I.- HISTORIA NATURAL DE NEUMONIA NEUMOCOCICA _ PERIODO PREPATOGENICO AGENTE.- EI agente especifico es blolégico Los neumococos son estreptococos granm negativos, cada uno de los cuales mide 0.8 micras de didmetro y se asocian en pares con mucha mas frecuencia que en cadenas, no son completamente esféricos, de mode que en un frotis tefido por el método de granm, éstos diplococos aparecen como balas cortas en contacto por sus bases. Los neumococos son anaerobios facultativos que proliteran en medios nutritivos que contengan 5 a 10% de sangre o suero; su crecimiento es estimulado por bi6xido de carbono sobre placas de agar sangre y forman colonias circulares de 0.5 a 1.5 mm de diémetro. AL principio tienen forma de cGpulas pero a menudo se tornan umbiticadas a medida que pasa el tiempo debido a la autolisis de los cocos en la parte central mas vieja de 1a colonia; ta autolisis es un atributo caracteristico de los neumococos vivos. 4HUESPED.- E1 grupo: m&s vulnerable esté representado por los menores de 3 afios y de ellos los recién nacidos y lactantes, a como en ancianos y personas con enfermedades subyacentes; no hay diferencia sensible en cuanto al sexo, la herencia no influye y no hay predileccién en cuanto a razas. Los niflos con defectos en los mecanismos de defensa sutren s recurrentes. HABLTOS Y COSTUMBRES.~ 61 estado nutricional deficiente y 1a fatiga fisica y mental juegan un papel importante como factores de riesgo para 1a presentacién de la enfermedad, asi como las malas condiciones de higiene. MEDIO AMBIENTE.- En cualquier status social m&s cominmente en medio socioeconémico bajo, se presenta en cualquier parte de! mundo, sobre todo en paises en desarrollo y en lugares con cambios elimiticos bruscos; también cuando es freeuente ta promiscuidad y la convivencia con portadores de gérmenes. La incidencia se incrementa durante el 5invierno y la primavera; en, los climas frios e inclementes, el hacinamiento favorece el contagio de persona a persona e incluso se han observado brotes en salas de cuna, internados, guarderias y orfelinatos. Los nifios hospitalizados son susceptibles de presentar el problema por 1a posibilidad de infecciones cruzadas. La contaminacién ambiental, la mala disposicién de excretas y basura, el deficiente control de los productos de eliminacién téxicos, gases que desprenden los vehiculos motorizados, 1a insalubridad ¥ promiscuidad con perros y gatos puede favorecer su aparicién. PREVENCION PRIMARIA PROMOCI A SALUD Mejorar la educacién médica de 1a comunidad, la resistencia al padecimiento puede incrementarse con una alimentacién que contenga todos los nutrientes, ta préctica del deporte y ta recreacién al aire libre, fomentar as medidas higiénicas en general, una Adecuada disposicién de excretas y eliminacién de basura, mejorar el ingreso econémico, y 1a distribueién 6adecuada y racional del mismo, todas las anteriores son acciones que al aplicarse mejoran el medio ambiente, disminuyen la posibilidad de infeceién e incrementan las defensas del individuo. La planificacién familiar puede ser de gran ayuda, ya que al reducir el namero de hijos se les proporcionarén mejores condiciones de vida. Establecer programas de educacién sobre crecimiento y desarrollo pre y post nata 3 Consejo genético e higiene laboral. PROTECCION ESPECIFICA Reconocer al hombre como reservorio y evitar el contacto con enfermos y utensilios empleados por ellos, puede incrementarse 1a resistencia colectiva por medio de una alimentacton nutritiva, de tal manera que nifios y ancianos mantengan su peso éptimo con una dieta equilibrada de acuerdo a sus necesidades nutricionales, que no contengan alimentos irritantes, condimentados ni frios. También es muy importante el aseo personal, respirar aire fresco, descanso suficiente y medidas higiénicas en general. Se deben fomentar las visitas Fegulares para control médico de a poblacién susceptible y la adecuada distribucién de los