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Neumología de los Paisas

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CONSIDERACIONES MORFOLOGICAS SOBRE EL APARATO RESPIRATORIO

CAPITULO

1

Dr. Jorge Restrepo Molina Dr. Carlos Arturo Torres Duque

EMBRIOLOGIA A diferencia de otros órganos, cuya labor se inicia tempranamente en la vida fetal, el pulmón debe asumir su función inmediatamente después de dejar la vida intrauterina. El crecimiento y desarrollo prenatal del aparato respiratorio es una preparación para este momento. Todo el componente epitelial del sistema respiratorio se origina del endodermo (intestino anterior primitivo). La yema que da origen al árbol bronquial se desarrolla a partir de un surco o hendidura ventral que aparece en el tubo endodérmico (surco laringotraqueal) y que es reconocible hacia la 3ª semana de vida embrionaria. Posteriormente, por gemación y división dicotómica aparecen las ramas bronquiales principales, derecha e izquierda, evidenciables entre la 6ª y 7ª semanas; el árbol bronquial está completamente desarrollado para la semana 16 de vida intrauterina, mientras que los alvéolos continúan su desarrollo después del nacimiento, aumentando en número hasta los 8 años y en tamaño hasta los 18; los vasos sanguíneos preacinares siguen el desarrollo de las vías aéreas y los intraacinares el de los alvéolos. El Cuadro 1-1 muestra los 5 períodos en los cuales habitualmente se divide el desarrollo intrauterino del pulmón y los eventos que marcan cada uno de ellos. La yema epitelial (endodermo), al comenzar su ramificación se va introduciendo y mezclando con una masa de tejido mesenquimatoso (meso-

dermo) localizada en la línea media del embrión y que a este nivel será el futuro mediastino. Así, las ramas bronquiales se dirigen hacia las cavidades pleurales arrastrando en su periferia una capa de este tejido mesenquimatoso, a partir del cual se formará el músculo, el cartílago y demás estructuras de soporte. El cartílago se desarrolla entre las semanas 7 y 25. Las glándulas bronquiales inician la producción de moco en la semana 26; se localizan fundamentalmente en la mitad proximal de las vías aéreas. La circulación pulmonar se desarrolla proximalmente al conformarse las arterias pulmonares centrales, las cuales se originan del sexto arco aórtico; la porción distal del arco izquierdo está unida a la aorta dorsal por el conducto arterioso (ductus arteriosus), que termina por cerrarse pocos días después del nacimiento. Periféricamente, la circulación se origina del tejido mesenquimatoso que acompaña las vías aéreas, conformando las llamadas arterias convencionales; de éstas se originan las denominadas arterias supernumerarias que forman una extensa red alrededor de los alvéolos. La circulación pulmonar está conformada de manera casi completa entre las semanas 14 y 28. La estructura histológica alveolar, aparente desde la semana 20, se desarrolla en forma rápida a partir de la semana 24; el número de neumocitos tipo II aumenta en forma importante entre las semanas 30 a 32, lo cual coincide con la producción creciente de sustancia tensoactiva (surfactante).

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PERIODO Embriónico Pseudoglandular Canalicular Sacular Alveolar

EDAD Hasta semana 6 Semanas 7 a 16 Semana 17 a 28 Semana 29 a 35 Semana 36 al término

EVENTO MARCADOR Desarrollo de tráquea y vías aéreas subsegmentarias Desarrollo de vías aéreas restantes Desarrollo del lecho vascular, esqueleto conectivo acinar y epitelio de revestimiento Formación de sáculos (alvéolos primarios) y sustancia tensoactiva Desarrollo e inicio de maduración alveolar

Cuadro 1-1. Períodos del desarrollo prenatal del aparato respiratorio. Modificado de Plopper CG, Thurlbeck WM. En: Murray JF, Nadel J. Textbook of Respiratory Medicine. 2nd edition. WB Saunders Co. 1994; 37. El aparato respiratorio tiene una adecuada madurez para enfrentar las nuevas condiciones después del nacimiento e iniciar su función principal de intercambio gaseoso, a partir de la semana 36. El nacimiento prematuro (semanas 28 a 36) se hace en condiciones respiratorias desfavorables, particularmente por la falta de desarrollo del sistema de producción de sustancia tensoactiva, predisponiendo al síndrome de membrana hialina. NARIZ Las fosas nasales son dos conductos aplanados transversalmente que comunican el exterior con la rinofaringe. Están separadas por el tabique nasal, central, constituido por el etmoides, el vómer y el cartílago medio que une estos dos huesos. La pared externa de cada fosa es irregular por la presencia de los cornetes superior, medio e inferior (Figura 1-1). Los senos paranasales, frontales, etmoidales, esfenoidales y maxilares, están comunicados con las fosas a través de los meatos, ubicados debajo de cada uno de los cornetes. Histológicamente, todas estas estructuras están tapizadas por la pituitaria, la cual tiene un epitelio ciliado con abundantes glándulas mucosas. La inervación sensorial de la nariz depende principalmente de las ramas oftálmica y maxilar del trigémino. El principal nervio motor es el vidiano, el cual aporta tanto inervación simpática como parasimpática. La suplencia arterial se logra principalmente por la esfenopalatina y menos significativamente por la oftálmica y la facial. La

Frontal

Lámina cribiforme del etmoides Cornete más craneal Seno esfenoidal
Corn ete s

Nasal
uperi

Cuerpo del esfenoides
or

Lagrimal Apófisis unciforme del etmoides

Corn

ete m

edio

Cornete inferior

Agujero esfenopalatino Lámina pterigoides interna

A

Lámina perpendicular del palatino

Lámina perpendicular del palatino

Crista galli Celdilla etmoidal posterior

Seno frontal Nasal

Lámina perpendicular del etmoides Seno esfenoidal Porción basilar del occipital
B

Expansión lateral del cartílago septal

Cartílago septal Vómer

Cartílago mayor del ala

Figura 1-1. Estructura osteocartilaginosa de las fosas nasales. A. Cara interna de la pared externa de las fosas. B. Cara externa de la pared interna (tabique nasal).

