Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/03/2015.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

tema central
Anemias en AP

Anemias
E. Clemente Lirola
Mdico de Familia. C.S. Avenida de Guadalajara. rea 4 AP. Madrid.

INTRODUCCIN Y DEFINICIN
Las anemias constituyen un sndrome importante en Atencin Primaria tanto por su repercusin clnica, a veces grave, como por la considerable frecuencia de presentacin
en todos los pases, existiendo grandes diferencias segn el
nivel de desarrollo de stos y los diferentes subgrupos de
poblacin.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) el
30% de la poblacin mundial presenta anemia.
La anemia se define como la disminucin de la masa de
hemoglobina (Hb) circulante, el parmetro ms fiable es la
cifra de concentracin de hemoglobina; consideramos
anemia en adultos cuando la Hb es inferior a 130 g/l en
hombres y a 120 g/l en mujeres, variando en los nios segn la edad, siendo el lmite inferior de 110 g/L entre 6
meses y 6 aos y de 120 g/l entre los 6 y los 14 aos. Existen tambin factores fisiolgicos que alteran los valores
normales de Hb como son la altitud, la gestacin, la raza y
el hecho de ser fumador; de este modo, en las gestantes en
segundo y tercer trimestre se consideran normales cifras
de Hb de 110 g/l y en los fumadores encontramos cifras de
Hb entre 5 y 10 g/l mayores de las habituales.
La anemia es un hecho clnico y no una entidad diagnstica, resultando su existencia y naturaleza evidentes
en muchos casos (en hemorragias crnicas esperaremos
una anemia ferropnica), pero en otros el diagnstico necesita de la historia clnica, la exploracin y un manejo
adecuado de los datos de laboratorio. En la historia clnica debemos recoger cundo aparecieron los primeros
sntomas, antecedentes de episodios ictricos, color de la
orina, transfusiones y determinaciones previas de Hb en
el enfermo y en sus familiares. Historias de larga evolucin sugieren defectos hereditarios; en poblaciones emigrantes del Caribe y frica podemos sospechar ciertas
hemoglobinopatas. Puede orientar tambin el diagnstico la ingesta de frmacos, habas frescas, exposicin laboCorrespondencia:
E. Climente Lirola.
Avda. de Guadalajara, 63.
28032 Madrid.

47

ral o no a ciertos txicos, fiebre u otros sntomas de enfermedad inflamatoria, ingesta de alcohol y hbitos dietticos. Se debe preguntar por sntomas del tracto digestivo, y en mujeres hay que recoger la historia obsttrica y
ginecolgica.

CLNICA
Depende fundamentalmente de la edad del enfermo, la velocidad de instauracin de la anemia y la existencia o no
de enfermedad de base.
En anemias de instauracin rpida, ms sintomticas, el
paciente puede presentar taquipnea, disnea, taquicardia,
mareos, cansancio, cefaleas y acfenos, en casos graves
puede producirse fallo cardaco e incluso coma.
Las anemias de instauracin lenta se toleran mejor, los
pacientes pueden estar asintomticos o presentar cansancio, anorexia, disnea y taquicardia a grandes esfuerzos. En
ambos casos encontraremos palidez de piel y mucosas (tabla 1).

CLASIFICACIN
En funcin de criterios morfolgicos (volumen corpuscular medio [VCM] de los hemates y morfologa del mismo)
Tabla 1. Signos y sntomas de anemia
Cardiovasculares y respiratorios
Disnea de esfuerzo, ortopnea, taquipnea, angina y claudicacin
Pulso amplio y rpido, cardiomegalia, soplos, edema, ruidos
vasculares
Neurolgicos
Cefalea, acfenos, vrtigo, mareo, prdida de concentracin,
cansancio, menor tolerancia al fro
Cutneos:
Palidez de piel, conjuntivas y lecho ungueal, fragilidad de cabello
y uas
Gastrointestinales:
Anorexia, nuseas, estreimiento, diarrea
Genitourinarios:
Trastornos menstruales (amenorrea, menorragia), prdida de la lbido,
impotencia

SEMERGEN 2003;29(11):577-90

577

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Clemente Lirola E. Anemias

y fisiopatolgicos (nmero de reticulocitos, diferenciando

origen central o perifrico), datos que obtendremos tras
realizar una analtica inicial en la que se incluir hemograma completo, estudio morfolgico de hemates en sangre
perifrica por los hematlogos y recuento de eritrocitos,
(reflejan la actividad eritropoytica medular).

C. Howell-Jolly: esplenectoma.
Punteado basfilo: saturnismo, sndrome talasmico,
anemia megaloblstica.
Criterios fisiopatolgicos
Anemia regenerativa: nmero de reticulocitos
aumentado

Criterios morfolgicos

Segn VCM:
Anemia microctica: VCM < 80 fl.
Anemia normoctica: VCM 80 - 100 fl.
Anemia macroctica: VCM > 100 fl.
Segn morfologa del hemate (extensin en sangre perifrica):
Acantocitos: abetalipoproteinemias, hepatopatas, etc.
Esquistocitos: en anemias hemolticas.
Esferocitos: esferocitosis hereditaria, dficit de G6PDH.
Eliptocitos: eliptocitosis hereditaria.
Drepanocitos: anemia drepanoctica.
Dacriocitos: mielofibrosis, sndrome talasmico.
Dianocitos: hepatopatas, sndrome talasmico.
Pilas de moneda: paraproteinemias (mieloma).

El origen de la anemia es por fallo perifrico, la mdula

sea intenta compensar produciendo gran cantidad de reticulocitos, ocurre en sangrado, hiperesplenismo y estados
hemolticos.
Anemia arregenerativa: nmero de reticulocitos disminuido o ausentes.

El origen de la anemia es por fallo central; la mdula sea

no puede producir un nmero suficiente de reticulocitos,
y por tanto de hemates. Ocurre en alteraciones primarias
de mdula sea y eritropoyesis ineficaz secundaria a dficit de nutrientes (fig. 1).

Sospecha clnica

Hemograma, concentracin de Hb en sangre

Concentracin de Hb normal
Excluye el diagnstico

Concentracin de Hb baja
Criterio diagnstico

Tipificacin morfolgica, VCM

VCM < 80 fl bajo

Anemia microctica

VCM normal (80-100 fl)

Anemia normoctica

Sideremia, CST, buscar

prdidas ocultas,
plaquetas

Nmeros absolutos
de reticulocitos

VCM alto > 100 fl

Anemia macroctica

Alto

Bajo

Descartar sangrado,
Coombs, LDH,
bilirrubina, haptoglobina,
hemoglobinuria

Perfil bioqumico: sideremia,

transferrina, nmero de plaquetas
y estudio de mdula sea
Vitamina B12, cido flico

Segun resultados
previos, ferritina, hierro
en mdula sea

Figura 1. Enfoque inicial de las anemias VCM: valor corpuscular medio; CTS: capacidad de saturacin de transferrina; LDH: lacticodeshidrogenasa.

578

SEMERGEN 2003;29(11):577-90

48

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Clemente Lirola E. Anemias

La anemia se define como la disminucin de la masa

de hemoglobina (Hb) circulante, el parmetro ms
fiable es la cifra de concentracin de hemoglobina;
consideramos anemia en adultos cuando la Hb es
inferior a 130 g/l en hombres y a 120 g/l en mujeres,
variando en los nios.

ANEMIAS MICROCTICAS
Clasificacamos las anemias microcticas en 4 tipos:
Anemia ferropnica.
Talasemias.
Anemias por enfermedades crnicas.
Anemias refractarias simples y sideroblsticas.

Depende fundamentalmente de la edad del enfermo,

la velocidad de instauracin de la anemia y la
existencia o no de enfermedad de base.
Estados del dficit de Fe

Ferropenia latente: existe deplecin del Fe de depsitos,

con Fe de transporte normal.Ferritina < 20 g/l, transferrina (protena transportadora) y hemograma normales.
Eritropoyesis ferropnica: encontramos deplecin
del Fe en depsitos (ferritina < 15 g/l) y disminucin del
transporte del Fe(transferrina aumentada); el hemograma
sigue siendo normal.
Anemia ferropnica establecida: deplecin de hierro
en depsitos y disminucin del transporte de Fe; en el hemograma hay anemia.

