Sobre desarrollo psicosocial en la edad adulta tardia.

NOMBRE:

Ancianato San Judas Tadeo.

Florencia, Caquet

______________________________________________________

CC:
1.

_________________

EDAD: _______

CUANTO TIEMPO LLEVA EN ESTA INSTITUCION?

A. MENOS DE UN AO
C. ENTRE 2 Y 4

AOS
B. ENTRE 1 Y 2 AOS

D. MAS DE 5

AOS
2.

CON QUIEN VIVIA ANTES DE LLEGAR ACA?

A. HIJOS
C. HERMANOS
B. AMISTADES
D. ESPOSO

3.

LE GUSTARIA REGRESAR A SU ANTERIOR

HOGAR?
A. SI
B. NO
PORQUE?
_______________________________________________
4.

RECIBE VISITAS FRECUENTEMENTE?

A. SI
C. NO

5.

QUE NIVEL DE ESCOLARIDAD TIENE?

A. PRIMARIA
C. UNIVERSITARIO
B. SECUNDARIA
D. SIN ESTUDIO

6.

RECIBE PENSION O AYUDA ECONOMICA?

A. SI
C. NO

7.

RECIBE ALGUN TRATAMIENTO MEDICO

ESPECIAL?
A. SI
C. NO
CUAL:
___________________________________________________
8.

LE GUSTA VIVIR EN ESTA INSTITUCION?

A. SI
C. NO
PORQUE?
________________________________________________

Pgina 2

9.

COMO ES SU RELACION CON EL PERSONAL

ASISTENCIAL DEL HOGAR?
A. EXCELENTE
C. BUENA
B. REGULAR
D. MALA

10.

QUE ACTIVIDADES DE BIENESTAR REALIZA EN

LA SEMANA?
A. JUEGOS DIDACTICOS
C.
MANUALIDADES
B. EJERCICIOS FISICOS
D. NINGUNA

REFERENCIAS
Si lo solicita, puedo aportar referencias.