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red vascular de la mucosa nasal es extensa y conforma un plexo cavernoso de tejido eréctil al cual se ha querido atribuir la eficacia de buena parte de las funciones de la nariz. La integridad anatomo-funcional de las fosas, tabique, cornetes y senos paranasales es fundamental y su alteración es causa de procesos frecuentes como la sinusitis y se asocia con otros también comunes como la hiperreactividad bronquial, y en casos de obstrucción crónica persistente, de síndrome de hipoventilación alveolar e hipertensión pulmonar. Aparte de las funciones olfatoria y de conducción del aire, la nariz tiene las siguientes : 1. Humidificación y calefacción del aire. La nariz normal es capaz de adaptar la temperatura del aire inspirado acomodándola a la del organismo y de saturarlo con vapor de agua al llegar a la nasofaringe. Esta acción es debida a la rica vascularización de la mucosa nasal y a la gran superficie dispuesta por los pliegues mucosos de los cornetes. 2. Filtro físico e inmunológico. Al inspirar a través de la nariz, el flujo aéreo experimenta primero una aceleración hasta alcanzar gran velocidad lineal y luego cambia bruscamente de dirección; esto ocasiona impacto y retención de las partículas sobre la mucosa. La velocidad del flujo, por el contrario, disminuye en la porción central de las fosas y esta desaceleración genera precipitación de partículas. Los pelos de la nariz detienen partículas mayores. La mucosa nasal tiene, en consecuencia, una exposición enorme a partículas externas, muchas de ellas antigénicas, para lo cual está provista de células inmunológicamente activas, capaces de evitar o controlar la mayor parte de las injurias. Destaca el papel de la inmunoglobulina A secretoria. 3. Función mucociliar. Desde el vestíbulo hasta la nasofaringe la cavidad nasal está tapizada por un epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado, mucoproductor y vascular; la dirección del movimiento ciliar es hacia la nasofaringe con una velocidad aproximada de 6 mm/min; esta acción tiene como propósito eliminar partículas inhaladas y precipitadas, así como gases hidrosolubles. Con cada deglución, el paladar se mueve hacia arriba

limpiando la nasofaringe y enviando los materiales acumulados hacia el estómago. LENGUA, PALADAR BLANDO Y FARINGE Esta región anatómica durante años se consideró poco importante en lo relacionado al aparato respiratorio y, en particular, a la conducción del aire. No obstante, hoy se sabe que más del 50% de la resistencia total al flujo aéreo se hace en las vías aéreas superiores, y a ella contribuyen sustancial y dinámicamente la lengua, el paladar blando y la faringe. Esta zona no tiene un esqueleto óseo o cartilaginoso, sino que está constituida por una gran variedad de músculos y otros tejidos blandos, de cuyo grosor y tono depende en gran medida el calibre de su luz. Músculos como el tensor y el elevador del velo del paladar, el palatogloso, el palatofaríngeo, los constrictores de la faringe, el hipofaríngeo, el geniogloso y otros, juegan un papel decisivo en la resistencia de la vía aérea superior. El conocimiento de que durante el sueño se produce relajación de estos músculos y consecuente aumento de la resistencia al flujo aéreo, incluso hasta la obstrucción, ha llevado a postular la importancia de esta zona anatómica en la explicación de los síndromes de apnea obstructiva del sueño y de hipoventilación-obesidad. LARINGE Es la estructura anatómica fundamental de la fonación; tiene un esqueleto cartilaginoso constituido por la epiglotis, el tiroides, el cricoides y los aritenoides; la glotis es la hendidura media anteroposterior limitada por las cuerdas vocales, dos superiores y dos inferiores. Las primeras, llamadas falsas, tienen poca importancia y resultan fundamentalmente de un repliegue de la mucosa; las cuerdas vocales inferiores o verdaderas están constituidas fundamentalmente por el músculo tiroaritenoideo, y desempeñan un papel decisivo en la fonación. El espacio existente entre las cuerdas vocales superiores e inferiores, a cada lado, se denomina ventrículo (Figuras 1-2 y 1-3). Su cierre ocurre durante la deglución y al inicio de la tos. Están inervadas por los nervios laríngeo superior y los recurrentes. La parálisis uni o bilateral de las cuerdas puede causar alteraciones

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Vallécula

Lengua

Superficie posterior de la epiglotis Tubérculo de la epiglotis Comisura anterior Ventrículo Cuerda falsa (superior) Cuerda verdadera (inferior) Subglotis y tráquea Aritenoides Surco interaritenoideo Comisura posterior

B

A

C

Figura 1-2. Laringe. A) Laringe. Vista transversal desde arriba. B) Laringe durante la respiración normal. C) Laringe durante la fonación.

ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL Tráquea La tráquea ocupa una posición central pero desplazada ligeramente hacia la derecha por la aorta, hecho que se acentúa con la edad. Tiene una longitud que varía en el adulto de 11 a 14 cm. La tráquea está constituida por anillos cartilaginosos abiertos en su parte posterior, lugar donde la pared resulta entonces aplanada, lo que ocasiona que el diámetro anteroposterior resulte menor que el transversal. Los diámetros de la tráquea varían de acuerdo con la constitución de cada individuo, su estatura y su peso; en cualquier caso, se acepta que en el adulto, ninguno de los diámetros debe ser inferior a 11 mm o superior a 31mm. Se bifurca a nivel de la quinta o sexta vértebra dorsal dando lugar a los dos bronquios principales, el derecho más corto y continuando prácticamente la dirección de la tráquea, disposición anatómica significativa en algunas enfermedades por aspiración. El espolón que separa los dos bronquios fuente se denomina carina. Los bronquios se subdividen dicotómicamente originando ramas que se designan en términos de generaciones ‘z’ de las vías aéreas recibiendo un número que comienza en la tráquea o generación

Epiglotis

Supraglotis
Regiones

Cuerda falsa Cartílago tiroides Glotis Ventrículo Cuerda verdadera

Subglotis

Cartílago cricoides Tráquea

Figura 1-3. Laringe. Corte longitudinal (coronal). obstructivas. El epitelio laríngeo es plano, escamoso no queratinizado en la región supraglótica y en las zonas centrales (bordes libres) de las cuerdas vocales.

