SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

FABIO ANTONIO DUITAMA VERGARA

DOCENTE ASESOR

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
PROGRAMA DE EDUCACIN SUPERIOR A DISTANCIA
ADMINISTRACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
2005

TABLA DE CONTENIDO
PAG.
INTRODUCCIN
OBJETIVOS
METODOLOGA GENERAL
COMPETENCIAS
CONCEPTOS Y ANTECEDENTES

5
7
7
8
10

1 PRINCIPIOS DE LA LEY 100 DE 1993 Y MODELO

BASICO DE ASEGURAMIENTO

16

ESTRUCTURA
PRINCIPIOS
MODELO DE ASEGURAMIENTO

2. ORGANIZACIN, AFILIACION Y CONCEPTOS

GENERALES DEL SGSSS
AFILIACIONES
UPC
COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS
PERIODOS DE CARENCIA
PROTECCIN LABORAL
PLANES DE BENEFICIO
PLANES ADICIONALES
ACCIDENTES DE TRANSITO

3. REGIMEN CONTRIBUTIVO
COTIZANTES
EXCLUSIONES

16
18
21

24
27
35
37
42
43
44
49
51

58
59
64

4. EL RGIMEN SUBSIDIADO, POBLACIN SIN

UN SEGURO DE SALUD Y LOS VINCULADOS

67

REGIMEN SUBSIDIADO
POBLACION SIN SEGURO Y VINCULADOS

60
80

5. COMPLEMENTACIN DEL SGSSS

FINANCIAMIENTO DE LA POBLACIN ASEGURADA
EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO
PROPUESTAS DE REFORMA DE LEY 100
DECRETO 2200 DE 2005- FARMACIAS
LEY 715 DE 2001

BIBLIOGRAFIA

84
84
89
91
94
97

107

MISIN DE LA UNIVERSIDAD
La Universidad de Cartagena es un centro generador y transmisor de
conocimientos culturales, cientficos, tecnolgicos y humansticos; forma
profesionales de alta calidad, dentro de claros valores de justicia, tica y
tolerancia, capacitados para promover el desarrollo integral de la regin y del
pas, y de competir exitosamente en el mbito internacional.
Como institucin de educacin superior de la Costa Norte de Colombia,
histricamente comprometida con su desarrollo, presta un servicio cultural y
cumple una funcin social fundamentada en los siguientes principios: formacin
integral, espritu reflexivo y de autorrealizacin.
Como institucin universitaria promueve y garantiza la calidad en la produccin
y transmisin del conocimiento, en concordancia con el desarrollo de las
ciencias, las tecnologas, las artes y la filosofa, dentro de un marco de respeto
y tolerancia en la pluralidad de razas, credos, edades, condiciones econmicas,
polticas o sociales.

VISIN DE LA UNIVERSIDAD
La Universidad de Cartagena, como institucin pblica de la regin Caribe y
actor social del desarrollo, liderar los procesos de investigacin cientfica en
su rea geogrfica, constituyndose en la primera institucin de educacin
superior de la Costa Norte Colombiana, con el mayor nmero de proyectos de
investigacin generadores de nuevos conocimientos, con el fin de elevar la
competitividad de nuestra regin en todos los rdenes. Orientar los procesos
de docencia asados en una alta cualificacin de su recurso humano, facilitando
su capacitacin en su saber especfico y en los procesos de enseanzaaprendizaje. Por la presencia permanente en la interpretacin y aporte a las
soluciones de la problemtica regional y del pas nos vemos en el mediano
plazo como la mejor opcin por la comunidad acadmica, empresarial, y
sociedad civil en general.

MISIN DEL PROGRAMA

Est dirigido a formar Administradores de servicios de salud, con excelente
calidad que lideren los cambios del sector salud a travs de la Investigacin,
participacin y extensin, fundamentado en los principios y axiologa general de
la Universidad, con nfasis en valores ticos, sociales, culturales para
fortalecer el sentido de responsabilidad, tolerancia, justicia y solidaridad con un
compromiso social ante los diferentes roles sociales que asuma.

VISIN DEL PROGRAMA

Que el talento humano formado por el programa, lidere procesos de
transformacin del sector Salud, y sus acciones innovadoras de alta calidad y
competitividad trasciendan a otros escenarios y regiones del pas, acorde con
los avances presentados en la ciencia, en la tcnica y la tecnologa como
producto de la investigacin, frente a la problemtica y multifactorialidad de los
procesos administrativos en el manejo de las organizaciones de salud, acordes
al marco legal vigente y las caractersticas particulares de la regin.

INTRODUCCIN

Colombia inici en Diciembre de 1993 un nuevo y ambicioso camino dirigido a

lograr en una dcada la cobertura en salud de todos sus ciudadanos.
En esa fecha fu expedida la Ley 100, que pretende transformar el viejo
Sistema Nacional de Salud, de corte asistencialista estatal y caracterizado por
su organizacin vertical y planeacin centralizada, en un Sistema General de
Seguridad Social en Salud, basado en el aseguramiento, la competencia de
administradoras del seguro y prestadores de servicios, con un enorme
componente de solidaridad redistributiva para financiar a los ciudadanos ms
desposedos.
El viejo Sistema tuvo un gran desarrollo entre 1975 y 1982, con el crecimiento
de hospitales, centros de salud y funcionarios del sector, pero la crisis fiscal de
ese ltimo ao redujo los aportes para la salud del 8% del presupuesto
nacional a menos del 4% en los aos sucesivos y su cobertura efectiva qued
frenada indefinidamente en el 27% de la poblacin.
Realmente mostr una cobertura deficiente del doble de esta poblacin (55%),
con enormes diferencias regionales. El financiamiento basado en criterios
histricos y presiones institucionales fu acentuando las diferencias entre
regiones desarrolladas y subdesarrolladas en servicios de salud.
Por otra parte un 15% de la poblacin tuvo en el mismo periodo cobertura por
parte del Instituto de Seguros Sociales, una de las ms bajas de Latinoamrica,
bsicamente limitada a la fuerza laboral, un 5% por otros servicios para
funcionarios pblicos y sus familias, y un 10% de los colombianos podan
financiar su salud privadamente.(25%) El resto (15%), se consideraba sin
accesibilidad a servicios de salud aceptables.
La Reforma parte de definir dos regmenes: el contributivo, para quienes tienen
capacidad de realizar aportes a la seguridad social a travs de su trabajo o
5

ingresos independientes, y el subsidiado, para quienes no tienen dicha

capacidad y a quienes el Estado debe financiarles parcial o totalmente el valor
del seguro obligatorio.

OBJETIVOS DEL TUTOR

Contribuir en el afianzamiento de los conocimientos del tema de la

Seguridad Social en salud que deben adquirir los estudiantes de los
Programa de Administracin de los servicios de salud, para as despejar
algunas dudas que se presenten y profundizar en ellos.

OBJETIVOS DEL ESTUDIANTE

Al estudiar y asimilar el contenido, el estudiante debe ser capaz de manejar e
interpretar los conceptos mas comunes de Seguridad Social que sirvan para su
formacin integral y desempeo en esta rea y sean capaces de asesorar a los
funcionarios, instituciones y dems actores del sistema

METODOLOGA GENERAL
Para el desarrollo de la asignatura, se adelantaran actividades acadmicas
consistentes en:

Lectura del documento

Complementacin con ciberespacio, folletos y revistas recomendados para

la profundizacin de los conocimientos adquiridos, mediante una estrategia
participativa entre estudiantes y tutor.

COMPETENCIAS
Manejar el concepto de Aseguramiento en el Sistema de Seguridad
Social en Salud.
Comprender las funciones de los regmenes Contributivo y Subsidiado,
existentes en el sector salud al igual que los vinculados.
Definir las caractersticas mas importantes de las Prestadoras y
Administradoras de los Servicios de Salud.
SABER

Identificar cada uno de los componentes de los Planes de Beneficio del

Sistema de Seguridad Social.
Identificar las formas de financiamiento, vigilancia y control existentes.
Determinar las formas de manejo de los recursos y competencias de
los entes territoriales.
Comprender los conceptos de UPC, Copagos, Cuotas Moderadoras,
Pagos Compartidos, Proteccin Laboral, Subsidios a la Oferta y
Demanda, Preexistencias, Afiliacin, etc.

Asesorar a los actores del sector salud en la interpretacin de los

aspectos de Seguridad Social en Salud.
Evaluar y monitorear la aplicacin de los lineamientos de Seguridad
Social en la prestacin de los servicios.
Organizar el sistema de seguridad social en los entes territoriales.
SABERHACER

Despejar las dudas que presenten los usuarios en la prestacin de

servicios.
Recomendar acciones concretas para la aplicacin de los conceptos
de Seguridad Social en las diferentes entidades y servicios del sector
salud.
Utilizar las herramientas de los conocimientos en Seguridad Social
para el mejoramiento de los servicios.

El estudiante no debe divulgar la informacin adquirida en una

asesora de Seguridad Social de una institucin o entidad.
Los conceptos emitidos en los estudiantes o administradores de
salud deben ser objetivos.
Los miembros de los grupos (CIPAS) deben trabajar en forma
armnica y coordinada.
El estudiante debe ser puntual en la entrega de los trabajos o
complementacin a distancia.
VALORAR El estudiante debe mostrar sentido de pertenencia en las acciones
que adelanta
Se debe fomentar el trabajo en equipo
Se deben establecer pautas de comportamiento e interaccin con
los dems.
Considerar las normas y valores
programa y la institucin.

que rigen la universidad, al

ANTECEDENTES DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD DE COLOMBIA

(SGSSS)
ANTECEDENTES DEL SGSSS
La Institucin de la Seguridad Social, vigente en Colombia desde hace ms de
cuatro dcadas, vena presentando signos de deterioro y desigualdad
reflejados en tres situaciones
1. El cubrimiento tan slo alcanzaba a un 21% de la poblacin, apenas
comparable con Hait, frente al 45% promedio en Amrica Latina;
2. La inoportunidad e ineficiencia de los servicios prestados por ms de
1.000 entidades de previsin en todo el pas; y
3. El dficit financiero generalizado del sistema.
Con el propsito de establecer un sistema al servicio del trabajador o afiliado
como ente vital y asegurar el acceso efectivo de toda la poblacin al desarrollo,
cuidado y atencin de su salud, el gobierno colombiano sancion la LEY 100
de Diciembre 23 de 1993 -Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social
Integral y se dictan otras disposiciones-, que se constituye en la reforma e
iniciativa social ms importante del pas en los ltimos 50 aos.
Los antecedentes del Sistema de Seguridad Social en Salud estn referidos a
tres grupos de factores:
Las fallas del antiguo Sistema Nacional de Salud SNSLas fallas estructurales observadas en el antiguo Sistema Nacional de Salud
(SNS), el cual con caractersticas de un modelo segmentado de sistema de
salud presentaba los siguientes problemas:

Bajas coberturas y poco desarrollo de la institucin de la Seguridad Social,

vigente en Colombia desde haca ms de cuatro dcadas, tan slo
alcanzaban cubrir un 21% de la poblacin, apenas comparable con Hait,
frente al 45% promedio en Amrica Latina.. Es de resaltar que la cobertura
de la seguridad social se limitaba slo a los trabajadores, la cobertura
10

familiar era limitada (menor del 20%), o parcial solo algunos eventos
(maternidad y pediatra) y estaba reservada para las grandes ciudades. El
20% de los cubiertos por la Seguridad Social se haca a travs de Cajas de
Previsin Social (ms de 1.000) con regmenes de afiliacin, cotizacin y
beneficios diferentes. Las cifras de cobertura eran:
Sector pblico (Ministerio de la Proteccin Social)
Seguridad Social (ISS y Cajas de Previsin Social)
Practica privada
Personas no cubiertas por el SNS

40%
21%
14%
25%

Es importante destacar que a pesar que un 14% de la poblacin estaba en

capacidad de pagar su atencin, esta careca de afiliacin a un sistema
definido. Sin duda, este fue un factor determinante para le diseo y puesta
en marcha de un nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Los costos de administracin de este sistema eran insostenibles y poco

eficientes. Los recursos destinados a la atencin de las personas ms
pobres se trasladaban directamente, por el mecanismo de transferencias, a
los hospitales pblicos y a algunos privados sin animo de lucro que reciban
auxilios del Estado. (subsidio a la oferta)

El sector publico atenda el 40% o ms de la poblacin con recursos

fragmentados de diferente origen. La atencin era inoportuna, la poblacin
consulta principalmente cuando requiere los servicios en forma urgente.

Existan marcadas diferencias de asignacin de recursos entre los

subsistemas pblico y de seguridad social. Se estimaba que el 50% de los
gastos se dirigieron a seguridad social y 50% al sector pblico, con las
coberturas conocidas.

La asignacin de recursos a la salud, para el sector pblico, no se

increment entre 1.980 y 1.990. De hecho hubo decremento real dado el
aumento de la poblacin.

11

No exista solidaridad de protegidos a no protegidos por la seguridad social.

Los deciles ms pobres de la poblacin gastaban hasta diez veces ms en

salud que el decil ms rico, lo cual en proporcin a su ingreso constituye
una grave inequidad, Esto es ms evidente en el caso del gasto en
medicamentos.

La asignacin de subsidios tena dos caractersticas. En las instituciones

pblicas es progresivo (recibe ms quien tiene menos, salvo las fugas). En
la seguridad social es regresivo (reciban ms las familias de ms ingresos).

No existan subsidio para medicamentos; los hogares pobres utilizan 45 a

50% de su gasto en salud, en medicamentos.

Al interior de las instituciones del SNS se identificaban problemas de

organizacin institucional como consecuencias del acumulo de clientelismo,
ineficiencia y corrupcin.

Concentracin excesiva de acciones en salud sin planeacin definida.

Mezcla de administracin de recursos con prestacin de servicios.

No existan incentivos concretos para la promocin de la salud y la

prevencin de la enfermedad.

Se privilegiaba la atencin de gasto especializado (tercer nivel recibe el

80% de los recursos pblicos).

Asignacin de recursos para las instituciones del SNS estaba muy ligada al
dficit presupuestal generado en la vigencia anterior.

Inadecuada utilizacin de la red hospitalaria: baja complejidad subutilizada,

alta complejidad saturada.
12

Condicin monoplica de la prestacin pblica en muchos lugares.

Escasa correlacin de la oferta de servicios con las necesidades de los

usuarios.

Carencia

de

autonoma

institucional,

generndose

ineficiencia

administrativa e inflexibilidad organizacional.

Graves limitaciones de informacin. Nunca funcion el subsistema de

informacin.

Los cambios en el modelo de Estado

Las transformaciones en el modelo de Estado existente en Colombia se
consolidan con la expedicin de la Constitucin Poltica de 1991. Estos
cambios estuvieron precedidos por leyes y decretos leyes que reorientaban al
Estado hacia modelos descentralizados de gestin. Para el sector salud, la ley
10 de 1990 se anticip a introducir cambios que posteriormente se
consolidaron en la Constitucin Poltica, y las leyes 60 y 100 de 1993
Los cambios en el modelo de estado, se consolidan como principios
constitucionales que se resumen en:

Seguridad social como derecho irrenunciable.

Salud como servicio pblico obligatorio a cargo del estado cuya

organizacin debe hacerse conforme a los principios constitucionales
de UNIVERSALIDAD, SOLIDARIDAD y EFICIENCIA.

El estado debe organizar, dirigir, establecer polticas, reglamentar, vigilar y

controlar.

Concurrencia de agentes pblicos y privados.

Organizacin descentralizada por niveles de atencin y sobre la base de la

participacin comunitaria.
13

Distribucin de competencias.

Rentas de juegos de azar exclusivos para la salud.

Prioridad del gasto pblico social.

Los cambios de paradigmas

Se puede decir que el contexto de tendencias del desarrollo socioeconmico y
de la gestin de organizaciones, influyeron notablemente en el diseo del
SGSSS en Colombia. Podemos resumir estos cambios de paradigmas en las
siguientes tendencias:

Del proteccionismo econmico de los piases hacia modelos de libre

mercado.

Del pago directo de servicios al prestador hacia modelos de aseguramiento.

Del cliente cautivo en sistemas pblicos a la libre eleccin en sistemas

mixtos.

De las limitaciones en la prestacin del servicio hacia el boom de la

tecnologa biomdica.

De la gestin de subsidios a la oferta de servicios hacia modelos de gestin

de subsidios a la demanda.

De la beneficencia y la caridad como principio orientadores de la asistencia

social por parte del Estado hacia el reconocimiento explcito de los
fundamentales de los ciudadanos.

Del concepto de hospital pblico de caridad hacia el de empresas de salud.

De la asignacin de los recursos al azar, por capricho

politiqueras hacia

o razones

la preocupacin por la equidad y la focalizacin de

grupos vulnerables.

De la gestin centralizada hacia modelos descentralizados y autnomos de

administracin del Estado.

Sobre estas bases se disea el SGSSS en Colombia, el cual se promulga a

travs de la ley 100 de 1993 y esta contenido en el Libro Segundo de dicha ley.

14

UNIDAD 1. PRINCIPIOS DE LA LEY 100 DE 1993 Y MODELO BASICO DE

ASEGURAMIENTO
OBJETIVOS
Al terminar el estudiante estar en capacidad de explicar:
Definicin y Objetivos del Sistema de Seguridad Social, EPS e IPS.
Identificar y comprender los principios del SGSSS.
Comprender el concepto de aseguramiento en el sector salud:
Qu es la Seguridad Social en Salud?
Es el derecho que tienen todas las personas a protegerse integralmente contra
los riesgos que afectan sus condiciones de vida en especial los que
menoscaban la salud y la capacidad econmica, con el fin de lograr el
bienestar individual y el de la comunidad.
Qu es el Sistema General de Seguridad Social en Salud?
Es el conjunto de entidades pblicas y privadas, normas y procedimientos
destinados a garantizar a toda la poblacin el servicio de salud en todos los
niveles de atencin.
Cuales son los objetivos de este sistema?
1. Garantizar las prestaciones econmicas y de salud a quienes tienen una
relacin laboral o capacidad econmica suficiente para afiliarse al
sistema
2. Garantizar la prestacin se los servicios sociales complementarios en los
trminos de la ley 100 de 1993.
3. Garantizar la ampliacin de cobertura hasta lograr que toda la poblacin
acceda al sistema mediante mecanismos que en desarrollo del principio
constitucional de solidaridad, permitan que sectores sin la capacidad
econmica suficiente como campesinos, indigentes y trabajadores
independientes, artistas, deportistas, madres comunitarias, accedan al
sistema y al otorgamiento de las prestaciones en forma Integral.
Estructura
15

La Ley 100 de 1993 estableci un escenario en el cual la prestacin de los

servicios de salud se da por diferentes entidades -tanto pblicas como
privadas- permitiendo a los usuarios la libre escogencia y fomentando en
consecuencia la competencia que por ellos se genera.
En este sentido surgen las Empresas Promotoras de Salud - EPS, las
Instituciones Prestadoras de Servicios - IPS y unas nuevas funciones de
direccin y control.
Las EPS son los ncleos organizativos bsicos del Sistema de Seguridad
Social en Salud. Su funcin primordial es organizar y garantizar, directa o
indirectamente, la prestacin del Plan Obligatorio de Salud - POS (paquete
bsico de servicios o beneficios de salud), a los afiliados, y girar al Fondo de
Solidaridad y Garanta (FOSyGA), dentro de los trminos previstos en la ley, la
diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las
correspondientes Unidades de Pago por Capitalizacin - UPC. Estas entidades
se encuentran financieramente relacionadas a travs del cruce de cuentas que
hacen con el FOSyGA en virtud de los diferentes recaudos y la Unidad de Pago
por Capitacin.
As mismo, las EPS deben administrar las incapacidades, los servicios de salud
por accidente de trabajo y enfermedad profesional (ATEP) y la organizacin de
planes complementarios de salud.
Las IPS son los hospitales, consultorios, laboratorios, centros de
atencin bsica y dems centros de servicios de salud y todos los
profesionales que, agrupados o individualmente, ofrecen sus servicios a
travs de las EPS. A su vez, las EPS ofrecen a los afiliados y beneficiarios
distintas alternativas de prestadores de servicios, para permitir la libre
escogencia.
Para competir y operar adecuadamente dentro del nuevo esquema de
seguridad social en salud, los Hospitales pblicos se convierten en Empresas
Sociales del Estado - ESE como categora especial de entidad pblica
descentralizada.

16

Desde el punto de vista de la Direccin y Control del Sistema aparece el

Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), liderado por el
Ministerio de Proteccin Social y bajo cuya responsabilidad se encuentra la de
ser Consejo de Administracin del Fondo de Solidaridad y Garanta (FOSyGA)
y la regulacin de los aspectos relativos a los regmenes contributivo y
subsidiado, tales como : definicin del plan obligatorio de salud - POS y los
medicamentos esenciales que hacen parte del mismo, monto de la cotizacin,
valor de la Unidad de Pago por Capitacin con sus respectivos diferenciales
segn el medio de diferentes poblaciones de acuerdo a la edad, sexo y
localizacin geogrfica, rgimen de copagos y cuotas moderadoras, rgimen
de reconocimiento y pago de incapacidades y licencias de maternidad, as
como la definicin de medidas para evitar la seleccin adversa de usuarios.
La Superintendencia Nacional de Salud cumple funciones de inspeccin,
vigilancia y control, implementa mecanismos de evaluacin de calidad
cientfica

de

prestacin

de

los

servicios

controla

presupuestal

financieramente a las entidades participantes.

