ECOGRAFIA de TIROIDES 4 4 Dra. M. E. Lanfranchi Profesora de Ultrasonografia, edad Argentina de Ultrasonografia en Medicina y Biologia. deracién Latinoamericana de Sociedades de Ultrasonografia en Medicina y Biologia. de Servicio de Ecografia, Hospital Privado Dr. A. Duhau.Ecoico vs. ecogénico En espafiol no existe un sustantivo que se refiera a la cantidad de ecos, por lo que si deseamos decir que un tejido produce mis ecos que otro al ser expuesto a un haz de ultrasonidos estamos obligados a crear un neologismo; una parte de los radiélogos prefie- re, adjudicando al adjetivo ecoico (relativo al eco) un valor de sustantivo, decir y eseribir hiperecoico e hipoecoico. Otros, en vez de transformar en neologismo el término final, han aceptado el término ecogenicidad como sustantivo (evidentemente también un neolo- gismo) relativo a la produccién de ecos, y asi emplean hipoecogénico ¢ hiperecogénico. Debido a que ninguna de las opciones esti refrendada en el diccionario de la RAE, ai se ajusta a una norma general expresada por ella, no es posible establecer que una w otra variante sea més valida que otra. Si analizamos su procedencia (traduccién directa del inglés -genicity) el sufijo més correcto seria -genidad; pero el idioma se fabrica todos los dias, y los hablantes han rechazado el término ecogenidad, que desde un punto de vista estricto, seria el neologismo mis correcto. Del mismo modo, siguiendo una recomenda- cin expresa de la Gramatica de la RAE en cuanto al empleo de los sufijos ~'geno y -géni- co, la traduccién literal de echogenic no seria ecogénico, sino ecégeno. Surgen asi otras posibilidades, que no por poco usadas, son menos validas, sino mas bien al contrario: hipoecogeno, hiperecégeno, anecdgeno, etc. La ambigiiedad nos puede levara decir que un tejido con pocos ecos, pero con mas que otro situado a su lado es hipoecoico (0 hipoecogénico o hipoecégeno), pero hipere- coico (0 hiperecogénico o hiperecégeno) con respecto a aquel. Esta interesante cuestién lingiiistica todavia no ha preocupado al area de términos cientificos de la RAE, aunque en cuanto se recoja en las novedades de esta institucién, trasladaremos su decisién a las normas internas de estilo de esta editorial. Hasta ese momento, respetaremos el criterio del autor. Ecoico vs. ecogénico constituye uno més de los problemas o decisiones a tomar en la realizacién de libros tan complejos como son los de radiologia. Como muestra de nues- tro trabajo diario nos parecié que seria al menos curioso mostrar nuestro anilisis. Los editoresContenido Embriologia, anatomia y fisiologia endocrina| Conceptos tundamentales Anatomia normal Anatomia ecogratica de la regién tiroidea Fisiologia endocrina. Conceptos fundamentales, 2. Equipamiento, enfoque y técnica de estudio. Indicaciones Equipamiento Enfoque y técnicas de estudio Indicaciones 3. Clasificacion de enfermedades tiroideas| 4. Patologias vinculadas al aumento difuso| de la glandula tircides 5. Bocio y sus variantes 6. Tiroiditis| 7. Patologia nodular benigna imagenes quisticas - imagenes sélidas: adenomas Tumores malignos tiroideos| Estudio vascular de las enfermedades tiroideas m Procedimientos intervencionistas en patologia tiroidea Procedimiento de PAF 13 14 18 22 25 26 28 33 35 49 65 7 101 137 185 187Capitulo 1 Embriologia, __ anatomia y | fisiologia endocrina CONCEPTOS FUNDAMENTALES Desde el punto de vista embriolégico la glindula tiroides se forma precoz- mente, en la sexta semana de gestacién, a partir del area lingual y del complejo del cuarto y quinto arco branquial y su actividad funcional endocrina comienza a par- tir de las doce semanas de embarazo, En condiciones normales es dificil su visualizacién por ecografia en el trans- curso del periodo fetal, excepto en aquellos casos en que pueda estar aumentada de volumen, como