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0 y termina en la vía más periférica, los sacos alveolares, generación 23. Las primeras 16 generaciones sirven para conducir el aire, no contienen alvéolos ni capilares y constituyen el espacio muerto anatómico. Las restantes generaciones, más distales, comprenden el mayor volumen pulmonar e intervienen en el intercambio gaseoso o función respiratoria propiamente dicha (Figura 1-4). El sistema bronquial se divide de tal manera que la suma de los diámetros de cada par de ramas exceden el diámetro de la rama original, y así, el área total de cada sección aumenta progresivamente hacia la periferia a partir de la sexta generación; de un área de 2.5 cm2 en la tráquea se llega por ejemplo a una de 500 cm2 en la 18. La suma de todas estas áreas de sección y la especial arquitectura pulmonar explican que la superficie total para el intercambio gaseoso sea de unos 150 m2. El aumento en el área de sección conlleva una reducción de la resistencia aérea y es
Z Tráquea 0 1

así como sólo el 10 al 20% de la resistencia total está localizada en las vías aéreas terminales con diámetro interno inferior a los 2 mm. Existen dos tipos de vías aéreas bronquiales: 1. Cartilaginosas o bronquios. 2. No cartilaginosas, membranosas o bronquiolos. Bronquios Tienen cartílago en sus paredes, están recubiertos de epitelio pseudoestratificado cilíndrico ciliado y contienen numerosas glándulas mucosas y células caliciformes o en raqueta. Glándulas y células secretan moco. Parte de la pared bronquial está constituida por músculo, cuya localización y orientación dependen del tamaño del bronquio; constituye una verdadera capa en los del tamaño medio y pequeño, y su contracción ocasiona disminución en el calibre y longitud del bronquio. Bronquiolos Se subdividen de acuerdo con su función en respiratorios y no respiratorios. Los primeros están irrigados por las ramas de la arteria pulmonar, tienen alvéolos en sus paredes y participan en el intercambio gaseoso. Los segundos, como el sistema bronquial, sirven como conductores del aire. Su última división se denomina bronquiolo terminal, el cual se continúa con los bronquiolos respiratorios. Cada bronquiolo terminal origina de tres a cinco bronquiolos respiratorios, los que a su vez originan de tres a cinco conductos alveolares, de cuyas paredes nacen los sacos alveolares. A esta estructura, emanada del bronquiolo terminal, se le designa como unidad respiratoria terminal, acino o lóbulo pulmonar primario, elemento fundamental del intercambio gaseoso. Los conductos alveolares, revestidos como los alvéolos por una simple capa de células, funcionan no sólo como vías de conducción sino que participan en el intercambio gaseoso. Poseen músculo liso (miofibroblastos) con la propiedad de regular la ventilación y el flujo sanguíneo de la unidad respiratoria y por ende modificar las relaciones ventilación/perfusión. El tamaño de la unidad respiratoria terminal no se puede precisar pero se calcula que cada unidad contiene aproximadamente 100 conductos y 2.000 alvéolos. Existen unas 150.000 unidades en los pulmones normales de un adulto.

Zona de conducción

BR

2 3

BL

4

BLT 16

Zona de intercambio gaseoso

17 BLR 18 19 20 CA 21 22 SA 23

Figura 1-4. Generaciones bronquiales. BR, bronquio; BL, bronquiolo; BLT, bronquiolo terminal; BLR, bronquiolo respiratorio; CA, conducto alveolar; SA, saco alveolar; URT, unidad respiratoria terminal.

Acino o URT

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EPITELIO RESPIRATORIO Las vías aéreas, desde la tráquea hasta los bronquiolos respiratorios, están recubiertas de epitelio implantado sobre una membrana basal. Las vías centrales, hasta poco antes del bronquiolo terminal, están recubiertas por un epitelio columnar alto, cilíndrico, pseudoestratificado cuya altura tiende a disminuir distalmente, a medida que aumenta la ramificación. Ya en los bronquiolos terminales el epitelio consiste de una simple capa de células cuboidales y en los respiratorios de un epitelio plano (Figura 1-5). El epitelio columnar pseudoestratificado contiene varios tipos de células: 1. Células basales. Localizadas en la zona inferior del epitelio cerca de la membrana basal;

son mal diferenciadas y posiblemente constituyen el origen de las demás células epiteliales, diferenciándose como ciliadas o caliciformes a medida que se necesite. 2. Células ciliadas. Forman el grupo celular predominante en tráquea y bronquios, pero están presentes en toda la vía aérea y se extienden hasta los bronquiolos respiratorios. Su superficie está recubierta de cilios, 250 por cada célula y su altura es proporcional al diámetro de las vías aéreas. Los cilios representan extensiones móviles del citoplasma e imprimen al tapiz mucoso una velocidad de 0.5 a 1 cm/min en la tráquea. En un corte transversal se observa que la estructura del cilio está compuesta por dos filamentos axiales centrales (pareja central de microtúbulos) rodeados por nueve parejas de microtúbulos dispuestos en círculos hacia la periferia (Figura 1-6). Sus alteraciones se describen en el capítulo de enfermedades bronquiales: disquinesia ciliar.

Estructura de un cilio

A

A
B Figura 1-5. Epitelio respiratorio. A. Tráquea y grandes bronquios: Epitelio cilíndrico pseudoestratificado, células caliciformes y glándulas mucosas. B. Bronquiolo terminal. Epitelio aplanado, escasos cilios, células de clara y ausencia de glándulas mucosas.

B Radio Puente de nexina

Brazo dineínico
Figura 1-6. Estructura de un cilio. 1. radio, 2. puente de nexia, 3. brazo dineínico, A y B: microtúbulos.

