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EVALUACIN DE LA DEGLUCIN

DATOS PERSONALES
Nombre:

Apellidos:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Domicilio:

Poblacin:

Curso:

Centro:

Fecha de exploracin:

MOTIVO DE CONSULTA
Qu ocurre?

Qu crees que es lo que te pasa? (al paciente)

Cundo se dieron cuenta del problema del nio?

Actitud de los familiares en relacin con la afeccin:

Qu es lo que conocen de este problema?

A qu creen que puede deberse?

Conocen algn otro caso?

DATOS FAMILIARES
Profesin del padre:
Profesin de la madre:
Idioma del padre:
Idioma de la madre:
Antecedentes patolgicos (relacionados con la deglucin, el habla o cualquier otro
tipo:

Otros datos de inters:

HISTORIA PRENATAL / PERINATAL


Embarazo normal?

SI

NO

Incidencias durante el embarazo (enfermedades gestacionales, prdidas de sangre,


movimientos fetales, medicacin, etc.)

Duracin del embarazo:


Parto normal?

SI

NO

Incidencias durante el parto (traumatismos, hemorragias, etc.)

Peso y talla del nio normal?

SI

NO

Llor en el primer momento?

SI

NO

Permaneci en la incubadora?

SI

NO

Tiempo:

ALIMENTACIN
Antecedentes
Qu tipo de lactancia era?
Materna

Tiempo:

Artificial

Tiempo:

Se cambi? Por qu? Cmo?

Cmo fue la succin? Hubo dificultades? Se coga bien al pecho?

Alimentacin posterior
Dificultad para succionar, masticar o deglutir

SI

NO

Reflujo gastroesofgico

SI

NO

Reflujo nasal

SI

NO

Rechazo a determinados alimentos (indicar si es posible causa: consistencia,


temperatura, etc.)
SI
NO

Not cambio de dulce a salado

SI

NO

Cmo se produjo el cambio al triturado? Cmo lo acept?

Cul ha sido la evolucin respecto a la dieta? (triturada o slida, variada o no,


etc.)

Cules fueron sus hbitos alimenticios? (si reclamaba, era paciente o impaciente,
etc.)

Otros datos de inters:

Alimentacin actual
Tipo de alimentos que come actualmente el paciente:
Desayuno: ..
Almuerzo:
Comida:
Merienda:
Cena:
Otros:

Alimentos preferidos:
Alimentos que rechaza:
Tiempo que tarda en comer:
Presencia de reflejos anmalos

SI

NO

Mastica los alimentos?

SI

NO

Realiza movimientos extraos al masticar y/o tragar?

SI

NO

Hace ruido al comer?

SI

NO

Bebe mucho lquido durante las comidas?

SI

NO

Son frecuentes los vmitos y diarreas?

SI

NO

DESARROLLO MOTOR
Anomala en?
Sostn de cabeza / Sedestacin / Gateo / Arrastre / Bipedestacin / Marcha

Control de esfnteres normal?

SI

NO

Se han producido incidencias o regresiones de algn tipo?

DESARROLLO DEL HABLA / LENGUAJE


Anomala en desarrollo de?
Sonrisa / Balbuceos / Balbuceo abundante / Intercambios con madre / Imitacin

Primeras palabras:
Primeras frases:
Evolucin de lenguaje normal?

SI

NO

Incidencias? (mutismo, tartamudez, etc.) A qu edad? Bajo qu circunstancias?

Ha tardado en pronunciar algn sonido concreto?

SI

NO

Actualmente pronuncia incorrectamente algn sonido, slaba o palabra?


SI

NO

En la actualidad, presenta algn otro tipo de dificultades en lenguaje / habla?

DESARROLLO DENTICIN
Edad de aparicin de los primeros dientes:
Indicar si la aparicin curs con algn problema:
Problemas en la denticin actual:

SI

NO

Tratamiento ortodncico:

SI

NO

Desde cundo?

Tipos de aparatos que utiliz o utiliza:

Tiempo de utilizacin del aparato (da, noche, n de horas):

Indicar si se produjeron cadas o golpes que pudieran ser causa o traumatismos


dentomaxilofaciales:

RESPIRACIN
Cuando est en reposo, se ha fijado si normalmente tiene la boca abierta o
cerrada?
SI

NO

Cuando come, cierra la boca para masticar los alimentos?

SI

NO

Por la noche sienten que la respiracin es fuerte o sonora?

SI

NO

Al despertarse por las maanas o despus de una siesta, suele tener la boca seca
o sed?
SI

NO

Tiene o ha tenido problemas de adenoides, amgdalas, etc.?

SI

NO

Sufre de asma o padece algn tipo de dificultad respiratoria?

SI

NO

Edad de aparicin:
Tratamiento:

HISTORIA MDICA
Ha tenido o tiene trastornos ORL (otitis, vegetaciones, etc.), auditivos, etc.?

Ha tenido o tiene alergias, bronquitis, rinitis, etc.?

Se resfra con frecuencia? En qu estacin?

Ha tenido alguna intervencin quirrgica?

Alguna vez ha estado ingresado en un hospital?

