Manual S

El
Uso
Clnico
de la
Sangre
en
Medicina General
Obstetricia
Pediatra y Neonatologa
Ciruga y Anestesia
Trauma y Quemaduras
El
Uso
Clnico
de la
Sangre
en
Medicina General
Obstetricia
Ciruga y Anestesia
Trauma y Quemaduras
Catalogacin por la Biblioteca de la OMS

El uso clnico de la sangre en medicina, obstetricia, pediatra y neonatologa,
ciruga y anestesia, trauma y quemaduras.
1. Transfusin sangunea 2. Anemia en la infancia y la niez 3. Anemia terapia
4. Complicaciones del embarazo terapia 5. Complicaciones intraoperatorias terapia
6. Heridas y lesiones terapia 7. Quemaduras terapia 8. Manuales
ISBN 92 4 354538 8
(Clasificacin NLM: WH 460)
La Organizacin Mundial de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de

autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus
publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse a la Oficina
de Publicaciones, Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza, que tendr sumo
gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra,
planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles.
Organizacin Mundial de la Salud 2001
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prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la
Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos Ios derechos.
Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen
presentados Ios datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la
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territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus
fronteras o lmites.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos
productos no implica que la Organizacin Mundial de la Salud Ios apruebe o recomiende
con preferencia a otros anlogos no mencionados o que puedan haberse desarrollado o
puesto en venta despus de la preparacin de esta publicacin. Salvo error u omisin, las
denominaciones de productos patentados Ilevan en las publicaciones de la OMS letra
inicial mayscula.
Las opiniones expresadas en la presente publicacin son de la responsabilidad exclusiva
de sus autores.
Typeset in London
Printed in Malta
Contenidos
Prefacio
Agradecimientos
Introduccin
PARTE 1: PRINCIPIOS, PRODUCTOS Y PROCEDIMIENTOS

1
El uso apropiado de la sangre y productos

sanguneos
1.1
Transfusiones apropiadas e inapropiadas
11
1.2
Seguridad sangunea
12
1.3
Requisitos previos para el uso clnico apropiado de la

sangre
19
Principios de la prctica clnica transfusional
21
1.4
La sangre, el oxgeno y la circulacin
23
2.1
Fluidos y compartimientos corporales
25
2.2
La sangre
27
2.3
Suministro de oxgeno al cuerpo
31
Anemia
42
3.1
Definiciones
44
3.2
Midiendo la concentracin de hemoglobina

y hematocrito
46
3.3
Anemia clnicamente importante
48
3.4
Interpretando los valores de hemoglobina
48
3.5
Causas de anemia
50
3.6
Adaptacin a la anemia
52
3.7
Anemia por prdida sangunea aguda
52
3.8
Anemia debida a la prdida sangunea crnica
56
3.9
Anemia crnica debida a otras causas
58
3.10 Principios del tratamiento de la anemia
59
3.11 Principios para la prevencin de la anemia
60
Fluidos de reemplazo
62
4.1
Definiciones
64
4.2
Terapia de reemplazo intravenoso
65
4.3
Fluidos de reemplazo endovenosos
65
4.4
Otras vas de administracin de fluidos
69
4.5
Fluidos de reemplazo: caractersticas
70
Productos sanguneos
78
5.1
Definiciones
80
5.2
Sangre total
80
5.3
Componentes sanguneos
82
5.4
Separacin de componentes por afresis
88
5.5
Produccin de derivados plasmticos

(fraccionamiento del plasma)
88
Productos sanguneos: caractersticas
89
5.6
Procedimientos clnicos de transfusin

6.1
Administrando la sangre correcta al paciente

correcto en el tiempo correcto
103
6.2
Solicitando productos sanguneos
107
6.3
Pruebas de compatibilidad de glbulos rojos

(pruebas cruzadas)
116
Recolectando productos sanguneos antes

de la transfusin
120
Almacenando productos sanguneos antes

de la transfusin
121
6.6
Administrando productos sanguneos
124
6.7
Monitoreando al paciente transfundido
131
6.8
Procedimientos especializados
133
6.4
6.5
101
Efectos adversos de la transfusin
136
7.1
Reacciones transfusionales
138
7.2
Manejo inicial e investigacin
139
7.3
Reacciones transfusionales agudas
145
7.4
Complicaciones tardas de la transfusin:

infecciones transmitidas por transfusin
152
7.5
Otras complicaciones tardas de la transfusin
158
7.6
Transfusiones masivas o de grandes volmenes
162
PARTE 2: LA TRANSFUSIN EN LA PRACTCA CLNICA

8
10
11
12
Decisiones clnicas en transfusin
169
8.1
Evaluando la necesidad de transfusin
170
8.2
Confirmando la necesidad de transfusin
170
Medicina general
173
9.1
Anemia
175
9.2
Deficiencia de hematnicos
186
9.3
Anemias hemolticas
189
9.4
Malaria
192
9.5
VIH/SIDA
196
9.6
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
198
9.7
Falla de la mdula sea
200
9.8
Trastornos genticos de la hemoglobina
203
9.9
Trastornos hemorrgicos y transfusin
214
9.10 Trarstornos congnitos hemorragparos y

de coagulacin
215
9.11 Trastornos hemorrgiparos y de la coagulacin

adquiridos
221
Obstetricia
227
10.1 Cambios fisiolgicos y hematolgicos

en el embarazo
229
10.2 Anemia crnica en el embarazo
231
10.3 Hemorragia obsttrica mayor
236
10.4 Enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN)
243
Pediatra y neonatologa
247
11.1 Anemia peditrica
249
11.2 Manejo de la anemia peditrica
253
11.3 Transfusin peditrica en situaciones clnicas

especiales
260
11.4 Trastornos hemorrgicos y de la coagulacin
262
11.5 Trombocitopenia
263
11.6 Transfusin neonatal
265
Ciruga y anestesia
275
12.1 Seleccin y preparacin del paciente
277
12.2 Tcnicas para reducir las prdida de

sangre operatoria
281
13
14
12.3 Reemplazo de fluidos y transfusin
285
12.4 Transfusin de sangre autloga
294
12.5 Cuidados en el periodo postoperatorio
297
Trauma y ciruga de urgencia
301
13.1 Manejo del paciente quirrgico de urgencia

o traumatizado
303
13.2 Evaluacin inicial y resucitacin
303
13.3 Reevaluacin
310
13.4 Manejo definitivo
313
13.5 Otras causas de hipovolemia
314
13.6 El manejo del paciente peditrico
314
Quemaduras
319
14.1 Manejo de los pacientes con quemaduras
321
14.2 Evaluando la severidad de las quemaduras
322
14.3 Resucitacin con fluidos en pacientes quemados
325
14.4 Continuando con el cuidado de los pacientes

quemados
329
14.5 Prevencin de quemaduras
331
PARTE 3: EL USO APROPIADO DE LA SANGRE:

PONINDOLO EN PRCTICA
15
Hacindolo realidad: Qu puedo hacer yo?
335
15.1 Dnde comienzo?
337
15.2 Desarrollando un plan de accin
341
15.3 Comit de transfusines hospitalario
343
15.4 Guas sobre el uso clnico de la sangre
345
15.5 Educacin y capacitacin sobre el uso clnico

de la sangre
347
Glosario
350
Indice
357
Prefacio
La transfusin es una parte esencial de los servicios de salud modernos.
Usada correctamente puede salvar vidas y mejorar la salud. Sin embargo,
la transmisin de agentes infecciosos por la sangre y productos sanguneos
ha enfocado una particular atencin a los riesgos potenciales de la
transfusin.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado las siguientes
estrategias integradas para promover la seguridad sangunea mundial y
minimizar los riesgos asociados con la transfusin.
1 El establecimiento de un servicio de transfusin de coordinacin
nacional con sistemas de calidad en todas las reas.
2 La recoleccin de la sangre nicamente de donantes voluntarios
y no remunerados provenientes de poblaciones de bajo riesgo.
3 El tamizaje de toda la sangre donada por las infecciones
transmisibles por transfusin, incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), los virus de la hepatitis, sfilis y otros
agentes infecciosos, as como buenas prcticas de laboratorio
en todos los aspectos del tipiaje de la sangre, pruebas de
compatibilidad, preparacin de componentes y almacenamiento
y transporte de la sangre y productos sanguneos.
4 Reduccin de las transfusiones innecesarias.
Muchos pases han establecido servicios de transfusin nacionales

siguiendo las recomendaciones y guas de la OMS. Sin embargo, pocos
pases han desarrollado polticas nacionales y guas clnicas sobre el uso
de la sangre o han proporcionado educacin sistemtica y capacitacin
sobre el uso clnico de la sangre y productos sanguneos.
En 1998, la OMS public las Recomendaciones para el Desarrollo de una
Poltica Nacional y Guas Clnicas sobre el Uso Clnico de la Sangre. Este
documento fue diseado para asistir a los Estados Miembros en el desarrollo
e implementacin de polticas y guas nacionales que aseguren una
colaboracin activa entre el servicio de transfusin y los clnicos a travs
del manejo de los pacientes que requieren transfusin.
Las Recomendaciones enfatizan la importancia de la educacin y

capacitacin en el uso clnico de la sangre de todo el personal clnico y
del banco de sangre involucrado en el proceso transfusional. El equipo de
la OMS responsable de la Seguridad de la Transfusin Sangunea
(OMS/STS) ha desarrollado El Uso Clnico de la Sangre con el fin de
proporcionar un juego comprehensivo de materiales educativos que pueden
ser utilizados en los programas de pregrado y postgrado, capacitacin en
servicio, en los programas de educacin mdica continua o para el estudio
independiente. El manual de bolsillo que acompaa al mdulo ha sido
diseado para la consulta rpida por el clnico que necesita tomar una
decisin urgente sobre la transfusin.
El Uso Clnico de la Sangre no ha sido diseado para reemplazar los textos

convencionales o para proporcionar un texto definitivo sobre el uso clnico
de la sangre. Por el contrario, su propsito es la de hacer accesible una
herramienta de aprendizaje que pueda asistir a los que prescriben sangre
en la toma de decisiones clnicas apropiadas sobre la transfusin y la de
contribuir a ampliar los esfuerzos para minimizar el uso innecesario de la
sangre y productos sanguneos.
Los materiales han sido escritos por un equipo clnico internacional y
especialistas en medicina transfusional y ha sido revisado por una gran
gama de especialistas de todo el mundo. Tambin han sido revisadas por
los Departamentos de la OMS de Salud Reproductiva e Investigacin,
Salud y Desarrollo del Nio y Adolescente, y Manejo de Enfermedades Notransmisibles (Gentica Humana), la Iniciativa para Reducir la Malaria y el
Programa Gentico Humano. Sin embargo, la prctica transfusional clnica
debe basarse siempre en guas nacionales, donde estn disponibles. Los
usuarios estn invitados a adaptar la informacin y guas contenidas en
el mdulo y manual de bolsillo para cumplir con las guas nacionales y
establecer los procedimientos en sus propios pases.
Dr Jean C. Emmanuel
Director, Seguridad Sangunea y Tecnologa Clnica
Organizacin Mundial de la Salud
.
Agradecimientos
La Organizacin Mundial de la Salud reconoce con gratitud a los muchos especialistas en medicina
transfusional que han contribuido al desarrollo de estos materiales de aprendizaje. Especial agradecimiento
a las Dras Elizabeth Vinelli y Mara de los Angeles Rodrguez por la traduccin de la versin en espaol
y a Open Learning Associates por la produccin de esta edicin.
Director del Proyecto
Dr Jean C. Emmanuel, Director, Seguridad
Sangunea y Tecnologa Clnica, Organizacin
Mundial de la Salud
Lectores crticos
Dra Imelda Bates, Consultante, Hematlogo, St
Georges Hospital Medical School, Londres, Reino
Unido
Administradora del Proyecto

Srta Jan Fordham, Directora, Open Learning
Associates, Londres, Reino Unido
Dr Sunil Bichile, Profesor y Director del

Departamento de Hematologa, Topiwala National
Medical College y BYL Nair Charitable Hospital,
Bombay, India
Editores Clnicos
Dr Jean C. Emmanuel, Director, Seguridad
Sangunea y Tecnologa Clnica, Organizacin
Mundial de la Salud
Dr Brian McClelland, Director Regional, Servicio de
Transfusin Sangunea de Edimburgo y Sudeste de
Escocia, Edinburgo, Reino Unido
Dr Richard Page, Consultor, Anestesista, Royal
Cornwall Hospitals, Reino Unido
Autores
Dr Anthony Chisakuta, Consultante, Anestesista,
Royal Belfast Hospital for Children, Belfast, Reino
Unido
Dra Eve Lackritz, Asistente Jefe para Ciencia,
Rama de Actividades Internacionales, Divisin
Prevencin de VIH/SIDA, Centros para el Control y
Prevencin de Enfermedades, Atlanta, EEUU
Dr Brian McClelland, Director Regional, Servicio de
Transfusin Sangunea de Edimburgo y Sudeste de
Escocia, Edinburgo, Reino Unido
Dr John Davy, Cirujano Plstico y Reconstructivo,

Harare, Zimbabwe
Dr Androulla Eleftheriou, Coordinador Cientfico,
Federacin Internacional de Talasemia
Dra Elizabeth Letsky, Consultante, Hematlogo
Perinatal, Queen Charlottes y Chelsea Hospital,
Londres, Reino Unido
Dr S. Mitchell Lewis, Departamento de
Hematologa, Imperial College School of Medicine,
Hammersmith Hospital, Londres, Reino Unido
Dr Guy Levy, Zentrallaboratorium, Berna, Suiza
Dr Laurie Marks, Consultante, Anestesista, Harare,
Zimbabwe
Dr Stephen Munjanja, Obstetra y Gineclogo,
Harare, Zimbabwe
Profesor Greg Powell, Departamento de Pediatra,
Escuela de Medicina, Universidad de Zimbabwe,
Harare, Zimbabwe
Dr Richard Page, Consultante, Anestesista, Royal

Cornwall Hospitals, Reino Unido
Dra Mara de los Angeles Rodrguez, Jefe del

Banco de Sangre, Hospital Naval, Via del Mar,
Chile
Dr Henrik Zetterstrm, Director Mdico,

Ostersunds Hospital, Ostersunds, Suecia
Dr Graham L. Sellars, Obstetra y Gineclogo,

Harare, Zimbabwe
Participantes en la Evaluacin Regional de

la OMS
Harare, Zimbabwe 1112 Abril, 1997
Participantes en la Evaluacin
Inter-Regional de la OMS
Limassol, Chipre, 8 11 Septiembre 1997
Dr Henry W. Bukwirwa, Departamento de

Anestesia, Makerere Medical School, Mulago
Hospital, Kampala, Uganda
Dr Anwar Al-Khasawneh, Consultante, Cirujano

General y Director de Departamento de Ciruga
General, Al Bashair Hospital, Amman, Jordania
Dr Meena Nathan Cherian, Profesor, Departamento

de Anestesia, Christian Medical College and
Hospital, Vellore, India
Dr Sunil Bichile, Profesor y Director del

Departamento de Hematologa, Topiwala National
Medical College y BYL Nair Charitable Hospital,
Bombay, India
Dr M. E. Chitiyo, Director Mdico, Servicio

Nacional de Transfusin Sangunea, Harare,
Zimbabwe
Dr Alison M. Coutts, Presidente, Departamento de
Hematologa, Escuela de Medicina, Universidad de
Zimbabwe, Harare, Zimbabwe
Dr Vasumati M. Divekar, Profesor de
Anestesiologa, Patil Medical College, Bombay,
India
Dr Michel B. Dobson, Consultante, Anestesista,
Nuffield Department of Anaesthetics, John Radcliffe
Hospital, Oxford, Reino Unido
Profesor A. Latif, Departamento de Medicina,
Escuela de Medicina, Universidad de Zimbabwe,
Harare, Zimbabwe
Dra Katerine Mauchaza, Pediatra, Harare,
Zimbabwe
Dr K. Nathoo, Departamento de Pediatra, Escuela
de Medicina, Universidad de Zimbabwe, Harare,
Zimbabwe
Dr Dixon C. Tembo, Anestesista, Nikana Mine
Hospital, Kitwe, Zambia
Dr Meena Nathan Cherian, Profesor, Departamento

de Anestesia, Christian Medical College and
Hospital, Vellore, India
Sra Rosie Chimoyo, Enfermera Anestesista,
Malamulo Hospital, Makwasa, Malawi
Dra Linda Ciu, Jefe de la Clnica Neonatal,
University Hospital Tirana, Tirana, Albania
Dr Michael B. Dobson, Consultante, Anestesista,
Nuffield Department of Anaesthetics, John Radcliffe
Hospital, Londres, Reino Unido
Dr Paul Fenton, Profesor Asociado, Departamento
de Anestesia, College of Medicine, Blantyre, Malawi
Dra Valentina Hafner, Director Cientfico, Instituto
Nacional de Hematologa y Transfusin Sangunea,
Ministerio de Salud, Bucarest, Rumania
Dr Gabriel M. Kalakoutis, Director del
Departamento de Obstetricia y Ginecologa,
Macarios Hospital, Nicosia, Chipre
Dato Dr Mahmud bin Mohd. Nor, Jefe del
Departamento de Ciruga, Hospital Kuala Lumpur,
Kuala Lumpur, Malasia
Dr Matt J. Oliver, Consultante, Cirujano, Bulawayo,
Zimbabwe
Sr Christos Tapakoudes, Superintendente Mdico
de Laboratorio, Banco de Sangre, Hospital General
Nicosia, Nicosia, Chipre
Introduccin
El Uso Clnico de la Sangre forma parte de una serie de materiales de
aprendizaje desarrollados por OMS/STS en apoyo a su estrategia global
para la seguridad sangunea, descrita en el Prefacio.
En 1994 la OMS public Sangre y Componentes Seguros, un juego de
materiales interactivos diseados para el personal de los servicios de
transfusin, laboratorios de salud pblica y bancos de sangre hospitalarios
con responsabilidad por el reclutamiento y seleccin de donantes de
sangre, la recoleccin, procesamiento y emisin de la sangre para
transfusin. Los materiales contenan cuatro mdulos:
Modulo Introductorio: Guas y Principios para una Prctica
Transfusional Segura
Mdulo 1: Donacin Segura de Sangre
Mdulo 2: Tamizaje del VIH y Otros Agentes Infecciosos
Mdulo 3: Grupos Sanguneos
Los mdulos estn siendo usados en muchos pases a travs del mundo,
como materiales de referencia en programas de entrenamiento pre-servicio
o en servicio as como en programas de educacin a distancia.
Establecimiento del Programa de Educacin a Distancia en Seguridad

Sangunea: Gua para Coordinadores de Programa fue publicada por
OMS/STS en 1998 para brindar una gua a los programas de sangre
nacionales que deseaban empezar un programa de educacin a distancia
en seguridad sangunea usando estos materiales.
El Uso Clnico de la Sangre

El uso clnico de la sangre complementa los materiales de aprendizaje
producidos previamente por OMS/STS enfocndose en los aspectos clnicos
de la transfusin sangunea. Busca mostrar como la sangre y productos
sanguneos pueden ser empleados apropiadamente a todos niveles del
sistema de salud de cualquier pas sin comprometer los estndares de
calidad y seguridad.
Contiene dos componentes:
INTRODUCCI0N
Un mdulo de materiales de aprendizaje diseado para ser

empleado en programas de educacin y programas de
capacitacin o para el estudio independiente por personal clnico
o especialista en transfusin sangunea
Un manual de bolsillo para usarse en la prctica clnica.
El mdulo
El mdulo proporciona una gua comprensiva sobre el uso de la sangre y
productos sanguneos, y en forma particular, las formas de minimizar la
transfusin innecesaria. Se divide en tres partes.
Parte 1: Principios, productos y procedimientos

La parte 1 proporciona la base para las decisiones clnicas sobre la
transfusin introduciendo los principios sobre el uso apropiado de la
sangre. Brinda una gua breve sobre la fisiologa normal y la fisiopatologa
de la prdida sangunea aguda y crnica y describe las caractersticas
de alternativas simples para la transfusin (fluidos de reemplazo
intravenoso) as como sangre y productos sanguneos. Procede a brindar
una gua detallada de los procedimientos clnicos transfusionales que
pueden ser empleados como la base para el desarrollo de procedimientos
operativos estndar locales. Finalmente, el mdulo brinda un esquema
para el reconocimiento y manejo de las reacciones transfusionales
agudas y tardas.
Parte 2: La transfusin en la prctica clnica

La parte 2 comienza con un breve resumen sobre los factores a
considerar al valorar y confirmar la necesidad para la transfusin.
Luego se enfoca en seis reas clnicas en donde la transfusin
podra ser necesaria:
Medicina General
Obstetricia
Ciruga y Anestesia
Trauma y Ciruga de Urgencia
Quemaduras.
Parte 3: El uso apropiado de la sangre ponindolo en

prctica
La parte 3 explora como los clnicos y especialistas en transfusin
sangunea pueden hacer contribuciones prcticas sobre como lograr
el uso apropiado de la sangre dentro de sus propios hospitales y
ms all.
El manual de bolsillo
El manual de bolsillo resume informacin clave del mdulo para proporcionar
una referencia rpida cuando se requiere una decisin urgente sobre la
transfusin. Es importante seguir las guas nacionales sobre el uso clnico
de la sangre si estas difieren de cualquier forma de las guas contenidas
en el mdulo o el manual de bolsillo. Podra ser til el agregar sus propias
notas sobre las guas nacionales o su propia experiencia al indicar la
transfusin.
INTRODUCCI0N
Usando el mdulo
El mdulo ha sido diseado para los que prescriben sangre a todos niveles
del sistema de salud, particularmente: personal clnico, personal paramdico
de experiencia que labora en hospitales de primer nivel (hospitales
distritales) en pases en vas de desarrollo, incluyendo:
Especialistas clnicos
Especialistas en transfusin sangunea
Oficiales mdicos distritales
Mdicos generales que trabajan en aislamiento
Residentes (estudiantes de post-grado)
Mdicos internos
Estudiantes de medicina
Personal paramdico con experiencia: ej. enfermeras o tcnicos
en anestesia.
Puede ser tambin un recurso til para los docentes de las escuelas de
medicina, hospitales universitarios de enseanza, escuelas de enfermera
y programas de educacin mdica continua.
Objetivos
Los objetivos del mdulo son los de asistirlos para:
1 Actualizar sus conocimientos y comprensin sobre la sangre,
productos sanguneos y alternativas para la transfusin sangunea.
2 Evaluar su propia prctica clnica en relacin a la sangre y
productos sanguneos.
3 Minimizar la transfusin innecesaria mediante el uso apropiado
de la sangre y componentes sanguneos.
4 Valorar la disponibilidad actual y el uso de la sangre, productos
sanguneos y alternativas para la transfusin en el hospital donde
usted labora.
5 Identificar los medios para mejorar los sistemas y procedimientos
para el uso de la sangre y productos sanguneos en su hospital.
6 Planificar la implementacin de las mejoras que se han
identificado como necesarias, en su propia prctica y ms all.
7 Contribuir a promover las estrategias para la prevencin y
tratamiento de las condiciones que pueden ocasionar anemia
con el fin de reducir la necesidad de tranfusin.
Puntos claves
Cada seccin comienza con un listado de puntos importantes para recordar
cuando debe tomarse una decisin clnica sobre el uso de la sangre y
Resultados del aprendizaje

Al principio de cada seccin hay un listado de resultados esperados del
aprendizaje. Estos delinean lo que usted debe haber completado en dicha
seccin. Proporcionan a su vez una gua para su aprendizaje y le ayudan
a revisar su propio progreso.
INTRODUCCI0N
Actividades
A medida que trabaje en cada seccin se le pedir que complete un
nmero de actividades que han sido diseadas para asistirlo en la aplicacin
de los principios sobre el uso apropiado de la sangre en su propio ambiente
clnico. Algunas actividades usan el enfoque de casos de estudio para
ayudarle a fortalecer su capacidad en la toma de decisiones clnicas, use
estas actividades como la base para discusiones con los miembros de su
equipo clnico, o talvez como un punto de partida en el desarrollo local de
guas sobre la prctica clnica transfusional y como una oportunidad para
la docencia.
Otras actividades sugieren que se evalen los diferentes aspectos del uso
clnico de la sangre en su hospital y se considere como los enfoques y
procedimientos pueden ser modificados o mejorados con el fin de minimizar
la transfusin innecesaria. Como las actividades se enfocan directamente
al propio ambiente clnico, sus respuestas estarn determinadas por las
necesidades y condiciones locales. Uselas como una base para la discusin
con sus colegas sobre cualquier medida que se necesita en su hospital
para mejorar el uso clnico apropiado de la sangre, incluyendo el uso de
alternativas simples para la transfusin, siempre que sea posible.
La seccin final, Seccin 15: Hacindolo Realidad: Qu puedo hacer yo?
rene el trabajo de las actividades. Proporciona una gua sobre como
conducir una revisin de los registros relacionados con la transfusin y
propone el trabajar hacia el establecimiento de un comit de transfusin
hospitalario y el desarrollo de guas sobre la prctica clnica transfusional,
si an no existen. A medida que trabaje en el mdulo podra ser til el
tomar notas sobre el desarrollo de las actividades para usarlas en la
preparacin de un plan de accin sobre el uso apropiado de la sangre en
su hospital.
La base de la evidencia en la prctica clnica

El Uso Clnico de la Sangre ha sido preparado por un equipo internacional
de clnicos y especialistas en transfusin y ha sido revisado extensamente
por los departamentos relevantes de la OMS. Fue tambin evaluado en
dos talleres inter-regionales realizados en Zimbabwe en abril de 1997 y
en Chipre en septiembre de 1997.
El contenido refleja los conocimientos y la experiencia de los contribuyentes
y de los que participaron en la revisin. Como la evidencia para la prctica
clnica efectiva evoluciona constantemente se le insta a que consulte
fuentes actualizadas de informacin tales como: la Biblioteca Cochrane,
la base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina y la Biblioteca de
Salud Reproductiva de la OMS.
La OMS estara complacida en recibir comentarios y sugerencias sobre los
materiales y la experiencia sobre su uso. Esto ser de considerable valor
en la preparacin de ediciones futuras.
INTRODUCCI0N
La Biblioteca Cochrane. Presenta revisiones sistemticas sobre los efectos de

las intervenciones de salud, disponible en diskette, CD-ROM y va internet. Existen
centros Cochrane en Africa, Asia, Australia, Europa, Norte Amrica y Sur Amrica.
Para mayor informacin contactar a: UK Cochrane Centre, NHS Research and
Development Programme, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK.
Tel: +44 1865 516300. Fax: +44 1865 516311. www.cochrane.org
Biblioteca Nacional de Medicina. Biblioteca biomdica conectada en lnea,
incluye Medline la que contiene referencias y abstractos de 4300 revistas
biomdicas y ensayos clnicos que proporcionan informacin sobre estudios de
investigacin clnicos. National Library of Medicine, 8600 Rockville Pike,
Bethesda, MD 20894, USA. www.nlm.nih.gov
Biblioteca de la OMS. Revisin electrnica que enfoca en soluciones basadas en
la evidencia sobre los problemas de salud reproductiva de los paises en vas de
desarrollo. Disponible en CD-ROM de Reproductive Health and Research, World
Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland.
www.who.int
Parte 1
Principios, productos y
procedimientos
1
El uso apropiado de la sangre
y productos sanguneos
Puntos claves
1 El uso apropiado de la sangre y productos sanguneos significa la
transfusin de productos sanguneos seguros para tratar aquellas
condiciones que pueden conllevar a morbilidad significativa o mortalidad
y que no pueden ser prevenidas o manejadas efectivamente por ningn
otro medio.
2 La transfusin conlleva riesgos de reacciones adversas y la transmisin
de infecciones por va transfusional. El plasma puede transmitir la mayora
de las infecciones presentes en la sangre total y existen muy pocas
indicaciones para su uso.
3 La sangre donada por donantes familiares/de reposicin conlleva un
riesgo mayor de infecciones transmisibles por transfusin que la sangre
donada por donantes voluntarios y no remunerados. Los donantes
remunerados generalmente tienen una incidencia y prevalencia mayor
de infecciones transmisibles por transfusin.
4 La sangre no debe ser transfundida al menos que halla sido obtenida de
donantes debidamente seleccionados; halla sido tamizada para
infecciones transmisibles por transfusin y se le hallan practicado las
pruebas de compatibilidad entre los glbulos rojos del donante y los
anticuerpos en el plasma del paciente, de acuerdo a los requerimientos
nacionales.
5 La necesidad de transfundir con frecuencia puede obviarse mediante:
La prevencin o diagnstico temprano y tratamiento de la anemia y
las condiciones que causan la anemia
La correccin de la anemia y la reposicin de las reservas de hierro
agotadas, antes de cirugas planificadas
El uso de alternativas simples a la transfusin como los fluidos de
reemplazo endovenosos, que son ms seguros, ms baratos y pueden
ser igualmente efectivos
Buen manejo anestsico y quirrgico.
SECCION
Introduccin
La transfusin de sangunea puede ser una intervencin salvadora. Sin
embargo, como todo tratamiento, puede resultar en complicaciones agudas
o tardas y conlleva el riesgo de infecciones transmisibles por transfusin,
incluyendo VIH, hepatitis virales, sfilis, malaria y la enfermedad de Chagas.
La transmisin de agentes infecciosos por sangre o productos sanguneos
ha enfocado la atencin en los riesgos de la transfusin. La seguridad y
efectividad de la transfusin depende de dos factores claves:
Una reserva sangunea y productos sanguneos seguros,
accesibles a un costo razonable y adecuado para cubrir las
necesidades nacionales
El uso clnico apropiado de la sangre y productos sanguneos.
Esto solo puede ser logrado mediante un enfoque coordinado en el cual
el servicio de transfusin sangunea y los clnicos trabajan en cerca
colaboracin para manejar los componentes del proceso transfusional
que les correspondan.
La Seccin 1 explora el porque la sangre se usa innecesariamente, los
riesgos potenciales asociados a la transfusin y los factores que determinan
si el uso adecuado de la sangre es posible.

Cuando haya completado esta seccin, usted podr:
1 Explicar los riesgos potenciales asociados con la transfusin.
2 Valorar la seguridad de la reserva sangunea de su hospital.
3 Identificar los pre-requisitos para el uso apropiado de la sangre.
4 Identificar las formas de minimizar la necesidad de la transfusin.
10
EL
USO
APROPIADO
DE
LA
SANGRE
1.1 Transfusiones apropiadas e

inapropiadas
En este mdulo, el uso apropiado de la sangre y productos sanguneos se
define como:
La transfusin de productos sanguneos seguros para tratar
condiciones que conducen a morbilidad significativa o mortalidad y
que no puede ser prevenidas o manejadas efectivamente por ningn
otro medio.
Usada apropiadamente la transfusin sangunea salva vidas y mejora la
salud. Sin embargo, evidencia proveniente de cada regin del mundo
indica que existen variaciones considerables en los patrones sobre el uso
clnico de la sangre entre los diferentes hospitales, diferentes especialidades
clnicas y aun entre los diferentes clnicos de un mismo equipo. Esto
sugiere que la sangre y productos sanguneos con frecuencia son utilizados
en forma inapropiada.
Como todos los tratamientos, la transfusin lleva un riesgo potencial para
el receptor y en la mayora de los casos innecesariamente por las siguientes
razones.
1 La necesidad de transfusin puede ser evitada o minimizada
con la prevencin, diagnstico y tratamiento temprano de la
anemia y las condiciones que causan anemia.
2 Con frecuencia se indica sangre para subir el nivel de hemoglobina
antes de una ciruga o para facilitar el alta del hospital. Estas
raramente son razones vlidas para transfundir.
3 Las transfusiones de sangre total, glbulos rojos o plasma
usualmente se indican cuando existen otros tratamientos como
la infusin de solucin salina normal u otros fluidos de reemplazo
endovenosos que podran ser ms seguros, menos costosos e
igualmente efectivos en el tratamiento de la prdida sangunea
aguda.
4 Los requerimientos transfusionales de los pacientes con
frecuencia pueden minimizarse con un manejo anestsico y
quirrgico adecuado.
5 Cuando se administra sangre sin que se necesite, el paciente
no recibe ningn beneficio y se le expone a un riesgo innecesario.
6 La sangre es un recurso caro y escaso. Las transfusiones
innecesarias pueden ocasionar escasez de productos sanguneos
para aquellos pacientes con necesidades reales.
Los riesgos de la transfusin

En algunas situaciones clnicas la transfusin podra ser la nica manera
de salvar una vida o de mejorar rpidamente una condicin grave. Sin
embargo, antes de prescribir sangre o productos sanguneos a un paciente,
siempre es esencial el sopesar los riesgos de transfundir contra los
riesgos de no transfundir.
11
SECCION
Transfusin de glbulos rojos

1 La transfusin de glbulos rojos conlleva un riesgo de graves
reacciones hemolticas transfusionales.
2 Los productos sanguneos pueden ser transmisores de agentes
infecciosos al receptor incluyendo el VIH, hepatitis B, hepatitis
C, sfilis, malaria y enfermedad de Chagas.
3 Cualquier producto podra contaminarse con bacterias si se
procesa o almacena en forma incorrecta.
Transfusin de plasma
1 El plasma puede transmitir la mayora de las infecciones presentes
en la sangre total.
2 El plasma puede causar tambin reacciones transfusionales.
3 Existen muy pocas indicaciones clnicas claras para la transfusin
de plasma. Los riesgos usualmente sobrepasan los posibles
beneficios para el paciente.
1.2 Seguridad sangunea

Los riesgos asociados a la transfusin dependen de los siguientes factores:
1 La incidencia y prevalencia de infecciones transmisibles por la
sangre en la poblacin de donantes de sangre.
2 La efectividad del programa de educacin y reclutamiento de
donantes y los procedimientos de seleccin y tamizaje del
donante, incluyendo la postergacin o exclusin de los donantes
no aptos.
3 La calidad del tamizaje de toda la sangre donada para infecciones
transmisibles por transfusin.
4 La calidad de la clasificacin sangunea, las pruebas de
compatibilidad, la preparacin de componentes y el almacenamiento y transporte de los productos sanguneos.
5 La extensin con la que se prescriben la sangre y productos
sanguneos nicamente cuando no existe otra alternativa para
la transfusin en ese paciente en particular.
6 La confiabilidad del sistema que le asegura al paciente el recibir
sangre compatible con su grupo sanguneo, anticuerpos
eritrocitarios y otros requerimientos especiales.
La calidad y seguridad de la sangre y productos sanguneos debe asegurarse
a travs del proceso desde la seleccin de donantes de sangre hasta la
administracin del producto al paciente. Esto requiere de un programa
bien organizado de donaciones de sangre regulares provenientes de
donantes voluntarios y no remunerados, el tamizaje y el procesamiento de
la sangre donada por personal entrenado que trabaja siguiendo estndares
nacionales y el uso apropiado de sangre. Esto requiere tambin:
12
EL
USO
APROPIADO
DE
LA
SANGRE
Estndares nacionales y especificaciones para los productos

sanguneos y un sistema de buenas prcticas que asegure que
estos estndares se mantengan en todo momento.
2 El desarrollo y uso correcto de procedimientos operativos

estndar.
3 El entrenamiento del personal del servicio de transfusin
sangunea y personal clnico con el fin de desarrollar y mantener
sus conocimientos y destrezas.
4
Monitorear y evaluar (auditar) para verificar que los procedimientos

correctos estn siendo empleados correctamente por todo el
personal y en todo momento.
5 Un sistema efectivo de inspeccin y acreditacin independiente

de las instituciones que recolectan, procesan y distribuyen
Cualquiera sea el sistema local de recoleccin, tamizaje y procesamiento
de la sangre los clnicos deben estar familiarizados con ste y deben
entender cualquier limitacin que se interponga a la seguridad o
disponibilidad de la sangre.
Donantes de sangre
La Resolucin 28.72 de la Asamblea Mundial de la Salud estableci el
principio que la donacin de sangre debe ser voluntaria y no remunerada
(sin pago). Esta poltica ha sido adoptada por muchos pases para la
recoleccin de la sangre total. En algunos pases, sin embargo, la reserva
de plasma para la produccin de derivados plasmticos todava se basa
en programas comerciales en el cual los individuos reciben pago por la
recoleccin regular de plasma por plasmafresis.
Un sistema de donaciones de sangre y plasma voluntario y no remunerado
es ms seguro porque la incidencia y prevalencia de infecciones
transmisibles por transfusin en los donantes de sangre voluntarios y no
remunerados es invariablemente menor que el encontrado entre los
donantes familiares o remunerados. Tambin permite la educacin de
los donantes y los procedimientos de seleccin para promover que los
donantes no aptos puedan diferir su donacin o autoexcluirse. Esto a su
vez favorece un uso ms costo-efectivo de recursos limitados ya que
menos unidades tendrn que ser descartadas despus del tamizaje por
la presencia de marcadores infecciosos.
donante voluntario noremunerado: Un donante
que dona sangre libre y
voluntariamente sin recibir
dinero ni ninguna otra
forma de pago.
Donantes de sangre voluntarios y no remunerados

Los donantes de sangre voluntarios y no remunerados donan su sangre
libremente sin recibir dinero ni otro tipo de pago que puede ser considerado
un sustituto del dinero. Su motivacin principal es la de ayudar a receptores
desconocidos y no el obtener un beneficio personal.
Las razones principales para promover la donacin de sangre voluntaria
y no remunerada son las siguientes:
1
Los donantes voluntarios y no remunerados tienen una incidencia

y prevalencia menor de infecciones transmisibles por transfusin
13
SECCION
que los donantes familiares/por reposicin o que los donantes

remunerados. No tienen ningn incentivo financiero para ocultar
informacin (como es conducta sexual de alto riesgo o uso de
drogas intravenosas) que pueden haberlos expuesto a una
infeccin que puede transmitirse por transfusin.
2 Los donantes voluntarios y no remunerados usualmente estn
ms dispuestos a donar sangre regularmente lo que es importante
para el mantenimiento de una reserva de sangre segura y
suficiente.
3 La incidencia y prevalencia ms baja de infecciones transmisibles
por transfusin generalmente se encuentran entre los donantes
voluntarios y no remunerados regulares ms que en los primeros
donantes o donantes ocasionales.
4 Los donantes regulares no tienen motivaciones comerciales para
donar frecuentemente por lo que no se ponen en riesgo de
anemia por la deplecin de las reservas de hierro.
5 Los donantes regulares tienden a responder con ms frecuencia
a los llamamientos para la donacin durante emergencia debido
a que ya han expresado su compromiso con la donacin voluntaria
de sangre.
Mdulo 1: La Donacin Segura de Sangre en la serie de materiales
educativos de la OMS Sangre y Componentes Seguros, describe como
desarrollar un sistema de donacin voluntaria y no remunerada.
donante familiar o por

reposicin: Un donante
que da sangre cuando lo
requiere un miembro de su
familia o de su comunidad.
Esto puede involucrar un
sistema de donacin de
sangre remunerada oculta
en la cual el donante es
pagado por los familiares
del paciente.
Donantes familiares o por reposicin

En la ausencia de un programa bien organizado de donacin voluntaria,
muchos pases dependen grandemente de los amigos y familiares del
paciente que actan como donantes por reposicin: esto es, dan sangre
para reponer la reserva de sangre utilizada por esos pacientes. Sin embargo,
los hallazgos de varios pases indican que la sangre proveniente de los
donantes familiares o por reposicin con ms frecuencia es no apta en
relacin a la sangre proveniente de los donantes voluntarios y no
remunerados, por lo que tiende a representar un riesgo mayor para la
seguridad de la reserva sangunea.
La dependencia por los donantes familiares o por reposicin tiene las
siguientes desventajas:
1 Los miembros de la familia del paciente estn presionados para
donar sangre y pueden ocultar informacin potencialmente
importante para establecer su estado de salud, en particular el
riesgo de transmitir agentes infecciosos.
2 Los familiares que no pueden encontrar donantes aptos o
disponibles dentro de su propia familia pueden buscar donantes
de reposicin que estn dispuestos a donar sangre por un pago.
Los donantes que son pagados por los familiares del paciente
estn menos dispuestos a revelar las razones que los hacen no
aptos para la donacin.
14
EL
USO
APROPIADO
DE
LA
SANGRE
3 Pueden haber presiones para transfundir la sangre proporcionada

por los donantes de reposicin aun si la transfusin
eventualmente fuera clnicamente innecesaria, ya que la familia
podra creer que su sangre debera usarse nicamente para su
pariente.
4 En un sistema de donacin de sangre por reposicin la sangre
que se le aplica al paciente no necesariamente es respuesta en
tipo o cantidad. Como resultado de esto, las necesidades de
sangre de la comunidad no son cubiertas adecuadamente.
Cuando se emplean donantes familiares o por reposicin es esencial que
se sigan y mantengan los siguientes procedimientos para la seleccin de
donantes y el tamizaje.
1 Todos los donantes deben ser evaluados antes de la donacin
para asegurarse que cumplen con los criterios nacionales de
donantes de bajo riesgo.
2 Los donantes deben ser informados de que su sangre va a ser
empleada para reponer la reserva del banco de sangre y no
necesariamente que ser administrada a su familiar u otro
paciente en particular.
3 La seleccin y tamizaje de los donantes debe estar destinado al
personal del servicio de transfusin que est familiarizado con
los procedimientos correctos.
donante profesional o
remunerado: Un donante
que da sangre por dinero u
otra forma de pago.
Donantes profesionales o remunerados

Los donantes profesionales o remunerados reciben dinero u otro tipo de
retribuciones (que pueden ser intercambiados por dinero) por la sangre
que donan. Usualmente estn motivados por lo que van a recibir y no por
su deseo de ayudar a los dems. Usualmente donan sangre regularmente
y algunos tienen contratos con un banco de sangre, para suministrar su
sangre a una tasa establecida. En otras instancias pueden vender su
sangre a ms de un banco de sangre o pueden acercarse a los familiares
de los pacientes para tratar de vender sus servicios como donantes
remunerados.
Los donantes remunerados representan un riesgo muy grande a la seguridad
de la reserva sangunea por las siguientes razones:
1 El pagar a los donantes para que den sangre debilita el sistema
de donacin voluntaria y no remunerada de sangre que es la
base de una reserva sangunea segura.
2 La prevalencia e incidencia de infecciones transmisibles por
transfusin es mayor en los donantes comerciales o remunerados.
3 Con frecuencia estn desnutridos, con mala salud y pueden
donar sangre ms frecuentemente que lo recomendado. Esto
puede producir efectos perjudiciales en su propia salud y pueden
representar un riesgo para los receptores de su sangre y
proporcionaran un beneficio escaso o nulo al receptor.
15
SECCION
4 Si se les paga a los donantes generalmente es necesario cobrar

al paciente por la sangre que reciben. Las familias pobres podran
no tener con que pagar la sangre que necesitan.
5 La base tica de pagar a los individuos para proporcionar sangre
(o cualquier tejido u rgano) es causa de preocupacin en muchos
pases. La obtencin comercial de sangre, plasma y rganos
usualmente conlleva a serios abusos y puede resultar en
consecuencias adversas. Estas son la transmisin de infecciones
graves tanto a los pacientes como a los mismos donantes
mediante el empleo de mtodos de recoleccin inapropiados.
Trabajando con reservas de sangre limitadas

Cuando la sangre es escasa o cuando no es econmico el mantener un
banco de sangre hospitalario pueden haber serias presiones o pueden tomarse
atajos para proporcionarle la sangre a los pacientes, por ejemplo podran
ignorarse los criterios correctos para la seleccin de donantes o las pruebas
de tamizaje podran hacerse a la carrera u obviarse. Si esto ocurre, usted
deber estar conciente que los riesgos de la transfusin se incrementarn
y deber tomar la responsabilidad de decidir si la transfusin est justificada
clnicamente.
Una forma de minimizar estos problemas es la de mantener en el banco
de sangre hospitalario un listado de donantes que pueden ser contactados
en caso de emergencia y quienes estn dispuestos a ser tamizados
regularmente lo que hara la sangre ms segura al ser recolectada y
utilizada en una emergencia. Las pruebas de tamizaje rpidas tambin son
adecuadas para el tamizaje de la sangre donada en estas situaciones. En
el caso de retrasos inevitables en la entrega de la sangre, la infusin de
fluidos de reemplazo endovenosos o alguna forma de transfusin autloga
o recoleccin intraoperatoria de sangre podran ser empleadas (ver Seccin
12: Ciruga y Anestesia).
El tamizaje para infecciones transmisibles por

transfusin
infeccin transmisible por
transfusin: Una infeccin
con el potencial de ser
transmisible por la
transfusin sangunea.
infeccin transmitida por
transfusin: Una infeccin
que ha sido transmitida
por transfusin.
incidencia: La proporcin
de una poblacin definida
que se infecta por primera
vez con un agente
infeccioso en un perodo
de tiempo especfico.
16
Los siguientes agentes infecciosos son transmisibles por la transfusin

sangunea:
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Hepatitis B
Hepatitis C
Sfilis
Enfermedad de Chagas
Malaria.
Todos los que prescriben sangre deben estar conscientes de la
presentacin, distribucin y diseminacin de las infecciones transmisibles
por la transfusin con el fin de poder tomar juicios informados sobre los
riesgos y beneficios de la transfusin.
Las nuevas infecciones se denominan infecciones incidentales. El trmino
incidencia describe la frecuencia de nuevas infecciones en una poblacin
definida dentro de un perodo definido de tiempo.
EL
prevalencia: La proporcin
de una poblacin definida
que est infectada con un
agente infeccioso en
cualquier tiempo.
perodo de ventana: El
perodo de tiempo que
transcurre entre la
infeccin con un virus
(ej. VIH) y el desarrollo de
un marcador detectable.
USO
APROPIADO
DE
LA
SANGRE
El trmino prevalencia describe la proporcin de la poblacin quien, en un

tiempo dado, tiene evidencia de la infeccin. La prevalencia de un agente
infeccioso, como el VIH, nos dice lo que ya sucedi. La incidencia nos dice
lo que ocurre ahora.
El perodo de ventana es el perodo de desarrollo de una nueva infeccin
en una persona que no estaba infectada previamente en la cual la sangre
de dicha persona podra ser infecciosa, pero los marcadores detectables
aun no aparecen. La probabilidad de infeccin en el perodo de ventana
es muy alto en las poblaciones de alta prevalencia a riesgo de infecciones.
Sin embargo, la prevalencia en la poblacin puede ser baja, por cierto
tiempo, porque muchos o la mayora de aquellos a riesgo aun no se
habran expuesto a la infeccin.
Los individuos expuestos a una infeccin con frecuencia se tornan inmunes
y resistentes a la infeccin con el mismo organismo. Sin embargo, algunas
infecciones como la hepatitis B y la hepatitis C permanecen en la sangre;
esto se conoce como el estado de portador crnico. La sangre de los
individuos que son portadores crnicos de la hepatitis B o C pueden
transmitir la infeccin a receptores.
La garanta de calidad y las buenas prcticas de laboratorio son esenciales
en todas las reas del tamizaje de la sangre.
1
Cada unidad de sangre donada debe ser tamizada para las

infecciones transmisibles por transfusin usando las pruebas
ms apropiadas y efectivas, tomando en cuenta las polticas
nacionales y la prevalencia de la infeccin en la poblacin potencial
de donantes de sangre.
2 Toda la sangre donada debe ser tamizada para:

Anticuerpos contra el VIH-1 y VIH-2 (anti-VIH-1, anti-VIH-2)
Antgeno de superficie para la hepatitis B
Anticuerpos contra el Treponema Pallidum (sfilis).
3 Donde sea posible, toda la sangre donada tambin debe ser
tamizada para:
Hepatitis C
Enfermedad de Chagas: en aquellos pases donde es comn
Malaria: en pases de baja prevalencia cuando los donantes
han viajado a zonas malricas.
4 La sangre y productos sanguneos no debern ser liberados para
transfusin hasta que todas las pruebas requeridas a nivel
nacional muestren ser negativas.
Excepto en aquellos casos extremadamente excepcionales en que est en peligro la vida del
paciente, toda la sangre que va ser liberada para transfusin deber proceder
de donantes debidamente seleccionados y tamizados por infecciones
transmisibles por transfusin en cumplimiento con los requerimientos
nacionales.
17
SECCION
El Mdulo 2: Tamizaje del VIH y Otros Agentes Infecciosos de la serie de

materiales de aprendizaje, Sangre y Componentes Seguros, describe como
desarrollar un programa efectivo de tamizaje por las infecciones
transmisibles por transfusin.
Clasificacin sangunea y las pruebas de

compatibilidad
Cada hospital debe contar con procedimientos operativos estndar que
aseguren que los componentes sanguneos a transfundir sern compatibles
con los glbulos rojos del paciente as como con los anticuerpos presentes
en su plasma. La clasificacin sangunea y las pruebas de compatibilidad
son descritas a detalle en el Mdulo 3: Grupos Sanguneos de la serie de
materiales de aprendizaje de la OMS, Sangre y Componentes Seguros.
ACTIVIDAD 1
El objetivo de la primera actividad es la de ayudarlo a valorar la seguridad
de los productos sanguneos disponibles para transfusin en su hospital
y para sopesar los beneficios y riesgos de la transfusin en cada paciente.
Consulte con el personal del banco de sangre para tratar de obtener la
mayor cantidad de informacin posible sobre las siguientes preguntas.
1 Prevalencia de agentes infecciosos
Cul es la prevalencia del VIH, hepatitis B, hepatitis C, sfilis y cualquiera
otra infeccin transmisible por transfusin que sea de importancia en
su pas, entre:
La poblacin de donantes de sangre
La poblacin general que se encuentre dentro de la misma distribucin
de edad?
2 Tipos de donantes de sangre
Que cantidad de la sangre de su hospital es proporcionada por:
Donantes voluntarios y no remunerados
Donantes familiares/reposicin
Donantes remunerados?
3 Tamizaje para infecciones transmisibles por transfusin
Qu tan efectivos son los procedimientos de tamizaje de la sangre
que se le suministra a su hospital?
Qu pruebas para marcadores infecciosos se le realizan a la sangre
donada que se le suministra a su hospital y aquella colectada por
el banco de sangre hospitalario?
Existen ciertos factores que pueden afectar la efectividad del tamizaje
por agentes infeccioso, tales como suministros irregulares o
inadecuados de los reactivos o malas condiciones de
almacenamiento?
4 Pruebas de compatibilidad
Se realizan rutinariamente las pruebas de compatibilidad antes de
liberar la sangre para transfusin?
18
EL
USO
APROPIADO
DE
LA
SANGRE
5 Otros factores que afectan la seguridad de la reserva sangunea

Existe una reserva adecuada y confiable de equipo estril y
descartable incluyendo agujas, jeringas y equipos para infusin
endovenosos?
Existen lugares para su descarte seguro e incineracin con el fin
de prevenir el robo y el re-uso de los mismos?
La Seccin 6: Procedimientos Clnicos de Transfusin cubre varios aspectos
de la seguridad sanguneos con ms detalles. La Seccin 7: Efectos
Adversos de la Transfusin cubre las complicaciones transfusionales agudas
y tardas, incluyendo las infecciones transmisibles por transfusin.
Sangre total y los componentes sanguneos

La mayora de los requerimientos transfusionales en casos de vida o muerte
pueden ser cubiertos en forma segura y efectiva con sangre total.
La provisin de una reserva segura y suficiente de sangre y componentes
sanguneos es costosa. Aun la produccin de sangre total involucra gastos
de inversin considerables en instalaciones para laboratorios, equipos
para el tamizaje de agentes infecciosos y unidades de refrigeracin.
Adicionalmente existen costos recurrentes substanciales, particularmente
personal entrenado, insumos esenciales tales como bolsas recolectoras
de sangre y reactivos de tamizaje. El manual, Anlisis de los Costos de
los Servicios de Transfusin Sangunea (OMS 1998) proporciona una gua
paso a pago para llevar a cabo un anlisis de costo detallado de los
servicios de transfusin sangunea.
El procesamiento de la sangre total en componentes sanguneos y la
recoleccin de plasma y plaquetas por afresis es ms costoso que el uso
de la sangre total. La produccin de derivados plasmticos involucra una
inversin de capital y costos recurrentes muy elevados.
La preparacin de componentes sanguneos y la disponibilidad de derivados
plasmticos permite ofrecer una mayor gama de tratamientos para los
pacientes y usualmente es ms costo-efectivo. Sin embargo, es importante
recordar que el uso de la sangre total puede ser ms costo-efectivo
cuando los recursos son limitados.
1.3 Requisitos previos para el uso

clnico apropiado de la sangre
La transfusin siempre conlleva un riesgo potencial para el receptor pero
este pueden minimizarse con el uso apropiado de la sangre.
La decisin de transfundir sangre o productos sanguneos debe basarse
siempre en una valoracin cuidadosa de las indicaciones clnicas y de
laboratorio. Sin embargo, aunque la responsabilidad final de transfundir
descansa en los que prescriben la sangre, el uso apropiado de la sangre
19
SECCION
y productos sanguneos no puede alcanzarse en forma aislada de los otros

elementos del sistema de salud. Solo es posible como parte de una
estrategia integrada que incluye los elementos siguientes.
1 Una poltica nacional sobre el uso clnico de la sangre, con
regulaciones de apoyo apropiadas.
2 El compromiso de las autoridades de salud, los proveedores de
salud y de los clnicos en la prevencin, diagnstico temprano
y tratamiento efectivo de las condiciones que podran requerir
transfusin, mediante el fortalecimiento de la salud pblica y de
los programas de salud primaria.
3 Un servicio de transfusin de coordinacin nacional que es capaz
de proporcionar suministros de sangre y productos sanguneos
seguros, adecuados y en forma oportuna.
4 La promocin y disponibilidad de:
Alternativas simples para la transfusin: fluidos de reemplazo
intravenosos (cristaloides y coloidales) para la correccin de
la hipovolemia
Medicamento y dispositivos mdicos para minimizar la
necesidad de transfusin
Equipo estril y descartable para la toma de muestra
sanguneas, inyecciones e infusiones.
5 Guas nacionales sobre el uso clnico de la sangre que asisten
a los que prescriben sangre en sus decisiones clnicas sobre la
transfusin. Estas debern, incluir:
Un formulario estandarizado de solicitud de sangre
Un modelo de esquema solicitud de sangre para
procedimientos quirrgicos
Procedimientos operativos estndar para todos los estadios
del proceso clnico transfusional
Informacin sobre las caractersticas especficas de los
productos sanguneos, derivados plasmticos, fluidos
intravenosos de reemplazo y medicamentos
Indicaciones clnicas y de laboratorio de la transfusin.
6 Un Comit Nacional sobre el Uso Clnico de la Sangre.
7 Un comit de transfusines hospitalario en cada hospital donde
se usa sangre y productos sanguneos.
8 Educacin y capacitacin del personal clnico y del banco de
sangre involucrado en el proceso de transfusin en el uso efectivo
de la sangre y productos sanguneos.
9 Una prctica clnica transfusional efectiva en concordancia con
las guas nacionales sobre el uso clnico de la sangre.
10 Monitoreo y evaluacin del uso clnico de la sangre.
20
EL
USO
APROPIADO
DE
LA
SANGRE
ACTIVIDAD 2
Qu tan lejos est el uso clnico apropiado de la sangre y productos
sanguneos en su hospital? Revise la lista de elementos requeridos para
lograrlo.
Estn estos elementos presentes en su distrito o regin de salud? Si no
identifique cualquiera de los elementos faltantes.
1.4 Principios de la prctica clnica

transfusional
La transfusin es solamente una parte del manejo del paciente. Es esencial
recordar que la necesidad de transfusin con frecuencia puede minimizarse
de la siguiente manera.
1 La prevencin o diagnstico temprano y tratamiento de la anemia
y de las condiciones que causan anemia. El nivel de hemoglobina
del paciente con frecuencia puede elevarse con hierro y
suplementos vitamnicos sin la necesidad de transfusin. La
transfusin de glbulos rojos se necesita solo si los efectos de
la anemia crnica son lo suficientemente severos para requerir
una rpida elevacin del nivel de hemoglobina.
2 La correccin de la anemia y el remplazo de las reservas de
hierro que se han agotado antes de las cirugas planificadas.
3 El uso de fluidos de reemplazo endovenosos con cristaloides o
coloides en casos de prdida sangunea aguda.
4 Buen manejo anestsico y quirrgico, incluyendo:
Uso de las mejoras tcnicas anestsicas y quirrgicas para
minimizar la prdida sangunea durante la ciruga
Suspender los anticoagulantes y medicamentos antiplaquetarios antes de las cirugas programadas, cuando sea
seguro suspenderlos
Minimizar la toma de muestras de sangre para uso de
laboratorio, particularmente en los nios
Recoleccin intraoperatoria de sangre y reinfusin de la sangre
perdida durante la ciruga
El uso de alternativas como la desmopresina, aprotinina y
eritroproyetina.
La transfusin cuando se requiere, no puede aislarse de otros aspectos
del manejo del paciente. La Figura 1.1 en la pg. 22 resume los principios
clave de la prctica clnica transfusional.
ACTIVIDAD 3
Existen guas nacionales o locales sobre el uso clnico de la sangre
disponibles en su hospital? Si es as, las emplea para guiar sus propias
decisiones sobre la indicacin de la sangre?
21
SECCION
Si no existen guas trate de averiguar si han sido desarrolladas en otra

parte del pas y que pudieran ser usadas o adaptadas en su hospital?
Como el que prescribe sangre y productos sanguneos, usted puede

influenciar la forma que se emplean. Las mejoras que usted haga a su
propia prctica y la prctica de los que trabajen con usted en esa medida
se tendrn un efecto significativo en minimizar la necesidad de transfusin
y sus riesgos potenciales para sus pacientes.
Figura 1: Principios de la
prctica clnica transfusional
PRINCIPIOS CLAVES
1 La transfusin es solamente una de las partes del manejo del paciente.
2 La indicacin debe basarse en guas nacionales sobre el uso clnico de
la sangre, tomando en cuenta las necesidades individuales de los
pacientes.
3 La prdida sangunea debe minimizarse para reducir la necesidad de
transfusin en el paciente.
4 El paciente con prdida sangunea aguda debe recibir resucitacin
efectiva (fluidos de reemplazo endovenosos, oxgeno, etc.) mientras se
valora la necesidad de transfusin.
5 El nivel de hemoglobina del paciente, aunque importante, no debe ser el
nico factor para decidir el iniciar una transfusin. Esta decisin debe
ser apoyada por la necesidad de mejorar los signos y sntomas clnicos y
prevenir morbilidad significativa y mortalidad.
6 El clnico debe estar enterado de los riesgos de las infecciones
transmisibles por transfusin de los productos sanguneos que estn
disponibles para cada paciente.
7 La transfusin debe ser indicada nicamente cuando los beneficios para
el paciente superen los riesgos.
8 Los clnicos deben registrar la razn de la transfusin claramente.
9 Una persona entrenada deber monitorear al paciente transfundido y
deber responder inmediatamente si ocurre cualquier efecto adverso.
Algunos factores para asegurar el uso clnico apropiado de la sangre, tales

como programas efectivos de control prenatal y la disponibilidad de fluidos
de reemplazo endovenosos, no estarn bajo su control inmediato. Sin
embargo, este mdulo ha sido diseado para ayudarle a identificar las
formas en las que usted puede tener un impacto sobre la prctica clnica
transfusional que vaya ms del manejo de sus propios pacientes. Por
pequea que sea su contribucin usted puede jugar un papel en crear las
condiciones para que el uso clnico apropiado de la sangre sea posible.
22
2
La sangre, el oxgeno y la
circulacin
Puntos clave
1 La sangre est compuesta de:
Glbulos rojos que contienen hemoglobina cuya funcin primaria es
la de almacenar y transportar oxgeno a los tejidos
Los glbulos blancos cuyo rol principal es la de identificar, destruir
y remover cualquier material ajeno que ha entrado al cuerpo
Las plaquetas que juegan un rol principal en los mecanismos de
coagulacin de la sangre.
2 Con el fin de asegurar un suministro constante de oxgeno a los tejidos
y rganos del cuerpo, es importante instaurar los siguientes cuatro
pasos:
La transferencia de oxgeno de los pulmones al plasma de la sangre
El almacenamiento del oxgeno en la molcula de hemoglobina de los
glbulos rojos
El transporte de oxgeno a los tejidos del cuerpo a travs de la
circulacin
El oxgeno liberado desde la sangre a los tejidos, donde puede ser
utilizado.
3 El suministro total de oxgeno a los tejidos depende de:
Concentracin de hemoglobina
El grado de saturacin de la hemoglobina con el oxgeno
El gasto cardaco.
23
SECCION
Introduccin
Esta seccin resalta ciertos aspectos de la fisiologa circulatoria y respiratoria
que tiene un efecto directo en el uso clnico de los productos sanguneos.
Solamente teniendo un conocimiento profundo de los principios fisiolgicos
y de los mecanismos que operan en la salud podremos tomar decisiones
clnicas informadas sobre el tratamiento de enfermedades.
La Seccin 2 no intenta ser una completa revisin de la fisiologa y se le
recomienda suplementar la informacin proporcionada aqu consultando
textos ms formales. Sin embargo, sta proporcionar una fuente de
materiales de referencia discutidos en secciones posteriores.

1 Describir como los diferentes fluidos corporales estn organizados
y distribuidos.
2 Explicar la composicin y funciones de la sangre.
3 Describir el proceso involucrado y el rol de la sangre en mantener
un suministro constante de oxgeno a los tejidos del cuerpo.
24
LA
S A N G R E, E L
OXIGENO
LA
CIRCULACION
2.1 Fluidos y compartimientos corporales

Fluidos
El agua es uno de los mayores constituyentes del cuerpo abarcando
aproximadamente el 60% del peso corporal de un adulto y hasta el
7080% del peso de un nio. El resto del peso del cuerpo lo conforman
las protenas, grasas, azcares y minerales que, una vez distribuidos en
el agua, forman los fluidos corporales.
Compartimientos
Los fluidos corporales estn contenidos en dos compartimientos:
Dentro de las clulas en el compartimiento de fluidos
intracelulares (CFI)
Fuera de las clulas en el compartimiento de fluidos extracelulares
(CFE).
El compartimiento de fluidos extracelular a su vez se divide en dos, contiene:
Plasma sanguneo circulante, que se encuentra confinado al
sistema vascular y
Fluidos intersticiales que se encuentran fuera de los vasos
sanguneos y rodea las clulas.
Los diferentes compartimientos de fluidos se separan entre s por
membranas, que se forman ya sea por paredes celulares que separan los
fluidos intracelulares e intersticiales, o las paredes capilares que separan
el plasma del lquido intersticial. Las paredes capilares especializadas de
la piel, intestino, riones y pulmones tambin separan el plasma del
ambiente externo del cuerpo. Ver Figura 2.1.
Figura 2.1: Compartimiento
de fluidos corporales
Ambiente externo
A travs de la piel, intestino, pulmones y riones
MQ
Plasma sanguneo
(5% del peso corporal)
Fluido extracelular
MQ
Membrana de la
pared capilar
MQ
Membrana celular
Fluido intersticial
Fluido intracelular
Movimiento de fluidos
Existen diferencias considerables en la composicin de los fluidos de cada
uno de los compartimientos, como lo muestra la Figura 2.2. Sin embargo,
aunque la composicin de cada fluido se mantiene rigurosamente, existe
un movimiento continuo de grandes cantidades de agua y otras substancias
entre los compartimientos.
25
SECCION
Figura 2.2: Composicin de

electrolitos de los fluidos
intracelulares y extracelulares
Plasma
(mmol/L)
Fluido intersticial
(mmol/L)
142
4
2.5
1
102
26
1
0.5
6
16
144
4
1.25
0.5
114
30
1
0.5
5
2
Na+
K+
Ca2+
Mg2+
Cl
HCO3
PO42
SO42
Acido orgnico
Protenas
Fluido intracelular
(mmol/L)
10
160
1.5
13
2
8
57
10
0
55
El tipo y cantidad de una substancia que se mueve entre compartimientos

depende grandemente de la naturaleza de la membrana que los separa
y de las fuerzas que se le aplica a las substancias.
Fuerzas
Existen muchas y variadas fuerzas que producen el movimiento de
substancias entre las membranas. Estas incluyen:
1 Difusin, es el paso de una substancia de una rea de mayor
concentracin a una rea de menor concentracin.
2 Filtracin, donde el fluido es forzado a travs de una membrana
bajo presin.
3 Transporte activo, cuando ciertas substancias son bombeadas
especficamente a travs de las membranas.
4 Osmosis, el proceso en el cual las substancias que se mueven
libremente, tales como el agua, son atradas a travs de la
membrana hacia regiones donde hay una mayor concentracin
de molculas a las cuales la membrana es impermeable. Estas
molculas se les conoce como osmticamente activas. En los
fluidos corporales, incluyen los electrolitos sodio, potasio y cloro
y las protenas. Es la concentracin relativa de las partculas
osmticamente activas en ambos lados de la membrana que
influye el movimiento de agua por osmosis.
Composicin
El plasma y los fluidos intersticiales tienen una composicin electroltica
muy similar; los iones de sodio y cloro son los principales electrolitos
extracelulares. Sin embargo, difieren marcadamente en su contenido
proteico, el plasma conteniendo cantidades mucho mayores de protenas
que el fluido intersticial. Estas se conocen como protenas plasmticas.
Las protenas plasmticas estn compuestas por una variedad de molculas
de gran tamao hacia las cuales las membranas usualmente son
impermeables, la ms abundante de las cuales es la albmina.
26
LA
S A N G R E, E L
OXIGENO
LA
CIRCULACION
El fluido intracelular tambin contiene altas concentraciones de protenas,

pero difiere del plasma y del lquido intersticial en que el electrolito principal
es el potasio como muestra la Figura 2.2.
Regulacin
El plasma contiene ms protenas osmticamente activas que el fluido
intersticial. Por esto existe una fuerte tendencia a que el agua se mueva
por osmosis hacia el plasma desde el fluido intersticial. Esto se denomina
presin onctica.
Sin embargo, tambin existe una tendencia a que el agua cruce en la
direccin opuesta del plasma al lquido intersticial debido a la presin de
la sangre a nivel capilar causando filtracin del agua a travs de la
membrana. Esto se denomina presin hidrosttica.
El balance entre estas dos fuerzas opuestas, onctica e hidrosttica,
determina el movimiento neto de agua a travs de la pared capilar y por
consiguiente tiene una influencia importante sobre el volumen de plasma,
como lo muestra la Figura 2.3.
Presin hidrosttica
Figura 2.3: El movimiento

de fluidos a travs de la
pared capilar
Fluido intersticial
Presin onctica
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
Plasma
Fluido intersticial
La regulacin del contenido de agua y el volumen del compartimiento
intracelular tambin depende grandemente de las fuerzas osmticas, pero
estas son principalmente el resultado de las diferencias en las
concentraciones de sodio y potasio entre los fluidos intersticial e intracelular.
Estas concentraciones estn controladas activamente por la bomba de
sodio-potasio en la membrana celular.
2.2 La sangre
La sangre est compuesta de plasma en el que se encuentran suspendidas
clulas altamente especializadas (ver Figura 2.4):
Glbulos rojos (eritrocitos)
Glbulos blancos (leucocitos)
Plaquetas.
Todas las clulas sanguneas se desarrollan de clulas tallo o clulas
precursoras que se producen principalmente en la mdula sea.
El plasma contiene protenas, substancias qumicas, factores de coagulacin
y numerosas substancias metablicas. Tiene la capacidad de coagular.
27
SECCION

la sangre
123456789012345678
123456789012345678
123456789012345678
123456789012345678
123456789012345678
123456789012345678
123456789012345678
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Plasma
Glbulos blancos
y plaquetas
Volumen sanguneo total
Glbulos
rojos

El volumen que ocupan las clulas y el plasma en el sistema vascular se
conoce con el nombre de volumen sanguneo.
En un adulto, ste es de aproximadamente un 7% de su peso corporal o
70 ml/kg. Por ejemplo un hombre de 60 kg tendra un volumen sanguneo
de 70 x 60, 4200 ml.
Como los nios tienen un alto contenido de agua, el volumen sanguneo
se calcula en un 8% del peso corporal o 80 ml/kg.
Esto es an mayor en el neonato en el que se calcula entre
8590 ml/kg (ver Figura 2.5).
Figura 2.5: Clculo del
volumen sanguneo
Grupo de edad
Neonatos
Nios
Adultos
Volumen sanguneo
8590 ml/kg
80 ml/kg
70 ml/kg
ACTIVIDAD 4
1 Calcule el volumen sanguneo de los adultos con los siguientes pesos
corporales:
40 kg
50 kg
60 kg
70 kg
80 kg
90 kg
100 kg
2 Repita este ejercicio con nios cuyos pesos oscilen entre 1040 kg.
Glbulos rojos
Los glbulos rojos (eritrocitos) son producidos en la mdula sea bajo el
control de la hormona renal eritropoyetina. Despus de entrar al torrente
sanguneo, los glbulos rojos tienen una vida media de aproximadamente
120 das antes de ser retirados por el sistema retculoendotelial. Los
glbulos rojos contienen la hemoglobina, pigmento rico en hierro, cuya
funcin primaria es la de almacenar y transportar oxgeno.
28
LA
S A N G R E, E L
OXIGENO
LA
CIRCULACION
La molcula de hemoglobina esta formada por cuatro subunidades, cada

subunidad esta compuesta de un anillo frrico y rodeado de una cadena
peptdica. La molcula de hemoglobina tiene entonces cuatro cadenas
peptdicas que existen en pares, tales como podemos verlos en la Figura
2.6.
Figura 2.6: Molcula normal
de hemoglobina (HbA)
Cadena beta
Cadena alfa
Cadena alfa
Cadena beta
En la hemoglobina normal del adulto (HbA), dos de estas cadenas son del
tipo alfa y las otras dos son beta. Cada subunidad de la hemoglobina
puede unirse en forma reversible con una molcula de oxgeno. Por eso,
cada molcula de hemoglobina puede combinarse con un mximo de
cuatro molculas de oxgeno.
La hemoglobina usualmente se mide en gramos por decilitro (g/dl) o en
gramos por mililitro (g/100 ml) de sangre. En adultos del sexo masculino
el nivel tpico es de aproximadamente de 14 g/dl y en las mujeres de
13 g/dl.
Los glbulos rojos son las clulas ms numerosas en la sangre y ocupan
normalmente aproximadamente el 45% del volumen sanguneo total.
Glbulos blancos
Los glbulos blancos (leucocitos) son una familia de clulas que consisten
en:
Granulocitos
Linfocitos
Monocitos.
Son producidos en la mdula sea y en el tejido linftico. Su funcin
principal en la sangre es la de identificar, destruir y remover cualquier
material extrao que ha entrado al cuerpo. Por consiguiente, estas clulas
son importantes para combatir las infecciones y para el desarrollo de la
resistencia a la infeccin en respuesta a una exposicin natural o a la
inmunizacin. Los glbulos blancos ocupan menos del 1% del volumen
sanguneo total.
Plaquetas
Las plaquetas son fragmentos pequeos de clulas (megacariocitos) que
son producidos en la mdula sea y que contienen enzimas y otras
substancias biolgicamente activas (mediadores). Su funcin es la de
responder a cualquier dao a la pared vascular agregndose en el sitio de
la lesin para formar un tapn plaquetario temporal y liberando su contenido
a la sangre.
29
SECCION
La substancias liberadas de las plaquetas son mayormente responsables

por el proceso de coagulacin subsiguiente activando el mecanismo de
coagulacin de la sangre que resulta en la formacin de un cogulo de
fibrina permanente en el sitio de la lesin, previniendo el sangrado posterior.
Coagulacin
Hemostasia normal
La hemostasia normal es necesaria para mantener la sangre fluyendo
dentro del sistema vascular. Esto involucra la interaccin de vasos,
plaquetas y factores de coagulacin y finalmente la limitacin del cogulo
y la fibrinolisis. El sangramiento y los trastornos de coagulacin son una
falla de los mecanismos hemostticos.
Hemostasia primaria
La pared del vaso es la primera lnea de defensa para la hemostasia
normal. En los vasos pequeos, la vasoconstriccin juega un rol inicial en
lograr la hemostasis. Cuando hay dao al endotelio vascular, las plaquetas
se adhieren al colgeno expuesto, microfibrillas y membrana basal.
Una vez que las plaquetas se adhieren al tejido subendotelial liberan una
variedad de mediadores. Algunos de estos mediadores promueven la
vasoconstriccin y todos atraen otras plaquetas para formar un agregado
denominado tapn plaquetario. El factor plaquetario III se expone durante
la formacin del tapn plaquetario y acelera la formacin de la trombina
(cogulo).
Hemostasia secundaria
La coagulacin de la sangre es una serie de reacciones enzimticas que
involucran las protenas plasmticas, fosfolpidos e iones de calcio que
transforman la sangre total circulante en una gelatina insoluble atrapndola
en una malla de fibrina. Esta malla de fibrina se extiende y se fija al trombo
en formacin en el sitio de la lesin.
El mecanismo de coagulacin involucra una serie de pasos complejos o
cascada, en la cual protenas plasmticas especficas conocidas como
factores de coagulacin, son activados en secuencia. Nos referimos a los
factores de coagulacin por un nmero (I, II, III, etc) y algunos por nombre:
ej. Factor de Christmas (Christmas era el apellido del primer paciente a
quien se le demostr la deficiencia del Factor IX) y el factor antihemoflico
(Factor VIII). Ver Secciones 9.9 y 9.10.
fibringeno: La principal
protena coagulante del
plasma. Se convierte en
fibrina (insoluble) por la
accin de la trombina.
Las dos diferentes cascadas que involucran factores de coagulacin

diferentes, conocidas como va intrnseca y extrnseca, pueden ser activadas
por separado en el mecanismo de coagulacin, pero ambas resultan
finalmente en la conversin de la protena soluble fibringeno en un
cogulo de fibrina (ver Figura 2.7 en la pg. 31).
Fibrinlisis
Durante el mecanismo normal de hemostasis, el proceso para limitar el
cogulo ocurre mediante varios mecanismos. Los ms importantes son:
1 El flujo sanguneo remueve los factores de coagulacin al pasar
por el cogulo.
30
LA
OXIGENO
LA
CIRCULACION
Coagulacin
Figura 2.7 Coagulacin y

fibrinlisis
Va intrnseca
Protombina
productos de degradacin
de la fibrina: Fragmentos
de la molcula de fibrina
formados por la accin de
enzimas fibrinolticas. Los
niveles elevados en sangre
son una manifestacin de
coagulacin intravascular
diseminada.
S A N G R E, E L
Fibringeno
Fibrinlisis
Va extrnseca
Trombina
Cogulo
de fibrina
Activadores
Plasmina
Degradacin
Plasmingeno
Productos de
degradacin de fibrina
2 Inactivacin de los factores de coagulacin por inhibidores

circulantes.
3 El consumo de plaquetas y factores de coagulacin pro el proceso
de coagulacin.
4 Degradacin del cogulo por la enzima fibrinoltica plasmina
(fibrinlisis). La fibrinlisis depende de la activacin en secuencia
de protenas plasmticas que resultan en la formacin de la
plasmina, enzima proteoltica de la sangre. La funcin de la
plasmina es la de disolver el cogulo de la fibrina que se forma
en el vaso.
Estos mecanismos proporcionan un contrabalance al proceso de
coagulacin y previenen la coagulacin no controlada de la sangre. Si
estos procesos fallan se produce una coagulacin anormal (trombosis).
2.3 Suministro de oxgeno al cuerpo

Una de las funciones fisiolgicas bsicas es la de asegurar un suministro
constante de oxgeno a los tejidos y rganos del cuerpo, con el fin de que
pueda mantener la vida. Para alcanzar esto es necesario seguir los cuatro
pasos siguientes.
1 Transferencia de oxgeno de los pulmones al plasma sanguneo.
2 Almacenamiento del oxgeno en la molcula de hemoglobina de
los glbulos rojos.
3 Transporte de oxgeno a los tejidos del cuerpo a travs de la
circulacin.
4 Liberacin del oxgeno desde la sangre a los tejidos, donde
puede ser utilizado.
Transferencia de oxgeno de los pulmones al plasma

Presin parcial
El aire que respiramos contiene aproximadamente un 21% de oxgeno. El
79% restante est compuesto de nitrgeno, junto con pequeas cantidades
de otros gases, incluyendo el dixido de carbono. El peso (masa) de estos
31
SECCION
gases ejerce una presin en el cuerpo y los pulmones que se conoce como
presin atmosfrica. Cada uno de los gases individuales del aire, en
proporcin a su porcentaje, contribuyen una parte a la presin atmosfrica.
Esto se conoce como la presin parcial de un gas. La presin atmosfrica
al nivel del mar es de 760 mmHg (101 kPa) y por consiguiente la presin
parcial del oxgeno en el aire es 21% de 760 mmHg o aproximadamente
160 mmHg (21 kPa).
Ventilacin
Cuando se respira, el aire es humedecido inicialmente en la va respiratoria
superior y luego es transferida por la ventilacin a los alvolos pulmonares.
Estos dos efectos reducen la presin parcial del oxgeno desde 160
mmHg (21 kPa) en la boca hasta 100 mmHg (13.3 kPa) en los alvolos.
La causa principal de esta reduccin es la difusin del gas de desecho
metamblico, dixido de carbono, desde la sangre a los pulmones
produciendo un efecto de dilucin de la presin parcial del oxgeno en el
alveolo.
Difusin
La presin parcial del oxgeno en el alveolo constituye la fuerza impulsadora
que resulta en la transferencia, por difusin, del oxgeno hacia la sangre.
Los gases difunden de las reas de mayor presin a aquellas de menor
presin. Como ya lo mencionamos, la presin parcial del oxgeno en el
alveolo es de 100 mmHg (13.3 kPa) pero es de tan solo 40 mmHg
(5.3 kPa) en los capilares pulmonares que devuelven la sangre a los
tejidos. Por consiguiente el oxigeno difunde rpidamente el gradiente de
presin a travs de la membrana alveolo-capilar para disolverse en el
plasma de la sangre pulmonar.
En condiciones de salud, casi se alcanza un equilibrio entre las presiones
parciales alveolares y plasmticas y por consiguiente la presin parcial del
oxgeno arterial sera de aproximadamente 98 mmHg (13 kPa). Ver Figura
2.8.
Desrdenes
hipoxia hipxica:
Reduccin del suministro
de oxgeno a los tejidos
debido a un suministro
inadecuado de oxgeno de
los pulmones a los
eritrocitos.
32
En ciertas circunstancias y procesos patolgicos, puede haber una reduccin

anormal de la presin parcial del oxgeno arterial. En algunos casos esto
se conoce como hipoxia hipxica. Esto puede ser causado por:
Una presin parcial del oxgeno baja en el aire inspirado, como
ocurre cuando el gas respiratorio contiene menos del 21% de
oxgeno
Ventilacin inadecuada como ocurre en la depresin respiratoria
inducida por el opiceos, donde el bixido de carbono se acumula
en el pulmn reduciendo la presin parcial del oxgeno en el
alveolo y seguidamente en la sangre
Incompatibilidad severa entre la ventilacin y el flujo de la sangre
pulmonar, como ocurre en el colapso de la va area o en la
neumona (shunt)
Un problema con la difusin del oxgeno a travs de la membrana
alveolo-capilar, como por ejemplo, en el edema pulmonar.
LA
S A N G R E, E L
OXIGENO
LA
CIRCULACION
Figura 2.8: Transferencia de

oxgeno
pO2 en el aire
= 160 mmHg (21 kPa)
pO2 en el alvolo
= 100 mmHg (13.3 kPa)
pO2 en la sangre que regresa al

pulmn (sangre venosa)
= 40 mmHg (5.3 kPa)
pO2 en la sangre que sale del

pulmn (sangre arterial)
= 98 mmHg (13 kPa)
Almacenamiento del oxgeno en la sangre

Hemoglobina
El almacenamiento del oxgeno en la sangre depende casi enteramente de
la presencia de la hemoglobina en los glbulos rojos. La hemoglobina
tiene la habilidad de combinarse con el oxgeno a tal extensin que su
presencia incrementa la capacidad transportadora de oxgeno de la sangre
hasta en 70 veces. Sin ella, el oxgeno disuelto en el plasma sera
completamente inadecuado para suplir la demanda a los tejidos.
Cada gramo de hemoglobina puede transportar hasta un mximo de
1.36 ml de oxgeno. Cuando est en estado se encuentra completa o
100% saturada de oxgeno. Por consiguiente, un individuo con una
hemoglobina de 15 g/dl que est completamente saturado puede
transportar casi 20 ml de oxgeno (1.36 x 15) por cada 100 ml de sangre
arterial.
Plasma
El plasma contiene solo 0.3 ml de oxgeno disuelto en cada 100 ml,
cuando el individuo respira aire. Sin embargo, si la concentracin del
oxgeno inspirado se incrementa, la cantidad de oxgeno en el plasma
tambin se incrementa.
Presin parcial y saturacin

Una vez que el oxgeno difunde desde el alveolo hacia el plasma de la
sangre pulmonar, el oxgeno con su presin parcial alta (98 mmHg/
13 kPa) cruza rpidamente hacia los glbulos rojos y se une a las molculas
de hemoglobina hasta que se encuentran casi completamente saturadas.
33
SECCION
Tpicamente, la hemoglobina en la sangre arterial esta saturada en un

97% con el oxgeno.
Figura 2.9: La curva de

disociacin del oxgeno,
pH 7.40, temperatura 38C
Porcentaje de saturacin de la hemoglobina con el 02
La relacin entre presin parcial del oxgeno en el plasma y el grado de

saturacin de la hemoglobina est dada por la curva de disociacin del
oxgeno que se muestra en la Figura 2.9.
100
90
80
pO2
(mmHg)
70
60
50
40
30
20
10
pO2 % saturacin
(kPa)
de Hb
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1.3
2.7
4.0
5.3
6.6
8.0
9.3
10.6
12.0
13.3
80
90 100 110
13.5
35.0
57.0
75.0
83.5
89.0
92.7
94.5
96.5
97.5
0
0
10
20
30
40
50
60
70
Presin parcial del oxgeno en el plasma (pO2 mmHg)
La curva representa la habilidad nica de la hemoglobina para combinarse

con el oxgeno a una presin parcial elevada en el pulmn y luego la de
perder la afinidad a presiones parciales menores en los tejidos liberando
hacia estos el oxgeno.
Varios factores pueden alterar la posicin de la curva. Algunos la mueven
hacia la derecha, reduciendo la afinidad de la hemoglobina y facilitando
la liberacin del oxgeno a los tejidos. Otros la mueven hacia la izquierda,
aumentando la afinidad por el oxgeno y asegurando una saturacin completa
de la hemoglobina en los capilares pulmonares.
Desrdenes
La capacidad transportadora de oxgeno de la sangre depende de:
La cantidad de hemoglobina presente en el sistema vascular
El grado de saturacin del oxgeno.
hipoxia por anemia:
Reduccin en el suministro
debido al bajo contenido de
hemoglobina en los
glbulos rojos de la sangre.
34
Una reduccin en la concentracin de hemoglobina, como ocurre en la

anemia, va a reducir significativamente la capacidad general para transportar
oxgeno. Esto se conoce como hipxia por anemia. Adems, una falla para
saturar adecuadamente la hemoglobina presente, debido a una alteracin
en la afinidad del oxgeno, tambin reducira la capacidad de la sangre
para transportar oxgeno: ej. metahemoglobineamia, carboxihemoglobinemia
y algunas hemoglobinopatas congnitas.
LA
S A N G R E, E L
OXIGENO
LA
CIRCULACION
Transporte de oxgeno a los tejidos

Una vez que la hemoglobina se satura con oxgeno en la circulacin
pulmonar, tiene que ser transportado en el flujo sanguneo a la circulacin
sistmica y ms all por los capilares tisulares del cuerpo.
Control del flujo sanguneo tisular

La regulacin del flujo sanguneo en la circulacin es controlado
principalmente por los propios tejidos y rganos. La sangre que entra en
los capilares de un rgano pierde progresivamente el oxgeno y los nutrientes
y al mismo tiempo, sus niveles de dixido de carbono y otros productos
metablicos se incrementan.
Estos cambios locales en la qumica sangunea controlan el grado de
dilatacin de los vasos en un rgano, lo que a su vez influye el flujo
sanguneo. Si el rgano trabaja ms, ocurre vasodilatacin de los capilares,
aumentando el flujo sanguneo y seguidamente la cantidad de oxgeno y
nutrientes suministrados.
Control del gasto cardaco

Cualquier incremento local en el flujo sanguneo a los tejidos u rganos
debe ser compensado por un incremento correspondiente en el total de
sangre bombeada desde el corazn o gasto cardaco. Esto se logra de la
siguiente manera.
La vasodilatacin de los capilares de un rgano causa un incremento en
el flujo venoso de dicho rgano. Adems, este incremento del volumen
venoso total de la sangre que regresa al corazn o retorno venoso. Es este
incremento en el retorno venoso es el principal responsable de incrementar
el gasto cardaco del corazn para poder cubrir el incremento de la demanda
de oxgeno y nutrientes del rgano.
A medida que el corazn se llena ms y se distiende con la sangre venosa,
su respuesta es la de contraerse con mayor fuerza, lo que resulta en un
incremento del gasto cardaco. Esto se conoce como el mecanismo de
Frank-Starling, como muestra la Figura 2.10.
Fuerza de contraccin del ventrculo

(gasto cardaco)
Figura 2.10: Mecanismo de

Frank-Starling
Presin de llenado del ventrculo (retorno venoso)

Dentro de los lmites, la fuerza de contraccin del
ventrculo se incrementa a medida que se
incrementa la presin de llenado
35
SECCION
Al contrario, si el retorno venoso se reduce, el corazn se vuelve menos

distentido y su fuerza de contraccin y el gasto cardaco se reduce. Por
consiguiente el gasto cardaco se ajusta automticamente al retorno venoso.
Adems de este mecanismo, el gasto cardaco puede incrementarse an
ms por la estimulacin de los nervios simpticos que tambin incrementan
la fuerza contrctil del corazn y su frecuencia cardiaca.
Retorno venoso
Adems de los cambios locales en el flujo sanguneo, un retorno venoso
suficiente hacia el corazn depende de muchos factores, incluyendo:
Un volumen sanguneo circulante adecuado
El efecto de la gravedad
El efecto de bombeo de los msculos y caja torxica
La movilizacin de las reservas venosas de sangre mediante la
estimulacin nerviosa simptica.
El factor ms importante es un volumen sanguneo circulante adecuado.
Si este cae significativamente (ej. hemorragia) el retorno venoso tambin
se reduce y la habilidad del corazn para mantener o incrementar su gasto
cardaco se afectar.
Desrdenes
A pesar de la complejidad general de la circulacin y de sus sistemas
regulatorios, se requieren dos componentes vitales para que funcione:
Un volumen sanguneo circulante adecuado
Una bomba eficiente que genere el flujo sanguneo.
hipoxia por estsis:
Reduccin del suministro
debido a la reduccin del
flujo sanguneo (perfusin).
Sin alguno de ellos, se produce stasis de sangre en los vasos y el

transporte de oxgeno est dificultado. Esto es referido como hipoxia por
stasis.
La Figura 2.11 muestra la relacin entre las presiones parciales y la
saturacin en la sangre arterial y venosa.
Liberacin del oxgeno a los tejidos

La etapa final en la entrega de oxgeno involucra la liberacin del oxgeno
almacenado en la sangre a los tejidos. Una vez ms, este proceso est
controlado por los tejidos en s mismos y es regulado de acuerdo a su
demanda de oxgeno.
Disociacin del oxgeno

Porque el oxgeno est siendo utilizado continuamente por las clulas, la
presin parcial del oxgeno en los tejidos es considerablemente menor que
aquel de la sangre arterial que entra a los capilares. Por consiguiente el
oxgeno difunde reduciendo su gradiente de presin desde los capilares
hacia los tejidos, lo que resulta en una cada de la presin parcial del
oxgeno en el plasma capilar.
Como puede verse en la curva de disociacin del oxgeno una cada de la
presin parcial del oxgeno en el plasma reduce la saturacin de la
hemoglobina. Por consiguiente, la hemoglobina libera el oxgeno almacenado
hacia el plasma de los capilares de donde puede difundir hacia los tejidos.
36
LA
S A N G R E, E L
OXIGENO
LA
CIRCULACION
Figura 2.11: Suministro de oxgeno

Presin parcial del aire
mmHgg kPa
O2
CO2
Boca
N2
79.3
Presin parcial alveolar

mmHg
O2
CO2 40
H2O 47
N2 573
Corazn
derecho
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Alveolo
Corazn
izquierdo
Saturacin
del 75%
Circulacin
Venosa
Capilares
Arterial
5.3
6.3
76.2
Saturacin del 98%

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
kPa
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
pO2
Presin parcial arterial
Presin parcial venosa

O
2
H2
2
mmHg kPa
40 5.3
46 6.1
6.3
573 76.2
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Liberacin del oxgeno

a los tejidos
O
CO2
2
N2
mmHg kPa
40 13.0
46 5.3
47 6.3
573 76.2
Saturacin del 98%
10 20 30
60 70 80 90 100 110
2
Cambios en la curva de disociacin del oxgeno

En los tejidos muy activos, donde la demanda del oxgeno es mayor, hay
un incremento marcado de los niveles de dixido de carbono y de cidos
derivados del metabolismo y en la temperatura local. Estos cambios tambin
afectan la sangre capilar y movilizan la curva de disociacin del oxgeno
hacia la derecha reduciendo la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno
y promoviendo su liberacin hacia los tejidos.
Cuando la demanda de oxgeno en los tejidos regresa a lo normal, la curva
de disociacin del oxgeno se moviliza de vuelta hacia la izquierda,
aumentando la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno y reduciendo la
cantidad liberada a los tejidos.
37
SECCION
Otro factor importante que influye en la posicin de la curva de disociacin

del oxgeno es la presencia del metabolito eritrocitario 2.3 difosfoglicerato
(2,3 DFG). Cuando la concentracin de esta substancia se incrementa en
el glbulo rojo, la curva de disociacin se mueve hacia la derecha, facilitando
nuevamente la liberacin del oxgeno hacia los tejidos, como muestra la
Figura 2.12.
Figura 2.12: Cambios en la
curva de disociacin del
oxgeno
100
90
Saturacin del O2 (%)
80
70
60
QpH
50
MCO2
40
MTemperatura
30
M2,3 DPG
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100 110
pO2 (mmHg)
La movilizacin de la curva de disociacin del oxgeno hacia la derecha ocurre en
respuesta a cambios en el pH, temperatura, CO2 y 2,3 DPG
La movilizacin de la curva de disociacin del oxgeno hacia la izquierda ocurre en
respuesta a cambios opuestos a estos factores
Una vez que la extraccin del oxgeno de los tejidos se ha completado, la

sangre desaturada con una presin parcial de oxgeno tpica de unos
40 mmHg (5.3 kPa), entra a la circulacin venosa y regresa al corazn para
completar el ciclo nuevamente.
Desrdenes
La posicin de la curva de disociacin del oxgeno y por consiguiente la
afinidad de la hemoglobina por el oxgeno se ve afectado por patologas
que producen cambios mayores en la sangre.
Temperatura
pH
Dixido de carbono
2,3 DFG.
Por ejemplo, en la anemia y en una variedad de enfermedades que resultan
en una hipoxia crnica, los niveles de 2,3 DFG se elevan facilitando la
liberacin del oxgeno a los tejidos. Contrariamente, en la sangre
almacenada en el banco de sangre los niveles de 2,3 DFG caen, reduciendo
la habilidad de la hemoglobina de liberar su oxgeno.
38
LA
S A N G R E, E L
OXIGENO
LA
CIRCULACION
Resumen: el suministro de oxgeno o ecuacin

de flujo
El suministro de oxgeno a los tejidos depende de:
Concentracin de la hemoglobina
Grado de saturacin de la hemoglobina con el oxgeno
Gasto cardaco.
Algunas veces estas variables se ordenan en forma de una ecuacin,
como se muestra en la Figura 2.13, la que puede ser usada para calcular
la cantidad actual de oxgeno que se suministra a los tejidos. Esta se
denomina ecuacin del suministro de oxgeno o ecuacin de flujo.
Figura 2.13 La ecuacin del
suministro de oxgeno o
ecuacin de flujo
Suministro de oxgeno = Hemoglobina x 1.36 x Saturacin x Gasto cardaco

(ml/min)
(gm/ml) (ml/gm)
(%)
(ml/min)
La pequea fraccin del oxgeno transportado en el plasma ha sido ignorada.
El valor 1.36 representa la cantidad que cada gramo de hemoglobina puede
transportar.
Al tratar con situaciones clnicas en las que una o ms de estas variables
estn alteradas, es til considerar esta ecuacin con el fin de remarcar
el efecto sobre el oxgeno del paciente. Generalmente no es necesario
hacer clculos elaborados, pero la ecuacin puede ser til para ilustrar
como el suministro de oxgeno puede variar con los cambios en los niveles
de hemoglobina, la saturacin o el gasto cardaco.
La Figura 2.14, por ejemplo, muestra el suministro de oxgeno en
condiciones de buena salud. Si el paciente desarrolla una anemia crnica,
la reduccin en la concentracin de la hemoglobina podra reducir
significativamente el suministro de oxgeno, como muestra la Figura 2.15.
Sin embargo, como muestra la ecuacin de flujo, el suministro de oxgeno
a los tejidos puede reiniciarse si existe un incremento compensatorio en
el gasto cardaco como muestra la Figura 2.16. El incremento del gasto
cardaco es uno de los mecanismos compensatorios principales en la
anemia crnica.
Otro ejemplo clnico es un paciente que padece de una enfermedad
obstructiva crnica de las vas areas. Una consecuencia de este proceso
patolgico puede ser la imposibilidad de mantener la presin parcial del
oxgeno, lo que a su vez reduce el grado de saturacin de la hemoglobina.
Sin embargo, podra ocurrir un incremento compensatorio en el nivel de
hemoglobina y en el gasto cardaco, ambos en un intento de restituir el
suministro de oxgeno a los tejidos.
Un incremento compensatorio en el nivel de hemoglobina y el gasto cardaco
puede verse tambin en los pacientes que viven a altas altitudes. Esto se
debe tambin a la reduccin en la presin parcial del oxgeno y de la
saturacin de la hemoglobina que ocurre en este ambiente.
Los efectos de la prdida sangunea y los mecanismos compensatorios
correspondientes se discuten en la Seccin 3: Anemia.
39
SECCION
Figura 2.14: Suministro

normal de oxgeno
Hemoglobina
Saturacin
Gasto cardaco
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
12345
12345
12345
12345
12345
Suministro de oxgeno
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
Figura 2.15: Efectos de la

anemia crnica en el
suministro de oxgeno
Hemoglobina
Q
123456
123456
Saturacin
Gasto cardaco
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
12345
12345
12345
12345
12345
Q
12345
12345
12345
12345
12345
Figura 2.16: Restauracin

del suministro de oxgeno
en la anemia crnica
mediante el incremento en
el gasto cardaco
Hemoglobina
Q
123456
123456
Saturacin
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
12345
12345
12345
M
12345
12345
12345
12345
12345
40
Gasto cardaco
12345
12345
12345
M
12345
12345
12345
12345
12345
12345
LA
S A N G R E, E L
OXIGENO
LA
CIRCULACION
ACTIVIDAD 5
Qu otros miembros del personal mdico o de enfermera de su hospital
necesitan tener un mejor conocimiento de la fisiologa cubierta en esta
seccin? Averige lo que conocen, si entienden porque estos conocimientos
son importantes y donde hay lagunas en sus conocimientos y entendimiento.
Organice una sesin didctica para todo el personal que no tiene un
conocimiento suficiente del rol de la sangre en mantener un suministro
constante de oxgeno a los tejidos y rganos del cuerpo.
41
3
Anemia
Puntos clave
1 La prevencin, diagnstico y tratamiento temprano de las condiciones
que causan anemia, es un medio importante para minimizar la necesidad
de transfusin.
2 La anemia se desarrolla como resultado de uno o ms de los siguientes
factores:
Prdida de glbulos rojos aumentada
Disminucin en la produccin de glbulos rojos normales
Destruccin aumentada de glbulos rojos
Aumento de la demanda de glbulos rojos.
3 La anemia se vuelve clnicamente importante cuando contribuye a reducir
el abastecimiento de oxgeno de manera que es inadecuado para las
necesidades del paciente.
4 Los principios del tratamiento de la anemia son:
Tratar la causa subyacente de la anemia
Optimizar todos los componentes del sistema de suministro de
oxgeno con el fin de mejorar el abastecimiento de oxgeno a los
tejidos.
5 La transfusin sangunea solo debe ser considerada cuando la anemia
podra o ha causado una reduccin del suministro de oxgeno que es
inadecuado para las necesidades del paciente.
42
ANEMIA
Introduccin
Cuando un individuo desarrolla anemia, se presentan una serie de cambios
fisiolgicos. Esencial a estos cambios estn las respuestas compensatorias
propias del cuerpo, respuestas a la anemia que, dentro de los lmites,
ayudan a preservar el suministro de oxgeno a los tejidos.
El propsito principal de esta seccin es la de explorar estos mecanismos
compensatorios los cuales, cuando son reforzados con un tratamiento
apropiado de la anemia, podran ser suficientes para hacer la transfusin
innecesaria.