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3. Células caliciformes. Son secretoras y sintetizan un moco rico en polisacáridos que constituye una capa desde la tráquea hasta los bronquiolos mayores. Son menos numerosas que las ciliadas, en proporción de 1:4. Aun cuando la mayor cantidad de moco es producido por las glándulas submucosas la mayoría del moco que se encuentra en los bronquiolos no respiratorios es producido por las células caliciformes, excepto en los terminales donde son muy escasas. 4. Células de Clara. Este patólogo describió en 1937 en el epitelio de los bronquiolos terminales unas células carentes de cilios y que se proyectan a la luz bronquial en forma de cúpula abombada. Su número aumenta al disminuir las ciliadas, de manera que constituyen en los bronquiolos la masa celular principal. Tienen gran actividad metabólica y enzimas oxidantes, y por ello se admite que tienen función secretora. Producen una sustancia con viscosidad menor que el moco, en la cual los pocos cilios existentes a este nivel vibran fácil y eficientemente. Algunos han propuesto que producen sustancia tensoactiva, pero esta opinión es debatida. 5. Células en cepillo. Son poco numerosas y su función desconocida. Como tienen microvellosidades y otras estructuras similares a las células en cepillo del tracto gastrointestinal se sugiere que tienen función similar en la absorción de líquidos. 6. Células argirófilas, tipo Kulchitsky. Más frecuentes en el epitelio de los recién nacidos; su función exacta es desconocida, pero se considera hoy en día, que hacen parte del llamado sistema neuroendocrino, por lo cual tendrían alguna función secretoria. Se piensa que son las precursoras de las neoplasias neuroendocrinas del pulmón, desde el carcinoide hasta el carcinoma de células pequeñas. 7. Mastocitos. Se caracterizan por poseer gránulos citoplasmáticos de estructura vacuolar o finamente reticular que contienen un complejo de histamina-proteína-heparina. El contenido de histamina del pulmón depende de su número. La presencia en estas células de enzimas

que decarboxilan la histidina o el 5hidroxitriptófano, se considera una evidencia de la producción local de histamina y serotonina. Además contienen enzimas proteolíticas y participan en la liberación o síntesis de las sustancias que intervienen en reacciones alérgicas. Este conglomerado de sustancias biológicamente activas dentro del mastocito, le ha ganado el nombre de ‘glándula endocrina unicelular’. 8. Corpúsculos neuroepiteliales. Situados en las vías aéreas terminales y aun dentro de los alvéolos, muy probablemente tienen funciones de receptores intrapulmonares; drenan a través de las venas broncopulmonares a las venas pulmonares, y así, la serotonina producida en ellos, pasa directamente a las venas pulmonares, hecho que ofrece una explicación posible al mecanismo oscuro de la venoconstricción hipóxica. Se cree que producen otras sustancias con actividad metabólica y que modulan no sólo la vasomotilidad sino también otras funciones bronquiales y bronquiolares como la secreción mucosa y el tono del músculo liso. La inervación de estos corpúsculos indica su conexión directa con el SNC. Su contacto inmediato con el flujo de aire, su situación periférica y su apariencia corpuscular (evidencia de función secretora) inducen a pensar que intervienen en respuesta a estímulos de presión, estiramiento, químicos o táctiles, frente a las presiones de O2, CO2, a elementos inhalados y partículas suspendidas en el aire. 9. Glándulas submucosas. En la mucosa bronquial humana la mayor cantidad de moco es secretada por estas glándulas que desembocan a la luz bronquial por un largo conducto. Su cantidad es considerable en la nariz, disminuye significativamente en la laringe y vuelve a aumentar en la tráquea y grandes bronquios. Periféricamente van disminuyendo en cantidad y tamaño; no existen en los bronquiolos terminales; son controladas por el sistema nervioso autónomo, estimuladas por drogas parasimpaticomiméticas e inhibidas por parasimpaticolíticas. Están asociadas a grupos de plasmocitos con capacidad de secretar anticuerpos a la luz bronquial.

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Tejido linfoide bronquial (BALT) Es común encontrar en diferentes textos la sigla en inglés BALT, que se ha traducido como tejido linfoide asociado al bronquio. Se trata de zonas de la vía aérea que tienen acúmulos de linfocitos, incluso con formación de folículos, localizados superficialmente en la pared bronquial muy cerca del epitelio de revestimiento. Tienen una rica vascularización, así como drenaje linfático, de tal forma que la afluencia y migración de células inflamatorias es ágil. Han cobrado gran interés, ya que se piensa que son zonas de reconocimiento primario e inactivación de antígenos. PULMON Los pulmones, separados por todas las estructuras que conforman el mediastino, tienen un peso de 900 a 1.100 g, de los cuales alrededor del 45% está dado por sangre. Al final de una inspiración forzada el 80% del volumen pulmonar es aire, 10% sangre y sólo 10% tejido o estructura sólida. Como órgano de intercambio gaseoso el pulmón está diseñado para contener una gran cantidad de aire (alvéolos) que entre en íntimo contacto con la sangre, la cual circula a través de los capilares, dentro de paredes alveolares muy delgadas, para permitir la difusión de los gases. En posición erecta y a capacidad funcional residual (CFR) el pulmón tiene una altura aproximada de 24 cm; el pulmón derecho es más grande que el izquierdo, si bien, es menos alto, debido a que el hemidiafragma derecho está discretamente más alto que el izquierdo. El pulmón se encuentra libre, no adherido a la pared torácica, en la mayor parte de su extensión; es mantenido en su posición por las estructuras del hilio y por el ligamento pulmonar, banda de tejido fibroso que se extiende hacia abajo, a lo largo del mediastino, desde el hilio hasta el diafragma, uniendo las pleuras visceral y mediastinal de cada pulmón. Segmentación pulmonar El pulmón derecho tiene tres lóbulos y dos el izquierdo; cada lóbulo se divide a su vez en segmentos, a cada uno de los cuales llega un bronquio. Recordemos que la tráquea se bifurca a nivel de la carina originando los bronquios principales, derecho e izquierdo, que se dividen para dar origen a los bronquios lobares y seguidamente a

los segmentarios (Figura 1-7). En el lado derecho, el bronquio principal o fuente, casi a nivel de la carina, da nacimiento al bronquio para el lóbulo superior, el cual se divide en tres ramas segmentarias que se dirigen a los segmentos apical, posterior y anterior. Después de originar el bronquio del lóbulo superior, el bronquio fuente derecho se denomina intermediario y origina el bronquio para el lóbulo medio el cual se divide en dos bronquios segmetarios, el lateral y el medial. El bronquio del lóbulo inferior derecho es la continuación del intermediario una vez que de él se ha desprendido el del lóbulo medio. Como hay cinco segmentos en el lóbulo inferior hay cinco bronquios segmentarios, designados apical, basal medial (paracardíaco), basal anterior, lateral basal y posterior basal. El bronquio del segmento superior del lóbulo inferior, o apical como también se le llama, nace de

1 3 2 3 4 4 6 5 10 9 8 7 5

1 2

6

10 7 8 9

Figura 1-7. Segmentación pulmonar. Pulmón derecho: 1: apical; 2: anterior; 3: posterior; 4: lateral; 5: medial; 6: apical; 7: basal medial; 8: basal anterior; 9: basal lateral; 10: basal posterior. Pulmón izquierdo: 1-3: apico-posterior; 2: anterior; 4: lingular superior; 5: lingular inferior; 6: apical; 7: basal medial (frecuentemente ausente): 8: basal anterior; 9: basal lateral; 10: basal posterior.