Toma actualmente algn tipo de medicacin?

HBITOS FUNCIONALES Y DISFUNCIONALES (SEALAR SI APARECEN)


Succin digital

SI

NO

Succin de carrillos

SI

NO

Onicofagia

SI

NO

Respiracin oral

Diurna Nocturna

Succin/muerde objetos

SI

NO

Ronquidos

SI

NO

Bruxismo

SI

NO

Babeo

SI

NO

Sonarse la nariz

SI

NO

Problemas durante sueo

SI

NO

Cuntas veces al da se cepilla los dientes?

Cmo creen que lo hace? (muy rpido, hay que ayudarle, etc.)

Hasta qu edad utiliz el chupete y/o bibern, de qu tipo y con qu frecuencia?

FACTORES AMBIENTALES Y PERSONALES


Persona que lo cuida habitualmente:
Relacin con la persona que lo cuida habitualmente:
Buena

Regular

Mala

Cambios importantes en la dinmica familiar (nacimiento o muerte de algn


familiar, cambio de domicilio, colegio, separacin de padres, etc.)

Cmo reacciona la familia ante el defecto? (le regaa, le llama la atencin si tiene
la boca abierta, la lengua entre los dientes, etc.)

Cmo es el rendimiento en el colegio? Tiene algn problema de integracin en el


colegio?

Cmo afronta su problema ante otros nios?

Creen que le ha podido influir en su desarrollo personal?

SI

NO

SI

NO

(relacin en colegio, en casa, etc.)

Le notan acomplejado?

Cmo lo calificaran?
(Dependiente / independiente, nervioso / tranquilo, caprichoso, alegre / triste,
cooperador, responsable, fuerte /dbil, etc.)

Cules son sus aficiones?

Suele ver la televisin? Cunto tiempo al da? Qu tipo de programas? (series,


pelculas, etc.)

Utiliza el ordenador o la consola? Cunto tiempo al da? Qu tipo de programas


o juegos emplea? Cules son sus principales juegos?

Realiza algn tipo de actividad extraescolar? Cul? Cuntos das a la semana?


Se apunt voluntariamente?

OBSERVACIONES
Implicacin de los padres en el problema:

Recomendaciones / pronstico de otros profesionales:

Otros datos de inters:

PROTOCOLO DE EXPLORACIN MIOFUNCIONAL


1. LABIOS
En reposo
Simtricos

Asimtricos

Labio superior:

Normal

Largo Corto

Inverso

Evertido

Labio inferior:

Normal

Largo Corto

Inverso

Evertido

Cierre labial:

Competente Incompetente
Con interposicin

Marcas dentarias:

SI

NO

Cicatrices:

SI

NO

Malformaciones:

SI

NO

Frenillo:

SI

NO

Sin interposicin

Movilidad
Normal

Con dificultad

Imposibilidad de movimiento

Tonicidad
Labio Superior:

Normotona

Hipertona

Hipotona

Labio Inferior:

Normotona

Hipertona

Hipotona

2. LENGUA
En reposo
Forma:

Posicin:

Normal

Microglosia

Macroglosia

Ancha

Estrecha

Voluminosa

Adelantada

Atrasada

Interposicin lingual

Asimtrica

10

Frenillo:

SI

NO

Cicatrices:

SI

NO

Marcas dentarias:

SI

NO

Movilidad
Normal

Con dificultad

Imposibilidad de movimiento

Tonicidad
Normotona

Hipertona

Hipotona

3. MSCULOS BUCCINADORES
Normotnicos

Hipertnicos Hipotnicos

Asimtricos

En caso de asimetra, indicar el lado ms competente:

4. MSCULOS MASETEROS
Normotnicos

Hipertnicos Hipotnicos

Asimtricos

En caso de asimetra, indicar el lado ms competente:

5. PALADAR DURO
Normal

Alto

Plano Corto Ojival Ancho Estrecho

Cicatrices:

SI

NO

Fstulas:

SI

NO

6. PALADAR BLANDO
Normal

Corto

Largo

vula Bfida:

SI

NO

vula Surcada:

SI

NO

Blando

11

Cicatrices:

SI

NO

Competente:

SI

NO

7. ARCADAS DENTARIAS
Ausencia de piezas (indicar cules):

Mordida:

Oclusin:

Abierta anterior

Abierta derecha

Abierta izquierda

Cruzada izquierda

Cruzada derecha

Cubierta

Normal

Clase I

Clase II

Clase III

Malposiciones dentarias (indicar cules):

8. MAXILARES SUPERIOR E INFERIOR


Asimetra:

Ambos maxilares

Superior

Inferior

Perfil facial:

Ortogntico

Retrogntico Progntico

9. ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
Crepitacin

Resaltes

Bruxismo

Hiperextensin

Hipoextensin

Sntomas dolorosos

10.RESPIRACIN
Tipo: Clavicular

Costo-diagfragmtico

Modo respiratorio:

Oral diurno

Permeabilidad nasal: Simtrica

Oral nocturno

Abdominal

Mixto

Nasal Mixto

Asimtrica

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