Por su parte el Ministerio de la Proteccin Social, como sistema de control
sobre el comportamiento de la salud de la poblacin realiza las actividades de
vigilancia epidemiolgica relativas al control de enfermedades (lepra, TBC,
malaria, rabia y otras endmicas), vacunacin y manejo de inmunoprevenibles
y control de alimentos, entre otras, las cuales se constituyen en el denominado
Plan Bsico de Salud que se incluye dentro de la Ley como plan de beneficio.
Como se observa, se expone cual es la filosofa de SGSSS, su propsito
bsico y se especfica quienes son sus afiliados y a que tipo de beneficios
tienen derechos. Adems, aparece la funcin de modulacin referenciada en la
direccin estratgica del sistema por parte del Ministerio de la Proteccin Social
PRINCIPIOS:
Podemos destacar que los principios del SGSSS, recogen las orientaciones de
la Constitucin Poltica, estos principios son Universalidad, Solidaridad y
Eficiencia:
17

EFICIENCIA. Es la mejor utilizacin social y econmica de los recursos

administrativos, tcnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que
da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y
suficiente.
UNIVERSALIDAD. Es la garanta de la proteccin para todas las personas, sin
ninguna discriminacin, en todas las etapas de la vida.
SOLIDARIDAD. Es la prctica de la mutua ayuda entre las personas, las
generaciones, los sectores econmicos, las regiones y las comunidades bajo el
principio del ms fuerte hacia el ms dbil. Es deber del Estado garantizar la
solidaridad en el Sistema de Seguridad Social mediante su participacin,
control y direccin del mismo. Los recursos provenientes del erario pblico en
el sistema de Seguridad se aplicarn siempre a los grupos de poblacin ms
vulnerables.
Integralidad. Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud,
la capacidad econmica y en general las condiciones de vida de toda la
poblacin. Para este efecto cada quien contribuir segn su capacidad y
recibir lo necesario para atender sus contingencias amparadas por esta ley.
Unidad.

Es

la

articulacin

de

polticas,

instituciones,

regmenes,

procedimientos y prestaciones para alcanzar los fines de la seguridad social, y

Participacin. Es la intervencin de la comunidad a travs de los beneficiarios
de la seguridad social en la organizacin, control, gestin y fiscalizacin de las
instituciones y del sistema en su conjunto.
Equidad. El Sistema General de Seguridad Social en Salud proveer
gradualmente servicios de salud de igual calidad a todos los habitantes en
Colombia, independientemente de su capacidad de pago. Para evitar la
discriminacin por capacidad de pago o riesgo, el Sistema ofrecer

18

financiamiento especial para aquella poblacin mas pobre y vulnerable, as

como mecanismos para evitar la seleccin adversa.
Obligatoriedad. La afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud
es obligatoria para todos los

habitantes en Colombia. En consecuencia,

corresponde a todo empleador la afiliacin de sus trabajadores a este Sistema

y del Estado facilitar la afiliacin a quienes carezcan de vnculo con algn
empleador o de capacidad de pago.
Proteccin Integral. El Sistema General de Seguridad Social en Salud
brindar atencin en salud integral a la poblacin en sus fases de educacin,
informacin y fomento de la salud y la prevencin, diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia de conformidad
con lo previsto en el artculo 162 respecto del Plan Obligatorio de Salud.
Libre Escogencia.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud

permitir la participacin de diferentes entidades que ofrezcan la administracin

y la prestacin de los servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancia del
Estado y asegurar a los usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades
Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadores de Servicios de Salud,
cuando ello sea posible segn las condiciones de oferta de servicios. Quienes
atenten contra este mandato se harn acogedores a las sanciones previstas en
el articulo 230 de esta ley.
Autonoma de las Instituciones. Las instituciones prestadoras de servicios
de salud tendrn, a partir del tamao y complejidad que reglamente el
gobierno,

personera

jurdica,

autonoma

administrativa

patrimonio

independiente, salvo los casos previstos en la presente ley.

Descentralizacin Administrativa. La organizacin del Sistema General de
Seguridad Social en Salud

ser descentralizada y de ella harn parte las

direcciones seccionales, distritales y locales de salud. Las instituciones

pblicas del orden nacional que participen del sistema adoptarn una

19

estructura organizacional, de gestin y de decisiones tcnicas, administrativas

y financieras que fortalezca su operacin descentralizada.
Participacin Social.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud

estimular la participacin de los usuarios en la organizacin y control de las

instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud y del sistema
en su conjunto. El Gobierno Nacional establecer los mecanismos de vigilancia
de las comunidades sobre las entidades que conforman el sistema. Ser
obligatoria la participacin de los representantes de las comunidades de
usuarios en las juntas directivas de las entidades de carcter pblico.
Concertacin. El sistema propiciar la concertacin de los diversos agentes en
todos los niveles y emplear como mecanismo formal para ello a los Consejos
Nacional, departamentales, distritales y municipales de Seguridad Social en
Salud.
Calidad. El sistema establecer mecanismos de control a los servicios para
garantizar a los usuarios calidad en la atencin oportuna, personalizada,
humanizada, integral, continua y de acuerdo con estndares aceptados en
procedimientos y prctica profesional. De acuerdo con la reglamentacin que
expida el gobierno, las Instituciones Prestadoras debern estar acreditadas
ante las entidades de vigilancia.
Se observan en estos principios la intencin de corregir los antecedentes
descritos e incorporar la tendencias de cambio de paradigmas.
MODELO BASICO DE ASEGURAMIENTO
Los usuarios ASEGURADOS al Sistema, corresponden a los grupos de
poblacin que tienen un SEGURO DE SALUD, y al que accedieron a travs de
una afiliacin, realizada por el propio usuario como contribuyente o por el
Estado por medio de un subsidio. A estas dos formas de afiliacin, se les
denominan como los Regmenes Contributivo y Subsidiado, respectivamente

20

ACTORES DEL
MODELO

USUARIO

CARACTERSTICAS DEL FUNCIONAMIENTO DEL

MODELO
Con un Riesgo de enfermarse
Requiere Ampararse o protegerse ante la eventualidad
de suceso del Riesgo
Con capacidad de pago para cubrir el Amparo que
necesita*

Ofrece un Plan de Beneficios para Amparar o proteger a

un Usuario frente a un riesgo
Entrega mediante un contrato de aseguramiento una
Pliza de Amparo contra el riesgo requerido por el usuario
ASEGURADOR Recibe el costo de la pliza de aseguramiento, de
acuerdo con el valor de una PRIMA pactada (Cotizacin).
Contrata la prestacin del servicio ofrecido en la pliza de
aseguramiento y Administra los recursos captados
Cubre el valor de los servicios prestados al usuario de
acuerdo con los beneficios amparados en la pliza de
aseguramiento.

PRESTADOR
DE SERVICIO

Ofrece Servicios que satisfacen las necesidades de los

usuarios
Contrata con el Asegurador la Prestacin de servicios
Presta el servicio al Usuario, cuando aparece la
necesidad derivada de la contingencia del riesgo, cubierto
por la pliza de aseguramiento.
Le cobra al Asegurador la prestacin del servicio
contratado y prestado efectivamente al asegurado

*... por si mismo por medio de alguien que est en capacidad de

subsidiar o pagar por su cotizacin
Como se observa el modelo plantea una relacin de tres actores. El usuario,
quien presenta los riesgos los cuales cubre mediante seguro de salud el cual
paga a travs de una cotizacin al segundo actor, la compaa aseguradora,
que garantiza la prestacin de los servicios contenidos en un plan de beneficios
que el usuario conoce previamente. Para la prestacin del servicio la compaa
aseguradora suscribe contratos con distintas Instituciones Prestadoras de
Servicios (Red de Servicios), las cuales prestan los servicios a los usuarios que
los demanden y demuestren tener el derecho, es decir estar asegurados. En
este modelo, el Estado participa como modulador o regulador, es decir impone
y hace cumplir las reglas de juego entre los actores. Adems, tanto las

21

aseguradoras como las prestadoras de servicios pueden ser pblicas, privadas

o mixtas.

AUTOEVALUACIN Y REFLEXIN DE LA UNIDAD 1

Que es el Sistema de Seguridad Social, EPS e IPS.
Cuales son los principios del SGSSS.
Porque se dice que el sector salud es un sistema de aseguramiento:

22

UNIDAD 2. ORGANIZACIN, AFILIACION Y CONCEPTOS GENERALES

DEL SGSSS
OBJETIVOS
Al terminar el estudiante estar en capacidad de explicar:
Cuales son los tipos de afiliaciones existentes
Que requisitos se requieren para la afiliacin y para la desafiliacin
Que es una UPC y cual es la actual en los dos regimenes.
Que es una Cuota Moderadora y como se aplica. Igual con COPAGOS
Que son Periodos de Carencia y de Proteccin Laboral
Que son y cuales son los Planes Adicionales de salud.
Que son accidentes de trnsito y como se cobran.
Existen dos funciones: La Administracin, la cual es llevada a cabo por las
Entidades Promotoras de Salud -EPS- y la Prestacin de los Servicios la cual
es realizada por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS-.
Adems se estima la necesidad que los usuarios conozcan sus derechos y los
beneficios que ofrece el sistema. Es importante anotar que se le dedica un
aparte especial a las IPS pblicas, es decir los antiguos hospitales pblicos, los
cuales mediante esta ley se transforman en Empresas Sociales del Estado,
desarrollando un cambio de paradigma de gestin en el cual el hospital de
caridad para a convertirse en empresa de salud con autonoma administrativa,
presupuesto independiente y patrimonio propio.
De la administracin y financiacin del sistema
Aqu se desarrolla los aspectos del financiamiento del SGSSS, especificndose
las fuentes de donde salen los recursos para financiar las actividades del
sistema y los fondos donde se disponen tales recursos para que fluyan hacia
las entidades que los administran, es decir las EPS para el rgimen contributivo
y las ARS para el rgimen subsidiado, as como las direcciones seccionales y
locales de salud para la atencin de los vinculados al SGSSS, Se observa
entonces que hay un desarrollo de la funciones de articulacin y
financiamiento.

23

Es importante destacar que se hace explcito las caractersticas del Fondo de

Solidaridad y Garanta como principal fondo del SGSSS hacia donde fluyen los
recursos provenientes de distintas fuentes, los cuales se coleccionan en
cuatros subcuentas del fondo, desde donde fluyen hacia las diferentes
entidades que administran recursos.

24

Vigilancia y control del sistema

En este ttulo se desarrolla de manera concreta los aspectos relacionados con
el control y la vigilancia del SGSSS, es decir se asegura la funcin control
por parte del Estado a travs de un organismo especializado: La
superintendencia nacional de salud. Adems se establecen las bases para
el control de calidad de los servicios y el control y vigilancia comunitaria a
travs de las veeduras.
AFILIACIN Quines deben afiliarse?
La afiliacin al Sistema General de Seguridad Social (SGSSS), es
obligatoria para todos los habitantes del pas, bien sea a travs del
rgimen

Contributivo

del

Rgimen

Subsidiado.

Las

personas

independientes con capacidad de pago y aquellas empleadas, debern afiliarse

al Rgimen Contributivo.
A. Como afiliados cotizantes:
Sern afiliados cotizantes al Rgimen Contributivo, todas aquellas
personas residentes en el pas con capacidad de pago, tales como las
personas con contrato de trabajo del sector privado y pblico, los
pensionados, los trabajadores independientes con capacidad de pago,
los rentistas de capital y cualquier residente en el pas cuyos ingresos
sean superiores a 1 salario mnimo legal vigente Esto quiere decir
que toda persona que tiene ingresos superiores a 1 salario mnimo por
sus actividades particulares debe afiliarse al rgimen contributivo como
trabajador independiente. (Circular 001 del 6 de diciembre de 2004
expedida por los Ministerios de la Proteccin Social y Hacienda y Crdito
Pblico).

B. Como afiliados beneficiarios:

Sern beneficiarios el compaero o compaera permanente del afiliado

cuya unin sea superior a 2 aos; los hijos menores de 18 aos de
cualquiera de los cnyuges, que hagan parte del ncleo familiar y que
dependan econmicamente de este; los hijos mayores de 18 aos con
incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 aos y
sean

estudiantes,

con

dedicacin

exclusiva

dependan

econmicamente del afiliado.

A falta de cnyuge, compaera(o) permanente, e hijos con derecho la
cobertura familiar podr extenderse a los padres del afiliado no
pensionado que dependan econmicamente de este.
Adicionalmente se establece que cuando el afiliado cotizante tenga otras
personas diferentes a las mencionadas anteriormente y que dependan
econmicamente de l y tengan un parentesco hasta el tercer grado de
consanguinidad, puede afiliarse como beneficiario siempre y cuando
pague el aporte adicional equivalente a la UPC correspondiente a su
grupo etreo; es decir de acuerdo a la edad de la persona.
De manera que se dar afiliacin a los integrantes de la clula familiar
(cnyuge e hijos), acreditados como tales, brindando la cobertura familiar y
universal que promulga la ley.
Afiliacin del Grupo Familiar
La afiliacin al sistema requiere la presentacin de los documentos que
acreditan las condiciones legales de todos los miembros del ncleo familiar,
as:
1. Para acreditar la calidad de cnyuge, el registro civil de matrimonio.
2. Para acreditar la calidad de compaero permanente, declaracin
juramentada del cotizante y compaero o compaera en la que se manifieste
que la convivencia es igual o superior a dos aos. En este evento la sustitucin
por un nuevo compaero con derecho a ser inscrito, exigir el cumplimiento del
trmino antes indicado.

3. Para acreditar la calidad de hijos o padres, o la de parientes hasta tercer

grado de consanguinidad, los registros civiles en donde conste el parentesco.
4. Para acreditar la calidad de estudiante (de los hijos mayores de 18 aos), se
requiere certificacin del establecimiento educativo debidamente acreditado por
el Ministerio de Educacin, en donde conste edad, escolaridad, perodo y
dedicacin acadmica de tiempo completo (ms de 20 horas semanales).
5. La incapacidad permanente de los hijos mayores de 18 aos (de cualquier
edad) segn lo establecido en los trminos del Decreto 2463 de 2001.
6.

La

dependencia

econmica

con

declaracin

juramentada

rendida

personalmente por el cotizante, en la que conste el hecho.

7. A falta del cnyuge o compaero permanente y de hijos, podrn incluirse los
padres del afiliado que dependan econmicamente del mismo. En el momento
en que el cotizante contraiga matrimonio con efectos civiles o entre el rgimen
de compaeros permanentes, o deba inscribir como beneficiario a uno o mas
hijos, los nuevos integrantes del grupo familiar pasaran como Beneficiarios
(Cotizantes) Adicionales, cancelando el valor adicional o UPC que les
corresponda.
8. Cuando los dos cnyuges o compaeros permanentes son afiliados
cotizantes en el sistema, debern estar vinculados a la misma Entidad
Promotora de Salud y los miembros del grupo familiar solo podrn
inscribirse en cabeza de uno de ellos. En este caso, se podrn inscribir en
el grupo familiar a los padres de UNO de los cnyuges siempre y cuando
dependan econmicamente de el, y la suma de los aportes de los
cnyuges sea igual o superior al 150% de las unidades de pago por
capitacin correspondiente a los miembros del grupo familiar con derecho a
ser inscritos incluyendo a los cnyuges y a los padres que se van a afiliar.
9. En el evento en que los padres del otro cnyuge o compaero permanente
tambin dependan econmicamente de los cotizantes, estos podrn inscribirlos
en calidad de cotizantes dependientes siempre y cuando cancelen el aporte
adicional respectivo.
3

Para todos los efectos, la entrega de tales documentos es suficiente para

acreditar la condicin de beneficiario de acuerdo con las normas legales; lo
anterior sin perjuicio de que las entidades promotoras de salud, EPS, o dems
entidades

obligadas

compensar,

EOC,

realicen

las

auditoras

correspondientes, los cruces de informacin o que requieran al afiliado

cotizante o empleador, segn el caso, para que presente la documentacin
complementaria que acredite en debida forma tal condicin, de acuerdo con lo
dispuesto en el presente artculo para ser inscrito como beneficiario.
El ingreso de un afiliado cotizante tendr efectos para la entidad
administradora en el Sistema de Seguridad Social Integral desde el da
siguiente al que se inicie la relacin laboral, siempre que se entregue a sta
debidamente diligenciado el respectivo formulario de afiliacin. No obstante, la
cobertura durante los primeros treinta das ser nicamente en los servicios de
urgencias. El resto de los servicios contemplados en el plan obligatorio de
salud les sern brindados treinta das despus siempre y cuando se hubiere
efectuado el pago de la cotizacin respectiva.
El trabajador independiente una vez inscrito y cancelada su primera
cotizacin, tendr derecho a recibir conjuntamente con su familia de
manera inmediata, la totalidad de los beneficios contemplados en el plan
obligatorio de salud.
Rgimen de afiliacin de las madres comunitarias
La

madre

comunitaria

es

aquella

persona

que

por

su

reconocido

comportamiento social, moral, por su disposicin en la atencin de nios y por

su comportamiento solidario y voluntario, con el programa de hogares
comunitarios ha sido escogida por la asociacin de padres de familia o por la
organizacin comunitaria, para atender y tener bajo su cuidado los hogares
comunitarios de bienestar. La afiliacin de las madres comunitarias del
programa de Hogares Comunitarios del Instituto Colombiano de Bienestar
Familiar, se efectuar en forma individual al rgimen contributivo del Sistema
General de Seguridad Social en Salud y se registrar como trabajador
independiente. Las personas que hacen parte del grupo familiar de la madre o
4

padre comunitario no sern afiliados al rgimen contributivo, sern tenidos en

cuenta como poblacin prioritaria para la afiliacin al rgimen subsidiado
conforme lo establece el artculo 1 de la Ley 509 de 1999.
Afiliacin de trabajadores del servicio domestico
Trabajador del servicio domestico es la persona natural que a cambio de una
remuneracin, presta su servicio personal en forma directa de manera habitual,
bajo continua subordinacin o dependencia, residiendo o no en el lugar de
trabajo, a una o varias personas naturales, en la ejecucin de tareas de aseo,
cocina, lavado, planchado, vigilancia de nios, chofer de familia, jardinera y
dems labores inherentes al hogar.
Los empleados del servicio domestico son trabajadores dependientes, y por
ello su afiliacin en principio debe ser efectuada por su empleador, o si tiene
varios, por todos ellos. El Ingreso Base de Cotizacin mnimo de las empleadas
del servicio domestico ser de un salario minino legal mensual vigente.
Para los trabajadores de servicio domestico, que trabajan por das y que
laboren con distintos patronos cotizan por intermedio de todos ellos, sobre el
salario devengado con cada patrono, sin que la suma de los aportes mensuales
que deban cancelarse sean inferiores al equivalente al 12% de un salario
mnimo mensual legal vigente.
No podrn afiliarse como trabajadores del servicio domestico, las siguientes
personas naturales.
a- El cnyuge o compaero (a) permanente
b- Los parientes del empleador o de sus familiares hasta el quinto grado de
consanguinidad, tercero de afinidad y primero civil
Desafiliacin del Sistema.
La desafiliacin al Sistema ocurre en la entidad promotora de salud, EPS, a la
cual se encuentra inscrito el afiliado cotizante y su grupo familiar, en los
siguientes casos:
a) Transcurridos tres (3) meses continuos de suspensin de la afiliacin por
causa del no pago de las cotizaciones o del no pago de la UPC adicional, al
Sistema General de Seguridad Social en Salud;
5

b)