1 Definir la anemia en un individuo y distinguir entre un rango
normal de hemoglobina y un rango de hemoglobina de referencia.
2 Hacer un listado de los mtodos ms comnmente usados para
determinar el contenido de glbulos rojos o de hemoglobina de
la sangre.
3 Identificar los factores que afectan la concentracin de
hemoglobina en un paciente y que podrn alterar su interpretacin
de sta.
4 Esbozar las causas principales de la anemia.
5 Describir los efectos producidos por la anemia y los mecanismos
compensatorios correspondientes, con particular nfasis en la
prdida sangunea aguda y crnica.
6 Enunciar los principios del tratamiento de la anemia.
7 Describir las medidas que pueden ser empleadas para prevenir
la anemia en una poblacin.
43
SECCION
3.1 Definiciones
Anemia
La anemia en un individuo se define como una concentracin de la
hemoglobina (Hb) en sangre que es menor que el valor esperado al tomar
en cuenta la edad, gnero, embarazo y ciertos factores ambientales, como
la altitud.
Por consiguiente esta definicin requiere de una comparacin entre la
concentracin de hemoglobina de un individuo y el valor esperado. Para
establecer la concentracin de hemoglobina esperada para un paciente,
es necesario referirse a cualquiera de los siguientes rangos de hemoglobina:
El rango normal de hemoglobina
El rango de referencia de la hemoglobina.
El rango normal de hemoglobina

El rango normal de hemoglobina es la distribucin de las concentraciones
de hemoglobina que se encuentra en un grupo grande y representativo de
individuos sanos y en buen estado general. Por consiguiente, en principio,
puede ser considerado a nivel mundial como un indicador estndar de
buena salud, variando nicamente con la edad, gnero, embarazo o altitud
de la residencia.
Sin embargo, ha sido difcil establecer un rango normal de valores
hematolgicos. La Figura 3.1 muestra los rangos normales y criterios para
definir un individuo como anmico, propuestos por la OMS, pero es
importante recordar que algunos individuos aparentemente normales y
saludables podran tener valores fuera de este rango. Algunos valores
publicados para los niveles normales de hemoglobina indican, por ejemplo,
que las mujeres adultas deben considerarse normales aunque sus niveles
de hemoglobina se encuentren por debajo de los 12 g/dl (ver la pg. 47:
Hematocrito).
Figura 3.1 Criterios para la
anemia, basados en el
rango normal de
hemoglobina al nivel del mar
Edad/gnero
Rango normal
de hemoglobina (g/dl)
Al nacimiento (a trmino)
Nios: 26 meses
Nios: 6 meses6 aos
Nios: 612 aos
Hombres adultos
Mujeres adultas: no embarazadas
Mujeres adultas: embarazadas
Primer trimestre: 012 semanas
Segundo trimestre: 1328 semanas
Tercer trimestre: 29 semanas
trminos
Anmico si la Hb
es menor de: (g/dl)*
13.518.5
9.513.5
11.014.0
11.515.5
13.017.0
12.015.0
13.5
9.5
11.0
11.5
13.0
12.0
(Hto
(Hto
(Hto
(Hto
(Hto
(Hto
34.5)
28.5)
33.0)
34.5)
39.0)
36.0)
11.014.0
10.514.0
11.014.0
11.0 (Hto 33.0)

10.5 (Hto 31.5)
11.0 (Hto 33.0)
* Estos valores simplemente definen la anemia. Con frecuencia se usan como

lmites para la investigacin y el tratamiento pero no son indicaciones para
la transfusin.
44
ANEMIA
Rango de referencia de la hemoglobina

Un rango de referencia de la hemoglobina es la distribucin de las
concentraciones de hemoglobina que encontramos en una poblacin
especfica bien definida denominada poblacin de referencia. Se desarrolla
tomando una muestra de los valores de hemoglobina de un grupo de
individuos que son representativos de esa poblacin, (para ejemplos, vea
la Figura 3.2).
Figura 3.2: Ejemplos de
rangos de referencia para
mujeres no embarazadas
Rango de referencia para mujeres

no embarazadas
Delhi, India
Burkina, Faso
Rango
Media
6.314.8 g/dl
9.415.0 g/dl
10.5 g/dl
12.2 g/dl
Si la poblacin de referencia est compuesta predominantemente de

individuos sanos, el rango de referencia ser similar al rango normal de
hemoglobina. Sin embargo, el rango de referencia va a ser menor que el
rango normal si la poblacin de referencia tiene una prevalencia alta de
desrdenes que afectan la concentracin de hemoglobina, tales como
deficiencia de hierro, malaria o hemoglobinopatas congnitas.
Los rangos de referencia de la hemoglobina son tiles para identificar la
anemia en ciertas poblaciones y para enfocarse en ellos con medidas de
salud pblica adecuadas. Al repetirse para la misma poblacin, los rangos
de referencia tambin sern tiles para valorar la efectividad de estas
medidas.
Los rangos de referencia de la hemoglobina no deben ser usados como
una base para la investigacin o el tratamiento del paciente. El rango
normal de hemoglobina debe ser usado para este propsito.
Valores y rangos
Figura 3.3 Rango de

hemoglobina
Nmero de individuos valorados
Las concentraciones de hemoglobina, as como otras variables biolgicas

como el sodio o albmina plasmtica, muestran una variacin normal an
entre individuos sanos. Por esta razn los valores normales y de referencia
se expresan como un rango: ejemplo: 9.513.5 g/dl. Este rango, por
consenso, incluye el 95% de todos los individuos valorados, ver Figura 3.3.
95% de los individuos

estn en este rango
Valor inferior
Valor superior
Valor medio
Concentracin de
hemoglobina (g/dl)
45
SECCION
3.2 Midiendo la concentracin de

hemoglobina y hematocrito
Concentracin de hemoglobina
Aunque las caractersticas clnicas de la anemia pueden estar presentes
en un paciente, usualmente no son una gua confiable de la severidad de
la anemia. La valoracin clnica de la anemia usualmente vara entre los
observadores. Por esta razn es esencial que haya un medio rpido y
confiable para obtener una medicin de la hemoglobina en la muestra de
sangre del paciente en los hospitales donde se practican transfusiones.
Muchos de los mtodos de laboratorio, para determinar la concentracin
de hemoglobina, tiene la capacidad tcnica para proporcionar resultados
de suficiente calidad para el uso clnico. Sin embargo, independiente del
mtodo, los resultados confiables dependen de la buena prctica
laboratorial, la capacitacin del personal y el uso de procedimientos
operativos estndar y la calibracin y mantenimiento regular de los equipos.
Es igualmente importante el uso adecuado de controles internos y si es
posible de muestras para la valoracin externa de la calidad.
La Figura 3.4 resume algunos de los mtodos ms comunes para medir
la hemoglobina.
Figura 3.4: Mtodos para la
medicin de la hemoglobina
Mtodo
Comentarios
Mtodos que emplean un

espectrofotmetro o fotmetro
fotoelctrico
Hemoglobincianida
Oxihemoglobina
Todos requieren de algn tipo de

equipo ptico con bateras o elctrico,
mantenimiento, calibracin, repuestos
y capacitacin del usuario
Hemoglobina de lectura directa

Escala de Color para la
Hemoglobina de la OMS
Ver abajo
Mtodo de sulfato de cobre
Es til nicamente para tamizar

donantes de sangre
Escala de Color para la Hemoglobina de la OMS

La Escala de Color para la Hemoglobina de la OMS es un dispositivo
simple y barato que proporciona un mtodo confiable para tamizar por la
presencia y severidad de la anemia. Ha sido diseado particularmente
para ser usado en aquellas situaciones donde la hemoglobinometra
laboratorial no est fcilmente accesible.
La Escala de Color para la Hemoglobina consiste de un libreto que contiene
un juego estandarizado de matices de colores que representan un rango
de valores de hemoglobina (4 g/dl, 6 g/dl, 8 gdl, 10 g/dl, 12 g/dl y
14 g/dl). Contiene adems un paquete de tiras de ensayo absorbentes
especiales. Es exacto hasta 1 g/dl cuando se usa de acuerdo a las
46
ANEMIA
instrucciones y siempre y cuando se usen las tiras de ensayo que trae el

kit. La validez no puede ser garantizada si se emplean otro tipo de tiras
de ensayo.
Para usar la Escala de Color para la Hemoglobina, se deposita en la tira
de ensayo una gota de sangre de una muestra anticoagulada o de una
muestra obtenida de la puncin del dedo o taln. Comparando el color de
la mancha de sangre con el color del estndar impreso, como muestra la
Figura 3.5, es posible identificar si la sangre es anmica y si es as, la
severidad de la anemia en trminos clnicos.
14
oglobin
the Haem
Scale
Using
Colour
1
2
4
5
test-strips.
approved
Use only
a
end of
to one
blood
cover an
drop of enough to .
Add a
just
r Scale
test-strip in the Colou
aperture
then readthe blood
minute
aring
the
Wait one ly by compScale to find
r
immediatethe Colou
back
stain with r match:
to the
best colou test-strip close
Scale
Keep the
r
Colou
of the
sunlight
Avoid direct d shade w or any other
Avoid marke
own shado
Avoid your
shadow
value.
oglobin
the haem
Record
use.
trip after
the test-s
Discard
Haemoglobin equivalent g/dl
Figura 3.5 Usando la

Escala de Color para la
Hemoglobina
12
10
8
6
4
La informacin sobre los suplidores de la Escala de Color para la

Hemoglobina de la OMS est disponible de:
Organizacin Mundial de la Salud
Seguridad Sangunea y Tecnologa Clnica
20 avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland
Fax: +44 22 791 4836. E-mail: hbcolourscale@who.int
volumen de clulas
empacadas (VCE):
Determinacin que se
calcula centrifugando una
muestra pequea de
sangre en un tubo capilar
anticoagulado y luego
midiendo el volumen de
las clulas empacadas
como un porcentaje del
volumen total.
hematocrito (Hto): Una
medida equivalente del
volumen de clulas empacadas
(VCE), derivado de los
anlisis hematolgicos
automatizados de los
ndices eritrocitarios.
Hematocrito o volumen de clulas empacadas

Un mtodo alterno para estimar el contenido de glbulos rojos en la
sangre es la de medir el hematocrito o volumen de clulas empacadas.
El volumen de clulas empacadas (VCE) se determina centrifugando una
pequea muestra de sangre en un capilar anticoagulado y midiendo el
volumen de clulas empacadas como un porcentaje del volumen total.
Una medicin equivalente, el hematocrito (Hto), puede derivarse por un
anlisis de los ndices eritrocitarios que calculan los analizadores
hematolgicos.
Para propsitos clnicos, el trmino hematocrito y VCE se usan
indistintamente.
La relacin entre el hematocrito y la concentracin de hemoglobina de una
muestra dada se ve influenciada por el tamao y contenido de hemoglobina
de los glbulos rojos. Un factor de conversin til es que el hematocrito
(%) es aproximadamente tres veces la concentracin de hemoglobina. Los
valores de hematocrito se muestran en la Figura 3.1.
47
SECCION
3.3 Anemia clnicamente importante

Es relativamente simple definir un paciente como anmico comparando su
concentracin de hemoglobina con un rango normal o de referencia. Sin
embargo, para establecer si la anemia es clnicamente importante, se
requiere de una valoracin detallada de las necesidades individuales del
paciente.
Como hemos visto en la Seccin 2: La Sangre, el Oxgeno y la Circulacin,
la concentracin de hemoglobina del paciente es tan solo uno de los
factores crticos para determinar el suministro total de oxgeno a los
tejidos.
El suministro de oxgeno a los tejidos depende tambin de:
El grado de saturacin de la hemoglobina
El gasto cardaco.
Por consiguiente, las alteraciones en la concentracin de hemoglobina no
deben ser interpretadas en forma aislada, pero deben ser vistas en el
contexto de los cambios o desrdenes que afectan otras variables del
suministro de oxgeno.
La anemia se vuelve clnicamente importante cuando contribuye a reducir el

suministro de oxgeno hasta que se vuelve inadecuado para las necesidades
del paciente.
3.4 Interpretando los valores de hemoglobina

El valor de hemoglobina es una medicin de la concentracin y es la
cantidad de hemoglobina presente en un volumen fijo de la sangre del
paciente. Normalmente se expresa en gramos por decilitros (g/dl) o gramos
por litro (g/L). En este mdulo, todos los valores de hemoglobina se
expresan en g/dl. El valor de hemoglobina por s solo depende de:
La cantidad total de hemoglobina circulante en los glbulos rojos
Volumen sanguneo.
hemodilucin: Hematocrito
reducido (volumen de
clulas empacadas). La
hemodilucin aguda
causada por prdida de
glbulos rojos y reemplazo
con infusin de cristaloides
o coloides.
hemoconcentracin:
Hematocrito elevado
(volumen de clulas
empacadas) debido a una
reduccin en el volumen
plasmtico.
48
Una variacin en cualquiera de estos factores, afectara la concentracin

de hemoglobina. Durante el embarazo, por ejemplo, una anemia aparente
puede existir simplemente como resultado de un incremento en el volumen
de plasma, pero sin ninguna reduccin en la cantidad total de hemoglobina
presente. Esto se conoce como hemodilucin. Como la capacidad total de
transportar oxgeno no presenta cambios, no necesariamente es un estado
patolgico.
A la inversa, cuando hay una reduccin del volumen plasmtico pero sin
alteracin de la cantidad total de hemoglobina presente, aparecer un
valor ms alto que el esperado de la concentracin de hemoglobina. Esto
se conoce como hemoconcentracin y puede ocurrir, por ejemplo, en la
deshidratacin severa.
Por consiguiente, es necesario tomar en cuenta la concentracin de
hemoglobina junto con el resto de la informacin de la condicin del
paciente para evitar malas interpretaciones (ver Figura 3.6).
ANEMIA
ACTIVIDAD 6
Qu mtodo se emplea en el laboratorio de su hospital para medir las
concentraciones de hemoglobina o para valorar el contenido de hemoglobina
en la sangre?
Averigue con el personal de laboratorio si estos resultados son exactos y
confiables y si se realizan controles de calidad. Si es as, que controles
y con que frecuencia se realizan?
Si usted cree que podra emplearse un mtodo ms exacto y confiable o
que podran fortalecerse los procedimientos de control de calidad, hable
con el personal de mayor jerarqua en el laboratorio sobre las mejoras que
podrn necesitarse.
Figura 3.6: Alteraciones
de la hemoglobina en
relacin al plasma
1234
1234
1234
1234
Plasma
Glbulos rojos
123456789
123456789
123456789
123456789
123456789
123456789
123456789
123456789
123456789
123456789
123456789
123456789
123456789
123456789
Normal
123456789
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Prdida Prdida
sangunea sangunea
crnica
aguda
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HemoHemocondilucin centracin
ej.
ej.
embarazo deshidratacin
Volumen de
glbulos rojos
Normal
Normal
Volumen de
plasma
Normal
MM
Nivel de Hb
Normal
Normal
Columna 1 representa la situacin normal.

Columna 2 ilustra un paciente que pierde sangre rpidamente en un perodo
corto de tiempo (hemorragia). Los glbulos rojos y el plasma se pierden al
mismo tiempo, pero la concentracin de hemoglobina puede permanecer
inicialmente relativamente normal.
Columna 3 muestra el efecto de una prdida sangunea lenta (o crnica) en
un perodo de semanas o meses. Las respuestas compensatorias normales
han operado para expandir el volumen de plasma con el fin de mantener el
volumen sanguneo total, pero la concentracin de hemoglobina se reduce
porque se pierden los glbulos rojos.
Columna 4 ilustra el efecto de la hemodilucin. Este cuadro puede
observarse en pacientes que han recibido lquidos de reemplazo
endovenosos o como una caracterstica normal en el embarazo.
Columna 5 muestra las consecuencias de la deshidratacin, resultando en
una hemoconcentracin. No hay prdida de glbulos rojos, pero el volumen
sanguneo se reduce. La concentracin de hemoglobina, por consiguiente,
se encuentra arriba de lo normal.
49
SECCION
ACTIVIDAD 7
Existe un rango de referencia de las concentraciones de hemoglobina para
su pas o rea? Si es as, comprelo con el rango normal.
En su localidad cules son los desrdenes que afectan la concentracin
de hemoglobina y que podran explicar las diferencias entre los dos rangos?
3.5 Causas de anemia

La anemia no es un diagnstico por s solo, es ms bien una indicacin
de una o ms causas. En la Figura 3.7 se muestra una clasificacin
sencilla de los procesos que pueden conducir a anemia.
Figura 3.7: Causas de la
anemia
CAUSAS DE ANEMIA
Aumento de la prdida de glbulos rojos
Prdida sangunea aguda: hemorragia por trauma o ciruga, hemorragia
obsttrica
Prdida sangunea crnica: usualmente de los tractos gastrointestinales,
urinario o reproductivo, infeccin parasitaria, neoplasia, desrdenes
inflamatorios, menorragia
Disminucin en la produccin de glbulos rojos
Deficiencias nutricionales: hierro, B12, folatos, desnutricin, malabsorcin
Infecciones virales: VIH
Falla de mdula sea: anemia aplsica, infiltracin neoplsica de la
mdula sea, leucemia
Reduccin en la produccin de eritropoyetina: insuficiencia renal crnica
Enfermedades crnicas
Toxicidad a la mdula sea: ej. plomo, drogas (cloranfenicol)
Aumento en la destruccin de los glbulos rojos (hemlisis)
Infecciones: bacterianas, virales, parasitarias
Drogas: ej. dapsone
Desrdenes autoinmunes: enfermedad hemoltica con anticuerpos fros y
calientes
Desrdenes congnitos: anemia drepanoctica, talasemia, deficiencia de
G6FD, esferocitosis
Enfermedad hemoltica del recin nacido
Otros desrdenes: coagulacin intravascular diseminada, sndrome
hemoltico urmico, prpura trombocitopnica trombtica
Incremento fisiolgico de la demanda por glbulos rojos y hierro
Embarazo
Lactancia
50
ANEMIA
Las condiciones mdicas asociadas a la anemia se discuten en la Seccin

9: Medicina General.
La anemia por deficiencia de hierro es la causa ms comn de anemia a
nivel mundial. Es importante entender los mecanismos bsicos del
metabolismo de hierro ya que esto es fundamental para la prevencin,
diagnstico y tratamiento de la anemia.
Metabolismo del hierro

El hierro es un nutriente esencial que lo requiere cada clula humana. La
mayor parte del hierro del cuerpo se encuentra en la hemoglobina. El hierro
es absorbido por los intestinos, transportado por la sangre por una protena
transportadora (transferrina) y almacenada como ferritina. Los humanos
no tienen mecanismos efectivos para eliminar el hierro, aparte de la
prdida de sangre y de pequeas cantidades a travs de exfoliacin
normal de la piel y clulas intestinales.
El ajuste fisiolgico del balance de hierro en un individuo depende de
pequeas alteraciones en la absorcin intestinal y de que halla suficiente
hierro en la dieta (ver Figura 3.8).
Figura 3.8: Absorcin de
hierro
Gnero
Hombres
Mujeres con menstruacin
Mujeres embarazadas
Prdida de hierro
diaria normal
Absorcin mxima
de hierro
1 mg/da
1.5 mg/da
2 mg/da
12 mg/da
12 mg/da
12 mg/da
El contenido de hierro en un adulto normal es de aproximadamente

2.4 g del cual el 65% se encuentra en los glbulos rojos. El hierro forma
parte del sitio de unin de la hemoglobina con el oxgeno y por consiguiente
es fundamental al suministro de oxgeno al cuerpo (ver Figura 2.6). A
medida que los glbulos rojos son eliminados al final de su vida normal,
el hierro que es liberado y reciclado proporciona la mayora de los
requerimientos del cuerpo. Solo pequeas cantidades de hierro son
absorbidas del tracto gastrointestinal (duodeno y yeyuno).
La ingesta diaria de un adulto tpico de un pas desarrollado contiene de
1015 mg de hierro, de los cuales 12 mg/da (510%) se absorben
normalmente. Esto es suficiente para cubrir los requerimientos de un
adulto varn sano y de mujeres que no menstran. Sin embargo, al
incrementarse los requerimientos de hierro por cualquier razn, las reservas
del cuerpo pueden depletarse rpidamente. Una prdida sangunea de
500 ml remueve 250 mg de hierro. Los sangrados agudos y crnicos
consumen las reservas de hierro. Sin tratamiento, tomara meses el regresar
a lo normal.
ACTIVIDAD 8
Lleve un registro sencillo de los prximos 25 pacientes que usted vea.
Cuntos estn anmicos? Cul es la causa de la anemia en cada
paciente?
51
SECCION
Hable con sus colegas para averiguar si estos casos son tpicos del patrn
de la anemia en la poblacin general.
Existen grupos particulares a mayor riesgo de desarrollar anemia que la
poblacin general? Existe un programa efectivo de prevencin?
3.6 Adaptacin a la anemia

La Seccin 2 describe como los sistemas respiratorio y circulatorio
interactan con los glbulos rojos para mantener el suministro de oxgeno
a los tejidos. Cuando se pierde sangre u ocurre anemia por otras razones,
estos sistemas se adaptan para compensar y mantener, dentro de lo
posible, el suministro de oxgeno a los rganos y tejidos esenciales.
La condicin clnica del paciente va a depender de:
La habilidad del paciente de hacer uso de las respuestas
compensatorias
El grado de insuficiencia de los glbulos rojos
Si ha ocurrido rpidamente (en horas) o gradualmente (en meses).
La transfusin de sangre total o glbulos rojos a menudo es usada en el
tratamiento de la anemia y prdidas de sangre. Sin embargo, la transfusin
con frecuencia puede ser evitada debido a los propios mecanismos
compensatorios del cuerpo para mantener una entrega de oxgeno adecuada
mientras tienen efecto los otros tratamientos. Estas respuestas
compensatorias son descritas ahora.
3.7 Anemia por prdida sangunea aguda

hipovolemia: Reduccin en
el volumen sanguneo
circulante.
En la prdida sangunea aguda, o hemorragia, existe una reduccin en la

cantidad total de hemoglobina circulante y una prdida del volumen
sanguneo o hipovolemia. En contraste, el volumen sanguneo se mantiene
normalmente bien en la anemia por otras causas (ver Figura 3.6).
Los efectos de la prdida sangunea aguda

Como discutimos en la Seccin 2, el suministro de oxgeno a los tejidos
depende de la transferencia de oxgeno desde los pulmones hasta la
sangre, su almacenamiento en la forma de hemoglobina saturada y su
transporte y suministro a los tejidos. Dependen de la presencia de un nivel
adecuado de hemoglobina y de una circulacin eficiente para transportarlo.
La hemorragia puede interferir con todos estos procesos causando:
Reduccin en la transferencia del oxgeno de los pulmones a los
glbulos rojos
Reduccin del almacenamiento de oxgeno en los glbulos rojos
Reduccin del transporte y suministro de oxgeno a los tejidos.
Reduccin del transporte de oxgeno

La prdida de volumen sanguneo de la circulacin, o hipovolemia, causa
una reduccin en el retorno venoso al corazn. Esto a su vez, reduce el
gasto cardaco y la presin arterial. Por consiguiente, el flujo sanguneo a
52
ANEMIA
los tejidos disminuye y se afecta el transporte de oxgeno hacia los mismos.

Esto se denomina hipoxia por estasis.
Reduccin en el almacenamiento del oxgeno

La prdida de glbulos rojos reduce la cantidad total de hemoglobina en
la circulacin. Esto reduce la capacidad general de almacenamiento de
oxgeno. Esto se denomina hipxia por anemia.
Recuerde que la estimacin de la hemoglobina que se realiza en los
estados tempranos de la hemorragia aguda podra no estar
significativamente ms bajo de lo normal y por eso no es una gua confiable
del grado de la prdida sangunea. Esto es porque el plasma y los glbulos
rojos se pierden de la circulacin en forma simultnea. Es solo cuando se
ha repuesto el volumen plasmtico, ya sea por mecanismos compensatorios
o terapia de fluidos, que la concentracin de hemoglobina (o hematocrito)
empezar a descender (ver Figura 3.6).
Reduccin de la transferencia de oxgeno

La reduccin del gasto cardaco causa una incompatibilidad entre el flujo
sanguneo pulmonar y la ventilacin en el pulmn (derivacin) resultando
en la reduccin de la presin parcial de oxgeno en los capilares pulmonares.
Esto se denomina hipoxia hipxica.
A medida cae la presin parcial (ver Seccin 2) el grado de saturacin de
la hemoglobina restante en la circulacin tambin cae. Esto reduce la
capacidad transportadora de oxgeno de la sangre aun ms.
Las consecuencias de una hemorragia mayor no controlada es por
consiguiente la deprivacin severa de oxgeno a los tejidos y rganos del
cuerpo, o hipoxia tisular, como muestra la Figura 3.9.
Figura 3.9: El efecto de
la hemorragia en el
suministro de oxgeno
QHemoglobina x QSaturacin x QGasto cardaco = QQ Suministro de oxgeno

a los tejidos
Respuestas compensatorias a la prdida

sangunea aguda
Ningn tejido es capaz de resistir perodos prolongados de hipoxia por lo
que el cuerpo responde inmediatamente a cualquier prdida sangunea
significativa con varios mecanismos compensatorios:
Restauracin del volumen plasmtico
Restauracin del gasto cardaco
Compensacin circulatoria
Estimulacin de la ventilacin
Cambios hormonales
Sntesis de protenas plasmticos.
Restauracin del volumen plasmtico

A medica cae el gasto cardaco y la presin arterial, la presin hidrosttica
en los capilares que irrigan los tejidos tambin se reduce, por consiguiente
el balance entre las presiones onctica e hidrosttica de los capilares se
53
SECCION
altera, permitiendo el paso de agua desde el fluido intersticial hacia el

plasma. Este mecanismo ayuda a restituir el volumen plasmtico circulante.
Al mismo tiempo, el agua tambin se mueve desde el compartimiento
intracelular hasta el fluido intersticial.
Restauracin del gasto cardaco

La cada del gasto cardaco y presin en el corazn y vasos mayores es
detectado por receptores de presin (baroreceptores) que activan el sistema
nervioso simptico va el centro vasomotor en el cerebro. Los nervios
simpticos actan en el corazn, aumentando su ritmo y fuerza de
contraccin, ayudando a restaurar el gasto cardaco.
Compensacin circulatoria
Los nervios simpticos tambin actan en los vasos que irrigan los tejidos
y rganos del cuerpo durante la hemorragia aguda. Causan vasoconstriccin
de las arteriolas, particularmente de los tejidos y rganos no esenciales
a la vida, como la piel, intestino y msculos, reduciendo el flujo sanguneo
hacia ellos. Esto tiene los siguientes efectos:
Se preserva el flujo sanguneo a los rganos esenciales: cerebro,
riones y corazn
Se restaura la presin arterial.
Adems los nervios simpticos causan constriccin de las venas o
vasoconstriccin, lo que transfiere sangre desde las venas hacia la
circulacin. En vista que la vasoconstriccin aumente el retorno venoso al
corazn, es otro mecanismo importante para restaurar el gasto cardaco
durante la hemorragia.
Estimulacin de la ventilacin
Una reduccin del flujo sanguneo y la deprivacin de oxgeno causa que
muchos tejidos y rganos se convierten al metabolismo anaerbico, lo que
produce grandes cantidades de cido lctico. La acidosis metablica
resultante y la reduccin en la presin parcial de oxgeno en la sangre es
detectado por quimioreceptores en la aorta y arterias cartidas. Estos
quimioreceptores estimulan el centro respiratorio en el cerebro el que
responde incrementando la profundidad y el ritmo de la respiracin para
restaurar la presin parcial de oxgeno en la sangre.

Durante la hemorragia, la posicin de la curva de disociacin del oxgeno
se mueve hacia la derecha (ver Figura 2.12) en su mayora como resultado
de la acidosis. El efecto de esto es la de reducir la afinidad de la hemoglobina
por el oxgeno en los capilares tisulares, promoviendo as la liberacin de
oxgeno e incrementando su disponibilidad en los tejidos.
Respuestas hormonales
La secrecin de varias hormonas se incrementan como respuesta a la
hemorragia pero, a diferencia de los otros mecanismos compensatorios,
sus efectos son usualmente aparentes solo despus de horas o das.
1 La vasopresina (hormona antidiurtica o HAD) es liberada de la
glndula pituitaria como respuesta a la cada del volumen
54
ANEMIA
sanguneo. Su accin principal es la de reducir la cantidad de

agua excretada por el rin. Esto concentra la orina y conserva
el agua del cuerpo. La vasopresina tambin causa vasoconstriccin, lo que puede ayudar a aumentar la presin
sangunea.
2 La produccin de la aldosterona por la glndula suprarrenal
tambin se incrementa durante la hemorragia, como respuesta
al estmulo del sistema renina-angiotensina. La aldosterona acta
en el rin, produciendo la retencin de sodio en el cuerpo.
Adems de las propiedades de retencin de agua de la vasopresina, esta ayuda a restaurar el volumen de los fluidos
extracelulares y en particular, a reexpandir el volumen sanguneo
circulante.
3 La produccin de eritropoyetina por el rin se incrementa en
respuesta a la hipoxia causada durante la hemorragia. Por
consiguiente la liberacin de glbulos rojos de la mdula sea
se estimula. Esta no es una respuesta inmediata pero, sobre el
curso de varios das, llevar al reemplazo de clulas que han
sido perdidas.
4 Otras hormonas que tambin son liberadas durante la hemorragia
severa incluyen:
Esteroides suprarrenales
Catecolaminas: ej. adrenalina, noradrenalina.
Todas tienen importantes roles en facilitar que el cuerpo compense y
responda a situaciones que potencialmente ponen el peligro la vida.
Sntesis y movimiento de protenas plasmticas

La hemorragia tambin resulta en la prdida de protenas plasmticas y
de plaquetas del sistema vascular. Esto puede conducir a alteraciones en
la presin onctica del plasma. Aunque hay una rpida movilizacin (dentro
de las 612 horas) de la albmina pre-formada hacia la circulacin durante
la prdida sangunea aguda, la restauracin completa de los niveles
plasmticos de protenas (por la sntesis heptica) puede tardar varios
das. La dilucin de las protenas de la coagulacin y de las plaquetas
como resultado de la prdida sangunea masiva y el reemplazo de lquidos
puede contribuir a problemas de la coagulacin sangunea (ver la Seccin
9: Medicina General).
Caractersticas clnicas de la prdida sangunea

aguda
Las caractersticas clnicas de la hemorragia en un individuo estn
mayormente determinadas por el volumen y ritmo de la prdida sangunea.
Sin embargo, tambin dependen de la capacidad del paciente para entablar
las respuestas compensatorias descritas anteriormente.
Existen variaciones en la capacidad del paciente para compensar una prdida

sangunea dada. Por consiguiente, el cuadro clnico puede variar.
55
SECCION
La hemorragia que ocurre en un anciano o en un paciente anmico,

especialmente cuando existe una enfermedad cardiorespiratoria co-existe,
usualmente se pone de manifiesto ms tempranamente que cuando la
misma prdida ocurre en un paciente previamente sano.
Por consiguiente, el cuadro clnico de la prdida sangunea aguda puede
variar desde signos menores de hipovolemia, usualmente detectadas por
un pequeo incremento en la frecuencia cardaca cuando se pierden solo
pequeas cantidades de sangre, hasta un shock hemorrgico cuando
ocurre un sangrado masivo no controlado (ver Figura 3.10). Estas
caractersticas son discutidas con ms detalle en la Seccin 13: Trauma
y Ciruga de Urgencia.
Figura 3.10 Caractersticas
clnicas de la hemorragia
aguda
Shock hemorrgico
Sed
Piel fra, plida y sudorosa
Taquicardia
Disminucin de la presin de pulso
Reduccin de la presin arterial
Incremento de la frecuencia respiratoria
Intranquilidad o confusin
Reduccin de la diuresis
3.8 Anemia debida a la prdida

sangunea crnica
normovolemia: volumen
sanguneo circulante normal.
En la prdida sangunea crnica, como en la prdida gastrointestinal por

anquilostoma, hay una prdida sangunea continua desde la circulacin
por un perodo largo de tiempo. La anemia, pues se desarrolla gradualmente.
Generalmente no hay reduccin en el volumen sanguneo circulante y se
mantiene la normovolemia (ver Figura 3.6, 3ra. columna).
Efectos de la prdida sangunea crnica

El cuerpo puede compensar inicialmente la prdida sangunea crnica,
incrementando la produccin de glbulos rojos. Sin embargo, se pierde
hierro junto con los glbulos rojos y esto eventualmente agota las reservas
de hierro del cuerpo. Como el hierro es un componente esencial de la
hemoglobina, esta deficiencia causa una reduccin en el nivel de
hemoglobina y de glbulos rojos que se estn produciendo.
Por consiguiente, la prdida sangunea crnica produce una anemia por
deficiencia de hierro debido a la afectacin en la produccin de hemoglobina.
Los glbulos rojos, son pequeos (microcticos) y contienen poco hierro
(hipocrmicos). Como los glbulos rojos contienen menos hemoglobina,
la capacidad transportadora de oxgeno de la sangre se reduce.
56
ANEMIA
Mecanismos compensatorios en la prdida

sangunea crnica
El cuerpo responde a la prdida sangunea crnica con los siguientes
mecanismos compensatorios:
Compensacin cardiovascular
Cambios en la viscosidad sangunea
Respuestas hormonales.
Compensacin cardiovascular
A medida que la capacidad transportadora de oxgeno se reduce, la cantidad
disponible a los tejidos tambin cae. Los tejidos responden vasodilatando
sus vasos sanguneos con el fin de incrementar el suministro de suficientes
cantidades de oxgeno. El incremento en el flujo sanguneo a los tejidos
resulta en un incremento en el retorno venoso. Esto incrementa el gasto
cardaco del corazn a travs del mecanismo de Frank-Starling (ver Figura
2.10).
La prdida sangunea crnica y las anemias crnicas en general, son por
consiguiente, mayormente compensadas por un incremento en el gasto
cardaco. Sin embargo, en la anemia crnica severa el corazn puede ser
incapaz de sostener la demanda del alto gasto cardaco y consecuentemente
podra desarrollarse una insuficiencia cardaca.

La otra respuesta compensatoria mayor que ocurre en la anemia crnica
es la desviacin de la curva de disociacin del oxgeno hacia la derecha
(ver Figura 2.12). Esto tiene como efecto la reduccin de la afinidad de la
hemoglobina por el oxgeno en los capilares tisulares, promoviendo la
liberacin del oxgeno e incrementando su disponibilidad en los tejidos.
Esta desviacin se debe principalmente al incremento en los glbulos
rojos del metabolito 2,3 disfosfoglicerato (2,3 DFG).
Cambios en la viscosidad de la sangre

A medida que la masa de glbulos rojos se reduce en la anemia, la
viscosidad se reduce. Esto resulta en una mejora en el flujo sanguneo
capilar que favorece la liberacin del oxgeno a los tejidos. El gasto cardaco
tambin tiende a incrementarse como consecuencia de la reduccin de la
viscosidad sangunea.
Respuestas hormonales
Muchas de las mismas respuestas hormonales a la prdida sangunea
aguda ocurren en la prdida sangunea crnica, aunque el grado de
compensacin requerido es considerablemente menor. Por lo tanto, la
produccin de glbulos rojos es estimulada por la eritropoyetina siempre
y cuando haya suficiente hierro disponible para la sntesis de hemoglobina
y si el volumen sanguneo es mantenido por la accin de la vasopresina
y el aldosterona.
57
SECCION
Caractersticas clnicas de la prdida sangunea

crnica
Siempre y cuando los mecanismos compensatorios del paciente sean
efectivos, la anemia crnica causa pocos signos y sntomas clnicos hasta
que se alcanzan niveles relativamente bajos en la concentracin de
hemoglobina. Sin embargo, las caractersticas clnicas de la anemia se
vuelven aparentes en un estado mas temprano cuando hay:
Una capacidad limitada para montar una respuesta
compensatoria: ej. enfermedad cardaca o respiratoria significativa
Aumento en la demanda por el oxgeno: ej. infeccin, dolor,
fiebre o ejercicio adicional
Una reduccin adicional en el suministro de oxgeno: ej. prdida
sangunea o neumona.
Las caractersticas clnicas de la anemia crnica se discuten en la Seccin
9: Medicina General.
3.9 Anemia crnica debida a otras causas

Existen muchas causas de anemia que resultan ya sea de:
Disminucin en la produccin de glbulos rojos o hemoglobina
Aumento en la destruccin de los glbulos rojos.
Las causas subyacentes de estas anemias, incluyen:
Deficiencias nutricionales
Infecciones
Neoplasias
Desrdenes autoinmunes
Desrdenes congnitos de los glbulos rojos: ej. hemoglobinopatas
Anemia aplsica, mielodisplasias.
Algunos de estos desrdenes son discutidos con ms profundidad en la
Seccin 9: Medicina General.
Generalmente estas condiciones causan anemias que se desarrollan
lentamente y por esto pueden ser compensadas por muchos de los mismos
mecanismos que ocurren durante la prdida sangunea crnica. Sin embargo
la anemia aguda severa puede ocurrir por causas mdicas: ej. hemlisis
o secuestro esplnico de los glbulos rojos.
El cuadro clnico de todas las anemias crnicas se deben a:
La anemia en s: esto es la disminucin de la capacidad
transportadora de oxgeno de la sangre
Caractersticas de las condiciones subyacentes (vea la Seccin
9: Medicina General).
Anemia aguda en crnica

El trmino anemia aguda en crnica se usa con frecuencia para describir
una cada repentina en la concentracin de hemoglobina en un paciente
que ya est crnicamente anmico. Esta situacin es con frecuencia una
58
ANEMIA
emergencia clnica, especialmente en nios pequeos y el manejo puede

incluir la necesidad de transfundir glbulos rojos (ver la Seccin 10:
Obstetricia: Seccin 11: Pediatra y Neonatologa y la Seccin 13: Trauma
y Ciruga de Urgencia).
3.10 Principios del tratamiento de la

anemia
La anemia en un individuo es anormal e indica la presencia de alguna
forma de patologa que requiere investigacin y tratamiento. Las
concentraciones de hemoglobina que se usan comnmente para definir la
anemia se muestran en la Figura 3.1.
Los mecanismos compensatorios para la anemia, descritos en esta seccin,
usualmente permiten que el paciente tolere concentraciones de
hemoglobina relativamente bajas. Esto es particularmente el caso en
pacientes con anemia crnica que se ha desarrollado lentamente en el
trmino de semanas o meses. Sin embargo, si estos mecanismos
compensatorios no pueden mantener el suministro de oxgeno a los tejidos,
la descompensacin ocurre y sin tratamiento, la muerte puede sobrevenir.
Muchos factores pueden precipitar la descompensacin en un paciente
anmico. En general, estos pueden deberse a uno o ms de los siguientes
puntos:
Capacidad limitada para montar una respuesta compensatoria:
ej. enfermedad cardiovascular significativa
Incremento en la demanda de oxgeno: ej. enfermedad
superimpuesta, fiebre o ejercicio
Reduccin adicional en el suministro de oxgeno: ej. prdida
sangunea, ciruga, neumona.
Una vez que ocurre la descompensacin, el nico tratamiento efectivo es
el de elevar la capacidad transportadora de la sangre con una transfusin
sangunea. Sin embargo, el objetivo principal deber ser el tratar la anemia
por otros medios antes que se halla llegado a este punto.
La transfusin de sangre solo debe ser considerada cuando la anemia puede

causar o ha causado una reduccin en el suministro de oxgeno el que es
inadecuado para las necesidades del paciente.
El manejo de la anemia va a variar dependiendo de la causa, tiempo
transcurrido y grado de compensacin de la anemia. Esto requiere de una
valoracin detallada de cada paciente. Sin embargo, los principios generales
del tratamiento de la anemia son:
Tratar la causa subyacente de la anemia
Optimizar todos los componentes del sistema de suministros de
oxgeno para mejorar el suministro de oxgeno a los tejidos.
59
SECCION
Tratando la causa subyacente de la anemia

El tratamiento dirigido a la causa subyacente de la anemia con frecuencia
previene una reduccin adicional de la capacidad transportadora de oxgeno.
Por ejemplo, en la anemia crnica debido a la infeccin parasitaria, el
eliminar los parsitos prevendr un deterioro mayor en la concentracin
de hemoglobina.
Mejorando el suministro de oxgeno a los tejidos

Recuerde que la concentracin de hemoglobina de un paciente es solo
uno de los factores crticos que determinan el suministro general de
oxgeno a los tejidos. El suministro de oxgeno a los tejidos tambin
depende de:
Grado de saturacin de la hemoglobina con el oxgeno
Gasto cardaco.
El tratamiento dirigido a optimizar todos los factores del sistema de
suministro de oxgeno mejorar la disponibilidad del oxgeno a los tejidos.
En la hemorragia aguda, por ejemplo, el suministro de oxgeno se mejora:
Restaurando el gasto cardaco con una terapia con fluidos de
reemplazo
Aumentando la concentracin del oxgeno inspirado para elevar
la saturacin de la hemoglobina
Transfundiendo, si es necesario, para aumentar la concentracin
de hemoglobina.
En la anemia por deficiencia crnica de hierro, el elevar el nivel de
hemoglobina con una sencilla terapia de hierro oral mejorar el suministro
y disponibilidad de oxgeno a los tejidos.
El tratamiento especfico para los diferentes tipos de anemia se discuten
con ms detalle en la Seccin 9: Medicina General.
3.11 Principios para la prevencin de la

anemia
Uno de los medios ms importantes para alcanzar el uso clnico apropiado de
la sangre y productos sanguneos es la implementacin de programas de salud
pblica efectivos que prevengan las condiciones que hacen la transfusin
necesaria.
Las medidas preventivas solo trabajan exitosamente con la participacin
gubernamental, especialmente con una organizacin eficiente del sistema
de la salud primario.
En muchos pases en vas de desarrollo la mayora de las transfusiones
se dan a nios menores de cinco aos y mujeres en edad reproductiva.
Estos grupos deben ser el foco de medidas preventivas a travs de la
provisin de servicios de salud materno infantil adecuados y accesibles.
60
ANEMIA
Los detalles sobre medidas preventivas pueden ser encontrados en otras

secciones de este mdulo. Sin embargo, la prevencin de la anemia en
una poblacin, con frecuencia incluira las siguientes actividades.
1 Educacin sanitaria en:
Nutricin
Higiene, sanidad, agua potable
Prevencin de la malaria: ej. el uso de mosquiteros
impregnados con insecticida
Prevencin de incendios
Seguridad vial.
2 Programas suplementarios: la administracin de hierro y
suplementos de folatos a grupos particulares.
3 Modificacin diettica: facilitar la absorcin de hierro aumentando
la vitamina C.
4 Control de las infecciones virales, bacterianas y parasitarias,
incluyendo:
Programas de inmunizaciones
Mejoramiento sanitario y del suministro de agua
Erradicacin de las fuentes de infeccin: ej. malaria,
anquilostomas
Tratamiento de la infeccin o infestacin: ej. tratamiento
antiparasitario.
5 Fortificar los alimentos: el fortificar los alimentos bsicos de
procesamiento central con hierro, tales como: pan, leche, sal,
arroz, azcar y productos derivados del pescado, podra ser
apropiado en algunos pases.
ACTIVIDAD 9
Qu medidas se llevan a cabo en su pas a nivel nacional y local para
identificar, prevenir y tratar la anemia en los segmentos susceptibles de la
poblacin?
Qu tan efectivo cree usted que son? Podra sugerir maneras de mejorar
su efectividad?
61
4
Puntos clave
1 Los fluidos de reemplazo son empleados para reponer las prdidas
anormales de sangre, plasma y otros fluidos extracelulares en:
El manejo de los pacientes con hipovolemia: ej. shock hemorrgico
Mantenimiento de la normovolemia en pacientes con prdidas de
lquidos continuos: ej. prdida sangunea quirrgica.
2 Los fluidos de reemplazo endovenosos son la primera lnea del tratamiento
de hipovolemia. El tratamiento inicial con estos fluidos puede ser
salvadora y proporciona tiempo para controlar el sangrado y obtener la
sangre para transfusin si esta fuese necesaria.
3 Los fluidos cristaloides de mantenimiento que contienen dextrosa, no
son aptos para ser usados como fluidos de reemplazo. Solo las soluciones
cristaloides con una concentracin similar al sodio de plasma (solucin
salina normal o soluciones salinas balanceadas) son fluidos de reemplazo
efectivos. Estos fluidos de reemplazo endovenosos deben estar
disponibles en todos los hospitales.
4 Los fluidos de reemplazo cristaloides deben ser infundidos en volumen
por lo menos tres veces mayores al volumen perdido para corregir la
hipovolemia.
5 Las soluciones coloidales (albmina, dextrn, gelatinas, soluciones de
hidroxietil almidn) son fluidos de reemplazo. Sin embargo, no se ha
podido demostrar que son superiores a las soluciones cristaloides de
resucitacin.
6 Las soluciones coloidales deben ser infundidas en un volumen igual al
dficit sanguneo.
7 El plasma nunca debe ser empleado como un fluido de reemplazo.
8 El agua comn nunca debe ser infundida por va intravenosa; causara
hemlisis y probablemente sera fatal.
9 Adems de la ruta intravenosa las vas intrasea, oral, rectal o subcutnea tambin pueden ser empleadas para la administracin de fluidos.
62
FLUIDOS
DE
REEMPLAZO
Introduccin
Los fluidos endovenosos tienen una variedad de usos que incluyen:
Proporcionar los requerimientos normales de mantenimientos
de fluido de un paciente que no tiene habilitada la va oral
Proporcionar fluidos de reemplazo para las prdidas anormales
que ocurren como resultado de la ciruga, trauma u otra patologa
Corregir trastornos electrolticos o hipoglicemia
Actuar como un vehculo para la administracin de ciertas drogas.
Esta seccin se enfoca en los fluidos de reemplazo endovenosos. Examina
dos tipos, cristaloides y coloidales y discute sus propiedades, usos, ventajas
y desventajas.

1 Explicar las diferencias entre los fluidos de mantenimiento y de
reemplazo y estar familiarizado con las caractersticas de los
cristaloides y coloides actualmente en uso.
2 Prescribir los fluidos de reemplazo disponibles ms adecuados,
para los pacientes hipovolmicos.
3 Contribuyen a una poltica para asegurar la disponibilidad de
fluidos de reemplazo en su hospital.
63
SECCION
4.1 Definiciones
fluidos de mantenimiento:
Soluciones cristaloides que
se emplean para reponer
prdidas fisiolgicas
normales a travs de la
piel, pulmones, heces y
orina.
Fluidos de mantenimiento
Los fluidos de mantenimiento son fluidos que se usan para reponer las
prdidas fisiolgicas que ocurren en un paciente a travs de la piel,
pulmones, heces y orina. Ya que una proporcin considerable de estas
prdidas es agua, los fluidos de mantenimiento estn compuestos
principalmente de agua en la forma de solucin de dextrosa. Algunas de
estas soluciones tambin contienen electrolitos.
Todos los fluidos de mantenimiento son soluciones cristaloides. Algunos
ejemplos de cristaloides que son aptos para ser empleados como fluidos
de mantenimiento son:
Dextrosa al 5% (suero glucosado)
Dextrosa al 4% en cloruro de sodio al 0.18% (suero mixto).
El volumen de fluidos de mantenimiento que requiere un paciente van a
variar particularmente si presenta fiebre, si la temperatura o humedad
ambiental es alta, en vista que las prdidas se incrementarn.
La Figura 4.1 muestra los requerimientos de fluidos y electrolitos para
adultos y nios en circunstancias normales.
Figura 4.1:
Requerimientos normales
de fluidos y electrolitos
en nios y adultos
Peso
Nios
10 kg o menos
Hasta 10 kg
Ms de 10 kg
Fluidos
Sodio
Potasio
ml/kg/24 hora mmol/kg/24 hora mmol/kg/24 hora
100 (4*)
50 (2*)
20 (1*)
Adultos
Todos pesos (kg)
35 (1.5*)
3
1.5
0.75
2
1
0.5
0.75
* Estas figuras representan los requerimientos de fluidos en ml/kg/hora
ACTIVIDAD 10
fluidos de reemplazo:
Fluidos empleados para
reponer prdidas
anormales de sangre,
plasma o otros fluidos
extracelulares,
incrementando el volumen
del compartimiento
vascular.
64
Calcule los requerimientos normales de fluidos de mantenimiento para un

nio de 16 kg para un perodo de 24 horas. Cules son los requerimientos
de sodio y potasio para el mismo nio en un perodo de 24 horas?
Los fluidos de reemplazo se usan para reponer prdidas anormales de
sangre, plasma u otros fluidos extracelulares aumentando el volumen del
compartimiento vascular. Se les conoce tambin con el nombre de
substitutos de plasma.
FLUIDOS
DE
REEMPLAZO
Los fluidos de reemplazo se usan principalmente en:

Tratamiento de pacientes con hipovolemia establecida: ej. shock
hemorrgico
Mantenimiento de la normovolemia en pacientes con prdidas
continuas: ej. prdida sangunea quirrgica.
Todas las soluciones coloidales son fluidos de reemplazo. Sin embargo,
slo las soluciones cristaloides que contienen una concentracin de sodio
similar al plasma son aptas para ser usadas, como fluidos de reemplazo.
solucin salina
balanceada: Usualmente
una solucin de cloruro de
sodio con una composicin
electroltica que sea similar
al lquido extracelular.
Algunos de estos cristaloides tienen una composicin que semejan a la

del fluido extracelular y se conocen como soluciones salinas balanceadas:
ej. Ringer lactato o soluciones de Hartmann.
Ejemplo de fluidos de reemplazo, son:
Cristaloides con concentraciones de sodio y plasma similar:
Solucin salina normal (cloruro de sodio al 0.9%)
Ringer lactato
Solucin de Hartmann
Todas las soluciones coloidales.
4.2 Terapia de reemplazo intravenoso

En la hipovolemia, el objetivo principal del tratamiento es la de restaurar
el volumen sanguneo circulante con el fin de mantener la perfusin y
oxigenacin tisular.
La administracin de fluido de reemplazo cumple con esto incrementando
el volumen del compartimiento vascular. La transfusin sangunea podra
ser necesaria si la prdida sangunea es extensa. Sin embargo, aun en los
casos de hemorragia severa el tratamiento inicial con lquidos de reemplazo
endovenosos puede ser salvador y brindar tiempo para obtener la sangre
para la transfusin.
Los fluidos de reemplazo endovenosos son la primera lnea de tratamiento de

la hipovolemia.
4.3 Fluidos de reemplazo endovenosos

solucin cristaloide:
Solucin acuosa de
molculas pequeas que
pasan con facilidad a las
membranas capilares: ej.
solucin salina normal,
solucin salina balanceada.
Cristaloides
Los cristaloides estn compuestos de substancias cristalinas tales como
la dextrosa o el cloruro de sodio, las cuales al disolverse en agua, forman
una solucin clara de electrolitos o azcares.
Los fluidos de reemplazo cristaloides contienen concentraciones de sodio
similares al plasma. Esto asegura que sean excluidos del compartimiento
intracelular ya que la membrana celular es generalmente impermeable al
65
SECCION
sodio. Sin embargo, cruzan con facilidad la membrana capilar desde el

compartimiento vascular hacia el compartimiento intersticial para distribuirse
rpidamente a travs de todo el compartimiento extracelular.
Normalmente, solo una cuarta parte de la solucin cristaloide permanece
en el compartimiento vascular. Por esta razn, las soluciones cristaloides
deben ser infundidas en volmenes por lo menos tres veces mayor que
el dficit para as restaurar el volumen sanguneo circulante (volumen
intravascular).
Los cristaloides deben ser infundidos en un volumen tres veces mayor que el
dficit de sangre para corregir la hipovolemia.
Cuando se administran grandes volmenes de fluidos cristaloides se
puede desarrollar edema como resultado de los fluidos pasando (o
escurriendo) desde la circulacin hasta el compartimiento intersticial. El
monitoreo cuidadoso de la condicin clnica del paciente es por consiguiente
esencial.
Los fluidos cristaloides de mantenimiento, que contienen principalmente
dextrosa, no se recomiendan como fluidos de reemplazo (ver Figura 4.2).
Figura 4.2: Fluidos
endovenosos, clasificacin
de acuerdo a su adecuacin
como fluidos de reemplazo
o de mantenimiento
Fluidos
Cristaloides Cristaloides con alto

compuestos contenido de sodio y
principalmente soluciones de sodio
de dextrosa
balanceadas
Coloides
La dextrosa se metaboliza rpidamente dejando slo el agua, que atraviesa
rpidamente los capilares y membranas celulares para distribuirse a travs
de los compartimientos extracelulares e intracelulares. Solo una pequea
fraccin permanece en el compartimiento vascular, como muestra la Figura
4.3.
Las soluciones de dextrosa (glucosa) no contienen sodio y no son buenos

fluidos de reemplazo. No deben usarse para tratar la hipovolemia al menos que
no halla otra alternativa.
solucin coloidal: Solucin
de molculas grandes que
tienen un paso restringido
a travs de las membranas
capilares. Se emplea
como un lquido
intravenoso de reemplazo.
Las soluciones coloidales
incluye: gelatinas,
dextranes y el almidn
etilhidrxido.
66
Coloides
Las soluciones coloidales estn compuestas de una suspensin de
partculas que tienen un peso molecular mucho mayor que el de los
cristaloides. Estas partculas son generalmente muy grandes para pasar
la membrana capilar e inicialmente tienden a permanecer dentro del
compartimiento vascular. El efecto de estas partculas en la circulacin es
la de imitar a las protenas plasmticas, por consiguiente manteniendo o
elevando la presin coloidoosmtica de la sangre.
FLUIDOS
Figura 4.3: Distribucon de

fluidos endovenosos
Compartimiento
de fluidos
extracelulares
Comportamiento
de fluidos
intracelulares
DE
REEMPLAZO
Fluidos de
mantenimiento
cristaloides:
ej. Dextrosa al 5%
Fluidos de
reemplazo
cristaloides:
ej. Ringer lactato
Soluciones
coloidales
Plasma
Plasma
Plasma
Fluido
intersticial
Fluido
intersticial
Fluido
intersticial
Fluido
intracelular
Fluido
intracelular
Fluido
intracelular
Distribuido a
travs de los
compartimientos
extracelulares e
intracelulares
Distribuido a
travs del
compartimiento
extracelular
Principalmente
confinado al
compartimiento
vascular
El peso molecular y el nmero de partculas en la solucin coloidal es

importante para determinar sus propiedades. Entre ms grande el tamao
de la partcula ms prolongado ser la accin de la solucin en el
compartimiento vascular. Tambin, entre mayor el nmero de partculas en
la solucin, mayor el efecto osmtico.
presin onctica: Presin
osmtica ejercida por las
soluciones coloidales. Se
le conoce como tambin
presin coloido-osmtica.
Las soluciones con una presin onctica mayor que la del plasma tienen
la capacidad de extraer agua del compartimiento intersticial a la sangre.
El incremento del volumen sanguneo puede entonces exceder al volumen
infundido (ver Figura 4.3).
Los coloides se clasifican como:
1 Derivados del plasma (natural): se preparan de la sangre humana
donada o del plasma (ej. albmina). Estos no deben ser empleados
con simples fluidos de reemplazo.
2 Sintticos: preparados de otras fuentes (ej. cartlago bovino).
Los coloides requieren de volmenes de infusin menores que los cristaloides.

Se administran usualmente en un volumen igual al dficit del volumen sanguneo.
Sin embargo, en muchas condiciones cuando se aumenta la permeabilidad
capilar pueden escaparse hacia la circulacin y producir una expansin de
volumen de corta duracin. Se requerirn infusiones suplementarias para
mantener el volumen sanguneo en condiciones como:
Trauma
Sepsis aguda y crnica
67
SECCION
Quemaduras
Picadura de culebra (hemotxica o citotxica).
Peligro: El agua comn nunca debe ser administrada por va intravenosa.

Puede causar hemlisis.
El fluido de reemplazo intravenoso ideal

La propiedad ms importante de un fluido de reemplazo intravenoso es
simplemente la de ocupar volumen en el compartimiento vascular. El
fluido de reemplazo ideal debe hacer esto por un perodo de tiempo
suficiente y sin interferir con las funciones normales de la sangre. Ms an
deber:
Fcilmente disponible y barato
No txico
Libre de reacciones alrgicas y riesgo de infeccin
Metabolizado compartimiento o eliminado por el cuerpo.
Desafortunadamente, ningn fluido satisface todos estos requerimientos.
Por esto es importante, familiarizarse con las propiedades y caractersticas
de los fluidos de reemplazo que se usan en su hospital y emplearse de
manera segura.
La controversia de los cristaloides o coloides

Mucho se ha escrito de la controversia de los cristaloides o coloides, pero
puede resumirse as: muchos clnicos estn de acuerdo, que en pacientes
hipovolmicos, es esencial restaurar el volumen sanguneo con fluidos de
reemplazo, estn en desacuerdo en el tipo de fluidos que debe usar.
Los cristaloides y coloides ambos tienen ventajas y desventajas, como
muestra la Figura 4.4. Sin embargo, el asegurar un volumen adecuado de
fluidos de reemplazo (o de cualquier tipo) se administran en el paciente
hipovolmico es ms importante que la escogencia del fluido.
Figura 4.4: Ventajas y
desventajas de cristaloides
y coloides
68
Ventajas
Desventajas
Cristaloides
Menos efectos secundarios

Menor costo
Mayor disponibilidad
Corta duracin o accin

Puede causar edema
Pesado y bultoso
Coloides
Mayor duracin y accin

Se requiere menos fluido
para corregir hipovolemia
Menos peso y bulto
No hay evidencia de que sean

clnicamente ms efectivos
Mayor costo
Puede causar sobrecarga de
volumen
Puede interferir con la
coagulacin
Riesgo de reacciones
anafilcticas
FLUIDOS
DE
REEMPLAZO
No existe evidencia que las soluciones coloidales sean superiores a la solucin

salina normal o solucin salina balanceada en la resucitacin.
Si la reserva de fluidos de infusin es limitada, se recomienda que,
cuando sea posible, la solucin salina cristaloide normal (cloruro de sodio
al 0.9%) o la solucin salina balanceada como el Ringer lactato o la
solucin de Hartmann deben estar disponibles en todos los hospitales
donde se usan fluidos de reemplazo endovenosos.
Seguridad
Antes de dar cualquier infusin intravenosa:
1 Revise que el sello del frasco de infusin o la bolsa no est rota.
2 Revise la fecha de expiracin.
3 Revise que la solucin est clara y libre de partculas visibles.
4.4 Otras vas de administracin de fluidos

Es importante recordar que existen otras vas para la administracin de
lquidos aparte de la va intravenosa. Sin embargo, con la excepcin de la
va intravenosa, estas vas generalmente no son aptas para el paciente
severamente hipovolmico.
Fluidos intraseos
La va intrasea puede proporcionar la va de acceso ms rpida a la
circulacin en un nio en shock en el cual la canalizacin intravenosa es
imposible. Fluidos, sangre y ciertas drogas pueden ser administradas por
esta va (ver Seccin 13.6: El Manejo del Paciente Peditrico).
Fluidos orales y nasogstricos

La rehidratacin oral con frecuencia puede ser empleada en el paciente
con hipovolemia leve si la va oral no est contraindicada. No lo use s:
Si el paciente est inconsciente
Si el paciente tiene lesiones gastrointestinales o reduccin de
la mortalidad intestinal: ej. obstruccin
En la anestesia general o cuando la ciruga se ha planificado o
es inminente.
Varias preparaciones patentadas de sales de rehidratacin oral estn
disponibles en la forma de polvo que se reconstituyen en agua potable.
Existen diferencias pequeas en la composicin entre stos. La solucin
de sales de la OMS/UNICEF se muestra en la Figura 4.5.
69
SECCION
Figura 4.5: Frmula

del fluido de
rehidratacin oral de
la OMS/UNICEF
Fluidos de rehidratacin oral

Disuelva en un litro de agua potable
Cloruro de sodio (sal de mesa)
Bicarbonato de sodio (polvo de hornear)
Cloruro de potasio o un sustituto adecuado
(refresco de cola sin gas o un banano)
Glucosa (azcar)
Concentraciones resultantes
Na + 90 mmol/L CI 80 mmol/L
3.5 g
2.5 g
1.5 g
20.0 g
K + 20 mmol/L
Glucosa 110 mmol/L
Fluidos rectales
El recto puede emplearse para la administracin de fluidos. Absorbe fluidos
con facilidad y la absorcin cesa, con los fluidos siendo eliminados, cuando
la hidratacin es completa. Los fluidos rectales se administran a travs
de un tubo de enema plstico o de hule que se inserta en el recto que se
conecta a una bolsa o frasco de fluidos. El ritmo de infusin puede
controlarse usando un equipo de infusin, si fuese necesario.
Los fluidos empleados no tienen que ser estriles. Una solucin segura
y efectiva para hidratacin rectal es un litro de agua potable a la que se
le ha agregado una cucharadita de sal de mesa.
Fluidos subcutneos
Ocasionalmente cuando otras vas de administracin de fluidos no est
disponible, la infusin subcutnea puede ser usada. Una cnula o aguja
se inserta en el tejido subcutneo (la pared abdominal es el sitio preferido)
y lquidos estriles se administran en la forma convencional.
No administre soluciones que contengan glucosa por va subcutnea ya
que pueden causar lesin tisular.
4.5 Fluidos de reemplazo: caractersticas

El resto de esta seccin detalla algunos fluidos de reemplazo endovenosos
que estn disponibles comercialmente. La composicin de los fluidos de
reemplazo y del plasma se muestra en la Figura 4.6.
Algunos hospitales producen fluidos endovenosos localmente. Es importante
revisar la formulacin de estos productos para asegurar que se usen en
la forma apropiada.
ACTIVIDAD 11
Revise que sus conocimientos de cristaloides y coloides son completos y
que est familiarizado con sus caractersticas y usos.
Organice una sesin de docencia con el personal relevante para refrescar
sus conocimientos sobre el uso y efecto de los fluidos de reemplazo.
70
FLUIDOS

los fluidos de reemplazo
Fluidos
DE
REEMPLAZO
Na+
K+
Ca2+
CI
Base Presin
mmol/L mmol/L mmol/l mmol/L mEq/L coloido
osmtica
mmHg
Cristaloides
Solucin salina
normal (cloruro
de sodio 0.9%)
154
45
23
145
5.1
6.25
145
Trazas
27
Gelatina
Ej. Gelofusina
154
<0.4
<0.4
125
Trazas
34
Dextran 70 (6%)
154
154
58
Dextran 60 (3%)
130
110
30
22
Solucin salina 130140

balanceada
(Ringer lactato/
Solucin de Hartmann)
Coloides
Gelatina (ligado
a la urea)
Ej. Hemacel
Hidroxietil almidn
450/0.7 (6%)
Albumina 5%
154
130160
0
<1
154
0
V
109110 2830
154
V
0
V
Composicin
135145 3.55.5 2.22.6 97110 3844
inica del
plasma normal
28
27
27
V = Vara entre las diferentes marcas
ACTIVIDAD 12
Haga un listado de los fluidos de reemplazo disponible en su hospital.
Usted cree que debera haber en su hospital otros fluidos de reemplazo
alternativos o adicionales?
Es el suministro de fluidos de reemplazo inapropiado, inadecuado o
irregular? Si es as, cules son las razones?
Poltica nacional o local
Costo
Problemas de transporte.
Considere como podra influenciar la poltica sobre el uso de fluidos de
reemplazo en su hospital. Hable con el personal de mayor experiencia y
desarrolle un plan para trabajar hacia una provisin mayor y el uso efectivo
de los fluidos de reemplazo que se consideren esenciales.
71
SECCION
ACTIVIDAD 13
Existen guas escritas sobre el uso de fluidos de reemplazo en su hospital?
Si es as, se emplean en forma apropiada y consistente?
Si no existen guas actualmente, desarrolle algunas guas en conjunto con
colegas de mayor experiencia. Organice una sesin de docencia para el
personal relevante y monitoree la implementacin de estas guas.
72
FLUIDOS
DE
REEMPLAZO
Soluciones cristaloides
SOLUCION SALINA NORMAL (Cloruro de sodio al 0.9%)
Descripcin
Consiste de un solucin isotnica de cloruro de sodio en una concentracin muy

cerca del nivel fisiolgico: 154 mmol/L de cada uno sodio y potasio
Presentacin
Bolsas de 500 o 1000 ml
Riesgos de infeccin
Ninguno
Almacenamiento
En un lugar fresco
Dosis
Al menos 3 veces el volumen sanguneo perdido
Vida media en
el plasma
Corta, aproximadamente 45 minutos: se distribuye rpidamente por el el plasma

compartimiento extracelular
Indicaciones
Reemplazo del volumen sanguneo y otras prdidas de fluidos extracelulares
Precauciones
Cautela en las situaciones en las que el edema local puede agravar la

patologa: ej. trauma encefalocraneano
Puede precipitar una sobrecarga de lquidos y la insuficiencia cardaca
Contraindicaciones
No debe usarse en pacientes con insuficiencia renal establecida
Efectos secundarios
Puede desarrollarse edema tisular si se emplean grandes volmenes
SOLUCIONES SALINAS BALANCEADAS

Descripcin
Ejemplo
Estas soluciones tienen una composicin que semejan muy de cerca al fluido
extracelular (ver Figura 4.6) y por consiguiente puede ser infundido en grandes
volmenes sin alterar el balance electrnico
Ringer lactato
Solucin de Hartmann
Presentacin
Bolsas de 500 o 1000 ml
Riesgo de infeccin
Ninguno
Almacenamiento
Lugar fresco
Dosis
Al menos 3 veces el volumen sanguneo perdido
Vida media en
el plasma
Corta, aproximadamente 45 minutos: distribuyndose rpidamente por el

compartimiento extracelular
Indicaciones
Reemplazo del volumen sanguneo y otras prdidas de fluidos extracelulares
Precauciones
Cautela en las situaciones en las que el edema local puede agravar la

patologa: ej. trauma encefalocraneano
Puede precipitar una sobrecarga de lquidos y la insuficiencia cardaca
Contraindicaciones
Efectos secundarios
Puede desarrollarse edema tisular si se emplean grandes volmenes
73
SECCION
DEXTROSA y SOLUCIONES ELECTROLITICAS

Ejemplos
Dextrosa al 4.3% y cloruro de sodio al 0.18%

Dextrosa al 2.5% y cloruro de sodio al 0.45%
Dextrosa al 2.5% en solucin de Darrow
Descripcin
Soluciones de dextrosa que contienen ciertos electrolitos; a medida que la

concentracin de sodio de reduce, una cantidad creciente de fluidos cruzan las
clulas
Vida media en
el plasma
Muy corta: distribuyndose a travs del compartimiento extracelular e intracelular
Indicaciones
Se usan generalmente fluidos de mantenimiento, pero aquellos que contienen

una concentracin mayor de sodio, si fuese necesario, puede usarse como
fluidos de reemplazo
Nota
La dextrosa al 2.5% en solucin de Darrow de potencia media se usa comnmente para corregir la
deshidratacin y los trastornos electrolticos en nios con gastroenteritis.
Existen varios
contiene:
Dextrosa
Sodio
Potasio
Cloruro
Lactato
74
productos producidos con este fin. No todos son adecuados. Asegrese que su preparado
2.5%
60 mmol/L
17 mmol/L
52 mmol/L
25 mmol/L
FLUIDOS
DE
REEMPLAZO
Soluciones coloidales derivadas del plasma (natural)

Los coloides derivados del plasma son todos preparados de la sangre o plasma donada. Incluyen:
Plasma
Plasma fresco congelado
Plasma lquido
Plasma seco en fro
Albmina
Estos productos no deben ser usados como simples fluidos de reemplazo. Pueden conllevar un riesgo similar
de transmisin de infecciones, tales como VIH y hepatitis, como la sangre total. Tambin generalmente son
ms caros que los fluidos cristaloides o los coloides sintticos.
Una descripcin de estos productos esta en la Seccin 5: Productos Sanguneos.
Soluciones coloidales sinteticas

GELATINAS (Hemacel, Gelofusina)
Descripcin
Formulaciones
Consiste de cadenas moleculares de gelatina preparadas de colgeno bovino con un

peso molecular promedio de 30 000
Hemacel: Gelatina al 3.5% en cloruro de sodio al 0.9%
Gelofusina: Gelatina al 4% en cloruro de sodio al 0.9%
Presentacin
Bolsas de 500 ml
Riesgo de infeccin
A la fecha no se conoce ninguno
Almacenamiento
A temperatura ambiente menos de 25C: estable por 5 aos
Dosis
No tiene dosis limite
Presin coloido
osmtica
Hemacel: aproximadamente 27 mmHg: la expansin del volumen plasmtico es

igual al volumen infundido
Gelofusina: aproximadamente 34 mmHg: la expansin del volumen plasmtico
excede al volumen infundido
Vida media en
el plasma
Aproximadamente 4 horas: de corta duracin, aunque de mayor duracin que los

cristaloides
Eliminacin
Excrecin renal
Precauciones
Contraindicaciones
Efectos secundarios
Puede precipitar la insuficiencia cardiaca

Cautela en la insuficiencia renal
No debe mezclarse el Hemacel con la sangre citratada debido a su alta
concentracin de calcio
No debe usarse en la insuficiencia renal establecida
Reacciones alrgicas menores debido a la liberacin de histamina
Pueden haber prolongaciones transitorias del tiempo de sangrado
Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad incluyendo, raras veces,
reacciones anafilcticas
75
SECCION
DEXTRAN 60 y DEXTRAN 70
Descripcin
Formulaciones
Consiste de cadenas de macromolculas de glucosa con un peso molecular

promedio de 70 000
Dextrn 60 al 3% en cloruro de sodio al 0.9%
Dextrn 70 al 6% en cloruro de sodio al 0.9%
Dextrn 70 al 6% en dextrosa al 5%
Presentacin
Bolsas o botellas de 500 ml
Riesgos de infeccin
Ninguno
Almacenamiento
A temperatura ambiente sin exceder 25C
Dosis
Dextrn 60: no debe exceder los 50 ml/kg peso en 24 horas

Dextrn 70: no debe exceder los 25 ml/kg peso en 24 horas
Presin coloido
osmtica
Aproximadamente 58 mmHg. La expansin del volumen plasmtico excede el

volumen infundido
Vida media en
el plasma
Aproximadamente 12 horas
Eliminacin
Predominante por excrecin renal
Indicaciones
Reemplazo del volumen sanguneo

Profilaxis de la trombosis venosa postoperatoria
Precauciones
Pueden ocurrir defectos de coagulacin

Puede inhibir la agregacin plaquetaria
Algunos preparados pueden interferir con las pruebas de compatibilidad de la
sangre
Contraindicaciones
Efectos secundarios
No debe ser usado en pacientes con desrdenes pre-existentes de hemostasis y

coagulacin
Reacciones alrgicos menores
Pueden ocurrir aumentos transitorios del tiempo de sangrado
Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad, incluyendo, raras veces,
reacciones anafilcticas severas. Puede prevenirse con la inyeccin de 20 ml
de Dextrn 1 inmediatamente antes de la infusin, donde est disponible
DEXTRAN 40 y DEXTRAN 110

No se recomiendan como fluidos de reemplazo
76
FLUIDOS
DE
REEMPLAZO
HIDROXIETIL ALMIDON (HES por sus siglas en Ingls)

Descripcin
Consiste de macromolculas producidas de almidn natural, con un rango de

pesos moleculares: ej. 450 000
Formulacin
Hidroxietil almidn al 6% en cloruro de sodio al 0.9%
Presentacin
Bolsas de 500 ml
Riesgo de infeccin
Ninguno
Almacenamiento
En un lugar fresco
Dosis
Usualmente no debe usually exceder los 20 ml/kg peso en 24 horas
Presin coloido
osmtica
Aproximadamente: 28 mmHg. Expansin del volumen plasmtico excede ligeramente

el volumen infundido
Vida media en el
plasma
1224 horas
Eliminacin
Predominantemente por excrecin renal
Precauciones
Indicaciones
Contraindicaciones
Puede causar defectos de coagulacin

Puede precipitar la sobrecarga de lquidos y la insuficiencia cardiaca
Reemplazo del volumen sanguneo
No debe usarse en pacientes con trastornos preexistentes de hemostasia o
coagulacin
Efectos secundarios
Reacciones alrgicas menores debido a la liberacin de histamina

Pueden ocurrir aumentos transitorios del tiempo de sangrado
Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad incluyendo, raras veces,
reacciones anafilcticas severas
Puede elevarse el nivel de amilasa srica (no significativamente)
El hidroxietil almidn es retenido en el sistema reticulo-endotelial; los efectos a
largo plazo se desconocen
PENTAALMIDON
Similar al hidroxietil almidn, pero consiste de una solucin al 10% con un peso molecular promedio
de 280 000
Vida media ms corta de 10 horas
Presin onctica de aproximadamente 40 mmHg; la expansin del volumen plasmtico excede el
volumen infundido
PRODUCTOS SANGUINEOS SINTETICOS

Existen dos productos actualmente bajo investigacin: estos son la hemoglobina sin estroma y los
perflurocarbonos. Son coloides y tienen la ventaja de poder transportar oxgeno. Ninguno est disponible
para uso clnico actualmente.
77
5
Productos sanguneos
Puntos clave
1 Los productos sanguneos seguros, cuando se usan correctamente,
pueden salvar vidas. Sin embargo, an donde los estndares de calidad
son muy altos, la transfusin conlleva ciertos riesgos. Si los estndares
son bajos o inconsistentes, la transfusin podra ser de extremadamente
riesgosa.
2 La sangre y los productos sanguneos no deben ser administrados al
menos que todas las pruebas nacionales requeridas muestren ser
negativas.
3 Toda unidad debe ser tipeada y rotulada con su grupo ABO y Rh D.
4 La sangre total puede ser transfundida para reponer los glbulos rojos
en el sangrado agudo cuando existe tambin la necesidad de corregir
la hipovolemia.
5 La preparacin de componentes sanguneos permite que de una sola
donacin se le puede proporcionar tratamiento a dos o tres pacientes
y tambin evita la transfusin de elementos de la sangre total que el
paciente podra no requerir. Los componentes sanguneos tambin
pueden ser colectados por afresis.
6 El plasma puede transmitir la mayora de las infecciones presentes en
la sangre total y existen muy pocas indicaciones para su transfusin.
7 Los derivados plasmticos son preparados mediante un proceso de
manufactura farmacutica de grandes volmenes de plasma que incluyen
muchas donaciones individuales de sangre. Deben ser tamizadas para
minimizar el riesgo de transmisin de infeccin.
8 El Factor VIII y IX y las inmunoglobulinas, tambin son producidos
mediante tecnologa recombinante de DNA y con frecuencia son
preferidos porque no deberan presentar ningn riesgo de transmitir
agentes infecciosos a los pacientes. Sin embargo, el costo es alto y ha
habido reportes de algunos casos de complicaciones.
78
PRODUCTOS
SANGUINEOS
Introduccin
El trmino producto sanguneo se refiere a cualquier substancia teraputica
preparada de la sangre humana.
La sangre puede ser separada en una variedad de componentes sanguneos
para diferentes aplicaciones clnicas. Sin embargo, muchos pases no
tienen las instalaciones para la preparacin de componentes y la sangre
total continua siendo el producto ms usado en la mayora de los pases
en vas de desarrollo. El uso de la sangre total podra ser la forma ms
segura y sostenible para cubrir la mayora de los requerimientos para
transfusiones urgentes. Sin embargo, donde los recursos estn disponibles,
el uso de los componentes sanguneos ofrece ciertas ventajas.
Esta seccin describe los mtodos de produccin de varios productos
sanguneos y resume sus caractersticas e indicaciones para su uso.
Usted debe estar familiarizado con cada uno de los productos sanguneos
empleados en su hospital, ya sea la sangre total, componentes sanguneos
o derivados plasmticos.
En vista que la transfusin sangunea involucra el transplante de un tejido
del donante al receptor, existen riesgos para el receptor de infecciones
transmisibles por transfusin y de respuestas inmunolgicas a las clulas
y protenas plasmticas extraas (ver Seccin 7: Efectos Adversos de la
Transfusin).
Usted debe indicar productos sanguneos solo cuando hayan indicaciones
claras para hacerlo. Si se usan correctamente, pueden salvar vidas, si se
usan en forma inapropiada pueden poner en peligro la vida.

1 Describir las principales caractersticas de cada producto
sanguneo actualmente en uso en su hospital.
2 Indicar el producto sanguneo disponible ms apropiado para
cada paciente que requiere transfusin.
3 Explicar los factores principales que pueden influir en la
disponibilidad y uso de los productos sanguneos.
79
SECCION
5.1 Definiciones
Cuando se usa el trmino sangre en este mdulo, se refiere a cualquier
componente sanguneo cuyo principal constituyente son los glbulos rojos
(ej. sangre total, glbulos rojos empacados o suspensin de glbulos
rojos), al menos que se especifique lo contrario. Las definiciones de los
diferentes productos sanguneos se muestran en la Figura 5.1.
Figura 5.1: Productos
sanguneos: definiciones
DEFINICIONES
Producto sanguneo
Cualquier substancia teraputica preparada a

partir de la sangre humana
Sangre total
Sangre no separada recolectada en un contenedor

aprobado que contiene soluciones anticoagulantes
y preservantes
Componente sanguneo
1 Un constituyente de la sangre, separado de la

sangre total, tales como:
Concentrado de glbulos rojos
Suspensin de glbulos rojos
Plasma
Concentrados plaquetarios
2 Plasma o plaquetas recolectadas por afresis*
3 Crioprecipitado, preparado del plasma fresco
congelado, rico en Factor VIII y fibringeno
Derivado plasmtico
Protenas plasmticas humanas preparadas bajo

condiciones de produccin farmacutica, tales como:
Albmina
Concentrados de factores de coagulacin
Inmunoglobulinas
* Afresis es un mtodo de recoleccin de plasma o plaquetas directamente

del donante, usualmente por el uso de un mtodo mecnico
5.2 Sangre total

La sangre total se obtiene de donantes de sangre humanos por venipuncin.
Durante la donacin, la sangre es colectada en contenedores plsticos
estriles y desechables que contienen soluciones anticoagulantes y
preservantes. Esta solucin usualmente contiene citrato, fosfato, dextrosa
y con frecuencia adenina (CFDA). Sus funciones se resumen en la Figura
5.2.
Existen variaciones en el volumen de sangre colectada y el tipo de solucin
anticoagulante preservante usada en las diferentes regiones del mundo.
Los frascos de vidrio an se emplean en algunos pases para la recoleccin
y almacenamiento de la sangre.
80
PRODUCTOS
Figura 5.2: Funciones de la

solucin anticoagulante
preservante de la bolsa de
recoleccin de sangre
Soluciones
SANGUINEOS
Funciones
Citrato de sodio
Fija los iones de calcio de la sangre y los

intercambia por la sal de sodio para que la sangre
no se coagule
Fosfato
Apoya el metabolismo de los glbulos rojos durante

el almacenamiento para asegurar que liberen el
oxgeno con facilidad a nivel tisular
Dextrosa
Mantiene la membrana de los glbulos rojos para

aumentar el tiempo de viabilidad durante el
almacenamiento
Adenina
Provee la fuente de energa
Durante el almacenamiento, el metabolismo contina en los glbulos

rojos y plaquetas mientras que las protenas plasmticas pierdan su
actividad biolgica. Los efectos bioqumicos y metablicos del almacenamiento se resumen en la Figura 5.3.
Figura 5.3: Efectos del
almacenamiento en la
sangre total
Efectos del almacenamiento en la sangre total

Reduccin del pH (la sangre se torna ms cida)
Alza en la concentracin del potasio en el plasma (K+ extracelular)
Reduccin progresiva del contenido de 2,3 difosfoglicerato (2,3 DFG) en
los glbulos rojos lo que pueda reducir la liberacin de oxgeno a nivel
tisular hasta que el 2,3 DFG se restaure
Prdida de la funcin plaquetaria en la sangre total dentro de las 48
horas de la donacin
Reduccin del Factor VIII a 1020% de lo normal dentro de las 48 horas
de la donacin. Los factores de coagulacin VII y IX permanecen
relativamente estables durante el almacenamiento
La sangre total debe ser colectada, tamizada y procesada cumpliendo
altos estndares de seguridad, como muestra la Figura 5.4 en la pg. 82.
Ventajas
Requiere solo bolsas de recoleccin sencillas que son simples
y baratas
No se requiere de equipo especial para su procesamiento
Para los pacientes con hemorragia, la sangre total provee glbulos
rojos, volumen y factores de coagulacin estables.
Desventajas
Para los pacientes a riesgo de sobrecarga circulatoria, la sangre
total contiene un mayor volumen que los concentrados de glbulos
rojos.
81
SECCION
Figura 5.4 Produccin de

sangre total
Donante
Sangre
total
Clasificacin: ABO y Rh D
Tamizar: Marcadores de
enfermedades infecciosas
Refrigeradora
de cuarentena
Negativo
Liberar
Positivo
Descartar:
unidad
destruida
Refrigeradora
banco de sangre
Pruebas de
compatibilidad
Compatible
Paciente
5.3 Componentes sanguneos

La sangre total puede ser adecuada para ser transfundida en muchas
situaciones clnicas, tales como reemplazo en la prdida sangunea aguda
donde tambin hay hipovolemia. Sin embargo, la separacin de la sangre
total en sus componentes constituyentes glbulos rojos, plaquetas y
plasma se practica ampliamente para cuando se requieran componentes
especficos.
Estos componentes pueden ser procesados an ms; por ejemplo:
Remover los leucocitos (glbulos blancos)
Pooling (combinar las plaquetas separadas de 4 6 donaciones
en una dosis teraputica para un paciente adulto), como muestra
la Figura 5.5.
El proceso de separacin requiere de bolsas plsticas especiales, ms
equipo, un nivel de conocimientos mayor y ms trabajo para asegurar la
calidad de los componentes preparados.
Un agente infeccioso presente en la sangre donada puede ser transmitida a

todos los receptores de los componentes preparados a partir de una nica
donacin.
82
PRODUCTOS
SANGUINEOS
Donante
Figura 5.5: Productos sanguneos
Venipuncin
Plasmafresis
Plaquetofresis
Sangre total
Glbulos rojos
Componentes plaquetarios
1 unidad preparada a
partir de una unidad de
sangre total
Pool (de 46 unidades
donadas)
Donante nico unidad
preparada por afresis
Componentes glbulos
rojos
Concentrado de glbulos
rojos
Suspensin de glbulos
rojos (glbulos rojos +
solucin aditiva)
Glbulos rojos sin capa
leucocitaria (buffy coat)
Glbulos rojos
leucodepletados
(glbulos rojos filtrados)
Componentes
plasmticos
Plasma fresco
congelado
Plasma lquido
Plasma congelado
en seco
Plasma depletado
de crioprecipitado
Plasma inactivado
(virus)
Crioprecipitado
Derivados
plasmticos
Albmina
Factores de
coagulacin
Inmunoglobulinas
Cuando se remueve el plasma de la sangre total, los glbulos rojos

pueden ser usados como un concentrado de glbulos rojos o puede ser
preparado en una suspensin de glbulos rojos mediante la adicin de
una solucin diluyente aditiva.
Concentrados de glbulos rojos

Los concentrados de glbulos rojos (tambin conocidos como glbulos
rojos empacados, glbulos rojos concentrados o sangre reducida de plasma)
es el componente de glbulos rojos mas sencillo. Se prepara permitiendo
que la sangre se separe por gravedad a travs de la noche en un refrigerador
a la temperatura de +2C a +6C o centrifugando la bolsa de sangre en
una centrifuga refrigerada especial.
83
SECCION
El plasma es luego removido transfirindolo a una segunda bolsa plstica

vaca, que es proporcionada conectado a la bolsa de sangre total primaria
para garantizar la esterilidad, dejando todos los glbulos rojos en la bolsa
de recoleccin de sangre original (ver Figura 5.6).
Figura 5.6: Preparacin

de concentrado de
glbulos rojos
Donante
Plasma
transferido
Despus de la centrifugacin,
el plasma es removido
Glbulos
rojos
Plasma
Los concentrados de glbulos rojos tambin contienen glbulos blancos

de la sangre donada.
Ventajas
Simple y barato.
Desventajas
Tiene un ndice alto de glbulos rojos a plasma (alto VCE/
hematocrito) lo que incrementa la viscosidad, por lo cual se
incrementa el tiempo requerido para transfundirse a travs de
una aguja o cnula de calibre pequeo
Los glbulos blancos causan reacciones febriles no-hemolticas
en algunos pacientes.
Suspensin de glbulos rojos

solucin aditiva (solucin
aditiva para glbulos
rojos): Existen varias
soluciones de diferentes
casas comerciales
diseadas para reconstituir
los glbulos rojos despus
de la separacin del
plasma con el fin de
optimizar las condiciones
de almacenamiento de los
mismos. Todas son
soluciones salinas con
aditivos: ej. adenina,
glucosa y manitol.
84
La suspensin de glbulos rojos se prepara removiendo el plasma a una

segunda bolsa plstica vaca, como se describi anteriormente. Una solucin
diluyente aditiva formulada para la mejor preservacin de los glbulos
rojos es luego transferida a partir de una tercera bolsa satlite a la bolsa
original (vea la Figura 5.7).
Ventajas
Un volumen celular empacado menor, lo que reduce la viscosidad
y por consiguiente es ms fcil de infundir
Mejor preservacin de los glbulos rojos durante el almacenamiento, lo que le da una vida media ms larga que la de la
sangre total o que los concentrados de glbulos rojos
Permite la separacin de componentes (plasma/plaquetas) para
otros pacientes.
PRODUCTOS
SANGUINEOS
Donante
Plasma
transferido
Despus de la
centrifugacin, el
plasma es removido y
la solucin aditiva es
adicionada a la bolsa
de sangre original
Glbulos
rojos +
solucin
aditiva
Solucin
aditiva
Plasma
Desventajas
Costo: se requiere de un set especial de recoleccin de sangre
que contiene tres bolsas interconectadas
Se requiere de equipo costoso (centrifuga refrigerada).
Figura 5.8 muestra el volumen de los componentes eritrocitarios que
pueden ser preparados a partir de una donacin de sangre total de
450 ml.
Figura 5.8: Volumen de los
componentes eritrocitarios
preparados a partir de una
donacin de sangre total de
450 ml
Composicin
Sangre total
Sangre
400500 ml
Concentrado
Suspensin de
de glbulos rojos/
de glbulos
glbulos rojos rojos en solucin
empacados
aditiva
220340 ml
280420 ml
Mnimo
Se deja una pequea

cantidad de plasma para
mejorar la viscosidad ms
los beneficios de la
solucin aditiva
100 ml
Mnimo 45 g
Mnimo 45 g
Mnimo 45 g
Hematocrito: %
4555%
5575%
5070%
Glbulos rojos
empacados: ml
120250 ml
120250 ml
120250 ml
Plasma
200300 ml
5070 ml
1020 ml
(o menos)
Solucin anticoagulante 63 ml
Solucin aditiva
Hemoglobina
Perodo mximo 21 das: ACD, CFD

de almacena35 das: CFDA
miento entre +2C
a +6C
21 das: CFD
35 das: CFDA
42 das: CFDA
+ solucin aditiva
eritrocitario
(ej. SAG-M,
ADSOL)
ACD = Citrato, cido, dextrosa

CFD = Citrato, fosfato, dextrosa
CFDA = Citrato, fosfato, dextrosa y adenina.
85
SECCION
Glbulos blancos (leucocitos)

Las transfusiones de glbulos blancos no tienen usos clnicos probados.
La remocin de los glbulos blancos de otros productos sanguneos
(leucodeplecin) puede reducir la incidencia de reacciones febriles y el
riesgo de transmisin transfusional del citomegalovirus (CMV) y otros
agentes infecciosos intracelulares.
Glbulos rojos depletados de la capa leucocitaria

buffy coat
capa leucocitaria: La capa

de glbulos blancos que se
forma en la interfase entre
los glbulos rojos y el
plasma una vez que la
sangre ha sido
centrifugada.
La remocin de los glbulos blancos de la sangre total requiere una

centrifugacin controlada de manera que los glbulos rojos se asienten en
el fondo de la bolsa de sangre. Los glbulos blancos (y la mayora de las
plaquetas) permanecen en una capa denominada capa leucocitaria o
leucoplaquetaria que se forma en la interfase entre los glbulos rojos y el
plasma.
Donde existan fondos disponibles, pueden usarse sistemas de bolsas y
equipamiento especializado para remover la capa leucocitaria (buffy coat).
Ventajas
Los glbulos rojos permanecen con solo el 10% de los glbulos
blancos del concentrado de glbulos rojos
Menos riesgo de reacciones transfusionales debido a reacciones
por anticuerpos contra los glbulos blancos/leucocitos y la
transmisin de infecciones intracelulares que cuando se
transfunden glbulos rojos
De la capa leucoplaquetaria se pueden preparar concentrados
plaquetarios.
Desventajas
Costo: se requiere de bolsas de sangre y equipo especial
Se requiere de mayor destreza y capacitacin de los operadores.
Glbulos rojos o sangre total leucodepletada

(filtrada)
Filtros especiales para leucocitos pueden ser usados para remover
virtualmente todos los glbulos blancos. Es generalmente aceptado para
el mejor uso de estos filtros, se realiza al momento de la transfusin (ej.
en la cama del paciente) para evitar la contaminacin de la sangre estril
antes de que deje el banco de sangre.
Ventajas
Reduce el desarrollo de inmunidad a los glbulos blancos/
leucocitos
Reduce las reacciones transfusionales agudas aunque la
remocin de la capa leucoplaquetaria es mucho ms barata y
usualmente efectiva para este propsito
La sangre filtrada contiene menos de 1 x 10 6 glbulos blancos
por unidad y no transmite la infeccin por citomegalovirus (CMV).
86
PRODUCTOS
SANGUINEOS
Desventajas
Costo: requiere de bolsas de sangre y equipo especial
Se requiere de mayor destreza y capacitacin de los operadores.
Plasma
El plasma es separado de la sangre total por centrifugacin o permitiendo
que los glbulos rojos se asienten por gravedad en una refrigeradora de
banco de sangre. Tambin puede ser colectada de los donantes por
plasmafresis (ver Seccin 5.4, a continuacin).
La indicacin clnica principal es el tratamiento de desrdenes de la
coagulacin que causen sangrado debido a la reduccin de varios factores
de coagulacin. Para este propsito, el plasma fresco congelado debe ser
empleado. Este es separado de la sangre total y congelado a 25C o
menos dentro de las 68 horas de la donacin con el fin de preservar los
factores de coagulacin lbiles (Factores V y VIII).
El plasma fresco congelado puede ser almacenado durante por lo menos
un ao o ms si se pueden mantener bajas temperaturas. Cuando el
plasma es almacenado a temperatura de 2C6C, la actividad lbil de
coagulacin de los Factores V y VIII declina a un 1020% dentro de las 48
horas.
Donde existen las facilidades, el plasma donado debe ser fraccionado
para asegurar un derivado plasmtico seguro y con inactivacin viral.
El plasma no es recomendado como un fluido de reemplazo para corregir la

hipovolemia porque:
El plasma conlleva el mismo riesgo que la sangre total en la transmisin
del VIH, virus de la hepatitis B y C y otras infecciones transmisibles por
transfusin
Existe poca evidencia que el plasma ofrece beneficios clnicos adicionales
sobre los fluidos de reemplazo cristaloides o coloidales en el tratamiento
de la hipovolemia
El plasma es caro; los fluidos de reemplazo cristaloides son baratos y no
presentan riesgo de transmisin de infecciones.
Concentrados de plaquetas
Las plaquetas separadas del plasma obtenido de 46 donaciones de
sangre total con frecuencia se juntan para producir una dosis teraputica
de plaquetas para un adulto. Las guas nacionales generalmente requieren
que una dosis contenga por lo menos 240 x 109/L plaquetas.
El juntar varias plaquetas incrementa el riesgo de transmisin de infecciones.
Una dosis de plaquetas recolectada de un donante nico por plaquetofresis
(ver Seccin 5.4, a continuacin), evita la exposicin a varias donaciones.
87
SECCION
5.4 Separacin de componentes por

afresis
afresis: Procedimiento que
involucra la remocin de
sangre y la separacin ex
vivo del componente (ej.
plasma y plaquetas) y la
reinfusin de los otros
componentes.
Afresis es un mtodo alternativo de producir componentes sanguneos.

Es un proceso estril en el cual el donante es conectado a un dispositivo
especial mediante el cual la sangre es removida y el componente especfico,
usualmente plasma o plaquetas, son separadas y colectadas en forma
mecnica. Los glbulos rojos y otros componentes sanguneos que no son
requeridos son reinfundidos de vuelta al donante.
Plasmafresis es la recoleccin de plasma de un donante por afresis.
Plaquetofresis es la recoleccin de plaquetas de un donante por
afresis.
La ventaja de la afresis es que cantidades relativamente grandes de
plasma o plaquetas pueden ser recolectados de un solo donante. En vista
que los glbulos rojos se devuelven a la circulacin del donante, esto evita
que el donante se vuelva anmico y el proceso se pueda repetir a intervalos
frecuentes.
5.5 Produccin de derivados plasmticos

(fraccionamiento del plasma)
derivado plasmtico:
Protena plasmtica
humana preparada bajo
condiciones de produccin
farmacutica. Incluyendo
albmina, inmunoglobulinas
y factores de coagulacin
VIII y IX.
La produccin de derivados plasmticos o fraccionamiento plasmtico, es

un proceso de produccin farmacutico en el cual grandes cantidades de
plasma, obtenido de la separacin de la sangre total o por plasmafresis,
son combinados y procesados en productos especficos. Estos productos
incluyen:
Albmina
Factores de coagulacin tales como Factor VIII y Factor IX
Inmunoglobulinas.
Es usual que un nico vial de un derivado plasmtico como la albmina,
producido en una gran planta de fraccionamiento, contenga plasma
proveniente de hasta 30 000 donaciones diferentes de sangre, como lo
muestra la Figura 5.9. Un lote de produccin de este producto puede ser
enviado a muchos pases alrededor del mundo y ser transfundido a cientos
de pacientes individuales. Esta forma de transfusin, por consiguiente,
tiene un potencial significativo de transmitir infecciones.
El riesgo de las infecciones transmisibles por transfusin puede ser evitado
nicamente por un control de calidad meticuloso y buenas prcticas de
fabricacin a travs del fraccionamiento del plasma, con el uso consistente
de mtodos efectivos para excluir, remover o inactivar cualquier
contaminante en todos las etapas del proceso, desde la seleccin de los
donantes de sangre a la inactivacin viral final del producto.
88
PRODUCTOS
Figura 5.9: Los derivados

plasmticos exponen a los
receptores al plasma de
muchos donantes
Donante
Lotes de
productos
Receptor
Donante
Donante
Donante
Lote de
plasma
1
Lote de
plasma
2
Factor
VIII
Factor
IX
Receptor
Receptor
SANGUINEOS
Donante
Donante
Lote de
plasma
3
Inmunoglobulina
Receptor
Receptor
Albmina
Receptor
5.6 Productos sanguneos:

caractersticas
El resto de esta seccin resume las caractersticas individuales de los
ACTIVIDAD 14
Revise si sus conocimientos sobre los productos sanguneos son completos
y si est familiarizado con sus caractersticas y usos.
Organice una sesin de docencia para el personal relevante para refrescar
sus conocimientos sobre el uso de los productos sanguneos.
ACTIVIDAD 15
Haga un listado de los productos sanguneos disponibles en su hospital.
Existen requerimientos especficos para ordenar componentes especiales,
tales como concentrados plaquetarios o glbulos rojos leucodepletados?
Por ejemplo Se requiere de la solicitud de un mdico especialista o es
necesario discutir el caso con el banco de sangre?
89
SECCION
Sangre total
SANGRE TOTAL (CFD-Adenina-1)
Datos sobre una donacin con un volumen de 450 ml (10%). La sangre total puede contener un anticoagulante/
solucin aditiva alternativa.
Descripcin
Presentacin
1 donacin, se conoce tambin como unidad o bolsa
Riesgo de infeccin
No es estril por lo que es capaz de transmitir cualquier agente presente en las clulas o
plasma que no ha sido detectado en el tamizaje rutinario de las infecciones transmisibles
por transfusin incluyendo:
VIH 1 y VIH-2
Hepatitis B y C
Otros virus de la hepatitis
Sfilis
Malaria
Almacenamiento
Entre +2C y 6C en un refrigerador de banco de sangre aprobado, idealmente que

tenga registro de temperatura y alarmas
Puede ser almacenada hasta 35 das si se recolecta en un anticoagulante adecuado,
como el citrato fosfato dextrosa adenina (CFDA-1) (ver Figura 5.2)
Durante el almacenamiento a +2C a +6C, se producen cambios en la composicin,
resultantes del metabolismo de los glbulos rojos (ver Figura 5.3)
La transfusin debe comenzar dentro de 30 minutos de removida del rango de
temperatura de +2C a +6C
Indicaciones
Reemplazo de glbulos rojos en la prdida sangunea aguda con hipovolemia.