se puede apreciar en la figura 1.1 THAT ~ CEM ratia fetal: En la ragién anterior del cuelo se visualiza una imagen stlida de diana ecogenicidad que coresponderia @ un aumer de la glandula t (Cecio simple) confirmado despues del nacimientoANATOMIA NORMAL La glandula tiroides esta ubicada en ta regién anteroinferior del cuello, en el compartimento infrahioideo. Se halla por delante de los primeros anillos traquea- les y de la zona lateral de la laringe. volumen de la gkindula puede ser un poco mayor en la mujer, presenta miitiples variaciones individuales. Enel cuerpo de la glindula tiroides se reconocen dos zonas: los dos lébulos de la glandula (derecha ¢ izquierda) unidos por una parte delgada llamada istmo. La forma es convexa hacia delante y céneava en su cara posterior, ya que abra- za las caras anterior y laterales de la traquea y de la laringe; los lobulos laterales se observan como dos masas voluminosas con respecto al istmo. La medida total del cuerpo es alrededor de 60 mm de ancho. Si se considera cada lobulo separa- damente, en el adulto normal, el promedio es 25x12x18 mm y el espesor del istmo pesar de que es de 3 mm a $ mm. La superficie es lisa y regular y la consistencia es blanda y homogénea. Segtin Cruveilhier, el peso promedio es de 30 g en el adulto joven. (Fig. 1.2). Teniendo en cuenta las diferentes relaciones anat6micas en los tejidos vecinos y segiin se puede apreciar en la figura 1.3, si analizamos la region istmica, que es convexa hacia delante, apreciamos la aponeurosis cervical media cubriéndola, y los miisculos infrahioideos, La cara posterior, que es céncava, se apoya sobre los anillos traqueales segundo, tercero y cuarto, Labouette ha descrito una prolongacién inconstante en el sector anterior, a la que llama pirémide, y es més frecuente que se encuentra ligeramente a la izquierda de la linea media. Los lébulos laterales de la glindula tiroides tienen forma de pirimide triangu- lar y se pueden reconocer topogrificamente cinco caras o sectores: Anteroexterna. ¢ Interna + Posterior. + Extremidad inferior o base. ‘# Extremidad superior o vértice, Figura 1.2 a. Corte transversal de la region anterior del cualo. Se visualize la blanca troides con amioos lobules y el istmo ubicados por delante oe la s de los musios pretiroideosSegtestaucenrsarencpinesy orto a La cara steroexterna ess rocabiert por la aponciros air los seus infahioi= ‘bon dea mia manera gue esto. 1a car tera ofall en elas con los inca a primers ails aguas, con el ‘ila tide y com ia ara aera ele ‘ois, Ext cara contact en prfandiacon el ‘ig, la fringe y los neve recut. sasrertan aera Geemarc’ El paqute vasculenervioso se relacions son Ia cara poster Laas ext saionada con os abs tides inion ye veo exe ida sper, con lo oiensseperore. [La anrin tides superioe e+ uma rams de aria caida externa y des ‘lende por ul, dacidose en wa rama atria yea poseior a aera trode inferior provione de onc racer. Las seas forman en la superticie el dgano un eo plexo vascular y deal aren: ls ven toa infrioes qe js 3 los roacos ragucetios 2 las vents ides main, qe sn colts de La yugl acer, 2) las vents oidssspeiores, ge pen gine la venayugulat intra ool wonco silingunfcial. (Figs 14y 1). ‘De tdos fos aevio de este comprtnent, el mis importa eel rngeo recut, ques ri del nero ago ye ubin en et nul formade et Ia tigen, el exifigay cabal todo. St obsrvamos su ocalzacion ene cor lng de! ful rien, Mallar la dees, ene te ye mis Cul argo del cal, yal igen ent el abu ye exgo. Tamia proi- haw est eri se lala I inl parses info i inpertncn de conocer yreconocer suc aca en sintomatol- que pd onginase cuando a asa expan de calguera de as dos gan ul, lo afc yprovoes atracioncsfncionaes aringes. ET simatic pedi os angio dela cade ul intern 02s ‘etofrngos lata, los del ecto info, fos ganglion psaringeos