LA PSICOTERAPIA FAMILIAR JIRINA KNOBLOCHOVA! y FERDINAND KNOBLOCH* BASES TEORICAS El Departamento Psiquidtrico de la Policlinica Universitaria de Praga (Checoslovaquia) se interesa, como otras muchas instituciones psicoterapéuticas del mundo, por dos cuestiones principales: 1) colocar la psicoterapia sobre una base tedrica adecuada, y 2) lograr que la psicoterapia resulte mds eficaz y accesible y que exija menos tiempo. Esta Ultima cuestién es especialmente importante en un pais como Checoslovaquia donde, por la existencia de un sistema nacional de sanidad, se presta gratuitamente toda la asistencia médica (incluida la psicoterapia) y las consultas particulares van desapareciendo. A veces puede resultar dificil decidir qué enfermos precisan psicoterapia. En lo que al primer problema se refiere, para llegar a una razonable validez es necesario un enfoque ecléctico. El verdadero eclecticismo no es un conglomerado teérico sin forma coherente, sino que supone una confrontacién de elementos, como sucede en toda ciencia (elementos de teorias opuestas sobre la naturaleza de Ja luz expresados por Newton y Huyghens se conjugan en el mosaico de la fisica actual). Evidentemente, atin no existe una teorfa satisfactoria de la psicoterapia, al igual que no existe una teoria desarrollada, amplia y generalmente aceptada de la personalidad humana. En consecuencia, un objetivo realista para un plazo inmediato seria el de formular una teoria de la psicoterapia que explicase con sencillez los resultados favorables obtenidos por distintas escuelas psicoterapéuticas. Es obvio que un sistema especulativo puede responder a mds interrogantes, pero las contestaciones tienen dudoso valor y no permiten predicciones seguras. Esto no quiere decir que las consideraciones especulativas sean inadmisibles; a veces, sin embargo, se han presentado mezclas inextricables de observaciones e hip6tesis, de las que se han derivado luego escuelas aisladas de psicoterapia. Los 3 Profesora adjunta de psiquiatria, Universidad Charles, Praga, Checoslovaquia. » Profesor auxiliar de psiquiatria, Universidad Charles, Praga, Checoslovaquia. _ £0 —70 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA seguidores de esas escuelas han tomado por realidades ciertos modelos de trabajo, como, por ejemplo, el modelo freudiano de la personalidad. En la situacidn actual, en la que nadie puede demostrar el valor de la psicoterapia o del psicoandlisis a satisfaccién de los escépticos que piden pruebas que se conformen a criterios estrictos, creemos que la modestia y un moderado escepticismo son aconsejables en un psico- terapeuta. Hay quien considera que el psicoterapeuta ha de creer firmemente en su sistema para tener éxito. Afortunadamente, sin embargo, el escepticismo metédico constituye en psicoterapia una tendencia frecuente y extendida en todo el mundo y se ha cultivado como Util elemento no sélo en la teoria sino también en la prdctica de la psicoterapia. En opinién de los autores, a la larga el escepticismo, que no es sino el recono- cimiento realista del estado actual de nuestros conocimientos, es de mds utilidad para el enfermo, pues le ayuda a adaptarse de nuevo a la realidad. Segiin el concepto biosocial utilizado por vez primera por V. M. Beh- terev, todos los procesos mentales son caracteristicas del organismo y pueden ser estudiados como tales desde los puntos de vista conductista, psicolégico, etc. Para comprenderlos bien, hemos de tener en cuenta que surgen de las interacciones sociales. Nuestro criterio es monistico Y opuesto a cualquier forma de dualismo mente-cuerpo (psicofisico, psicosomatico).! Creemos en lo que I. P. Pavlov prevefa como una futura «fusién de la psicologia y la fisiologia », pero no nos parece como a otros que esa meta se vaya a alcanzar pronto. La simple transformacién verbal de expresiones psicolégicas en expresiones fisiolégicas como « reflejos condicionados », « excitacién e inhibicidn », etc. puede acarrear mds confusién que claridad. Evitamos por ello el empleo de términos fisioldgicos para designar complejos fenémenos psicoldgicos si su aplica- bilidad no es evidente y si las afirmaciones correspondientes no pueden ser comprobadas. A efectos clinicos, el organismo del enfermo con mucha frecuencia ha de ser considerado como un misterioso estuche cerrado en lo que se refiere a la descripcién de su conducta y a Ia intro- duccidén de conceptos que los metoddlogos llamarian variables ocasio- nales. (Esto evidentemente no tiene nada que ver con la afirmacién de los conductistas de que el estudio sdlo tiene interés para el psicdlogo en el plano de la conducta.) La historia de la fisica muestra como una ciencia puede desarrollarse durante mucho tiempo a nivel macroscépico. * Esto no carece de repercusiones metodolégicas. Freud expresa un punto de vista contrario: « Sabemos dos cosas respecto a lo que hemos convenido Hamar nuestra psique o vida mental: primera, su drgano corporal y campo de accién, el cerebro (0 sistema nervioso), y segunda, nuestros actos de concisncia, que son datos inmediatos y que no pueden ser explicados ‘mis enteramente por ningin tipo de descripcién, Todo lo que existe entre estos dos puntos terminales es desconocido para nosotros y, a juzgar por lo que sabemos, no existe relacién directa entre ellos... » Freud, S. (1949) An outline of psychoanalysis, Londres, Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis,LA PSICOTERAPIA FAMILIAR 71 Pero el desarrollo de la microfisica en una fase ulterior dio lugar por vez primera a la creacién de un sistema tedrico, firme y unificado.t Es indudable que mediante la introspeccién, las personas en general pueden hacer auto-observaciones precisas sin necesidad de recurrir a métodos conductistas o fisioldgicos. Pero 4cémo se puede confirmar la validez de esas observaciones? Los fenédmenos descritos en la auto- observacién han de ser comprobados directa o indirectamente por otro observador. Consideramos que la relacién verbal hecha por el enfermo no basta para que el terapeuta pueda formarse una idea de la personalidad del sujeto. Creemos que la actitud de los psicoterapeutas dedicados al tratamiento individual favorable a la introspeccién, ha dificultado la evolucién de la psicoterapia. El relato del enfermo ha de ser contrastado con las observaciones de otras personas. Ademds del terapeuta, existen dos categorias de observadores més objetivos: otros miembros del grupo natural al que pertenece el enfermo (familia, compafieros de trabajo, amigos, etc.), y otros miembros de su grupo artificial (terapéutico o experimental), constituido para la psicoterapia en grupo, la terapéutica en comunidad, etc. Evidentemente, las observaciones de los grupos a que pertenece el enfermo no son independientes unas de otras. Los miembros de esos grupos tienen relaciones mutuas con el enfermo y entre si, lo cual complica el andlisis critico de los datos. Segtin se va comprendiendo mejor la situacién del enfermo, se va elaborando una formula general para la estructura del grupo que permite comprender las preferencias y prejuicios de todos los miembros de éste. La informacién que facilitan los miembros de la familia no sdlo es de especial importancia por si misma, sino que ademas demuestra claramente que los datos obtenidos del propio enfermo son incompletos y con frecuencia engafiosos. No obstante, la informacién facilitada por un miembro de la familia puede ser también poco fidedigna (aunque en algunos lugares de Europa se denominan « objetivos » los datos que proporcionan los familiares, a diferencia de los « subjetivos » que ha dado el propio enfermo). Si existe un estado de tensidén entre los cényuges, para citar un caso frecuente, sus descripciones pueden ser contradictorias aun cuando ambos sean sinceros. Pueden diferir incluso en datos sencillos y de tipo cuantitativo, como, por ejemplo, la cantidad de dinero que el marido da o daba mensualmente a la mujer. Es conve- niente hablar separadamente con cada uno de los cényuges y después con ambos al mismo tiempo. La entrevista con la pareja (interaccién © confrontacién diagnéstica) proporciona nuevas informaciones. Una + Véase Carnap, R. (1959) The methodological character of theoretical concepts. En: Feigh, H. & iven, M., ed., Minnesota studies in the philosophy of science, Minneapolis, University of Minnesota72 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA mujer, al hallarse dentro de la « esfera de influencia » de su marido en una de esas entrevistas, puede tener de él una opinién muy distinta de la que manifest6 quince minutos antes, cuando hablaba a solas con el médico. Si después se la somete a nuevo interrogatorio, a veces resulta que no es que ella quisiera ocultar su opinién, sino que en presencia de su marido tiene realmente una opinién distinta. También en Ia entrevista conjunta puede ponerse de manifiesto por primera vez que la mujer rebaja a su marido, lo que puede ser la clave de la impotencia de éste. A veces, el que otra persona simule desempefiar el papel del cOnyuge puede contribuir a aclarar la situacién. Por ejemplo, en una comunidad terapéutica se quejaba un enfermo de su mujer, y logré despertar simpatia en otros miembros del grupo. El terapeuta pidis al paciente que escogiera entre todas las mujeres que formaban parte del grupo la que mds se pareciese a su esposa y, en forma de psicodrama, el sujeto revivid con ella las discusiones que habia tenido con su mujer en la realidad. La representacion hizo cambiar radicalmente la opinién colectiva y con razén, como se pudo comprobar después observando la interaccién del sujeto con su esposa. Al cambiar la conclusién, que habian deducido del relato del interesado, los enfermos que asistieron al psicodrama pudieron darse cuenta de que era él quien mds contribuia a la infelicidad de! matrimonio. Algunos psicoterapeutas dirfan que no es necesario conocer de fuente objetiva los hechos relativos a la situacién matrimonial y que Ja informa- cién obtenida del propio enfermo durante la psicoterapia individual es todo lo que ellos necesitan para que sea eficaz su tratamiento. Algunos afirmarian incluso que los datos adicionales pueden distraer al psico- terapeuta o al psicoanalista cuando ha conseguido establecer contacto con su enfermo. Para contestar adecuadamente a esas objeciones, hemos de abordar antes el problema del sistema conductista cerrado. Nuestra creencia es que en manos de un psicoterapeuta que tenga suficiente estabilidad no puede resultar nociva ninguna informacién correcta, aunque a veces no tenga interés. EL PROBLEMA DEL SISTEMA CONDUCTISTA CERRADO Para estudiar a fondo cualquier asunto hay que definir sus limites, pues una cadena causal sdlo puede seguirse enteramente en un sistema cerrado. Para estudiar y prever el comportamiento humano se precisa un sistema cerrado. No obstante, incluso en fisica es imposible obtener un sistema totalmente cerrado: sdlo se puede Ilegar a una aproximacién suficiente para satisfacer las exigencias de un trabajo determinado. La dificultad que ofrece la definicién de los limites de un sistema « casi »LA PSICOTERAPIA FAMILIAR 73 cerrado cuando se estudia la conducta humana constituye una de las razones por las que es imposible esperar algo mds que leyes de proba- bilidad en psicologia y psiquiatria « molar». Ademds, en la mayor parte de los problemas psicolégicos lo que importa no es la hermeticidad del sistema en cuanto a energia sino en cuanto a informacién y control. La observacién de un jugador de tenis si su adversario y la pelota fueran invisibles daria a su conducta una apariencia cadtica e imprevisible, pero si se contempla al jugador en el contexto de su grupo diddico, con la pelota como medio de comunicacién, se comprende el propésito de la conducta del jugador. El grupo diddico de los jugadores de tenis pasa a ser para el observa- dor una unidad de observacién, un sistema casi cerrado en el que la cadena causal tiene un recorrido circular de interacciones consecutivas entre los jugadores. De forma andloga, los psiquiatras han visto que la conducta de un neurético, sea nifio 0 adulto, parece cadtica y enigmdtica cuando se estudia aisladamente, pero que en el contexto de su grupo puede resultar inteligible. La observacién en grupo es un procedimiento para el estudio de la conducta humana que ha adquirido gran difusion, aunque es bastante reciente, hasta el punto de que atin no se pyede decir que esté enteramente dominado. Tradicionalmente los psiquiatras tratan de hallar la explicacién de la conducta en el propio individuo. El enfoque individual ha quedado fijado en nuestra mente por la terminologia, los esquemas conceptuales y las técnicas psicoterdpicas. Los enfermos, y més aun sus familiares, fomentan esa manera de ver; el marido pide al médico que « ponga bien a su mujer» y quedaria desagradablemente sorprendido si el médico le considerase a él como « uno de los que intervienen en el juego ». Desde tiempos prehistéricos pasa el hombre la mayor parte de su vida en algin tipo de pequefio grupo o grupos sociales. Para comprender a un enfermo, el psiquiatra ha de imaginarlo en su relacién con los grupos a que pertenece. Al estudiar al hombre no partimos de su expe- riencia interior sino de su posicién en el grupo social, pues sus propias manifestaciones acerca de si mismo y de los dems sélo constituyen una parte de los datos para el andlisis de la situacién. Por eso consideramos que la teorfa del pequefio grupo (aunque sea todavia incompleta) es el marco teérico mds adecuado para la psicoterapia. Consideramos incluso la psicoterapia individual como una forma especial de la psicoterapia de grupo en Ia que el enfermo asigna al psicoterapeuta distintos papeles complementarios. El terapeuta se comporta de distinta manera que sus predecesores en los mismos papeles y de esta forma ensefia al enfermo a relacionarse de una manera nueva y mejor adaptada con las personas que desempeiian los papeles complementarios. De una forma similar (y algunas veces no menos eficaz) los otros pacientes y los miembros74 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA de la familia actian como coterapeutas, de acuerdo con el proyecto del psicoterapeuta y bajo su direccién indirecta. En psicoterapia es importante tener en cuenta las caracteristicas bdsicas del grupo familiar del enfermo. La caracteristica fundamental puede ser una de las siguientes. 1. Atractivos del matrimonio: ;, Cudles son las ventajas y los inconve- nientes del matrimonio para cada uno de los cényuges? 3 Qué opinién tiene cada uno de ellos de las ventajas y de los inconvenientes para si mismo y para el otro? ,Conocen los motivos de su fracaso? Con fre- cuencia, la psicoterapia puede aumentar el atractivo del matrimonio para ambas partes, pues la modificacién de la personalidad del enfermo le hace més valioso para su pareja. (A veces habré que pensar en la posibi- lidad de actuar también sobre el otro cényuge.) Una vez mejorado, el enfermo emprende actividades que le dan mayor atractivo a los ojos de su pareja y entonces puede volverse més sensible a las necesidades del otro. Sus respectivas escalas de valores (y sus opiniones sobre las ven- tajas e inconvenientes de! matrimonio para cada uno de ellos) pueden hacerse mds iguales, 2. Dependencia: , Qué pasaria si el otro cényuge abandonara el grupo matrimonial? Se puede demostrar que muchos enfermos, incluso sin saberlo, tienen una idea de Ja contestacién a esa pregunta. Esto puede hacerles inseguros, crear temores e incitarles a tomar medidas de repre- salia. ; Cudl es la jerarquia de las dependencias parciales (afectiva, sexual, econdmica, etc.)? El psicoterapeuta ha de saber cudles son las principales dependencias parciales de ambos cényuges. Si el psicoterapeuta estd aferrado a una determinada teoria, pueden pasar inadvertidas para él algunas formas de dependencia tan impor- tantes como la econémica e interpretar Ia relacion matrimonial s6lo desde el punto de vista de su teoria, por ejemplo, desde el punto de vista de la adhesién a las figuras del padre o de la madre. La dependencia econé- mica tiene importancia fundamental en el sentido de que forman parte de ella necesidades de cosas esenciales para la vida (alimentos, vivienda) y también la consideracién social. En el curso de la psicoterapia familiar se pone frecuentemente de manifiesto que el otro cényuge trata de mantener Ia situacién de depen- dencia en que estd el enfermo: el marido puede constituir un obstéculo para el tratamiento de la neurosis de su mujer al aislarla socialmente, no permitirle que trabaje, etc. El enfermo puede tratar de que persista la dependencia del otro cényuge fomentando para ello en éste necesidades complementarias relacionadas con la inadaptacidén. En esa pugna se malgastan energias que podrian emplearse positivamente. Una terapéu- tica eficaz reduce a menudo la dependencia en ambos cényuges. ElLA PSICOTERAPIA FAMILIAR 75 enfermo ha de realizar el esfuerzo mayor, pero los demés participantes en fa psicoterapia « familiar » (el médico, el cényuge y otros enfermos) pueden prestar ayuda. El objetivo principal de la psicoterapia no es cambiar las ideas del enfermo sino sus procedimientos. Deben cambiar ante todo por su propio esfuerzo, pues sdlo asi puede tenerse una relativa seguridad de que no habrd retroceso a los malos habitos anteriores. 3. Normas: j Qué normas acepta el grupo familiar? 4 Y qué normas distintas pueden ser aceptadas por cada uno de sus miembros? 4. Funciones: ,Tienen ambos cényuges el mismo concepto de sus funciones respectivas? ; Ponen en practica sus ideas, etc.? Tomando como referencia el grupo del enfermo, es facil seguir sus circuitos de interaccién y sus sistemas de autorregulacién social. Estos no pueden ser fdcilmente representados en el conocido modelo freudiano de la personalidad, en el que se considera al individuo como un sistema casi cerrado. Esto lleva facilmente a concebir la psicoterapia como una manipulacién de las ideas de un enfermo aislado, punto de vista insatis- factorio para no pocos psicoanalistas, especialmente los que se ocupan de problemas familiares. No se niega con esto que el paciente tenga sus propias fantasias y que éstas sean importantes; incluso se podria afirmar que el paciente lleva consigo en todo momento una « imagen del grupo», vivamente revelada en sus suefios, fantasias y alucinaciones. El sujeto se relaciona en la fantasfa con su grupo, que puede ser « utilizado » para la solucién de sus problemas, para su adiestramiento social y para la satis- faccién sustitutiva de sus necesidades. En todo momento hay una imbri- cacion y una fusién de lo que sucede en su grupo real y lo que parece suceder en su imagen del mismo. La imagen del grupo puede llegar a constituir un obstdculo para que el enfermo perciba objetivamente los procesos del grupo, circunstancia de importancia bdsica en toda psico- terapia. Por otra parte, la aplicacién defectuosa del contraste con la realidad contribuye a fijar una imagen inapropiada del grupo.