Exsanguineotransfusin
Pacientes que requieren transfusin de glbulos rojos cuando no existe disponibilidad
de concentrados o suspensiones de glbulos rojos
Contraindicaciones
Administracin
90
Volumen total hasta de 510 ml (este volumen puede variar de acuerdo a las polticas
locales)
450 ml de sangre donada
63 ml de anticoagulante
Hemoglobina aproximadamente 12 g/ml
Hematocrito 35 (45%)
Sin plaquetas funcionales
Sin factores de coagulacin lbiles (V y VIII)
Riesgo de sobrecarga de volumen en pacientes con:

Anemia crnica
Insuficiencia cardaca incipiente
Debe ser ABO y Rh compatible con el receptor
Debe completarse la transfusin dentro de las 4 horas de comenzar
Nunca debe agregarse medicamentos a la unidad de sangre
PRODUCTOS
SANGUINEOS
Componentes sanguneos
CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS
Pueden denominarse glbulos rojos empacados, concentrados de glbulos rojos o sangre reducida de
plasma.
Descripcin
150200 ml de glbulos rojos a los que se les ha removido la mayor parte del
plasma
Hemoglobina aproximada 20 g/100 ml (no menos de 45 g por unidad)
Hematocrito 5575%
Presentacin
1 donacin
Riesgo de infeccin
Igual al de la sangre total
Almacenamiento
Igual al de la sangre total
Indicaciones
Reemplazo de glbulos rojos en pacientes anmicos

sese con soluciones cristaloides o coloides en la prdida sangunea aguda
Administracin
Igual a la sangre total

Para mejorar el flujo de transfusin, 50100 ml de solucin salina normal
puede ser agregada empleando un set de infusin en Y
SUSPENSION DE GLOBULOS ROJOS

Descripcin
150200 ml de glbulos rojos con una mnima cantidad de plasma residual a

la que se le ha agregado aproximadamente 110 ml de solucin salina normal,
adenina, glucosa, solucin de manitol (SAG-M) o una solucin nutritiva
equivalente para los glbulos rojos
Hemoglobina aproximadamente 15 g/100 ml (no menos de 45g por unidad)
Presentacin
1 donacin
Riesgo de infeccin
Igual que la sangre total
Almacenamiento
Indicaciones
Igual que el concentrado de glbulos rojos
Contraindicaciones
La suspensin de glbulos rojos en solucin aditiva no se recomienda para la

exsanguineo-transfusin en los recin nacidos. La solucin aditiva puede ser
reemplazada con plasma, albmina al 45% o una solucin cristaloide isotnica,
como la solucin salina normal (ver Seccin 11: Pediatra y Neonatologa)
Administracin

Se puede obtener un mejor flujo de administracin que los concentrados de
glbulos rojos o la sangre total
91
SECCION
GLOBULOS ROJOS LEUCODEPLETADOS

Descripcin
Presentacin
1 donacin
Riesgo de infeccin
Almacenamiento
Depende del mtodo de produccin: consulte con el banco de sangre
Indicaciones
Contraindicaciones
Administracin
Alternativas
92
Suspensin o concentrado de glbulos rojos conteniendo <5 x 10 6 glbulos

blancos por unidad preparados por filtracin a travs de un filtro de
leucodeplecin
La concentracin de hemoglobina y hematocrito depende si el producto es
sangre total, concentrado de glbulos rojos o suspensin de glbulos rojos
La deplecin de leucocitos elimina el riesgo de transmisin de citomegalovirus
(CMV)
Minimiza la inmunizacin por glbulos blancos en pacientes que reciben

transfusiones a repeticin, para lograrlo, todos los componentes sanguneos
administrados al paciente deben ser leucodepletados
Reduce el riesgo de la transmisin de CMV en situaciones especiales (ver
Seccin 7: Efectos Adversos de la Transfusin)
Pacientes que han experimentado dos o ms reacciones febriles previas a la
transfusin por glbulos rojos
No previene la enfermedad de injerto-versus-husped aunque puede mejorar: para
este propsito los componentes sanguneos deben ser irradiados en donde
existan facilidades disponibles (dosis de radiacin: 2530 Gy)
Un filtro de leucocitos podra usarse tambin al momento de la transfusin si
los glbulos rojos o sangre total leucodepletada no est disponible
La sangre total o suspensiones de glbulos rojos con la capa leucoplaquetaria
removida es usualmente efectiva en prevenir las reacciones febriles nohemolticas. El personal del banco de sangre debe remover la capa
leucoplaquetaria en un ambiente estril inmediatamente antes de trasladar la
sangre a la cama del paciente. La transfusin deber comenzarse a los 30
minutos de recibida y cuando sea posible, con un filtro leucocitaria. La transfusin
debe completarse a las 4 horas del comienzo.
PRODUCTOS
SANGUINEOS
CONCENTRADOS PLAQUETARIOS (preparados a partir de donaciones de sangre total)

Descripcin
Unidad individual con un volumen de 5060 ml debe contener:

Por lo menos 55 x 10 9 plaquetas
< 1.2 x 10 9 glbulos rojos
< 0.12 x 10 9 leucocitos
Presentacin
Puede ser suministrada ya sea como:

Unidad individual: plaquetas preparadas a partir de una donacin
Unidad en pool: preparada de 4 a 6 unidades que han sido combinadas en una sola
unidad para contener la dosis de un adulto, por lo menos 240 x 10 9 plaquetas
Riesgo de infeccin
Igual que la sangre total, pero la dosis normal de un adulto involucra la exposicin a
4 o 6 donantes
Contaminacin bacteriana que afecta el 1% de las unidades en pool
Almacenamiento
20C24C (con agitacin) hasta por 5 das en bolsas especiales para plaquetas,
aunque algunos centros usan bolsas plsticas comunes que limitan el
almacenamiento a 72 horas
El almacenamiento prolongado aumenta el riesgo de proliferacin bacteriana y
septicemia en el receptor
Indicaciones
Tratamiento del sangrado por:

Trombocitopenia
Defectos en la funcin plaquetaria
Prevencin del sangrado por trombocitopenia como el de la falla de la mdula sea
Contraindicaciones
Generalmente no est indicado para la profilaxis del sangrado en pacientes

quirrgicos, al menos que se sepa de una deficiencia plaquetaria significativa
preoperatoria
No est indicada en:
Prpura trombocitopnica idioptica auto-inmune (PTI)
Prpura trombocitopnica trombtica (PTT)
Coagulacin intravascular diseminada no tratada (CID)
Trombocitopenia asociada a la septicemia, hasta que el tratamiento ha sido
iniciado o en casos de hiperesplenismo
Dosis
1 unidad de plaquetas/10 kg peso: en un adulto de 60 a 70 kg, 4 6 unidades

individuales que contienen por lo menos 240 x 10 9 plaquetas incrementarn el
recuento plaquetario en 2040 x 10 9/L
El incremento ser menor si hay:
Esplenomegalia
Coagulacin intravascular diseminada
Septicemia
Administracin
Despus del combinarlos en una sola unidad (pool), los concentrados plaquetarios
deben ser infundidos lo ms pronto posible, generalmente dentro de las 4 horas, por
el riesgo de proliferacin bacteriana
No deben ser refrigerados antes de la infusin ya que esto reduce la funcin
plaquetaria
De 4 a 6 concentrados plaquetarios (que pueden ser suministrados en pool) deben
ser infundidos a travs de un equipo de infusin estndar nuevo (para sangre)
No se requieren equipos de infusin especiales para plaquetas
93
SECCION
Los concentrados plaquetarios deben ser infundidos en 20 minutos

Los concentrados plaquetarios preparados de donantes Rh D positivos no
deben ser administrados a pacientes mujeres Rh D negativas en edad frtil
Los concentrados plaquetarios que son ABO compatibles deben ser empleados
siempre que sea posible
Complicaciones
Las reacciones febriles no hemolticas y alrgicas urticariales no son infrecuentes,

especialmente en pacientes que reciben mltiples transfusiones. Para el manejo,
ver Seccin 7: Efectos Adversos de la Transfusin
CONCENTRADOS PLAQUETARIOS (recolectados por plaquetofresis)

Descripcin
Presentacin
1 unidad de plaquetas recolectado por un separador de clulas de un solo

donante
Riesgo de infeccin
Almacenamiento
Hasta 72 horas a 20C24C (con agitador), a menos que hayan sido

recolectadas en bolsas de plaquetas especializadas, validadas para
almacenamientos ms prolongados; no deben almacenarse a 4C
Indicaciones
94
Volumen 150300 ml
Contenido de plaquetas: 150500 x 10 9, equivalente a 310 donaciones
individuales
El contenido plaquetario, volumen de plasma y contaminacin leucocitaria
depende del procedimiento de recoleccin
Los concentrados plaquetarios recolectados por afresis son generalmente

equivalente a la misma dosis de concentrados plaquetarios preparados de la
sangre total
Si se requiere un donante compatible especialmente tipeado para el paciente,
varias dosis pueden obtenerse del donante seleccionado
Dosis
1 concentrado plaquetario recolectado de un donante nico por afresis

usualmente equivale a una dosis teraputica
Administracin
Igual que las plaquetas recuperadas, pero la compatibilidad ABO es ms

importante; altos ttulos de A o B en el plasma del donante usados para
suspender las plaquetas, puede causar hemlisis de los glbulos rojos del
receptor
PRODUCTOS
SANGUINEOS
PLASMA FRESCO CONGELADO

Descripcin
Una unidad contiene el plasma separado de una donacin de sangre total

dentro de las seis horas de la recoleccin y congelada rpidamente a 25C o
menos
Contiene niveles normales de factores de coagulacin estables del plasma,
albmina e inmunoglobulinas
Factor VIII por lo menos 70% del nivel del plasma fresco normal
Presentacin
Usualmente el volumen de unidad es de 200300 ml

Unidades de menor volumen pueden estar disponibles para los nios
Riesgo de infeccin
Si no es tratado, es igual que el de la sangre total

Un riesgo muy bajo si es tratado con azul de metileno/inactivacin con luz
ultravioleta (ver plasma inactivado viralmente)
Almacenamiento
Indicaciones
Dosis
A 25C o menos hasta por 1 ao

Reemplazo de mltiples deficiencias de factores de coagulacin, ej.:
Enfermedad heptica
Sobredosis de anticoagulantes cumarnicos
Deplecin de los factores de coagulacin en pacientes que reciben grandes
volmenes de transfusin
Coagulacin intravascular diseminada (CID)
Prpura trombocitopnica trombtica (PTT)
Dosis inicial de 15 ml/kg
Administracin
Normalmente debe ser ABO compatible para evitar el riesgo de hemlisis en el

receptor
No se requieren pruebas cruzadas
Antes de usarse debe descongelarse en agua entre 30C a 37C
Temperaturas mayores destruirn los factores de coagulacin y las protenas
Una vez descongelado deben ser almacenado refrigerado entre 2C a 6C
Infndase usando un equipo de infusin estndar tan pronto como sea posible
despus de ser descongelado
Los factores de coagulacin lbiles se degradan rpidamente; sese dentro de
las 6 horas despus de descongelado
Precauciones
Las reacciones alrgicas agudas no son infrecuentes, especialmente con las

infusiones rpidas
Reacciones anafilticas severas que ponen en peligro la vida ocurren
ocasionalmente
La hipovolemia por si sola no es indicacin para su uso
PLASMA LIQUIDO
Plasma separado de una unidad de sangre total y almacenado a +4C. Sin factores de
coagulacin lbiles: ej. Factores V y VIII.
95
SECCION
PLASMA EN POOL CONGELADO EN SECO

El plasma de muchos donantes es combinado antes de ser congelado en seco. Sin paso de inactivacin
viral por lo que el riesgo de transmisin de infeccin se multiplica muchas veces. Este es un producto
obsoleto que no debe ser empleado.
PLASMA DEPLETADO DE CRIOPRECIPITADO

Plasma al que se le ha removido aproximadamente la mitad del fibringeno y Factor VIII en forma de
crioprecipitado, pero que contiene el resto de los constituyentes plasmticos.
PLASMA INACTIVADO VIRALMENTE

Plasma tratado con azul de metileno/luz ultravioleta para reducir el riesgo de VIH, hepatitis B y hepatitis
C. La inactivacin de otros virus, como la hepatitis A y parvovirus humano B19, es menos efectiva. El
costo de estos productos es considerablemente mayor que el plasma fresco congelado convencional.
CRIOPRECIPITADO
Descripcin
Preparado del plasma fresco congelado recolectado a partir del precipitado que
se forma durante la descongelacin controlada y resuspendido en 10 20 ml
de plasma
Contiene casi la mitad del Factor VIII y fibringeno de la unidad de sangre
total: ej. Factor VIII: 80 100 u.i./unidad; fibringeno: 150 300 mg/unidad
Presentacin
Usualmente suministrado como una unidad individual o como una unidad de 6

o ms unidades individuales que han sido combinadas
Riesgo de infeccin
Igual que el plasma, pero una dosis normal de adulto involucra la exposicin a
6 donantes
Almacenamiento
96
A 25C o menos hasta por 1 ao
Indicaciones
Como una alternativa al concentrado de Factor VIII en el tratamiento de las

deficiencias congnitas:
Factor von Willebrand (enfermedad de von Willebrand)
Factor VIII (hemofilia A)
Factor XIII
Como una fuente de fibringeno en las coagulopatas adquiridas:
ej. coagulacin intravascular diseminada (CID)
Administracin
Si es posible, use productos ABO compatibles

No se requieren pruebas de compatibilidad
Despus de descongelar, infndase tan pronto como sea posible a travs de
un equipo estndar para administracin de sangre
Debe ser administrado dentro de las 6 horas despus de descongelado
PRODUCTOS
SANGUINEOS
Derivados plasmticos
Los procesos de tratamiento al calor y el tratamiento qumico de los derivados plasmticos para reducir
el riesgo de transmitir virus es actualmente muy efectivo contra virus con envoltura lipdica:
VIH-1 y VIH-2
Hepatitis B y C
HTLV-I y II
La inactivacin de virus sin envoltura lipdica como la hepatitis A y el parvovirus B19 humano es menos
efectiva.
SOLUCIONES DE ALBUMINA HUMANA

Descripcin
Preparaciones
Riesgo de infeccin
Indicaciones
Contraindicaciones
Administracin
Preparado del fraccionamiento de grandes cantidades de plasma humano donado

Albmina 5%: contiene 50 mg/ml de albmina
Solucin estable de protenas plasmticas (SEPP) y la fraccin proteica
plasmtica (FPP): contenido de albmina similar a la albmina al 5%
Sin riesgo de transmisin de infecciones virales si se producen correctamente
Fluido de reemplazo en el recambio plasmtico teraputico: use albmina
al 5%
Tratamiento del edema resistente a diurticos en pacientes con hipoproteinemia, ej. sndrome nefrtico o ascitis. Use albmina al 20% con un
diurtico
Aunque la albmina al 5% actualmente est aprobada para una gran gama de
indicaciones (ej. reemplazo de volumen, quemaduras e hipoalbuminemia) no
hay evidencia que sea superior a los fluidos de reemplazo cristaloides para el
reemplazo agudo del volumen plasmtico
No debe usarse como nutricin endovenosa ya que es muy costoso y es una
fuente ineficiente de aminocidos esenciales
No hay requerimientos de compatibilidad
No se requiere filtro
Precauciones
La administracin de albmina al 20% puede causar la expansin aguda del

volumen intravascular con riesgo de edema pulmonar
97
SECCION
FACTORES DE COAGULACION
Concentrado de Factor VIII
Descripcin
Presentacin
Viales de protena congelada en seco rotulada con su contenido, usualmente

250 u.i. de Factor VIII
Riesgo de infeccin
Los productos inactivados actualmente no parecen transmitir VIH, HTLV y hepatitis

C, que tienen envolturas lipdicas: la inactivacin de virus sin envoltura lipdica,
como la hepatitis A, y parvovirus es menos efectiva
Vea la inactivacin de virus con y sin envoltura lipdica (pg. 97)
Almacenamiento
Los derivados congelados en seco deben estar almacenados a temperatura entre

2C a 6C, hasta su fecha de expiracin, al menos que el fabricante indique lo
contrario
Indicaciones
Dosis
98
Factor VIII parcialmente purificado preparado de grandes volmenes de plasma

donado
El Factor VIII vara entre 0.5 20 u.i./mg de proteina. Preparados con una
actividad mayor estn disponibles
Los productos que tienen licencias en ciertos pases (ej. Estados Unidos y la
Unin Europea) son todos tratados al calor y/o tratados con qumicos para
reducir el riesgo de transmisin viral
Tratamiento de la hemofilia A
Tratamiento de la enfermedad de von Willebrand. Deben emplearse nicamente
preparados de pureza intermedia que contienen Factor Von Willebrand
Ver Figura 9.26 en la pg. 219
Administracin
Reconstityase siguiendo las instrucciones del fabricante

Una vez que el polvo se ha disuelto, la solucin debe extraerse usando una
aguja con filtro e infundida a traves de un set de infusin estndar dentro de
las siguientes 2 horas
Alternativas
Crioprecipitado, plasma fresco congelado: (ver Seccin 9: Medicina General)

El Factor VIII preparado in vitro usando mtodos recombinantes de ADN est
disponible. Es clnicamente equivalente al Factor VIII derivado del plasma y no
tiene el riesgo de transmitir patgenos procedentes de los donantes de
plasma
PRODUCTOS
SANGUINEOS
DERIVADOS PLASMATICOS QUE CONTIENEN FACTOR IX

Concentrado de Complejo de Protrombina (CCP)
Concentrado de Factor IX
Descripcin
Contiene
CCP
Factores II, IX y X
Solo Factor IX
Algunos preparados tambin contienen Factor VII
Presentacin
Viales de protena congelada en seco,

etiquetada con su contenido, usualmente
de 350 600 u.i. de Factor IX
Riesgo de infeccin
Igual que el Factor VIII
Almacenamiento
Indicaciones
Factor IX
Tratamiento de la hemofilia B
(enfermedad de Christmas)
Correccin inmediata de un tiempo de
protombina muy prolongado
Contraindicaciones
El CCP no se aconseja para pacientes con enfermedad heptica o tendencia

trombtica
Dosis
Ver Figura 9.26 en la pg. 219
Administracin
Alternativas
Plasma
El Factor IX producido in vitro por la metodologa de ADN recombinante pronto estar disponible para el
tratamiento de la hemofilia B. Ofrece las mismas ventajas que el Factor VIII recombinante.
FACTORES DE COAGULACION PARA PACIENTES CON INHIBIDORES DEL FACTOR VIII

Descripcin
Una fraccin de plasma tratado al calor que contiene factores de coagulacin

parcialmente activados
Riesgo de infeccin
Probablemente igual al de los otros concentrados de factores tratados al calor
Indicaciones
Unicamente para pacientes con inhibidores al Factor VIII
Administracin
Debe emplearse nicamente por indicacin de un especialista
99
SECCION
PREPARADOS DE INMUNOGLOBULINAS
La prevencin de la infeccin puede tener importantes implicaciones para la salud y puede reducir la
necesidad de transfusin.
La inmunoglobulina humana normal (IGHN) tambin llamada inmunoglobulina especfica contiene niveles
mayores de anticuerpos contra organismos especficos, se emplea con frecuencia junto con vacunas
(inmunizacin activa), para proteger contra la infeccin. Esto se conoce como inmunizacin pasiva.
Informacin adicional sobre el uso de vacunas e inmunoglobulinas (inmunizacin activa y pasiva) debe
estar disponible de su Ministerio de Salud.
Los preparados de inmunoglobulinas son manufacturados mediante fraccionamiento por etanol fro del
plasma humano donado.
INMUNOGLOBULINA para uso intramuscular

Descripcin
Una solucin concentrada del componente de anticuerpos IgG del plasma
Preparados
Inmunoglobulina estndar o normal: preparada de grandes volmenes de plasma

donado y contiene anticuerpos contra agentes infecciosos, hacia los cuales la
poblacin de donantes ha estado expuesta
Riesgo de infeccin
La transmisin de infecciones virales no ha sido reportada con la inmunoglobulina

intramuscular
Indicaciones
Administracin
Inmunoglobulina hiperinmune o especfica: de pacientes con altos niveles de

anticuerpos especficos contra agentes infecciosos: ej. hepatitis B, rabia,
ttano
Prevencin de infecciones especficas
Tratamiento de estados de inmunodeficiencia
No debe administrarse por va endovenosa porque pueden ocurrir reacciones
severas
INMUNOGLOBULINA ANTI-D (Anti-D IgRh)

Descripcin
Preparado del pasma que contiene altos niveles de anticuerpos anti-RhD de

persona inmunizadas previamente
Indicaciones
Prevencin de la enfermedad hemoltica del recin nacido en madres Rh negativas

(ver Seccin 10: Obstetricia)
INMUNOGLOBULINAS para uso endovenoso
100
Descripcin
Igual que el preparado intramuscular pero con un proceso adicional que hace al
producto seguro para su uso endovenoso
Indicaciones
Prpura trombocitopnica idioptica autoinmune y otros desrdenes inmunes

Tratamiento de estados de inmunodeficiencia
Hipogamaglobulinemia
Enfermedad relacionada al VIH
6
Procedimientos clnicos de
transfusin
Puntos clave
1 Cada hospital debe tener procedimientos de operacin estndar para
cada etapa del proceso clnico de transfusin. Todo el personal debe
estar entrenado para seguirlos.
2 La comunicacin clara y cooperacin entre los clnicos y el personal del
banco de sangre son esenciales para garantizar la seguridad de la sangre
despachada para transfusin.
3 El banco de sangre no debe despachar sangre para transfusin a menos
que se haya completado correctamente la etiqueta de la muestra de
sangre y el formulario de solicitud de sangre. El formulario de solicitud
de sangre debe incluir la razn para la transfusin, de manera que se
pueda seleccionar el producto ms apropiado para las pruebas de
compatibilidad.
4 Los productos sanguneos deben ser mantenidos en condiciones
correctas de almacenamiento durante el transporte y en el rea clnica
antes de la transfusin, para prevenir la prdida de funcin o la
contaminacin bacteriana.
5 La transfusin de un componente sanguneo incompatible es la causa
ms comn de reacciones transfusionales agudas, las cuales pueden
ser fatales. La administracin segura de sangre depende de:
Identificacin cuidadosa y nica del paciente
Etiquetado correcto de la muestra de sangre para los estudios pretransfusionales
Un chequeo final de la identidad del paciente, para asegurar la
administracin de la sangre correcta al paciente correcto.
6 Para cada unidad de sangre transfundida, el paciente debe ser
monitoreado por un miembro del personal entrenado, antes, durante y
al completar la transfusin.
101
SECCION
Introduccin
Esta seccin trata de aspectos prcticos de la solicitud y administracin
de productos sanguneos y destaca una cantidad de reas en las cuales
los clnicos y el banco de sangre necesitan trabajar juntos efectivamente
y eficientemente para satisfacer las necesidades de los pacientes. Tambin
enfatiza la importancia de procedimientos sistemticos para prevenir la
transfusin de sangre incorrecta, la cual puede resultar en una reaccin
transfusional que potencialmente ponga en riesgo la vida.

1 Entender los respectivos roles y responsabilidades del personal
clnico y del banco de sangre, en garantizar la seguridad y
disponibilidad de productos sanguneos para transfusin.
2 Explicar la importancia de asegurar que solo sean transfundidos
productos sanguneos compatibles.
3 Identificar mejoras que puedan efectuarse en los procedimientos
en su hospital para la solicitud, recoleccin, almacenamiento,
transporte y administracin de productos sanguneos y en el
monitoreo del paciente transfundido.
102
PROCEDIMIENTOS
CLINICOS
DE
TRANSFUSION
6.1 Administrando la sangre correcta al

paciente correcto en el tiempo correcto
Una vez que se ha tomado la decisin de transfundir, todos los involucrados
en el proceso clnico de la transfusin tienen la responsabilidad de asegurar
que la sangre correcta llegue al paciente correcto en el tiempo correcto.
La Figura 6.1 resume los principales pasos en este proceso.
Se debe seguir siempre las guas nacionales para el uso clnico de la
sangre en todos los hospitales donde se efecten transfusiones. Si no
existen guas nacionales, cada hospital debe desarrollar guas locales e,
idealmente, establecer un comit de transfusiones hospitalario para
monitorear el uso clnico de la sangre e investigar cualquier reaccin
transfusional aguda o tarda.
Cada hospital debe asegurar de que lo siguiente se encuentra en uso.
1 Un formulario de solicitud de sangre.
2 Un esquema de solicitud de sangre para procedimientos
quirrgicos comunes.
3 Guas de indicaciones clnicas y de laboratorio para el uso de
sangre, productos y alternativas simples para la transfusin,
incluyendo fluidos de reemplazo endovenoso e insumos mdicos
y farmacuticos para minimizar la necesidad de transfusin.
4 Procedimientos de operacin estndar para cada etapa en el
proceso clnico de transfusin, incluyendo:
Solicitando sangre y productos sanguneos para ciruga
electiva/planeada
Solicitando sangre y productos sanguneos en una emergencia
Completando un formulario de solicitud de sangre
Toma de la muestra de sangre pre-transfusional
Retirando sangre y productos sanguneos del banco de sangre
Almacenando y transportando sangre y productos sanguneos,
incluyendo almacenamiento en el rea clnica
Administrando sangre y productos sanguneos, incluyendo la
verificacin final de la identidad del paciente
Registrando las transfusiones en los registros del paciente
Monitoreando al paciente antes, durante y despus de la
transfusin
El manejo, investigacin y registro de reacciones transfusionales.
5 El entrenamiento de todo el personal involucrado en el proceso
de transfusin para seguir los procesos de operacin estndar.
Generalmente, los procedimientos de operacin estndar son producidos
por el banco de sangre, pero deben ser preparados en colaboracin con
el personal mdico y de enfermera. Los procedimientos escritos deben
estar disponibles para todo el personal involucrado en el proceso de la
transfusin.
103
SECCION
Figura 6.1: Pasos en el

proceso clnico de
transfusin
ADMINISTRANDO LA SANGRE CORRECTA AL PACIENTE CORRECTO EN

EL TIEMPO CORRECTO
1 Evaluar la necesidad clnica de sangre del paciente y cuando sta es
requerida.
2 Informar al paciente y/o sus familiares acerca de la terapia transfusional
propuesta y registrar en la historia del paciente que lo ha hecho.
3 Registrar los motivos de la transfusin en la historia del paciente.
4 Seleccionar el producto sanguneo y la cantidad requerida. Use un
esquema de solicitud de sangre como una gua para los requerimientos
transfusionales para procedimientos quirrgicos comunes.
5 Complete la solicitud de sangre en forma cuidadosa y legible. Escriba la
razn para la transfusin, de manera que el banco de sangre pueda
seleccionar el producto ms apropiado para las pruebas de
compatibilidad.
6 Si la sangre se necesita urgentemente, contacte el banco de sangre por
telfono inmediatamente.
7 Obtenga e identifique correctamente la muestra de sangre para las
pruebas de compatibilidad.
8 Enve el formulario de solicitud y la muestra de sangre al banco de sangre.
9 El laboratorio efecta la deteccin de anticuerpos y pruebas de
compatibilidad pre-transfusionales y selecciona las unidades compatibles.
10 Envo de los productos sanguneos desde el banco de sangre o
recoleccin por el personal clnico.
11 Almacene los productos sanguneos en condiciones correctas de
almacenamiento si no son requeridos inmediatamente para transfusin.
12 Verifique la identidad del:
Paciente
Producto sanguneo
Documentacin del paciente.
13 Administre el producto sanguneo.
14 Registre en la historia del paciente:
Tipo y volumen de cada producto transfundido
Nmero nico de donacin de cada unidad transfundida
Grupo sanguneo de cada unidad transfundida
Hora de comienzo de la transfusin de cada unidad
Firma de la persona que administra la sangre.
15 Monitoree al paciente antes, durante y al trmino de la transfusin.
16 Registre el trmino de la transfusin.
17 Identifique y responda inmediatamente a cualquier efecto adverso.
Registre cualquier reaccin transfusional en la historia del paciente.
104
PROCEDIMIENTOS
CLINICOS
DE
TRANSFUSION
La responsabilidad de mantener los procedimientos de operacin estndar

actualizados y disponibles y del entrenamiento del personal para usarlos,
debe ser definida por el comit de transfusiones hospitalario o, donde no
exista, por la administracin del hospital.
Comunicacin entre los clnicos y el banco de sangre

La seguridad del paciente que requiere transfusin depender de la
comunicacin efectiva entre los clnicos y el personal del banco de sangre.
El personal del banco de sangre, por ejemplo, puede no siempre reconocer
los problemas enfrentados por el personal mdico y de enfermera en una
emergencia, cuando la sangre puede necesitarse muy urgentemente.
Por otro lado, los clnicos pueden no entender completamente los problemas
que enfrenta el personal del banco de sangre cuando ellos ordenan sangre
o productos sanguneos sin completar un formulario de solicitud de sangre
o dan un tiempo insuficiente a los tecnlogos del laboratorio para prepararlos
en forma segura para la transfusin.
Es esencial que exista un claro entendimiento por ambas partes, los
clnicos y el personal del banco de sangre acerca del rol del otro en el
proceso de la transfusin.
Clnicos
Todo el personal clnico involucrado en la prescripcin y administracin de
sangre debe saber como opera el banco de sangre y seguir los
procedimientos acordados para la solicitud, recoleccin y administracin
de productos sanguneos. El personal debe estar entrenado para seguir
estos procedimientos y todos los elementos bsicos de un sistema de
calidad necesitan estar implementados.
Los clnicos deben estar familiarizados con los siguientes aspectos del
abastecimiento de sangre y productos sanguneos seguros.
1 Como el banco de sangre del hospital obtiene sangre, incluyendo
los diferentes tipos de donantes de sangre y los riesgos
potenciales de transmisin de infecciones en la sangre disponible
para transfusin.
2 La responsabilidad de los clnicos para asistir al personal del
banco de sangre para asegurar que la sangre sea proporcionada
en el momento correcto y en el lugar correcto:
Completando el formulario de solicitud de sangre para cada
paciente que requiera transfusin
Solicitando sangre con anticipacin, cuando sea posible
Proporcionando informacin clara acerca de:
Los productos que estn siendo solicitados
El nmero de unidades requeridas
Los motivos para la transfusin
La urgencia de la necesidad de transfusin en el paciente
Cuando y donde se requiere la sangre
Quien enviar o retirar la sangre.
105
SECCION
3 La importancia de los principales grupos sanguneos (ABO y

Rhesus) y de otros anticuerpos de grupos sanguneos peligrosos
que pueden ser detectados en el paciente antes de la transfusin.
4 Las responsabilidades del personal del banco de sangre en
asegurar que la sangre utilizada para transfusin sea compatible
con el paciente, de manera de que no exista riesgo de reacciones
peligrosas o fatales causadas por anticuerpos contra los glbulos
rojos.
5 Las responsabilidades del personal clnico en asegurar que los
productos sanguneos administrados a un paciente son
compatibles y, en particular, la vital importancia de:
Completar todos los detalles requeridos en el formulario de
solicitud de sangre
Identificar cuidadosamente los tubos con muestras de sangre
Chequear formalmente la identidad del paciente, el producto
y la documentacin al lado de la cama del paciente antes de
la transfusin.
6 La importancia del almacenamiento correcto de la sangre y
productos sanguneos en el banco de sangre y en el rea clnica
para preservar su funcin y prevenir la contaminacin bacteriana,
que puede ser fatal para el paciente.
7 La importancia de descartar una bolsa de sangre que ha
permanecido ms de 4 horas a temperatura ambiente (o el
tiempo que se haya especificado localmente) o si la bolsa ha
sido abierta o muestra cualquier signo de deterioro.
8 La importancia del correcto registro de las transfusiones en la
historia del paciente, en particular:
La razn para la transfusin
El producto y volumen que fue transfundido
La hora de la transfusin
Cualquier efecto adverso.
Personal del banco de sangre

Es igualmente importante para todo el personal del banco de sangre
entender los siguientes asuntos.
1 Las presiones a las que estn sometidos los clnicos cuando
estn al cuidado de pacientes muy enfermos que necesitan
transfusin en forma urgente.
2 La vital importancia de las buenas prcticas de laboratorio y
registros precisos en el banco de sangre.
3 La necesidad, en una emergencia, de usar procedimientos de
laboratorio que sean apropiados a la urgencia de la situacin.
Asumiendo que se administra sangre ABO compatible, una
hemorragia mayor es ms probable que cause la muerte que un
anticuerpo contra los glbulos rojos encontrado en los estudios
de deteccin.
106
PROCEDIMIENTOS
CLINICOS
DE
TRANSFUSION
El personal del banco de sangre tambin debe reconocer que los problemas
que aparecen durante una emergencia siempre deben ser manejados
inmediatamente en el mejor inters del paciente. Si es necesaria la
investigacin y resolucin de la causa del problema, esto debe dejarse
hasta que la emergencia haya pasado.
Solicitudes de sangre urgentes

Es particularmente importante asegurar que exista un acuerdo comn y
entendimiento acerca del lenguaje usado por ambos clnicos y personal
del banco de sangre para evitar cualquier mala interpretacin de palabras
como inmediato, urgente o lo ms rpido posible. Es preferible llegar
a un acuerdo en categoras de urgencia, como:
Extremadamente urgente: dentro de 1015 minutos
Muy urgente: dentro de 1 hora
Urgente: dentro de 3 horas
El mismo da
En la fecha y hora requeridos.
Los clnicos y el personal del banco de sangre deben decidir quien es
responsable de asegurar que, una vez lista, la sangre sea transportada al
paciente lo ms rpidamente posible.
ACTIVIDAD 16
Cul es el procedimiento en su hospital para efectuar solicitudes urgentes
de sangre y productos sanguneos en una emergencia?
Ha habido ocasiones en su rea clnica en las cuales la sangre y productos
sanguneos no hayan llegado desde el banco de sangre a la hora requerida
o en la localizacin correcta? Cules fueron las razones para esto?
Escuche algunas conversaciones entre el personal clnico y del banco de
sangre acerca de la solicitud de sangre. Es la comunicacin corts, clara
y no ambigua?
Organice una reunin de un pequeo grupo de personal superior clnico y
del banco de sangre para acordar acerca de los procedimientos y lenguaje
que se utilizar para comunicar la urgencia de las solicitudes de sangre.
Asegrese que tanto el personal clnico como del banco de sangre sean
entrenados regularmente para usarlos correctamente.
6.2 Solicitando productos sanguneos

Cuando existan indicaciones clnicas y de laboratorio de que la transfusin
se requiere, el procedimiento para solicitar la sangre depender de si
existe:
Necesidad de sangre urgente
Necesidad de sangre definida
Posible necesidad de sangre.
107
SECCION
Figura 6.2 proporciona una gua simple para solicitud de sangre.

Figura 6.2: Poltica de
solicitud de sangre
Evaluar la
necesidad de
transfusin del
paciente
Emergencia
Se necesita la
sangre dentro de 1
hora o menos
Necesidad de
sangre definida
ej. ciruga
electiva
Posible necesidad
de sangre
ej. obstetricia,
ciruga electiva
Solicitud urgente de
unidades ABO y
Rh D compatibles.
El banco de sangre
puede seleccionar
grupo O
Solicitud para
tener disponibles
unidades ABO y
Rh D compatibles
a una hora
determinada
Solicitud de
clasificacin,
deteccin de
anticuerpos y
retener
Informacin al paciente
Una vez que se ha tomado la decisin de que la transfusin es necesaria,
es importante explicar al paciente o sus familiares acerca del tratamiento
transfusional propuesto, cuando sea posible. Registre en la historia del
paciente si lo ha hecho.
Los pacientes o sus familiares pueden estar preocupados acerca de los
riesgos de la transfusin y desear saber ms acerca de ellos, como
tambin acerca de la necesidad de transfusin y las posibles alternativas
como la transfusin autloga o drogas como la eritropoyetina (un estimulante
de la produccin de glbulos rojos). Pacientes de la religin Testigos de
Jehov no estn autorizados por sus creencias religiosas para recibir
componentes sanguneos, pero pueden estar preparados para aceptar
fracciones del plasma o tratamientos alternativos. En algunos casos,
gente de otras religiones o grupos culturales pueden tener sus propias
inquietudes especiales acerca de dar o recibir sangre y estos deben ser
manejados con sensibilidad, para el beneficio del paciente.
Note que en muchos pases, la ley define como una seria agresin
transfundir a un paciente que ha indicado claramente que esto es contra
sus deseos, an si usted cree que la vida del paciente solo puede ser
salvada por la transfusin. En muchas partes del mundo, los Testigos de
Jehov tienen personas que han sido entrenadas para trabajar
constructivamente con los pacientes, familiares y personal del hospital en
estas difciles instancias.
Las investigaciones han demostrado que a menudo los pacientes no
tienen la sensacin de haber sido informados acerca de las opciones de
tratamiento o sienten que no se les han dado respuestas adecuadas a las
preguntas que les preocupan. En algunos pases el balance de opinin
legal es que un registro escrito de que se ha dado informacin al paciente
108
PROCEDIMIENTOS
CLINICOS
DE
TRANSFUSION
y que sus preguntas han sido contestadas es ms valioso en un caso

mdico-legal que la firma del paciente en un formulario de consentimiento.
Sin embargo, las leyes y regulaciones varan entre los pases y es importante
estar familiarizado con las reglas locales.
Identidad del paciente

Cada paciente debe ser identificado usando un brazalete de identificacin
o algn otro marcador firmemente adherido con un nmero nico de
referencia del hospital. Este nmero de referencia debe ser usado siempre
en el tubo con muestra de sangre, formulario de solicitud de sangre y la
documentacin para identificar al paciente.
Cuando un paciente no puede ser identificado en forma confiable en el
momento de su admisin, este nmero de referencia del hospital debe ser
usado siempre para identificar al paciente hasta que los datos correctos
estn disponibles y sean apropiadamente comunicados al banco de sangre
del hospital.
Ordenando sangre para ciruga electiva

El momento para recibir las solicitudes de sangre para ciruga electiva
debe cumplir con las reglas locales y la cantidad solicitada debe estar
guiada por el esquema de solicitud de sangre local.
Esquema de solicitud de sangre

Dado que muchas operaciones raramente requieren transfusin de sangre,
es innecesario efectuar pruebas de compatibilidad (pruebas cruzadas)
rutinariamente para cada procedimiento quirrgico. Se puede ahorrar tiempo
y gastos considerables evitando la obligacin de unidades de sangre que
es poco probable que vayan a ser usadas, mientras se asegure que la
sangre estar disponible rpidamente para todos los pacientes que la
necesiten.
Los hospitales que efectan regularmente procedimientos quirrgicos deben
desarrollar y usar un esquema de solicitud de sangre como una gua del
nmero de unidades de sangre y productos sanguneos que normalmente
deben ser solicitados para cada tipo de operacin.
Un esquema de solicitud de sangre es una tabla del uso de sangre normal
esperado para procedimientos quirrgicos electivos en la cual est listado
el nmero de unidades de sangre que deben ser sometidas rutinariamente
a pruebas de compatibilidad preoperatoriamente para cada procedimiento.
Esto debe reflejar el uso habitual de sangre del equipo clnico para
procedimientos comunes, dependiendo de su complejidad y prdidas de
sangre esperadas. El esquema de solicitud de sangre tambin debe incluir
guas acerca del uso del procedimiento de clasificacin, deteccin de
anticuerpos y retener (ver la pag. 120) para pacientes que sern sometidos
a procedimientos para los cuales la transfusin de glbulos rojos es
ocasionalmente, pero raramente, requerida.
Un esquema de solicitud de sangre siempre debe ser desarrollado
localmente por el comit de transfusiones hospitalario o, donde nada
exista, por los clnicos responsables de prescribir la sangre, en conjunto
109
SECCION
con el banco de sangre del hospital. Debe ser preparado de acuerdo con
las guas nacionales en la adaptacin de un modelo de solicitud de sangre
para uso local.
Cada esquema de solicitud de sangre hospitalario debe tomar en cuenta
tanto las condiciones clnicas locales como el abastecimiento de sangre,
productos sanguneos y alternativas a la transfusin que estn disponibles.
La disponibilidad y uso de cristaloides endovenosos y soluciones coloides
es esencial en todos los hospitales que efecten obstetricia y ciruga.
El proceso de desarrollo de un esquema de solicitud de sangre involucra
los siguientes pasos.
1 Anlisis retrospectivo de las solicitudes de sangre y productos
sanguneos por un perodo de al menos 6 meses.
2 Para cada procedimiento quirrgico, anlisis de:
Tipo de procedimiento
Motivo para la solicitud de sangre
Nmero de unidades estudiadas para compatibilidad
Nmero de unidades transfundidas
Porcentaje de unidades usadas.
3 Clculo de la relacin C : T (relacin compatibilidad : transfusin).
Un objetivo realista para procedimientos quirrgicos es una
relacin de aproximadamente 3 : 1.
4 Procedimientos quirrgicos en los cuales el uso de sangre es
menos de 30% deben ser incluidas en la categora grupo y
deteccin de anticuerpos (G & A).
5 Monitoreo y evaluacin del esquema de solicitud de sangre
verificando su cumplimiento.
La Figura 12.11 en la pag. 293 da un ejemplo de un esquema de solicitud
de sangre tomado de un pas Africano para ilustrar el tipo de informacin
requerida.
Si la sangre disponible es insuficiente, la prctica local puede ser la de
realizar los procedimientos esenciales urgentes con la hemoglobina del
paciente a niveles ms bajos, para que no sea necesario retardar la
transfusin o transferir el paciente a otro hospital.
Solicitando sangre en una emergencia

En un departamento de accidentados y emergencia/traumatologa o sala
de partos, a menudo es necesario solicitar sangre en una emergencia.
Luego de una accidente en la calle u otro incidente, puede haber varios
pacientes sangrando o inconscientes que necesitan sangre rpidamente.
En estas situaciones, es muy fcil cometer errores al identificar pacientes
y etiquetar muestras de sangre. Entonces es esencial que los
procedimientos para solicitar sangre en una emergencia sean simples y
claros y que todos los conozcan y los sigan.
La Figura 6.3 proporciona una lista de chequeos para solicitar sangre en
una emergencia.
110
PROCEDIMIENTOS
Figura 6.3: Procedimiento

para solicitar sangre en una
emergencia
CLINICOS
DE
TRANSFUSION
SOLICITAR SANGRE EN UNA EMERGENCIA

1 En una emergencia, inserte una cnula EV, sela para tomar una
muestra de sangre para pruebas de compatibilidad, instale una infusin
EV y haga llegar la muestra de sangre al banco de sangre lo ms
rpidamente posible.
2 Para cada paciente, el tubo con la muestra de sangre y la solicitud de
sangre deben estar claramente identificados con el nombre del paciente
y nmero nico de referencia del hospital. Si el paciente no est
identificado, debe usarse alguna forma de nmero de admisin de
emergencia. Use el nombre del paciente solo si est seguro de que
tiene la informacin correcta.
3 Si usted ha enviado otra solicitud de sangre para el mismo paciente
dentro de un corto periodo, use los mismos identificadores empleados
en la primera solicitud y muestra de sangre, de manera que el personal
del banco de sangre sepan que estn tratando con el mismo paciente.
4 Si existen varias personas trabajando con casos de emergencia, una
persona debe hacerse cargo de solicitar la sangre y comunicarse con el
banco de sangre acerca del incidente. Esto es especialmente importante
si estn involucrados varios pacientes lesionados al mismo tiempo.
5 Informe al banco de sangre cuan rpidamente se necesita la sangre para
cada paciente. Comunquese usando palabras que se hayan acordado
previamente con el banco de sangre para explicar con qu urgencia se
necesita la sangre.
6 Asegrese de que usted y el personal del banco de sangre saben:
Quien traer la sangre para el paciente o la recoger desde el banco
de sangre
Donde estar el paciente: por ejemplo, si su paciente est justo a
punto de ser transferido a otra parte del hospital para una
radiografa, asegrese de que la sangre ser enviada a la sala de
rayos X.
7 El banco de sangre puede enviar sangre de grupo 0 (y posiblemente Rh
negativa), especialmente si existe algn riesgo en la identificacin del
paciente. Durante una emergencia aguda, esta puede ser la forma ms
segura para evitar una transfusin incompatible.
El formulario de solicitud de sangre

Cuando se requiere sangre para una transfusin, el mdico que la prescribe
debe completar y firmar un formulario de solicitud de sangre estndar y
escribiendo su nombre en letras maysculas legibles.
Todos los detalles solicitados en el formulario deben ser completados

cuidadosamente y en forma legible. Si se necesita sangre urgentemente,
tambin contacte al banco de sangre por telfono.
111
SECCION
El formulario de solicitud de sangre debe proporcionar la siguiente

informacin:
Fecha de solicitud
Fecha y hora en que se necesita la sangre
Donde se debe enviar la sangre
Nombre y apellido del paciente
Fecha de nacimiento del paciente
Sexo del paciente
Nmero de referencia hospitalario del paciente
Sala del paciente
Diagnstico presuntivo
Motivos por los que se solicita la transfusin
Nmero de unidades de productos sanguneos requeridos o
Si la muestra del paciente se le efectuara grupo, deteccin de
anticuerpos y guardar el suero (vea la pag. 120)
Urgencia de la solicitud
Nombre y firma de la persona que solicita la sangre.
Donde existan disponibles registros previos o una historia confiable, esto
ayuda al banco de sangre a tener la siguiente informacin:
Grupo sanguneo del paciente, si se conoce
La presencia de algn anticuerpo
Historia de transfusiones previas
Historia de alguna reaccin transfusional
En mujeres, nmero de embarazos previos e incompatibilidad
feto/materna
Otra historia mdica o condicin relevante.
Es importante escribir los motivos para la transfusin en el formulario de
solicitud de sangre, de manera que el banco de sangre pueda seleccionar
el producto ms apropiado para las pruebas de compatibilidad.
Un ejemplo de formulario de solicitud de sangre se muestra en la Figura
6.4. Este incluye un registro de las pruebas de compatibilidad que deben
ser completadas en el laboratorio antes de que la sangre sea despachada.
Diferentes hospitales y clnicas tienen requerimientos variables, por lo que
esto solo puede ser considerado como un ejemplo. Si en su hospital an
no existe en uso un formulario de solicitud de sangre ste puede ser
adaptado para satisfacer las necesidades locales. Recuerde lo
absolutamente esencial que es que en cualquier solicitud de sangre y
muestra del paciente que la acompae, estn claramente etiquetados
para:
Identificar individualmente al paciente
Indicar el tipo y nmero de unidades de productos sanguneos
requeridos
Indicar la hora y lugar donde se necesitan.
El personal del banco de sangre est actuando correctamente cuando
rehusa aceptar una solicitud de sangre cuando el formulario de solicitud
de sangre o la muestra de sangre del paciente estn inadecuadamente
identificados o la informacin no es concordante. Cualquier falla en seguir
los procedimientos correctos puede llevar a transfusiones incompatibles,
que pueden ser fatales.
112
PROCEDIMIENTOS
CLINICOS
DE
TRANSFUSION
Figura 6.4: Ejemplo de formulario de solicitud de sangre
EJEMPLO DE FORMULARIO DE SOLICITUD DE SANGRE
HOSPITAL
Fecha de solicitud
IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Apellido
Fecha de nacimiento
Sexo
Nombre
Sala
Nmero de referencia del hospital
Grupo sanguneo (si se conoce): ABO
Domicilio
Rh D
HISTORIA
Diagnstico
Anticuerpos
Si/No
Motivos para la transfusin
Transfusiones previas Si/No
Hemoglobina
Alguna reaccin
Si/No
Historia mdica relevante
Embarazos previos
Si/No
SOLICITUD
Grupo, deteccin de anticuerpos y guardar el suero
Sangre total
unidades
Enviar producto
Glbulos rojos
unidades
Fecha requerida
Plasma
unidades
Hora requerida
Otro
unidades
Enviar a
NOMBRE DEL MEDICO (imprenta)
FIRMA
IMPORTANTE: Esta solicitud de sangre no ser aceptada si no es firmada o alguna seccin es dejada en blanco
USO DE LABORATORIO SOLAMENTE
Nmero de
la unidad
Clasificacin
del donante
ABO
Rh
Pruebas de compatibilidad
AGH Salino temp. Fecha pruebas
ambiente
compat.
Hora pruebas
compat.
Paciente ABO
Rh D
Fecha
despacho
Hora
despacho
Firma del que estudia
113
SECCION
ACTIVIDAD 17
Existe en uso en su hospital un formulario de solicitud de sangre? Si es
as, contiene todos los puntos listados anteriormente? Comprelo con el
ejemplo dado en la Figura 6.4 y converse con sus colegas acerca de
mejoras que puedan efectuarse a su formulario o a la forma en que se usa.
Si an no existe un formulario de solicitud de sangre en uso en su hospital,
converse con el personal superior clnico y del banco de sangre acerca de
la importancia de introducir uno, lo que debe contener y los procedimientos
para usarlo. Tambin discuta acerca del entrenamiento que puede requerirse
para asegurarse que sea usado en forma efectiva.
Muestras de sangre para pruebas de

compatibilidad
Es vital que la muestra de sangre del paciente sea puesta en un tubo que est
etiquetado correctamente y sea identificable nicamente con el paciente.
Figura 6.5 destaca los pasos involucrados en la toma de una muestra de
sangre para pruebas de compatibilidad.
Cualquier norma o regulaciones acerca de la toma y etiquetado de muestras
de sangre deben ser seguidas en todo momento. Donde no existan, los
hospitales deben preparar sus propios procedimientos. Todo el personal
responsable de tomar muestras de sangre debe estar entrenado
especficamente para esta tarea.
El banco de sangre no debe aceptar solicitudes de sangre a menos de que
la informacin del paciente en la muestra de sangre coincida con la del
formulario de solicitud de sangre. Si los detalles no coinciden, se debe
solicitar una nueva muestra y formulario de solicitud.
ACTIVIDAD 18
Existe un procedimiento de operacin estndar para la toma de muestras
de sangre para estudios pre-transfusionales en su hospital? Comprelos
con la Figura 6.5.
El procedimiento para la toma de muestras de sangre es cumplido
correctamente por todo el personal relevante?
Si no existe un procedimiento formal en su hospital o piensa que podra
ser mejorado, converse con sus colegas superiores acerca de la importancia
de asegurar que las muestras de sangre son tomadas correctamente y,
en particular, etiquetadas correctamente.
Organice una sesin de entrenamiento para asegurarse de que el personal
relevante entienda la importancia crtica de un etiquetado cuidadoso del
tubo de muestra.
114
PROCEDIMIENTOS

para tomar muestras de
sangre para pruebas de
compatibilidad
CLINICOS
DE
TRANSFUSION
TOMANDO MUESTRAS DE SANGRE PARA PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD

1 Si el paciente est consciente al momento de tomar la muestra, hgalo
identificarse con su nombre, apellido, fecha de nacimiento y alguna otra
informacin apropiada.
2 Confirme el nombre del paciente contra:
Brazalete de identidad o etiqueta del paciente
Historia clnica del paciente
Formulario de solicitud de sangre completo.
3 Si el paciente est inconsciente, solicite a un familiar o a un segundo
miembro del personal verificar la identidad del paciente.
4 Tome la muestra de sangre en el tipo de tubo de muestra requerido por
el banco de sangre. Para adultos, esto es generalmente 10 ml, sin
anticoagulante.
5 Etiquete el tubo con la muestra clara y cuidadosamente al lado de la
cama del paciente en el momento en que est siendo tomada la
muestra de sangre. La siguiente informacin debe ser incluida en la
etiqueta del tubo con la muestra de sangre:
Nombre y apellido del paciente
Nmero de referencia del hospital del paciente
Sala de hospitalizacin del paciente
Fecha
Firma de la persona que toma la muestra.
Asegrese de que el nombre del paciente sea deletreado correctamente.
No etiquete los tubos antes de obtener la muestra, por el riesgo de
poner la sangre del paciente en el tubo equivocado.
6 Si el paciente necesita una transfusin posterior, enve una nueva
muestra de sangre para pruebas de compatibilidad. Esto es
particularmente importante si el paciente ha tenido una transfusin
reciente que fue completada ms de 24 horas antes. Los anticuerpos
contra los glbulos rojos pueden aparecer muy rpidamente como
resultado del estmulo antignico dado por los glbulos rojos del donante
transfundidos. Una muestra de sangre fresca es esencial para
asegurarse de que el paciente no reciba sangre que ahora es
incompatible.
ACTIVIDAD 19
Compare los procedimientos para solicitar sangre de su hospital con
aquellos delineados en esta seccin. Podra sugerir algunas mejoras que
podran hacerse a estos procedimientos?
En particular, si an no est en uso en su hospital un esquema de solicitud
de sangre para procedimientos obsttricos y quirrgicos, hable con el
personal superior clnico y del banco de sangre acerca de la importancia
de desarrollar uno, como una gua para los requerimientos de sangre.
115
SECCION
6.3 Pruebas de compatibilidad de

glbulos rojos (pruebas cruzadas)
Es esencial que toda la sangre sea estudiada antes de la transfusin para:
Asegurar que todos los glbulos rojos transfundidos son
compatibles con los anticuerpos en el plasma del paciente
Evitar estimular la produccin de nuevos anticuerpos contra los
glbulos rojos en el receptor, especialmente anti-Rh D.
Todos los procedimientos de estudio pre-transfusionales deben proporcionar
la siguiente informacin acerca de ambos, el paciente y las unidades de
sangre:
Grupo ABO y anticuerpos
Tipo Rh D
Presencia de otros anticuerpos contra los glbulos rojos que
podran causar hemlisis en el paciente.
El banco de sangre juega una parte central en asegurar que los pacientes
reciban sangre compatible. Brevemente, es responsable de las siguientes
tareas.
1 Asegurar que solo unidades de sangre que han sido estudiadas
y encontradas negativas para infecciones transmisibles por
transfusin sean aceptadas para pruebas de compatibilidad.
2 Estudiar cada componente sanguneo para determinar el grupo
ABO y Rh y etiquetarlo claramente y correctamente con el grupo.
3 Chequear que cada formulario de solicitud de sangre ha sido
completado totalmente por el mdico que indic la sangre al
paciente y que la informacin coincide con aquella en el tubo con
la muestra de sangre del paciente.
4 Estudiar la muestra de sangre del paciente para determinar el
grupo ABO y Rh y efectuar la deteccin de anticuerpos.
5 Seleccionar el producto sanguneo ms apropiado para el
paciente.
6 Efectuar una prueba de compatibilidad (prueba cruzada) para
estudiar los glbulos rojos del donante contra el suero del paciente
y asegurar que sangre de un grupo ABO y Rh segura es
proporcionada para el paciente.
7 Etiquetar las unidades de sangre compatibles especficamente
para el paciente y despacharlas o guardarlas disponibles para
entrega inmediata. Tpicamente, el banco de sangre reservar
estas unidades por un mximo de 48 horas despus del momento
en que estas fueron solicitadas. Si se ha despachado sangre sin
pruebas de compatibilidad en una emergencia, esto debe ser
claramente indicado en la etiqueta de compatibilidad.
8 Asegurar que todos los otros chequeos y estudios han sido
completados y registrados cuidadosamente.
116
PROCEDIMIENTOS
CLINICOS
DE
TRANSFUSION
9 Despachar los productos correctos en concordancia con los

procedimientos locales.
Antgenos y anticuerpos de grupo ABO

En la prctica clnica transfusional, los grupos sanguneos ABO son los
ms importantes y nunca pueden ser ignorados en una transfusin de
glbulos rojos.
Los glbulos rojos presentan cuatro grupos ABO principales: O, A, B y AB.
Los individuos que (genticamente) tienen ausencia del antgeno A o del
antgeno B tienen anticuerpos (clase IgM) contra el tipo(s) de glbulos
rojos que no han heredado:
Una persona de grupo A tiene anticuerpos contra el grupo B
Una persona de grupo B tiene anticuerpos contra el grupo A
Una persona de grupo O tiene anticuerpos contra el grupo A y
el grupo B
Una persona de grupo AB no tiene anticuerpos contra el grupo
A o el grupo B.
Estos anticuerpos pueden destruir rpidamente los glbulos rojos en la
circulacin.
Los anticuerpos anti-A y anti-B aparecen naturalmente y no son resultado
de una sensibilizacin previa al antgeno correspondiente. Sin embargo,
los anticuerpos Rhesus (anti-D) solo aparecen despus de que un individuo
Rhesus negativo es sensibilizado por glbulos rojos Rh D positivos.
Incompatibilidad ABO: reacciones hemolticas

La transfusin sangunea segura depende de evitar la incompatibilidad entre
los glbulos rojos del donante y los anticuerpos en el plasma del paciente.
Los anticuerpos anti-A o anti-B en el receptor casi siempre son capaces
de causar una rpida destruccin (hemlisis) de los glbulos rojos
incompatibles transfundidos tan pronto como estos entran en circulacin.
Una transfusin de glbulos rojos que no ha sido sometida a pruebas de
compatibilidad acarrea un alto riesgo de causar una reaccin hemoltica
aguda.
Similarmente, si se administra sangre al paciente equivocado, esta puede
ser incompatible.
El riesgo exacto depende de la mezcla de los grupos ABO en la poblacin.
En poblaciones donde un 30% de las transfusiones no sometidas a pruebas
de compatibilidad sern ABO incompatibles, al menos un 10% de stas
llevarn a reacciones severas o fatales.
En algunas circunstancias, tambin es importante que los anticuerpos del
donante sean compatibles con los glbulos rojos del paciente.
No siempre es esencial, sin embargo, dar sangre del mismo grupo ABO.
Las Figuras 6.6 y 6.7 resumen las reglas bsicas de transfusin de
glbulos rojos y plasma en el sistema ABO.
117
SECCION
Figura 6.6: Reglas de

transfusin de glbulos
rojos en el sistema ABO
COMPONENTES DE GLOBULOS ROJOS

En la transfusin de glbulos rojos, debe haber compatibilidad ABO y Rh
entre los glbulos rojos del donante y el plasma del receptor.
1 Individuos de grupo O solo pueden recibir sangre de donantes de grupo
O.
2 Individuos de grupo A pueden recibir sangre de donantes de grupo A y O.
3 Individuos de grupo B pueden recibir sangre de individuos de grupo B y
grupo O.
4 Individuos de grupo AB pueden recibir sangre de donantes de grupo AB y
tambin de donantes de grupo A, B y O.
Nota: Los concentrados de glbulos rojos a los cuales se les ha removido
el plasma, son preferibles cuando se est transfundiendo sangre no grupo
especfica.
Figura 6.7: Reglas para

transfusin de plasma en el
sistema ABO
PLASMA Y COMPONENTES QUE CONTENGAN PLASMA

En la transfusin de plasma, se puede administrar plasma de grupo AB a un
paciente de cualquier grupo ABO, debido a que este no contiene anticuerpos
anti-A ni anti-B.
1 Plasma de grupo AB (sin anticuerpos) puede administrarse a cualquier
grupo ABO.
2 Plasma de grupo A (anti-B) puede ser administrado a pacientes de grupo
O y grupo A.
3 Plasma de grupo B (anti-A) puede ser administrado a pacientes de grupo
O y grupo B.
4 Plasma de grupo O (anti-A + anti-B) solo puede administrarse a
pacientes de grupo O.
Reacciones transfusionales hemolticas agudas severas casi siempre son

causadas por la transfusin de glbulos rojos ABO incompatibles con el tipo
del paciente. Estas reacciones pueden ser fatales.
Estas mas a menudo ocurren como resultado de errores en la identificacin
del paciente cuando se toman las muestras de sangre o cuando la sangre est
siendo administrada.
Para el tratamiento de las reacciones transfusionales, vea Seccin 7:
Efectos Adversos de la Transfusin.
Antgenos y anticuerpos Rhesus

Los glbulos rojos tienen muchos otros antgenos; ellos son llevados por
cada individuo y estn determinados principalmente por su constitucin
118
PROCEDIMIENTOS
CLINICOS
DE
TRANSFUSION
gentica. En contraste con el sistema ABO, los individuos raramente

desarrollan anticuerpos contra estos otros antgenos, a menos que hayan
sido expuestos a ellos por transfusiones previas o durante el embarazo
o el parto.
El ms importante de estos es el antgeno Rhesus D. An una transfusin
nica de glbulos rojos Rh D positivos a una persona Rh D negativa
generalmente provocar la produccin de anticuerpos anti-Rh-D. Esto puede
causar:
Enfermedad hemoltica del recin nacido en un embarazo
subsiguiente
Destruccin rpida de una transfusin posterior de glbulos
rojos Rh D positivos.
Otros antgenos y anticuerpos de glbulos rojos

Hay muchos otros antgenos menores en los glbulos rojos humanos que
pueden, como los antgenos Rhesus D, llevar al desarrollo de anticuerpos
si una persona que no posee el antgeno es sensibilizada por una transfusin
de estos antgenos. Estos anticuerpos que tambin pueden causar
reacciones transfusionales severas, incluyen:
Rhesus: C, c, E, e
Kell
Duffy
Lewis.
Otros sistemas para asegurar la compatibilidad de los

glbulos rojos
En algunos pases, se efecta una determinacin del grupo ABO del
paciente y de la unidad de sangre suministrada al lado de la cama del
paciente. Esto generalmente es efectuado usando una simple tarjeta de
clasificacin que est pre-tratada con los reactivos para clasificacin
sangunea y que debe ser proporcionada con instrucciones precisas para
su uso.
Algunos pases permiten tambin la llamada prueba cruzada electrnica,
que depende de sistemas automatizados para asegurar la exactitud absoluta
de la identificacin de ambos, el paciente y las unidades de sangre.
Cualquiera sea el sistema que se use, los principios para garantizar una
transfusin segura siguen siendo los mismos. Deben existir procedimientos
claros acordados y el personal debe ser entrenado para seguirlos y adems
se debe tener establecidos todos los elementos de un sistema de calidad.
Problemas de compatibilidad
Si se encuentra que la muestra del paciente contiene anticuerpos
clnicamente significativos, generalmente se necesitar de otros estudios
para identificar el anticuerpo, de manera que se pueda despachar la
sangre apropiada. El laboratorio puede necesitar otra muestra de sangre
para estos estudios.
El personal del banco de sangre siempre har todo lo posible por encontrar
sangre compatible, para evitar los riesgos de una reaccin transfusional
119
SECCION
hemoltica o la estimulacin de los anticuerpos del paciente a un nivel

elevado. Estos estudios pueden ser complicados y causar un retraso
considerable en el despacho de los glbulos rojos.
Cuando esto ocurre, las transfusiones no urgentes y la ciruga que es
probable que requiera transfusin deben ser postergadas hasta que se
encuentre sangre apropiada, para evitar riesgos al paciente.
Sin embargo, cuando un paciente necesita la transfusin urgentemente y
es difcil encontrar unidades de glbulos rojos compatibles, se debe solicitar
asesora al mdico responsable del banco de sangre acerca del riesgo de
una reaccin que ponga en peligro la vida si se administra sangre que no
es totalmente compatible.
El riesgo debe ser balanceado contra el riesgo de demorar la transfusin
cuando la vida del paciente puede estar en peligro por la prdida de sangre
que requiere urgentemente restauracin de la capacidad de transporte de
oxgeno de la sangre.
Clasificacin, deteccin de anticuerpos y retener

El procedimiento de clasificacin, deteccin de anticuerpos y retener, a
veces es llamada clasificacin y guardar o grupo y deteccin de
anticuerpos. En el laboratorio se determina el grupo ABO y Rh D del
paciente y el suero es estudiado para anticuerpos IgG que puedan daar
los glbulos rojos a 37C. La muestra con el suero del paciente es
congelada y almacenada en el laboratorio a 20C, generalmente, por
siete das. Si se requiere sangre en este periodo, la muestra es
descongelada y usada para efectuar pruebas de compatibilidad urgentes.
Usando este mtodo, el banco de sangre generalmente solo necesitar
1530 minutos para tener sangre lista para despacho para el paciente,
siempre que se disponga de sangre del grupo apropiado en el banco de
sangre.
Esta iniciativa evita la necesidad de mantener unidades de sangre sometidas
a pruebas de compatibilidad como un seguro para el paciente que es
poco probable que las necesite, mientras al mismo tiempo, se asegura
que puedan ser proporcionadas rpidamente si se necesitan urgentemente.
En consecuencia, el banco de sangre puede hacer un mejor uso de los
glbulos rojos que tiene disponibles.
6.4 Recolectando productos sanguneos

antes de la transfusin
Una causa comn de reacciones transfusionales es la transfusin de una
unidad de sangre que ha sido destinada para otro paciente. Esto a menudo
es debido a errores cuando se recolecta la sangre desde el banco de
sangre.
Por ello es esencial que cada hospital tenga sus procedimientos de
operacin estndar para la recoleccin de sangre desde el banco de
sangre y su almacenamiento en el rea clnica antes de la transfusin.
Estos deben ser cumplidos en todo momento. Un ejemplo es proporcionado
en la Figura 6.8.
120
PROCEDIMIENTOS

para la recoleccin de
sangre desde el banco de
sangre
CLINICOS
DE
TRANSFUSION
RECOLECTANDO PRODUCTOS SANGUINEOS ANTES DE LA TRANSFUSION

1 Traiga documentacin escrita para identificar al paciente.
2 Verifique que la siguiente informacin en la etiqueta de compatibilidad
pegada a la bolsa de sangre coincida exactamente con la informacin en
la documentacin del paciente:
Apellidos y nombre del paciente
Nmero de referencia del hospital del paciente
Sala de hospitalizacin, pabelln o clnica donde se encuentra el
paciente + grupo ABO y Rh del paciente.
3 Llene la informacin requerida en el registro de recoleccin de sangre.
Cuando la sangre es despachada desde el banco de sangre, siempre se

debe registrar la hora de despacho. La persona responsable del banco de
sangre debe asegurarse de que la sangre no deje el refrigerador hasta que
sea despachada para transfusin. Solo toma alrededor de 30 minutos
para que la sangre alcance 10C y raramente es necesario calentar la
sangre antes de transfundirla.
En ocasiones el banco de sangre enviar sangre de un grupo ABO diferente
al del paciente, pero que an as puede ser compatible; por ejemplo,
glbulos rojos de grupo A son seguros para un paciente de grupo AB. En
esta situacin, que generalmente es debida a la escasez de un grupo en
particular, el banco de sangre debe informar al clnico responsable y
tambin registrar este hecho en la documentacin que acompaa a las
unidades de sangre.
6.5 Almacenando productos sanguneos

antes de la transfusin
La cadena de fro de la sangre es el sistema para almacenamiento y
transporte de sangre y productos sanguneos, de manera que ellos
mantengan la temperatura correcta en todo momento desde la recoleccin
del donante hasta la administracin al paciente. Cualquier ruptura de la
cadena de fro aumenta los peligros para los receptores de los productos
sanguneos y produce desperdicio de un recurso escaso y valioso.
La eficiencia y efectividad de la cadena de fro de la sangre depende de:
Equipos bien mantenidos, regularmente monitoreados donde
almacenar y transportar sangre a temperaturas controladas,
incluyendo cajas de transporte de sangre, refrigeradores,
congeladores y agitadores de plaquetas
Uso correcto del equipo por todo el personal involucrado en la
manipulacin de los productos sanguneos.
El personal clnico es responsable de asegurar que todos los productos
sanguneos despachados para transfusin por el banco de sangre han
sido mantenidos a la temperatura correcta hasta su infusin al paciente.
121
SECCION
Condiciones de almacenamiento
Glbulos rojos y sangre total
Los glbulos rojos y la sangre total siempre deben almacenarse a una
temperatura entre +2C y +6C. Nunca se deben dejar congelar.
El lmite superior a 6C es esencial para minimizar el crecimiento de
cualquier contaminacin bacteriana en la unidad de sangre. El lmite inferior
a 2C es esencial debido a que los glbulos rojos que se dejan congelar
se hemolizan. Si estos son transfundidos, la presencia de fragmentos de
membrana de los glbulos rojos y la hemoglobina libre pueden causar
problemas fatales de sangrados o insuficiencia renal.
La solucin en la bolsa de sangre contiene anticoagulante (citrato de
sodio) para evitar la coagulacin de la sangre y dextrosa (glucosa) para
alimentar los glbulos rojos durante el almacenamiento. El almacenamiento
a una temperatura entre 2C y 6C es esencial para asegurarse de que
la dextrosa no sea utilizada muy rpidamente.
La sangre total y los glbulos rojos deben ser despachados desde el banco
de sangre en una caja de transporte de sangre o en un transportador
aislante el que mantendr la temperatura por debajo de los 10C si la
temperatura ambiente es mayor de 25C o si hay posibilidad de que la
sangre no vaya a ser transfundida dentro de 30 minutos.
A menos que sea requerida para transfusin inmediata, las bolsas deben
ser almacenadas en un refrigerador en la sala o pabelln de operaciones
a una temperatura entre 2C y 6C (ver la pag. 130: Calentando la sangre).
Los glbulos rojos y la sangre total deben ser infundidos dentro de los 30
minutos de retirados del refrigerador.
Los glbulos rojos y la sangre total que han permanecido fuera de las
condiciones correctas de almacenamiento por ms de 30 minutos nunca
deben ser regresadas al refrigerador para uso posterior debido al potencial
de contaminacin bacteriana y la prdida de funcin celular.
Los concentrados de plaquetas deben ser mantenidos a una temperatura
entre 20C y 24C, en un agitador de plaquetas para mantener la funcin
plaquetaria. Debido a que existe riesgo de proliferacin bacteriana, el
tiempo de almacenamiento est restringido a 3 a 5 das, dependiendo del
tipo de bolsa de sangre usada. Las plaquetas que son mantenidas a
temperaturas ms bajas pierden su capacidad hemosttica.
Los concentrados de plaquetas deben ser despachados desde el banco
de sangre en una caja para transporte de sangre o transportador aislante
que ser mantenido a una temperatura de entre los 20C y 24C.
Los concentrados plaquetarios deben ser transfundidos lo ms rpido
posible. Nunca deben ser colocados en un refrigerador.

El plasma fresco congelado (PFC) debe ser almacenado en el banco de
sangre a una temperatura de 25C o inferior hasta que sea descongelado
122
PROCEDIMIENTOS
CLINICOS
DE
TRANSFUSION
para su transfusin. Como con la sangre total o los glbulos rojos, las
bacterias pueden proliferar en el plasma que es mantenido a temperatura
ambiente (de la habitacin).
La mayora de los factores de coagulacin son estables a temperatura de
refrigerador, excepto para los Factores V y VIII. Si el plasma no es
almacenado congelado a 25C o menos, el Factor VIII cae rpidamente
en 24 horas. El plasma con un nivel reducido de Factor VIII no es apropiado
para el uso en el tratamiento de la hemofilia, aunque puede ser usado en
otros trastornos de la coagulacin (ver Seccin 5: Productos Sanguneos).
El Factor V declina mas lentamente.
El plasma fresco congelado debe ser descongelado en el banco de sangre
en un bao con agua entre +30C y +37C y despachado en una caja para
transporte de sangre en la cual la temperatura es mantenida entre +2C
y +6C.
El PFC debe ser infundido dentro de los 30 minutos de descongelado. Si
no se requiere para uso inmediato, debe ser almacenado en un refrigerador
a una temperatura de 2C a 6C y transfundido dentro de 24 horas.
El refrigerador de sangre
Una vez que es despachada por el banco de sangre, la transfusin de
sangre total, glbulos rojos o plasma fresco congelado descongelado
debe ser comenzada dentro de 30 minutos de su retiro del refrigerador.
Si la transfusin no puede ser comenzada dentro de este periodo, deben
ser almacenados en un refrigerador a una temperatura de 2C a 6C.
Se debe monitorear y registrar la temperatura, dentro de cada refrigerador
usado para el almacenamiento de sangre en las salas, pabellones
quirrgicos y en otras reas clnicas, cada cuatro horas para asegurar que
la temperatura permanezca dentro de este rango.
Todos los refrigeradores de sangre deben ser diseados especialmente
para almacenamiento de sangre. Si la sala no tiene un refrigerador
apropiado para el almacenamiento de sangre, la sangre no debe ser
liberada hasta inmediatamente antes de la transfusin.
Todo el personal debe estar entrenado para cumplir con los siguientes
procedimientos.
1 Abra la puerta solo cuando sea necesario retirar o introducir
sangre.
2 Ordene la sangre de manera que exista espacio para que el aire
se pueda mover dentro del refrigerador. Las unidades de sangre
deben ser mantenidas en canastas en posicin vertical o
recostadas en una repisa. Nunca deben ser puestas tan apretadas
que el aire fro no pueda circular.
3 Nunca guarde nada que no sea sangre, glbulos rojos o plasma
fresco congelado descongelado en el refrigerador para la sangre.
4 Nunca almacene concentrados plaquetarios en el refrigerador.
123
SECCION
5 Si se est usando un refrigerador domstico, nunca almacene

sangre en la puerta, donde normalmente la temperatura es ms
alta que dentro.
6 Nunca almacene sangre cerca del compartimiento del congelador
en un refrigerador domstico.
Todos los productos sanguneos no utilizados deben ser devueltos al
banco de sangre, de manera que su reemisin o destruccin puedan ser
registrados.
ACTIVIDAD 20
Verifique si la sangre est siendo transportada y almacenada correctamente
en su rea clnica. Si no es as, identifique los cambios necesarios en el
sistema de almacenamiento y transporte, incluyendo procedimientos para
el monitoreo y registro de la temperatura de todos los refrigeradores usados
para el almacenamiento de sangre cada cuatro horas. Disctalos con el
personal del banco de sangre y cualquier personal responsable de usar
sangre y productos sanguneos en cualquier parte en el hospital.
Organice una sesin de aprendizaje para el personal en su rea clnica
acerca de la importancia de mantener los productos sanguneos en las
condiciones de almacenamiento correctas antes de la transfusin.
Monitoree si la sangre est siendo almacenada correctamente y proporcione
cualquier enseanza adicional que pueda ser necesaria.
6.6 Administrando productos sanguneos

Cada hospital debe tener procedimientos de operacin estndar escritos
para la administracin de productos sanguneos, particularmente para la
verificacin final de la identidad del paciente, la bolsa de sangre, la etiqueta
de compatibilidad y la documentacin.
Etiqueta de compatibilidad
El banco de sangre debe proporcionar documentacin con las unidades de
sangre estableciendo:
Grupo ABO y Rh D del paciente
Nmero nico de donacin de la bolsa de sangre
Grupo sanguneo de la bolsa de sangre.
Una etiqueta de compatibilidad, como el ejemplo mostrado en la Figura
6.9, debe ser adherido firmemente a cada bolsa de sangre.
La etiqueta de compatibilidad debe mostrar la siguiente informacin:
Nmero nico de donacin de la bolsa de sangre
124
PROCEDIMIENTOS
Figura 6.9: Ejemplo de una

etiqueta de compatibilidad
para sangre con pruebas
cruzadas
CLINICOS
ESTA SANGRE ES COMPATIBLE CON:
DE
TRANSFUSION
Bolsa de sangre N
Nombre del paciente:

Nmero de referencia hospitalario del paciente:
Sala del paciente:
Grupo sanguneo del paciente:
Grupo sanguneo de la bolsa de sangre:
Fecha de expiracin:
Fecha de las pruebas de compatibilidad:
DEVUELVA RAPIDAMENTE AL BANCO DE SANGRE SI NO ES UTILIZADA
Sala del paciente

Grupo ABO y Rh del paciente
Grupo sanguneo de la bolsa de sangre
Fecha de expiracin de la bolsa de sangre
Fecha de las pruebas de compatibilidad.
Chequeando la bolsa de sangre

La bolsa de sangre siempre debe ser inspeccionada buscando signos de
deterioro:
Antes de que sea despachada desde el banco de sangre
A su llegada en la sala o pabelln de operaciones
Antes de la transfusin, si no es usada inmediatamente.
Si el tiempo lo permite, mezcle la sangre y djela reposar hasta que usted
pueda ver el color de la capa del plasma antes de chequear cada uno de
los siguientes signos de deterioro.
1 Cualquier signo de hemlisis en el plasma, indicando que la
sangre ha sido contaminada, congelada o su temperatura se ha
elevado por arriba de lo normal.
2 Cualquier signo de hemlisis en la lnea entre los glbulos rojos
y el plasma. Si usted sospecha esto mezcle suavemente la
unidad y djela reposar antes de despacharla.
3 Cualquier signo de contaminacin en los glbulos rojos, los
cuales a menudo se ven ms oscuros o prpura/negro cuando
estn contaminados.
4 Algn cogulo, que pueda significar que la sangre no fue
adecuadamente mezclada con el anticoagulante cuando fue
recolectada.
5 Cualquier signo de que hay dao o filtracin en la bolsa de
sangre o que esta ha sido abierta.
125
SECCION
Cualquier discrepancia que se encuentre o si la bolsa parece anormal en

alguna forma, la unidad no debe ser transfundida y el banco de sangre
debe ser informado inmediatamente.
Figura 6.10: Chequeando
signos de deterioro en la
sangre o el plasma
Hay filtraciones?
Ha exprimido la
bolsa? Mire si hay
sangre aqu
El sellado por calor o el

clip en el tubo de
donacin est seguro y
sin filtraciones?
Mire si hay hemlisis en
el plasma. El plasma
est rosado?
Plasma
Mire si hay hemlisis

en la lnea entre los
glbulos rojos y el
plasma
Glb. rojos
Mire si hay
cogulos grandes
en el plasma
Mire los glbulos rojos.

Son normales, o de
color prpura o negro?
La decoloracin o signos de filtracin pueden ser las nicas advertencias de

que la sangre presenta contaminacin bacteriana y puede causar una reaccin
severa o fatal cuando sea transfundida
La Figura 6.10 muestra signos de deterioro en la sangre o el plasma.
Reprodzcala y colquela en la pared, cerca de cada refrigerador en su
hospital, para recordar a cada quien el revisar la sangre a su llegada al
rea clnica y antes de ser transfundida.
LA UNIDAD NO DEBE SER TRANSFUNDIDA SI
La unidad ha estado (o puede haber estado) fuera
del refrigerador por ms de 30 minutos
o
Si hay algn signo de que haya filtracin
o que la bolsa ha sido abierta
o
El plasma es rosado o rojo
o
Los glbulos rojos se ven color prpura o negro
Verificando la identidad del paciente y el

producto sanguneo antes de la transfusin
Antes de comenzar la infusin, es de vital importancia efectuar una
verificacin final de identidad de acuerdo con los procedimientos de
operacin estndar de su hospital.
La verificacin final de identidad debe ser efectuada al lado de la cama
del paciente inmediatamente antes de comenzar la infusin del componente
sanguneo. Debe ser efectuado por dos personas, de las cuales al menos
una debe ser una enfermera registrada o un mdico.
126
PROCEDIMIENTOS
CLINICOS
DE
TRANSFUSION
Figura 6.11 muestra los procedimientos para verificar la identidad del

paciente con:
Bolsa de sangre
Historia del paciente.
Figura 6.11: Verificando la
identidad del paciente y del
producto sanguneo antes
de la transfusin
LA VERIFICACION FINAL DE LA IDENTIDAD DEL PACIENTE

1 Pdale al paciente que se identifique con su apellido, nombre, fecha de
nacimiento y cualquier otra informacin adecuada.
Si el paciente est inconsciente, pregunte a un familiar o a otro miembro
del equipo que establezca la identidad del paciente.
2 Compruebe la identidad y sexo del paciente contra:
El brazalete o etiqueta de identidad del paciente
La historia clnica del paciente.
3 Verifique que la siguiente informacin en la etiqueta de compatibilidad
adherida a la bolsa de sangre coincida exactamente con los detalles en
la documentacin del paciente y el brazalete de identificacin:
Nombre del paciente
Sala de hospitalizacin, pabelln de operaciones o clnica del
paciente
Grupo sanguneo del paciente.
4 Verifique que no hay discrepancias entre el grupo ABO y Rh D del
paciente y:
Bolsa de sangre
Etiqueta de compatibilidad.
5 Verifique que no hay discrepancias entre el nmero nico de donacin
en:
La bolsa de sangre
Etiqueta de compatibilidad.
6 Verifique que no se ha excedido la fecha de expiracin en la bolsa de
sangre.
7 Examine la bolsa antes de la transfusin. No administre la transfusin si
la bolsa est daada o hay evidencias de signos de deterioro:
Filtraciones
Color inusual
Signos de hemlisis.
La verificacin final al lado de la cama del paciente es la ltima oportunidad

para detectar un error de identificacin y prevenir una transfusin potencialmente
incompatible, la cual puede ser fatal.
127
SECCION
ACTIVIDAD 21
Existe en su hospital un procedimiento escrito para la verificacin final de
la identidad del paciente inmediatamente antes de la administracin de
sangre o productos sanguneos? Si es as, comprelos con el procedimiento
descrito en la Figura 6.11.
Si no existe un procedimiento escrito o usted siente que el procedimiento
existente podra ser mejorado, converse con sus colegas superiores acerca
de la importancia de asegurarse que todo el personal compruebe
sistemticamente la identidad del paciente con el producto sanguneo
antes de comenzar la transfusin.
Organice una sesin de entrenamiento para todo el personal relevante y
monitoree si el procedimiento est siendo seguido correctamente.
Lmites de tiempo para la infusin

Existe el riesgo de proliferacin bacteriana o prdida de funcin de los productos
sanguneos una vez que stos han sido removidos de las condiciones correctas
de almacenamiento.
Sangre total o glbulos rojos
La administracin de sangre total o glbulos rojos debe ser comenzada
dentro de 30 minutos del retiro de las bolsas de la temperatura de
almacenamiento de +2C a +6C. Debe ser completada dentro de 4
horas desde el comienzo de la transfusin. Estos lmites de tiempo han
sido determinados para climas templados, donde las temperaturas en los
hospitales generalmente estn entre 22C y 25C, si la temperatura
ambiente (de la habitacin) es muy alta, se debe usar tiempos ms cortos
para permanencia fuera del refrigerador.
Concentrados plaquetarios
Los concentrados plaquetarios deben ser administrados tan pronto como
sean recibidos. La infusin de cada concentrado debe ser completada
dentro de 20 minutos.

El plasma fresco congelado debe ser infundido lo ms rpido posible
despus de descongelado para evitar la prdida de factores lbiles de la
coagulacin. En un adulto, una unidad (200300 ml) generalmente debe
ser infundida dentro de 20 minutos.
La Figura 6.12 resume los lmites de tiempo para la infusin de productos
sanguneos.
Equipo desechable para administracin de sangre

Cnula para infundir productos sanguneos:
Debe ser estril y nunca debe ser reutilizada
Use cnulas plsticas flexibles, si es posible, ya que estas son
ms seguras y preservan las venas
El doblar el dimetro de la cnula aumenta el flujo en un factor
de 16.
128
PROCEDIMIENTOS
Figura 6.12: Lmites de

tiempo para la infusin de
componentes sanguneos
CLINICOS
DE
TRANSFUSION
LIMITES DE TIEMPO PARA INFUSION

Sangre total/glbulos rojos
Comenzar infusin
Completar infusin
Dentro de 30 minutos Dentro de 4 horas (o
de retirada la bolsa menos en temperaturas
del refrigerador
ambientes altas)
Inmediatamente
Dentro de 20 minutos
Dentro de 30 minutos Dentro de 20 minutos
Sangre total, glbulos rojos, plasma y crioprecipitados

Estos productos deben ser infundidos a travs de un equipo nuevo, estril
para administracin de sangre que contenga un filtro integral de 170200
micrones.
El equipo debe ser cambiado al menos cada 12 horas durante la infusin
de componentes sanguneos. En un clima muy caluroso, debe ser cambiado
ms frecuentemente y generalmente despus de cada cuatro unidades de
sangre, si son administradas dentro de un periodo de 12 horas.
Se debe emplear un equipo fresco para administracin de sangre o
plaquetas, purgado con solucin salina, para infundir concentrados de
plaquetas.
Pacientes peditricos
Se deben usar equipos especiales peditricos para pacientes peditricos,
cuando sea posible. Esto permite que la sangre u otro fluido para infusin
pueda fluir dentro de un contenedor graduado instalado dentro del equipo
de infusin. Esto permite que un volumen determinado y la velocidad de
infusin sean controladas simple y cuidadosamente. Ver las pags.
259260 sobre equipos de infusin para nios.
Filtracin de glbulos rojos y plaquetas

Filtros de microagregados
Los filtros de microagregados son caros y no hay evidencias de estudios
controlados de que ellos ofrezcan un beneficio clnico. Comunes, pero no
probadas, las indicaciones son para pacientes transfundidos masivamente,
transfusin por trauma mltiple y durante cortocircuito (bypass) cardiopulmonar.
Algunos pacientes que requieren reemplazo de glbulos rojos por largo
tiempo presentan reacciones febriles y la filtracin de microagregados de
los glbulos rojos almacenados puede reducir o prevenir estas reacciones.
Filtros para deplecin de leucocitos

Los filtros para deplecin de leucocitos son muy caros y las indicaciones
clnicas efectivas para su uso son muy restringidas y an son objeto de
investigacin. Ellos retardan efectivamente el desarrollo de reacciones
129
SECCION
refractario: Respuesta
pobre a la transfusin de
plaquetas. Generalmente
debida a un factor clnico:
ej. fiebre, infeccin, CID,
esplenomegalia,
antibiticos. Tambin
ocurre si los componentes
plaquetarios transfundidos
son defectuosos.
febriles transfusionales en pacientes dependientes de transfusin de

glbulos rojos y pueden prevenir reacciones a transfusiones posteriores,
si alternativas ms baratas no tienen xito (vea Seccin 7: Efectos Adversos
de la Transfusin).
El uso de glbulos rojos y plaquetas leucodepletados puede reducir el
desarrollo de anticuerpos anti-leucocitos en pacientes politransfundidos,
pero solo si todos los componentes sanguneos transfundidos son filtrados.
Muchos clnicos hoy da creen que su uso retrasa o evita la refractariedad
a la terapia con plaquetas, pero an permanece la controversia acerca de
si el resultado clnico mejora con el uso de componentes leucodepletados,
excepto si son usados para prevenir la transmisin de CMV.
Calentando la sangre
No hay evidencia de que el calentar la sangre sea beneficioso para el
paciente cuando la transfusin es lenta. La sangre fra puede causar
espasmo en la vena usada para la infusin. La aplicacin local de toallas
calientes secas puede ayudar, pero se debe tener cuidado de no quemar
la piel. Algunos reportes de casos sugieren que a velocidades de infusin
mayores de 100 ml/minuto, la sangre fra puede ser un factor contribuyente
al paro cardiaco. Sin embargo, mantener al paciente caliente es ms
importante que calentar la sangre infundida.
La sangre calentada es requerida mas comnmente en:
Transfusiones de grandes volmenes
Adultos: volmenes mayores de 50 ml/kg/hora
Nios: volmenes mayores de 15 ml/kg/hora
Exsanguineotransfusin
Pacientes con aglutininas fras clnicamente significativas.
La sangre solo debe ser calentada en un calentador de sangre. Los
calentadores de sangre deben tener un termmetro visible y alarma audible
y deben estar adecuadamente mantenidos. Los tipos de calentadores
mas antiguos pueden enlentecer la velocidad de infusin de fluidos.
La sangre nunca debe ser calentada en un recipiente de agua caliente ya
que esto puede llevar a la hemlisis de los glbulos rojos y liberacin de
K+ el cual puede poner en peligro la vida.
Medicamentos y productos sanguneos

No se debe agregar a ningn componente sanguneo medicamentos o
soluciones aparte de la solucin salina normal (cloruro de sodio 0.9%).
Estos puede contener aditivos como calcio que puede causar la coagulacin
de sangre citratada. La solucin de dextrosa (5%) puede lisar los glbulos
rojos. Si existe una reaccin adversa durante la transfusin, puede ser
imposible determinar si es debida a la sangre, a la droga aadida o a una
interaccin de las dos.
Si se debe administrar un fluido diferente del suero salino normal o una
solucin coloide al mismo tiempo que los componentes sanguneos,
preferiblemente deben ser administrados a travs de una lnea EV separada
para evitar cualquier riesgo de estos problemas.
130
PROCEDIMIENTOS
CLINICOS
DE
TRANSFUSION
Registrando la transfusin
La siguiente informacin debe ser registrada en la historia del paciente.
1 Si el paciente o sus familiares han sido informados de la
transfusin propuesta.
2 Los motivos para la transfusin.
3 Firma del mdico que prescribe.
4 Verificacin pre-transfusin de:
Identidad del paciente
Bolsa de sangre
Firma de la persona que efecta la verificacin pre-transfusin.
5 La transfusin:
Tipo y volumen de cada componente transfundido
Nmero nico de donacin de cada unidad transfundida
Grupo sanguneo de cada unidad transfundida
Hora de comienzo de la transfusin
Firma de la persona que administra el componente sanguneo.
6 Cualquier reaccin transfusional.
Registrando los motivos para la transfusin

Antes de administrar productos sanguneos, es importante escribir el
motivo para la transfusin en la historia del paciente. Si ms tarde el
paciente tiene problemas que podran estar relacionados con la transfusin,
los registros debern mostrar quien orden la transfusin y por qu.
Usualmente, los motivos para la transfusin deben estar en concordancia
con guas nacionales o locales, pero recuerde que es el clnico el responsable
de prescribir y dar la transfusin. El registro que usted haga en la historia
del paciente es su mejor proteccin en caso de que exista algn problema
mdico-legal posteriormente.
6.7 Monitoreando al paciente transfundido

Asegurar la seguridad del paciente es el aspecto ms importante en el
cuidado de este durante una transfusin. Es esencial efectuar una
evaluacin basal y asegurarse que el paciente est siendo monitoreado
durante y despus de la transfusin para detectar cualquier evento adverso
lo ms rpidamente posible. Esto asegurar que acciones salvadoras
puedan tomarse rpida y eficientemente.
Las reacciones adversas pueden ocurrir con todos los componentes
sanguneos por lo que es igualmente importante monitorear a los pacientes
que reciben PFC, crioprecipitado o concentrados de plaquetas como
aquellos que reciben sangre total o glbulos rojos.
Las reacciones severas se presentan ms comnmente durante los
primeros 15 minutos de una transfusin. Es importante entonces, que
131
SECCION
todos los pacientes y, en particular, los pacientes inconscientes deben ser

monitoreados durante este periodo y durante los primeros 15 minutos de
cada unidad subsiguiente.
Antes de comenzar la transfusin, es esencial:
Explicar el procedimiento al paciente y verificar que comprende
la explicacin
Estimular al paciente a notificar inmediatamente a la enfermera
o al mdico si presenta alguna reaccin como escalofros, calor,
dolor o dificultad respiratoria o comienza a sentirse ansioso
Asegurarse de que el paciente est situado de tal manera que
pueda ser observado directamente.
Si el paciente parece estar experimentando una reaccin adversa, suspenda
la transfusin y busque ayuda mdica en forma urgente. Registre
regularmente los signos vitales hasta que el mdico haya evaluado al
paciente.
La transfusin de cada unidad de sangre o componente sanguneo debe
ser completada dentro de cuatro horas desde que la bolsa ha sido perforada.
Si una unidad no es transfundida en cuatro horas, suspenda su uso y
descarte el remanente a travs del sistema de desechos clnicos. En caso
de que se sospeche una reaccin transfusional, no descarte la bolsa de
sangre y el equipo de administracin de sangre, pero regrselos al banco
de sangre para investigacin.
Cambie el equipo de administracin de sangre cada 12 horas si el paciente
requiere de un soporte transfusional continuo.
La Figura 6.13 resume las observaciones que deben ser efectuadas y
registradas antes, durante y despus de la transfusin.

Cualquier reaccin adversa que se piensa est relacionada con la transfusin
debe ser evaluada y manejada como se describe en la Seccin 7: Efectos
Adversos de la Transfusin, la cual resume los sntomas y signos que
puedan indicar que est ocurriendo una reaccin.
Los detalles clnicos y las acciones tomadas deben ser registrados en la
historia del paciente.
ACTIVIDAD 22
Existe un procedimiento escrito para el monitoreo de los pacientes antes,
durante y al trmino de la transfusin? Puede sugerir formas de mejorarlas?
El personal las sigue correctamente? Por ejemplo, efectan consistentemente la evaluacin a los 15 minutos del comienzo de cada unidad? Las
transfusiones siempre tienen lugar en reas donde los pacientes puedan
ser fcilmente observados?
Identifique los cambios que puedan ser necesarios para asegurar que
todos los pacientes son monitoreados sistemticamente durante la
transfusin para asegurar el reconocimiento precoz y manejo de una
reaccin transfusional. Discuta sus ideas con sus colegas superiores y
con el comit de transfusiones del hospital, si existe uno en su hospital.
132
PROCEDIMIENTOS

para el monitoreo del
paciente transfundido
CLINICOS
DE
TRANSFUSION
MONITOREANDO AL PACIENTE TRANSFUNDIDO

1 Para cada unidad de sangre transfundida, monitoree al paciente en las
siguientes etapas:
Antes de comenzar la transfusin
Al comienzo de la transfusin
A los 15 minutos del comienzo de la transfusin
Al menos cada hora durante la transfusin
Al trmino de la transfusin
A las 4 horas de completada la transfusin.
2 En cada una de estas etapas registre la siguiente informacin el la
cartilla del paciente:
Apariencia general del paciente
Temperatura
Pulso
Presin arterial
Frecuencia respiratoria
Balance de fluidos:
Ingesta de fluidos oral y endovenosa
Eliminacin urinaria.
3 Registre:
Hora de comienzo de la transfusin
Hora en que la transfusin es completada
Volumen y tipo de todos los productos transfundidos
Nmero nico de donacin de todos los productos transfundidos
Cualquier efecto adverso
4 Monitoree al paciente, especialmente durante los primeros 15 minutos
de la transfusin para detectar signos y sntomas tempranos de
Organice una sesin de entrenamiento para todo el personal involucrado

en el monitoreo de los pacientes durante la transfusin. Observe si el
procedimiento es seguido correctamente. Proporcione cualquier enseanza
posterior que pueda ser requerida y contine monitoreando la prctica.
6.8 Procedimientos especializados

Afresis teraputica
Afresis teraputica significa la remocin de sangre o un componente para
beneficiar la condicin de un paciente. El procedimiento ms simple es la
sangra en la cual 200450 ml de sangre total son extrados peridicamente.
Esto puede estar indicado como parte del tratamiento de algunos pacientes
que sufren de hemocromatosis o policitemia.
Ms comnmente, glbulos rojos o plasma son removidos empleando un
separador de clulas.
133
SECCION
Los mtodos para la remocin ms selectiva de constituyentes del plasma

como colesterol o autoanticuerpos se encuentran an en etapa de desarrollo
experimental.
Contar con buenos accesos venosos es esencial ya que se requiere de un
flujo rpido para el procesamiento. Algunas mquinas de afresis pueden
operar usando una sola vena, pero generalmente se requiere de cnulas
separadas para la extraccin de sangre y el retorno.
Recambio de plasma
El recambio de plasma teraputico combinado con otros tratamientos
mdicos contribuye efectivamente al manejo de las condiciones mostradas
en la Figura 6.14.
Figura 6.14: Indicaciones
para el recambio de plasma
teraputico (plasmafresis)
Indicaciones para el recambio de plasma terapeutico

Sindromes de hiperviscosidad ej. mieloma, macroglobulinemia de
Waldenstrm
Glomrulonefritis rpidamente progresiva: ej. granulomatosis de Wegener
Sindrome de Goodpasture
Sindrome de Gillain-Barr (la terapia con gamaglobulina endovenosa es
igualmente efectiva)
Hipercolesterolemia familiar
Prpura trombocitopnica trombtica
El recambio plasmtico ha sido usado en muchas otras condiciones, como
la miastenia gravis, pnfigo, Lupus Eritematoso Sistmico (LES), otros
trastornos autoinmunes y sensibilizacin Rh D materna durante el embarazo.
Su efectividad no ha sido probada en estas condiciones y, en muchos
casos, el monitoreo objetivo es difcil.
El riesgo potencial y el costo elevado de la plasmafresis deben tenerse
en cuenta antes de usarla en estas condiciones.
El fluido de reemplazo empleado para el recambio plasmtico generalmente
es albmina al 4.5%, solucin salina o una mezcla de estos. El plasma
fresco congelado (PFC) puede necesitarse ocasionalmente para corregir
una deficiencia de factores de la coagulacin al final del recambio
plasmtico. Aparte de la nica indicacin para la prpura trombocitopnica
trombtica y condiciones relacionadas, el PFC no debe ser usado en el
recambio plasmtico.
Prpura trombocitopnica trombtica

Es una condicin rara y seria que a menudo responde a la infusin de
plasma fresco congelado. Debido a que puede tenerse que administrar
grandes volmenes de PFC durante en periodo prolongado, el recambio
plasmtico, empleando PFC para reemplazar el plasma del paciente es
usado con frecuencia. El plasma fresco congelado debe ser usado como
un fluido de recambio solo en esta indicacin especfica, debido a sus
riesgos.
134
PROCEDIMIENTOS
CLINICOS
DE
TRANSFUSION
Citafresis (remocin de clulas sanguneas)

La leucofresis puede ayudar a aliviar los sntomas y signos causados por
recuentos celulares muy elevados en pacientes leucmicos (generalmente
leucemia granuloctica crnica), hasta que la quimioterapia haga su efecto.
La plaquetofresis es usada ocasionalmente en pacientes con recuentos
de plaquetas muy elevados que causan sangramiento o trombosis. La
eritrofresis (recambio de glbulos rojos) ocasionalmente es necesaria en
el manejo de la malaria, crisis de clulas falciformes o luego de un error
transfusional en el cual se administre sangre Rh D positiva a una mujer
Rh D negativa en edad frtil.
Figura 6.15 resume las posibles complicaciones de la aferesis teraputica.
Figura 6.15:
Complicaciones de la
afresis teraputica
Complicaciones de la afresis teraputica

Reacciones anafilcticas al PFC
Sobrecarga de volumen
Hipovolemia
Embola area
Hemlisis
Coagulacin extracorprea
Toxicidad por citrato
Coagulopata
Ataques vasovagales
Recoleccin de clulas progenitoras (clulas tronco)

por afresis
Las clulas progenitoras (autlogas o alogeneicas) pueden ser recolectadas
de la sangre perifrica por afresis. Este procedimiento es una alternativa
efectiva a la aspiracin de mdula sea y evita la necesidad de que el
paciente o el donante se sometan a anestesia general.
Este procedimiento debe ser efectuado por un equipo especializado, debido
a la cuidadosa planificacin y coordinacin necesarias para la preparacin
del paciente, la recoleccin de las clulas y los procedimientos de laboratorio
para procesar, almacenar y prepara las clulas del paciente para reinfusin.
135
7
Efectos adversos de la
transfusin
Puntos claves
1 Todas sospecha de una reaccin transfusional aguda debe ser informada
inmediatamente al banco de sangre y al mdico responsable del paciente.
Busque asistencia de colegas con experiencia.
2 Las reacciones agudas pueden ocurrir en el 1% a 2% de los pacientes
transfundidos. El reconocimiento rpido y el manejo de la reaccin
puede salvar la vida del paciente. Una vez que se ha tomado accin
inmediata, es esencial una evaluacin clnica cuidadosa y repetida para
identificar y tratar los principales problemas del paciente.
3 Los errores o fallas en adherirse a los procedimientos correctos son la
causa ms comn de reacciones transfusionales hemolticas que ponen
en peligro la vida.
4 La contaminacin bacteriana en los glbulos rojos o concentrados de
plaquetas es una causa sub-reconocida de reacciones transfusionales
agudas.
5 Los pacientes que reciben transfusiones regulares se encuentran
particularmente en riesgo de reacciones agudas febriles. Con experiencia,
estas pueden ser reconocidas de manera que las transfusiones no sean
retardadas o interrumpidas innecesariamente.
6 Las infecciones transmitidas por transfusin son las complicaciones
tardas ms serias de la transfusin. Dado que las reacciones
transfusionales tardas pueden ocurrir das, semanas o meses despus
de la transfusin, puede perderse fcilmente la asociacin con la
transfusin. Es esencial entonces, registrar todas las transfusiones
cuidadosamente en la historia del paciente y considerar la transfusin
en el diagnstico diferencial.
7 La infusin de grandes volmenes de sangre y fluidos endovenosos
puede causar defectos hemostticos o trastornos metablicos.
136
EFECTOS
ADVERSOS
DE
LA
TRANSFUSION
Introduccin
La transfusin sangunea puede estar asociada con varios efectos adversos.
Algunas de estas reacciones son agudas y pueden aparecer durante o
poco despus de la transfusin, pero los efectos clnicos de otras son
tardos, a veces despues de meses o aos.
La seguridad de la sangre y productos sanguneos vara ampliamente en
diferentes reas del mundo. Sin embargo, an con los ms altos estndares
de seleccin de donantes, recoleccin de sangre, tamizaje, procesamiento
y almacenamiento, persiste un riesgo de infecciones transmisibles por la
transfusin y otros efectos adversos.
Por consiguiente, la decisin de transfundir debe estar basada en una
evaluacin cuidadosa de los riesgos y beneficios para el paciente, y con
el conocimiento y destrezas para reconocer y tratar reacciones adversas
o complicaciones que puedan aparecer.
Adems de esta Seccin, lea la Seccin 1: El Uso Apropiado de la Sangre
y Productos Sanguneos y la Seccin 6: Procedimientos Clnicos de
Transfusin que dan cuenta ms detallada de los factores que influyen en
la seguridad de la sangre.