Cuando

el

trabajador

dependiente

pierde

tal

calidad

informa

oportunamente a la entidad promotora de salud, EPS, a travs del reporte de

novedades, que no tiene capacidad de pago para continuar afiliado al Rgimen
Contributivo como independiente;
c) Cuando el trabajador independiente pierde su capacidad de pago e informa a
la entidad promotora de salud, EPS, tal situacin, a travs del reporte de
novedades;
d) Para los beneficiarios, cuando transcurran tres meses de suspensin y no se
entreguen los soportes de la afiliacin requeridos por la entidad promotora de
salud, EPS, en los trminos establecidos en el presente decreto;
e) En caso de fallecimiento del cotizante, tambin se producir la desafiliacin
de sus beneficiarios, por no haberse procedido por cualquier medio a reportar
la novedad a la entidad promotora de salud, EPS. Las entidades promotoras de
salud, EPS,

presentarn

semestralmente

informes consolidados a

la

Superintendencia Nacional de Salud sobre los casos de desafiliacin que se

presenten en el Sistema.
Procedimiento para la desafiliacin.
Para efectos de la desafiliacin, la entidad promotora de salud, EPS, deber
enviar de manera previa a la ltima direccin del afiliado, con una antelacin no
menor a un (1) mes, una comunicacin por correo certificado en la cual se
precisen las razones que motivan la decisin, indicndole la fecha a partir de la
cual se har efectiva la medida. En caso de mora, copia de la comunicacin
deber enviarse al empleador o la entidad pagadora de pensiones.
Antes de la fecha en que se haga efectiva la desafiliacin, el aportante podr
acreditar o efectuar el pago de los aportes en mora o entregar la
documentacin que acredite la continuidad del derecho de permanencia de los
beneficiarios. En este evento, se restablecer la prestacin de servicios de
salud y habr lugar a efectuar compensacin por los periodos en que la
afiliacin estuvo suspendida. Una vez desafiliado el cotizante y sus
beneficiarios, el empleador o la administradora de pensiones para efectos de
afiliar nuevamente a sus trabajadores y pensionados, debern pagar las
6

cotizaciones en mora a la entidad promotora de salud, EPS, a la cual se

encontraba afiliado, En este caso el afiliado y su grupo familiar perdern el
derecho a la antigedad. A partir del mes en que se efecten los pagos se
empezar a contabilizar el periodo mnimo de cotizacin y la entidad promotora
de salud, EPS, tendr derecho a efectuar las compensaciones que resulten
procedentes. En caso de controversias, la Superintendencia Nacional de Salud
proceder en los trminos previstos en el artculo 77 del Decreto 806 de 1998.
Afiliacin colectiva.
No todas la afiliaciones al SGSSS son individuales como hasta el momento
hemos visto. Existe un a serie de circunstancias que permiten la afiliacin en
forma colectiva, las cuales deben ser autorizadas por la Superintendencia
Nacional de Salud.
Las entidades que obtengan autorizacin de la Superintendencia Nacional de
Salud para la afiliacin colectiva o agrupadora se sometern a las siguientes
reglas:
1. Una entidad autorizada solamente podr realizar la afiliacin para un grupo
de trabajadores independientes de una misma rama de actividad econmica.
2 . No podrn efectuar el recaudo de cotizaciones en ningn caso.
3. Las entidades promotoras de salud, EPS a las que en forma colectiva se
encuentren afiliados los trabajadores, distribuirn los comprobantes para el
pago de aportes directamente a los afiliados.
4. La afiliacin de miembros asociados a las cooperativas o mutuales de
trabajadores autorizadas, requiere la demostracin efectiva de:
a) La condicin de asociados;
b) Que el asociado efectivamente trabaja para la cooperativa;
c) Que la cotizacin se efecte con cargo a recursos que ingresan por
prestacin de servicios a terceros;
d) Que la remuneracin que reciba el afiliado derive de servicios prestados a
terceros por parte de la cooperativa o mutual.
La demostracin de estos requisitos corresponde a la cooperativa o mutual y se
entienden certificados por esta al momento de la afiliacin, sin perjuicio de su
verificacin total o selectiva por parte de la Superintendencia Nacional de Salud
7

o de las entidades promotoras de salud, EPS y de los requerimientos que

establezca en cualquier tiempo el Ministerio de Salud. En todo caso debe
adjuntarse al formulario de solicitud, copia del convenio de trabajo asociado, el
cual se deber acreditar cada tres (3) meses. Los trabajadores independientes
actualmente afiliados en forma colectiva que no pertenezcan a la rama de
actividad econmica por la que la agrupadora realice la afiliacin colectiva,
permanecern afiliados de forma individual y en todo caso cotizarn como
trabajadores independientes. Las entidades agrupadoras se abstendrn de
efectuar afiliaciones al Sistema de personas que no coticen sobre su ingreso
presunto, sin que en ningn caso sea inferior al mnimo determinado para los
trabajadores independientes y por un perodo no inferior al mes calendario.
Requisitos para autorizacin de afiliacin colectiva.
Sin perjuicio de lo establecido en el artculo 43 del Decreto 806 de 1998, las
entidades debern:
1. Incluir dentro de su objeto social la funcin de afiliacin colectiva al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, precisando el sector econmico al cual
pertenecern los afiliados colectivos.
2. Acreditar un patrimonio mnimo para efectos de su autorizacin por parte de
la Superintendencia Nacional de Salud, de 500 salarios mnimos legales
mensuales vigentes, los cuales se debern mantener en todo tiempo.
Las entidades actualmente autorizadas para realizar afiliacin colectiva,
tendrn tres (3) meses a partir de la vigencia del presente decreto para
acreditar ante la Superintendencia Nacional de Salud el cumplimiento de los
requisitos exigibles para su operacin. De no surtirse tal acreditacin, su
autorizacin ser cancelada y sus asociados, conservarn su afiliacin al
Sistema General de Seguridad Social en Salud, como afiliados independientes.
Las entidades actualmente en operacin no podrn recaudar cotizaciones en
salud desde la vigencia del presente decreto y garantizarn la afiliacin a la
entidad promotora de salud, EPS, correspondiente, por el perodo en que
efectivamente recaudaron la cotizacin, de tal manera que no exista solucin
de continuidad de los afiliados en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud; de no hacerlo respondern ante el afiliado y la entidad promotora de
8

salud por las cotizaciones correspondientes, sin perjuicio de las dems

acciones a que haya lugar.
Obligacin de la afiliacin. (Art 30 del decreto 1703 de 2002)
Para el cumplimiento del deber impuesto en el numeral 1 del artculo 161 de la
Ley 100 de 1993, los empleadores como integrantes del Sistema General de
Seguridad Social en Salud debern afiliar al Sistema a todas las personas que
tengan alguna vinculacin laboral. Tal afiliacin deber efectuarse al momento
mismo del inicio de la relacin laboral y deber mantenerse y garantizarse
durante todo el tiempo que dure dicha relacin.
Al momento de diligenciar el formulario de afiliacin a la entidad promotora de
salud, el empleador deber ilustrar al trabajador sobre la prohibicin existente
de la mltiple afiliacin, y le informar sobre las consecuencias de orden
econmico que la inobservancia de esta prohibicin podr acarrearle.
Las entidades de aseguramiento, tanto del rgimen contributivo y subsidiado,
adelantarn campaas de divulgacin y educacin a sus afiliados, con miras a
contribuir al pleno conocimiento y acatamiento, entre otras, de las disposiciones
que regulan los derechos y obligaciones de los afiliados al Sistema, rgimen de
afiliacin y movilidad, y prohibicin de mltiples afiliaciones en los trminos del
Decreto 806 de 1998, del presente decreto y dems disposiciones que los
modifiquen o adicionen.

CONCEPTOS GENERALES EN LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Qu es la UPC?
Significa unidad de pago por capitacin (U.P.C.), y corresponde al valor que
anualmente reconocer el fondo de solidaridad y garanta a las E.P.S., por cada
uno de los afiliados al sistema de seguridad social en salud.

La UPC es diferente de la cotizacin que se realiza mensualmente por los

afiliados y cuyo recaudo pertenece al sistema, siendo esto delegado a la EPS
por el FOSYGA. Mensualmente la EPS debe descontar del total de
cotizaciones recaudadas, un punto porcentual para la subcuenta de
compensacin , un punto porcentual para la subcuenta de solidaridad, medio
punto porcentual para la subcuenta de promocin y prevencin y 0.3 % para el
pago de las incapacidades temporales y licencias de maternidad; al valor
restante le descuenta el valor de las UPC de sus afiliados y diligencia el
formulario de giro y compensacin el cual permite a la EPS consignar a la
cuenta del FOSYGA los excedentes de esta operacin o solicitar la
compensacin respectiva si dicha operacin fue deficitaria.
En cualquiera de los dos casos, la UPC es diferente por grupos de edad, y por
regiones. Las zonas de poblacin dispersa y difcil acceso geogrfico tienen
una UPS mayor. Igualmente los menores de un ao y los ancianos, por
ejemplo, tienen una UPC mayor. Segn el acuerdo 282, el valor promedio
ponderado de la Unidad de Pago por Capitacin del Rgimen Contributivo,
para el ao 2005 en la suma anual de $365.673,60, que corresponde a un valor
diario de $1.015,76. Segn los grupos etreos y sexo:
Grupo etreo
Estructura de costo
Menores de 1 ao
2.47
De 1 a 4 aos
1.28
De 5 a 14 aos
0.68
De 15 a 44 aos (Hombres)
0.60
De 15 a 44 aos (Mujeres)
1.24
De 45 a 59 aos
0.81
Mayores de 60 aos
2.28

Valor ao
903.213,79
468.062,21
248.658,05
219.404,16
453.435,26
296.195,62
833.735,81

A la Unidad de Pago por Capitacin del rgimen contributivo se le reconocer

una prima adicional del 20% en los departamentos de Amazonas, Arauca,
Casanare, Caquet, Choc, Guajira, Guaina, Guaviare, Meta, Putumayo, San
Andrs y Providencia, Sucre, Vaups, Vichada y la regin de Urab dando
como resultado un valor promedio de UPC anual de $438.807,60, que
corresponde a un valor diario de $1.218,91 Se exceptan de este incremento
las ciudades de Arauca, Florencia, Riohacha, Sincelejo, Villavicencio, Yopal y

10

sus respectivas reas de influencia, en las cuales se aplicar la UPC del resto
del pas.

La Unidad de Pago por Capitacin del Rgimen Subsidiado para el ao 2005

tendr una suma anual de $203.886, que corresponde a un valor diario de
$566,35, el cual ser nico por afiliado independientemente de su grupo etreo.
A la Unidad de Pago por Capitacin del Rgimen Subsidiado se reconocer
una prima adicional del 20%, dando como resultado un valor de UPC anual de
$244.663,20 que corresponde a un valor diario de $679,62 Se exceptan de
este incremento las ciudades de Arauca, Florencia, Riohacha, Sincelejo,
Villavicencio, Yopal y sus respectivas reas de influencia, en las cuales se
aplicar la UPC del resto del pas. Con anterioridad al inicio del primer perodo
contractual del rgimen subsidiado, el CNSSS establecer, con base en los
estudios elaborados por el Ministerio de la Proteccin Social, una prima
adicional de la UPC-S para las ciudades que presenten mayor siniestralidad
respecto del resto de municipios del pas. Esta prima adicional podr ser
equivalente como mximo al dos por ciento (2%) del valor de la UPC-S definida
en el presente Acuerdo y entrar a regir a partir del 1 de abril de 2005.
Establecer el 0.30% del Ingreso Base de Cotizacin para la Subcuenta de
Promocin y Prevencin del Fondo de Solidaridad y Garanta. Se mantiene el
valor que se reconoce a las Entidades Promotoras de Salud para el desarrollo
de actividades de Promocin y Prevencin, durante el ao 2005 en la suma
anual de $14,313.60 ao, que corresponde a un valor diario de $39.76 para el
Rgimen Contributivo.

Copagos y Cuotas Moderadoras (acuerdo 260 CNSSS).

Dentro del Rgimen Contributivo, los aseguradoras pueden definir para sus
afiliados el pago de:
1. CUOTAS MODERADORAS: aplicadas

a los afiliados cotizantes y sus

beneficiarios. Una cuota moderadora tiene por objeto

regular el uso del

servicio de salud y estimular su buen uso.

11

2. COPAGOS: aplicados nicamente a los afiliados beneficiarios. Un copago

se entiende como un pago que el paciente hace como parte del valor del
servicio recibido. Estos copagos tienen la intencin de ayudar a financiar el
sistema.
Por lo anterior, la totalidad de los recaudos por concepto de cuotas
moderadoras y copagos pertenecen a la Aseguradora, teniendo sta que definir
las frecuencias de aplicacin, teniendo en cuenta la antigedad del afiliado y
las frecuencias de uso de los servicios.
Las aseguradoras, debern establecer los procedimientos de recaudo que ms
se adapten a su capacidad administrativa. Algunas utilizan Bonos o valeras.
Otras cobran directamente el valor en efectivo a los usuarios y otras lo hacen
firmando convenios con las IPS, para que estas lo recauden.
Por ello, se debe precisar que los copagos y cuotas moderadoras son de
propiedad y del manejo de las aseguradoras y NO SON RESPONSABILIDAD
DE LOS HOSPITALES (excepto que estos hayan sido definidos

en los

contratos respectivos, para lo cual debe quedar suficientemente explcita la

accin a seguir en caso de que los usuarios se nieguen a pagar y considerando
adems los costos de operacin que tiene dicha actividad para la IPS)
El valor de las cuotas moderadoras y los copagos se establece segn los
ingresos de los afiliados cotizantes analizado en salario mnimo mensual legal
vigente segn el siguiente esquema:
Monto de cuotas moderadoras.
Las

cuotas

moderadoras

se

aplicarn

por

cada

actividad

descrita

anteriormente, a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios con base en el

ingreso del afiliado cotizante, expresado en salarios mnimos, as:
1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea menor a dos (2) salarios
mnimos legales mensuales vigentes, el 11.7% de un salario mnimo diario legal
vigente.

12

2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin est entre dos (2) y cinco (5)
salarios mnimos, el 46.1% de un salario mnimo diario legal vigente.
3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea mayor de cinco (5)
salarios mnimos, el 121.5% de un (1) salario mnimo diario legal vigente.
Monto de copagos por afiliado beneficiario. El valor por ao calendario
permitido por concepto de copagos se determinar para cada beneficiario con
base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mnimos legales
mensuales vigentes, de la siguiente manera:
1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea menor a dos (2) salarios
mnimos legales mensuales vigentes el 11.5% de las tarifas pactadas por la
EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda del 28.7% del
salario mnimo legal mensual vigente. Se entiende por la atencin de un mismo
evento el manejo de una patologa especfica del paciente en el mismo ao
calendario.
2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin est entre dos y cinco salarios
mnimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas por la
EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1) salario mnimo legal
mensual vigente, por un mismo evento.
3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea mayor a cinco (5) salarios
mnimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS
con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario
mnimo legal mensual vigente.
Tope mximo de copagos por afiliado beneficiario. El valor por ao
calendario permitido por concepto de copagos se determinar para cada
beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios
mnimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera:

13

1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea menor a dos (2) salarios
mnimos legales mensuales vigentes, el 57.5% de un (1) salario mnimo legal
mensual vigente.
2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin est entre dos y cinco salarios
mnimos legales mensuales vigentes, el 230% de un (1) salario mnimo legal
mensual vigente.
3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotizacin sea mayor de cinco (5)
salarios mnimos legales mensuales vigentes, el 460% de un (1) salario mnimo
legal mensual vigente.
Contribuciones de los afiliados dentro del rgimen subsidiado. Los
beneficiarios del rgimen subsidiado contribuirn a financiar el valor de los
servicios de salud que reciban, a travs de copagos establecidos segn los
niveles o categoras fijadas por el Sisbn de la siguiente manera:
1. Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades
indgenas, la atencin ser gratuita y no habr lugar al cobro de copagos.
2. Para el nivel 1 del Sisbn y la poblacin incluida en listado censal, el copago
mximo es del 5% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento
exceda de una cuarta parte del salario mnimo legal mensual vigente. El valor
mximo por ao calendario ser de medio salario mnimo legal mensual
vigente.
3. Para el nivel 2 del Sisbn el copago mximo es del 10% del valor de la
cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario
mnimo legal mensual vigente. El valor mximo por ao calendario ser de un
salario mnimo legal mensual vigente.
En el Rgimen Subsidiado se prohbe el cobro de copagos al control prenatal,
la atencin del parto y sus complicaciones y a la atencin del nio durante el
primer ao de vida.
Autonoma de las EPS. Las Entidades Promotoras de Salud estn en libertad
para definir las frecuencias de aplicacin de las cuotas moderadoras y copagos
para lo cual debern tener en cuenta la antigedad del afiliado y los estndares
14

de uso de servicios. En todo caso debern contar con un sistema de

informacin que permita conocer las frecuencias de uso por afiliado y por
servicios, de manera tal que en un ao calendario est exenta del cobro de
cuota moderadora la primera consulta o servicio previstos en el artculo 6 del
presente acuerdo con excepcin de la consulta externa mdica de que trata el
numeral 1.
As mismo, estn en libertad para definir de manera general el no pago de
cuotas moderadoras en los casos de rdenes de ayudas diagnsticas o de
frmulas de medicamentos con dos o menos tems.
Igualmente podrn establecer los procedimientos de recaudo que ms se
adapten a su capacidad administrativa tales como bonos, estampillas, valeras o
la cancelacin en efectivo, directamente o mediante convenios con las IPS en
los trminos en que estas lo acuerden. En todo caso las EPS debern aceptar
el pago por cada evento si as lo solicita el afiliado.
La totalidad de los recaudos por concepto de copagos y cuotas moderadoras
pertenecen a la Entidad Promotora de Salud.
Todas las Entidades Promotoras de Salud debern establecer y hacer pblico
en un medio masivo de informacin, por lo menos una vez al ao, su Plan
general de cuotas moderadoras y copagos aplicables a sus afiliados, o
cualquier modificacin a este. En ningn caso se podr suprimir totalmente el
cobro de las cuotas moderadoras

BASE
DE
COTIZACIN
Menos
de
S.M.M.L.V. *

CUOTA
MODERADORA
2 11.7% de
$1.487

46.1%
De 2 a 5 S.M.M.L.V.* $5.862
Ms
de
S.M.M.L.V.*

de

COPAGO
EVENTO

COPAGO
ANUAL

S.M.D.L.V.** 11.5% hasta 28.7% de 1 Mximo 57.5% de

S.M.M.L.V.*$109.490
S.M.M.L.V.*$219.362

S.M.D.L.V.** 17.3% hasta 115% de 1 Mximo 230% de

S.M.M.L.V. $438.725
S.M.M.L.V.*$877.450

5 121.5%
de
S.M.D.L.V.**$15.450

1 23% hasta 230% de 1 Mximo 460% de 1

S.M.M.L.V.*$877.450
S.M.M.L.V.* $1.754.900

* Salario Mnimo Mensual Legal Vigente. * * Salario Mnimo Diario Legal Vigente

15

SERVICIOS A LOS QUE SE LES PODRA NO SE COBRA CUOTA MODERADORA

COBRAR CUOTA MODERADORA
1. CONSULTA EXTERNA MEDICA, PARAMEDICA,
ODONTOLOGICA.
2. CONSULTA
EXTERNA
POR
MEDICO
ESPECIALISTA
3. FORMULAS
DE
MEDICAMENTOS
PARATRATAMIENTOS AMBULATORIOS
4. EXAMENES
DE
DIAGNOSTICO
DE TIPO
AMBULATORIO (que no requieran ser autorizados
por
el
MD
tratante):
Laboratorio
clnico,
imagenologa.
5. ATENCIN DE URGENCIAS:
solo cuando la
utilizacin de estos servicios no comprometan la vida
o funcionalidad de la persona
o requieran la
proteccin inmediata de servicios de salud.

No habr lugar para el cobro de estas cuando los

usuarios con patologas especificas asisten de modo
regular a programas de atencin integral que organice
su EPS para el control rutinario de la enfermedad.
En ningn caso podr exigirse el pago de una cuota
moderadora para prestar servicios de atencin inicial de
urgencias

SERVICIOS A LOS QUE SE LES NO SE COBRA COPAGOS

PODRA COBRAR COPAGOS

TODOS LOS SERVICIOS DEL

POS

1. SERVICIOS DE PROMOCIN Y PROMOCIN

2. PROGRAMAS DE CONTROL EN ATENCION MATERNO
INFANTIL
3. PROGRAMAS DE CONTROL EN ATENCIN DE LAS
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
4. ENFERMEDADES CATASTROFICAS O DE ALTO COSTO
5. LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
6. LOS SERVICIOS SUJETOS A CUOTAS MODERADORAS

Periodos de Carencia
Son aquellos periodos mnimos de cotizacin al SGSSS que pueden ser
exigidos por las EPS para acceder a la prestacin de ALGUNOS SERVICIOS
DE ALTO COSTO INCLUIDOS DENTRO DEL POS. Se le denomina periodo de
carencia, por que es periodo en el que le individuo carece de l derecho a ser
atendido por la EPS a la cual se encuentra afilado. Las EPS debern informar a
los usuarios los periodos mnimos de cotizacin que aplican. Para tener
derecho a ala atencin

en salud en las enfermedades de alto costo, los

perodos de cotizacin aplicados son:

TIPO DE ENFERMEDAD A SER ATENDIDO

semanas deben haber

semanas de sido pagadas en el
cotizacin
ltimo ao

16

Enfermedades ruinosas o catastrficas definidas como del

IV grado de complejidad en el MAPIPOS
Enfermedades que requieran manejo quirrgico de tipo electivo
catalogadas del grupo 8 o superior en el MAPIPOS

100

26

52

26

Sern de atencin inmediata sin someterse a perodos de espera las

actividades, intervenciones y procedimientos de promocin y fomento de la
salud y prevencin de la enfermedad, que se hagan en el primer nivel de
atencin, incluido el tratamiento integral del embarazo, parto, puerperio,
como tambin la atencin inicial de urgencia. En ningn caso podr
aplicarse perodos mnimos de cotizacin al nio que nazca estando su
madre afiliada a una EPS. El beb quedar automticamente afiliado y
tendr derecho a recibir de manera inmediata todos los beneficios incluidos
en el POS-S, sin perjuicio de la necesidad de registrar los datos del recin
nacido en el formulario correspondiente (Art 62 decreto 806 de 1988).
Cuando el afiliado sujeto a periodos mnimos de cotizacin desee ser
atendido antes de los plazos definidos en la tabla anterior, deber pagar un
porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en
semanas de cotizacin que le faltan para completar los periodos mnimos
contemplados.
Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el
porcentaje establecido anteriormente y acredite debidamente esta situacin,
deber ser atendido l o sus beneficiarios, por las IPS pblicas o por las IPS
privadas que contraten con el Estado, las cuales debern cobrar una cuota
de recuperacin de acuerdo con las normas vigentes. Esto quiere decir que
debern clasificarse dentro del SISBEN y en caso de que resultasen del
nivel 1, 2 3, debern pagar el 5, 10 30% como cuota de recuperacin y
en el caso de ser clasificados como 4, 5 6 (lo que es ms probable,
debido a su nivel de ingresos) pagaran el valor total de la atencin.
Periodos de Proteccin Laboral
Cuando un trabajador ha dejado de cotizar a la EPS a la que estaba afiliado por
haber cualquier causa tiene derecho a recibir servicios de la siguiente manera:
17

4 semanas si lleva afiliado a la misma EPS mas de 6 meses.