ype squeals, Tener en sur p ples sips em ae ria ede frame emportsncia recon Ls referencias anatomic Jsris Ista ogi por dos mives para poder eller una correcta comparckin com ta imogen eogrfien que vamos a imestigar pan ester ls di diferencias con las patologtas dels region cerca que ao eoeesponde It linda ides.feait Suaoktenecenyasomeee ANATOMIA ECOGRAFICA DE LA REGION TIROIDEA “Tratundo de correla os detalles ya conocido, vam a er nls Figuas 1.6 17, on laments eomespondiats los diferentes cores, En I regi anerie y central se puede reonocer la apoeurois cervical superficial como ant fine ecopéics , des, se vinalzan tres misculos infioidco retains, quem el exterocedomastode, el estemehioieo Yel emohioideo, todos de baja ecopnicidd ydelmitados por su propia vina sponcurtica uy incl y deg, inte Intra, viene dado por el minculo més largo del culo, que e el ‘etenocledoatiidso yen I pon anteron 1 lag e a nea mei, el misc pai, ‘ira portant eferencn ex el mizcl argo del vel, que tanscurre dr sal la pred medal I lind ym contacto om Ios plnos preveibales ‘Sempre en coniciones normals, tiodes se identifi como la estructura omogsnes de mayor ecopericdad con ss rds bien denis estan del rest de os eros e a rein atric ‘ise aalzanambos cr corificos ransves del cello yon studi de cada bao trons ver el ona de dos estas aeons, fue coesponden a laa artigo yf vera Suu, en a zona dl vétice [sera ifero exero,micaas qe en Tos segundos, os vaos sl even simul tlneamente co slid, dependendo Taio dl atau a que siempre van ser extemal lind, TH nevi securene se obra en ambos cores (Figs 8 ¥ 1.9)1 mbroiogi, anatomy fisitoiaendocrina og:FISIOLOGIA ENDOCRINA Las hormones son os I nein (3) y a sina 4, fe nas ores y custo somos de yd, estes y initia pt de {mina rosin y odo, Estas hoemonas So fundamentals para el eresimiem ydesaolo normals, ‘stimulndoy eeglando la ietonsdad del metabolism en toda el ra corporal ‘oie sine depots, [Esecrecié de y Tt depede fanamentalnete de un mecanismo der limentacion ent el oblate dea piss la lindul oie, Ts Figura 110, rtamon de sinetzar las vigclaiones ene hipsame, ions ros, dene el puto de wns de epulaion bana Hipotélame | aD 4 Hipbtsis Retro- tr Latderomwor | 13TH Za CD Trois ] ’ 13-14 —, Suera Pour 0.La hip segregn TSH (hormnaestimulante dl irides) acu aves 1 AMP cso, proce a sine serio de hormonas toes infla- 3yeenel tama dea misma gins, ‘Cuando amet e el sero nivel de ls hormonas tides por encima de to normals inhib is us dl Ghul ameirde ahs imine la lisercin TSH, Por ota patel exces de hermona tion en sangre ats sobre cl hipotlamo inhibi lassen de TSH. Ete mesnismo de acm ‘muy simplifcado, es il pura comprener algunos euros may imports ¥ fia qu In evalaci de lala oes debe fandomentlment ea ‘ars dato do un cones lito ybomaona veces complejo. Es dsr qu el Paice pusde scoala consuls por un trastrno anaimico 8 nivel ial {nero uns aracinsitémica, eenadoes de ptologa ace nv. ‘ara ell, vans a efeitos ao algunos eemplospricticos. ‘Cando durante Ia nfncia a aiez se sue un unio dehiptridame crema, ella groves una disminucin del metabolism, con retard fico ‘ment Timado eretinismo, Esa patloga puede reverie con tratamiento ‘medio, adminstrando homens tones satétca, Cuando et situacionocute {el a, denon mixedera ye pociene puede pacer umbign retardo cata y aie I hipertioiiso, no ales el crecimiento pero aceera el meabolismo ‘ssl (sta cl 6% 0 ms) yelncamente aparece iii y nervosio ate cuadro puede conduct a baci Yoxco o enfermedad de Graves con ‘aumento dl vlumen glandular, que puede requeri diferentes tropeutcas ‘Giri, mosleacin yodo raiatv para desi arte de jo tiroideo) ‘De forma getric,cvalguer crecimiento de In yl tries s eps ‘como "boc" inkpendientemene des se acompaia hiperiiso 0 hipo- Tire “Ades enfermedad de Grves, ya encod puss haber boo en sno, debi