1 Identificar los diferentes tipos de reacciones transfusionales.
2 Reconocer, manejar y tratar diferentes tipos de reacciones
transfusionales.
3 Investigar y reportar reacciones transfusionales.
4 Llevar a cabo medidas preventivas apropiadas para evitar
reacciones transfusionales especficas.
137
137
SECCION
7.1 Reacciones transfusionales

Las reacciones transfusionales pueden ser clasificadas en categoras
simples para ayudarle a reconocerlas, entender las causas subyacentes
cuando estas pueden ocurrir y conocer como prevenirlas, manejarlas y
registrarlas.
Complicaciones agudas de la transfusin

Las reacciones transfusionales agudas pueden ocurrir rpidamente despus
de la transfusin (dentro de 24 horas). Pueden ser calificadas ampliamente
en las tres siguientes categoras de acuerdo con su severidad y la respuesta
clnica apropiada.
Categora 1: Reacciones leves

Hipersensibilidad leve: reacciones alrgicas, urticariales
Categora 2: Reacciones moderadamente severas

Hipersensibilidad moderadasevera (reacciones urticariales
severas)
Reacciones febriles no-hemolticas:
Anticuerpos a leucocitos, plaquetas
Anticuerpos a protenas, incluyendo IgA
Posible contaminacin bacteriana (signos precoces)
Pirgenos
Categora 3: Reacciones que ponen en riesgo la vida

Hemlisis aguda intravascular
Contaminacin bacteriana y shock sptico
Reacciones anafilcticas
Injuria pulmonar asociada a transfusiones
Complicaciones tardas de la transfusin

Las complicaciones tardas de la transfusin caen esencialmente dentro
de dos categoras.
Infecciones transmitidas por transfusin

VIH-1 y VIH-2
HTLV-I y II
Hepatitis viral B y C
Sfilis
Malaria
138
EFECTOS
ADVERSOS
DE
LA
TRANSFUSION
Citomegalovirus
Otras infecciones raras: ej. parvovirus humano B19 y hepatitis A
Otras complicaciones tardas de la transfusin

Otras complicaciones tardas de la transfusin que pueden ocurrir das,
meses o an aos despus de que la transfusin ha sido completada,
incluyen:
Reaccin hemoltica tarda
Prpura post-transfusin
Enfermedad de injerto-versus-husped (EIVH)
Sobrecarga de hierro (en pacientes que reciben transfusiones
repetidas)
7.2 Manejo inicial e investigacin

Cuando ocurre por primera vez una reaccin aguda, puede ser difcil decidir
acerca de su tipo y severidad ya que inicialmente los sntomas y signos
pueden no ser especficos o diagnsticos. Sin embargo, con la excepcin
de la reaccin urticarial alrgica y las reacciones febriles no-hemolticas,
todas son potencialmente fatales y requieren tratamiento urgente.
Es esencial monitorear de cerca al paciente transfundido, para detectar la
evidencia ms temprana de una reaccin transfusional aguda. La Figura
6.13 en la pag. 133 destaca el procedimiento para el monitoreo del
paciente transfundido.
En un paciente inconsciente o anestesiado, la hipotensin o un sangramiento

incontrolado pueden ser el nico signo de una transfusin incompatible.
En un paciente consciente que sufre una reaccin hemoltica severa, los
signos y sntomas pueden aparecer a minutos de la infusin de tan solo
510 ml de sangre. Es esencial la observacin cercana al comienzo de la
transfusin de cada unidad.
Manejo inicial de una reaccin transfusional aguda

Si ocurre una reaccin transfusional aguda, primero revise las etiquetas de la
bolsa de sangre y la identidad del paciente. Si existe alguna discrepancia,
suspenda la transfusin inmediatamente y consulte al banco de sangre.
La Figura 7.1 de las pags. 140142 resume los sntomas y signos,

posibles causas y manejo de las tres grandes categoras de reacciones
transfusionales agudas para ayudar en su manejo inmediato.
139
SECCION
Figura 7.1: Guas para el reconocimiento y manejo de las reacciones transfusionales agudas
CATEGORIA
SIGNOS
SINTOMAS
CAUSAS PROBABLES
CATEGORIA 1: LEVE
Reacciones cutneas
localizadas:
Urticaria
Erupcin
Prurito (picazn)
Hipersensibilidad
(leve)
CATEGORIA 2:
MODERADAMENTE
SEVERA
Enrojecimiento
Urticaria
Escalofros
Fiebre
Cansancio
Taquicardia
Ansiedad
Prurito (picazn)
Palpitaciones
Disnea leve
Cefalea
Hipersensibilidad
(moderadasevera)
Reacciones
transfusionales febriles
no-hemolticas:
Anticuerpos contra
leucocitos y
plaquetas
Anticuerpos contra
protenas
incluyendo IgA
Posible contaminacin
con pirgenos o
bacterias
CATEGORIA 3:
RIESGO VITAL
Escalofros
Fiebre
Cansancio
Hipotensin (cada
20% en PA
sistlica)
Taquicardia (aumento
20% frecuencia
cardiaca)
Hemoglobinuria (orina
roja)
Sangramiento
inexplicado (CID)
Ansiedad
Dolor torcico
Dolor cerca del sitio
de infusin
Distress respiratorio/
dificultad respiratoria
Dolor lumbar
Cefalea
Disnea
Hemlisis aguda
intravascular
Contaminacin
bacteriana y shock
sptico
Anafilaxis
Injuria pulmonar
asociada a
transfusiones
Nota: Si ocurre una reaccin transfusional aguda, primero revise las etiquetas de la bolsa de sangre y la identidad
del paciente. Si existe alguna discrepancia, suspenda la transfusin inmediatamente y consulte al banco de sangre.
En un paciente inconsciente o anestesiado, la hipotensin y el sangramiento incontrolado pueden ser los nicos
signos de una transfusin incompatible.
En un paciente consciente que presenta una reaccin hemoltica severa transfusional, los sntomas y signos
pueden aparecer muy rpidamente dentro de minutos de la infusin de 510 ml de sangre. Es esencial una
observacin cercana al comienzo de la transfusin de cada unidad.
140
EFECTOS
ADVERSOS
DE
LA
TRANSFUSION
Figura 7.1: Guas para el reconocimiento y manejo de las reacciones transfusionales agudas
MANEJO INMEDIATO
CATEGORIA 1: LEVE
1 Reduzca la velocidad de la transfusin.
2 Administre antihistamnico IM (ej. clorfeniramina 0.1 mg/kg o equivalente).
3 Si no hay mejora clnica dentro de 30 minutos o si los sntomas y signos empeoran, trate como Categora 2.
CATEGORIA 2: MODERADAMENTE SEVERA

1 Suspenda la transfusin. Reemplace el equipo de infusin y mantenga la va venosa permeable con solucin
salina.
2 Notifique inmediatamente al mdico responsable del paciente y al banco de sangre.
3 Enve la unidad de sangre con el equipo de infusin, una muestra de orina fresca y nuevas muestras de sangre
(1 coagulada y 1 anticoagulada) de una vena opuesta al sitio de infusin con una solicitud apropiada al banco
de sangre y laboratorio para estudios.
4 Administre una antihistamnico IM (ej. clorfeniramina 0.1 mg/kg o equivalente) y un antipirtico oral o rectal
(ej. paracetamol 10 mg/kg: 500 mg a 1 g en adultos). Evite la aspirina en pacientes trombocitopnicos.
5 Administre corticosteroides EV y broncodilatadores si hay caractersticas anafilactoideas (ej. brocoespasmo,
estridor).
6 Recolecte orina durante las prximas 24 horas para evidenciar la hemlisis y envelas al laboratorio.
7 Si hay mejora clnica, reinicie la transfusin lentamente con una nueva unidad de sangre y observe
cuidadosamente.
8 Si no hay mejora clnica dentro de 15 minutos o si los signos y sntomas empeoran, trate como Categora
3.
CATEGORIA 3: RIESGO VITAL

1 Suspenda la transfusin. Reemplace el equipo de infusin y mantenga la lnea venosa abierta con
solucin salina.
2 Infunda solucin salina normal (inicialmente a 2030 ml/kg) pata mantener la presin sistlica. Si est
hipotenso, administre en 5 minutos y eleve las piernas del paciente.
3 Mantenga la va area permeable y administre alto flujo de oxgeno por mascarilla.
4 Administre adrenalina (como solucin 1:1000) 0.01 mg/kg de peso por inyeccin intramuscular lenta.
5 Administre corticosteroide EV y broncodilatadores si hay caractersticas anafilactoideas (ej. broncoespasmo,
estridor).
6 Administre diurticos: ej. furosemida 1 mg/kg EV o equivalente.
7 Notifique inmediatamente al mdico responsable del paciente y al banco de sangre.
8 Enve la unidad de sangre con el equipo de infusin, una muestra de orina fresca y nuevas muestras de
sangre (1 coagulada y 1 anticoagulada) de una vena opuesta al sitio de infusin con una solicitud
apropiada al banco de sangre y laboratorio para investigaciones.
9 Revise visualmente una muestra de orina fresca por signos de hemoglobinuria (orina roja o rosada).
10 Comience una recoleccin de orina de 24 horas y cartilla de balance de fluidos y registre todas las ingestas
y prdidas. Mantenga el balance de fluidos.
(Contina en la pag. 142)
141
SECCION
Figura 7.1: Guas para el reconocimiento y manejo de las reacciones transfusionales agudas (continuacin)
MANEJO INMEDIATO
CATEGORIA 3: RIESGO VITAL
11 Evale si hay sangramiento de los sitios de puncin o heridas. Si hay evidencia clnica o de laboratorio de
CID (ver Seccin 9.11), administre plaquetas (adulto 56 unidades) y crioprecipitado (adulto: 12 unidades)
o plasma fresco congelado (adulto: 3 unidades). Use productos plasmticos con inactivacin viral, cuando
sea posible.
12 Reevale. Si est hipotenso:
Administre ms solucin salina 2030 ml/kg en 5 minutos
Administre intropicos, si estn disponibles.
13 Si el flujo urinario est cayendo o hay evidencia laboratorial de insuficiencia renal aguda (K+ aumentando,
urea, creatinina):
Mantener cuidadosamente el balance de fluidos
Administre ms furosemida
Considere la infusin de dopamina, si est disponible
Busque ayuda experimentada: el paciente puede necesitar dilisis.
14 Si se sospecha bacteremia (escalofros, fiebre, colapso, sin evidencia de reaccin hemoltica), inicie
antibiticos de amplio espectro EV para cubrir por pseudomonas y gram positivos.
ACTIVIDAD 23
Encuentre en los registros del hospital y del banco de sangre la incidencia
y tipos de reacciones transfusionales agudas que fueron reportadas el ao
pasado.
ACTIVIDAD 24
Compare las guas de su hospital para el manejo inicial de las reacciones
transfusionales agudas con el ejemplo dado en la Figura 7.1.
Si no hay guas o usted piensa que stas pueden ser mejoradas, prepare
algn borrador de guas y disctalas con sus colegas superiores. Una vez
que ellas hayan sido acordadas, organice una sesin de enseanza para
todo el personal relevante. Monitoree si las guas estn siendo seguidas
correctamente. Proporciones cualquier enseanza posterior que pueda
ser requerida y contine monitoreando la prctica.
La Figura 7.2 indica las drogas y dosis que posran requerirse en el manejo
de las reacciones transfusionales agudas.
Investigando las reacciones transfusionales

agudas
La Figura 7.3 en la pag. 144 destaca el procedimiento para la investigacin
de reacciones transfusionales agudas.
142
EFECTOS
ADVERSOS
DE
LA
TRANSFUSION
Figura 7.2: Drogas que pueden ser requeridas en el manejo de reacciones transfusionales agudas
TIPO DE DROGA
EFECTOS RELEVANTES
EJEMPLOS
Nombre
Ruta y dosis
NOTAS
Fluidos de
reemplazo
endovenoso
Expanden volumen
sanguneo
Vea Seccin 4.2
Salino normal
Evite soluciones coloidales

Si el paciente
est hipotenso,
2030 ml/kg en
5 minutos
Antipirticos
Reducen la fiebre y
respuesta inflamatoria
Paracetamol
Oral o rectal
10 mg/kg
Antihistamnicos
Inhiben las respuestas

mediadas por
histamina
Clorfeniramina
Intramuscular o
EV 0.1 mg/kg
Adrenalina
0.01 mg/kg
(como solucin
1:1000) por
inyeccin
intramuscular
lenta
Considere
salbutamol
Por nebulizador
Aminofilina
5 mg/kg
Dopamina
Infusin EV
110 mcg/kg/
min
Infusin EV
110 mcg/kg/
min
Broncodilatadores Inhiben el
broncoespasmo
inmunolgicamente
mediado
Inotrpicos
Aumentan la
contractilidad del
miocardio
Dobutamina
Diurticos
Plaquetas
Crioprecipitado
Plasma fresco
congelado
Inhiben la reabsorcin
de desde el asa
ascendente de Henle
Furosemida
Evite los productos que

contengan aspirina si el
paciente tiene recuento
plaquetario bajo
Dosis puede repetirse cada

10 minutos, de acuerdo a la
presin y pulso hasta
observar mejora
Dopamina en bajas dosis

induce vasodilatacin y
mejora la perfusin renal
Las dosis mayores a los 5
mcg/kg/min causan
vasoconstriccin y
empeoran la insuficiencia
cardiaca
Inyeccin EV
lenta 1 mg/kg
Vea Seccin 5.6
143
SECCION

para la investigacin de
reacciones transfusionales
agudas
INVESTIGANDO REACCIONES TRANSFUSIONALES AGUDAS

1 Informe inmediatamente todas las reacciones transfusionales agudas,
con la excepcin de las reacciones leves de hipersensibilidad
(Categora 1), al mdico responsable del paciente y al banco de sangre
que proporcion la sangre.
Si usted sospecha que el paciente est desarrollando una reaccin
severa con riesgo vital, busque ayuda inmediatamente con el anestesista
de guardia, equipo de emergencia o quien est disponible y cuente con
las destrezas como para ayudarle.
2 Registre la siguiente informacin en la historia del paciente:
Tipo de reaccin transfusional
Tiempo transcurrido desde el comienzo de la transfusin hasta que
ocurri la reaccin
Volumen, tipo y nmero de las bolsas de los productos sanguneos
transfundidos.
3 Tome las siguientes muestras y envelas al banco de sangre para
investigaciones de laboratorio:
Muestras de sangre inmediatamente post-transfusin (1 coagulada y
1 anticoagulada: EDTA/Sequestrene) de una vena opuesta al sitio de
infusin para:
Recuentos sanguneos completos
Evaluacin de la coagulacin
Test de antiglobulina directo
Urea
Creatinina
Electrolitos
Cultivo de sangre en un frasco especial para hemocultivos
La unidad de sangre y el equipo de administracin de sangre que
contiene residuos de glbulos rojos y plasma de la sangre
transfundida
Primera muestra de orina del paciente luego de ocurrida la reaccin.
4 Formulario de informe de reaccin transfusional completado.
5 Despus de la investigacin inicial, enve lo siguiente al banco de sangre
para investigaciones de laboratorio:
Muestras de sangre (1 coagulada y 1 anticoagulada: EDTA/
Sequestrene) tomada de la vena opuesta al sitio de infusin 12 horas
y 24 horas despus del comienzo de la reaccin
Muestra de orina del paciente de 24 horas.
6 Registre los resultados de las investigaciones en los registros del
paciente para futuro seguimiento, si es requerido.
144
EFECTOS
ADVERSOS
DE
LA
TRANSFUSION
7.3 Reacciones transfusionales agudas

Categora 1: Reacciones leves
La urticaria y prurito no son reacciones poco comunes despus de una
transfusin. Estas aparecen como resultado de una hipersensibilidad, con
liberacin local de histamina, a protenas, probablemente en el plasma del
donante.
Sntomas y signos
Reacciones cutneas localizadas (urticaria y erupcin), a menudo
acompaadas de prurito (picazn intensa), que ocurre dentro de minutos
del comienzo de una transfusin. Los sntomas ceden generalmente si la
transfusin se enlentece y se administra antihistamnicos.
Manejo
1 Reduzca la velocidad de la transfusin.
2 Administre un antihistamnico: ej. clorfeniramina 0.1 mg/kg por
inyeccin intramuscular.
3 Contine la transfusin a la velocidad normal si no hay progresin
de los sntomas despus de 30 minutos.
4 Si no hay mejora clnica dentro de 30 minutos o si los sntomas
y signos empeoran, trate la reaccin como una reaccin de
Categora 2.
Prevencin
Si el paciente ha experimentado previamente reacciones urticariales
repetidas, administre un antihistamnico como clofeniramina 0.1 mg/kg
IM o EV 30 minutos antes del comienzo de la transfusin, cuando sea
posible.
Categora 2: reacciones moderadamente severas

La fiebre o escalofros durante la transfusin de sangre o concentrados de
plaquetas puede afectar al 12% de los receptores, particularmente aquellos
que dependen de transfusiones regulares. Estas son causadas por
citoquinas liberadas de los leucocitos en los componentes sanguneos
almacenados y por la reaccin de los leucocitos infundidos, con anticuerpos
en el plasma del paciente, resultando en la liberacin de pirgenos.
Es importante registrar rutinariamente la temperatura del paciente, pulso,
respiracin y presin sangunea antes de comenzar la transfusin, para
evitar la confusin debida a fiebre pre-existente.
Los sntomas y signos ocurren generalmente 3060 minutos despus del
comienzo de la transfusin.
Signos
Enrojecimiento
Urticaria
145
SECCION
Escalofros
Fiebre
Cansancio
Taquicardia
Sntomas
Ansiedad
Prurito (picazn)
Palpitaciones
Disnea leve
Cefalea
Manejo
1 Suspenda la transfusin. Reemplace el equipo de infusin y
mantenga una va venosa permeable con suero salino normal.
2 Notifique al mdico responsable del paciente y al banco de sangre
inmediatamente.
3 Enve la unidad de sangre con el equipo de infusin, orina fresca
y nuevas muestras de sangre (1 coagulada y 1 anticoagulada) de
la vena opuesta al sitio de infusin con un formulario apropiado
al banco de sangre para investigaciones (vea Figura 7.3 en la pag.
144).
4 Administre antihistamnico EV o IM (ej. clofeniramina 0.01 mg/kg
o equivalente) y un antipirtico oral o rectal (ej. paracetamol
10 mg/kg: 500 mg 1 g en adultos). Evite la aspirina en pacientes
trombocitopnicos.
5 Administre corticosteroides EV y broncodilatadores si hay
caractersticas de anafilaxia (ej. broncoespasmo, estridor).
6 Recolecte orina durante las prximas 24 horas para evidenciar la
hemlisis y enve al laboratorio.
7 Si hay mejora clnica, reinicie lentamente la transfusin con una
nueva unidad de sangre y observe cuidadosamente.
8 Si no hay mejora clnica dentro de 15 minutos o si la condicin
del paciente se deteriora, trate la reaccin como reaccin de
Categora 3.
Las reacciones febriles son relativamente comunes, pero la fiebre se
asocia con otras reacciones adversas a la transfusin y es importante
descartar estas otras causas, particularmente la hemlisis aguda y la
contaminacin bacteriana, antes de llegar al diagnstico de una reaccin
febril. La fiebre tambin puede ser causada por una condicin subyacente
del paciente: ej. malaria.
Prevencin
Si el paciente es un receptor de transfusiones regular o ha tenido dos o
ms reacciones febriles no hemolticas en el pasado:
1 Administre un antipirtico 1 hora entes del comienzo de la
transfusin: ej. paracetamol 1015 mg/kg oral. No use aspirina
en un paciente con trombocitopenia.
146
EFECTOS
ADVERSOS
DE
LA
TRANSFUSION
2 Repita el antipirtico a las 3 horas de comenzada la transfusin.

3 Transfunda lentamente, cuando sea posible:
Sangre total y glbulos rojos: 34 horas por unidad
Concentrados de plaquetas: hasta dos horas por concentrado.
4 Mantenga al paciente abrigado.
5 Si esto falla en controlar la reaccin febril y se necesita una
transfusin posterior, use glbulos rojos o concentrados de
plaquetas leucereducidos o filtrados.
Categora 3: Reacciones con riesgo vital

Las causas ms comunes de reacciones transfusionales con riesgo vital
son:
Reaccin anafilctica
Injuria pulmonar asociada a transfusiones (TRALI)
Signos
Escalofros
Fiebre
Cansancio
Shock
Taquicardia
Hemoglobinuria (orina roja)
Sangramiento inexplicado (CID)
Sntomas
Ansiedad
Dolor torcico
Distress respiratorio/dificultad respiratoria
Dolor lumbar
Cefalea
Disnea
Manejo
1 Suspenda la transfusin. Reemplace el equipo de infusin y
mantenga una va venosa permeable con suero salino normal.
2 Infunda suero salino normal para mantener la PA sistlica (inicial
2030 ml/kg). Si est hipotenso, administre en 5 minutos y
eleve las piernas del paciente.
3 Mantenga la va area permeable y administre oxgeno en alta
concentracin por mascarilla.
4 Administre adrenalina (como solucin 1:1000) 0.01 mg/kg de
peso por inyeccin intramuscular.
147
SECCION
5 Administre corticosteroides EV y broncodilatadores si hay

caractersticas de anafilaxia (ej. broncoespasmo, estridor).
6 Administre diurticos: ej. furosemida 1 mg/kg EV o equivalente.
7 Notifique inmediatamente al mdico responsable del paciente y
al banco de sangre.
8 Enve la unidad de sangre con el equipo de infusin, una muestra
de orina fresca y nuevas muestras de sangre (1 coagulada y 1
anticoagulada) de una vena opuesta al sitio de infusin con un
formulario de solicitud apropiado al banco de sangre y al
laboratorio para investigaciones.
9 Analice visualmente para signos de hemoglobinuria una muestra
de orina fresca (orina roja o rosada).
10 Comience una recoleccin de orina de 24 horas y una cartilla de
balance de fluidos y registre los ingresos y egresos. Mantenga
el balance de fluidos.
11 Evale si hay sangramiento por los sitios de puncin o heridas.
Si hay evidencia clnicas de CID (vea Seccin 9.11), administre:
Concentrados de plaquetas (adulto: 56 unidades)
y
ya sea crioprecipitado (adulto: 12 unidades) o plasma fresco
congelado (adulto: 3 unidades).
Use productos plasmticos sometidos a inactivacin viral, cuando
sea posible.
12 Reevale si est hipotenso:
Administre ms solucin salina 2030 ml/kg en 5 minutos
Administre inotrpicos.
13 Si el flujo urinario se est reduciendo o hay evidencia laboratorial
de insuficiencia renal aguda (elevacin del K+, urea, creatinina):
Mantenga cuidadosamente el balance de fluidos
Administre ms furosemida
Considere la infusin de dopamina
Busque ayuda experimentada, el paciente puede necesitar
dilisis renal.
14 Si se sospecha bacteremia (escalofros, fiebre, colapso, sin
evidencia de reaccin hemoltica) comience con antibiticos de
amplio espectro EV, para cubrir pseudomonas y gram positivos.

Las reacciones hemolticas agudas intravasculares son causadas por la
infusin de glbulos rojos incompatibles. Los anticuerpos en el plasma del
paciente hemolizan los glbulos rojos incompatibles transfundidos. An
un pequeo volumen (510 ml) de glbulos rojos incompatibles
transfundidos pueden causar una reaccin severa, volmenes mayores
aumentan el riesgo. Por esta razn es esencial monitorear al paciente al
comienzo de la transfusin de cada unidad de sangre (vea Figura 6.13 en
la pag. 133).
148
EFECTOS
ADVERSOS
DE
LA
TRANSFUSION
La causa ms comn de reaccin hemoltica aguda intravascular es la

transfusin ABO incompatible. Los anticuerpos involucrados son IgM o IgG
dirigidos contra los antgenos A o B en los glbulos rojos transfundidos,
causando una hemlisis aguda intravascular.
La infusin de sangre ABO incompatible casi siempre se produce por:
Errores en el formulario de solicitud de sangre
Tomar sangre de un paciente equivocado en un tubo de muestra
pre-rotulado
Etiquetado incorrecto del tubo con la muestra enviada al banco
de sangre
Chequeos inadecuados de la sangre contra la identidad del
paciente antes de comenzar la transfusin.
Los anticuerpos contra otros antgenos de grupos sanguneos en el plasma
del paciente, como los sistemas Kidd, Kell o Duffy, tambin pueden
causar hemlisis aguda intravascular.
Signos
Fiebre
Escalofros
Taquicardia, hipotensin
Dificultad respiratoria
Hemoglobinuria, oliguria
Signos de tendencia al sangramiento debida a coagulacin
intravascular diseminada (CID)
En el paciente consciente que presenta una reaccin hemoltica severa,
los sntomas y signos aparecen generalmente dentro de minutos de
comenzada la transfusin, a veces cuando se han administrado menos de
10 ml.
En un paciente inconsciente o anestesiado, la hipotensin y el sangramiento
incontrolable debido al CID pueden ser los nicos signos de una transfusin
incompatible.
Sntomas
Dolor o calor en la extremidad donde est situada la cnula de
infusin
Aprehensin
Dolor lumbar
Manejo
1 Suspenda la transfusin, reemplace el equipo de administracin
y mantenga la va venosa permeable con suero salino normal.
2 Mantenga la va area permeable y administre oxgeno en altas
concentraciones.
3 Apoye la circulacin:
Administre fluidos de reemplazo endovenoso para mantener
el volumen y la presin sangunea
149
SECCION
Puede requerirse apoyo inotrpico a la circulacin: ej.

dopamina, dobutamina o adrenalina 1:1000 por inyeccin
intramuscular 0.01 ml/kg de peso corporal.
4 Prevenir la insuficiencia renal induciendo diuresis:
Mantener el volumen y la presin sangunea
Administre un diurtico como furosemida 12 mg/kg
Administre una infusin de dopamina a 1 microgramo/kg/
minuto.
5 Si ocurre una CID:
Administre componentes sanguneos, guiado por el estado
clnico y los estudios de coagulacin (vea Seccin 9: Medicina
General)
Monitoree regularmente el estado de la coagulacin del
paciente.
6 Investigaciones:
Verifique el etiquetado de la unidad de sangre con el paciente
Enve muestra de sangre del paciente para:
Recuentos sanguneos completos
Estudio de coagulacin
Urea
Creatinina
Electrolitos
El test de antiglobulina directo (test de Coombs) ser positivo
y la bilirrubina srica elevada
Examine una muestra de orina del paciente y envela al
laboratorio para estudio de hemoglobinuria
Devuelva la unidad de sangre y el equipo de administracin
para verificar el grupo y las pruebas de compatibilidad
Repita los electrolitos y estudios de coagulacin cada 12
horas hasta que el paciente se estabilice.
Prevencin
Asegrese que:
1 Las muestras de sangre y formularios de solicitud se han llenado
correctamente.
2 La muestra de sangre del paciente se ha puesto en el tubo
correcto.
3 La sangre ha sido verificada contra la identidad del paciente
antes de la transfusin.

Se estima que la contaminacin bacteriana afecta hasta un 0.4% de los
glbulos rojos y 12% de los concentrados de plaquetas.
La sangre puede contaminarse por:
150
EFECTOS
ADVERSOS
DE
LA
TRANSFUSION
Bacterias de la piel del donante durante la recoleccin de sangre

(generalmente estafilococo)
Bacteremia presente en la sangre del donante en el momento
de la recoleccin de sangre (ej. Yersinia)
Errores o manipulacin inadecuada durante el procesamiento de
la sangre
Defectos de fabricacin dao en las bolsas de sangre plsticas
Descongelamiento del plasma fresco congelado o crioprecipitado
en un bao con agua (a menudo contaminado).
Especies de Pseudomonas son los contaminantes tpicos en las tres
ltimas instancias.
Algunos contaminantes, particularmente especies de Pseudomonas, crecen
a 2C a 6C y as pueden sobrevivir y multiplicarse en unidades de glbulos
rojos refrigeradas. El crecimiento rpido de contaminantes puede ocurrir
cuando la unidad se deja calentar. El riesgo aumenta con el tiempo fuera
del refrigerador.
Los Estafilococos crecen en condiciones de mayor calor y proliferan en
concentrados de plaquetas a 20C a 24C, limitando su tiempo de
almacenamiento.
Los signos generalmente aparecen rpidamente despus del comienzo de
la transfusin, pero pueden demorar varias horas. Una reaccin severa
puede caracterizarse por el comienzo sbito de fiebre alta, escalofros e
hipotensin. Se requiere de medidas de apoyo y antibiticos en altas
dosis en forma urgente.
Cuando se ha transfundido mucho volumen, la transfusin es muy rpida
o la funcin renal se encuentra alterada puede ocurrir sobrecarga de
volumen que resulta en insuficiencia cardaca y edema pulmonar. Esta es
particularmente probable que ocurra en pacientes con anemia crnica
severa y en pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente, por
ejemplo cardiopata isqumica.
Reacciones anafilcticas
Las reacciones de tipo anafilctico son una complicacin rara de la
transfusin de componentes sanguneos y derivados del plasma. El riesgo
de anafilaxia est aumentado por la infusin rpida, tpicamente cuando
se usa plasma fresco congelado como fluido de recambio en el recambio
plasmtico teraputico. Las citoquinas en el plasma pueden ser una
causa de broncoconstriccin y vasoconstricin ocasionalmente en pacientes.
Una causa rara de reacciones anafilcticas muy severas es la deficiencia
de IgA en el receptor. Esto puede ser causado por cualquier producto
sanguneo que contenga trazas de IgA.
La anafilaxia puede ocurrir dentro de minutos del comienzo de la transfusin
y se caracteriza por colapso cardiovascular y distress respiratorio, sin
fiebre. Es probablemente fatal si no es manejada en forma rpida y
agresiva.
151
SECCION
Injuria pulmonar asociada a transfusiones

La injuria pulmonar asociada a transfusiones (TRALI, por sus siglas en
Ingls) generalmente es causada por el plasma del donante que contiene
anticuerpos contra los leucocitos del paciente. Los donantes son casi
siempre mujeres multparas.
En un caso bien definido de TRALI, la cual generalmente se presenta
dentro de 1 a 4 horas del comienzo de la transfusin, hay una rpida falla
de la funcin pulmonar con opacidad difusa en la radiografa de trax. No
hay terapia especfica. Se requiere de intenso apoyo respiratorio y general
en una unidad de cuidados intensivos.
7.4 Complicaciones tardas de la

transfusin: infecciones
transmitidas por transfusin
Los donantes pueden portar en su sangre agentes infecciosos, a veces
por periodos prolongados y sin necesariamente presentar sntomas o
signos de enfermedad. Las siguientes infecciones pueden ser transmitidas
por transfusiones:
VIH-1 y VIH-2
HTLV-I y HTLV-II
Hepatitis B y C
Sfilis (Treponema plido)
Enfermedad de Chagas (Tripanosoma cruzi)
Malaria
Citomegalovirus (CMV).
Otras infecciones raramente transmisibles por transfusin incluyen:
Parvovirus humano B19
Brucellosis
Virus de Epstein-Barr
Toxoplasmosis
Mononucleosis infecciosa
Enfermedad de Lyme.
Ha surgido la posibilidad de que la sangre pueda transmitir una nueva
variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJD). Inicialmente
denominada nueva variante CJD (nvCJD), actualmente es conocida como
variante CJD (vCJD). Es objeto de intensa investigacin, pero no hay
evidencias de transmisin transfusional de CJD o sus variantes. (Vea OMS
Registros Epidemiolgicos Semanales, 1998, 73: 67).
Tamizaje para infecciones transmisibles por

transfusin
Debido al riesgo de infecciones transmitidas por transfusin, la sangre
solo debe ser recolectada de donantes que han sido seleccionados de
acuerdo con los criterios nacionales de tamizaje. Cada unidad de sangre
debe ser estudiada para:
152
EFECTOS
ADVERSOS
DE
LA
TRANSFUSION
VIH-1 y VIH-2 (anticuerpos anti-VIH-1 y anti-VIH-2)

Antgeno de superficie de hepatitis B (HbsAg)
Anticuerpos anti-treponema plido (sfilis).
Ni la sangre, ni los productos sanguneos pueden ser liberados para transfusin

hasta que estos y todos los otros estudios requeridos nacionalmente hayan
demostrado ser negativos.
El tamizaje para otros agentes infecciosos debe cumplir con las polticas
nacionales que deben reflejar la prevalencia de la infeccin en la poblacin
de donantes de sangre potenciales.
Cuando sea posible, estos deben incluir tamizaje para:
Hepatitis C
Enfermedad de Chagas, en pases donde la seroprevalencia es
significativa
Malaria, en pases de baja prevalencia. Esto solo se aplica a
donantes que han viajado a reas con malaria. Los estudios de
tamizaje para malaria estn siendo evaluados, pero an no son
lo suficientemente especficos para su uso en tamizaje rutinario
de las donaciones de sangre.
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Enfermedad aguda de seroconversin
Despus de la exposicin a la infeccin, la viremia no es detectable por
unos pocos das. Posteriormente, ttulos elevados de virus (antgeno) son
detectables por varias semanas. Durante este periodo, si estn involucradas
dosis de virus suficientemente elevadas, se ha informado que cerca de un
tercio de los individuos infectados experimenta una enfermedad aguda
con caractersticas de influenza, a menudo con recuentos elevados de
linfocitos atpicos. Es altamente probable que la sangre del individuo sea
infecciosa en este momento.
El periodo de ventana
Usando los exmenes actuales para la deteccin de anticuerpos anti-VIH,
el anticuerpo contra el VIH se hace detectable aproximadamente 21 das
despus de la exposicin a la infeccin. El DNA viral y una protena viral,
denominada antgeno p 24, es detectada 7 das antes que el anticuerpo.
El periodo en que existe viremia y no es detectable la evidencia de
anticuerpos a menudo es llamado periodo de ventana. La sangre obtenida
en este periodo usualmente es infecciosa, pero el virus no puede ser
detectado por las tcnicas de tamizaje actuales para anticuerpos contra
el VIH. El valor de un estudio adicional para el antgeno VIH (antgeno p24)
no ha sido probado, aunque puede permitir la deteccin del VIH unos
pocos das ms temprano donde exista una alta incidencia de nuevas
infecciones por VIH en una poblacin de donantes de sangre que no es
seleccionada cuidadosamente.
153
SECCION
Epidemiologa
Existen grandes variaciones en la prevalencia de la infeccin por VIH entre
y dentro de los pases y an dentro de reas pequeas localizadas.
Estimaciones globales de los individuos VIH positivos son de poca ayuda
en la evaluacin de los riesgos de transmisin por transfusin sangunea
en una localidad dada y entonces, la prevalencia de la infeccin en cada
poblacin de donantes potenciales debe ser determinada.
Prevencin
La prevencin inicialmente descansa en la seleccin de donantes voluntarios
no remunerados pertenecientes a poblaciones de bajo riesgo y la exclusin
de donantes no apropiados. Se requiere de las pruebas de tamizaje para
VIH para permitir identificar y descartar la sangre donada infectada. La
confidencialidad y el manejo posterior de los donantes seropositivos a
travs de su referencia para consejera es esencial.
HTLV-I y II
La prevalencia de infeccin por HTLV-I es elevada el algunas partes del
mundo, notablemente en la parte sur del Japn y partes del Caribe. El virus
puede causar trastornos neurolgicos y una forma rara de leucemia de
clulas-T del adulto. Generalmente hay una demora de muchos aos entre
la infeccin y el desarrollo de la enfermedad, pero es probable que solo
una pequea proporcin de aquellos infectados se enfermen. El HTLV-I es
transmisible por la transfusin de componentes sanguneos celulares.
La relacin entre HTLV-II y enfermedad es menos clara.
Prevencin
La sangre donada debe ser estudiada donde exista evidencia epidemiolgica
de la infeccin HTLV o una indicacin de enfermedad.
Hepatitis B
El estado de portador de hepatitis B es altamente prevalente en muchas
reas del mundo en desarrollo, afectando en algunas reas a ms del
10% de la poblacin de donantes de sangre potenciales. La transmisin
por sangre puede ser seguida por una hepatitis aguda, seguida ya sea por
resolucin o hepatitis crnica. Las consecuencias en el largo plazo son
cirrosis y cncer primario del hgado.
La infeccin por el virus de hepatitis B puede llevar a infeccin clnica o
subclnica.
Se piensa que en casos subclnicos, hasta un 25% de los nios y un
510% de los adultos se hacen portadores crnicos del antgeno de
superficie de hepatitis B (HBsAg).
Prevencin
Toda la sangre donada debe ser estudiada para HBsAg antes de la
transfusin.
Los receptores regulares de productos sanguneos deben ser vacunados
contra la hepatitis B.
154
EFECTOS
ADVERSOS
DE
LA
TRANSFUSION
Hepatitis C
Los estudios de anticuerpos para detectar la infeccin por hepatitis C
fueron introducidos en 1991 y han sido mejorados progresivamente. Sin
embargo, estos estudios siguen siendo caros y diferentes exmenes pueden
dar en ocasiones resultados conflictivos. Como cualquier estudio de tamizaje
de la sangre, los estudios deben ser validados en cada pas antes de ser
adoptados para su uso.
La infeccin por hepatitis C generalmente es asintomtica. Cerca de la
mitad de los pacientes afectados desarrollan hepatitis crnica y una
proporcin importante eventualmente desarrollan dao heptico severo.
Prevencin
Toda la sangre donada debe ser tamizada para hepatitis C, cuando sea
posible.
Otros virus de hepatitis

En raras ocasiones, se ha transmitido hepatitis A por productos sanguneos
procesados (derivados del plasma).
Un virus recientemente identificado ha sido referido como GB-virus-C o
hepatitis G. Parece estar presente en alrededor del 2% de los donantes
de sangre sanos, pero en el presente no hay evidencias de que sea causa
de hepatitis o alguna otra enfermedad.
Sfilis
La sfilis es causada por la infeccin por la bacteria Treponema plido. Es
esencialmente una enfermedad de transmisin sexual, aunque puede
expandirse por contacto cercano con lesiones en membranas mucosas y
puede ser transmitida por transfusin. Aunque un examen positivo para
sfilis no es indicacin de infeccin por VIH, es un marcador de que el
donante puede tener alto riesgo de exposicin a otras infecciones de
transmisin sexual, incluyendo el VIH y por lo tanto no se debe aceptar que
done sangre.
Prevencin
Toda la sangre donada debe ser estudiada para evidencia serolgica de
infeccin por Treponema plido. Un resguardo posterior es que el
almacenamiento de la sangre donada por 72 horas a 2C a 6C virtualmente
elimina el riesgo de infeccin ya que el organismo es muy sensible a bajas
temperaturas.
La enfermedad de Chagas, causada por el Tripanosoma cruzi, es
transmisible por transfusin. Estimaciones actuales sugieren que alrededor
de 18 millones de personas en los pases latinoamericanos estn
infectadas.
El tripanosoma es transmitido por los insectos triatominos:especies de
triatomas como el triatoma infestans, aunque otras estn involucradas.
El vector vive en viviendas en malas condiciones tanto en reas urbanas
como rurales.
155
SECCION
La transfusin de sangre es la segunda causa ms comn de transmisin

y hasta el 50% de las unidades que tienen anticuerpos positivos transmitirn
la infeccin. La infeccin es subclnica en la fase indeterminada, pero
luego lleva a una fase crnica que resulta en daos irreversibles, incluyendo:
Cardiomiopata
Megaesfago
Megacolon.
Prevencin
Los esfuerzos para eliminar la enfermedad de Chagas han sido exitosos
en reducir la infeccin en hasta un 83% en grupos de edad ms jvenes.
Esto ha sido logrado por el control del vector y el estudio de la sangre
donada para excluir las unidades infectadas. Sin embargo, diferentes
estudios de laboratorio pueden dar resultados diferentes y ms de un
examen puede ser necesario. Muchos pases en Amrica Latina actualmente
estudian la enfermedad de Chagas usando al menos dos ensayos de
laboratorio.
Una alternativa efectiva es agregar cristal violeta, 125 mg a cada unidad
de glbulos rojos almacenada el cual inactiva el tripanosoma. Sin embargo,
el procedimiento para agregar el cristal violeta debe salvaguardar la
esterilidad bacteriana de la sangre y esto es difcil de alcanzar en la
prctica. Esto tambin lleva a la tincin de piel y membranas mucosas.
Malaria
Todos los componentes sanguneos pueden llevar el parsito Plasmodio
y por lo tanto tener el potencial de transmitir malaria. En pases no
endmicos, la malaria transmitida por transfusin es rara (menos de un
caso por milln de unidades de sangre transfundida). Sin embargo, la tasa
de mortalidad es elevada, a menudo debido a que no se sospecha el
diagnstico.
Prevencin
En reas endmicas, el examen para los parsitos de la malaria de toda
la sangre donada no es prctico. La prevencin depende entonces de:
1 Profilaxis con antimalricos en el receptor de sangre si el ndice
de sospecha es elevado.
2 Pre-tratamiento del donante con antimalricos, si est indicado.
El muchas circunstancias, ninguna de estas opciones puede ser muy
prctica. Entonces, donde la profilaxis no es usada rutinariamente, es
importante mantener un alto ndice de sospecha y tratar tempranamente
los sntomas de malaria en receptores de sangre, con el rgimen
antimalrico recomendado localmente.
En reas no-endmicas, se debe usar estrictos criterios de seleccin de
donantes para excluir a donantes que han estado recientemente en reas
endmicas o que han tenido malaria.
Citomegalovirus (CMV)
Globalmente, una proporcin muy alta de los donantes de sangre tienen
anticuerpos contra el CMV.
156
EFECTOS
ADVERSOS
DE
LA
TRANSFUSION
La transmisin transfusional del CMV usualmente solo es una preocupacin

en pacientes inmunocomprometidos y es de importancia clnica probada
en:
Nios prematuros, especialmente aquellos que pesan menos
de 12001500 g y que nacen de madres con anticuerpos para
CMV negativos
Receptores de mdula sea que tienen anticuerpos para CMV
negativos y que reciben injertos CMV negativos.
Prevencin
Pacientes inmunocomprometidos, nios prematuros y receptores de mdula
sea anticuerpos CMV negativos que reciben injertos CMV seronegativos
deben recibir donaciones que no contengan anticuerpos detectables contra
CMV.
Leucodeplete los componentes sanguneos, el plasma fresco congelado
y los crioprecipitados no transmiten CMV.
Otras infecciones excepcionalmente

transmisibles por transfusin
Otras infecciones raras que han sido reportadas como infecciones que
excepcionalmente son transmitidas por transfusin incluyen el parvovirus
humano B19, brucellosis, virus de Epstein-Barr, toxoplasmosis,
mononucleosis infecciosa y enfermedad de Lyme.
Prevencin
La prevencin depende de los criterios de seleccin cuidadosos de los
donantes de sangre, para excluir a los donantes inapropiados.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJD) y variante

CJD (vCJD)
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es un trastorno neurolgico degenerativo
raro y fatal. Esta enfermedad ha sido transmitida de humanos a humanos
por extractos de hormona de crecimiento infectados, por injertos de crnea
y duramadre y por instrumentos neuroquirrgicos contaminados.
Aunque no hay casos probados ni an ejemplos probables de transmisin
por transfusin de sangre o productos sanguneos, existe una preocupacin
acerca de la posibilidad. Es tranquilizante el que hasta ahora no haya
casos reportados de CJD en hemoflicos, quienes estn altamente
expuestos a productos sanguneos.
Una nueva variante de CJD (vCJD), que ocurre en pacientes ms jvenes,
ha sido reportada recientemente. La mayora de los estudios de infectividad
y de transmisibilidad epidemiolgicos y de laboratorio han sido efectuados
en la forma espordica de CJD, pero las observaciones clnicas y
neuropatolgicas sugieren que vCJD puede tener caractersticas biolgicas
diferentes. Se necesitan estudios posteriores de los casos de vCJD para
determinar si el agente infeccioso puede ser transmitido por la sangre.
157
SECCION
Prevencin
Los individuos que sufren de las siguientes enfermedades deben ser
excluidos permanentemente de donar sangre:
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y variante CJD
Enfermedad de Gerstmann Strussler-Scheinker (GSS)
Insomnio fatal familar (FFI)
Demencia.
En base al conocimiento cientfico actual es esencial excluir a los siguientes
grupos de donar sangre:
Donantes que han sido tratados con extractos derivados de
glndulas pituitarias humanas (hormona de crecimiento y
gonadotrofina)
Donantes con historia familiar de CJD, GSS o FFI
Donantes que han recibido injertos de crnea humana o
duramadre.
7.5 Otras complicaciones tardas de la

transfusin
Aparte de las infecciones transmitidas por transfusin, otras complicaciones
transfusionales tardas pueden no presentarse inmediatamente y solo
hacerse aparentes das o an meses despus de la transfusin. Estas
incluyen:
Reaccin transfusional hemoltica retardada
Enfermedad de injerto versus husped (EIVH)
Sobrecarga de hierro
Inmunosupresin.
Su presentacin y tratamiento estn resumidos en la Figura 7.4 en la
pag. 159.
Reacciones hemolticas transfusionales tardas

Causa
En pacientes que han sido inmunizado previamente a los antgenos de los
glbulos rojos durante el embarazo o despus de una transfusin, el nivel
de anticuerpos contra los antgenos de grupos sanguneos puede ser tan
bajo que no sean detectados en la muestra de sangre pre-transfusin.
Alrededor del 1% de las mujeres que se han embarazado previamente
tienen anticuerpos contra los glbulos rojos que son indetectables por los
mtodos de rutina. Despus de la transfusin de glbulos rojos que llevan
el antgeno relevante, una rpida respuesta inmune secundaria eleva el
ttulo de anticuerpo de manera que, despus de unos pocos das, los
glbulos rojos transfundidos que llevan el anticuerpo son destruidos. La
mayor parte de la hemlisis de glbulos rojos es extravascular.
158
EFECTOS
Figura 7.4: Otras

complicaciones tardas de
la transfusin
ADVERSOS
DE
LA
TRANSFUSION
COMPLICACION
PRESENTACION
TRATAMIENTO
Reacciones
hemolticas
retardadas
510 das post

transfusin:
Fiebre
Anemia
Ictericia
Generalmente sin
tratamiento
Si hay hipotensin y
oliguria, trate como
hemlisis aguda
intravascular
Prpura posttransfusin
510 das post

transfusin:
tendencia al
sangramiento
aumentada
Trombocitopenia
Dosis altas de
esteroides
Dosis altas de
gamaglobulina
intravenosa
Recambio plasmtico
Enfermedad de
injerto-versushusped
1012 das post

transfusin:
Fiebre
Rash cutneo y
descamacin
Diarrea
Hepatitis
Pancitopenia
Medidas de soporte
No hay tratamiento
especfico
Sobrecarga de
hierro
Falla cardiaca y heptica

en pacientes
dependientes
de transfusiones
Prevencin con
agentes que se fijan
al hierro: ej.
desferoxamina
Signos y sntomas
Los signos de una reaccin hemoltica tarda aparecen 510 das despus
de la transfusin:
Fiebre
Anemia
Ictericia
Ocasionalmente hemoglobinuria.
Las reacciones hemolticas severas con riesgo vital, con shock, insuficiencia
renal y CID son raras.
Manejo
1 Usualmente, no se requiere tratamiento. Sin embargo si aparece
hipotensin e insuficiencia renal, trate como hemlisis aguda
intravascular.
2 Investigaciones:
Verifique el grupo sanguneo del paciente
La prueba de antiglobulina directa (Coombs directo)
generalmente es positivo
Elevacin de la bilirrubina no-conjugada.
159
SECCION
Prevencin
Las reacciones hemolticas tardas pueden ser prevenidas con un cuidadoso
estudio de laboratorio para anticuerpos contra glbulos rojos en el plasma
del paciente y la seleccin de los glbulos rojos compatibles con estos
anticuerpos. Sin embargo, algunas de estas reacciones son debidas a
antgenos raros (ej. anticuerpos anti-Jka que son muy difciles de detectar
pre-transfusin).
Causa
La prpura post-transfusin es una complicacin rara, potencialmente
fatal de la transfusin de glbulos rojos o concentrados de plaquetas, ms
a menudo observada en pacientes mujeres. Es causada por anticuerpos
dirigidos contra las plaquetas en el receptor, causando trombocitopenia
aguda severa 510 das despus de la transfusin.
Sntomas y signos
Signos de sangramiento
Trombocitopenia, definida como recuento plaquetario de menos
de 100 x 109/L.
Manejo
El manejo de la prpura post-transfusional se hace clnicamente importante
a un recuento plaquetario de 50 x 109/L, con peligro de sangramiento
oculto a conteos de 20 x 109/L.
1 Administre corticoides en altas dosis.
2 Administre altas dosis de inmunoglobulina EV, 2 g/kg o
0.4 g/kg por 5 das.
3 Recambio plasmtico.
4 Investigaciones:
Monitoree el recuento plaquetario del paciente: el rango normal
es 150 x 109/L a 440 x 109/L
Administre concentrados de plaquetas que sean del mismo
grupo ABO del paciente.
Las transfusiones de plaquetas no compatibles generalmente son
inefectivas. Es usual la recuperacin del recuento plaquetario despus de
2 4 semanas.
Prevencin
Es esencial la asesora experta y solo deben emplearse plaquetas
compatibles con el anticuerpo del paciente.
Enfermedad de injerto-versus-husped
Causa
La enfermedad de injerto-versus-husped es una complicacin rara de la
transfusin y potencialmente fatal. Ocurre en pacientes inmunodeficientes,
como los receptores de transplantes de mdula sea y pacientes no-
160
EFECTOS
ADVERSOS
DE
LA
TRANSFUSION
inmunodeficientes transfundidos con sangre de individuos con los cuales

tienen antgenos de histocompatibilidad compatibles (HLA: antgenos de
leucocitos humanos), generalmente consanguneos.
Es causada por los linfocitos T proliferando y atacando los tejidos del
receptor.
Sntomas y signos
La enfermedad de injerto-versus-husped ocurre tpicamente 1012 das
despus de la transfusin y se caracteriza por:
Fiebre
Rash cutneo y descamacin
Diarrea
Hepatitis
Pancitopenia.
Manejo
La enfermedad generalmente es fatal. El tratamiento es de soporte; no
hay terapia especfica.
Prevencin
La enfermedad de injerto-versus-husped se previene con la irradiacin
gamma de los componentes sanguneos celulares para detener la
proliferacin de los linfocitos transfundidos.
Causa
No hay mecanismos fisiolgicos para eliminar el exceso de hierro y as los
pacientes dependientes de transfusiones pueden, en un largo periodo de
tiempo, acumular hierro en el cuerpo produciendo hemosiderosis.
Sntomas y signos
El exceso de depsitos de hierro en los tejidos puede resultar en falla
orgnica, particularmente a nivel del corazn y el hgado.
Manejo y prevencin
Los agentes que ligan hierro (ej. desferrioxamina), son ampliamente usados
para minimizar la acumulacin de hierro en estos pacientes. La meta es
mantener los niveles de ferritina srica a <2000 g/litro (vea Seccin 9:
Medicina General).
Inmunosupresin
La transfusin sangunea altera el sistema inmune del receptor de varias
maneras y la inmunosupresin ha sido una preocupacin en las siguientes
dos reas:
1 Que las tasas de recurrencia de tumores pueden estar
aumentadas: estudios clnicos prospectivos no han mostrado
diferencias en el pronstico para pacientes transfundidos versus
pacientes no-transfundidos o para pacientes de transfusin
autloga como opuesto a la transfusin homloga.
161
SECCION
2 Que la transfusin aumenta el riesgo de infeccin post-operatoria

al reducir la respuesta inmune: hasta ahora, la mayora de los
estudios clnicos no han podido demostrar que esto ocurra.
7.6 Transfusiones masivas o de grandes

volmenes
El trmino transfusin masiva puede ser definido como el reemplazo de
una prdida sangunea equivalente a o mayor que el volumen sanguneo
total del paciente con sangre almacenada, en menos de 24 horas
(70 ml/kg en adultos, 8090 ml/kg en nios: vea la Figura 2.5).
Las transfusiones masivas (o de gran volumen) generalmente aparecen
como resultado de una hemorragia aguda en pacientes obsttricas,
pacientes quirrgicos y traumatizados. Vea Secciones 10, 12 y 13.
El manejo inicial de una hemorragia mayor e hipovolemia es restaurar el
volumen sanguneo lo ms rpidamente posible para mantener la perfusin
tisular y la oxigenacin. Esto requiere infundir al paciente grandes volmenes
de fluidos de reemplazo y sangre hasta que se pueda lograr el control de
la hemorragia.
La morbilidad y mortalidad tienden a ser elevadas entre estos pacientes,
no por los grandes volmenes transfundidos, sino en muchos casos,
debido al trauma inicial y el dao de tejidos y rganos secundario a la
hemorragia e hipovolemia.
A menudo es la causa subyacente y las consecuencias de una hemorragia

mayor lo que produce las complicaciones, ms que la transfusin por si misma.
Sin embargo, la administracin de grandes volmenes de sangre y fluidos
de reemplazo endovenoso por si misma puede dar lugar a una cantidad
de problemas. Estos estn resumidos en la Figura 7.5.
Figura 7.5: Complicaciones
de la transfusin masiva o
de grandes volmenes
162
Complicaciones de la transfusin masiva o de grandes volmenes

Acidosis
Hipercalemia
Toxicidad por citrato e hipocalcemia
Deplecin de fibringeno y factores de la coagulacin
Deplecin de plaquetas
Hipotermia
Reduccin de 2,3 disfosfoglicerato (2,3 DFG)
Microagregados
EFECTOS
ADVERSOS
DE
LA
TRANSFUSION
Acidosis
Durante el almacenamiento de la sangre, el metabolismo de los glbulos
rojos genera cidos que producen una pequea, pero significativa reduccin
de su pH. Si la acidosis est presente en un paciente que est recibiendo
una transfusin de gran volumen, es mucho ms probable que sta sea
el resultado del tratamiento indecuado de la hipovolemia, que debido a los
efectos de la transfusin.
Manejo
Bajo condiciones normales, el cuerpo puede neutralizar fcilmente la carga
cida de la transfusin y el uso de rutina de bicarbonato u otros agentes
alcalinizantes, basado en el nmero de unidades transfundidas, es
innecesario.
Hipercalemia
El almacenamiento de sangre tendr como resultado un pequeo aumento
de la concentracin de potasio extracelular, la cual aumentar a mayor
tiempo de almacenamiento. Este aumento raramente tiene significado
clnico, salvo en transfusiones de recambio neonatales.
Manejo
Vea la Seccin 11: Pediatra y Neonatologa para transfusin de recambio
neonatal.
Prevencin
El uso de la sangre ms fresca disponible en el banco de sangre y que
tenga menos de 7 das de extrada.
Toxicidad por citrato e hipocalcemia

La toxicidad por citrato es un problema raro, pero es ms frecuente que
ocurra durante el curso de una transfusin de gran volumen de sangre
total. El citrato se une al calcio el cual reduce el nivel corporal de calcio
inico. La hipocalcemia, particularmente en combinacin con la hipotermia
y acidosis puede causar una reduccin en el rendimiento cardiaco,
bradicardia y otras disritmias.
Manejo
Luego de la transfusin, el anticoagulante citrato generalmente es
rpidamente metabolizado a bicarbonato. Es entonces innecesario tratar
de neutralizar la carga cida de la transfusin. Hay muy poco citrato en los
concentrados de glbulos rojos y en las suspensiones de glbulos rojos.
El uso profilctico de rutina de sales de calcio, como cloruro de calcio, no
est recomendado. Sin embargo, su uso debe ser considerado si hay
evidencia clnica o bioqumica de una calcio inico reducido.
Deplecin de fibringeno y factores de

coagulacin
El plasma sufre una prdida progresiva de factores de coagulacin durante
el almacenamiento, particularmente Factores V y VIII, a menos de que sea
163
SECCION
ndice del tiempo de

protrombina (ITP o PTR,
por sus siglas en ingls):
Prueba para evaluar el
sistema de coagulacin
sanguneo. Se prolonga
por deficiencia de los
factores de coagulacin
VIII, X, V, II y el
fibringeno. Ver ndice
normalizado internacional.
razn (ndice)
internacional normalizada
(INR por sus siglas en
ingls): Mide el efecto
anticoagulante de la
warfarina. En ocasiones
conocido como el ndice
del tiempo de protombina.
tiempo de tromboplastina
parcial activada (TTPA):
Prueba para evaluar el
sistema de coagulacin
sanguneo. Se prolonga
con la deficiencia de los
factores de coagulacin
XII, XI, IX, VIII, X, V, II y
fribringeno. Se conoce
tambin como tiempo
parcial de tromboplastina
por caolina (TPTK).
almacenado a 25C o menos. Los concentrados de glbulos rojos y las

unidades con plasma reducido pierden factores de coagulacin que se
encuentran en el componente plasmtico. Adems, se producir la dilucin
de factores de coagulacin y plaquetas luego de la administracin de
grandes volmenes de fluidos de reemplazo.
Las transfusiones masivas o de grandes volmenes pueden entonces
resultar en trastornos de la coagulacin.
Manejo
Para evitar el uso indiscriminado del plasma fresco congelado y
crioprecipitados, use estos productos solo cuando hay evidencia clnica o
de laboratorio de que son necesarios.
Si hay una prolongacin del tiempo de protrombina (TP o INR), administre
plasma fresco congelado ABO compatible en dosis de 15 ml/kg.
Si el TTPA tambin est prolongado, se recomienda el uso de Factor VIII/
fibringeno adems del plasma fresco congelado. Si ninguno est
disponible, administre 10 15 unidades de crioprecipitado ABO compatible,
el cual contiene Factor VIII y fibringeno.
Deplecin de plaquetas
La funcin plaquetaria se pierde rpidamente durante le almacenamiento
de la sangre y prcticamente no existe funcin plaquetaria despues de 48
horas.
Manejo
Los concentrados de plaquetas deben ser administrados solo cuando:
El paciente muestra signos clnicos de sangrado microvascular:
ej. sangramiento y rezumamiento de membranas mucosas,
heridas, superficies daadas y sitios de insercin de catteres
El recuento de plaquetas del paciente cae bajo 50 x 109/L.
Administre suficientes concentrados plaquetarios para parar el sangramiento
microvascular y mantener un recuento de plaquetas adecuado.
La transfusin de plaquetas debe ser considerada en casos en que las
plaquetas caen por debajo de las 20 x 109/L, an cuando no haya evidencia
clnica de sangramiento, debido al peligro de un sangramiento oculto,
como en el tejido cerebral.
Prevencin
El uso de concentrados plaquetarios profilcticos en pacientes que reciben
transfusiones de grandes volmenes no est recomendado.

La coagulacin intravascular diseminada (CID) es la activacin anormal de
los sistemas de coagulacin y fibrinoltico, que tiene como resultado el
consumo de factores de coagulacin y plaquetas (vea Seccin 9.11:
Sangramiento y Trastornos de la Coagulacin Adquiridos y Seccin 10.3:
Hemorragia Obsttrica Mayor).
164
EFECTOS
ADVERSOS
DE
LA
TRANSFUSION
La CID puede desarrollarse durante el curso de una transfusin masiva,

aunque su causa es ms probable que est relacionada con la condicin
subyacente para la transfusin, como el shock hipovolmico, trauma o
complicaciones obsttricas, ms que la transfusin en s misma.
Manejo
El tratamiento debe estar dirigido a corregir la causa subyacente y a la
correcin de los problemas de coagulacin cuando aparezcan.
Hipotermia
La administracin rpida de fluidos de reemplazo directamente del
refrigerador puede resultar en una reduccin significativa de la temperatura
corporal. La hipotermia puede tener como consecuencia varios efectos
indeseados (vea Evitando la Hipotermia en Seccin 12.3).
Manejo
Si hay evidencia de hipotermia, se debe hacer esfuerzos para calentar la
sangre y fluidos de reemplazo endovenoso durante las transfusiones de
grandes volmenes.
Reduccin del 2,3 difosfoglicerato

La presencia de 2,3 DFG en la sangre facilita la liberacin de oxgeno de
la molcula de hemoglobina a los tejidos. Los niveles de 2,3 DFG en la
sangre almacenada generalmente son bien mantenidos con las soluciones
aditivas anticoagulantes modernas.
Microagregados
Los leucocitos y plaquetas pueden agregarse juntos en la sangre total
almacenada, formando microagregados. Durante la transfusin,
particularmente como transfusin masiva, estos microagregados embolizan
al pulmn y su presencia ha sido involucrada con el desarrollo del sindrome
de distress respiratorio del adulto (SDRA). Sin embrago, el SDRA despus
de una transfusin es ms probable que sea causado primariamente por
el dao tisular del shock hipovolmico.
Manejo
Existen filtros disponibles para remover microagregados, aunque existe
poca evidencia de que su uso prevenga este sindrome. El uso de
concentrados de glbulos rojos sin placa leucoplaquetaria disminuye la
posibilidad de SDRA.
165
Parte 2
La transfusin en la
practca clnica
8
Decisiones clnicas en
transfusin
La Parte 2 est enfocada en situaciones clnicas que pueden requerir la
transfusin de sangre total o productos sanguneos, como sigue:
Seccin 9
Medicina General
Seccin 10
Obstetricia
Seccin 11
Seccin 12
Ciruga y Anestesia
Seccin 13
Trauma y Ciruga de Urgencia
Seccin 14
Quemaduras
La Seccin 8 es una seccin muy breve que introduce la Parte 2 y proporciona

una gua simple para evaluar y confirmar la necesidad de transfusin.
Puntos clave
1 Usada correctamente, la transfusin puede salvar vidas. El uso
inapropiado puede poner en peligro la vida.
2 La decisin de transfundir sangre y productos sanguneos siempre debe
estar basada en una evaluacin cuidadosa de las indicaciones clnicas
y de laboratorio de que la transfusin es necesaria para salvar la vida
o prevenir morbilidad significativa.
3 La transfusin es solo un elemento en el manejo del paciente.
4 Las decisiones de prescripcin deben estar basadas en guas nacionales
para el uso clnico de la sangre, tomando en cuenta las necesidades
individuales del paciente. Sin embargo, la responsabilidad de la decisin
de transfundir descansa finalmente en el clnico.
169
SECCION
8.1 Evaluando la necesidad de

transfusin
La decisin de transfundir sangre o productos sanguneos siempre debe
estar basada en una evaluacin cuidadosa de las indicaciones clnicas y
de laboratorio de que la transfusin es necesaria para salvar la vida y
prevenir morbilidad significativa.
La transfusin es solo un elemento en el manejo del paciente. La Figura
8.1 resume los principales factores que determinan si pueden requerirse
una transfusin adems del tratamiento de soporte del paciente y el
tratamiento de la condicin subyacente.
8.2 Confirmando la necesidad de

transfusin
Las decisiones de prescripcin deben estar basadas en las guas nacionales
para el uso clnico de las sangre, tomando en cuenta las necesidades
individuales del paciente. Ellas deben estar basadas en el conocimiento
de los patrones locales de enfermedad, los recursos disponibles para el
manejo de los pacientes y la seguridad y disponibilidad de sangre y fluidos
de reemplazo endovenoso. Sin embargo, la responsabilidad de la decisin
de transfundir a un paciente finalmente descansa individualmente en los
clnicos.
La Figura 8.2 en la p. 172 proporciona una simple lista de chequeos para
ayudarle a confirmar sus decisiones acerca de la necesidad de transfusin.
170
DECISIONES
Figura 8.1: Evaluando la

necesidad de la transfusin
CLNICAS
EN
TRANSFUSIN
FACTORES QUE DETERMINAN LA NECESIDAD DE TRANSFUSION

Prdida de sangre
Sangramiento externo
Sangramiento interno no traumtico: ej.lcera pptica, vrices,
embarazo ectpico, hemorragia anteparto, ruptura uterina
Sangramiento interno traumtico: trax, bazo, pelvis, fmur
Destruccin de glbulos rojos: ej. malaria, sepsis, VIH
Hemlisis
Por ejemplo:
Malaria
Sepsis
CID
Estado cardiorespiratorio y oxigenacin tisular
Frecuencia de pulso
Presin arterial
Llenado capilar
Pulsos perifricos
Temperatura de las extremidades
Disnea
Insuficiencia cardiaca
Angina
Nivel de consciencia
Flujo urinario
Evaluacin de la anemia
Clnica
Lengua
Palmas
Ojos
Uas
Laboratorio
Hemoglobina o hematocrito
Tolerancia del paciente a la prdida de sangre y anemia

Edad
Otras condiciones clnicas: ej. toxemia pre-eclmpsica, insuficiencia
renal, enfermedad cardiorespiratoria, enfermedad pulmonar crnica,
infeccin aguda, diabetes, tratamiento con beta-bloqueadores
Previendo la necesidad de sangre
Se anticipa una ciruga o anestesia?
Contina el sangramiento, ha cedido o es probable que recurra?
Contina la hemlisis?
171
SECCION
Figura 8.2: Confirmando la

necesidad de transfusin
PRESCRIBIENDO SANGRE: UNA LISTA DE CHEQUEO PARA CLINICOS

Antes de prescribir sangre o productos sanguneos a un paciente, hgase a
si mismo las siguientes preguntas:
1 Qu mejora en la condicin clnica del paciente estoy tratando de
alcanzar?
2 Puedo minimizar la prdida de sangre para reducir la necesidad de
transfusin del paciente?
3 Hay otros tratamientos que deba administrar antes de tomar la decisin
de transfundir, como fluidos de reemplazo endovenoso u oxgeno?
4 Cuales son las indicaciones especficas clnicas y de laboratorio para la
transfusin en este paciente?
5 Cuales son los riesgos de transmitir VIH, hepatitis, sfilis u otros
agentes infecciosos a travs de los productos sanguneos que estn
disponibles para este paciente?
6 Los beneficios de la transfusin sobrepasan los riesgos para este
paciente en particular?
7 Qu otras opciones hay si no existe sangre disponible en el momento?
8 Habr una persona entrenada que monitoree a este paciente y
responda inmediatamente si ocurre alguna reaccin transfusional aguda?
9 He registrado mi decisin y las razones para la transfusin en la
historia del paciente y en el formulario de solicitud de sangre?
Finalmente, sin hay duda, hgase la siguiente pregunta:
10 Si esta sangre fuera para para mi hijo o para m mismo, aceptara la
transfusin en estas circunstancias?
172
9
Medicina general
Puntos clave
1 Pacientes con anemia crnica pueden tener pocos sntomas, pero la
anemia crnica aumenta la necesidad de transfusin cuando el paciente
experimenta una prdida brusca de glbulos rojos por sangramiento o
hemlisis o durante el embarazo o el parto.
2 La deficiencia de hierro es la causa ms comn de anemia. Sin embargo,
la anemia del paciente puede tener varias causas: ej. deficiencia
nutricional, malaria, VIH, infeccin parasitaria, trastornos de la
hemoglobina o neoplasias.
3 La transfusin raramente es necesaria en la anemia crnica. Se
administran muchas transfusiones que no benefician a los pacientes,
podran hacerles dao y podran haberse evitado. Medidas preventivas
simples y el uso de terapia preventiva de reemplazo con hierro oral
pueden reducir grandemente la prevalencia de anemia por deficiencia
de hierro y reducir la necesidad de transfusiones.
4 La sospecha de malaria debe ser tratado como un asunto de urgencia.
El comenzar el tratamiento precozmente puede salvar la vida del paciente.
En reas endmicas para malaria, existe un alto riesgo de transmisin
de malaria por transfusin. Por ello, es importante administrar de rutina
tratamiento para la malaria al paciente transfundido.
5 Asumiendo que el abastecimiento de sangre es seguro, en la talasemia
mayor, los niveles de hemoglobina deben mantenerse entre 10 y
12 g/dl mediante pequeas transfusiones peridicas.
6 En casos de coagulacin intravascular diseminada, es esencial el
tratamiento rpido o la remocin de la causa, junto con la terapia de
soporte. Puede requerirse transfusiones hasta que se haya manejado
la causa subyacente.
173
SECCION
Introduccin
Esta es la primera de seis secciones enfocadas en situaciones clnicas
que pueden requerir transfusin de sangre total o alguna sustancia
teraputica preparada de la sangre total.
Usted ya debe haber estudiado las Secciones 1 8 y es recomendable
que, antes de trabajar a travs de esta seccin, revise la Seccin 3:
Anemia que cubre los siguientes tpicos:
3.1
Definiciones
3.2
Midiendo la hemoglobina y hematocrito
3.3
Anemia clnicamente importante
3.4
Interpretando los valores de hemoglobina
3.5
Causas de anemia
3.6
Adaptacin a la anemia
3.7
Anemia debida a prdida aguda de sangre
3.8
Anemia debida a prdida crnica de sangre
3.9
Anemia crnica debida a otras causas
3.10
Principios del tratamiento de la anemia
3.11
Principios para la prevencin de la anemia.
Seccin 9: no intenta ser un sustituto de los libros estndar de medicina

y hematologa, pero pretende ayudarle a:
Manejar a los pacientes de manera que se evite la necesidad de
transfusin, cuando sea posible
Saber cuando es necesaria la transfusin.
Objetivos del aprendizaje

1 Reconocer las caractersticas clnicas de la anemia crnica y sus
principales causas.
2 Reconocer las caractersticas clnicas de la anemia aguda que
indican que la transfusin puede ser necesaria.
3 Seleccionar de aquellas pruebas disponibles para usted, las
pruebas diagnsticas apropiadas: como y cuando usarlas para
ayudar a identificar la presencia de anemia.
4 Decidir si la transfusin es necesaria y cuando, teniendo en
cuenta los riesgos asociados con los productos sanguneos
disponibles.
5 Seleccionar los productos sanguneos ms apropiados
disponibles y la dosificacin correcta.
174
MEDICINA
GENERAL
9.1 Anemia
Un paciente con anemia puede presentar sntomas. Alternativamente, la
anemia puede ser detectada, por ejemplo, en un programa de seleccin
o durante la investigacin de otra condicin.
indices eritrocitarios:
Volumen corpuscular
medio (VCM)
Hemoglobina
corpuscular media
(HCM)
Concentracin de
hemoglobina
corpuscular media
(CHCM).
microcitosis: Glbulos
rojos ms pequeos que lo
normal. Una caracterstica
de la anemia por
deficiencia de hierro. Ver
tambin hipocroma.
anisocitosis: Grado de
variacin de tamao
anormal en los glbulos
rojos observado en el
frotis de sangre.
hipocroma: Contenido de
hierro reducido en los
glbulos rojos, indicado
por una tincin reducida
de los glbulos rojos. Una
caracterstica de la anemia
por deficiencia de hierro.
La presencia de anemia indica una deficiencia nutricional y/o alguna

condicin patolgica. La deficiencia de hierro es sin lugar a duda la anema
ms comn en todo el mundo. Es la principal pero no la nica causa de
anemia en la cual los ndices eritrocitarios estn todos reducidos y el
examen microscpico del frotis de sangre del paciente muestra glbulos
rojos pequeos (microcitosis), a menudo, variaciones en el tamao
(anisocitosis) y tincin reducida de la hemoglobina (hipocroma).
La anemia requiere de investigacin y tratamiento posterior. Es importante
recordar los siguientes puntos.
1 El diagnstico y manejo debe estar basado en el conocimiento
de la epidemiologa de la anemia y las condiciones relevantes
en la localidad.
2 El enfoque del diagnstico y manejo debe ser planificado para
hacer lo ms efectivo posible el uso de los recursos de servicios
de salud disponibles y as ayudar a hacer disponible un tratamiento
efectivo para el mximo de personas que lo necesiten.
3 El tipo de anemia es a menudo un fuerte indicador de la condicin
subyacente y tambin del tratamiento necesario para corregir la
anemia.
Caractersticas clnicas
La velocidad con que se desarrolla la anemia determina, generalmente,
la severidad de los sntomas.
Anemia moderada puede no producir sntomas, especialmente cuando
es debida a un proceso crnico. Sin embargo, ella reduce las reservas
del paciente para adaptarse a un evento agudo como una hemorragia,
infeccin o parto.
Anemia severa, sea aguda o crnica, es un factor importante en la
reduccin a niveles crticos de la capacidad de abastecimiento de
oxgeno a los tejidos del paciente. En esta situacin, se requiere de
tratamiento urgente y debe evaluarse la necesidad de transfusin.
Prdida de sangre aguda

Las caractersticas clnicas de la hemorragia estn determinadas por el
volumen y la velocidad de la prdida de sangre y la capacidad del paciente
para desarrollar las respuestas compensatorias descritas en la Seccin
3.7: Anemia Debida a la Prdida de Sangre Aguda.
Luego de la hemorragia, una persona en buenas condiciones puede mostrar
signos y sntomas mnimos. Una velocidad similar de prdida de sangre
puede llevar a descompensacin en hipoxia en un paciente de edad
avanzada, que tenga una enfermedad cardiovascular o respiratoria severa
o que ya se encontraba anmico cuando se produjo la hemorragia.
175
SECCION
El cuadro clnico de una prdida de sangre aguda puede variar entonces,

desde nada ms que una taquicardia discreta a las caractersticas
completas de un shock hemorrgico (vea Figura 9.1, Seccin 10: Obstetricia
y Seccin 13: Trauma y Ciruga de Urgencia).
Figura 9.1: Caractersticas
clnicas de una hemorragia
mayor
Hemorragia mayor
Sed
Taquicardia
Presin arterial reducida
Disminucin de la presin de
pulso
Piel fra, plida y sudorosa

Aumento de la frecuencia
respiratoria
Reduccin del flujo urinario
Inquietud o confusin
Anemia crnica
Asumiendo que los mecanismos compensatorios del paciente son efectivos,
la anemia crnica puede causar pocos sntomas clnicos hasta que se ha
alcanzado niveles de hemoglobina muy bajos. Sin embargo, las
caractersticas clnicas de la anemia pueden hacerse aparentes en una
etapa ms temprana cuando hay:
Una capacidad limitada para montar una respuesta
compensatoria: ej. enfermedad significativa cardiovascular o
respiratoria
Un aumento en la demanda de oxgeno: ej. infeccin, dolor,
fiebre o ejercicio
Una reduccin posterior del suministro de oxgeno: ej. prdida
sangunea o neumona.
Anemia aguda en anemia crnica

El trmino anemia aguda en anemia crnica es usado a menudo para
describir una cada posterior en la concentracin de hemoglobina en un
paciente que ya est crnicamente anmico. Esta situacin es a menudo
una emergencia clnica, especialmente en nios pequeos, obstetricia y
ciruga de urgencia. El manejo puede incluir la necesidad de transfusin
de glbulos rojos (vea Seccin 10: Obstetricia, Seccin 11: Pediatra y
Neonatologa y Seccin 13: Trauma y Ciruga de Urgencia).
Evaluacin clnica
La evaluacin clnica debe determinar el tipo de anemia, su severidad y
la o las causas probables. La Figura 9.2 muestra sntomas y signos que
pueden ser revelados en la historia y el examen fsico.
Historia
La historia del paciente puede revelar caractersticas que son:
1 Debidas a la anemia.
2 Relacionadas con la causa subyacente.
Por ejemplo, una historia familiar de anemia, o una historia que sugiera
que el paciente ha estado anmico desde la infancia, debe alertar a la
posibilidad de una hemoglobinopata (vea Seccin 9.8). El lugar de residencia
del paciente, dieta, paridad e historia obsttrica, historia de sangramiento,
176
MEDICINA
Figura 9.2: Evaluacin

clnica de anemia
GENERAL
HISTORIA
Sntomas no-especficos
anemia
Cansancio/falta de energa
Mareos
Dificultad respiratoria
Edema de los tobillos
Cefalea
Deterioro de sntomas
preexistentes, como angina
Historia y sntomas relacionados de

con la enfermedad subyacente
Deficiencia nutricional: pobre
historia de alimentacin
Historia de ingestin de
medicamentos
Condicin socioeconmica baja
Historia familiar, orgenes tnicos
(hemoglobinopata)
Historia sugerente de alto riesgo
de infeccin por VIH
Fiebre, sudoracin nocturna
(malaria, otras infecciones)
Historia de episodios de malaria;
residencia o viajes a reas donde
la malaria es endmica
Historia obsttrica/ginecolgica,
metrorragia u otro sangramiento
vaginal, tipo de anticoncepcin
Sangramiento por el tracto urinario
Sangramiento de encas, epistaxis,
prpura (falla medular)
Trastorno gastrointestinal: melena,
sangramiento gastrointestinal
superior, diarrea, prdida de peso,
indigestin
EXAMEN FISICO
Signos de anemia y
descompensacin clnica
Palidez de mucosas
Respiracin rpida
Taquicardia
Aumento de la presin venosa
yugular
Soplos cardiacos
Edema de tobillos
Hipotensin postural
Signos de la enfermedad subyacente

Prdida de peso o bajo peso para
la edad y estatura
Estomatitis angular, coiloniquia
(deficiencia de hierro)
Ictericia (hemlisis)
Prpura y equmosis (falla medular,
trastornos plaquetarios)
Ganglios linfticos aumentados de
tamao, hepatoesplenomegalia
(infeccin, enfermedad
linfoproliferativa, VIH/SIDA)
Ulceras en las partes inferiores de
las piernas (anemia de clulas
falciformes)
Deformidades esquelticas
(talasemia)
Signos neurolgicos (deficiencia de
vitamina B12)
177
SECCION
ocupacin, hbitos sociales e historia de viajes pueden apuntar a causas

de anemia como deficiencia nutricional, drogas, abuso de alcohol, malaria
o infeccin parasitaria. Una condicin socioeconmica baja es un fuerte
predictor de anemia nutricional.
Examen fsico
En el examen fsico busque:
1 Signos de anemia y descompensacin clnica.
2 Signos de la enfermedad subyacente.
El examen del paciente puede revelar signos de malnutricin, estomatitis
angular y coiloniquia asociadas con la deficiencia de hierro, ictericia debida
a hemlisis, anomalas neurolgicas debidas a dficit de vitamina B12,
fiebre y sudoracin que acompaan a la malaria o equmosis y hemorragias
que sugieren trastorno de la coagulacin.
Recuerde que un paciente puede tener varias causas de anemia, como

deficiencia nutricional, VIH, malaria, infeccin parasitaria, hemoglobinopata
o neoplasia.
Investigaciones de laboratorio
Una vez que se ha hecho el diagnstico de anemia, un recuento de sangre
completo, examen del frotis e ndices de los glbulos rojos, permitirn
determinar la causa en la mayora de los casos (vea Figura 9.3).
1 Glbulos rojos microcticos hipocrmicos son caractersticos
tanto de la deficiencia de hierro como de talasemia. Las clulas
en lpiz (clulas elpticas) son mucho ms comunes en la
anemia por deficiencia de hierro.
macrocitosis: Glbulos
rojos ms grandes que lo
normal. Una caracterstica
de los glbulos rojos en,
por ejemplo, anemia
debida a deficiencia de
cido flico, vitamina B12
2 Un frotis de sangre con glbulos rojos anormales, que varan

ampliamente en su forma y tamao, y especialmente las clulas
en diana, sugieren talasemia. Otras caractersticas son microcitos
deformados, macrocitos hipocrmicos, fragmentos de glbulos
rojos y punteado basfilo. A menudo estn presentes glbulos
rojos nucleados y son numerosos en un paciente esplenectomizado.
3 Neutrfilos hipersegmentados son una caracterstica de la
deficiencia de vitamina B12 y cido flico.
4 Glbulos rojos macrocticos pueden ser debidos a la presencia
de una rpida produccun celular por la mdula sea, deficiencia
de vitamina B12 o folato (una mdula sea megaloblstica), o
una produccin reducida de glbulos rojos.
5 Glbulos rojos normocticos normocrmicos generalmente son
resultado de enfermedades crnicas o infeccin.
6 Un frotis leucoeritroblstico (con glbulos rojos y leucocitos
anormales) sugiere mielodisplasia o enfermedad maligna.
178
MEDICINA

clnica inicial, investigacin
de laboratorio y manejo de
la anemia
GENERAL
Evaluacin clnica
Historia
Examen fsico
Determine
hemoglobina/hematocrito
Anmico
No anmico
Identifique otras
causantes de la
presentacon actual
Mayores investigacines inicial

Recuentos sanguneos completos (Hb,
Hto, frotis sanguneo) + recuento de
leucocitos y otros ndices relevantes
Recuento de reticulocitos
Frotis de sangre grueso y delgado para
parsitos o pruebas rpidas diagnsticas
Pruebas para sangre oculta en
deposiciones
Diagnstico provisional: anemia

por deficiencia de hierro
Trate la causa de la anemia
Diagnstico incierto
Mayores
investigaciones:
vea Figura 9.5
Administre un curso de hierro

oral, si est indicado
Controle la hemoglobina a
las 48 semanas
Paciente respondiendo.
Hemoglobina aumentando:
reticulocitosis en el frotis de
sangre. Diagnstico
probablemente correcto.
Contine el tratamiento con
hierro por al menos 3 meses
Paciente no
respondiendo: revise
el diagnstico
El paciente est
tomando el hierro
oral?
Revalore el diagnstico y vea la

Figura 9.5 para confirmar/identificar
la causa y tipo de anemia
Si
No
Refuerce la
recomendacin de
tomar hierro oral
179
SECCION
La Figura 9.4 muestra las causas de anomalas comunes de los glbulos

rojos asociadas con anemia que pueden observarse en el frotis de sangre.
Figura 9.4: Algunas causas
de anomalas comunes de
los glbulos rojos
observadas en el frotis de
sangre
FROTIS DE
SANGRE
INDICES
ERITROCITARIOS
CAUSA
Microctico,
hipocrmico con
glbulos rojos
VCM, HCM y CHCM

bajos
Adquiridas:
Deficiencia de hierro
anormales
Anemia sideroblstica
Anemia de enfermedad
crnica
Congnitas:
Talasemia
Anemia sideroblstica
Macroctico,
normocrmico
VCM aumentado
Con mdula
megaloblstica:
Deficiencia de
vitamina B12 o cido
flico
Con mdula normoblstica:
Exceso de alcohol
Mielodisplasia
Macroctica
policromasia
VCM aumentado
Anemia hemoltica
Normoctica
normocrmica
VCM, HCM y CHCM

normales
Enfermedad
crnica
Infeccin
Neoplasia
Trastorno
autoinmunes
Insuficiencia renal
Hipotiroidismo
Hipopituitarismo
Anemia aplstica
Aplasia de la serie
roja
Infiltracin medular
Leucoeritroblstico
Los ndices pueden estar

anormales debido a
formas jvenes y
numerosas de glbulos
rojos y leucocitos
Mielodisplasia
Leucemia
Cncer metastsico
Mielofibrosis
Infecciones severas
Nota: El VCM solo es confiable si es calculado usando un contador

electrnico de clulas sanguneas bien calibrado
180
MEDICINA
GENERAL
La principal caracterstica de la deficiencia de hierro severa son los ndices

de los glbulos rojos reducidos. El frotis de sangre perifrica muestra
glbulos rojos teidos dbilmente, generalmente de tamao y forma ms
variable que lo normal. Si tambin est presente una segunda deficiencia
(ej. cido flico), el frotis puede mostrar adicionalmente algunas clulas
de mayor tamao (macrocitos). Cuando hay dos poblaciones diferentes de
glbulos rojos, esto se llama frotis sanguneo dimrfico.
frotis sanguneo dimrfico:

Un frotis sanguneo que
muestra tanto glbulos
rojos microcticos hipocrmicos y glbulos rojos
macrocticos, sugiriendo
deficiencia de hierro y folato
(o folato y vitamina B12).
Investigaciones posteriores
La Figura 9.5 muestra las investigaciones posteriores que pueden requerirse
para distinguir deficiencia de hierro y folato de otras condiciones que
muestran caractersticas similares, como la b talasemia. Estos incluyen
Figura 9.5: Investigaciones de laboratorios posteriores para confirmar/identificar la causa y tipo de anemia
ANEMIA HIPOCROMICA: INVESTIGACION Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Investigacin
Inflamacin crnica
o neoplasia
Normal o reduccin
moderada
Rasgo talasmico
o )
(
Todos bajos en relacin a
severidad de la anemia
VCM }
HCM }
CHCM }
Nivel de hierro srico
Capacidad total de
unin al hierro (TIBC)
Ferritina srica
Hierro medular
Electroforesis de
hemoglobina
Respuesta a la
terapia con hierro oral
Todos reducidos en
relacin a la severidad
de la anemia
Reducido
Aumentada
Reducido
Reducida
Normal
Normal
Reducida
Ausente
Normal
Normal/aumentada
Presente
Normal
Normal
Presente
Anormal
No
No
ANEMIA MACROCITICA: INVESTIGACION Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Las investigaciones clnicas y de laboratorio deben identificar la causa probable (deficiencia en la dieta,
malabsorcin u otra condicin). Si es debida a deficiencia, puede ser necesaria la medicin de niveles
plasmticos de vitamina B12 y folato.
Deficiencia alimenticia o malabsorcin
Niveles plasmticos de vitamina B12 y folato
Estudios para autoanticuerpos: factor intrnseco,
clulas parietales gstricas
Otras causas de frotis sanguneo macroctico, no todas

asociadas con anemia
Recuento de reticulocitos elevado por alguna razn
Embarazo
Enfermedad heptica
Exceso de alcohol
Trastornos mielodisplsicos
Hipotiroidismo
Respuesta a folato/B12
Anemia hemoltica: vea pags. 189192

Falla medular: vea pags. 200203
181
SECCION
medicin del nivel de reservas de hierro: ej. nivel plasmtico de ferritina

o hierro plasmtico y capacidad total de unin al hierro.
reticulocitos: Glbulos
rojos jvenes que an
contienen algn RNA:
muestran tincin azul en el
frotis de sangre teido con
nuevo azul de metileno
con una contratincin de
Romanowsky. Indica una
tasa de produccin de
glbulos rojos aumentada
por la mdula sea.
Puede ser necesario el estudio para deficiencia de G6FD o hemoglobinas

anormales, especialmente en reas donde estas condiciones son
prevalentes.
Los hallazgos fsicos, el examen del frotis sanguneo, estudio de clulas
falciformes y electroforesis de hemoglobina detectarn los tipos ms
comunes de hemoglobinopatas adquiridas.
La presencia de reticulocitos (glbulos rojos inmaduros) en el frotis
sanguneo indica que existe una produccin rpida de glbulos rojos. La
ausencia de reticulocitos en un paciente anmico, debe llevar a la bsqueda
de una disfuncin de la mdula sea debida a infiltracin, infeccin, falla
primaria o deficiencia de hematnicos.
Manejo
El tratamiento de la anemia puede variar de acuerdo a la causa, velocidad
de desarrollo y grado de compensacin de la anemia. Esto requiere de una
evaluacin detallada individual de cada paciente. Sin embargo, los principios
de tratamiento de todas las anemias tienen las siguientes caractersticas
comunes:
1 Tratar la causa subyacente de la anemia y monitorear la respuesta.
2 Si el paciente tiene una oxigenacin inadecuada de sus tejidos,
optimice todos los componentes del sistema de entrega de
oxgeno para mejorar el suministro de oxgeno a los tejidos.
Tratamiento de la anemia crnica

Los principios de tratamiento de la anemia crnica son mostrados en la
Figura 9.6.
anemia descompensada:
Anemia severa clnicamente
significativa: anemia con un
nivel de hemoglobina tan
bajo que el transporte de
oxgeno es inadecuado, an
con todas las respuestas
compensatorias normales
operando.
Tratamiento de la anemia severa (descompensada)

Los mecanismos compensadores de la anemia son descritos en la Seccin
3: Anemia. Estos a menudo permiten a los pacientes tolerar concentraciones
bajas de hemoglobina si la anemia se ha desarrollado lentamente en
semanas o meses. Sin embargo, si estos mecanismos compensatorios
son incapaces de mantener el suministro de oxgeno a los tejidos, se
produce descompensacin y sin tratamiento, puede sobrevenir la muerte
rpidamente.
Muchos factores pueden precipitar la descompensacin en un paciente
anmico. En general, esto es debido a uno o ms de los siguientes:
Enfermedad cardiaca o pulmonar que limita las respuestas
compensatorias
Aumento de la demanda de oxgeno: ej. infeccin, dolor, fiebre
o ejercicio
Reduccin aguda del suministro de oxgeno: ej. prdida de sangre,
neumonia.
En un paciente severamente anmico que est descompensado desarrolla
las caractersticas clnicas de suministro de oxgeno tisular inadecuado, a
182
MEDICINA
Figura 9.6: Principios del

tratamiento de la anemia
crnica
GENERAL
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA CRONICA

1 Excluya la posibilidad de una hemoglobinopata.
2 Corrija cualquier causa de prdida de sangre identificada
Trate la infecciones ya sean parasitarias u otras
Maneje las causas de sangramiento local
Si es posible, suspenda el tratamiento anticoagulante
Suspenda los medicamentos irritantes de la mucosa gstrica: ej.
aspirina, antiinflamatorios no-esteroidales (AINEs)
Suspenda los medicamentos anti-plaquetarios: ej. aspirina, AINEs.
3 Administre hierro oral (sulfato ferroso 200 mg tres veces al da para un
adulto; sulfato ferroso 15 mg/kg/da para un nio). Contine con este
tratamiento por tres meses o un mes despus que la concentracin de
hemoglobina se ha normalizado. El nivel de hemoglobina debe subir
alrededor de 2 g/dl dentro de alrededor de 3 semanas. Si no lo hace,
revise el diagnstico y el tratamiento.
4 Corrija las deficiencias vitamnicas identificadas con cido flico oral
(5 mg al da) y vitamina B12 (hidroxicobalamina) inyectable.
5 Las tabletas combinadas de hierro y cido flico son tiles si hay una
deficiencia de ambos. Otras preparaciones multi-componentes para el
tratamiento de la anemia no tienen ventajas y a menudo son muy caras.
6 Trate la malaria con drogas antimalricas efectivas, tomando en cuenta
los patrones de resistencia locales. Administre profilaxis para malaria
solo si hay indicaciones especficas.
7 Si hay evidencia de hemlisis, revise el tratamiento medicamentoso y, si
es posible, suspenda los medicamentos que puedan ser la causa.
8 Verifique si el paciente est con medicamentos mielosupresores y
suspndalos, si es posible.
pesar de las medidas de apoyo y el tratamiento de la causa subyacente

de la anemia. Los signos clnicos de hipoxia con anemia severa pueden
ser muy similares a aquellos de otras causas como el distress respiratorio,
como una infeccin aguda o un ataque de asma.
Estas otras causas, si estn presentes, deben ser identificadas y tratadas,
antes de decidir transfundir. La Figura 9.7 en la pag. 184 resume las
caractersticas clnicas y las causas posibles de descompensacin.
La Figura 9.8 en la pag. 184 muestra los principios del tratamiento de la
anemia severa (descompensada). El manejo de las causas especficas de
anemia es considerado en mayor detalle ms adelante en esta seccin.
Una vez que ha ocurrido la descompensacin y el paciente est hipxico, el

nico tratamiento efectivo es aumentar la capacidad de transporte de oxgeno
de la sangre mediante transfusin sangunea. Sin embargo, el objetivo primario
debe ser tratar la anemia por otros medios antes de alcanzar este punto.
183
SECCION

clnicas de la anemia
compensada y
descompensada en adultos
Anemia compensada
En un adulto con anemia bien compensada, hay muy pocos o no hay
sntomas y signos
Descompensacin aguda: factores precipitantes

1 Demanda de oxgeno aumentada:
Infeccin
Dolor
Fiebre
Ejercicio
2 Reduccin en el suministro de oxgeno
Prdida aguda de sangre/hemlisis
Neumona
Anemia descompensada
El paciente rpidamente se encuentra extremadamente enfermo, mostrando
signos de descompensacin si, por ejemplo, ocurre fiebre, infeccin o una
cada subsiguiente del nivel de hemoglobina.
Signos de descompensacin aguda
Cambios en el estado mental
Pulsos perifricos disminuidos
Insuficiencia cardiaca congestiva
Hepatomegalia
Mala perfusin perifrica (llenado capilar mayor a dos segundos)
Un paciente con estos signos clnicos necesita tratamiento urgente, ya que
existe un alto riesgo de muerte debida a insuficiente capacidad de
transporte de oxgeno.
Figura 9.8: Principios del
tratamiento de la anemia
severa (descompensada)
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA SEVERA (DESCOMPENSADA)

1 Trate agresivamente la infeccin respiratoria bacteriana.
2 Administre oxgeno por mascarilla.
3 Corrija el balance de fluidos. Si usted administra fluidos endovenosos,
tenga cuidado de no llevar al paciente a la falla cardiaca.
4 Decida si la transfusin de glbulos rojos es (o puede ser) necesaria.
5 Si decide que la transfusin es necesaria, haga los arreglos para que la
sangre est disponible (vea Seccin 6: Procedimientos Clnicos de
Transfusin).
6 Use glbulos rojos, si estn disponibles, en vez de sangre total, para
minimizar el volumen y el efecto onctico de la infusin.
184
MEDICINA
GENERAL
Solo debe considerarse la transfusin sangunea cuando sea probable que

cause o ya haya reducido el suministro de oxgeno a los tejidos a un nivel
inapropiado para las necesidades del paciente.
Transfusin
En algunos pacientes con anemia severa o que pone en peligro la vida,
la transfusin de glbulos rojos puede ser un tratamiento de primera lnea
esencial. Pero:
La transfusin raramente es necesaria en pacientes con anemia crnica. Se

administran muchas transfusiones que:
No proporcionan ningn beneficio y pueden hacer dao
Podran evitarse por un tratamiento rpido y efectivo que no incluya
transfusin.
La Figura 9.9 muestra los principios de la transfusin para pacientes con
anemia severa descompensada.
Figura 9.9: Principios de la
transfusin para pacientes
con anemia severa
(descompensada)
TRANSFUSION EN ANEMIA SEVERA (DESCOMPENSADA)

1 No transfunda ms de lo necesario. Si una unidad de glbulos rojos es
suficiente para corregir los sntomas, no administre dos unidades.
A menudo se piensa que no tiene sentido administrar la transfusin de
una unidad. Sin embargo, hay situaciones en que la transfusin de una
unidad puede ser apropiada. Recuerde que:
El objetivo es dar al paciente hemoglobina suficiente para aliviar la
hipoxia
La dosis debe estar de acuerdo con el tamao y volumen sanguneo
del paciente
El contenido de hemoglobina de una unidad de sangre de 450 ml
puede variar de 45 a 75 g.
2 En los pacientes con anemia severa se puede precipitar la insuficiencia
cardiaca por la infusin de sangre u otros fluidos. Si la transfusin es
necesaria, administre una unidad, preferentemente un concentrado de
glbulos rojos, en 2 a 4 horas y administrar un diurtico de accin
rpida (ej. furosemida, 40 mg IM).
3 Reevale al paciente y, si persisten los sntomas de anemia severa,
administre 1 o 2 unidades ms.
4 No es necesario restaurar la concentracin de hemoglobina a los niveles
normales. Aumntela lo suficiente para aliviar la condicin clnica.
Cuando el paciente deja el hospital

1 Una vez que los problemas agudos han sido tratados y la causa
de la anemia ha sido establecida, de instrucciones claras al
185
SECCION
paciente acerca de la dosis y duracin del tratamiento requerido.