recursos 7médico-asistenciales, debe evitarse el hacinamiento, especialmente en instituciones y guarderias. = Control, del nifo sano, visitas médicas periédicas para un mejor crecimiento desarrollo, asi como _orientacién nutricional. + Aplicacién de inmunizaciones y completar esquema a nifios menores de 5 aos. - Realizar acciones para deteccién de enfermedades. PERIODO PATOGENICO ETAPA SUBCLINICA ENTRADA DESARROLLO Y MULTIPLICACION DEL AGENTE. = Con frecuencia existen neumococos en las vias respiratorias altas como parte de la flora microbiana normal, los tipos de némero bajo més patégeno se encuentran con menos frecuencia en la bucofaringe que con toda posibilidad deben ser adquiridos transitoriamente. Los microorganismos penetran en las viasaéreas inferiores, a través dela corriente sanguinea y @ partir de un foco infeccioso a distancia; por inhalacién y/o aspiracién, inicialmente se produce un edema reactive que, favorece a proliferacién de microorganismos y ayuda a su diseminacién por las porciones adyacentes del pulmén. CAMBIOS TISULARES.- Los neumococos pueden infectar espacios pericardios o pleurales contiguos por diseminacion i ta desde el pulmén. Los microorganismos se desplazan a veces por via linfatica, cuando el Iébulo es el afectado, éste sufre una condensacién precoz, una fase de hepatizacién roja con polimorfonucleares, fibrina, hematies, liquido de edema y neumococes Ilenando los alvéolos. De aqui se pasa a la fase de hepatizacién gris, caracterizada por el depésito de fibrina sobre las superficies pleurales y la presencia de fibrina polimorfonucleares en los espacios alveolares por lo general se afectan uno o mis I6bulos. Las lesiones microscépicas estan Tepresentadas por focos de supuracién bronquistica y alteraciones parenquimatosas variables. Las lesiones bronquiales estén situadas alrededor de un bronquiolo 9intratobulillar, ef cual est& alterado lateralmente hasta aparecer obstruide per ta pus. El proceso neuménico puede _afectar Principalmente el intersticio o a los alvé los, la afeccién de todo un Iébulo se denomina neumonia lobar, cuando el proceso esta limitadg a los alvéolos contiguos a los bronquios se denomina bronconeumonia. ETAPA CLINICA SIGNOS Y SINTOMAS.- EI inicio es generalmente brusco y producido por una infeccién de vias respiratorias superiores, los pacientes casi siempre sienten escalotrio Intenso, abrupto seguido de fiebre elevada, tos, dolor torécico, a menudo con progresién rapida en’ 12 a 2u horas: al iniciarse el padecimiento no es raro el vémito. EI escalofrio a menudo es fuerte acompafiado de rechinar de dieutes y temblor que dura de 10 a 30 minutes, Jos escatofrivs pueden continuar en forma intermitente, hay intranquilidad y disminucion del apetito. 10ENFERMEDAD La neumonia neumocécica es una infeccién bacteriana comin de . los pulmones, causada por streptococos pneumoniae y se caracteriza por comienzo sGbito de fiebre alta que fluctda entre 39.5 9c y 61 9C, lo cual contribuye al notable malestar, debilidad, mialgia y postraci6n del paciente, existe tos en mas del 90% de los pacientes, al principio ef seca, pero Pronto comienza el entermo a expulsar el esputo tefido de sangre o francamente hemorrégico en tres cuartas partes de los casos. La sangre suele estar bien mezclada en ei esputo y no en estrias sobre la superficie, ya que la hemorragia ocurre directamente en @1 exudado de los alvéolos, por lo cual el esputo adquiere un aspecto “herrumbroso" o de jugo de ciruela caracteristico. El dolor tor&cico es frecuente y a menudo intenso, en pufalada localizado en el Iébulo enfermo y exacerbado por la respiracién profunda o la tos. El individuo frecuentemente adopta una posicién en la cama con el fin de inmovilizar las costillas, para reducir ael movimiento de la pared toracica sobre el Grea afectada. Se presenta somnolencia con _periodos intermitentes de agitacién, recuperacién répida y ansiedad, puede haber cianosis peribucal. Se observa retraccién toracica, aleteo nasal, matidez, disminucién del murmulio vesicular y estertores en el lado afectado. COMPLICACIONES Las complicaciones ms frecuentes de las neumonias son: - EBMPIEMA.