* Los circuitos de la comunicacién pueden ser sutiles y pasar inadvertidos, origindndose la creencia errénea de que lo que sucede en la fantasia es completamente independiente de lo que sucede en los grupos reales. Al fortalecimiento de ese concepto ha contribuido la preocupacién de los psicoterapeutas por el individuo aislado. La excesiva importancia dada a las observaciones introspectivas del enfermo ha fomentado atin mds el enfoque unilateral, pues el enfermo 1 Imboden, J. B. (1957) Brunswik’s theory of fiction. Arch, Neurol. Psychiat. (Chic.), 77, 187. Imboden describe en especial dos mecanismos que im iden que la persona corrija sus hipdtesis inter- personales. El otro es la « pseudoconfirmaci6n: ... uo individuo puede comportarse hacia otro de una porma en consonancia con su percepcién de la persona y al hacer esto suscita en la persona en cuestion una conducta que pareceré confirmar su opinién personal »,16 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA sdlo en parte se da cuenta de la complejidad de los circuitos de comuni- cacidn. Asi sucede que los factores ambientales han sido menospreciados en gran medida a favor de los aparentemente individuales (fantasias, productos de las primeras vivencias, recuerdos). Una de las ventajas de los métodos de grupo — utilizando grupos artificiales de enfermos o grupos naturales, especialmente familiares — es que se pueden identificar més facilmente los circuitos de comunicacién. Pueden ser titiles ciertos métodos de interrogatorio, interpretacién de personajes y psicodrama. Nuestra conclusién es que el diagndstico de la personalidad sélo es posible cuando se observa al enfermo como parte del grupo y que toda psicoterapia eficaz ha de ser psicoterapia que actie sobre el grupo natural al que pertenece el enfermo. El objetivo principal no consiste en cambiar el medio de acuerdo con las antiguas ideas estdticas que consideraban al enfermo (incluidos los neuréticos) como sujeto defectuoso con capa- cidad de adaptacién limitada, de forma que habia que mejorar el medio ambiente para que mejorase el sujeto; por el contrario, se Pprocurard introducir cambios en el grupo (en el enfermo y en otros miembros) de forma que surjan nuevas modalidades de interaccién mds satisfactorias para el enfermo y para las demds personas interesadas. Evitamos por ello la expresién « terapéutica del medio ». cExiste una posibilidad de aprovechar como medios terapéuticos auxiliares el tiempo, la energia y las calidades humanas de amor y de amistad de los familiares y de los otros pacientes? Si la hay, podria convertirse en una especie de « energia atémica» de la psiquiatria, que transformaria profundamente las instituciones psiquidtricas y la labor psiquidtrica en general. Los conocimientos actuales no nos permiten utilizar al mdximo el enorme potencial terapéutico que suponen los otros enfermos del grupo y los familiares. Pero incluso los primeros pasos que nos han permitido nuestros limitados conocimientos han resultado alentadores. Ha de hallarse la manera de superar dificiles obstdculos técnicos si se desea que la psicoterapia Ilegue a constituir un método de impor- tancia general. Hay que examinar especialmente algunos de esos obsté- culos, que se derivan de la obra de Freud. En el psicoanidlisis cldsico, una razén importante por la que el psicoterapeuta evita el entrevistarse con los miembros de 1a familia es la creencia de que ello puede perturbar la preciosa relacién paciente-médico, y que la actividad del terapeuta estd en contradiccién con su papel de « pantalla » sobre la que se proyec- tan los sentimientos, actitudes y recuerdos del enfermo. En esto influye especialmente Ia circunstancia de que el psicoterapeuta estd en todo momento sometido a presidn por parte del enfermo y de sus parientes (padres, cényuge) para que comente la situacién y conflictos de la familia y simpatice con una de las partes. Sus comentarios, especialmente siLA PSICOTERAPIA FAMILIAR 11 los hace ante uno de los cényuges solamente, pueden ser y con frecuencia son tergiversados y utilizados contra el otro conyuge, el cual puede a su vez sentirse defraudado e irritarse contra el psicoterapeuta, situacion que puede ser fatal para las relaciones profesionales. La sinceridad del paciente o de su cényuge puede también quedar inhibida por el temor de que el terapeuta hable al otro de lo que ha sabido confidencialmente. En virtud de complicados malentendidos, que no son raros en una atmosfera familiar afectivamente cargada, el enfermo puede llegar a una especie de falsa confirmacidn de que tal cosa ha ocurrido efectiva- mente. Ademés, segiin los seguidores del psicoanilisis clsico, la capaci- dad terapéutica del médico se perturba cuando se pone en contacto con el cényuge, y la informacién obtenida de esta manera carece de importancia; todo el material util lo puede proporcionar el propio enfermo. Reconocemos que esos argumentos — excepto el ultimo — son de pe- so. Pero hay argumentos contrarios mds poderosos, y si se adoptan las debidas precauciones, pueden superarse los inconvenientes. Como ya se ha dicho, a base de las informaciones obtenidas de uno solo de los cényuges puede Iegarse con gran facilidad a una idea equivocada. Esto es aun més fdcil durante la psicoterapia si el terapeuta recibe informacién regularmente y durante mucho tiempo sdlo del enfermo y si hace su aparicién la transferencia negativa, aunque sea limitada y esté controlada. Seria opuesto a los objetivos del tratamiento el que un terapeuta del mismo sexo que el enfermo adoptase una actitud hostil hacia el cényuge, aun cuando esa actitud sea tdcita, Por ello es muy util para él conocer al cényuge, formarse un juicio equilibrado de la situacién y aprovechar la oportunidad para estudiar sus propias reacciones afectivas. Para que la accién sobre ambos cényuges sea eficaz han de observarse estrictamente determinadas reglas. Se trata en esencia de normas gene- rales de psicoterapia, especialmente de psicoterapia de grupo, aplicadas a la situacién particular que se considera. REGLA DEL EQUILIBRIO DE MOTIVACIONES No parece posible una psicoterapia realizada como si fuera una operacién quirirgica bajo narcosis; es decir, sin la continua cooperacion del enfermo. Pero ningtin paciente psiquidtrico coopera sin reservas. Una de las labores mds dificiles del psicoterapeuta es la de guiar al enfermo a través de experiencias dolorosas sin perder su cooperacién. El terapeuta ha de procurar que Jas motivaciones negativas (no coopera- tivas) no prevalezcan sobre las positivas. Esta regla puede ser denomi- nada regla del equilibrio de motivaciones 0 regla de las motivaciones.8 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA Si se va a incluir en el proceso terapéutico al cényuge del enfermo es obligatorio observar la regla de motivaciones mds estrictamente ain que con el propio enfermo. Es interesante observar que muchos psico- terapeutas competentes que aplican hdbilmente la regla de las motiva- ciones al enfermo, la olvidan por completo cuando tratan con el otro conyuge. Tratan de mejorar la situacién del enfermo sin ocuparse para nada de los motivos de su cényuge. Aconsejan a éste, le censuran, le recuerdan sus obligaciones morales 0 lo aceptan en calidad de observador objetivo, como si por su parte no hubiese contribuido a la situacién existente. Le proporcionan informaciones sobre el paciente que después el cdnyuge utiliza como arma contra el enfermo o para disuadirle de continuar la psicoterapia. En algunas historias clinicas se lee incluso que el terapeuta ha pedido al cényuge que no revele determinadas informaciones al enfermo, a menudo inttilmente. Con frecuencia los enfermos dudan de que su cényuge acuda a la invitacion del terapeuta, pero es muy raro que no lo haga. Muchas veces, el cényuge causa mejor impresién de lo que el paciente habia hecho esperar al terapeuta. El conyuge frecuentemente llega a ver al terapeuta con un sentimiento de culpabilidad cuya causa es el hecho de que sabe muy bien o por lo menos vislumbra que él mismo interviene en la situa- cién matrimonial traumatizante. Al ser invitado, el cényuge espera quizd que se le hagan reproches, que se le demuestre su culpa o que se le comu- nique algo desagradable sobre el paciente: que éste tiene un trastorno mental, que su enfermedad es incurable, etc. Lo més corriente es que espere ser censurado y puede contribuir mucho a inspirarle confianza el hecho de que el terapeuta no manifieste deseos de hallar un culpable, sino solamente de hacer que la situacién cambie. La motivacién de la visita del cényuge no es muy sdlida y resulta necesario proceder cuidado- samente. A menudo, el cényuge estima que su entrevista con el tera- peuta es una especie de consulta entre dos personas sanas sobre la manera de tratar a otra enferma, Mediante una sutil presién sobre el terapeuta, el cényuge puede pretender que aquél le confirme que acepta la divisién de papeles existente, para lo cual le hard preguntas como, por ejemplo: 4 Debo tratar a mi marido de esta o de Ja otra manera? , Es prudente que le diga tal cosa a mi mujer? En estos casos la situacién del terapeuta es doblemente dificil: 1. No puede aceptar la idea que tiene el cényuge acerca de los Tepectivos papeles de los tres personajes, ni tampoco su punto de vista sobre la situacién, pues ello originarfa una escisidn en la relacién médico- enfermo. 2. La relacién entre el médico y el cényuge o entre el médico y otro miembro de la familia es también importante, sobre todo cuando elLA PSICOTERAPIA FAMILIAR 719 paciente es un nifio y cuando tiene importancia decisiva la accién sobre los padres. Es necesario dar al cényuge o familiar alguna satisfaccién que le compense de la defraudacién sufrida. Pero el terapeuta no puede tomar partido con el conyuge contra el enfermo, no puede tranquilizarle deciéndole que tiene razén, no puede aceptar las medidas que le propone y no puede darle los consejos que espera. 4 Qué puede hacer para cumplir la regla de las motivaciones? A primera vista parece que lo unico que puede ofrecer es una acogida amistosa y una actitud exenta de condenaciones, asi como respeto a la persona del cényuge y a sus opiniones. Para mantenerse en buenas relaciones con él, ha de omitir algunas informaciones que podrian defraudarle y dejar que algunos aspectos de su actuacién parezcan ambiguos. Frecuentemente puede hacer mds atin; estudiando las nece- sidades especificas del cényuge, puede, sin necesidad de formular promesas jnnecesarias, ofrecer una perspectiva optimista de ventajas personales consecutivas al éxito del tratamiento del enfermo. Esto puede no ser facil. Si, durante el curso de la psicoterapia, una es- posa inmadura con tendencia a la sumisién y al autocastigo se hace menos dependiente y esclava en su conducta hacia el marido, cuyas necesidades son complementarias, éste puede considerarlo como una pérdida y reaccionar contra el tratamiento y contra el terapeuta, al que cree responsable de la transformacién. En este caso habr4 que ofrecer alguna compensacién a cambio de las ventajas perdidas, como, por ejemplo, el que la mujer ya no se va a quejar tanto, que va a ser mds agradable y eficaz, mds atractiva desde el punto de vista sexual, etc. En ciertos casos en los que los estados patolégicos de los dos cényuges son complementarios, no se puede conseguir un equilibrio si no se les trata a ambos. Pero en la mayoria de estos casos no es necesario recurrir a la psicoterapia intensiva. A veces es evidente que las criticas del enfermo sobre su cényuge estén bien fundadas y que espera que el terapeuta le reconvenga. Es necesario, aunque dificil, sin dejar de reconocer los hechos, tratar de que la atencidn del enfermo y del conyuge se desvie de Ja busqueda de un culpable y se concentre en el deseo de resolver la situacién. Para ponerse en relacién con el cényuge es conveniente mantener con él una entrevista particular. Como éste puede hacer mal uso de la entre- vista para romper la relacién médico-enfermo, es conveniente una combinacién segiin la cual ambos cényuges hablen por separado con el terapeuta y después se retinan los tres. El proceso diagndstico se inicia ya cuando el médico abre la puerta y pregunta cudl de los dos desea hablar primero con él. Aguarda hasta que hayan tomado una decisién. Después, al hablar con ambos a la vez, ha de comportarse como el80 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA director de una sesién de terapéutica en grupo. Ha de observar las reglas de no interferencia en la actividad de los participantes, de imparcialidad y de discrecion. La regla de autodeterminacién obliga al terapeuta a respetar a los participantes como adultos que son, a aceptar sus decisiones y en la mayor parte de los casos a evitar los consejos directos, las prohibiciones y las censuras morales, pues se supone que los métodos especificos de la psicoterapia logran mds eficazmente que la conducta de los participantes esté mejor adaptada y sea mds aceptable desde el punto de vista social. Si algo evidentemente no va bien, y cualquier demora puede resultar peligrosa, el médico expone su punto de vista al cényuge en una entre- vista privada, diciéndole, por ejemplo: creo que existe el peligro de que pierda a su marido (0 a su mujer) si no cambia usted de actitud..., 0 bien: yo no creo que nadie en el lugar de su marido (0 de su mujer) estuviese contento..., etc. Frecuentemente se puede hacer que otros pacientes digan esas cosas en la reunidén de un grupo a la que asisten el enfermo y su cényuge, e incluso que expresen su censura moral, la cual es mds facilmente aceptada cuando viene de un paciente y, ademds, no perturba la preciosa relacién médico-enfermo. Si el terapeuta estd en buenas relaciones con ambos cényuges, se inhibe la tendencia del enfermo a representar teatralmente sus impulsos irreversibles y quizd a destruir sin necesidad su matrimonio, mientras que en psicoterapia personal la transferencia negativa no analizada puede estimular esas tendencias. Incluso en los casos relativamente raros en los que la pareja se divorcia en el curso del tratamiento (después de haber procurado hacerlo en vano durante aiios a causa de su fijacién neurética), las buenas relaciones del terapeuta con ambos podrén contribuir a suavizar muchas de las dificultades que surgen en el curso del divorcio y después de él. Los beneficiados son sobre todo los hijos. La regla de imparcialidad exige que el terapeuta no tome partido por ninguno de los cényuges. Esto puede defraudar a ambos y convendré adoptar medidas para contrarrestar el aumento consiguiente de la motivacidn negativa (no cooperacién). Nuestra experiencia es que si el cényuge rehusa la entrevista con el psicoterapeuta, lo mds probable es que el paciente se haya mostrado ambivalente a este respecto. El interrogatorio del paciente no suele permitir determinar claramente hasta qué punto ha influido él (0 ella) en la decision. Por el contrario, esto puede ponerse rdpidamente de mani- fiesto si se le pide que en un grupo de enfermos reproduzca la invitacién. con otra persona como si fuera su cényuge: « Ven si quieres, pero eso es cosa tuya », « Mads vale que vengas, lo necesitas mds que yo », etc. La regla de discrecién exige que el terapeuta no comunique a un cényuge Io que le ha dicho el otro (aunque a veces puede ejercer unaLA PSICOTERAPIA FAMILIAR 81 cierta presién para que en una entrevista comin vuelva a decirlo), y esta regla ha de observarla aun cuando uno de los cényuges afirme que no le importa lo que se le pueda decir al otro. De esta manera evita el tera- peuta posibles malentendidos. Al eludir las inhibiciones se hubiera privado de la posibilidad de estudiarlas. TECNICAS DE PSICOTERAPIA FAMILIAR En el tratamiento de los enfermos como parte de la unidad familiar, 1) el numero de los incluidos en el tratamiento puede oscilar entre uno y todos los miembros de la familia; 2) el numero de terapeutas que tratan el caso puede oscilar entre uno y tantos como miembros tenga la familia; 3) la comunicacién entre los terapeutas a fines de informacién y de coordinacién puede oscilar entre los casos en que la comunicacién se considere nociva y aquellos en los que se considere indispensable; 4) las sesiones terapéuticas conjuntas que den la oportunidad de interaccién entre los miembros de la familia pueden celebrarse en todos los casos, en ciertas ocasiones o nunca; 5) el tratamiento puede atender sobre todo a las personas aisla- damente o a sus relaciones reciprocas; 6) la interaccién entre los miembros de la familia y otros enfermos durante las sesiones terapéuticas puede ser totalmente excluida o puede formar parte de la pauta terapéutica. Suponiendo solamente dos alternativas a cada uno de los puntos mencionados, existirfan sesenta y cuatro combinaciones posibles. En este capitulo se estudian las combinaciones que a los autores han parecido més tiles para su actividad en 1a Clinica Psiquidtrica de la Universidad Charles, de Praga, y especialmente en el Departamento Ambulatorio (Departamento Psiquiatrico de la Policlinica Universitaria). Forma parte del Departamento una Seccién Matrimonial fundada por J. Knoblo- chovd, y anejo al Departamento hay un Centro Rural de Neurosis. La conveniencia de extender la labor terapéutica a los familiares del enfermo nos Ilam6 primeramente la atencién, como a otros muchos autores, cuando tratdbamos casos infantiles.* En 1949 comenzamos a utilizar mds sistemdticamente la psicoterapia familiar en adultos. En 1954 se cred la Seccién Matrimonial. 1 Los autores no ignoraban Ia labor de la Tavistock Clinic and Institute de Londres, También conocian el articulo de Bowlby, J. (1949) The study and reduction of group tensions in the family. Hum. relat., 2, 123.82 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA El personal de la Seccién no estd especializado tinicamente en este tipo de trabajo, sino que participa también en todas las dems actividades del Departamento. Se mantiene en estrecho contacto con otros departa- mentos de la Policlinica Universitaria, como los Departamentos de Medicina Interna, Pediatria, Sexologia, Ginecologia, etc. Los enfermos acuden directamente a la Seccién con trastornos matrimoniales y fami- liares no encubiertos, o son seleccionados entre los neuréticos del Depar- tamento cuando en el curso de los exdmenes y del tratamiento se observa que estén en primer plano los problemas matrimoniales. Los matri- monios acuden a la Seccién Matrimonial por recomendacién del médico © espontdneamente, pues han oido hablar de la Seccién por la radio, han leido algo sobre ella en articulos o libros de educacién sanitaria 0 cono- cian su existencia de alguna otra manera. Algunas parejas lo visitan por recomendacién de abogados y procuradores; como estos Ultimos son funcionarios piblicos, no estén interesados financieramente en el divor- cio, sino que, por el contrario, forma parte de sus funciones el examinar las causas de divorcio y evitar los que carecen de fundamento sélido. La admisién de un enfermo o de un matrimonio no depende de conside- raciones econémicas, pues todo el tratamiento es gratuito. Entre las diversas formas de psicoterapia familiar ensayadas o ela- boradas en el Departamento se han retenido en especial las siguientes: 1. Una forma de psicoterapia familiar muy utilizada por los autores al principio de sus actividades 1 ha sido practicada en cientos de pacientes internados y en miles de enfermos ambulatorios, predominantemente neuroticos. En determinado momento de la psicoterapia, a menudo durante las primeras sesiones, se pide al enfermo que invite a su conyuge a asistir a las sesiones. El psicoterapeuta habla con el cényuge en privado y después con ambos a la vez. El que se invite de nuevo al cényuge y la frecuencia con que se haga, asi como si estas entrevistas van a celebrarse regularmente o no, dependerd del plan previsto por el terapeuta. Al invitar al cényuge con frecuencia, el psicoterapeuta mantiene el trata- miento en un plano mds proximo a la realidad. Si desea explorar la imagen del grupo que tiene el enfermo y permitirle que con él forme un grupo ficticio para la « neurosis de transferencia », el terapeuta puede limitar los contactos con el cényuge en un momento determinado. Los autores estén convencidos del hecho fundamental de que los contactos con ambos cényuges no perturban necesariamente la psicoterapia intensiva. Incluso es posible hacer que los dos asistan durante el primer periodo, tratar a uno de ellos intensamente (mientras el otro asiste raras veces) en el segundo periodo, e intercambiar sus papeles en el tercer 2 Un caso tratado por este método estd descrito y comentado por Knobloch, F. y Sefmova, M. (1954) [Notas sobre la técnica de la psicoterapia familiar]. Neurol. Pxychiat.cs., 17, N° 4, 217.LA PSICOTERAPIA FAMILIAR 83 periodo, durante el cual el segundo recibird un tratamiento intensivo mientras que el primero acude sdlo ocasionalmente. Algunas de las técnicas que se describen a continuacidn son de gran eficacia y rapidez, pero el método del grupo familiar es un factor comin a todas ellas. 2. La psicoterapia matrimonial con un psicoterapeuta que actia sdlo en entrevistas conjuntas suele organizarse de manera que la pareja ve una vez a la semana al mismo terapeuta, durante sesiones de una hora. Esta forma de psicoterapia familiar esta indicada cuando se destacan en primer plano problemas de compatibilidad entre los cényuges. Esto no implica que su personalidad sea perfecta en otros aspectos, sino que es el problema que requiere atencién mds urgente. A medida que progresa la psicoterapia, la situacién se va aclarando y a veces se hace imperiosa la necesidad de actuar sobre uno de los cényuges. La accién sobre los dos puede ser indispensable para la calidad y la rapidez de la psicoterapia ulterior, y en muchos casos basta con los resultados que asi se obtienen sin que sea necesario proseguir la psicoterapia. En estos casos hubiera sido un error empezar por la psicoterapia individual. Hasta ahora se ha insistido sobre todo en el cényuge, pero en la psicoterapia familiar pueden incluirse otros miembros de la familia, como los padres, los padres politicos, los hermanos, etc. La técnica no difiere en lo fundamental cuando el terapeuta se reine con todos los miembros de la familia, 3. La psicoterapia de grupo para matrimonios, con participacién de varias parejas reunidas en sesiones regulares, es dirigida por un médico © un asistente social psiquidtrico especializado en este tipo de trabajo. A veces sdlo uno de los cényuges forma parte del grupo; por ejemplo, cuando el otro no desea cooperar o cuando el matrimonio estd ya disuelto y es necesario que el que asiste al grupo se dé cuenta de cudl ha sido su contribucién al fracaso matrimonial. Frecuentemente esta persona logra conseguir la cooperacién de su cényuge al tratamiento. El paciente, incluso en su casa, puede entonces hablar a su cényuge con mayor libertad y sinceridad; el otro, que al principio pensaba quizd que en el grupo se le iba a censurar, adquiere confianza y se convence de que el grupo le puede ayudar. La actitud negativa de uno de los cényuges es a menudo consecuencia de que el otro le ha dado una idea falsa del tra- tamiento. Aparte de las ventajas generales de la psicoterapia en grupo, existe la ventaja particular de que se ofrece a los cényuges la posibilidad de comparar con la de otros matrimonios la modalidad general de sus relaciones y darse cuenta de sus propios errores. A menudo han de escuchar criticas severas que pueden aceptar, ya que no proceden del84 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA terapeuta. La semejanza de los problemas matrimoniales pueden dar a una persona sumisa la oportunidad de criticar a su cényuge, no direc- tamente sino a través de las criticas dirigidas a otra persona del grupo. Esto puede facilitar después la critica directa. 