Anemia ferropnica

Es la ms frecuente de todas las anemias y supone el 50%

de las mismas. Es ms prevalente en pases subdesarrollados, donde el aporte diettico de hierro (Fe) es deficitario,
predominando esta causa sobre otros factores; sin embargo, en los pases desarrollados la prdida es el principal
mecanismo causal.
Metabolismo del hierro

El Fe de la dieta se encuentra en dos formas: inorgnico

(80% del aporte, en forma frrica) y orgnico, unido a
hem de protenas animales, siendo ms asimilable por
ser ferroso. El Fe que procede de los alimentos (sobre
todo carne, pescado y cereales) se absorbe en el duodeno y en las primeras porciones del yeyuno tras reducirse
en el estmago de forma frrica a ferrosa; una vez absorbido se transforma de nuevo a forma frrica, circulando en plasma unido a la transferrina (betaglobulina)
para su transporte y distribucin. El 80%-90% del Fe
absorbido se emplea en la eritropoyesis. El Fe corporal
es de 4 g, distribuidos en distintos compartimentos
(transporte, depsito y funcional) (tabla 2). La concentracin de ferritina (protena de almacenamiento) en
suero, se correlaciona directamente con la de Fe de depsito. Las concentraciones de Fe en el organismo se
mantienen constantes, variando segn las necesidades
metablicas y las prdidas mediante un sistema de autorregulacin del nivel de absorcin del Fe; este sistema
puede no ser suficiente para equilibrar la situacin en determinadas ocasiones y es entonces cuando aparece la
ferropenia.

Causas de anemia ferropnica

Aumento de las demandas: crecimiento en nios y adolescentes, prematuridad, lactancia y embarazo.

Ingesta escasa o malnutricin: leche sin suplementar
en lactantes, dietas hipoproticas o deficitarias en nios,
adolescentes, indigentes, ancianos, sndrome de pica o
ingesta de materiales extraos.
Disminucin de la absorcin entrica: gastrectomas,
aclorhidria, esprue, diarreas crnicas, inhibidores qumicos.
Prdidas sanguneas: menstruales, digestivas (ulcus,
hernia de hiato, gastritis erosivas, angiodisplasias, plipos,
hemorroides), otras (hematurias, parsitos intestinales, deportistas, hemoglobinuria paroxstica nocturna, etc.).
Clnica

Se trata de una anemia de instauracin lenta en general,

por esto se suele tolerar muy bien hasta llegar a cifras
muy bajas de Hb. En ocasiones las prdidas pueden pasar inadvertidas. Puede manifestarse por palidez, cansancio, anorexia, astenia, sequedad de piel y debilidad ungueal, coiloniquia, cada y debilidad del cabello, queilitis, glositis, afectacin de la mucosa esofgica, disfagia,
gastritis, alteraciones digestivas, irritabilidad, tristeza,
apata, disminucin del rendimiento fsico e intelectual,
mayor susceptibilidad a infecciones, trastornos del crecimiento y del desarrollo escolar en los nios. Adems encontraremos los sntomas de las enfermedades desencadenantes.
Diagnstico de laboratorio

En la ferropenia latente y eritropoyesis ferropnica el hemograma es normal.

Tabla 2. Distribucin del hierro corporal

Cantidad de hierro (mg)
Varn adulto (80 kg)

Hemoglobina
Mioglobina/enzimas
Hierro de transferrina
Hierro de depsito

49

2.500
500
3
600-1.000

Mujer adulta (60 kg)

1.700
300
3
0-300

Es la ms frecuente de todas las anemias y supone el

50% de las mismas. Es ms prevalente en pases
subdesarrollados, donde el aporte diettico de hierro
(Fe) es deficitario.

SEMERGEN 2003;29(11):577-90

579

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Clemente Lirola E. Anemias

Ferropenia latente.
Eritropoyesis ferropnica.
Anemia ferropnica establecida.

Aumento de las demandas.

Ingesta escasa o malnutricin.
Disminucin de la absorcin entrica.
Prdidas sanguneas

En la anemia ferropnica encontraremos Hb disminuida, VCM bajo (microcitosis). En un 30%-40% de las anemias ferropnicas podemos encontrar VCM normal (normocticas). La Hb corpuscular media (HCM) baja (hipocroma), junto con la concentracin corpuscular media de Hb
(CHCM) tambin baja y una amplitud de distribucin eritrocitaria (ADE) aumentada (anisocitosis).
Los niveles de ferritina (Fe almacenado) estn disminuidos; al tratarse de un reactante de fase aguda podemos
encontrarla elevada en enfermedades inflamatorias pudiendo enmascarar una ferropenia. Los valores normales
de ferritina son de 30-300ng/ml o g/l en varones y mujeres menopusicas, entre 10-160 ng/ml o g/l en mujeres
en edad frtil y 15-120 ng/ml o g/l en nios.
El hierro srico es bajo o normal, existe variabilidad inter e intraindividual, son valores normales 80-180 g/dl,
14-32 mol/l en los varones y de 50-150 g/dl, 9-27
mol/l en mujeres.
La transferrina (protena transportadora del Fe) es alta,
elevndose en situaciones de dficit del mismo como mecanismo compensador. Los valores normales estn entre
170-370 mg/dl. En la tabla 3 vemos el diagnstico diferencial entre las distintas anemias microcticas.

duracin prolongada del tratamiento. No se debe incidir

demasiado en los trastornos gstricos secundarios al tratamiento.
Pauta inicial: Fe elemental 100-200 mg/da en adultos.;
3-5 mg/da en los nios; 30-80 mg/da en embarazo.
Est contraindicado en ulcus pptico y en enfermedad
inflamatoria intestinal activa por riesgo de desencadenar
brote. Se debe realizar un primer control analtico a las 46 semanas de iniciar el tratamiento y posteriormente a los
4-6 meses del mismo. Podemos disminuir la intolerancia
digestiva iniciando el tratamiento a dosis bajas y aumentando dosis progresivamente en 2-3 semanas, incluso fraccionando la dosis. Se puede administrar con las comidas
siempre que tengamos en cuenta que los vegetales, yema
de huevo y el caf disminuyen su absorcin y las protenas
animales y la vitamina C la aumentan. Como ltimo recurso podemos cambiar de preparado.
En cuadros graves de anemia ferropnica, sobre todo en
ancianos, puede ser necesario transfundir primero concentrados de hemates e instaurar a la vez tratamiento con
Fe.
Talasemias

Tratamiento de la anemia ferropnica

Debe supeditarse a la etiologa del cuadro carencial y a la

intensidad de la anemia. Hay que tener en cuenta la tolerancia de los pacientes a los preparados de Fe oral, que a
dosis altas puede producir efectos secundarios gastrointestinales importantes, siendo un inconveniente para cumplimentar el tratamiento. Tendremos que realizar un tratamiento de reposicin de Fe que corrija la anemia y llene
los depsitos, por lo que la duracin del mismo ser como
mnimo de 3 a 6 meses para asegurar la reposicin del Fe
en el compartimento de depsito.
El tratamiento ser por va oral con sales ferrosas, preferentemente en ayunas, pues se absorben mejor y son ms
baratas que las frricas, pero se toleran peor por contener
ms Fe elemental. Reservaremos la va parenteral para casos de malabsorcin e intolerancia oral grave. Informaremos al paciente sobre el oscurecimiento de las heces y la

Debido a distintos grados de alteracin de la sntesis de

una cadena polipeptdica de globina se produce un trastorno en la sntesis de Hb dando lugar a hemates microcticos e hipocrmicos y a una produccin desequilibrada de las cadenas de globina, con niveles elevados de Hb
A2 y HbF o de ambas en los sndromes talasmicos. Estos sndromes son frecuentes en la cuenca mediterrnea
(en Espaa la talasemia B minor es la ms frecuente) con
una prevalencia de 5:1 con respecto a la delta-betatalasemia.
Las talasemias son hemoglobinopatas hereditarias en
las que se sintetiza Hb anmala y se provoca una eritropoyesis ineficaz con hemlisis y anemia en grado variable. Se
denominan en funcin de la cadena globnica que est alterada: alfatalasemia (), betatalasemia (),delta-betatalasemia (-). En la betatalasemia se eleva la Hb A2 y la Hb
F, en la delta-beta slo la HbF.

