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  • Rj-n056-2011 Reglas de Validacion

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    LRareeni we MINISTERIO DE SALUD Resolucion Jefatural Lima, 4 HAY 2011 VISTOS: EI Memorando N° 243-2011-SIS-GO de la Gerencia de Operaciones y el Informe N° 149-2011-SIS/OAJ de la Oficina de Asesoria Juridica; CONSIDERANDO: Que, el Seguro Integral de Salud (SIS) es un Organismo Publico Ejecutor del Ministerio de Salud, creado por Ley N° 27687 - Ley del Ministerio de Salud y definido en el articulo 7° de la Ley N° 29344 - Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud como una Institucién Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), encargada de administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud u ofrecer coberturas de riesgos de salud a sus afiliados; Que, por Resolucién Ministerial N° 240-2009/MINSA, se aprueba el Tarifario del Seguro Integral de Salud para los Componentes Subsidiado y Semisubsidiado y se aprueban las Definiciones Operacionales; Que, mediante Resolucién Ministerial N° 872-2009/MINSA se establecen disposiciones para que el SIS aplique el Tarifario y Definiciones Operacionales aprobadas por Resolucién Ministerial N° 240-2009/MINSA en los Ambitos del Aseguramiento Universal en Salud, mediante la implementacién del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS); Que, por Resolucién Ministerial N° 226-2011/MINSA se dispone sustituir el Anexo N° 01 “Tarifario del Seguro Integral de Salud para los Componentes Subsidiado y Semisubsidiado", aprobado por el articulo 1° de la Resolucién Ministerial N° 240- 2009/MINSA y el Anexo N° 02 "Definiciones Operacionales”, aprobado por el articulo 2° de la precitada Resolucién Ministerial, de conformidad con los documentos que forman parte de dicha resolucién sectorial; Que, el articulo 2° de la Resolucién Ministerial N° 206-2011/MINSA, ratifica la facultad del Seguro Integral de Salud para emitir las disposiciones necesarias a fin de sustituir gradualmente el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) por e! PEAS en los Ambitos del Aseguramiento Universal en Salud, e implementar progresivamente el desarrollo de los Regimenes Subsidiado y Semicontributivo, en lo concerniente a la afiliacién, cobertura prestacional, control y pago de prestaciones; Que, conforme al documento de vistos, la Gerencia de Operaciones sustenta la necesidad de contar con un instrumento normativo que regulen los procesos de validacién prestacional del SIS, a fin de contribuir con la implementacién del Tarifario del Seguro Integral de Salud y con el adecuado control de las prestaciones brindadas a los asegurados e inscritos al SIS, tanto en el Ambito de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salid, como en el contexto del Decreto Supremo N° 004-2007-SA; Que, con el visto bueno de la Sub Jefatura de! SIS, Secretaria General, Gerencia de Operaciones, Oficina de Informatica y Estadistica, Gerencia de Financiamiento y con la opinion favorable de la Oficina de Asesoria Juridica; De conformidad a lo establecido en el inciso i) del articulo 11° del Reglamento de Organizacién y Funciones del Seguro Integral de Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 009-2002-SA; SE RESUELVE: Articulo_1°.- Aprobar la Directiva N°002-2011-SIS/GO, “Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud’ y sus Anexos, que forman parte integrante de la presente Resolucién. Articulo_2.- Resolucién. Dejar sin efecto todas las disposiciones que se opongan a la presente Articulo_3.- Encargar a la Gerencia de Operaciones, la coordinacién de las acciones Aecesarias para la implementacién y ejecucién de la Directiva aprobada en el Articulo 1° de la presente Resoluci6n. Articulo 4... Encargar a la Secretaria General la publicacién de la presente Resolucién en el \, Diario Oficial “EI Peruano” y a la Oficina de Informatica y Estadistica su difusién en la pagina Ey 2) web del Portal del SIS. Registrese y comuniquese. Dr. LUIS AUBERTO HUARACHI QUINTANILLA Jefe Institucional del Seguro Integral de Salud Directiva N° 002 -2011-SIS/GO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud MINISTERIO DE SALUD SEGURO INTEGRAL DE SALUD DIRECTIVA N° 002 -2011-SIS-GO DIRECTIVA QUE REGULA LOS PROCESOS DE VALIDACION PRESTACIONAL DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD Mayo 2011 oR ey) 3 Nive + 4 ce P. GRILL Directiva N° 002 -2011-SISIGO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud Jefe institucional Dr. Luis Alberto Huarachi Quintanilla ‘Sub Jefe institucional Dr. José Carlos Del Carmen Sara Gerente de Operaciones Méd, Pedro Fidel Grillo Rojas ‘Subgerente de Operaciones MEd, José Emilio Aldana Carrasco Equipo Técnico Méd, Isabel Matirtua Urquizo Med, Ana Carmela Vasquez Quispe Gonzéles Méd. Nilda Terrones Valera Colaboraron Med. Roy Horna Pérez Med. Cristhian Inga Palpa Ing. Christian Céspedes Ortiz Med, Merice Herrera Torres QF. Sail Rimarachin Tarrilo ‘Med, Anyilo Pino Cardenas Med. Oswaldo Huaynate Yali Méd, Miguel Flacari Vera Méd, Walter Dominguez Becerra Méd, Luis Felipe Pinedo Melgar Méd, Julio Salcedo Risco Méd, Pablo Altamirano Vargas Machuca ‘Med, Luis Antonio Paredes Ibarra Med. Regina Murillo Curasi Med. Kemyla Rodriguez Gonzales Said Med. Lilian Sanchez Vasquez Med. Ludwin Quinteros Frisancho Méd. Elisa Janampa Ramirez Méd. Supervisor de la Gerencia de Operaciones Méd. Supervisor de la Gerencia de Operaciones Méd. Supervisor de la Gerencia de Operaciones ‘Med, Supervisor ODSIS Bagua Méd, Supervisor ODSIS Bagua Resp. Informatica ODSIS Cajamarca | Representante ODSIS Callao Representante ODSIS Chota Representante ODSIS HNelE Méd, Supervisor ODSIS HNelE. Méd, Supervisor ODSIS Ica Méd. Supervisor ODSIS Lambayeque Med. Supervisor ODSIS Lima Este Méd. Supervisor ODSIS Lima Este Méd. Supervisor ODSIS Lima Este Méd, Supervisor ODSIS Lima Este Med. Supervisor ODSIS Moquegua Representante ODSIS Piura | Representante ODSIS Piura Il Méd, Supervisor ODSIS Puno Representante ODSIS Ucayali Directiva N° 002 -2011-SISIGO Pirectiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud inDice 1. FINALIDAD.... neers a “ reeseecscrsesessssssvennnseseses OD 2. OBJETIVOS.... reesescecennnenectcenenenee vee vs reseetasenenen 03, 3. AMBITO DE APLICACION. a Z soos seeererereeeee OD 4. BASE LEGAL....... A steenandteeneseesneosea vse z seeeeereeeeeee OS 5. DISPOSICIONES GENERALES. ee ae reensenreeteeeee OB 5.1. Definiciones Operativas 0... vs “ z 06 6. DISPOSICIONES ESPECIFICAS....... sevevenenenenens vs see 07 6.1. De las Reglas de Control de REQIStIO....sescsceetssssennnesee - 07 6.2. Del Ingreso de la Informacion al aplicativo informatico web SIASIS......08 6.3, De las Reglas de Consistencia (RC) : sree OB 64, De las Reglas de Validacién (RV)... sone 0B | 6.5. _Etapas del Proceso de Evaluacién Automatica sn | 6.5.1. Supervision Automatica (SA) ....n0nninnnnninennennneO8 6.5.2. Supervision Médica Electronica (SME) 08 | 6.5.3. Conformidad del PEA... ne) | 66. Della periodicidad y plazos_ a 09 7. RESPONSABILIDADES...... 210 8. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS........ srintinnnnnnnnnen I 8. DISPOSICIONES TRANSITORIAS seein NY 10. DISPOSICIONES FINALES.... 