4. El método combinado de tratamiento en comunidad terapéutica y terapia de grupo es una variante del método que acabamos de describir, al cual ha reemplazado en el Departamento de Psiquiatria por resultar més ventajoso. Se forma un grupo mixto que consta de: a) enfermos que acaban de volver del Centro de Neurosis y sus cényuges o novios, padres, etc. ; 5) algunos de los neurdticos seleccionados entre los que asisten al ambu- latorio, con sus cényuges respectivos; c) otros matrimonios en discordia que desean asistir. Si une persona sufre de neurosis tan grave que le incapacita para el trabajo, el método actualmente preferido, por ser el més eficaz y rapido, consiste en enviar al enfermo al Centro de Neurosis, situado fuera de Praga, en el que treinta enfermos y tres rehabilitadores constituyen una comunidad terapéutica a la que el psiquiatra se traslada desde Praga slo una vez a la semana. Este grupo aislado y muy activo, con su trabajo en la granja y sus actividades sociales, constituye un modelo adecuado para los enfermos, que tienen Ia posibilidad de mostrar sus caracteristicas modalidades de interaccién; sus relaciones pseudo-familiares, pseudo- erdticas y pseudoprofesionales son objeto de andlisis continuo. Entre- tanto, se invita en Praga a los cényuges y otros familiares a formar un grupo. Después, cuando los pacientes vuelven a la capital, asisten con sus cdnyuges al grupo mixto. Aunque los enfermos estdn ligados por lazos afectivos, expresan abiertamente sus criticas ante sus cényuges. Estos quedan sorprendidos y agradabiemente impresionados al ver que la mayor parte de las censuras que, temiendo tal vez las consecuencias, pensaban dirigir a sus cényuges, las expresan los enfermos mismos. Estos a su vez tienen oportunidad de criticar a sus cényuges, pero, como verdaderos coterapeutas que son, saben muy bien que los cényuges no pueden soportar tanto como ellos las criticas y las observaciones sin- ceras, por lo que procedan con mucho tacto. Esto ejerce un efecto catalizador sobre todos los presentes. Los enfermos del Centro de Neurosis répidamente crean en todos los parti- cipantes un sentimiento de pertenencia al grupo. Sus observaciones tienen mds valor que cuando las expresa el terapeuta, pues los participantes las aceptan mejor (esta observacién es vdlida para toda clase de grupos y ésta es una de las razones por las que los terapeutas confian una misién tan importante a los enfermos de los grupos). Ademés, los enfermos pueden ensayar sus interpretaciones mds libremente que con el terapeuta,LA PSICOTERAPIA FAMILIAR 85 que ha de elegir cuidadosamente el momento oportuno. En estos grupos algunos aceptan inmediatamente el papel de enfermo y otros no. Pero el proceso de asimilacién de papeles es rdpido. Las diferencias entre enfermos y sanos, culpables y no culpables, van desapareciendo gradual- mente y todos y cada uno empiezan a estudiar su participacién en la inadaptacién matrimonial. 5. La psicoterapia familiar con un terapeuta para cada uno de los cényuges es rara. Las ventajas que pueda tener este tratamiento quedan neutralizadas por sus inconvenientes, dejando aparte la cuestién tiempo. Por ejemplo, la comunicacién entre los terapeutas es dificil, exige mucho tiempo y raramente llega a ser perfecta. Sélo utilizamos este método si el objetivo terapéutico no puede alcanzarse con ningun otro. LUGAR QUE OCUPA LA PSICOTERAPIA FAMILIAR EN EL PLAN PSICOTERAPEUTICO Aun cuando quizé casi todo el mundo esté de acuerdo en que es util alguna forma de psicoterapia familiar, existen diferencias de opinion en lo que se refiere, primero, a sus posibilidades de aplicacién, y segundo, a su relacién con la psicoterapia causal (por oposicidn a la psicoterapia sintomdtica o de mantenimiento, la psicoterapia causal trata de modificar las caracteristicas de la personalidad que se suponen causa del tras- torno). Respecto al primer punto, algunos estiman que la psicoterapia fami- liar es solo de importancia limitada, pues no todos los neuréticos tienen problemas matrimoniales. Esto tiltimo puede ser cierto, especialmente si sélo se consideran los desacuerdos patentes, pero resulta dificil imaginar que existan trastornos de la personalidad que, dando lugar a una neu- rosis, no se revelen en absoluto en el seno de la familia. Suponiendo que existan, aun cuando sdlo sea en pequefio grado: si la relacién médico- enfermo 0 las relaciones entre los pacientes pueden ser deliberadamente elegidas en el Centro de Neurosis, en el que las situaciones intrascen- dentes cotidianas proporcionan un modelo adecuado de inadaptacién del enfermo jpor qué no se podria elegir deliberadamente la familia como campo de la psicoterapia? Evidentemente, las condiciones dind- micas son distintas en los grupos naturales y en los artificiales, y no se las puede tratar como idénticas. Pero aun reconociendo las diferencias, la familia puede ser utilizada de esta manera, e¢ incluso tiene ventajas especiales. La mayor parte de los enfermos son miembros de una familia y es relativamente facil invitar a los miembros de ésta y trabajar con ellos sobre una base psicoterapéutica coordinada, mucho mds facil que86 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA conseguir la cooperacién de los compafieros de trabajo del enfermo. Otra ventaja es que las situaciones familiares son mds uniformes que las muy complejas situaciones que se presentan en el lugar de trabajo. Algunos creen que la psicoterapia familiar persigue distintos fines que la psicoterapia causal sistemdtica, que trata de conseguir una adap- tacién mds o menos superficial de los cényuges y no un cambio en la personalidad. A nuestro juicio, la cuestién relativa al empleo de la psicoterapia familiar no tiene nada que ver con la cuestién de los fines de la psicoterapia. La psicoterapia familiar no es un método especial, sino un eslabén esencial en toda psicoterapia. Los fines de la psicoterapia pueden ser de cardcter limitado o no, pero el tnico procedimiento para modificar la personalidad de un paciente consiste en modificar sus rela- -ciones humanas. Ya no se puede sostener que sdlo mediante la relacién médico-enfermo se puede conseguir un cambio en la personalidad; en este proceso pueden intervenir también otros enfermos y familiares. Como ya se ha dicho, la experiencia demuestra que la inclusién de miembros de la familia en el proceso psicoterdpico no Io perturba. Toda psicoterapia causal debe disponer de técnicas para el tratamiento familiar si se desea que sea eficaz (y se quiere economizar esfuerzos y tiempo). Aun cuando pueden existir periodos en la psicoterapia individual durante los cuales el contacto entre el terapeuta y los miembros de la familia esté contraindicado, apenas hay un enfermo sometido a psicoterapia que no pueda beneficiarse en algiin momento de Ia psicoterapia familiar. UES FACIL LA PSICOTERAPIA FAMILIAR? En cierta ocasién fueron anotando los autores distintos errores cometidos por psiquiatras en el curso de la psicoterapia y los expusieron en una reunion psiquidtrica. Los errores eran tan patentes que resultaban cémicos y provocaron la hilaridad general pero, por sorprendente que parezca, quienes mds reian eran los que involuntariamente habfan cometido tales errores. Algo parecido puede decirse de la psicoterapia familiar: sus técnicas quizd parezcan sencillas, pero al pasar de la teoria a la prdctica puede cometer el terapeuta distintos errores, aunque no errores groseros que son quizd algo ya superado. (Ya ha pasado la época en que un médico que recomendaba el matrimonio como remedio de los sintomas histéricos de una joven, recomendaba después el divorcio a su quejumbroso marido; en que recomendaba relaciones extramatrimoniales a una esposa que se quejaba de que su marido la tenia abandonada, entregado a sus aficiones, y en que un enfermo podfa persuadir facilmente a su médico para que le diese los consejos que deseaba escuchar.) Pero todavia se cometen algunos errores que pueden inducir al enfermo a que desa-LA PSICOTERAPIA FAMILIAR 87 proveche las oportunidades de su vida: una esposa deprimida, con gran numero de molestias neurédticas, ingresa en un hospital psiquidtrico; después de algunos meses estd mejor y vuelve a su casa. ; Qué sucede entonces? ,En qué se ha modificado la situacién? El andlisis de su situacién matrimonial no ha profundizado lo suficiente para que resulte posible elaborar un programa terapéutico. En distintas partes de Europa hemos tenido la posibilidad de ver casos cuyas circunstancias eran muy diferentes, pero en los que se producian andlogos resultados prdcticos; en un hospital se traté a una mujer con determinados medicamentos y su mejoria fue atribuida a un equilibrio mds perfecto de sus procesos cerebrales. En otro, el médico, impresionado por el hecho de que la enfermedad de una paciente se habia iniciado inmediatamente después de morir su madre, estudiéd cuidadosamente la historia de su fijacién a los padres desde la infancia. Quizd la muerte de su madre significé tanto para ella por no haber encontrado en su marido satisfaccién a sus necesidades afectivas. Separada por su marido de sus amigos y de su vida social sentia tal vez un vacio afectivo. Quizd en ambos hospitales obedecié la mejoria a la actitud comprensiva del psiquiatra y de los demds enfermos, en cuyo caso esta mejoria podria ser transitoria. Lo importante es conseguir que la paciente Ilegue a sentirse menos frustrada en sus necesidades y que se reduzcan sus conflictos a este respecto. En terapéutica familiar se habria procurado hallar la forma de satis- facer a la enferma y a su marido incluyendo a éste en el proceso de la psicoterapia. Ella habria sido animada (sin aconsejarselo expresamente) a que trabajara si hubiera mostrado algin interés en la idea, especial- mente si parecian dudosas las perspectivas de Hegar a obtener una rela- cién matrimonial satisfactoria.* Si la enferma tiene poca confianza en si misma, la actitud del psicoterapeuta y la clase de psicoterapia influirén mucho en que se decida o no a trabajar, aun cuando el terapeuta parezca mostrarse indiferente. En el Centro de Neurosis de Praga, la comunidad de enfermos y el trabajo que en ella se efectua aumentan la seguridad de los enfermos en si mismos y su iniciativa. Asimismo, en muchas clinicas de orientacién infantil trata el psiquia~ tra a los nifios neurdticos por medio de la psicoterapia, mientras que un asistente social habla de vez en cuando con la madre. Se parte de la idea de que lo més dificil — en la terapéutica infantil — ha de recomendarse al miembro mds competente del grupo, el psiquiatra. ; Pero no es con bastante frecuencia mds dificil tratar a los padres en una psicoterapia matrimonial? Si se consigue mejorar la relacién matrimonial, quizd el nifio no necesite ninguna psicoterapia. En cualquier caso, 1a labor del 1 En la experiencia de los autores, las mujeres neuréticas que en ¢l curso de la psicoterapia adquieren valor suficiente para iniciar un trabajo tienen muchas mds probabilidades de alcanzar una mejoria dura- dera después de una brove psicoterapia, pese a que a partir de entonces su vida serd mas complicada.88 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA psicoterapeuta serd mucho mis fécil, pues al comprender el complejo causal de las relaciones familiares, habrd pasado de la causa al efecto. Este es un ejemplo de la estrategia de la psicoterapia, de la psico- terapia por etapas: se Ileva a cabo un andlisis preliminar de la situacién, se hace primeramente lo mds importante y sencillo y, segun los resultados, se decide después qué medidas més complejas son necesarias. Constituye un derroche de tiempo iniciar el tratamiento de una neurosis por una psicoterapia individual prolongada sin ensayar primero los métodos de grupo. En Praga nunca se aplica la psicoterapia individual sin que el paciente haya sido antes sometido a tratamiento en el Centro de Neurosis, tratamiento que en las fases iniciales, incluso de casos compli- cados, suele ser mds eficaz que la psicoterapia individual y ademds revela con mayor claridad ain los motivos que han impulsado al enfermo a someterse a tratamiento, En la mayor parte de los casos no es necesario proseguir Ja terapéutica. En algunos casos dificiles puede continuarse con una psicoterapia individual, incluso durante algunos aiios, pero también en estos casos es importante mantener un contacto ocasional con miembros de la familia. A este respecto, el estudio de la historia personal puede contribuir a la mejor comprensién del enfermo por el psicoterapeuta. Las charlas con el enfermo sobre el pasado determinan en cierto modo la relacién médico-enfermo. No obstante, nosotros somos opuestos a todo estudio del pasado del enfermo que fatigue al terapeuta hasta el punto de impe- dirle evar a cabo el debido andlisis de la estructura de las necesidades actuales del enfermo y un andlisis apropiado de la situacién. Un estudio de esa clase puede, en efecto, ser incompleto, unilateral, engafioso y nocivo. En el ejemplo antes mencionado de la esposa neurética, el médico parecia interesarse mds por el pasado de la enferma que por su situacién matrimonial. Es cierto que las actitudes de un enfermo tienen sus raices en el pasado y se han constituido a través de un proceso de aprendizaje, pero la necesidad inmediata consiste en la modificacién de esas actitudes. ¢ Quién ha de practicar la psicoterapia familiar? Cualquiera que haga psicoterapia general, es decir, ante todo el médico general, pero también el pediatra, el ginecdlogo, etc. Todos ellos necesitan una formacién bdsica en materia de psicoterapia familiar. LA PSICOTERAPIA FAMILIAR Y LA SOCIEDAD Hasta ahora, en el contexto limitado de las técnicas psicoterapéuticas, se ha hablado de la familia como de una unidad aislada, cosa que, naturalmente, no es. La familia forma parte de la sociedad y no puede ser comprendida sin referencia a la sociedad. Algunos socidlogos y psico- terapeutas, llevados por las semejanzas existentes entre la familia y otrosLA PSICOTERAPIA FAMILIAR 89 pequeiios grupos sociales, y la sociedad en general parecen incluso considerarla como una « sociedad en miniatura », y creer que su estudio podria aclarar algunas de las caracteristicas basicas de la dindmica social. Esto es engafioso; la sociedad tiene sus propias leyes que no pueden dedu- cirse sdlo de la observacién de pequefios grupos. Para comprender plena- mente a un individuo o a una familia, el terapeuta ha de empezar por tener una idea precisa de su posicién en el seno de la sociedad. Ademés, los psicoterapeutas forman parte de la sociedad y estdn influidos por su posicién en ella, por su modo de vida y por las ideas que la sociedad les transmite. Inevitablemente tienen su propio concepto de lo que es una familia sana o normal, deducido de su experiencia personal de la familia, especialmente de Ja familia en la que han nacido y de la familia en cuyo seno viven, Es natural que, quiz sin darse cuenta, juzguen desde ese punto de vista a las familias de los enfermos y el papel de los sexos en ellas y de esa manera ejerzan una influencia sobre esos factores. El terapeuta puede tender asimismo a considerar como abso- lutas sus normas respecto a la salud de la familia. Para contrarrestar esa tendencia el psicoterapeuta ha de tener muy en cuenta las diferencias existentes entre las familias de distintas socie- dades y estratos de la sociedad en diferentes épocas. Hace pocos siglos, en Europa, la familia campesina patriarcal producia cereales, ganado, hilados (lino, lana), utilizaba métodos primitivos de elaboracién y de esta manera se aseguraba los medios necesarios para su subsistencia; facilitaba alimentos, instalaciones culinarias, vivienda y vestido y pro- tegia a sus miembros contra los elementos, animales peligrosos y otros hombres. El circulo familiar en sentido amplio satisfacia ademds otras muchas necesidades interpersonales; era el centro de ayuda mutua, la fuente de informacién y educacién y el trasmisor de la vida cultural y Teligiosa. Estas necesidades, que hoy pueden ser satisfechas por varias clases de grupos, podrian calificarse de inespecificas. Pero la caracteristica peculiar o especifica que atin define a Ja familia es una forma unica de relacién interpersonal: la asociacién afectivo-sexual en una familia monégama y la necesidad consiguiente de tener hijos y cuidar de ellos. La satisfaccién de las necesidades especificas e inespecificas es intrinseca a todos los tipos de familia que han existido, y es la que hace de ella una estructura indivisible y caracteristica. En la familia campesina patriarcal, la necesidad sexual-afectiva no era muchas veces la que decidia la eleccién de cényuge ni el momento de Ja boda. Influian mucho mds que ahora las consideraciones econémicas. El hijo era educado y pre- parado para el trabajo con el fin de utilizarle después como mano de obra. En esas familias, la autoridad estaba dividida en forma muy desigual. La jefatura estaba integramente en manos del padre, que hacia90 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA uso de su poder sobre la mujer y los hijos en el hogar como organizador del trabajo, como administrador de los bienes familiares, como creador e intérprete de normas y funciones y como encargado de aplicar los castigos. La divisidn de la autoridad y de las funciones en Ia familia era estimulada por las instituciones sociales y se reflejaba en el cédigo civil y penal. No puede justificarse Ja idealizacion de 1a familia campesina patriar- cal; por una parte satisfacia gran variedad de necesidades, pero por otra parte habfa en ella grandes privaciones, frustraciones y conflictos, ejerci- cio unilateral de la autoridad y crueldades. Sus perspectivas culturales eran limitadas y reinaban en su seno las mds exageradas supersti- ciones. Las transformaciones sociales que trajo consigo la industrializacién en Europa modificaron la vida familiar. Una caracteristica de esa modi- ficacién fue la disminucién del numero de funciones especificamente familiares. La familia campesina patriarcal tenia gran nimero de funciones sociales; habia de ser una unidad de produccién econémicamente auté- noma, estimular la estabilidad de las personalidades, y encargarse de la proteccién, crianza y educacién. Con el transcurso del tiempo ha ido disminuyendo el numero de funciones especificamente familiares y el proceso contintia. Se ha visto claramente que la familia puede perder muchas de sus funciones — que podemos denominar reemplazables 0 inespecificas — y seguir siendo una familia. La familia campesina dejé de ser una unidad de produccién auténoma, y el padre, la madre e incluso los nifios iban a trabajar a talleres y fabricas. Hoy, la industria se estd haciendo cargo de la elaboracién de alimentos y los que consumen muchas personas han sido preparados fuera de su hogar. La funcién educativa de la familia disminuyd mucho también al comenzar el Estado a intervenir, especialmente al establecer la obligatoriedad de la ensefianza y al multiplicar las posibilidades de ensefianza y formacién fuera del hogar, las guarderias y los jardines de Ja infancia. Cada vez es mayor el ntimero de partos en las clinicas, de modo que en algunos paises ya ha desaparecido casi por completo el parto en el propio hogar. La familia ha dejado de ser el centro principal de satisfaccién de las necesidades culturales y artisticas (excepto las que brinda la television); fuera del hogar se encuentran posibilidades de recreo mas especiali- zadas, como campos de deportes, clubs, cafés, balnearios, salas de fiesta, etc. & Qué factores han originado la transformacién de la familia a lo largo de la historia? , Qué tendencias de evolucién de la familia se pueden predecir sobre la base del andlisis histérico? ; Constituye esa evolucién un peligro para la salud mental de la familia? Las distintas respuestasLA PSICOTERAPIA FAMILIAR 91 que da el psicoterapeuta pueden revelar su actitud e influir en su manera de llevar a cabo la psicoterapia familiar. Hay que tener en cuenta los factores histéricos capaces de influir en la evolucién de la familia: econémicos, psicolégicos (por ejemplo, el desarrollo del concepto roméntico del amor), juridicos, morales y reli- giosos. El problema es averiguar la importancia relativa que puede tener en cada uno de ellos. La opinién de los autores concuerda con la que F. Engels expresa en su libro El origen de la familia, de la propiedad privada y del Estado, en ¢l cual se consideran fundamentales los factores econémicos. Cuando se retinen psicoterapeutas de distintos paises, no consiguen ponerse enteramente de acuerdo acerca de una férmula general que defina la familia sana y equilibrada, de unas normas relativas a la funcién del hombre y de la mujer, etc. Esto es debido sobre todo a que las normas de las distintas sociedades son diferentes y obedecen a circunstancias variables; un factor de adaptacién en una sociedad puede no serlo en otra. Por ejemplo, es imposible formular una conclusién general relativa a si la mujer debe permanecer en casa con sus hijos pequefios, en vez de trabajar fuera, y durante cudnto tiempo; lo Yinico que se puede decir es que en una sociedad dada, en determinadas condiciones, hay una solucién que es la mejor para el nifio y para la madre. ! En una sociedad en la que las jévenes son preparadas sobre todo para desempefiar el papel de esposa y madre, en la que las posibilidades de trabajo para la mujer fuera de la familia se limitan a empleos auxiliares que apenas exigen especializacién y donde las condiciones econdmicas obligan a una dura competencia con el hombre, la mejor solucién serd probablemente que las madres se queden en casa con sus hijos pequefios. Para una madre en estas condiciones podria ser perjudicial que, por razones puramente econémicas, se viese obligada a buscar un empleo y a confiar el cuidado de su nifio a otra persona o a una institucién. Por otra parte, en un pais con un sistema econémicosocial como el que existe en Checoslovaquia, donde se considera en general que la carrera profesional, y la indepen- dencia econdmica de la mujer son condiciones esenciales a su emancipa- cién, donde el derecho al trabajo esta garantizado por la Constitucién, donde desde la infancia se Ia educa con vistas a que desempefie una ptofesién y donde pronto estaré en las mismas condiciones que el hombre, 2 seria para ella una frustracién el verse obligada a permanecer ¥ Bvidentemente existen algunos factores biol6gicos invariables relacionados con las necesidades del nifio y de la madre, pero los psicoterapeutas no pueden tener la certeza de que saben cuiles son esos factores invariables. La investigacion todavia no ha avanzado lo suficiente para permitir conclusiones seguras, y las afirmaciones que se hacen en Ia literatura psiquidtrica estén en general muy influidas por factores culturales. 