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FORMATO DE REFERENCIA

IMPRIMIR ESTA HOJA Y ENTREGARLA CON SUS DOCUMENTOS

DSE-2007 REV-0
INSTITUTO TECNOLGICO DE MINATITLAN
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS ESCOLARES

1. DATOS PERSONALES

Llenar con letra de molde, combinando maysculas y minsculas, con acentos y sin abreviaturas

SELMA MELISA
Nombre (s) ____________________________________________
LIMON
Apellido paterno: ________________________________________
RUFINO
Apellido materno: ________________________________________
INGENIERA INDUSTRIAL
08230853
Especialidad: _______________________
No. de Control _________________________
X: MEMORIA DE RESIDENCIA PROFESIONAL
Opcin de Titulacin: _______________________________________________________
MIGUEL HIDALGO
Domicilio particular: ___________________________________________Nm:__________
102

Colonia: _________________________________
Municipio: _________________________
GUSTAVO DIAZ ORDAZ
MINATITLN
C P: _______________
Entidad Federativa: _______________________________________
96348
VERACRUZ
922-2301108
Telfono Casa: __________________________
melisa1000.ml@gmail.com
Correo Electrnico (obligatorio) ________________________________________________
Por favor que el correo sea activo y estar pendiente por si hubiera alguna observacin.

NOTA: PARA CUALQUIER INFORMACIN SOBRE EL TRAMITE ESCRIBIR A:


ttulos@itmina.edu.mx
Tel. 922 22 243 45 EXT. 127
SERVS. ESCOLARES