- Es la secrecién purulenta dentro de la cavidad pleural, se presenta con frecuencia en las neumonias de etiologia bacteriana (neumococo, estreptococo). ~~ NEUMOTORAX. Abertura o fistula pleural por donde penetra aire, es ocasionada por la ruptura de los 12alvéolos, ya sea por aumento de presién durante accesos de tos o por necrosis. Hay grave afectacién de la funcién pulmonar. = ABSCESOS PULMONARES.- Son lesiones constituidas por destruccién del parénquima pulmonar con acumulacién de pus y rodeadas de una pared de fenémenos inflamatorios, pueden ser pequefos mGltiples o de una gran dimensién y Gnicos. - NEUMATOCELES.- Son reas redondeadas Tadiolacidas, con bordes delgados y bien definidos que aparecen en una radlografia de térax durante el curso de 1a neumonia, usualmente son producidas por bacterias y algunas son virales. No ocasiona molestias y generalmente desaparecen en semanas o meses, su pronéstico es bueno. ~ BRONQUIECTASIAS.- Son poco frecuentes en niflos con procesos neuménicos repetitives 0 prolongados. 1a dilatacién de los bronquiolos con colapso lobulillar se acompatia de expectoracién profusa fétida y purulenta; esta complicacién puede comprometer 43seriamente 1a capacidad ventilatoria del pulmén y causar infecciones intermitentes. ~ DERRAME PLEURAL. La mayor parte de los derrames paraneuménicos se resuelven después de tratamiento, pero algunos progresan hasta empiema. Bsta complicacién es mas probable en casos no tratados, o en sujetos cuyo tratamiento fue demorado o inadecuado. Acontece empiema, en menos del 5% de los pacientes bien tratados, es importante 1a distincién clinica entre derrame simple y empiema, ya que este Gltimo requiere drenaje. Los derrames pequefios o moderados que se descubren pronto en el curso del tratamiento no necesitan drenaje, aGn cuando el liquido tenga las caracteristicas bioquimicas de un exudado; en ocasiones esté infectado por neumococo. Més tarde si el 1fquido se convierte en pus espeso compuesto de fibrina, sangre, microorganismos y leucocitos desintegrados que liberan enzimas y &cidos nucleicos, no es probable que ocurra resolucién esponténea. En tal momento, el ‘derrame ha evolucionado hacia un empiema verdadero; con frecuencia se han formado celdillas que no pueden ser itdrenadas mediante aspiracién pot aguja y no rara vez ha ecurrido infeccién bacteriana secundaria por anacrobios u otros gérmenes residentes en la bucofaringe. Debe instituirse en, estos casos drenaje mediante sonda toracica, ya que el exudado espeso infectado no puede desplazarse libremente con los cambios de posicién. DEFECTO © DARO Por lo comin el enfermo tiene una infeccién de vias respiratorias superiores y los sintomas neuménicos comienzan en forma gradual, predomina la tos molesta y no productiva (perruna), sensacién de postracién, junto con el dolor en tréquea al toser, adems se queja de cefalea intensificada por la tos. ESTADO CRONICO De no presentarse complicaciones (neumonia), la enfermedad evoluciona hacia la curacién més 0 menos fen una semana en 1a mayoria de los casos. Cuando existen algunos factores orginicos o ambientales 1spredisponentes al proceso, puede prolongarse o hacerse repetitivo. MUERTE, Los padecimientos bronconeuménicos son siempre graves y ocasionan elevados porcentajes de mortalidad en los nifos que presentan desnutricién severa; Sin embargo, con la instauracién precoz del tratamiento con antibiéticos ha _— di sminuido considerablemente la mortalidad al 1X100. En pacientes inmunocomprometidos puede ser necesaria 1a realizacién de cultivos de tejido pulmonar por biopsia. PREVENCION SECUNDARIA DX PRECOZ Y TX OPORTUNO 1).- Exploracién fisica. 162).