enfermadad puede ser bilateral pocas veces, un 5%.
En la radiografa de trax puede verse fibrosis o placas
pleurales en el 20% de las ocasiones, adems del derrame. En
la TAC se aprecian en el 50% y en la autopsia en el 87%. El
tumor crece localmente pudiendo ocasionar sndrome de
vena cava superior, de Horner, plexopata braquial, compresin medular y disfagia. Igualmente puede infiltrar la pared
torcica produciendo dolor, esto puede estar favorecido por
las siembras a travs del trayecto de toracocentesis. En principio la pleurodesis est contraindicada, pues podra dificultar la ciruga en caso de poder hacerse.
Se ha descrito fiebre, que de ir acompaada de descenso
ponderal y del ndice de actividad (PS) se asocia a proximidad de muerte y tambin hipoglucemia. Igualmente son frecuentes las alteraciones de la coagulacin con coagulacin
intravascular diseminada, trombosis venosa profunda con o
59

Mesotelioma

Adenocarcinoma

Calretinina

+++

Citoqueratina

+++

+++

Ber-EP4

0+

++

CEA

0+

+++

B72.3
Leu-M1

+++

0+

+++

0 +++ intensidad de la immunorreaccin.

TABLA 5

Diagnstico diferencial ultraestructural

Caracterstica
Microvilli
Desmosomas
Filamentos

Mesotelioma

Adenocarcinoma

+++

+-+++

Largas, delgadas, tupidas

Cortas, despuntadas, garrotes

++

+ ++

+ +++

0+

Membrana basal

++

++

Glucgeno

++

0+

0 +++ Rango y prominencia de la caracterstica.

Medicine 2004; 9(24): 1574-1577

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (I)

El tipo fibroso puede ser difcil de diagnosticar y puede

confundirse con fibrosarcoma, histiocitoma fibroso maligno
y hemangiopericitoma maligno2.
El bifsico puede confundirse con un sarcoma sinovial,
pero diferenciarse por la ausencia de mucina intracelular o
demostrando la caracterstica traslocacin X:18 de los sarcomas sinoviales2.

Evaluacin para ciruga

Como en las neoplasias pulmonares a veces la resonancia
magntica (RM) ayuda a definir infiltracin mediastnica y/o
parietal. La broncoscopia ayuda a excluir enfermedad endobronquial rara en mesoteliomas. Con respecto a la mediastinoscopia hay discrepancias entre los cirujanos, defendindola porque aproximadamente el 20% de los pacientes tienen
afectacin ganglionar3,4 (tabla 6).

TABLA 8

Actividad de citostticos en mesotelioma

Frmacos

Pacientes

Respuestas (%)

Carboplatino

89

11

Cisplatino

73

18

Docetaxel

41

15

Doxorrubicina

51

14

Epirrubicina

69

12

Etopsido

88

Gemcitabina

60

12

Ifosfamida

83

Irinotecan

28

Metotrexate

60

37

Mitomicina

19

21

60

Paclitaxel
Rampirnase

105

Topotecn

22

Vinorelbina

29

24

ZDO473

41

Estadificacin
Slo los pacientes en estadio I, que puedan soportar una neumonectoma son sometidos a neumonectoma extrapleural,
siendo sus resultados difciles de interpretar3,4 (tabla 7).
La radioterapia puede tener un papel en la paliacin, ya
que el 67% de los pacientes irradiados responden, pero
la mayora de forma temporal. Tambin para disminuir las
recidivas tras la ciruga, aunque esto no est demostrado
adecuadamente hay grupos que lo hacen de forma sistemtica3.

Tratamiento sistmico
sta es la nica forma de tratamiento posible para la mayora de los pacientes diagnosticados de mesotelioma. Prcticamente casi todos los citostticos se han evaluado en pacientes con mesotelioma, pero pocos
han producido repuestas por encima del 20% y ninguno ha proTABLA 6
Estudios preoperatorios
longado la supervivencia, llevando al desnimo (tabla 8).
TAC y/o RM del trax
A pesar de no existir ensayos
Estudios funcionales
respiratorios
que comparen quimioterapia
Fibrobroncoscopia
contra los mejores cuidados de
Mediastinoscopia
soporte, la existencia de respuesTAC: tomografa axial
tas y sobre todo beneficio clnico
computarizada; RM: resonancia
con mejora de los sntomas y de
magntica.