TABLA 3. Diagnstico diferencial entre anemias microcticas

Sideremia
Transferrina
CST*
Ferritina srica
Fe reticular en mdula srica
Sideroblastos en mdula sea

Ferropenia

Talasemia

Enfermedad crnica

Anemia refractaria

Baja
Alta
Alta
Baja
Ausente
Bajos o 0

Normal o alta
Normal
Normal
Normal o alta
Normal o alto
Normal o alto

Bajo
Baja
Normal o baja
Alta
Normal
Bajos o 0

Alta
Normal
Normal
Alta
Alto
Altos

*CST: capacidad de saturacin de transferrina.

580

SEMERGEN 2003;29(11):577-90

50

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Clemente Lirola E. Anemias

Las talasemias son hemoglobinopatas hereditarias en

las que se sintetiza Hb anmala y se provoca una
eritropoyesis ineficaz con hemlisis y anemia en
grado variable.

La expresin clnica depende de la alteracin genotpica. As, en homocigotos se producen las formas mayor con
graves manifestaciones clnicas, en heterocigotos las formas minor asintomticas y en combinaciones de distintos
genotipos las formas intermedias de menor gravedad clnica.
Las formas graves de alfa talasemia y la beta mayor suelen causar la muerte del indivduo, sin embargo la forma
minor de betatalasemia o rasgo talasmico suele ser asintomtico y detectarse de forma casual por los hallazgos del
hemograma:
Microcitosis marcada (VCM < 75 fl).
Hb normal o ligeramente baja.
Nmero de hemates elevado (poliglobulia paradjica
en relacin con la Hb).
HbA2 y HbF elevadas (> 3,5% y 1%, respectivamente).
Ferritina normal o alta.
Otros casos de anemia en la familia.
Otras: hipocroma, ADE normal o ligeramente elevado, punteado basfilo y dianocitos en extensin de sangre.
Hay que aconsejar el estudio familiar para detectar casos desconocidos, y es importante dar consejo gentico
con el fin de evitar las formas homocigotas (talasemia mayor). La talasemia beta minor no tiene trascendencia clnica ni personal y no precisa tratamiento. En algunas ocasiones pueden ser tiles suplementos peridicos de cido
flico a dosis de 5 mg/da como en embarazo, desarrollo
corporal, neoplasias y consumo de alcohol. Las transfusiones slo sern necesarias cuando la Hb sea inferior a 100
g/l y aparezcan manifestaciones clnicas (fig. 2).
Anemia asociada a procesos crnicos

Aunque se mencione este tipo de anemia dentro de las microcticas hay que resear que es la ms representativa de
las anemias normocticas, ya que comienza como tal y
puede evolucionar a microcitosis. Por este motivo se describe ampliamente en el punto dedicado a las anemias
normocticas.
Anemias refractarias simples y sideroblsticas

Encuadradas en los grupos I y II de los sndromes mielodisplsicos, se trata de hemopatas por alteracin de las clulas precursoras sanguneas de la mdula sea. Se produ-

El tratamiento ser por va oral con sales ferrosas,

preferentemente en ayunas, pues se absorben mejor
y son ms baratas que las frricas, pero se toleran
peor por contener ms Fe elemental.

51

Sospecha de talasemia
Microcitosis/anemia
microctica
(no ferropnica)

Valor alto:
-talasemia

Determinar
HB A2

Valor normal:
determinar Hb F

Valor alto

Valor normal

--talasemia

Cuerpos de
inclusin (Hb H)

Positivos
-talasemia

Negativos: derivar
hematlogo, otras
hemoglobinopatias

Figura 2. Estudio analtico de las talasemias.

ce una eritropoyesis y/o dismielopoyesis ineficaz, originando una falta de produccin de elementos sanguneos,
acumulacin de hierro macrofgico con aumento de sideroblastos, a veces con disposicin en anillo (ms del 15%
de sideroblastos en anillo define la anemia sideroblstica).
Se diferencian del resto de las anemias microcticas e hipocrmicas porque presentan dismorfias celulares, sobrecarga frrica y frecuentemente se alteran las otras series
(sugiere afectacin de la mdula sea).
Su diagnstico y clasificacin requiere el estudio de mdula sea, por lo que ante la sospecha hay que derivarlas
para que las estudie el hematlogo.

ANEMIAS NORMOCTICAS
Son aquellas que tienen una VCM dentro de los lmites de
la normalidad (80-100 fl). Constituyen el grupo de anemias ms prevalente en la prctica diaria en todos los grupos de edad y representan entre un 60%-70% de todas las
anemias. En este grupo se podran encuadrar prcticamente todos los tipos de anemias, incluso la ferropnica
que en aproximadamente un 40% de los casos puede cursar con normocitosis, sobre todo en la fase inicial. La anemia debida a enfermedad crnica (EAC), es la ms representativa.
Las anemias normocticas se clasifican en:
Anemia de enfermedad crnica.
Anemia de insuficiencia renal crnica.
Anemia por sangrado agudo.

SEMERGEN 2003;29(11):577-90

581

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Clemente Lirola E. Anemias

Hay que aconsejar el estudio familiar para detectar

casos desconocidos, y es importante dar consejo
gentico con el fin de evitar las formas homocigotas

Atrapamiento de Fe
en mdula sea

Citocinas
inflamatorias
(IL-1, IL-6,
FNT, -IFN)

Anemias hemolticas.
Anemias por afectacin de mdula sea.
Estudio inicial y enfoque etiolgico de las anemias
normocticas

Se debe realizar una anamnesis y exploracin fsica insistiendo en antecedentes familiares de anemias, episodios
de ictericia previos o recurrentes, hbitos txicos y alimenticios, prdidas sanguneas, medicamentos, exposiciones profesionales, sntomas generales, dolores musculares, fotosensibilidad, pulso, presin arterial (PA), signos y sntomas de patologa renal, de endocrinopatas,
patologa heptica y artropatas, esplenomegalia y linfadenopatas.
En los estudios de laboratorio consideraremos:
Hemograma.
Ferrocintica: valorando siempre para un correcto diagnstico diferencial el Fe, la ferritina y el ndice de saturacin de la transferrina (IST).
Examen del frotis perifrico: podemos valorar las alteraciones morfolgicas patognomnicas de algunas anemias hemolticas, displasias en sndromes mielodisplsicos, etc.
Recuento de reticulocitos: vemos hemates jvenes, de
mayor tamao, tiles par valorar si son anemias regenerativas (la mdula sea produce serie roja para compensar la
anemia, reticulocitos altos) o hiporregenerativas (no hay
sobreproduccin compensadora, los reticulocitos estn
normales o bajos).
Anemia por enfermedades crnicas

Es el segundo tipo de anemia ms frecuente tras la anemia

ferropnica; en pacientes ingresados es la ms prevalente
suponiendo hasta el 52%. Este tipo de anemia pueden
presentarla pacientes con infecciones crnicas, procesos
inflamatorios crnicos o afecciones malignas. Suele ser
una anemia moderada pero persistente que mejora cuando lo hace la enfermedad de base. Suele tratarse de anemias moderadas normocticas y normocrmicas que tienden a la microcitosis e hipocroma a medida que se cronifica el proceso.
Mecanismos de produccin

Las citocinas liberadas por los macrfagos y linfocitos que

intervienen en los procesos inflamatorios subyacentes a la

Encuadradas en los grupos I y II de los sndromes

mielodisplsicos, se trata de hemopatas por
alteracin de las clulas precursoras sanguneas de la
mdula sea.