14 11. ANEXOS "1 é (ie oes Sania Directiva N° 002 -2011-SIS/IGO ctiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud DIRECTIVA N° 002 -2011-SISIGO DIRECTIVA QUE REGULA LOS PROCESOS DE VALIDACION PRESTACIONAL DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD 4. FINALIDAD Contriouir con la implementacién del Taritario del SIS y el adecuado control de las prestaciones brindadas a los asegurados/ inscritos en e! Seguro Integral de Salud tanto en el marco de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud como en el marco del Decreto Supremo N° 004-2007-SA. 2. OBJETIVOS * Establecer las etapas del proceso de evaluacién automatica de las prestaciones. ‘+ Definir las reglas de consistencia necesarias para el ingreso al aplicativo informético SIS de las prestaciones registradas en los Formatos Unicos de Atencion del Seguro Integral de Salud en el marco de la Resolucion Ministerial N° 226-201 1/MINSA. + Definir fas reglas de validacion a aplicarse a las prestaciones reportadas en el los aplicativos informatics web SIASIS, durante e! Proceso de Evaluacién Automatica de prestaciones financiadas por el Seguro Integral de Salud en el marco de la Resolucién Ministerial N° 226-201 1/MINSA. + Definir los criterios de aplicacién de! Proceso de Evaluacién Automatica de prestaciones financiadas por el Seguro Integral de Salud en el marco de la Resolucion Ministerial N° 226-201 1/MINSA. 3. AMBITO DE APLICACION La presente Directiva es de aplicacién obligatoria en los siguientes organismos: Seguro Integral de Salud y sus Oficinas Desconcentradas a nivel Nacional (ODSIS). Direcciones Regionales de Salud (DIRESAs), Direcciones de Salud (DISAs) y Establecimientos de ‘Salud_en general incluyendo a las Comunidades Locales de Administracion de Salud (CLAS) y proveedores privados que brindan servicios de salud autorizados por el SIS. 4. BASE LEGAL La presente Directiva se fundamenta dentro del marco legal siguiente: + Ley N° 26842, “Ley General de Salud’. Ley N° 27657, “Ley del Ministerio de Salud" que crea al SIS como OPD del MINSA. ‘ey Organica del Sistema Nacional de Control y Contraloria General + Ley NP 29344, “Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud” + Decreto Supremo N° 009-2002-SA, inciso i) del Articulo 11° del ROF del SIS, que faculta al Jefe del SIS a expedir Resolucion Jefatural dentro del ambito de su competencia, © Decreto Supremo N° 004-2007-SA, que establece el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias de aplicacién obligatoria para todos los Establecimientos de Salud que reciben financiamiento del Seguro Integral de Salud. Directi N° 002 -2011-SISIGO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud Decreto Supremo N° 016-2009- SA, aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, Decreto Supremo N° 008-2010- SA, aprueba Reglamento de Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud Resolucion Ministerial N° 668-2004/MINSA, que aprueba las “Gulas Nacionales de Atencién Integral de la Salud Sexual y Reproductiva" Resolucién Ministerial N° 1753-2002-SA/DM, que aprueba la Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico — Quirirgicos (SISMED). Resolucién Ministerial N° 367-2005/MINSA, que modifica la Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico - Quirdrgicos (SISMED). Resolucién Ministerial N° 633-2005/MINSA, que aprueba la NT N° 034- MINSA/DGSP-V.01 "Norma Técnica para la Atencién Integral de Salud de la Etapa de Vida Adolescente’ Resolucién Ministerial N° 292-2006/MINSA, que aprueba la *Norma Técnica para la ‘Atencién Integral de Salud de las Nifias y Nifios Menores de § arios" Resolucion Ministerial N° §97-2006/MINSA, que aprueba la NT N° 022- MINSA/DGSP-V.02: “Norma Técnica de Salud para la Gestion de la Historia Clinica’, Resolucién Ministerial N° 645-2006/MINSA, sobre la Adquisicion de Medicamentos fuera de! Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales (PNME). Resoluci6n Ministerial N° 1077-2006/MINSA, que aprueba el Documento Técnico: Orientaciones para la Atencién Integral de Salud de! Adolescente en el Primer Nivel de Atencion. Resolucién Ministerial N° 316-2007/MINSA, que aprueba la “Directiva Administrativa N° 110-2007-MINSA/ DGSP- V.01. para la Implementacién de Flujogramas de Procesos de Atencién de Afiiados del Seguro Integral de Salud en. los Establecimientos del Ministerio de Salud’ Resolucién Ministerial N° 316-2007/MINSA, que aprueba la NTS N° 056-MINSA/SIS- DGSP-V.01 “Norma Técnica de Salud para la Implementacién del Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias en el Marco del Plan de Aseguramiento Universal en Salud en los Establecimientos del Ministerio de Salud a Nivel Nacional Resolucion Ministerial N° 401-2007/MINSA, que aprueba la Directiva Administrativa N° 144-MINSAJSIS-V.01 “Directiva Administrativa que establece —Normas Complementarias para la implementacién del Decreto Supremo N° 004-2007-SA\. Resolucién Ministerial N° 422-2007/MINSA, que aprueba la Directiva Administrativa N? 112-2007-MINSAISIS-V.0.1: *Directiva Administrativa que regula el proceso de Pago para las Prestaciones del Seguro Integral de Salud. Resoluci6n Ministerial N* 277-2008/MINSA, que amplia el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias del Anexo N° 01 del Decreto Supremo N° 004-2007-SA. Resolucién Ministerial N° 335-2008/MINSA, que aprueba la NT N° 064-2008- MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica para la Profilaxis de la Transmision Madre — Niffo del VIH y la Sifiis Congénita’ Resolucién Ministerial N° 240-2009/MINSA, que aprueba el Tarifario del Seguro Integral de Salud para los Componentes Subsidiado y Semisubsidiado y sus Definiciones Operacionales. Directiva N° 002-2011-SISIGO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud Resolucién Ministerial N° 872-2009/MINSA, que establece disposiciones para que el Seguro Integral de Salud aplique el Tarifario y Definiciones Operacionales aprobadas por Resolucién Ministerial N° 240-2009/MINSA. Resolucién Ministerial N° 062-2010/MINSA, que aprueba el Petitorio Nacional Unico de Medicamentos Esenciales. Resolucién Ministerial N° 487-2010/MINSA, que aprueba “Gutas Técnicas para la ‘Atencién, Diagnéstico y Tratamiento de las Condiciones Obstétricas en el marco del Plan Esencial de Aseguramiento Universal’ Resolucién Ministerial N° 990-2010/MINSA, que aprueba la NTS N° 087- MINSA/DGSP-V.01 "Norma Técnica de Salud para el control de Crecimiento y Desarrollo de la Nia y el Nifio Menor de Cinco Aftos". Resolucion Ministerial N° 070-2011/MINSA, que aprueba "Norma Técnica de Salud que establece el Esquema Nacional de Vacunacién’. Resolucién Ministerial N° 206-2011/MINSA, que ratifica la facultad del SIS para emitir las disposiciones necesarias para sustituir gradualmente el LPIS por el PEAS en los émbitos del AUS, a implementar el desarrollo de los regimenes Subsidiado y ‘Semicontributivo en lo concerniente a la afiiacion, cobertura prestacional, control y ago de prestaciones. Resolucion Ministerial N° 226-2011/MINSA, que sustituye el Anexo N° 01 y el Anexo N° 02 de la Resolucién Ministerial N° 240-2009/MINSA. Resolucién Jefatural_ N° 060-2008/SIS, que aprueba la Directiva N° 002-2008-SISIJ “Directiva que regula los Procesos Operativos del Seguro Integral de Salud” y su Anexos Resolucién Jefatural N° 149-2008/SIS, que aprueba la Directiva N° 03-2008-SIS/J “Directiva que regula la Cobertura y Procesos de las Prestaciones de Salud del Seguro Integral de Salud" y sus Anexos. Resoluci6n Jefatural N° 173-2008/SIS-J, que aprueba la Directiva N° 004-2004/SIS-J “Directiva que regula el uso de las aplicaciones informaticas de registro de formatos del Seguro Integral de Salud” y sus Anexos. Resolucion Jefatural N° 216-2008/SIS-J, que aprueba los documentos de aplicacion para las atenciones de salud de los asegurados al Componente Subsidiado y ‘Semisubsidiado del Seguro Integral de Salud, de