Está en la página 1de 12

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa

: IDA ROKHMATULLAILY

Tempat Praktik

: RSSA Malang, Ruang 13

NIM

: 0910720040

Tgl. Praktik

A. Identitas Klien
Nama
Usia

Bpk. Kreb
50 tahun

Jenis kelamin

No. RM
Tgl. Masuk

03/12/2012, pukul 08.00

Tgl. Pengkajian

WIB
03/12/2012, pukul 15.00

WIB
Sumber informasi
Anak
Nama keluarga dekat Ibu dan anak

Alamat
No. Telepon

yang bisa dihubungi


Status pernikahan
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Lama bekerja

Menikah
Status
Alamat
No. Telepon
Pendidikan
Pekerjaan

SMA
Petani

Anak kandung

B. Status kesehatan Saat Ini


1. Keluhan utama

: pasien mengalami cedera di kepala dan wajah, pasien tidak sadar,

mengigau dan berteriak-teriak.


2. Lama keluhan

3. Kualitas keluhan

4. Faktor pencetus

: pasien tidak memakai helm saat mengendarai motor, pasien ditabrak

mobil dari arah belakang.


5. Faktor pemberat

6. Upaya yg. telah dilakukan

: setelah kejadian pasien langsung dibawa oleh orang-orang

ke RS.
7. Keluhan saat pengkajian

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini


Pasien masih dalam keadaan tidak sadar. Pasien sudah menjalani operasi.
1. Diagnosa medis

a.

Cedera kepala sedang

Tanggal 3 Desember 2012

b.

.................................................................................... Tanggal.......................................

c.

.................................................................................... Tanggal.......................................

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

Pasien tidak memiliki penyakit yang berbahaya, tidak mempunyai penyakit turunan.
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu)

:.........................................................................................

b. Operasi (jenis & waktu)

:.........................................................................................

c. Penyakit:
Kronis

Akut

:...............................................................................................................

d. Terakhir masuki RS

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):


Tipe
Reaksi
Tindakan
.................................................... .............................................. .................................................
.................................................... .............................................. .................................................
3. Imunisasi:
( ) BCG
( ) Polio
( ) DPT

( ) Hepatitis
( ) Campak
( ) .................

4. Kebiasaan:
Jenis
Merokok
Kopi
Alkohol

Frekuensi
-

Jumlah
-

Lamanya

5. Obat-obatan yg digunakan:
Pasien biasanya mengkonsumsi obat yang dibeli di warung saat terkena pilek.
Jenis

Lamanya

Dosis

E. Riwayat Keluarga
Keluarga sehat, tidak memiliki riwayat penyakit turunan.

GENOGRAM
F. Riwayat Lingkungan
Jenis

Rumah

Pekerjaan

Kebersihan

....................................................... .......................................................

Bahaya kecelakaan

....................................................... .......................................................

Polusi

....................................................... .......................................................

Ventilasi

....................................................... .......................................................

Pencahayaan

....................................................... .......................................................

G. Pola Aktifitas-Latihan
Kegiatan
Rumah
Rumah Sakit
Makan/minum
0
4
Mandi
0
4
Berpakaian/berdandan
0
4
Toileting
0
4
Mobilitas di tempat tidur
0
4
Berpindah
0
4
Berjalan
0
4
Naik tanggal
0
4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 =
tidak mampu
H. Pola Nutrisi Metabolik
Saat di rumah

: normal seperti orang sehat lainnya.

Saat di RS

: pasien dalam keadaan puasa.


Rumah

Rumah Sakit

Jenis diit/makanan
Frekuensi/pola
Porsi yg dihabiskan
Komposisi menu
Pantangan
Napsu makan
Fluktuasi BB 6 bln. Terakhir
Jenis minuman
Frekuensi/pola minum
Gelas yg dihabiskan
Sukar menelan (padat/cair)
Pemakaian gigi palsu (area)
Riw. masalah penyembuhan
luka
I. Pola Eliminasi
BAB:
Rumah

Rumah Sakit

Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna & bau
Kesulitan
Upaya mengatasi
BAK: (saat di RS terpasang kateter dengan output urin 40 cc per jam, pemasangan dilakukan
sebelum operasi).
Rumah

Rumah Sakit

Frekuensi/pola
Konsistensi

Warna & bau


Kesulitan
Upaya mengatasi
J. Pola Tidur-Istirahat
1.
2.