7 De hecho ain no lo ha conseguido plenamente en todas las profesiones y en todos los sectores dela vida publica, pero se manifiesta una tendencia en esa direcci6n Se trata de un largo proceso deter- miaado por el desarrollo econdmico, la creacién de buenas guarderias y jardines de la infancia en nimero suficiente, la mecanizacién de los trabajos domésticos, etc. Existen también factores negativos contra los que hay que luchar, entre ellos los prejuicios masculinos.92 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA en casa con su hijo durante largo tiempo. Su normalidad psiquica podria peligrar y tal vez apareciesen sintomas neur6ticos y tendencias depresivas, incluso en una mujer razonablemente equilibrada. En esas condiciones, lo mejor, tanto para Ja madre como para el nifio, serd que aquélla trabaje Y que el cuidado del hijo sea compartido con una guarderia o jardin de la infancia, sin olvidar la parte que debe corresponder al padre. La experiencia clinica parece demostrar que para el nifio es importante la calidad de la asistencia materna y no su cantidad, Es probablemente mejor para el nifio tener junto a sf parte de la jornada a una madre equilibrada y satisfecha de su familia y de su trabajo, que pasar todo el dia junto a una madre desequilibrada y deprimida. Durante muchos afios, los autores han observado que amas de casa que acuden con trastornos neuréticos a la Clinica Psiquidtrica con frecuencia deciden durante el tratamiento ponerse a trabajar. Si la psicoterapia prosigue, se llega a una situacién mucho més favorable para la modificacién de la personalidad: las pacientes salen de una especie de Ietargo mental, se tornan mds vivas, optimistas y desenvueltas, recuperan sus intereses perdidos y parecen mds jovenes fisica y mentalmente, pese a que su vida se ha hecho mds complicada. Hay que reconocer que las guarderias y jardines de la infancia dejan mucho que desear en Checoslovaquia, Pero poseen ya muchas caracteristicas que les permiten desempefiar un importante papel en el desarrollo fisico y mental de los nifios. Se conocen muchos casos de nifios que al permanecer en su casa durante todo el dia con una madre frustrada tienen con ella un contacto afectivo mds anémalo que el del nifio que pasa varias horas al dia en una guarderia. Algunos autores, en las publicaciones psiquidtricas inglesas y ame- ticanas, parecen tener el concepto aprioristico de que el papel de ama de casa es el mds conveniente para la adaptacién de la mujer, si existe un desacuerdo matrimonial en una familia en la que la esposa desempefia una profesidn répidamente se explica todo porque «la mujer no estd bien adaptada a su papel femenino », Un caso tipico es el de la mujer enérgica y con éxito profesional que acude a la consulta matrimonial con un marido insuficiente, dependiente y que nunca tiene mucho éxito en sus actividades. El marido presenta sintomas neurdticos, especialmente en la esfera sexual. El terapeuta desde el principio da por supuesto que la mujer est4 inadaptada a su papel femenino, lo cual es causa tanto de su esfuerzo por tener éxito profesional como de las inhibiciones desu marido. EI psicoterapeuta sefiala a la atencién de la esposa los ragos masculinos de su cardcter, que se manifiestan en sus intereses y éxitos profesionales. Como resultado del tratamiento, la mujer decide dejar el trabajo y quedarse en casa. Aumenta la confianza del marido en si mismo, pues ya no se siente inferior a su mujer, y en este proceso de adaptacién mutua desaparecen sus sintomas neuréticos.LA PSICOTERAPIA FAMILIAR 93 Si un caso semejante ocurriese en Checoslovaquia, consideramos muy dudoso que de esta manera pudiera conseguirse una estabilidad matrimonial permanente. Nos preguntamos, ademas, en qué medida los prejuicios del terapeuta han contribuido al resultado del trata- miento. En Checoslovaquia el concepto del papel femenino es mds complejo y abarca mds actividades que, por ejemplo, antes de la segunda guerra mundial. Tampoco en la sociedad checoslovaca estd estrictamente definido el concepto; durante un periodo de transicidn, el psicotera- peuta habré de estar preparado para aceptar conceptos variables sobre los papeles masculino y femenino. Nosotros no intentamos que los pacientes se conviertan a nuestras ideas. Procuramos que los puntos de vista diferentes de uno y otro cényuge puedan armonizarse para que se produzca una adaptacién mutua. Es conveniente que el psicoterapeuta conozea las tendencias evolutivas de la sociedad en que vive. Naturalmente, los psicoterapeutas también ven en Checoslovaquia el tipo de mujer inadaptada a su papel femenino tal y como alli se entiende, papel que no suele manifestarse en la eleccién de trabajo ni en la forma de efectuarlo. Para ellos, ese tipo de mujer se manifiesta en una falta de interés por el matrimonio o por los nifios y, si se casa, en su imposibilidad de adaptarse, en una tendencia a mostrarse ambivalente, agresiva, promiscua, frigida, a que le molesten los nifios, ete. También encontramos hombres que necesitan sentirse superiores a la mujer, especialmente a su novia 0 esposa, y maridos que no consienten que su mujer trabaje, como consecuencia de las circunstancias de su ni- fiez, época en la que se formaron sus conceptos sobre los papeles mascu- lino y femenino, o bien por temor a perder su superioridad, por sus ideas anticuadas (segiin la opinidn prevalente), por celos o suspicacia, etc. Pero en nuestra sociedad se estima por lo general que se trata de casos de adaptacién insuficiente al papel masculino; sus ideas no se consideran socialmente sanas y han de buscar una solucidn ecléctica para mantener sus relaciones matrimoniales. En la comunidad terapéutica del Centro de Neurosis, se impulsa a estos hombres a representar un conflicto tipico con una enferma. El trabajo forma parte del concepto del papel femenino; ni el terapeuta ni los pacientes del grupo aconsejan a la enferma que se adapte exclusivamente a las exigencias de su marido. Se enumeran aqui, a modo de conclusién, los factores relacionados con la vida familiar que parecen importantes para el fomento de la salud mental en la sociedad checoslovaca. + 3 Doliberadamente se limitan aqui los autores a una exposicién general y descriptiva, Si se desean conocer otras tendencias en esta esfera véase Buckle, D. F. (1958) Growing up with the normal family En: World Federation for Mental Health, Growing up in a changing world, Londres, pagina 1.94 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA 1. Estado conyugal. La impresién clinica de los autores es confir- mada por el estudio de una amplia muestra de neuréticos, 1 entre los cuales los solteros constituyen un grupo proporcionalmente mucho mds numeroso que en la poblacién total, y atin mds numeroso es el grupo de los divorciados. Las diferencias son especialmente notables en las mujeres. No hay que olvidar que en el estudio no se hace un anilisis causal completo: un factor puede estar causado por otro, y puede asi- mismo intervenir un tercer factor (como el tipo de personalidad que origina trastorno mental y también aislamiento); puede existir una causalidad circular o una combinacién de los factores mencionados. 2. Seguridad econédmica de la familia. Aun cuando la inseguridad econémica (tal como se observé en nuestro pafs durante los afios de paro comprendidos entre 1930 y 1940, o durante la ocupacién alemana) puede a veces estrechar los vinculos familiares, dificilmente se puede considerar que esto haya de ser un factor positivo para la salud mental de Ja familia en general o de sus miembros. 3. Trabajo de ambos cényuges. Al desempefiar un trabajo util para el desarrollo de la sociedad y ser ambos cényuges independientes econd- micamente, los dos son iguales en la familia, en el trabajo y en la vida publica. Aparte de la experiencia clinica, esta hipdtesis es confirmada en nuestro estudio anteriormente citado; en una muestra de unos 3 000 neur6ticos las amas de casa formaban un grupo significativamente mds numeroso que en la poblacién total 4. Capacidad de satisfaccién mutua de las necesidades sexuales. 5. Tener hijos. 6. Condiciones de vida familiar satisfactorias, con libertad de padres e hijos, para que, si asf lo desean, vivan separadamente de los demds miembros de la familia. No pretendemos que las mencionadas condiciones sean necesarias en todos y cada uno de los casos para la conservacién de la salud mental de la familia (y evidentemente tampoco son completas). La hipétesis formulada es s6lo la de que cuando se retinen estas condiciones, hay mds probabilidades de que las personas estén mentalmente equilibradas y desempefien correctamente sus funciones como individuos, miembros 1 Knobloch, F. y col. (1956) Contribucién a las caracteristicas de las neurosis en Checoslovaquia, Cas. Lek. Ces., 16, N° 41. Como en distintos momentos y en diferentes sociedades se comunican hallazgos, similares, cabria preguntarse si no se trata de un fenémeno transcultural. (Véanse estadisticas alemanas mds antiguas de Roemer citadas por K, Jasper en su Psicopatologia, o las estadisticas del Estado de Massachusetts, Estados Unidos: por cada 100 000 habitantes aparecen trastornos mentales en 110 per sonas casadas, en 291 solteras y en 616 divorciadas.)LA PSICOTERAPIA FAMILIAR 95 de una familia y educadores de los hijos, que cuando dichas condiciones no se cumplen. Atn hay mucha distancia entre esto y el concepto de la felicidad matrimonial. Los puntos enumerados parecen ser de importancia fun- damental, pero la felicidad matrimonial estd ligada a tantos factores personales y a tantos factores relacionados con la idoneidad de ambos cényuges, que no nos atrevemos a enfrentarmos aqui con el tema. La relacién entre la felicidad matrimonial y diversos factores personales fue establecida por L. Terman * en los Estados Unidos en 1938 y confir- mada en un estudio nuestro.? Suele encontrarse mayor satisfaccién en el matrimonio cuando el de los padres ha sido satisfactorio, cuando se han mantenido buenas relaciones con los padres, cuando la infancia ha sido feliz, cuando la educacién recibida de los padres ha sido menos estricta y cuando la educacién sexual es apropiada. Conviene advertir que esos factores se mencionan como simple asociacién; permiten diferentes explicaciones, desde la puramente ambiental a la estrictamente genética. En todo el mundo se Ilevan a cabo investigaciones intensivas sobre la materia, pero los psicoterapeutas sdlo pueden hacer deducciones, sin estar atin en condiciones de utilizar verdaderamente los datos. En este capitulo se han rozado temas que algunos tal vez consideren que no conciernen al psicoterapeuta. Los autores estiman que la actitud del psicoterapeuta ante la sociedad se refleja en su trabajo, de forma consciente o no, y en consecuencia debe someterse esa actitud a un andlisis racional. El psicoterapeuta, mientras observa al paciente, ha de tener a la vista al conjunto de la sociedad, ayudando a los enfermos a adaptarse por si mismos a esa sociedad y a los objetivos de su evolucién, tanto en bien propio como en el de sus familiares. 4 Terman, L. M. (1939) Psychological factors in marital happiness, Nueva York. Page, Knoblochové, J. (1964) Dusern! porucha a rodiny stay Trastorno mental y situacién familiar), raga.LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA Y LA VIEJA GENERACION E, E, KRAPF} El interés creciente por los problemas de salud mental de las familias que se observa en muchos paises tuvo su origen en el hecho comprobado por los especialistas en psicologia infantil practica de que el desarrollo armonioso de la personalidad del nifio depende estrechamente del com- portamiento y, en definitiva, de la salud mental de los padres. Se creyd en ciertos sectores que una educacién apropiada de los padres, especialmente en cuestiones psicolégicas, bastaria para resolver el problema. Se fundaron asi las primeras escuelas para padres, que han constituido sin duda un jalén importante en la evolucién de la psiquiatria infantil preventiva. Pronto se puso de manifiesto, sin embargo, que en muchos casos la simple ensefianza no es suficiente y que hace falta un método menos general y especulativo. Se ha observado repetidamente que los trastornos del comportamiento de los nifios no siempre obedecen a una mera perturbacién de sus hdbitos. Con bastante frecuencia son indudablemente sintomas de neurosis o psicosis infantiles. En otras palabras, ademds de recibir un trato apropiado de los padres, esos nifios requieren asistencia médica especializada. Los centros de psicologia infantil y las escuelas para padres tuvieron asi que unir sus fuerzas con los servicios de psiquiatria de la infancia. Sin embargo, esas medidas resultaron también insuficientes porque al irse conociendo mejor los trastornos de Ja infancia se vio cada vez mds claramente hasta que punto estos eran consecuencia mds o menos directa de neurosis o psicosis de los padres. Fue necesario, por consi- guiente, establecer vinculos orgdnicos con servicios de psiquiatria para adultos, solucién no del todo satisfactoria, por supuesto, ya“que los especialistas en psiquiatria infantil y en psiquiatria para adultos hablan con bastante frecuencia « lenguajes clinicos » diferentes. El concepto de salud mental de la familia ha sido la respuesta légica a esa dificultad. Es evidentemente imposible resolver los problemas * Ex-médico jefe del Servicio de Salud Mental, Organizacién Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza. — 96 —SALUD MENTAL DE LA FAMILIA Y VIEJA GENERACION 97 mentales de los nifios y de los padres sobre una base puramente individual. Para obtener un cuadro completo es necesario considerar esos problemas como fenémenos del comportamiento en el contexto social de la familia, en el que no puede cambiarse ningtin elemento sin que se modifique al mismo tiempo toda la estructura. Los especialistas en la materia com- prendieron inmediatamente las ventajas de ese método, aunque sin darse siempre cuenta de toda su trascendencia. Esto se explica en parte porque muchos especialistas en salud mental de la familia poseen una formacién de psicologia infantil y propenden, por lo tanto, a considerar la familia principalmente como el « medio ambiente » del nifio, que sigue siendo el verdadero objeto de sus actividades como caso individual. Una conse- cuencia de esa actitud es que la influencia del comportamiento del nifio en la salud mental de los padres queda muchas veces inadvertida. Existe también la tendencia actual de los especialistas en psicologia médica a analizar todos los problemas de salud mental en funcién de los instintos y de las emociones, menospreciando o interpretando mal muchas veces los aspectos sociales y culturales de la vida familiar. Estas limitaciones obedecen en gran parte a que el interés por la salud mental de la familia de originé en Jas zonas muy industrializadas de Europa occidental y de América, en las que ha prevalecido durante bastante tiempo un tipo muy especial de estructura familiar. En una socie- dad en la que es costumbre limitar rigurosamente el mimero de hijos, el nifio individual se convierte con mucha frecuencia en tinico y exclusivo objeto de la atencidn de los padres. De aqui resulta que cualquier pro- blema de salud mental que surja en el hogar suele ser tratado por los padres como un problema exclusivo del niiio, lo que por desgracia induce muchas veces a los propios especialistas en salud mental a pasar por alto los aspectos interpersonales de las situaciones generadoras del conflicto. Esta « limitacién triangular» de las familias, sin embargo, no empobrece sdlo en ese aspecto la apreciacién clinica. La estrecha intimidad de una familia « minima» produce, por supuesto, muchas més reacciones instintivas y afectivas que un ambiente mds diversificado, en el que el cardcter de las relaciones interpersonales es, al menos en parte, resultado de estructuras culturales mds amplias. Sin embargo, la experiencia adquirida fuera de los paises desarrollados ha demostrado repetidamente que el alcance de la salud mental de la familia es potencialmente mucho mds amplio de lo que corrientemente se supone, e incluso en las zonas industrializadas se comprucba esto fécilmente cuando se investiga la psicologia y la psicopatologia de las familias que por una u otra razon pueden calificarse de « atipi- cas », como las que tienen muchos hijos o las « multinucleares » com- puestas de varios matrimonios emparentados que conviven estrecha- mente.98 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA La « familia de tres generaciones » tiene en Europa la particularidad no sélo de ser «atipica» en el sentido que acaba de mencionarse (la tendencia social predominante favorece el tipo « minimo » de dos gene- raciones) sino también la de ser bastante frecuente. El progreso tecno- Iégico va generalmente acompajiado de un aumento considerable de la duracién media de la vida, como consecuencia de Io cual el nimero de ancianos aumenta en tal proporcién, que en muchas zonas de gran industrializacién es hoy mayor que antes el porcentaje de familias de tres generaciones. Por consiguiente, el estudio de ese tipo de estructura familiar brinda nuevas oportunidades para extender el estudio de la salud mental de la familia. En los ultimos afios han mejorado tanto nuestros conocimientos acerca de los miembros de mds edad de la familia, que pueden servirnos de base para actividades curativas y preventivas en mds de un sector de la salud mental. Hay dos aspectos de la familia de tres generaciones que parecen tener especial importancia. El primero es la funcidn especifica de los miembros de la vieja generacién dentro de sus familias y la influencia, positiva o negativa, de su presencia sobre la salud mental de los otros miembros de la familia. El segundo, tan importante como el primero, es el efecto favorable o desfavorable que pertenecer a una familia