conformidad con la Metodologia de Calculo del Indice de Focalizacién de Hogares que utiiza el SISFOH, como instrumento para identificar a las personas que seran aseguradas en el SIS, modificando la Resolucién Jefatural N° 167-2008/SIS-. Resolucion Jefatural N° 133-2010/SIS, que aprueba la Directiva N° 05-2010-SIS/GO “Directiva que regula la cobertura prestacional del Régimen de Financiamiento Subsidiado en el marco del Aseguramiento Universal en Salud, el Plan Complementario al PEAS y las Exclusiones Especificas’ Resoluci6n Jefatural N° 134-2010/SIS, que aprueba la Directiva N° 01-2010-SIS/J “Directiva que establece disposiciones sobre el Plan Complementario al PEAS, denominado Cobertura Extraordinaria de Enfermedades para el Régimen Subsidiado del Seguro Integral de Salud en el Ambito del Aseguramiento Universal en Salud y sus Anexos" Resolucién Jefatural N° 026-2011/SIS, que modifica el Articulo 1° de la Resolucion Jefatural N° 133-2010/SIS asf como el Articulo 1° de la Resolucién Jefatural N° 134- 2010/SIS. Directiva N° 002 .2011-SISIGO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud 5. DISPOSICIONES GENERALES 5.4. Definiciones operatlv SAA. Cargo Fijo Es el monto que se paga por prestacién para gastos administrativos. Para | efectos del pago el SIS reconoce como cargo fijo los montos adyacentes a “+ PC" 0 "+ NT", sefialados en las columnas tituladas ‘Nivel I", “Nivel II y “Nivel II” del Anexo N° 1 Tarifario SIS de la RM N° 226-2011/MINSA. 5.1.2. Cédigo de observacién Es el cddigo que identifica e! motivo de observacién correspondiente a una regla de validacion especifica. 6.4.3. Fecha de Reporte | Es la fecha en la que se realiza el ingreso de la data de las prestaciones realizadas por el establecimiento de salud al aplicativo informatico web SIASIS y siempre que superen las reglas de consistencia. La fecha de ingreso para el caso de los establecimientos que cuentan con ARFSIS sera la fecha de envio de informacién al SIASIS. 5.1.4, Formato Unico de Atencién (FUA) Es el formato aprobado por el SIS que sirve de sustento para pago de la prestacion correspondiente y en el que se registran los datos de la atencién y__prescripcién (procedimientos, “medicamentos, insumos, apoyo al | diagnéstico) asi como los datos de afliacién del asegurado/ inscrito que recibe una prestacién de salud o una prestacién administrativa. 5.1.5. Puntos de Digitacin Son todas aquelias instancias que realizan la digitacién de los formatos del SIS para lo cual contaran con el aplicativo informatico de escritorio ARFSIS ‘0 web SIASIS. Puede ser un Establecimiento de Salud, Unidad Ejecutora, ODSIS 0 cualquier otra instancia autorizada y reconocida por el SIS. 5.1.6. Reglas de Consistencia Criterios minimos de registro de las prestaciones que acttian como un fitro de control para permitir el ingreso de datos en el aplicativo informatico web SIASIS. Estas reglas podrén tener dos tipos de respuesta: inmediata y mediata. 5.4.7. Reglas de Control de Registro Son todas o parte de las Reglas de Consistencia implementadas en el | aplicativo escritorio ARFSIS. Sus resultados no implican la superacion de | Reglas de Consistencia del aplicativo informatico web SIASIS. 5.1.8. Reglas de Validacién Son los criterios que verifican el cumplimiento del adecuado registro, estandares de calidad de atencién, oportunidad e integralidad que deben cunplir las prestaciones financiadas por el SIS. Existen dos tipos: «© Reglas de Validacién Autométicas, las que son aplicadas en el aplicative informatio web SIASIS, en base a algoritmos preestablecidos, * Reglas de Validacién SME, aplicadas por Médico Supervisor o | profesional de la salud que no es médico, autorizado por la Gerencia | | | Ge, de Operaciones. P.GRILLO Directiva N° 0.02 -2011-SIS/GO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud . GRILLO 5.1.10. 5AM. 5.1.12, 5.1.13, 5AN4, Prestaciones Observadas (PO) Son aquellas prestaciones que no han superado los estandares establecidos Por las reglas de validacién, las mismas que no seran reembolsadas. Estas Prestaciones podran ser reconsideradas si son debidamente sustentadas por el prestador. Existen 2 tipos de prestaciones observadas: observadas totales y observadas parciales. Prestaciones Observadas Totales Son aquellas prestaciones observadas en su totalidad, por lo que no serian reembolsadas al 100%. Esto aplica para prestaciones por tarifa y por consumo (incluye el descuento del cargo fio). Prestaciones Observadas Parciales Son aquellas prestaciones a las que se observa algin consumo (medicament, insumo y/o procedimiento) durante el PEA, por lo que no se econoce el monto observado para el reembolso. Esto aplica sélo para prestaciones por consumo (no incluye el descuento del cargo fijo) Prestaciones No Observadas (PNO) Son aquellas prestaciones que han cumplido con los estandares minimos establecidos por las reglas de validacion, las mismas que podrén ser reembolsadas. Dichas prestaciones podran ser evaluadas posteriormente evaluando la pertinencia del pago. Proceso de Evaluacién Automatica (PEA) Consiste en la aplicacion de las regias de consistencia y validacion a través del Aplicativo Informatico Web SIASIS al consolidado de las prestaciones reportadas por los establecimientos de salud. Consta de las siguientes etapas: @) —Supervisi6n Automatica (SA) b) Supervision Médica Electronica (SME) ©) Conformidad de! PEA. Procesos de Validacién Prestacional Son los procesos de control que realiza el Seguro Integral de Salud para determinar la validez de la prestacién para efectos de pago, Incluyen Proceso de Evaluacién Automatica, Proceso de Reconsideracion, Proceso de Control Presencial Posterior y otros que puedan ser implementados. 6, DISPOSICIONES ESPECIFICAS 6:1 De las Reglas de Control de Registro 644 6.1.3 Las Reglas de Control de Registro seran aplicadas cuando el punto de digitacién ingrese la informacién de la produccion al sistema informatico de escritorio ARFSIS. El aplicativo informatica de escritorio ARFSIS conteniendo las reglas de control de registro y sus actualizaciones podran ser descargados por los, prestadores por el acceso web que brinde OIE. Su aplicacion se realiza a efectos de faciitar el control de la calidad de la data del prestador para la aplicacién posterior de las reglas de consistencia. . Directiva N° 002 -2011-SISIGO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud 6.2 Del Ingreso de Ia Informacién al aplicativo informatico web SIASIS 6.24 La data proveniente del aplicativo de escritorio ARFSIS sera ingresada al aplicativo informatico web SIASIS donde se aplicarén las reglas de consistencia. 6.2.2 Los puntos de digitacion que cuentan con aplicativo web SIASIS ingresaran directamente las prestaciones, en donde se aplicarén las reglas de consistencia. 6.3 De las Reglas de Consistencia 6.3.1 El ingreso de las prestaciones al aplicativo informatico web SIASIS ocurre Cuando las prestaciones superen las Reglas de Consistencia 6.3.2 El que un FUA pueda ser ingresado, superando las reglas de consistencia, no valida la prestacién, ya que puede ser observada durante el proceso de evaluacién automatica de las prestaciones, 6.3.3 Para el caso de las prestaciones que no superen las reglas de consistencia, el SIASIS generara un reporte con el nimero de FUA y el motivo de no ingreso. 6.4 De las Reglas de Validacién 6.4.1 La OIE consolida la informacién de las inscripciones, afiliaciones y prestaciones ingresadas al aplicativo web SIASIS. Las Reglas de Validacién seran aplicadas durante el PEA al consolidado de prestaciones que hayan superado las reglas de consistencia. 