- 3 meses si lleva afiliado a la misma EPS ms de 5 aos.
- Si el afiliado deja de cotizar ms de 3 meses al sistema, pierde la antigedad
y se sujeta de nuevo a los periodos mnimos de cotizacin.
(art.10 decreto 1703 del 2002)

Planes de Beneficios
Son los paquetes de servicios a los cuales tienen derecho los afiliados al
SGSSS. En el Sistema General de Seguridad Social en Salud, como servicio
pblico esencial, existen nicamente los siguientes planes de beneficios:

Plan de Atencin Bsica en Salud P.A.B.

Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo P.O.S.

Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado. P.O.S.S.

Atencin en accidentes de trnsito y eventos catastrficos.

Atencin inicial de urgencias

Condiciones de acceso.
Para acceder a cualquiera de los niveles de complejidad del plan obligatorio de
salud, se consideran como indispensables y de trnsito obligatorio las
actividades y procedimientos de consulta de medicina general y/o paramdica
del primer nivel de atencin. Para el trnsito entre niveles de complejidad es
requisito indispensable el procedimiento de remisin. Se exceptan de lo
anterior solamente las atenciones de urgencia y pediatra.
Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiera peridicamente de
servicios especializados podr acceder directamente al especialista sin hacer el
trnsito por medicina general.

18

Plan Obligatorio de Salud.

El Sistema General de Seguridad Social de Salud crea las condiciones de
acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio
nacional antes del ao 2001. Este Plan permitir la proteccin integral de las
familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promocin y
fomento de la salud y la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin
para todas las patologas, segn la intensidad de uso y los niveles de atencin
y complejidad que se definan
La Cobertura Familiar.
El Plan de Salud Obligatorio de Salud tendr cobertura familiar. Para estos
efectos, sern beneficiarios del Sistema el (o la) cnyuge o el compaero o la
compaera permanente del afiliado cuya unin sea superior a 2 aos; los hijos
menores de 18 aos de cualquiera de los cnyuges, que haga parte del ncleo
familiar y que dependan econmicamente de ste; los hijos mayores de 18
aos con incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 aos,
sean estudiantes con dedicacin exclusiva y dependan econmicamente del
afiliado. A falta de cnyuge, compaero o compaera permanente, e hijos con
derecho, la cobertura familiar podr extenderse a los padres del afiliado no
pensionados que dependan econmicamente de ste.
Plan de Atencin Bsica
Se conoce como Plan de Atencin Bsica, una serie de actividades realizadas
en beneficio de la colectividad, de carcter gratuito, del que se benefician la
totalidad de las personas que habitan el territorio nacional, responsabilidad de
los alcaldes municipales, de obligatorio cumplimiento y financiado con recursos
del estado.
El Ministerio de la Proteccin Social definir un Plan de Atencin Bsica que
complemente las acciones previstas en el Plan Obligatorio de Salud de esta ley
19

y las acciones de saneamiento ambiental. Este plan estar constituido por

aquellas intervenciones que se dirigen directamente a la colectividad o aquellas
que son dirigidas a los individuos pero tienen altas externalidades, tales como
la informacin pblica, la educacin y el fomento de la salud, el control de
consumo de tabaco, alcohol y sustancias sicoactivas, la complementacin
nutricional y planificacin familiar, la desparasitacin escolar, el control de
vectores y las campaas nacionales de prevencin, deteccin precoz y control
de enfermedades transmisibles como el SIDA, la tuberculosis y la lepra, y de
enfermedades tropicales como la malaria.
La prestacin del Plan de atencin bsica ser gratuita y obligatoria. La
financiacin de este Plan ser garantizada por recursos fiscales del Gobierno
Nacional, complementada con recursos de los entes territoriales.
El Plan de Atencin Bsica PAB est financiado con recursos del situado fiscal
destinados al fomento de la salud y la prevencin de la enfermedad, con los
recursos derivados

de los programas nacionales del Ministerio de la

Proteccin Social y con recursos que para el efecto destinen los municipios,
distritos y departamentos, de modo que se garantice la cobertura total de los
servicios al 100% de la poblacin que habite el territorio nacional, su
prestacin

sea

gratuita

se

cumplan

los

objetivos

propuestos

complementando acciones de los diferentes entes territoriales. Ver Decreto

806 de 1998, articulo 6.
El Plan de Atencin Bsica debe contener acciones de promocin de la Salud,
prevencin

y diagnostico precoz de la enfermedad, de vigilancia en salud

pblica y control de factores de riesgo, prestadas de manera colectiva o a

grupos de personas que presentan un mayor riesgo de enfermar. No es la
prestacin de una actividad de manera individual como servicio de salud.
Atencin Materno Infantil.
El Plan Obligatorio de Salud para las mujeres en estado de embarazo cubrir
los servicios de salud en el control prenatal, la atencin del parto, el control del
20

posparto y la atencin de las afecciones relacionadas directamente con la

lactancia.
El Plan Obligatorio de Salud para los menores de un ao cubrir la educacin,
informacin y fomento de la salud, el fomento de la lactancia materna, la
vigilancia del crecimiento y desarrollo, la prevencin de la enfermedad,
incluyendo inmunizaciones, la atencin ambulatoria, hospitalaria y de
urgencias, incluidos los medicamentos esenciales; y la rehabilitacin cuando
hubiere lugar, de conformidad con lo previsto en la presente ley y sus
reglamentos.
Adems del Plan Obligatorio de Salud, las mujeres en estado de embarazo y
las madres de los nios menores de un ao del rgimen subsidiado recibirn
un subsidio alimentario en la forma como lo determinen los planes y programas
del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y con cargo a ste.
Atencin Inicial de Urgencias.
La atencin inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por
todas las entidades pblicas y privadas que presten servicios de salud, a todas
las personas, independientemente de la capacidad de pago. Su prestacin no
requiere contrato ni orden previa. El costo de estos servicios ser pagado por el
Fondo de Solidaridad y Garanta en los casos previstos en el artculo anterior, o
por la Entidad Promotora de Salud al cual est afiliado, en cualquier otro
evento.
Enfermedades ruinosas o catastrficas
Se definen como enfermedades ruinosas o catastrficas, aquellas que
representan una alta complejidad tcnica en su manejo, alto costo, baja
ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento.
Se incluyen los siguientes tratamientos:

21

Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cncer.

Dilisis para insuficiencia renal crnica

Transplante renal, de corazn, de hgado, de medula sea y de cornea.

Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones.

Tratamiento quirrgico para enfermedades del corazn y del Sistema

Nervioso Central.

Tratamiento quirrgico para enfermedades de origen gentico o congnito.

Tratamiento medico quirrgico para el trauma mayor.

Terapia en unidad de cuidados intensivos.

Reemplazos articulares.

Riesgos Catastrficos y Accidentes de Trnsito.

En los casos de urgencias generadas en accidentes de trnsito, en acciones
terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catstrofes
naturales u otros eventos expresamente aprobados por el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, los afiliados al Sistema General de Seguridad
Social en Salud tendrn derecho al cubrimiento de los servicios mdicoquirrgicos, indemnizacin por incapacidad permanente y por muerte, gastos
funerarios y gastos de transporte al centro asistencial. El Fondo de Solidaridad
y Garanta pagar directamente a la Institucin que haya prestado el servicio a
las tarifas que establezca el Gobierno Nacional de acuerdo con los criterios del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
En los casos de accidentes de trnsito, el cubrimiento de los servicios mdicoquirrgicos y dems prestaciones continuar a cargo de las aseguradoras
autorizadas para administrar los recursos del Seguro Obligatorio de Accidentes
de Trnsito con las modificaciones de esta ley.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud, garantizar a los afiliados la
prestacin del Plan Obligatorio de Salud (P.O.S) por parte de las EPS a travs
de la red de servicios. Adems tendrn derecho al uso de la Red de Urgencias
en todo el Pas y a la libre escogencia de IPS dentro de las opciones que las
EPS ofrezcan.
22

De otro lado la libre escogencia, obliga a las E.P.S. y a las IPS a implementar
servicios con alto grado de calidad con el fin de mejorar sus ventajas
competitivas y poder asegurar un buen nmero de afiliados.

Las EPS, no podrn en forma unilateral, terminar la relacin contractual con

sus afiliados, ni podrn negar la afiliacin a quien desee ingresar al sistema,
siempre y cuando garantice el pago de la cotizacin, salvo en los casos
excepcionales por abuso o mala fe del usuario en la utilizacin de los servicios.
Cuando ocurran hechos de naturaleza asistencial que afecten al afiliado en la
prestacin de los servicios de salud, estos podrn hacer sus reclamos ante el
comit tcnico-cientfico que designar la respectiva institucin de salud a la
cual se est afiliado, o en su defecto elevar la queja a la Superintendencia
Nacional de Salud. Adems las IPS, segn la Ley, debern garantizar un
sistema de informacin de sus servicios y atencin a los usuarios, mediante la
implementacin de una lnea telefnica abierta con atencin permanente
durante las 24 horas.
Definicin de planes adicionales de salud, PAS.
Se entiende por plan de atencin adicional, aquel conjunto de beneficios
opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotizacin
obligatoria. El acceso a estos planes ser de la exclusiva responsabilidad de
los particulares, como un servicio privado de inters pblico, cuya prestacin no
corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspeccin y
vigilancia que le son propias. El usuario de un PAS podr elegir libre y
espontneamente si utiliza el POS o el plan adicional en el momento de
utilizacin del servicio y las entidades no podrn condicionar su acceso a la
previa utilizacin del otro plan.
Tipos de PAS.
Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden prestarse

23

los siguientes PAS:

1. Planes de atencin complementaria en salud.
2. Planes de medicina prepagada, que se regirn por las disposiciones
especiales previstas en su rgimen general.
3. Plizas de salud que se regirn por las disposiciones especiales previstas en
su rgimen general.
Cuando una entidad autorizada a vender planes adicionales, celebre o renueve
un contrato sin la previa verificacin de la afiliacin del contratista y las
personas all incluidas a una Entidad Promotora de Salud, deber responder
por la atencin integral en salud que sea demandada con el objeto de proteger
el derecho a la vida y a la salud de los beneficiarios del PAS
Examen de ingreso.
Para efectos de tomar un PAS la entidad oferente podr practicar un examen
de ingreso, previo consentimiento del contratista, con el objeto establecer en
forma media el estado de salud de un individuo, para encauzar las polticas de
prevencin y promocin de la salud que tenga la institucin respectiva y de
excluir algunas patologas existentes.

Planes de atencin complementaria.

Los PAC son aquel conjunto de beneficios que comprende actividades,
intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios para el
tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperacin de la salud
o condiciones de atencin inherentes a las actividades, intervenciones y
procedimientos incluidas dentro del Plan Obligatorio de Salud.
Planes Complementarios.

24

Las Entidades Promotoras de Salud podrn ofrecer planes complementarios al

Plan de Salud Obligatorio de Salud, que sern financiados en su totalidad por
el afiliado con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias previstas en el
artculo 204 de la ley 100 DE 1993.
Se conoce como Planes Adicionales de Salud a los servicios adicionales,
opcionales y voluntarios a los que pueden acceder los afiliados al Rgimen
Contributivo, financiados en su totalidad con recursos propios y diferentes a los
de su cotizacin a la EPS.
Los planes complementarios en salud son opcionales para las personas
que ya estn cubiertas por un plan obligatorio de salud del rgimen
contributivo y es financiado exclusivamente y en su totalidad con recursos de
los afiliados a travs de la compra de una pliza de plan complementaria
prepago.
Los planes debern ser aprobados por la Superintendencia Nacional de Salud y
deben definir el nombre y contenido de la actividad, procedimiento o gua de
atencin que se ofrece, descripcin de los riesgos previsibles potenciales para
el paciente inherentes a lo ofrecido, costo y formas del pago del plan,
descripcin de los perodos de carencia, exclusiones, cuotas moderadoras y
copagos.
Pueden ser ofrecidos por entidades promotoras de salud o por cualquier otra
entidad que desee hacerlo, siempre y cuando cumplan con los requisitos
establecidos en la normatividad vigente exigida para las entidades de medicina
prepagada.
La modalidad del prepago indica el acceso a servicios de salud en la que su
caracterstica esencial es el acuerdo previo del tipo y las condiciones de
prestacin de servicios con diferentes modalidades de financiacin.
Poblacin vctima de Accidentes de Trnsito.
El SOAT
Es un seguro obligatorio que busca proteger a las vctimas de accidentes de
trnsito, bien sea el conductor, los ocupantes, los pasajeros o los peatones.
25

Creado por Ley 33 de 1986, reglamentado por decreto 2544 de 1987,

modificado por Decreto Ley 1032 de 1991. Su porte es obligatorio para todos
los vehculos automotores que transiten por el territorio nacional, incluidos los
vehculos extranjeros en trnsito. Se considera vehculo automotor, todo
aparato provisto de un motor propulsor, destinado a circular por el suelo para el
transporte de personas o de bienes incluyendo cualquier elemento montado
sobre ruedas que les sea acoplado. No incluye: vehculos que circulan sobre
rieles, vehculos agrcolas o industriales, siempre y cuando no circulen por las
vas o lugares pblicos por sus propios medios. (Articulo 192. Decreto 663/93)
Cmo se financia el amparo a las vctimas de accidentes de trnsito?
Con recursos SOAT, administrados por las aseguradoras, adems el
Sistema General de Seguridad Social en Salud contempla la financiacin
a travs de la subcuenta de riesgos catastrficos y accidentes de trnsito
del FOSYGA y de recursos obtenidos por las aseguradoras de seguro
obligatorio para accidentes de trnsito por venta de plizas.
Articulo 167, Ley 100 de 1993, RIESGOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES
DE TRNSITO: en los casos de urgencias generadas en accidentes de
trnsito, en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos
explosivos, en catstrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados
por el consejo Nacional de Seguridad Social en salud, los afiliados al Sistema
general de seguridad social en Salud tendrn derecho al cubrimiento de los
servicios mdico quirrgicos, indemnizacin por incapacidad permanente y por
muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial. El Fondo
de Solidaridad y garanta pagar directamente a la institucin que haya
prestado el servicio a la tarifa que establezca el gobierno nacional. Los
recursos de la subcuenta del FOSYGA para eventos catastrficos y accidentes
de trnsito son:
Transferencias efectuadas por entidades aseguradoras Decreto 663, articulo
199 numeral 2, 1993, del seguro obligatorio para accidentes de trnsito SOAT.
Aportes y donaciones, en dinero o especie, de personas naturales o jurdicas
nacionales o extranjeras.

26

 Los rendimientos de sus inversiones.

Las dems que se reciban a cualquier titulo
Transferencias de recursos administrados por las entidades aseguradoras al
antiguo FONSAT, y que ahora integran la cuenta.
Una contribucin equivalente al 50% del valor de la prima anual establecida
para el seguro obligatorio de accidentes de trnsito que se cobrar en adicin a
ella.
Aportes presupuestales que se destinaban al fondo de solidaridad y
emergencia social de la Presidencia de la Repblica para vctimas del
terrorismo. (Art.31 Decreto 1283 de 1996)
Aseguradores y / o responsables
Son aquellas compaas de seguros debidamente autorizadas por la
Superintendencia Bancaria para comercializar seguros SOAT.
Valor de la prima de cotizacin anual
La prima de cubrimiento para Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito no
tiene un valor nico, depende del tipo de vehculo automotor y de su modelo.
La prima tiene un costo nico actual y debe cancelarse su valor en el momento
de la adquisicin del seguro.
Beneficiarios del SOAT
Los beneficiarios del SOAT son todas las vctimas de accidentes de trnsito. Es
considerado accidente de Trnsito el suceso ocasionado o en el que haya
intervenido un vehculo automotor, en una va pblica o privada con acceso al
pblico, destinada al trnsito de vehculos, personas y/o animales y que como
consecuencia de su circulacin o trnsito, o que por violacin de un precepto
legal o reglamentario de trnsito causa dao en la integridad fsica de las
personas. Decreto 1283 de 1996, articulo 30, literal a.

27

Beneficios amparados por el SOAT (Art. 32 Decreto 1283/96)

Las vctimas de accidentes de trnsito tiene derecho, sin perjuicio de las
acciones de reclamacin civiles y/o penales que correspondiere y que adelante
la Nacin Fondo de Solidaridad y Garantas, contra los responsables
Directos, a :
Servicio Mdico Quirrgico para la estabilizacin del paciente, el tratamiento de
las patologas resultantes de manera directa del evento de trnsito y a la
rehabilitacin de las secuelas producidas.
Los servicios mdico-quirrgicos comprenden las siguientes actividades:
Atencin inicial de urgencias.
Hospitalizacin
Suministro de material mdico quirrgico, osteosntesis, rtesis y prtesis.
Suministro de medicamentos.
Tratamiento y procedimientos quirrgicos.
Servicios de diagnstico (laboratorio y radiologa).
Rehabilitacin.
Transporte de vctimas del lugar del suceso al primer centro de atencin.
De ser necesario, transporte de vctimas del primer centro de atencin a otro
de referencia.
Adicionalmente a los servicios medico quirrgicos el SOAT cubre:
Indemnizacin por incapacidad permanente.
Indemnizacin en caso de muerte, si est ocurre como consecuencia o causa
del accidente de trnsito o se presenta en un periodo no mayor de un ao,
contado a partir del da del accidente.
Gastos funerarios.
Identificacin las vctimas de ACCIDENTES DE TRNSITO
Para acreditar la condicin de vctima de accidente de trnsito y en
consecuencia, poder realizar el cobro de los servicios prestados es necesario
cumplir con los siguientes procedimientos:
Certificacin expedida por la autoridad de trnsito o de polica competente o
en su defecto fotocopia del croquis del accidente, expedida por la autoridad
28

de trnsito.
Certificado de atencin mdica que debe incluir nombres, documento de
identificacin, edad de la vctima, fecha y hora de atencin, y descripcin de los
hallazgos clnicos o certificado de medicina legal.
Denuncia penal de ocurrencia del accidente presentada por cualquier
persona ante autoridad competente, nicamente cuando el hecho haya sido
ocasionado voluntariamente o por manipulacin criminal y sea posible
identificar al responsable. (Art. 35 Decreto 1283 de 1996)
Quin cubre los gastos ocasionados por la atencin de VCTIMAS DE
ACCIDENTES DE TRNSITO? Qu monto cubre?
En el caso de que el accidente de trnsito haya sido causado por un vehculo
plenamente identificado, y que su propietario posea una pliza de seguro
obligatorio para accidente de trnsito, la aseguradora se har responsable de
los costos por la atencin mdica hasta por un monto de 500 salarios mnimos
diarios legales vigentes el da de la ocurrencia del accidente. (Art. 93 Decreto
de 1993) Si el valor de los servicios prestados es superior, la Subcuenta de
riesgos catastrficos y accidentes de trnsito del fondo de solidaridad y
Garanta, asumir, slo por una vez, excedentes hasta por valor de 300
salarios mnimos diarios legales vigentes. (Art. 34 Decreto 1283 de 1996)
En caso de que el accidente haya sido causado por un carro fantasma, o que
su propietario no disponga de una pliza de seguro obligatorio para accidente
de trnsito, el FOSYGA, a travs de la subcuenta de riesgos catastrficos y
accidentes de trnsito, se har cargo del valor de servicios prestados hasta por
un valor de 500 salarios mnimos legales vigentes y por una sola vez, por
reclamaciones adicionales por los excedentes, hasta por 300 salarios mnimos
diarios legales vigentes el da del accidente. La EPS, a la que se halle afiliada
la vctima, deber hacerse cargo de valores adicionales. A esta entidad se le
debe informar, en las primeras 24 horas la ocurrencia del accidente de su
afiliado. Si el paciente es un afiliado al rgimen subsidiado, la ARS reconocer
los excedentes, SI Y SLO SI la patologa est incluida en el Plan de
beneficios POS-S. Si el paciente es un vinculado sin capacidad de pago,
deber informarse, a la respectiva direccin de salud. (Art. 34 Decreto 1283 de
29

1996) Si la vctima no est afiliada al Sistema de Seguridad Social en Salud y

tiene capacidad de pago, la cancelacin de los excedentes estar a cargo de la
misma persona o su familia.
Los gastos de transporte y movilizacin de vctima de accidente de trnsito,
desde el sitio del evento hasta el primer centro de atencin, est a cargo de la
subcuenta de riesgos catastrficos y accidentes de trnsito, y cubre un valor de
10 salarios mnimos diarios legales vigentes. (Art. 193 Decreto 663 de 1993)
Quienes estn obligados a prestar atencin a las vctimas de un
accidente de trnsito?
Qu tarifas se aplican a los gastos ocasionados por la atencin de
VCTIMAS DE ACCIDENTES DE TRNSITO? Cmo se realizan los
pagos?
Todos los establecimientos hospitalarios o clnicos y las entidades de seguridad
y previsin social de los subsectores oficial y privado, estn obligados a prestar
atencin mdica, quirrgica, farmacutica y hospitalaria por daos corporales
causados a las personas, en accidente de trnsito. Las instituciones que
incumplan con esta obligatoriedad sern sancionadas, segn la gravedad de la
falta, con multas o suspensin de su autorizacin para la prestacin de
servicios de salud. (Art. 195 Decreto 663 de 1993) El Manual de tarifas SOAT
FONSAT, es hasta la fecha, de obligatorio cumplimiento para el cobro de
servicios causados por accidentes de trnsito, para cualquier institucin que
haya prestado atencin a la vctima. (Resolucin 2389 de 1994) Las entidades
aseguradoras pagarn dentro del mes siguiente (30 das) a la fecha de
presentacin de la reclamacin debidamente diligenciada. Si transcurrido ese
plazo la aseguradora no ha efectuado el pago, reconocer y pagar intereses
de mora. (Art. 244 Ley 100 de 1993) La aseguradora dispone de un plazo de
quince ( 15) das, siguientes a la presentacin de la cuenta, para su revisin y
devolucin a la institucin hospitalaria, y se obliga a pagar el 60% del monto de
la cuenta presentada, a ttulo de anticipo. La entidad prestadora de servicios de
salud, cuenta con treinta (30) das para aclarar las observaciones hechas por la
aseguradora. Si no responde en ese lapso de tiempo se entiende que ha
aceptado la reclamacin. (Art. 42 Decreto 1283 de 1996)
30

AUTOEVALUACIN Y REFLEXIN DE LA UNIDAD 2

Cuales son los tipos de afiliaciones existentes
Que requisitos se requieren para la afiliacin y para la desafiliacin
Que es una UPC y cual es la actual en los dos regimenes.
Que es una Cuota Moderadora y como se aplica. Igual con COPAGOS
Que son Periodos de Carencia y de Proteccin Laboral
Que son y cuales son los Planes Adicionales de salud.
Que son accidentes de trnsito y como se cobran.