Rumah

Rumah Sakit

Rumah

Rumah Sakit

Tidur siang:Lamanya
Jam s/d
Kenyamanan stlh. Tidur
Tidur malam: Lamanya
Jam s/d
Kenyamanan stlh. Tidur
Kebiasaan sebelum tidur
Kesulitan
Upaya mengatasi

K. Pola Kebersihan Diri


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Mandi: Frekuensi
Penggunaan sabun
Keramas: Frekuensi
Penggunaan shampoo
Gosok gigi: Frekuensi
Penggunaan odol
Ganti baju:Frekuensi
Memotong kuku: Frekuensi
Kesulitan
Upaya yg dilakukan

L. Pola Toleransi-Koping Stres


1. Pengambilan keputusan:

( ) sendiri

() dibantu orang lain, sebutkan,ibu.

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): tidak
ada masalah.
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:.................................................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: keluarga pasien (ibu dan anak) mengharapkan agar
pasien dapat sembuh.
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:.................................................................................................
M. Konsep Diri
1. Gambaran diri

2. Ideal diri

3. Harga diri

4. Peran

5. Identitas diri

N. Pola Peran & Hubungan


1. Peran dalam keluarga: pasien sebagai kepala keluarga dan tulang punggung keluarga.

2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:


suami
3. Kesulitan dalam keluarga:

( ) Hub. dengan orang tua

( ) Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak


( ) Lain-lain sebutkan,.................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:anak pasien
mengatakan bahwa tidak ada bapak, keluarga merasa bingung, merasa sepi, di rumah hanya
bersama ibu saja.
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:................................................................................................
O. Pola Komunikasi
1. Bicara:

( ) Normal

( )Bahasa utama:.....................................

( ) Tidak jelas

( ) Bahasa daerah:..................................

( ) Bicara berputar-putar

( ) Rentang perhatian:............................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:..................................................


2. Tempat tinggal:

( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
() Bersama orang lain, yaitu: ibu dan anak

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut:................................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut:...................................................................................................
c. Penghasilan keluarga: penghasilan tidak tentu, tergantung apa yang ditanam.
( ) < Rp. 250.000
( ) Rp. 1 juta 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 500.000
( ) Rp. 1.5 juta 2 juta
( ) Rp. 500.000 1 juta
( ) > 2 juta
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada

( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:


( ) perhatian

( ) sentuhan

( ) lain-lain, seperti, ............................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan


1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):.........................................
....................................................................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:...............................................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:.....................................................
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : pasien tidak sadar, mengigau, dan berteriak.
a. Kesadaran : GCS 225