6.5 Etapas del Proceso de Evaluacién Automatica. 6.5.1. Supervision Automética (SA) @) Consiste en la aplicacién de las Reglas de Validacién Automaticas ejecutado por el aplicativo informatico web SIASIS, sobre el 100% de las prestaciones ingresadas a éste, b) Su objetivo es identificar las prestaciones observadas y no observadas, y definilas, en el primer caso, con un cédigo de observacion especifico Por no cumplir con las regias de validacién implementadas en el SIASIS. ¢) Luego, la OIE comunica a la Gerencia de Operaciones la disponibilidad de la informacién en el Médulo Supervisor para el inicio de la SME 6.5.2 Supervision Médica Electronica (SME) ) Consiste en la aplicacién de las Reglas de Validacion SME. Esta actividad sera realizada en la ODSIS de Ia jurisdiccién y por el Médico supervisor. Si durante la evaluacién dicho profesional detecta prestaciones no conformes (que no se ajustan a reglamentos, normas técnicas de salud, documentos técnicos, directivas y otros relacionados a las prestaciones SIS) procedera con la asignacién del cédigo de observacién correspondiente. b) La SME podré ser realizada por profesionales de la salud que no son médicos, en el Ambito de su competencia, para las prestaciones realizadas por pares de su mismo grupo profesional, de acuerdo a necesidad y a requerimiento de la Gerencia de Operaciones del SIS. ©) El Médico Supervisor 0 profesional de la salud autorizado por la Gerencia de Operaciones realizaré la SME aplicando las regias de validacion SME segin sea el caso, utilizando como referencia las Directiva N° 002 -2011-SIS/GO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud lormas técnicas de salud, documentos técnicos y otras disposiciones Vigentes que emita el ente rector en salud nacional y regional. 4) El responsable informatico de la ODSIS, brindara soporte técnico en el uso del médulo de Supervision del SIASIS. e) Alfinal de esta etapa, la ODSIS guardara una copia de seguridad de los. reportes de los resultados finales del PEA en medio magnético. f) La SME se realiza sobre las prestaciones no observadas por la SA, al menos 1500 por mes de produccién por médico supervisor. Cuando la prestacién evaluada resulta observada se grabara en el SIASIS con el Cédigo de observacién definido en las reglas. 9) La Gerencia de Operaciones definiré los criterios de priorizacion de prestaciones para realizar la SME, los cuales serén comunicados a las ODSIS por documento circular. h) La Gerencia de Operaciones comunicara las fechas de apertura y cierre de Supervision Médica Electronica a las ODSIS, 6.8.3 Conformidad del PEA a) El representante y/o administrador de la ODSIS dentro de los cinco (08) dias utiles de culminado este proceso, debera suscribir el Acta de Contormidad con el visado del _Representante de la DISA/DIRESA/Unidad Ejecutora correspondiente al mes de produccién (cuatro originales), describiendo los resultados del PEA, que inciuye el consolidado de las prestaciones no observadas y las prestaciones observadas. b) Las prestaciones observadas seran verificadas por el Representante de la DISADIRESA/Unidad Ejecutora el mismo dia, de ello se obtendra el siguiente resultado: i. Prestaciones Observadas Conformes (el prestador se encuentra cconforme con las prestaciones observadas y son no validas para el reembolso); y li, Prestaciones Observadas No Conformes (prestador no se encuentra conforme con las prestaciones observadas), estas oe uitimas seran devueltas al prestador para los fines G. correspondientes, ©) El Acta de Conformidad sera fimada por el Representante, el Médico P.GRILLO Supervisor de la ODSIS asi como un Representante de la DISA/DIRESA/Unidad Ejecutora en cuatro originales, los que seran remitidos de la siguiente manera: Dos originales ‘al SIS Central (Gerencia de Operaciones y Gerencia de Financiamiento), otro original quedaré. en la ODSIS y el cuarto original sera para la DIRESA/DISA/Unidad Ejecutora o la que haga a sus veces. 4) La ODSIS deberd adjuntar al Acta de Conformidad generada para la DISADIRESA/Unidad Ejecutora la base de datos de la produccién del periodo asi como el reporte de las prestaciones observadas conformes y no conformes. Para todos los efectos se considera produccién del periodo al conjunto de prestaciones que hayan superado las regias de consistencia. 6.6 De la periodicidad y plazos 6.6.1 Los puntos de digitacién ingresardn la base de datos de la produccién por medio magnético al menos una vez al mes al SIASIS. Directiva N° 002 .2011-SISIGO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud 7. 66.2 EI cronograma de actividades de cierre de la produccién mensual sera determinado por la Gerencia de Financiamiento. 8.6.3 El plazo para reporte de las prestaciones de salud es de 90 dias calendario a partir de la fecha de atencion ambulatoria o la fecha de alta hospitalaria, RESPONSABILIDADES 7.4. La Gerencia de Operaciones tiene la responsabilidad de brindar asistencia técnica Para la implementacion del proceso de evaluacién automatica, 7.2. La Gerencia de Operaciones realizaré el monitoreo del Proceso de Evaluacién Automatica de Prestaciones y sus resultados en el marco del control prestacional y otros Procesos de Gestién. 7.3. La Gerencia de Operaciones es responsable de proponer los mecanismos que Permitan realizar el sequimiento de las prestaciones observadas y revisadas a nivel de las ODSIS. 7.4. La Oficina de Informatica y Estadistica tiene la responsabilidad del disefo, desarrollo @ implementacion de los sistemas informaticos que soporten la ejecucion de las reglas de consistencia y del Proceso de Evaluacién Automatica (PEA) de las prestaciones en coordinacién con la ODSIS. 7.8. La Oficina de Informatica y Estadistica es responsable de implementar en el SIASIS los mecanismos de seguimiento del punto 7.3, 7.6. La Oficina de Informatica y Estadistica es responsable de Ia difusion y correcto funcionamiento de los procedimientos informaticos que forman parte de la aplicacion de las Reglas de Consistencia en el aplicativo informatico web SIASIS y PEA. 7.7, La Oficina de Informatica y Estadistica es responsable de proveer a las ODSIS la base de datos de prestaciones del periodo de produccion al cierre de la SME, previamente valorizadas por la Gerencia de Financiamiento, la cual sera puesta a disposicion de los prestadores via electronica. 7.8, La Gerencia de Financiamiento es responsable de la implementacién del proceso de valorizacion de las prestaciones para efectos de aplicacién de las regias de consistencia y de validacién, 7.9. Las ODSIS tienen la responsabilidad de la ejecucién de la SME en los plazos. . GRILLO establecidos por el SIS Central asi como de difundir la presente Directiva a los prestadores de servicios de salud en el ambito de su jurisdiccion. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS 8.1. La Gerencia de Operaciones se encargaré de realizar la Supervision Médica Electronica (SME) cuando la ODSIS no cuente con Médico Supervisor 0 en su defecto designara a una ODSIS para que asuma la SME de dicha ODSIS. 82. Los profesionales de la salud de la Gerencia de Operaciones de acuerdo a su ‘competencia podran tener acceso al Médulo Supervisor SME para el monitoreo de! Proceso de Evaluacién Automatica 8.3. Los profesionales de la ODSIS seflalados en el numeral 6.5.2. autorizados por la Gerencia de Operaciones tendran acceso al Médulo Supervisor SME, mediante una clave personal entregada por la Oficina de Informatica y Estadistica y segtin los Perflles de acceso establecidos por la Gerencia de Operaciones. 