- Bxémenes de laboratorio: BH completa. EI recuento _leucocitario puede estar elevado hasta 15,000-40,000 células/nm3 con _—predominio. de polimorfonucleares; 1a hemoglobina puede estar en cifras normales o ligeramente disminutda. - Cultivo de secreciones nasofaringeas y traqueales o de liquido pleural para aislar los neumococes, puede requerirse cultivo de material obtenido por aspiracién pulmonar. Hemocul tivo ya que se encuentra bacteremia en el 30 por 100 de los pacientes con neumonia neumocécica. - Gases arteriales.- Las muestras de sangre muestran hipoxia sin hipercapnia. 3). Radiografias de térax. (P.A. y lateral) Es posible demostrar 1a condensacién lobular radiograficamente antes de _ poderla_— detectar clinicamente. 17TRATAMIENTO * La mayoria de los pacientes con neumonia neumocécica pueden ser: tratados en su domicilios 1a hospitalizacién depende de 1a gravedad del padecimiento y cuando las condiciones fisicas del hogar no son adecuadas. MEDIDAS ESPECIFICAS ANTIMICROBIANAS Es fundamental la utilizacién-de antibiéticos de eleccién; se recomienda el uso de penicilina sddica < talina 1.V. por un periodo de 7-10 dias a diferentes dosis dependiendo del peso, 1a edad del paciente y 1a gravedad del padecimiento; se aplica ademas penicilina procaina 1.M. por 10 dias; en caso de pacientes hipersensibles a la penicilina se podra prescribir eritromicina, clindamicina, cefalosporinas. El aporte oral libre de liquidos y la administracién de acetaminefén en casos de fiebre son los principales coadyuvantes del tratamiento. 18OXIGENACION Su indicacién principal es la existencia de trastornos de la hematosis manifestada por la inquietud y posteriormente por Ja clanoeis y disminucién de 02; puede realizarse mediante diferentes métodos: a).- Catéter nasal manteniendo una concentracién de 02 de 25 a 40% (1 a 3 Its. x'). BL propésito del uso de este apoyo ventilatorio es administrar una concentracién baja o moderada de 02. b).- Mascarilla Facial.- Este procedimiento permite inhalar oxigeno a grandes concentraciones, estas estan Indicadas en 1a fase aguda de la enfermedad. eo). Tlenda de 02 0 croupette herméticamente cerrado con 02 de 4 a 6 Its. x! proporciona concentraciones de 30-40-20%. d).- Empleo de ventiladores.- cuando se encuentra comprometida la mecanica respiratoria. 19OXIGENACION Su indicacién principal es la existencia de trastornos de la hematosis manifestada por la inquietud y posteriormente por Ia cianosis y disminucién de 07; puede realizarse mediante diferentes métodos: a).- Catéter nasal manteniendo una concentracién de 02 de 25 a 40% (1 a 3 Its. x"). BL propésito del uso de este apoyo ventilatorio es administrar una concentracién baja o moderada de 02. b).- Mascarilla Facial.- Este procedimiento © permite inhalar oxigeno a grandes concentraciones, éstas estan indicadas en la fase aguda de la enfermedad. c).- Tienda de 02 o croupette herméticamente cerrado con 02 de & a@ 6 Its. x! proporciona concentraciones de 30-40-20%. a. Empleo de ventiladores.- cuando se encuentra comprometida 1a mecAnica respiratoria. 19EMPIEMA A.- | Los antibiéticos apropiados para administracién general, deben seleccionarse en base a frotis con tineién de gram, conteo— por inmunoelectroforesis y el cultivo de Liquide obtenido mediante toracocentesis. La instalacién de antibléticos apropiados en Ja cavidad pleural, esta indicado solo en casos mas graves. B.- Evacuacién del empiema: £1 drenaje cerrado continuo del empiema mediante el uso de una sonda toracica de gran tamaho, debe iniciarse de inmediato, Pueden requerirse en forma simulténea o secuencial sondas toracicas para drenar —zonas loculadas. Estas raras veces son requeridas por mas de una 0 dos semanas. C.- Medidas quirargicas: La toracotemia con drenaje ablerto. 2EMPTEMA, A. Los antibiéticos apropiados ‘para administracién general, deben seleccionarse en base a frotis con tincién de © gram, conteo_— por. inmunoelectroforesis y el cultivo de liquide obtenido mediante toracocentesis.’La Instalacién de antibléticos apropiados en la cavidad pleural, esta Indicado solo en casos mis graves. B.