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SERVICIO DE PEDIATRA
EPILEPSIA
INTRODUCCION
La epilepsia es un padecimiento crnico recurrente, en Mxico su prevalencia oscila entre 1.8 a 2 % lo que
representa ms de un milln de pacientes. El 76% de los epilpticos inician su padecimiento antes de la
adolescencia; por lo que la Organizacin Mundial de la salud (OMS) reconoce a la epilepsia como un
problema de salud pblica.
DEFINICION DE EPILEPSIA Y CLASIFICACION DE CRISIS EPILEPTICAS
De acuerdo a la OMS, la epilepsia es la presentacin crnica, recurrente de fenmenos paroxsticos por
descargas elctricas anormales en el cerebro (crisis epilpticas) que tiene manifestaciones clnicas variadas
y causas diversas.
La clasificacin vigente en nuestros das fue creada en 1981 por el Comit de Clasificacin y Terminologa
de la Liga Internacional Contra la Epilepsia (asociacin que agrupa neurlogos interesados en la epilepsia) a
partir de una clasificacin publicada hace casi 30 30aos.
Las crisis se revisaron mediante videos con registros electroencefalogrficos (EEG) aportados por clnicos
de muchos centros y aunque fue emitida como una propuesta, es utilizada cada vez ms en todo el mundo.
Tomando como criterios de clasificacin las manifestaciones clnicas y electroencefalogrficas, tanto ictales
como interictales de las crisis epilpticas, los grupos resultantes y sus caractersticas son las siguientes:
CRISIS PARCIALES FOCALES O LOCALIZADAS
Sntoma explicable por disfuncin de una regin cerebral y electroencefalograma (EEG) con descarga
localizada, que dura de segundos a pocos minutos.
Versivas: Desviacin lateral de los ojos con versin de la cabeza y en ocasiones elevacin
de la extremidad del lado hacia donde voltea la cabeza.
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2. Sensitivas
a. Somatosensoriales: Sensaciones de diversas modalidades tales como adormecimiento,
frialdad, calor, dolor o prdida de percepcin de un segmento corporal, que pueden estar
confinadas a ese segmento o propagarse hasta involucrar todo un hemicuerpo.
b. Auditivas: Percepcin de un sonido simple. P. eje. zumbido.
c.
3.-.Autonmicas
Sensacin epigstrica, nauseas, cambios de la presin arterial o de la frecuencia cardiaca,
deseo inminente de orinar o defecar.
4.- Psquicas
g. Disfsicas: Trastorno para la comprensin o expresin del lenguaje.
h. Dismnsicas: Sensacin de lo ya visto (percibir como conocidos
un lugar o situacin
j.
Afectivas: Cambios paroxsticos del talante como sensacin placentera, miedo, depresin,
ira.
k.
l.
Alucinaciones
estructuradas:
Percepcin
de
melodas,
conversaciones o
escenas
complicadas.
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CRISIS GENERALIZADAS.
EEG con descargas generalizadas de distintas modalidades segn el tipo especial de crisis.
1. Crisis de ausencia
a. Tpica: Desconexin del medio por pocos segundos durante los cuales el paciente se ve con
la mirada perdida. Puede presentarse la ausencia simple o acompaarse de fenmenos
clnicos leves (parpadeo) , automatismos (deglutir, chuparse los labios), fenmenos
atnicos (cada de la cabeza), fenmenos tnicos (contraccin de los msculos del tronco),
fenmenos autonmicos ( palidez, rubicundez, pilo ereccin) No hay periodo posictal y el
paciente recupera bruscamente el estado de alerta total. El EEG muestra descargas
generalizadas de complejos punta onda lenta de 3 ciclos por segundo.
b. Atpicas: Desconexin del medio un poco ms prolongada que la tpica, frecuentemente
acompaada de fenmenos tnicos y recuperacin lenta hasta la alerta total. El EEG
muestra complejos de punta o polipunta onda lenta de 2 2.5 ciclos por segundo.
2. Crisis mioclnica
Contracciones sbitas y muy breves de grupos musculares, a veces generalizadas, de tal forma que
pueden hacer caer al sujeto. El EEG con polipuntas generalizadas.
3. Crisis tnicas
Prdida de la conciencia con contracciones tnicas generalizadas, duran menos de dos minutos y
tienen un periodo posictal de confusin.
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1.3 Criptognicos.
2. Epilepsias y sndromes generalizados
2.1 Idiopticos
a) Convulsiones familiares neonatales benignas
b) Convulsiones neonatales benignas
c) Epilepsia mioclnica benigna de la infancia
d) Ausencias de la niez
e) Ausencias juveniles
f)
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Etiologa no especfica
b)
Sndromes especficos.
Crisis neonatales
b)
c)
Epilepsia con punta onda lenta continua durante el sueo de ondas lentas
d)
Convulsiones febriles
b)
c)
debido a factores
tales como
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o el video
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1) Biometra hemtica.
2) Glicemia, calcio y fsforo.
3) Examen general de orina.
4) Electroencefalograma
5) Estudios opcionales:
-
Una vez hecho el diagnstico e iniciado el tratamiento se vigilar al paciente por dos a seis meses y
posteriormente ser referido al 1er nivel de atencin, con resumen que contenga diagnstico, tratamiento y
orientacin para rehabilitacin, es aconsejable la valoracin anual.