y vivir en ella puede tener sobre la salud mental de la vieja generacion. Teniendo en cuenta todo lo dicho, no es de extrafiar que quienes estudian la salud mental de la familia miren de preferencia a los abuelos en la perspectiva del nifio y exageren el lado emotivo de las relaciones interpersonales que entran en juego. Los especialistas en salud mental de la familia suelen poner en primer plano la importancia que tienen los abuelos para el nifio y muchos les atribuyen el papel de complacientes sustitutos de los padres, dispuestos a compensar el comportamiento defectuoso o neurético del padre o de la madre. La idea de proporcionar « abuelos adoptivos» a los nifios que no los tienen naturales se basa claramente en nociones ingenuas de esa clase. Lo mismo sucede con muchos de los cursos de formacién para abuelas organizados actual- mente con las mejores intenciones en algunas escuelas para padres. Es innecesario insistir en que los abuelos no son, por asf decirlo, unicamente abuelos. Las personas no dejan de ser padres y madres cuando envejecen, y las relaciones entre padres e hijos adultos encierran también posibles riesgos para la salud mental. Algunos riesgos no son mds que una secuela de afios anteriores. Los padres tirdnicos y las madres excesivamente solicitas siguen siendo a los 50 6 60 afios tan tird- nicos y tan solicitas como cuando tenian 20 6 30. A su vez, los rasgos de la personalidad de los hijos y de las hijas persist>n igualmente, en particular cuando las estructuras neurdticas de las dos generaciones encajan entre sf de tal manera que se produce una verdadera neurosisSALUD MENTAL DE LA FAMILIA Y VIEJA GENERACION 99 familiar. Esas situaciones generadoras de conflicto se agudizan todavia més cuando intervienen también las relaciones con parientes politicos. El comportamiento neurdtico es a menudo mucho mds perturbador en el caso de miembros intimos del circulo familiar que no tienen parentesco sanguineo. Sin embargo, los contactos entre la vieja generacidén y la intermedia plantean con bastante frecuencia problemas de salud mental totalmente nuevos. Entre éstos tienen especial importancia los derivados del traspaso gradual de las responsabilidades que se produce inevitable- mente cuando el vigor, y en muchos casos el rendimiento econémico de la vieja generacién, se debilita mientras que el de la generacion inter- media va en aumento. Muchas veces esto crea también tensiones afectivas en Jos miembros de la generacién intermedia, que pueden resistirse a aceptar la pesada responsabilidad que recae sobre ellos. Un aspecto importante del papel familiar de la vieja generacién es el problema de las responsabilidades educativas; hay muchos padres que se descargan gustosos de la preocupacién de educar a sus hijos y esperan que los abuelos los sustituyan en esa funcién mds de lo acostumbrado. Esta forma de privacién del cuidado de los padres puede tener conse- cuencias muy graves sin que hasta ahora, que yo sepa, haya sido objeto de una investigacién sistemdatica. Por otra parte, seria un gran error excluir a los abuelos de la educacién de los nietos. Lo que evidentemente se necesita es una distribucién equi- librada de las tareas educativas que seria dificil conseguir si la vieja generacién no participa en ellas en una proporcidn razonable. Es, en efecto, fundamentalmente necesario ofrecer al nifio cuanto antes posibi- lidades educativas suficientemente amplias y en todo caso considera- blemente mayores que las de la familia « minima», para conseguir lo cual hay que incluir a los abuelos. El nifio debe disponer de una especie de terreno de ejercicio social en el que pueda prepararse para la transi- cién desde la intimidad de la relacién entre padres e hijos a la vida afectivamente mds laxa del jardin de la infancia y de la escuela. Parece ser que los abuelos son particularmente aptos para dar al nifio una preparacién social que no se base inicamente en el amor o en el temor. Las ensefianzas que recibe de dos generaciones ayudan también al nifio a adquirir una experiencia personal del ciclo completo de la vida humana, Si el joven adquiere como consecuencia de ello una conciencia mis clara de la vida humana en toda su integridad, esto no sdlo fortalece el proceso de maduracién de su personalidad, sino que en circunstancias apropiadas contribuye también decisivamente a una sana identificacién con sus antecesores y con la cultura de éstos. Los ejemplos precedentes muestran con toda claridad hasta qué punto Ja pertenencia a una familia y la convivencia en ella brindan a la vieja generacién oportunidades para llevar una existencia Ilena de sentido100 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA y de utilidad. Sin este tipo de oportunidades, el estado mental de los ancianos estd expuesto a un grave peligro. En otras palabras, la familia de tres generaciones tiene también una utilidad sanitaria definida para los viejos. Apenas es necesario sefialar que algunas constelaciones fami- liares son psiquicamente tan traumdticas, que pueden causar dajios a la salud mental de los ancianos. Hay, en efecto, personas de edad avanzada cuyas neurosis 0 psicosis requieren el alejamiento temporal y a veces permanente de su familia. Se trata, sin embargo, de casos excepcionales. Generalmente, el contacto constante con los hijos y con los nietos da un sentido a 1a vida de los ancianos al hacerles sentir que «viven para algo» y que tienen un objetivo personal en su vida. Esto es indispensable no sélo para su equilibrio afectivo sino también para un comportamiento social apropiado e incluso para el buen funcionamiento de su memoria. Un anidlisis detallado de los datos psicolégicos demos- traria que incluso en los grandes trastornos encefalopaticos de los ancia- nos, el sentimiento de llevar una vida justificada y la certeza de tener un objetivo personal son factores clinicos de importancia. Sin embargo, por ahora no es indispensable observar el problema desde ese punto de vista. Afortunadamente disponemos de muchos datos epidemioldgicos que demuestran ampliamente la relacién causal que existe entre la soledad y los trastornos mentales de los ancianos. Las cifras mds convincentes a ese respecto son probablemente las publicadas en 1956 por el Comité Guillebaud en la Gran Bretaiia. Segiin ese informe, por lo menos los dos tercios de los pacientes de mds de 65 afios de edad internados en los hospitales generales y psiquidtricos de Inglaterra y Gales son solteros, divorciados o viudos. Otro hecho todavia mds notable observado por el Comité es que las personas de mds de 65 afios que no han estado nunca casadas constituyen el 55,4%% de los ingresos en los hospitales psiquidtricos, mientras que el porcentaje correspondiente en la poblacién general es solo del 12,67. Serdn necesarias muchas investigaciones cuidadosas para colmar las numerosas lagunas de nuestros conocimientos no sdlo acerca de los problemas de salud mental de la familia de tres generaciones, sino en general de los aspectos tedricos y prdcticos de la salud mental de la familia. Es particularmente importante comparar el material clinico de Europa occidental y de Norteamérica con el recogido en paises de estruc- turas socioculturales diferentes.ESCUELAS DE PADRES A, ISAMBERT* Creemos que la denominacién « escuela de padres» fue propuesta por primera vez en Paris en 1929. En el curso de una conferencia una pedagoga y escritora, Madame Vérine, se lamenté de la indiferencia de los padres y de su ignorancia en lo que respecta a la educacién sexual. Desarrollando su pensamiento y con el apoyo del auditorio, sugirié que se crease una escuela de padres, que tendria el doble objetivo de recordar a éstos su deber de educadores y de darles a conocer los avances de la psicologia, ciencia que, desde principios de siglo, habia reunido mu- chas observaciones sobre el desarrollo del nifio y habia llegado a conclu- siones en cierto modo revolucionarias sobre los métodos pedagégicos. Pasando a la accién, Madame Vérine fundé en Paris la Escuela de Padres y después convocé una serie de reuniones para despertar el interés del publico en la Escuela. Diez afios después, cuando estallé la segunda guerra mundial, el movimiento se habia ya extendido a varias ciudades de Francia: se organizaban cursos y se imprimian publicaciones. No obstante, este movimiento no fue el primero de su clase en el mundo. Cuarenta afios antes se habia fundado en los Estados Unidos de America una institucién andloga, que después adquirié gran desarrollo y fue denominada Child Study Association of America, una de las mds importantes organizaciones del movimiento en pro de la educacién de los padres. Con este nombre, el movimiento — un verdadero fenémeno social — adquirié extraordinaria fuerza en los Estados y causé verda- dera impresién en el publico, mucho mds que en cualquier otro pais. Asi pues, es en los Estados Unidos donde hay que buscar el origen hist6rico de este movimiento. Hasta mediados del siglo XVIII fueron muy pocas las personas (Montaigne en Francia y Locke en Inglaterra, por ejemplo) que expre- saron la idea de que la educacidn que los padres practican en el seno de la familia podria ser estudiada objetivamente y tratada como una rama de la pedagogia. Hasta entonces se habia considerado siempre qu2 la » Presidente de la Escuela de Padres y Pedagogos de Paris, Francia, — 101i —102 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA pedagogia era un campo reservado exclusivamente a los profesionales. En la mayor parte de las civilizaciones, los padres tenian derecho a hacer lo que quisieran con sus hijos y a inculcarles a su manera los principios de la moral y de la educacién, siendo titulo para ello su poder absoluto, su derecho de propiedad sobre los hijos o la misién divina, y motivos religiosos impedian que se criticase su conducta. A mediados del siglo XVIII los fildsofos franceses, y especialmente Jean-Jacques Rousseau, atacaron los principios de la autoridad abso- luta tanto en la familia como en la politica. Se veia la educacién como un deber, mds que como un derecho, de los padres; ya no era considerada como una simple transmisidn de normas, sino, ademds, como una actividad destinada a facilitar el pleno desarrollo de las aptitudes innatas del nifio mediante un proceso que los padres han de saber comprender. Este concepto sirvid de base a los métodos de educa- cién activa y ha sido también el fundamento de la formacién educativa de los padres. Fue en los Estados Unidos de América, entonces un pais nuevo recién liberado de la tutela britdnica, donde se ensayaron estos principios democraticos. No obstante, su aplicacién, tan opuesta a las ideas tradi- cionales, planted a los desorientados padres multitud de problemas para cuya solucién necesitaban consejo. El desarrollo de la psicologia infantil a fines del siglo XIX y del psicoandlisis a principios del XX aporté las respuestas precisas, que encontraron gran aceptacién en el publico y, en consecuencia, fueron difundidas por gran variedad de medios: consultas, discusiones en grupo, cursos y, por ultimo, programas de radio y televisidn. Después de la segunda guerra mundial surgid un verdadero movi- miento en distintos puntos de Europa occidental, pero se desarrollé con més lentitud y en menor escala que en los Estados Unidos. Tuvo su centro en la Escuela de Padres y Educadores de Paris, cuyo nombre adoptd. El nombre mismo fue ya criticado por considerarse que habia de herir el amor propio de algunos padres que, en consecuencia, se sus- traerfan a su accidn; se dijo también que el nombre daba Ia idea de una ensefianza diddctica, mientras que, como después se verd, los métodos y espiritu de la escuela son todo lo contrario. No obstante, la popular sencillez del nombre terminé por abrirse paso y fue adoptado por la gran mayoria de los paises que siguieron el ejemplo de la Escuela de Paris. Puede decirse ya que, cualesquiera que sean sus defectos, éste es el nombre con que se conoce la idea en un nimero cada vez mayor de aises. P Puede caracterizarse el movimiento, de un lado, por el aumento y diversificacién de las actividades de la Escuela de Padres de Paris, que sigue siendo la mds importante, y de otro lado, por un sinntimero deESCUELAS DE PADRES 103 actividades emprendidas cada vez en mds paises, en cada uno de los cuales adquiere el movimiento caracteristicas especiales. Como no se pueden describir todos ellos en este breve estudio, nos limitaremos a exponer el desarrollo de la Escuela de Paris — la nica que conocemos desde dentro — y, una vez fijada esta base, trataremos de presentar clara- mente los datos que poseemos acerca de las escuelas que se van creando y que mantienen contacto con nosotros. DESAROLLO DE LA ESCUELA DE PADRES Y EDUCADORES La Escuela de Padres de Paris es un organismo privado que debe su éxito a la labor personal de su fundadora y de quienes la sucedieron. Las autoridades han adoptado siempre una actitud favorable, pero desde su fundacidn, en 1929, hubo de mantenerse durante mucho tiempo exclusivamente de los fondos que su personal conseguia reunir. Aunque fue reorganizada y reconocida como institucién docente popular por el Ministerio de Educacién Nacional en 1949 y declarada de utilidad publica en 1952, mds de la mitad de sus gastos son atin sufragados merced a sus Ppropias actividades y sobre todo al éxito de la revista que publica. Las subvenciones oficiales, que cubren el resto de los gastos, proceden de distintos departamentos oficiales: el Ministerio de Educacién Nacional y los ministerios 0 departamentos encargados de las cuestiones relativas a la juventud, a Ia poblacién y a la seguridad social. Aun cuando se ha reconocido oficialmente la importancia y valor de las actividades de la escuela, las autoridades no la han equiparado todavia a las instituciones tradicionales de ensefianza, pues sus métodos son distintos de los cldsicos. La situacién es aproximadamente la misma en todos los paises. Los métodos empleados se han ido modificando con el tiempo y todavia no han alcanzado su forma definitiva. Después de la segunda guerra mundial, la Escuela de Padres parecia estar bajo la influencia preponderante de la medicina. Su personal estaba compuesto sobre todo de médicos. Dos distinguidos profesores de la Facultad de Medicina, los doctores Lhermitte y Heuyer, fueron sucesivamente directores de la Escuela, y todas las clases se daban en las aulas de la Facultad de Medici- na. La neuropsiquiatria infantil, disciplina introducida en Francia por el Dr. Heuyer, fue asimilando gradualmente las ensefianzas del psicoand- lisis. Este llegé asi a inspirar en gran medida las actividades de la Escuela. Esta presté especial atencién, tanto en la ensefianza como en las consul- tas, a los problemas de la primera infancia, periodo considerado decisivo para la formacién del cardcter. En consecuencia, se vio obligada a esta- blecer una separacién entre su funcién docente y la labor terapéutica que en otros lugares desarrollaba profesionalmente su personal. Esta distincién es atin mal interpretada y conviene explicarla.104 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA Aun cuando la Escuela continué su trabajo en colaboracién constante con las instituciones de salud mental, establecié vinculos mds estrechos con diversos departamentos del Ministerio de Educacién Nacional y con los Conseils de parents d’éléves des écoles publiques (Consejos de padres de los alumnos de las escuelas publicas). Las escuelas le abrieron sus puertas. En sus ensefianzas y conferencias se concedié mayor impor- tancia a las dificultades propias del periodo escolar. Durante los afios siguientes aumenté en Francia el interés por las ciencias sociales, socio- logia y psicologia social. La Escuela de Padres aproveché los descubri- mientos de estas ciencias, incorpordndolos a su ensefianza y a sus ejercicios de formacién. Este interés por la psicologia y por los problemas de relacién en general favorecié la comprensién de la ensefianza a los padres por parte de las autoridades y del pablico. Los servicios sociales se ocuparon mds de prestar ayuda en lo que respecta a las relaciones familiares y a la ensefianza, Se crearon lazos entre ellos y la Escuela de Padres, la que les dotaba de material docente, folletos, anuncios y revistas, y les ayudaba en la formacién de su personal. Esta evolucién de la opinién publica y de las demas instituciones influyé pues, tanto como su propia experiencia, en la ampliacién y desarrollo progresivo de sus actividades. Educacién psicolégica En Francia, la mayor parte de las escuelas de padres consideran que su funcién mds importante es la educacién psicolégica. La ensefianza se refiere especialmente al desarrollo del nifio. Los temas mds impor- tantes de esta ensefianza eran antes: posibilidades y necesidades del nifio en las distintas edades; fases del desarrollo fisioldgico, intelectual y afectivo del nifio, y repercusién en ellas de los distintos acontecimientos de la vida familiar y escolar y de los diversos métodos pedagégicos. La Escuela de Padres observ6, no obstante, que la atencién exclusiva a la psicologia infantil hacia que los padres se fijasen tnicamente en el nifio para comprender las dificultades de éste, mientras que esas difi- cultades obedecen con frecuencia a la actitud de los propios padres. En consecuencia, la Escuela comenz6 a elaborar también una psicologia especifica de los padres y después ha fundido ambos estudios en una psicologia de la familia considerada como grupo en evolucion. Se propuso acostumbrarse y acostumbrar a los demds gradualmente a considerar todos los problemas familiares desde el punto de vista de cada uno de los miembros (padre, madre, adolescente, nifio), a situar a cada miembro de la familia en su propio lugar, con su propia funcidn en relacién con los otros.ESCUELAS DE PADRES 105 El primer método de ensefianza utilizado por las escuelas de padres es casi siempre la conferencia publica, que es quizd el mds facil y apro- piado para despertar el interés del publico. Pero no hay que confiar demasiado en ella como método unico, Asistir a una conferencia puede abrir nuevos horizontes y dar que pensar a algunas personas, pero rara- mente consigue modificar habitos profundamente arraigados. Incluso si se aceptan las ideas expuestas, su aplicacién a un caso particular resulta siempre dificil dada la variedad infinita de circunstancias y situaciones personales en el seno de Ja familia y de la sociedad. Ademis, la tendencia habitual a creer que hay una solucién fija para cada uno de los problemas hace que los padres apliquen equivocada- mente los consejos que reciben. La Escuela de Padres ha de esforzarse hoy frecuentemente en desen- gafiar a los padres que creen en el valor de las reglas psicoldgicas rigidas que han aprendido mds o menos casualmente en el curso de sus estudios, en conservaciones y en periddicos o peliculas. Advierte a los educadores que no deben inculcar ideas psicoldgicas demasiado precisas y escuestas y trata de que las conferencias se limiten a temas educativos generales. Estos riesgos parecen menos graves cuando se trata de una ensefianza regular en la que es posible, mediante la exposicién de variados ejemplos y el mantenimiento de contactos prolongados, crear una actitud mental duradera capaz de influir sobre las actitudes habituales. Con este fin, la Escuela de Padres utiliza fundamentalmente dos medios: charlas mensuales radiofénicas y una revista mensual, L'Ecole des Parents, que publica las charlas y también estudios, actas de reuniones, descripciones ilustradas de las actividades de distintas instituciones, crénicas de sociedad, programas de cine y de televisién, etc. La revista tiene 10 000 suscriptores y la reciben gran numero de bibliotecas y servicios sociales. Ayuda personal a los padres Desde su reorganizacién en 1949, la Escuela de Padres de Paris ha considerado que para que su labor sea verdaderamente eficaz ha de encargarse también de prestar ayuda personal, ademas de la instruc- cién psicoldgica. Mediante esta ayuda personal, se pueden aplicar a casos concretos los nuevos conceptos pedagdgicos, y es posible resolver las dificultades docentes que se van encontrando. En consecuencia, la Escuela cree que una auténtica escuela de padres ha de poseer un servicio de recepcidn, un servicio que esté abierto regu- larmente, aunque sdlo sea ciertos dias de la semana o del mes, en el cual los padres puedan reunirse y hablar unos con otros, explicar sus difi- cultades y solicitar orientacién. La sede de la Escuela de Paris dispone106 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA de un servicio abierto diariamente que es utilizado por mds de 1 000 per- sonas cada afio. Previa cita, los especialistas médicos reciben en consulta con el objetivo principal de dar a los padres la posibilidad de describir y explicar sus problemas, con lo cual disminuye la tensién y la ansiedad