b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 130/80 mmHg Suhu


: 37,2C
- Nadi
: 96x/menit
Pernafasan : 22x/menit
c. Tinggi badan : 167 cm, Berat Badan: 60 kg
2. Kepala dan Leher
a. Kepala
:
Bentuk simetris, ditemukan jejas di area parietal kanan. Kepala di balut, balutan
kepala dengan output drainage minimal (darah). Di kepala terpasan ICP dengan
produksi 50 cc, produksi subdural drainage 20 cc. Tekanan ICP 20 cmH2O.
b. Wajah
:
Terdapat vulnus apertum (luka terbuka) pada bagian wajah.
c.Mata
:
Konjungtiva tidak anemis, isokor, tidak adan jejas, racon eyes (-), fungsi penglihatan
sulit dievaluasi.
d. Hidung :
Tidak ada jejas, tidak ada perdarahan, rinore (-), terpasang NGT dihidung sebelah kiri.
e. Mulut dan Tenggorokan :
Mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan, tidak ada lesi, gangguan saat bicara sulit
dievaluasi.
f. Telinga :
Bentuk simetris, otore (-), battle sign (-).
g. Leher
:
Tidak ada gangguan, tidak ada nyeri tekan, tidak terpasang cervical colar.
3.Dada
:
Bentuk simetris, pergerakan dinding dada sama ka-ki, tidak ada jejas.
Jantung : perkusi
Auskultasi: bunyi jantung normal
Paru : perkusi .
Auskultasi: ronchi di lapang atas ka-ki.
4. Payudara dan ketiak :
Benjolan/massa ..
Nyeri/nyeri tekan ..
Bengkak
Kesimetrisan .
5.Punggung dan tulang belakang: tidak ada gangguan.
6. Abdomen :
Inspeksi
: tidak ada jejas, tidak ada distensi abdomen.
Auskultasi
: bising usus 10x/menit.
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan.
Perkusi
: timpani.
7. Genetalia dan Anus:
Genitalia
Inspeksi
: terpasang cateter, output urin 40 cc/jam.
Palpasi
:
8. Ekstremitas (kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/nyeri tekan,
pergerakan)
Atas: fraktur (-), terpasang infus di tangan kanan, cairan infus NS dan D5 NS,
transfusi darah (-).
Bawah: fraktur (-), ada abrasi di lutut dan kaki kanan.
Kulit: tidak ada edema, CRT normal, akral hangat.
9. Sistem neurologi (SSP: I-XII, refleks, motorik, sensorik): sulit dievaluasi.
10. Kulit dan kuku :
Kulit: (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis)
Tidak ada edema, akral hangat.
Kuku: (warna, lesi, bentuk, pengisian kapiler)
CRT normal < 2 detik.

S. Hasil pemeriksaan penunjang (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)


Laboratorium:
Darah lengkap: Hb 10 gr (N: 14-18 gr/dl), Ht 34% (N: 40-50%), leukosit 14.000,

trombosit 250.000 (N: 150.000-400.000/mm3), GDS 130.


Elektrolit: Na 139 (N: 135-145 mEq/l), K: 3,7 (N: 3,5-5 mEq/l), Cl: 103 (N: 91-110

mEq/l).
AGD: pH: 7,312 (N: 7,35-7,45), PaCO2: 27,2 mmHg (35-45 mmHg), PaO2: 110 mmHg
(N: 80-100 mmHg), HCO3: 29 mmol/l (N:19-25 mEq/l), saturasi O2: 95%, BE: +6,1(N:

(-2,5) (+2,5)).
Urin: hematuri (-), ureum 61 mg/dl, kreatinin 0,82 mg/dl (N: 0,75-1,5 mg/dl).
Ct scan: EDH seluas 70 cm di area parietal kanan, edema serebri berat, sirus tingkatan ringan
(sebelum operasi).

T. Terapi Pengobatan
Injeksi IV sevtriakson 3x1 gr (antibiotik), piracepam 3x3 gr(obat penenang), injeksi citikolin
3x250 mg (neuroprotektor), fenitoin 3x1 gr (antikonvulsan), antrain 3x1 gram (anelgesik),
ranitidin 2x250 mg (penetralisir asam lambung), manitol 3x125 cc.
U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

V. Kesimpulan
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
W. Perencanaan Pulang

Tujuan pulang
:
Transportasi pulang :
Dukungan keluarga :
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang
Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang
Pengobatan
:
Rawat jalan ke
:
Hal-hal yang diperhatikan di rumah
Keterangan lain
:

:
:

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Analisa Data
No
1.

Data Subyektif
Pasien mengendari motor tidak memakai Pasien

Data Obyektif
tidak sadar, mengigau,

2.

helm, pasien ditabrak dari belakang.


berteriak-teriak. GSC 225
Anak
pasien
mengatakan
pasien TTV:

dan

Tekanan darah : 130/80 mmHg


Suhu
: 37,2C
Nadi
: 96x/menit
Pernafasan
: 22x/menit
dan Pada bagian kepala ditemukan jejas di

mengalami cedera di bagian kepala dan


wajah.
3.

