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Cap34 Sindrome Icterico
Cap34 Sindrome Icterico
CAPTULO 34
Sndrome ictrico
Dr. Fernando Calmet Bruhn
DEFINICIN
La ictericia es la pigmentacin amarilla de la
piel, escleras, membranas mucosas y plasma
que resulta de la acumulacin en los tejidos de
bilirrubina, un pigmento producto del
metabolismo de la hemoglobina. La hiperbilirrubinemia puede deberse a anormalidades en
la formacin, transporte, metabolismo y
excrecin de la bilirrubina. El rango normal de
la bilirrubina en el suero es de 0,5 a 1,2 mg/dL
con predominio de bilirrubina no conjugada o
indirecta. La ictericia puede ser clnicamente
detectable cuando la bilirrubina total es mayor
a 3 mg/dL. La ictericia se detecta mejor con luz
natural que con luz artificial y es ms fcil de
diagnosticar en los pacientes de raza blanca. La
ictericia se detecta primero en la esclera debido
a la alta concentracin de elastina que tiene
afinidad con bilirrubina conjugada. El segundo
lugar donde se encuentra es debajo de la lengua.
La ictericia debe distinguirse de otras causas de
pigmentacin amarillenta tales como la excesiva
ingesta de zanahorias, papaya o tomates que
contienen caroteno. En ellos se puede apreciar
el color amarillo en la piel, sobre todo en las
palmas de las manos y plantas de los pies, pero
no hay pigmentacin de las escleras.
En ictericia prolongada, a predominio directo,
la piel se torna verdosa debido a la oxidacin
de bilirrubina a biliverdina.
Etiologa y patogenia
La bilirrubina es un tetrapirrol que es el
producto final de la degradacin del heme.
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Laboratorio
a) Estudios hematolgicos: La hemlisis
como causa de ictericia se puede
diagnosticar con el hallazgo de anemia,
reticulocitosis, reduccin en la haptoglobina, elevacin de la deshidrogenasa
lctica, prueba de Coombs y el estudio de
frotis perifrico y de la mdula sea. El frotis
perifrico en enfermedad heptica no
complicada tendr macrocitosis, codocitos
(target cells) y esquistocitos y en
enfermedad heptica avanzada tendr
acantocitos (spur cells), equinocitos (burr
cells) y crenocitos. Una eritrocitosis sugiere
la presencia de hepatoma como sndrome
paraneoplsico. En enfermedad heptica
hay anemia por mltiples razones como
sangrado digestivo, hiperesplenismo,
hemlisis, deficiencia de cido flico y en
caso de alcohlicos, toxicidad del alcohol
en la mdula sea. En hiperesplenismo se
ver trombocitopenia y leucopenia y en
metstasis al hgado se ver ferropenia o
trombocitosis. Habr leucocitosis en hepatitis txica, hepatitis alcohlica, colangitis,
leptospirosis y hepatitis fulminante. El
tiempo de protrombina est prolongado
en ictericia obstructiva pero se corrige con
vitamina K administrada parenteralmente.
En enfermedad parenquimal heptica la
prolongacin del tiempo de protrombina
no corrige con vitamina K.
b) Estudios bioqumicos: La elevacin de la
bilirrubina es variable dependiendo de la
naturaleza y severidad de la enfermedad.
En pacientes con hemlisis y funcin
heptica normal rara vez excede 4 mg/dL.,
en obstruccin biliar por clculos est
elevada hasta 10 mg/dL., en obstruccin
biliar por tumor se eleva hasta 30 mg/dL.
y se encuentran valores mayores cuando
hay adems insuficiencia renal o hemlisis.
Los valores ms altos de bilirrubina se ven
en la anemia a clulas falciformes.
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c) Resonancia magntica con colangiopancreatografa (RM y CPRM): Ms recientemente la resonancia magntica ha entrado
a la batera de estudios disponibles para
pacientes ictricos. Es una tcnica no
invasiva que no usa radiacin y sus
contrastes son no inicos por lo tanto sin
reacciones alrgicas o de nefrotoxicidad.