aw dit de yoo en In almetacin, ‘tno hay ape de odo, linda ids no puede produc homens concent fa nivel sanguine, El Isbulo aster de la hips wat de ‘compere stain seprezando mis canal de TSH y ast urea tame fod la lanl iro, ue poe egra my snporates dimensiones, pest ‘defo cal y por fata de yo, no pusdeaunentar I cana dT y 74. Con a isn dey co clgue dase pose evar es efermebidCapitulo @ Equipamiento, enfoque y tecnica de studio, Indicaciones EQUIPAMIENTO Es impresinile, com en ctaguer oo tipo de estuo ize tecnologia vara yo que Et onsttye uno de ls elabones importantes ar coment tn dagnticn core, Debido «que Ta glindla ides se balla wbicada 2 esasesmilimetos 0 comets dea il depend de Ia consti fia del paiet ou grado 2 Aelgadee w obsidad) dcen ulizarsetansducores de tipo ical y con freconcaswbicadas ene 7.5 Mz, 10 MHz, 612 Mls “Tmbién exsten los lads trasductres de bands ancha, que tabojan on un rango de frecuensiascomprendide ene 7.5 Mey 12 Mit, costo cul Ta imagen obtenia es Optima y nos permite mansjar los fos + ierentes Profundiades del lindl, con excelente definiion en ca plano. En ns figure 2.1, 2. muesran aris caacteisteas de ox srasductores de bands abs Procesador de hax analégico If Procesador de hax digital Tent owl ‘ktm arin osSiri ee tnt ncn Ecoarapia de Tiroides. Procesamiento de una imagen HDI ENFOQUE Y TECNICAS DE ESTUDIO Tenendo en cuenta alguns concepts ya expesos ‘enc atl entero, debe enfatiase un algonitmo de torino a ls dos ses: inal y sitmica. ‘eben imvesiase los siguientes aspects: ‘ Antecdenteseaconidos (cinco 0 quires. 1 Ess previos 4 Sirecibe ori alin tp de rtaieno ( Anecedente de iadacion sobre calla ‘ Anecederes alas de casino de rides. ‘SMotivo del estudio (por cemplo masa palpube-insomnio-isigis sxofamin, ee) Despuls de una dtallads antes debe ealzarse el examen fsco-linico, ue imc tes re 1 Observacnypapasin del uel cone passe dep, on Ls rmanitbrassemilipias a conocid 12) Con ol ace aado¥ mando hacia dla 1b) Con maniobras de deli, qu erin para evidenciar lon aime lee yee movida de as ‘structs Bad.mente punto es importante desacar que ol examen Sion pode tener ua poreenaje deo de asa e 30% cn ly evan del volumes exacto de Ia slindul. ‘spesilmente cud Tos misculos etemoceidomas. toideos son prominentes. Per pes do sta ear, lamanibra es til poaorenar sa patolgia puede er de onge roids 0 extratiroids, 2 Esc a mirada fos glabos oles dl inte (que os desea um exo) 3 Otserar an posible emblor en as manos 0 1s ‘edo, cin cera os aos y extender fs razon hacia adclante dram unos minutes, como uno dels signos ovientadores 8 hiperoidinn) nave cnc ete breve examen, pocaeremos 3 ‘olsar a pciente sobre La eal en deci dors Imago al fsbo, com aoa almahada colada dobao de Tos home pr fra Is hires dl colo y facia exploring 24) En sa poss repstinos Ia alsin ypocedemes 4 eizar primo la esoprafa en an dot inideneias tise “Cote anes info, “# Cort longitu eno ej mayer de adn eho 1 prime ert nos pote un cvalucin panos de Iobuose nt, pend confimar 0 descarar ua fssmeti Eh ee carte se tomas las meds espe {ode lon bows cada bu, ‘Cone core kita completa Ia bse det omen lobe su je mse ‘Con estas os manchrs podemos adi una ie st volunen Fig. 25) [Ent tpl obser culos sila linda + amos, hetergens 9 presenta alguna ptlopa ‘ular, Se rtd a elichnes co ta extractors de artes bandas ira neseari, se gia ef Want ra obtener cmc ocus 0 agulos qe s considera neces parma mayor dein de Ta imagen. Eoaaer asa nce tesa foie st om 25 rare ea tr iINDICACIONES En mins generals y de acuerdo on los concepos expustsal principio «lestaio puede estar oretad po un resunto dgnosico ganar nal oi ‘mica ‘De ambos grupos consierando ks eases mis cues peo ester Volumen oie sma de ua sin Fora 5.Dsecibn de nul fina extaglandalar bb sroning «= mtinlaridad 4+-Carcteriacn de dl. ‘-Monitorizcin de espucta rapt, ‘Corsacin con oto metodo. 