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la pared posterior del bronquio intermediario, al frente del nacimiento del bronquio para el lóbulo medio. En el lado izquierdo, el bronquio fuente da origen al bronquio para el lóbulo superior el cual tiene dos divisiones, una superior y otra inferior. La división superior o culmen da origen a dos bronquios segmentarios, uno que se dirige al segmento apico-posterior y otro al segmento anterior. La división inferior, o lingular, va hacia la língula (equivalente al lóbulo medio derecho) y se subdivide en dos segmentos: lingular superior y lingular inferior (ver Figura 1-7). El bronquio lobar inferior da origen al bronquio del segmento superior y luego a los basales anterior, lateral y posterior. Nótese que hay diferencias con el lado derecho y que acá no existe bronquio intermediario y además, en el lóbulo inferior, casi nunca hay segmento basal medial o interno. Los segmentos se designan con números aceptados internacionalmente y que aparecen en la Figura 17. Alvéolos Se estima que en el momento del nacimiento su número sea de 20 a 25 millones. Los alvéolos nuevos se originan por alveolización de los bronquiolos respiratorios originales y por multiplicación. El primer paso se completa a los tres años aproximadamente, el segundo continúa por más tiempo y es más significativo, deteniéndose un poco antes de que el crecimiento somático se complete. Durante la niñez los alvéolos aumentan el número y superficie. El número de alvéolos varía en el adulto según la altura del individuo entre 300 y 500 millones. Revestimiento alveolar El alvéolo está tapizado por dos clases de células llamadas neumocitos. 1. Neumocito I. Constituye el elemento celular más abundante; es una célula aplanada, de gran superficie. A través de ella se hace el intercambio gaseoso; es una célula simple, con pocos organelos, indicando su escasa actividad metabólica y constituyendo la verdadera célula epitelial alveolar. Las uniones entre los neumocitos I o uniones “apretadas” son más estrechas que las existentes entre las células endoteliales, haciendo del epitelio alveolar una barrera con muy poca permeabi-

lidad para el plasma. El neumocito tipo I es muy susceptible a cualquier agresión; carece de capacidad regenerativa, por lo que las nuevas células tipo I deben resultar de la transformación y multiplicación de los neumocitos tipo II, proceso que toma entre 2 y 5 días. 2. Neumocito II. Es una célula cuboidal, sin extensiones citoplasmáticas. Son metabólicamente muy activos y contienen numerosos organelos intracelulares e inclusiones osmofílicas como los corpúsculos lamelares, considerados como el lugar de almacenamiento de la sustancia tensoactiva. Al parecer no tienen propiedades fagocíticas pero sí una gran capacidad de reproducción; remplazan a los neumocitos I como se dijo anteriormente. Son los responsables de la síntesis, almacenamiento y secreción del dipalmitato de lecitina, principal componente de la sustancia tensoactiva. Una tercera célula, tipo III, en cepillo, ha sido encontrada en las zonas aledañas a los bronquiolos respiratorios, pero su función exacta se desconoce. Sustancia tensoactiva (surfactante). Es una mezcla compleja compuesta de lípidos y al menos cuatro proteínas, denominadas A, B, C y D. Es muy rica en dipalmitato de lecitina. Este material confiere al revestimiento alveolar propiedades de actividad de superficie, de manera que al disminuir la superficie disminuye la tensión y la tendencia al colapso alveolar. Las proteínas A y D actúan por su parte como opsoninas al igual que como activadoras de macrófagos. De allí que la sustancia tensoactiva, además de su función de modulación de la tensión superficial alveolar, parece ser una barrera más de protección contra diversos antígenos. Estructura de soporte pulmonar o intersticio El pulmón está diseñado para contener aire y sangre, entre los cuales se realiza el intercambio gaseoso. Para cumplir esta misión dispone básicamente de alvéolos, vías aéreas de conducción y vasos sanguíneos. El pulmón es en sí una gran masa de alvéolos llenos de aire (90% del volumen pulmonar), cada uno de los cuales está rodeado por una película de sangre provista por los vasos

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sanguíneos. Es un órgano libre dentro de la cavidad torácica en más del 80% de su superficie y sólo está sostenido por las estructuras del hilio y el ligamento pulmonar. Por tal razón para mantener su arquitectura tridimensional requiere una compleja estructura de soporte, constituida fundamentalmente por tejido conectivo y que se extiende del hilio a la pleura. Esta estructura de soporte se denomina intersticio, el cual a nivel de la zona de intercambio debe resolver el problema mecánico de suspender los delicados septos alveolares en el aire utilizando mínima cantidad de tejido conectivo. El esqueleto del intersticio está conformado por fibras colágenas que se distribuyen en tres sistemas: axial, septal y periférico (Figura 1-8). El sistema axial se extiende desde el hilio y constituye el intersticio peribroncovascular, es decir, el tejido conectivo que acompaña las vías aéreas y los vasos sanguíneos hasta la unidad

respiratoria terminal; se extiende radialmente hasta formar un enrejado de fibrillas que rodean los conductos alveolares. El sistema septal o intersticio alveolar, es el tejido conectivo presente en la zona de intercambio gaseoso entre las membranas basales epitelial y endotelial, es muy delgado pero se fija firmemente a los sistemas axial y periférico. El sistema periférico se extiende desde la pleura visceral hacia el interior, acompaña las venas pulmonares y complementa la estructura de la lobulación y segmentación pulmonar. Para evitar confusiones vale la pena anotar que el término intersticial al hablar de enfermedad respiratoria se refiere casi exclusivamente al llamado intersticio alveolar o septal. Los movimientos ventilatorios del tórax y el diafragma se transmiten de esta manera a todo el parénquima pulmonar, a lo largo de los sistemas de fibras periféricas, halando de los septos alveolares, los cuales son extendidos o estirados por

Escanear

Periférico

Figura 1-8. Disposición de las fibras colagenadas del intersticio. Sistema axial, septal y periférico. Tomado de Weibel ER. In: Fishman AP. Pulmonary Diseases and Disorders. 1988; 36.