582

Inhibicin colonias
formadoras
de hemates

AEC

Insuficiente elevacin
EPO

Figura 3. Accin de los mediadores inflamatorios en la anemia asociada a

enfermedades crnicas. IL: interleucina; FNT: factor de necrosis tumoral;
-IFN: interfern; EPO: eritropoyetina; AEC: anemia de enfermedades
crnicas.

anemia asociada a procesos crnicos (AEC) explican su

mecanismo de produccin (fig. 3):
Bloqueo medular del hierro por las clulas del sistema
mononuclear fagoctico (SMF); el Fe no pasa a los eritroblastos al no estar disponible.
Insuficiente elevacin de la eritropoyetina en relacin
con el grado de anemia.
Inhibicin de la eritropoyesis medular en las colonias
precursoras principalmente.
Vida media de los hemates acortada, cierto grado de
hemlisis.
Diagnstico de laboratorio:

La VCM y HCM normales en un principio bajan segn se

cronifica la enfermedad.
Hiposideremia sin ferropenia: Fe bajo por bloqueo del
mismo en las clulas del SMF; ferritina normal o elevada
por liberacin de sus depsitos, por la inflamacin o necrosis celular. A medida que se cronifica el proceso se produce un descenso de los reticulocitos, la capacidad de saturacin de la transferrina y la ferritina.
Causas de anemia por enfermedad crnica

Infecciones crnicas y en ocasiones agudas como la endocarditis, sepsis, meningitis, tuberculosis, abscesos pulmonares, neumonas, osteomielitis, brucelosis, infeccin
del tracto urinario y sida.
Insuficiencia renal crnica.
Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo, panhipopituitarismo y enfermedad de Addison.
Hepatopatas crnicas.

Constituyen el grupo de anemias ms prevalente en

la prctica diaria en todos los grupos de edad y
representan entre un 60%-70% de todas las
anemias.

SEMERGEN 2003;29(11):577-90

52

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Clemente Lirola E. Anemias

Es el segundo tipo de anemia ms frecuente tras la

anemia ferropnica; en pacientes ingresados es la
ms prevalente suponiendo hasta el 52%.

El tratamiento es el de la enfermedad de base. Si

cursan con ferropenia asociada (ferritina < 50 g/l)
est justificado el empleo de sales ferrosasorales.

Procesos inflamatorios: artritis reumatoide, polimialgia reumtica, lupus eritematoso sistmico, arteritis de la
temporal, vasculitis, enfermedad inflamatoria intestinal Y
sarcoidosis.
Neoplasias: linfomas y carcinomas.
Lesiones tisulares: fracturas extensas, quemaduras
grandes y lceras cutneas trpidas.
En determinadas situaciones podemos encontrarnos con
cuadros de ferropenia asociada a AEC (paciente con artritis
reumatoide y sangrado por tubo digestivo), donde tendremos una sideremia baja acompaada de unos niveles de ferritina falsamente elevados, ya que se trata de un reactante
de fase aguda que puede elevarse en procesos inflamatorios
crnicos con ferropenia asociada. En estas situaciones el
diagnstico diferencial con la anemia ferropnica se hara
mediante estudio del hierro en el aspirado medular.

poyetina secundaria a la patologa renal por otro. Por tanto en la fisiopatologa influyen:
Dficit relativo y resistencia a la accin de la EPO.
Inhibicin de la eritropoyesis por la propia uremia.
Dficit de Fe y folatos relacionados con hemodilisis.
Sangrados crnicos (analticas frecuentes, hemodilisis, trombopata urmica).
Hemlisis crnica, por alteracin urmica de la membrana de los hemates y microangiopata.
En patologas como el sndrome hemoltico urmico y
la poliquistosis renal podemos encontrar un incremento
en la produccin de hemates aunque la funcin renal est muy deteriorada, por el contrario en pacientes con diabetes mellitus podemos encontrar una anemia muy intensa sin deterioro importante de funcin renal que indicara
un defecto precoz en la produccin de eritropoyetina.

Clnica y tratamiento

Clnica diagnstico y tratamiento

Las AEC generalmente son de leve a moderada intensidad

con niveles de Hb entre 7-10 g/dl, reflejan el grado de actividad de la enfermedad base y suelen tolerarse bien. Se
diagnostican con ms frecuencia por la clnica de la enfermedad crnica que por el sndrome anmico en s, apareciendo en analticas solicitadas para valorar la repercusin
de la enfermedad de base o de forma casual.
El tratamiento es el de la enfermedad de base. Si cursan
con ferropenia asociada (ferritina < 50 g/l) est justificado el empleo de sales ferrosasorales. Se est ensayando el
uso de eritropoyetina recombinante humana sinttica
(rhEPO) en artritis reumatoide (AR), enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias y sida con buenos resultados.
Tambin en los casos en que no se toleren bien las AEC o
ante intervenciones quirrgicas se pueden utilizar concentrados de hemates en transfusin como soporte general.

Las manifestaciones clnicas estn en relacin con la propia insuficiencia renal crnica y su causa especfica. Se trata de un sndrome anmico generalmente bien tolerado a
pesar de su franca intensidad, relacionada con el grado de
deterioro de la funcin renal.
Para su diagnstico valoraremos:
Los datos de laboratorio, donde encontraremos una
anemia hiporregenerativa, normoctica, con ferritina y niveles de Fe normales y un ndice bajo de formacin de reticulocitos.
Disminucin de la funcin renal con creatinina elevada y aclaramiento de creatinina disminuido.
Antecedentes de diabetes, hipertensin arterial o enfermedades nefrourolgicas.
El tratamiento ha mejorado notablemente desde la utilizacin de la rhEPO, el uso de la misma se reserva para el
especialista. Desde que comenz a utilizarse ha disminuido la necesidad y frecuencia de las transfusiones y ha mejorado la tolerancia al esfuerzo, disminuyendo los ingresos
hospitalarios y reduciendo la morbilidad cardaca, infecciosa y digestiva. La ferropenia puede producir una resistencia a la accin de la rhEPO, por tanto debe corregirse
siempre que se detecte.

Anemia de la insuficiencia renal crnica

Podramos englobarla dentro del grupo de las AEC pero

intervienen diferentes mecanismos de produccin, no
siendo de tipo inflamatorio. En este grupo podemos incluir distintas patologas:
Anemia por insuficiencia renal crnica.
Anemia normoctica secundaria a endocrinopatas (hipotiroidismo, enfermedad de Addison)
Anemia normoctica de las hepatopatas.
La anemia por insuficiencia renal crnica (AIRC) suele
ser hipoproliferativa, moderada o intensa, dependiendo la
intensidad del grado de insuficiencia renal. Cuando el nitrgeno urico en sangre se acerca a 100 mg/dl y la creatinina supera de 3 a 5 mg/dl, la Hb desciende a valores de
unos 7 g/dl, siendo este hecho el resultado de la reduccin
de la vida media de los eritrocitos debida a la hiperazoemia por un lado y a la insuficiente produccin de eritro55

Anemia por sangrado agudo

La repercusin clnica siempre vendr marcada por la cantidad y la rapidez de la prdida, la puesta en marcha de los

La anemia por insuficiencia renal crnica (AIRC) suele

ser hipoproliferativa, moderada o intensa,
dependiendo la intensidad del grado de insuficiencia
renal.

SEMERGEN 2003;29(11):577-90

583

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Clemente Lirola E. Anemias

Ante una anemia normoctica con cifra elevada de

reticulocitos y una vez descartada la presencia de
sangrado agudo debemos pensar en una hemlisis.

La repercusin clnica siempre vendr marcada por la

cantidad y la rapidez de la prdida, la puesta en
marcha de los mecanismos compensadores y la
existencia o no de patologa cardiovascular previa.

mecanismos compensadores y la existencia o no de patologa cardiovascular previa.

Ante la sospecha de sangrado hay que valorar una exhaustiva exploracin y anamnesis dirigida hacia posibles
causas de sangrado, y valorar la tolerancia clnica y hemodinmica. Es importante cuantificar la prdida sangunea
para la posible indicacin de ingreso. Se trata de una anemia regenerativa que puede ser de tipo macroctico en la
fase de crisis reticulocitaria (a los 7-10 das del sangrado).
En la tabla 4 podemos ver los signos y sntomas de prdida de sangre.
El tratamiento debe ir dirigido al del proceso subyacente causante de la hemorragia, siendo este hecho de importancia primordial. En casos de anemia intensa o hipovolemia suficiente est indicada la transfusin de concentrados
de hemates, mientras que en casos ms leves no se precisa tratamiento si los riones del paciente son normales
(respuesta normal de la eritropoyetina a la anemia), la mdula sea funciona normalmente y se tenga una oferta de
hierro suficiente.
Anemias hemolticas

Ante una anemia normoctica con cifra elevada de reticulocitos y una vez descartada la presencia de sangrado agudo debemos pensar en una hemlisis.
La hemlisis es la destruccin precoz de los hemates
por distintos procesos, comportando una disminucin de
la vida media de los mismos (normal entre 90 y 120 das).
Es poco frecuente en nuestro pas. Siendo de muy diversos tipos cabe hacer una mencin especial en nuestro
medio al dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, esferocitosis hereditaria y drepanocitosis en inmigrantes africanos de raza negra.
Las anemias hemolticas se clasifican, segn su etiologa,
en:
Congnitas. Hemoglobinopatas: talasemias y hemoglobinopatas estructurales.
Alteraciones de la membrana del eritrocito:esferocitosis hereditaria, eliptocitosis hereditaria, estomatocitosis
hereditaria, piropoiquilocitosis hereditaria y acantocitosis
hereditaria.