7-Compromin de dor vecios 0 gangionares en presecia de sii, ‘Lovaicacin de nol palpable ono palpable pra bepsiaopunsin «gd tajo contol eon. 9 Seguin posqucirzce 10-Sereenng fren pits de ao sesgo poe MENS (Sindrome de snfermedad endoceina mule. “Tenino en cue ests ncn al anil prepa, poéemos > biecery desde anna alguna azacn del esrolloembrionario, como 3 een ae agenesis hominis. la econ yt poplin total o prc En sve [a homingencsia se acompata de iprtofia compensators contralateral En tapes terpanas de vid, el eso ecgrfco clare el tdico| sun hpi sscindrio por extas pls o por bio erica (con ‘pnd gland o de tama ieee ales aumeneados de TSH}. Las arimtiss do Io oblon, puden obedecer a ptolopa nodular o difsa nitro posterior una cig alata pari. (Figs. 26,27 ¥ 28) Desde punt de vita del imagen la primes obsensaion consistent ‘enviar ene enferosd con ndule nico © mile, y enfermedad dios in ‘idencia de nl. A pesado sta simple claifisciin, pucden exis tas ‘ariantes eens qu cmbiaca ute o mis ablos cm araciones fsa de lees. a efermodal nodular es mucho mis recuete qué a difisacc cen adult, afetndo arosimatamcate eae el 10-12% de ete grupo, con ‘evan en sexo femenino rin parte, eso del 30% de lo dls dignesticados, constiyen un ‘ullago casa walzar eles cervical por oo mo Ee treanteresalarq ete 80 y 0% dels nls timideos son de rogénea, com ato grado de ibrossyeldagndstio es anatomopatologeo, v2 tye en in mayoria de los pacientes a epi nici es quirgca (para Aescomprimirseguida de comticoides ydeterapia hormonal de rempaz. ‘stn enfermedad oblgn a enablecer diagnstico diferencia con sarcoma, linfoma y eareinoma anapisico de iroies, «) Sindrome attoinmsnepoiglanduir con compromiso tiodeo Com su nombre india el sindrome compromete varias eas y puede cur sac con toi autoinmune ebipestiroiismo, hiogonadismo, hppa’ ism, enfermedad de Addison y bets. Desde el punt de vista genic hay dos varianes, una auesémicarecesva _y our sutosimica dominant eae sindome, adem de compote las eas glandular ya dest ‘ambien se pee sora on as patoogias como anemia pernicios mise nia gravis, alopecia o vil. I dagndstico ecogrifico es totalmente inespeifco, pus el ama iro do puede ser normal, atrfienohipermfic, 9 Ia ecopeneidad no homoué- ‘ea, en frm dfisn Puede presentar res de aumento de cogenicidad y Fibrous, a peser gue can Doppler color puede offeer foes de hipevasculan- saci, ‘Cuando se eliza la PAF ol lagdstico noe ici se halla na importan- ‘einitracin hnfoplasmociaria.capitulo A Patologia nodular benigna IMAGENES QUISTICAS - IMAGENES SOLIDAS: ADENOMAS Con slat suena hallamos, en el curso de un exploracin ecogritica rides, la peesoaca de inagees, papules 0 no, que pusien ser cic 0 Cuando estamos ante In presnci de ana imagen anccica y de bodes inyescin de tno en deterzads aul, con fines eapticos. {La PAP a su vee pode ser liza prs 1) Diagnostica ‘En uncarsinoma oe ono papal sido). {nun nul igo dominant palpable 'b Dianostivoy tenet: en imigenes quitiasBenignso simples. El bjt fndimena de apc con agi ira para dagnéstico es ener su musta declulsde un nd soitaro o dominate CF, 10.)PROCEDIMIENTO DE PAF HL poscn gue adopt pciet fundamental se debe procurr hip= exes dl coc con I cars hacia ais, para fo cus eos au Colocacin de uals ho ds horas (para que a abe sea fora wor is hai ati) cain dl medio epeadoc en un espacio pstura cdma que leper tae fil wees a linda oie yas elementos de pun, ‘-Desinfscin del fea cervical anterior y lea y colacsen de pees campos estes, Mes ot el material neces par leva a abo el procedimients: ‘= Gunes estes. {Porn ‘ Faseo co lh (cl cithgo no pone estar peste dare puncin) ‘rings de 10 ml ‘Aus del calle 21 (en lawns cass de aire 2). ‘Poraeingas (ois) prs lara mayor potnca de apiraion por aco Un ve visulizndo el nid por US