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estar anclados en sus extremos en el esqueleto de fibras periféricas. Intersticio alveolar A pesar de su mínimo espesor, es una estructura compleja, integrada por células y estroma, y comprendida entre las membranas basales: epitelial y endotelial (Figura 1-9). Membrana basal. Es una capa continua, de 50 a 80 milimicras de espesor, situada inmediatamente por debajo de las células epiteliales y de las endoteliales. Es acelular y su estructura está compuesta por colágeno, proteoglicanos y otras glicoproteínas no identificadas. Células intersticiales 1. Fibroblastos. De origen mesenquimal, su función es mantener la red de tejido conectivo del parénquima, sintetizando y liberando una diversidad de sustancias como colágeno, elastina, fibronectina y proteoglicanos; una variedad de estas células, los miofibroblastos, pueden regular la perfusión de los capilares

pulmonares y las propiedades mecánicas del pulmón. Los fibroblastos desempeñan tres funciones importantes: a) producción de colágeno y otros elementos que son responsables de las propiedades mecánicas intrínsecas de la red intersticial; b) mantenimiento de la homeostasis del tejido conectivo, en parte por su capacidad de producir colagenasa; c) modular procesos inmunes e inflamatorios. Su proliferación puede ser producto de un proceso de reparación después de una injuria pulmonar. En algunos casos esta proliferación es desmedida o perpetuada generándose exceso de producción de colágeno y, consecuentemente, fibrosis pulmonar. 2. Macrófago alveolar. Es el fagocito mononuclear más abundante en el pulmón. Su número se ha calculado en 600 millones; difiere de otras células fagocíticas, tales como el leucocito polimorfonuclear, el monocito y el macrófago peritoneal en su metabolismo intermediario, en la captación de lípidos y en la actividad enzimática. Su superficie es irregu-

Membranas basales

Neumocito I

Fibroblasto

Célula endotelial

Luz alveolar Macrófago Aire

Luz capilar

Sangre

Neumocito II

Linfocito

Estroma

Figura 1-9. Intersticio alveolar.

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lar, contiene gran cantidad de inmunoglobulinas, mitocondrias, abundante retículo endoplasmático, vacuolas y gránulos. Sintetiza proteínas, contiene hidrolasas y es rico en lisozimas; es aerobio estricto; su origen es incierto pero actualmente se admite que son derivados de los monocitos circulantes pero puede duplicarse in situ. Se encuentra dentro del alvéolo y dentro del instersticio y en esta localización es más resistente a la radiación y al daño inducido por el oxígeno. El macrófago alveolar tiene varias funciones importantes: a. Participación en procesos inmunes e inflamatorios: La explosión de información acerca de la inflamación y la respuesta inmune ha destacado la gran importancia del macrófago en estos procesos. Esta célula participa activamente en la producción, modulación y eliminación de muchos de los mediadores de los procesos inflamatorio e inmune. Se considera una célula de reconocimiento primario de agentes extraños y trabaja como presentadora de información a otras células del sistema inmune, especialmente al linfocito. Este proceso de presentación antigénica es ahora mejor conocido. Tiene una regulación genética específica que modula la expresión de moléculas en la membrana celular. Una vez reconocido un antígeno, esta información es incorporada a genes que originan la síntesis de proteínas que contienen dicha información y se expresan en la membrana en zonas relacionadas con los antígenos de histocompatibilidad. Este proceso está íntimamente vinculado con el de la fagocitosis y la quimiotaxis, los cuales a su vez operan bajo la influencia de múltiples mediadores liberados, principalmente, por los mismos macrófagos, los linfocitos y los neutrófilos. Diversos estímulos como los provenientes de los linfocitos T activados (factor activador de los macrófagos), pueden inducir al macrófago a secretar una variedad de mediadores que son esenciales para que actúe como una célula efectora. Estos mediadores comprenden: el factor quimiotáctico de los neutrófilos, un factor

que modula el número y función de los fibroblastos, componentes del complemento, prostaglandinas, activador del plasminógeno, interferón, oxidantes (radicales libres), la interleuquina I o “factor activador de linfocitos”, etc. b. Producción de especies reactivas de oxígeno (radicales libres): Hoy en día se reconoce el papel de sustancias oxidantes, especialmente las especies reactivas de oxígeno (no bien denominadas radicales libres), en la protección contra diversas injurias, especialmente infecciones. En determinados casos la producción de estos oxidantes es exagerada o perpetuada, de tal forma que se convierten en sustancias dañinas. El macrófago produce especies reactivas de oxígeno para enfrentar situaciones de injuria. c. Remoción de sustancias no celulares de los alvéolos, especialmente por fagocitosis: Esta puede ser específica a través de receptores de alta afinidad. Algunos materiales, tales como partículas orgánicas, inorgánicas e incluso, sustancia tensoactiva funcional, son fagocitados de modo inespecífico. Una vez dentro del macrófago, las sustancias orgánicas son degradadas dentro de los fagolisosomas o procesadas como antígenos para ser presentadas a los linfocitos. Las sustancias inorgánicas fagocitadas pueden estimular al macrófago a liberar mediadores de la inflamación, ser procesadas como antígenos o destruir al macrófago (sílice). d. Secreción de colagenasa y elastasa: Hoy en día se conoce la importancia del equilibrio del sistema elastasa-antielastasa en la patogénesis de muchos procesos patológicos pulmonares como el enfisema y la fibrosis intersticial. El macrófago y el neutrófilo son protagonistas del mantenimiento de este equilibrio. 3. Linfocitos. Los pulmones contienen una reserva importante de tejido linfoide. Del 5 al 10% de las células obtenidas por lavado broncoalveolar son linfocitos. Los subtipos de linfocitos del lavado broncoalveolar de una persona normal son similares a los encontrados en la sangre periférica; 73% son células T, 7% células B y el resto “nulas”. Como los