Los casos que no respondan al tratamiento, y en quienes se hayan demostrado niveles sricos teraputicos,
debern ser referidos a un CAIE de 3er nivel.
Todo el material y datos clnicos debern ser utilizados para ampliar la experiencia y desarrollar nuevos
sistemas de asistencia e investigacin del PACE.
NORMAS PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON EPILEPSIA
EN UNIDADES DE TERCER NIVEL DE ATENCIN
Adems de las normas sealadas para el CAIE de 2 nivel, deber existir la capacidad para atender
pacientes que por diferentes factores no han sido controlados en los centros de 1er o 2 nivel y que en
trminos generales representan a un 15% de los pacientes con epilepsia.
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a) Estudios genticos.
b) Perfiles de aminocidos.
c) LCR (ELISA, niveles libres)
d) EEG (electrodos esfenoidales y profundos)
e) Video EEG.
f)
Telemetra.
g) Angiografa convencional.
h) Tomografa computada (TAC)
i)
j)
Angiorresonancia.
k) SPECT cerebral.
Deber tener facilidades para la hospitalizacin de los casos rebeldes al tratamiento y del estado epilptico y
contar con recursos necesarios para la ciruga de epilepsia.
INDICACIONES TERAPEUTICAS
El tratamiento mdico de la epilepsia, incluyendo el preventivo, est orientado a disminuir los factores que
favorecen crisis recurrentes epilpticas. Cuando los mecanismos de descarga neuronal anormal que
explican la manifestacin epilptica, se han generado y establecido (crisis estereotipadas, recurrentes, no
provocadas, de duracin generalmente breve), resulta obligado a iniciar tratamiento con medicamentos
antiepilpticos (MAE), al igual que cuando se presenta una primera crisis que tiene altas posibilidades de
recurrencia.
El frmaco a seleccionar se escoge en base a diferentes criterios entre los que destacan:
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El mecanismo inhibitorio esta relacionado, principalmente, con el llamado sistema GABArgico (cido
gamma amino butrico GABA), el cual acta a nivel de receptor GABA, permitiendo la apertura del canal de
cloro, lo que favorece la hiperpolarizacin de la neurona (inhibicin).
Mientras que el mecanismo excitatorio se bloquea con MAE que tengan un efecto sobre receptores
relacionados al glutamato, particularmente el receptor NMDA (N- metil D aspartato).
La estabilizacin de la membrana neuronal
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epilptica; es decir, a nivel de canales inicos (Na+, K+, Ca++), favoreciendo los sistemas
inhibitorios (apertura del receptor GABA, bloqueo de la transaminasa del GABA y bloqueo de la recaptura del
GABA).
Inclusive gracias a estos nuevos descubrimientos de los mecanismos de descarga epilptica, hasta hace
poco se han reconocido los mecanismos especficos de frmacos que se utilizan desde hace muchos aos,
sobre canales de Na+ (Fenitona, carbamazepina, valrpoato?), sobre el canal de cloro (etosuccimida,
valproato) y Calcio.
Uno de los primeros nuevos frmacos fue diseado especficamente para bloquear la transaminasa del
GABA, (la a vinil GABA o vigabatrina) aumentando as su efecto inhibidor y evitando la produccin de
crisis. Adems por otro lado, el efecto excitatorio del glutamato se ha intentado disminuir ya sea bloqueando
el canal de sodio (oxcarbazepina, lamotrigina) o disminuyendo su sntesis (lamotrigina)
El paciente peditrico tambin se ha visto beneficiado con los NFAE, de los cuales podemos anotar una
lista y subrayar aquellos productos que tenemos disponibles en Mxico:
a) Oxcarbazepina.
b) Fosfofenitona.
c) Lamotrigina.
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Tiagabina.
g) Felbamato.
h) Gabapentina.
i)
Remacemida.
j)
Vigabatrina.
k) Levetiracetam
OXCARBAZEPINA
Su mecanismo de accin es a travs de canales de sodio y probablemente por canales de potasio y calcio,
est indicado su uso en crisis parciales con y sin generalizacin secundaria y en crisis tnico clnicas
generalizadas. No se recomienda en crisis mioclnicas ni en ausencias ya que pueden llegar a incrementar
estas.
Sus principales efectos adversos son: Rash cutneo e hiponatremia.
Dosis en nios 10 30 mg/kg/da
LAMOTRIGINA
Su mecanismo de accin se basa en el bloqueo de canales de sodio y una menor liberacin de glutamato y
aspartato.
Sus indicaciones se encuentran en crisis parciales con o sin generalizacin secundaria, crisis tnico
clnicas generalizadas, crisis atnicas y es una buena eleccin en el nio con crisis de ausencia. Se puede
considerar un medicamento de amplio espectro.
Sus efectos adversos ms importantes es el rash cutneo que se puede presentar en 3 al 15% de los
pacientes, se ha descrito sndrome Steven Johnson, otros efectos adversos son mareos, ataxia, visin
borrosa y algunos pacientes han referido sensacin de disconfort y en nios la hiperactividad es otro efecto
adverso.
Dosis en nios: 0.2 5 mg/k/da en adicin con valrpoato. De 5 a 15 mg/k/da sin valproato.
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espacialmente la anulacin del clonazepam y del clobazam, puesto que puede producirse la reactivacin de
las crisis, incluso despus de muchos aos de control de las mismas.
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