31

UNIDAD 3. EL RGIMEN CONTRIBUTIVO

OBJETIVOS
Al terminar el estudiante estar en capacidad de explicar:
Caractersticas de los cotizantes
Beneficios que reciben los asegurados en el RGIMEN CONTRIBUTIVO
Componentes del POS.
Exclusiones y limitaciones del POS:

Afilia al trabajador

E.P.S.

Aporta 8%
EMPLEADOR
L
DE
%
A4
RT
O
AP
Escoge
E.P.S.

Aporta
el 4%

RIO
LA
A
S

Escoge y
se Afilia

Aporta
el 12 %

TRABAJADOR
DEPENDIENTE

Es el que regula la vinculacin de los individuos y sus familias al Sistema

General de Seguridad Social en Salud, cuando esta se hace a travs del aporte
econmico del afiliado si es trabajador independiente o pensionado, o en
concurrencia de este con el empleador cuando existe una relacin laboral
(Dependiente). Los afiliados debern inscribirse ante la Entidad Promotora de
Salud (E.P.S.) de su preferencia e inscribir a cada uno de los integrantes que
componen su grupo familiar, diligenciando el formulario que suministra la

32

respectiva E.P.S. adjuntando las pruebas de parentesco y dependencia

econmica respectivas, este formulario deber ser suscrito por el afiliado,
tratndose de personas vinculadas por contrato de trabajo o como servidores
pblicos tambin deber ser suscrito por el empleador.
Las EPS son los ncleos organizativos bsicos del Sistema de Seguridad
Social en Salud. Su funcin primordial es organizar y garantizar, directa o
indirectamente, la prestacin del Plan Obligatorio de Salud - POS (paquete
bsico de servicios o beneficios de salud), a los afiliados, y girar al Fondo de
Solidaridad y Garanta (FOSYGA), dentro de los trminos previstos en la ley, la
diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las
correspondientes Unidades de Pago por Capitacin - UPC. Estas entidades se
encuentran financieramente relacionadas a travs del cruce de cuentas que
hacen con el FOSYGA en virtud de los diferentes recaudos y la Unidad de
Pago por Capitacin (Compensacin). As mismo, las EPS deben administrar
las incapacidades, los servicios de salud por accidente de trabajo y enfermedad
profesional (ATEP) y la organizacin de planes complementarios de salud.
AFILIADOS COTIZANTES:

Poblacin con un vnculo laboral

por CONTRATO DE TRABAJO

Poblacin con un vnculo laboral

como EMPLEADOS OFICIALES:
Poblacin PENSIONADA.

Poblacin laboralmente activa sin

ningn vnculo contractual y
reglamentario con un empleador:
Poblacin cnyuge o compaero
(a) permanente de las personas
que laboran en entidades
excepcionadas del SGSSS:

Todas las personas nacionales o extranjeras,

residentes en Colombia, vinculadas mediante
CONTRATO DE TRABAJO, que se rija por las normas
colombianas, incluidas aquellas personas que prestan
servicios en las sedes diplomticas y organismos
internacionales.
Empleados pblicos y trabajadores oficiales.
Los pensionados por jubilacin, vejez, invalidez,
sobrevivientes o sustitutos, tanto del sector pblico
como del sector privado. En los casos de sustitucin
pensional o pensin de sobrevivientes deber afiliarse
la persona beneficiaria de dicha sustitucin o pensin o
el cabeza de los beneficiarios.
Los trabajadores independientes, los rentistas, los
propietarios de las empresas y en general todas las
personas naturales, residentes en el pas cuyos
ingresos mensuales sea igual o superior a un salario
mnimo mensual legal vigente.
ECOPETROL, FUERZAS MILITARES Y DE POLICA,
MAGISTERIO y que rene alguna de las caractersticas
anteriores: tienen un vnculo laboral por contrato de
trabajo o servidores pblicos y pensionados.

33

Se entiende

que existe una dependencia econmica cuando una

persona recibe de otra los medios necesarios para su congrua

subsistencia. (Pargrafo art. 34 dec. 806/98).

Cuando en un grupo familiar existen varias personas en condicin de ser

afiliados cotizantes, cada uno de ellos debern realizar la cotizacin
respectiva.

Los hijos adoptivos, debern ser incluidos desde el momento de su

entrega a los padres adoptivos.

COTIZANTE DEPENDIENTE: Con base en la definicin que se da en el artculo

40 del decreto 806 de 1998 y se regula por medio del decreto 047 de 2000 con
las posteriores modificaciones introducidas por los decretos 783 de 2000 y
1703 de 2002, cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a
las descritas, que dependan econmicamente de l y que sean menores de 12
aos o que tengan un parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad,
podrn ser incluidos dentro del grupo familiar siempre y cuando pague un
aporte adicional equivalente al valor de la UPC, segn edad y gnero. Se
deber pagar el valor de la UPC al ao.
a. Solo podrn incluir nuevos afiliados adicionales aquellos cotizantes que
hubieran cancelado en forma oportuna y completa sus obligaciones al
sistema durante el trimestre inmediatamente anterior a la inclusin del
afiliado adicional.
b. Slo podrn ser inscritos o continuar como afiliados adicionales, aquellos
beneficiarios por los cuales el cotizante cancele directamente por
autoliquidacin o descuento por nomina, en forma mensual anticipada a
la EPS, un aporte equivalente en Unidades de Pago por Capitacin
correspondiente al grupo etreo de su afiliado adicional, de acuerdo con
los montos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud.

34

c. En caso de que el cotizante incluya beneficiarios adicionales por los

cuales suministre informacin falsa, incompleta o engaosa, esta
situacin se considerar una conducta abusiva, de mala fe y causal de la
prdida de la antigedad del cotizante y del adicional al Sistema General
de Seguridad Social en Salud.
d. Cuando el afiliado cotizante incluya a un afiliado adicional e incurra en
mora superior a treinta (30) das, el afiliado adicional ser suspendido.
Para este efecto, se entiende que la representacin del afiliado adicional
est en cabeza del cotizante. Por ser la afiliacin adicional inseparable
de la afiliacin del cotizante principal, el pago que se realice frente al
afiliado adicional no tendr valor, si el cotizante no se encuentra al da
con sus obligaciones.
e. Despus de tres meses de suspensin de la afiliacin por mora del
beneficiario adicional, ste ser desafiliado del Sistema con la
consiguiente prdida de antigedad.
f. Para los beneficiarios adicionales, cuando transcurran tres meses de
suspensin por no presentar documentos requeridos por la EPS, que
acrediten las condiciones legales con el cotizante, despus de la
notificacin, perdern la antigedad.
g. El periodo mnimo de afiliacin y cotizacin de beneficiarios adicionales
es de un (1) mes, de igual forma que para los cotizantes independientes.
Es deber del asesor comercial o personal de atencin al usuario,
informar esta medida y hacer claridad al cotizante, que su afiliacin
iniciar una vez revisada la documentacin, con el pago de 30 das
.
Es decir, si el cotizante desea a filiarse el 27 de marzo, el aporte ser por 30
das del mes de marzo y en abril deber cancelar el perodo de 30 das,
correspondiente a este mes. Una vez realizada la explicacin de esta norma,
Decreto 1703 articulo 22, si el cotizante desea esperar para ingresar la
afiliacin los primeros das del siguiente mes y cancelar su perodo completo, lo
puede hacer.
Hay que tener claro, que la EPS no se apropia de recursos que no le
corresponden y por el contrario, los gira al FOSYGA, para nuestro ejemplo, 27
35

das de marzo los girara al Fosyga y los 3 das restantes cancelados, se

enviaran para compensar, como efecto de la afiliacin a la EPS.
Cules son los beneficios que reciben los asegurados en el RGIMEN
CONTRIBUTIVO?
Los afiliados al rgimen contributivo tienen derecho a:
La prestacin de servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud
POS, el cual contiene un conjunto de servicios que deben garantizar una
atencin INTEGRAL a los usuarios, es sus fases de educacin, informacin y
fomento de la salud y la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de
la enfermedad, incluido en suministro de medicamentos esenciales en su
denominacin genrica y en los diferentes niveles de complejidad. (Art. 162 ley
100/93) Los procedimientos, actividades e intervenciones del POS, se
encuentran descritas en el denominado Manual del POS MAPIPOS, definido
en la Resolucin MINSALUD 5261/94.
Programas de prevencin de enfermedades.
Urgencias de cualquier orden, es decir, necesidades que requieren
atencin inmediata.
Consulta mdica general y especializada en cualquiera de las reas de
la medicina.
Consulta y tratamientos odontolgicos (excluyendo ortodoncia,
periodoncia y prtesis).
Exmenes de laboratorio y Rayos X.
Hospitalizacin y ciruga en todos los casos en que se requiera.
Consulta mdica en psicologa, optometra y terapias.
Medicamentos esenciales en su denominacin genrica.
Atencin integral durante la maternidad, el parto y al recin nacido.
Enfermedades de alto costo

36

El subsidio en dinero en caso de incapacidad temporal derivada por

enfermedad o accidente ocasionados por cualquier causa de origen no
profesional.
El subsidio en dinero en caso de licencia por maternidad.
Subsidio en dinero en caso de incapacidad
Si por razn de enfermedad o por causa de un accidente no relacionado con su
trabajo, el afiliado debe soportar una incapacidad temporal, su afiliacin le da
derecho a recibir, durante ese tiempo, un subsidio en dinero equivalente al
66.6% del ingreso mensual base de su cotizacin a la EPS. En el caso del
empleado, estas prestaciones reemplazarn su salario, ya que su empresa no
le pagar si la incapacidad es superior a tres (3) das. Para acceder a las
prestaciones econmicas generadas como incapacidad por enfermedad
general, el afiliado deber haber cotizado un mnimo de cuatro (4) semanas en
forma ininterrumpida y completa. No habr lugar a reconocimiento de
prestaciones econmicas por concepto de incapacidad por enfermedad
general, cuando stas se originen en tratamientos con fines estticos o sus
complicaciones, los cuales se encuentran expresamente excluidos de los
beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad
La afiliada cotizante tiene derecho a una licencia de maternidad y, durante sta,
a recibir un subsidio en dinero equivalente al 100% del ingreso base de la
cotizacin, que la EPS le pagar durante los ochenta y cuatro (84) das
calendario de la licencia de maternidad. En el caso de la cotizante empleada
este tiempo no se lo paga su empleador. Pero, si su empleador le paga el
puede recobrar ste valor a la EPS. Para acceder a las prestaciones
econmicas derivadas de la licencia de maternidad la afiliada debe cotizar
ininterrumpidamente al sistema durante todo su perodo de gestacin en curso.
Cuando exista relacin laboral y se cotice un perodo inferior al de la gestacin
en curso es deber del empleador cancelar la correspondiente licencia.

37

Qu pasa con el pensionado?

El pensionado no tiene derecho al pago de subsidios por licencia de
maternidad, ni por incapacidad, ya que el pago de la pensin no ser
interrumpida por ningn motivo. Sin embargo en caso de vincularse
nuevamente al sistema como empleado o trabajador independiente debe
hacerlo a la misma EPS y en estos casos podr recibir los subsidios por
incapacidad por enfermedad general y si se da la situacin, las licencias de
maternidad. As mismo, si regresa como empleado es obligatorio para su nuevo
patrn el afiliarlo al sistema de riesgos profesionales, mientras que en el caso
de ser independiente, esta afiliacin es voluntaria. La EPS tiene la obligacin
de publicar e informarle directamente sobre los valores y la manera como
debe pagar estas sumas.
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD.
En concordancia con lo expuesto en artculos anteriores y para poder dar
cumplimiento a los principios de universalidad, equidad y eficiencia enunciados
en la Ley 100 de 1993, el plan obligatorio de salud tendr exclusiones y
limitaciones que en general sern todas aquellas actividades, procedimientos,
intervenciones y guas de atencin integral que no tengan por objeto contribuir
al diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad; aquellos que sean
considerados como cosmticos, estticos o suntuarios, y aquellos que
expresamente se definan por el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud, incluyendo los que se describen a continuacin:
a. Ciruga esttica con fines de embellecimiento.
b. Tratamientos nutricionales con fines estticos.
C. Tratamientos para la infertilidad.
d. Tratamientos no reconocidos por las asociaciones mdico cientficas a nivel
mundial o aquellos de carcter experimental.
e. Tratamientos o curas de reposo o del sueo.
f. Medias elsticas de soporte, corss, fajas, plantillas, zapatos ortopdicos,
sillas de ruedas, lentes de contacto. Los lentes se suministrarn una vez cada
38

cinco aos en los adultos y en los nios una vez cada ao, siempre por
prescripcin mdica y para defectos que disminuyan la agudeza visual.
g. Medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente autorizadas
en el Manual de Medicamentos y Teraputica.
h. Tratamiento con drogas o sustancias experimentales para cualquier tipo de
enfermedad.
i. Trasplante de rganos. No se excluyen aquellos como el trasplante renal, de
medula sea, de crnea y el de corazn, con estricta sujecin a las condiciones
de elegibilidad y dems requisitos establecidos en las respectivas Guas
Integrales de Atencin. Se incluy recientemente el heptico (Higado).
J. Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanlisis o psicoterapia
prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase crtica
de la enfermedad, y solo durante la fase inicial; tampoco se excluyen las
terapias grupales. Se entiende por fase crtica o inicial aquella que se puede
prolongar mximo hasta los treinta das de evolucin.
k. Tratamiento para varices con fines estticos.
i. Actividades, procedimientos e intervenciones para las enfermedades crnicas,
degenerativas, carcinonamatosis, traumticas o de cualquier ndole en su fase
terminal, o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperacin. Podr
brindarse soporte psicolgico, terapia paliativa para el dolor, la incomodidad y la
disfuncionalidad

terapia

de

mantenimiento.

Todas

las

actividades,

intervenciones y procedimientos deben estar contemplados en las respectivas

Guas Integrales de Atencin.
j. Actividades, procedimientos e intervenciones de carcter educativo,
instruccional o de capacitacin que se lleven a cabo durante el proceso de
rehabilitacin, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo
mdico de la enfermedad y sus secuelas.
k. Prtesis, ortodoncia y tratamiento periodontal en la atencin odontolgica.
i. Actividades, intervenciones y procedimientos no expresamente consideradas
en el Mapipos.
Administracin del Rgimen Contributivo.

39

Las Entidades Promotoras de Salud recaudarn las cotizaciones obligatorias de

los afiliados, por delegacin del Fondo de Solidaridad y Garanta. De este
monto descontarn el valor de las Unidades de Pago por Capitacin -UPCfijadas para el Plan de Salud Obligatorio y trasladar la diferencia al Fondo de
Solidaridad y Garanta a ms tardar el primer da hbil siguiente a la fecha
lmite establecida para el pago de las cotizaciones. En caso de ser la suma de
las Unidades de Pago por Capitacin mayor que los ingresos por cotizacin, el
Fondo de Solidaridad y Garanta deber cancelar la diferencia el mismo da a
las Entidad Promotora de Salud que as lo reporten.
AUTOEVALUACIN Y REFLEXIN DE LA UNIDAD 3
Cuales son las caractersticas de los cotizantes?
Cules son los beneficios que reciben los asegurados en el RGIMEN
CONTRIBUTIVO?
Cuales son los componentes del POS?.
Cuales son las exclusiones y limitaciones del POS?:

40

UNIDAD 4. EL RGIMEN SUBSIDIADO, POBLACIN SIN UN SEGURO DE

SALUD Y LOS VINCULADO

OBJETIVOS
Al terminar el estudiante estar en capacidad de explicar:
Identificacin de grupos poblacionales
Afiliacin al Rgimen Subsidiado
Priorizacin de beneficiarios de subsidios
Administracin y operacin del Rgimen Subsidiado
Poblacin sin seguros y vinculados

41

REGIMEN SUBSIDIADO:
Es el conjunto de normas que rigen el ingreso de las personas sin capacidad de
pago y su ncleo familiar al sistema general de seguridad social en salud,
cuando esta afiliacin se hace a travs del pago total o parcial de la unidad de
pago por capitacin subsidiada, con recursos fiscales o de solidaridad.
Podr afiliarse al Rgimen Subsidiado toda persona pobre y vulnerable del
territorio nacional identificada en los niveles 1 y 2 de pobreza por el SISBEN
que no tienen capacidad de cotizar al rgimen contributivo y en consecuencia,
reciben un subsidio total o parcial del Estado, para completar el valor de la
unidad de pago por capitacin del rgimen subsidiado. Adems los miembros
de comunidades indgenas.
Los subsidios no son entregados directamente a los beneficiarios sino que
estos escogen una Administradora del Rgimen Subsidiado ARS, la cual
administrar la Unidad de Pago por Capitacin Subsidiada, cuyo valor es fijado
anualmente por el CNSSS.
Quines deben ser los asegurados del RGIMEN SUBSIDIADO?
Un usuario asegurado en el rgimen subsidiado, es en la actualidad, la
poblacin que...
1.

...se encuentra en condiciones de vulnerabilidad y pobreza (identificado

y clasificado en los niveles 1 y 2 del SISBEN)

2.

...su nivel de ingresos no le permite cotizar o contribuir de manera total,

peridica y sostenida a un Asegurador, para acceder a los servicios del
Plan Obligatorio de Salud.

3.

...no est afiliada al Rgimen Contributivo.

4.

...poblacin en condiciones de indigencia debidamente certificada o

poblacin indgena

42

Para el proceso de seleccin y afiliacin al Rgimen Subsidiado, se aceptar

un nico ncleo familiar que estar integrado por:
1. El cnyuge o compaera(o) permanente cuya unin sea superior a dos aos
segn lo establece el artculo 163 de la Ley 100 de 1993.
2. Los hijos menores de 18 aos de cualquiera de los dos cnyuges o
compaera(o) permanente
3. Los hijos mayores de 18 aos con incapacidad permanente certificada en los
trminos de la Ley 100 de 1993, de cualquiera de los dos cnyuges o
compaera(o) permanente.
4. Los hijos mayores entre los 18 y 25 aos cuando sean estudiantes de tiempo
completo, tal como lo establece el Decreto 1889 de 1994 y dependan
econmicamente del cabeza del ncleo familiar.
Se entiende que existe dependencia econmica cuando una persona recibe de
otra los medios necesarios para su subsistencia.

Cuando el afiliado cabeza del ncleo familiar ingrese al rgimen contributivo

como beneficiario, los dems familiares que se encuentren afiliados al Rgimen
Subsidiado continuarn como beneficiarios del Rgimen Subsidiado y la
persona de mayor edad del grupo adoptar la condicin de cabeza del ncleo
familiar.

Cul es el procedimiento de identificacin, afiliacin y prestacin de servicios

de las personas y familias a afiliar al RGIMEN SUBSIDIADO?
Se ubica y focaliza la poblacin en condiciones de vulnerabilidad y
pobreza en cada uno de los municipios.
Se evalan mediante el SISBEN de acuerdo con sus caractersticas
socioeconmicas y clasificadas por niveles de pobreza. En caso de los

43

municipios categoras 5 y 6 , no se requiere SISBEN, se focaliza toda la

poblacin mediante un listado censal. Lo mismo sucede con los grupos
indgenas, que solo requiere un listado censal expedido por el gobernador
del cabildo.
Se priorizan para ser sujeto del subsidio.
Se afilian a una entidad aseguradora (Administradoras del Rgimen
Subsidiado ARS), la cual ser escogida por cada individuo de forma libre
y espontnea.
Se realiza contrato entre las ARS y el municipio, si es descentralizado
entre la ARS, Municipio y Direccin Territorial de Seguridad Social en
salud, si el municipio no es descentralizado.
La ARS recibir la cotizacin proveniente del subsidio disponible en el
municipio y le prestar servicios directamente o a travs de una red de
instituciones prestadoras de servicios IPS.

Procedimiento de afiliacin al Rgimen Subsidiado.