Anomalas enzimticas: dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, dficit de piruvato quinasa y dficit de pirimidina-5-nucleotidasa.
Adquiridas: autoinmunes, postransfusionales, hiperesplenismo, microangiopticas, efecto txico directo y hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Segn la localizacin de la hemlisis:
Intravascular.
Extravascular (la mayora).
Segn la forma de presentacin clnica:
Agudas.
Crnicas (la mayora).

Clnica

La hemlisis intravascular puede manifestarse de forma

aguda con riesgo para la vida del paciente; hay que sospecharla ante un cuadro de ictericia, palidez, fiebre y escalofros, dolor lumbar y abdominal, dolores seos, coluria y
hematuria, en casos graves de insuficiencia renal y shock.
Se han descrito crisis de hemlisis intravascular aguda en
pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
(G6-PD) tras la ingesta de habas o tratamiento con cloroquina. La forma crnica suele pasar clnicamente desapercibida, con el paso del tiempo produce acumulacin de Fe
en los tejidos; esto, junto con las transfusiones repetidas,
da lugar a hemocromatosis.
El sndrome de hemlisis extravascular suele ser crnico, cursa con palidez, subictericia, sntomas moderados de anemia y esplenomegalia. Con el paso del tiempo
aparecen complicaciones como litiasis biliares, lceras en
piernas y dolores seos secundarios a hiperplasia medular. Pueden desencadenarse crisis agudas en viriasis, embarazos, etc.
Las anemias hemolticas (AH) congnitas suelen iniciarse en la infancia o adolescencia, con frecuencia existen antecedentes familiares y predominan en determinadas etnias, presentando afectacin corpuscular.
Las AH adquiridas predominan en adultos. Se debe
hacer interrogatorio dirigido a los antecedentes inmediatos (medicamentos, enfermedades, infecciones, txicos,
etc.).

TABLA 4. Signos y sntomas de prdida de sangre

Prdida de sangre (%)

Volumen perdido (ml)*

< 20
20-30
30-40
> 40

< 1.000
1.000-1.500
1.500-2.000
> 2.000

Sntomas

Inquietud
Ansiedad
Sncope al sentarse/incorporarse
Confusin, disnea

Signos

Sndrome vasovagal
Hipotensin ortosttica, taquicardia con ejercicio
Hipotensin ortosttica, taquicardia en reposo
Shock, mala perfusin

*Partimos de volumen inicial de sangre de 5.000 ml (adulto de 70 Kg).

584

SEMERGEN 2003;29(11):577-90

56

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Clemente Lirola E. Anemias

Diagnstico analtico

Hallaremos una anemia normoctica, regenerativa con

anomalas morfolgicas en el frotis de sangre perifrica y
una bioqumica indicativa de hemlisis (tabla 5).
Al producirse la liberacin de hemoglobina al torrente
circulatorio se produce un descenso de la haptoglobina,
aparece hemoglobina libre, metahemalbmina y hemoglobinuria. Como consecuencia del aumento del catabolismo de la hemoglobina aumenta la bilirrubina indirecta y la urobilinogenuria sin coluria importante. Se produce tambin elevacin de lacticodeshidrogenasa (LDH),
folatos y ferritina, aumentan los reticulocitos por hiperregeneracin medular pudiendo aparecer entonces como macrocticas.
En general, ante un paciente con un cuadro de ictericia,
esplenomegalia, alteraciones del crecimiento, dolor lumbar, fiebre y otros sntomas descritos previamente hay que
pensar en una anemia hemoltica. Confirmaremos el diagnstico con la bilirrubina indirecta y la LDH elevadas.
Siempre hay que derivar al especialista para ingreso hospitalario ante la sospecha de gravedad del cuadro, y en crisis agudas para control.
Por norma general diremos que este tipo de anemias requiere estudio de laboratorio especializado para aclarar el
mecanismo etiopatognico causante o la causa definitiva
de la anemia.
Tratamiento

El tratamiento de este tipo de anemias corre a cargo del especialista y est basado en:
Medidas preventivas: evitando exposicin a factores
desencadenantes conocidos como habas y frmacos oxidantes en el dficit de G6-PD y otros frmacos causantes
de AH autoinmunes. Debe hacerse estudio familiar en casos detectados y dar consejo gentico.
Objetivo principal: mantener cifras de Hb >10 g/dl.

Tabla 5. Diagnstico de laboratorio de las anemias hemolticas

Hemograma
VCM normal o alto (crisis reticulocitaria)
HCM normal; CHCM normal o alto (esferocitosis)
ADE normal o alto
Reticulocitos
Normales o altos (> 120 109/l)
Frotis de sangre
Alteraciones en la forma (esferocitos, eliptocitos, esquistocitos,
acantocitos)
Cuerpos de Heinz (Hb precipitada)
Punteado basfilo, cuerpos de Howell-Jolly, eritroblastos
(hemlisis intensas)
Bioqumica
Bilirrubina indirecta alta
LDH alta
Haptoglobulina baja
Cooms directo
Positivo en anemias hemolticas autoinmunes
VCM: valor corpuscular medio; HCM: hemoglobina corpuscular media; CHCM: concentracin corpuscular media de hemoglobina; ADE: amplitud de distribucin eritrocitaria; LDH: lacticodeshidrogenasa.

57

El tratamiento de este tipo de anemias corre a cargo

del especialista y est basado en:
Tratamiento: cido flico entre 5-15 mg/da en tandas
peridicas y cuando descienda la Hb o haya crisis hemoltica. Se tratarn especficamente las crisis agudas severas
utilizando transfusiones peridicas con quelantes del Fe,
corticoides y en determinados casos puede necesitarse esplenectoma e incluso transplante de mdula sea.
Anemias por afectacin de la mdula sea

Suele tratarse de anemias normocticas y normocrmicas

acompaadas de cifras bajas de reticulocitos. Las anemias
hipoproliferativas que asocian lesiones de mdula sea son:
Anemia aplsica.
Aplasia eritrocitaria pura.
Sndromes mielodisplsicos.
Mieloptisis.

ANEMIA APLSICA
Es un trastorno de la hematopoyesis caracterizado por intensa disminucin o ausencia de clulas eritroides, de granulocitos y megacariocitos en la mdula sea, acompaada de la correspondiente pancitopenia. Puede aparecer a
cualquier edad pero es ms frecuente en adultos jvenes y
ancianos.
Para hablar de anemia aplsica (AA) deben cumplirse
los siguientes criterios:
Pancitopenia en sangre perifrica.
Desaparicin de las clulas precursoras hematolgicas
de la mdula sea sustituidas por grasa.
En la AA las clulas madre hematopoyticas son incapaces de proliferar y de diferenciarse para formar las clulas maduras de la sangre y sus precursores. El fallo de las
clulas madre se debe, en la mayora de los casos, a un defecto intrnseco o a un mecanismo inmunitario o a ambos.
Otros mecanismos ms raros y no bien conocidos pueden
ser dficits de factores del crecimiento y defectos del microambiente.
Clasificacin etiolgica

Adquiridas. Por frmacos: antimetabolitos, antimicticos, oro, cloramfenicol, fenilbutazona, sulfamidas; por radiacin; por agentes qumicos: benceno, disolventes e insecticidas; virus: hepatitis no A, no B, no C, VIH, EBV; hemoglobinuria paroxstica nocturna; otros: embarazo,
enfermedades del tejido conectivo, enfermedad injerto
contra husped.

Es un trastorno de la hematopoyesis caracterizado por

intensa disminucin o ausencia de clulas eritroides, de
granulocitos y megacariocitos en la mdula sea,
acompaada de la correspondiente pancitopenia.