que en ellos provocan, y de ayudarles a descubrir la relacién existente entre sus actuales dificultades y sus propias actitudes, determinadas circunstancias de su vida familiar y acontecimientos anteriores que pueden explicarlas. Estas consultas se extienden con gran frecuencia a la discusién de problemas matrimoniales, siempre abordados a través de los problemas de los hijos, pues hasta hace muy poco tiempo las consultas directas sobre esos asuntos no han tenido gran aceptacién en Francia. Las consultas 0 conversaciones tienen cardcter educativo, no tera- péutico; los casos patolégicos se envian a clinicas o a médicos parti- culares para su diagndstico y tratamiento. La finalidad que se persigue es la de ayudar asi a los padres a resolver sus problemas por si mismos, en el caso particular de que se trate y en los casos que surjan después, y de esa manera fortalecer su propia confianza, su sentido de la respon- sabilidad y su perspicacia. El profesor no aconseja, pero estimula y dirige la labor que los padres hacen por si mismos. La Escuela de Padres ha creado varias consultas en los suburbios de Paris, sobre todo en los locales de los servicios sociales pertenecientes a los grandes grupos de viviendas. Por este medio espera coordinar la accién educativa de las familias con las diversas actividades sociales que se efecttien en el mismo lugar. También se presta ayuda personal en el curso de pequefias reuniones, utilizdndose un método andlogo al que acabamos de describir; la labor queda facilitada por la comprensidn que cada uno de los miembros del grupo adquiere de las dificultades de los demds y por el hecho de que las personas suelen ver mds claramente los problemas que no afectan a sus sentimientos personales. El espfritu de solidaridad adquirido en un grupo tiene generalmente un efecto estimulante. Esas reuniones van poco a poco sustituyendo a las conferencias. En las escuelas y en los centros sociales, las conferencias han sido sustituidas por charlas seguidas de debate. La propia charla se reemplaza con fre- cuencia cada vez mayor por la proyeccién de una pelicula corta, no diddctica sino dramdtica, en la que los personajes viven situaciones andlogas a las de los espectadores; éstos discuten después la pelicula y exponen sus propios casos. Ademis de sus actividades normales, la Escuela de Padres ha produ- cido peliculas, que han tenido éxito internacional. Algunas de ellas han sido transmitidas por televisién, juntamente con un debate ideado para suscitar conversaciones sobre el asunto en el seno de las familias.ESCUELAS DE PADRES 107 Orientacién matrimonial y ayuda a la juventud Hasta ahora hemos hablado de la educacién y de la ayuda a los padres, pero cabria preguntarse si no seria mejor instruir previamente a los jOvenes que se van a casar, de la misma manera que el aprendizaje ha de preceder a la prdctica de cualquier oficio. Esa preparacién parece muy necesaria, pues las dificultades familiares con que tropiezan los padres son probablemente consecutivas a una inadaptacién, la cual suele ser el resultado de un matrimonio inmaduro o efectuado en condi- ciones defectuosas, En consecuencia, hace unos doce aiios, la Escuela de Padres empezd a organizar conferencias prematrimoniales, siguiendo una costumbre ya adoptada en muchos paises americanos y europeos, con frecuencia bajo los auspicios de organizaciones religiosas. Se pronunciaron confe- rencias, luego publicadas, sobre la formacién del cardcter de los conyuges, de la preparacién para el matrimonio, etc. Estas lecciones obtuvieron por lo general buenos resultados. No obstante, como la educacién psicolégica es siempre mds 0 menos tedrica hasta que se ponen en prdctica las ensefianzas, la Escuela de Padres ha procurado después sobre todo prestar ayuda a los jévenes en la solucién de sus problemas del momento, con el fin de reducir los sentimientos de ansiedad que a esa edad suele provocar un porvenir alin incierto y de favorecer su maduracién afectiva, reduciendo en conse- cuencia tensiones psiquicas que, en el momento de su matrimonio, dan lugar por lo general a exigencias y susceptibilidades excesivas, nefastas para la armonia conyugal. La Escuela organiza reuniones para jévenes del mismo tipo que las de los padres, destinadas mds especialmente a los solitarios y a todos aquellos que no han encontrado su puesto en alguna organizacién juvenil. A peticién de los Foyers de jeunes Travailleurs, albergues juveniles y centros sociales, organiza grupos de discusidn libre sobre las relaciones de los jévenes con sus familias, con su trabajo y con sus amigos de uno y otro sexo. Con estos métodos se han obtenido excelentes resultados. Son tanto mds apreciados cuanto que los problemas de la inadaptacién juvenil son actualmente motivo de gran preocupacién para las autoridades. El educador y su formacién En esta educacién de padres y jévenes mediante ayuda directa, inter- vienen fundamentalmente las relaciones personales. Su éxito depende, pues, en gran medida de las cualidades personales del educador, que indubablemente necesita poseer conocimientos de psicologia. Por ello108 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA suele proceder, en Francia, de una de las profesiones para las que se requiere preparacién 0 experiencia en esa materia: psicdlogos, psiquia- tras, pedagogos, maestros o asistentes sociales. Los conocimientos y la experiencia profesional, sin embargo, no bastan muchas veces e incluso puede decirse que algunas de esas profesiones habitian a una actitud antieducativa. Los maestros, por ejemplo, suelen tener un espiritu didactico que les hace no prestar la debida atencién a las caracteristicas individuales del sujeto. Mientras que el médico tiene el deber profe- sional de cerciorarse de que se sigue el tratamiento que ha prescrito, la misién del educador, por el contrario, consiste en ayudar a los padres a desenvolverse por si mismos. Hace ya siete afios que la Escuela de Padres de Paris organiza semi- narios para la formacién de educadores de padres. Esos seminarios adoptan sobre todo la forma de grupos de trabajo que mantienen, sobre problemas de relaciones familiares, debates libres en el curso de los cuales se logra que cada uno de los miembros del grupo Ilegue a com- prender la personalidad de los demds, sus propias motivaciones y sus propias actitudes. Estos seminarios son mixtos, es decir, que en ellos se agrupa a per- sonas de distintas profesiones, lo cual sensibiliza las reacciones de los que a ellos asisten. Ademés de las personas que trabajan en la Escuela de Padres, pueden asistir a estos seminarios todos los que en el desempefio de su labor profesional pueden verse obligados a ayudar a los padres en su funcién educativa. En la actualidad reciben formacién cada afio mds de mil personas, sobre todo asistentes sociales, maestros, psicdlogos y profesionales afines. Los seminarios se celebran cerca de Paris y en los cuatro centros regionales situados en Clermont-Ferrand, Tolosa, Lens y Chambery. Llegamos asi a un punto importante. La ayuda a los padres no esté hoy reservada exclusivamente a determinadas instituciones especiales. Los asistentes sociales en especial, pero también los maestros y los médi- cos, pueden recibir peticiones de consejo o verse obligados a intervenir por propia iniciativa en los conflictos familiares que encuentran en el desempefio de su misién. Es conveniente, pues, que se hallen preparados para esa labor, que no forma parte de sus obligaciones profesionales. Ademés, tal como estdn las cosas, las medidas que se adoptan para la educacién de los padres estén muy lejos de poder satisfacer las necesi- dades de la poblacién. Asi pues, la misién actual de la Escuela de Padres consiste no sélo en estimular la creacidn de instituciones especiales sino también, y quizd sobre todo, en contribuir a la formacién de las personas que han de trabajar en ellas. Son instrumentos esenciales para esa tarea los articulos que se publican en las revistas y las charlas radiofénicas, como elementos informativos, y los seminarios, como elemento docente.ESCUELAS DE PADRES 109 4Esta esa formacién al alcance de personas no profesionales? La cuestién ha sido ya planteada en los Estados Unidos de América y ha recibido respuesta afirmativa, Gran niimero de organizadores de reu- niones son educadores voluntarios no profesionales, pues el nimero de esas reuniones es demasiado grande para que todas ellas puedan estar dirigidas por profesionales. En Francia son atin muy pocos los padres o las madres de familia que se consideran ya suficientemente preparados para desempefiar tal misién. Perspectivas futuras El ritmo acelerado de la transformacién social parece indicar que esa evolucién gradual de la Escuela de Padres seguird caminos impuestos por la transformacién misma. El Gobierno no estd atin dispuesto a organizar la educacién de los padres en el dmbito nacional. Sin duda, tampoco el publico aprovecharia esas posibilidades. En los diez ultimos afios, sin embargo, muchos sectores de la colectividad han ido acostum- brdndose a la idea de interpretar las relaciones personales y los problemas educativos en términos psicoldgicos, a causa sobre todo de la influencia de la prensa, el cine y la television. Esto quiere decir que las autoridades responsables de la educacién habrdn de revisar a fondo sus programas, que no podrdn seguir teniendo como tinico objetivo la ensefianza de materias que actualmente quedan anticuadas en el transcurso de una sola generacién, sino que mas bien tenderén a desarrollar la adaptabilidad mental. La necesidad de pro- seguir la educacién de jévenes y adultos mds alld de la época escolar va siendo ya admitida, y el movimiento de educacién de los padres trata de conseguir que se le reconozca como una de las ramas de esa educacién ulterior, a la que puede aportar métodos especiales de conversaciones y debates en grupo. El movimiento tiene gran interés en asociarse a los esfuerzos en pro de la elevacidn cultural de las masas y en hacer com- prender que el tiempo de ocio puede tener un valor educativo comparable al de la propia Escuela. LAS ESCUELAS REGIONALES DE PADRES EN FRANCIA La Escuela de Padres de Paris ha estado siempre dispuesta a cola- borar en todas las iniciativas que deseen aprovechar su experiencia y métodos. No trata de establecer filiales, pues le seria dificil asumir nuevas responsabilidades, pero no pierde ninguna oportunidad de fomen- tar la creacién de escuelas de padres.110 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA Algunas fueron fundadas después de la segunda guerra mundial por distintos educadores, psicdlogos y médicos. La primera de ellas la fundé en Chambery un profesor de liceo, Pierre Chambre, y al principio se especializé en educacién sexual; hoy tiene dependencias por toda la region. Después se establecieron otras escuelas en Troyes, Metz, Aix-en- Provence, Rennes, Estrasburgo, Tolosa y Clermont-Ferrand. Al mismo tiempo, algunas asociaciones de familias decidieron dedicar parte de sus actividades a esta labor. En especial la Fédération de Parents d’Eléves des Ecoles publiques (Federacién de padres de los alumnos de las escuelas publicas) decidis invitar a todos sus consejos departamentales a que estableciesen escuelas de padres, que trabajarian en colaboracién con la Escuela de Paris. Unos treinta de ellos siguieron esta recomendacién. Como los fondos y el personal de que disponen estos grupos y asocia- ciones varian mucho de unos casos a otros, lo mismo sucede con sus actividades. La mayor parte de ellos organizan conferencias publicas y muchos también discusiones en grupo sobre charlas o sobre peliculas. S6lo algunos poseen locales para recepcidn o consulta. Algunos celebran exposiciones, proyectan peliculas seguidas de un debate y organizan espectdculos infantiles. Otros han creado bibliotecas pedagégicas y otros, por ultimo, organizan cursos y ejercicios practicos de puericultura y de juegos infantiles. El publico al que estén destinadas todas estas actividades corres- ponde a sectores mds o menos especiales. Los Consejos de la Fédération por lo general se ocupan exclusivamente de los padres de los nifios de sus escuelas, y las asociaciones familiares, de sus propios miembros. Los organismos independientes estan a disposicién del publico en general. En muchos lugares, las diferencias politicas impiden que se mezclen los distintos grupos sociales. En 1955, la Escuela de Padres de Paris se dirigid a todos estos grupos de fuera de la capital proponiéndoles que se crease un grupo organizador encargado de coordinar toda la labor y, en la medida de lo posible, el empleo de los medios existentes. Desde entonces, el grupo organizador se ha reunido todos los afios en el Centre pédagogique de Sevres y en la actualidad esté compuesto de unos ochenta miembros franceses. Dos ajfios después, en 1957, el grupo organizador se internacionalizo. Las escuelas de padres de Bélgica y de la Suiza de lengua francesa fueron las primeras en adherirse, DESARROLLO INTERNACIONAL DE LAS ESCUELAS PARA PADRES En Bélgica, una escuela de padres y educadores fundada después de la guerra bajo los auspicios de la iglesia ha desempefiado actividades cada vez mds importantes — conferencias, grupos de discusién, forma-ESCUELAS DE PADRES Mi cién de directores de grupo, etc., — en los medios catélicos de todo el pais. Ademds, una institucién autéctona, el Centro Cultural de la pro- vincia de Hainault, ha establecido activos grupos culturales en toda la provincia. Hace varios afios decidis extender sus actividades a la educa- cién de los padres. Creé un grupo de conferenciantes y directores de debates y ahora, en colaboracién con el grupo de Paris, organiza un verdadero instituto de formacién de educadores familiares. En Bruselas existe una escuela de padres en la que se dan cursos y se celebran consultas bajo los auspicios de la universidad. En el pais se han fundado algunas otras escuelas locales. El servicio oficial de reforma de la ensefianza y las autoridades de educacidn publica apoyan activamente las empresas de este tipo. Se esfuerzan en favorecer la formacidén de escuelas de padres en todo el pais y en dotarlas de personal, actividad esta tiltima que atin se encuentra en sus etapas iniciales. En Suiza hace ya unos diez afios que los cantones de lengua francesa comenzaron a establecer escuelas de padres, incluso en las localidades mas pequefias; en estas escuelas se celebran consultas y se organizan grupos de discusidn en los que se utilizan técnicas ingeniosas, entre ellas los juegos teatrales. Estas activas escuelas se reunen anualmente en una especie de congreso nacional y toman parte en las Journées internatio- nales d’Etudes de Sévres. En la Suiza alemana también estd muy avan- zado el movimiento de las escuelas de padres, pero por razones lin- gilisticas mantiene relaciones mds estrechas con la Republica Federal de Alemania. En Alemania se establecieron ya antes de Ja segunda guerra mundial escuelas de madres en algunas grandes ciudades. Esas escuelas tenian una finalidad fundamentalmente prdctica, no psicoldgica; su objeto era la ensefianza a las madres de la puericultura, la economia doméstica y los nuevos métodos pedagégicos que habian tenido destacados inicia- dores en Alemania y Suiza: Frébel y Pestalozzi. Estas escuelas, en las que se ensefiaba la organizacién prdctica de la vida diaria, fueron muy bien acogidas por el puiblico, Después de la guerra, en algunas de ellas se traté de atraer también a los padres, y en Hannover, Ulm y Stuttgart se crearon escuelas de padres. Merece mencién asimismo la dindmica iniciativa de los servicios juveniles de Berlin-Tempelhof que fundaron una escuela de padres con objeto ante todo de reducir la separacién entre las generaciones y estimular el interés de los adultos por la juventud, a fin de contener el aumento de la delincuencia juvenil. Hay que citar ademés el interés que por la educacién a los padres ha mostrado la Facultad de Sociologia de la Universidad de Colonia. En 1963, una escuela de padres de la Republica Federal de Alemania, la escuela de Hannover, se adhirid por vez primera al Groupement international @’Etudes de Paris.112 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA Las escuelas de padres fundadas en Italia a partir de la segunda guerra mundial fueron de las primeras en unirse, en 1960, al Groupement international d’Etudes, cuyos tnicos miembros eran entonces Bélgica, Francia y Suiza. Las escuelas italianas han tenido muy diversos origenes. Algunas proceden de instituciones existentes del tipo de las asociaciones familiares, como La Casa, de Milan, la Federacién de Mujeres Italianas, y un grupo de educadores de Turin; de éstas, unas tienen cardcter reli- gioso y otras no. Siguen el ejemplo francés, traduciendo los folletos de Paris y organizando conferencias, reuniones de padres y consultas. La asociacion italiana de salud mental, una organizacién muy activa, intro- dujo en Roma el sistema de entrevistas y reuniones colectivas con los padres, en contacto con las consultas de neuropsiquiatria infantil; después cred una escuela de padres en Ja que daba una instruccién psicoldgica de cardcter académico. Al mismo tiempo que se desarrollaban estas actividades de inspiracién médica, un organismo llamado Centro Nacional para las Relaciones entre las Familias y la Escuela emprendié dentro del Ministerio de Educacién una activa campaiia publicitaria en favor de la educacién de los padres. Dicho centro invité a los directores de las escuelas a que organizasen reuniones de padres y discutieran con ellos los problemas pedagégicos. La asociacién italiana de salud mental se ha inscrito en el Groupement international d’Etudes, al igual que ha hecho uno de los grupos pertenecientes al Centro Nacional. En el Gran Ducado de Luxemburgo han sido las propias autoridades — el Ministerio de la Poblacion y la Familia — las que se han hecho cargo en cierta medida de la labor de educacién de los padres, y el Minis- terio se adhirié al Groupement international d’Etudes hace ya varios afios. También en los Paises Bajos hay varias organizaciones distintas que se encargan de la educacién de los padres. La asociacién de salud mental, las asociaciones familiares y las organizaciones juveniles, tanto catélicas como protestantes, organizan reuniones y conferencias y distribuyen diversas publicaciones, Durante los tiltimos aiios, una insti- tucidn particular de Rotterdam, la Stichting Kindervezorging en Ouder- voolichting viene ocupdndose de la educacién de los padres en esta ciudad y ahora estd tratando de extenderla a todo el pais. Su finalidad es funda- mentalmente prdctica: hacer que los padres se interesen por organizar mejor la vida familiar, por la decoracién de los cuartos de los nifios, por la organizacién de sus juegos, etc. Dispone de una sala de demostra- ciones y de una biblioteca y, para extender sus actividades, cuenta con una caravana que recorre todo el pais. En sus entrevistas con los padres va introduciendo progresivamente el estudio de los problemas educativos. Se ha incorporado al Groupement international d’Etudes. En el Reino Unido parece que el concepto de las escuelas de padres tiene poca aceptacién. No obstante, la educacién de los padres se llevaESCUELAS DE PADRES 113 a cabo por diversos medios. Las visitadoras sanitarias, que prestan ayuda a las familias en sus domicilios, ejercen cierta accién educativa sobre los padres. El Consejo Central de Educacién Sanitaria de Londres, una de cuyas funciones es la formacién de esas visitadoras sanitarias, se ha interesado recientemente por las actividades de la Escuela de Padres de Paris y se ha puesto en contacto con ella. Ademds, las asociaciones de padres y de maestros han realizado en algunos sec- tores experiencias interesantes con grupos de discusién sobre problemas educativos; mencidn especial merece la Asociacién de Birmingham. Las clinicas de orientacién infantil, creadas para ocuparse de los nifios dificiles, consideran desde hace tiempo como parte de su labor las entre- vistas con los padres. Por ultimo, los consejos de orientacién matrimo- nial, que son una institucién bastante original, se ocupan en sus consultas de los problemas de la familia en todos sus aspectos; las personas que a ellas recurren son consideradas en su doble aspecto de padres y cényuges. El Consejo Central de Orientacién Matrimonial ha sistema- tizado una técnica para la formacién de sus consejeros que, con cierta propiedad, puede compararse con los métodos de ensefianza de los educadores de padres. Ademés, siguiendo el ejemplo de las escuelas de padres, ha establecido grupos de discusién para jévenes. Los paises de Europa oriental precisan descripcién aparte. Al mismo tiempo que se fundaba en Francia la primera escuela de padres, Makarenko hacia algo parecido en la Unién Soviética. Como profesor de adolescentes, se dio cuenta de la importancia que para un nifio tiene su educacién en el seno de la familia. Hacia 1930 inicié una campaiia en pro de la educacién de los padres. En una serie de charlas radiofénicas bajo la denominacién general de « consejos a los padres » y después en un volumen titulado « El libro de los padres » traté los pro- blemas de la psicologia de la educacién familiar de una forma bastante similar a la que utilizaba en aquel tiempo la Escuela de Padres de Paris. Makarenko convencié a las autoridades de la necesidad de tomar medidas oficialmente, y éstas confiaron la accién educativa de los padres al personal de las escuelas. Los padres formaron grupos que tenian su centro en la escuela, y los profesores organizaban charlas y discusiones sobre la educacién de los nifios. Poco después se crearon varias univer- sidades de padres en los centros urbanos. El hecho de que para esta misién se haya recurrido a los maestros indica que se trata de una actividad principalmente escolar, ya que el trabajo del nifio constituye el punto de contacto entre padres y maestros. No obstante, se trata también de la organizacién de la vida cotidiana y la disciplina familiar. En otros paises de Europa oriental, sobre todo en Checoslovaquia, parece existir un sistema andlogo. Dos de esos paises, sin embargo,114 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA estén en contacto con Paris desde hace casi diez afios y parecen haber creado un sistema original. En Polonia se creé en 1955 la escuela de padres de Varsovia. En otras muchas ciudades del pais, las muchas universidades populares existentes van siguiendo el mismo camino. En Yugoslavia, en la mayor parte de las seis republicas componentes se realiza una cierta labor educativa de los padres que parece haberse desarrollado a partir de las actividades relacionadas con la juventud. Se pronuncian conferencias para padres y ademas existen organizaciones de ayuda mutua que tratan de desempefiar una funcién educativa en las zonas urbanas.LA CLINICA DE TERAPEUTICA INFANTIL DE HAMPSTEAD?! JOSEPH SANDLER, Ph, D.