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07-Futsal - 2013gtg
07-Futsal - 2013gtg
CANTIDAD DE EQUIPOS
CANTIDAD DE
PARTICIPANTES
MUNICIPIO
FUTSAL
REGIN
CATEGORA
MENORES
1999/00/01
CADETES
MODALIDAD
JUVENILES
1997/98
APELLIDO Y NOMBRES
SEXO
1995/96
ESCOLAR ABIERTA
MASCULINO / FEMENINO
FECHA NAC.
DA MES AO
N DOCUMENTO
DOMICILIO
LOCALIDAD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
SUSTITUCIONES
1
2
DOCUMENTO
DIRECCIN
TELFONO
CORREO ELECTRNICO
FIRMA
Por la mera circunstancia de suscribir la presente Lista de Buena Fe, el aspirante se obliga a respetar en todos sus trminos y extensin el Reglamento General, que declara bajo juramento conocer y aceptar.
Asimismo reconoce a titulo confesional como nico organismo facultado para su aplicacin al Tribunal de Disciplina all establecido, o el rgano que en futuro pudiera reemplazarlo, consintiendo expresamente lo establecido por el Artculo 28 del
Reglamento, en lo concerniente a la irrecurribilidad de sus decisiones.
MUNICIPIO
DOMICILIO DE LA INSTITUCIN
TELFONO
ACLARACIN
SELLO INSTITUCIN
ACLARACIN
SELLO MUNICIPAL
Nota: La presente planilla debe ser confeccionada a mquina o con letra tipo imprenta, consignndose la totalidad de los datos solicitados, que se consideran como DECLARACION JURADA.
LA FIRMA DEL DIRECTOR DE LA INSTITUCION, CERTIFICA LA CONDICION DE ALUMNO REGULAR DE LA MISMA, DE CADA UNO DE LOS PARTICIPANTES.