SEMERGEN 2003;29(11):577-90

585

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Clemente Lirola E. Anemias

Hereditarias. Anemia de Fanconi; disqueratosis congnita; sndrome de Schwachman.

Idiopticas. Entre un 50%-65% de los casos.

El diagnstico definitivo es por aspirado y biopsia de

mdula sea donde encontramos marcada
hipocelularidad o aplasia con sustitucin por grasa.

Clnica

Generalmente larvada con comienzo insidioso, aunque en

algunas ocasiones es agudo. Los hallazgos clnicos estn
en relacin con la pancitopenia como el sndrome anmico, hemorrgico o infeccioso. En pocos casos el cuadro se
inicia como mono o bicitopenia rpidamente evolutivas a
pancitopenia. El sndrome anmico suele tolerarse bien,
con adaptacin progresiva al descenso de la Hb; su expresividad depende del estado cardiocirculatorio previo del
paciente y suele manifestarse como debilidad y cansancio
progresivos. Secundarias a la trombocitopenia se produce
sangrado fcil por nariz, piel, encas, vagina y tubo digestivo. Aunque pueda haber neutropenia intensa las infecciones raramente aparecen como primera manifestacin.
Diagnstico de laboratorio y evolucin

Aparece una anemia normoctica o macroctica, generalmente intensa, con cifras de Hb entre 6-8 g/dl, con reticulocitos muy bajos, leucopenia con neutropenia y linfocitosis y plaquetopenia.
La ferritina y la sideremia estn elevadas y la transferrina es normal.
El diagnstico definitivo es por aspirado y biopsia de
mdula sea donde encontramos marcada hipocelularidad
o aplasia con sustitucin por grasa.
Parmetros de mal pronstico evolutivo son el grado de
reticulocitopenia, leucopenia-neutropenia, plaquetopenia
y el grado de acelularidad por biopsia.
En casos graves hasta el 80% de los pacientes fallecen en
los 18-24 primeros meses y en algunas formas rpidas incluso antes de los tres meses. Las causas de la muerte suelen ser infecciones y hemorragias.
Tratamiento

Corresponde al hematlogo. En una minora de los casos

puede tratarse la AA eliminando el agente etiolgico, eliminando un frmaco, extirpando el timo en caso de timoma, parto o aborto teraputico. Desgraciadamente esto slo puede realizarse en pocos casos; en los restantes el tratamiento se basa en:
Tratamiento de sostn mediante transfusiones de concentrados de hemates y plaquetas.
Transplante de mdula sea.
Tratamiento inmunomodulador o ciclosporina A.
Por ltimo aadiremos que existen otras anemias producidas por invasin medular desplazando la celularidad
hematopoytica, como son las hemopatas malignas y las
metstasis tumorales o neoplasias slidas.

ANEMIAS MACROCTICAS
Constituyen un grupo morfolgico de anemias que cursan
con un VCM elevado (> 100 fl). Son las de menor prevalencia, pero constituyen un grupo amplio y heterogneo
586

de enfermedades, algunas muy frecuentes en Atencin Primaria (hepatopatas, consumo excesivo de alcohol, etc.)
(fig. 4).
Las causas ms frecuentes en Atencin Primaria de anemias macrocticas son el consumo excesivo de alcohol y su
patologa asociada, y en segundo lugar, las anemias megaloblsticas por dficit de folatos o vitamina B12. Podemos
clasificarlas en dos grupos:
Anemias regenerativas: el aumento del VCM es por
el incremento de reticulocitos (de mayor tamao que los
eritrocitos), sucede en: anemias hemolticas y sangrado
agudo.
Anemias no regenerativas: con nmero de reticulocitos normales o bajos. Comprenden anemias megaloblsticas, por dficit de vitamina B12 y/o cido flico. Anemias
diseritropoyticas, anemias refractarias, anemias mixtas
por alcoholismo, hipotiroidismo, hepatopatas e hipoxia.
Anemias megaloblsticas

Son anemias carenciales causadas por un dficit de sustrato, vitamina B12 o folatos, ambos imprescindibles para el
normal desarrollo de las clulas precursoras hematolgicas. El dficit ms comn tras la carencia de Fe es el de folatos.
Al existir un dficit de vitamina B12 o folatos se altera
la sntesis del ADN, producindose en ella una disminucin. Encontramos entonces una multiplicacin celular
lenta, pero un desarrollo citoplasmtico normal, por esto
las clulas megaloblsticas tienden a ser ms grandes. Los
mecanismos causantes de la anemia son la eritropoyesis
ineficaz en la que se destruyen en la mdula sea hasta el
90% de las clulas que alcanzan los estados ms avanzados de maduracin, en comparacin con el 10%-15%,
que se destruyen en el sujeto normal. Est aumentada la
celularidad medular pero disminuida la produccin de
hemates. En segundo lugar encontraron la hemlisis perifrica.
En estos tipos de anemia pueden afectarse tambin precursores de la serie blanca y megacarioctica producindose bi o pancitopenias.
Metabolismo del cido flico y de la vitamina B12

La vitamina B12 es un grupo de sustancias con una estructura bsica comn, la cobalamina. En suero predomina la
metilcobalamina y en citoplasma la desoxicobalamina. La
cobalamina no se puede sintetizar en el organismo dependiendo exclusivamente del aporte de la dieta. La mayor
parte de la vitamina B12 ingerida es en forma de desoxiadenosil cobalamina (forma biolgica),. Nuestro organismo
requiere entre 2,5 y 5 g diarios como mnimo de esta vitamina, encontrando los principales depsitos a nivel heptico. Si cesa el aporte de la misma, la carencia se pone

SEMERGEN 2003;29(11):577-90

58

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Clemente Lirola E. Anemias

Anemia macroctica
VCM > 100 fl
Clnica sugestiva de alcohol,
hepatopatas, hipotiroidismo,
frmacos, tabaquismo,
EPOC, causas no
hematolgicas

Sin clnica sugestiva

Causas hematolgicas
Determinar reticulocitos

Reticulocitos bajos o
normales

Reticulocitos altos

Anemia hemoltica

Anemia sangrado
agudo
Determinacin de vitamina B12
y cido flico

Estudio
especialista

Investigar
la causa
Alguno bajo

Determinacin normal

Anema megaloblstica

Sndrome
mielodisplsico,
aplasia medular,
invasin medular

Derivar especialista
completar estudio e
iniciar tratamiento
Derivar especialista

Figura 4. Enfoque diagnstico de una anemia macroctica. VCM: valor corpuscular medio; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

de manifiesto entre tres y 6 aos despus. Las principales

fuentes de ingreso son la carne, los lcteos y los huevos.
Durante la digestin pptica gstrica se libera de los alimentos y se une al factor R gstrico, se conjuga con el factor intrnseco (FI) sintetizado por las clulas aprietales del
fundus gstrico. A nivel del intestino el complejo cobalamina-FI, que es resistente a enzimas intestinales, se fija a
receptores especficos absorbindose la cobalamina a nivel
de leon terminal, destruyndose el factor intrnseco en la
clula intestinal. En el plasma se une a transcobalaminas I
y II alcanzando concentraciones de 200-900 pg/ml, de ah
se dirige a los depsitos hepticos o se dispone para su utilizacin perifrica por el sistema hematopoytico, nervioso, epitelio intestinal y genitourinario.
En el caso del cido flico no existe sntesis endgena
del mismo, siendo las fuentes de ingreso las verduras y las
frutas. En la naturaleza hasta el 90% se encuentran en forma de poliglutamatos lbiles y se destruyen con la coccin
hasta el 90% de su contenido. Las necesidades estn entre
50-200 g diarios.
Durante la digestin pptica los poliglutamatos se transforman en monoglutamatos, forma en la que se absorben
a nivel del duodeno y primeras asas yeyunales. En las clulas intestinales se transforman en su forma inactiva el
metiltetrahidrofolato que se une a la albmina para transportarse a travs del plasma alcanzando concentraciones
de 2-15 ng/l, de ah llega a sus lugares de depsito en el
59

organismo como son el hgado y los eritrocitos, adems de

sus destinos a nivel perifrico igual que la vitamina B12.
El metabolismo de la cobalamina y del cido flico estn interrelacionados y dirigidos hacia la sntesis de ADN.
Clasificacin de anemias megaloblsticas

Por deficiencia de vitamina B12:

