ESCRITO DE QUEJA AL DIPUTADO DEL COMN

1.- Datos personales

(1)

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZN SOCIAL

C.I.F./N.I.F.

DIRECCIN (CALLE, PLAZA, AVENIDA, ETC.)

CDIGO POSTAL

EDAD

TELEFONO FIJO

SEXO

ESC

POBLACIN

MUNICIPIO

SITUACIN LABORAL

ESTADO CIVIL

MOVIL

EMAIL

2.- Administraciones a las que se ha dirigido previamente

(2)

PISO

PUERTA

3.- EXPONE (Puede continuar lo expuesto en el anexo de la siguiente pgina)

(3)

SOLICITA, la intervencin del Diputado del Comn, para la solucin del asunto expuesto en esta queja.
Se le informa de que los datos incluidos en el presente formulario, formarn parte de un fichero informatizado,
responsabilidad del Diputado del Comn. La finalidad ser la tramitacin del procedimiento asociado a su queja. Podr
hacer valer en todo momento los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin u oposicin de los que sea titular,
mediante notificacin al Diputado del Comn, a travs de alguna de sus sedes indicadas en el reverso del presente
formulario, de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgnica 15/99, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.
Doy mi consentimiento para que mi Queja sea trasladada a otro Defensor del Pueblo o a otro organismo pblico, en el
caso de que el Diputado del Comn considere que el competente para tramitar la Queja sea uno de estos organismos
(marque s o no): S
No
En _________________________, a ____ de ______________ de _______
(4)

Fdo .

C/. ODALY, 28 - 38700 SANTA CRUZ DE LA PALMA - TELF 922 416 040 FAX 922 415 228
www.diputadodelcomun.org - diputadodelcomun@diputadodelcomun.org

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ANEXO I
.. / CONTINUACIN DEL PUNTO TRES PGINA 1 / .

1. Rellene el cuadro de datos personales con letra legible, preferentemente con MAYSCULAS. Si acta en representacin de otra
persona, hgalo constar en el cuadro nmero 3.
2. Indique las administraciones pblicas (Consejeras del Gobierno de Canarias, Ayuntamientos, Cabildos insulares, Administracin
del Estado, empresas pblicas, etctera) a las que se haya dirigido previamente, con relacin al asunto que plantea en su queja.
3. Exponga su queja, con la extensin que sea necesaria. Si requiere ms espacio, solicite papel ANEXO en nuestras oficinas, o
descrguelo de la pgina web del Diputado del Comn, o aada su propio papel.
4. No olvide firmar el escrito. En el caso REALIZARLO CON SU FIRMA DIGITAL, realcelo el ltimo lugar, una vez cumplimentado
todo el formularios, el proceso le obligara a guardar el documento para salvaguardarlo a cambios.
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