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linfocitos sanguíneos, los pulmonares secretan inmunoglobulinas, linfoquinas y responden a los mitógenos. La subdivisión de los linfocitos T en ayudadores (CD4) y supresores (CD8) ha mostrado una relación 1.8:1. Al igual que con los macrófagos, hoy en día se conoce mejor su función. Los linfocitos T como los macrófagos contienen una batería de mediadores para ampliar y ejecutar respuestas inmunes e inflamatorias. La liberación de estos mediadores ocurre durante la activación de los linfocitos que sigue a la estimulación antigénica específica. Los linfocitos T activados proliferan y secretan linfoquinas: factor inhibidor de la migración de macrófagos, factor quimiotáctico de monocitos, factor activante, interleuquina II. El factor quimiotáctico de los monocitos recluta monocitos circulantes en las estructuras alveolares y como los macrófagos alveolares, son capaces de presentar antígenos a otros linfocitos; el número aumentado de macrófagos en los alvéolos proporciona un mecanismo que amplifica la respuesta del intersticio al antígeno. Pero aún más: la interleuquina II permite a los linfocitos T activados estimular a otros linfocitos T en el medio celular y aumentar así la respuesta inmune. Además de los linfocitos obtenidos por lavado broncoalveolar, se encuentran agregados de tejido linfoide en la submucosa de las vías aéreas de los bronquios respiratorios y terminales, llamados “tejido linfoide asociado al bronquio” equivalente a la sigla BALT de la literatura norteamericana; la función de estas asociaciones es proporcionar los precursores de las células plasmáticas productoras de IgA, además de pinocitosis y transporte de antígenos solubles y partículas. 4. Neutrófilos. Aunque sólo constituyen el 2% en el lavado broncoalveolar, muchos de ellos normalmente abandonan la circulación dentro del pulmón y son ahí destruidos. Son células con un gran potencial nocivo, en principio dirigido a la defensa del pulmón frente a diferentes injurias, pero con la posibilidad de convertirse en agresores de los tejidos propios del sistema respiratorio. Los polimorfonucleares, como los macrófagos, tienen poder fagocítico, poseen receptores de superficie para C3, para la porción de Fc de la

IgG y son microbicidas. Sus gránulos citoplasmáticos contienen varias glicoproteínas que son parcialmente liberadas de la célula durante la fagocitosis o exposición a complejos inmunes y completamente liberadas como consecuencia de autolisis. La liberación de mieloperoxidasa y elastasa puede ser particularmente importante por sus efectos nocivos, al igual que la produccción de radicales libres de oxígeno. Matriz extracelular y fibras El constituyente más importante es el tejido conectivo, el cual sirve para: 1. Proporcionar una red que defina y mantenga la forma de los alvéolos. 2. Unir, entrelazar y sostener las vías aéreas para impedir su colapso durante la espiración. 3. Servir de andamio para la localización de las células alveolares. 4. Al constituir una red continua que se extiende desde los alvéolos hasta el hilio siguiendo las vías aéreas y los vasos, define las propiedades mecánicas del pulmón. 5. Regula el movimiento de agua, pequeños solutos, proteínas y células entre las superficies endotelial y epitelial. 6. Constituye una segunda línea de defensa contra los materiales inhalados. Hay cuatro variedades de tejido conectivo en el estroma: colágeno, fibras elásticas, proteoglicanos y otras glicoproteínas. Colágeno. El intersticio contiene cuatro tipos de colágeno: I, III, IV y V. El colágeno I es el más abundante, representa aproximadamente el 65% del total. Se tiñe con los colorantes usuales del tejido conectivo (tricrómico de Masson) y por ello es visible al microscopio de luz. Se encuentra en la matriz intersticial pero no en la membrana basal; forma una red continua a través del pulmón, uniendo los septos interlobulares, vasos sanguíneos y vías aéreas. El colágeno III constituye aproximadamente el 35% del colágeno intersticial total; no se visualiza al microscopio de luz; su distribución en el parénquima es igual a la del tipo I pero su contribución a las propiedades mecánicas del pulmón se desconoce. Es más delgado y distensible que el tipo I. El colágeno IV es componente de la membrana basal; probablemente representa me-

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nos del 1% de colágeno total. El tipo V probablemente está presente en la membrana basal. Todos los tipos de colágeno son muy resistentes al ataque proteolítico. En el pulmón normal, el macrófago alveolar y los fibroblastos producen colagenasa y pueden degradar al colágeno en un proceso normal de homeostasis del mismo, pero en presencia de neutrófilos en las estructuras alveolares, todos los tipos de colágeno pueden ser atacados por las enzimas liberadas por los neutrófilos. Fibras elásticas. Constituyen del 20 al 30% del tejido conectivo intersticial. Formadas por dos componentes: elastina y microfibrillas. La elastina es una compleja macromolécula que al microscopio electrónico aparece como material amorfo presente en todas las áreas del intersticio, excepto en la membrana basal. Como el colágeno, la elastina es muy resistente a la destrucción. Una enzima de los mamíferos, la elastasa alveolar, la degrada. Al contrario de la colagenasa, la elastasa es una proteasa inespecífica que ataca muchas proteínas, incluyendo la porción terminal, no helicoidea del colágeno y la porción proteica de los proteoglicanos. Los neutrófilos poseen 2 enzimas que degradan la elastina: elastasa y catepsina G. Las microfibrillas que tienden a agruparse hacia la periferia de las fibras elásticas son afectadas por proteasas neutras como la tripsina. Proteoglicanos. Presentes en el estroma y membrana basal. Compuestos por polisacáridos, llamados glicosaminas, unidos a un núcleo de proteínas no identificado con precisión. Fibronectina. Sustancia presente en la superficie celular que interviene en las interacciones de célula a célula, y de las células con la matriz extracelular por poseer sitios de unión separados para los fibroblastos, colágeno y proteoglicanos, constituyendo un mecanismo para la inserción adecuada del colágeno a la matriz intersticial; es quimiotáctica para los fibroblastos alveolares, macrófagos y células endoteliales; puede ser destruida por proteasas derivadas de los macrófagos y de los polimorfonucleares y, también, por la elastasa. Tiene influencia sobre la permeabilidad vascular y la integridad endotelial y su deficiencia puede ocasionar disfunción y ectasia vascular.