Para deficiencia de hierro, hierro oral (sulfato ferroso 200 mg
tres veces al da) debe ser administrado por tres meses para
restaurar las reservas de hierro. Debe prescribirse una preparacin
combinada hierro-folato si existe sospecha de deficiencia de
folato.
Estimule a los pacientes a completar el tratamiento por el tiempo
completo, an si los sntomas de la anemia se resuelven.
Entregue informacin relevante a la situacin del paciente,
diagnstico y como prevenir episodios posteriores de anemia.
2 Si es posible, vea al paciente otra vez despus de 12 meses.
Verifique que su condicin clnica ha mejorado y que el nivel de
hemoglobina est aumentando.
3 Si el paciente no est respondiendo, verifique:
Si el paciente est tomando el tratamiento?
Si el diagnstico es correcto?
4 Algunos pacientes adultos solo pueden tolerar la mitad de la
dosis estndar de hierro (ej. sulfato ferroso 100 mg tres veces
al da por via oral).
9.2 Deficiencia de hematnicos

La deficiencia nutricional es la causa ms comn de deficiencia de hierro.
Otras causas mayores son prdida de sangre gastrointestinal y prdidas
menstruales en mujeres (vea Seccin 3: Anemia). El anquilostoma es la
causa especfica ms frecuente de prdidas gastrointestinales en el mundo.
Otras infecciones por lombrices asociadas con perdidas de sangre incluyen:
Schistosoma mansoni y japonicum (bilariasis) y la infeccin severa por
Trichuris trichura (scaris). La deficiencia de hierro debida a prdida de
sangre tambin puede ser causada por lesiones gastrointestinales como
lceras ppticas, hernia hiatal, enfermedad maligna y hemorroides (vea
Figura 3.7 en la pag. 50).
La malabsorcin puede contribuir a la deficiencia de hierro, pero
generalmente no es la nica causa.
Para anemia en el embarazo, vea Seccin 10: Obstetricia.
Adems de las caractersticas clnicas comunes a todas las anemias, la
deficiencia de hierro puede estar asociada especficamente con:
Coiloniquia
Estomatitis angular
Glositis.
Vea las Figuras 9.3 y 9.5. La deficiencia de hierro es caracterizada por
anemia microctica hipocrmica en el frotis de sangre perifrica. Mediciones
186
MEDICINA
GENERAL
indirectas del estado de hierro como la ferremia y saturacin de transferrina

pierden especificidad.
La ferritina plasmtica es til en la deteccin de deficiencia de hierro:
concentraciones menores de 12 mg/L son indicadoras de ausencia de
reservas de hierro. En presencia de infeccin, puede encontrarse niveles
de ferritina ms altos (hasta 50 mg/L) con deficiencia de hierro.
La deficiencia de hierro es la nica condicin en que hay una anemia
microctica hipocrmica con reservas de hierro medulares disminuidas. La
tincin para hierro en la mdula sea es una prueba muy til.
Manejo
Los principios para el manejo de la deficiencia de hierro son los siguientes.
1 Llene las reservas de hierro.
2 Elimine o trate la causa de la anemia.
El diagnstico de deficiencia de hierro puede ser confirmado por la respuesta
al hierro: ej. sulfato ferroso 200 mg tres veces al da. Esto consiste en un
aumento en el recuento de reticulocitos que comienza el da 35 con un
mximo al da 810 y una aumento en el nivel de hemoglobina a razn
de 0.51.0 g/dl/semana. Esta respuesta mxima ocurrir si la causa
subyacente de deficiencia de hierro ha sido identificada y tratada.
Entre el 10 al 20% de los pacientes son incapaces de tomar dosis estndar
de hierro debido a los efectos colaterales gastrointestinales. Sin embargo,
muchos de estos pacientes podrn manejar menores dosis. Hay muchas
preparaciones de hierro diferentes pero una simple reduccin de dosis
parece ser efectiva para muchos pacientes que no toleran la dosis completa.
Las tabletas de hierro deben mantenerse por al menos 3 meses despus
de la normalizacin de la hemoglobina para rellenar las reservas de hierro.
Las preparaciones de hierro intramuscular o endovenoso no han sido
recomendadas en muchos pases, debido a la preocupacin acerca de las
reacciones adversas. Las nuevas preparaciones pueden ser ms seguras
y son usadas por algunos clnicos.
Transfusin
La transfusin de glbulos rojos raramente est indicada en el manejo de
la deficiencia de hierro, aunque puede ser necesario considerarla en
pacientes con anemia severa y signos de oxigenacin inadecuada.
Deficiencia de vitamina B12 y folato

megaloblastos:
Precursores de glbulos
rojos anormales.
Usualmente debido a
deficiencia de vitamina B12
y/o folato y se desarrolla
en glbulos rojos
macrocticos (glbulos
rojos ms grandes).
Tanto la vitamina B12 como el folato son necesarios para la sntesis de

RNA. por ello, la deficiencia afecta a todas las clulas del cuerpo en
divisin rpida, incluyendo la mdula sea. La insuficiencia de vitamina
B12, cido flico o ambas, causa cambios caractersticos en la mdula
sea, los cuales son descritos como megaloblsticos, y en los glbulos
rojos, que son macrocticos.
Los vegetales con hojas son fuentes ricas en folato, pero esta vitamina
es fcilmente destruida al hervirla por 15 minutos. La falta de folato en
la dieta, combinada con una coccin prolongada de los vegetales, significa
187
SECCION
que, en los pases en desarrollo, a menudo hay deficiencia nutricional de

folato. La deficiencia clnica puede que solo se haga aparente cuando se
somete a demandas extras a las reservas de folato, como:
Embarazo
Prematuridad
Aumento del recambio celular de glbulos rojos (ej. hemoglobinopatas, anemia hemoltica, malaria).
Las protenas animales son la mayor fuente alimentaria de vitamina B12
la cual requiere de factor intrnseco para su absorcin a travs del ileon
distal. La deficiencia de vitamina B12 generalmente es debida a la falta de
absorcin ms que insuficiencia nutricional. Las causas comunes incluyen:
Atrofia gstrica o reseccin
Prdida especfica de factor intrnseco
Anomalas del intestino delgado, especialmente del ileon terminal.
En contraste, la deficiencia de folato generalmente es debida a una ingesta
alimentaria de folato inadecuada.
Adems de las caractersticas generales de la anemia, los sntomas
neurolgicos como ataxia, pinchaduras y agujas y pies ardientes pueden
ocurrir en deficiencias de vitamina B12 pero no son una caracterstica de
la deficiencia aislada de folato.
La glositis, anorexia y baja de peso son caractersticas de ambas, deficiencia
de folato y vitamina B12.
Exmenes de laboratorio
Vea la Figura 9.5.
La deficiencia de vitamina B12 y folato son indistinguibles en el frotis de
sangre perifrica. Ambos muestran macrocitos, con un volumen corpuscular
medio (VCM) aumentado, fragmentacin de los glbulos rojos y neutrfilos
hipersegmentados. El recuento de reticulocitos es bajo. Debido a que la
B12 y el folato son necesarios para la sntesis de DNA por todas las
clulas, las deficiencias severas se asocian a menudo con reduccin de
los leucocitos y las plaquetas (pancitopenia).
En muchos casos, el diagnstico es obvio por el frotis de sangre. En casos
difciles, el examen de la mdula sea es confirmatorio. Otros estudios
que pueden ser tiles incluyen la determinacin de folato en el glbulo rojo
y estudios de absorcin de B12 (test de Schilling). Pueden ser necesarios
estudios del tracto gastrointestinal si se sospecha deficiencia de vitamina
B12.
Manejo
Las dosis recomendadas de vitamina B12 y cido flico son como sigue.
Vitamina B12
1 mg IM dos veces a la semana por 3 semanas
Luego 1 mg IM cada 3 meses de por vida.
188
MEDICINA
GENERAL
Acido flico
5 mg diarios por va oral por 3 meses
Puede ser necesaria una dosis mayor de 5 mg 3 veces al da si
existe malabsorcin.
La causa subyacente de la deficiencia debe ser tratada, si es posible. Si
no es posible, (ej. deficiencia de folato en anemia de clulas falciformes
o esferocitosis hereditaria), sern necesarios suplementos de folato de
por vida (5 mg cada 17 das).
El tratamiento con folato en un paciente que tambin es deficiente en vitamina

B12 puede precipitar una degeneracin sub-aguda combinada de la mdula
espinal. Si existe alguna razn para sospechar una deficiencia combinada de
B12 y folato, administre ambos, folato y B12 y, si es posible, identifique la
deficiencia con una mayor investigacin antes de comenzar el tratamiento.
Transfusin
Debido a que la anemia ocurre gradualmente en meses o aos en estas
deficiencias y la terapia produce un aumento de la hemoglobina dentro de
unas pocas semanas, los pacientes generalmente toleran bien su condicin.
La transfusin entonces, rara vez est indicada.
La transfusin sangunea en la anemia megaloblstica puede ser daina,
debido a a que una mala funcin miocrdica puede hacer probable que los
pacientes desarrollen insuficiencia cardiaca.
Anemia normoctica normocrmica

Las principales causas de anemia normoctica normocrmica con las
caractersticas tpicas en el frotis sanguneo y los ndices eritrocitarios, se
muestran en la Figura 9.4. El trmino se aplica a un grupo de condiciones
diferentes: la transfusin puede ser requerida en el manejo de algunas de
ellas. Vea la Seccin 9.7: Falla Medular.
9.3 Anemias hemolticas

Las anemias hemolticas son debidas a anormalidades que afectan:
1 La hemoglobina de los glbulos rojos: ej.
Hemoglobinopatas, como la anemia de clulas falciformes
Enzimopatas, como la deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6FD).
2 La membrana del glbulo rojo: ej.
Esferocitosis
Eliptocitosis
Hemlisis inmune
Asociada con linfoma
189
SECCION
Debida a trastornos inmunes: ej. lupus eritematoso

sistmico
A menudo inducida por drogas
Idioptica.
3 Factores extrnsecos al glbulo rojo: ej.
Hiperesplenismo
Malaria y otras infecciones
Drogas farmacuticas
Otras toxinas.
Adems de las caractersticas generales de la anemia, las anemias
hemolticas puede estar asociadas con ictericia y signos de la enfermedad
subyacente. Por ejemplo, la hemlisis autoinmune puede estar asociada
con linfomas y enfermedades del tejido conectivo y la CID con septicemia
o eclampsia.
Las anemias hemolticas crnicas tambin pueden complicarse con clculos
vesiculares, ulceraciones de las piernas y crisis de aplasia inducidas por
el parvovirus. Una historia familiar de anemia hemoltica puede sugerir
defectos hereditarios de la membrana o hemoglobinopatas.
Las principales caractersticas clnicas y complicaciones de la anemia
hemoltica se muestran en la Figura 9.10. Ellas incluyen:
Anemia
Ictericia
Clculos vesiculares
Los hallazgos de la enfermedad subyacente.

hemoltica
Destruccin rpida
de glbulos rojos
Ictericia
(hiperbilirrubinemia)
Anemia
Eritropoyesis
activa en el
examen de la
mdula sea
Aumento en la
produccin de
glbulos rojos en
la mdula sea
Elevacin del
recuento de
reticulocitos en
el frotis de sangre
190
Eritropoyetina
Consumo de cido
flico
Utilizacin de las
reservas de hierro
si hay prdida de
hemoglobina
MEDICINA
GENERAL
Estudios de laboratorio
Una hemoglobina en descenso acompaada de reticulocitosis y elevacin
de la bilirrubina no-conjugada son el sello de la anemia hemoltica. El frotis
de sangre muestra reticulocitos y en casos severos, glbulos rojos
nucleados.
Otras caractersticas proporcionarn indicios de la causa subyacente de
la hemlisis, como:
Aglutinacin de los eritrocitos en la hemlisis inmune
Clulas en casco y glbulos rojos fantasmas en la deficiencia de
G6FD o toxinas qumicas
Esferocitos en la esferocitosis hereditaria
Fragmentacin de los glbulos rojos en la CID.
Cuando sea apropiado, investigaciones adicionales ayudarn a confirmar
el diagnstico, incluyendo:
Prueba de antiglobulina directa (test de Coombs)
Estudio de G6FD
Electroforesis de hemoglobina
Cultivos de sangre.
Manejo
Muchos tipos de anemia hemoltica no reducen la hemoglobina a niveles
crticos. La hemlisis a menudo terminar si se trata la causa subyacente:
ej.
Administre terapia esteroidal para la hemlisis autoinmune
Trate la infeccin en la deficiencia de G6FD y la CID
Suspenda las drogas que causan hemlisis.
Es importante asegurarse que un paciente con anemia hemoltica tiene
reservas adecuadas de cido flico. Administre 5 mg/da hasta que la
concentracin de hemoglobina vuelva a lo normal. Un paciente con hemlisis
persistente necesitar tratamiento regular, a largo plazo con cido flico
(5 mg cada 17 das).
Transfusin
Los criterios para transfusin son los mismos que para otras formas de
anemia severa: la transfusin debe considerarse solo si hay una anemia
severa y que potencialmente pone en peligro la vida causando hemlisis.
Los pacientes con anemias hemolticas inmunes a menudo presentan
problemas muy difciles para encontrar sangre compatible debido a la
presencia de anticuerpos y/o complemento unido a los glbulos rojos del
paciente. Estos son detectados por el test de antiglobulina directa (TAD).
Estos anticuerpos unidos a los glbulos rojos interfieren con las tcnicas
normales de laboratorio para clasificacin sangunea y deteccin de
anticuerpos en el suero del paciente que pudieran hemolizar los glbulos
rojos transfundidos.
A veces es posible usar tcnicas especiales para remover los anticuerpos
unidos a los glbulos rojos del paciente (llamadas elucin de anticuerpos),
permitiendo as la determinacin del tipo de anticuerpo.
191
SECCION
Si el laboratorio es incapaz de efectuar estos exmenes especiales, la

nica opcin puede ser efectuar pruebas de compatibilidad con el paciente
a todas las unidades de sangre disponibles ABO y Rh D compatibles y
seleccionar aquellas que parecen reaccionar en forma menos intensa.
La transfusin para la hemlisis inmune debe estar restringida a anemias
que potencialmente ponen en riesgo la vida, ya que los glbulos rojos
transfundidos pueden ser hemolizados, dando al paciente un beneficio
transitorio, y la transfusin puede empeorar la destruccin de los glbulos
rojos propios del paciente.
9.4 Malaria
La malaria humana es causada por cuatro especies de parsitos de
malaria:
Plasmodium falcparum
Plasmodium vivax
Plasmodium malaria
Plasmodium oval.
P. falcparum y P. vivax dan cuenta de la gran mayora de los casos y

ocurren en diferentes proporciones en diferentes pases. P. falcparum es
la especie dominante en Africa, Sudeste Asitico y Oceana. La malaria por
falcparum causa enfermedad severa si no es reconocida y tratada en
forma temprana.
Hay alrededor de 300 millones de casos de malaria cada ao, con al
menos un milln de muertes. En la fase sintomtica, los parsitos crecen
en los glbulos rojos y eventualmente los rompen, causando hemlisis. La
malaria, a menudo combinada con otras condiciones, es una de las
mayores causas de anemia crnica y anemia aguda.
En Africa, Asia y Latinoamrica, los esfuerzos para erradicar la malaria han
fallado. La mayora de las infecciones de malaria que se ven en los pases
desarrollados han sido adquiridas en estos continentes. Mtodos para
controlar la transmisin (larvicidas, rociando las casas con insecticidas
residuales, mosquiteros impregnadas de insecticidas) deben ser usados
continuamente. Los insecticidas se hacen menos efectivos a medida que
se desarrollla resistencia. Vacunas candidatas han sido inefectivas en
estudios de campo.
La anemia severa debida a la malaria es una causa de mortalidad significativa

en nios y es la causa ms comn para transfusiones peditricas en muchas
reas endmicas (vea Seccin 11: Pediatra y Neonatologa).
En reas donde la transmisin de malaria es muy alta, hay una mortalidad

significativa en nios menores de 5 aos. Debido a que ellos reciben
muchas picaduras infectadas cada ao, los sobrevivientes desarrollan
inmunidad para la malaria a la edad de 510 aos, siempre que no estn
afectados por otras condiciones que alteran la inmunidad, como infecciones
192
MEDICINA
GENERAL
o malnutricin. Las mujeres embarazadas y los visitantes (de cualquier

edad) de reas no-endmicas tambin estn en alto riesgo de malaria.
En contraste, donde hay un bajo nivel de transmisin de malaria, como en
el Sudeste Asitico, la poblacin no ha tenido exposicin suficiente a
picaduras infectadas como para desarrollar inmunidad que sea til.
En todas las reas endmicas para P. falcparum, la malaria cerebral es
una seria causa de mortalidad. Los individuos que regresan a zonas
endmicas despus de un periodo sin exposicin, tambin es probable
que hayan perdido su inmunidad y se encuentren en riesgo. Los viajeros
que regresan desde un rea endmica a un pas sin malaria, pueden tener
malaria por falcparum no diagnosticada.
La malaria presenta un cuadro febril agudo no-especfico que no puede ser
distinguido en forma confiable mediante la clnica de muchas otras causas
de fiebre.
Los sntomas tpicos incluyen:
Fiebre
Dolor de cabeza
Mialgias
Escalofros
Rigores
Sudoracin.
El diagnstico y tratamiento de la malaria es un asunto de urgencia, ya que
una especie en particular, P. falcparum, puede llevar rpidamente a la
muerte.
El diagnstico diferencial debe considerar otras infecciones y causas de
fiebre. La manifectacin clnica de malaria puede ser modificada por la
inmunidad parcial adquirida por infeccin previa o dosis subcurativas de
drogas antimalricas. Dado que la fiebre es a menudo irregular o
intermitente, la historia de fiebre en las ltimas 48 horas es importante.
La anemia, esplenomegalia, ictericia e hipoglicemia ocurren con frecuencia.
Tambin pueden haber diarrea y tos.
Las especies de P. falcparum responsables de las complicaciones severas
de la malaria pero, a diferencia del P. vivax y P. oval no est asociado con
recadas a lo largo de varios aos. La malaria cerebral es la complicacin
letal ms importante de la malaria por P. falcparum y solo ocurre en
personas no-inmunes.
La malaria en el embarazo es ms severa y peligrosa para la madre y el
feto. Las mujeres embarazadas parcialmente inmunes, especialmente
primigrvidas, tambin son susceptibles a la anemia severa debida a la
malaria.
Exmenes de laboratorio
Deben solicitarse los siguientes exmenes de laboratorio:
1 Examen microscpico de un frotis de sangre grueso (gota gruesa)
y delgado:
193
SECCION
El frotis de sangre grueso es ms sensible para detectar

parsitos y siempre debe ser efectuado y ledo
Un frotis de sangre delgado generalmente es til para identificar
las especies de parsitos.
2 Examen indicador de antgeno, si est disponible: ej. ParasightF
test (solo para malaria por falcparum), ICT test (malaria por
falcparum y vivax).
Estos exmenes son fciles de usar y son muy tiles cuando no
est disponible la microscopa. Estos exmenes tienen alta
sensibilidad y especificidad y los valores predictivos positivo/
negativo para malaria por falcparum cuando se comparan con
la microscopa, pero el examen ICT se comporta menos bien
para el diagnstico de malaria a vivax.
La infeccin por P. falcparum comnmente causa anemia hemoltica y
trambocitopenia leve. En casos severos, especialmente en sujetos noinmunes con >10% de eritrocitos parasitados, puede haber elevaciones
de la creatinina y de la urea indicadores de insuficiencia renal.
La hipoglicemia ocurre a menudo durante el tratamiento con quinina, pero
tambin puede ocurrir en malaria no tratada.
Manejo
El manejo de la malaria depende del reconocimiento y tratamiento precoz
de la infeccin y de algunas complicaciones asociadas, pudiendo ocurrir
la muerte dentro de 48 horas en individuos no-inmunes (vea Figura 9.11).
Debido a los patrones de resistencia variables alrededor del mundo, el
rgimen de tratamiento debe ser aquel que se sepa que es eficaz para las
cepas de malaria locales.
Cuando se sospecha malaria, trate al paciente como una situacin de urgencia.

Si es probable que los estudios de laboratorio demoren, no los espere. Comience
el tratamiento sin demora en base a la evaluacin clnica. Esto puede salvar
la vida del paciente.
La correccin de la deshidratacin e hipoglicemia pueden salvar la vida,
pero se debe tener cuidado de no precipitar un edema pulmonar agudo por
sobrecarga de volumen.
Las complicaciones serias pueden requerir tratamientos especficos, como:
Transfusin o transfusin de recambio para corregir la anemia
que pone en peligro la vida
Hemofiltracin o dilisis para la insuficiencia renal
Anticonvulsivantes para las convulsiones.
La prevencin de la malaria debe estar dirigida para aquellos en un riesgo
especial, como los pacientes con anemia de clulas falciformes y viajeros
no-inmunes a reas endmicas. Las medidas preventivas incluyen el evitar
las picaduras mediante el uso de repelentes, mosquiteros impregnadas
de insecticida y la profilaxis antimalrica apropiada.
194
MEDICINA
GENERAL
Figura 9.11: Guas para el manejo clnico general de la malaria
CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA MALARIA SEVERA

POR FALCIPARUM
Puede ocurrir sola, o ms comnmente en combinacin, en
el mismo paciente
Malaria cerebral, definida como coma profundo no
atribuible a otra causa
Convulsiones generalizadas
Anemia severa normoctica
Hipoglicemia
Acidosis metablica y distress respiratorio
Alteraciones hidroelectrolticas
Insuficiencia renal aguda
Edema pulmonar agudo y sindrome de distress
respiratorio del adulto (SDRA)
Colapso circulatorio, shock, septicemia (malaria lgida)
Sangramiento anormal
Ictericia
Hemoglobinuria
Fiebre alta
Hiperparasitemia
La confusin o somnolencia con debilidad extrema
(postracin) indican un mal pronstico
DIAGNOSTICO
Elevado ndice de sospecha
Historia de viaje indicativa de exposicin
en rea endmica o posible transmisin a
travs de transfusin o inyeccin
Examen de frotis de sangre perifrica
delgado y de preferencia grueso al
microscopio
Estudio con indicador de antgeno, si est
disponible: ej.
ParasightF test (solo para malaria a
falciparum)
ICT test (malaria a falciparum y vivax)
Alta densidad de parsitos en personas
no-inmunes indica enfermedad severa,
pero la malaria severa puede desarrollarse
an con baja parasitemia; pero raramente,
el frotis de sangre puede ser negativo
Repita los recuentos y el frotis de sangre
cada 46 horas
MANEJO
TRANSFUSION
1 Trate rpidamente la infeccin y las complicaciones

asociadas, siguiendo los regmenes de tratamiento
locales.
Adultos, incluyendo mujeres embarazadas

Considere la transfusin si la Hb <7g/dl (vea
la Figura 10.3 para la anemia crnica en el
embarazo)
2 Cuando exista un ndice de sospecha, trate

urgentemente, solo en base a la evaluacin clnica, si es
probable que haya demora en los exmenes de
laboratorio.
3 Corrija la deshidratacin y la hipoglicemia: evite precipitar
el edema pulmonar con sobrecarga de volumen.
4 Tratamientos especficos para complicaciones serias:
Transfusin para corregir la anemia con riesgo vital
Hemofiltracin o dilisis para la insuficiencia renal
Anticonvulsivantes para las convulsiones.
Nios
Transfunda si la hemoglobina <4 g/dl
Transfunda si la hemoglobina es 46 g/dl
y hay caracteres clnicos de:
Hipoxia
Acidosis
Alteracin de conciencia
Hiperparasitemia
PREVENCION
El diagnstico y tratamiento temprano pueden prevenir la
progresin de la malaria no complicada a enfermedad
severa y muerte. En nios, la progresin de la
enfermedad puede ser muy rpida
Quimioprofilaxis
Todas las medidas que reducen el riesgo

de inoculacin: ej. mosquiteros tratados
con insecticida, rociado residual de
interiores, larvicidas, estudio de las casas
195
SECCION
Transfusin
La anemia debida a la malaria es multifactorial y puede estar superimpuesta
a otras causas de anemia. Esto puede llevar a una cada severa de la
hemoglobina debida a la hemlisis, que pone en peligro la vida.
Las situaciones clnicas en las cuales las transfusiones se prescriben a
menudo en la malaria son diferentes en adultos y en nios (vea Figuras
9.11, 10.3 y 11.7).
En reas de malaria endmica, hay un alto riesgo de transmitir malaria por

transfusin. Es importante administrar tratamiento de rutina para malaria al
paciente transfundido.
Los adultos con anemia severa debida a malaria por falciparum es probable
que requieran transfusin si la hemoglobina cae a un nivel en que existan
caractersticas clnicas de hipoxia. Vea la Figura 10.3 para indicaciones de
transfusin en anemia crnica en el embarazo.
El nivel de hemoglobina (o hematocrito), junto con las caractersticas
clnicas, debe guiar la decisin de transfundir. Tpicamente, la transfusin
debiera ser indicada a una concentracin de hemoglobina de 5 g/dl o a
7 g/dl en embarazo o en presencia de otras condiciones complicaciones.
Vea la Seccin 11.2: El Manejo de la Anemia Peditrica para indicaciones
de transfusin en nios con anemia severa debida a malaria.
9.5 VIH/SIDA
La OMS estima que en el ao 2000 habria al menos 30 millones de
personas infectadas con VIH y 5 6 millones con SIDA.
Debido a la inmunosupresin que acompaa al VIH, muchos pacientes
tienen otras infecciones microbianas que afectan todos los sistemas y
producen mltiples signos y sntomas. Estas enfermedades a menudo
son causadas por organismos que raramente infectan personas con una
inmunidad normal.
Anemia en VIH y SIDA

La infeccin VIH est asociada con anemia debido a varias causas:
Anemia de enfermedad crnica, normoctica, normocrmica
Supresin directa de la mdula sea por el virus
Mielodisplasia
Anemia hemoltica
Supresin de la produccin de glbulos rojos inducida por
parvovirus
Sangramiento debido a trombocitopenia
Cambios megaloblsticos inducidos por la Zidovudina y Estavudina
196
MEDICINA
GENERAL
Infecciones oportunistas que infiltran la mdula sea: ej.

tuberculosis, leishmaniasis, hongos
Enfermedades malignas asociadas: ej. linfoma, sarcoma de
Kaposi.
Clasificacin clnica del VIH/SIDA

La Figura 9.12 resume las caractersticas clnicas y clasificacin de VIH/
SIDA.
clnicas y clasificacin del
VIH/SIDA
Grupo I
Infeccin inicial
Sintomtico (ej. sindrome mononuclesico,

meningoencefalitis leve) como seroconversin
asintomtica
Grupo II
Infeccin crnica
asintomtica
Exmenes normales, pero puede tener anemia,

neutropenia, trombocitopenia, linfocitos CD4
bajos y linfopenia, hipergamaglobulinemia
Grupo III
Linfadenopata
generalizada
persistente
Exmenes de laboratorio anormales como en

Grupo II, pueden o no estar presentes
Grupo IV
SIDA clnico y otras
enfermedades
1 Enfermedad constitucional: fiebre, prdida

de peso, diarrea
2 Enfermedad neurolgica: ya sea central
(ej. demencia o mielopata) o neuropatas
perifricas
3 Enfermedad infecciosa secundaria: ej.
Pneumocystis carinii, toxoplasmosis, Criptococo,
criptosporidiosis, Micobacterias atpicas, herpes
simple o zoster, leucoplaquia vellosa oral,
histoplasmosis, candidiasis, citomegalovirus,
Salmonella
4 Cnceres secundarios: ej. sarcoma de Kaposi,
linfoma no-Hodgkin, carcinoma escamoso de la
boca o recto
5 Otras condiciones: problemas clnicos
relacionados con el VIH y disminucin de la
inmunidad celular no mencionadas anteriormente
Manejo de la anemia en el VIH y SIDA

El manejo de la anemia en la infeccin VIH est basada en el tratamiento
de las condiciones asociadas. Los pacientes VIH positivos tienen una
buena expectativa de sobrevida promedio a mediano plazo y merecen el
mismo tratamiento que otros para prolongar y mejorar su calidad de
vida.
197
SECCION
Alrededor del 80% de los pacientes con SIDA tendrn niveles de hemoglobina
de menos de 10 g/dl. El VIH tiene efectos directos en la mdula sea que
pueden llevar a la anemia y la trombocitopenia, an cuando la mdula
permanezca celular. Medicamentos como la zidovudina (AZT) y
combinaciones de quimioterapia tambin suprimen la produccin de glbulos
rojos: la hemoglobina en descenso puede limitar las dosis que pueden
administrarse.
La anemia inducida por drogas puede responder a cambios en las
combinaciones de drogas. La eritropoyetina tambin mejora el nivel de
hemoglobina, pero es muy cara.
Transfusin
La transfusin sangunea puede ser necesaria cuando la anemia es severa
y otras medidas han fallado. Para el paciente con VIH que est sufriendo
de anemia severa sintomtica, la decisin acerca de la transfusin debe
ser hecha usando el mismo criterio como para cualquier otro paciente. El
paciente debe ser transfundido con sangre que cumpla con los criterios
nacionales de seguridad sangunea, incluyendo el tamizaje para infecciones
transmisibles por transfusin. Debe recordarse que en algunas reas, la
transfusin de productos sanguneos ha sido una importante causa de
infeccin VIH.
9.6 Deficiencia de glucosa-6-fosfato

deshidrogenasa (G6FD)
La glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6FD) es una enzima requerida para
el metabolismo normal del glbulo rojo. La deficiencia afecta a alrededor
de 200 millones de personas alrededor del mundo, principalmente hombres,
especialmente en partes de Africa y el Sudeste Asitico.
La deficiencia de G6FD generalmente es asintomtica y puede causar
ictericia y anemia precipitada por:
Infeccin
Drogas
Sustancia qumicas (vea Figura 9.13).
Muchas de las drogas que aparecen en la Figura 9.13 pueden ser prescritas
en todos menos los pacientes ms severamente deficientes. La falla en
administrar la droga puede ser ms peligrosa que la hemlisis (a menudo
leve) que pueden causar.
La deficiencia de G6FD tambin es una causa comn de ictericia neonatal.
La forma de deficiencia de G6FD que ocurre alrededor de la cuenca del
Mediterrneo puede ser muy severa y puede ser provocada por la ingestin
de habas. Puede causar hemlisis masiva y puede llevar a:
Anemia marcada
Orina roja o hemoglobinuria
Ocasionalmente insuficiencia renal.
198
MEDICINA
Figura 9.13: Drogas y

qumicos que pueden
provocar hemlisis
Pueden causar hemlisis

clnicamente significativa
No causan hemlisis significativa

bajo condiciones normales
Antimalricos
Pamaquina (plasmoquina)
Pantaquina
Primaquina
Quinocina
Antipirticos y analgsicos
GENERAL
Cloroquina
Quinina
Quinacrina
Acido acetilsaliclico
Sulfonamidas
Cotrimoxazol
Sulfanilamida
Sulfonas
Dapsona
Sulfasalazina
Otros
Habas
Acido nalidxico
Naftaleno (bolas de naftalina)
Acido ascrbico
Cloranfenicol
Procainamida
Probenecid
Pirimetamina
El recuento sanguneo y el frotis son normales en estado estable pero,
durante una crisis hemoltica, se hacen aparentes fragmentacin de los
glbulos rojos y clulas en casco. Los cuerpos de Heinz (hemoglobina
desnaturalizada) pueden verse en la preparacin para reticulocitos. Los
exmenes para deteccin de G6FD (ej. metahemoglobina reductasa) u
otros son necesarios para hacer el diagnstico definitivo.
Manejo
Es una condicin autolimitada y la hemlisis se detendr una vez que los
glbulos rojos ms deficientes en G6FD hayan sido destruidos. Es
importante eliminar o tratar cualquier causa identificada.
Transfusin
No se requiere de transfusin en la mayora de los casos de deficiencia
de G6FD. Sin embargo, la transfusin puede salvar la vida en la hemlisis
severa cuando la hemoglobina contina cayendo rpidamente.
Las transfusiones de recambio estn indicadas para neonatos que se
encuentran en riesgo de kernicterus y que no responden a la fototerapia
(vea la Seccin 11.6: Transfusin Neonatal).
199
SECCION
9.7 Falla de la mdula sea

La falla medular est presente cuando la mdula sea es incapaz de
producir clulas adecuadas para mantener los recuentos normales en
sangre perifrica. Generalmente se manifiesta como pancitopenia niveles
reducidos de dos o tres de los elementos celulares de la sangre (glbulos
rojos, glbulos blancos y plaquetas). La Figura 9.14 muestra las principales
causas de falla o supresin medular.
Figura 9.14: Resumen de
las causas de falla o
supresin medular
CAUSAS DE FALLA O SUPRESION DE LA MEDULA OSEA

Quimioterapia para enfermedades malignas
Infiltracin maligna de la mdula
Infecciones
Tuberculosis
Tifoidea
Virus (hepatitis, parvovirus B19, VIH)
Sindromes mielodisplsicos (causa desconocida): un grupo de
condiciones, generalmente progresivas y fatales, se incluye adems:
Mielofibrosis
Leucemia mieloide crnica
Anemia aplsica de causa desconocida
Efectos txicos de drogas y sustancias qumicas
Efecto de radiaciones ionizantes
Caratersticas clnicas
Anemia, infeccin y sangramiento, dependiendo del grado en que est
reducida la produccin de glbulos rojos, leucocitos y plaquetas.
Adems de los cambios en la sangre perifrica descritos arriba, un examen
morfolgico e histolgico de la mdula sea generalmente permitir hacer
el diagnstico definitivo.
Manejo
Los principios del manejo de la falla o supresin medular estn resumidos
en la Figura 9.15 y en la Figura 9.16 en la pag. 202 en que se proporciona
una visin general.
Transfusin de pacientes con falla o supresin de la

mdula sea debida a quimioterapia
El tratamiento de las enfermedades hematolgicas malignas con
quimioterapia comnmente causa supresin de la mdula sea que requiere
de soporte transfusional con glbulos rojos y plaquetas.
Los pacientes con frecuencia estn inmunosuprimidos y puede haber
riesgo de enfermedad de injerto versus husped (EIVH), la cual es una
200
MEDICINA
Figura 9.15: Manejo de la

falla o supresin medular
GENERAL
MANEJO DE LA FALLA O SUPRESION MEDULAR

1 Trate las infecciones.
2 Mantenga el balance de fluidos.
3 Administre tratamiento de sostn:ej. nutricin, manejo del dolor.
4 Suspenda tratamientos con drogas potencialmente txicas.
5 Asegure una buena nutricin.
6 Trate la condicin subyacente.
El manejo de los trastornos hematolgicos malignos requiere.
Tratamiento por un clnico familiarizado con los esquemas de
quimioterapia actuales
Tratamiento en un ambiente con facilidades para:
Diagnstico
Quimioterapia
Soporte transfusional
Manejo de las complicaciones de la quimioterapia.
complicacin potencialmente fatal causada por los linfocitos transfundidos

(vea Seccin 7.5: Otras Complicaciones Tardas de la Transfusin). Los
componentes sanguneos de un familiar consanguneo tienen el potencial
de causar EIVH. El tratamiento de los glbulos rojos o concentrados de
plaquetas con irradiacin gamma bajo condiciones controladas inactiva
los linfocitos y reduce el riesgo de EIVH.
Algunos pacientes inmunosuprimidos estn a riesgo de infeccin por
citomegalovirus (CMV) transmitida por transfusin sangunea. Esto puede
ser evitado o reducido transfundiendo sangre que ha sido estudiada y que
no contiene anticuerpos o usando componentes sanguneos depletados
de leucocitos, si stos son preparados correctamente.

La anemia debida a la enfermedad subyacente y al tratamiento puede
hacerse sintomtica y requerir reemplazo con glbulos rojos. Los glbulos
rojos pueden ser preferibles a la sangre total si el paciente est en riesgo
de sobrecarga circulatoria. Si es probable que se vayan a requerir
transfusiones repetidas, los glbulos rojos leucoreducidos (vea Seccin 5:
Productos Sanguneos) pueden reducir el riesgo de reacciones y
aloinmunizacin.
Transfusin de plaquetas
La transfusin de plaquetas (vea Seccin 5: Productos Sanguneos) puede
ser administrada para controlar o para prevenir el sangramiento debido a
la trombocitopenia. La dosis de plaquetas para adultos debe contener al
menos 2.4 x 10 11 plaquetas. Esto puede proporcionarse infundiendo
plaquetas separadas de 46 unidades de sangre total u obtenidas de un
solo donante por plaquetofresis.
201
SECCION
Figura 9.16: Visin global de la falla y supresin medular
Causas posibles
Drogas
Venenos
Infeccin
Neoplasias
Desconocida
Historia
Exposicin a:
Drogas txicas
Sustancias qumicas
ambientales
Infeccin
Radiacin
Falla de la mdula
sea con produccin
reducida de:
Glbulos rojos
Glbulos blancos
Plaquetas
Examen fsico
Anemia
Equmosis
Sangramiento
Fiebre
Ganglios linfticos
aumentados de
tamao
Esplenomegalia
Investigaciones de
laboratorio
Recuentos sanguneos
completos, pueden
mostrar:
Anemia
Glbulos blancos
reducidos o
anormales
Plaquetas reducidas
El examen de la mdula
sea muestra rasgos
de:
Leucemia
Linfoma
Aplasia o hipoplasia
Infiltracin maligna
Infiltracin infecciosa
Sntomas debidos a
anemia o trombocitopenia
e infeccin
Anemia
Sangramiento
Infeccin
Mayores investigaciones
Requiere de facilidades
y la asesora de un
especialista
Manejo general
Manejo transfusional
1 Trate la infeccin
Anemia severa
2 Mantenga el balance de fluidos
Sangramiento
debido a
trombocitopenia
Transfusin de plaquetas
3 Analgsicos para el dolor

4 Segure una buena nutricin
Tratamiento de la condicin subyacente
1 Quimioterapia para leucemia o linfoma
2 Radioterapia para ciertas condiciones
3 Transplante de mdula sea en algunos
casos
202
Si es probable que se vayan a necesitar

transfusiones repetidas, es preferible usar glbulos
rojos y plaquetas leuco-reducidas, cuando sea
posible
La quimioterapia, radioterapia y transplante de
mdula sea suprimen ms la mdula sea y
aumentan la necesidad de transfusin de plaquetas
y glbulos rojos hasta que se produzca la remisin
MEDICINA
GENERAL
Puede ser necesario usar plaquetas irradiadas, leucodepletadas o CMV

negativas, dependiendo de las necesidades del paciente y de los recursos
disponibles.
Transfusin de plaquetas para controlar el sangramiento

Se debe establecer un rgimen de transfusin de plaquetas para
cada paciente. El objetivo es balancear el riesgo de hemorragia
contra los riesgos de transfusiones de plaquetas repetidas (infeccin
o aloinmunizacin).
La presencia de sntomas clnicos como hemorragia de mucosas o
retinal o prpura en un paciente con un recuento plaquetario bajo,
generalmente indica la necesidad de transfusin de plaquetas para
controlar el sangramiento. Se debe efectuar una rpida revisin de
causas como infeccin en el paciente. A menudo, una transfusin
de plaquetas controlar el sangramiento, pero pueden ser necesarias
transfusiones repetidas durante varios das.
La falla en controlar el sangramiento puede ser debida a:
Infeccin
Esplenomegalia
Anticuerpos contra antgenos de leucocitos o plaquetas
Falla en el control de la condicin primaria.
HLA: Antgeno
leucocitario humano.
Aumentando la frecuencia de transfusiones de plaquetas y

ocasionalmente el uso de concentrados de plaquetas HLAcompatibles pueden ayudar a controlar el sangramiento.
Transfusiones de plaquetas para prevenir el sangramiento

(transfusin profilctica)
La mayora de las transfusiones de plaquetas son administradas en
forma profilctica. Para pacientes estables, afebriles, generalmente no
se administran plaquetas, siempre que el recuento est sobre
10 x 10 9/L. Si el paciente ha tenido fiebre o se sospecha o se sabe
que tiene una infeccin, muchos clnicos adoptan un umbral ms alto
para transfusiones de plaquetas de 20 x 10 9/L.
Si el paciente est estable, las transfusiones de plaquetas deben ser
administradas para mantener el recuento al nivel elegido; a menudo es
suficiente transfundir cada 23 das.
9.8 Trastornos genticos de la

hemoglobina
Composicin normal de la hemoglobina adulta
En un individuo normal mayor de 6 meses, ms del 90% de la hemoglobina
es de tipo adulto (hemoglobina A). Solo an estn presentes pequeas
cantidades de hemoglobina A2 y F. Vea la Figura 2.6 y Figura 9.17.
203
SECCION
Figura 9.17: Composicin

de la hemoglobina normal
del adulto
Hemoglobina
% en adulto normal
Cadenas de globina
94%96%
0.8%
< 0.3%
2 y 2 (22)
2 y 2 (22)
2 y 2 (22)
Hemoglobina A (HbA)
Hemoglobina F (HbF)
HbA2
Figura 9.18 muestra los tipos de anormalidades moleculares mayores y

sus consecuencias.
Figura 9.18: Anormalidades
de la hemoglobina
Anormalidad molecular
Consecuencias
Variantes estructurales de
la hemoglobina: ej. HbS, HbE
Anemia o rasgo de clulas

falciformes. Enfermedad por HbE o
rasgo
Falla para sintetizar hemoglobina

normalmente
talasemia homocigota
( talasemia mayor)
talasemia heterocigota
(rasgo de talasemia menor)
talasemia
4 genes perdidos (hidrops fetal)
talasemia menor o rasgo
1, 2 o 3 genes perdidos
Falla para hacer el cambio

normal de hemoglobina
fetal (HbF) a hemoglobina
adulta (HbA)
Persistencia hereditaria de neonatal

la hemoglobina fetal
En muchas partes del mundo, las anomalas hereditarias que afectan la

hemoglobina son una causa comn de morbilidad y mortalidad. La OMS
estima que alrededor del 7% de la poblacin del mundo son portadores
de estar anormalidades.
La transfusin es importante en el manejo de estas condiciones. Existen
problemas especiales para transfundir a estos pacientes. Es esencial ser
familiar con ellos en su trabajo y regin si estas condiciones ocurren.
Anemia de clulas falciformes

La anemia de clulas falciformes (ACF) es la ms comn de las
hemoglobinopatas, afectando sobre 150 000 nacidos por ao. El 80% de
estos estn en Africa y la mayor parte de los restantes estn en la regin
del Mediterrneo, el Medio Oriente e India.
Los nios con anemia de clulas falciformes no desarrollan sntomas
hasta que tienen 6 meses de edad. A esta edad, la mayor parte de la
hemoglobina fetal (HbF) ha sido reemplazada por Hb falciforme (HbS). Los
204
MEDICINA
GENERAL
sntomas de anemia generalmente son menos que los que sugerira la

concentracin de hemoglobina debido a la baja afinidad por el oxgeno de
la HbS que favorece la liberacin de oxgeno a los tejidos.
Mas all de los seis meses, la severidad de los hallazgos es variable,
relacionada en parte con el porcentaje de HbS. Generalmente, los enfermos
tienen largos perodos de salud alternados por crisis que pueden llevar a
la recuperacin o llevar a morbilidad a largo plazo.
Crisis agudas
Las crisis agudas incluyen:
Crisis vasooclusivas, que llevan al dolor e infarto
Crisis de secuestracin esplnica
Crisis aplsticas debidas a infecciones, como parvovirus o
deficiencia de folato
Crisis hemolticas (ocurren raramente).
Complicaciones crnicas
Las complicaciones crnicas son el resultado de isquemia prolongada o
repetida que lleva al infarto. Estas incluyen:
Anormalidades esquelticas y pubertad retardada
Deficiencias neurolgicas debidas a infartos cerebrales
Hipoesplenismo
Insuficiencia renal crnica
Impotencia debida a priapismo
Prdida de funcin pulmonar
Prdida visual.
Las siguientes investigaciones de laboratorio deben detectar anemia,
anormalidades caractersticas de los glbulos rojos y presencia de
hemoglobina anormal.
1 Concentracin de hemoglobina: Hb de 511 g/dl (generalmente
baja en relacin a los sntomas de anemia).
2 Frotis de sangre para detectar clulas falciformes, clulas en
diana y reticulocitosis.
3 Prueba de solubilidad de la hoz o prueba de la lmina para
detectar clulas en hoz o falciformes.
4 Cuantificacin de HbF para detectar elevacin en la HbF que
pueda modificar la severidad de la enfermedad.
5 Electroforesis de hemoglobina para identificar patrones de
hemoglobinas anormales. En HbSS homocigota, no es detectable
HbA normal.
Manejo
El principal objetivo es prevenir las crisis y minimizar el dao a largo plazo
cuando ocurre una crisis de dolor, como se muestra en la Figura 9.19.
205
SECCION
Figura 9.19: Prevencin y

tratamiento de las crisis
PREVENCION DE LAS CRISIS

1 Evite los factores precipitantes:
Deshidratacin
Hipoxia
Infeccin
Fro
Circulacin lenta.
2 Administre cido flico 5 mg diarios via oral a largo plazo.
3 Administre penicilina:
2.4 millones u.i. de penicilina benzatina IM a largo plazo
o
Penicilina V 250 mg diarios por boca a largo plazo.
4 Vacune contra neumococo y si es posible, hepatitis B.
5 Reconozca y trate prontamente la malaria. La hemlisis debida a la
malaria puede precipitar una crisis.
6 Trate precozmente otras infecciones.
7 Considere si estn indicadas transfusiones regulares.
TRATAMIENTO DE LAS CRISIS
1 Rehidrate con fluidos orales y, si es necesario, use suero salino normal EV.
2 Trate la acidosis sistmica con bicarbonato EV si es necesario.
3 Corrija la hipoxia: administre oxgeno suplementario, si es requerido.
4 Proporcione un alivio efectivo del dolor: analgsicos fuertes, es probable
que sean necesarios incluyendo opiceos (ej. morfina).
5 Trate la malaria, si est infectado.
6 Trate infecciones bacterianas con el mejor antibitico disponible en dosis
completa.
7 Administre transfusin, si se requiere (vea abajo).
Transfusin y transfusin de recambio en la prevencin

y tratamiento de las crisis
Prevencin de las crisis y de la invalidez a largo plazo
Las transfusiones regulares de glbulos rojos tienen un rol en reducir la
frecuencia de crisis en la anemia de clulas falciformes (homozigotos).
Este enfoque tiene un rol en la prevencin de los infartos cerebrales
recurrentes y puede ayudar en la prevencin del sndrome pulmonar agudo
con riesgo vital y la enfermedad pulmonar crnica asociada. Tambin
puede ser til este enfoque en pacientes con crisis venooclusivas limitantes
muy frecuentes.
206
MEDICINA
GENERAL
La transfusin no est indicada solamente para aumentar un nivel de

hemoglobina bajo. Los pacientes con ACF estn bien adaptados a niveles
de hemoglobina de 710 g/dl y estn en riesgo de hiperviscosidad si la
hemoglobina aumenta significativamente sobre los valores basales del
paciente sin una reduccin en la proporcin de las clulas falciformes.
El objetivo es generalmente mantener una proporcin suficiente de
hemoglobina A normal (alrededor de 30% o ms) en la circulacin para
suprimir la produccin de glbulos rojos que contengan HbS y minimizar
el riesgo de crisis.
Los infartos ocurren en 7 8% de los nios con ACF y son una causa mayor
de morbilidad. Las transfusiones regulares pueden reducir las tasas de
infartos del 4690% a menos del 10%.
Los pacientes que reciben transfusiones regulares estn en riesgo de
sobrecarga de hierro (vea la pag. 213) como tambin de infecciones
transmisibles por transfusin y aloinmunizacin. (vea Seccin 7: Efectos
Adversos de la Transfusin).
Tratamiento de las crisis y anemia severa
La transfusin est indicada en la anemia aguda severa (concentracin de
hemoglobina <5 g/dl o >2 g/dl por debajo del valor basal del paciente.)
y la transfusin precoz en la crisis de secuestracin y en la crisis aplstica
pueden salvar la vida. El objetivo es un nivel de hemoglobina de solo
7 8 g/dl.
Crisis de secuestracin
Sin una obvia causa precipitante, hay una sbita acumulacin de sangre
en el bazo el cual temporalmente crece en forma importante.
El paciente presenta el equivalente a un shock hipovolmico debido a la
prdida de sangre de la circulacin hacia el bazo. Se debe restaurar
urgentemente el volumen circulante mediante fluidos endovenosos.
Generalmente es necesaria la transfusin sangunea.
Crisis aplstica
Las crisis aplsticas generalmente son desencadenadas por una infeccin:
ej. parvovirus. Hay una falla medular aguda transitoria y puede necesitarse
transfusiones hasta que la mdula se recupere.
Manejo del embarazo y la anestesia en pacientes con

anemia de clulas falciformes
Vea la Seccin 10.2: Anemia Crnica en el Embarazo y la Seccin 12:
Ciruga y Anestesia.
1 Transfusiones de rutina, pueden considerarse para pacientes
embarazadas con mala historia obsttrica o crisis frecuentes.
2 La preparacin para el parto o ciruga con anestesia puede
incluir la transfusin para llevar la proporcin de HbS por debajo
del 30%.
3 Las tcnicas de anestesia y de soporte deben asegurar que la
prdida de sangre, la hipoxia, la deshidratacin y la acidosis se
minimizen.
207
SECCION
Rasgo de anemia de clulas falciformes

Los pacientes que presentan un rasgo de anemia de clulas falciformes
(HbAS) son asintomticos, pueden tener un nivel de hemoglobina normal
y los glbulos rojos pueden aparecer normales en el frotis de sangre. Sin
embargo, la proporcin de HbS puede fluctuar entre 25 a 45%. Como
resultado, se pueden provocar crisis por deshidratacin o hipoxia. La
anestesia, el embarazo o el parto pueden llevar a estos problemas y
deben ser manejadas con cuidado en portadores conocidos.
Defectos combinados: HbS y otros defectos genticos de

la hemoglobina
Los defectos combinados incluyen clulas falciformes/ talasemia, con
una especial tendencia a la trombosis y la embola pulmonar en el embarazo.
El diagnstico requiere de electroforesis de hemoglobina y estudios
familiares.
Enfermedades por hemoglobina C, D y E

Hemoglobina C
La hemoglobina C ocurre en Africa Occidental y en poblaciones
descendientes de Africanos Occidentales. Es asintomtica en el rasgo,
pero en el estado homocigoto de lugar a una hemlisis leve. Es comn una
esplenomegalia leve y la concentracin de hemoglobina generalmente
est sobre 10 g/dl.
La HbC interacta con la HbS en el doble heterocigoto, hemoglobina de
enfermedad de cluas falciformes. Este es un trastorno severo de formacin
de clulas falciformes.
Hemoglobina D
La hemoglobina D es prevalente en partes de la India y es asntomtica,
tanto en el rasgo como en el estado homocigoto. La condicin de doble
heterocigoto con HbS da lugar a una forma particularmente severa de ACF.
Hemoglobina E
La hemoglobina E es comn en el Sudeste de Asia. La forma de rasgo da
lugar a una microcitosis leve e hipocroma sin anemia. El estado homocigoto
causa anemia leve y esplenomegalia con hipocroma y clulas en diana en
el frotis de sangre. La herencia del doble heterocigoto con HbS lleva a un
trastorno moderado de formacin de clulas falciformes, sin crisis.
Produce un sndrome de talasemia cuando se combina con una mutacin
de b talasemia. Aunque la mayora de los pacientes pueden sobrevivir por
largos periodos sin transfusin, las caractersticas clnicas de HbE/b
talasemia cubren el espectro completo visto en los homocigotos para b
talasemia.
Talasemias
La talasemia es un problema mayor de salud pblica en muchas partes
del mundo y es especialmente importante en la regin del Mediterrneo,
Medio Oriente y Sudeste Asitico. El costo del tratamiento es muy elevado
y pone una mayor presin en al sistema de suministro de sangre. Con
frecuencia, el tratamiento no est disponible para aquellos que ms lo
necesitan.
208
MEDICINA
GENERAL
Las talasemias se clasifican clnicamente de acuerdo a su severidad.

1 Talasemia mayor: en contraste con la anemia de clulas
falciformes, los pacientes no pueden mantener una oxigenacin
de sus tejidos y requieren de transfusiones regulares para
mantener un nivel de hemoglobina adecuado.
2 Talasemia intermedia: abarcan un patrn mucho ms amplio
que la talasemia mayor La designacin en s es una calificacin
aplicada a pacientes con talasemia, anemia y que con una
causa clnica independiente de transfusiones cuya severidad es
extraordinariamente heterognea.
Eventos como infecciones o embarazo pueden constituir causas
significativas para transfusin en pacientes no dependientes de
transfusiones o pueden aumentar los requerimientos
transfusionales en pacientes dependientes de transfusin.
3 Talasemia menor: generalmente es asintomtica, con una
hemoglobina normal o levemente reducida y glbulos rojos
microcticos hipocrmicos.
La talasemia tambin ha sido clasificada de acuerdo al defecto gentico
y molecular. La Figura 9.20 muestra estas dos clasificaciones y como se
relaciona una con la otra.
Figura 9.20: Clasificacin
clnica de la talasemia
Condicin
Defecto gentico
talasemia
Supresin o deleccin
homocigota
de las cadenas
( talasemia mayor)
Anemia severa: Hb <7g/dl

Dependiente de transfusin
talasemia
hererozigota
(rasgo de
talasemia
menor)
Deleccin de las
cadenas
Asintomtica. Anemia leve:

Hb >10 g/dl. Pero dos padres
con rasgo para talasemia
tienen una chance de 1 en 4
de tener un nio con
talasemia
Talasemia
intermedia
Supresin o deleccin
de cadenas
Heretognea: vara de
asintomtica a simular una
talasemia mayor:
Hb 710 g/dl
talasemia
homocigota
Todas las 4 cadenas

El feto no sobrevive
de globina deletadas (hidrops fetal)
talasemia menor
Prdida de 2 o 3
genes
Generalmente leve a
moderada
Rasgo de
talasemia
Prdida de 1 o 2
genes
Sntomas escasos: leve

anemia microctica
hipocrmica
La diferenciacin en la presentacin entre talasemia intermedia y mayor

es esencial para determinar el tratamiento apropiado. Desafortunadamente
209
SECCION
la identificacin cuidadosa de estos dos fenotipos a menudo es difcil al

comienzo. Un anlisis cuidadoso de los datos clnicos, hematolgicos,
genticos y moleculares, como se muestra en la Figura 9.21, puede
ayudar en la planificacin del tratamiento.
La Figura 9.21 proporciona un resumen de los parmetros diagnsticos
y manifestaciones clnicas que pueden ayudar en el diagnstico diferencial
de los sndromes de talasemia.
Figura 9.21: Parmetros
diagnsticos y
manifestaciones clnicas de
los sndromes de talasemia
Hemoglobina (g/dl)
Reticulocitos (%)
GR nucleados
Morfologa de GR
Ictericia
Esplenomegalia
Cambios esquelticos
Mayor
Intermedia
Menor
<7
215
++/++++
++++
+++
++++
++/+++
710
210
+/+++
++
+/++
++/+++
+/++
>10
<5
0
+
0
0
0
Talasemia mayor
La talasemia homocigota (talasemia mayor) es la condicin clnica ms
importante. La produccin de glbulos rojos es inefectiva y la hemlisis de
glbulos rojos anormales causa anemia severa. Hay un aumento en la
HbA2 y HbF, pero no compensa la prdida de Hb A. Por lo tanto, los
pacientes son dependientes de la transfusin para mantener un nivel de
hemoglobina suficiente para oxigenar los tejidos.
La talasemia mayor se presenta dentro del primer ao de vida, con
retardo de crecimiento y anemia. Sin tratamiento efectivo, generalmente
lleva a la muerte antes de la edad de diez aos.
Estos pacientes tienen:
Anemia severa que se hace evidente a los 36 meses de edad
Deformidades como el caracterstico crneo protuberante, maxilar
aumentado y retardo de crecimiento.
Los nios que son adecuadamente transfundidos, crecen normalmente.
Sin embargo, los problemas pueden comenzar a hacerse evidentes despus
que se han infundido 20 unidades de sangre (250 mg de hierro por unidad
de sangre). El hierro se acumula en el cuerpo debido a la destruccin de
los glbulos rojos, aumento de la absorcin y transfusin de glbulos
rojos. Esto daa el corazn, sistema endocrino e hgado, llevando a la falla
cardiaca, deficiencias hormonales, cirrosis y eventualmente a la muerte a
menos que se instale una terapia de quelacin del hierro.
Vea la Figura 9.5 en la pag. 181.
210
MEDICINA
GENERAL
Talasemia mayor
Los siguientes hallazgos de laboratorio se encuentran en pacientes con
talasemia mayor:
1 Anemia severa, microctica, hipocrmica.
2 Frotis de sangre: los glbulos rojos son microcticos, hipocrmicos,
con clulas en diana, punteado basfilo y glbulos rojos
nucleados.
3 Electroforesis de hemoglobina: HbA ausente con aumento de
HbF y HbA2.
Talasemia intermedia
Los siguientes hallazgos de laboratorio se encuentran en pacientes con
talasemia intermedia, menor o rasgo:
1 Anemia microctica, hipocrmica; hierro normal, capacidad fijadora
total de hierro normal.
2 Electroforesis de hemoglobina: depende de la variante.
Manejo de la talasemia mayor

Los principios de manejo de la talasemia mayor estn resumidos en la
Figura 9.22.
talasemia mayor
MANEJO DE LA TALASEMIA MAYOR

1 Transfusin (vea abajo).
2 Terapia de quelacin.
3 Vitamina C: 200 mg por boca para promover la excrecin de hierro, solo
en el da de la terapia quelante del hierro.
4 Acido flico: 5 mg por da, via oral.
5 Puede requerirse la esplenectoma para reducir los requerimientos
transfusionales.
6 Penicilina a largo plazo.
7 Vacunas contra:
Hepatitis
Neumococo.
8 Reemplazo endocrino para diabetes, falla hipofisiaria.
9 Vitamina D y calcio para la falla de las paratiroides.
La transfusin en talasemia mayor

Las transfusiones planificadas pueden salvar la vida y mejorar la calidad
de vida ayudando a evitar complicaciones de una mdula hipertrofiada y
una falla cardiaca temprana. El objetivo es transfundir glbulos rojos
suficientes en cantidad y frecuencia para suprimir la eritropoyesis.
211
SECCION
Donde los riesgos de la transfusin se consideren menores y la terapia con

quelantes del hierro est disponible, puede aplicarse niveles de hemoglobina
blanco de 1012 g/dl. No es recomendable exceder el nivel de hemoglobina
de 15 g/dl.
Debido a que la esplenectoma aumenta la anemia por el almacenamiento
y destruccin de sangre, la esplenectoma puede ser requerida y
generalmente reduce los requerimientos transfusionales.
Se prefiere el enfoque de pequeas transfusiones debido a que se necesita
menos sangre y suprime ms eficientemente la produccin de glbulos
rojos. Sin embargo, transfusiones de mayor volumen pero menos frecuentes
puede ser lo mejor que se pueda ofrecer a los pacientes que viven lejos
del lugar de tratamiento.
Transfusiones repetidas de glbulos rojos sobre

largos perodos
Las transfusiones repetidas sobre perodos largos de tiempo pueden
causar grandes dificultades en el manejo de pacientes con hemoglobinopatas u otras condiciones.
Aloinmunizacin
Hasta un 50% de los pacientes que reciben transfusiones a repeticin
desarrollaran anticuerpos contra los glbulos rojos que pueden causar
reacciones transfusionales hemolticas agudas y tardas (vea la Seccin
7: Efectos Adversos de la Transfusin). Si es posible, estos pacientes
deben recibir desde el comienzo glbulos rojos que posean el mismo
fenotipo que el paciente, especialmente para los antgenos Kell, Rhesus
D y E, que con frecuencia estimulan la produccin de anticuerpos hemolticos
en el receptor.
Reacciones transfusionales febriles no-hemolticas

Las reacciones transfusionales febriles no-hemolticas (vea la Seccin 7:
Efectos Adversos de la Transfusin) son muy comunes en pacientes que
reciben transfusionea a largo plazo. El uso regular de glbulos rojos
leucodepletados puede retrasar el aparecimiento o la severidad de las
reacciones.
Los sntomas desagradables de estas reacciones pueden reducirse
premedicando con paracetamol:
Adultos: 1 g via oral una hora antes de iniciar la transfusin, repita
si fuese necesario al despues de comenzar la transfusin
Nios mayores de un mes: 3040 mg por kg en 24 horas, dividido
en 4 dosis.
Hiperviscosidad
La viscosidad sangunea aumenta exponencialmente al sobrepasar los
12 g/dl de hemoglobin en pacientes con anemia de clulas falciformes;
una viscosidad sangunea aumentada puede precipitar la venooclusin.
212
MEDICINA
GENERAL
Por consiguiente es muy importante:

1 Mantener el volumen de fludos circulante.
2 Transfundir nicamente hasta un nivel mximo de hemoglobina
de 12 g/dl.
El recambio de eritrocitos podra ser requerido para alcanzar una reduccin
suficiente de los glbulos rojos con HbS sin aumentar la viscosidad.
desferrioxamina: Un
agente quelante del hierro
que aumenta la excrecin
del mismo.
Figura 9.23 Evitando la
sobrecarga de hierro
debida a las transfusiones
regulares de glbulos rojos
Las transfusiones repetidas eventualmente llevan a la acumulacin del

hierro, daando el corazn, sistema endcrino y el hgado. Los riesgos se
reducen transfundiendo nicamente cuando sea esencial. La
desferrioxamina, que aumenta la excrecin del hierro, debe ser administrada
(vea la Figura 9.23).
QUELACION DE HIERRO EN PACIENTES DEPENDIENTES DE TRANSFUSION

1 Administre una infusin de desferrioxamina subcutnea: 2050 mg/kg/
da en 812 horas, 57 das a la semana. El ajuste de la dosis debe
conducirse en forma individual.
En nios pequeos se debe comenzar con una dosis de 2535 mg/kg/
da, aumentando a un mximo de 40 mg/kg/da despus de los 5 aos
de edad y aumentando posteriormente hasta 50 mg/kg/da depus que
ha terminado el crecimiento.
2 Administre vitamina C hasta 200 mg/da via oral una hora despus de
iniciar la quelacin.
3 Efecte la esplenectoma, si est indicada.
En casos excepcionales, bajo monitoreo cuidadoso:
Administre desferrioxamina 60 mg/kg/da por infusin endovenosa en 24
horas, usando la bomba de infusin subcutnea del paciente, mediante una
mariposa insertada en la tubuladura del goteo. La desferrioxamina no debe
ponerse en la bolsa de sangre.
o
Administre desferrioxamina 5070 mg/kg/da en infusin intravenosa
continua mediante un cateter implantado. Este mtodo debe ser usado solo
en pacientes con niveles de hierro muy elevados y/o otras complicaciones
relacionadas con el hierro.
Se recomienda firmemente el monitoreo cercano para detectar toxicidad
ocular y auditiva. Algunos pacientes son incapaces de tomar desferrioxamina
por razones mdicas. El agente quelante del hierro oral deferiprone
actualmente tiene licencia y est disponible en Europa como alternativa de
segunda lnea.
Infeccin
Toda la sangre y los productos sanguneos deben ser tamizados por
infecciones transmisibles por transfusin, incluyendo el VIH 1 y 2, hepatitis
y C, sfilis y otros agentes infecciosos. Si existen preocupaciones sobre
213
SECCION
la seguridad de la sangre en su situacin local, es imortante balancear los

riesgos de las infecciones transmitidas por transfusin contra los beneficios
que recibe el paciente de ser transfundido.
Los paciente no inmunes contra la hepatitis deben ser vacunados con
la vacuna para la hepatitis . La vacuna contra la hepatitis A debe ser
administrada a todos los talasmicos con anti-VHC positivo.
Acceso venoso
Las transfusiones repetidas acarrean un riesgo de trombosis venosa
perifrica y las dificultades consecuentes cuando es esencial efectuar
infusiones posteriores. Las venas del paciente son su lnea de vida. Vea
Seccin 13.2: Evaluacin Inicial and Resucitacin par una gua en la
preservacin del acceso venoso.
Esplenectoma
La esplenectoma reduce la destruccin de glbulos rojos y los
requerimientos transfusionales (frecuencia y cantidad). Sin embargo, no
debe efectuarse en nios menores de 6 aos por el elevado riesgo de
infecciones despus de la esplenectoma.
Se debe administrar vacuna anti-neumococo 24 semanas antes de la
esplenectoma. Se recomienda adems la administracin anual de la
vacuna anti-influenza en pacientes esplenectomizados. La eficacia y utilidad
de la vacuna contra la N. meningitidis no es tan clara como para el S.
neumonie.
Una vez que se ha extirpado el bazo, es necesaria la profilaxis con penicilina
de por vida.
9.9 Trastornos hemorrgicos y

transfusin
Los pacientes que tienen una anormalidad de las plaquetas o del sistema
de la coagulacin/fibrinoltico pueden presentar sangramiento severo
durante el parto, ciruga o trauma.
El reconocimiento de que el paciente puede tener un trastorno de la
coagulacin y su correcto diagnstico y tratamiento pueden influenciar el
momento y el tipo de ciruga electiva, reducir la necesidad de transfusin
y evitar riesgos al paciente debidos al sangramiento.
Una tendencia al sangramiento puede deberse a:
Trastornos congnitos (hereditarios) de los vasos sanguneos,
plaquetas o factores de la coagulacin
Uso de drogas farmacuticas
Trauma
Hemorragia
Complicaciones obsttricas
Trastornos inmunolgicos.
214
MEDICINA
GENERAL
El reconocimiento de un trastorno hemorrgico est basado en:
Evaluacin clnica:
Historia
Examen fsico
Conocimiento de las posibles causas
Seleccin de los exmenes de laboratorio e interpretacin de los
resultados
Ocasionalmente, la respuesta a un tratamiento de prueba.
Las caractersticas clnicas de un trastorno hemorrgico, se muestran en
la Figura 9.24 en la pag. 216.
La historia clnica es quizs el componente individual ms importante de
la investigacin de la funcin hemosttica. Donde la historia familiar sugiera
un trastorno hereditario, construya un rbol familiar, si es posible.
Se deben efectuar investigaciones de laboratorio cuando se sospecha un
problema de sangramiento. Esto es especialmente importante si el paciente
va a ser sometido a un procedimiento quirrgico.
La investigacin del problema de sangramiento debe ser lo ms metdica
posible. La Figura 9.25 en la pag. 217 muestra una un diagrama de flujo
para la interpretacin de los tres exmenes de rutina en desrdenes
hemorrgicos.
9.10 Trarstornos congnitos

hemorragparos y de coagulacin
Deficiencias de Factor VIII y IX
La hemofilia A y la hemofilia son causadas por deficiencias hereditarias
de Factores VIII y IX respectivamente. Estos dos factores interactan para
activar el Factor X, que es necesario para la produccin de trombina y de
ah la coagulacin. Las caractersticas clnicas de las deficiencias de
Factores VIII y IX son por lo tanto, idnticas. Ambos son trastornos recesivos
ligados al cromosoma X, afectando casi exclusivamente a los hombres.
La severidad clnica del trastorno est determinada por la cantidad de
factor de la coagulacin activo disponible. En casos severos, hay un
sangramiento espontneo prolongado y profundo de tejidos blandos,
particularmente en articulaciones y msculos. Eventualmente sobreviene
una sinovitis crnica, llevando al dolor, deformidades seas y contracturas.
El sangramiento despus de la circunsicin es una forma de presentacin
frecuente en bebs. La hemofilia moderada o leve puede causar
sangramiento severo cuando los tejidos estn daados por ciruga o trauma.
215
SECCION

clnicas de los trastornos
hemorrgicos
HISTORIA
Sntomas sugestivos de un
trastorno hemorrgico
Equmosis fciles
Desarrollo de prpura
Sangramiento nasal
Sangramiento excesivo despus
de la qumicos circunsicin,
extraccin dental u otra ciruga
Menstruaciones abundantes,
frecuentemente acompaadas de
cogulos
Hemorragia perinatal
Deposiciones oscuras o
sanguinolentas
Orina roja
Episodios de hinchazn de las
articulacion o msculos dolorosos
Sangramiento excesivo ante
heridas pequeas
Sangramiento que recurre horas o
das despus del trauma original
Mala cicatrizacin de heridas
Otros sntomas
Prdida de peso
Anorexia
Fiebre y sudoracin nocturna
Exposicin a drogas o agentes
Ingestin de alcohol
Todos los medicamentos
actuales o pasados usados
por el paciente
Cualquier exposicin a drogas
o agentes qumicos en el
trabajo o la casa
Historia familiar
Familiares con un problema
parecido
Familiares con cualquier
historia que sugiera un
trastorno hemorrgico
EXAMEN FISICO
Signos de sangramiento o prdida de
sangre
Palidez de membranas mucosas
Hemorragias petequiales
Prpura o equmosis (moretones)
Sangrado de membranas mucosas
Hematomas musculares
Hemartrosis o deformidad articular
Sangre oculta en heces
Observacin de sangre al examen
rectal
Otros signos
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Ictericia
Fiebre
Dolor al tacto
Linfadenopata
INTERPRETACION
El sitio de sangramiento generalmente
sugiere la causa ms probable:
Sangramiento de membranas
mucosas sugiere recuento
plaquetario bajo o anormalidades
plaquetarias, enfermedad de von
Willebrand o defectos vasculares
Sangramiento de msculos,
articulaciones o equmosis sugiere
hemofilia A o B
216
Nota: Las manifestaciones cutneas

de los trastornos hemorrgicos (ej.
hemorragias petequiales o
equmosis) a veces son difciles de
ver en pacientes de piel oscura.
El examen de las membranas
mucosas, incluyendo la conjuntiva,
mucosa oral y fondo de ojo, para
evidenciar el sangramiento es por
consiguiente muy importante.
MEDICINA
GENERAL
Figura 9.25: Interpretacin de los exmenes de hemostasia
Prueba de tamizaje
Caractersticas clnicas de
una tendencia hemorrgica
Petequias cutneas
Encas sangrantes
Sangramiento
excesivo de sitios de
puncin
Hemorragias
retinales
Sangramiento excesivo de
sitios de puncin venosa
o heridas quirrgicas,
asociado con:
Sepsis
Hipotensin
prolongada
Trauma
Parto
Sangramiento
excesivo, prolongado,
despus de:
Circunsicin,
extraccin dental u
otra ciruga
Episodios de
sangramiento
articular
CID?
Sobredosis de
warfarina (coumadin)?
Hemofilia A o B?
Recuento plaquetario
bajo o funcin
plaquetaria anormal?
CID
Terapia fibrinoltica
Normal
Normal
Tiempo de
protrombina
Normal
Normal
Normal
Tiempo de
tromboplastina parcial
activada
Normal
Tiempo de
trombina
Normal
Concentracin de
fibringeno
Normal
Normal
Productos de
degradacin de la
fibrina
Normal
Normal
Hemofilia A
Hemofilia B
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal/M
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal/M
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal/Q
Normal
Normal/M
Normal
Normal
Normal
Normal/M
Enfermedad
heptica
Warfarina
Transfusin masiva
Heparina
Recuento
plaquetario
Enfermedad de
von Willebrand
Trombocitopenia
Investigaciones de laboratorio: resultados tpicos
Normal/Q Normal/Q
La reversin del tiempo de trombina prolongado

con protamina, indica que la heparina est ausente
217
SECCION
Tanto la deficiencia de Factor VIII como IX causan una prolongacin del
tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) con un tiempo de
protrombina normal. El TTPA anormal se corrige con la adicin de plasma
normal. Estudios especficos de factores confirmarn el nivel de deficiencia,
pero requieren de un servicio de laboratorio especializado.
Manejo
Manejo de un sangramiento agudo
1 Evite el uso de agentes anti-plaquetarios como la aspirina y
antiinflamatorios no-esteroidales.
2 No administre inyecciones intramusculares.
3 Administre concentrados de factores de coagulacin para tratar
los episodios de sangramiento lo ms rpidamente posible (vea
la Figura 9.26). Las hemartrosis necesitan de analgesia potente,
bolsas de hielo e inmovilizacin inicialmente. Nunca puncione
una articulacin por hemartrosis.
4 No incida las hinchazones en hemoflicos.
5 Inicie la fisioterapia precozmente para minimizar la prdida de
funcin articular.
Manejo de soporte
1 Un enfoque de equipo para coordinar las atenciones (mdico,
fisioterapeuta, cirujano) es de gran beneficio.
2 Terapia en el hogar: algunos pacientes aprenden a autoadministrarse los concentrados de factores ante los sntomas
ms precoces de sangramiento.
3 La administracin profilctica de concentrados de factores, para
reducir la frecuencia de los sangramientos ayuda a preservar la
funcin articular. Sin embargo, el costo del tratamiento es elevado.
Desmopresina (DDAVP)
La desmopresina libera el Factor VIII endgeno almacenado y factor von
Willebrand, por lo que puede ser til en la hemofilia A leve o moderada.
No est indicada en el dficit de Factor IX.
Reemplazo con concentrados de factores
Antes de la inactivacin viral de los concentrados de factores, exista un
alto riesgo de transmisin de VIH y hepatitis y C a los pacientes
hemoflicos. Por lo tanto es imperativo usar concentrados de factores que
tengan licencia y certificacin de inactivacin viral.
Si no estn disponibles los concentrados de factores, use:
Hemofilia A: Crioprecipitado
Hemofilia : Plasma fresco congelado o plasma lquido.
Rgimen de dosificacin: Hemofilia A y B

La dosis requerida depende de la evaluacin de la severidad del
sangramiento. Use la Figura 9.26 para determinar la dosis para adultos
y nios de acuerdo al peso corporal.
218
MEDICINA
GENERAL
Figura 9.26: Tratamiento de la hemofilia A y la hemofilia B
DOSIS DE FACTOR VIII Y ALTERNATIVAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA A
Severidad del
sangramiento
Dosis de Factor VIII

requerida
Proporcionada como
Concentrado de Factor VIII o Crioprecipitado*
(botella de 500 u.i.)
(bolsa de 80100 u.i.)
1 Sangramiento leve: nariz,

encas, etc.
14 u.i./kg
12 botellas (adulto)
1 bolsa/6 kg
2 Sangramiento moderado:
articulaciones, msculos,
tracto gastrointestinal, ciruga
20 u.i./kg
1 bolsa/4 kg
3 Sangramiento mayor:
ej. cerebral
40 u.i./kg
1 bolsa/2 kg
4 Profilaxis para ciruga mayor
60 u.i./kg
1 bolsa/1 kg
Nota
* Los crioprecipitados contienen 80100 u.i. de Factor VIII, generalmente obtenidos de 250 ml de plasma
fresco congelado.
1 Para 1, 2 y 3 arriba, repita las dosis cada 12 horas si el sangrado persiste o aumenta la hinchazn. Con
sangramientos ms severos, generalmente es necesario continuar el tratamiento con la mitad de la dosis
total diaria cada 12 doras por 23 das y ocasionalmente ms.
2 Para 4, comience el tratamiento 8 horas antes de la ciruga. Contine la terapia cada 12 horas por 48
horas en el post-operatorio. Si no ocurre sangramiento, reduzca gradualmente en los prximos 3 5 das.
3 Como terapia adjunta al reemplazo de factores en el sangramiento de mucosas, gastrointestinal y ciruga,
administre un inhibidor de la fibrinolisis:
Acido tranexmico (oral) 5001000 mg 3 veces al da. No lo use para hematuria.
4 En una emergencia, use plasma fresco congelado para tratar el sangramiento en hemoflicos (administre
inicialmente 3 bolsas) si ninguno de los productos mencionados arriba est disponible.
5 Evaluacin cuidadosa de la ingesta de fluidos del paciente es importante para evitar sobrecarga de fluidos
cuando se usa plasma fresco congelado o grandes dosis de crioprecipitado.
DOSIS DE FACTOR IX PARA EL TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA B

Severidad del
sangramiento
1 Sangramiento leve
2 Sangramiento mayor
Dosis de Factor IX
requerida
Proporcionada como
Concentrado de Factor IX o Plasma fresco
(botella de 500 u.i.)
congelado
15 u.i./kg
2 botellas (adulto)
1 bolsa/15 kg
2030 u.i./kg
1 bolsa/7.5 kg
Nota
1 Repita en 24 horas si el sangramiento contina.
2 Los concentrados de Factor VIII y los crioprecipitados no son tiles para la hemofilia B, por lo que es
esencial el diagnstico cuidadoso.
3 Como adjunto a la terapia de reemplazo:
Acido tranexmico (oral): 500 1000 mg 3 veces/da, como para la hemofilia A.
219
SECCION
Enfermedad de von Willebrand

El factor von Willebrand (FVW) es una protena que est involucrada en la
adhesin plaquetaria, tanto a otras plaquetas como al subendotelio.
Tambin acta como una protena transportadora para el Factor VIII. La
deficiencia de factor von Willebrand es heredada como una condicin
autosmica dominante que afecta tanto a hombres como mujeres. La
manifestacin clnica mayor es sangramiento mucocutneo como:
Epistaxis
Equmosis fciles
Menorragia
Sangramiento despus de extracciones dentales
Sangramiento post-traumtico.
La anormalidad de la funcin plaquetaria de se detecta mejor demostrando
un tiempo de sangra prolongado por el mtodo de Ivy. La medicin de
deficiencias de actividad de Factor VIII coagulante y factor von Willebrand
requiere de un laboratorio especializado.
Manejo
El objetivo del tratamiento es normalizar el tiempo de sangra, ya sea
aumentando los niveles de FVW endgeno con desmopresina (DDAVP) o
reemplazando el FVW usando Factor VIII de pureza intermedia, producto
que se sabe que contiene algo de FVW o con crioprecipitado, que tambin
contiene FVW.
Rgimen de dosificacin
Trate como si fuera sangramiento leve o moderado de hemofilia A, excepto
que la dosis hemosttica puede ser repetida, no cada 12 horas, sino
despus de de 2448 horas, ya que el factor von Willebrand tiene una vida
media ms prolongada que el Factor VIII.
1 Desmopresina (DDAVP)
0.30.4 g/kg EV dura 48 horas y evita la necesidad de usar
productos plasmticos.
La dosis puede repetirse cada 24 horas, pero el efecto se
reduce despus de algunos das de tratamiento.
2 Productos de Factor VIII
Reservar para pacientes que no responden a la desmopresina.
Es esencial usar productos sometidos a inactivacin viral, que
contengan FVW. Estos productos son llamados concentrados
de Factor VIII de pureza intermedia (vea Seccin 5: Productos
Sanguneos).
3 Crioprecipitado
El crioprecipitado es efectivo, pero en la mayora de los pases
no est disponible con inactivacin viral.
220
MEDICINA
GENERAL
9.11 Trastornos hemorrgiparos y de la

coagulacin adquiridos
La coagulacin intravascular diseminada (CID) es causada por una
estimulacin anormal y excesiva del sistema de la coagulacin, que resulta
en una extensa utilizacin de factores de la coagulacin, fibringeno y
plaquetas. Esto estimula una sobreproduccin de enzimas fibrinolticas
que destruyen los cogulos formados, llevando a un aumento de los
productos de degradacin de la fibrina (PDFs).
Como los factores de la coagulacin, plaquetas y fibringeno son
consumidos ms rpido que lo que pueden ser reemplazados, esto resulta
en sangramiento extenso, incontrolado.
Las causas ms comunes de CID incluyen:
Infeccin
Neoplasia
Trauma
Leucemia aguda
Eclampsia
Abrupto placentario
Embola de lquido amnitico
Productos de la concepcin retenidos
Feto muerto retenido.
Caratersticas clnicas
En la CID severa, hay un sangramiento excesivo, incontrolado. La falta de
plaquetas y factores de la coagulacin causa:
Hemorragia
Equmosis
Sangramiento en sitios de puncin.
Los trombos microvasculares pueden causar disfuncin de mltiples
rganos, llevando a:
Distress respiratorio
Coma
Insuficiencia renal
Ictericia.
La CID se caracteriza por:
Recuento plaquetario bajo (trombocitopenia)
Tiempo de protrombina prolongado (TP)
Tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado (TTPA)
221
SECCION
Tiempo de trombina prolongado

Disminucin en la concentracin de fibringeno
Liberacin de productos del fibringeno: productos de degradacin
del fibringeno (PDFs).
En formas de CID menos agudas, pueden producirse suficientes plaquetas
y factores de la coagulacin para mantener la hemostasia, pero los
exmenes de laboratorio revelan evidencias de fibrinolisis (PDFs).
Manejo
El tratamiento rpido y apropiado o la remocin de la causa subyacente
es imperativo. La mayora de los pacientes con sangramiento debido a CID
estn crticamente enfermos y requieren de tratamiento de soporte.
1 Monitoree:
Tiempo de protrombina
Indice internacional normalizado (INR)
Tiempo de tromboplastina parcial activada
Recuento de plaquetas
Fibringeno.
2 Identifique y remueva la causa de CID.
3 Administre terapia de soporte:
Fluidos
Agentes vasopresores
Asistencia renal, cardiaca o ventilatoria.
Transfusin
El soporte transfusional debe ser administrado para ayudar a controlar el
sangramiento hasta que la causa subyacente se haya controlado y para
mantener un recuento plaquetario y niveles de factores de coagulacin
adecuados. Vea Figura 9.27.
Trastornos de factores de la coagulacin

dependientes de la Vitamina K
La vitamina K es una vitamina soluble en grasa encontrada primariamente
en vegetales verdes e hgado. Es un cofactor para la sntesis de Factores
II, VII, IX y X, que tiene lugar en el hgado.
La deficiencia de factores de la coagulacin vitamina K -dependientes
puede estar presente en las siguientes condiciones:
Enfermedad hemorrgica del recin nacido (vea Seccin 11:
Pediatra y Neonatologa)
Ingestin de anticoagulantes cumarnicos (warfarina)
Nota: cuando un paciente est tomando cumarinicos, el comenzar
otras drogas (como algunos antibiticos) puede causar
sangramiento por desplazamiento de protenas plasmticas que
fijan la warfarina.
Deficiencia de vitamina K debida a dieta inadecuada o
malabsorcin
222
MEDICINA
Figura 9.27: Transfusin en

la coagulacin intravascular
diseminada
GENERAL
TRANSFUSION EN LA CID
1 Si el TP y el TTPA estn prolongados y el paciente est sangrando:
Reemplace las prdidas de glbulos rojos con la sangre total ms
fresca disponible, ya que esta contiene fibringeno y la mayora de
los factores de la coagulacin
y
Administre plasma fresco congelado que contiene los factores de la
coagulacin lbiles: 1 bolsa/15 kg de peso corporal (45 bolsas en
adultos)
Repita el PFC de acuerdo a la respuesta clnica.
2 Si el fibringeno est bajo o el TTPA o el tiempo de trombina est
prolongado, tambin administre crioprecipitados (para proporcionar
fibringeno y Factor VIII): 1 bolsa/6 kg (810 bolsas en adultos).
3 Si el recuento plaquetario es menor de 50 x 109/L y el paciente est
sangrando, administre concentrados de plaquetas: 46 bolsas (adultos).
4 El uso de heparina no est recomendado en pacientes sangrando con
CID, aunque puede ser mencionado en textos antiguos.
Nota
Las dosis estn basadas en la preparacin de plasma fresco congelado,
crioprecipitado y concentrados de plaquetas de donaciones de 450 ml.
Enfermedad heptica, que lleva a una subproduccin de Factores

II, VII, IX: un tiempo de protrombina prolongado generalmente es
una caracterstica de la enfermedad heptica severa con prdida
severa de hepatocitos.
Clnicamente estos trastornos se presentan generalmente con sangramiento
de los tractos gastrointestinal o urogenital.
El tiempo de protrombina est prolongado, a menudo severamente. Para
pacientes con enfermedad heptica, la trombocitopenia y anormalidades
del fibringeno y la fibrinolisis a menudo complican el diagnstico y el
tratamiento.
Manejo
Vea la Figura 9.28 en la pag. 224 para el manejo de las deficiencias de
factores vitamina K-dependientes.
Problemas de sangramiento asociados con la

ciruga
Vea la Seccin 12.1: Seleccin y Preparacin de Pacientes.
223
SECCION

deficiencia de factors
vitamina K-dependientes
MANEJO DE LA DEFICIENCIA DE FACTORES DE LA COAGULACION

VITAMINA K-DEPENDIENTES
1 Remueva la causa subyacente de deficiencia de vitamina K:
Suspenda los anticoagulantes (warfarina)
Trate la malabsorcin o deficiencia nutricional.
2 Reemplace los factores de la coagulacin con plasma fresco congelado,
si es necesario.
3 Reversin de la warfarina con vitamina K endovenosa, si el paciente
est sangrando y el INR es >4.5. Las dosis de vitamina K mayores de 1
mg pueden hacer al paciente refractario a ms warfarina por hasta 2
semanas. Si la anticoagulacin an es necesaria, considere dosis de
0.10.5 mg.
Sangramiento gastrointestinal
El sangramiento gastrointestinal es comn y tiene un riesgo de mortalidad
significativo.
1 El sangramiento gastrointestinal superior puede presentarse como
anemia debida a sangramiento crnico, hematemesis (vmitos
de sangre) o melena (sangre negra, alterada que pasa desde el
recto).
2 Sangramiento gastrointestinal bajo se presenta como anemia
con una prueba de sangre oculta en heces positiva o sangre roja
en o sobre las heces.
3 Ulcera pptica (gstrica o duodenal).
4 Vrices esofgicas.
5 Carcinoma gstrico.
Los pacientes con vrices esofgicas, generalmente debidas a enfermedad
heptica crnica, tambin pueden tener lceras ppticas o erosiones.
Manejo
Los principios del manejo del sangramiento gastrointestinal son:
1 Reanimar al paciente (vea Figura 9.29).
2 Encuentre el sitio de sangramiento (por endoscopa, si es posible).
3 Administre bloqueadores H2 (ej. Tagamet, Cometidina).
4 Detenga el sangramiento continuado o repetido por medios
endoscpicos o quirrgicos.
La mayora de los pacientes dejan de sangrar sin intervencin quirrgica
o endoscpica. El resangramiento tiene una alta mortalidad y es ms
probable en pacientes que:
224
MEDICINA
GENERAL
Son ancianos
Estn choqueados en el momento de ingreso al hospital
Tienen sangramiento agudo visible en la endoscopa
Tienen lcera gstrica, ms que duodenal
Tienen enfermedad heptica.
Transfusin
La Figura 9.29 proporciona guas para la transfusin en el sangramiento
gastrointestinal.
Figura 9.29: Resucitacin y
transfusin en el
sangramiento
gastrointestinal agudo
SEVERIDAD DEL
SANGRAMIENTO
CARACTERISTICAS INFUSION EV/

CLINICAS
TRANSFUSION
1 Sangramiento
leve
Pulso y hemoglobina
normal
Mantener
acceso venoso
hasta que el
diagnstico
est claro
Asegrese de
que hay sangre
disponible
2 Sangramiento
moderado
Pulso en reposo
>100/min
y/o
Hemoglobina
<10 g/dl
Reemplace
fluidos
Solicite
glbulos rojos
compatibles
(4 unidades)
3 Sangramiento
severo
Historia de colapso
y/o
Shock
PA sistlica
<100 mmHg
Pulso >100/min
Reemplace
fluidos
rpidamente
Asegrese de
que hay sangre
disponible
Transfunda
glbulos rojos
de acuerdo a la
evaluacin
clnica y Hb/
Hto
PUNTO DE
TERMINO
Mantenga Hb
>9 g/dl*
Mantenga
un flujo de
orina >0.5
ml/kg/hora
Mantenga
la PA
sistlica
>100
mmHg
Mantenga
Hb >9 g/dl*
* Hasta que usted est seguro de que no es probable que el paciente tenga
un sangramiento mayor posterior. El paciente puede necesitar ser referido
para intervencin quirrgica, una vez que se haya estabilizado.
ACTIVIDAD 25
Haga una lista de las patologas mdicas comunes en sus salas de
hospitalizacin de adultos y peditricas.
225
SECCION
Cuales son las razones ms comunes para transfundir a estos pacientes?

Podran evitarse algunas transfusiones mediante una prevencin ms
apropiada y tratamiento de la condicin subyacente?
ACTIVIDAD 26
Existen disponibles en su hospital guas sobre las indicaciones clnicas
de transfusin en pacientes mdicos? Son estas exactas y completas?
Si no hay guas o usted piensa que podran ser mejoradas, discuta sus
ideas con miembros del comit de transfusiones del hospital o con colegas
superiores del rea clnica y el banco de sangre.
Una vez que se hayan acordado, organice una sesin de aprendizaje para
todo el personal relevante. Monitoree si las guas estn siendo usadas
correctamente. Proporcione cualquier enseanza posterior que pueda
requerirse y contine monitoreando la prctica.
226
10
Obstetricia
Puntos clave
1 Anemia en el embarazo es una concentracin de hemoglobina de menos
de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre y 10.5 g/dl en el segundo
trimestre.
2 El diagnstico y tratamiento efectivo de la anemia crnica en el embarazo
es una forma importante de reducir la necesidad de transfusiones futuras.
La decisin de transfundir sangre no debe basarse solo en los niveles
de hemoglobina, sino en las necesidades clnicas de la paciente.
3 Las prdidas sanguneas durante un parto vaginal normal o una cesrea
normalmente no necesitan transfusin, si la hemoglobina materna est
sobre 10.011.0 g/dl antes del parto. La concentracin de hemoglobina
debe volver a lo normal a las 2 semanas post-parto. Si esto no ocurre,
se requiere de una mayor investigacin.
4 El sangramiento obsttrico puede ser impredecible y masivo. Cada
unidad obsttrica debe tener un protocolo de manejo actualizado para
la hemorragia obsttrica mayor y todo el personal debe estar entrenado
para seguirlo.
5 Si se sospecha una coagulacin intravascular diseminada, no demore
el tratamiento mientras espera los resultados de los estudios de
coagulacin.
6 La administracin de inmunoglobulina anti-Rh D a todas las madres Rh
D negativas dentro de las 72 horas del parto es la medida ms comn
para la prevencin de la enfermedad Rhesus del recin nacido.
227
SECCION
10
Introduccin
La prdida aguda de sangre y la anemia crnica en el embarazo son
causas mayores de morbilidad y mortalidad materna en todo el mundo. La
anemia en el embarazo tambin aumenta la posibilidad de retardo de
crecimiento intrauterino, parto prematuro y prdida fetal.
La anemia en el embarazo y sus efectos en la morbilidad y mortalidad
materna y perinatal pueden ser evitados mediante una prevencin efectiva
y tratamiento. Es esencial entonces, identificar la anemia y tomar medidas
correctivas precozmente. Esto minimizar los riesgos para la madre y el
nio y reducir la necesidad de transfusin si ocurre una hemorragia
obsttrica.

1 Describir los cambios hematolgicos en el embarazo.
2 Hacer una evaluacin cuidadosa de la paciente obsttrica y ser
capaz de diagnosticar la anemia crnica.
3 Promover medidas preventivas para reducir la anemia crnica en
la paciente obsttrica.
4 Proporcionar tratamiento adecuado para la paciente obsttrica
con anemia crnica.
5 Proporcionar tratamiento adecuado para la paciente obsttrica
con una prdida de sangre aguda.
6 Identificar al feto en riesgo de enfermedad hemoltica y tomar
medidas para prevenir la enfermedad hemoltica del recin nacido
(EHRN).
228
OBSTETRICIA
10.1 Cambios fisiolgicos y

hematolgicos en el embarazo
Durante el embarazo, ocurren los siguientes cambios hematolgicos:
Volumen plasmtico
Hay un aumento del 4050% en el volumen plasmtico, el cual alcanza
su mximo en la semana 32 de la gestacin. Esto se acompaa de un
aumento similar en el gasto cardiaco. Estos cambios:
Aumentan el suministro de oxgeno al tero
Aumentan la capacidad excretora de los riones
Ayudan a disipar el calor producido por el ndice metablico
elevado durante el embarazo
Protegen al feto frente e una mala perfusin placentaria, debido
a una compresin aorto cava por el tero grvido.
Glbulos rojos
La masa de glbulos rojos de la madre aumenta en un 1825% durante
el embarazo. Esto ocurre ms lentamente que el aumento en el volumen
plasmtico. La discrepancia entre la tasa de aumento del volumen
plasmtico y la masa de glbulos rojos resulta en una reduccin fisiolgica
de la concentracin de hemoglobina durante el embarazo (vea la Figura
3.6 en la pag. 49). Una hemoglobina normal o elevada durante el embarazo
puede ser un signo de pre-eclampsia en la cual el volumen plasmtico
est reducido.
Metabolismo del hierro

Los requerimientos de hierro de la madre estn aumentados durante los
dos ltimos trimestres del embarazo debido a las demandas del feto y el
aumento de la masa de glbulos rojos materna. Hasta un 80% del
requerimiento aumentado se produce en el ltimo trimestre.
El requerimiento total de hierro durante todo el embarazo es aproximadamente 1300 mg, dado por:
300 mg para el feto
50 mg para la placenta
450 mg para el aumento de la masa de glbulos rojos materna
250 mg para las prdidas de hierro basales de la madre
250 mg para prdida de sangre durante un parto vaginal normal
(500 ml).
Aunque la absorcin intestinal de hierro aumenta durante el embarazo, la

ingesta de hierro de la dieta es incapaz de satisfacer los requerimientos de
hierro aumentados. Por consiguiente, estas se satisfacen con las reservas de
hierro del cuerpo. Si estas son inadecuadas, la madre desarrollar anemia si
no se administran suplementos de hierro.
229
SECCION
10
Efectos no-hematolgicos de la deficiencia de

hierro materna
La anemia es una manifestacin tarda de deficiencia de hierro. Sin embargo,
debido a que todas las clulas tienen enzimas independientes del hierro,
los tejidos comienzan a funcionar mal an en estados tempranos de
deficiencia de hierro. La suplementacin de hierro produce un bienestar,
an antes de que la hemoglobina aumente significativamente.
Adems de la anemia, la deficiencia de hierro materna puede tener los
siguientes efectos no-hematolgicos.
1 Alteracin de la transmisin neuromuscular, que puede ser
responsable de prdidas sanguneas aumentadas durante el
parto en una mujer anmica.
2 Funcin celular anormal que puede ser responsable de la
asociacin descrita entre deficiencia de hierro y nacimiento pretrmino.
3 Pobre crecimento fetal, sugerido por la correlacin observada
entre anemia por deficiencia de hierro materna, peso placentario
elevado y una relacin aumentada entre peso placentario y peso
al nacimiento.
4 Niveles de ferritina significativamente reducidos en nios recin
nacidos de madres deficientes en hierro, indicando reservas de
hierro disminuidas en el primer ao de vida, cuando la ingesta
de hierro es muy pobre.
5 Alteraciones del comportamiento en nios con deficiencia de
hierro, han sido relacionadas con cambios en el cerebro que se
piensa son debidos a la deficiencia de hierro.
Sistemas de coagulacin y fibrinoltico

Vea la Seccin 2.2: La Sangre.
Durante el embarazo, se desarrolla un estado de hipercoagulabilidad
fisiolgico. Hay un aumento en la activacin de plaquetas y en los niveles
de factores de la coagulacin, particularmente el fibringeno, Factor VIII y
Factor IX. Adems, el sistema fibrinoltico est suprimido. El efecto es
proteger a la madre de la hemorragia durante el parto y el alumbramiento.
Sin embargo, estos cambios tambin resultan en una mayor susceptibilidad
al tromboembolismo.
Prdida sangunea durante el parto

Se pierden aproximadamente 500 ml de sangre (250 mg de hierro) durante
un parto vaginal normal de un feto nico y hasta 1000 ml durante una
cesrea.
Esta prdida de sangre raramente necesita transfusin, si la hemoglobina

materna est sobre 10.011.0 g/dl antes del parto.
230
OBSTETRICIA
La concentracin de hemoglobina debe volver a lo normal a las 2 semanas

post-parto. Si esto no ocurre, se requiere de una investigacin posterior,
pero esto es casi invariablemente debido a prdidas de sangre excesivas,
deficiencia de hierro o combinacin de ambas.
ACTIVIDAD 27
Identifique las brechas en su conocimiento y comprensin de los cambios
fisiolgicos y hematolgicos en el embarazo, que podran afectar su
evaluacin y manejo de las pacientes obsttricas.
10.2 Anemia crnica en el embarazo

La anemia en el embarazo definida por la OMS, es una concentracin de
hemoglobina de menos de 11 g/dl en el primer y tercer trimestres. En el
segundo trimestre, es permitida una cada de 0.5 g/dl debida al aumento
del volumen plasmtico y se usa un valor de corte de 10.5 g/dl, como se
muestra en la Figura 10.1.
Figura 10.1: Definiendo
anemia en el embarazo
Etapa del embarazo
Anmica si tiene menos de (g/dl)
Primer trimestre 0 12 semanas

Segundo trimestre 13 28 semanas
Tercer trimestre 29 semanas trmino
11.0
10.5
11.0
Causas de anemia crnica en el embarazo

La deficiencia de hierro, con o sin deficiencia de folato, es lejos la causa
ms comn de anemia en el embarazo. Recuerde, sin embargo, que una
mujer embarazada tambin puede tener otras causas de anemia (vea la
Figura 3.7 en la pag. 50).
La causa ms comn de deficiencia de hierro en el embarazo es una pobre
ingesta alimentaria. La infestacin por scaris y esquistosomas pueden
causar rpidamente anemia por deficiencia de hierro en individuos cuya
ingesta de hierro es baja y cuyas reservas de hierro corporal ya estn
reducidas. Esta es una situacin comn durante el embarazo debido a las
demandas extras de hierro.
La deficiencia de hierro materna est asociada con resultados ms bajos
en estudios de desarrollo motor y mental durante la infancia.
Intervalo corto entre nacimientos

Si no se administra suplementacin de hierro, puede demorar hasta dos
aos para que una mujer recuperare su estado de hierro pre-embarazo.
Los intervalos cortos entre nacimientos pueden entonces contribuir a la
anemia por deficiencia de hierro. La suplementacin de hierro completa
los depsitos.
231
SECCION
10
Deficiencia de folato
Los requerimientos de folato aproximadamente se duplican durante el
embarazo, especialmente durante el ltimo trimestre y la lactancia. Las
reservas corporales de folato son limitadas y el folato de la dieta puede
ser insuficiente. Consecuentemente, se puede desarrollar anemia. La
deficiencia de folato puede ocurrir junto con la anemia por deficiencia de
hierro. Considere la posibilidad de deficiencia de folato, particularmente si
hay una respuesta pobre a la suplementacin con hierro (vea la Seccin
9.2: Deficiencia de Hematnicos).
Los suplementos de folato (5 mg/da por boca) deben ser administrados
durante el embarazo para prevenir la anemia. Esto no debe confundirse
con el uso de folato para reducir el riesgo de defectos del tubo neural en
los nios (ej. espina bfida). Para esta ltima indicacin, se debe administrar
folato a la futura madre antes y alrededor del momento de la concepcin.
Deficiencia de vitamina B12

La deficiencia de vitamina B12 es debida a malabsorcin (vea la seccin
9.2: Deficiencia de Hematnicos) o por deficiencia nutricional.
La deficiencia nutricional es rara y debe sospecharse en las siguientes
circunstancias:
Pacientes que rechazan ingerir cualquier protena animal
(vegetarianos)
Pacientes de poblaciones cuya dieta contiene poco o nada de
protenas animales.
Infeccin VIH
Si una paciente tiene anemia con leucopenia, trombocitopenia,
linfadenopata y candidasis oral, considere la posibilidad de infeccin por
VIH.
Malaria
La hemlisis debida a la malaria es una causa importante de anemia
severa en el embarazo. Cuando se sospecha malaria en una mujer
embarazada, el diagnstico y tratamiento temprano es esencial para
minimizar el riesgo de morbilidad y mortalidad materna y la necesidad de
transfusin (vea la Figura 9.11 en la pag. 195).
La cloroquina, quinina y la combinacin de sulfadoxina-pirimetamina son
consideradas seguras durante los tres trimestres del embarazo. Sin
embargo, la malaria por falciparum resistente a cloroquina est extendida
y la malaria por falciparum multiresistente tambin ocurre en algunos
pases. Es esencial conocer los patrones de sensibilidad locales de la
malaria por falciparum para guiar el tratamiento ptimo. Algunas drogas
(mefloquina, halofantrina, y derivados de la artemisina) actualmente estn
contraindicadas durante el primer trimestre del embarazo, debido a la
ansiedad asociada con su posible uso. La mefloquina debe ser evitada en
el segundo y tercer trimestres, a menos que no exista otra alternativa. Los
datos sobre el uso de artesunata y otras artemisinas en el embarazo son
pocos. Sin embargo, su uso est justificado en pacientes que fallan al
tratamiento o desarrollan malaria severa.
232
OBSTETRICIA

La anemia generalmente es severa y puede ser exacerbada por la
secuestracin aguda de clulas falciformes en el bazo o, ms comnmente,
por las crisis aplsticas que ocurren cuando la produccin de glbulos
rojos en la mdula sea se enlentece durante infecciones agudas. La
deficiencia de folato es comn en la anemia de clulas falciformes debido
a que la produccin de glbulos rojos est aumentada. Debido a que el
cuerpo no excreta el hierro y reutiliza el hierro de los glbulos rojos, la
deficiencia de hierro en la anemia de clulas falciformes no es ms comn
que en la poblacin general.
El evitar o tratar precozmente las infecciones, como infecciones del tracto
urinario y la administracin de folato son importantes en el manejo de la
anemia de clulas falciformes durante el embarazo. Se debe recomendar
a la mujer embarazada evitar altitudes elevadas, cuando sea posible, para
promover una oxigenacin adecuada. Vea la Seccin 9.8: Trastornos
Genticos de la Hemoglobina. Para anemia de clulas falciformes en
neonatos, vea la Seccin 11.3: Transfusin Peditrica en Situaciones
Clnicas Especiales.
Evaluacin de la anemia crnica en el embarazo

Cuando se detecta anemia, es importante determinar la causa y evaluar
su severidad, incluyendo alguna evidencia de descompensacin clnica
(vea la Figura 9.2 en la pag. 177 y la Figura 10.2).

clnica de la anemia en el
embarazo
HISTORIA
Sntomas no especficos de anemia
Cansancio/falta de energa
Mareos nutricional
Disnea
Dolor de cabeza
Hinchazn de tobillos
Empeoramiento de los sntomas
pre-existentes: ej. angina
Historia y sntomas relacionados

con la enfermedad subyacente
Deficiencia nutricional: pobre
historia
Intervalo corto entre nacimientos
Historia previa de anemia
Sangramiento durante el embarazo
actual (vea la Figura 9.2)
EXAMEN FISICO
Signos de anemia y
descompensacin clnica
Palidez de mucosas
(palmas, lechos ungueales)
Respiracin rpida
Taquicardia
Presin venosa yugular
aumentada
Soplos cardiacos
Edema de tobillos
Hipotensin postural
Estado mental alterado
Signos de la enfermedad
subyacente
(vea la Figura 9.2)
Evidencia de prdida de sangre
233
SECCION
10
La evaluacin debe basarse en:

Historia clnica del paciente
Examen fsico
Investigaciones de laboratorio para determinar la causa especfica
de la anemia: por ejemplo, B12 srica, folato o ferritina.
Vea la Seccin 9.1: Anemia para investigaciones de laboratorio para anemia
crnica.
Prevencin y manejo de la anemia crnica en el

embarazo
La prevalencia de anemia y la necesidad de transfusin durante el embarazo
pueden ser reducidas por:
Prevencin y manejo de la anemia nutricional
Adecuado cuidado prenatal.
Prevencin de la anemia nutricional en el embarazo

Las siguientes medidas son particularmente importantes en la prevencin
de la anemia nutricional en la mujer embarazada.
1 Educacin acerca de la nutricin, preparacin de alimentos y
lactancia materna, con particular nfasis en los efectos en el feto
y el recin nacido.
2 La provisin de servicios adecuados para el cuidado de la salud
materno-infantil.
3 Acceso a informacin de planificacin familiar, educacin y servicios.
Fuentes nutricionales de hierro

La deficiencia de hierro es debida principalmente a una nutricin inadecuada.
Hay dos tipos de hierro de la dieta:
Hierro hem, el cual es bien absorbido y est contenido en las
comidas de origen animal, como carne, aves y pescado
Hierro no-hem, el cual es pobremente absorbido y est contenido
en alimentos de origen vegetal, como cereales de grano entero,
vegetales de tubrculos y legumbres.
La absorcin del hierro no-hem requiere de la presencia de vitamina C o
carne, ave o pescado en la dieta.
La adicin de apenas 50 mg de vitamina C a la carne puede doblar la absorcin

de hierro. Esto puede ser proporcionado por una naranja, 120 g de papaya o
mango o 100 g de repollo crudo.
Administracin de hematnicos profilctica

La administracin de hematnicos est fuertemente indicada durante el
embarazo en pases donde es comn la deficiencia de hierro o folato (vea
la Seccin 9.2: Deficiencia de Hematnicos).
234
OBSTETRICIA
Las dosis diarias ptimas para prevenir la anemia en la mujer embarazada

son:
120 mg de hierro elemental: ej. tableta de 200 mg de sulfato
ferroso
500 g de folato.
Una combinacin apropiada en tableta, para ser tomada dos veces al da
contendra 60 mg de hierro elemental y 250 g de folato. Donde no est
disponible, tabletas como el sulfato ferroso, que contienen 60 mg de
hierro elemental deben tomarse dos veces al da, junto con una tableta
de cido flico (1 mg).
Tratamiento de la anemia en la mujer embarazada

Cuando la anemia est presente, especialmente si es severa, se debe
administrar dosis teraputicas de hierro ms elevadas, usualmente:
180 mg de hierro elemental
2 mg de folato.
El tratamiento con hierro debe continuar por al menos otros dos o tres
meses para elevar las reservas de hierro a alrededor de 200300 mg, lo
cual es equivalente a una ferritina srica de 30 g/L.
ACTIVIDAD 28
Mire atrs en la Seccin 3: Anemia. Qu factores pueden causar anemia
durante el embarazo?
Revise los registros de las ltimas 25 pacientes obsttricas en su hospital.
Note los niveles de hemoglobina registrados durante el embarazo.
Cuantas tuvieron una medicin de sus niveles de hemoglobina o
hematocrito durante el embarazo?
Cuantas estaban anmicas?
A cuantas se les indic hierro?
Sus hallazgos indican que existe un manejo apropiado de las mujeres
durante el embarazo? Si no, converse con sus colegas de mayor experiencia
acerca de algunos pasos que podran tomarse para mejorar su manejo.
Transfusin
Es importante recordar que transfundir a un paciente anmico no trata la
causa de la anemia o corrige los efectos no-hematolgico de la deficiencia
de hierro, tales como alteracin de la transmisin neuromuscular o los
efectos en las reservas fetales de hierro, hasta que las clulas transfundidas
liberen su hierro al final de su vida til. Es esencial, entonces investigar
la causa de la anemia para prevenir la necesidad de transfusiones futuras.
La transfusin no trata la causa de la anemia.