Aporte insuficiente: vegetarianos estrictos (raro).
Malabsorcin: produccin inadecuada de FI: anemia
perniciosa (la ms frecuente), gastrectomas y ausencia
congnita o alteracin funcional de FI (rara).
Enfermedades del leon terminal: espre tropical y
espre no tropical, enteritis regional, reseccin intestinal,
neoplasias y procesos granulomatosos y malabsorcin selectiva de cobalamina (sndrome de Imerslund).
Factores que compiten con la cobalamina:
cestodos del pescado (Diphyllobothrium latum), bacterias: sndrome del asa ciega.
Frmacos: PAS, colchicina, neomicina, biguanidas,
AZT.
Otros: xido nitroso, dficit de transcobalamina II,
homocistinuria y tabaquismo.
Por dficit de cido flico:
Aporte insuficiente: dieta inadecuada en ancianos, alcohlicos, pobres, adolescentes,lactantes.
Aumento de las necesidades: embarazo, lactancia,
prematuros, neoplasias malignas, aumento de la eritropo-

SEMERGEN 2003;29(11):577-90

587

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Clemente Lirola E. Anemias

yesis (anemias hemolticas crnicas), procesos exfoliativos

crnicos de la piel, hemodilisis, hipertiroidismo y enfermedades inflamatorias crnicas.
Malabsorcin: esprue tropical y no tropical, enfermedad
inflamatoria intestinal, frmacos: fenitona, barbitricos y
etanol.
Alteraciones del metabolismo: inhibidores de la dihidrofolato reductasa: metotrexate, trimetoprima, pentamidina, alcohol, dficits enzimticos raros: dihidrofolato reductasa y otros.
Otras formas:
Frmacos que alteran el metabolismo del ADN: azatioprina, 5-Fu.
Trastornos metablicos raros: oroticoaciduria hereditaria.
Etiologa desconocida: anemia megaloblstica refractaria, sndrome de di Guglielmo, anemia diseritropoytica
congnita.
Manifestaciones clnicas

En dficit de vitamina B12:

Por fracaso hematopoytico: sndrome anmico de
instauracin y evolucin lenta con palidez, subictericia y
encanecimiento precoz; en ocasiones puede ser asintomtico y ser hallazgo precoz en analtica de rutina.
Afectacin epitelial: vitligo, glositis atrfica, dispepsias, gastritis atrfica, diarrea, malabsorcin, aclorhidria.
Afectacin neurolgica: primero desmielinizacin, seguido de degeneracin axonal y muerte neuronal (irreversibles). Suelen afectarse los nervios perifricos, cordones
laterales y posteriores de la mdula espinal y el propio cerebro.
Los signos y sntomas son parestesias, prdida de sensibilidad en miembros, debilidad y ataxia, Babinsky e hiperreflexia, cambios de personalidad, alteraciones de concentracin y memoria, llegando hasta demencias y psicosis. Las manifestaciones neurolgicas pueden aparecer
incluso con hematocrito e ndices eritrocitarios normales.
En dficit de cido flico las manifestaciones hematolgicas son las mismas que en el dficit de cobalamina; a diferencia de ste no hay alteraciones neurolgicas.
Hay mayor tendencia a padecer desnutricin y suelen
presentar consuncin. Las manifestaciones gastrointestinales son ms difusas y ms graves, con diarreas frecuentes,
queilosis y glositis.
Diagnstico

No puede establecerse slo con criterios clnicos. Es necesario establecer el dficit vitamnico subyacente, descubrir
la enfermedad responsable y seguir la respuesta al tratamiento especfico administrado.
En dficit de vitamina B12 en sangre perifrica encontraremos hasta en el 20% Hb y VCM normales. Habitualmente hallaremos macrocitosis (VCM > 110 es muy sugestivo), diferentes grados de anemia, aumento del ADE y
disminucin de reticulocitos por eritropoyesis ineficaz.
Puede haber tambin leuco y trombopenia ms intensas
cuanto ms severas sean las anemias. En el examen del fro588

Las causas ms frecuentes en Atencin Primaria de

anemias macrocticas son el consumo excesivo de
alcohol y su patologa asociada, y en segundo lugar,
las anemias megaloblsticas por dficit de folatos o
vitamina B12.
tis sanguneo vemos distintas formas (poiquilocitos) y distintos tamaos (megalocitosis, anisocitosis), tambin encontramos hipersegmentacin de los neutrfilos (pleocariocitosis).
El estudio de mdula sea no es necesario en casos inequvocos, pero es til para confirmar anemias megaloblsticas (maduracin megaloblstica en mdula sea) y para
el diagnstico diferencial (anemias refractarias y sndromes
mieloproliferativos). Se produce hiperplasia de las tres series.
La prueba de Schilling confirma el diagnstico de anemia perniciosa revelando dbil absorcin de vitamina B12
radiomarcada que se corrige con la administracin de factor intrnseco.
En dficit de cido flico el cuadro hematolgico es similar al del dficit de cobalamina, pero con menor grado
de anemia, VCM, leucopenia y trombopenia. Las caractersticas de la serie roja y blanca en sangre perifrica y
en mdula sea se superponen a las del dficit de cobalamina.
Tratamiento

El inicio del mismo corresponde al especialista. En los casos de dficit de cido flico se realizar con:
cido flico oral a dosis de 5 mg/da hasta curar la
causa y normalizar hematologa; en los casos en los que
la causa no es curable el tratamiento es de por vida. Para
iniciar el tratamiento previamente hay que excluir un dficit asociado de vitamina B12 por riesgo de desencadenar
manifestaciones neurolgicas.
cido folnico de 3-6 mg/da que se utiliza en situaciones especiales y raramente se prescribe por el mdico
de Atencin Primaria.
En casos de anemia perniciosa el tratamiento se realiza
con cianocobalamina o hidroxicobalamina 1000 g por
va intramuscular; se pondr una dosis diaria la primera
semana, dos dosis en la segunda semana, una dosis semanal las semanas tercera y cuarta y una mensual de por vida. En caso de existir manifestaciones neurolgicas se administrarn dos dosis semanales los primeros 6 meses y
posteriormente una mensual. En general se produce crisis
reticulocitaria a los 4-8 das y normalizacin de cifras de
Hb en 4-8 semanas.
Si la anemia megaloblstica es por dietas carenciales
(vegetarianos estrictos) se puede tratar dando suplementos
de vitamina B12 oral.
Anemias refractarias

Son trastornos hematolgicos adquiridos que afectan sobre todo a varones de edad avanzada. Cursan con citope-

SEMERGEN 2003;29(11):577-90

60

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Clemente Lirola E. Anemias

nias de grado variable y progresivo adems de displasias

evidentes en sangre perifrica y en mdula sea existe riesgo de transformacin leucmica.
Suelen ser idiopticos pero en ocasiones son secundarios a irradiacin, quimioterapia, exposicin a derivados
del petrleo y amonaco, xido de etileno, tratamientos
con fenitona y casos hereditarios.
Clasificacin

Se utilizan los criterios del grupo de estudio franco-americano-britnico, (FAB) de valor diagnstico y pronstico
(tabla 6 y 7).

Tabla 6. Clasificacin de los sndromes mielodisplsicos

segn la FAB
Anemia refractaria simple (AR)
Anemia refractaria sideroblstica
(ARS)
Anemia refractaria con exceso
de blastos (AREB)
Anemia refractaria con exceso
de blastos en transformacin
(AREB-T)
Leucemia mielomonoctica crnica
(LMMC)

A. persistente con displasias

AR con sideroblastos en MO
>15%
ARS con 5-20% blastos en MO
y < 5% de blastos en sangre
ARS con 20%-30% blastos
en MO y > 5% en sangre,
bastones de Auer.
MO como en AREB
Monocitosis perifrica >1 109/l

MO: mdula sea.

Clnica

En los primeros estadios de la enfermedad suelen estar

asintomticos, suele descubrirse por exploracin fsica o
anlisis de sangre por otros motivos.
Cuando comienzan los sntomas lo hacen de forma sutil y con molestias generales, frecuentemente por la anemia: debilidad, cansancio, mareos, fatiga, palpitaciones,
cefalea e irritabilidad. Por la trombopenia aparece tendencia excesiva al sangrado y aumento de las infecciones
cuando la neutropenia es muy intensa.
En la exploracin fsica aparecen rasgos en relacin con
la anemia, como palidez y taquicardia, raramente esplenomegalia, que si aparece suele ser moderada excepto en la
leucemia mielomonoctica crnica. Las adenopatas y la
prpura son raras.