(Acuerdo 244 de 2004)
El procedimiento y caractersticas para la afiliacin ser el siguiente:
1. Las entidades territoriales a travs de las Direcciones Departamentales,
Municipales o Distritales de Salud debern mantener en lugar visible al pblico
en forma permanente y actualizada, el listado y la ubicacin de las entidades
que se encuentran autorizadas y cumplan las condiciones de habilitacin para
ser seleccionadas como Administradoras del Rgimen Subsidiado en la Regin.
2. Las entidades territoriales a travs de las direcciones departamentales,
municipales o distritales de salud, precisarn las condiciones con las cuales se
realizar el proceso de libre eleccin, e informarn tanto a las entidades que se
encuentran seleccionadas para administrar el Rgimen Subsidiado en la regin
como a los usuarios.
3. Una vez aplicados los criterios de priorizacin para la asignacin de
subsidios, las entidades territoriales a travs de las Direcciones de Salud de los
Municipios, Departamentos y Distritos debern divulgar en medios de fcil

44

acceso las listas de poblacin priorizada. Se comunicar a los potenciales

beneficiarios del Rgimen Subsidiado, entre los ciento veinte (120) y noventa
(90) das calendario antes de iniciarse un nuevo perodo de contratacin o de
adicin de los contratos vigentes por ampliacin de coberturas, que deben
elegir una entidad Administradora de Rgimen Subsidiado seleccionada para
operar en la regin.
4. Las entidades territoriales a travs de las direcciones departamentales,
municipales o distritales de salud, convocarn a los potenciales beneficiarios de
los subsidios a participar del proceso de libre eleccin. El perodo de afiliacin
se llevar a cabo por acto pblico, entre los noventa (90) y treinta (30) das
calendario antes de iniciarse un nuevo perodo de contratacin o de adicin por
ampliacin de cobertura a los contratos vigentes. Durante este proceso la
Entidad Territorial deber garantizar que no se presente multiafiliacin a las
ARS.
5. Vencido el perodo de que trata el numeral anterior y dentro de los veinte
das calendario realizar un acto pblico, con el objeto de que se ocupen los
cupos disponibles segn las prioridades establecidas en el presente acuerdo,
teniendo en cuenta el nmero de personas que no acudieron en la primera
convocatoria, para lo cual citar en estricto orden del listado de priorizados, a
nuevos potenciales beneficiarios.
6. Una vez escogida la Administradora del Rgimen Subsidiado e iniciado el
perodo de contratacin respectivo, el afiliado no podr revocar su voluntad de
afiliacin durante los prximos tres aos.
7. En el caso en que un potencial beneficiario no haya hecho uso del derecho
de libre eleccin habiendo sido convocado, dentro de los trminos establecidos
en el presente acuerdo, deber esperar para su afiliacin, hasta el siguiente
perodo de contratacin dependiendo de la disponibilidad de recursos.
El proceso se iniciar con la firma del Formulario Unico Nacional de Afiliacin y
Traslado por parte del cabeza del ncleo familiar o el acudiente o responsable
en el caso de los menores de edad e inimputables. Este proceso se
perfeccionar con la radicacin del formulario por parte del afiliado y la entrega
del carn definitivo por la Administradora del Rgimen Subsidiado, en los
perodos establecidos. Para todos los efectos legales dicha afiliacin adquiere
45

vigencia a partir del primer da del nuevo perodo de contratacin o de la

adicin respectiva. Los entes territoriales debern garantizar, antes de
cualquier ampliacin de cobertura la destinacin de los recursos necesarios
para garantizar la continuidad de los afiliados al Rgimen Subsidiado.
Afiliacin de recin nacidos.
Todo recin nacido, hijo de afiliado al rgimen subsidiado, automticamente
quedar afiliado a la ARS a la que pertenezca cualquiera de sus padres,
quienes debern informar la novedad, anexando copia del Certificado de
Nacido Vivo y recibiendo el carn correspondiente, dentro de los treinta das
calendario siguientes a la fecha de nacimiento. Los padres contarn con treinta
das calendario para aportar el Registro Civil de Nacimiento.
Todo recin nacido no cubierto por el rgimen contributivo, el rgimen
subsidiado u otro rgimen excepcional, cuyos padres o responsables de su
cuidado se encuentren clasificados en los niveles 1 y 2 de la encuesta Sisbn o
en los listados a los que se refiere el artculo 4 del presente acuerdo, quedar
afiliado al Rgimen Subsidiado, segn la disponibilidad de cupos en los
contratos de rgimen subsidiado. Cuando no existan cupos disponibles en el
respectivo contrato, la ARS solicitar autorizacin a la entidad territorial para
proceder a su afiliacin.
La afiliacin de los recin nacidos de padres no afiliados al Rgimen
Subsidiado, se realizar por parte de los padres o los adultos responsables de
su cuidado, mediante la seleccin de Administradora de Rgimen Subsidiado a
ms tardar treinta das calendario despus de su nacimiento, para lo cual
deber diligenciar el Formulario nico Nacional de Afiliacin y Traslado
anexando copia del Certificado de Nacido Vivo y recibiendo el carn
correspondiente. Los padres tendrn treinta (30) das calendario, a partir de
esta fecha, para entregar el Registro Civil de Nacimiento. La afiliacin se
entender a partir del da en que se diligencie y radique el Formulario nico
Nacional de Afiliacin y Traslado.
Identificacin de grupos de poblacin especial:

46

 Las comunidades indgenas. Se identifican a travs de listados censales

que expida el gobernador del cabildo.
La poblacin infantil abandonada. Se identifican por certificacin expedida
por el ICBF.
Los indigentes. Se identifican por certificacin expedida por la alcalda
municipal.
Los Artistas, autores y compositores. Se identifican inicialmente por los
consejos territoriales de cultura. Posteriormente se les debe aplicar SISBEN.
Los potenciales beneficiarios y afiliados al Rgimen Subsidiado se identificarn
mediante Registro Civil, Certificado de nacido vivo, tarjeta de identidad, cdula
de ciudadana o cdula de extranjera en los casos de residentes extranjeros
Todo afiliado al Rgimen Subsidiado deber identificarse con la presentacin
del carn de uso exclusivo e indelegable, que deber ser expedido por la
respectiva Administradora del Rgimen Subsidiado al momento de su afiliacin
y entregado a cualquier miembro mayor de edad, del ncleo familiar. El carn
tendr una vigencia indefinida mientras permanezca con la respectiva
Administradora del Rgimen Subsidiado y caducar en el momento en que se
pierda la condicin de afiliado al Rgimen Subsidiado.
El carn que deban expedir las Administradoras del Rgimen Subsidiado, se
sujetar a las especificaciones establecidas por el Ministerio de la Proteccin
Social y la Superintendencia Nacional de Salud
Perodo mnimo de permanencia.
El perodo de permanencia de un afiliado en la misma entidad administradora
del Rgimen Subsidiado ser de tres aos continuos.
Criterios de priorizacin de beneficiarios de subsidios.
(Acuerdo 253 de 2004)
Las

alcaldas

Gobernaciones

(en

el

caso

de

los

corregimientos

departamentales) elaborarn las listas de potenciales afiliados al Rgimen

Subsidiado, clasificados en los niveles 1 y 2 de la encuesta SISBEN, en orden

47

ascendente de menor a mayor puntaje y de la ms antigua a la ms reciente,

con su ncleo familiar cuando haya lugar a ello, as como en los listados
censales y se priorizar teniendo en cuenta los siguientes criterios:
1. Recin nacidos.
2. Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la proteccin del Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar.
3. La poblacin del rea rural.
4. Poblacin indgena.
5. Poblacin del rea urbana.
En cada uno de los grupos de poblacin, descritos anteriormente, se priorizarn
los potenciales afiliados en el siguiente orden:
1. Mujeres en estado de embarazo o perodo de lactancia que se inscriban en
programas de control prenatal y posnatal.
2. Nios menores de cinco aos.
3. Poblacin con discapacidad identificada mediante la encuesta Sisbn.
4. Mujeres cabeza de familia, segn la definicin legal.
5. Poblacin de la tercera edad.
6. Poblacin en condicin de desplazamiento forzado.
7. Ncleos familiares de las madres comunitarias.
8. Desmovilizados.
Los recin nacidos, la poblacin infantil menor de 5 aos y los menores
desvinculados del conflicto armado bajo la proteccin del ICBF, prioritarios
segn lo establecido en el presente artculo, podrn afiliarse sin su grupo
familiar.
No podrn ser beneficiarias de los subsidios en salud del rgimen subsidiado
las personas que tengan vnculo laboral vigente, o quienes perciban ingresos o
renta suficientes para afiliarse al Rgimen Contributivo, quienes estn
pensionados, o quienes como beneficiarios de otra persona estn afiliados al
Sistema General de Seguridad Social en Salud o a cualquiera de los regmenes
de excepcin
48

La identificacin de las siguientes poblaciones se realizar sin aplicacin de la

encuesta Sisbn:
1. Poblacin infantil abandonada. El listado censal de potenciales beneficiarios
ser elaborado por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF).
2. Poblacin indigente. El listado censal de potenciales beneficiarios ser
elaborado por la respectiva alcalda municipal.
3. Poblacin en condiciones de desplazamiento forzado. Su identificacin se
efectuar a travs del Sistema nico de Registro de la Red de Solidaridad
Social o la entidad que haga sus veces.
4. Comunidades Indgenas. La identificacin de la poblacin indgena para la
asignacin de subsidios se efectuar de conformidad con lo previsto en el
artculo 5 de la Ley 691 de 2001. No obstante, cuando las autoridades
tradicionales y legtimas lo soliciten, podr aplicarse la encuesta Sisbn.
5. Poblacin desmovilizada. La poblacin desmovilizada y sus ncleos
familiares a cargo de la Secretara Especial para la Reinsercin del Ministerio
del Interior, o la entidad que haga sus veces, se identificar mediante listado de
potenciales beneficiarios elaborado por esta Secretara. Los procedimientos
para su identificacin y afiliacin ser el que se encuentra definido en el
Acuerdo 138 del CNSSS.
6. Ncleos familiares de las madres comunitarias. Los miembros del ncleo
familiar de las madres comunitarias del ICBF se identificarn mediante listado
de potenciales beneficiarios elaborado por el ICBF.
7. Personas de la tercera edad en proteccin de ancianatos. Las personas de la
tercera edad de escasos recursos y en condicin de abandono que se
encuentren en ancianatos, se identificarn mediante listado de potenciales
beneficiarios elaborado por la Entidad Territorial.
8. Poblacin rural migratoria. El listado de potenciales beneficiarios ser
elaborado por los gremios agrcolas o las organizaciones de usuarios
Qu beneficios reciben los asegurados en el RGIMEN

SUBSIDIADO?

Qu servicios le ampara el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S a los

usuarios?
49

Quin es asegurado en el rgimen subsidiado, tiene derecho a un conjunto de

servicios cubiertos por el valor de la cotizacin anual o UPC denominado Plan
Obligatorio de Salud Subsidiado POS-S, el cual le permite recibir los siguientes
servicios:
Atencin Bsica del primer nivel, acciones de promocin y educacin.
Acciones de prevencin de la enfermedad y proteccin especfica
Acciones de recuperacin de la salud: atencin ambulatoria del primer nivel y
hospitalaria de menor complejidad, algunos eventos de segundo y tercer nivel y
enfermedades de alto costo.
a. Transporte de pacientes
b. Medicamentos y ayudas diagnsticas.
Art. 162. Inciso Tercero. Ley 100/93. PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. Para
los afiliados, segn las normas del rgimen subsidiado, el consejo nacional de
seguridad Social en salud diseara un programa para que sus beneficiarios,
alcancen el plan obligatorio del rgimen contributivo en forma progresiva antes
del ao 2001.
Cmo puede acceder un usuario ASEGURADO a travs del Rgimen
Subsidiado, a los servicios no cubiertos por el POS-S?
Segn el articulo 31 del decreto 806 de 1988, en el caso que un usuario afiliado
dentro del rgimen subsidiado, requiera de un servicio que no est
contemplado dentro de su plan de beneficios: el POS-S, ste deber ser
atendido por las IPS pblicas, ESEs y entidades privadas que contraten con el
Estado, en calidad de vinculados, con cargo al subsidio contratado de forma
directa con stas instituciones para dicho propsito, de acuerdo con la
capacidad de las mismas de ofrecer servicios y manteniendo el porcentaje de
pago que debern realizar los usuarios de acuerdo con su nivel de SISBEN. (se
comportaran como VINCULADOS CON SISBEN 1 Y 2)
Art. 162. Pargrafo primero. Ley 100/93. En el periodo de transicin, la
poblacin del rgimen subsidiado, obtendr los servicios hospitalarios de
50

mayor complejidad en los hospitales pblicos del subsector oficial de salud y

en los hospitales privados con los cuales el Estado tenga contratos de
prestacin de servicios.
Art. 214. Lit. c. Ley 100/93. RECURSOS DEL REGIMEN. Los recursos del
situado fiscal y de las rentas cedidas a los departamentos, que se requieran
para financiar al menos, las intervenciones de segundo y tercer nivel del Plan
de salud de los afiliados al rgimen subsidiado..
Art. 20. Inciso cuarto. Ley 344/96. Los recursos provenientes del subsidio a la
oferta,

que reciban las Instituciones pblicas prestadoras de servicios de

salud, las Empresas Sociales del estado del orden nacional o territorial, se
destinarn exclusivamente a financiar la prestacin de servicios a la poblacin
vinculada al sistema o a servicios no cubiertos por el POS-S.

Contribuciones de los afiliados dentro del rgimen subsidiado.

(Acuerdo 260 de 2004)
Los beneficiarios del rgimen subsidiado contribuirn a financiar el valor de los
servicios de salud que reciban, a travs de copagos establecidos segn los
niveles o categoras fijadas por el Sisbn de la siguiente manera:
1. Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades
indgenas, la atencin ser gratuita y no habr lugar al cobro de copagos.
2. Para el nivel 1 del Sisbn y la poblacin incluida en listado censal, el copago
mximo es del 5% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento
exceda de una cuarta parte del salario mnimo legal mensual vigente. El valor
mximo por ao calendario ser de medio salario mnimo legal mensual
vigente.
3. Para el nivel 2 del Sisbn el copago mximo es del 10% del valor de la
cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario

51

mnimo legal mensual vigente. El valor mximo por ao calendario ser de un

salario mnimo legal mensual vigente.
En el Rgimen Subsidiado se prohbe el cobro de copagos al control prenatal,
la atencin del parto y sus complicaciones y a la atencin del nio durante el
primer ao de vida.
Las Entidades Promotoras de Salud estn en libertad para definir las
frecuencias de aplicacin de las cuotas moderadoras y copagos para lo cual
debern tener en cuenta la antigedad del afiliado y los estndares de uso de
servicios. En todo caso debern contar con un sistema de informacin que
permita conocer las frecuencias de uso por afiliado y por servicios, de manera
tal que en un ao calendario est exenta del cobro de cuota moderadora la
primera consulta o dems servicios objetos de este cobro con excepcin de la
consulta externa mdica, odontolgica, paramdica y de medicina alternativa
aceptada.
As mismo, estn en libertad para definir de manera general el no pago de
cuotas moderadoras en los casos de rdenes de ayudas diagnsticas o de
frmulas de medicamentos con dos o menos tems.
Igualmente podrn establecer los procedimientos de recaudo que ms se
adapten a su capacidad administrativa tales como bonos, estampillas, valeras o
la cancelacin en efectivo, directamente o mediante convenios con las IPS en
los trminos en que estas lo acuerden. En todo caso las EPS debern aceptar
el pago por cada evento si as lo solicita el afiliado.
La totalidad de los recaudos por concepto de copagos y cuotas moderadoras
pertenecen a la Entidad Promotora de Salud.
Administracin del Rgimen Subsidiado.
Las direcciones locales, Distritales o Departamentales de salud suscribirn
contratos de administracin del subsidio con las Entidades Promotoras de
Salud que afilien a los beneficiarios del subsidio. Estos contratos se financiarn

52

con los recursos del Fondo de Solidaridad y Garanta y los recursos del
subsector oficial de salud que se destinen para el efecto.
Las Entidades Promotoras de Salud que afilien a los beneficiarios del
rgimen subsidiado prestarn, directa o indirectamente, los servicios
contenidos en el Plan de Salud Obligatorio.
Operacin del Rgimen Subsidiado.
Definicin de Regiones para Aseguramiento. Para efectos de la
operacin regional del Rgimen Subsidiado el Ministerio de la Proteccin
Social, definir regiones de aseguramiento en el territorio nacional las
cuales debern permitir la eficiencia en la administracin de los recursos y el
manejo adecuado del riesgo en salud por parte de las Administradoras del
Rgimen Subsidiado, propiciando economas de escala, articulando y
adecuando la oferta de prestadores con la demanda de servicios de los
afiliados.
Seleccin de ARS por las entidades territoriales. Las entidades
territoriales, seleccionarn las ARS hasta el nmero mximo definido por el
Ministerio de la Proteccin Social en cada regin. La seleccin se har
mediante concurso que se realizar de la siguiente forma:
1. Entre las ARS que se encuentran autorizadas y cumplan las condiciones
de habilitacin para ser seleccionadas se elegirn las mejores calificadas en
estricto orden descendente.
2. En caso de presentarse varias ARS habilitadas con igual calificacin, se
seleccionarn en su orden, las ARS con las siguientes caractersticas:
a) Las empresas solidarias de salud y dems entidades promotoras de
carcter comunitario, segn lo establecido en el artculo 216 de la Ley 100
de 1993;
b) Las Cajas de Compensacin Familiar que administran directamente los
recursos previstos en el artculo 217 de la Ley 100 de 1993;
c) Aquellas que se encuentren operando en el mayor nmero de municipios
de la regin;

53

d) Aquellas con mayor nmero de afiliados en la regin.

La seleccin de las ARS para operar en cada uno de los municipios que
hacen parte de la regin se har por acto administrativo del jefe de la
entidad territorial respectiva.
Las ARS seleccionadas para operar en una regin debern garantizar la
cobertura en todos los municipios que hacen parte de la regin, salvo en los
siguientes eventos:
1. Cuando la ARS tenga una participacin menor al 5% de la poblacin
afiliada o no rena un mnimo de 1.000 personas afiliadas en un municipio.
2. Cuando una Caja de Compensacin Familiar que administra directamente
los recursos no se encuentre autorizada para operar como Caja en ese Ente
Territorial.
Contratos de aseguramiento.
Para administrar los recursos del Rgimen Subsidiado y proveer el
aseguramiento de la poblacin afiliada a este rgimen, la entidad territorial
suscribir un solo contrato con cada Administradora del Rgimen
Subsidiado, por el nmero de afiliados carnetizados, que incluye la
poblacin trasladada, la nueva por ampliacin de cobertura, y la poblacin
de continuidad. El perodo de contratacin ser de un (1) ao, comprendido
entre el primero (1) de abril y el treinta y uno (31) de marzo, el cual ser
prorrogable anualmente hasta por dos (2) aos ms, previo el trmite
presupuestal pertinente. Al finalizar cada anualidad se efectuarn balances
para

efectos

de

determinar

el

cumplimiento

de

las

obligaciones

contractuales por parte de las ARS y la ejecucin de recursos

POBLACIN SIN UN SEGURO DE SALUD Y LOS VINCULADOS.

Se considera un USUARIO NO ASEGURADO al Sistema, toda persona que
accede a los servicios, sin contar con un SEGURO DE SALUD,
entendindose que no cumple con el mecanismo de ASEGURAMIENTO
descrito (prima, amparo, pliza, asegurador, etc.).

54

Un grupo de estos Usuarios, pueden estar en capacidad de pagar por sus

servicios y debern responder ante los prestadores de servicios por el costo
TOTAL de los mismos. Pueden ser evasores de la afiliacin al Seguro de
Salud en el rgimen contributivo o simplemente poblacin que teniendo un
seguro no lo utiliza y prefiere un servicio particular.
Otro grupo de Usuarios, que se encuentran en condiciones de vulnerabilidad y
pobreza, que no tienen capacidad para cotizar al sistema manteniendo un
aporte sostenido, son considerados como participantes VINCULADOS al
Sistema y el Estado responder a travs de sus IPS pblicas o privadas
55

contratadas para el efecto, mientras logra ser afiliado al sistema de SEGURO

DE SALUD, bien sea por su ingreso al rgimen contributivo o al rgimen
subsidiado.
Un usuario vinculado al sistema, podra caracterizarse como:
Un Colombiano que se encuentra en condiciones de Vulnerabilidad y Pobreza,
es decir, aquella persona en incapacidad de cubrir sus necesidades bsicas
de subsistencia, incluidas sus necesidades de salud y que NO se encuentra
cubierto con ningn seguro de salud y NO pertenece al rgimen subsidiado,
por razones como:
No ha sido identificado por el mtodo de seleccin de beneficiarios del sistema
de subsidios, denominado SISBEN.
Ha sido identificado por el SISBEN y an no ha sido cubierto por el subsidio a la
demanda, otorgado por el Estado dentro del rgimen subsidiado, por no haber
disponibilidad de recurso financiero necesario para pagar la UPC, en el
municipio.... pertenece al rgimen subsidiado.
Tambin puede ser, aquel Colombiano, que ha sido afiliado por el Estado,
dentro del rgimen subsidiado, pero consulta por un servicio que no est
contenido dentro de su plan de beneficios: el POS-S.
Que deber pagar un usuario vinculado por los servicios requeridos:
La poblacin vinculada al sistema pagar CUOTAS DE RECUPERACIN, as:
si es un vinculado con SISBEN:
NIVEL SISBEN

CUOTA DE RECUPERACION
SOBRE LO FACTURADO

VALOR MAXIMO A PAGAR POR

UN MISMO EVENTO

SISBEN 1
SISBEN 2
SISBEN 3

5%
10%
HASTA EL 30 %

1 SMMLV
2 SMMLV
3 SMMLV

SMMLV: Salario Mnimo mensual legal Vigente.

por encima del valor mximo de cuota de recuperacin el 100% de lo

facturado se debe cruzar contra el subsidio a la oferta.