84, La Gerencia de Operaciones en coordinacién con la Oficina de Informatica y Estadistica determinaran los mecanismos necesarios que faciliten el ingreso de las prestaciones de aquellos establecimientos con dificultades de acceso a internet. 10 Directiva N° 0 2-2011-SIS/GO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud 9. DISPOSICIONES TRANSITORIAS 9.1. Las reglas de consistencia y validacién automaticas se aplicaran en las prestaciones realizadas a partir del 01 de agosto de 2011. 912.Las prestaciones generadas a partir de la vigencia de la RM N° 226-201 1/MINSA, hasta el inicio de la aplicacién de los procesos establecidos en el numeral 9.1, seran evaluadas mediante SME y PCPP. 10. DISPOSICIONES FINALES 10.1. La Revision de Formatos (REVF) se realizar como parte del Proceso de Control Presencial Posterior (PCPP), Fase de Evaluacién de la Conformidad del Registro del FUA (ECR-FUA). 10.2, La Gerencia de Operaciones esta facultada para ampliar los periodos de ejecucién del Proceso de Evaluacién Automatica y Reconsideracién de Prestaciones asi como para autorizar la no aplicacién de alguna de las reglas de validacion 0 consistencia en casos debidamente justiicados a través de la Oficina Desconcentrada correspondiente. 10.3. Los aspectos no contemplados en la presente Directiva que generen cambios en la operatividad informatica de las reglas de validacion y consistencia podran ser modifcados mediante documento de la Gerencia de Operaciones a la Oficina de Informatica y Estadistica. 11, ANEXOS ‘Anexo N°01.- Equivalencias de las prestaciones seflaladas en la Resolucién Ministerial N° 226-2011/MINSA en relacién a la Resolucién Ministerial N° 240-2009/MINSA. ‘Anexo N° 02.-_ Denominaciones de las Reglas de Consistencia, ‘Anexo N° 03.-_ Denominaciones de las Reglas de Validacién ‘Anexo N° 04.- Mapa de Reglas de Consistencia. ‘Anexo N° 05.- Mapa de Reglas de Validacién ‘AnexoN°06- Guia de reglas de consistencia y validacién para la Oficina de informatica y Estadistica del SIS Central ‘Anexo N° 07.- Precisiones para el lenado de! Formato Unico de Atencién ‘Anexo N° 08.- Flujograma de Consistencia de Datos, ‘Anexo N° 09.- Flujograma del Proceso de Evaluacién Automatica, "1 Direct N° 002 -2011-SISIGO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud ‘Anexo N° 01 EQUIVALENCIAS DE LAS PRESTACIONES SENALADAS EN LA RESOLUCION MINISTERIAL N° 226-2014/MINSA EN RELACION A LA RESOLUCION MINISTERIAL N° 240-2009/MINSA. 1. INTERVENCIONES PREVENTIVAS ‘TARIFARIO RM N° 240-2008/MINSA TARIFARIO RM N° 226-2011/MINSA ‘WTERVENCONES PREVENTIVAS = TNTERVENGIONES PREVENTIVAS, ‘600160 PRESTACION! SERVICIO 660160 PPRESTACION/ SERVICIO (001 _ | Contd de creciiont y desaroo 001 | Conrl de crecmartoydesanoto en menos de0-4 ates 118 _[ Conve de crecinarioy desaralo en menos do © ates i Tse] 110 [Conve cecimenioy desralo en menores de 10-12 aos (012 _ | Cont derecén nacido de bao paso al racer (002 [ Conon nao con menos de 2.500 gras (073 _ | Examen iunclgc dl io nacido de madre > O71 _[ Apoyo al dignostoo 1004 _ [Examen immunogen anno naco de madre RPR oVORL+ | O71 | Apoyo dagréstoo | 025 | consis paantosen sexo ren asus) | cos | Sena pBa nf i ro alo 007 _ | Suplemento de micronstentes (007 _[ Suplemento de miconutionies 006 _ | Protas aniprastaria 008 [Protas aniparastaria 16 [Aen prenatal 009 _[ Nercin prenatal 010 | Atencio de puerperio normal (010 | Atenoin de pueperionomal (O11 _ | Examenes do boro compo dole gestae (O11 _| Exanenes de borat completo dela gestae 013 | Exinenes do exgaia bss 013 | Eximenes de copia obsttca 014 | Torizajode Vil agestates O71_[ Aroyo al dagnésioo 015 _ | Bagnstco del embarazo 015 | Diagdstca dal erbaraz0| a 016 | Esimulecn orprare (016 _ | Estrac onprea para menores de 5 meses (O17 | Contol de cosinionto y dear del adolscente 017 | Aten irtogral do adoesconte (018 _ | Saud Reproductiva planifactn fai) 018 | Saud Repreductva(laicacion far) (019 | Detcrion de vasiomos de agudeca val yaguer (nis) | 019 | Deteein de trastomos de eudeza visual cequer 009 | Saud uct 20 | Sas Bucal (21 _ | Prevercn de cates 21_| Prevonctn de cares 022 _ | Deacon de probleras de sad ments 022 | Detecin de protiomas de salud 025 | Detecin reoox de cancer depose (023 _ | Deen preox de nce de préstata (PSA) G24 [Detecin reoz de cnc cnvco-teino 024 [Detwccion procox de noe nico utero (25 _ | Detecin preoz de cincar de mara (Marga) 025 | Detcin prone de cnoe de rama arog) (28 | Datwcsin preor de hporadsme cogent (29 _[ Tezaje Neonatal 2. INTERVENCIONES RECUPERATIVAS TARIFARIO RM N° 240-2008/MINSA TARIFARIO RM N° 226-2011/MINSA = INTERVENGIONES RECUPERATIVAS INTERVENCIONES RECUPERATIVAS. 660160, PRESTACION! SERVICIO c001G0 ‘PRESTACIONY SERVICIO a5 | Tstemiento profisctca para gestae postive a prusa a5 | Tstaientopotcio para gstant postva a prueba rapdaEusa VIL rapidEUSA VK (027 _|Trataientoproicco ants expuests al 027 | Tratanint protic a ios expuesas al VH ‘Nenan ned dl rein nacido neal (50 [Rent ned len nacido ~ Inteamiena del rei nai con patioga ro qurugjca | 061 __|Itmameno do recn nacido con patdogia mo qugica| P. GRILLO 12 Directiva N° 0 2 -2011-SIS/GO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud TARIFARIO RM N® 240-2008/MINSA TARIFARIO RM N° 226-2041/MINSA INTERVENCIONES RECUPERATWAS TNTERVENGIONES RECUPERATWAS eo PRESTACIOW SERVEIO | 6060 PRESTAGION SERVICIO 052_| raion dere rao cz pti gunn | O52 _| rain cn tenn atic dl cin ac 06 _|Tetraro VRID te) 069 _|Frioo SIDA Eaton [shrine ro vara : [Renin pagal 065 | Coaee (65 [Casta 05 _ [Costa era | Canute 067 _ | Resracin des ine : 7 [Restrain des Sie (68 _|Resavacin cers congue 158 | Reston det anpueia (69 _| Ener cet one) (62 | Beas ei ean) : eo | Metin eens ten utara ral ita 6p | Mens earl en zona utr bra magia ita | demote yo pvt) onc: eaipera yore) [cst J Atencen en plea 961 | Atencin en topioo 062 [Aen de ereenca 62 | ens orereica : 063 _| Aran de enernc con cheno 063 [Aes de een cn osenacn 064 | everetn midi ries enbva 64 [eens nlin ati abso 065 _ | erarions an ESS sn ene gure 065 [arena en ESS sn event uric | 185mm con nanecnqriganenr 065 [nario con nanersn quia menor 067 _|manien rn newencen areca ayer esa) _| _067 _|kmarins on even iia mayer (cee) ena con er nla Uno bCaonne 08 [anol oes [sen 9 _| Taw serge en onenc (Gms rites) | _069_| Tansbn srqnen Penne Gr | aun atone esac (70 |aertn onde eiease ori | Foy a dgntsco art | Arye a apo 2 | Conaamaiaepecade [const er 5 ort | Titi de Sen addescrins yon (ra [Tati Sev adsinare aon yao aya ‘en earl ist oo ipa yo ‘eb exam en 0a ual (ita orci: espeabio ee) 5 | yonrereto) Z Ses 2 (ocHZ}) 2 PRESTACIONES ADMINISTRATIVAS * TTARIFARIO RM NP 240-2009/MINSA TTARIFARIO RM N° 226-2011/MINSA P. GRILLS PRESTACIONES ADMNISTRATWAS PRESTACIONES ADMRISTRATWAS 60160 PRESTACION SERVICIO 260160 PRESTAGION SERVO 115 | Tanai por Uo Ge Roop 100 | Td ones ano yl porirtano torte 101 | Treo cna eee es 105 [Trt aca eneren be i” a 107 | Tl de enuencirbano yl perro va 108 | Tala eenarenc report {Gi _| Talo de errenci eal 111 Asien poateriain 7Hi_| Aran pranetacn __ 112 | Spe pr raters aoc sepeiopaa rations yrecin aco | 112 | ave ce spo y wie Sposa as | 13 Directiva N° 002 -2011-SISIGO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud TARIFARIO RM N° 240-200905A TARIFARIO RM N 226201 1MINSA PRESTACIONES ADMNISTRATAS. ‘PRESTACIONES ADMINISTRATIVAS, coDIco PRESTACION/ SERVICIO cODIGO PRESTACION/ SERVICIO. 