* La Clinica de Hampstead (o mds exactamente la Clinica y Centro de Estudios de Terapéutica Infantil de Hampstead) * es un centro psico- analitico de Londres dedicado sobre todo a las investigaciones y a la formacién profesional en materia de estudio y tratamiento del nifio. En la Clinica, la formacién profesional y la investigacién estén plena- mente integradas, y se lleva a cabo la evaluacién diagndstica y el trata- miento psicoanalitico intensivo de un grupo considerable de nifios. Difiere de las clinicas de orientacin infantil tradicionales en su ten- dencia, que es exclusivamente psicoanalitica. Es la unica Clinica en la que el tratamiento consiste fundamentalmente en un psicoandlisis completo. Se dedica a cada uno de los nifios cinco veces a la semana una sesién de cincuenta minutos y durante un largo periodo de tiempo. Cuando es necesario, se habla también con los padres y otros fami- liares. Se mantienen historiales muy detallados, tanto en lo que se refiere al diagndstico como a la terapéutica, y estos registros constituyen Ja base de la investigacién psicoanalitica, en la que participan tanto el personal como los estudiantes. DESARROLLO HISTORICO DE LA CLINICA Y CENTRO DE ESTUDIOS La actual Clinica de Hampstead es en cierto modo la descendiente directa de las Guarderias de Hampstead que durante la guerra dirigieron Anna Freud y Dorothy Burlingham. Las Guarderias constituyeron + Este capitulo esté basado on materaies de diversa procedencia, incluidos los informes anuales, inéditos, de la Clinica. La misién del autor ha consistido sobre todo en seleccionar y organizar el materi Ingle a Lavemigador en Paicologia y Psicoundlisi, Clinica de Terapéutica Infantil de Hampstead, Londres, inglaterra, * La Clinica de Terapéutica Infantil de Hampstead ha sido subvencionada por las siguientes funda- iones; Ia American Philanthropic Foundation; la Fundacién Gustave M. Bere; la Fundacién Field, Inc., Nueva York; la Fundacién Ford; el Fondo de Fundaciones para ia Investigacién Psiquidtrica, New Haven, Conn., Estados Unidos de América; la Fundacion Anna Freud, Nueva York; la Fundacién Grant, Inc., Nueva York; el Estate of Flora Haas, Nueva York; la Fundacién A. y M. Lasker; National Institute of Mental Health, Bethesda, Md., Estados Unidos de América; la Fundacion New ; Ia Fundacién Old Dominions, Estados 3s de América; el Psychonalalytic Research and Development Fund, Inc., Nueva York; el Fondo William Rosenwald Family, Nueva York: la Fun- dacién Taconic, Inc., Nueva York. — 15 —116 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA un hogar de guerra para los nifios cuya vida familiar habia quedado interrumpida temporal o definitivamente a consecuencia de la contienda. Anejo a esta guarderia de guerra existia un centro para la formacién teérica y prdctica de maestros y enfermeras puericultoras. Las Guarde- rias se cerraron en 1945 y algunas de las personas que habian trabajado en ellas ampliaron sus estudios de psicologia y psiquiatria social para graduarse y trabajar en una de las clinica de orientacidn infantil que en mimero cada vez mayor se habian creado en la Gran Bretaiia después de la guerra. Obtuvieron puestos en distintos centros y gracias a la expe- riencia adquirida en las guarderias pudieron darse cuenta de que los estudios de psicologia o de psiquiatria social que habian seguido no constituian preparacién suficiente para la labor de tratamiento que habian de llevar a cabo. Sentian vivamente la necesidad de una forma- cién mds amplia y completa en materia de psicoterapia infantil (incluido el psicoandlisis personal) y de aqui surgid la idea de instar a cierto nimero de psicoanalistas acreditados a que organizasen debidamente un curso de formacién en materia de terapéutica infantil. Como consecuencia de esta gestién, con la ayuda de la Dra. Kate Friedlander (que entonces tenia a su cargo el Servicio de Orientacién Infantil de West Sussex), la Srta. Anna Freud fundé en 1947 el Centro de Estudios de Terapéutica Infantil de Hampstead. Se incribieron ocho estudiantes, que en su mayoria habian trabajado en las Guarderias de Hampstead. Los psicoandlisis personales, las conferencias y los semi- narios quedaron a cargo de un grupo de psicoanalistas (miembros de la British Psycho-Analytical Society) que previamente habfan trabajado con la Srta. Freud. Los cursos comenzaron con gran falta de medios pues las conferencias tenian que darse en el domicilio de los propios conferenciantes, y los casos a tratar eran enviados por la Dra. Fried- lander de West Sussex y la Dra. Augusta Bonnard de East London. Hasta dos afios después no se pudo alquilar una pequeiia sala de trata- miento en Hampstead. Desde que comenzaron los cursos, casi todos los afios se ha inscrito un nuevo grupo de cuatro a ocho estudiantes. Con el transcurso de los afios los estudios del Centro han cambiado en muchos aspectos, pero se han mantenido los requisitos esenciales: ¢l psicoandlisis personal durante el periodo de formacién (cinco sesiones por semana), psicoand- lisis vigilados de nifios, asistencia a conferencias sobre casos, y lecciones y seminarios (tedricos y practicos). Han asistido a estos cursos estudiantes de muy diversos paises, entre ellos, ademds de la Gran Bretafia, Austra- lia, Canada, Estados Unidos de América, Hungria, India, Israel, Nueva Zelandia, Sudéfrica, Suecia y Suiza. El aumento del nimero de estudiantes y la ampliacién de las activi- dades del Centro de Estudios hizo sentir la necesidad urgente de unaLA CLINICA DE TERAPEUTICA INFANTIL DE HAMPSTEAD 117 clinica en la que los estudiantes pudiesen tratar psicoanaliticamente a los nifios y que serviria como centro y base de los proyectos de inves- tigacién sugeridos por el examen de los diversos problemas clinicos. En 1951 se recibid un donativo que permitié adquirir una casa. El nuevo edificio se inauguré a principios de 1952; constaba- de siete salas de tratamiento, una biblioteca y un comedor. En el momento de su inagu- racién, entre el personal de la Clinica figuraba la Srta. Freud con el titulo de Directora Honoraria y los Drs. A. Bonnard, J. Stross y W. Hoffer, como consultores. El Dr. L. Frankl fue nombrado psiquiatra encargado. Varios de los alumnos de la primera promocién de graduados en terapéutica infantil pasaron a formar parte del personal de la Clinica, trabajando en jornada parcial como terapeutas o especialistas en psico- logia educativa y psiquiatria social. La mayor preocupacién de la nueva Clinica era la obtencién y selec- cién de casos adecuados, A los dos meses de su inauguracién le habian sido enviados 53 casos, diez de los cuales estaban en tratamiento (nueve asistian cinco veces por semana). Un caso asistia para observacién regular y tres esperaban que se iniciara el tratamiento; desde el comienzo se aceptaron los casos a la medida de las necesidades de los estudiantes y segtin la conveniencia de las investigaciones realizadas en la Clinica. Figuraban al principio entre esas investigaciones el estudio de las rela- ciones mutuas entre los trastornos mentales de la madre y los del nifio, la comparacién de los descubrimientos del psicoandlisis con los hechos observados en las primeras fases del desarrollo, y la investigacién psico- analitica de los nifios privados del cuidado de sus padres desde su mds tierna edad. En los dos aiios siguientes se llevaron a cabo varios proyectos especiales de investigacién, entre ellos los siguientes: el psicoandlisis de los nifios marginales y la observacidn analitica de los nifios autistas; el psicoandlisis de los nifios con ciertos defectos somaticos constitu- cionales (como malformaciones corporales, ceguera); y estudios sobre problemas de diagndstico, no como simple paso para el tratamiento sino ademds como medio de establecer una clasificacidn mds precisa de los trastornos infantiles. Al ampliarse ias actividades de la Clinica se adquirié otro edificio en 1956 y asi se puede disponer de 14 salas de tratamiento y de algunas otras instalaciones. LA CLINICA DE HAMPSTEAD EN LA ACTUALIDAD El personal profesional que presta sus servicios en la Clinica durante toda la jornada o parte de ella es el siguiente: 18 psicoanalistas, que se encargan del diagnéstico, el tratamiento y la investigacién ; * 2 psicdlogos, ¥ No esté incluido el gran mimero de psicoanalistas que forman parte del personal docente del Centro de Estudios. =m118 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA un pediatra, 3 especialistas en psiquiatria social, 17 graduados en tera- péutica infantil, 4 profesores de guarderia y 12 estudiantes que actian como asistentes de clinica e investigacién. Durante el afio 1962 se prac- ticaron psicoandlisis completos de 90 nifios, y los padres de 6 de ellos también fueron tratados psicoanaliticamente. Los trastornos de los nifios en tratamiento fueron clasificados sobre todo de neurosis y trastornos del cardcter, pero mds de una tercera parte de ellos padecian trastornos del desarrollo, trastornos marginales o atfpicos, defectos orgdénicos, trauma o privacién graves, o delincuencia. Ademds, 21 nifios asistieron para observacién o tratamiento no intensivo y se celebraron entrevistas periddicas con 95 padres y madres, Servicios clinicos La Clinica y el Centro de Estudios estdn bajo la direccién general de la Srta. Anna Freud, y la direccién médica estéd en manos de la Dra. Liselotte Frankl y del Dr. John Bolland, asistidos por otros psiquia- tras con formacién psicoanalitica. Del tratamiento se encarga el personal y los estudiantes, estos ultimos bajo la vigilancia de psicoanalistas y acreditados terapeutas infantiles. Aunque todos los demds planes y proyectos de la organizacién se desenvuelven con relativa independencia, la Clinica sirve a todos los departamentos que recurren a ella. El servicio diagnéstico de la Clinica estd a disposicién de todos los demas departamentos. Todos los proyectos de investigacién dependen de la Clinica, que es la que suministra el material de estudio. En lo que se refiere a la labor clinica, el doble objetivo de propor- cionar un servicio (mediante la terapéutica) y de aumentar el caudal de conocimientos y experiencia (mediante la investigacién) queda garantizado por la feliz circunstancia de que en psicoandlisis el método terapéutico es idéntico al de investigacién. En consecuencia, cada caso que se acepta para tratamiento, por cualquier razén que sea, automdtica- mente se convierte en un caso para la investigacién, y el material derivado de él es sistematicamente empleado para este ultimo fin. La orientacién miltiple de la Clinica hacia la formacién profesional, Ja terapéutica, la investigacién y la prevencién se refleja en la seleccién de casos para tratamiento psicoanalitico, los cuales se dividen en las cuatro categorias generales siguientes: J) Nifios con neurosis infantiles tipicas a los que pueden tratar los estudiantes, que asi completan su formacién clinica bajo la vigilancia de psicoanalistas o terapeutas acreditados. 2) Nifios con trastornos importantes, pero incipientes, a los que se trata para prevenir el desarrollo de alteraciones graves.LA CLINICA DE TERAPEUTICA INFANTIL DE HAMPSTEAD 119 3) Nifios gravemente enfermos enviados para tratamiento especiali- zados por otras clinicas en las que no se practica el psicoandlisis. 4) Casos utiles para los proyectos de investigacién, como adoles- centes, nifios incapacitados, ciegos o huérfanos, grupos madre-hijo, etc. Como ya se ha dicho antes, tanto en el diagndstico como en la terapéutica nos interesa ante todo estudiar los aspectos en que el nifio se ha apartado del desarrollo normal y las posibilidades de hacerle volver a la senda de la normalidad, de manera que pueda progresar satisfactoriamente a través de todas las etapas necesarias a una buena adaptacién. El procedimiento terapéutico adoptado tiende, pues, a eliminar en la medida de lo posible los obstdculos que se oponen al progresivo desarrollo y a la adaptacién. Muchos de estos obstdculos surgen del medio ambiente social y fisico del nifio, y cuando es posible introducir los cambios apropiados en el medio exterior mediante consejos a los padres, mediante la labor, psicoanaliticamente orientada, del asistente social, o mediante la educacién en la guarderia, se recurre a este método. Pero a este respecto es fundamental evaluar hasta qué punto el nifio ha « interiorizado » el conflicto exterior. Si ya ha sobrevenido una interiorizacién considerable y un conflicto neurdtico interno ha venido a reemplazar al conflicto con el medio ambiente, el tratamiento ya no tenderd a actuar sobre el medio que rodea al nifio sino sobre el nifio mismo, y entonces el método indicado es la terapéutica psicoanali- tica infantil. De todas formas, el tratamiento del nifio puede tener tam- bién importancia cuando sus conflictos son en gran parte externos, y del mismo modo 1a accién sobre el medio puede ser vital incluso cuando el nifio sufre un desarrollo anormal a causa de un conflicto interiorizado, es decir neurdtico. Cierto ntimero de nifios estdn trastornados por la existencia de un defecto en su desarrollo que puede ser orgdnico o constitucional en su origen, un trastorno, pues, que no esta basado primariamente en un conflicto neurético. El método de tratamiento indicado en estos nifios dependerd de la evaluacién de todos los factores en juego, y puede ser educativo, psicoanalitico, o mixto. Servicios preventivos y educativos Guarderia. La guarderia esté prevista, en primer lugar, para un pequefio grupo de nifios normales de 3 a 5 aiios de edad. El grupo se constituyé para que los estudiantes y terapeutas de la Clinica tuviesen la posibilidad de estudiar los problemas que plantea el desarrollo normal y observasen cémo se puede ayudar a un nifio en sus mds frecuentes dificultades, valiéndose de medidas pedagégicas basadas en la compren-120 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA sién psicoanalitica. Junto a los nifios normales se han incluido en el grupo casos seleccionados que reciben o esperan tratamiento. En oca- siones se ha utilizado la guarderia como centro de observacién con fines diagnésticos, y ha proporcionado la oportunidad de estudiar las ventajas relativas de las medidas pedagégicas, por una parte, y del psicoandlisis infantil, por otra. En estos tltimos afios se ha organizado la asistencia regular, una vez por semana, de grupos de nifios de menos de tres afios de edad acompa- fiados de sus madres. El proyecto se inicié con el fin de estudiar los problemas que implica el paso del nifio desde su hogar a la vida en colectividad. Se ha visto que la solucidn de las dificultades inherentes a esta transicién no estd en el perfeccionamiento del método de intro- duccién del nifio a la escuela, sino en un estudio mds detenido del significado psicolégico que para cada nifio tiene su entrada en la escuela. El paso de la familia a Ja comunidad escolar plantea a la personalidad del nifio exigencias que pueden ser fécilmente satisfechas cuando se ha alcanzado cierto grado de desarrollo. Este paso es para el nifio aterrador e intolerable cuando falta el desarrollo necesario. Seccién para nifios ciegos. Esta seccidn se creé por el siguiente motivo: muchas madres de nifios normales pueden prescindir de los servicios de una clinica de orientacién infantil y hallar sus propias soluciones prdcticas, pero hemos observado que normalmente ninguna madre estd en condiciones de criar a un nifio con una incapacidad fisica grave como la ceguera. Generalmente las madres reciben consejo sobre los problemas de cardcter fisico, pero no una orientacién conveniente. El hecho es que en muchos nifios fisicamente impedidos se desarrollan graves tras- tornos mentales secundarios. Después del andlisis de varios nifios incapacitados y con trastornos mentales, se atacé el problema especifico de la educacién de los ciegos. Al tiempo que se ayuda activamente a las madres (mediante un servicio de asesoramiento) se procura descubrir en los nifios observados no sélo las consecuencias psiquicas de su defecto fisico primario sino también las consecuencias de Jos graves traumas que para estos nifios han repre- sentado desde su nacimiento factores como la depresién de la madre, su dificultad afectiva para aceptar y amar a un nifio anormal, las hospi- talizaciones repetidas con separacién de la madre, el gran niimero de amedrantadoras técnicas médicas ejecutadas con descuido total de las emociones y ansiedades del nifio (o de la madre), etc. Todos esos factores originan trastornos afectivos secundarios, pero de gran importancia, muchos de los cuales a nuestro juicio se pueden evitar. Algunos de los nifios de la seccin de ciegos estén sometidos a psico- andlisis. El estudio detenido de estos nifios ha permitido comprenderLA CLINICA DE TERAPEUTICA INFANTIL DE HAMPSTEAD 121 mejor los especiales problemas de los nifios ciegos en la esfera afectiva ¢ intelectual. Clinica de lactantes normales. Se oftece aqui un servicio médico- psicoldgico a las madres y a los nifios pequefios. Gracias a ella pueden practicarse observaciones prolongadas que comienzan poco después del nacimiento y contintian a veces en la guarderia o incluso después. Aparte de la ayuda que se presta a las madres, el personal se ha ocupado con especial interés de los aspectos generales de la labor pre- ventiva. Trata de determinar hasta qué punto la orientacién que propor- ciona sirve para aliviar las importantes tensiones que surgen entre la madre y el nifio de tierna edad; procura ver también en qué medida se puede hacer que las madres inexpertas afronten con eficacia los pro- blemas que se plantean con respecto al suefio y a Ia alimentacién, al proceso de destete y al adiestramiento en los hdbitos de limpieza, asi como las repercusiones de estas experiencias orgdnicas sobre la mente del nifio. En este periodo temprano de la vida pueden ya observarse las primeras acciones mutuas entre la naturaleza innata del nifio y las influencias ambientales. Educacién en colectividad Debates en grupo para maestros de guarderias y enfermeras de resi- dencias infantiles. El método empleado para aclarar los aspectos psico- Jégicos de diversos problemas especiales que se plantean en las guarde- rias y en las residencias infantiles ha sido la organizacién en el seno del grupo de debates libres y sin programa previo. Se discuten problemas tales como la hospitalizacién de los nifios, la colocacién en hogares adoptivos y los trastornos de la conducta infantil, referidos a casos concretos. Debates en grupo con consultores de pediatria. La integracién de la pediatria y de la psicologia infantil es relativamente reciente en Inglaterra. Sin embargo, durante cierto mimero de afios un grupo de pediatras consultores se ha reunido regularmente con los miembros de la clinica para examinar los problemas que se plantean en las actividades pedid- tticas cotidianas. A causa del