CB/cb.

FICHA FONOAUDIOLGICA DE EVALUACIN AUDIOLGICA

I. Datos de Identificacin
- Nombre: ________________________________________ - Telfono: _______________
- F. de Nacimiento: ________________ Edad: _________ F. de Evaluacin: _____________
- Escolaridad: _______________________ Profesin u Oficio: _______________________
- Colegio/Empresa:_______________________ Estado Laboral Actual: ________________
II. Motivo de Consulta:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
III. Antecedentes Mrbidos
- Antecedentes Pre-Peri-Post Natal: ____________________________________________
- Enfermedades Importantes: Diabetes, HTA, Tuberculosis, Otitis, Enfermedad Renal,
Otra _____________________________________________________________________
- Tratamiento Mdico: _______________________________________________________
- Accidentes (TEC, TA): _______________________________________________________
- Hospitalizaciones: _________________________________________________________
- Tratamiento FA Previo: _____________________________________________________
IV. Antecedentes Audiolgicos Referidos por el paciente
- Antecedentes Familiares de Prdida Auditiva: ___________________________________
- Prdida Auditiva: __________________________________________________________
- Otalgia: _____________________________
- Mareos: _________________________
- Supuraciones: ________________________ - Vrtigo: _________________________
- Tinnitus: _____________________________ - Cefalea: _________________________
- Exposicin a Ruido: mp3, Servicio Militar, Disparo, otro ___________________________
- Proteccin Auditiva: ____________________ - Exposicin a Solventes: _____________
- Antibiticos: __________________________ - Ototxicos: _______________________
- Presenta Hoy: Gripe, Resfro, Trasnoche, Otitis, Reposo Auditivo, Otro ________________
V. Otoscopa: ______________________________________________________________
VI. Observaciones / Derivacin: _______________________________________________

FA: _____________________________