713 _| Sesto Sapir ios ey 14 | Gasto Sepi par acessrny ation Tit | Sepa pr asec aos 4. INTERVENCIONES DE REHABILITACION TARIFARIO RM W*240-20007MNSA TARIFARIO RM N° 226-2017THNSA (NTERVENCONEEDE RBUBLTACON IWTERVENIONES DE RERABILTAGION CODIGO- PRESTACION/ SERVICIO PRESTACION! SERVICIO 70 [Rett deine y acre 200_[ Norn do Reatiacn: Post Facto Pox Evion) P. GRILLO 4 iva N° 002 -2011-SIS/GO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud ‘Anexo N° 02 DENOMINACIONES DE LAS REGLAS DE CONSISTENCIA. Numero de Reglade Denominacién Consistencia a Prestaciones segin etapa de vida, rangos de edad, sexo, hospitaizacion y si es gestante o puérpera. RC2___ | Prestaciones segin componente o régimen de financiamiento RC3____| Prestacion segin concepto prestacional RC4 | Prestacién segin destino del asegurado RC5__| Servicios Materno- infantiles _ | [--RC6 | Topes por unidad de medida de Medicamentos RC7___| Topes monetarios para las prestaciones de sepelios RC8___| Tipos de Responsable de atencion RC9___| Prestaciones que permiten oxigeno y acoesorios de bombas de infusion RC10 | Segunda especialidad RC11__ | Cobertura prestacional y/o Cobertura de pago RC12__| Prestaciones con medicamentos ylo apoyo al diagnéstico C13 | Tope de atencién por prestacion por asegurado R14 | Registro, topes, actividades y procedimientos en prestaciones preventivas. RC15___| Procedimientos de prestaciones preventivas RCI6__| Prestaciones segin nivel y tipo de atencion RC17__| FUAS Duplcadas Ca Anexo N° 03 Sovak DENOMINACIONES DE LAS REGLAS DE VALIDACION. Numero de z PrcRiCLO | Ee | Validacion 2 3 | _Rvi_ | Prestaciones Extempordneas = RV3___| Exclusiones especiicas : | RV4___ | SME ~ Cobertura Prestacional ylo Cobertura de Pago segin marco normativo RV8___ | FUAS por nivel de atencin, dia y personal 7 V9 | Tope de atencién por prestacion por asegurado RVIt__| Registro, topes, actividades y procedimientos de prestaciones preventivas RVI2 | Medicamentos y procedimientos de prestaciones preventivas | RVi3__[ ‘SME - Prestacion versus diagnéstico RVid_| SME A (Errores y omisiones en FUA) RVI5___| SME=8 (Disoordancias por categoria en FUA) 18 irectiva N° 002 -2011-SIS/GO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud ‘Anexo N° 04: Mapa de las Reglas de Consistencia REOLAS DE CONSSTENGA Ru as 046 ‘REGLAS Oe DoRecTIVA ‘ACTUAL DDESCRIPCION DE LA REGLA DE CONSISTENCIA ACTUAL MARCO NORMATIVO Rot Rot Corelaciona os rangs de edad mina ymtna enve ls cules se puede bwindar cada ura des prestacones dl fa SS. Asi mismo, estabecm en ‘uales se puede rind el senicio de hesptaizain, sa concn de gestaneo pupa es necesefa ono para cera presiacé ys eacén con ns componente Subsiado yo Semisubiiago, Leyte 79588 DS:NeoD42007-$4 Roz ‘Cereaciona ios components en os que puede estar considera cada ura doles prestacones. Ley 244 SN 004 2007-58 Corleone cada una do las presacions oon los diferentes conoepios| Dresaconals (alonctn diet, enfornedad doo costo, caso especial ‘sepa orasiao) ens que pueden sa consierads. Lepr 25044 DS:NeeD4 2007-98 ‘ereaciona cade una des prestacones cons desinos pores: Aka ‘ato, hosplzat, refer (para eengence, para cosuta exoma o pare pop lags), contacto fae Ley ne 2en44 0S-No. 2007-58 ROS Reconooe os rangos des poses valores a sr ngetadbe on cada ura de los servis mateo fntes dl FUA Tay ae Ros os ‘Recanoe los argos mininos y méxinos es valores a ser gresados en apoatvo por cada Unidad de Meda de medicaneno (ampola, bara, Distr, carucno dena, granulo, poho, sims teepsue, spon, ‘sereol, carpi, coli, emulsion, enema, gol, inject, rte, jdm, losin, soon suspensin gases, pat, nytt, lis, Gros, parce, crema, espa, ge ce, ugieio, sobre, supostors, tables © nda) ysegin sea una presi con nti os nlmaients, D.S:N* 004 2007-38 Ley Ne 25844 1: NoD4 2007-58 er Ror Sef os valores maxinos datos nomabramorio que pueden ser tecorocidos para ls prestacones eiministalvs de sepeho (C8908 Prestaconles 12,113) 118). .8.Neoo4 2007-64 Ros Roa ‘Caco tos de esposable de lenin y la cigatriodad oro do colar con colgira rg de expecta, ey Nae DS: Nr0O42007-sA Roo ‘Sef ls prestacons en as qu se puede ingresar a cansu de orgeno © accesors para ls bombas de insti, Sefaa los valores minmos y maimos de crsume que pun er gresados pa esses, Ley 20 DS:N*c04 2007.54 Reto ‘Seol que si se registra al medica responsable de la alenén como especial se debe registro Registro Nacional de Espciata (NE) Lay 234 DS: Neco42007-8S Rot ‘Genca y aia silaspresaclones qu andi el SIS a vaves de coberura regular (cncepo presaconal leacon dec) de coberture no roger (Caso epecals y Alo Coste) cumplen con ks rer nomalos. Lyne 28044 S:Ne0D42007-94 rer Veta que en ts presiadones fnancadss al SIS se ke obgue Iesicamentsy grocedmientos de apoyo a dagtosico de scverdo a normas técnica de atencin brads pre MINA queso eneveiran gets, Ley ne 20344 DSN on4z007 sa Rve Rots ‘Detect el eiceso de stenciones binds por prestacion aos boner, de acuerdo al ope dol, mes yao ayn DS N* 004-2007 vit Row Vert si os estblacnioos de salud caplen en binda el lial de es aciviades nhernts para las prestacones prevents, bs misas que fencvertan Incidss en las norras ¢e ater yo atencin nga, ules ies y os eaboredasy arabada pore MINSA, Leyne 2044 OS: NeoDe-2007 sa Rvi2 Reis Verfca que las pretacones provonias brndadas cyan tos be mcicarentsyprovedmients destnadcsporas soma MISA, cuando no se umpia lo establacdo la rogla chservalapresaion Ley Ne 2044 DS:N-oM2007 38 Roe ‘erica que es pestcones de salud tnades por os etablecininos de salu se ghsaron a su nivel de anc y si se slecind la preston acd a tp de lenin Emergenca, referenca y alonsin anual) Ley 24 D8 N* 004200798 Row ‘erica ene Sema que el nero de FUA rosea dupicado con uo que seenevente en el stem ayn AE DS: N0D42007-$8 16 Directiva N° 002 -2011-SISIGO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud ‘Anexo N° 05: Mapa de las Reglas de Validacién cause | STUAGIOWENLAncTUAL T ec | ess otk oescrmotnceLArESLADEVALDACON | wacoyoruatno GLAS DE | REGIASDE tens i CCONSISTENGIA |_VALIDACION _ Tedadies ann ova a cen | wet ur | wot0dat ota ao dre Pena deg | Ley 044 [Sewrumonoy)y alate giotren sence” | DS eter a rained MGA Rv z E r Veta bs pesacoes con dopisics bain tewv ces cabre ipatte cats eo Sacn 6 SS nan Coo Eoeeleter | Ley 7344 80 me | Ewanerota BB horton sa Dis nr ors zr zoonsa: Raw | (Sep mon fesatas DS CMDS D8 NOES | Saaunrsbansis i oes i ‘IGentifica Tas prestaciones que financia el SIS a través de a coven roar (Capa Pessoa Adon rca) y vo 9 bins or ot pear retane ovrtnes ro Tope (ooh ws | Lay ZH wv ‘uses, rsp ancnonos selina con | ON 004207S, | ener) enn cern | ve | Rew eats 0. on 200K: W188 moss ni BeOS Ss Scaleainpr spoil cle duane ove | | as] ae ? EC aS ae } Avr 1 = = we | Wels time pears gx inn pron | Lay 204 Seonud pada omit ede sere | OS OOe 07 Sk RV ma ‘Verifica el enceso de atenciones brindadas por prestaciin | Ley N° 29344; = Nexvwncatcescotonemantae hoya” | DS eae | RvI0 EL ren | tea se E55 cpr contr aha rhs pa panne poem | yey av x |x| x 13 | Extmenes de eccorata obitirica 7 x x x x 15 | Diagndstion del embarazo x | x x x 2+ | oon eo ie cee x px |x] x 018 | Salud reo panieacie tai) [x x x x RC2: Recuperativa, de Rehabiltacion y Administrativas fa) 7 [psirooarea | tevieaue i cowovgie | wean a dlasenconry_| euascacchy é PrestAcONES a]elele 4 ae 060 | Atencién inmediata del ecién nacido normal aa x x x x Macrae 0st rearing Aeon pala ge ee [02 [peeing ea | eee 5 [oor [neon aro as xp px) eee E es [estes «px [x] [es |cosstaniena x{[ x [x [x (St_[ Osean yonscin olin px Px} x cet | ran erin ater Dep [x Tx 2 Directiva N° 002 -2011-SISIGO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud TT fle cowoeire | awn | eB WARCA CON). | QUARCACON Ha 7 alk lela a B B we ini De ffs anne Ht ee Pe wate via | 02 | Nenctn por emergence x i: x ‘65. | Noncgn pr erergeri on absent x x |x 054 | Inlerveecion masico-quiiegica ambulatoria x x x ee eee a Toe Sa PEER ee Se [SE + 027 | Tretaniento profictico a ntios expoasins al VI = x x « See enna 4 oe ee ee = ER 3 ‘111 | Asignacibn por Aimentacion x x x (= — — Te = We 2 Directiva N° 002 -2011-SIS/GO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud RC3: Prestacién segtin concepto prestacional: RC3: Preventivo DS moneawer sx ier ‘SONGEFTOPRESTAGONAL ARCA] CONCEPTO PRESTAGIONAL (ARCA CON) Con cos PRESTACIONES CON WOLrs) OLS) CASO ESPECAT ‘COBERTURA EXTRAORONARIA ‘erELO TRASLADO "TPO De PRESTACION (COD PRESTR 2201S ‘ATEXCION DRECTA Jewresmenan ato. -ATENCION DRECTA fewrerueonn aro cosro, 002 | contr detmein actoeonmanesse 26005, | x. x 28 [Tene ona x x on | RI oneneRy aR RRaT |, ‘Gale ceSraioy Girls RES Sates (ole caiaioy amin oaTmTTERTE | ui9 | ae 115 | Esinlatn gra para reno de beies |e i | [lar [erteneni ce mernaeni x x Conjoint para na onion (5 | percnaycestteon . bite canes "cares tcc ene I eye | oat | enact 02 | tae apace 119 [ bstn vasa pea ily per Sr PREVENT | Satie [Pessoa doce (| boecbn ce pela er Sad ia ce | Ane ont 10 [Ann et eee ret O71] Examanee de ltraar compl dele gesene {23 | bon ase cc oe rinttPSA) 025 | Deen prea? de coe de mama Marnogrta) (1 | ers de cota chica 5 Bape el oan 104 | astra Go ear cnio rna 018 | Sareea ponte aria) ieee || (") Alencion Directa en el marco dela Ley N® 29344, se refers a a coberura del PEAS y Pan Complementario 23 Directiva N° 002 -2011-SISIGO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud RC3: Prestacién seguin concepto prestacional: Recuperativo 7 ob praetaot7 sx eae 'GONCEFTOPRESTACIONAL (MARCA | CONCEPTO PRESTAGIONAL (ARCA CONN) Onn) ‘Trone: ‘COD, PRET. Rd 226-21 NA _aTeACUDRECTA FERNEDAD ATO Graal ‘cAsoesreon sereuo = Tesan0 prevcouomcta [ewretmznno ato cost Tei arcane ct ‘nario dl Non pala vo een "Hrarions con maven ures dl Recta Ge pata aga ones Prater elos uses pst, regteros ‘ome presaceas dua Pretoece Contant ean yaa dei ing ‘ttn yea eid carpoa Eston i (once “nena vba porns sonia ‘Ans etarara a Vita aria) ensin ence ‘enc pr ener Nar er anerpniacon obser erence md qiripen ambos Torariel en ESS a maven gra tearoom trent unica ror Trani con miroretn ania mayer RECUPERATNO 8/8|8/2/8/8|2/3| 8|\8)2/3\e)e)2\8\s\8 ‘emi con Estacion Una de aos esses (UC) Teretibnsmiea Renard ‘unstnecraigen eal Trl plc ios enpasbs lV Trane dV SOA 0) Tatas TS oatace, acey seus mayors Titania peeopargetonepotcn | y | x | y x x ro gdaEUSA VN 07 [Apso dogo x} x [x x x i B/8|3|8| & 2 Ati eration gsttaetsayopest | x x pice 115 | Tso de Emer x x 1 | Aepastnpr Almeria x x 12 [ Sept para Nair 15 | Sept para ote sce x i PRESTAGONES (ADMIESRATAS 24 Directiva N° 002 -2011-SISIGO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud 1 [pan Liz 1 [ apa as Ct« - (1) Meni Det ene marco dea Ley N 2004, ee aa cobertaadel PEAS y Plan Complement RC3: Prestacién segun concepto prestacional: Rehabilitacin y Administrativas. y i - ano arm] ls = CONCEPTO PRESTACIONAL (MARCA | CONCEPTOPRESTACIONAL (MARCA 5 i con eon & ele € 12a l2_¢| prestacoNES = coon ele Bit 3 pit i = ele ei e2| 8 @ 2 | ge |Se6| ¢ i eleela|"/F/G] Eg ate? li —i|& . & 3 Baw [apnamaiiaitatnseon | x : B | | ope i Wouters Sonos Pet bs i [Faaatreyoce i [x - bers 38 ‘Asgrecia por Amerson x xT sete 35 Sepa pra Naan x Lt peter dere 5 [ ia | Seeio ponte x i [| esp Atel te I RC4: Prestacién segun destino del asegurado: Aplica en el marco de la Ley N° 29344 y el D.S. N° 004-2007-SA stm oe, aseaumaao ila ‘Cero a Pipe OG wooo |g ad aif ai g 5 Slesiz | | i RE oa a [ent in i om ees 289. [x xxix eget in | =e xD pu axe ext ee (01 Cant de cnn y devarao en manne db 0-4 as x x[x ‘gees pce 118 | acannon en necen teste x | x xx ‘ghee [ite | consis casio enarloennenesth1-femn | | X Dx ‘eta |_| etn papa a ness xx x px px a ST TS SAAT t 7 (os | seewtisen os 8 xl [ea ae | cee (08 | Pets psa __ «| xT [x | [716 [oesibsns paar xf x x [or [ rst tin efx * 25 Directiva N° 004 -2011-SISIGO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud 0 Sauda x x x t2t_|Pevesn doce x x x (22_| Ose de prsenas Sake Wer x x x 18 | Aeron pera x x[x[x[x 010 _| Aer del pope roma xx ea O14 Exons de torn apo dela gesiane x x x (3 Bocce peor de cnr rila PSA cI x x (5 Bann ar cnc de mana arog a) aa x x (013 | Eres ce copa chats x x x 015 | Dagon donb x x x 2¢_| bacon ras ocean x[ x x x 018 _[ Saude ates anit x ix |e) ‘Leyenda: es dl nsre/Asoguado se debe estar con un espa (En caso conespon rept coma “Hospialiacin® se aaregaré ‘con nso en el Formato de Aen, (7 ara et caso de pacete vio qu require conraeferenciarqistar el codigo prestacional Trai de Emery al destino serd ‘Convair, (77: Pra et caso de pacer fled y que se require contarelerencargistar cio prestacnal "Trasado de Emergency el desino sa Fale RC4: Prestacién segin destino del asegurado: Recuperativo Aplica en el marco de la Ley N° 29344 y el D.S. N° 004-2007-SA ‘tran axasin del nla ‘tern ox nal congue Earn da odin) Aeron eran tena perrana la deci) Aer starr wal (Vist onic) erin gn pce ‘ner er enaence Nec or onary con eben ‘enc mie urge abana ‘Renan enEESS en menerain gage) Tnerarrio con evn quia marr ‘Honsrerincorinenenion ori nyo" isi co sone onal de Cain a wa i ecuPERATIO #/8/8/8/8/8|2/2/3/2/2/2/2/8\a\a/alela a 26 Directiva N° 002 -2011-SISIGO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud 269 _[ Trasson engurea a erodes x[x[x[x x x {2t_[ Trio pots ants opuor Teta Te xx 53 _| Tatar de VF SIDA (0-183) [x [x |x x | a er xx oo [ERENT Px xx yx |__| ret en [te x E eyandas El destino del scicsepura se dab eistar con wn asp i. Ec Gespanda oGRtar como "Womptalaacibn” se agisjrd ‘om unl en et Fomat de Alen, (ara et caso de pacente vio que require conareferencaregistar el go prestacual "Trasado Ge Emergency el desino sera Conrereerenca (77: ara ol caso de pacirtetatecido y que se require contaretrencia regia lobo prestaconal"Traslao de Emergency el deste ‘378 Falecio, RC4: Prestacion segiin destino del asegurado: Rehabilitacién y Administrativo, Aplica en el marco de la Ley N° 29344 y el D.S. N° 004-2007-SA_ es pet Se0uRAGD iaceetesoen & z = elie: rerenoo 2 | Ee mresthooses| sec | 8s §/8/S\ale c gi 3 218/618 |ge| 2. : aya idsieais| * 5 | mo |rninsonancngattaneryorateiey | x | x fafa] | : wt 2 || Ser on |__| ses = ee 5 x be ae ent 98 | [eon ier Tf ]Setine 88 [1 seomrwanaimer | | epesosn 28 [iw | eecematernnc — 7 | EA [in [seanwaate 1 Tt _| See pra Acaecones yaaa Leyenda: El des del nscro/Aseguato se debe esr con un espa X). En caso coresponda regia coro "Hosptalzacion se ayers ton wale el Format de Aleck, (7 Para caso de pacene vio que requlee conraefeeniareqistar el codgo prestacnal Trasago de Ermemenci"y ot destino sera Conversa, (7 Brae aso de pci felecido y que se equlrecontaeferenci aia el cbioprestscona "raslad de Emergency destino tera Fao, 2 Directiva N° 002 .2011-SISIGO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud RCS: Servicios Materno ~ infantiles Aplica en el marco de la Ley N° 29344 y el D.S. N° 004-2007-SA 80 7, 6 0 Pia ssa a on, 07 08007, 08 hérneacte Sooner Naerl s or Bebe TES a 50 mainte Vina a A BR. B55, O82 O88 saan en Ese 8 0, 002.028.0505 07,08, 085,080 Yanna B06 1 (10208 05 007, 08 6 vena Pr 7 ob, 00,0708, 056 azo OrAPO 1 Ot, 0,01, 05,07, 68 07,058 Vora Aran + 6, 016 0507, 8 08 VasuasPR 1 0201608 05 7,807,055, 050 | Vane An Hepat 1 (01, 0206 05 007, 008, 086 acu Aa oenopi foros on, 0, 06 08, 07,08 08 Vocal Fars t 0, 000608; 08 07,088 acura A Rubee 1 1, 00608, 07,08 8 Vasa Rai 1 080817, 01, 05 a7, 8, 16,018 | OT aes Pad) 1 (01,026 7, 008, 085 nla (DPT onalons 7 0, 0160s; 0708 O70 aca A sea 1 0, 5 605708 07,08 Viena ht emo t 05,0000 07,08 Veena itriea 7 0, 002065 08 007,08 058 ‘acs Atl yb PY 1 (0 0208 05 7,08, 8 O18 Vaeua sm 7 on, 001,007,008, 00. 