FICHA DE IDENTIFICACIN

FECHA___________________
DATOS DEL PACIENTE
N IDENTIFICACIN ___________
Nombre
Sexo ( )
Domicilio ___________________________________________________
Calle
Nmero
Colonia
Cdigo Postal:__________________
Entidad _____________
Telfono particular:__________________________
Fecha de nacimiento: ________________________
Edad ________________________
Escolaridad ___________________
DATOS DE LOS PADRES( SI APLICA)
Nombre de la madre: ___________________________________________
Escolaridad ___________________
Estado civil ___________________
Edad ____________
Horario de trabajo:________________
Lugar donde trabaja: __________________________________________
Domicilio de trabajo:___________________________________________
Telfono de trabajo:____________________________Ext.____________
Celular:_____________________________
Nombre del padre:_____________________________________________
Escolaridad ___________________
Estado civil ___________________
Edad ____________
Lugar donde trabaja:___________________________________________
Domicilio de trabajo:___________________________________________
Telfono de trabajo: ___________________________Ext._____________
Celular:_______________________________
Numero de hijos ______________
rea en la que se trabajara con el paciente __________________________________
Diagnostico ____________________

ESTUDIO SOCIOECONOMICO
N IDENTIFICACIN ___________
ESTRUCTURA FAMILIAR
NOMBRE

PARENTESCO EDAD S

ESCOLARIDAD OCUPACION A.H.

OBSERVACIONES
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ECONOMIA FAMILIAR
INGRESOS MENSUALES
MIEMBRO

SUELDO

COMPENSACION OTROS

Padre
Madre
Hijos
Otros Parientes
Total
Total ingreso familiar __________________________

AMBIENTE FISICO DEL HOGAR

A) AREA
( ) Urbana

( ) Suburbana

( ) Rural

SERVICIOS DE LA COMUNIDAD:
Alumbrado publico ( ) Calles pavimentadas ( ) Telfono publico ( )
Transporte publico ( ) Centros deportivos ( ) Centros recreativos ( )
Servicios Mdicos ( ) Alcantarillado
( )
C) TIPO DE VIVIENDA: Casa sola indep.
Vecindad
Departamento
Privada
D) TENENCIA:
Propia ( ) Prestada (

(
(
(
(
)

E) SERVICIOS DE LA VIVIENDA:
Electricidad ( )
Drenaje
( )
Telfono
( )
F) CONSTRUCCION:

)
)
)
)

Unifamiliar
( )
Varias Familias ( )
A plazos ( )

Agua intradomiciliaria ( )
Recoleccin de basura ( )
Cable ( )

Obra terminada ( )
Obra negra
( )
Obra gris
( )

G) PLANTAS:

Una planta ( )
Dos plantas ( )

H) TECHO:

Concreto ( )
Teja
( )
Lmina de asbesto o cartn (

I) PAREDES:

J) PISO:

Adobe
Ladrillo
Block
Madera

(
(
(
(

)
)
)
)

Cemento ( )
Tierra
( )
Mosaico ( )

Rentada ( )

Vitropiso (

K) PUERTAS INTERIORES: Madera

( )

Cortinas ( )
Fierro

L) NUMERO DE HABITACIONES Y SU USO:

Dormitorios ( ) Sala ( ) Comedor ( ) Cocina ( ) Bao ( )
Cochera ( )
Patio ( )
Jardn ( )
Estudio ( ) Otro ( )
M) MANEJO DE ESCRETAS:
Fecalismo al aire libre ( )
Sanitario con drenaje ( )

Letrina ( )

Fosa sptica ( )

N) NUMERO DE PERSONAS QUE HABITAN LA VIVIENDA:

Todos son de la misma familia ( )
Num. de personas ( )
Animales ( )
) MOBILIARIO DE LA VIVIENDA:
T:V: ( ) Refrigerador ( ) Sala ( ) Comedor ( ) Ventilador ( )
Lavadora ( )
Estufa de gas ( )
Computadora ( )
Nintendo ( )
Videograbadora ( ) DVD ( ) Otros __________
SALUD FAMILIAR:
ISSSTE ( )
IMSS (

SSA (

Particular ( )