La transfusin no corrige los efectos no-hematolgicos de la deficiencia de
hierro.
235
SECCION
10
La decisin de transfundir sangre no debe basarse solo en la concentracin

de hemoglobina de la paciente, sino tambin en sus necesidades clnicas,
incluyendo:
Etapa del embarazo
Condicin clnica.
Las indicaciones para transfusin en la anemia crnica en el embarazo
estn divididas ampliamente en tres grupos:
Duracin del embarazo menor de 36 semanas
Duracin del embarazo 36 semanas o ms
Cesrea electiva.
La Figura 10.3 muestra un ejemplo de guas de transfusin para anemia
crnica en el embarazo de un pas en desarrollo. Se deben desarrollar
guas locales, que reflejen la disponibilidad y seguridad de la sangre y
otros factores locales.
ACTIVIDAD 29
Hay guas disponibles en su hospital para la evaluacin y manejo de la
anemia crnica en el embarazo? Son estas exactas y completas? Son
usadas sistemticamente por todo el personal de salud involucrado en el
cuidado prenatal?
Si no hay guas o usted piensa que estas podran mejorarse, prepare un
borrador de guas y disctalas con sus colegas superiores.
todo el personal involucrado en el cuidado prenatal.
Monitoree si las guas estn siendo usadas correctamente y efecte
chequeos regulares de cmo se estn siguiendo. Proporcione cualquier
capacitacin adicional que pueda requerirse y contine monitoreando la
prctica.
10.3 Hemorragia obsttrica mayor

La prdida aguda de sangre es una de las principales causas de mortalidad
materna. Esto puede ser resultado de un sangramiento excesivo de la
placenta, traumatismo del tracto genital y estructuras adyacentes o ambos.
La mayor paridad aumenta el riesgo de hemorragia obsttrica. El
reconocimiento precoz y el manejo correcto de la hemorragia reducen el
nmero de muertes maternas en el embarazo.
La hemorragia obsttrica mayor puede ser definida como cualquier prdida de

sangre que ocurra en el periodo periparto, visible u oculta, que pueda poner
en peligro la vida.
236
OBSTETRICIA

guas trasfusionales para la
anemia crnica en el
embarazo
DURACION DEL EMBARAZO MENOR DE 36 SEMANAS

1 Hemoglobina de 5 g/dl o menos, an sin sntomas clnicos de
insuficiencia cardiaca o hipoxia.
2 Hemoglobina entre 5 y 7 g/dl en presencia de las siguientes
condiciones:
Insuficiencia cardiaca establecida o incipiente o evidencia clnica de
hipoxia
Neumona o alguna otra infeccin bacteriana importante
Malaria
Enfermedad cardiaca pre-existente, no relacionada causalmente con
la anemia.
DURACION DEL EMBARAZO 36 SEMANAS O MAS

1 Hemoglobina de 6 g/dl o menos.
2 Hemoglobina entre 6 g/dl y 8 g/dl en presencia de las siguientes
condiciones:
Insuficiencia cardiaca establecida o incipiente o evidencia clnica de
hipoxia
Neumona o alguna otra infeccin bacteriana importante
Malaria
Enfermedad cardiaca pre-existente, no relacionada causalmente con
la anemia.
CESAREA ELECTIVA
Cuando se planifica una cesrea electiva y hay historia de:
Hemorragia anteparto (HAP)
Hemorragia postparto (HPP)
Cesrea previa
1 Hemoglobina entre 8 y 10 g/dl: establecer/confirmar grupo sanguneo y
guardar una muestra fresca de suero para pruebas de compatibilidad.
2 Hemoglobina de menos de 8 g/dl: se debe tener disponibles dos
unidades de sangre con pruebas de compatibilidad.
Nota
Estas guas simplemente son un ejemplo para ilustrar como podran
construirse las guas locales. Las indicaciones especficas de transfusin
para la anemia crnica en el embarazo deben basarse en guas nacionales,
modificadas segn sea apropiado para la situacin local.
La hemorragia obsttrica mayor puede producir signos claros de shock

hipovolmico, como se muestra en la Figura 10.4. Sin embargo, debido
a los cambios fisiolgicos inducidos en el embarazo, la mujer puede
mostrar pocos signos de hipovolemia, an cuando haya perdido un volumen
considerable de sangre. Ella puede presentar un colapso sbito a menos
que se restaure rpidamente el volumen sanguneo.
237
SECCION
10
Figura 10.4: Signos de

hipovolemia en la
hemorragia obsttrica mayor
Signos de hipovolemia
Taquipnea
Sed
Hipotensin
Taquicardia
Prolongacin del tiempo de llenado capilar
Reduccin del flujo urinario
Disminucin del nivel de conciencia
Es esencial, entonces monitorear e investigar a una paciente con hemorragia
obsttrica, an en ausencia de signos de shock hipovolmico, y el personal
debe estar listo y preparado para reanimarla, si es necesario.
Causas de hemorragia obsttrica mayor

Puede ocurrir una hemorragia seria en cualquier momento a travs del
embarazo y puerperio. La Figura 10.5 lista las muchas condiciones clnicas
en las cuales hay riesgo de prdida aguda de sangre.
Manejo de una hemorragia obsttrica mayor

El sangramiento obsttrico puede ser masivo e impredecible.
Al trmino, el flujo de la placenta es de aproximadamente 700 ml por minuto.

El volumen sanguneo total de la paciente puede perderse en 510 minutos.
A menos que el miometrio se contraiga en el sitio de la placenta apropiadamente,
continuar una rpida prdida de sangre, an cuando la tercera etapa del parto
est completa.
La vida de la paciente puede depender de la respuesta rpida del equipo
obsttrico. Cada unidad obsttrica debe tener un protocolo actualizado
para el manejo de incidentes con sangramiento mayor y todo el personal
debe estar entrenado para seguirlo.
Es esencial tomar acciones inmediatas para identificar:
Cualquier causa de hemorragia anteparto
Presencia de atona uterina
Retencin de productos de la concepcin
Laceraciones del tracto genital.
La Seccin 13.2: Evaluacin Inicial y Reanimacin proporciona guas para
la reanimacin inicial durante la prdida aguda de sangre. La Figura 10.6
en la pag. 240 proporciona guas ms especficas para el manejo de la
hemorragia obsttrica mayor.
Recuperacin de sangre intraoperatoria

La recuperacin de sangre intraoperatoria puede salvar la vida en el manejo
del embarazo ectpico, cuando la sangre est limpia. Vea la Seccin 12.4:
Transfusin de Sangre Autloga.
238
OBSTETRICIA
Figura 10.5: Causas de prdida de sangre aguda en la paciente obsttrica
Prdida fetal en el embarazo, que puede resultar en:
Aborto incompleto
Aborto sptico
Ruptura de embarazo ectpico
Tubario
Abdominal
Hemorragia anteparto, que puede ser causada por:
Placenta previa
Abruptio placentario
Ruptura uterina
Vasa previa
Hemorragia incidental del cuello o vagina: ej. plipos
Lesiones traumticas, incluyendo:
Episiotoma
Laceracin del perin o vagina
Laceracin del cuello
Ruptura uterina
Hemorragia primaria post-parto: hemorragia mayor de 500 ml del tracto genital, que ocurre dentro de las 48
horas del parto
Atona uterina
Las causas incluyen:
Lesiones traumticas
Placenta anormalmente adherente: ej. placenta acreta
Defectos de la coagulacin
Inversin uterina aguda
Hemorragia secundaria post-parto: cualquier hemorragia del tero, despus de 48 horas y dentro de las 6
semanas del parto
Sepsis puerperal
Las causas incluyen:
Retencin de productos de la concepcin (membranas
o tejido placentario)
Dao tisular luego de un parto difcil (que puede
involucrar el cuello, vagina, vejiga o recto)
Dao de la herida uterina despus de una cesrea
Coagulacin intravascular diseminada inducida por:
Muerte intrauterina
Embola de lquido amnitico
Sepsis
Pre-eclampsia
Abruptio placentario
Aborto inducido
Sangramiento excesivo
Hgado graso agudo
239
SECCION
10
Figura 10.6: Guas para el manejo de emergencia de la hemorragia obsttrica mayor
REANIMACION
1 Administre altas concentraciones de oxgeno.
2 Ponga la cabeza inclinada hacia abajo/levante las piernas.
3 Establezca un acceso venoso con 2 cnulas de grueso calibre (14 g o 16 g).
4 Infunda fluidos de reemplazo cristaloides o coloides, lo ms rpidamente posible. La restauracin de la
normovolemia es una prioridad.
5 Informe al banco de sangre que hay una emergencia.
Administre sangre grupo 0 negativo, con deteccin de anticuerpos efectuada, y/o sangre sin pruebas de
compatibilidad del grupo especfico hasta que est disponible sangre con pruebas de compatibilidad
completas.
En reas donde la poblacin contiene nmeros extremadamente bajos de mujeres que son Rhesus D
negativas, use sangre de grupo 0.
6 Use un aparato de infusin a presin y un calentador de sangre (si es posible).
7 Llame personal extra para colaborar:
Obstetra con experiencia
Anestesista con experiencia
Matronas (parteras)
Enfermeras
Avise al hematlogo (si hay uno disponible)
Asegure que hay asistentes disponibles.
MONITOREE/INVESTIGUE
SUSPENDA EL SANGRAMIENTO
1 Enve una muestra de sangre al banco de sangre

para pruebas de compatibilidad posteriores, pero
no espere tener sangre con pruebas de
compatibilidad si hay hemorragia importante.
1 Identifique la causa.
2 Solicite recuentos sanguneos completos.

3 Solicite estudios de la coagulacin.
4 Monitoree continuamente el pulso y la presin
arterial.
5 Inserte un catter urinario y mida el flujo horario.
6 Monitoree la frecuencia respiratoria.
7 Monitoree el nivel de conciencia.
8 Monitoree el tiempo de llenado capilar.
9 Inserte una lnea para medir presin venosa
central, si est disponible y monitoree la PVC.
10 Contine monitoreando la hemoglobina y
hematocrito.
2 Examine el cuello y la vagina buscando

laceraciones.
3 Si hay productos de la concepcin retenidos y
sangramiento incontrolado, trate como CID (vea
Figura 10.9).
4 Si el tero est hipotnico o atnico:
Asegure que la vejiga est vaca
Administre oxitocina 20 unidades EV
Administre ergometrina 0.5 mg EV
Infusin de oxitocina (40 unidades en 500 ml)
Frote el fondo para estimular la contraccin
Compresin bi-manual del tero (vea la Figura
10.7)
Si el sangramiento contina, prostaglandina
intramuscular profunda o intramiometrial (ej.
Carboprost 250 g) directamente en el tero
(diluya una ampolla en 10 ml de salino estril).
5 Considere la ciruga ms temprano que tarde.
6 Considere la histerectoma ms temprano que
tarde.
240
OBSTETRICIA
Compresin bi-manual del tero

Los dedos de una mano estn presionados en el fornix anterior, como se
muestra en la Figura 10.7. Si no se obtiene una buena presin, como la
vagina es laxa, se puede insertar el puo completo.
Figura 10.7: Compresin
bi-manual del tero
ACTIVIDAD 30
Hay disponibles en su hospital guas para el manejo de la hemorragia
obsttrica mayor? Son estas exactas y completas? Son usadas
sistemticamente por todo el personal involucrado en el cuidado obsttrico?
Estn rpidamente disponibles y accesibles los medicamentos necesarios?
Si no hay guas o usted piensa que pueden ser mejoradas, busque si han
sido producidas en alguna parte y consiga una copia. Si no hay nada
disponible, prepare un borrador de guas y disctalas con sus colegas
superiores.
todo el personal obsttrico.
Monitoree si las guas estn siendo usadas correctamente y proporcione
alguna enseanza posterior que pueda ser requerida.

La coagulacin intravascular diseminada (CID) es causa de hemorragia
obsttrica masiva. Puede ser desencadenada por un abruptio placentario,
muerte intrauterina, eclampsia, embola de lquido amnitico y muchas
otras causas (vea la Figura 10.5 en la pag. 239).
El cuadro clnico vara desde una hemorragia mayor, con o sin
complicaciones trombticas, a un estado clnicamente estable, que solo
puede ser detectado con exmenes de laboratorio (vea la Figura 10.8 en
la pag. 242).
La CID es siempre secundaria a un proceso subyacente. Por lo tanto,
usted deber dirigir el tratamiento a la causa precipitante. El reemplazo
con productos sanguneos est indicado cuando hay un sangramiento con
CID aguda. El objetivo es controlar el sangramiento.
La Figura 10.9 en la pag. 243 resume el manejo de la CID.
241
SECCION
10
Figura 10.8: Exmenes de

laboratorio para la
coagulacin intravascular
diseminada
EXAMENES DE LABORATORIO
Recuento plaquetario
Tiempo de protrombina (TP o INR)
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)
Tiempo de trombina (TT), especialmente til en el establecimiento de la
presencia o ausencia de CID
Fibringeno: la concentracin normal al trmino debe ser: 4.06.0 g/L
Productos de degradacin de fibrina (PDFs)
Si se dispone de exmenes de laboratorio, ellos deben mostrar:
Reduccin de la concentracin de factores de la coagulacin (todas las
pruebas de coagulacin estn prolongadas)
Fibringeno bajo y productos de degradacin de la fibrina
Recuento plaquetario bajo: <50 x 109/L
Glbulos rojos fragmentados en el frotis de sangre
Si no estn disponibles, pueden usarse los siguientes estudios simples para
CID.
1 Tome 23 ml de sangre venosa en un tubo de vidrio limpio y seco
(10 x 75 mm).
2 Mantenga el tubo en su puo cerrado para mantenerlo caliente (ej. a
temperatura del cuerpo).
3 Despus de 4 minutos, incline el tubo lentamente para ver si se est
formando un cogulo. Luego inclnelo otra vez cada un minuto, hasta que
los cogulos de sangre y el tubo puedan ponerse al revs.
El cogulo se formar normalmente entre 4 y 11 minutos pero, en la CID, la
sangre permanecer fluida ms all de 15 a 20 minutos.
Si se sospecha CID, no demore el tratamiento mientras espera los resultados

de las pruebas de coagulacin.
Sepsis puerperal y VIH

La epidemia del VIH ha causado un aumento considerable en la incidencia
de sepsis que ocurren 12 semanas despus de un parto normal o
cesrea. La laparatoma por peritonitis puerperal es actualmente una
operacin comn en muchos pases en desarrollo.
Aunque no tengan hemorragia, estas pacientes invariablemente estn
anmicas como tambin spticas y la transfusin perioperatoria est
indicada con frecuencia.
242
OBSTETRICIA
Figura 10.9: Guis para el

manejo de la coagulacin
intravascular diseminada
MANEJO DE LA COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

1 Trate la causa (vea Figura 10.5):
Extraiga el feto y la placenta
Evace el tero, como est indicado para tejidos retenidos o
necrticos.
2 Administre estimulantes uterinos, para promover la contraccin: ej.
oxitocina, ergometrina y/o prostaglandina.
3 Use productos sanguneos para ayudar a controla la hemorragia. En
muchos casos de prdida aguda de sangre, puede prevenirse el
desarrollo de CID si se repone el volumen con una solucin de sales
balanceada: ej. solucin de Hartmann o Ringer lactato.
Si se requiere para oxigenacin por perfusin, administre la sangre total
ms fresca disponible (o glbulos rojos empacados).
4 Evite el uso de crioprecipitados o concentrados de plaquetas, a menos
que el sangramiento sea incontrolable.
Si el sangramiento no es controlado y las pruebas de coagulacin
muestran niveles muy bajos de plaquetas, fibringeno, prolongacin del
TP y TTPA, reemplace los factores de coagulacin y plaquetas con:
Crioprecipitados: al menos 15 bolsas, preparados de unidades de
donante nico, conteniendo 34 g de fibringeno en total.
Si no hay disponibles crioprecipitados, administre:
Plasma fresco congelado (15 ml/kg): 1 unidad cada 46 unidades de
sangre para prevenir defectos de coagulacin debido al uso de
concentrados/suspensiones de glbulos rojos.
Si hay trombocitopenia administre:
Concentrados de plaquetas: raramente necesarios en el control de la
hemorragia obsttrica con CID en una mujer con una produccin de
plaquetas previamente normal.
Si estos componentes sanguneos no estn disponibles, administre la
sangre total ms fresca disponible (idealmente de no ms de 36 horas).
5 Administre antibiticos de amplio espectro, como est indicado, para
cubrir organismos aerobios y anaerobios.
10.4 Enfermedad hemoltica del recin

nacido (EHRN)
Para el manejo del feto, vea la Seccin 11.6: Transfusin Neonatal.
Los glbulos rojos fetales pueden entrar en la circulacin materna durante
la gestacin. Sin embargo, bajo circunstancias normales, el sangramiento
feto-materno ocurre principalmente en el momento de la separacin de la
placenta durante el alumbramiento. Si la madre no tiene antgenos de
grupo del padre que estn presentes en los glbulos rojos fetales, ella
puede producir anticuerpos IgG contra estos antgenos.
243
SECCION
10
Estos anticuerpos pueden atravesar la placenta y destruir los glbulos

rojos fetales, particularmente en embarazos posteriores. Los anticuerpos
maternos contra los glbulos rojos fetales tambin pueden aparecer como
resultado de una transfusin sangunea previa. Esto solo afectar a los
fetos si sus clulas llevan el antgeno de glbulos rojos afectado.
La EHRN debida a incompatibilidad ABO entre la madre y el feto, no afecta
al feto in tero, pero es una causa importante de ictericia neonatal. Esto
es discutido ms ampliamente en la seccin 11.6: Transfusin Neonatal.
La EHRN debida a incompatibilidad Rh D es una causa importante de
anemia severa fetal en pases donde una proporcin significativa de la
poblacin es Rh D negativa. Las madres Rh D negativas desarrollan
anticuerpos contra el feto Rh D positivo, especialmente cuando la madre
y el nio son del mismo grupo o ABO compatibles. Los glbulos rojos
fetales son hemolizados, causando anemia severa. El feto puede morir in
tero o nacer con edema severo, anemia e ictericia.
Puede producirse un dao neurolgico severo despus del nacimiento,
causado por una concentracin de bilirrubina que sube rpidamente, a
menos que sea corregida por una transfusin de recambio. Un equipo de
especialistas con destreza es necesario para proporcionar un cuidado
prenatal y neonatal efectivo, tanto para la madre como para el recin
nacido.
La EHRN debida a otros anticuerpos de grupos sanguneos tambin puede
ocurrir. En particular anti-c (tambin dentro del sistema Rh de grupo
sanguneo) y anti-Kell. Estos dos anticuerpos junto con el anti-D son los
nicos que es probable que causen anemia significativa in tero, que
requiera transfusin fetal, con algunas muy raras excepciones.
Estudios en el embarazo
Se debe determinar el grupo ABO y Rh a todas las mujeres embarazadas
cuando asisten por primera vez a la atencin antenatal y adems se debe
estudiar el suero de la madre para algn anticuerpo IgG contra los glbulos
rojos que pueda causar EHRN o pudiera causar problemas para obtener
sangre compatible en el evento de una hemorragia obsttrica.
Anticuerpos de grupos sanguneos

Si no se detectan anticuerpos en la primera visita antenatal, la mujer
embarazada debe tener un estudio posterior a las 2830 semanas de
gestacin.
Si se detectan anticuerpos en una visita prenatal, se debe monitorear
frecuentemente sus niveles a travs del embarazo en caso de que
aumenten. Niveles en ascenso pueden indicar que se est desarrollando
en el feto EHRN, pero no confirman el grupo sanguneo del feto o la
severidad de la hemlisis.
Bilirrubina en el lquido amnitico
244
OBSTETRICIA
El nivel de la bilirrubina en el lquido amnitico proporciona una evaluacin

indirecta de la severidad de la hemlisis fetal.
Examen de ultrasonido
El examen con ultrasonido tambin puede mostrar indicaciones fsicas de
anemia en desarrollo antes del hidrops fetal.
Toma de muestra de sangre fetal (MSF)

Si las tcnicas estn disponibles, la muestra de sangre fetal puede, en
casos de duda, identificar directamente el grupo sanguneo y la
concentracin de hemoglobina. La transfusin va cordn umbilical
(transfusin intrauterina) puede ser administrada para corregir la anemia.
Prevencin de la enfermedad Rhesus

La prevencin de la enfermedad Rhesus del recin nacido est basada en
el uso de inmunoglobulina anti-D en mujeres Rh D negativas. La
inmunoglobulina anti-Rh D previene la sensibilizacin y produccin de
anticuerpos en una madre Rh D negativa contra los glbulos rojos Rhesus
positivos que puedan haber entrado en la circulacin materna.
Los enfoques para la prevencin de la enfermedad Rhesus incluyen:
Administracin post-parto de inmunoglobulina anti-Rh D a aquellas
mujeres Rh D negativas que dan nacimiento a un feto Rh D
positivo
Administracin selectiva de inmunoglobulina anti-Rh D antenatalmente para cubrir procedimientos y accidentes
Profilaxis prenatal de rutina.
Profilaxis post-parto
La profilaxis post-parto es el enfoque ms comn para la prevencin de
la enfermedad Rhesus.
La inmunoglobulina anti-Rh D es administrada en una dosis de
500 mg/IM a una madre Rh D negativa dentro de las 72 horas del parto
de un feto Rh D positivo.
Una dosis de 500 mg de inmunoglobulina anti-Rh D brinda proteccin para
hasta 4 ml de glbulos rojos fetales. Si se efecta la prueba de Kleihauer
u otro estudio y muestra ms de 4 ml de glbulos rojos fetales en la
circulacin materna, se deber administrar ms inmunoglobulina anti-Rh
D en dosis de 125 mg/1.0 ml de glbulos rojos fetales.
Profilaxis selectiva
Si ocurre un evento sensibilizante durante el periodo antenatal (vea la
Figura 10.10 en la pag. 246), se debe administrar 250 mg de
inmunoglobulina anti-D hasta las 20 semanas de gestacin y 500 mg de
anti- Rh D desde las 20 semanas hasta el trmino.
Profilaxis antenatal
Dado que no todos los casos de hemorragia feto-materna son detectados
245
SECCION
10
Figura 10.10: Profilaxis

selectiva: indicaciones para
inmunoglobulina anti-D en
mujeres embarazadas
Rhesus D negativas
PROFILAXIS SELECTIVA EN EL PERIODO ANTENATAL

Procedimientos durante el embarazo:
Amniocentesis
Cordocentesis
Toma de muestra de vellosidad corinica
Amenaza de aborto
Aborto (particularmente aborto teraputico)
Hemorragia anteparto (placenta previa, abruptio placentario)
Trauma abdominal
Versin ceflica externa
Muerte fetal
Embarazo mltiple
Cesrea
Embarazo ectpico
durante el embarazo, existe an un riesgo de que pueda ocurrir

sensibilizacin materna a glbulos rojos Rh D positivos. Por esta razn,
algunos pases recomiendan ahora que todas las mujeres embarazadas
Rh D negativas deban recibir de rutina profilaxis con IgG anti-Rh D.
Hay dos opciones para un esquema de dosis intramuscular, ambos parecen
igualmente efectivos:
1 500 mg a las 28 y 34 semanas.
2 Una dosis mayor nica: 1200 mg temprano en el tercer trimestre.
Transfusin intrauterina
Si se detectan anticuerpos precozmente en el embarazo, si es posible enve
a la paciente a un centro terciario (de referencia) para evaluacin y manejo.
ACTIVIDAD 31
Cual es el protocolo local para el seguimiento de una mujer embarazada
con anticuerpos anti-D u otros anticuerpos? Es usado en forma apropiada
y consistentemente? Est la inmunoglobulina anti-D fcilmente disponible
en su unidad obsttrica?
Si usted siente que los procedimientos son inadecuados o inefectivos,
converse con el personal para identificar formas de mejorar el sistema de
seguimiento. Desarrolle un nuevo protocolo en conjunto con el personal
involucrado en la atencin antenatal y proporcione alguna enseanza que
sea necesaria para asegurar que sean seguidos.
246
11
Pediatra y neonatologa
Puntos claves
1 La prevencin y tratamiento precoz de la anemia es una parte vital de
la estrategia para reducir la necesidad de transfusiones peditricas.
2 Si se produce hipoxia a pesar de las respuestas compensatorias
normales, se requiere de tratamiento de apoyo inmediato. Si el nio se
mantiene clnicamente inestable, puede estar indicada la transfusin.
3 La decisin de transfundir no debe basarse en el nivel de hemoglobina
solamente, sino tambin en una evaluacin cuidadosa de la condicin
clnica del nio.
4 En pacientes con riesgo de sobrecarga circulatoria, es preferible la
transfusin de glbulos rojos a la sangre total. Se deben usar bolsas de
sangre peditricas, si estn disponibles, para evitar la exposicin a
mltiples donantes.
5 En algunas condiciones como hemoglobinopatas (anemia de clulas
falciformes y talasemia) pueden estar indicadas las transfusiones
repetidas.
6 Existen muy pocas indicaciones para transfundir plasma fresco
congelado. Su uso inapropiado e inefectivo puede transmitir VIH y
hepatitis y debe ser evitado.
247
SECCION
11
Introduccin
La incidencia de anemia severa en nios pequeos vara ampliamente en
diferentes partes del mundo. En reas donde las deficiencias nutricionales,
la malaria, las infecciones parasitarias y las hemoglobinopatas son
prevalentes, los nios pequeos estn en alto riesgo de desarrollar anemia
severa. Consecuentemente, las transfusiones de sangre en los nios son
ms comunes en estas reas. Estudios efectuados en hospitales en el
este y oeste de Africa demostraron que los nios reciben el 4560% de
todas las transfusiones de sangre y que hasta el 30% de las
hospitalizaciones peditricas son para el tratamiento de anemia severa.
En muchas reas, la prevalencia de infecciones transmisibles por transfusin
como VIH, los virus de hepatitis y la enfermedad de Chagas, es elevada
entre los donantes de sangre. El uso frecuente de transfusiones de sangre
en estas regiones ha hecho de las transfusiones de sangre una de las
formas principales de transmisin de infeccin VIH peditrica. Un estudio
efectuado en un importante hospital Africano, un ao despus de la
implementacin de estudio para VIH, indic que el 25% de las infecciones
VIH peditricas an son atribuibles a la transfusin sangunea. El uso
apropiado de sangre segura, de alta calidad es una forma importante de
reducir la transmisin de VIH y otros agentes infecciosos.
Esta seccin est enfocada primariamente en la anemia peditrica. Vea
la Seccin 3: Anemia y la Seccin 9: Medicina General para material de
base relevante. Tambin vea la Seccin 12: Ciruga & Anestesia para gua
en ciruga y Seccin 13: Trauma & Ciruga de Urgencia para gua en ciruga,
trauma y prdida aguda de sangre.

1 Identificar las principales causas de anemia peditrica en su
localidad.
2 Seleccionar pruebas diagnsticas relevantes de aquellas que
estn disponibles para usted y saber como y cuando usarlas
para ayudarle a evaluar la anemia en los nios.
3 Reconocer los signos clnicos de las respuestas compensatorias
normales a la anemia crnica en nios y los signos de
descompensacin que pueden advertirle la necesidad de
transfundir.
4 Reconocer las indicaciones clnicas de transfusin y cuando y
como prescribirlas.
5 Sugerir formas de mejorar el uso de productos sanguneos para
pacientes peditricos en su hospital o clnica.
248
PEDIATRIA
NEONATOLOGIA
11.1 Anemia peditrica

La anemia peditrica es definida como una reduccin de la concentracin
de hemoglobina de los glbulos rojos bajo los valores normales para nios
sanos.
Los valores normales de hemoglobina/hematocrito difieren de acuerdo
con la edad del nio. La concentracin de hemoglobina promedio al
nacimiento para nios de trmino es de aproximadamente 18 g/dl. Por lo
tanto, todos los nios tienen entonces una cada fisiolgica en la
hemoglobina durante los primeros tres meses de vida.
La concentracin promedio de hemoglobina en un nio sano de 3 meses
a 6 aos es 11.012.0 g/dl. A los 713 aos de edad, la concentracin
de hemoglobina promedio es de 13 g/dl. Los niveles de hemoglobina de
nios sanos sobre los 14 aos debe ser la misma que la de los adultos.
De acuerdo a los criterios de la OMS, se considera que los infantes y nios
tienen anemia si su concentracin de hemoglobina cae por debajo de los
niveles mostrados en la Figura 11.1.
Figura 11.1 Criterios para
anemia en infantes y nios
Edad
Sangre de cordn (trmino)
Neonato: Da 1
1 mes
3 meses
6 meses6 aos
713 aos
>14 aos
Concentracin de hemoglobina (g/dl)

16.5 g/dl
18.0 g/dl
14.0 g/dl
11.0 g/dl
12.0 g/dl
13.0 g/dl
La misma de los adultos, por sexo
Causas de anemia peditrica

La anemia no es un diagnstico en s misma, pero es resultado de una
amplia variedad de procesos patolgicos. Un nio con anemia puede ser
afectado por una o ms de las causas mostradas en la Figura 11.2 en
la pag. 250. Cada una debe ser tratada.
Los nios muy pequeos tienen un riesgo particular de anemia severa. La

mayora de las transfusiones peditricas se administran a nios menores de
tres aos de edad. Esto es debido a una combinacin de los siguientes
factores que ocurren durante la fase de crecimiento rpido cuando el volumen
sanguneo se est expandiendo:
Dietas de destete pobres en hierro
Infeccin recurrente o crnica
Episodios hemolticos en reas de malaria.
En nios severamente anmicos con otras enfermedades, como una

infeccin aguda, existe un riesgo de mortalidad elevado. As como tratar
249
SECCION
11
la anemia, tambin es muy importante buscar y tratar otras condiciones

como la enfermedad diarreica, neumona y malaria.
Figura 11.2: Causas de
anemia peditrica
CAUSAS DE ANEMIA PEDIATRICA

Disminucin de la produccin de glbulos rojos normales
Deficiencias nutricionales debido a ingesta o absorcin insuficiente
(hierro, folato, B12 )
Infeccin VIH
Enfermedad o inflamacin crnica
Intoxicacin por plomo
Enfermedad renal crnica
Enfermedades neoplsicas (leucemia, neoplasias que invaden la mdula
sea)
Destruccin de glbulos rojos aumentada
Malaria
Hemoglobinopatas (anemia de clulas falciformes, talasemia)
Deficiencia de G6FD
Incompatibilidad Rh o ABO en el recin nacido
Trastornos autoinmunes
Esferocitosis
Prdida de glbulos rojos
Infeccin por scaris
Traumatismos agudos
Ciruga
Toma de muestras repetida con fines diagnsticos/especialmente entre
los infantes hospitalizados)
An cuando sean lo suficientemente severas para producir anemia, las
deficiencias nutricionales generalmente no hacen necesaria la transfusin.
Sin embargo, ellas pueden afectar la capacidad del nio para responder
a o compensar una reduccin mayor de la concentracin de hemoglobina
debida a, por ejemplo, hemlisis aguda o hemorragia.
Anemia por deficiencia de hierro

La deficiencia de hierro es la causa ms importante de anemia alrededor del
mundo. Se estima que el 50% de los nios en los pases en desarrollo tienen
anemia por deficiencia de hierro.
La anemia por deficiencia de hierro es an altamente prevalente en muchos
pases en desarrollo. La leche materna contiene los nutrientes ideales
para un infante y la lactancia materna es una de las formas ms importantes
en que una madre pueda asegurar que su nio se mantenga sano.
250
PEDIATRIA
NEONATOLOGIA
Hasta los 46 meses de vida, la leche materna es el nico alimento o

fluido que un infante requiere. Los infantes alimentados con leche materna
ms de 46 meses necesitan alimentos de destete ricos en hierro y/o
vitamina C, como purs de vegetales cocidos y frutas crudas. Una alternativa
es la suplementacin diettica con frmulas fortificadas con hierro o
alimentos de nios que proporcionen 1 mg/kg/da de hierro elemental.
Los costos elevados limitan el uso de estos productos en muchas reas.
Aunque los alimentos locales a menudo proporcionan los niveles requeridos
de hierro, la terapia con hierro siempre debe ser considerada cuando se
trata a nios con anemia, an si se ha identificado otra causa primaria
como malaria o infeccin helmntica.
La anemia por deficiencia de hierro puede ser tratada efectivamente usando
sulfato ferroso oral 15 mg/kg/da (equivalente a 3 mg/kg/da de hierro
elemental). Este debe ser continuado por 3 meses o al menos un mes
despus que la concentracin de hemoglobina del nio vuelva a lo normal.
Las inyecciones de hierro no resultan en una respuesta ms rpida o
superior que la administracin de hierro oral. Las preparaciones de hierro
con otras vitaminas o suplementos agregados aumentan el costo de la
terapia con hierro, pero no su eficacia.
Es importante reevaluar el nivel de hemoglobina del nio luego del
tratamiento, para asegurarse de que la terapia ha sido efectiva.
Otras deficiencias nutricionales

La ingesta inadecuada de folatos, vitamina B12, vitamina C y vitamina A
tambin puede contribuir a la anemia en los nios. Las deficiencias
nutricionales generalmente son causadas por dietas inadecuadas y con
frecuencia son agravadas por procesos infecciosos, como enfermedades
diarreicas, con un compromiso adicional de la absorcin de nutrientes.
Cuando la anemia pueda ser debida a mltiples causas y no se pueden
diagnosticar las deficiencias nutricionales especficas, el nio debe ser
tratado para las causas de anemia que es ms probable que sean comunes
en su ambiente.
Los ensayos teraputicos de hierro, folato y vitamina B12, y combinaciones
de estos, estn indicados. La respuesta hematolgica del nio (hemoglobina
o hematocrito) y el recuento de reticulocitos (si est disponible) deben ser
monitoreados.
Infecciones que causan anemia

Malaria
En reas endmicas, la malaria es una causa importante de anemia peditrica.
La malaria causa aumento de la destruccin de glbulos rojos y los nios
pequeos que an no han desarrollado alguna inmunidad al parsito
estn en un riesgo especial. Adems, el uso continuado de cloroquina en
reas con tasas elevadas de P. falciparum resistente a cloroquina tiene
como resultado parasitemia persistente con un riesgo aumentado de
anemia severa.
251
SECCION
11
El reconocimiento y tratamiento precoz de la infeccin y complicaciones

asociadas puede ser salvador dado que la muerte puede ocurrir dentro de
48 horas.
La Figura 9.11 en la pag. 195 resume el manejo clnico de la malaria,
incluyendo las indicaciones de transfusin. El rgimen de tratamiento
debe tomar en cuenta los patrones locales de resistencia a la malaria.
Otras enfermedades infecciosas

Las infecciones crnicas o recurrentes virales y bacterianas pueden tener
como resultado una reduccin en la produccin de glbulos rojos. Las
infecciones por lombrices y otras infecciones parasitarias, como scaris,
causan aumento de las prdidas sanguneas.
La infeccin VIH est asociada con anemia, neutropenia, trombocitopenia
y pancitopenia. El tratamiento del VIH con Zidovudina (AZT) es tambin
causa de anemia. Trtela como una anemia por deficiencia de hierro
habitual.
Prevencin de la anemia peditrica

Las formas ms efectivas y costo-eficientes de prevenir la mortalidad
asociada con la anemia y el uso de transfusiones de sangre es prevenir
la anemia severa mediante:
Deteccin precoz de la anemia
Tratamiento efectivo y profilaxis de las causas subyacentes de
anemia
Monitoreo clnico de los nios con anemia leve y moderada.
Las estrategias para prevenir la anemia incluyen:
1 Prevencin de la deficiencia de hierro en el embarazo mediante
la suplementacin de rutina con tabletas de hierro oral.
2 Educacin materna en todas las visitas al servicio de salud
materno-infantil, incluyendo:
Higiene (saneamiento, lavado de manos, uso de agua limpia
y hervida)
Nutricin (alimentos ricos en hierro y cido ascrbico)
Uso de mosquiteros (especialmente, impregnados con
insecticida)
Prevencin y manejo de las enfermedades febriles.
3 Medicin de la hemoglobina/hematocrito en los controles en la
clnica, particularmente cuando se sospecha malaria.
4 Identificacin temprana de la anemia e iniciacin de un tratamiento
efectivo.
5 Fortificacin de los alimentos con hierro.
6 Tratamiento precoz y efectivo de la malaria a nivel de la salud
primaria y medidas comunitarias, como el control de la malaria.
252
PEDIATRIA
NEONATOLOGIA
ACTIVIDAD 32
Qu programas de prevencin de la anemia peditrica existen en su
localidad? Cuan efectivos son?
Identifique a las personas que podra necesitar involucrar en la planificacin
de nuevas estrategias para la prevencin de la anemia y converse con
ellos acerca de cmo podran fortalecerse.
11.2 Manejo de la anemia peditrica

Evaluacin clnica
La evaluacin clnica del grado de anemia debe ser apoyada por una
determinacin confiable de la hemoglobina y hematocrito.
Es esencial contar con un mtodo barato, confiable y rpido para tamizar
a los nios para anemia en el medio ambulatorio. Los exmenes
diagnsticos simples mostrados en la Figura 11.3 pueden ser muy tiles
en definir las causas de la anemia. Vea tambin Seccin 9.1: Anemia.
Figura 11.3: Investigaciones
de laboratorio para la
anemia peditrica
Examen de laboratorio
Propsito
Concentracin de hemoglobina o
hematocrito (volumen de glbulos
rojos empacados)
Diagnosticar la presencia de anemia

y respuesta al tratamiento
Frotis de sangre
Diagnosticar la malaria y ayudar a

determinar el tipo de anemia
Frotis fecal
Evaluar la presencia de infeccin

parasitaria
Recuento de reticulocitos
Recuento reticulocitario elevado

sugiere anemia hemoltica
ACTIVIDAD 33
Caso de estudio
Un varn de dos aos ha sido admitido en su hospital del departamento
ambulatorio con el diagnstico de anemia. Debido a que el departamento
ambulatorio estaba muy ocupado, el paciente fue ingresado sin ningn
examen de laboratorio.
1 Qu historia familiar y mdica obtendra?
2 Qu elementos del examen fsico evaluara?
3 Qu causas de anemia son prevalentes en su localidad que pudieran
necesitar ser investigadas?
253
SECCION
11
Manejo de la anemia peditrica

Anemia compensada
El cuerpo normalmente compensa la anemia crnica por los mecanismos
descritos en la Seccin 3: Anemia. En los nios, como los adultos, esto
a menudo significa que se pueden tolerar niveles de hemoglobina muy
bajos con pocos o sin sntomas, si la anemia se desarrolla lentamente en
semanas o meses.
El manejo de un nio clnicamente estable con anemia compensada
requiere:
1 Tratamiento de sostn.
2 Monitoreo de descompensacin clnica o empeoramiento de la
anemia.
3 Tratamiento de la causa subyacente de la anemia.
4 Reconocimiento, investigacin y tratamiento de otras causas de
enfermedad y fiebre.
La Figura 11.4 muestra los signos vitales normales por edad.
Figura 11.4: Signos vitales
normales por edad
Edad
Recin nacido (trmino)

111 meses
15 aos
610 aos
1115 aos
16 y + aos
Frecuencia
respiratoria
Rango normal
40 15
31 8
25 4
21 3
19 3
17 3
Frecuencia cardiaca
en reposo
Rango normal
70 190
120 160
110 130
90 110
80 110
75 95
Promedio
130
140
120
100
95
85
ACTIVIDAD 34
Caso de estudio (continuacin)
La madre trajo al nio a la clnica por una historia de 2 das de fiebre y
diarrea. Al examen fsico, usted encuentra:
El paciente est consciente y no hay distress aparente
Palidez de conjuntivas y pliegues palmares
Frecuencia cardiaca: 150
Frecuencia respiratoria: 30
Presin arterial: 90/60
Temperatura: 38.6C
Llenado capilar rpido
No hay quejido, aleteo nasal o retraccin intercostal
No hay cianosis
El hgado no es palpable
Las mucosas estn secas.
254
PEDIATRIA
NEONATOLOGIA
1 Qu investigaciones solicitara?
2 Qu hara usted a continuacin?
Muchos factores pueden precipitar la descompensacin en un nio anmico
y llevar a una hipoxia de tejidos y rganos que ponga en peligro su vida.
La Figura 11.5 resume las caractersticas clnicas y las posibles causas
de descompensacin.
compensada y
descompensada en nios
Anemia compensada
Un nio con una anemia bien compensada puede tener:
Frecuencia respiratoria aumentada
Frecuencia cardiaca aumentada
pero estar:
Alerta
Capaz de beber o alimentarse a pecho
Normal, respirando tranquilamente, con movimiento abdominal
Mnimo movimiento torcico
Causas de descompensacin
Demandas de oxgeno aumentadas
Infeccin
Dolor
Fiebre
Ejercicio
Una reduccin mayor en el

suministro de oxgeno:
Prdida aguda de sangre
Neumona
Signos precoces de descompensacin
Respiracin dificultosa, rpida con retraccin/tiraje intercostal, subcostal
y supraesternal (distress respiratorio)
Aumento del uso de la musculatura abdominal para respirar
Aleteo nasal
Dificultad para alimentarse
Signos de descompensacin aguda
Expiracin forzada (quejido/distress respiratorio)
Cambios en el estado mental
Pulsos perifricos disminuidos
Hepatomegalia
Mala perfusin perifrica (llenado capilar mayor de 2 segundos)
Un nio con estos signos clnicos necesita tratamiento urgente ya que
existe riesgo de muerte debido a una capacidad de transporte de oxgeno
insuficiente.
255
SECCION
11
Se necesita tratamiento de soporte inmediato si el nio est severamente

anmico con:
Distress respiratorio
Dificultad para alimentarse
Cambios en el estado mental.
Los nios severamente anmicos estn, al contrario de lo que se cree,
raramente en insuficiencia cardiaca congestiva y la disnea es debida a la
acidosis. Entre ms enfermo se encuentre el nio, ms rpidamente se
necesita comenzar la transfusin.
La Figura 11.6 resume el manejo de la anemia peditrica severa
(descompensada).
anemia severa
(descompensada)
en nios
TRATAMIENTO DE SOPORTE
1 Posicione al nio y la va area para mejorar la ventilacin: ej. sentado.
2 Administre altas concentraciones de oxgeno, para mejorar la
oxigenacin.
3 Tome una muestra de sangre para pruebas de compatibilidad,
estimacin de la hemoglobina y otros exmenes relevantes.
4 Controle la temperatura o la fiebre para reducir las demandas de
oxgeno:
Enfre con esponjas tibias
Administre antipirticos: ej. paracetamol.
5 Trate la sobrecarga de volumen y la falla cardiaca con diurticos: ej.
furosemida 2 mg/kg por boca o 1 mg/kg endovenoso con una dosis
mxima de 20 mg/24 horas.
La dosis necesita ser repetida si persisten los signos de falla cardiaca.
6 Trate la infeccin bacteriana aguda o la malaria.
REEVALUACION
1 Reevale antes de administrar sangre ya que con frecuencia los nios se
estabilizan con duirticos, posicionamiento y oxgeno.
2 Evale clnicamente la necesidad de una capacidad de transporte de
oxgeno aumentada.
3 Valore la concentracin de hemoglobina para determinar la severidad de
la anemia.
Transfusin
Estudios prospectivos de nios severamente anmicos en Africa mostraron
que la transfusin solo estuvo asociada con mejor sobrevida en nios con
una hemoglobina inferir a 5 6 g/dl y signos clnicos de compromiso
cardiaco o respiratorio.
256
PEDIATRIA
NEONATOLOGIA
Independiente de la transfusin, sin embargo, los nios con anemia crnica

severa estn en un alto riesgo de muerte. En un estudio en nios
hospitalizados en Kenya, el 30% de los nios con concentraciones de
hemoglobina bajo 5 g/dl murieron dentro de los dos meses de
hospitalizacin.
La decisin de transfundir no puede estar basada solo en el nivel de hemoglobina,

sino tambin en una evaluacin cuidadosa de la condicin clnica del nio.
La necesidad de transfusin debe ser evaluada con gran cuidado en cada
nio en forma individual, tomando en cuenta no solo la concentracin de
hemoglobina o hematocrito, sino tambin la condicin clnica del paciente.
Tanto la evaluacin clnica como de laboratorio son fundamentales. Un
nio con anemia moderada y una neumona puede tener ms necesidad
de una mayor capacidad de transporte de oxgeno que un nio con una
hemoglobina menor que est clnicamente estable.
Si el nio est estable, es monitoreado en forma cercana y tratado
efectivamente para otras condiciones, como infeccin aguda, la oxigenacin
puede mejorar sin necesidad de transfusin.
La Figura 11.7 muestra las situaciones en que la transfusin generalmente
est indicada para nios con anemia severa (descompensada).
Figura 11.7: Indicaciones
para transfusin de nios
con anemia severa
(descompensada)
INDICACIONES DE TRANSFUSION
1 Concentracin de hemoglobina de 4 g/dl o menos (o hematocrito de
12%) sea cual sea la condicin clnica del paciente.
2 Concentracin de hemoglobina de 46 g/dl (o hematocrito 13 18%) si
est presente alguna de las siguientes caractersticas clnicas:
Hallazgos clnicos de hipoxia:
Acidosis (generalmente causa disnea)
Alteracin de conciencia
Hiperparasitemia (>20%).
Figura 11.8 en la pag. 258 resume el procedimiento de transfusin peditrica.
ACTIVIDAD 35
La enfermera le contacta a las 02.00 horas porque el paciente est
presentando dificultad para respirar. Usted acude y encuentra al nio con:
Respiracin dificultosa
Frecuencia cardaca: 190
Temperatura: 40C
Llenado capilar: 2 segundos
Hgado: 3 cms bajo el reborde costal
Concentracin de hemoglobina: 4.8 g/dl
Estertores en ambos campo pulmonares.
257
SECCION
11
Figura 11.8: Procedimiento para transfusin peditrica
PROCEDIMIENTO DE TRANSFUSION
1 Si la transfusin es necesaria, administre al nio sangre suficiente para hacerlo clnicamente estable.
5 ml/kg de glbulos rojos o 10 ml/kg de sangre total generalmente son suficientes para aliviar una
reduccin aguda de la capacidad de transporte de oxgeno. Esto aumentar la concentracin de
hemoglobina en aproximadamente 23 g/dl a menos de que exista un sangramiento mantenido o
hemlisis.
2 Use una bolsa de sangre peditrica y un equipo para controlar la velocidad y el volumen de la transfusin
(vea Figuras 11.9 y 11.10).
3 Aunque la infusin rpida aumenta el riesgo de sobrecarga de volumen e insuficiencia cardiaca, administre
los primeros 5 ml/kg de glbulos rojos para aliviar los signos agudos de hipoxia tisular. Las transfusiones
subsecuentes deben ser administradas lentamente: ej. 5 ml/kg de glbulos rojos en 1 hora.
4 Administre furosemida 1 mg/kg por boca o 0.5 mg/kg por inyeccin EV lenta, con una dosis mxima de 20
mg/kg si el paciente es probable que pueda desarrollar insuficiencia cardiaca y edema pulmonar. No lo
inyecte en la bolsa de sangre.
5 Monitoree durante la transfusin buscando signos de:
Insuficiencia cardiaca
Fiebre
Distres respiratorio
Taquipnea
Hipotensin
Shock
Hemlisis (ictericia, hepatoesplenomegalia)
Sangramiento debido a CID.
6 Reevale la hemoglobina o hematocrito del paciente y la condicin clnica despus de la transfusin.
7 Si el paciente an est anmico con signos clnicos de hipoxia o un nivel de hemoglobina crticamente
bajo, administre una segunda transfusin de 510 ml/kg de glbulos rojos o 1015 ml de sangre total.
PRECAUCIONES
1 El volumen de fluido en una transfusin de sangre total puede precipitar o empeorar la insuficiencia
cardiaca. 5 ml/kg de glbulos rojos tienen la misma capacidad de transporte de oxgeno que 10 ml/kg de
sangre total y contienen menos protenas plasmticas y fluidos para sobrecargar la circulacin. Una
transfusin de glbulos rojos es preferible a la sangre total para un paciente en riesgo de sobrecarga
circulatoria.
2 Reduzca el riesgo de contaminacin bacteriana:
Nunca reutilice una bolsa de sangre que ha sido ingresada.
Mantenga la bolsa de sangre a 2C6C antes de la transfusin
Complete la transfusin dentro de 4 horas de comenzada.
Nunca comience a transfundir sangre de una bolsa que ha estado fuera del refrigerador por ms de 30
minutos.
258
PEDIATRIA
NEONATOLOGIA
1 Qu puede haber causado la descompensacin de este paciente?

2 Qu hara a continuacin?
Cuatro horas ms tarde la transfusin est pasando, el paciente se aprecia
ms confortable y los signos vitales se han estabilizado, excepto por una
leve taquicardia. Es tarde, usted est muy cansado y deseando ir a
descansar. La enfermera le informa que ella no ha administrado
transfusiones por algn tiempo y que no se siente confortable monitoreando
la transfusin sin instruccin.
3 Qu le dira que monitoree durante la transfusin?
4 Qu condiciones deben alertarla a contactarlo?
Tarde ese da, el paciente luce mucho mejor:
Perfusin: buena
Conjuntiva: rosada
Signos vitales: estables
Temperatura: 38C
Dos deposiciones diarreicas desde la maana
5 Solicitara otros exmenes diagnsticos? Si es as, cuales?
Procedimientos especiales para transfusin

peditrica y neonatal
Los infantes y nios requieren pequeas transfusiones y, cuando sea
posible, deben proporcionarse y usarse con equipo especialmente diseado
y unidades de dosificacin apropiadas.
Nunca reutilice una unidad de sangre adulta para una segunda transfusin
peditrica debido a los riesgos de entrada de bacterias a la bolsa durante
la primera transfusin y su proliferacin mientras la sangre est fuera del
refrigerador.
Bolsas de sangre peditricas

Dado que la cantidad de sangre actualmente transfundida por episodio de
transfusin es pequea, una unidad de sangre puede ser dividida en
mltiples bolsas satlites de aproximadamente 50100 ml cada una,
permitiendo administrar transfusiones repetidas al mismo paciente
provenientes de una donacin nica.
Este mtodo puede ayudar a reducir el riesgo de infeccin ya que el
paciente recibe sangre de un solo individuo. El plasma fresco congelado
tambin puede ser preparado en bolsas de sangre peditricas con el
mismo beneficio potencial. La Figura 11.9 en la pag. 260 muestra un
ejemplo de bolsa de sangre peditrica.
Equipos de infusin
Los infantes y nios pequeos requieren pequeos volmenes de fluidos
y fcilmente pueden sufrir de sobrecarga circulatoria si la infusin no est
bien controlada.
259
SECCION
11
Figura 11.9: Bolsa de

sangre peditrica
Si es posible, use entonces un equipo de infusin que haga fcil el control

de la velocidad y volumen de infusin. En la Figura 11.10 se ilustran dos
ejemplos.
equipos de infusin
peditricos
Despus de la fase aguda

Contine el tratamiento de la anemia despus de la transfusin para
ayudar a la recuperacin hematolgica. El paciente debe ser dado de alta
con tratamiento apropiado (vea la Seccin 9: Medicina General) para el
tratamiento de la anemia. La profilaxis de malaria y la terapia con hierro
deben ser rutina en reas donde estas condiciones son comunes.
11.3 Transfusin peditrica en

situaciones clnicas especiales
Anemia de clulas falciformes y talasemia
Para mayor detalle, vea la Seccin 9.8: Trastornos Genticos de la
Hemoglobina.
260
PEDIATRIA
NEONATOLOGIA

Los nios con anemia de clulas falciformes no desarrollan sntomas
hasta que tienen seis meses de edad. A esa edad, la mayor parte de la
hemoglobina fetal (HbF) ha sido reemplazada por hemoglobina falciforme
(HbS). Las transfusiones no son necesarias para corregir la concentracin
de hemoglobina debido a que la curva de disociacin de oxgeno est
desviada a la derecha, la afinidad por el oxgeno es baja y la liberacin de
oxgeno a los tejidos es adecuada en ausencia de crisis de formacin de
clulas falciformes (vea la Figura 2.12). Mas all de los seis meses, estos
pacientes tienen largos periodos de bienestar, con crisis ocasionales.
El principal objetivo del manejo es prevenir las crisis de clulas falciformes
mediante las medidas mostradas en la Figura 11.11.
Figura 11.11: Prevencin y
tratamiento de las crisis
falciformes
PREVENCION DE LAS CRISIS FALCIFORMES

1 Administre profilaxis de infecciones bacterianas de por vida
Penicilina V por va oral
Ao 1
62.5 mg/da
13 aos
125 mg/da
>3 aos
250 mg/da
2 Vacune contra la infeccin por neumococo.
3 Trate precozmente las infecciones.
4 Administre cido flico: 15 mg/da.
5 Mantenga la hidratacin con fluidos por va oral, nasogstrica o
endovenosa durante los episodios de vmitos y/o diarrea.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS FALCIFORME

1 Mantenga la hidratacin mediante fluidos por va oral, nasogstrica o
endovenosa.
2 Administre oxgeno suplementario por mascarilla para mantener una
oxigenacin adecuada.
3 Corrija rpida y efectivemente el dolor.
4 Administre antibiticos:
Si el organismo causal no est identificado, administre antibiticos
de amplio espectro: ej. amoxicilina 125500 mg/3 veces/da
Si el agente causal est identificado, administre el antibitico ms
especfico disponible.
5 Transfusin o transfusin de recambio.
La transfusin de recambio est indicada para el tratamiento de las crisis
vaso-oclusivas y el priapismo que no reponde a la terapia con fluidos
nicamente (vea la Figura 11.16 en las pags. 269270 para los clculos
para el recambio).
Talasemia
La talasemia es uno de los problemas de salud pblica ms importantes
en el Mediterrneo, Medio Oriente y Sudeste Asitico. Es muy difcil mantener
261
SECCION
11
a estos nios en condiciones de salud ptimas y a menudo el tratamiento

no est disponible donde la enfermedad es ms prevalente.
Los nios con talasemia, a diferencia de los con anemia de clulas
falciformes, no pueden mantener la oxigenacin de sus tejidos y la
hemoglobina tiene que ser corregida con transfusiones regulares. Tambin
a diferencia de la anemia de clulas falciformes, la anemia es resultado
de una eritropoyesis inefectiva ms que de hemlisis.
Algunos nios con formas menos severas de la enfermedad (vea la Seccin
9.8: Trastornos Genticos de la Hemoglobina) pueden sobrevivir sin
tratamiento, pero tendrn anemia crnica severa, facies con caractersticas
mongoloides y deformidades esquelticas debidas a la expansin de la
mdula sea.
En formas ms severas, la sobrevida se prolonga hasta finales de la
adolescencia o comienzos de los veintes con transfusiones regulares. El
problema entonces es la sobrecarga de hierro derivada de los glbulos rojos
transfundidos que lleva a problemas endocrinos y hepticos y finalmente
a insuficencia cardaca, el cual es una causa importante de muerte.
La sobrecarga de hierro solo puede ser prevenida por el tratamiento
regular con agentes quelantes como desferrioxamina, el ms eficiente, el
cual debe ser administrado parenteralmente (vea la pag. 213 y Figura
9.23). Tambin existen algunos agentes orales recientemente desarrollados
que an no se ha probado que sean tan efectivos como la desferrioxamina.
En pases desarrollados, el enfoque habitual es el estudio de poblaciones
e identificacin de parejas en riesgo, junto con la opcin de la interrupcin
de los embarazos afectados. Es esencial que esas destrezas,
particularmente en consejera y educacin sean llevadas a una poblaciones
donde el estado de portadores de la enfermedad es frecuente.
Enfermedades malignas
Vea la Seccin 9: Medicina General. La leucemia y otras enfermedades
malignas pueden causar anemia y trombocitopenia. Si un nio necesita
transfusiones repetidas despus de un periodo de meses, el diagnstico
de una neoplasia debe ser considerado. Un recuento sanguneo completo
es el primer examen de laboratorio esencial.
El tratamiento con quimioterapia a menudo causa anemia severa y
trombocitopenia. Estos nios pueden necesitar transfusiones repetidas
de sangre y plaquetas por varias semanas durante y despus de la
quimioterapia, hasta que se produzca la recuperacin de la mdula sea.
11.4 Trastornos hemorrgicos y de la

coagulacin
Vea la Seccin 9.9: Trastornos Hemorrgicos y Transfusin.
Se deben sospechar trastornos de la hemostasia en un nio con historia
de problemas de sangramiento. Los nios con problemas de la coagulacin
(como hemofilia) pueden sufrir de episodios de sangramiento interno en
262
PEDIATRIA
NEONATOLOGIA
las articulaciones y msculos como tambin grandes equmosis y

hematomas. Los nios con recuentos plaquetarios bajos o defectos de la
funcin plaquetaria, es ms probable que presenten petequias, mltiples
equmosis pequeas y sangramiento de mucosas (boca, nariz, gastrointestinal).
Trastornos congnitos
Vea la Seccin 9.10: Trastornos Congnitos Hemorrgicos y de Coagulacin
para hemofilia A, hemofilia B y enfermedad de von Willebrand.
Trastornos adquiridos
Deficiencia de vitamina K en el neonato
Una disminucin transitoria de los factores de la coagulacin vitamina K
dependientes (II, VII, IX y X) ocurre normalmente en el neonato a las
4872 horas despus del nacimiento, con un regreso gradual a los niveles
normales a los 710 das de edad. La administracin profilctica de 1 mg
de vitamina K liposoluble IM al nacimiento previene la enfermedad
hemorrgica del recin nacido de trmino y en la mayora de los prematuros.
Sin embargo, a pesar de la profilaxis, algunos nios prematuros y algunos
de trmino desarrollan enfermedad hemorrgica del recin nacido. Los
nios de madres que toman drogas anticonvulsivantes (fenobarbital y
fenitona) tienen un riesgo aumentado. Un nio afectado tiene un TP y
TTPA prolongados, mientras los niveles de fibringeno y plaquetas estn
normales.
El sangramiento en los neonatos como resultado de deficiencias de factores
de coagulacin vitamina K dependientes debe ser tratado con 15 mg de
vitamina K endovenosa. Puede requerirse la transfusin de plasma fresco
congelado para corregir una tendencia al sangramiento clnicamente
significativa.
La aparicin tarda de la enfermedad (ms de una semana despus del
nacimiento) a menudo est asociada con malabsorcin de vitamina K.
Esto puede deberse a malabsorcin intestinal y enfermedad heptica.
Puede ser tratado por va oral con vitamina K hidrosoluble.
11.5 Trombocitopenia
Un recuento plaquetario normal de un neonato es 80450 x 109/L. Despus
de una semana de edad, este alcanza los niveles adultos de
150400 x 109/L. Los recuentos plaquetarios debajo de este nivel son
considerados trombocitopenia.
Las causas de trombocitopenia en infantes y nios se muestran en la
Figura 11.12 en la pag. 264.
Tratamiento de la trombocitopenia
El paciente con sangramiento debido a trombocitopenia tpicamente tiene
petequias, hemorragias retinales, sangramiento de las encas y de sitios
de puncin venosa.
263
SECCION
11
Figura 11.12 Causas de

trombocitopenia en infantes
y nios
CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA
Infecciones: rubeola congnia, CMV, toxoplasmosis, sfilis, infecciones
bacterianas neonatales, especialmente septicemia severa
Hipoxia severa
Prematuridad (menos de 1500 g)
Inducida por drogas (fenitona, carbamazepina, sulfonamidas, cotrimoxazol,
cloranfenicol)
Prpura trombocitopnica idioptica
Sindrome hemoltico urmico
Anticuerpos maternos que cruzan la placenta y actan contra las
plaquetas fetales (trombocitopenia aloinmune neonatal: TAIN)
Defectos congnitos de la produccin o funcin plaquetaria
El tratamiento de la trombocitopenia vara de acuerdo con la causa. La

prpura trombocitopnica idioptica generalmente es autolimitada, pero
puede ser tratado con gamaglobulina y corticosteroides. La transfusin de
sangre y plaquetas puede estar indicada si ocurre una hemorragia que
amenace la vida.
Otros desrdenes adquiridos deben ser manejados con terapia de apoyo,
descontinuando las drogas que podran causar el desorden y tratando la
infeccin. En la trombocitopenia aloinmune neonatal la inmunoglobulina
endovenosa puede ser til. Si est disponible, la transfusin de plaquetas
compatibles (ej. plaquetas lavadas recolectadas de la madre del nio) es
efectiva.
Transfusin de plaquetas para el sangramiento debido a

trombocitopenia
El objetivo de la terapia con plaquetas es controlar o para el sangramiento.
La respuesta clnica es ms importante que el recuento plaquetario.
La Figura 11.13 proporciona guas sobre las dosis y administracin de
concentrados plaquetarios.
Transfusin profilctica de plaquetas

Muchos clnicos adoptan umbrales similares para la transfusin de
plaquetas en neonatos que los usados en adultos. En un paciente
trombocitopnico estable, sin evidencias de sangrado, la transfusin de
plaquetas est indicada cuando el recuento de plaquetas cae por debajo
de 10 x 10 9/L, el punto en que es ms probable que ocurra sangramiento
espontneo. Algunos clnicos estn a favor de un umbral ms alto de
alrededor de 20 x 10 9/L en un paciente que est estable. Si el paciente
est febril o infectado, puede ser apropiado un umbral de
2050 x 10 9/L.
264
PEDIATRIA
Figura 11.13: Guas para la

transfusin de
concentrados plaquetarios
en infantes y nios
NEONATOLOGIA
TRANSFUSION DE CONCENTRADOS PLAQUETARIOS

Unidades de dosis: Concentrado plaquetario de una unidad donada
(450 ml) de sangre total contiene alrededor de 60 x 109/L
Dosificacin
Hasta 15 kg
1530 kg
>30 kg
1 concentrado plaquetario
2 concentrados plaquetarios
4 concentrados plaquetarios
Volumen
Concentrado
plaquetario
3050 ml*
60100 ml
120400 ml
60 x 10 9/L
120 x 10 9/L
240 x 10 9/L
* Para nios pequeos, el banco de sangre puede remover parte del plasma
antes de la transfusin.
ADMINISTRACION DE CONCENTRADOS DE PLAQUETARIOS

1 Transfunda inmediatamente cuando reciba los concentrados plaquetarios.
2 No las refrigere.
3 Use un equipo de infusin estndar, nuevo, purgado con solucin salina
normal.
11.6 Transfusin neonatal

Hay pocos ensayos clnicos que proporcionen bases slidas de evidencia
para guas clnicas de transfusin neonatal. Sin embargo, se han
desarrollado guas nacionales en numerosos pases, basadas en la prcticas
actuales y las opiniones de clnicos expertos. Esto puede ayudar en el
desarrollo de guas para la prctica local, las cuales deben reflejar los
recursos y patrones de enfermedad locales.
La prctica en instituciones especializadas

Las tcnicas de transfusin intrauterina ahora estn disponibles en unidades
de neonatologa especializadas. La transfusin intravascular de
componentes sanguneos al feto es posible desde tan temprano como las
18 semanas de gestacin. Las transfusiones de recambio para enfermedad
hemoltica del recin nacido Rhesus se evitan mediante programas de
profilaxis efectivos (vea la Seccin 10.4: Enfermedad Hemoltica del Recin
Nacido). Recin nacidos de muy bajo peso al nacimiento (MBPN) necesitan
terapia con componentes para manejar las complicaciones propias de la
prematuridad.
Estas tcnicas pueden estar disponibles solo en unidades de neonatologa
especializadas.
En pases desarrollados, los recin nacidos de las unidades de tratamiento
especiales (UTE) es ms probable que sean transfundidos que cualquier
otro paciente. En estas unidades, las tomas de muestras repetidas para
exmenes de laboratorio son una causa comn de anemia que requiere
de transfusiones de glbulos rojos (transfusiones de relleno).
265
SECCION
11
La Figura 11.14 muestra los productos sanguneos usados comnmente

Figura 11.14: Factores en la
seleccin de componentes
para transfusin neonatal
PRODUCTO
INDICACION
Sangre total
Transfusiones de recambio La sangre ms fresca que

para EHRN
est disponible (menos de 5
das de recolectada), libre de
los anticuerpos relevantes
Glbulos rojos Transfusiones de relleno

para subir la concentracin
de hemoglobina en anemia
crnica sintomtica, a
menudo debida a toma de
muestras de sangre en
nios prematuros enfermos
REQUERIMIENTOS ESPECIALES
PARA NEONATOS
Unidades de pequeas dosis

(bolsas peditricas de una
donacin nica) para
minimizar la exposicin a
diferentes donantes
Evite la EIVH:
Componentes Transfusin intrauterina:
celulares
Irradie: 250 Gy
El riesgo de EIVH puede
especialmente
ser mayor en nios
No use la donacin de
procesados
prematuros
sangre de un familiar
Riesgo de EIVH es
mayor si el donante de
sangre es un familiar
Evite la
infeccin por
CMV en el
receptor
La infeccin por CMV o

reactivacin puede
complicar el manejo de los
nios enfermos. El CMV
puede ser transmitido por
sangre o la infeccin
reactivada por la
transfusin de linfocitos
alognicos
Use donaciones CMV

negativas
y/o
Componentes leucodepletados
en el manejo de los trastornos neonatales.
Los fluidos de eleccin para reanimacin de nios con shock sptico o
shock de causa desconocida despus del parto sigue siendo esencialmente
una preferencia clnica ya que no hay estudios clnicos adecuados. Muchos
clnicos prefieren usar soluciones de albmina.
Si se usan cristaloides, particularmente en las sepsis, el equivalente a
tres veces en volumen de albmina al 4.5% (20 ml/kg) se requiere para
mantener la presin sangunea. Algunos clnicos consideran que estas
grandes infusiones de cristaloides tienen riesgo de producir sobrecarga de
volumen, hipercloremia e edema pulmonar.
En contraste, un nmero de estudios muestran que ni la albmina ni el
plasma fresco congelado son superiores a los cristaloides en el reemplazo
de fluidos para corregir la hiperviscosidad o policitemia en un neonato que
esencialmente es normal. Muchos neonatlogos tienen la visin de que
266
PEDIATRIA
kernicterus: Dao de los

ganglios basales del
cerebro, causado por la
bilirrubina liposoluble.
Causa espasticidad.
Puede ser causado por
enfermedad hemoltica
del recin nacido.
NEONATOLOGIA
las infusiones de albmina deben continuar usndose en el manejo del

shock sptico en neonatos y, en algunos casos, para corregir la policitemia.
Transfusiones de recambio
La principal indicacin de transfusin de recambio en un neonato es
prevenir las complicaciones neurolgicas (kernicterus) causadas por la
concentracin de bilirrubina no conjugada en ascenso rpido. Esto ocurre
porque el hgado inmaduro no puede metabolizar los productos de la
desintegracin de la hemoglobina. Usualmente, la causa subyacente es la
hemlisis (destruccin de glbulos rojos) debida a anticuerpos contra los
glbulos rojos del recin nacido.
Ictericia
La enfermedad hemoltica es la causa ms comn y clnicamente importante
de ictericia neonatal. En muchos pases, donde la principal causa de
enfermedad hemoltica del recin nacido fue la incompatibilidad Rh entre
la madre y el feto, en los aos recientes ha disminuido la necesidad de
transfusiones de recambio debido a los siguientes progresos:
1 Prevencin de la enfermedad hemoltica del recin nacido Rhesus
por la administracin de inmunoglobulina anti-Rh D a la madre
(vea la Seccin 10.4: Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido).
2 La prevencin del kernicterus en ictericia menos severa mediante
la fototerapia.
Si se necesita la transfusin de recambio, se debe usar una unidad de
sangre de grupo 0, que no tenga el antgeno contra el cual estn dirigidos
los anticuerpos maternos:
Para EHRN debida a anti-D: use grupo 0 Rh negativa
Para EHRN debida a anti-Rh c: use grupo 0 Rh D positiva que no
tenga el antgeno c (R1R1, CDe/CDe).
Para mayor informacin acerca de estos antgenos de glbulos rojos y
anticuerpos, vea Sangre y Productos Sanguneos Seguros. Mdulo 3: Grupos
Sanguneos (OMS, 1994).
Figura 11.15: Estimados

del volumen sanguneo
peditrico
Una transfusin de recambio de alrededor de dos veces el volumen

sanguneo del neonato (alrededor de 170 ml/kg: vea la Figura 11.15) es
ms efectiva para reducir la bilirrubina y restaurar el nivel de hemoglobina.
Esto generalmente es efectuado con una unidad de sangre total. Una
unidad de sangre total donada normalmente tendr un hematocrito de 37
45%, lo cual es ms adecuado para las necesidades neonatales. La
liberacin de oxgeno a los tejidos de la HbA es mucho ms eficiente que
la de la propia hemoglobina fetal del neonato (HbF). No es necesario
ajustar el hematocrito de la unidad: si est aumentado a 5060% existe
el riesgo de policitemia y sus consecuencias, especialmente si el neonato
est recibiendo fototerapia.
Edad
Prematuro
Recin nacido a trmino
Menor de 1 mes
Mayor de 1 mes

100
85 90
80
70
ml/kg
ml/kg
ml/kg
ml/kg
267
SECCION
11
Guas para la transfusin de recambio neonatal

La Figura 11.16 en las pags. 269270 proporciona guas sobre los clculos
y el procedimiento para la transfusin de recambio neonatal, precauciones
y posibles complicaciones.
Enfermedad hemoltica del recin nacido debida a

incompatibilidad ABO materno-fetal (EHRN ABO)
Vea tambin la Seccin 10.4: Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido.
En muchas partes del mundo, particularmente en Sudamrica, Africa y
Asia la EHRN debida a incompatibilidad ABO es la causa ms importante
de ictericia neonatal y la causa ms frecuente de transfusiones de recambio
en recin nacidos. El diagnstico de EHRN ABO generalmente es hecho
en nios nacidos a trmino que no estn severamente anmicos, pero
que desarrollan ictericia durante las primeras 24 horas de vida. La
incompatibilidad ABO no se presenta in tero y nunca causa hidrops.
Caractersticamente, la madre es de grupo 0 con anticuerpos IgG anti-A o
anti-B que pueden atravesar la placenta a la sangre fetal: el grupo sanguneo
fetal es A o B. El test de antiglobulina directo usualmente es positivo con
reactivos de antiglobulina (Coombs) de buena calidad. El frotis sanguneo
muestra un nmero aumentado de esferocitos. El tratamiento debe ser
iniciado rpidamente ya que estos nios pueden desarrollar ictericia lo
suficientemente severa para llevar al kernicterus.
El neonato debe recibir fototerapia y terapia de sostn. Las unidades de
sangre para transfusin de recambio deben ser de grupo 0, con bajo ttulo
de anti-A y anti-B sin lisinas de tipo IgG. Un recambio de dos volmenes
(aproximadamente 170 ml/kg) es ms efectivo para remover la bilirrubina.
Si la bilirrubina aumenta nuevamente a niveles peligrosos, puede efectuarse
un nuevo recambio de dos volmenes.
Hiperbilirrubinameia indirecta (no conjugada)

La relacin entre la elevacin de los niveles de bilirrubina indirecta en el
suero y el kernicterus entre recin nacidos de trmino es incierta. Los
nios de trmino sanos pueden tolerar niveles de bilirrubina srica de
25 mg/dl. Los nios son ms propensos a los efectos txicos de la
bilirrubina si tienen:
Acidosis
Prematuridad
Septicemia
Hipoxia
Hipoglicemia
Asfixia
Hipotermia
Hipoproteinemia
Exposicin a drogas que desplazan la bilirrubina de la albmina
Hemlisis.
El objetivo de la terapia es prevenir la concentracin de bilirrubina indirecta
de niveles neurotxicos en ascenso. Figura 11.17 en la pag. 271 sugiere
268
PEDIATRIA
NEONATOLOGIA
Figura 11.16: Guas para la transfusin de recambio neonatal
CALCULOS PARA LA TRANSFUSION DE RECAMBIO NEONATAL

Transfusin de recambio parcial para el tratamiento de la policitemia sintomtica
Reemplace el volumen sanguneo removido con salino normal o albmina al 5%
Volumen a recambiar (ml):
Volumen sanguneo estimado x (Hto del paciente Hto deseado)
Hematocrito del paciente
La transfusin de recambio de dos volmenes de glbulos rojos para el manejo de las crisis de clulas
falciformes y la hiperbilirrubinemia neonatal
Reemplace el volmen sanguneo calculado con sangre total o glbulos rojos suspendidos en albmina
humana al 5%
Volumen a recambiar (ml):
Volumen sanguneo estimado x (Hto del paciente (%) x 2
Hematocrito de la unidad transfundida (%)
*Hematocrito
Sangre total
3545%
Glbulos rojos concentrados 5570%
Suspensin de glbulos rojos 5070%
PROCEDIMIENTO DE TRANSFUSION
1 No administre al nio nada por boca durante al menos 4 horas despus de la transfusin de recambio.
Vace el estmago si el nio fue alimentado dentro de 4 horas del procedimiento.
2 Monitoree cercanamente los signos vitales, glicemia y temperatura. Tenga un equipo de reanimacin listo.
3 Para un recin nacido pueden usarse catteres umbilical y venosos insertados con tcnica estril (la
sangre es extrada del catter arterial e infundida a travs del catter venoso). Alternativamente, pueden
usarse dos lneas perifricas.
4 Precaliente la sangre solo si existe disponible un calentador para sangre de calidad controlado.
No improvise usando un bao con agua.
5 Recambie incrementos de 15 ml en un nio de trmino y volmenes menores para nios ms pequeos,
menos estables. No permita que las clulas de la unidad donada formen sedimento.
6 Extraiga e infunda sangre 23 ml/kg/minuto para evitar el trauma mecnico a los glbulos rojos del
paciente y donante.
7 Administre 12 ml de solucin de gluconato de calcio EV lentamente si hay evidencia en el ECG de
hipocalcemia (intervalos Q-T prolongados). Lave la va con solucin salina normal antes y despus de la
infusin de calcio. Observe si hay bradicardia durante la infusin.
8 Para completar el recambio de dos volmenes, transfunda 170 ml/kg para un nio de trmino y
170200 ml/kg para un nio pre-trmino.
9 Enve la ltima alcuota extrada al laboratorio para determinacin de hemoglobina o hematocrito, frotis de
sangre, glucosa, bilirrubina, potasio, calcio y clasificacin y pruebas de compatibilidad.
10 Prevenga la hipoglicemia despus de la transfusin de recambio continuando la infusin de cristaloides
que contengan glucosa.
269
SECCION
11
Figura 11.16: Guas para la transfusin de recambio neonatal (continuacin)
PRECAUCIONES
1 Cuando se efecta una transfusin de recambio para tratar enfermedad hemoltica del recin nacido, los
glbulos rojos transfundidos deben ser compatibles con el suero de la madre ya que la hemlisis es
causada por anticuerpos IgG maternos que atraviesan la placenta y destruyen los glbulos rojos fetales.
Por lo tanto la sangre debe ser cruzada contra el suero de la madre usando un mtodo de antiglobulina
que detecte anticuerpos IgG.
2 No es necesario ajustar el hematocrito de la sangre total donada.
COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSION DE RECAMBIO

1 Cardiovasculares
Tromboembolismo o embola area
Trombosis de la vena porta
Disrritmias
Paro cardiorespiratorio
2 Trastornos de fluidos y electrolitos
Hipercalemia
Hipernatremia
Hipocalcemia
Hipoglicemia
Acidosis
3 Hematolgicas
Trombocitopenia
Sobre-heparinizacin (puede usar 1 mg de protamina por 100 unidades de heparina en la unidad
donada)
Reaccin transfusional
4 Infeccin
Hepatitis
VIH
Sepsis
5 Mecnica
Dao a las clulas del donante (especialmente por sobrecalentamiento)
Dao a los vasos
Prdida de sangre
270
PEDIATRIA
Figura 11.17:
Concentraciones mximas
sugeridas de bilirrubina
indirecta en el suero (mg/dl)
en nios pre-trmino y de
trmino
NEONATOLOGIA
las concentraciones mximas de bilirrubina indirecta en el suero (mg/dl)

en nios pre-trmino y de trmino.
Figura 11.18: Manejo de

neonatos con
hiperbilirrubinemia indirecta
271
SECCION
11
Peso al nacimiento (gm)
No complicado
Complicado*
<1000
1213
1012
10001250
12511499
1214
1416
1012
1214
15001999
>2000/trmino
1620
2022
1517
1820
* Complicado se refiere a la presencia de factores de riesgo asociados con

un riesgo mayor de kernicterus, listadas arriba
La Figura 11.18 proporciona guas para el manejo de la hiperbilirrubinemia
indirecta.
MANEJO DE NEONATOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA

1 Trate las causas subyacentes de hiperbilirrubinemia y factores que
aumentan el riesgo de kernicterus (sepsis, hipoxia, etc.).
2 Hidratacin.
3 Inicie fototerapia con niveles de bilirrubina muy inferiores a aquellos
indicados para la transfusin de recambio. La fototerapia puede requerir
612 horas antes de tener un efecto mensurable.
4 Monitoree los niveles de bilirrubina (vea la Figura 11.17: Concentraciones
mximas sugeridas de bilirrubina indirecta en el suero (mg/dl) en nios
pre-trmino y de trmino).
5 Administre la transfusin de recambio cuando los niveles sricos de
bilirrubina indirecta alcancen los niveles mximos (vea la Figura 11.16:
Clculos para transfusin de recambio neonatal).
6 Contine monitoreando los niveles de bilirrubina hasta que se observe
una cada de la bilirrubina en ausencia de fototerapia.
La transfusin de recambio es necesaria cuando, despus de la fototerapia,
los niveles de bilirrubina indirecta se acercan a aquellos considerados
crticos durante los primeros dos das de vida y cuuando se anticipa una
elevacin posterior. La transfusin de recambio puede no ser necesaria
despus del cuarto da en nios de trmino o del sptimo da en nios pretrmino, cuando los mecanismos de conjugacin hepticos se hacen ms
efectivos y se puede anticipar una cada de la bilirrubina.
Una transfusin de recambio debe ser de al menos un volumen sanguneo.
La transfusin de recambio debe repetirse si los niveles de bilirrubina
indirecta no son mantenidos en un nivel seguro.

La mayora de las transfusiones son administradas a nios pre-trmino
que estn en muy malas condiciones.
272
PEDIATRIA
NEONATOLOGIA
1 Para reemplazar muestras de sangre tomadas para exmenes

de laboratorio.
2 Para tratar hipotensin e hipovolemia.
3 Para tratar el efecto combinado de la anemia del prematuro y la
prdida de sangre por toma de muestras.
Los neonatos no tienen una respuesta de eritropoyetina adecuada a la
anemia. Un beb que requiere transfusin de sangre con frecuencia
necesitar ser transfundido otra vez dentro de un periodo de das.
La primera transfusin aumentar la concentracin de HbA, desviar la
curva de disociacin de oxgeno a la derecha y reducir la afinidad del
oxgeno de la hemoglobina circulante (vea la Figura 2.12). esto deprimir
ms la produccin de glbulos rojos y aumentar la demora antes de que
sea reactivada la eritropoyesis.
Situaciones clnicas especficas (neonatales)

Neonatos crticamente enfermos
1 Registre el volumen de cada muestra de sangre tomada. Si es
removido el 10% del volumen sanguneo dentro de 24 48 horas,
debe ser reemplazado con glbulos rojos empacados.
2 Estos neonatos enfermos pueden necesitar tener su nivel de
hemoglobina sostenidamente en el rango de 1314 g/dl para
asegurar una adecuada perfusin tisular.
Bebes convalescientes de muy bajo peso al nacimiento

1 Mida la hemoglobina a intervalos semanales. La hemoglobina
caer 1 g/dl por semana como promedio.
2 No transfunda solamente en base al nivel de hemoglobina solo.
Aunque los niveles de hemoglobina de 7 g/dl o menos requieren
de investigacin, la transfusin puede no ser requerida.
Neonatos con anemia tarda

Puede ser necesario transfundir a un nio si se cree que la anemia puede
ser la causa de:
1 Pobre ganancia de peso.
2 Fatiga mientras se alimenta.
3 Taquipnea y taquicardia.
4 Otros signos de descompensacin.
Minimizando los riesgos y aumentando el uso

efectivo de la transfusin neonatal
Las siguientes medidas prcticas reducen los riesgos de la transfusin
neonatal y aumentan su efectividad.
1 Para un nio que es probable que necesite transfusiones de
relleno en un periodo de das o semanas, seleccione los glbulos
273
SECCION
11
rojos en solucin aditiva y prepare bolsas peditricas de una

unidad de sangre nica.
2 Reduzca la prdida de sangre para muestras diagnsticas:
Evite las muestras repetidas innecesarias para pruebas de
compatibilidad
Evite los exmenes diagnsticos no esenciales
Cuando sea posible, el laboratorio debe usar micromtodos
y debe seleccionar tubos pequeos apropiados para muestras.
3 Evite transfundir sangre donada de familiares consanguneos ya
que el riesgo de enfermedad de injerto versus husped es mayor.
Eritropoyetina recombinante
La eritropoyetina recombinante es cara, pero es un estimulador efectivo
de la produccin de glbulos rojos. Su rol en el manejo de la anemia
neonatal an se encuentra en evaluacin.
Trombocitopenia aloinmune neonatal

La trombocitopenia aloinmune neonatal (TAIN) es una causa de hemorragia
cerebral intrauterina. Se encuentran en evaluacin programas de tamizaje
y prevencin. La transfusin de plaquetas lavadas e irradiadas puede
ayudar al nio en el periodo de trombocitopenia de riesgo.

El plasma tiene el mismo riesgo que la sangre total para transmitir VIH,
hepatitis B, hepatitis C y otras infecciones transmisibles por transfusin.
El plasma solo debe ser usado para indicaciones clnicas especficas para
las cuales ha probado ser efectivo. Estas indicaciones son:
1 La correccin de la tendencia al sangramiento clnicamente
importante debida a deficiencias de factores plasmticos de la
coagulacin y solo cuando est disponible un producto ms
seguro, sometido a inactivacin viral.
2 Para infusin o transfusin de recambio como tratamiento de
raras condiciones como la prpura trombocitopnica trombtica
y el sndrome hemoltico urmico.
Especialistas peditricos y neonatales a menudo usan plasma para una
variedad de otras razones pero ninguna de estas ha sido probada como
efectiva en ensayos clnicos.
La transfusin de plasma inapropiada o inefectiva es inexcusable. Ella pone

al paciente en serio riesgo de infecciones transmisibles por transfusin sin
ofrecer beneficios.
Policitemia e hiperviscosidad
274
El recambio parcial a menudo es usado para el tratamiento de la policitemia

sintomtica. Los clnicos no estn de acuerdo acerca de qu nios es
probable que sufran efectos adversos en el periodo neonatal. La controversia
se centra en la necesidad de tamizar a todos los neonatos dentro de horas
del nacimiento y si el tratamiento precoz en bebs asintomticos tiene
algn efecto en la incidencia de manifestaciones tardas, como alteraciones
de la coordinacin motora o del desempeo intelectual.
12
Ciruga y anestesia
Puntos clave
1 La mayor parte de la ciruga electiva no tiene como resultado una
prdida de sangre suficiente como para requerir una transfusin.
2 Una evaluacin y manejo cuidadoso de los pacientes antes de la ciruga
reducir la morbilidad y mortalidad. Esto debe incluir:
Diagnstico, investigacin y tratamiento de la anemia
Tratamiento para optimizar los trastornos cardiorespiratorios
coexistentes
Deteccin preoperatoria de los trastornos de la coagulacin y las
plaquetas.
3 Raramente existe justificacin para el uso de transfusin de sangre
preoperatoria simplemente para facilitar la ciruga electiva.
4 Las prdidas de sangre operatorias pueden ser reducidas
significativamente por:
Una tcnica quirrgica meticulosa
Uso de postura
Uso de vasoconstrictores
Uso de torniquetes
Tcnicas anestsicas
Uso de agentes antifibrinolticos.
5 A menudo un grado significativo de prdidas quirrgicas con se pueden
dejar fluir antes de que la transfusin se haga necesaria, siempre que
las prdidas sena reemplazadas con fluidos de reemplazo endovenosos
para mantener la normovolemia.
6 La transfusin autloga es una tcnica efectiva tanto para ciruga electiva
como de urgencia para reducir o eliminar la necesidad de sangre
homloga. Sin embargo, esta solo debe ser considerada cuando se
anticipe que la ciruga resultar en una prdida de sangre suficiente para
requerir transfusin homloga.
7 La prdida de sangre e hipovolemia se pueden desarrollar an en el
periodo post-operatorio. Un monitoreo vigilante de los signos vitales y
del sitio de la ciruga es una parte esencial del manejo del paciente.
275
SECCION
12
Introduccin
Las prcticas de transfusin sangunea en ciruga electiva han mostrado
ser notablemente inconsistentes y es comn encontrar grandes variaciones
en el uso de sangre para el mismo procedimiento. Estas diferencias no
solo son aparentes entre pases, sino tambin entre hospitales en el
mismo pas y an entre diferentes equipos de cirujanos en el mismo
hospital. Muchos factores pueden dar cuenta de esto, incluyendo variaciones
en la condicin mdica de los pacientes que se presentan para ciruga,
diferencias en las tcnicas quirrgicas y anestsicas, diferentes actitudes
y temores frente a la transfusin tanto en clnicos como pacientes y
diferencias en los costos y disponibilidad de sangre.
Adems, la decisin de transfundir a un paciente quirrgico con frecuencia
puede ser un juicio difcil. No hay un signo o medida, incluyendo la sola
estimacin de la hemoglobina, que pueda predecir en forma precisa que
el suministro de oxgeno a los tejidos se est haciendo inadecuado. Es
necesario confiar en la evaluacin cuidadosa de una variedad de factores
y signos clnicos, los cuales pueden estar enmascarados o atenuados por
los efectos de la anestesia general. Ms an, las respuestas individuales
de los pacientes a la prdida de sangre varan considerablemente, a
menudo como resultado de la enfermedad cardiorespiratoria subyacente.
La mayora de la ciruga electiva o planificada no produce una prdida de
sangre suficiente para requerir una transfusin de sangre.
Sin embargo, hay claramente algunos procedimientos durante los cuales
puede esperarse una prdida de sangre significativa y existe siempre un
potencial para una prdida de sangre inesperada que puede ocurrir durante
cualquier tipo de ciruga.
El propsito de esta seccin es demostrar como a menudo es posible
minimizar el uso de sangre en ciruga electiva en forma segura o evitar
completamente la transfusin de sangre. Esta tambin proporciona guas
acerca de cuando est indicada una transfusin.