- Bvacuacién del empiema: £1 drenaje cerrado continuo del empiema mediante el uso de una sonda toracica de gran tamafio, debe iniciarse de inmediato. Pueden requerirse en forma simultanea o secuencial sondas toracicas para drenar — zonas loculadas. Estas raras veces son requeridas por més de una o dos semanas. C.- Medidas quirargicas: La toracotomia con drenaje. abierto. atABSCESO PULMONAR El tratamiento ineluye —_antibiéticos parenterales apropiados, fisioterapia pulmonar enérgica y broncoscopia para obtener material y someterlo a cultivo, descartar aspiracién de cuerpo extraho y drenar e1 absceso. Si no hay mejoria importante después de un mes de tratamiento Sptimo, debe considerarse 1a. lobectomia. Cuando se aplica tratamiento éptimo enérgico y no hay otra enfermedad subyacente, el pronéstico es favorable respecto a Ia recuperacién completa, BRONQUIECTASIA Deben realizarse cultivos, evaluacién del sistema inmunitario, prueba del sudor de mantoux, esofagografia, radiografia de senos paranasales y en algunos casos, broncoscopia y microscopia electrénica, mediante este método se pueden encontrar datos anormales de la morfologia ciliar. Los antibiéticos de accién general seleccionados de acuerdo a los resultados de cultivo bacteriano, deben administrarse 23ARSCESO PULMONAR El tratamiento Incluye —_antibiéticos parenterales apropiadas, fisioterapia pulmonar enérgica y broncoscopia para obtener material y someterlo a cultivo, descartar aspiracién de cuerpo extrafio y Grenar el absceso. Sino hay mejoria importante después de un mes de tratamiento éptimo, debe considerarse 1a lobectomia. Cuando se aplica tratamiento éptimo enérgico y no hay otra enfermedad subyacente, el pronéstico es favorable respecto a. la recuperacién completa. BRONQUIECTAS TA Deben realizarse cultivos, evaluacién del sistema inmunitario, prueba del sudor de mantoux, esofagogratia, radiogratia de senos paranasales y en algunos casos, broncoscopla y microscopia electrénica, mediante este método se pueden encontrar datos anormales de 1a morfologia cillar. Los antibléticos de accién general selecclonados de acuerdo a los resultados de cultivo bacte no, deben administrarse 2apor lo menos 2 a 4 veces diariamente, 1a sinusitis debe tratarse de forma enérgica. La extirpacién quirargica de uno de los lébulos en 1a bronquiectasia grave, puede estar indicada si el tratamiento médico ha sido insuficiente y siel resto del pulmén parece estar normal, solamente un ngmero my pequetio de nifios con bronquiectasia son idéneos para cirugia. LIMITACION DEL DARO La adecuada y oportuna aplicacién de las medidas terapéuticas antes sefaladas, estén enfocadas a limitar el dato. 1).- Vigilancia estrecha de 1a evolucién para evitar que la enfermedad pase a un estado mis avanzado, todos 10s pacientes con este padecimiento deben recibir fisioterapia y ejercicios respiratorios para correccién de atelectasia y datos pulmonares, también se debe evitar que el paclente se fatigue haciendo 24estuerzos innecesarios, por lo que es importante que guarde reposo El aporte adgcuado de 1iquidos y electrélitos es importante, ya que ésto permite _prevenir desequilibrio hidroelectrotitico. - Valorar 1a respuesta antimicrobiana para continuar © modificar el tratamiento. ~ Uso de medicamentos digitales y diuréticos bajo estricta vigilancia cuando se presente alguna complicacién como Insuficiencia Cardiaca. - Drenaje de secreciones traqueobronquiales. PREVENCION TERCIARIA REHABILITACION: Afortunadamente el mayor conocimiento de estos problemas y en consecuencias su mejor manejo, ha disminuido en forma considerable el nimero de secuelas, sin embargo existe disminucién de Ja capacidad pulmonar y pueden ser de utilidad los elercicios ventilatorios y tratamiento de los procesos Interecurrentes y una buena alimentacién. En el aspecto psiquico puede ser Gtil 1a ludoterapla y para ello es