56

 es ilegal cobrar a un usuario vinculado un valor por encima de lo

estipulado por la ley segn el nivel del SISBEN.
En el caso del SISBEN nivel 3, se entiende que el valor es mximo hasta el 30
%, pudiendo ser un valor menos segn capacidad de pago del usuario y de
negocios de la IPS. no obstante, se entiende que el valor mnimo ser el del
10% que paga un usuario con el nivel SISBEN inferior.
A qu servicios de salud tiene derecho el usuario vinculado al SGSSS?
Puesto que no es un usuario CON UN SEGURO DE SALUD, no tiene por
tanto una pliza de seguros o plan de beneficios especifico, por ello se
establece que los servicios q los que puede acceder, son aquellos que el
hospital pblico o el privado que contrate con el Estado, tenga disponible para
ofertar. Esto significa que dependiendo del grado de complejidad y de los
niveles de atencin, el Hospital podr disponer de diversos servicios tanto de
promocin y prevencin, como de atencin a la enfermedad. Los servicios que
el Hospital brinda a la poblacin vinculada, son financiados tanto por las
cuotas de recuperacin de los usuarios, como por los recursos del subsidio a
la oferta.
En el caso de los medicamentos, se deduce que el hospital deber responder
por aquellos que el paciente requiera para conservar su condicin vital y evitar
secuelas, lo cual descarta los servicios ambulatorios y determina su
disponibilidad en los servicios de urgencias o de hospitalizacin.
AUTOEVALUACIN Y REFLEXIN DE LA UNIDAD 4
Como se efecta la Identificacin de grupos poblacionales?
Explique el proceso de Afiliacin al Rgimen Subsidiado
Como se Priorizan los beneficiarios de subsidios?
En que consiste la Administracin y operacin del Rgimen Subsidiado
Cuales son la Poblacin sin seguros y vinculados?

57

UNIDAD 5. COMPLEMENTACION DEL SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL

OBJETIVOS
Al terminar el estudiante estar en capacidad de explicar:
Como es el financiamiento de la poblacin asegurada
Que es el FOSYGA, como se divide y como funciona
Como funcionan las Empresas Sociales del Estado:
Puntos mas importantes de la propuesta de reforma de la ley 100
Aspectos mas importantes de la ley 715 de 2001:
FINANCIAMIENTO DE LA POBLACION ASEGURADA
El financiamiento de la poblacin asegurada se realiza de acuerdo al tipo de
rgimen (contributivo o subsidiado) pero ambos comparten el Fondo de
Solidaridad y Garanta (FOSYGA) por lo que nos referiremos en primera instancia
a dicho fondo
Fondo de Solidaridad y Garanta FOSYGA
El Fondo de Solidaridad y Garanta es una cuenta especial del presupuesto
nacional, cuyo objeto principal consiste en garantizar la destinacin especial, el
recaudo, contabilizacin, presupuestacin y aplicacin a determinados objetivos,
de un conjunto de fuentes de financiacin significativas para el Sistema General
de Seguridad Social en Salud. Adems:

Est adscrita al Ministerio de Proteccin social

No tiene personera jurdica

No tiene planta de personal propia

Se maneja mediante encargo fiduciario.

58

No obstante, debe aclararse que los recursos que se producen a favor del Fondo
de Solidaridad y Garanta en desarrollo del mecanismo de compensacin y
promocin, no se constituyen en sujeto de obligacin de incluirse en el
Presupuesto General de la Nacin, en virtud del carcter especial de los mismos.
Esto, a pesar de ser recursos que forman parte de dos subcuentas del mismo
Fondo, como se explicar a continuacin.
Su nombre de "Solidaridad y Garanta" tiene que ver con el carcter solidario del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, el cual se hace viable, entre otros
factores, precisamente por existir un Fondo que permite distribuir recursos
captados de personas de altos ingresos, menores riesgos y vulnerabilidad, hacia
personas de bajos ingresos, grupos vulnerables y poblacin de mediano y alto
riesgo, va gasto en salud, o en otros trminos, por medio de la aplicacin de sus
recursos a los objetivos de gasto para la cual fue creada.
El FOSYGA posee cuatro subcuentas
1.

Compensacin interna del rgimen contributivo

Los recursos de la compensacin debern equivaler a la diferencia entre los

ingresos por cotizacin de sus afiliados, realizadas las deducciones autorizadas y
el valor de las Unidades de Pago por Capitacin, que les sern reconocidas a
cada entidad promotora de salud por garantizar la prestacin del Plan Obligatorio
de Salud (POS-C) y los otros beneficios que el Sistema de Seguridad Social en
Salud otorga, as:
Recaudos netos mensuales de la EPS

Ingresos por

Descuentos que debe efectuar la EPS

Cotizacin

punto:

destinado a la Subcuenta de

solidaridad.

59

12%
BASE

incapacidades originadas por enfermedad general

DEL

SALARIO
DE

O.3 puntos: Reconocimiento y pago de las

de los afiliados cotizantes

0.5 puntos: Girados
a

la

Subcuenta

de

COTIZACI

Promocin del Fondo de Solidaridad y Garanta o

utilizados

de

los

afiliados

al

Rgimen

por

EPS

(previa

autorizacin

por

MINSALUD)
M:
Valor de las Licencias de maternidad
en el mes anterior

Contributivo
En realidad los recursos efectivos que ingresan a la Subcuenta son los
excedentes o saldos positivos resultantes que la financian y se destinan a cubrir
los dficits de las EPS cuyo recaudo de la cotizacin de quienes afilian, no
permite cubrir plenamente las utilizaciones de recursos (cotizaciones) antes
establecida. La Base de Cotizacin para liquidar el 12% se efectuar segn el
trabajador sea dependiente o independiente:
Trabajadores Dependientes. i
Particulares. Es el salario mensual que perciben segn lo define el Cdigo
Sustantivo del Trabajo.
Servidores del Sector Pblico. El que se seale segn la Ley 4 de 1992.
Trabajadores del servicio domstico. El ingreso resultante de aplicar la ley
11 de 1988.
Trabajadores con salario integral. El 70% de dicho salario.
Las cotizaciones de los trabajadores cuya remuneracin se pacte bajo la
modalidad de salario integral se liquidarn sobre el 70% de dicho salario.
Para los pensionados las cotizaciones se calcularn con base en la mesada
pensional
Trabajadores Independientes.

60

El Gobierno Nacional establecer su forma de clculo, mediante una presuncin

para lo cual se tendrn en cuenta las siguientes caractersticas del afiliado:
Nivel de educacin.
Experiencia laboral.
Actividades econmicas.
Regin de operacin.
Patrimonio.
2. Subcuenta de Solidaridad del Rgimen de Subsidios en Salud
Los recursos del rgimen de solidaridad son de diversas fuentes, pero los que se
administran como parte de ese rgimen exclusivamente en la Subcuenta de
Solidaridad estn comprendidos por las siguientes fuentes de financiacin:

Un (1) punto de la cotizacin que aportan los trabajadores del rgimen

contributivo y los exceptuados del mismo por pertenecer a regmenes
especiales, de los doce puntos a que est obligados sobre su ingreso base
de cotizacin. Este recurso debe ser girado por las Empresas Promotoras
de Salud -EPS- en forma directa.

El 5% de los recaudos por subsidio familiar efectuados por las Cajas de

Compensacin Familiar.

El 10% de los recaudos por subsidio familiar efectuados por las Cajas de
Compensacin Familiar cuyo cuociente sea superior al 100% del recaudo
por subsidio familiar del respectivo ao.

Un aporte del presupuesto nacional que hasta 1996, inclusive, equivaldr

a los anteriores recursos, como mnimo.

De 1997 en adelante, podr llegar a equivaler al monto de un punto de la

cotizacin de los doce puntos que cotizan los trabajadores del rgimen
contributivo y los exceptuados por regmenes especiales.ii

Los

rendimientos

financieros

arrojados

por

los

recursos

antes

mencionados.

61

Los rendimientos financieros de la inversin de los ingresos producto de la

enajenacin de las acciones y participaciones de la Nacin en las
empresas pblicas o mixtas que se destinen a este fin por el Consejo
Nacional de Poltica Econmica y Social -CONPES-.

Los recursos provenientes de remesas de utilidades de empresas

petroleras que correspondan a la produccin de la zona de Cusiana y
Cupiagua.

Impuestos a las armas, municiones y explosivos

Los recursos del IVA social destinados a los planes de ampliacin de

coberturas de la seguridad social a las madres comunitarias del ICBF.

A este tipo de subsidio se le denomina SUBSIDIO A LA DEMANDA. Aqu, el

Estado responde por la financiacin de dicho ASEGURAMIENTO, disponiendo
de los recursos necesarios para la contratacin de un conjunto de
aseguradores, que garanticen la prestacin de los servicios definidos en el plan
de beneficios para esta poblacin. En contraste con el subsidio a la oferta,
este subsidio se paga en nombre del usuario al asegurador (ARS) y no
directamente a la Institucin Prestadora de Servicios (IPS).
3.

Subcuenta de promocin de la salud

Esta subcuenta financia actividades de:

Educacin.

Informacin.

Fomento de la salud.

Prevencin secundaria de la enfermedad.

Prevencin terciaria de la enfermedad.

Los recursos que la conforman equivalen a medio punto de los doce de la

cotizacin (de los doce puntos que deben aportar entre trabajadores y
empresarios del rgimen contributivo).

62

Adems de estos recursos para promocin y fomento estn establecidos los

aportes del presupuesto nacional que se destinen a estas actividades y los que
los municipios, distritos y departamentos deban destinar o destinen libremente a
esos objetivos.
4.

Financiacin de la subcuenta de riesgos catastrficos y accidentes

de

trnsito

Recursos del antiguo FONSAT, que se integran por:

-

Transferencias

efectuadas

por

las

entidades

conforme a lo dispuesto por el numeral 2

aseguradoras

del artculo 199 del

decreto 663 de 1993.

-

Aportes y donaciones en dinero o en especie de personas naturales

y jurdicas, nacionales y extranjeras.

Los rendimientos de sus inversiones.

Las dems que reciba a cualquier ttulo.

Transferencias de los recursos administrados por las entidades

aseguradoras al antiguo FONSAT y que ahora se integrarn a esta
cuenta.

Una contribucin equivalente al 50% del valor de la prima anual

establecida para el seguro obligatorio de accidentes de trnsito que se
cobrar en adicin a ella.

Los aportes presupuestales que se destinaban al Fondo de Solidaridad y

Emergencia Social de la Presidencia de la Repblica para las vctimas de
terrorismo.

Los criterios de distribucin y utilizacin de los recursos son determinados por el

Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. As mismo este organismo
estudiar los informes del organismo fiduciario y de la Auditora que se ejerza por
parte de la Superintendencia Nacional de Salud.

63

EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO

En el Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano, los hospitales
pblicos deben realizar un proceso de transformacin hacia una nueva forma
de estructurarse y prestar servicios de salud a sus usuarios, bajo la concepcin
del modelo de Empresa Social del Estado. En tal sentido, se hace necesario,
que exista una comprensin clara de lo que significa ser Empresa Social del
Estado y sus condiciones mnimas de estructuracin y puesta en
funcionamiento, ya que, no solo, basta

saber como implementar algunos

procesos operativos en el Hospital para lograr su adaptacin, sino que es

necesario tener suficiente claridad sobre el significado de ser Empresa y el
papel que representa como un actor social que es, en el mejoramiento de las
condiciones de bienestar y calidad de vida de los Colombianos que se
encuentran dentro de sus reas sociales de mercado.
Concepto de Empresa Social del Estado ESE- : Es un Sistema social
autnomo que cumple una finalidad especfica dentro de una comunidad, de
acuerdo con la razn de ser para la que fue creada, en este caso, prestar
servicios de salud.
Est compuesta por un conjunto de procesos organizados y sometidos a una
normas de funcionamiento, que toman recursos, los procesan transforman a
travs de un procedimiento predeterminado y le agregan un nuevo valor de
uso, para producir un bien o servicio, con el que se satisface la necesidad de
un cliente especfico.
Las ESE deben generar beneficio social, lo cual significa, que participan del
desarrollo de las comunidades donde actan, generando tanto los bienes y
servicios que la poblacin necesita, como una fuente de empleo y de consumo
de recursos que la misma comunidad provee, por lo que finalmente realiza una
contribucin al mejoramiento de las condiciones de bienestar y calidad de vida
de las personas.
Las ESE deben generar beneficio econmico, lo que quiere decir que su
finalidad es la de

obtener utilidades e ingresos suficientes para su

mantenimiento y crecimiento. Todas las ESE, requieren como mnimo que sus

64

ingresos econmicos sean iguales a sus gastos, para poder sobrevivir. Ninguna
ESE podr crecer y desarrollarse, si no se generan ingresos superiores a sus
egresos, es decir, utilidades.
De esta manera, el hospital es concebido como un actor social que funciona
como un agente econmico dentro del sector de la salud, en el marco de una
plataforma de econmica de libre mercado y modelada por principios
Solidarios, que se encuentran bajo la regulacin y control del Estado en el
marco de las normas del Sistema de Seguridad Social en Salud.
Esto significa, que el hospital debe funcionar con la

autonoma poltica y

financiera necesaria para poder prestar los servicios con la calidez y calidad,
necesarias para satisfacer las necesidades de salud del usuario y a su vez
lograr sobrevivir, crecer y desarrollarse en medio de una competencia dada por
otros prestadores dentro de un rea social de mercado de servicios de salud.
Dentro de esta nueva concepcin, al Hospital de beneficencia Estatal, se le
entra a considerar como un Sistema Empresarial Autnomo, de propiedad del
Estado y sometido a las reglas de juego propias del Sistema de Seguridad
Social en Salud.
PROYECTO DE REFORMA DE LA LEY 100 DE 1993
Proyecto de Ley nmero 052 de 2004 Senado
Por la cual se modifica el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se
dictan normas orgnicas en materia de recursos y competencias de
conformidad con los artculos 48, 49, 356 y 357 de la Constitucin Poltica
Luego de varios debates a trece proyectos de Ley que haban sido presentados
para reformar la Ley 100, la Comisin Sptima del Senado los acumul en un
texto nico para reformar al SGSSS. En esta propuesta, las EPS continuarn
como empresas con nimo de lucro; las nuevas ARS que sean creadas se
denominarn EPS del rgimen subsidiado y debern funcionar sin nimo de
lucro; se crea la subcuenta para enfermedades de alto costo; los perodos de
carencia se extendern a un ao y los recursos para las IPS se girarn sin
situacin de fondos.
65

En el seno de la Comisin Sptima del Congreso se lleg a la consolidacin del

texto final del Proyecto de Ley 052-04 que busca reformar la Ley 1000. Hasta la
segunda semana de diciembre se debata, entre dos proyectos acumulados, el
texto final de reforma al SGSSS.
Los partidarios de un sistema con EPS transformadas en Empresas
Administradas en Empresas Administradores de Salud (EAS), sin nimo de
lucro, se debieron conformar con la exigencia a las aseguradoras de contratar
el 70% de sus servicios con instituciones prestadoras de servicios de salud que
no pertenezcan a su propia red. Esta medida se convierte en un instrumento
que limita la integracin vertical.
El proyecto aprobado enfatiza que los recursos de la seguridad social, sean de
origen parafiscal o fiscal, son recursos pblicos. Adems en l se obliga a los
departamentos y al Distrito Capital a presupuestar y a ejecutar sin situacin de
fondos los recursos provenientes del Sistema General de Participaciones y del
Fondo Territorial Colombia para la Salud (FOCOS), que se asignen para el
aseguramiento de la poblacin al SGSSS. Es decir, los recursos destinados a
la salud no pasarn en dinero lquido por los entes territoriales, sino que,
mediante papeles, sern girados, directamente, al rubro de salud al que
correspondan. El proyecto de Ley crea el FOCOS como una cuenta sin
personera jurdica, la cual administrar, mediante fiducia, los recursos pblicos
destinados al financiamiento del rgimen subsidiado, en todo el territorio
nacional, y las acciones de Salud Pblica colectiva del orden nacional. El
Fondo Territorial Colombia para la salud FOCOS no har parte del Presupuesto
General de la Nacin pero s estar incluido en la contabilidad del gasto pblico
social.
Los regmenes exceptuados contemplados en la Ley 100 de 1993 quedan
obligados a efectuar los aportes de solidaridad correspondientes al 1.3% del
salario base de cotizacin, tanto de los trabajadores como los pensionados, y
debern transferirse a la subcuenta del Rgimen Subsidiado del FOCOS.
La financiacin de los eventos catastrficos, los accidentes de trnsito y las
enfermedades de alto costo sern financiadas con los recursos del Fondo de

66

Accidentes de Trnsito (FONSAT), con una contribucin equivalente al 50% del

valor de la prima anual establecida para el Seguro Obligatorio de Accidente de
Trnsito (SOAT).
Los recursos que aporten las EPS tanto del Rgimen Contributivo como del
Rgimen Subsidiado, equivalentes al 3% de la UPC del respectivo rgimen se
destinarn a financiar el exceso de gasto en el componente de enfermedades
de alto costo, de acuerdo con la reglamentacin que establezca el CNSSS.
La red pblica de prestacin de servicios de salud se financiara con las
siguientes fuentes de recursos: el 25% del total del Sistema General de
Participaciones; los recursos provenientes de la contratacin mnima obligatoria
y efectiva del 65% por parte de las EPS del rgimen subsidiado, en el territorio
de la respectiva red; el 60% de las Rentas Cedidas para salud, y, por ltimo
con recursos provenientes del 65% de los excedentes de las Subcuenta de
ECAT del FOSYGA.
La prioridad de los excedentes se destinar con nfasis en los hospitales
universitarios y docentes, de acuerdo con los criterios de distribucin que
establezca el CNSSS. De estos recursos, como mnimo, el 20% se destinar a
inversin, modernizacin y actualizacin tecnolgica e investigacin.

Nuevo decreto para enfermedades de alto costo aprobado por el

congreso en vas de sancin presidencial

Igualmente est cursando en el congreso el Proyecto de Ley 205 de 2005

Senado, 062 de 2004 Cmara, "Por la cual se adoptan normas para mejorar la
atencin por parte del Estado colombiano de la poblacin que padece de
enfermedades ruinosas o catastrficas, especialmente el VIH / SIDA". Mediante
este acto legislativo se declara de inters y prioridad nacional para la Repblica
de Colombia, la atencin integral estatal a la lucha contra el VIH Virus de
Inmunodeficiencia Humana- y el SIDA Sndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida.

El Estado y el Sistema General de Seguridad Social en Salud,

67

garantizara el suministro de los medicamentos, reactivos y dispositivos mdicos

autorizados para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades ruinosas o
catastrficas, de acuerdo con las competencias y las normas que debe atender
cada uno de ellos.
Las entidades que conforman el Sistema General de Seguridad Social en
Salud, en lo de sus competencias, bajo ningn pretexto podrn negar la
asistencia de laboratorio, mdica u hospitalaria requerida, segn lo aprobado
por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, a un paciente infectado
con el VIH SIDA o que padezca de cualquier enfermedad de las consideradas
ruinosas o catastrficas. El paciente asegurado ser obligatoriamente atendido
por parte de la EPS. Si este perdiera su afiliacin por causas relativas a
incapacidad prolongada, no podr suspenderse su tratamiento y la EPS en ese
caso, recobrar a la subcuenta ECAT del FOSYGA segn la reglamentacin
que se expida para el efecto. El paciente no asegurado sin capacidad de pago
ser atendido por la respectiva entidad territorial con cargo a recursos
provenientes de oferta de acuerdo con la reglamentacin que para el efecto se
expida.

El DECRETO NUMERO 2200 DE 2005, expedido el 28 de junio de 2005,

tiene por objeto regular las actividades y/o procesos propios del servicio
farmacutico.
Se aplicarn a los prestadores de servicios de salud, incluyendo a los que
operen en cualquiera de los regmenes de excepcin, a todo establecimiento
farmacutico donde se almacenen, comercialicen, distribuyan o dispensen
medicamentos o dispositivos mdicos, en relacin con el o los procesos para
los que est autorizado y a toda entidad o persona que realice una o ms
actividades y/o procesos propios del servicio farmacutico.
El servicio farmacutico deber cumplir, como mnimo, con los siguientes
requisitos:
1.

Disponer de una infraestructura fsica de acuerdo con su grado de

complejidad, nmero de actividades y/o procesos que se realicen y personas

que laboren.
68

2.

Contar con una dotacin, constituida por equipos, instrumentos,

bibliografa y materiales necesarios para el cumplimiento de los objetivos de las

actividades y/o procesos que se realizan en cada una de sus reas.
3.

Disponer de un recurso humano idneo para el cumplimiento de las

actividades y/o procesos que realice.

El servicio farmacutico, estar bajo la direccin de un Qumico Farmacutico o
de un Tecnlogo en Regencia de Farmacia, teniendo en cuenta el grado de
complejidad del servicio, de la siguiente manera:
1.

El servicio farmacutico de alta y mediana complejidad estar dirigido

por el Qumico Farmacutico.

2.

El servicio farmacutico de baja complejidad estar dirigido por el

Qumico Farmacutico o el Tecnlogo en Regencia de Farmacia.

Se consideran establecimientos farmacuticos mayoristas: los Laboratorios
Farmacuticos, las Agencias de Especialidades Farmacuticas y Depsitos de
Drogas, y establecimientos farmacuticos minoristas: las Farmacias-Drogueras
y las Drogueras.
1.

Farmacias-Drogueras.- La direccin estar a cargo exclusivamente del

Qumico Farmacutico. Estos establecimientos se sometern a los procesos

de:
a) Recepcin y Almacenamiento.
b) Dispensacin.
c) Preparaciones magistrales.
2.

Drogueras.- La direccin estar a cargo del Qumico Farmacutico,

Tecnlogo en Regencia de Farmacia, Director de Droguera, Farmacutico

Licenciado, o el Expendedor de Drogas. Estos establecimientos se sometern
a los procesos de:
a) Recepcin y Almacenamiento.
b) Dispensacin.
3.