Diagnstico de laboratorio

En sangre perifrica encontramos alteraciones de una o

ms lneas.
Serie roja: macrocitosis en ocasiones normocitosis,
anisocitosis (ADE aumentado), anisocroma (hemoglobina de distribucin heterognea), poiquilocitosis (ovalocitos, eliptocitos, dacriocitos, acantocitos), punteado basfilo (cuerpos de Howell-Jolly, anillos de Cabot), presencia de eritroblastos y reticulocitos bajos, en ocasiones
normales.
Serie blanca: granulocitos: hipogranulacin, agranulacin y vacuolizacin; en neutrfilos cuerpos de Dhle, alteraciones en la segmentacin. Suele haber neutropenias
frecuentes (en AREB-T) y monocitosis con elementos inmaduros (promonocitos) en la LMMC. La linfopenia no es
constante pues no es habitual encontrar blastos en sangre
perifrica.
Serie plaquetar: la trombopenia aislada es poco frecuente. Hallamos megacariocitos con anisocitosis, escasa
granulacin y vacuolizacin anmala y algn micromegacariocito.
El estudio de la mdula sea se muestra en la tabla 6, es
la tcnica de diagnstico y tipificacin y debe realizarla el
hematlogo, pero el diagnstico de sospecha debe hacerlo
el mdico de Atencin Primaria.
Debe establecerse diagnstico diferencial con otros procesos que afecten a la mdula sea, sobre todo las aplasias
y los sndromes mieloproliferativos.
61

Tabla 7. Pronstico de los sndromes mielodisplsicos segn FAB

Tipo FAB

(%)

Supervivencia (meses)*

Transformacin leucmica (%)

AR
ARS
AREB
AREB-T
LMMC

25
18
28
12
17

37
49
9
6
22

11
5
23
48
20

*El tiempo de supervivencia media desde el diagnstico es de 1,5 a 4 aos, cuando

aparece LMMC es de tres meses.
AR: anemia refractaria; ARS: anemia refractaria sideroblstica; AREB: anemia refractaria con exceso de blastos; AREB-T: anemia refractaria con exceso de blastos en
transformacin; LMMC: leucemia mielomonoctica crnica.

Tratamiento

Corresponde al especialista. En pacientes menores de 40

aos estara indicado valorar el transplante de mdula
osea. Por encima de esta edad se manejan la quimioterapia, el soporte transfusional y otras medidas coadyuvantes
como la eritropoyetina recombinante humana, factores estimulantes de colonias, etc.
Anemias mixtas
Por alcoholismo

El alcoholismo es la primera causa a tener en cuenta ante

una anemia megaloblstica o una macrocitosis aislada, dada la alta prevalencia de bebedores excesivos en nuestro
pas.
El alcohol provoca una accin txica sobre mdula sea,
interferencias con la sntesis del grupo hem, descenso de
todas las series sanguneas, alteraciones lipdicas de la
membrana del hemate, ferropenia y hepatopata, adems
de vacuolizacin de los eritroblastos.
En la analtica encontramos macrocitosis aislada, anemia macroctica, a veces normo o microctica, leucopenia,
plaquetopenia, alteraciones de coagulacin cuando hay
hepatopata asociada y hemlisis. Adems en la bioqumica aparecen la gammaglutamil transpeptidasa y la aspartatoamino transferasa elevadas.

El inicio del mismo corresponde al especialista.

SEMERGEN 2003;29(11):577-90

589

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 27/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Clemente Lirola E. Anemias

El tratamiento consiste en abstinencia del alcohol y suplementos de cido flico si est disminuido, si existe dficit de cobalamina hay que tratarlo antes de dar el cido
flico. En caso de ferropenia se darn sales ferrosas y vitamina B6 si la anemia es sideroblstica.
Por hepatopatas

Sobre todo en la cirrosis heptica con hipertensin portal

aparece una anemia macroctica, a veces normoctica de
intensidad leve a moderada y etiologa multifactorial; la
anemia empeora en casos de cirrosis heptica alcohlica.
En la exploracin clnica encontramos signos de hepatopata como eritema palmar, telangiectasias, ictericia o subictericia, hepatomegalia, etc.
En la analtica encontraremos elevacin de la gammaglutamiltransferasa (GGT), aspartato aminotransferasa
(AST), alanina aminotransferasa (ALT) y fosfatasa alcalina,
elevndose ms la AST en las hepatopatas alcohlicas y
ms la ALT en las vricas.
El tratamiento corresponde al de la patologa causante
de la hepatopata; en la mayora de las ocasiones, al no disponer de tratamiento especfico, se utilizarn tratamientos
coadyuvantes y de soporte.
Por hipotiroidismo

Cuando no se evidencia consumo excesivo de alcohol o

hepatopata hay que pensar en enfermedades tiroideas como causa de anemia macroctica.
El hipotiroidismo provoca una disminucin de la eritropoyesis generando una anemia hiporregenerativa. El
diagnstico se basa en el hallazgo de alteraciones en la hormona tiroestimulante (TSH) o de las hormonas tiroideas.
Suele acompaarse de ferropenia y megaloblastosis por
problemas de malabsorcin de la vitamina B12 y del Fe.

590

Bibliografa recomendada
Acedo MS, Hernndez B, Jimnez E. Anemias. En: Acedo MS, Barrios
A, Daz R, Orche S, Sanz RM, editores. Manual de diagnstico y teraputica mdica 12 de Octubre 4th ed. Madrid: Grupo MSD, 1998;
p. 653-93.
Babior BM, Bunn HF. Anemias megaloblsticas. En: Isselbacher KJ,
Braunwald E, Wilson JD, Martn JB, Fauci AS, Kasper DL, editors.
Harrison, Principios de Medicina interna. 14th ed. Madrid: Interamericana-Mc Graw Hill, 1998; p. 745-53.
Beutler E. Alteraciones de la hemoglobina. En: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martn JB, Fauci AS, Kasper DL, editores. Harrison, Principios de Medicina interna. 14th ed. Madrid: Interamericana-Mc Graw Hill, 1998; p. 737-45.
Casals J, Matamoros J, Vila J. Anemias macrocticas. FMC 1999;6(8):
494-508.
Casals J, Matamoros J, Vila J. Anemias microcticas. FMC 1998;5
(5):310-20.
Casals J, Matamoros J, Vila J. Anemias normocticas. FCM 1999;6(2):
93-105.
Castro-Malaspina H, O`Reilly RJ. Anemia aplstica y sndromes mielodisplsicos. En: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martn JB,
Fauci AS, Kasper DL, editors. Principios de Medicina interna 14th
ed. Madrid: Interamericana-Mc Graw Hill 1998; p. 767-75.
Domingo A. Problemas hematolgicos. En: Martn A, Cano JF, editors.
Atencin Primaria: conceptos, organizacin y prctica clnica. 4th ed.
Madrid: Harcourt SA, 1999; p. 1345-53.
Enfermedades de la sangre (I). Medicine. 7th ed. (28). Madrid: Idepsa,
1996.
Farrs M, Prez A, Mayer MA, Piquer M, Mundet X, Iglesias M.Anemias
en atencin primaria: etiologa y caractersticas morfolgicas. Aten
Primaria 2000;25(4):230-5.
Hillman RS. Anemias ferropnicas y otras anemias hipoproliferativas.
En: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martn JB, Fauci AS,
Kasper DL, editors. Principios de Medicina interna 14th ed. Madrid:
Interamericana-Mc Graw Hill, 1998; p. 729-37.
Junc J. Anemias megaloblsticas. En: Farreras P, Rozman C, editors.
Medicina interna 13th ed. Barcelona: Doyma, 1996; p. 1652-6.
Rosse W, Bunn HF. Anemias hemolticas y por prdida aguda de sangre.
En: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martn JB, Fauci AS,
Kasper DL, editors. Principios de Medicina interna 14th edicin. Madrid: Interamericana-Mc Graw Hill, 1998; p. 753-67.

SEMERGEN 2003;29(11):577-90

62