sede eer lpuno de itoducion nau, evan cunlquier matioba qe accdetalmets pu alan os trans vasos del eal ‘Con a puta dea aia y psiionada en el sto lei, se roan peat fos ramus dl gio (con dlc moviniets) co a ind de es render ells de lo qo seri xpi pr la jerngayhpodeposiados ‘rum portaobjeon pata cofecionar un fos xa mania se rept vai veces par bene la canta Je materials lene poa sings.PR retentions en pte rien cay rg od aE popea “ wyFig 109),LAPAF es inio mito no quiring que pode dfrencar con may tev began o maligna de una etn manque no en todos os a5 informe del eu itligico puede ajar os iin align: en low einceres tipo papa, liu, nodular, anaplsico, Pen carsinoa foliar ye carcinoma de tas de Hut ope di liad presenta el adem flu ‘Shon clr (lededor de ‘Benign: es el resulado mis ecwente y consist en eel flclar con stds variables de mute coloie Soaps representa alrededor del 10% els PAF El mater observe no ex claret enignoo maligno alee tiv abiena(recuenementecincer folic ode cl Insite para dagnstico: en cuyo caso deers repetie et proce‘Una experiencia interest coments por Li y colaboradores sobre a i ud ol PA on“earinoma dela dees, emplead come metodo preops= ato, muestalos siguientes ethos ‘De ul de 76 arinomas ids, 97 eas eran oul (de aa son Faso ee nm y 8 mim) 67 pacientes se es abla realizado esto eeorif- 0 y PA, fllidose 28 eases de eincer papa y uno foliar, co esos dos ‘métdosslamente Los gue fenian igen muy sopechoss fron smetidos 1 bisa por congelaion (57 dels 67 eainomas oeultos) y 38 de elles deron “arcinoma pop y custo oul: Conehyen gue a pesar qe I tas no es muy Sit la combacion del US y PAF os de mucho volo n la deecionprecoe y ‘somo metde preopestorio. Ta erie de PAF fe de 79.8% La eapecficidad de PAP fr de 98.6% ELVPP (alr productvo pesto) fu de 96.386 ELVPN (vale producto ngstvo) foe de 9,708 isos negativos 202% Sepirida dingnostn 92.89% Finalmente, i inyeccin de ctanol guinds por US sobre nédulos cores- pondientes «adenoma pretdxico eal experiencia de Spieziaycolboradores, "eaultd de mucho interes con grandes beneticis terapéuicos. ‘Uniizando Doppler power prs localiza la pencil aris que legal nid operon can bo pa eogrticn en forma erutines, pra valor lds mina del uj sanguinea hasta desaprci err os 6 y 12 mess pose- Fores. De esta ane logan rece tsmato nodule y normaizar a fen oral rides. ate e tilizada despa de dscartar a posibiiad de ati, 0 cu dohayconsindicaconesuirurgicas © pega dl pacientes cass de a= oma toieo (N= 18) 0 pretico (N32), ‘ilar inact de aol cn aguas de aire 2,8 mm, con uma dois de (62 m1 dl yluren dul. Los pacientes com adenoma prtéxicohabian disminuo més del 50% tas sl primer mes y del 73% los 12 meses posteioes. Adem, 13 Je los 15 stints con adenoma Kxcotuiern resultados entosos alesdor de Tos 12 Imeses dl tratamientocogratia de Toes 10. rocedmrtasnecnconstas en pte ren CIN mo10, Poeamients intervenes en patton tiie AE iet eet eric Seite renege ence ape Seecetshcd merece eres Sees asst meat Eesti peemecncetine rosea Somnus icine pert ee een coors erase = Soran eee ‘ro co aan tre. 0 ‘le ie oppose "aye the cemig tri ‘Shae Ur nd neyo Fase hal Fel Sell Cage a ep an ea Fale Sasa ea rye eatin lek Seeger te ee ec ee tenet gmlnametumesst teehee SN et ce a Gly Seis hf The of oie ‘Speen ean Sia en ow ee epi hoch necking? i "eo NG Diff ad ee ‘Setar The sped pt ES trie a Kana ome Gt aie of ei Hatiiaveektiec cnc ar ae fe pr tc Eo sh 8 ‘Syston, No Go 91D nia Mpeg ences mete foc ge at sn os ‘Stat md ia ikea Eendh ace fad son aga ds rt ae Fey Laer oerronite cretion Se concitoalams oie rasa Le cng a Cae Ki a nd ete fe eee SSeS anes ig cae BS egeakba oe ewe es a Sem {ia erat pr Sr rag Re mam tee Sean uaa eas, a a neeag eH Sree emer ont eros Ee lente Ecce owns ee iene ‘trial pe yma. 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