interés creciente de estas reuniones se ha organizado una serie de conferencias sobre psicologia psicoanalitica infantil. Enlace con el servicio de pediatria de un hospital general. En respuesta a la peticién formulada hace algunos afios por el pediatra consultor del Woolwich Memorial Hospital, una representante de la Clinica trabaja parte de su jornada con el personal del hospital. Ademds de122 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA introducir y sostener el punto de vista psiconalitico en las sesiones clinicas sobre casos especiales que se celebran en el hospital, interviene en las visitas de los consultores a las salas para la ensefianza a los estu- diantes graduados, y toma parte en los debates sobre los aspectos sociales y psicoldgicos del estado de los pacientes hospitalizados. Asi, pues, sus actividades se extienden tanto a los enfermos hospitalizados como a los ambulatorios. Conferencias destinadas a organizaciones profesionales. A invitacién de varios departamentos oficiales, se ha pronunciado un nimero consi- derable de conferencias ante grupos tales como el personal de institu- ciones para nifios, el de la beneficencia infantil, maestros de guarderfas, personal salud publica, agentes de vigilancia de la libertad condicional, personal de los hogares infantiles que sustituyen a la familia, estudiantes de sociologia y tutores encargados de Ia formacién del personal de los hogares infantiles. Proyectos de investigacién y grupos de estudio Diagnéstico. Los grupos de investigaciones diagndsticas se ocupan del estudio a largo plazo de los problemas del diagndstico psicoanalitico en los nifios. Mientras que el problema del diagndstico en los adultos se centra en la explicacién de un cuadro clinico relativamente fijo, que es el resultado de un desarrollo vital, el problema en los nifios es bastante distinto. Los nifios pueden presentar trastornos, con frecuencia bastante intensos, cuyo significado puede ser muy diferente en las distintas fases de su desarrollo. En ciertos momentos de transicién en el curso de su desarrollo, el trastorno puede representar una reaccién transitoria del nifio a Jas tensiones internas y externas creadas por su propio desa- trollo; en otros momentos los sintomas del nifio pueden indicar una solucién neurdtica a sus conflictos, que quizds repercuta gravemente en su progreso ulterior. Para investigar los problemas diagnésticos con que tropezamos en nuestras actividades hemos utilizado un método formal de evaluacién denominado « perfil evolutivo», en el cual el juicio diagndstico del psicoanalista se descompone en sus elementos. Mediante el perfil se trata de hacer una evaluacién detallada del estado del nifio en términos psicoldgicos. En la actualidad est4 formado por nueve secciones (cada una de ellas con sus subdivisiones correspondientes), que son las siguientes: 1) Razones del envio (detencién del desarrollo, problemas de conducta, ansiedad, inhibiciones, sintomas, etc.)LA CLINICA DE TERAPEUTICA INFANTIL DE HAMPSTEAD 123 2) Descripcién del nifio (aspecto personal, estado de dnimo, modales, etc.) 3) Antecedentes familiares e historia personal 4) Posible significado de las influencias ambientales 5) Evaluacién del desarrollo (desarrollo de los impulsos en relacién con la libido y la agresidn, desarrollo del yo y del superyo, y desarrollo de la personalidad total) 6) Evaluaciones genéticas (regresiones y fijaciones) 1) Evaluacién dindmica y estructural (conflictos) 8) Evaluacién de algunas caracteristicas generales 9) Diagnéstico Valiéndose de los perfiles, se estén realizando investigaciones inten- sivas que comprenden la evaluacién ininterrumpida de los nifios durante el tratamiento y después de éste. Desarrollo de los nifios ciegos. Es corriente considerar que las sensa- ciones visuales desempefian una funcidn decisiva en jas primeras rela- ciones del nifio con sus padres como objetos, en sus identificaciones con ellos y, en consecuencia, en la formacién de su mundo interior y de su personalidad. Consideramos que pueden obtenerse valiosos datos sobre esas cuestiones mediante la observacién y el andlisis de los nifios ciegos de nacimiento, es decir, de los nifios cuya personalidad (procesos del pensamiento, formacién del superyo, ete.) ha de desarro- Ilarse sin imagenes representativas visuales. Las investigaciones sobre el desarrollo de los nifios ciegos se estén efectuando mediante observaciones intensivas en los nifios que consti- tuyen el grupo de la guarderia para ciegos, y mediante el tratamiento psicoanalitico de algunos de ellos. En el momento actual se estudian cuatro temas principales: 1) El desarrollo de las relaciones objetales con otros nifios ciegos, tal como se ve en la guarderia. 2) Formacién de conceptos en los nifios ciegos. 3) Desarrollo del concepto del yo en los nifios ciegos. 4) Verbalizacién en los nifios ciegos, especialmente en lo que respecta a sus ojos. Anidlisis de los adolescentes. Los problemas que se presentan en el tratamiento psicoanalitico de los adolescentes difieren en muchos aspectos de los encontrados en el tratamiento de los nifios y de los adultos. El124 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA grupo de investigaciones sobre adolescentes, valiéndose del método de combinacién de los resultados, ha tratado de formular esos problemas con mayor precisién, de caracterizar los aspectos mds tipicos del pro- ceso de la adolescencia, y de basar en ellos las necesarias adaptaciones y variaciones de la técnica terapéutica. Los temas principales investigados por el grupo son los siguientes: 1) Evaluacién de las posibilidades de psicoandlisis del adolescente. 2) Introduccién de los adolescentes al tratamiento: estudio de las técnicas utilizadas para vencer su ansiedad inicial y su resistencia. 3) La tendencia al secreto y la desconfianza del adolescente como obstdculos a su tratamiento. 4) Amortiguamiento de la unién objetal infantil y repercusiones de este proceso sobre el tratamiento, asi como sus efectos sobre la transfe- rencia (para este estudio se incluye el material que proporcionan los andlisis simultdneos de los adolescentes y sus madres respectivas). 5) Papel de los padres en el tratamiento del adolescente. 6) La funcién preventiva del tratamiento psicoanalitico en la ado- lescencia. Andlisis simultdneos de madre e hijo. La opinién actual atribuye casi todas las anormalidades de un nifio a anomalfas latentes o manifiestas de la madre. Aunque consideramos que los trastornos de los padres tienen una importancia considerable en el desarrollo de la enfermedad infantil, nuestra experiencia es que los trastornos del nifio no pueden ser exclusivamente atribuidos a los efectos de la personalidad y conducta de los padres. No obstante, los mecanismos por los que la vida psiquica consciente e inconsciente de los padres (conducta, actividad de la fan- tasia, conflictos, sintomas, etc.) alcanza y afecta a los procesos mentales del nifio merecen ser estudiados mucho més intensivamente que basta ahora. A nuestro juicio, las relaciones mutuas de este tipo se pueden descubrir mejor cuando se estudia con el mismo método a padres ¢ hijos, es decir, cuando se alcanza la misma profundidad en el psiquismo de ambos. Partiendo de esta idea se ha practicado el andlisis simultdneo de cierto numero de parejas madre-hijo, encargdndose del tratamiento de las primeras un psicoanalista de adultos, mientras que los nifios se ponian en manos de un especialista en psicoandlisis de la infancia; los dos terapeutas no intercambian informaciones sobre sus hallazgos sino que todo el material lo ponen en conocimiento de un tercer analista que vigila la labor de los primeros y efectta Ia correlacién.LA CLINICA DE TERAPEUTICA INFANTIL DE HAMPSTEAD 125 Investigaciones catamnésticas. La Clinica se mantiene en contacto con cierto mimero de enfermos previamente tratados. Se efectian investigaciones sobre el desarrollo ulterior y la adaptacién de estos enfermos para evaluar los efectos a largo plazo de Ja terapéutica infantil. Grupo de estudio de los problemas de la delincuencia. Este grupo se formé hace unos tres afios con un programa de investigacién consagrado al estudio de tres conceptos analiticos que parecen de interés en lo rela- cionado en el nifio delincuente. Son los siguientes: 1) exteriorizacién en actos 2) patologia de las relaciones objetales, y 3) tolerancia de la frustracién. Los métodos de investigacién utilizados fueron los siguientes: a) Lectura y discusién de la literatura relacionada con estas cues- tiones, dedicando especial atencidn a los problemas genéticos de la conducta delictiva. b) Estudio de los casos clasificados que presentaron conducta delictiva antes de ser enviados o en el curso del tratamiento psicoana- Iitico. c) Estudio de casos sometidos a tratamiento intensivo por los miembros del grupo (cada uno de estos casos se discute semanalmente con el director del grupo y periddicamente en el seno del grupo). d) Accién sobre las madres. El jefe de investigacién ve semanal- mente a la madre de cada uno de los nifios sometidos a tratamiento todo el tiempo que dura éste y reine la informacién facilitada por la madre (tanto sobre el presente como sobre el pasado) buscando la confirmacién de los datos sobre el desarrollo, reconstruido gracias a las manifestaciones transferenciales. e) Discusién de las modificaciones de técnica a que obligan las carac- teristicas estructurales del sujeto delincuente. Grupo de investigacién de casos marginales. En vista de los irregulares resultados obtenidos mediante el tratamiento psicoanalitico de nifios psicdticos marginales, en la Clinica se constituyé un grupo de investi- gacién formado por los especialistas que tratan a esos nifios, con el fin de explorar algunos problemas especiales de tipo clinico y técnico. Tiene especial interés la serie de criterios utilizables para el diagndstico diferencial entre los estados neurdticos, defectivos y marginales. Se ha tratado de aclarar el propio concepto « marginal », y las relaciones126 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA entre el desarrollo motor y el pensamiento en estos nifios. Otros proble- mas estudiados se relacionan con temas como los tipos especiales de ansiedad (y las medidas adoptadas para afrontarla) que se presentan en los estados marginales, y la relacién entre la ansiedad y el desarrollo de la representacién del yo. En ciertas situaciones especiales (como, por ejemplo, en la transferencia) se ha estudiado el grado en que se realiza la « fusién con el objeto ». La labor de este grupo ha obligado a examinar de nuevo la aplicabilidad a los casos marginales de los métodos terapéuticos indicados para los nifios neuréticos y también ha Ilevado a introducir algunos cambios experimentales en el enfoque técnico a fin de determinar cudl es el método terapéutico mds adecuado para estos nifios. Grupo de investigacién de casos psicdticos marginales. Este especial grupo de investigacién se dedica al estudio de ciertos casos graves de un servicio psiquidtrico para nifios marginales y psicdticos. Aunque internados en un hospital fuera de Londres, los nifios son observados por personal de la Clinica, y algunos de ellos han sido sometidos a tratamiento. El estudio de estos nifios, que en general estén mds grave- mente afectados que los que constituyen el material utilizado por el grupo de investigacién de casos marginales, ha contribuido a la com- prensién del cardcter fundamental de los procesos psicéticos infantiles. Se mantiene también una colaboracién activa con el director del hospital. El indice. Hace unos diez afios se concibié la idea de compilar un indice de toda la informacién registrada en el curso del tratamiento diario de nuestros casos, con objeto de disponer de un procedimiento que permita utilizar mejor el rico material que suponen los detallados informes terapéuticos. La finalidad que se buscaba con la creacién del indice era la de facilitar el acceso a la gran cantidad de datos clinicos, que podrian asi servir mejor para trabajos de investigacién y como refe- rencia general, pudiendo indicar ademas nuevos caminos de investiga- cién mediante una reunién del material analitico que facilita la compa- racion entre distintos casos. Para cumplir tales objetivos se proyecté un amplio sistema de cla- sificacién en el que se trataba de conservar la singularidad de cada caso y de reconocer al mismo tiempo los principios bdsicos generales de la teoria y la técnica psicoanaliticas. Durante el establecimiento del sistema de clasificacién se ha observado claramente que varios de los conceptos psicoanaliticos necesitan ser definidos con mayor precision y, en consecuencia, el indice ha dado lugar secundariamente a interesantes investigaciones conceptuales que se han ocupado de problemas tales como el concepto del superyo, laLA CLINICA DE TERAPEUTICA INFANTIL DE HAMPSTEAD 127 naturaleza de los mecanismos y procesos de formacién de la fantasia, el concepto del yo ideal, la sublimacién, el trauma, etc. En el proyecto del indice estdn interesados distintos grupos de inves- tigadores que trabajan en temas concretos, y ya se estén preparando para la publicacién una serie de manuales del indice. Grupo de investigaciones conceptuales. Las actividades de este grupo tienen por objeto esclarecer el desarrollo histérico de los conceptos psicoanaliticos, con especial referencia a la obra de Freud. Ya se ha efectuado una labor considerable sobre gran numero de conceptos y se estd preparando el material para la publicacién. Grupo de investigacién de conceptos clinicos. Este grupo se propone iniciar cierto numero de estudios clinicos sobre las neurosis y estados afines mediante el estudio sistemdtico del material visto en la Clinica. Se ha adoptado el procedimiento de estudiar cierto ntimero de temas bien definidos (relativos a la formacién de sintomas, eleccidn de sintomas, solucién de conflictos, etc.) valiéndose de los casos presentados en las sesiones y de las historias de la Clinica. Después, este material se debate y estudia, en relacién especialmente con el desarrollo de la psiquiatria psicoanalitica. Otros grupos de investigacién. Ademds de los grupos ya mencionados, se han emprendido investigaciones especiales en diversas esferas. El estudio psicoanalitico de los nifios internados en instituciones por haberse quedado huérfanos tempranamente se ha ocupado de la com- probacién de la hipétesis de que la falta o la interrupcién de la asistencia materna durante los primeros afios de la vida es causa de graves anor- malidades ulteriores. Mediante un estudio de nifios heroicos se ha investigado la estructura de personalidades en las que actitudes como el altruismo, la responsabilidad social y la capacidad de sacrificio se han desarrollado inusitadamente pronto y en gran medida, En cierto nimero de nifios observados detenidamente en las Guarde- rias de Hampstead durante la guerra y sometidos después a tratamiento psicoanalitico se ha efectuado otra investigacion, consistente en la com- paracién del material analitico con las observaciones ya existentes. Este estudio ha aclarado especialmente los efectos que ejerce sobre la vida ulterior la separacién durante la primera infancia. Otros grupos de investigacién se han ocupado de los problemas que surgen en el trato con las madres de los nifios sometidos a tratamiento y de los problemas especiales que plantean los tratamientos que se realizan una vez o dos veces cada semana.128 LA SALUD MENTAL DE LA FAMILIA EN EUROPA El Centro de Estudios de Terapéutica Infantil de Hampstead Como ya se ha dicho, el Centro de Estudios tiene por objeto la formacién de un pequefio numero de especialistas de uno y otro sexo para el tratamiento psicoanalitico de los nifios. La preparacién dura cuatro afios y se atiene a las normas de la British Association of Child Psychotherapists (Non-Medical), de la cual pueden ser miembros los estudiantes graduados en el Centro. Los candidatos han de compro- meterse a no iniciar en ningtin caso un tratamiento psicoterdpico sin consulta previa con un psiquiatra. Para ingresar en el Centro han de poseer los estudiantes ciertos titulos académicos. En el programa de estudios va incluido el psicoandlisis personal a cargo de un psiquiatra reconocido por el Centro. Este psico- andlisis generalmente comienza antes del ingreso y continia durante los estudios. Las conferencias y los seminarios se extienden a los cuatro afios y durante este tiempo se efectia una labor clinica considerable, siempre bajo vigilancia. Los estudiantes se encargan del tratamiento psicoanalitico de ciertos casos seleccionados, y durante la segunda mitad de sus estudios han de ocuparse semanalmente del tratamiento y la orientacién de las madres, siempre también bajo vigilancia. Formacién para la labor de investigacién Tanto los estudiantes como los miembros del personal han de pre- sentar informes semanales consistentes en un breve resumen de los tratamientos de la semana. Ademds, una vez en cada curso ha de pre- pararse un informe mds completo respecto a uno de los casos en tra- tamiento, con las consideraciones tedricas pertinentes. Se tiende cada vez mds a que los alumnos participen en la actividad de los grupos de investigacién. En el primer curso su participacién sdlo puede ser de tipo rutinario o consistir en lecturas preparatorias dirigidas, pero en afios posteriores ya se puede participar en la labor original. La necesidad, por ejemplo, de clasificar en el indice por lo menos un caso obliga al estudiante a relacionar su labor prdctica con la teorfa psicoanalitica de una manera que concreta para él los aspectos tedricos y cristaliza su comprension intelectual. Esto tiene gran impor- tancia, ya que las ensefianzas puramente formales que recibe de varios instructores no permiten al estudiante alcanzar una integracién tan considerable. Los problemas que surgen durante la clasificacién en el indice no estdn sdlo causados por las dificultades personales que para el alumno pueda tener la teoria psicoanalitica, sino que son también propios de la teorfa misma. El estudiante puede participar en el esfuerzo por resolverLA CLINICA DE TERAPEUTICA INFANTIL DE HAMPSTEAD 129 los muchos problemas conceptuales que se plantean. El trabajo de clasificacion en el indice no sdlo repercute en la comprensién tedrica del estudiante sino también en su labor clinica y en el registro y pre- sentacién de sus casos. Aunque la técnica terapéutica predominante en la Clinica es la del psicoandlisis infantil formal, ello no significa que se considere indicado el psicoandlisis para el tratamiento de todos los trastornos de la infancia. Creemos, sin embargo, que la teoria cada vez mds elaborada y la expe- riencia del psicoandlisis constituyen la base més util para la comprensién de esos trastornos. El conjunto de la labor de la Clinica parte del supuesto de que los trastornos psicoldgicos del nifio se pueden evaluar mejor si se tienen en cuenta los muchos factores que influyen en el desarrollo del nifio, moldedndolo. Estamos convencidos de que muchas de las anor- malidades psicolégicas de los nifios pueden prevenirse si desde su comienzo en los primeros afios se actéa con acierto ante los desarreglos y problemas que comunmente surgen durante el desarrollo psiquico; si los primeros signos de trastorno mental son observados, diagnosticados y tratados antes de que hayan tenido tiempo de transformarse en sin- tomas organizados; y si, cuando el trastorno lo requiere, puede some- terse el enfermo a un tratamiento clinico completo en las etapas iniciales de su trastorno especifico y no en las finales. De esto se deduce que el conocimiento del desarrollo infantil y de sus trastornos que se obtiene gracias a una labor como la que se efectiia en la Clinica tiene aplicacion en la esfera de la higiene mental, especialmente en lo que respecta a los servicios infantiles. Recientemente sefial6 Anna Freud que la utilidad de cualquier clinica estd en relacién directa con la amplitud de los cono- cimientos sobre los que se basa la labor prdctica y, de acuerdo con este juicio, puede considerarse que la actividad de la Clinica de Hampstead tiene un doble objetivo: la aplicacién de los conocimientos al diagnéstico y a la terapéutica, por una parte, y el descubrimiento de nuevos datos mediante la investigacién, por la otra.No 10, uw 12, 13, 14, 1s, 16. 7 18, 19, CUADERNOS DE SALUD PUBLICA . SERVICIOS PSIQUIATRICOS Y ARQUITECTURA. 4. Baker, R. Llewe~ dyn Davies y P. Sivadon (1963) 67 pagings .. 2... ee ee ee LOS METODOS EPIDEMIOLOGICOS EN EL ESTUDIO DE LOS ‘TRASTORNOS MENTALES. D. D. Reid (1964) 90 paginas... . . . Los SERVICIOS SA TTARIOS EN LA. URSS, Informe rogectado por log cipantes en un viaje de estudios organizado por la Organizacion Mundi Se la Salud (1963) 60 paginas ss ve ss in tee ENFERMERIA DE SALUD PUBLICA, Problemas y perspectivas. 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