1 Evaluar y tratar pacientes con anemia, trastornos cardiorespiratorios y de la coagulacin antes de ciruga electiva para
minimizar los riesgos potenciales tanto de la ciruga como la
necesidad de transfusin sangunea.
2 Aplicar correctamente tcnicas para reducir las prdidas de sangre
operatorias.
3 Evaluar correctamente los requerimientos del paciente para fluidos
de reemplazo o transfusin de sangre.
4 Usar apropiadamente tcnicas para transfusin autloga.
5 Mantener un cuidado apropiado en el periodo post-operatorio.
276
CIRUGIA
ANESTESIA
12.1 Seleccin y preparacin del paciente

Reducir la morbilidad y mortalidad del paciente es un objetivo clave para
cualquier prctica anestsica o quirrgica. Una cuidadosa evaluacin y
manejo de los pacientes antes de la ciruga puede hacer mucho para
asegurar este objetivo. Es responsabilidad del cirujano y del anestesista
que evala inicialmente al paciente asegurar que l o ella est adecuadamente preparado para la ciruga y anestesia. La comunicacin entre el
cirujano y el anestesista es vital antes, durante y despus de la ciruga.
Clasificacin de la ciruga
Es comn clasificar la ciruga en mayor y menor, basado en el tipo de
procedimiento quirrgico. Sin embargo, esto no siempre es una gua
confiable y hay varios otros factores que deben influenciar su decisin
como la complejidad del caso. Estos son mostrados en la Figura 12.1.
de la ciruga
Factores que afectan la clasificacin de la ciruga

Experiencia del cirujano o anestesista
Duracin de la ciruga
Condicin del paciente
Tcnica anestsica
Prdidas de sangre anticipadas
Disponibilidad de apoyo: ej. asesora de un superior, abastecimiento de
sangre, facilidades para recuperacin, unidad de cuidados intensivos
Anemia y ciruga
Los riesgos de la anemia
Es comn detectar anemia en pacientes que se presentan para ciruga
electiva. Aunque los mecanismos compensatorios descritos en la
Seccin 3: Anemia a menudo permiten a los pacientes tolerar niveles de
hemoglobina relativamente bajos, es esencial investigar y tratar la causa
de la anemia en el periodo que lleva a la ciruga electiva. Existen fuertes
razones clnicas para hacer esto.
1 La presencia de anemia no es en s un diagnstico, sino
simplemente una indicacin de que existe una patologa
subyacente. El tratar esa patologa o la anemia asociada mejorar
la condicin general del paciente que requiere ciruga.
2 Las respuestas compensatorias a la anemia que normalmente
preservan el suministro de oxgeno a los tejidos, pueden no
siempre ser suficientes para mantener la oxigenacin durante la
ciruga. En un paciente que ya est anmico, una mayor reduccin
de la capacidad de transporte de oxgeno debida a las prdidas
de sangre quirrgicas o los efectos depresores cardiorespiratorios
de los agentes anestsicos puede llevar a una dificultad
significativa en la entrega de oxgeno y puede aparecer la
descompensacin.
277
SECCION
12
3 Asegurar una hemoglobina preoperatoria adecuada reducir la

probabilidad de que la transfusin sangunea sea necesaria si
ocurren prdidas de sangre esperadas o inesperadas durante la
ciruga.
Tratando la anemia
Las deficiencias nutricionales, particularmente de hierro y folato, junto con
las infestaciones parasticas y helmnticas contribuyen significativamente
a la prevalencia de anemia en la poblacin. Estas y otras causas comunes
de anemia son simples de identificar y tratar. Adems los tratamientos
mdicos a menudo son baratos y tienen un pequeo o ningn riesgo para
el paciente.
El tamizaje y tratamiento de la anemia debe ser entonces un componente
clave en el manejo preoperatorio de los pacientes de ciruga electiva, an
si esto significa posponer la ciruga hasta que la hemoglobina sea adecuada.
(Vea las Secciones 9, 10 y 11 para guas para el tratamiento de la
anemia).
Hay poca justificacin para el uso de transfusin de sangre preoperatoria

simplemente para facilitar la ciruga electiva, otras que en circunstancias
excepcionales.
Niveles de hemoglobina y ciruga

El juicio acerca de qu es un nivel de hemoglobina preoperatorio adecuado
para pacientes que sern sometidos a ciruga electiva debe ser efectuado
para cada paciente individual. Debe basarse en la condicin clnica del
paciente y la naturaleza del procedimiento que est siendo planeado.
Muchos mdicos aceptarn un umbral de nivel de hemoglobina de
7 8 g/dl en un paciente bien compensado y aparte de eso sano que se
presenta para ciruga menor. Sin embargo, se necesitar un nivel de
hemoglobina ms elevado en las siguientes circunstancias.
1 Cuando el paciente tiene sntomas y signos que indican que hay
una inadecuada compensacin de la anemia y el suministro de
oxgeno a los rganos y tejidos es insuficiente, como:
Evidencia de angina
Disnea en aumento
Edema dependiente
Insuficiencia cardiaca franca como resultado de una reducida
capacidad de transporte de oxgeno de la sangre.
2 Cuando el paciente pueda tener una enfermedad cardiorespiratoria coexistente que limite su capacidad de compensar
la reduccin en el suministro de oxgeno debido a las prdidas
operatorias o los efectos de los agentes anestsicos. Por ejemplo:
Enfermedad isqumica del corazn significativa
Enfermedad obstructiva de las vas areas.
278
CIRUGIA
ANESTESIA
3 Cuando se planifica una ciruga mayor y se anticipa que las

prdidas operatorias pueden ser ms de 10 ml/kg.
La presencia de uno o ms de estos factores en pacientes anmicos que
sern sometidos a ciruga se ha mostrado que aumenta la morbilidad y
mortalidad. Entonces est injustificado someter a los pacientes a un
riesgo innecesario en la ciruga cuando con frecuencia es un proceso
simple corregir la anemia antes de la ciruga.
Nivel de hemoglobina preoperatorio

Se debe asegurar una concentracin adecuada de hemoglobina antes de
ciruga electiva si:
1 Hay una inadecuada compensacin de la anemia.
2 Hay una enfermedad cardiorespiratoria significativa coexistente.
3 Se espera ciruga mayor o prdidas de sangre significativas.
Trastornos cardiorespiratorios
La enfermedad coexistente en un paciente, y particularmente aquellas que
afectan los sistemas cardiaco y respiratorio, pueden tener una influencia
significativa sobre la liberacin de oxgeno. El tratamiento y optimizacin
de estos desrdenes preoperatoriamente:
Mejorar el suministro global de oxgeno a los tejidos
Reducir la necesidad de transfusin en la operacin.
Trastornos de la coagulacin
Trastornos de la coagulacin no diagnosticados ni tratados en pacientes
quirrgicos pueden tener como resultado prdidas de sangre operatorias
excesivas, hemorragia incontrolada y muerte del paciente.
Los trastornos de la coagulacin y de las plaquetas pueden ser clasificados
como sigue:
Trastornos adquiridos de la coagulacin, que aparecen como
resultado de una enfermedad o terapia medicamentosa: por
ejemplo, enfermedad heptica, disfuncin plaquetaria inducida
por aspirina o coagulacin intravascular diseminada
Trastornos congnitos de la coagulacin, por ejemplo, hemofilia
A o B y enfermedad de von Willebrand.
Aunque un diagnstico especfico puede requerir una investigacin detallada,
la historia sola es casi siempre suficiente para alertar al clnico de un
problema potencial. Es esencial entonces, que se efecte una cuidadosa
investigacin preoperatoria acerca de cualquier tendencia inusual al
sangramiento del paciente o su familia, junto con una historia de
medicamentos.
Si es posible, obtenga asesora hematolgica especializada antes de la
ciruga en todos los pacientes con un trastorno de coagulacin establecido.
Ciruga y trastornos de la coagulacin adquiridos

El sangramiento durante y despus de la ciruga a veces es un problema
muy difcil de evaluar. Este puede ser causado simplemente por un problema
279
SECCION
12
luego de la intervencin quirrgica, en cuyo caso puede ser necesaria la

reoperacin. Alternativamente, puede ser debido a un nmero de problemas
hemostticos, de los cuales los siguientes son los ms comunes:
Transfusin masiva: reemplazo de prdidas sanguneas mayores
de 10 ml/kg, llevando a la dilucin de factores de coagulacin
y plaquetas
CID, que causa:
Trombocitopenia
Hipofibrinogenemia.
Luego de ciruga electiva, los pacientes con frecuencia son tratados con
heparina para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda y embola
pulmonar. Esto debe ser considerado cuando se evala a un paciente con
sangramiento post-operatorio.
La Figura 12.2 proporciona una gua simple para la evaluacin del
sangramiento en los pacientes quirrgicos. Vea tambin la Seccin 7:
Efectos Adversos de la Transfusin.
Figura 12.2: Evaluacin del
sangramiento en pacientes
quirrgicos
Sangramiento generalizado microvascular?
No
Busque y corrija la
fuente del sangramiento
Si
Solicite exmenes de laboratorio:

Tiempo de protrombina (TP)
Tiempo de tromboplastina parcial
activada (TTPA)
Recuentos sanguneos y examen
del frotis y morfologa plaquetaria
Recuento de plaquetas
Tiempo de sangra: si aparece
algn examen de coagulacin
anormal, identifique la deficiencia
de factores de la coagulacin
Ciruga y trastornos congnitos de la coagulacin

Los trastornos de la coagulacin son discutidos en forma ms completa
en la Seccin 9: Medicina General. Vea la Figura 9.26 en la pag. 219 para
las medidas profilcticas que pueden ser usadas para permitir efectuar la
ciruga seguramente en estos pacientes, dependiendo de la disponibilidad
local de varios medicamentos y productos sanguneos.
Comience el tratamiento al menos 1 2 das antes de la ciruga y contine
por 510 das, dependiendo del riesgo de sangramiento post-operatorio.
Es esencial una evaluacin regular del paciente en el periodo perioperatorio
para detectar sangramiento inesperado.
280
CIRUGIA
sangramiento microvascular:
Sangramiento de membranas
mucosas, rezumamiento de
sitios de insercin de
catteres que persiste
despus de la aplicacin de
presin; rezumamiento
continuo de heridas
quirrgicas y superficies
cruentas; petequias
generalizadas o tamao en
aumento de equmosis
(hematomas). Indican severa
falla hemosttica.
ANESTESIA
Ciruga y trombocitopenia
Una variedad de desrdenes pueden hacer aparecer un recuento de
plaquetas reducido. Medidas profilcticas y la disponibilidad de plaquetas
para transfusin son requeridas invariablemente para ciruga en este grupo
de pacientes; por ejemplo, esplenectoma en un paciente con un prpura
trombocitopnica idioptica (PTI) (vea Seccin 9).
Las transfusiones de plaquetas deben ser administradas si hay evidencia
clnica de sangramiento microvascular severo y el recuento plaquetario
est debajo de 50100 x 10 9 /L.
Ciruga en el paciente anticoagulado

En pacientes que estn siendo tratados con anticoagulantes (oral o
parenteral), el tipo de ciruga y el riesgo trombtico deben ser tomados en
cuenta cuando se planifique el control del anticoagulante perioperatoriamente.
Para la mayora de los procedimientos quirrgicos, la razn INR y/o TTPA
debe ser menos de 2.0 antes de que comience la ciruga. La Figura 12.3
en la pag. 282 proporciona gua acerca de como se puede lograr esto.
Otros medicamentos y sangramiento

Hay varios medicamentos que interfieren con la funcin plaquetaria, pero
los ms comunes son la aspirina y los antiinflamatorios no-esteroidales
(AINEs). Suspendiendo estos medicamentos 10 das antes de la ciruga
se puede reducir significativamente las prdidas de sangre operatorias.
ACTIVIDAD 37
Hay disponibles en su hospital guas para la evaluacin y manejo de los
pacientes antes de la ciruga? Estn disponibles para los clnicos que
refieren a los pacientes para ciruga? Son usadas sistemticamente por
todo el personal? Los medicamentos necesarios estn fcilmente
disponibles y de fcil acceso?
Si no hay guas o usted piensa que podran ser mejoradas, busque si han
sido producidas en alguna parte, quizs por el Ministerio de Salud y trate
de obtener una copia. Si no hay nada disponible, prepare un borrador de
guas y disctalas con sus colegas superiores.
todo el personal relevante. Monitoree si las guas estn siendo usadas
correctamente y proporcione cualquier enseanza adicional que pueda ser
necesaria.
12.2 Tcnicas para reducir las prdida

de sangre operatoria
Las prdidas de sangre operatorias pueden ser reducidas significativamente
usando las siguientes tcnicas durante la ciruga:
Una meticulosa tcnica quirrgica
Uso de postura
281
SECCION
12
Figura 12.3: Preparacin

para ciruga del paciente
anticoagulado
PACIENTES COMPLETAMENTE ANTICOAGULADOS CON WARFARINA

Ciruga electiva
1 Suspenda la warfarina tres das antes de la ciruga y monitoree el INR
diariamente.
2 Administre heparina por infusin o subcutneamente cuando el INR es
>2.0.
3 Suspenda la heparina 6 horas antes de la ciruga.
4 Verifique el INR y TTPA inmediatamente antes de la ciruga.
5 Comience la ciruga si la razn INR y TTPA estn <2.0.
6 Reinicie la warfarina lo antes posible postoperatoriamente.
7 Reinicie al mismo tiempo la heparina y contine hasta que el INR est
en el rango teraputico.
Ciruga de urgencia
1 Administre vitamina K, 0.52.0 mg por infusin EV lenta.
2 Administre plasma fresco congelado, 15 ml/kg. Puede ser necesario
repetir esta dosis para llevar los factores de la coagulacin a un nivel
aceptable.
3 Verifique el INR inmediatamente antes de la ciruga.
4 Comience la ciruga si la razn INR y TTPA son <2.0.
PACIENTES COMPLETAMENTE ANTICOAGULADOS CON HEPARINA

Ciruga electiva
1 Suspenda la heparina 6 horas preoperatoriamente.
2 Verifique el TTPA inmediatamente antes de la ciruga.
3 Comience la ciruga si la razn TTPA es <2.0.
4 Reinicie la heparina lo antes posible en el postoperatorio.
Ciruga de urgencia
Considere revertir con sulfato de protamina. 1 mg de protamina neutraliza
100 u.i. de heparina.
PACIENTES RECIBIENDO BAJAS DOSIS DE HEPARINA
Raramente es necesario suspender las inyecciones de heparina en bajas
dosis, usadas en la prevencin de la trombosis venosa profunda y embola
pulmonar antes de la ciruga.
282
CIRUGIA
ANESTESIA
Uso de vasoconstrictores
Uso de torniquetes
Tcnicas anestsicas
Uso de drogas antifibrinolticas.
Tcnica quirrgica
El entrenamiento, experiencia y cuidado del cirujano que efecta el
procedimiento son factores cruciales en reducir las prdidas de sangre
operatorias. La importancia de la tcnica quirrgica, atencin meticulosa
a los puntos de sangramiento, apropiado uso de la diatermia, si est
disponible, y el uso de hemostticos, ej. colgeno, fieltro o bolsas calientes,
no puede ser enfatizado lo suficiente.
Postura
Posicionar al paciente para estimular un drenaje venoso libre no obstruido
en el sitio de la operacin, no solo reduce las prdidas de sangre venosa,
sino tambin mejora las condiciones quirrgicas.
En nivel del sitio operatorio debe estar un poco por sobre el nivel del
corazn. La posicin de Trendellemburg (cabeza abajo) es la ms apropiada
para procedimientos en extremidades inferiores, pelvis y abdominales.
Para ciruga de cabeza y cuello, se debe adoptar la postura de cabeza
arriba.
Si una vena grande sobre el nivel del corazn es abierta a la atmsfera
durante la ciruga, existe el potencial de que se drene aire en la circulacin
causando una embolia area. Esta complicacin es rara y puede evitarse
con una ciruga cuidadosa. Sin embargo, usted lo debe tener en mente
cuando efecte cambios posturales al paciente.
Vasoconstrictores
La infiltracin de la piel y el sitio de la ciruga con un vasoconstrictor puede
ayudar a minimizar el sangrado de la piel una vez que se ha efectuado la
incisin. Adems, si el vasoconstrictor tambin contiene anestsico local,
se puede esperar alguna contribucin a la analgesia postoperatoria con
esta tcnica.
El sangrado de los sitios de donacin de injerto de piel, reas debridadas
e incisiones tangenciales tambin pueden reducirse mediante la aplicacin
directa de torundas impregnadas de solucin salina que contenga algun
vasoconstrictor.
Uno de los vasoconstrictores ms ampliamente usado y efectivo es la
catecolamina adrenalina (epinefrina), aunque existen varias otras
preparaciones disponibles. No debe ser necesario exceder la dosis total
de 0.1 mg de adrenalina en el adulto, equivalente a 20 ml de una potencia
de 1 en 200 000 o 40 ml de potencia 1 en 400 000.
Debido a las profundas acciones sistmicas tanto de vasoconstrictores
como anestsicos locales, no exceda las dosis recomendadas y asegrese
de que la droga permanecen el sitio de la incisin y no es inyectada en
la circulacin.De todos los agentes anestsicos inhalados, el halotano es
el que ms probablemente puede causar disrritmias cuando se est
usando un vasoconstrictor.
283
SECCION
12
Los vasoconstrictores no deben ser usados en reas donde hay arterias

terminales como los dedos de manos, pies y pene.
Torniquetes
Cuando se est operando extremidades, la prdida de sangre puede
reducirse considerablemente con la aplicacin de un torniquete de
extremidades. Para obtener todos los beneficios de este efecto y
proporcionar un campo operatorio con poca sangre, la extremidad primero
debe ser exanguinada, usando un vendaje o elevacin antes de inflar el
torniquete de un tamao apropiado y bien adaptado. La presin de inflado
del torniquete debe ser de aproximadamente 100150 mmHg sobre la
presin sistlica del paciente.
Hacia el final del procedimiento, es una buena prctica desinflar el torniquete
temporalmente para identificar puntos de sangramiento perdidos y asegurar
una hemostasia completa antes de cerrar finalmente la herida.
Los torniquetes no deben ser usados en pacientes con anemia de clulas
falciformes o rasgo (HbSS, HbAS, HbSC) por el riesgo de precipitar una
crisis o en pacientes en que el suministro de sangre a la extremidad ya
est deteriorado: por ejemplo, arterioesclerosis severa.
Tcnicas anestsicas
La tcnica anestsica puede hacer una contribucin importante para reducir
la prdida de sangre operatoria.
Los episodios de hipertensin y taquicardia debido a sobreactividad
simptica deben prevenirse asegurando niveles de anestesia y analgesia
adecuados. Adems, deben evitarse la tos, estiramientos y maniobras en
el paciente que aumenten la presin venosa.
La retencin excesiva de dixido de carbono o hipercarbia, puede causar
una vasodilatacin generalizada la cual aumentar las prdidas de sangre
operatorias. Esto debe evitarse y si es necesario, controlando la ventilacin.
El uso apropiado de la anestesia regional, particularmente epidural y
subaracnoidea, puede reducir significativamente las prdidas de sangre
operatorias en una variedad de procedimientos quirrgicos.
El uso de anestesia hipotensiva puede reducir indudablemente la prdida
de sangre operatoria. Sin embargo, debido a los riesgos asociados con
esta tcnica, no es recomendada para anestesistas inexpertos o cuando
no existen facilidades para un completo monitoreo.
Antifibrinolticos y otras drogas

Varias drogas, incluyendo la aprotinina y el cido tranexmico, que inhiben
el sistema fibrinoltico de la sangre y estimulan la estabilidad del cogulo,
han sido usadas en un intento para reducir las prdidas de sangre
operatorias. Las indicaciones y beneficios de estas drogas en la ciruga,
an no han sido claramente definidas.
La desmopresina (DDAVP) ha mostrado ser de valor en prevenir el
sangramiento excesivo cuando es usada en hemoflicos y en algunos
trastornos adquiridos de la coagulacin, como en la cirrosis heptica.
Acta aumentando la produccin de Factor VIII.
284
CIRUGIA
ANESTESIA
ACTIVIDAD 38
Evale las tcnicas para reducir el sangrado operatorio utilizadas en su
hospital y cotjelas contra aquellas recomendadas anteriormente. Prepare
un borrador de guas si estas no existen o si piensa que pueden ser mejoradas
y disctalas con sus colegas superiores.
Una vez que ellas se hayan acordado, organice una sesin de aprendizaje
para todo el personal de anestesia y ciruga. Monitoree si las guas estn
siendo utilizadas correctamente y proporcione cualquier enseanza posterior
que pueda ser requerida.
12.3 Reemplazo de fluidos y transfusin

Asumiendo que las prdidas de sangre quirrgicas son reemplazadas con
fluidos cristaloides o coloides para mantener la normovolemia, con
frecuencia se puede permitir escurrir una cantidad significativa de prdida
de sangre en forma segura, antes de que la transfusin sea necesaria.
Esta prctica es bien tolerada en la mayora de los pacientes a pesar de
la reduccin en la capacidad de transporte de oxgeno que ocurre. Las
razones para esto son las siguientes:
1 El suministro de oxgeno en un adulto normal, sano en reposo
con una concentracin de hemoglobina normal es 3 4 veces
mayor que lo requerido por los tejidos para el metabolismo.
Existe entonces un margen de seguridad entre el suministro y la
demanda de oxgeno y ste permite que ocurra alguna reduccin
de la hemoglobina sin consecuencias serias.
2 Cuando ocurre una prdida de sangre significativa, la cada en

la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre junto con la
reduccin en el volumen sanguneo invoca varias respuestas
compensatorias que ayudan a mantener el suministro de oxgeno
a los tejidos (vea la Seccin 3: Anemia).
3 Los mecanismos compensatorios estn facilitados y la
oxigenacin de los tejidos est an mejor preservada si el volumen
sanguneo normal es mantenido con terapia de reemplazo de
fluidos si ocurren prdidas sanguneas. En particular, el asegurar
la normovolemia permite aumentar el gasto cardiaco,
manteniendo as el suministro de oxgeno an ante la cada de la
hemoglobina (vea ecuacin de flujo de oxgeno en la Figura 2.13).
4 El reemplazo de las prdidas sanguneas con fluidos cristaloides
y coloides tambin resulta en dilucin de los componentes
sanguneos o hemodilucin. Esto reduce la viscosidad de la
sangre y aumenta el flujo capilar y el gasto cardiaco, aumentando
el suministro de oxgeno a los tejidos.
El objetivo clave es asegurar la normovolemia en todo momento durante el

curso del procedimiento quirrgico.
285
SECCION
12
Estimando las prdidas sanguneas

Para mantener el volumen sanguneo en forma precisa, es esencial evaluar
continuamente las prdidas quirrgicas a lo largo del procedimiento. Usando
la Figura 12.4, un adulto que pesa 60 kg tendra un volumen sanguneo
equivalente a 70 x 60, que son 4200 ml.
Figura 12.4: Calculando el
volumen sanguneo
Volumen sanguneo
Neonatos
Nios
Adultos
8590 ml/kg de peso corporal

Una medicin cuidadosa de las prdidas de sangre es especialmente

importante en la ciruga neonatal e infantil donde an una perdida muy
pequea puede representar una proporcin significativa del volumen
sanguneo. Sin embargo, cualquiera que sea el mtodo usado, siempre
hay una tendencia a subestimar las prdidas de sangre.
Adivinar cuanta sangre hay en un apsito es un mtodo muy inexacto de
estimacin de las prdidas sanguneas. Es importante pesar los apsitos
cuando an estn secos en sus paquetes estriles y luego pesarlos
cuando estn empapados de sangre tan pronto como sean eliminados.
Reste el peso seco de cualquier apsito no utilizado al peso seco total.
Entonces reste el peso de los apsitos empapados con sangre para
estimar las prdidas de sangre (1 ml de sangre pesa aproximadamente
1 g).
Es sencillo evaluar la cantidad de sangre perdida en drenajes graduados
o botellas de succin. Sin embargo, si las botellas no estn graduadas,
la prdida puede ser calculada otra vez pesando, asumiendo que usted
conoce el peso de la botella vaca.
Tambin es importante estimar las prdidas de sangre en las sbanas
quirrgicas, junto con el derrame debajo del paciente y en el piso.
Recuerde anotar el volumen de cualquier irrigacin o fluidos de lavado que
se estn usando durante la ciruga y que hayan contaminado los apsitos
o botellas de succin. Este volumen debe ser restado de la estimacin de
las sangre perdida para llegar a una estimacin final.
Monitoreando los signos de hipovolemia

Muchos de los signos de hipovolemia significativa autonmicos y del
sistema nervioso central pueden ser enmascarados por los efectos de la
anestesia general. El cuadro clsico del paciente inquieto o confuso que
est hiperventilando (hambriento de aire), con sudoracin fra y quejndose
de sed no es la forma de presentacin bajo anestesia general. Sin embargo,
muchos de estos sntomas an sern aparentes en el paciente sometido
a anestesia local o regional y en aquellos que se estn recuperando de
una anestesia general.
Los pacientes bajo anestesia general pueden desarrollar solo unos pocos
sntomas de que se est desarrollando hipovolemia. La palidez de mucosas,
un pulso reducido y la taquicardia pueden ser los nicos sntomas iniciales.
286
CIRUGIA
ANESTESIA
A medida que progresa la deplecin de volumen ocurrir una cada en la

presin arterial y el tiempo de llenado capilar estar retardado, es anormal
que tarde ms de dos segundos para que el color retorne al pulpejo del
dedo o al lecho ungueal despus de que ha sido comprimido brevemente.
Adems, la desaturacin detectada por oximetra o el desarrollo de cianosis,
cambios isqumicos o del ritmo en el ECG y un flujo urinario en descenso
pueden ocurrir tambin. Si se usa la capnografa, la hipovolemia puede
manifestarse por una reduccin en la onda final de dixido de carbono
cuando cae la perfusin pulmonar. La presin venosa central con cada en
la hipovolemia y, si se usa monitoreo de temperatura, habr una diferencia
entre la temperatura central y perifrica en la medida que ocurra
vasoconstriccin.
Vea la Figura 12.5 para los hallazgos que se deben monitorear para signos
de hipovolemia.
Figura 12.5: Monitoreando
los signos de hipovolemia
Monitoreando para hipovolemia

Color de las mucosa
Nivel de conciencia
Flujo urinario
ECG
PVC, si est disponible y es apropiado
Frecuencia cardiaca
Tiempo de llenado capilar
Presin arterial
Temperatura perifrica
Saturacin de hemoglobina
Reemplazo de las prdidas sanguneas

Dos mtodos, mostrados en la Figura 12.6 son comnmente usados para
estimar el volumen de prdidas sanguneas que puede esperarse (o permitir)
que ocurra en un paciente antes de que la transfusin se haga necesaria:
Mtodo del porcentaje
Mtodo de hemodilucin.
Debe aclararse que estos dos mtodos son simples guas para el reemplazo
de fluidos y transfusin. Durante la ciruga, la decisin de transfundir
finalmente necesitar basarse en una evaluacin cuidadosa de otros
factores, adems del volumen de prdidas sanguneas. Estos incluyen:
Velocidad de prdida de sangre (actual y anticipada)
Respuesta clnica del paciente a la prdida sangunea y terapia
de reemplazo de fluidos
Signos que indican una inadecuada oxigenacin tisular.
Usted entonces deber estar preparado para alejarse de cualquier gua y
transfundir en una etapa ms temprana si la situacin lo requiere.
Precauciones
Cualquiera que sea el mtodo que se use para determinar el punto en el
cual la transfusin se hace necesaria, se requiere de juicio para decidir
ya sea el porcentaje del volumen sanguneo que puede perderse en forma
segura o el nivel mnimo de hemoglobina (o hematocrito) que puede
tolerarse. Este juicio debe estar basado en la condicin clnica de cada
paciente en forma individual. La capacidad de un paciente para compensar
una reduccin del suministro de oxgeno, estar limitada por:
287
SECCION
12
Figura 12.6 Mtodos de

estimacin de las prdidas
de sangre permisibles
METODO PORCENTUAL PARA ESTIMAR LA PERDIDA DE SANGRE

PERMISIBLE
Este mtodo simplemente involucra la estimacin de las prdidas
sanguneas permisibles como porcentaje del volumen sanguneo del
paciente.
1 Calcule el volumen sanguneo del paciente. Vea Figura 12.4: Calculando
el volumen sanguneo.
2 Decida el porcentaje del volumen sanguneo que se puede permitir
perder, pero que es tolerado en forma segura, si se mantiene
normovolemia. Por ejemplo, si se elige el 10%, la prdida permisible
para un paciente de 60 kg sera 420 ml. Si se elige el 20% del volumen
sanguneo, se podran perder hasta 840 ml antes de que la transfusin
se haga necesaria.
3 Durante el procedimiento, reemplace las prdidas de sangre hasta el
volumen permisible con fluidos cristaloides o coloides para mantener
normovolemia.
4 Si se excede la prdida de volumen sanguneo permisible, un remplazo
posterior debe efectuarse con sangre transfundida.
METODO DE HEMODILUCION PARA ESTIMAR LA PERDIDA DE SANGRE

PERMISIBLE
Este mtodo involucra la estimacin de las prdidas de sangre permisibles
juzgando el nivel de hemoglobina (o hematocrito) ms bajo que puede
tolerarse por el paciente en forma segura en la medida que tiene lugar la
hemodilucin.
1 Calcule el volumen sanguneo del paciente y efecte una hemoglobina (o
hematocrito) preoperatoria.
2 Decida cual es el nivel ms bajo de hemoglobina (o hematocrito) que
podra tolerar el paciente en forma segura.
3 Aplique la siguiente frmula para calcular el volumen de prdida de
sangre permisible que podra ocurrir antes de que la transfusin de
sangre se haga necesaria.
Prdida de sangre = (Volumen sanguneo x Hb preoperatoria Hb mnima aceptable)
permisible
(Promedio de Hb preoperatoria y mnima aceptable)
4 Durante el procedimiento, reemplace las prdidas de sangre hasta el

volumen permisible con fluidos cristaloides o coloides para mantener
normovolemia.
5 Si se excede el volumen de prdida sangunea permisible, el reemplazo
posterior debe efectuarse con sangre transfundida.
Evidencia de enfermedad cardiorespiratoria
Tratamiento con drogas como beta-bloqueadores
Anemia pre-existente
Edad en aumento.
Un adulto sano puede ser capaz de sostener prdidas de hasta el 30%
del volumen sanguneo, o una hemoglobina de aproximadamente 9 g/dl,
288
CIRUGIA
ANESTESIA
sin requerir transfusin sangunea, si se mantiene el volumen sanguneo.

Sin embargo, un paciente anmico con una historia de enfermedad
isqumica del corazn que pierde el 20% del volumen sanguneo o es
hemodiludo bajo 10 g/dl, puede descompensarse a pesar de mantener
una normovolemia.
Entonces es vital asegurar que ya sea el porcentaje de prdida de sangre
o la hemoglobina mnima aceptable, reflejan lo que el paciente puede
tolerar en forma segura. La Figura 12.7 proporciona alguna gua.
Figura 12.7: Gua para
estimar la prdida de
sangre permisible antes de
la transfusin, asumiendo
que se mantiene el
volumen sanguneo
Mtodo
Sano
Mtodo del porcentaje

Prdida del volumen
sanguneo aceptable
30%
Condicin clnica
Mala
promedio
condicin clnica
Mtodo de hemodilucin
Mnimo aceptable de
9 g/dl
hemoglobina (o Hto)
(Hto 27)
20%
Menos del 10%
10 g/dl
(Hto 30)
11 g/dl
(Hto 33)
Eleccin del fluido de reemplazo

Como ha visto en la Seccin 4: Fluidos de Reemplazo, existe algn debate
acerca de la eleccin del fluido usado para el reemplazo inicial de la
prdida de sangre para mantener el volumen sanguneo. Los fluidos de
reemplazo cristaloides, como el suero salino normal o la solucin de
Ringer lactato, dejan la circulacin ms rpidamente que los coloides. Por
esta razn, se debe usar por lo menos tres veces el volumen de sangre
perdido: esto es 3 ml de cristaloide cada 1 ml de sangre perdida. Si se
usan fluidos coloides, la cantidad infundida debe ser igual al volumen de
sangre perdida.
Manteniendo la normovolemia
Es esencial que se mantenga el volumen sanguneo en todo momento.
An si se ha excedido el volumen de sangre permisible y no existe transfusin
rpidamente disponible, usted debe continuar infundiendo fluidos de
reemplazo cristaloides para asegurar las normovolemia.
Evitando la hipotermia
Una cada en la temperatura corporal de un paciente puede causar varios
efectos indeseados. Estos incluyen:
Dificultad en las respuestas compensatorias normales a la
hipovolemia
Aumento en el sangramiento operatorio
Aumento en la demanda de oxgeno postoperatoriamente cuando
es reestablecida la normotermia. Esto puede llevar a la hipoxia
Aumento en la infeccin de heridas.
Por estas razones, se debe efectuar todo esfuerzo para mantener la
temperatura corporal normal en el periodo perioperatorio, incluyendo el
calentamiento de fluidos intravenosos (vea la Figura 12.8). Recuerde que
se produce una prdida de calor ms rpidamente en nios.
289
SECCION
12
Figura 12.8: Evitando la

hipotermia
Paciente
Cubra con frazadas
Use un colchn trmico
(37C)
Humidifique los gases
anestsicos
Fluidos
Almacene los fluidos en un armario trmico
Sumerja las bolsas de fluidos en agua
caliente
Use intercambiadores de calor con el
equipo de infusin
Planificando
Cualquiera que sea el mtodo usado para estimar el volumen de prdidas
sanguneas permisibles, haga los clculos necesarios antes de la ciruga
y tenga una idea clara de los volmenes involucrados desde el principio.
El personal que cuida pacientes debe estar consciente del grado de
hemodilucin y anemia que se espera usando estas tcnicas, especialmente
postoperatoriamente.
Reemplazo de otras prdidas de fluidos

Si se mantiene normovolemia, las prdidas de otros fluidos adems de
la sangre, tambin deben ser reemplazadas durante el periodo operatorio.
Requerimientos de fluidos de mantenimiento

Las prdidas de fluidos normales a travs de la piel, tracto respiratorio,
heces y orina representan unos 2.53 litros al da para un adulto promedio,
o aproximadamente 1.5 ml/kg/hora. Esto a menudo es conocido como el
requerimiento de fluidos de mantenimiento del paciente y este volumen
basal debe ser infundido durante el periodo operatorio. Los requerimiento
de fluidos de mantenimiento claramente pueden variar y aumentarn en
situaciones como climas calurosos o si el paciente est febril o tiene
diarrea. Es proporcionalmente mayor en nios, como se muestra en la
Figura 12.9.
Figura 12.9: Fluidos de
mantenimiento normales y
requerimientos de
electrolitos
Peso
Nios
Primeros 10 kg
Siguientes 10 kg
Subsecuentes kg
Adultos
Todos los pesos (kg)
Fluido
ml/kg/
24 horas
100 (4*)
50 (2*)
20 (1*)
35 (1.5*)
Sodio
mmol/kg/
24 horas
Potasio
mmol/kg/
24 horas
3
1.5
0.75
2
1
0.5
0.75
* Estas cifras representan los requerimientos de fluidos en ml/kg/hora
Mantenimiento de un dficit de fluidos

Debido a que usualmente hay un periodo de ayuno antes de una operacin,
se producir un dficit de fluidos de mantenimiento y este volumen deber
ser agregado al volumen de reemplazo.
290
CIRUGIA
ANESTESIA
Prdidas en cavidades corporales

Durante la laparatoma o toracotoma, la evaporacin de agua puede ser
considerable y estas prdidas en cavidades corporales necesitan ser
reemplazadas por la duracin de la apertura. En promedio, se deben
infundir 5ml/kg/hora de fluido por cada cavidad abierta adems de los
fluidos de mantenimiento.
Prdidas contnuas
Hay prdidas continuas de fluidos como aspirado nasogstrico o fluido de
drenaje, estos necesitan ser medidos y agregados otra vez al volumen de
fluidos de reemplazo.
Figura 12.10 resume el reemplazo en adultos, requerimientos de volumen
para pacientes sometidos a ciruga.
Figura 12.10:
Requerimientos de
reemplazo de volumen en
adultos durante la ciruga
TIPO DE PERDIDA
Sangre
Hasta el volumen permisible
o
Cuando se exceda el
volumen permisible
+ Otros fluidos
Dficit de mantenimiento
Prdidas en cavidades
corporales
Prdidas continuas
VOLUMEN
TIPO DE FLUIDO
3 x volumen perdido Reemplazo con fluidos

cristaloides
1 x volumen perdido
Coloides
1 x volumen perdido
Sangre
1.5 ml/kg/hora Fluidos de mantenimiento

cristaloides
1.5 ml/kg/hora Fluidos de mantenimiento
cristaloides
5 ml/kg/hora Fluidos de mantenimiento
cristaloides
Mdalas
Cristaloides/coloides
Volumen de reemplazo en adultos = Prdidas de sangre + otras prdidas
ACTIVIDAD 39
Qu regmenes de fluidos de reemplazo son usados en su hospital para
asegurar que se mantiene la normovolemia en pacientes quirrgicos?
Cmo son evaluados y monitoreados para asegurar que el rgimen es
adecuado?
Si no existe un rgimen de fluidos de reemplazo, desarrolle uno en conjunto
con sus colegas superiores.
Asimismo, desarrolle en conjunto algunas guas para el monitoreo de la
hipovolemia y organice una sesin de aprendizaje para asegurar que todo
el personal las entiende y las sigue correctamente.
291
SECCION
12
ACTIVIDAD 40
Qu mtodos son usados en su hospital para ayudarle a determinar el
punto en el cual la transfusin de sangre es necesaria en un paciente
quirrgico? Cuales son las limitaciones de estos mtodos?
Discuta con colegas superiores las formas en las cuales usted piensa que
se podran mejorar y desarrollar algunas guas. Organice una sesin de
aprendizaje para asegurar que todo el personal entiende como seguirlas
correctamente.
Estrategias de transfusin de sangre

Esquemas de solicitud de sangre
Los esquemas de solicitud de sangre que ayudan al clnico a decidir la
cantidad de sangre a tener con pruebas de compatibilidad (o clasificacin
y deteccin de anticuerpos) para un paciente que ser sometido a ciruga
son ampliamente usados (vea la Seccin 6.2: Solicitando Productos
Sanguneos). Aunque estas proporcionan una gua til para requerimientos
transfusionales potenciales, a menudo estn basadas solamente en el
procedimiento quirrgico y raramente toman en cuenta otros factores
como las destrezas y experiencia del cirujano y el anestesista y la
disponibilidad de sangre.
Los esquemas de solicitud de sangre siempre deben ser desarrollados
localmente y deben ser usados simplemente como una gua para el uso
de sangre normal esperado. Cada comit de transfusiones hospitalario
debe acordar en un procedimiento para que el clnico que prescribe pueda
sobrepasar el esquema de solicitud de sangre cuando es probable que el
paciente necesitar ms sangre que lo estipulado: por ejemplo, si es
probable que el procedimiento sea ms complejo que lo usual o si el
paciente tiene un defecto de la coagulacin. En estos casos, se deben
someter a pruebas de compatibilidad unidades de sangre adicionales
segn sea solicitado por el clnico.
La Figura 12.11 muestra un ejemplo de un esquema de solicitud de
sangre.
Sangre 0-Rhesus negativa

La disponibilidad en un hospital de dos unidades de sangre de grupo 0
Rhesus negativa, reservada para uso solo en una emergencia, puede ser
una estrategia salvadora de vidas. Las unidades no utilizadas deben ser
reemplazadas regularmente antes de su fecha de expiracin para que
ellas puedan entrar a la reserva del banco de sangre.
Control del sangrado

Cuando se toma la decisin de mejorar la capacidad de transporte de
oxgeno del paciente a travs de una transfusin de sangre, si es posible
transfunda la sangre cuando el sangrado quirrgico est controlado. Esto
maximizar los beneficios de la transfusin.
Transfusiones masivas o de grandes volmenes

La administracin de grandes volmenes de sangre y fluidos intravenosos
puede conllevar a numerosos problemas. Estas complicaciones y su manejo
son discutidas en la seccin 7.6: Transfusiones Masivas o de Grandes
Volmenes.
292
CIRUGIA
ANESTESIA
Figura 12.11: ejemplo de esquema de solicitud de sangre: una gua de el uso de sangre normal esperado en
procedimientos quirrgicos en pacientes adultos
Procedimiento
Accin
Ciruga general
Colecistectoma
Laparatoma: exploracin planeada
Biopsia heptica
Hernia hiatal
Gastrectoma parcial
Colectoma
Mastectoma: simple
Mastectoma: radical
Tiroidectoma: parcial/total
G&A
G&A
G&A
PC 2
G&A
PC 2
G&A
PC 2
PC 2 (+ 2)
Cardiotorcica
Angioplasta
Ciruga a corazn abierto
Broncoscopa
Biopsia pulmonar/pleural abierta
Lobectoma/neumonectoma
G&A
PC 4 (+ 4)
G&A
G&A
PC 2
Vascular
Endarterectoma aortoiliaca
Endarterectoma femoral
Bypass femoropoplteo
Bypass ileofemoral
Reseccin de aneurisma artico
abdominal
Neurociruga
Craniotoma, craniectoma
Meningioma
Injuria cerebral, hematoma extradural
Ciruga vascular (aneurismas,
malformaciones A-V)
Urologa
Ureterolitotoma
Cistostoma
Ureterolitotoma & cistostoma
Cistectoma
Nefrolitotoma abierta
Prostatectoma abierta (PR)
Reseccin transuretral (RTU)
Transplante renal
PC 4
G&A
G&A
PC 2
PC 6 (+ 2)
G&A
PC 4
G&A
PC 3
Procedimiento
Obstetricia y ginecologa
Interrupcin de embarazo
Parto normal
Cesrea
Placenta previa/retenida
Hemorragia anteparto/postparto
Dilatacin y curetaje
Histerectoma: abdominal o vaginal:
simple
Histerectoma: abdominal o vaginal:
extendida
Miomectoma
Mola hidatiforme
Ooforectoma (radical)
Ortopedia
Ciruga discal
Laminectoma
Remocin de clavo en la cadera o
tornillo femoral
Reemplazo total de cadera
Ostectoma/biopsia sea (excepto
fmur superior)
Atornillado de cuello del fmur
fracturado
Fijacin interna del fmur
Fijacin interna: tibia o tobillo
Artroplasta: total de cadera
Fusin espinal (escoliosis)
Descompresin espinal
Ciruga de nervio perifrico
Accin
G&A
G&A
G&A
PC 4
PC 2
G&A
G&A
PC 2
PC 2
PC 2
PC 4
G&A
G&A
G&A
PC 2 (+ 2)
G&A
G&A
PC 2
G&A
PC 3
PC 2
PC 2
G&A
G&A
G&A
G&A
PC 4
PC 2
PC 2
G&A
PC 2
PC = Pruebas de compatibilidad
G & A = Grupo ABO/Rh y deteccin de anticuerpos (vea pag. 120)
(+) indica unidades adicionales que pueden requerirse, dependiendo de las complicaciones quirrgicas
293
SECCION
12
ACTIVIDAD 41
Usando las instrucciones en la pag. 110, investigue los requerimientos
transfusionales normales de pacientes quirrgicos en su hospital, basado
en los tipos de procedimientos efectuados. En conjunto con colegas
superiores y el comit de transfusiones del hospital, si existe uno, use esta
informacin para planificar un esquema de solicitud de sangre para su
hospital. Como difiere este del ejemplo proporcionado en la Figura 12.11
y por qu razones?
Recuerde que el esquema de solicitud de sangre de su hospital debe tener
en cuenta factores como las condiciones clnicas locales, la seguridad del
suministro de sangre local y la experiencia de los cirujanos y anestesistas.
Organice una sesin de aprendizaje para todo el personal quirrgico y
anestsico para asegurarse de que entienden como usar el esquema de
solicitud de sangre. Establezca un sistema simple para monitorear el
cumplimiento del esquema y revselo peridicamente, si es necesario
12.4 Transfusin de sangre autloga

La transfusin autloga involucra la recoleccin y consecuente reinfusin
de la propia sangre del paciente o productos sanguneos.
Esta puede evitar algunos de los problemas inmunolgicos y de transmisin
de enfermedades asociadas con el donante, o sangre homloga y, en
algunas circunstancias, puede ser la nica fuente de sangre rpidamente
disponible para transfusin.
La transfusin autloga es una tcnica efectiva tanto para ciruga electiva
como de urgencia, pero usted solo debe considerarla en un paciente si
usted anticipa que la ciruga resultar en una prdida de sangre suficiente
para requerir transfusin homloga.
Todos los mtodos de transfusin autloga requieren de una preparacin
y planificacin cuidadosa y es vital buscar la asesora y cooperacin del
banco de sangre o el centro de transfusiones antes de introducirlas en un
hospital.
Los principales mtodos de transfusin autloga son:
1 Donacin de sangre preoperatoria
2 Hemodilucin aguda normovolmica
3 Recuperacin de sangre
Estas tcnicas pueden ser usadas solas o en combinacin para reducir
o eliminar la necesidad de sangre homloga.
Donacin de sangre preoperatoria

La donacin de sangre preoperatoria involucra la recoleccin y
almacenamiento de la propia sangre del paciente antes de una ciruga
294
CIRUGIA
ANESTESIA
electiva. Primeramente, se debe establecer que es probable que el

procedimiento quirrgico resulte en prdidas de sangre suficientes para
requerir transfusin. Entonces, una unidad de la propia sangre del paciente
es recolectada cada 5 o ms das en el periodo previo a la ciruga. La
sangre es estudiada, etiquetada y almacenada con los mismos estndares
que la sangre homloga y al paciente se le indica suplementos de hierro
oral. En la fecha de la operacin, estn disponibles hasta 45 unidades
de sangre almacenada, disponibles si la transfusin se hace necesaria
durante el procedimiento.
Esta tcnica requiere de una planificacin considerable para ser efectiva
y la experiencia muestra que los costos iniciales pueden ser ms elevados
que los de la transfusin homloga. Se debe prestar atencin a los
criterios de seleccin de pacientes ya que no todos los pacientes estn
suficientemente aptos o viven lo suficientemente cerca del hospital como
para efectuar donaciones repetidas.
Las unidades de sangre no utilizadas no deben ser transferidas al pool de
sangre homloga para el beneficio de otros pacientes a menos de que
hayan sido estudiadas para las infecciones transmisibles por transfusin,
incluyendo VIH, hepatitis B, sfilis y otros estudios requeridos a nivel
nacional.
Este mtodo de transfusin autloga no evita el riesgo de contaminacin
bacteriana como resultado de problemas de recoleccin y almacenamiento
y no reduce el riesgo de errores de procedimientos que pueden causar
incompatibilidad de la sangre.
Hemodilucin aguda normovolmica

La hemodilucin aguda normovolmica preoperatoria involucra la remocin
de un volumen determinado de sangre del paciente inmediatamente antes
del comienzo de la ciruga y su reemplazo simultneo con suficientes
fluidos cristaloides o coloides para mantener el volumen sanguneo.
Durante la ciruga, el paciente hemodiluido perder menos glbulos rojos
para una cantidad de sangre dada y la transfusin autloga puede ser
recolectada y subsecuentemente reinfundida, de preferencia cuando se
ha controlado el sangramiento quirrgico. Un beneficio adicional es que
las unidades de sangre autloga frescas contendrn un complemento
completo de factores de coagulacin y plaquetas.
Cuando se usa esta tcnica, es esencial adoptar ciertos resguardos bsicos.
1 Debe haber un criterio para excluir a los pacientes inapropiados,
como aquellos que no pueden compensar la reduccin en el
suministro de oxgeno debida a la hemodilucin.
2 Se debe evaluar cuidadosamente el volumen de sangre removido
y dar estricta atencin a su reemplazo con cristaloides (al menos
3 ml por cada 1 ml de sangre recolectada) o coloides (1 ml por
cada 1 ml de sangre recolectada).
3 Es vital monitorear cuidadosamente al paciente y mantener el
volumen sanguneo y liberacin de oxgeno a los tejidos en todo
momento, particularmente cuando ocurren prdidas de sangre.
295
SECCION
12
Recuperacin de sangre
La recuperacin de sangre es la recoleccin de sangre perdida de una
herida, cavidad corporal o espacio articular y su subsecuente reinfusin
al mismo paciente. Las tcnicas de recuperacin de sangre pueden ser
usadas tanto durante ciruga electiva, por ejemplo, procedimientos
cardiotorcicos y en una emergencia o ciruga de trauma, por ejemplo,
embarazo ectpico roto o ruptura esplnica.
Al igual que otras tcnicas autlogas, solo debe ser considerada cuando
ha ocurrido suficiente prdida sangunea como para requerir transfusin
o se anticipa que ocurra.
Las contraindicaciones a la recuperacin de sangre incluyen sangre
contaminada con contenido intestinal, bacterias, grasa, lquido amnitico,
orina, clulas malignas y soluciones irrigantes. Sin embargo, cuando la
recoleccin de sangre est siendo efectuada en una emergencia, estos
riesgos deben ser balanceados con los beneficios que pueden salvar la
vida del paciente.
Tambin es importante no reinfundir la sangre recuperada que ha sido
eliminada por ms de 6 horas ya que es probable que la hemlisis de
glbulos rojos sea completa.
Los mtodos de recuperacin de sangre incluyen:
Filtracin a travs de gasa
Sistemas de recoleccin por simple succin
Sistemas de recoleccin por succin automatizados.
Filtracin a travs de gasa

Este mtodo es barato y apropiado para la recuperacin de sangre de
cavidades corporales. En la operacin y usando tcnica asptica, la sangre
es recolectada desde la cavidad usando un cucharn o un recipiente
pequeo. Luego se mezcla con anticoagulante, se filtra a travs de gasa,
como se muestra en la Figura 12.12 y se reinfunde al paciente. Este
mtodo de recuperacin est descrito en el Caso de Estudio 2.
Figura 12.12: Recuperacin
de sangre usando filtracin
por gasa
Sistema manual de recoleccin por succin

Los sistemas de recoleccin comercialmente disponibles incorporan un
tubo de succin conectado a una botella de almacenamiento especialmente
296
CIRUGIA
ANESTESIA
diseada que contiene anticoagulante. En la operacin, la sangre es

aspirada desde la cavidad o herida directamente a la botella. En ciertas
circunstancias, la sangre tambin puede ser recolectada postoperatoriamente va drenajes quirrgicos usando este mtodo. La presin
de succin debe ser lo ms baja posible para evitar la hemlisis de
glbulos rojos.
Sistemas de recoleccin por succin automatizados

Estos sistemas comercialmente disponibles, a menudo llamados
recuperadores de sangre, recolectan, anticoagulan, lavan, filtran y
resuspenden los glbulos rojos en soluciones cristaloides antes de la
reinfusin. Aunque esto involucra una cantidad de automatizacin
significativa en el proceso, con frecuencia se requiere de un operador
exclusivo. El elevado costo de capital del equipo, junto con el costo
significativo de los insumos desechables para cada paciente, pueden
limitar su disponibilidad.
ACTIVIDAD 42
Evale las diferentes tcnicas de transfusin autloga en uso en su hospital.
En conjunto con colegas superiores, desarrolle guas acerca de su uso, si
estas no existen.
Organice una sesin de aprendizaje para el personal relevante y monitoree
si las tcnicas estn siendo usadas correctamente.
12.5 Cuidados en el periodo postoperatorio

En el postoperatorio an se puede producir prdida de sangre e hipovolemia.
Su prevencin, deteccin precoz y tratamiento es de primordial importancia
para el bienestar de los pacientes y adems puede reducir la necesidad
de tener que efectuar transfusiones innecesarias. Se debe prestar especial
atencin a:
Oxgeno postoperatorio
Monitoreo de signos vitales y del sitio quirrgico, incluyendo
drenajes
Balance de fluidos
Analgesia.
Puede ser necesario prestar consideracin a:
Re-exploracin quirrgica
Transfusiones post-operatorias
Hematnicos.
Oxgeno postoperatorio
En el periodo postoperatorio temprano, la hipoxia es un problema comn,
particularmente luego de la anestesia general. Los efectos de la hipoxia
(vea Seccin 2: La Sangre, el Oxgeno y la Circulacin) sern complicados
en un paciente que ya tiene niveles de hemoglobina reducidos y en quien
la hipovolemia puede estar presente.
297
SECCION
12
Es deseable la administracin de oxgeno suplementario a todos los

pacientes que se recuperan de anestesia general.
Monitoreo
El monitoreo de los pacientes debe continuar postoperatoriamente, dando
especial atencin a la identificacin de los signos clnicos de hipovolemia
y prdida de sangre. La herida y drenajes del paciente deben ser
inspeccionados regularmente buscando hematomas y sangramiento, y
mediciones del permetro abdominal podran ser tiles.
Balance de fluidos
Asegurar la normovolemia en el paciente postoperado es esencial. Los
fluidos de reemplazo endovenoso, como ha sido descrito anteriormente,
deben cubrir tanto las prdidas calculadas que ocurren despus de la
ciruga asi como los requerimientos de mantenimiento del paciente.
El reemplazo debe continuar hasta que se establezca una adecuada ingesta
oral y cuando sea improbable un sangramiento postoperatorio significativo.
Analgesia
Un inadecuado alivio del dolor es una causa mayor de hipertensin e
intranquilidad en el postoperatorio. Ambos pueden agravar el sangramiento
y aumentar la prdida de sangre. Por ello se debe prestar atencin a la
provisin de una analgesia satisfactoria a travs del periodo perioperatorio.
Donde la ciruga involucre una extremidad, la elevacin de esa parte
postoperatoriamente reducir el edema, controlar la prdida de sangre
venosa y reducir el dolor.
Re-exploracin quirrgica
Cuando contine una prdida de sangre significativa postoperatoriamente
y no exista un trastorno de la coagulacin tratable, se debe considerar una
re-exploracin quirrgica precoz.
Transfusin postoperatoria
El personal que tiene a su cargo el cuidados postoperatorio de los pacientes
debe estar alerta de que algn grado de hemodilucin puede ser esperable
en pacientes que han perdido sangre durante el procedimiento. Por esta
razn, los niveles de hemoglobina efectuados postoperatoriamente es
muy probable que sean inferiores al nivel preoperatorio. Esto solo no es
una indicacin de transfusin de sangre y la decisin de transfundir solo
debe ser tomada luego de una cuidadosa evaluacin del paciente.
Se debe prestar atencin a la condicin general del paciente y, en particular,
a la enfermedad cardiopulmonar coexistente, signos de inadecuada
oxigenacin tisular y prdida de sangre continuada.
Hematnicos
El tratamiento de los pacientes con suplementos de hierro en el
postoperatorio tardo, optimizar la respuesta eritropoytica y restaurar
el nivel de hemoglobina normal ms rpidamente.
298
CIRUGIA
ANESTESIA
ACTIVIDAD 43
Existen guas en uso que cubran el cuidado postoperatorio de pacientes
quirrgicos en su hospital? En conjunto con colegas superiores, desarrolle
guas para su uso si no existe nada o si usted piensa que pueden ser
mejoradas.
Organice una sesin de aprendizaje para todo el personal relevante y
monitoree si las tcnicas estn siendo usadas correctamente.
CASO DE ESTUDIO 1
Un hombre de 67 aos de edad fue programado para ser sometido a una
gastrectoma parcial. En la presentacin inicial, tres semanas antes, se
apreci que estaba clnicamente anmico, con dificultad respiratoria al
ejercicio leve y tena evidencia de edema perifrico. El nivel de hemoglobina
fue efectuado y mostr una anemia por deficiencia de hierro de 8 g/dl. Los
estudios mostraron que la causa era una infestacin por scaris, por lo
que se trat con hierro oral y mebendazole. En el da de la operacin, su
nivel de hemoglobina fue de 12 g/dl y sus sntomas mejoraron
marcadamente. Su peso fue estimado en 50 kg.
Antes de comenzar la operacin, se calcul su volumen sanguneo basado
en su peso. Se estim que este era de 3500 ml (50 kg x 70 ml/kg). En
vista de su condicin general y la presencia de sntomas cuando su
hemoglobina fue solo de 8 g/dl, se decidi que el nivel de hemoglobina
ms bajo aceptable para este hombre sera de 10 g/dl. Entonces, el
anestesista calcul el volumen permisible de prdida de sangre que podra
ocurrir antes de que la transfusin se hiciese necesaria, usando la siguiente
frmula.
Prdida de sangre = Volumen sanguneo x (Hb preoperatoria Hb mnima aceptable

permisible
(Promedio de Hb preoperatoria y mnima aceptable)
Prdida de sangre permisible = 3500 x (12 10)/11
Prdida de sangre permisible = 640 ml
Durante el curso del procedimiento, el paciente, en efecto perdi solo
500 ml de sangre y el anestesista lo reemplaz con el mismo volumen de
coloides. Dado que no se excedi el volumen de prdida de sangre permisible
y el paciente permaneci estable, no hubo necesidad de transfundir. El
anestesista tambin fue cuidadoso de mantener la normovolemia
administrando suficiente solucin salina normal para satisfacer los
requerimientos de mantenimiento del paciente (1.5 ml/kg/hora) y el dficit
de fluidos que se produjo como resultado del ayuno preoperatorio
(1.5 ml/kg/hora por cada hora de ayuno). El paciente tuvo una recuperacin
sin complicaciones y se le recomend continuar tomando suplementos de
hierro oral.
299
SECCION
12
CASO DE ESTUDIO 2
Una mujer de 53 aos estaba siendo sometida a una colecistectoma
cuando inadvertidamente se produjo un pequeo desgarro del hgado. A
pesar de los esfuerzos para controlar la consiguiente hemorragia, perdi
850 ml en 10 minutos. Se estim que su peso era de 60 kg y su volumen
sanguneo normal era de 4200 ml. Por consiguiente, el grado de prdida
de sangre represent alrededor del 20% de su volumen sanguneo.
El anestesista reemplaz la prdida de sangre con 2500 ml de Ringer
lactato y la paciente permaneci estable por un tiempo, aparte de una
taquicardia de 100/min. Sin embargo, rpidamente se hizo aparente que
se estaba produciendo una mayor prdida de sangre, a pesar del packing
del hgado efectuado por el cirujano, y los signos vitales de la paciente
comenzaron a deteriorarse. Mientras se continuaba el reemplazo de las
prdidas de sangre con Ringer lactato, el cirujano solicit tener listas las
botellas autlogas ya que no haba un rpido acceso a sangre donada.
Un nmero de botellas esterilizadas de 500 ml, cada una conteniendo
2 g de citrato de sodio y 3 g de dextrosa completados con 120 ml de
agua estril, se mantenan siempre en el pabelln de operaciones y se
trajeron.
El cirujano recolect la sangre derramada en la cavidad abdominal en
una rionera, aproximadamente 500 ml cada vez. La auxiliar vaci el
anticoagulante de una de las botellas dentro de la rionera que contena
la sangre y la mezcl bien. Entonces filtr la mezcla a travs de cinco
capas de gasa estril devolvindola a la botella y reemplaz el tapn. La
enfermera llev la botella al anestesista antes de repetir el proceso con
la botella siguiente. El anestesista transfundi la sangre con un equipo
de administracin normal. Se reinfundieron cuatro botellas de sangre a
la paciente antes de que se lograra el control del sangrado quirrgico.
La paciente posteriormente se recuper completamente.
La recuperacin de la propia sangre del paciente puede ser muy efectiva,
tanto en ciruga electiva como de urgencia, pero se necesita preparacin.
Si usted no puede preparar su propio anticoagulante como se describi,
use el anticoagulante de una bolsa de extraccin de sangre normal
disponible en los bancos de sangre.
300
13
Trauma y ciruga de urgencia
Puntos clave
1 El manejo inmediato de los pacientes de ciruga de urgencia y trauma
debe ser efectuado en tres fases:
Fase 1: Evaluacin inicial y resucitacin
Fase 2: Reevaluacin
Fase 3: Manejo definitivo.
2 En la Fase 1, el objetivo es evaluar y tratar las condiciones con riesgo
vital y resucitar al paciente quirrgico agudo o traumatizado.
3 En la Fase 2, el objetivo es evaluar la respuesta a la resucitacin,
planificar una estrategia de manejo y efectuar un examen detallado.
4 En la Fase 3, el objetivo es implementar una estrategia de manejo y
preparar al paciente para el tratamiento definitivo, usualmente ciruga.
5 Los principios bsicos de la resucitacin y manejo se aplican tambin
a pacientes peditricos.
301
SECCION
13
Introduccin
Los pacientes que presentan condiciones quirrgicas agudas y
particularmente aquellos con mltiples lesiones pueden hacer enormes
demandas, tanto de la experiencia del personal, como de las instalaciones
proporcionadas por el hospital. La hipovolemia, resultante comnmente
de una hemorragia, es una causa importante de mortalidad en estos
pacientes. Muchas muertes son potencialmente evitables, especialmente
entre los heridos por trauma, que a menudo son jvenes y previamente
sanos y que frecuentemente responden bien a la terapia apropiada.
La calidad y velocidad de la evaluacin inicial y el manejo de estos pacientes
agudamente enfermos tienen una influencia mayor en los resultados
subsecuentes. Expertos en trauma y soporte vital se refieren a la Hora de
Oro; esto significa que el manejo efectivo en la primera hora despus del
trauma le da al paciente la mejor posibilidad de sobrevida. Muchos pases
han introducido entonces programas de entrenamiento del personal con
el objeto de reducir la morbilidad y mortalidad, asegurando que se adopte
un enfoque de manejo temprano y sistemtico para estos pacientes. Son
centrales para el xito de estos programas:
La concentracin de recursos en el momento en que son ms
requeridos, a menudo, dentro de la primera hora de la admisin
El desarrollo de un enfoque de manejo de equipo de cuidado del
paciente multidisciplinario o equipo de trauma
El uso de protocolos de manejo para reducir el riesgo de
subdiagnstico.
El propsito de esta seccin es proporcionar un enfoque estructurado para
el manejo inicial de la hipovolemia de mltiples etiologas, pero con nfasis
en la hemorragia que ocurre en el paciente lesionado.

1 Evaluar las condiciones con riesgo vital y resucitar al paciente
quirrgico de urgencia o traumatizado
2 Evaluar la respuesta a la resucitacin y planificar una estrategia
de manejo.
3 Implementar una estrategia de manejo y preparar al paciente
para el tratamiento definitivo.
4 Aplicar los principios de resucitacin y manejo a pacientes
peditricos.
302
TRAUMA
CIRUGIA
DE
URGENCIA
13.1 Manejo del paciente quirrgico de

urgencia o traumatizado
El manejo inmediato de todo paciente agudamente enfermo que se presenta
en un hospital debe ser efectuado en las siguientes tres fases.
1 Evaluacin inicial y resucitacin
Objetivos: evaluar y tratar las condiciones con riesgo vital y
resucitar al paciente.
2 Reevaluacin
Objetivos: evaluar la respuesta a la resucitacin, determinar la
extensin de otras lesiones y planificar una estrategia de manejo.
3 Manejo definitivo
Objetivos: implementar una estrategia de manejo y preparar al
paciente para el tratamiento definitivo.
13.2 Evaluacin inicial y resucitacin

Esta fase a veces es referida como la inspeccin primaria, los objetivos
son evaluar rpidamente al paciente y tratar inmediatamente condiciones
con riesgo vital antes de proceder a la prxima fase del tratamiento. Esta
fase a menudo puede ser completada en solo unos pocos minutos.
Para asegurar de que se cumplan las prioridades clnicas, la evaluacin
inicial y resucitacin deben ser efectuadas en la siguiente secuencia.
Evaluacin inicial y resucitacin

A
B
Control de la va area y estabilizacin de la columna cervical

Respiracin
C
D
Circulacin y control de la hemorragia

Trastornos del sistema nervioso central
Exposicin de todo el cuerpo
A Control de la va area
Es vital asegurarse de que el paciente tiene una va area clara, sin
obstrucciones. Son evidencias de obstruccin de la va area una respiracin
ruidosa o dificultosa o movimientos respiratorios paradjicos, los cuales
deben ser rectificados. Se deben remover vmitos, sangre o material
extrao de la boca.
A veces simplemente al levantar el mentn va a evitar que la lengua
obstruya la va area en un paciente inconsciente, aunque pueden ser
necesarias otras medidas para asegurar la va area. Estas incluyen empujar
la mandbula hacia delante, insercin de una va area oro/nasofarngea,
intubacin endotraqueal, puncin cricotiroidea o traqueostoma.
303
SECCION
13
Inmovilice con un collar rgido el cuello de cualquier paciente en que se

sospeche lesin de la columna cervical, o simplemente sostenga la cabeza en
una posicin neutral, particularmente cuando tienen lugar maniobras para
asegurar la va area.
B Respiracin
Note cualquier lesin obvia del trax y mida la frecuencia respiratoria. Si
el paciente no est respirando o tiene una respiracin inadecuada, ser
necesaria la ventilacin asistida. Debern administrarse altas
concentraciones de oxgeno suplementarias.
Es esencial efectuar un examen rpido pero completo del sistema
respiratorio para excluir condiciones con riesgo vital como neumotrax a
tensin o hemtorax. Estas dos condiciones requieren de tratamiento
inmediato por drenaje pleural con una trampa de agua. Una herida torcica
abierta deber ser sellada inicialmente con un vendaje oclusivo.
C Circulacin y control de la hemorragia

Una hemorragia externa mayor deber ser controlada por presin directa
al sitio de sangramiento. Los torniquetes no son recomendables ya que
ellos pueden aumentar la destruccin tisular. Los objetos penetrantes
deben ser dejados in situ hasta que se pueda efectuar una exploracin
quirrgica formal.
Evaluacin
Debe efectuarse una evaluacin rpida del sistema cardiovascular. Esta
debe incluir:
Frecuencia de pulso
Tiempo de llenado capilar (el tiempo que toma en volver el color
al pulpejo del dedo o al lecho ungueal despus que ha sido
comprimido brevemente; ms de 2 segundos es anormal)
Nivel de consciencia
Presin arterial.
Extensin de la hipovolemia
Se debe efectuar una estimacin de las prdidas de sangre o fluidos,
basada en los signos clnicos del paciente y la naturaleza de la lesin o
condicin quirrgica. Un sangramiento oculto puede ser muy difcil de
evaluar y no debe ser subestimado; por ejemplo, la prdida de sangre de
una fractura cerrada de fmur puede ser tanto como 1000 ml, una pelvis
fracturada hasta 3000 ml y una ruptura esplnica o embarazo ectpico
pueden resultar en la prdida del volumen sanguneo total.
El trauma tambin causa lesin de tejidos blandos y se puede desarrollar
un edema importante en el sitio. Esto agravar la hipovolemia que ya
existe por la prdida de sangre.
La Figura 13.1 clasifica la hipovolemia en cuatro clases, basado en los
signos clnicos del paciente y asumiendo que el volumen sanguneo normal
en un adulto es de 70 ml. Aunque esto es una gua til, de debe establecer
que los pacientes pueden no encajar en una clase precisa y que ocurrirn
variaciones.
304
TRAUMA
CIRUGIA
DE
URGENCIA
Factores como la edad, enfermedades mdicas pre-existentes y

medicamentos pueden influenciar la respuesta a la hipovolemia. Una
persona joven y sana la tolera bien, un anciano enfermo la tolera mal.
Figura 13.1: Clasificacin de
la hipovolemia en el adulto
% del volumen
sanguneo perdido
Clase I
Leve
Clase II
Progresando
Clase III
Severa
Hasta 15%
1530%
3040%
Volumen perdido en
<750
un adulto de 70 kg (ml)
Clase IV
Etapa final
>40%
7501000 15002000
>100
>120
>2000
Frecuencia de pulso
Normal
>140, pero
variable en
etapas terminales
del shock
Presin de pulso
Normal
Presin sangunea
sistlica
Normal
Normal
Reducida
Llenado capilar
Normal
Prolongado
Muy
prolongado
Frecuencia respiratoria Normal
2030
3040
>45 o
respiracin
lenta suspirando
Estado mental
Alerta
Ansioso
Confundido
Comatoso/
inconsciente
Flujo urinario
>30 ml/
hora
2030 ml/
hora
520 ml/
hora
Reducida Muy reducida Muy reducida/

Ausente
Muy reducida
Ausente
<5 ml/
hora
Acceso intravenoso
Establezca rpidamente un acceso intravenoso, preferentemente con dos
cnulas de grueso calibre (calibre 14 o 16 en un adulto y de tamao
apropiado en un nio), situadas en la fosa antecubital o una vena perifrica
de buen calibre (vea la Figura 13.2 en la pag. 306).
No ponga lneas venosas en extremidades lesionadas. Si se sospecha
riesgo de infeccin que pueda transmitirse por la sangre, o el operador
tiene la piel de las manos daada, se debe usar guantes durante este
procedimiento.
Si no es posible el acceso intravenoso, con frecuencia se puede canular
la vena yugular externa o femoral. Alternativamente considere una
venodiseccin (vea la Figura 13.3 en la pag. 307).
Raramente est indicado un acceso venoso central (vea la Figura 13.4 en
la pag. 308) para la resucitacin inicial, pero posteriormente pueden ser
tiles como una gua para el reemplazo de fluidos. La cateterizacin de la
vena yugular interna solo debe ser efectuada por una persona entrenada.
305
SECCION
13
Figura 13.2: Canalizacin intravenosa

Vena
ceflica
Vena
baslica
Vena del
antebrazo
Gran vena
safena
1 Ocluya el drenaje
venoso con un
torniquete o presin
digital. Esto permitir
llenar y poner
turgentes las venas.
Golpee suavemente
la vena para ponerla
turgente.
5 Mantenga fija la
aguja y presione la
cnula dentro de la
vena.
2 Identifique una vena,

preferentemente con
una unin en Y.
Comprima la piel
debajo de la vena.
Esto impedir que se
mueva.
6 Cuando la cnula
est completamente dentro de la
vena, libere el
torniquete y
remueva la aguja.
3 Suavemente presione
la aguja a travs de
la piel en la unin en
Y. No vaya muy
profundamente.
Siempre use guantes
antes de comenzar
una acceso venoso.
7 Conctela al
equipo de infusin.
4 Deje de presionar
cuando aparezca
sangre en la cnula.
8 Fije la cnula con

tela adhesiva.
306
Venas del cuero

cabelludo
TRAUMA
Figura 13.3: Sitios para venodiseccin

Vena
ceflica
CIRUGIA
DE
URGENCIA
Vena
femoral
Vena
baslica
Gran vena
safena
Vena
safena
menor
Fosa antecubital
Venas safenas
Vena femoral
1 Infiltre la piel con anestsico

local.
.
2 Haga una incisin

transversa.
3 Exponga la vena.
4 Inserte las suturas laxas en

el extremo proximal y distal
de la vena.
5 Haga una pequea incisin

en la vena.
6 Exponga la apertura de la
vena e inserte la cnula.
7 Apriete la sutura superior

para asegurar la cnula.
8 Cierre la herida.
307
SECCION
13
Figura 13.4: Sitios para cateterizacin venosa central
Vena yugular externa

Vena yugular interna
Vena subclavia
Venas antecubitales
Vena femoral
Venas antecubitales
Vena subclavia
Vena femoral
Ligamento inguinal
Nervio femoral
Arteria femoral
Vena femoral
Vena axilar
Vena ceflica
Venas braquiales
Vena basilica
Vena antecubital media
La vena baslica tiene un trayecto menos
tortuoso que la ceflica y a menudo es la
eleccin ms exitosa.
Vena yugular interna

Identifique el punto medio
entre la lnea que une la
mastoides y el manubrio
esternal. Inserte la aguja en
un ngulo de 45, justo lateral
a este punto y dirija la aguja
al pezn.
Manubrio esternal
Se entra la piel en un ngulo de 45, 3 cm

debajo del ligamento inguinal y 1 cm medial a
la mxima pulsacin de la arteria femoral.
Vena subclavia
Vena yugular externa
Clavcula
Vena yugular
interna
Vena yugular
externa
Mastoides
308
En posicin cabeza abajo,

se llenar la vena yugular
externa y se har visible.
Entonces puedes ser
canalizada en la forma
normal. Esta vena es
extremadamente til para
la resucitacin de fluidos y
a menudo puede ser
encontrada cuando otras
han colapsado.
TRAUMA
CIRUGIA
DE
URGENCIA
Mientras se obtiene un acceso venoso confiable, se debe obtener sangre

para tener niveles basales hematolgicos y bioqumicos y para pruebas de
compatibilidad.
Resucitacin de fluidos
El objetivo de la resucitacin de fluidos es restaurar el volumen circulante
para poder mantener la perfusin de los rganos. Idealmente, los pacientes
gravemente enfermos o traumatizados deben recibir fluidos intravenosos
dentro de minutos de ingresados al hospital.
La eleccin del fluido inicial es muy importante y a menudo depender de
la poltica local y de la disponibilidad. Pueden usarse ya sean fluidos de
reemplazo cristaloides o coloides, siempre que tenga en mente los
siguientes puntos.
1 Seleccione soluciones cristaloides que expandan principalmente
el fluido extracelular, como cloruro de sodio al 0.9% o solucin
de Ringer lactato. No use soluciones que contengan solo dextrosa,
a menos de que no tenga otra alternativa.
2 Debido a que las soluciones cristaloides dejan rpidamente la
circulacin, administre cristaloides en un volumen al menos tres
veces el volumen de la sangre perdida.
3 Administre soluciones coloides en igual volumen que la sangre
perdida, ya que ellas permanecen por mayor tiempo en la
circulacin.
4 Si es probable que una transfusin urgente salve la vida, no
espere sangre con pruebas de compatibilidad completas, use
sangre de grupo 0 negativa sin pruebas de compatibilidad y/o
grupo especfica sin pruebas de compatibilidad.
La cantidad de fluidos administrada depender del estado clnico del
paciente y de las prdidas estimadas. Administre un bolo de fluidos inicial
de 10 20 ml/kg de coloides o 20 30 ml de cristaloides a cualquier
paciente que muestre signos de prdidas mayores del 15% el volumen
sanguneo (Hipovolemia clase II y mayor).
Este volumen debe ser administrado rpidamente en aproximadamente
cinco minutos. Cuando sea posible, el fluido debe ser calentado para
prevenir el enfriamiento posterior del paciente.
Observe cuidadosamente la respuesta del paciente a este bolo inicial ya
que la administracin posterior de fluidos debe guiarse por esta respuesta.
D Trastornos del sistema nervioso central

La perfusin cerebral se dificulta cuando las prdidas son mayores al 30%
del volumen sanguneo y se produce inconsciencia. Se debe evaluar
rpidamente el sistema nervioso central buscando el nivel de conciencia
y el grado de respuesta pupilar a la luz.
En esta etapa, el nivel de conciencia puede ser evaluado simplemente
graduando la respuesta del paciente en una de las siguientes categoras:
309
SECCION
13
Alerta
Responde a rdenes Verbales
Responde al estmulo Doloroso
Sin respuesta
Se debe efectuar un examen neurolgico ms detallado en una etapa

posterior cuando usted efecte un examen completo del paciente.
E Exposicin del cuerpo completo

Es particularmente importante remover la ropa de todos los accidentados
para permitir efectuar una evaluacin completa de las lesiones. Sin embargo,
se debe evitar la hipotermia.
En esta etapa, inserte un catter urinario o considere la descompresin
gstrica va sonda nasogstrica si se sospecha una fractura de la fosa
craneal anterior.
13.3 Reevaluacin
Luego de la evaluacin inicial y resucitacin, el propsito de la reevaluacin
es:
1 Evaluar la respuesta a la resucitacin.
2 Planificar una estrategia de manejo.
3 Efectuar un examen detallado.
Evaluando la respuesta a la resucitacin

Es esencial efectuar una reevaluacin regular de la condicin clnica del
paciente (Va area, Respiracin, Circulacin, etc). Este proceso de
reevaluacin no solo detectar un deterioro inesperado de la condicin del
paciente, sino tambin proporcionar informacin acerca de la respuesta
del paciente a la resucitacin.
Hallazgos cardiovasculares
Los signos de que se ha reestablecido la normovolemia incluyen el retorno
de una frecuencia de pulso normal, pulsos perifricos y presin arterial.
Signos positivos posteriores de que la circulacin se est estabilizando
incluyen las caractersticas de una perfusin de los rganos en recuperacin,
como mejora del nivel de conciencia y disminucin del tiempo de llenado
capilar.
Flujo urinario
Dado que la circulacin renal es extremadamente sensible a los cambios
en la circulacin, el monitoreo del flujo urinario es de gran importancia
cuando se evala la respuesta del paciente a la resucitacin con fluidos.
Un flujo urinario normal en un adulto debe ser mayor a 0.5 ml/kg/hora y
1 ml/kg/hora en un nio.
310
TRAUMA
CIRUGIA
DE
URGENCIA
Presin venosa central

Los cambios de la presin venosa central (PVC) interpretados
adecuadamente pueden proporcionar informacin til acerca del estado
de la circulacin en respuesta a la administracin de fluidos.
Una PVC baja que se mantiene baja o contina cayendo indica hipovolemia
y se requiere de ms fluidos. Una PVC en aumento sugiere una restauracin
del volumen sanguneo, aunque una elevacin abrupta en respuesta a un
pequeo volumen de fluido puede indicar inminente sobrecarga de la
circulacin.
Estado cido-base
El desarrollo de una acidosis metablica en un paciente es debido al
metabolismo anaerbico e indica inadecuada perfusin tisular. La
restauracin de la normovolemia y consecuente mejora de la perfusin
tisular, retornarn el pH del cuerpo hacia el valor normal (7.36 7.44).
Mediciones secuenciales del pH arterial pueden proporcionar una gua til
para la resucitacin con fluidos.
La Figura 13.5 resume los signos de que se ha re-establecido la
normovolemia.
Figura 13.5: Normovolemia
Signos de que se est reestableciendo normovolemia

Disminucin de la frecuencia cardiaca
Disminucin del tiempo de llenado capilar y retorno de los pulsos perifricos
Aumento del flujo urinario
Normalizacin del pH arterial
Recuperacin de la presin arterial normal
Mejora del nivel de conciencia
Lenta elevacin de la PVC
Planificando una estrategia de manejo

Basado en la respuesta del paciente a la resucitacin inicial y administracin
de fluidos, ahora se puede planear una estrategia para el manejo posterior.
Esto puede ser dividido en trminos generales en tres grupos, que son
resumidos en la Figura 13.6.
1 Mejora rpida luego de la administracin de fluidos inicial
Un pequeo nmero de pacientes responder rpidamente al
bolo de fluidos inicial y permanecer estable despus que se ha
completado. Estos pacientes generalmente han perdido menos
del 20% de su volumen sanguneo.
El manejo comprende:
Reducir el flujo de infusin de los fluidos a niveles de
mantenimiento
La transfusin sangunea no est indicada en esta etapa,
pero se requiere efectuar pruebas de compatibilidad
Reevaluacin regular para detectar cualquier deterioro en la
condicin
311
SECCION
13
Figura 13.6: Estrategia de

manejo en el adulto basada
en la respuesta a la
administracin inicial de
fluidos
Establecida una hipovolemia clase II o superior

(mayor de 750 ml en un adulto de 70 kg)
Q
Infunda 2030 ml/kg de cristaloide o 1020 ml/kg de coloide
Mejora rpida
Mejora transitoria
No hay mejora
Reduzca el ritmo de
infusin de los fluidos
a niveles de
mantenimiento
Rpida administracin
de fludos
Vigorosa
administracin de
fluidos
No se requiere
transfusin inmediata,
realice las pruebas de
compatibilidad
Inicie la transfusin de
sangre
Reevaluacin regular
Transfusin de sangre
urgente
Examen detallado
Ciruga inmediata
Ciruga precoz
Reevaluacin regular
Examen detallado
Tratamiento definitivo
Examen detallado del paciente

Referencia al especialista apropiado.
2 Mejora transitoria luego de la resucitacin con fluidos inicial
Muchos pacientes mostrarn alguna mejora despus del bolo
de fluidos inicial, pero el deterioro de los parmetros circulatorios
recurre al reducir el flujo de infusin. La mayora de estos pacientes
habrn perdido entre el 20 40% de su volumen sanguneo o
an estn sangrando.
Rpida administracin de fluidos
La transfusin de sangre est indicada
Reevaluacin regular
Examen detallado si el paciente se estabiliza
Ciruga precoz.
3 No hay mejora con la administracin de fluidos inicial
Una respuesta leve o falta de respuesta despus de la
administracin de fluidos inicial ocurrir en un nmero pequeo,
pero significativo de pacientes. La falla para responder a
volmenes de fluidos adecuados requiere de intervencin
quirrgica inmediata para controlar la hemorragia exsanguinante.
En raras ocasiones, la falla para responder puede ser debida a
insuficiencia cardiaca, la cual en una vctima de un trauma es
posible que sea el resultado de una contusin miocrdica o
tamponamiento cardiaco.
312
TRAUMA
CIRUGIA
DE
URGENCIA
Administracin vigorosa de fluidos
Transfusin de sangre urgente
Ciruga inmediata.
Los pacientes que no muestran mejora luego de la administracin de fluidos

inicial o en los cuales hay una hemorragia exsanguinante obvia requieren
ciruga urgente, junto con la resucitacin.
Efectuando un examen detallado

Tan pronto como el paciente est estabilizado, obtenga cualquier historia
que pueda estar disponible y efecte un examen detallado de la cabeza
a los pies del paciente. Entonces efecte las investigaciones apropiadas
y administre inmunizacin anti-ttanos y antibiticos profilcticos, si es
necesario.
Esta fase del manejo a veces es referida como investigacin secundaria.
Sus objetivos son llegar a un diagnstico y evitar los sub-diagnsticos. En
algunos pacientes solo puede ser posible conducir una investigacin
secundaria despus que se ha logrado el control quirrgico de una
hemorragia exsanguinante.
ACTIVIDAD 44
Un hombre de 60 kg previamente sano es admitido a la emergencia
habiendo cado de 9 m (30 pies), desde el techo que estaba reparando.
Luego de la evaluacin inicial y la resucitacin, un examen detallado revel
las siguientes lesiones:
Fractura del calcneo izquierdo
Fractura compuesta de la tibia y peron izquierdos
Fractura por compresin de la primera y segunda vrtebras lumbares
Fractura de la 7 , 8 y 9 costillas izquierdas
Extensa laceracin de 6 cms del cuero cabelludo.
1 Cual esperara que sea el volumen sanguneo normal?
2 Cunto estimara que es su prdida sangunea?
3 Qu lesin abdominal asociada considerara en este hombre?
13.4 Manejo definitivo

El objetivo de esta fase es implementar la estrategia de manejo planificada
destacada arriba. Con pocas excepciones, el manejo definitivo de la
hemorragia es la ciruga y este objetivo debe ser alcanzado dentro de una
hora de la presentacin.
313
SECCION
13
Muchos de los mtodos para conservar y manejar las prdidas de sangre

durante la ciruga son descritos en la Seccin 12: Ciruga y Anestesia son
igualmente aplicables al paciente quirrgico o traumatizado. Adems la
administracin de grandes volmenes de sangre y fluidos intravenosos
puede dar lugar por s misma a numerosos problemas. Estas complicaciones
y su manejo son discutidas completamente en la Seccin 7.6: Transfusiones
Masivas o de Grandes Volmenes.
13.5 Otras causas de hipovolemia

La hipovolemia debida a causas mdicas o quirrgicas distintas de la
hemorragia, como el clera, coma diabtico cetoacidtico o peritonitis
(vea la Figura 13.7), deben ser manejadas inicialmente en una forma muy
similar a la descrita previamente en esta seccin.
Figura 13.7: Algunas
causas de hipovolemia
Mdicas
Quirrgicas
Clera
Cetoacidosis diabtica
Shock sptico
Insuficiencia suprarrenal aguda
Traumatismo mayor
Quemaduras severas
Peritonitis
Lesiones por aplastamiento
Claramente la necesidad de transfusin e intervencin quirrgica en estos

pacientes depender del diagnstico. En estos casos, se necesita instaurar
medidas teraputicas adicionales en esta etapa, como antibiticos o
insulina.
13.6 El manejo del paciente peditrico

Los principios bsicos del manejo y resucitacin del nio hipovolmico son
los mismos que para un adulto, y se debe proceder como se describe en
esta seccin. Sin embargo, se deben recordar los siguientes puntos:
1 El mismo volumen sanguneo es proporcionalmente mayor en el
nio y es calculado a 80 ml/kg en un nio y 85 90 ml/kg en
el neonato (vea la Figura 13.8). Usando la tabla de talla y peso
con frecuencia es el mtodo ms fcil de encontrar el peso
aproximado de un nio seriamente enfermo.
Figura 13.8: Valores
normales para signos
vitales peditricos
Edad
Frecuencia
de pulso/
latidos min
<1 ao
120160
15 aos
100120
612 aos 80100
>12 aos
60100
314
Presin
Frecuencia
Volumen
arterial
respiratoria
sanguneo
sistlica mmHg respiraciones/min ml/kg
7090
8090
90110
100120
3040
2530
2025
1520
8590
80
80
70
TRAUMA
CIRUGIA
DE
URGENCIA
2 El acceso venoso en nios hipovolmicos puede ser muy difcil.

Sitios tiles para la canalizacin incluyen la vena safena interna
sobre el tobillo, la vena yugular externa y las venas femorales.
3 La ruta intrasea puede proporcionar el acceso ms rpido a la
circulacin en un nio choqueado en el cual la canalizacin
venosa es imposible. Fluidos, sangre y muchas drogas pueden
ser administradas por esta ruta. La aguja intrasea normalmente
es ubicada en el fosa tibial anterior, 23 cm por debajo de la
tuberosidad tibial, evitando as el cartlago de crecimiento (vea
la Figura 13.9).
Figura 13.9: Tcnica tibial
para infusin intrasea
Una vez que la aguja ha sido localizada en la cavidad medular,

puede requerirse administrar los fluidos bajo presin o va una
jeringa cuando se requiere de un reemplazo rpido. Si no se
dispone de agujas intraseas, las agujas espinales, peridurales
o para biopsia de mdula sea ofrecen una alternativa. La ruta
intrasea ha sido usada en todos los grupos de edad, pero
generalmente es ms exitosa en nios menores a los seis aos
de edad.
4 El reconocimiento de la hipovolemia puede ser ms difcil que en
el adulto. Las reservas fisiolgicas aumentadas del nio pueden
resultar en signos vitales solo, an cuando se haya perdido
hasta el 25% del volumen sanguneo (hipovolemia Clase I y II).
La taquicardia a menudo es la respuesta ms precoz a la
hipovolemia, pero tambin puede ser causada por temor o dolor
(vea la Figura 13.10).
de la hipovolemia en nios
Volumen sanguneo
perdido
Frecuencia de pulso
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
<15%
1525%
2540%
>40%
Aumentada
>150
>150
Aumentada o
bradicardia
Presin de pulso
Normal
Reducida Muy reducida
Ausente
Presin arterial sistlica Normal
Reducida Muy reducida No registrable
Tiempo de llene capilar Normal
Prolongado Muy prolongado Ausente
Frecuencia respiratoria Normal
Aumentada Aumentada Respiracin
lenta suspirando
Estado mental
Normal
Irritable
Aletargado
Comatoso
Flujo urinario
< 1ml/kg/hr <1 ml/kg/hr <1 ml/kg/hr <1ml/kg/hr
315
SECCION
13
5 Debido a que los signos de hipovolemia solo pueden ser aparentes

despus de que se ha perdido el 25% del volumen sanguneo, el
aporte de fluidos inicial en un nio debe representar esta cantidad.
Entonces, se debe administrar inicialmente al nio que muestra
signos de hipovolemia Clase II o superior, 20 ml/kg de fluidos
cristaloides. Dependiendo de la respuesta, esto puede ser
repetido hasta por tres veces (hasta 60 ml/kg).
6 Los nios que tienen una respuesta transitoria o no responden
al aporte inicial de fluidos, claramente requieren de un mayor
aporte de cristaloides y transfusin de sangre. 20 ml/kg de
sangre total o 10 ml/kg de glbulos rojos deben ser transfundidos
inicialmente en estas circunstancias.
7 Debido a la alta relacin superficie-masa en un nio, se produce
rpidamente prdida de calor. El nio que est hipotrmico
puede hacerse refractario al tratamiento. Entonces es vital
mantener la temperatura corporal.
8 La dilatacin gstrica aguda es vista comnmente en el nio
seriamente enfermo o lesionado. La descompresin gstrica,
usualmente va sonda nasogstrica, es un elemento esencial en
su manejo.
9 Despus de la resucitacin inicial con fluidos y en ausencia de
lesiones en la cabeza, la analgesia no debe ser postergada. Un
rgimen recomendado es 50 microgr/kg de morfina endovenosa
en bolo, seguida de incrementos de 1020 microgr/kg a intervalos
de 10 minutos hasta que se ha logrado una respuesta adecuada.
El manejo del paciente peditrico est resumido en la Figura
13.11.
Figura 13.11: Manejo del
paciente peditrico
Taquicardia es la respuesta
ms precoz a la hipovolemia
Descompresin gstrica
va sonda nasogstrica
La prdida de calor
ocurre rpidamente;
mantenga caliente
Considere la ruta
intrasea
El volumen sanguneo es de
80 ml/kg en el nio y
8590 ml/kg en el neonato
316
Administre inicialmente
20 ml/kg de fluidos
cristaloides si hay signos
de hipovolemia
TRAUMA
CIRUGIA
DE
URGENCIA
CASO DE ESTUDIO 1
Un hombre de 36 aos se vio involucrado en una pelea en la cual recibi
varias laceraciones profundas en sus brazos, trax y abdomen como
resultado de haber sido golpeado con un machete de hoja larga. La
laceracin ms seria fue a la pared abdominal anterior, la cual expuso
contenido abdominal. Un amigo del hombre aplic presin a aquellas
heridas que estaban sangrando y cubri el abdomen son una venda
limpia humedecida. Fue llevado al hospital ms cercano en la parte
posterior de un camin de carga, un viaje que dur 14 horas.
A su llegada, la evaluacin inicial mostr que tena una va area
permeable, con una frecuencia respiratoria de 40 respiraciones/min. El
trax estaba claro y aunque se vean laceraciones, ninguna haba
penetrado la pared torcica. El tena todos los signos de hipovolemia
Clase III, estaba confuso y solo abra sus ojos y se mova con estmulos
dolorosos.
El paciente fue resucitado rpidamente con oxgeno 6 L/min va
mascarilla, se insert dos agujas intravenosas de grueso calibre (el
hospital haba quedado sin cnulas) y se le administr 2500 ml de
solucin salina normal calentada en 10 minutos. Se tom muestras de
sangre para pruebas de compatibilidad y se insert un catter urinario.
No haba orina residual. Tuvo una buena respuesta a la resucitacin
inicial y, despus de 30 minutos, su presin arterial era de 90 mmHg,
haba eliminado 50 ml de orina, haba recuperado la conciencia y era
capaz de hablar en forma coherente.
Un examen completo revel que no hubo penetracin del intestino de la
herida abdominal, pero se mantena la prdida de sangre. Una reevaluacin
en este momento demostr que los parmetros circulatorios se estaban
deteriorando nuevamente y se administr entonces otros 1500 ml de
solucin salina normal y dos unidades de glbulos rojos con pruebas de
compatibilidad en 30 minutos. Esto estabiliz al paciente y fue llevado
a pabelln. La anestesia y la ciruga transcurrieron sin complicaciones
y tuvo una buena recuperacin.
CASO DE ESTUDIO 2
Una nia de 9 aos fue admitida en el hospital luego de un serio accidente
automovilstico en el cual murieron dos personas. En la evaluacin inicial,
ella estaba taquipneica, aunque su va area estaba clara. No tena
entrada de aire en el lado izquierdo del trax y sonaba apagado a la
percusin. Su trquea no estaba desviada. Estaba hipovolmica, con una
frecuencia de pulso de 150/min, una presin arterial no registrable y un
tiempo de llenado capilar lento. Su nivel de conciencia estaba deprimido
y responda solo a estmulos dolorosos emitiendo gemidos. Sus pupilas
respondan normalmente. Se not tambin que tena el abdomen
distendido. Su peso se estim en 30 kg.
Inmediatamente se administr oxgeno a 8 L/min por mascarilla facial.
Se tom sangre para pruebas de compatibilidad y se insertaron dos
cnulas intravenosas. Se le administr un bolo inicial de 20 ml/kg
(600 ml) de solucin salina normal. Como no hubo mejora, esto se
317
SECCION
13
repiti. Su presin arterial mejor por un corto perodo de tiempo, pero

nuevamente se volvi indetectable.
Se le dieron 20 ml/kg peso ms de solucin salina lo que fue seguido
por dos unidades de sangre de grupo 0 negativo, sin pruebas de
compatibilidad. Durante la resucitacin, el cirujano efectu un examen
detallado y decidi una laparatoma inmediata, precedida de la insercin
de un drenaje torcico a la izquierda para drenar el hemotrax. En la
laparatoma se resec el bazo que haba sufrido una ruptura.
La nia requiri dos bolos posteriores de 20 ml/kg de solucin salina
normal y otra unidad de sangre en pabelln antes de ser estabilizada.
Subsecuentemente tuvo una buena recuperacin y fue dada de alta a su
casa.
ACTIVIDAD 45
Elabore un poster sencillo delineando el manejo global de los pacientes
agudamente enfermos admitidos en su hospital. Aparte de las reas de
admisin dnde ms sera de valor este tipo de poster en su hospital?
ACTIVIDAD 46
Desarrolle una cartilla para resucitacin con fluidos en adultos y nios,
basada en las guas proporcionadas en esta seccin y tomando en cuenta
el tipo de fluidos de reemplazo endovenoso disponibles en su hospital.
ACTIVIDAD 47
Haga una lista de los equipos esenciales necesarios para el manejo
inmediato de los pacientes agudamente enfermos admitidos en su hospital.
Estn disponibles en su hospital y son fcilmente accesibles en el rea
principal de admisin? Puede ser transportado fcilmente el equipo de
resucitacin de un rea a otra en su hospital?
318
14
Quemaduras
Puntos clave
1 El manejo temprano de los pacientes con quemaduras severas debe
seguir una secuencia similar que el manejo de otros pacientes
traumatizados.
2 El objetivo principal del tratamiento es el de restaurar el volumen
sanguneo circulante con el fin de mantener la perfusin y oxigenacin
tisular.
3 Administre fluidos endovenosos si la superficie quemada es mayor del
15% en una adulto y el 10% en un nio.
4 El uso de los fluidos cristaloides por si solo es seguro y efectivo para la
resucitacin por quemaduras. El uso de la cantidad correcta de fluidos
en las lesiones severas por quemaduras es mucho ms importante que
el tipo de fluidos usados.
5 La indicacin ms til de la resucitacin por fluidos es el monitoreo cada
hora de la diuresis.
6 La transfusin debe ser considerada solo cuando los signos indican
suministro inadecuado de oxgeno.
319
SECCION
14
Introduccin
Las quemaduras son una causa principal de morbilidad y mortalidad a
nivel mundial. El manejo temprano y apropiado del paciente con quemaduras
severas es un factor significativo en mejorar la sobrevivencia. La resucitacin
con fluidos y, si fuese necesario, el uso de productos sanguneos, es un
componente importante de este manejo.

