Evaluacin Primaria Infanto-Juvenil ante Sospecha de Enfermedad

Respiratoria Crnica
Antecedentes Personales:
Nombre:
___________________________________________ RUT: _______________ Edad:________
Fecha:
___/___/___
Direccin: ____________________________________ Telfono: __________ F. Nacimiento:__/__/__
Nombre Madre o Cuidador: _________________________ Grupo Familiar: ____________________
Hogar Libre del Humo de Tabaco
Exposicin a contaminantes: Lea
Parafina
Brasero

Antecedentes Mrbidos:
FAMILIARES: ASMA
RINITIS
DERMATITIS
FIBROSIS QUSTICA
OTROS: __________
PERSONALES: Prematuro
VRS (+)
Coqueluche (+)
DBP
Score morir por NAC ___
ALERGIAS: Polen

Pasto

Maleza

CLNICOS: Sibilancias Recurrentes

Bajo peso o desnutricin

Materiales Inhalantes
Tos al llanto, risa, esfuerzo

Dermatofagoides

Hongos

Diarrea crnica

N episodios ao: Bronquitis O.___ Neumona ____ N Hosp. Por IRA___

Alivio espontneo o con uso de BD

Tabaco

Aos ___ Cigarros da ____

= __________pq/ao

Parmetros Clnicos:

Examen Fsico Relevante:

TALLA ______cm. PESO _____Kg. IMC: ___ FC: ___

FR: ___ SAT O2: _____ PEF: ____ %TEORICO: ____

Sospecha Diagnostica:
ASMA
SIBILANCIAS RECURRENTES
TBC
FIBROSIS QUISTICA
SAHOS
DAO PULMONAR CRONICO
OTROS: _____________________________________________

Exmenes Optativos:
Radiografa Trax
Baciloscopa
Test de Sudor
Espirometra

Fecha: __/__/__ Resultado: _________________________________________

Fecha: __/__/__ Resultado: _________________________________________
Fecha: __/__/__ Resultado: _________________________________________
Fecha: __/__/__ Resultado: _________________________________________

Pre: VEF1_____ CVF_____ VEF1/CVF_____ Post: VEF1_____ CVF_____ VEF1/CVF______

Test Provocacin Bronquial
Fecha: __/__/__ ndice de cada___________
Test cutneo
Fecha: __/__/__ Resultado: _________________________________________

Indicaciones:
B2

Anticolinrgico

Derivacin:
Otros: ________________________

Sala IRA

Nombre y Rut Profesional Mdico

Nivel 2