Pasien

tidak

sadar,

mengigau,

berteriak-teriak.

area parietal kanan. Kepala di balut,


balutan kepala dengan output drainage
minimal (darah). Di kepala terpasan ICP
dengan

produksi

50

cc,

produksi

subdural drainage 20 cc. Tekanan ICP


berkata

perawatan

20 cmH2O.
kebersihan Terdapat vulnus apertum (luka terbuka)

4.

Anak

5.

pasien dilakukan oleh perawat.


pada bagian wajah.
Anak berkata pasien tidak boleh makan Hidung terpasang NGT sebelah kiri.

6.

(puasa).
Anak berkata pasien dipasang kateter Mukosa bibir kering.
sebelum operasi.

7.

Hasil auskultasi daerah paru: ronchi di

8.

lapang atas ka-ki.


Pasien terpasang kateter dengan output
40 cc/jam.
Terdapat abrasi di lutut dan kaki kanan.
Hasil labarotatorium:
Pemeriksaan darah lengkap: Hb 10 gr

9.
10.

(N: 14-18 gr/dl), Ht 34% (N: 40-50%),


trombosit

250.000

(N:

150.000-

400.000/mm3).
AGD: pH: 7,312 (N: 7,35-7,45), PaCO2:

11.

27,2 mmHg (35-45 mmHg), PaO2: 110


mmHg (N: 80-100 mmHg), HCO3: 29
mmol/l (N:19-25 mEq/l), BE: +6,1(N: (2,5) (+2,5)).
CT scan: EDH seluas 70 cm di area

12.

parietal kanan, edema serebri berat,


sirus tingkatan ringan (sebelum operasi).
Pengelompokan

Etiologi

Problem

Data
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:
DO:
DS:

DO:
DS:
DO:
Daftar Prioritas Keperawatan
Tanggal
3 Desember 2012
3 Desember 2012

Nomor
1
2

Diagnosa
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan

dengan trauma kepala


Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor

mekanik.
Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak

adekuat dan prosedur invasif.


Bersihan jalan napas tidakefektif

3 Desember 2012
3 Desember 2012
3 Desember 2012

berhubungan

dengan

osbtruksi jalan napas (kelebihan mukus).


Perencanaan
No Diagnosa
Nama Diagnosa
Tujuan
Keterangan:
Indikator (Bowel Elimination)

1: Severely compromised
2: Substantially compromised
3: Moderately compromised
4: Mildly compromised
5: Not compromised
Indikator
Keterangan
1: Severe
2: Substantial
3: Moderat
4: Mild
5: None
Intervensi
Rasional

No Diagnosa
Nama Diagnosa

1.
1.

Tujuan
Indikator (Nutritional Status: Food & Fluid Intake)

Keterangan
1: Not adequate
2: Sligtly adequate
3: Moderately adequate
4: Substantially adequate
5: Totally adequate
Intervensi
1.
Rasional
1.

No Diagnosa
Nama Diagnosa
Tujuan

Intervensi

Perencanaan dan Evaluasi


Tanggal

No

dan Jam

Diagnosa
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Implementasi

Respon pasien dan

TTD

evaluasi tindakan

10

1
1
1
Tanggal

No

dan Jam

Diagnosa
2
2
2
2
2
2
2
2
2

Tanggal

No

dan Jam

Diagnosa
3
3
3
3
3
3
3
3

Implementasi

Respon pasien dan

TTD

evaluasi tindakan

Implementasi

Respon pasien dan

TTD

evaluasi tindakan

11

DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, G. M., Butcher, H. W., Dochterman, J. M. 2008. Nursing Intervention Classification 5th
Edition. St Louis: Mosby Elsevier.
Doengoes, Marilynn E. Moorhouse, Mary Frances,. Murr, Alice C. 2010. Nursing Diagnosis Manual
Planning, Individualizing and Documenting Client Care Edition 3. Philadelphia: F. A. Davis
Company.
Herdman, T. Heather. 2012. NANDA International Nursing Diagnosis Definitions and Classification
2012-2014. UK: WILEY-BLACKWELL.
Morrhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. 2008. Nursing Outcome 4th Edition. St Louis:
Mosby Elsevier.

12