la calidad de vida abogan por su uso. Existe un ensayo en fase

III que compara pemetrexed en segunda lnea con los mejores cuidados de soporte, y otro ensayo britnico que compara poliquimioterapia, monoquimioterapia con los mejores
cuidadados, pendientes de resultados.
Como se desprende de la tabla el uso de monoterapia no
parece muy recomendable, por lo que se han desarrollado
combinaciones en las que los derivados del platino siempre
estn presentes. Ya que el metotrexete es el frmaco ms activo, pero su uso es complejo en pacientes con derrame pleural, se han desarrollado otros antifolatos con actividad en la
enfermedad (tabla 9).
Al combinar el pemetrexed con cisplatino o carboplatino
se obtienen respuestas en el 45%-50% de los pacientes y
mejora de los sntomas en el 70%. Estos datos llevaron a
realizar el estudio fase III ms grande en esta enfermedad
aleatorizando a 456 pacientes a recibir la combinacin de cisplatino-pemetrexed o cisplatino-placebo demostrando beneficios significativos en supervivencia (p < 0,02), respuesta
(p < 0,001) y calidad de vida (p < 0,01) para la combinacin
de los dos citostticos5.
Otras combinaciones utlizadas; cisplatino-gemcitabina,
basada en un estudio fase II australiano y por lo tanto no
comparable en sentido estricto con la anterior y la sinergia
de estos dos citostticos, produce respuestas en el 47,6% de
los pacientes. Y gemcitabina-pemetrexed, que produce respuestas en el 20% de los pacientes y beneficio clnico en el
72,9%, teniendo mejor espectro de toxicidad en pacientes
mayores de 70 aos al no utilizar platino5.

TABLA 7

Estadificacin
I Tumor encapsulado por la pleura parietal: pleura, pulmn, pericardio y diafragma
II Invade pared torcica, esfago, corazn o pleura contralateral. Adenopatas
homolaterales

TABLA 9

Actividad de antifolatos
Pacientes

Respuesta

III Abdomen a travs de diafragma y adenopatas fuera del hemitrax

Edatrexate

20

25

IV Metstasis a distancia

Metotrexate

60

37

Pemetrexed

62

145

Tomada de Butchart EG. Thorax 1976;31:15.

1576

Medicine 2004; 9(24): 1574-1577

Frmacos

60

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CNCER DE PLEURA

Bibliografa

TABLA 10

Nuevos agentes
Dianas
Factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF)

Frmacos
SU5416
Bevacizumab
Talidomida
PTK787
Tetratiomolibdate

Factor de crecimiento epidrmico (EGF)

ZD1839
Imatinib

Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF)

PK787

De la mano de los avances en el conocimiento de la biologa molecular de la enfermedad se han desarrollado otras
dianas teraputicas y frmacos dirigidos contra ellas que se
estn investigando actualmente (tabla 10).
Hasta ahora el imatinib es inactivo en un estudio fase II
de la Universidad de Chicago6-8, el tetratiomolibdate merece
futura investigacin segn otro estudio fase II de la Universidad de Michigan y el resto se continan estudiando.

61

Importante Muy importante

Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Choi NC, Grillo HC. Thoracic Oncology. 1983; chapter 18, 19:337-47.

2. Enziner FM, Weiss SW. Soft tissue tumors. 1995; chapter 30:789.

3. De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer, principles & practice of

oncology. 1989; chapter 41:1399.

4. Khuri FR, Keller SM, Wagner H Jr. Cancer management: a multidisci
plinary aproach. 1999; chapter 1:25.
5. Kindler HL. Systemic Therapy for Malignant Mesothelioma.

ASCO Educational Book 2002;359.

6. Pass HI, Brewer G, Stevens T, et al. A phase II of tetrathiomolybdate af
ter cytoreductive surgery in malignant pleural mesothelioma. ASCO proceedings 2004;7051.

7. Janne PA, Obasaju C, Simon G, et al. A phase 2 clinical trial of pemetre

xed plus gemcitabine as front-line chemotherapy for patients with malignant pleural mesothelioma. ASCO proceedings 2004; 7053.

8. Villano JL, Husain N, Stadler WM, et al. A phase II trial of imatinib

mesylate in patients with malignant mesothelioma. ASCO proceedings

2004;7200.

Medicine 2004; 9(24): 1574-1577

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