010,017. | ven ana Ett 1 on, 0,008, 058, oO Vn Paloma Harare) 1 = oe Directiva N° 002 -2011-SISIGO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud 09,0, o 05107, 18 2, 024,040, 510 0 8,02 OS 80058 07, | Pao a 39 20% Oo creas a3 a8 01,020 or, 808, 03 0617, 00.01 Seimei wooo fram won | 00m toe Tuvoocamouo res coo res mt sexo ro wear ss MOMMA Wana = on tt a 00 0.70 | ada Gea) 1 [|e mamoeaaee 1 =a 5 ttn Rem a |e mn ca ED tps m Te 1 [oe rm cal epee 1 7 mass au pet obi enc uremO Ren | | 0090107, 18, 23, 24, 74 2,084, 085, 8 Se eee cen ae PA (neni) aso | maa Fane ‘wna Fan ag deep Varna HV (ape re) 0 a | rem Grupo de Riesgo Vacuna HVB (Hepatis Viel By: =: No Were, 1: Trabajadores da Saud, 2 Tabejadoves Sexual; 3 HSH & Prvados de Libertad; 5: FFAA; 6: PNP; 7: Estudantes de salud 8: Polirastunddos; : Drogedependientes. *Contcin excuyent: Indica que necesaiamente se debe marcar‘S" "NO" en los servicios matemoinantles seflados cuando se regtran os obcigos espeiiados, “Para egjtrar Test Abreviado, marcar"NO* (RJ N° 216:2008/6). RCE: Topes por Unidad de Medida de Medicamentos Aplica en el marco de la Ley N° 29344 y el D.S. N° 004-2007-SA. ‘UwoAn O€ HED ao i oe wo no soserauzapos HoseraLzanos ¢) eae oo _ [ef eo [Peeenergnae ery eusTER of 4 + ni ‘STE ‘SSTEWATERAPELTIOO of» + Esra EPONA sl ee ‘ oun Gun a a [cour cOWIORO _ ° ‘ eneus ENEMA | aaa ‘ 29 P.GRILLO Directiva N° 002 -2011-SISIGO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud be ee in 4 a ed. 7 i. cor coma weGnvoubS | asGnuau00 ry PUNE | 3 1 ELON PARK NEON SUSPENSTON PAR INYECOON POLvOPARA SLSFENSONINTECTABE, Fy PotvopaRa s.UooN WecriaePOLVO?Aak mala or veCoON oLvo GRUZAG0 Pama cOLIION [RVESTABLE EMULSION PARA NYECEON. | ONCENTRADO PARA NFUSON NTRAVENOSA cu it of 2 z ow. ‘OWLS ° x @ | PARE PARE of « ‘ | Eu SrA a) cy Aca cr o[ 2 z | 508 S0sRe o| © 1 ABTA ° | _m a wa Dao o| ® * ea CRANE of[ # 8 Rw POO a) 6 eR AEROSOL PARAINHALAGON o[ + i AERTOP AEROSOL PARA APICAGON TOPCA of. ‘ naa POR AM | Oe Si SOLREC SOLUGON RECTAL tf. + 50LOFT SO.UOOW OFTALMCA oe ‘ i soot SOWGON TIA o[« « | 106 100i 7} _« « | = 00068 7°] © | S010 SOWOGN PARA DOSS ee) © so. SOLUOON PARA NEBUUEAGON a) @ 8.067 SUSPENSION OFTALMCA o|« 4 os CAS CONPAMOD, GASLIOUOO 0 | sme | ese co CRENA PARA APUCAGON TORR of» 0 CANA CREA VAGINAL of * © om, ea cf _« © NG UNGEENTODE APUCHOION TOPICA o[ © 4 WNOLOT UNGEENTO OFTAUCO o{|« ny we TRO 7] m0 | TEAR ERE RTD ETE vowsro | BaBwne srsuae lerwcsvereooN a} x 10 (HPSLLADE UBERAGON SOSTEND, CAPELLA DE aeRAGONPROLONGADR Tea TABLETARANURADA, CEMPRAIDO PANURAOS 70 ia i or TASLETA SUBLINGUAL 2] cy { TABVAS TABLET VAGINAL 7] # 2 | Directiva N° 002 -2011-SIS/GO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud ‘i acon AEA @ a= Uouao PARA mAGON @ ow POWADA @ PR ‘SPRAY PARA PLICAGON TOPICA o SusReo SUSPENGONRECTAL a GOH GON BARRA a aR ‘eROGOL @ ‘ ‘ few EMRASONES ° 7 4 FOO) FRASCO >| cH ae [parwoe ‘| * 2 Ww THTURA - a |i @ a5 SUSPENSON a) 2 Por POE ° | 00 uP SUPOSTORO aE lama 0 ea Ey o| # © 301.0 ‘SOLUGION FTAA ° |» t cate (CRENA DFTA o{ «| - Lapresentacion INYincluye ala antigua presentacion CDE (Cartucho Dental) ~ Las presentaiones CRE_VAG y CRM VAG serénunicadas en la denominacién CRM VAG. Las pesentacones FCOLLOC y LOC serén unfcadas en la denominacién LOC. as presentaciones SUPOS y SUP seran unifiadas en la denominacin SUP. Esta regia no aplica para los Casos Especiales en el marco D.S. 004-2007-SA.y los casos de Cobertura Extraordnata en el marco de la Ley N° 29344. (1) Enel caso de hasptaizacos, esta regia NO apica para os cbdigo de prestaibn 085,087 y O68 (*1En et caso del axigeno, el lou del ope maximo se hard mutipicando 43200 paces das de hospitalzaién (fecha de egreso menos fecha de ingreso), Tope esta siendo vaidado en la Regla de Consistencia NS, RCT: Topes monetarios para las prestaciones de sepelios: Aplica en el marco del D.S. N° 004-2007-SA 00160 PRESTACONAL ia a zz620 MRSA PRESTACION pr ‘coon we Seeger 0 18 Separate Nan 3 | popemirgnes 13 Seno par ao) tas. 4 See pr hanes yo ‘ota RC8: Tipos de Responsable de atencion Aplica en el marco de la Ley N° 29344 y el D.S. N° 004-2007-SA Te de Reaponate de Nove ‘Caesars [Eee tn 3 P. GRILLO ; Directiva N° 00.2 -2011-SISIGO Directiva que regula los Procesos de Validaci6n Prestacional del Seguro Integral de Salud en 3 ore Fat % 10 Cae s ee | a 0 Obetatie si No _| — a 2 Macalacpsn ce Tiana Seca # no] ra gt — = re Stn Tete wae 1 10 ara & 10 Teese nr we %0 2 Aor cd 0 2 Tieng ro 10 10 er Ata 1 10 *OPC: Opcional RC9: Prestaciones que permiten oxigeno y accesorios de bombas de infusion Aplica en el marco de la Ley N° 29344 y el D.S. N° 004-2007-SA. Sas cman mace fhe PRESTACION Hae SereEd ‘ae ar z “OMiGENO 9584, 10834, 10800, feito oo | an a f : ae 3 ee ‘sai afl gb autora roa de SS para ion, addecates, | «Nos alec, estas y etapa ds gears edo toealate acs teak. sare CP Sf Ve" P. GRILLO Gar Directiva N° 002 -2011-SISIGO Directiva que regula los Procesos de Validacién Prestacional del Seguro Integral de Salud 415-CASO ESPECIAL NO LPIS TOPE DE DescrPciOn cRITERIOS OreDE | acciOM = Caso Especial Todos los Diagntsicas (presuntv, defintvo, | ‘NOLS rs ‘epelidos) con autorizacion del SIS para enfermedad | - Con autorizacién de enfermedad de ato ere de aio costo No LAIS y que superan los 5.0 UIT | cxeta No LPS mayorasa | aba sino setin cubits para los rites, addlesenes,|- Nis, accesceres, gests yaditos | UT | 4, f° estanes y adutos (Tocalzados yno focalzados | (calizadesy no fcalizado) autoizacn y {on autorizacén previa del SIS N de documento de autoizacén SIS. Cs Mont ttl atoizado {16 NO LPIS REGULAR A ADULTO NO FOCALIZADO DESCRIPCION ‘GRITERIOS Tete accion | Ls Diagnstios(pesuntvo defo, epetidos) del ‘Anexo 2 de la RU NP 149-2008S18 son cubitos hasten pe de UIs tzacon va | Metin Dee vustaas. | Nogates arto Sie. poe ages no naan |“ MEXO2 (wea reps) | "MITES | ye Un abaya es (Se exceptian las neopiasias las cuales tienen un | ~Adules no focalzados. eG {ope de gasto hasta 15 UT) 37-0NCOLOGICOS DESCRIPCION CRITERIOS reap ‘ACCION os eagnésos (presotvo, devo, epeiGO5) 3 | yranin oe eoplasia hasta un lope de 1.5 UIT sin autizacon | Meio Deca asta 15. | A¥lsa valor buto de Neopasias (Anex0 2) FUA sobrepaa as 1.5 previa el SIS, sen caso de alos no fcazados | Neola Ane ut tae } que pertenezcan al compenentssubiado, fates, ©. {\R- CASO ESPECIAL ONCOLOGICOS DESCRIPCION CRITERIOS itd ‘ACCION ~ Caso Epc Los dagnéscos (presunvo,defnitvo, epedos) de | -Neoplasas(Anexo 2) No pert rebar sino neplsia con gasto mayor a1 UT ean autaizacin | - Adults no ocalzados. wayor as | Nopemit grbar ‘revi del SIS, slo en caso de ads ne focalizedos | -N* documento de autoizacén del | UIT sz y el componente subiiado ss Monto tal avoid ‘39-EMERGENCIAS DESCRIPCION CCRITERIOS Begod ACCION 1. No gabarsise ATENCION DE EMERGENCIA 051, | j/9457A5° | sotrepasa is 5 UIT Las Prestaiones de emergencia se recone | 052,062,063, 085, 086,057,058) JIT 4. |) hasta 30 das de estanca hospaaia sin preva | -GasiohasiaS UT Gf |2- No gabarsise auorizacén ohasta un ope de 6.0 UT

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