Agencias de Especialidades Farmacuticas. La direccin estar a cargo

del Qumico Farmacutico o del Tecnlogo en Regencia de Farmacia. Estos

establecimientos se sometern al proceso de Recepcin y Almacenamiento.
4. Depsitos de Drogas.

69

a. Depsitos de Drogas donde se realice el proceso especial de reenvase. La

direccin estar a cargo exclusivamente del Qumico Farmacutico. Estos
establecimientos se sometern a los procesos de:
a) Recepcin y Almacenamiento
b) Reenvase.
b. Depsitos de Drogas donde no se realice el proceso especial de reenvase.
La direccin estar a cargo del Qumico Farmacutico o del Tecnlogo en
Regencia de Farmacia. Estos establecimientos se sometern al proceso de
Recepcin y Almacenamiento.
Los establecimientos farmacuticos y personas autorizadas quedan sometidos
a los requisitos y tcnicas establecidos por las normas especiales y el Modelo
de Gestin del servicio farmacutico respecto del embalaje, transporte y
entrega fsica de medicamentos, dispositivos mdicos y otros insumos
relacionados.
Toda prescripcin de medicamentos deber hacerse por escrito, previa
evaluacin del paciente y registro de sus condiciones y diagnstico en la
historia clnica, utilizando para ello la Denominacin Comn Internacional
(nombre genrico) y cumpliendo los siguientes requisitos:
1.

Solo podr hacerse por personal de salud debidamente autorizado de

acuerdo con su competencia.

2.

La prescripcin debe ser en letra clara y legible, con las indicaciones

necesarias para su administracin.

3.

Se har en idioma espaol, en forma escrita ya sea por copia

mecanogrfica, medio electromagntico y/o computarizado.

4.

No podr contener enmendaduras o tachaduras, siglas, claves, signos

secretos, abreviaturas o smbolos qumicos, con la excepcin de las

abreviaturas aprobadas por el Comit de Farmacia y Teraputica de la
Institucin.
5.

La prescripcin debe permitir la confrontacin entre el medicamento

prescrito y el medicamento dispensado (en el caso ambulatorio) y administrado

(en el caso hospitalario) por parte del profesional a cargo del servicio
farmacutico y del Departamento de Enfermera o la dependencia que haga
sus veces.

70

6.

La prescripcin debe permitir la correlacin de los medicamentos

prescritos con el diagnstico.

7.

La dosis de cada medicamento debe expresarse en el sistema mtrico

decimal y en casos especiales en unidades internacionales cuando se requiera.

8. Cuando se trate de preparaciones magistrales, adems de los requisitos de
prescripcin, se debe especificar claramente cada uno de los componentes con
su respectiva cantidad.
La prescripcin del medicamento deber realizarse en un formato el cual debe
contener, como mnimo, los siguientes datos cuando stos apliquen:
1. Nombre del Prestador de Servicios de Salud o Profesional de la Salud
que prescribe, direccin y nmero telefnico o direccin electrnica.
2. Lugar y fecha de la prescripcin.
3. Nombre del paciente y documento de identificacin.
4. Nmero de la historia clnica
5. Tipo de usuario (contributivo, subsidiado, particular, otro).
6. Nombre del medicamento expresado en la Denominacin Comn
Internacional (nombre genrico).
7. Concentracin y forma farmacutica.
8. Va de administracin.
9. Dosis y frecuencia de administracin.
10. Perodo de duracin del tratamiento.
11. Cantidad total de unidades farmacuticas requeridas para el tratamiento,
en nmeros y letras.
12. Indicaciones que a su juicio considere el prescriptor.
13. Vigencia de la prescripcin.
14. Nombre y firma del prescriptor con su respectivo nmero de registro
profesional.
LEY 715 DE 2001
Por la cual se dictan normas orgnicas en materia de recursos y competencias
de conformidad con los artculos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de
2001) de la Constitucin Poltica

71

Esta ley transforma y unifica en el Sistema General de Participaciones SGP

las principales fuentes de ingreso de la mayora de municipios, Departamentos
y Hospitales pblicos Colombianos, El Situado Fiscal, Los ICN y el Fondo de
Compensacin Educativo.
Fondo
Compensacin
Educativa

Situado Fiscal

Participacin
Ingresos
Corrientes

SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES

SGP

Descuento
s
Especiales
4%

(96%)
EDUCACIN
58,5%

(96%)
SALUD
24,5%

(96%)
PROPSITOS
GENERAL
17%

De esta forma el sistema General de Participaciones es la nica fuente de las

participaciones, De la misma forma

en el orden nacional esta se divide en

cuatro grandes campos as:

Descuentos Especiales: Del total del SGP se descuenta inicialmente el 4%,
con los siguientes objetivos:
Fondo Pensiones Territorial 2,9%. Estos recursos alimentan un fondo que se
esta fortaleciendo para cada entidad territorial con el objeto de cubrir a mediano
plazo el dficit pensional Municipal.
Resguardos Indgenas 0,52% :

Recursos que se distribuirn entre los

resguardos en proporcin a sus habitantes.

Municipios del Ro Grande de la Magdalena 0,08%: Se distribuye entre los
municipios ribereos del Ro Magdalena,. En proporcin a la extensin de su
ribera.
Alimentacin Escolar 0,5%: Se distribuir entre los municipios ara financiar
restaurantes escolares.
72

Despus de este descuento, los recursos restantes se vuelven el 100%, para

proceder a distribuir en el orden nacional el 58,5% para Educacin, el 24,5%
para Salud y el 17% para Propsitos generales, todos de acuerdo a criterios de
cada sector. Estos porcentajes son del orden nacional y no representan la
situacin local, por ello los municipios y departamentos recibirn simplemente
recursos con destinacin especifica para cada sector. (A nivel local estos
porcentajes no tienen importancia).

Financiacin a la poblacin pobre mediante subsidios a la demanda.

Los recursos del Sistema General de Participaciones destinados para la
financiacin de la poblacin pobre mediante subsidios a la demanda, sern los
asignados con ese propsito en la vigencia inmediatamente anterior,
incrementados en la inflacin causada y en el crecimiento real de los recursos
del Sistema General de Participaciones para Salud.
Los recursos que forman parte del Sistema General de Participaciones de las
Entidades Territoriales asignados a este componente, sern distribuidos entre
distritos, municipios y corregimientos departamentales.
Estos recursos se dividirn por el total de la poblacin pobre atendida en el
pas mediante subsidios a la demanda, en la vigencia anterior. El valor per
cpita resultante se multiplicar por la poblacin pobre atendida mediante
subsidios a la demanda en la vigencia anterior, en cada ente territorial. La
poblacin atendida para los efectos del presente clculo, ser la del ao
anterior a aquel para el cual se realiza la distribucin.
El resultado ser la cuanta que corresponder a cada distrito, municipio o
corregimiento departamental.
Los recursos producto del crecimiento adicional a la inflacin del Sistema
General de Participaciones en Salud, sern destinados a financiar la nueva
afiliacin de la poblacin por atender urbana y rural al Rgimen Subsidiado,

73

aplicando el criterio de equidad, entendido como un indicador que pondera el

dficit de cobertura de la entidad territorial y su proporcin de p oblacin por
atender a nivel nacional, siempre que los recursos destinados a la prestacin
de los servicios de salud a la poblacin pobre en lo no cubierto con subsidios a
la demanda mantengan por lo menos el mismo monto de la vigencia anterior,
incrementado en la inflacin.
Los corregimientos departamentales de que trata este artculo, son aquellos
pertenecientes a los nuevos departamentos creados por la Constitucin de
1991. La poblacin pobre atendida de estos corregimientos departamentales
har parte del clculo de los recursos de que trata el presente artculo y dichos
recursos sern administrados por el departamento correspondiente.
La ampliacin de cobertura de la poblacin pobre mediante subsidios a la
demanda, que se haga con recursos propios de las entidades territoriales,
deber financiarse con ingresos corrientes de libre destinacin, con destinacin
especifica para salud o con recursos de capital, cuando en este ltimo caso, se
garantice su continuidad como mnimo por cinco (5) aos. En ningn caso
podr haber ampliacin de cobertura mientras no se garantice la continuidad de
los recursos destinados a financiar a la poblacin pobre mediante los subsidios
a la demanda.
Los municipios que al entrar en vigencia la presente ley, presenten coberturas
de afiliacin al rgimen subsidiado inferiores al 50%, podrn destinar dos
puntos porcentuales de la participacin de propsito general para cofinanciar la
ampliacin de coberturas. Esta asignacin estar acorde con las metas de
cobertura fijadas por la Nacin.
La ampliacin de cobertura tambin se realizar con recursos del Fosyga.
Las autoridades territoriales estn obligadas a hacer uso de la informacin que
se derive de la actualizacin del instrumento de focalizacin que defina el
Conpes. De no hacerlo, sern objeto de las sanciones disciplinarias, fiscales y
penales a que haya lugar.
74

Distribucin de los recursos de la participacin para la prestacin del

servicio de salud a la poblacin pobre en lo no cubierto con subsidios a la
demanda.
Para el clculo de los recursos del componente destinado a la prestacin de los
servicios de salud a la poblacin pobre, en lo no cubierto con subsidios a la
demanda, se tomar el total de los recursos del Sistema General de
Participaciones para salud en la respectiva vigencia y se le restarn los
recursos liquidados para garantizar la financiacin a la poblacin pobre
mediante subsidios a la demanda y los recursos destinados a financiar
acciones de salud pblica definidas como prioritarias por el Ministerio de la
Proteccin Social.
Para distribuir los recursos entre estas entidades territoriales, se tomar el
monto total de los recursos para este componente, se dividir por la poblacin
pobre por atender nacional ajustada por dispersin poblacional y por un factor
de ajuste que pondere los servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud
Subsidiado. El valor per cpita as resultante, se multiplicar por la poblacin
pobre por atender de cada municipio, corregimiento departamental o distrito
ajustada p or dispersin poblacional y por un factor de ajuste que pondere los
servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado. La poblacin
atendida para los efectos del presente clculo, ser la del ao anterior a aquel
para el cual se realiza la distribucin.
A cada departamento le corresponder el 59% de los montos resultantes de
efectuar los clculos anteriormente descritos de los municipios y corregimientos
departamentales de su jurisdiccin, los cuales debern destinarse para
garantizar la atencin en salud de los servicios diferentes a los de primer nivel
de complejidad, con los mismos criterios que la Nacin aplica en la distribucin
para este componente. El 41% restante se deber destinar a financiar la
atencin en el primer nivel de complejidad de cada uno de los municipios y
corregimientos de los respectivos departamentos.

75

Para los efectos del presente artculo se entiende como poblacin pobre por
atender, urbana y rural de cada distrito, municipio o corregimiento
departamental, la poblacin identificada como pobre por el Sistema de
Identificacin de Beneficiarios que defina el Conpes, no afiliada al rgimen
contributivo o a un rgimen excepcional, ni financiada con recursos de
subsidios a la demanda.
Se entiende por dispersin poblacional, el resultado de dividir la extensin en
kilmetros cuadrados de cada distrito o municipio entre la poblacin urbana y
rural del mismo. El ajuste se har en favor de los municipios cuyo indicador
est por encima del promedio nacional, de acuerdo con un factor que
determinar anualmente el Conpes.
Al departamento Archipilago de San Andrs y Providencia se le aplicar el
factor de ajuste que corresponda a las entidades cuya dispersin est por
encima del promedio nacional.
Los recursos que corresponden a los servicios para atencin en salud en el
primer nivel de complejidad de los municipios que a 31 de julio de 2001
estaban certificados y hayan asumido la competencia para la prestacin de los
servicios de salud y continen con ella en los trminos de la presente ley, sern
administrados por estos y la Nacin se los girar directamente.
Para los municipios que a 31 de julio de 2001 estaban certificados, pero no
haban asumido la competencia para la prestacin de los servicios de salud, el
respectivo departamento ser el responsable de prestar los servicios de salud y
administrar los recursos correspondientes.
Una vez distribuidos a cada entidad territorial, los recursos para la prestacin
del servicio de salud a la poblacin pobre por atender, en lo no cubierto con
subsidios a la demanda, del valor total que corresponde a cada una de ellas, se
descontarn los cuotas patronales para la afiliacin y pago de los valores
prestacionales de pensiones y cesantas del sector salud as como los aportes

76

por cotizaciones en salud y por concepto de riegos profesionales que les

corresponda.
La reduccin de los costos laborales y de los aportes patronales que hayan
realizado o realice cada entidad territorial, cuando fuere el caso, se destinarn
a la prestacin de servicios de salud de oferta o a la demanda, segn lo defina
el ente territorial que genere el ahorro.
Los corregimientos departamentales de que trata este artculo, son aquellos
pertenecientes a los nuevos departamentos creados por la Constitucin de
1991. La poblacin pobre por atender de estos corregimientos departamentales
har parte del clculo de los recursos de que trata el presente artculo y dichos
recursos sern administrados por el departamento correspondiente.
Si por condiciones de acceso geogrfico o funcional la poblacin pobre por
atender urbana y rural de los departamentos, distritos y municipios que hayan
asumido la prestacin del servicio de salud en forma directa, es remitida o
demanda servicios de salud de otros departamentos o distritos; la entidad
territorial responsable de la poblacin remitida, deber reconocer los costos de
la prestacin de servicios de salud a la red donde se presten tales servicios. El
Gobierno en la reglamentacin establecer mecanismos para garantizar la
eficiencia de esta disposicin.
Recursos complementarios para el financiamiento de los subsidios a la
demanda.
Los recursos de cofinanciacin de la Nacin destinados a la atencin en salud
de la poblacin pobre mediante subsidios a la demanda, debern distribuirse
entre los entes territoriales de acuerdo a las necesidades de cofinanciacin de
la afiliacin alcanzada en la vigencia anterior, una vez descontados los
recursos del Sistema General de Participaciones en Salud y los recursos
propios destinados a financiar la continuidad de cobertura. El monto excedente
deber distribuirse para el financiamiento de la ampliacin de cobertura entre

77

los entes territoriales, de acuerdo a los criterios que establezca el Consejo

Nacional de Seguridad Social en Salud.
Los recursos distribuidos por concepto de ampliacin de cobertura para cada
ente territorial, no podrn exceder los montos necesarios para alcanzar la
cobertura total de la poblacin por atender en dicho territorio, hasta que el total
nacional se haya alcanzado.
Anualmente, la Nacin establecer la meta de ampliacin de cobertura nacional
para la vigencia siguiente, la cual deber reflejarse en la apropiacin de
recursos presentada en el proyecto de Ley de Presupuesto.
Contratacin de la prestacin de servicios en el rgimen subsidiado.
Las entidades que administran los recursos del Rgimen Subsidiado de Salud
contratarn y ejecutarn con las instituciones prestadoras de servicios de salud
pblicas del orden municipal o distrital de la entidad territorial sede del contrato
no menos del 40% del valor de la Unidad de Pago por Capitacin subsidiada
efectivamente contratadas por la respectiva entidad administradora del rgimen
subsidiado. En el caso de existir en el municipio o distrito respectivo hospitales
pblicos de mediana o alta complejidad del orden territorial dicha proporcin no
ser menor al 50%. Todo lo anterior siempre y cuando la entidad territorial
cuente con la oferta pblica que le permita prestar los servicios a financiar con
dichos porcentajes.
Para efectos de racionalizar los costos se tendr como marco de referencia las
tarifas establecidas por el Ministerio de la Proteccin Social.
Distribucin de los recursos para financiar las acciones de Salud Pblica
definidas como prioritarios para el pas por el Ministerio de la Proteccin
Social.
Los recursos para financiar las acciones de salud pblica, definidas como
prioritarias para el pas por el Ministerio de la Proteccin Social, sern iguales a
78

los asignados durante la vigencia anterior incrementados en la inflacin

causada y se distribuirn entre los distritos, municipios y corregimientos
departamentales, de los nuevos departamentos creados por la Constitucin de
1991, de acuerdo con la sumatoria de los valores correspondientes a la
aplicacin de los criterios de poblacin, equidad y eficiencia administrativa,
definidos as:
Poblacin por atender. Es la poblacin total de cada entidad territorial
certificada por el DANE para el respectivo ao y se distribuir entre los distritos,
municipios y corregimientos de acuerdo con su poblacin.
Equidad. Es el peso relativo que se asigna a cada entidad territorial, de
acuerdo con su nivel de pobreza y los riesgos en salud pblica.
Eficiencia administrativa. Es el mayor o menor cumplimiento en metas
prioritarias de salud pblica, medidas por indicadores trazadores.
Los recursos para financiar los eventos de salud pblica, se distribuirn de
acuerdo con los criterios antes sealados as: 40% por poblacin por atender,
50% por equidad y 10% por eficiencia administrativa, entendindose que sta
existe, cuando se hayan logrado coberturas tiles de vacunacin.
Los departamentos recibirn el 45% de los recursos destinados a este
componente, para financiar los eventos de salud pblica de su competencia,
para la operacin y mantenimiento de los laboratorios de salud pblica, y el
100% de los asignados a los corregimientos departamentales.
Los municipios y distritos recibirn el 55% de los recursos asignados a este
componente, con excepcin del Distrito Capital que recibir el 100%.
Transferencias de los recursos.

79

La apropiacin de los recursos del Sistema General de Participaciones para

salud se har sobre la base del 100% del aforo que aparezca en la Ley de
Presupuesto.
Los giros se debern efectuar en los diez (10) primeros das del mes siguiente
al que corresponde la transferencia, a los fondos que para el efecto deben
crear y organizar las entidades territoriales.
Los giros correspondientes a los aportes patronales se harn directamente a la
entidad u organismo que administra las pensiones, cesantas, salud y riesgos
profesionales del sector salud de las entidades territoriales, en la forma y
oportunidad que seale el reglamento.
AUTOEVALUACIN Y REFLEXIN DE LA UNIDAD 5
Cuales son las fuentes de financiacin de la poblacin asegurada?
Que es el FOSYGA, como se divide y como funciona?
Como es la organizacin y funcionamiento de las Empresas Sociales del
Estado?:
Resuma los aspectos mas importantes de la propuesta de reforma de la ley
100
Cuales son los puntos mas importantes

del Sistema General de

Participaciones de la ley 715 de 2001:

80

BIBLIOGRAFIA

SALUDCOOP EPS, Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2004
MINISTERIO DE PROTECCIN SOCIAL, Deberes y Derechos en el
Sistema de Salud. Imprenta Nacional. 2004.
MINISTERIO

DE

PROTECCIN

SOCIAL,

Gua

del

Rgimen

Contributivo. 2003
EXTERNADO, Universidad, FORO Diez aos del sistema de seguridad
social colombiano, evaluacin y perspectivas. Cartagena 2003
ESTRELLA MUOZ, Gloria Amparo, avances en el desarrollo del
Sistema Municipal de Seguridad Social en Salud de Antioquia.
Instrumento de Evaluacin. 2002
MINISTERIO DE PROTECCIN SOCIAL, Evaluacin y reestructuracin
de los procesos, estrategias y organismos encargados de adelantar las
funciones de financiacin, aseguramiento y prestacin de servicios en el
rgimen subsidiado. 2003
JARAMILLO, Ivn. El futuro de la Salud en Colombia, La Ley 100 de
1993, 5 aos despus, FESCOL- FRB- Fundacin CORONA, Bogot
1999.
LEY 715

de Diciembre 21 del

2001 por la cual se dictan normas

orgnicas en materia de recursos y competencias de conformidad con

los artculos 151, 288, 356, 357 de la Constitucin poltica y se dictan

81

otras disposiciones para organizar la prestacin de los servicios de

educacin y salud entre otros
REGIMEN SUBSIDIADO: Decretos del Ministerio de Salud 2357 de
1995, 806 de 1998. Acuerdos del C.N.S.S.S. 72 de 1997, 74 de 1997,
77 de 1997. Circular del Ministerio de Salud 009 de 1999. Circular
externa conjunta 018 del Ministerio de Salud, 074 de 1998 del S.N.S.
Resolucin del Ministerio de Salud 412 de 2000
DECRETO 806 DE 1998, (abril 30) Por el cual se reglamenta la afiliacin
al Rgimen de Seguridad Social en Salud y la prestacin de los
beneficios del servicio pblico esencial de Seguridad Social en Salud y
como servicio de inters general, en todo el territorio nacional.
DECRETO NUMERO 1703 DE 2002, (agosto 2), por el cual se adoptan
medidas para promover y controlar la afiliacin y el pago de aportes en
el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
LEY 100 DE 1993, (DICIEMBRE 23) por la cual se crea el sistema de
seguridad social integral y se dictan otras disposiciones
LEY 797 DE 2003, (enero 29), por la cual se reforman algunas
disposiciones del sistema general de pensiones previsto en la Ley 100
de 1993 y se adoptan disposiciones sobre los Regmenes Pensionales
exceptuados y especiales.
Proyecto de Ley numero 052 de 2004 Senado. Por la cual se modifica
el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan normas
orgnicas en materia de recursos y competencias de conformidad con
los artculos 48, 49, 356 y 357 de la Constitucin Poltica
DECRETO NUMERO 2200 DE 2005, expedido el 28 de junio de 2005,
tiene por objeto regular las actividades y/o procesos propios del servicio

82

farmacutico.
Proyecto de Ley 205 de 2005 Senado, 062 de 2004 Cmara, "Por la cual
se adoptan normas para mejorar la atencin por parte del Estado
colombiano de la poblacin que padece de enfermedades ruinosas o
catastrficas, especialmente el VIH / SIDA".

83

i
ii