FIDUPREVISORA S.A.

FORMATO NICO DE HOJA DE VIDA

FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO
Fecha de Diligenciamiento
ENTIDAD TERRITORIAL QUE AFILIA

DEPARTAMENTO

DATOS PERSONALES
Primer Apellido

Segundo Apellido

Tipo de Documento:

C.C.

C.E.

Nmero

Nacionalidad:

Colombiano

Extranjero

Libreta Militar:

Primera Clase

Segunda Clase

Sexo :

Nombres

Pas:

Estado Civil:

D. M.

Nmero

Correo electrnico

Lugar y Fecha de nacimiento: Ciudad

Ubicacin Residencia:

Fecha

Ciudad

Departamento

Direccin

Tel.

Celular

FORMACIN ACADMICA
Educacin bsica y media
Primaria
1

Secundaria
5

Ttulo Obtenido:
Media

10

11

Fecha de grado:

Mes

Ao

Educacin Superior

Nombre de los estudios o ttulo obtenido

Modalidad
Acadmica

No. Semestres
aprobados

No. Tarjeta profesional

Graduado
Si
No

Terminacin
Mes
Ao

INSCRIPCION A SERVICIOS DE SALUD

REGIONES POR DEPARTAMENTOS

CONTRATISTAS MDICOS

CAQUETA - CAUCA - HUILA - NARIO - PUTUMAYO - VALLE DEL CAUCA

UNION TEMPORAL MAGISALUD

UNION TEMPORAL MEDICOL SALUD 2012

BOGOTA D.C.
AMAZONAS - VICHADA - GUAINIA -VAUPES - GUAVIARE - CASANARE - META CUNDINAMARCA - TOLIMA

UNION TEMPORAL MEDICOL SALUD 2012

ATLANTICO - BOLIVAR - CORDOBA - MAGDALENA - SUCRE - SAN ANDRES Y

PROVIDENCIA

UNION TEMPORAL DEL NORTE

ANTIOQUIA - CALDAS - CHOCO - QUINDIO - RISARALDA

UNION TEMPORAL MAGISTERIO

ARAUCA - BOYACA - CESAR - GUAJIRA - NORTE DE SANTANDER - SANTANDER

UNION TEMPORAL ORIENTE

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Ao

Fecha
Nacimiento

Mes

Hijo
invlido

Da

Nombres

Padre o Madre

2do Apellido

Parentesco
Compaero (a)

1er Apellido

Sexo
Estado Civil

Nombres Completos Beneficiarios

Cnyuge

Nmero de
Identificacin

tipo de documento

Identificacin de Beneficiarios de Servicios de Salud