El costo es mayor que con los mtodos
anteriores. Pueden determinar dilatacin
de los conductos biliares con una
sensibilidad de 82-100% y una
especificidad de 92-98%. La posibilidad
diagnstica de la colangiopancreato
resonancia (CPRM) en enfermedades del
tracto biliar es similar a mtodos ms
invasivos como la colangiopancreatografa
endoscpica retrgrada (CPER) y la
colangiografa percutnea transheptica
(CPT) y no presenta las posibles
complicaciones de stas. La CPRM puede
detectar clculos del coldoco con una
sensibilidad de 90-93% y una especificidad
de 96-100%. Siendo la CPRM mejor que
la ecografa y las TAC y pudiendo detectar
clculos tan pequeos como de 2 mm. de
dimetro. Estrechamientos tempranos sin
dilatacin de conductos pueden ser difciles
de diagnosticar pero estrechamientos ms
avanzados son ms fciles. Hay
caractersticas que permiten en muchos
casos diferenciar estrechamientos benignos
de malignos.
d) Colangiografa percutnea trans heptica (CPT): Este procedimiento invasivo es
realizado por el radilogo intervencionista,
bajo fluoroscopia. Se introduce una aguja
a travs de la piel y tejido subcutneo al
parnquima heptico y se avanza hasta
ingresar a un conducto biliar intraheptico.
Una vez que se aspira bilis se introduce un
catter al conducto y a travs de l, se
inyecta contraste. La tasa de xito en
realizar el procedimiento en mayor a 95%
cuando los conductos estn dilatados y de
alrededor a 70% cuando no lo estn. La
sensibilidad para diagnosticar obstruccin
es de 98-100% y la especificidad de 89100%, similar a la con CPER. Se pueden
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e) Colangiopancreatografa endoscpica
retrgrada (CPER): Este procedimiento
realizado por los gastroenterlogos es un
procedimiento invasivo realizado bajo
sedacin y guiado por fluoroscopa. Se
introduce un endoscopio de visin lateral
hasta el duodeno, se visualiza la ampolla de
Vater y a travs de un catter se inyecta
contraste al conducto biliar y en algunos
casos tambin al conducto pancretico.
Tiene una sensibilidad en el diagnstico de
obstruccin biliar de 89-98% y una
especificidad de 89-100%. Adems del
diagnstico radiolgico es til para tomar
biopsias o cepillado para citologa y se
puede adems realizar manometra del
esfnter de Oddi para diagnostico de
estenosis papilar. Teraputicamente se
puede realizar una esfinterotoma, dilatacin
de estenosis, extraccin de clculos del
coldoco, colocacin de stents de plstico
o metlicos expansibles. El xito del
procedimiento es mayor a 90% y falla
cuando no se puede canular la ampolla de
Vater. El xito depende de la experiencia del
endoscopista. Las complicaciones son del
orden de 2-7% e incluyen sangrado,
perforacin, colangitis y pancreatitis. La
mortalidad es de 0,1-0,2%.
f) Estudios gammagrficos: Los estudios por
medicina nuclear con el uso de radioistopos son tiles en colecistitis pero no tanto
en ictericia. Los derivados del cido
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BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
1. Berk PD, Niyer C: Bilirrubin metabolism and the
hereditary hyperbilirubinemias. Semin Liver Dis
1994;14:321.
2. Lee WM. Drug induced hepatotoxicity. N Engl J Med
1995;333:1118.
3. Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med.
1997;337:1733.
4. Trauner M. Molecular pathogenesis of cholestasis.
N Eng J Med. 1998;339:1217.
5. Reyes H. The spectrum of liver and gastrointestinal
disease seen in cholestasis of pregnancy. Gastroenterol
Clin North Am. 1992;21:905.
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