1 Evaluar y tratar las condiciones que ponen en peligro la vida de
los paciente quemados.
2 Evaluar la severidad de las quemaduras en adultos y nios.
3 Proporcionar resucitacin por fluidos adecuados en los pacientes
con quemaduras.
4 Proporcionar cuidados continuos adecuados para los pacientes
con quemaduras.
320
QUEMADURAS
14.1 Manejo de los pacientes con

quemaduras
El manejo temprano de los pacientes con quemaduras severas debe
seguir una secuencia muy similar al manejo de otros pacientes
traumatizados (ver Seccin 13: Trauma y Ciruga de Urgencia). Debe incluir:
1 Evaluacin inicial y resucitacin.
2 Reevaluacin.
3 Manejo definitivo.
Los principios bsicos de los primeros auxilios y de la resucitacin inicial
(Va area, Respiracin, Circulacin, etc.) son igualmente aplicables al
paciente con quemaduras severas. Sin embargo, tambin es importante
considerar los siguientes puntos adicionales.
1 Los que brindan los primeros auxilios deben primero protegerse
a s mismos de la fuente del peligro, ya sea calor, humo, riesgos
qumicos y elctricos.
2 Retire al paciente de la fuente de peligro y pare el proceso de
combustin removiendo la ropa o lavando las quemaduras
qumicas con grandes cantidades de agua.
3 El humo, vapores txicos y la inhalacin por calor pueden resultar
en daos a la va area superior e inferior. La lesin de la va
area superior puede causar obstruccin area aunque esto
podra no desarrollarse inmediatamente,
Altas concentraciones de oxgeno, la intubacin endotraqueal
cuidadosa y la ventilacin mecnica podran ser requeridos.
La Figura 14.1 muestra las caractersticas que deben alertarnos
sobre la injuria de la va area. La evaluacin frecuente de la va
area y la ventilacin es esencial.
Nota: La intubacin endotraqueal puede causar daos,

especialmente cuando se ha inhalado aire caliente. Considere
el uso de una mscara larngea para evitar el trauma.
Figura 14.1 Caractersticas
de la injuria por inhalacin
Caractersticas definitivas
Quemaduras farngeas
Esputo con holln
Estridor
Ronquera
Obstruccin area
Niveles elevados de
carboxihemoglobina
Caractersticas sugerentes
Historia de estar confinado en un rea
de incendio
Cejas y vello nasal quemado
Tos
Sibilancias
Crpitos respiratorios
321
SECCION
14
4 Los pacientes inconscientes que han recibido quemaduras

elctricas o por rayos pueden estar en fibrilacin ventricular. El
masaje cardaco externo o la defibrilacin pueden ser una medida
salvadora en esta situacin.
5 El enfriar el rea quemada con grandes cantidades de agua fra
puede reducir la extensin de la lesin, siempre y cuando se
realice tan pronto como sea posible.
6 Las quemaduras por fsforo, usualmente causadas por explosivos
deben ser selladas con parafina suave (vaselina) o inmersas en
agua para prevenir la reignicin.
7 Otras lesiones podran estar presentes debido a una explosin
o los esfuerzos por escapar de un incendio. Adems, ciertas
condiciones mdicas como los accidentes cardiovasculares
pueden precipitar una cada dentro del fuego.
8 Se requieren fluidos endovenosos para quemaduras mayores
del 15% en adultos hasta los 50 aos de edad o ms del 10%
en los nios y adultos mayores de 50 aos.
9 La escarotoma podra ser requerida en las quemaduras profundas
del trax, miembros inferiores o dedos, ya que el efecto de la
resucitacin incrementa la turgencia de los tejidos resultando en
vasoconstriccin y limitacin de los movimientos torxicos.
14.2 Evaluando la severidad de las

quemaduras
La severidad de las quemaduras est determinada por:
El rea de superficie quemada
Profundidad de la quemadura
Otras consideraciones.
El rea de la superficie quemada

La morbilidad y mortalidad se incrementa entre mayor sea el rea de
superficie quemada tambin se incrementa con edad avanzada, de tal
manera que aun las quemaduras pequeas pueden ser fatales en los
ancianos.
Las quemaduras mayores al 15% en los adultos y ms del 10% en nios
o cualquier quemadura que ocurre en los muy jvenes o los ancianos debe
ser considerada grave.
Adultos
La Regla de los 9 es comnmente uada para estimar el rea de superficie
quemada en los adultos. El cuerpo est dividido en regiones anatmicas
que representan el 9% (o mltiplos del 9%) del total de la superficie
corporal, como muestra la Figura 14.2. Las palmas de los manos y dedos
representan aproximadamente el 1% de la superficie corporal. Si el rea
quemada es pequea, valore cuantas veces su mano cubre el rea.
322
QUEMADURAS
Figura 14.2: Estimando el

rea de superficie quemada
en los adultos: la Regla de
los 9
Front
Frente
Back
Atrs
4.5%
4.5%
18%
18%
4.5%
4.5%
4.5%
4.5%
1%
9%
9%
9%
9%
Front
Frente
Back
Atrs
Figura 14.3: Estimando el

rea de superficie quemada
en un nio
2%
2%
2%
13%
2%
2%
2%
1%
1%
2%
13%
2%
1%
1%
1%
B
2%
2%
Area
0
Cabeza (A/D)
Muslo (B/E)
Pierna (C/F)
10%
3%
2%
2%
2%
Edad en aos
1
5
9%
3%
3%
7%
4%
3%
10
6%
5%
3%
323
SECCION
14
Nios
El mtodo de la Regla de los 9 es muy imprecisa para estimar el rea
de superficie quemada en nios ya que en los nios menores e infantes
la cabeza y extremidades inferiores representa una proporcin diferente
del rea de superficie de un adulto. La Figura 14.3 muestra el mtodo para
calcular el rea quemada en un nio.
Profundidad de la quemadura
Es importante estimar la profundidad de las quemaduras para valorar su
severidad y planificar el cuidado futuro de las heridas. Las quemaduras
pueden ser divididas en tres tipos, como muestra la Figura 14.4.
Figura 14.4: Evaluando la
profundidad de la
quemadura
Profundidad de la
quemadura
Caractersticas
Causa
Quemadura Primer
Grado
Eritema
Dolor
Sin ampollas
Quemadura de sol
Quemadura Segundo
Grado (grosor parcial)
Rojo o moteado
Inflamacin y ampollas
Dolor
Contacto con lquidos

calientes
Quemaduras breves
Quemadura Tercer
Grado (todo el grosor)
Oscura y rgida
Seca
Sensacin solo en los
bordes
Fuego
Electricidad o rayos
Exposicin
prolongada (lquidos/
objetos calientes)
Es comn encontrar los tres tipos en una misma quemadura y la profundidad

podra cambiar con el tiempo especialmente si ocurre una infeccin. Toda
quemadura que abarque todo el grosor se considera grave.
Otras consideraciones
Adems del rea y profundidad de la quemadura el sitio de la quemadura
tambin determina su severidad. Las quemaduras de la cara, cuello,
manos, pi, perin y las quemaduras que afectan la circunferencia de
miembros, cuello, etc. se clasifican como graves.
Los pacientes con lesiones de inhalacin y aquellos con trauma asociado
o enfermedad significativa previa tambin tienen un riesgo adicional. Ver
Figura 14.5.
ACTIVIDAD 48
Caso de estudio
Un nio de 5 aos, que pesa 20 kg. accidentalmente incendi su ropa al
estar sentado muy cerca de un fuego de cocina. Vesta pantalones cortos
y camisa. Su madre lo escuch gritar, corri a investigar y encontr su ropa
en llamas.
324
QUEMADURAS
Figura 14.5: Criterios de

hospitalizacin por
quemaduras graves
Quemaduras graves que requieren hospitalizacin

Mayores al 15% en adultos
Mayores al 10% en nios
Cualquier quemadura en los muy jvenes, ancianos o debilitados
Cualquier quemadura de grosor completo
Quemadura en regiones especiales: cara, manos, pies y perin
Quemaduras de circunferencia
Lesiones por inhalacin
Trauma asociado o enfermedad pre-existente: ej. diabetes
El nio present quemaduras en la parte externa del muslo izquierdo,
desde la parte media del muslo hasta los glteos y en la parte izquierda
de su espalda entre el glteo y la axila. La quemadura estaba roja, moteada
y con ampollas.
1 Cul sera el manejo inicial de este paciente?
2 Use las Figuras 14.3 y 14.4 para estimar:
El rea de la superficie quemada
La profundidad esperada de las quemaduras.
ACTIVIDAD 49
Cul es el procedimiento para estimar el rea de superficie en su hospital?.
Existen algunas tablas disponibles? Estn siendo usadas correctamente?
Si no hay tablas disponibles en su hospital, haga copias de las que se
muestran en las Figuras 14.2 y 14.3.
Organice una sesin educativa para todo el personal involucrado en evaluar
y tratar a los pacientes quemados sobre como se usan las tablas para
valorar la severidad de las quemaduras. Monitoree si estn siendo usadas
correctamente y proporcione capacitacin adicional de requerirse.
14.3 Resucitacin con fluidos en

pacientes quemados
Las quemaduras severas se caracterizan por la prdida de integridad de
la membrana de la pared capilar, resultando en fugas de un fluido similar
al plasma al espacio intersticial, con la formacin de edema. El incremento
en la permeabilidad capilar que ocurre no se limita al rea de la quemadura,
sino que se extiende a todo el cuerpo. Si no es tratado, la hipovolemia
ocurre, lo que lleva a reduccin del gasto cardaco, hipotensin, oligura
y shock.
La prdida de la integridad de la membrana es mayor en las primeras 8
horas siguientes a la lesin y solo se repone despus de aproximadamente
1836 horas.
325
SECCION
14
Al igual que en otras formas de hipovolemia, el objetivo primario del

tratamiento es el de restaurar el volumen sanguneo circulante para
mantener la perfusin y oxigenacin tisular.
Calculando los requerimientos de fluidos

Existen varios mtodos diferentes de uso comn para calcular los
requerimientos de fluidos en los pacientes quemados para las primeras
24 horas. Uno de los mtodos es el siguiente:
1 Valore el paciente:
Establezca la hora que se produjo la quemadura
Estime el peso del paciente
Estime el % de area de superficie quemada.
2 Inicie fluidos orales nicamente (al menos que las otras lesiones
o condiciones requieran fluidos de reemplazo endovenosos) si
el % del rea de superficie quemada es:
Menor del 15% en adultos
Menos del 10% en nios.
3 De fluidos endovenosos si el rea de superficie quemada es
mayor del 15% en los adultos o mayor del 10% en nios.
4 No sobrestime el tamao de la quemadura ya que esto puede
resultar en sobrecarga de fluidos.
5 Para calcular los requerimientos de fluidos a partir del momento
de la quemadura aplique la frmula que aparece en la Figura
14.6.
6 Durante las primeras 48 horas, el uso de un catter venoso
central (CVC) no confiere ninguna ventaja sobre otros procesos
de monitoreo bsicos. Esto podra revisarse posteriormente si
se requiriera nutricin parenteral.
Fluidos de resucitacin para quemaduras

El fluido que se requiere debido a una quemadura debe ser suministrado
como un fluido de reemplazo tal como una solucin salina balanceada, ej.
solucin de Hartmann o Ringer lactato.
Los fluidos que se requieren para el mantenimiento deben ser administrados
como fluidos de mantenimiento tales como suero glucosado al 4.3% (en
solucin salina 0.18% (Ver Seccin 4: Fluidos de Reemplazo). El uso de
fluidos cristaloides es seguro y efectivo para la resucitacin en caso de
quemaduras.
El plasma completo, soluciones de albmina humana y coloides todos han
sido usados como fluidos de resucitacin en pacientes quemados. Sin
embargo, no existe evidencia clara que demuestre que mejoran
significativamente el resultado final o reduce la formacin de edema cuando
se usan como alternativas a los cristaloides.
No hay justificacin para el uso de sangre en el manejo inicial de las quemaduras,

excepto si otras lesiones as lo requirieran.
326
QUEMADURAS
Figura 14.6: Frmula para

calcular los requerimientos
de lquidos
REQUERIMIENTOS DE FLUIDOS EN PACIENTES QUEMADOS

Adultos
Primeras 24 horas
Fluidos requeridos debido a la quemadura (ml) = 3 x peso (kg) x % rea quemada
Ms
Fluidos de mantenimiento requeridos (ml) = 35 x peso (kg)
Administre la mitad de este volumen en las primeras 8 horas y la mitad
restante en las siguientes 16 horas
Segundas 24 horas
Fluidos requeridos debido a las quemaduras (ml) = 1 x peso (kg) x % rea
quemada
Ms
Fludos de mantenimiento requeridos= 35 x peso (kg)
Administre este volumen en 24 horas
Nota
El lmite superior del rea de superficie quemada se ha fijado en 45% en
los adultos para evitar el riesgo de sobrecarga de fluidos. Este lmite puede
ser ignorado si as lo indica el proceso continuo de monitoreo.
Nios
Primeras 24 horas
Fluidos requeridos debido a las quemaduras = 3 x peso (kg) = x % rea quemada
Ms
Fluidos de mantenimiento requeridos (ml):
Primeros 10 kg = 100 x peso (kg)
Siguientes 10 kg = 75 x peso (kg)
Kg subsiguientes = 50 x peso (kg)
Administre la mitad de este volumen en las primeras 8 horas y la otra mitad
en las siguientes 16 horas
Nota
1 El lmite superior del rea de superficie quemada se ha fijado algunas
veces en 35% en los nios para evitar el riesgo de sobrecarga de
fluidos. Este lmite puede ser ignorado si as lo indica el proceso
continuo de monitoreo.
2 En los nios una gua muy aproximada del peso es:
Peso (kg) = (Edad en aos + 4) x 2
Puede usarse una tabla de peso/talla.
3 Los nios pueden compensar el shock muy bien pero pueden colapsar
luego rpidamente.
327
SECCION
14
El uso de la cantidad correcta de fluidos en las quemaduras graves es

mucho ms importante que el tipo de fluidos que se usa. La Figura 14.7
nos da un ejemplo de los requerimientos de fluidos; desde el momento
de la lesin, para una paciente adulto que pesa 60 kg y tiene quemaduras
del 20%.
Figura 14.7: Ejemplo de los
requerimientos de fluidos
desde el momento de la
lesin para un paciente
adulto
EJEMPLO DE LOS REQUERIMIENTOS DE FLUIDOS DESDE EL MOMENTO DE

LA LESION
Paciente adulto que pesa 60 kg con quemaduras del 20%
Primeras 24 horas
Fluidos de reemplazo: 3 x 60 (kg) x 20 (%)
3600 ml
Ms
Fluidos de mantenimiento: 35 x 60 (kg)
2100 ml
Total de requerimiento de fluidos
5700 ml
De la mitad de este volumen en las primeras 8 horas y la otra mitad en las

siguientes 16 horas
Segundas 24 horas
Fluidos de reemplazo: 1 x 60 (kg) x 20 (%)
1200 ml
Ms
Fluidos de mantenimiento: 35 x 60 (kg)
2100 ml
Total de requerimientos de fluidos
3300 ml
Monitoreo
Cualquier frmula que se usa para calcular los requerimientos de fluidos
de los pacientes quemados debe ser considerado nicamente como una
gua. Es esencial monitorear y reevaluar la condicin crtica del paciente
regularmente y si fuese necesario para ajustar el volumen de fluidos que
se dan para mantener la normovolemia.
La Figura 14.8 muestra las caractersticas clnicas que deben ser
monitoreadas. La presin sangunea puede ser difcil de establecer en
pacientes severamente quemados y puede no ser confiable.
Figura 14.8: Monitoreo de
pacientes quemados
Monitoreo
Presin sangunea
Frecuencia cardiaca
Ingesta/excretas de fluidos (hidratacin)
Temperatura
Nivel de conciencia y estado de ansiedad
Frecuencia y profundidad respiratoria
El indicador ms til de la resucitacin por fluidos es el monitoreo cada
hora de la diuresis. En la ausencia de glucosuria y el uso de diurticos,
trate de mantener la diuresis en 0.5 ml/kg/hora en los adultos y
1 ml/kg/hora en los nios.
328
QUEMADURAS
ACTIVIDAD 50
Estimar el volumen de fluidos que requiere el nio descrito en la Actividad
48. Qu fluidos indicara? Porqu? Cmo podra usted evaluar si la
resucitacin ha sido adecuada?
ACTIVIDAD 51
Existen algunas guas disponibles en su hospital para la resucitacin por
fluidos de los pacientes quemados? Son adecuadas y se usan
adecuadamente por todo el personal involucrado en prescribir su uso?
Si no existen o usted cree que son inadecuadas, desarrolle un borrador
de las guas y disctalo con sus colegas de mayor experiencia.
Una vez que las hayan acordado y aprobado, organice una sesin educativa
para todo el personal involucrado en el tratamiento de pacientes quemados.
Monitoree si las guas estn siendo usadas correctamente y proporcione
capacitacin adicional si se requiere.
14.4 Continuando con el cuidado de los

pacientes quemados
Despus del tratamiento inicial, considere las siguientes medidas en el
manejo posterior de los pacientes quemados:
Toxoide anti-tetnico
El toxoide anti-tetnico es esencial en los pacientes quemados.
Analgesia
Proporcione analgesia a los pacientes con quemaduras severas. Para el
manejo inicial del dolor, de unos 50 microgramos/kg en un bolo intravenoso
de morfina, seguido de incrementos de 1020 microgramos/kg a intervalos
de 10 minutos hasta que el dolor est controlado.
Nota: No administre analgsicos intramusculares por lo menos durante
36 horas hasta que el paciente ha sido resucitado.
El dolor puede ser reducido tambin elevando los miembros quemados y
cubriendo las quemaduras profundas con gasa limpia para desviar las
corrientes de aire.
Sonda nasogstrica
Inserte una sonda nasogstrica si el paciente presente nusea, vmito,
distensin abdominal o si las quemaduras involucran ms del 20%.
Posteriormente puede ser usado para alimentacin si no es posible inicial
la va oral despus de 48 horas y para administrar anticidos para proteger
la mucosa gstrica.
329
SECCION
14
Los anticidos usualmente se requieren, especialmente en quemaduras

extensas y usualmente pueden ser administrados oralmente: ej. mezcla
de magnesio trisulfato, cimetidina o ranitidina.
Catter urinario
Debe ser colocado temporalmente para permitir una medicin precisa de
la diuresis.
Temperatura
El mantener al paciente con una temperatura mayor a los 28C ayuda a
prevenir la prdida de calor.
Control de la infeccin
La depresin profunda de la inmunidad que ocurre en pacientes con
quemaduras severas significa que las infecciones y la sepsis son comunes.
Debe prestarse una atencin estricta a las tcnicas de asepsia, al cambiar
las ventajas y durante los procedimientos invasivos. Los antibiticos estn
indicados solo para quemaduras contaminadas.
Nutricin
Las quemaduras severas se caracterizan por un incremento en el ritmo
metablico del cuerpo, unido a un catabolismo proteico, prdida de peso
y pobre cicatrizacin. La morbilidad y mortalidad pueden ser reducidas
significativamente en estos pacientes proporcionando una dieta alta en
protenas y caloras. La va enteral (oral o por sonda nasogstrica) es el
mtodo ms seguro.
Los requerimientos nutricionales aproximados diarios de un paciente con
quemaduras severas son de 3 g/kg de protenas y 90 caloras/kg.
Varios regmenes nutricionales han sido descritos para proveer este
requerimiento. En ejemplo claro de esto es la dieta del huevo: cada
huevo contiene aproximadamente 6 g de protenas y 70 caloras. Por
consiguiente un paciente de 70 kg requerira 35 huevos por da para
mantener su estatus nutricional.
Anemia
La anemia e hipoproteinemia comnmente se desarrollan despus de
quemaduras extensas. Esto puede minimizarse asegurando que los
pacientes quemados reciban una dieta alta en protenas y caloras. Los
suplementos de vitaminas y hematnicos deben ser administrados.
La transfusin de sangre solo debe ser considerada cuando hayan signos que
indiquen un suministro inadecuado de oxgeno.
Ciruga
El debridamiento y el injerto de piel usualmente se requieren en las
quemaduras severas. Sin embargo, el debridamiento extenso puede resultar
en una prdida sangunea considerable. Esto puede minimizarse limitando
el rea a ser debridada en cada procedimiento y usando tcnicas para
330
QUEMADURAS
reducir la prdida sangunea operatoria, tales como torniquetes (ver Seccin

12.2: Tcnicas para Reducir la Prdida Sangunea Operatoria).
Los hematnicos deben ser administrados a estos pacientes entre
procedimientos quirrgicos.
Escarotoma
Escarotoma es un corte longitudinal de las quemaduras profundas en
circunferencias para aliviar la inflamacin y presin y restaurar la circulacin
distal (miembros y dedos). Tambin podra requerirse de manera urgente
para aliviar la compresin de la va area que resulta de las quemaduras
en circunferencia del trax. Este procedimiento es indoloro y puede realizarse
en las salas bajo condiciones estriles, si fuese necesario.
Traslados
Los pacientes con quemaduras severas con frecuencia requerirn cuidado
especializado a largo plazo y por consiguiente son mejor manejados en
una unidad especializada en quemados, si estuviese disponible. Los
pacientes deben ser trasladados al ser estabilizados, usualmente despus
de 36 horas o ms.
Fisioterapia
La fisioterapia es muy importante para prevenir la neumona, invalidez y
formacin de contracturas y debe iniciarse en una etapa temprana.
14.5 Prevencin de quemaduras

Esto va ms all del contexto de este mdulo el incluir un resumen
detallado de todos los pasos importantes que pueden realizarse para
prevenir las lesiones por quemaduras. Sin embargo, las campaas de
educacin pblica y los programas de prevencin de incendios pueden
reducir significativamente la incidencia y severidad de las quemaduras.
Los programas educativos en la prevencin de quemaduras son ms
efectivos antes de la poca fra. Deben incluir educacin sobre los primeros
auxilios para quemaduras.
ACTIVIDAD 52
1 Cules son las causas ms comunes de quemaduras en su localidad?
2 Hable con un colega de experiencia sobre las maneras en la que usted
podra contribuir en reducir la incidencia de quemaduras tales como:
capacitando a los trabajadores de salud comunitaria para que organicen
un programa de primeros auxilios en las escuelas locales.
331
Parte 3
El uso apropiado de la
sangre: ponindolo en
prctica
15
Hacindolo realidad: Qu
puedo hacer yo?
Puntos claves
1 Los proveedores de salud a todo nivel del sistema de salud pueden
tomar la iniciativa de desarrollar estrategias efectivas para mejorar el
uso apropiado de la sangre.
2 La informacin necesita ser recolectada en forma sistemtica con el fin
de evaluar el uso clnico de la sangre dentro del hospital.
3 El comit de transfusiones hospitalario es un componente esencial de
la estrategia para asegurar el uso clnico apropiado de la sangre.
4 Las guas clnicas sobre el uso clnico de la sangre son esenciales para
minimizar las transfusiones innecesarias y promover el uso apropiado
de la sangre y productos sanguneos. Las guas deben basarse en
revisiones sistemticas de la evidencia de efectividad clnica. Su
desarrollo requiere que el personal de los diferentes departamentos,
especialidades y niveles del sistema de salud se involucren.
5 La implementacin efectiva de las guas sobre el uso clnico de la
sangre dependen de la educacin y capacitacin de todo el personal
involucrado en el proceso clnico transfusional.
335
SECCION
15
Introduccin
Los retos que usted enfrenta al prescribir sangre son los de encontrar
maneras para mejorar la disponibilidad y uso efectivo de productos
sanguneos seguros y alternativas para la transfusin, pruebas diagnsticas
esenciales y tratamientos para la anemia y la prdida de volumen.
Los proveedores de salud a todo nivel del sistema de salud pueden tomar
la iniciativa para desarrollar estrategias efectivas para promover el uso
clnico apropiado de la sangre.El objetivo es el de mejorar los servicios de
transfusin y el uso de la sangre y productos sanguneos dentro de las
polticas y procedimientos aprobados de su pas o regin.
Resultados de aprendizaje
1 Recolectar informacin sobre las formas en las que el uso clnico
de la sangre puede ser mejorado en su hospital basado en la
revisin de los registros existentes y hablando con los colegas
sobre sus experiencias y problemas.
2 Desarrollar un plan para mejorar la prctica clnica transfusional
en su hospital.
3 Promover el establecimiento de un comit de transfusines
hospitalario.
4 Promover y contribuir al desarrollo, implementacin y monitoreo
de guas locales sobre el uso clnico de la sangre.
5 En conjunto con colegas de mayor experiencia, prepare un plan
de educacin del personal relevante de su hospital sobre el uso
clnico de la sangre.
336
HACIENDOLO
REALIDAD
15.1 Dnde comienzo?

A medida que ha trabajado a travs de este mdulo, sin duda habr
relacionado la informacin que contiene con su propia situacin. En
particular, el trabajo de las actividades le habr ayudado a evaluar las
prcticas y procedimientos de su hospital e identificado las formas en
como podran mejorarse.Usted pudo, por ejemplo, ya haber empezado a
trabajar hacia el desarrollo de procedimientos operativos o guas clnicas
transfusionales en relacin a su propia especialidad.
En vista que este mdulo ha sido diseado para un uso global, cubre una
gran variedad de situaciones clnicas, incluyendo aquellas donde estn
disponibles procedimientos diagnsticos de alta complejidad as como
terapias costosas.Muchos hospitales no cuentan con esas opciones, sin
embargo, parte de este material podra no ser relevante a su situacin
local. Por consiguiente, la clave para usar el mdulo efectivamente es:
1 Valorar la seguridad y suficiencia de la reserva de sangre,
productos sanguneos y alternativas para la transfusin
disponibles en su hospital.
2 Evaluar la prctica clnica de su hospital e identificar cualquier
limitante al uso clnico apropiado de la sangre.
3 Identificar como el uso clnico de la sangre podra mejorarse en
su hospital, mediante por ejemplo, mejorar la organizacin,
educacin y supervisin.
Cuando podra haber necesidad de recursos adicionales es importante
recordar que los cambios sencillos y poco costosos muchas veces tienen
un impacto dramtico en el uso clnico de la sangre.
El propsito de este mdulo es la de asistirlo, como la persona que indica
sangre, a comprender la importanciade prevenir transfusiones innecesarias
o prevenibles y la de proporcionarle las herramientas para poder hacerlo.
Sin embargo, el solo hecho de leer este mdulo no cambiar la prctica.
Usted necesita tomar la iniciativa para hacer que las cosas sucedan o tal
vez convencer a otros que tambin necesitan ayudar para que sucedan.
Nada mejorar si nadie comienza el proceso de cambio. Ahora depende
de usted.
Identifique los problemas

De su trabajo en este mdulo, usted habr identificado algunas maneras
en las cuales quisiera modificar su propia prctica clnica transfusional.
Usted tambin podra haber identificado una necesidad para un enfoque
ms amplio y sistemtico del proceso de decisin clnico sobre la transfusin
a travs del desarrollo de guas sobre el uso clnico de la sangre y la
educacin continua del personal involucrado en los diferentes aspectos
del proceso transfusional.
Usted se habr dado cuenta, sin embargo, que necesitar el apoyo de
colegas del rea clnica as como del laboratorio del hospital, farmacia y
administracin y que podra necesitar tambin el involucrar a los programas
de salud pblica que estn a cargo de la prevencin y tratamiento de la
anemia.
337
SECCION
15
El primer paso es la de recopilar su propia experiencia para identificar lo

que se necesita con el fin de minimizar las transfusiones innecesarias y
reducir los riesgos de transfusin a sus pacientes. Su trabajo en las
actividades le habrn proporcionado un punto de partida til para esto.Las
discusiones formales e informales con sus colegas le proporcionarn un
mayor discernimiento de los problemas que necesitan ser enfrentados.
Informacin clave sobre el uso de transfusiones podra ser recolectado
tambin mediante la revisin de registros existentes tales como la solicitud
de transfusin.
Los retos y soluciones para la prevencin de la anemia y el uso de la
sangre varan grandemente entre pases y entre los diferentes niveles del
sistema de salud.Algunos puntos que necesitan tomarse en cuenta son:
Disponibilidad de reservas suficientes de sangre segura para
transfusin inmediata
Disponibilidad de personal de banco de sangre y de reactivos
para las pruebas cruzadas de la sangre del paciente y para llevar
la sangre a las reas clnicas donde se requiere
Disponibilidad de fluidos de reemplazo endovenosos
Disponibilidad de frmacos para prevenir y tratar las causas de
la anemia en su rea: ej. hierro, antimalricos y antihelminticos
Disponibilidad de apoyo de laboratorio para evaluar la anemia en
los pacientes intra y extra hospitalarios
El uso apropiado de los servicios diagnsticos de aquellos que
prescriben sangre
Disponibilidad de equipo estril y descartable para las muestras
de sangre, inyecciones o infusin de fluidos de reemplazo
endovenosos
Disponibilidad de personal entrenado que asegure el transporte
oportuno de las muestras que llegan y salen del banco de sangre,
la correcta administracin de los productos sanguneos y el
monitoreo de los pacientes transfundidos.
ACTIVIDAD 53
Identifique las principales especialidades y categoras de personal que
estn involucradas en el proceso clnico transfusional de su hospital.
A travs de discusiones formales e informales hable con un grupo de ellos
sobre sus iniciativas para la prescripcin o administracin de la sangre y
productos sanguneos e identificar cualquier problema que enfrente el uso
apropiado de la sangre.
Recolectando informacin
A medida que trabaja en el desarrollo de un plan de accin, usted se dar
cuenta que necesitar tener acceso a una gran gama de informacin que
le permita evaluar la efectividad de la prctica clnica transfusional de su
hospital e identificar las reas donde se requieren mejoras. Una revisin
de los registros hospitalarios es importante para analizar como ser evalan
338
HACIENDOLO
REALIDAD
los pacientes antes de la transfusin y si la sangre est siendo indicada

adecuadamente basados en las indicaciones clnicas y de laboratorio.
Tambin sera til el valorar la efectividad del diagnstico y tratamiento
temprano de la anemia en el nivel primario de la salud.
La revisin de registros deber enfocarse en la informacin que de forma
rutinaria se documenta de manera escrita en el banco de sangre,
hematologa, registros de farmacia, registros de reas clnicas, expedientes
de pacientes y grficas.Ejemplos de los registros que podran ser usados
para revisar la prctica clnica transfusional son:
1 Registros del banco de sangre:
Nmero de unidades requeridas por categora de paciente
Nmero de unidades cruzadas
Nmero de solicitudes de sangre no cubiertas
Nmero de cirugas electivas canceladas por escasez de
sangre
Nmero de unidades emitidas para transfusin por categora
del paciente
Nmero de unidades emitidas y retornadas sin haber sido
usadas
Nmero de unidades descartadas
Nmero de unidades emitidas sin pruebas de tamizaje para
agentes infecciosos (VIH, hepatitis, sfilis y otras pruebas
requeridas por el pas)
Nmero de unidades emitidas sin pruebas de compatibilidad
Indicaciones de la transfusin que parecen estar de
conformidad con las guas nacionales regionales u
hospitalarias.
2 Registros de pacientes hospitalizados:
Nmero de pacientes transfundidos por categora de paciente
Indicaciones clnicas y laboratoriales para la transfusin
Resultados de las transfusiones:
Complicaciones agudas de la transfusin
Complicaciones tardas de la transfusin
Mortalidad.
3 Registros de pacientes externos (en las reas de alta prevalencia
para la anemia):
Nmero de pacientes vistos
Nmero de pacientes valorados por anemia (clnicamente o
por medicin de la hemoglobina) durante:
Visitas prenatales
Visitas de nio sano
Visitas de nio enfermo.
4 Registros de farmacia para valorar la suficiencia y confiabilidad
del suministro de:
339
SECCION
15
Fluidos de reemplazo intravenosos

Soluciones cristaloides, incluyendo solucin salina normal
(cloruro de sodio al 0.9%)
Soluciones coloidales.
Frmacos usados para:
Anemia
Malaria
Parto y alumbramiento
Shock
Espaciamiento de los embarazos (para reducir la anemia
asociada al embarazo)
Enfermedad hemoltica del recin nacido (inmunoglobulina
anti-D).
Dispositivos mdicos para:
Recoleccin de sangre intraoperatoria
Maximizar el volumen intravascular (mangos de presin).
Equipo descartable estril:
Agujas
Jeringas
Tubos para muestras de sangre
Equipos de infusin incluyendo cnulas/agujas.
Donde existan guas nacionales transfusionales nacionales, regionales u
hospitalarias, estas debern definir criterios para transfusin que pueden
ser usadas para monitorear el uso de la sangre y productos sanguneos.
El asegurar que los registros sean exactos y completos es un paso
importante para valorar las prcticas transfusionales del hospital. Con
frecuencia, muchos registros se mantienen, pero en una forma que sea
til para rastrear informacin importante.En estas circunstancias es posible
que las prcticas para la conservacin de registros deban revisarse para
mejorar su utilidad.Por ejemplo, el extraer informacin mediante la revisin
de los expedientes de pacientes requiere de mucho tiempo y recursos,
pero si existen podra ser posible modificarlas para hacerlas ms tiles a
las evaluaciones peridicas de la prctica transfusional.
ACTIVIDAD 54
Haga un listado de ejemplos de criterios clnicos y laboratoriales para el
uso apropiado de la sangre que podra ser usado para revisar la prctica
clnica transfusional de su hospital.Identifique los registros de su hospital
que podran ser usados para valorar la proporcin de transfusiones que
cumplen estos criterios.
Identifique otras fuentes de informacin que necesitar revisar con el fin
de valorar la prctica transfusional en su hospital.
En conjunto con colegas de mayor experiencia de los departamentos
relevantes, organice una revisin de los registros. Existen variaciones
340
HACIENDOLO
REALIDAD
significativas en la utilizacin de sangre entre las diferentes especialidades

y equipos clnicos? Existe la necesidad de registros adicionales o de
modificar la forma en que se guardan ciertos registros?
De la revisin de los registros, es posible comenzar a monitorear los
patrones de uso clnico de la sangre en su hospital e identificar si se
requieren cambios para minimizar las transfusiones innecesarias.
Monitoreando y evaluando el uso clnico de la sangre

A medida comience a identificar problemas y soluciones para su hospital
debera ser obvio que se requiere de una revisin regular de las prcticas
transfusionales, capacidad del laboratorio y disponibilidad de sangre segura,
fluidos de reemplazo endovenosos, frmacos esenciales y equipos. Se
necesita un monitoreo y una evaluacin sistemtica para asegurar que:
1 Los pacientes son evaluados apropiadamente.
2 Existe una buena disponibilidad de alternativas a productos
sanguneos, incluyendo fluidos cristaloides y soluciones
coloidales.
3 La sangre no se usa innecesariamente,
4 Los productos sanguneos apropiados se usan cuando son
necesarios.
5 Reservas adecuadas y confiables de productos sanguneos
seguros estn disponibles para cubrir la demanda del hospital.
Se requerirn en forma rutinaria, evaluaciones peridicas con el desarrollo
de criterios estandarizados para la prctica clnica transfusional y los
servicios hospitalarios.Los criterios claramente definidos marcan el estndar
para la conservacin de registros en el hospital y facilitan la revisin.
15.2 Desarrollando un plan de accin

Una vez que haya realizado una evaluacin preliminar de la situacin
actual e identificado los factores que determinan como se estn usando
los productos sanguneos, el siguiente paso es el de empezar a planificar
cualquier accin que pueda ser requerida para mejorar la prctica clnica
transfusional en su hospital. Usted podr considerar que se requiere
actuar a varios niveles:
Para modificar su propia prctica clnica
Para mejorar la prctica entre los miembros de su equipo clnico:
por ejemplo, a travs de la enseanza y el monitoreo de la
prctica
Dentro de su hospital como un todo, con el establecimiento de
un comit de transfusiones hospitalario o el desarrollo de guas
clnicas sobre el uso de la sangre, si no existiesen guas
nacionales o locales
341
SECCION
15
A nivel nacional o regional, con la inclusin de la medicina

transfusional en la currculum de la escuela de medicina y
enfermera.
Usted podr haber puesto algunas de estas ideas en prctica, pero los
dems requerirn ms tiempo y esfuerzo as como la cooperacin y apoyo
de otro personal y departamentos. Por consiguiente, es importante identificar
las prioridades. Usted no podr poner todas sus ideas en prctica por s
solo y se requerir trabajar con otros para planificar e implementar las
acciones que usted ha identificado como necesarias y factibles.
1 Haga una lista de las cosas que quiere alcanzar, pero fjese
prioridades:
Seleccione metas a corto y largo plazo
Fjese un cronograma para alcanzar estas metas, pero sea
realista sobre el tiempo que necesitar
No deseche ninguna posible oportunidad. Usualmente existen
soluciones de bajo costo.
2 Mantenga altas sus expectativas y sea creativo. Cmo puede
mejorarse la situacin sin recursos adicionales o con muy pocos
recursos adicionales? Por ejemplo:
El establecimiento de un comit de transfusiones hospitalario
El desarrollo de guas sobre el uso clnico de la sangre
El desarrollo de un esquema de solicitud de sangre para
intervenciones quirrgicas y procedimientos operativos
estndar para cada etapa del proceso transfusional
Reuniones clnicas y sesiones didcticas para todos los
mdicos involucrados en el proceso transfusional
La expansin de la educacin en nutricin en las visitas de
rutina materno-infantiles
Revisiones regulares de la prctica transfusional y
retroalimentacin en las reuniones del personal clnico
Revisin del listado de frmacos para identificar fluidos de
reemplazo endovenosos, frmacos, dispositivos mdicos y
para retirar productos muy costosos o innecesarios.
Las compras al por mayor de los medicamentos y suministros
a nivel regional o nacional tiende a ser menos costosa y
proporciona una oportunidad para probar la calidad y esterilidad
de los frmacos, fluidos de reemplazo y otros suministros. La
informacin sobre el Programa de Manejo de Frmacos de la
OMS puede ser obtenida de las Oficinas Regionales de la OMS.
3 Planifique una estrategia para la abogaca. De quin se requerir
el compromiso y apoyo para modificar la prctica clnica o los
mtodos para la conservacin de registros o para obtener ms
recursos para equipos, insumos o personal?
Director mdico del hospital
Personal clnico, banco de sangre, laboratorio y farmacia
Gerentes y administradores del hospital
342
HACIENDOLO
REALIDAD
Autoridades de salud locales, regionales o nacionales

Escuelas de medicina o enfermera
Organizaciones no-gubernamentales.
4 Contine reevaluando; valorando los recursos, reestableciendo
prioridades y estrategias y fijando nuevos cronogramas para
alcanzar las metas.
ACTIVIDAD 55
Revise el trabajo realizado en las actividades de este mdulo e identifique
las reas donde usted cree que se requieren acciones para mejorar la
prctica clnica transfusional.
Haga una lista de cualquier accin que usted cree se necesita y divida sus
sugerencias en dos categoras.
1 Acciones por tomar. Seleccione los puntos que usted cree son ms
importantes y pngalos en orden de prioridades. Anote la accin que
planifica realizar y los resultados que se esperan.
2 Acciones que requieren la colaboracin de otros dentro del hospital o
mas all. Identifique las personas o departamentos cuyo apoyo se
necesitar y anote sus sugerencias para las acciones, ponindolos en
orden de prioridades y en secuencia lgica.
Prepare un cronograma realista para planificar e implementar sus ideas e
identifique los recursos que se requerirn.
15.3 Comit de transfusines hospitalario

No hay duda que cada uno en cada nivel del sistema de salud puede
marcar la diferencia en la prctica clnica transfusional de su hospital.
Muchas innovaciones pequeas y poco costosas tienen un impacto
significativo en el uso apropiado de la sangre y la prevencin y tratamiento
de la anemia y otras condiciones que pueden llevar a la necesidad de
transfusin. Sin embargo, existe un lmite de lo que los individuos pueden
alcanzar solos y tambin se requiere una fuerza mayor para cambiar la
prctica clnica y para la asignacin de recursos.
Por esta razn, cada hospital debe establecer un comit de transfusines
hospitalario para monitorear y revisar la prctica clnica transfusional en
dicho hospital. El comit de transfusines hospitalario debe tener la
autoridad dentro de la estructura hospitalaria para determinar la poltica
hospitalaria en relacin a la transfusin y la de resolver cualquier problema
que ha sido identificado. El rol del comit de transfusiones hospitalario
incluye las siguientes funciones:
1 Monitorear la seguridad, suficiencia y confiabilidad de la reserva
de sangre, productos sanguneos y alternativas de la transfusin,
incluyendo los fluidos de reemplazo y drogas esenciales.
343
SECCION
15
2 Establecer sistemas y procedimientos para una prctica clnica

transfusional efectiva dentro del hospital, incluyendo el desarrollo
de un esquema de solicitud de sangre para intervenciones
quirrgicas, procedimientos de operacin estndar y guas sobre
el uso clnico de la sangre, si estos no han sido desarrollados
a nivel nacional.
3 Para coordinar la educacin y capacitacin de todo el personal
clnico y del banco de sangre involucrado en el proceso
transfusional.
4 Monitorear el uso de la sangre y productos sanguneos en el
hospital.
5 Revisar los incidentes de los efectos adversos severos o errores
asociados con la transfusin e identificar cualquier accin
correctiva que se requiere.
Adems, el comit debe revisar asuntos relacionados tales como la
disponibilidad de apoyo de laboratorio y la efectividad de los programas
de salud pblica que se requieren para la prevencin y tratamiento efectivo
de la anemia y la prdida de sangre. Los reportes del personal hospitalario
y sus problemas y preocupaciones tambin pueden ayudar a guiar una
evaluacin sistemtica de un aspecto particular de la prctica clnica
transfusional.
El comit debe ser multidisciplinario e involucrar a todos los departamentos
del hospital que estn involucrados en promover y prescribir sangre y
productos sanguneos. Estos pueden incluir:
1 Representantes con experiencia de las especialidades clnicas
que prescriben sangre.
2 El oficial responsable del banco de sangre hospitalario y donde
sea aplicable, representantes del servicio de transfusin que
suministra la sangre y productos sanguneos al hospital.
3 El personal del hospital responsable del suministro de fluidos de
reemplazo endovenosos, frmacos, dispositivos mdicos y equipo
estril y desechable.
4 La jefe de enfermeras.
En las reas donde la anemia crnica es prevalente miembros del sistema
de salud primario tambin deben ser incluidos en el comit para asegurar
que las estrategias para la prevencin de la anemia se estn implementando
efectivamente y estn siendo apoyadas adecuadamente. Por ejemplo, la
Escala de Color para la Hemoglobina de la OMS (ver las pags. 46 47)
ahora proporciona un mtodo simple y barato para la evaluacin de la
anemia del embarazo.
Aunque la membresa del comit de transfusiones hospitalario ser
principalmente clnico, tambin se necesita involucrar a otro personal en
ciertas ocasiones, tal como el administrador del hospital/oficial financiero
y el oficial a cargo de los registros mdicos.
Los proveedores de salud a todo nivel pueden tomar la iniciativa por
aumentar la conciencia sobre las prcticas transfusionales en sus hospitales
y trabajar para establecer un comit de transfusiones. Sin embargo, el
344
HACIENDOLO
REALIDAD
comit de transfusiones hospitalario ser ms exitoso si lo dirige un

clnico de experiencia, respetado, que sea entusiasta para promover el
uso apropiado de al sangre y productos sanguneos
ACTIVIDAD 56
Identifique al personal clave que debe estar representado en su comit de
transfusiones hospitalario, si aun no se ha establecido uno en su hospital.
Hable con estas personas sobre la importancia de tener un comit de
transfusiones hospitalario para monitorear y evaluar la prctica clnica
transfusional. Discuta el rol del comit y el propsito para el cual debe
establecerse formalmente dentro de su hospital.
15.4 Guas sobre el uso clnico de la sangre

Las guas sobre el uso clnico de la sangre usualmente representan un
consenso o declaracin de expertos sobre los criterios clnicos y
laboratoriales sobre el uso de productos sanguneos y fluidos de reemplazo.
Cumplen las siguientes funciones:
1 Definen estndares ptimos para el cuidado de pacientes para
los clnicos, bancos de sangre y administradores hospitalarios.
2 Sirven para proteger la sangre, un recurso escaso y controlar los
costos de los servicios de transfusin.
3 Definen un compromiso hacia el uso clnico, seguro y apropiado
de la sangre, lo que facilita el desarrollo de la poltica,
procedimientos, asignacin de recursos y el monitoreo del uso
de la sangre.
Donde existen guas nacionales o regionales estas debern ser la base
de las guas locales. Donde aun no han sido desarrolladas las guas
nacionales, el comit de transfusiones hospitalario deber ser el
responsable de preparar unas guas sencillas con el objetivo de:
Promover la prevencin y diagnstico precoz y tratamiento de la
anemia
Promover la disponibilidad de fluidos de reemplazo
Definir los criterios clnicos y laboratoriales para la transfusin
con el fin de minimizar el nmero de transfusiones innecesarias
Asegurar la disponibilidad de sangre segura a los pacientes en
forma oportuna
Mejorar la exactitud y el llenado completo de los registros para
asistir en el monitoreo del uso clnico de la sangre.
Involucrando a las personas correctas

Ya sea a nivel nacional o local, el desarrollo e implementacin de guas
transfusionales requiere de la participacin y apoyo de una gran gama de
personal, incluyendo:
345
SECCION
15
1 Proveedores de salud de:

Diferentes especialidades mdicas
Ciruga
Anestesia/cuidados intensivos
Obstetricia/ginecologa
Pediatra
Accidentes y emergencias/desastres
Medicina interna
Hematologa/oncologa
Medicina transfusional
Antecedentes de capacitacin diversos y experiencias
variables:
Doctores
Enfermeras
Proveedores del nivel medio, incluyendo (oficiales clnicos,
asistentes mdicos, enfermeras-anestesistas, parteras).
2 Personal de:
Servicio de transfusin/bancos de sangre hospitalario
Laboratorio de hematologa.
3 Administradores
Administradores y gerentes hospitalarios
Administradores de programas de salud materno-infantil,
nutricin y programas de control de malaria.
4 Organizaciones gubernamentales involucradas en la transfusin
sangunea:
Cruz Roja Nacional y Media Luna Roja
Organizaciones de donantes de sangre
Organizaciones voluntarias asociadas: ej. Asociacin de
Hemofilia, Asociacin de Talasemia.
La participacin individual de programas relacionados tales como: salud
materno-infantil, nutricin y control de malaria asegurar que las guas son
consistentes con la poltica existente y facilita la coordinacin con los
programas de salud primaria.
Es importante reconocer que toma tiempo el desarrollar guas completas
sobre el uso clnico de la sangre, ya que sean para uso nacional, regional
o local. Donde sea posible, deben ser basadas en la mejor evidencia
disponible sobre su efectividad clnica. Sin embargo, las diferentes
perspectivas, experiencias y capacitacin de los individuos de diferentes
especialidades y diferentes niveles del sistema de salud, son importantes
para definir los estndares de cuidado para los pacientes. Si no hay
informacin clave disponible, las guas pueden lograrse por consenso
hasta que se disponga de ms informacin.
Las guas deben ser revisadas peridicamente a medida que nueva
informacin est disponible.
346
HACIENDOLO
REALIDAD
Las guas deben ser desarrolladas con la participacin de las autoridades

nacionales o locales. La aprobacin de las guas transfusionales por estas
autoridades ayuda a afianzar el compromiso del gobierno y organizaciones
no-gubernamentales, que son esenciales para una implementacin exitosa.
Las guas deben cubrir todas las actividades requeridas para optimizar la
prctica clnica transfusional. Pueden incluir secciones sobre:
1 Prevencin de la anemia y de las condiciones, que pueden
conducir a la necesidad de transfusin, incluyendo:
Medidas de salud pblica
Diagnstico temprano
Tratamiento efectivo (incluyendo una lista de medicamentos
esenciales).
2 Formulario de solicitud de sangre.
3 Esquema de solicitud de sangre para intervenciones quirrgicas.
4 Procedimientos operativos para todas las etapas del proceso
clnico transfusional, incluyendo servicios esenciales del
laboratorio y banco de sangre.
5 Criterios clnicos y laboratoriales para la transfusin, as como
alternativas para la transfusin en todas las principales
especialidades.
6 Planes para la implementacin: estrategia para la diseminacin,
implementacin y monitoreo de las guas.
ACTIVIDAD 57
Revise el trabajo realizado en las actividades de este mdulo que se
refiere al desarrollo de guas relacionadas a varios aspectos de la prctica
transfusional. Haga un listado donde usted cree que se requieren guas
o donde ya existen guas las que necesitan ser mejoradas.
Identifique a personal clave de su hospital y la regin que podran jugar
un rol importante en el desarrollo de las guas. Organice una reunin para
planificar el proceso de desarrollo, implementacin y monitoreo de las
guas sobre el uso clnico de la sangre.
Para obtener una informacin ms detallada sobre la preparacin de las
guas para la transfusin, vea el documento Recomendaciones sobre el
Desarrollo de una Poltica Nacional y Guas sobre el Uso Clnico de la
Sangre (OMS, 1998).
15.5 Educacin y capacitacin sobre el

uso clnico de la sangre
El desarrollo y diseminacin de las guas por s solo es insuficiente para
cambiar prcticas muy arraigadas. La indicacin de la transfusin de
347
SECCION
15
acuerdo a las guas tambin va a depender del desarrollo de programas

educacionales para los clnicos, personal de laboratorio y otro personal
involucrado en el proceso transfusional.
Algunos ejemplos de oportunidades para la educacin en el uso clnico de
la sangre incluyen:
1 Programas de pre y postgrado:
Escuelas de medicina y hospitales docentes
Instituciones educativas de tecnologa mdica
Escuelas de enfermera
Escuelas paramdicas.
2 Capacitacin en servicio:
Clnicos
Enfermeras
Personal de banco de sangre.
3 Educacin mdica continua:
Sesiones educativas dentro del rea clnica
Sesiones clnicas hospitalarias
Seminarios y conferencias
Publicaciones mdicas.
Los miembros del comit de transfusiones hospitalario y clnicos respetados
pueden actuar como educadores efectivos en las reuniones hospitalarias.
Las revisiones de la prctica clnica actual, en reuniones con el personal
clnico presente, para discutir los hallazgos de estas revisiones es una
forma valiosa de compartir las experiencias y mejorar la prctica.
A largo plazo, la incorporacin de la medicina transfusional en los programas
de pregrado y postgrado de medicina y programas de enfermera, ser un
importante medio para promover el uso clnico de la sangre a todo nivel
del sistema de salud.
ACTIVIDAD 58
Converse con los miembros de su equipo clnico e identifique cualquier
rea donde creen que la educacin continua podra ser til en relacin al
uso clnico de la sangre.
Converse con colegas de experiencia de otros departamentos e identifique
prioridades para la educacin en relacin a la prctica clnica transfusional.
Qu oportunidades existen dentro de su hospital para la educacin sobre
el uso clnico de la sangre? Propngale al comit de transfusiones
hospitalario que un programa estructurado de docencia del personal
relevante deber ser planificado para apoyar el desarrollo e implementacin
de guas clnicas sobre la transfusin.
Tambin sugirale al comit de transfusiones hospitalario que contacte a
las escuelas de medicina y enfermera para promover la inclusin de la
medicina transfusional en la currculum de los programas de pregrado y
postgrado.
348
HACIENDOLO
REALIDAD
Ahora que usted ha llegado al final de este mdulo y ha tenido oportunidad

para reflexionar sobre la prctica transfusional en su propia rea clnica
y ms ampliamente dentro de su hospital, usted podr reconocer el papel
que puede jugar para promover el uso clnico apropiado de la sangre y
productos sanguneos. Recuerde que aun los cambios pequeos en los
sistemas, procedimientos y prcticas pueden tener efectos significativos
en minimizar las transfusiones innecesarias y reducir los riesgos para los
pacientes que requieren transfusin.
Podra ser difcil al principio convencer a algunas personas de que el
cambio es necesario, particularmente cuando los recursos humanos y
financieros son limitados. Sea realista en hacer e implementar su plan de
accin y reconozca la importancia de asegurar la cooperacin y apoyo del
personal a todo nivel a travs del compartir informacin y de tomar en
cuenta sus propias experiencias, ideas y problemas. Aunque los progresos
podran ser lentos inicialmente, una revisin regular y sistemtica de las
prcticas transfusionales demostrar la efectividad del cambio y resaltar
las reas que requieren mejoramiento.
349
Glosario
Afresis
Procedimiento que involucra la remocin de sangre y la separacin ex vivo
del componente (ej. plasma y plaquetas) y la reinfusin de los otros
componentes. Ver Plasmafresis.
Albmina
La principal protena del plasma humano.
Anemia severa clnicamente significativa: anemia con un nivel de
hemoglobina tan bajo que el transporte de oxgeno es inadecuado, aun
cuando estn funcionando todas las respuestas compensatorias normales.
Anisocitosis
Grado de variacin anormal en el tamao de los glbulos rojos observado
en un frotis de sangre perifrica.
Capa leucocitaria
La capa de glbulos blancos que se forma en la interfase entre los
glbulos rojos y el plasma una vez que la sangre ha sido centrifugada.
Activacin de los sistemas de coagulacin y fibrinlisis, lo que lleva a
deficiencia de factores de coagulacin, fribringeno y plaquetas. Se
encuentran productos de degradacin de la fibrina en la sangre. Puede
ocasionar dao tisular e hipoxia debido a la obstruccin de los vasos
pequeos. Clnicamente se caracteriza usualmente por sangrado
microvascular.
Componentes eritrocitarios
Cualquier componente sanguneo que contiene glbulos rojos: ej.
concentrado de glbulos rojos, glbulos rojos en soluciones aditivas y
glbulos rojos empacados.
Curva de disociacin del oxgeno
Grfica que muestra la relacin entre el contenido de oxgeno en la
hemoglobina y el contenido de oxgeno (presin parcial) del plasma. Ver
Figura 2.9.
350
GLOSARIO
Derivado plasmtico
Protena plasmtica humana preparada bajo condiciones de produccin
farmacutica. Incluye albmina, inmunoglobulina y factores de coagulacin
VIII y IX.
Desferroxamina (desferal)
Agente quelante del hierro que incrementa su eliminacin.
Dextrn
Una macromolcula que consiste de una solucin de glucosa que se
utiliza en algunas soluciones coloidales sintticas.
Donante profesional o remunerado
El donante que da sangre por dinero u otra forma de pago.
Donante familiar o por reposicin
Donante de sangre que da sangre cuando lo requiere un miembro de su
familia o de la comunidad. Esto puede involucrar un sistema de pago
encubierto en el cual el donante es pagado por el familiar del paciente.
Donante voluntario no-remunerado
Un donante que dona sangre libre y voluntariamente sin recibir dinero ni
ninguna otra forma de pago.
Fibringeno
La principal protena coagulante del plasma. Se convierte en fibrina
(insoluble) por la accin de la trombina.
Soluciones cristaloides que se emplean para reponer prdidas fisiolgicas
normales a travs de la piel, pulmones, heces y orina.
Fluidos empleados para reponer prdidas anormales de sangre, plasma
u otros fluidos extracelulares, incrementando el volumen del compartimiento
vascular. Se emplea para tratar la hipovolemia y para mantener un volumen
sanguneo normal.
Frotis sanguneo dimorfo
Frotis sanguneo que muestra glbulos rojos microcticos, hipocrmicos y
macrocticos, sugiriendo la deficiencia combinada de hierro y cido flico
vitamina B 12.
Gelatina
Polipptido de origen bovino que se usa en algunas soluciones coloidales
sintticas.
Hematocrito (Hto)
Una medida equivalente del volumen celular empacado, derivado de los
anlisis hematolgicos automatizados de los ndices eritrocitarios. Ver
volumen de clulas empacadas.
351
GLOSARIO
Hemodilucin
Reduccin del hematocrito (volumen de clulas empacadas). Hemodilucin
aguda causada por la prdida de eritrocitos y el reemplazo con soluciones
cristaloides o coloidales.
Hemoconcentracin
Elevacin del hematocrito (volumen de clulas empacadas) debido a la
reduccin del volumen plasmtico.
Hidroxietil almidn (HES)
Macromolcula preparada a partir del almidn que se emplea en algunas
soluciones coloidales sintticas.
Hipocroma
Reduccin en el contenido de hierro de los eritrocitos, manifestada por la
reduccin en la tincin de los mismos. Es una de las caractersticas de la
anemia por deficiencia de hierro. Ver microcitosis.
Hipertnico
Fluido que ejerce una presin osmtica mayor que los fluidos corporales
normales.
Hipovolemia
Reduccin en el volumen sanguneo circulante.
Hipoxia hipxica
Reduccin del suministro de oxgeno a los tejidos debido a un suministro
inadecuado de oxgeno de los pulmones a los eritrocitos.
Hipoxia por anemia
Reduccin en el suministro de oxgeno a los tejidos debido al bajo contenido
de hemoglobina en los glbulos rojos de la sangre.
Hipoxia por estsis
Reduccin del suministro de oxgeno a los tejidos debido a la reduccin
del flujo sanguneo (perfusin).
Hipoxia tisular
Deprivacin de oxgeno a los tejidos y rganos del cuerpo.
HLA
Por sus siglas en ingls: antgeno leucocitario humano.
IgG, IgM, IgA, IgE
Ver Inmunoglobulina.
Incidencia
La proporcin de una poblacin definida que se infecta por primera vez con
un agente infeccioso en un perodo de tiempo especfico.
352
GLOSARIO
Indices eritrocitarios:
Volumen corpuscular medio (VCM)
Hemoglobina corpuscular media (HCM)
Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM),
Indice del tiempo de protrombina (ITP o PTR, por sus siglas en
ingls)
Prueba para evaluar el sistema de coagulacin sanguneo. Se prolonga por
deficiencia de los factores de coagulacin VIII, X, V, II y el fibringeno. Ver
Indice normalizado internacional.
Indice normalizado internacional (INR) por sus siglas en ingls
Mide el efecto anticoagulante de la warfarina. En ocasiones conocido
como el ndice del tiempo de protombina.
Infeccin transmisible por transfusin
Una infeccin con el potencial de ser transmisible por la transfusin
sangunea.
Infeccin transmitida por transfusin
Una infeccin que ha sido transmitida por transfusin.
Inmunoglobulina (Ig)
Protenas producidas por los linfocitos B y clulas plasmticas. Todos los
anticuerpos son inmunoglobulinas. Las clases principales de inmunoglobulinas son: IgG, IgM (principalmente el plasma), IgA (protege la superficie
de las mucosas) y la IgE (responsable de las reacciones alrgicas).
Isotnico
Fluido que ejerce la misma presin osmtica que el resto de los fluidos
corporales.
Kernicterus
Dao a los ganglios basados del cerebro, causado por la bilirrubina
liposoluble. Causa espasticidad. Puede ser causado por la enfermedad
hemoltica del recin nacido.
Macrocitosis
Glbulos rojos ms grandes de lo normal. Una caracterstica de los glbulos
rojos asociado, por ejemplo, a la anemia por deficiencia de cido flico o
vitamina B12.
Megaloblastos
Precursores de glbulos rojos anormales. Usualmente causada por la
deficiencia de vitamina B12 y/o folato que ocasiona el desarrollo de glbulos
rojos macrocticos (glbulos rojos agrandados).
Microcitosis
Glbulos rojos ms pequeos de lo normal. Una caracterstica de la anemia
por deficiencia de hierro. Ver tambin hipocroma.
353
GLOSARIO
Normovolemia
Volumen sanguneo circulante normal.
Perodo de ventana
El perodo de tiempo que transcurre entre la infeccin con un virus (ej. VIH)
y el desarrollo de anticuerpos que sean detectables.
Plasmafresis
Mtodo empleado para remover el plasma de la sangre separndolo de
los glbulos rojos y retornndolos suspendidos en solucin salina al donante
o paciente y reteniendo el plasma. Ver aferesis.
Presin onctica
Presin osmtica ejercida por las soluciones coloidales. Se le conoce
tambin como presin coloido-osmtica.
Prevalencia
La proporcin de una poblacin definida que est infectada con un agente
infeccioso en cualquier tiempo.
Producto sanguneo
Cualquier producto teraputico derivado de la sangre humana completa o
de donaciones de plasma.
Productos de degradacin de fibrina
Fragmentos de la molcula de fibrina que se forman por la accin de
enzimas fribrinolticas. Los niveles elevados en sangre son un signo de una
coagulacin intravascular diseminada.
Prueba de Kleihauer
Elucin en cido de una frotis sanguneo que permite el conteo de clulas
fetales en la sangre materna.
Refractario
Pobre respuesta a la transfusin de plaquetas. El conteo plaquetario del
paciente no sube por lo menos 10 x 10 9 plaquetas/L la maana despus
de la transfusin plaquetaria. Usualmente es debido a algn factor clnico:
ej. fiebre, infeccin, CID, esplenomegalia o el uso de antibiticos. Puede
ocurrir por la transfusin de componentes plaquetarios defectuosos.
Reticulocitos
Glbulos rojos jvenes que aun contienen parte del RNA: se colorean azul
en los frotis teidos con el azul de metileno nuevo y con la contratincin
de Romanowsky. Indica una produccin aumentada de glbulos rojos por
la mdula sea.
Rhesus D (Rh D)
El antgeno ms inmunognico del grupo sanguneo Rhesus. Es una causa
importante de enfermedad hemoltica del recin nacido.
354
GLOSARIO
Sangrado microvascular
Sangrado a partir de las membranas mucosas y a partir de los sitios de
puncin que persiste despus de la aplicacin de presin; sangrado de
heridas quirrgicas y superficies tisulares cruentas; petequias generalizadas
o aumento en el tamao de las equinosis (moretones). Indica una falla
hemosttica severa. Ver Coagulacin intravascular diseminada.
Sangre (como producto para tratamiento)
En este mdulo se refiere a cualquier componente que contiene glbulos
rojos, excepto cuando as se especifique. Ver Glbulos rojos.
Solucin aditiva (solucin aditiva para glbulos rojos)
Existen varias soluciones de diferentes casas comerciales diseadas para
reconstituir los glbulos rojos despus de la separacin del plasma con
el fin de optimizar las condiciones de almacenamiento de los mismos.
Todas son soluciones salinas con aditivos: ej. adenina, glucosa y manitol.
Solucin coloidal
Solucin de molculas grandes que tienen un paso restringido a travs de
las membranas capilares. Se emplea como un lquido intravenoso de
reemplazo. Entre las soluciones coloidales tenemos: gelatinas, dextran y
el hidroxietil almidn.
Solucin cristaloide
Solucin acuosa de molculas pequeas que pasan con facilidad las
membranas capilares: ej. solucin salina normal, solucin salina
balanceada.
Solucin salina balanceada (cristaloide)
Usualmente una solucin de cloruro de sodio con una composicin
electroltica que sea similar al lquido extracelular: ej. Ringer lactato, solucin
de Hartmann.
Solucin salina normal
Solucin isotnica de cloruro de sodio al 0.9%.
Prueba para evaluar el sistema de coagulacin sanguneo. Se prolonga
con la deficiencia de los Factores de coagulacin XII, XI, IX, VIII, X, V, II y
fribringeno. Se conoce tambin como tiempo parcial de tromboplastina
por caolina (TPTK).
Tiempo parcial de tromboplastina (TPTK)
Ver Tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPA).
Volumen de clulas empacados (VCE)
Determinacin que se calcula centrifugando una muestra pequea de
sangre en un tubo capilar anticoagulado y luego midiendo el volumen de
las clulas empacadas como un porcentaje del volumen total. Ver tambin
hematocrito.
355
Indice
A
Acceso intravenoso 305
nios 315
Acido flico, tratamiento 183, 191
Acido tranexmico 219, 284
Acidosis 163
Adenina 80
Afresis 19, 80, 88
citafresis 135
leucofresis 135
plaquetofresis 88, 134
plasmafresis 88, 94, 135
recoleccin de clulas progenitoras 135
teraputica 133
complicaciones 134
indicaciones 134
Agentes anti-inflamatorios no-esteroidales 183, 218,
281
Agentes infecciosos transmisibles por transfusin
16, 152
Albmina 26, 80, 97, 266
Aldosterona 55, 57
Almacenamiento de productos sanguneos 121
concentrados de plaquetas 122
glbulos rojos y sangre total 122
plasma fresco congelado 122
Aloinmunizacin 212
Analgesia 218, 298, 329
nios 316
Anemia 175. Ver Secciones 3, 9, 10, 11
aguda-en-crnica 58, 176
aplsica 200
caractersticas del frotis 180
causas 50, 231
ciruga y anemia 277
crnica 56, 176
suministro de oxgeno 39
tratamiento 183
deficiencia de hierro 186, 231, 250
definicin 44
descompensada 182, 255
en el embarazo 231
hemoltica 186
historia y exmen fsico 176
investigaciones laboratoriales 178, 186, 253
mecanismos compensatorios 53, 57
medidas preventivas 60
megaloblstica 187
nios y neonatos 249
normoctica, normocrmica 180, 189
prdida sangunea aguda 52
prdida sangunea crnica 56
quemaduras 330
signos y sntomas 177

tamizaje 278
tratamiento de 59, 182, 184, 187, 278
valoracin clnica 176, 233
VIH 196, 232
Anemia de clulas falciformes 204, 233, 260,
Anemias hemolticas 186
Anestesia
tcnicas para reducir la prdida sangunea 281,
284
Angina 171, 278
Anticoagulacin
ciruga 281
warfarina 282
Anti-Rh D inmunoglobulina 245, 267
B
Beta-bloqueadores 288
Bolo de fluidos 309, 311
adulto 309
nios 316
Brucelosis 152, 157
C
Cadena de fro para la sangre 121
Calentando la sangre 130
Capa leucocitaria 86
Clulas en casco 199
CID. Ver Coagulacin intravascular diseminada
Ciruga 277, 303
anemia y ciruga 277
ciruga mayor 279
nivel de hemoglobina 278
pacientes anticoagulados 281, 282
prdida sangunea operatoria 286
estimacin de 286, 288
tcnicas para reducir la prdida de 281
prdidas de fluidos 290
Citafresis 135
Citamegalovirus, infeccin (CMV) 86, 92, 130,
156, 201, 203, 266
Citrato 81
toxicidad 163
109, 120
Cloruro de sodio al 0.9% 65, 71, 73, 309
Coagulacin 30
en el embarazo 230
trastornos 214
adquiridos 221, 263, 279
congnitos 215, 280
nios 262
357
INDICE
Coagulacin intravascular diseminada 164, 221,

241, 280
causas 221
reaccin transfusional 147, 149
situacin obsttrica 241
transfusin 223
transfusin masiva 164
tratamiento 222, 243
Colecta de sangre 120
Coloides 66
albmina 71, 88, 97
caractersticas 70
composicin 71
derivados plasmticos 75
dextrn 76
gelatinas 75
hidroxietil almidn 77
presin osmtica 67
soluciones 65, 66, 75
Comit de transfusines 103, 105, 109, 292, 343
Compartimentos de fluidos 25
extracelular 25
intersticial 25
intracelular 25
Concentracin de la bilirrubina en infantes 268, 271
Concentrado de complejo de protrombina 99
Concentrados plaquetarios 87, 93, 94, 122, 129,
265
Contaminacin bacteriana de productos sanguneos
150
Conteo plaquetario 281
neonato 263
CFDA 80
Crioprecipitado 80, 96, 220
en la enfermedad de von Willebrand 220
en la hemofilia 219
Cristaloides 65
caractersticas 70
composicin 71
dextrosa 64, 66, 71, 74
solucin salina normal 65, 71, 73
soluciones salinas balanceadas 65, 71, 73
Cuerpos de Heinz 199
Cuidado postoperatorio 297
D
Deficiencia de glucosa-6-fosfato 182, 198
Desferrioxamina 213, 263, 284
Desmopresina (DDAVP) 218, 220
Dextrn 76
Dextrosa 64, 66, 80
Dextrosa y soluciones electrolticas 74
Disnea 171, 233, 278
Donacin de sangre
preoperatoria 294
Donantes de sangre 13
donantes profesionales o remunerados 15
donantes de emergencia 16
donantes familiares o por reposicin 14
358
donantes voluntarios y no remunerados 13

Drogas antifibrinolticas 283, 284
E
Edema 66, 278
Electrolitos
requerimientos 64, 290
Embarazo 229
anemia 231
cambios fisiolgicos 229
ectpico 238
transfusin 195, 235
Enfermedad de Chagas 17, 155
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob 157
Enfermedad de Gerstmann-Straussler-Scheinker 158
Enfermedad de injerto-versus-huesped 92, 160, 200
Enfermedad de Lyme 152
Enfermedad de von Willebrand 98, 220
Enfermedad hemoltica del recin nacido 50, 243,
244, 265
Epstein-Barr, virus 152
Eritrocitos. Ver Sangre
Eritropoyetina 21, 55, 57, 198
recombinante 273
Escala de Color para la Hemoglobina de la OMS 46,
344
Esplenectoma 211, 214
Esquema de solicitud de sangre 109, 292
Estndares nacionales para productos sanguneos 13
Estado acdo-base 311
Etiqueta de compatibilidad 124
Evaporacin de cavidades corporales 291
F
Factor V 87, 123
Factor VIII 81, 87, 88, 98, 215, 218, 219, 230
DDAVP 218, 284
deficiencia 215
Factor IX 30, 99, 230
deficiencia 215
Factor X 215
Factor de von Willebrand (vWF) 220
Factores de coagulacin 88
deplecin de 163
desrdenes congnitos 215
vitamina K-dependientes 222, 263
Falla de la mdula sea 200
Ferritina 187
en el embarazo 235
en el recin nacido 230
Fibrina 30
Fibringeno 30
concentracin normal a trmino 242
deplecin de 163
en el CID 222
Fibrinlisis 30
en el CID 222
en el embarazo 230
INDICE
Filtracin
filtros de leucodeplecin 129
filtros de microagregados 129
filtros leucocitarios 129
Fluidos 25
calentamiento de fluidos intravenosos 289
distribucin corporal 67
extracelular 64
fluidos corporales 25
composicin 26
fluidos de mantenimiento 64
requerimientos 290
fluidos de reemplazo 64
caractersticas 70
endovenosos 65
opciones 68, 289, 328
fluidos de rehidratacin oral 69, 70
fluidos intraseos 69
fluidos orales y nasogstricos 69
fluidos rectales 70
fludos subcutneos 70
requerimientos 64
ciruga 287
quemaduras 326
resucitacin 309
rutas de administracin 69
Folato
deficiencia 178, 187
deficiencia en el embarazo 232
tratamiento 235
nios 251
suplementos 188
tratamiento de la deficiencia 189, 191, 235
Formulario de solicitud de sangre 103, 111, 113
Fosfato 80
Frotis de sangre 180
dimrfico 181
en la anemia 178
G
Gasto cardaco 35
en el embarazo 229
restauracin despus de la prdida sangunea 54
Gelatinas 71, 75
Gelofusina 71
Glbulos blancos 29. Ver tambin Sangre:
componentes
contenido en los productos sanguneos 84
neutrfilos hipersegmentados 178
transfusin 86
Glbulos rojos 28
concentrado 83
caractersticas 91
ventajas y desventajas 84
leucodepletadas 86, 201
macrocticos 178
masa en el embarazo 229
microcticos 178
pruebas de compatibilidad 116
riesgos 12
suspensin 84
caractersticas 91
Glbulos rojos empacados. Ver Glbulos rojos:
concentrado
Grupo y deteccin de anticuerpos 120
Grupos sanguneos ABO 117
Guas
anemia en el embarazo 231
esquema de solicitud de sangre 292
Guas nacionales sobre el uso clnico de la sangre
20, 345
H
HAD (hormona antidiurtica) 54
Hemacel 71
Hemartrosis 216, 218
Hematnicos
deficiencia 186
en el embarazo 234
tratamiento postoperatorio 298
Hematocrito
medicin 47
mnimo aceptable 288
Hemoconcentracin 48
Hemodilucin 48, 285
aguda normovolmica 295
Hemofilia
hemofilia A y B 215
nios 262
Hemoglobina 33
afinidad por el oxgeno 34
anemia de clulas falciformes 204
concentracin 46
clculo del suministro de oxgeno 39
durante el embarazo 44, 231
mtodos de medicin 46
neonatos, normal 44, 249
nios, normal 44, 249
preoperatoria 279
rango de referencia 45
rango normal 44
fetal 204, 261, 267
libre de estroma 77
menor aceptable 288
perodo postoperatorio 298
saturacin 33
Hemorragia
aguda 52
caractersticas clnicas 55
CID 241
deficiencia de vitamina K 224
manejo en los trastornos de coagulacin 218
respuestas compensatorias 53
sangrado gastrointestinal 224
trauma 304
control en el trauma 304
crnica 56
359
INDICE
estimando la prdida sangunea 286, 288
obsttrica con CID 241
obsttrica mayor 236
tcnicas para reducir la prdida 281
perodo periparto 238
tolerancia a la prdida de sangre 171, 288
trastornos de la coagulacin 214, 215, 279
Hemostasis 30. Ver tambien Coagulacin
desrdenes 214, 215
y transfusin 214
nios 262
Heparina 223, 280, 282
Hepatitis 16, 154
Hepatitis, vacuna 211
HES 77
Heta-almidn 77
Hidroxietil almidn 71, 77
Hierro 51
deficiencia 186, 230, 231, 250
fuentes dietticas 234
ingesta diaria 51
metabolismo 51, 229
requerimientos en el embarazo 229
sobrecarga 161, 213, 262
tratamiento de la deficiencia 183, 187
Hipercalemia 163
Hiperviscosidad 212
Hipocalcemia 163
Hipotermia 165, 289
Hipovolemia 52, 304
causas 304, 314
clasificacin
adultos 305
nios 315
correccin de 65
estimacin 286
nios 314
signos 238, 286
Hipoxia
hipxica por anemia 34, 53
hipoxia hipxica 32, 53
hipoxia por stasis 36, 53
Hormona antidiurtica (HAD) 54
HTLV-I y II 154
I
Ictericia 178, 221
neonatal 267
Incidencia de infecciones 16
Indice del tiempo de protrombina (ITP) 164
Indice internacional normalizado (INR) 164, 222
ciruga y INR 281
Infantes. Ver Nios
360
Infecciones transmitidas por transfusin 16, 152

Injuria pulmonar asociada a transfusiones 152
Inmunosupresin 161
Insomnio familiar fatal (IFF) 158
Insuficiencia cardaca 171, 278
K
Kernicterus 199, 267
L
Leucocitos. Ver Glbulos blancos
Leucofresis 135
Lista de chequeo para prescribir sangre 172
Llenado capilar 171, 305, 315, 312
M
Malaria 16, 156, 171, 178, 188, 189, 192
en el embarazo 232
nios 251
Mecanismo de Frank-Starling 35
Mielofibrosis 200
Monitoreando
pacientes quemados 328
pacientes transfundidos 131
tamizaje y procesamiento de la sangre 13
N
Neonato. Ver Nios
Nios
acceso venoso 315
analgesia 298
anemia. Ver Seccin 11
concentracin de hemoglobina, normal 249
equipos de transfusin 259
hipovolemia, tratamiento 315
prdida de calor 316
prdida sangunea operatoria
estimacin de 286
requerimientos de fluidos 64
requerimientos electrolticos 64, 290
signos vitales, normales, por edad 254
talasaemia 261
transfusin 256, 257
transfusin de recambio. Ver Transfusin
volumen sanguneo 267, 286
Normovolemia 65, 285, 289, 310
signos de reestablecimiento 311
O
Osmosis 26
Oxgeno
almacenamiento 31, 53
INDICE
curva de disociacin 34, 37

cambios en la curva de disociacin 37, 54, 57,
205, 272
difusin 32
ecuacin de flujo 39
entrega 36
extraccin 38
liberacin 31, 36
saturacin 33, 53
suministro 31, 53, 285
clculo de 39
en la anemia crnica 57
mejoramiento de 60
suplementacin postoperatoria 297
transferencia 33, 53
transporte 31, 33, 35, 39, 52
P
Pacientes peditricos. Ver Nios
Pancitopenia 200
Penta-almidn 77
Prdida sangunea. Ver tambin Hemorragia
aguda 52
CID 221
gastrointestinal 224
trastornos congnitos hemorragparos y de
coagulacon 214
crnica 56
durante el parto 230
estimacin de 286
permisible 288
ejemplos de casos clnicos 299, 300
Perflurocarbonos 77
Perodo de ventana 17, 153
Picadura de culebra 68
Plaquetas 29, 31
deplecin de 164
en pool 87
funcin en las unidades de sangre 81
riesgo de infecciones transmisibles por transfusin
87
separacin por afresis 88
Plaquetofresis 88, 94, 135, 201
Plasma 33, 75, 87
composicin 26
congelado en seco 75
derivados
definicin 80
produccin 88
fraccionamiento 88
fresco congelado 75, 87, 95, 118, 122, 135,
219, 282
12, 89
riesgos 12
volumen
en el embarazo 49, 229
restauracin de 53
Plasma fresco congelado 75, 87, 95, 118, 122,
135, 218, 282
Plasmafresis 13, 88
Plasmina 31
Policitemia
infantes 273
Poltica nacional sobre el uso clnico de la sangre 20
Posicin en Trendellemburg 283
Potasio
concentracin en la unidad de sangre 81
Pre-eclampsia 239
Presin de pulso 305, 315
Presin hidrosttica 27
Presin onctica 27
Presin parcial 31
Presin venosa central 311
Prevalencia de infecciones 17
Prevencin
anemia
en el embarazo 234
principios 60
anemia peditrica 252
enfermedad hemoltica del recin nacido 245, 267
malaria 194, 195
quemaduras 331
Productos sanguneos sintticos 77
Protrombina 99
Prueba cruzada 116
prueba cruzada electrnica 119
Pruebas de compatibilidad 18, 116
Prpura
prpura post-transfusional 160
prpura trombocitopnica idioptica 281
prpura trombocitopnica trombtica 134
Q
Quelacin de hierro en pacientes dependientes de
transfusin 213
Quemaduras 68. Ver Seccin 14
anemia 330
fluidos intravenosos 322, 325
injuria area 321
injuria por inhalacin 321
prevencin 331
profundidad de la quemadura 324
quemaduras graves, criterios para 325
quemaduras por fsforo 322
regla de los 9 322, 323
requerimientos de fluidos 326, 327
resucitacin por fluidos 325
rea de superficie quemada 322, 323
transfusin sangunea 326, 330
valorando la severidad de 322
361
INDICE
R
Radiacin ionizante 200
Rasgo de anemia de clulas falciformes 208
aguda 132, 138, 145
anafilctica 151
contaminacon bacteriana y shock sptico 150
febril no-hemoltica 140, 212
hemlisis aguda intravascular 148
hemoltica 118, 148
injuria pulmonar asociada a transfusines 152
manejo 139, 141
monitoreo de 131, 139
prevencin 145
tarda 152
transfusin incompatible ABO 144
Recambio plasmtico 134
teraputico
indicaciones 134
Recuperacin sangunea intraoperatoria 238, 296
contraindicaciones 296
Recuperadores de sangre 297
Reemplazo de fluidos
trauma 309
Reemplazo de sangre
planificando 290
Regla de los 9 322, 323
Reglas transfusionales
glbulos rojos 118
plasma 118
Rehidratacin oral 69, 70
Resucitacin de fluidos 309, 314
Reticulocitos 182
Retorno venoso 36
Rh D
antgeno D 118
incompatibilidad 243, 267
prevencin de la enfermedad Rh 245, 267
tamizaje de las mujeres embarazadas 244
Ringer lactato 65, 69, 71, 289, 309
Ruta de infusin intrasea 69, 315
S
Sangramiento gastrointestinal 224
manejo 224
transfusin 225
Sangre 27
coagulacin 30
componente 82
concentrado de glbulos rojos 83, 91
concentrado plaquetario 87, 93, 94
definicin 80
glbulos blancos 86
plasma 87, 95, 96
separacin 19, 82
suspensin de glbulos rojos 84, 91
362
decisiones sobre la prescripcin 170

glbulos blancos (leucocitos) 29
glbulos rojos (eritrocitos) 28
plaquetas 29. Ver Plaquetas
plasma. Ver Plasma
productos 80
caractersticas 89
definicin 80
filtrados 86
glbulos blancos 86
plasma 87, 95, 96
riesgo de transmisin de agentes infecciosos 12,
16, 88, 152
sangre total 80, 90
caractersticas 90
efectos sobre el almacenamiento 81
unidades de sangre leucodepletadas 86, 92, 201
uso apropiado de la 11, 19
Sangre total. Ver Sangre
Seguridad sangunea 12
Sepsis 67, 171
shock sptico 150
tratamiento en nios 266
SIDA 196
Sfilis 16, 155
Signos vitales
nios y neonatos 254
Sistema cardiovascular
valoracin 304
Sistema fibrinoltico 284
Sistema nervioso central
valoracin 309
Sobrecarga de volumen 151
Sodio
Solicitud de sangre 107
ciruga electiva 109
en emergencia 110
poltica 108
Solucin anticoagulante preservante 80
Solucin de Darrow 74
Solucin de Hartmann 65, 73
Solucin salina normal 65, 71, 73, 309
Soluciones salinas balanceadas 65, 71, 73
Sulfato de cobre, mtodo 46
Sulfato de protamina 282
Sulfato ferroso 183, 187, 235, 251
T
Talasemias 208, 261
Tamizaje
en el embarazo 244
infecciones transmisibles por transfusin 16, 18,
152
tamizaje de la sangre 16, 152
INDICE
Taponamiento cardaco 313

Tendencia hemorragpara 214
Testigos de Jehov 108
Tiempo de protrombina (TP) 164, 218, 221, 222,
223, 280
164, 218, 221, 222, 280
Torniquetes, uso en ciruga 284
Toxoplasmosis 157
TRALI 152
Transfusin
nios 261
anemia, hemoltica 191
anemia, severa crnica 185
autloga 294
cesrea 237
CID 222, 223, 241, 243
desrdenes malignos 262
determinado la necesidad 170, 171
efectos adversos 136
embarazo 237
en reas endmicas de malaria 173, 196
estrategias 292
fetal 244
G6FD 199
glbulos rojos
nios 271
hemorragia obsttrica con CID 243
indicaciones
nios 257
infecciones transmisibles 16, 152
intrauterina 246, 265
lista de chequeo para clnicos 172
malaria 194, 195
en embarazo 237
masiva 162, 292, 314
monitoreo 131, 133
neonatal 199, 259, 265, 272
nios 256, 259
plaquetas
CID 223
ciruga 281
falla de mdula sea 200
nios 264
prctica clnica transfusional 21
preoperatorio 278
registros 131, 132
riesgos 11
sangre O negativa 292
supresin de mdula sea 200
talasemia 242
talasemia mayor 211
transfusin de recambio 199, 206, 267
anemia de clulas falciformes 206, 261
enfermedad hemoltica del recin nacido 268

neonatos 90, 91, 267
nios 261
urgente 309
nios 316
va cordn umbilical 245
VIH/SIDA 198
Transfusin masiva 162, 292, 314
Transfusin neonatal 200, 259
Transfusin plaquetaria
CID 223
ciruga 281
nios 264
supresin de la mdula sea 200
Trastornos hemorragparos. Ver Hemostasis
Trauma. Ver Seccin 13
Trombocitopenia
ciruga 281
nios 263, 273
Trombosis 31
U
Unidades de sangre leucodepletadas (filtradas) 86,
92, 201
Uso apropiado de la sangre 11, 19
V
Vrices esofgicas 224
Vasodilatacin 35
Vasopresina 54
VCE. Ver Volumen de clulas empacadas
VIH 16, 153, 196, 200, 232, 252
VIH -1 y VIH -2 17
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 16, 153
Viscosidad sangunea 57
Vitamina A 251
Vitamina B12 187, 251
Vitamina C 211, 213, 234, 251
Vitamina D 211
Vitamina K 222, 224, 263
deficiencia 224
neonatos 263
Volumen sanguneo 36
clculo de 28, 286
embarazo 229
nios y neonatos 267, 286
Volumen de clulas empacadas 47
W
Warfarina 207, 282
problemas de sangrados 223
363
Indice
A
Acceso intravenoso 305
nios 315
Acido flico, tratamiento 183, 191
Acido tranexmico 219, 284
Acidosis 163
Adenina 80
Afresis 19, 80, 88
citafresis 135
leucofresis 135
plaquetofresis 88, 134
plasmafresis 88, 94, 135
recoleccin de clulas progenitoras 135
teraputica 133
complicaciones 134
indicaciones 134
Agentes anti-inflamatorios no-esteroidales 183, 218,
281
Agentes infecciosos transmisibles por transfusin
16, 152
Albmina 26, 80, 97, 266
Aldosterona 55, 57
Almacenamiento de productos sanguneos 121
concentrados de plaquetas 122
glbulos rojos y sangre total 122
plasma fresco congelado 122
Aloinmunizacin 212
Analgesia 218, 298, 329
nios 316
Anemia 175. Ver Secciones 3, 9, 10, 11
aguda-en-crnica 58, 176
aplsica 200
caractersticas del frotis 180
causas 50, 231
ciruga y anemia 277
crnica 56, 176
suministro de oxgeno 39
tratamiento 183
deficiencia de hierro 186, 231, 250
definicin 44
descompensada 182, 255
en el embarazo 231
hemoltica 186
historia y exmen fsico 176
investigaciones laboratoriales 178, 186, 253
mecanismos compensatorios 53, 57
medidas preventivas 60
megaloblstica 187
nios y neonatos 249
normoctica, normocrmica 180, 189
prdida sangunea aguda 52
prdida sangunea crnica 56
quemaduras 330

tamizaje 278
tratamiento de 59, 182, 184, 187, 278
valoracin clnica 176, 233
VIH 196, 232
Anemia de clulas falciformes 204, 233, 260,
Anemias hemolticas 186
Anestesia
tcnicas para reducir la prdida sangunea 281,
284
Angina 171, 278
Anticoagulacin
ciruga 281
warfarina 282
Anti-Rh D inmunoglobulina 245, 267
B
Beta-bloqueadores 288
Bolo de fluidos 309, 311
adulto 309
nios 316
Brucelosis 152, 157
C
Cadena de fro para la sangre 121
Calentando la sangre 130
Capa leucocitaria 86
Clulas en casco 199
CID. Ver Coagulacin intravascular diseminada
Ciruga 277, 303
anemia y ciruga 277
ciruga mayor 279
nivel de hemoglobina 278
pacientes anticoagulados 281, 282
estimacin de 286, 288
tcnicas para reducir la prdida de 281
prdidas de fluidos 290
Citafresis 135
Citamegalovirus, infeccin (CMV) 86, 92, 130,
156, 201, 203, 266
Citrato 81
toxicidad 163
109, 120
Cloruro de sodio al 0.9% 65, 71, 73, 309
Coagulacin 30
en el embarazo 230
trastornos 214
adquiridos 221, 263, 279
congnitos 215, 280
nios 262
357
INDICE
Coagulacin intravascular diseminada 164, 221,

241, 280
causas 221
reaccin transfusional 147, 149
situacin obsttrica 241
transfusin 223
transfusin masiva 164
tratamiento 222, 243
Colecta de sangre 120
Coloides 66
albmina 71, 88, 97
caractersticas 70
composicin 71
derivados plasmticos 75
dextrn 76
gelatinas 75
hidroxietil almidn 77
presin osmtica 67
soluciones 65, 66, 75
Comit de transfusines 103, 105, 109, 292, 343
Compartimentos de fluidos 25
extracelular 25
intersticial 25
intracelular 25
Concentracin de la bilirrubina en infantes 268, 271
Concentrado de complejo de protrombina 99
Concentrados plaquetarios 87, 93, 94, 122, 129,
265
Contaminacin bacteriana de productos sanguneos
150
Conteo plaquetario 281
neonato 263
CFDA 80
Crioprecipitado 80, 96, 220
en la enfermedad de von Willebrand 220
en la hemofilia 219
Cristaloides 65
caractersticas 70
composicin 71
dextrosa 64, 66, 71, 74
solucin salina normal 65, 71, 73
soluciones salinas balanceadas 65, 71, 73
Cuerpos de Heinz 199
Cuidado postoperatorio 297
D
Deficiencia de glucosa-6-fosfato 182, 198
Desferrioxamina 213, 263, 284
Desmopresina (DDAVP) 218, 220
Dextrn 76
Dextrosa 64, 66, 80
Dextrosa y soluciones electrolticas 74
Disnea 171, 233, 278
Donacin de sangre
preoperatoria 294
Donantes de sangre 13
donantes profesionales o remunerados 15
donantes de emergencia 16
donantes familiares o por reposicin 14
358
donantes voluntarios y no remunerados 13

Drogas antifibrinolticas 283, 284
E
Edema 66, 278
Electrolitos
Embarazo 229
anemia 231
cambios fisiolgicos 229
ectpico 238
transfusin 195, 235
Enfermedad de Chagas 17, 155
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob 157
Enfermedad de Gerstmann-Straussler-Scheinker 158
Enfermedad de injerto-versus-huesped 92, 160, 200
Enfermedad de Lyme 152
Enfermedad de von Willebrand 98, 220
Enfermedad hemoltica del recin nacido 50, 243,
244, 265
Epstein-Barr, virus 152
Eritrocitos. Ver Sangre
Eritropoyetina 21, 55, 57, 198
recombinante 273
Escala de Color para la Hemoglobina de la OMS 46,
344
Esplenectoma 211, 214
Esquema de solicitud de sangre 109, 292
Estndares nacionales para productos sanguneos 13
Estado acdo-base 311
Etiqueta de compatibilidad 124
Evaporacin de cavidades corporales 291
F
Factor V 87, 123
Factor VIII 81, 87, 88, 98, 215, 218, 219, 230
DDAVP 218, 284
deficiencia 215
Factor IX 30, 99, 230
deficiencia 215
Factor X 215
Factor de von Willebrand (vWF) 220
Factores de coagulacin 88
deplecin de 163
desrdenes congnitos 215
vitamina K-dependientes 222, 263
Falla de la mdula sea 200
Ferritina 187
en el embarazo 235
en el recin nacido 230
Fibrina 30
Fibringeno 30
concentracin normal a trmino 242
deplecin de 163
en el CID 222
Fibrinlisis 30
en el CID 222
en el embarazo 230
INDICE
Filtracin
filtros de leucodeplecin 129
filtros de microagregados 129
filtros leucocitarios 129
Fluidos 25
calentamiento de fluidos intravenosos 289
distribucin corporal 67
extracelular 64
fluidos corporales 25
composicin 26
fluidos de mantenimiento 64
requerimientos 290
fluidos de reemplazo 64
caractersticas 70
endovenosos 65
opciones 68, 289, 328
fluidos de rehidratacin oral 69, 70
fluidos intraseos 69
fluidos orales y nasogstricos 69
fluidos rectales 70
fludos subcutneos 70
requerimientos 64
ciruga 287
quemaduras 326
resucitacin 309
rutas de administracin 69
Folato
deficiencia 178, 187
tratamiento 235
nios 251
suplementos 188
tratamiento de la deficiencia 189, 191, 235
Formulario de solicitud de sangre 103, 111, 113
Fosfato 80
Frotis de sangre 180
dimrfico 181
en la anemia 178
G
Gasto cardaco 35
en el embarazo 229
restauracin despus de la prdida sangunea 54
Gelatinas 71, 75
Gelofusina 71
Glbulos blancos 29. Ver tambin Sangre:
componentes
contenido en los productos sanguneos 84
neutrfilos hipersegmentados 178
transfusin 86
Glbulos rojos 28
concentrado 83
caractersticas 91
leucodepletadas 86, 201
macrocticos 178
masa en el embarazo 229
microcticos 178
pruebas de compatibilidad 116
riesgos 12
suspensin 84
caractersticas 91
Glbulos rojos empacados. Ver Glbulos rojos:
concentrado
Grupo y deteccin de anticuerpos 120
Grupos sanguneos ABO 117
Guas
esquema de solicitud de sangre 292
Guas nacionales sobre el uso clnico de la sangre
20, 345
H
HAD (hormona antidiurtica) 54
Hemacel 71
Hemartrosis 216, 218
Hematnicos
deficiencia 186
en el embarazo 234
tratamiento postoperatorio 298
Hematocrito
medicin 47
mnimo aceptable 288
Hemoconcentracin 48
Hemodilucin 48, 285
aguda normovolmica 295
Hemofilia
hemofilia A y B 215
nios 262
Hemoglobina 33
afinidad por el oxgeno 34
concentracin 46
clculo del suministro de oxgeno 39
durante el embarazo 44, 231
mtodos de medicin 46
neonatos, normal 44, 249
nios, normal 44, 249
preoperatoria 279
rango de referencia 45
rango normal 44
fetal 204, 261, 267
libre de estroma 77
menor aceptable 288
saturacin 33
Hemorragia
aguda 52
CID 241
manejo en los trastornos de coagulacin 218
sangrado gastrointestinal 224
trauma 304
control en el trauma 304
crnica 56
359
INDICE
estimando la prdida sangunea 286, 288
obsttrica con CID 241
obsttrica mayor 236
tcnicas para reducir la prdida 281
perodo periparto 238
tolerancia a la prdida de sangre 171, 288
trastornos de la coagulacin 214, 215, 279
Hemostasis 30. Ver tambien Coagulacin
desrdenes 214, 215
y transfusin 214
nios 262
Heparina 223, 280, 282
Hepatitis 16, 154
Hepatitis, vacuna 211
HES 77
Heta-almidn 77
Hidroxietil almidn 71, 77
Hierro 51
deficiencia 186, 230, 231, 250
fuentes dietticas 234
ingesta diaria 51
metabolismo 51, 229
requerimientos en el embarazo 229
sobrecarga 161, 213, 262
Hipercalemia 163
Hiperviscosidad 212
Hipocalcemia 163
Hipotermia 165, 289
Hipovolemia 52, 304
causas 304, 314
clasificacin
adultos 305
nios 315
correccin de 65
estimacin 286
nios 314
signos 238, 286
Hipoxia
hipxica por anemia 34, 53
hipoxia hipxica 32, 53
hipoxia por stasis 36, 53
Hormona antidiurtica (HAD) 54
HTLV-I y II 154
I
Ictericia 178, 221
neonatal 267
Incidencia de infecciones 16
Indice del tiempo de protrombina (ITP) 164
Indice internacional normalizado (INR) 164, 222
ciruga y INR 281
Infantes. Ver Nios
360
Infecciones transmitidas por transfusin 16, 152

Injuria pulmonar asociada a transfusiones 152
Inmunosupresin 161
Insomnio familiar fatal (IFF) 158
Insuficiencia cardaca 171, 278
K
Kernicterus 199, 267
L
Leucocitos. Ver Glbulos blancos
Leucofresis 135
Lista de chequeo para prescribir sangre 172
Llenado capilar 171, 305, 315, 312
M
Malaria 16, 156, 171, 178, 188, 189, 192
en el embarazo 232
nios 251
Mecanismo de Frank-Starling 35
Mielofibrosis 200
Monitoreando
pacientes quemados 328
pacientes transfundidos 131
tamizaje y procesamiento de la sangre 13
N
Neonato. Ver Nios
Nios
acceso venoso 315
analgesia 298
anemia. Ver Seccin 11
concentracin de hemoglobina, normal 249
equipos de transfusin 259
hipovolemia, tratamiento 315
prdida de calor 316
prdida sangunea operatoria
estimacin de 286
requerimientos de fluidos 64
requerimientos electrolticos 64, 290
signos vitales, normales, por edad 254
talasaemia 261
transfusin 256, 257
transfusin de recambio. Ver Transfusin
volumen sanguneo 267, 286
Normovolemia 65, 285, 289, 310
signos de reestablecimiento 311
O
Osmosis 26
Oxgeno
almacenamiento 31, 53
INDICE
curva de disociacin 34, 37

cambios en la curva de disociacin 37, 54, 57,
205, 272
difusin 32
ecuacin de flujo 39
entrega 36
extraccin 38
liberacin 31, 36
saturacin 33, 53
suministro 31, 53, 285
clculo de 39
en la anemia crnica 57
mejoramiento de 60
suplementacin postoperatoria 297
transferencia 33, 53
transporte 31, 33, 35, 39, 52
P
Pacientes peditricos. Ver Nios
Pancitopenia 200
Penta-almidn 77
Prdida sangunea. Ver tambin Hemorragia
aguda 52
CID 221
gastrointestinal 224
trastornos congnitos hemorragparos y de
coagulacon 214
crnica 56
durante el parto 230
estimacin de 286
permisible 288
Perflurocarbonos 77
Perodo de ventana 17, 153
Picadura de culebra 68
Plaquetas 29, 31
deplecin de 164
en pool 87
funcin en las unidades de sangre 81
87
separacin por afresis 88
Plaquetofresis 88, 94, 135, 201
Plasma 33, 75, 87
composicin 26
congelado en seco 75
derivados
definicin 80
produccin 88
fraccionamiento 88
fresco congelado 75, 87, 95, 118, 122, 135,
219, 282
12, 89
riesgos 12
volumen
en el embarazo 49, 229
restauracin de 53
Plasma fresco congelado 75, 87, 95, 118, 122,
135, 218, 282
Plasmafresis 13, 88
Plasmina 31
Policitemia
infantes 273
Poltica nacional sobre el uso clnico de la sangre 20
Posicin en Trendellemburg 283
Potasio
concentracin en la unidad de sangre 81
Pre-eclampsia 239
Presin de pulso 305, 315
Presin hidrosttica 27
Presin onctica 27
Presin parcial 31
Presin venosa central 311
Prevalencia de infecciones 17
Prevencin
anemia
en el embarazo 234
principios 60
anemia peditrica 252
enfermedad hemoltica del recin nacido 245, 267
malaria 194, 195
quemaduras 331
Productos sanguneos sintticos 77
Protrombina 99
Prueba cruzada 116
prueba cruzada electrnica 119
Pruebas de compatibilidad 18, 116
Prpura
prpura post-transfusional 160
prpura trombocitopnica idioptica 281
prpura trombocitopnica trombtica 134
Q
Quelacin de hierro en pacientes dependientes de
transfusin 213
Quemaduras 68. Ver Seccin 14
anemia 330
fluidos intravenosos 322, 325
injuria area 321
injuria por inhalacin 321
prevencin 331
profundidad de la quemadura 324
quemaduras graves, criterios para 325
quemaduras por fsforo 322
regla de los 9 322, 323
requerimientos de fluidos 326, 327
resucitacin por fluidos 325
rea de superficie quemada 322, 323
transfusin sangunea 326, 330
valorando la severidad de 322
361
INDICE
R
Radiacin ionizante 200
Rasgo de anemia de clulas falciformes 208
aguda 132, 138, 145
anafilctica 151
contaminacon bacteriana y shock sptico 150
febril no-hemoltica 140, 212
hemlisis aguda intravascular 148
hemoltica 118, 148
injuria pulmonar asociada a transfusines 152
manejo 139, 141
monitoreo de 131, 139
prevencin 145
tarda 152
transfusin incompatible ABO 144
Recambio plasmtico 134
teraputico
indicaciones 134
Recuperacin sangunea intraoperatoria 238, 296
contraindicaciones 296
Recuperadores de sangre 297
Reemplazo de fluidos
trauma 309
Reemplazo de sangre
planificando 290
Regla de los 9 322, 323
Reglas transfusionales
glbulos rojos 118
plasma 118
Rehidratacin oral 69, 70
Resucitacin de fluidos 309, 314
Reticulocitos 182
Retorno venoso 36
Rh D
antgeno D 118
incompatibilidad 243, 267
prevencin de la enfermedad Rh 245, 267
tamizaje de las mujeres embarazadas 244
Ringer lactato 65, 69, 71, 289, 309
Ruta de infusin intrasea 69, 315
S
Sangramiento gastrointestinal 224
manejo 224
transfusin 225
Sangre 27
coagulacin 30
componente 82
definicin 80
glbulos blancos 86
plasma 87, 95, 96
separacin 19, 82
362
decisiones sobre la prescripcin 170

glbulos blancos (leucocitos) 29
glbulos rojos (eritrocitos) 28
plaquetas 29. Ver Plaquetas
plasma. Ver Plasma
productos 80
caractersticas 89
definicin 80
filtrados 86
glbulos blancos 86
plasma 87, 95, 96
riesgo de transmisin de agentes infecciosos 12,
16, 88, 152
sangre total 80, 90
caractersticas 90
efectos sobre el almacenamiento 81
unidades de sangre leucodepletadas 86, 92, 201
uso apropiado de la 11, 19
Sangre total. Ver Sangre
Seguridad sangunea 12
Sepsis 67, 171
shock sptico 150
tratamiento en nios 266
SIDA 196
Sfilis 16, 155
Signos vitales
nios y neonatos 254
Sistema cardiovascular
valoracin 304
Sistema fibrinoltico 284
Sistema nervioso central
valoracin 309
Sobrecarga de volumen 151
Sodio
Solicitud de sangre 107
ciruga electiva 109
en emergencia 110
poltica 108
Solucin anticoagulante preservante 80
Solucin de Darrow 74
Solucin de Hartmann 65, 73
Solucin salina normal 65, 71, 73, 309
Soluciones salinas balanceadas 65, 71, 73
Sulfato de cobre, mtodo 46
Sulfato de protamina 282
Sulfato ferroso 183, 187, 235, 251
T
Talasemias 208, 261
Tamizaje
en el embarazo 244
infecciones transmisibles por transfusin 16, 18,
152
tamizaje de la sangre 16, 152
INDICE
Taponamiento cardaco 313

Tendencia hemorragpara 214
Testigos de Jehov 108
Tiempo de protrombina (TP) 164, 218, 221, 222,
223, 280
164, 218, 221, 222, 280
Torniquetes, uso en ciruga 284
Toxoplasmosis 157
TRALI 152
Transfusin
nios 261
anemia, hemoltica 191
anemia, severa crnica 185
autloga 294
cesrea 237
CID 222, 223, 241, 243
desrdenes malignos 262
determinado la necesidad 170, 171
efectos adversos 136
embarazo 237
en reas endmicas de malaria 173, 196
estrategias 292
fetal 244
G6FD 199
glbulos rojos
nios 271
hemorragia obsttrica con CID 243
indicaciones
nios 257
infecciones transmisibles 16, 152
intrauterina 246, 265
lista de chequeo para clnicos 172
malaria 194, 195
en embarazo 237
masiva 162, 292, 314
monitoreo 131, 133
neonatal 199, 259, 265, 272
nios 256, 259
plaquetas
CID 223
ciruga 281
falla de mdula sea 200
nios 264
prctica clnica transfusional 21
preoperatorio 278
registros 131, 132
riesgos 11
sangre O negativa 292
supresin de mdula sea 200
talasemia 242
talasemia mayor 211
transfusin de recambio 199, 206, 267
anemia de clulas falciformes 206, 261
enfermedad hemoltica del recin nacido 268

neonatos 90, 91, 267
nios 261
urgente 309
nios 316
va cordn umbilical 245
VIH/SIDA 198
Transfusin masiva 162, 292, 314
Transfusin neonatal 200, 259
Transfusin plaquetaria
CID 223
ciruga 281
nios 264
supresin de la mdula sea 200
Trastornos hemorragparos. Ver Hemostasis
Trauma. Ver Seccin 13
Trombocitopenia
ciruga 281
nios 263, 273
Trombosis 31
U
Unidades de sangre leucodepletadas (filtradas) 86,
92, 201
Uso apropiado de la sangre 11, 19
V
Vrices esofgicas 224
Vasodilatacin 35
Vasopresina 54
VCE. Ver Volumen de clulas empacadas
VIH 16, 153, 196, 200, 232, 252
VIH -1 y VIH -2 17
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 16, 153
Viscosidad sangunea 57
Vitamina A 251
Vitamina B12 187, 251
Vitamina C 211, 213, 234, 251
Vitamina D 211
Vitamina K 222, 224, 263
deficiencia 224
neonatos 263
Volumen sanguneo 36
clculo de 28, 286
embarazo 229
nios y neonatos 267, 286
Volumen de clulas empacadas 47
W
Warfarina 207, 282
problemas de sangrados 223
363

Manual S

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Catalogacin por la Biblioteca de la OMS

(Clasificacin NLM: WH 460)

La Organizacin Mundial de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de

Las publicaciones de la Organizacin Mundial de la Salud estn acogidas a la proteccin

PARTE 1: PRINCIPIOS, PRODUCTOS Y PROCEDIMIENTOS

El uso apropiado de la sangre y productos

Transfusiones apropiadas e inapropiadas

Requisitos previos para el uso clnico apropiado de la

Principios de la prctica clnica transfusional

La sangre, el oxgeno y la circulacin

Fluidos y compartimientos corporales

Suministro de oxgeno al cuerpo

Midiendo la concentracin de hemoglobina

Anemia clnicamente importante

Interpretando los valores de hemoglobina

Anemia por prdida sangunea aguda

Anemia debida a la prdida sangunea crnica

Anemia crnica debida a otras causas

3.10 Principios del tratamiento de la anemia

3.11 Principios para la prevencin de la anemia

Terapia de reemplazo intravenoso

Fluidos de reemplazo endovenosos

Otras vas de administracin de fluidos

Fluidos de reemplazo: caractersticas

Separacin de componentes por afresis

Produccin de derivados plasmticos

Productos sanguneos: caractersticas

Procedimientos clnicos de transfusin

Administrando la sangre correcta al paciente

Solicitando productos sanguneos

Pruebas de compatibilidad de glbulos rojos

Recolectando productos sanguneos antes

Almacenando productos sanguneos antes

Administrando productos sanguneos

Monitoreando al paciente transfundido

Efectos adversos de la transfusin

Manejo inicial e investigacin

Reacciones transfusionales agudas

Complicaciones tardas de la transfusin:

Otras complicaciones tardas de la transfusin

Transfusiones masivas o de grandes volmenes

PARTE 2: LA TRANSFUSIN EN LA PRACTCA CLNICA

Decisiones clnicas en transfusin

Evaluando la necesidad de transfusin

Confirmando la necesidad de transfusin

Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

Falla de la mdula sea

Trastornos genticos de la hemoglobina

Trastornos hemorrgicos y transfusin

9.10 Trarstornos congnitos hemorragparos y

9.11 Trastornos hemorrgiparos y de la coagulacin

10.1 Cambios fisiolgicos y hematolgicos

10.2 Anemia crnica en el embarazo

10.3 Hemorragia obsttrica mayor

10.4 Enfermedad hemoltica del recin nacido (EHRN)

11.1 Anemia peditrica

11.2 Manejo de la anemia peditrica

11.3 Transfusin peditrica en situaciones clnicas

11.4 Trastornos hemorrgicos y de la coagulacin

11.6 Transfusin neonatal

12.1 Seleccin y preparacin del paciente

12.2 Tcnicas para reducir las prdida de