Septum interalveolar (membrana alvéolo-capilar) Aparte de la sustancia tensoactiva está constituido por el epitelio alveolar, la membrana basal, el líquido y espacio intersticial donde están el colágeno, la elastina, los proteoglicanos y elementos celulares; la membrana endotelial y el endotelio capilar. Este tabique no es mayor de 0.5 micras de espesor en el individuo normal y a través de él se efectúa la transferencia gaseosa entre el espacio alveolar y la sangre capilar y viceversa. En el septum se distinguen dos porciones: la delgada, cuando la distancia entre las dos membranas basales es mínima y por ende el intercambio gaseoso se facilita. La gruesa, cuando las dos membranas basales están separadas por componentes del intersticio: células, fibras (Figura 1-9). CIRCULACION PULMONAR Existen dos tipos de vascularización pulmonar: funcional y nutricional. La primera constituida por arterias y venas pulmonares, la segunda por arterias y venas bronquiales. Las arterias pulmonares tienen trayecto, distribución y dirección similares a los bronquios y son responsables casi exclusivamente de las opacidades que se observan en los hilios y en los campos pulmonares de las placas radiográficas normales. En sus últimas divisiones forman una red capilar pulmonar que circunda las estructuras alveolares y de las cuales nacen las venas pulmonares que llevan la sangre oxigenada a la aurícula izquierda. Arterias pulmonares La arteria pulmonar nace del ventrículo derecho, se divide en dos ramas principales, derecha e izquierda para cada uno de los pulmones. La rama izquierda está unida a la aorta por el ligamento arteriovenoso, vestigio del ductus arteriosus presente en la vida intrauterina y que se cierra pocos días después del nacimiento. Las arterias pulmonares se dividen de la misma manera que los bronquios, siguen su trayecto hasta la unidad respiratoria terminal y se capilarizan a nivel de los alvéolos (Figura 1-10). Allí los capilares arteriales se continúan en los venosos, se conforman luego las vénulas y finalmente las venas pulmonares que desembocan en la aurícula izquierda llevando sangre venosa (Figura 1-11).

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VD

Figura 1-10. Circulación arterial pulmonar. VD: ventrículo derecho.

Las arterias pulmonares del adulto se dividen en tres tipos: a) Elásticas. En sus paredes hay muchas fibras elásticas mezcladas con músculo liso. A este tipo pertenecen las arterias pulmonar principal y sus ramas. b) Musculares. Con diámetro externo de 0.1 a 1 mm, tienen una lámina elástica, interna y externa bien definidas, con una capa muscular central; son las arterias que acompañan los bronquiolos. c) Arteriolas. Son vasos con diámetro externo menor de 0.1 mm, contienen una delgada capa de músculo y otra delgada lámina elástica. La estrecha relación entre las ramas arteriales y las vías aéreas a medida que se extienden del hilio hasta las unidades respiratorias indican que los factores que afectan la distribución regional de la ventilación también afectarán la distribución del flujo sanguíneo a la misma región y viceversa. Las delgadas arterias musculares presentes en las unidades respiratorias terminales están expuestas no sólo a la presión de distensión del parénquima que los rodea sino también a las tensiones del gas en el alvéolo La vasoconstricción en respuesta a la hipoxia local es un mecanismo compensatorio muy importante, para mantener relaciones adecuadas de ventilación-perfusión, si bien su persistencia puede derivar en hipertensión pulmonar persistente. Arterias bronquiales Su origen no es constante ya que pueden originarse de la aorta descendente o de las primeras intercostales, a veces de subclavia y aun de la mamaria interna. La circulación de retorno se hace por las venas bronquiales que terminan en las venas ácigos y semiácigos. Las vías aéreas cartilaginosas y membranosas son irrigadas por esta circulación bronquial, mientras que los conductos alveolares lo son por la circulación pulmonar. La existencia de anastomosis precapilares entre las circulaciones bronquial y pulmonar ha sido debatida. La evidencia actual indica que existen pequeñas comunicaciones, que no tienen importancia funcional en el pulmón normal, pero se exageran en las cardiopatías congénitas con hipertensión pulmonar y en la hipertensión pulmonar primaria. El flujo sanguíneo pulmonar a través de sus dos circulaciones es balanceado, aun cuando la cantidad de sangre sea muy diferente. Si la presión de perfusión de un sistema aumenta o dismi-

AI

Figura 1-11. Circulación venosa pulmonar. AI: aurícula izquierda.

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nuye, la cantidad de sangre proporcionada por el otro sistema cambia en dirección opuesta. Esta reciprocidad es de gran beneficio para preservar las estructuras pulmonares, y depende de la presencia de anastomosis funcionales entre los dos sistemas capaces de acomodar un aumento en el flujo sanguíneo. En el caso de alteraciones estructurales que impidan un aumento en el flujo colateral, puede presentarse daño pulmonar, como sucede en el infarto pulmonar secundario a un embolismo si la circulación colateral está comprometida. INERVACION DEL PULMON Los pulmones están inervados por ramas de los nervios vagos y de los ganglios torácicos superiores, ramas que constituyen los plejos pulmonares, anterior y posterior, en el hilio de cada pulmón. Prolongaciones de estos plejos entran al pulmón acompañando bronquios, arterias y venas, las ramas mayores en compañía de los bronquios, las más pequeñas con las venas. Existen lagunas en relación con la fisiología y la anatomía de la inervación pulmonar. Se conoce que el músculo liso y las glándulas bronquiales son inervadas por el vago. El tono muscular bronquial está controlado fundamentalmente por la inervación parasimpática. Durante la respiración normal sólo hay una discreta contracción de las vías aéreas. Los bronquiolos poseen abundante inervación simpática, existiendo mayor evidencia hoy en día de la inervación parasimpática a este nivel. No obstante en el músculo liso humano no es clara la inervación simpática, a pesar de la presencia de receptores adrenérgicos, sugiriéndose que el papel del sistema simpático es modular la neurotransmisión parasimpática. La contracción del músculo liso bronquiolar responde principalmente a influencias locales (hidrogeniones , CO2, partículas y sustancias químicas). Al igual que los bronquios, los bronquiolos no se contraen durante la respiración normal. Como están directamente unidos a la red de tejido conectivo pulmonar, se dilatan y contraen pasivamente con los aumentos y disminuciones del volumen pulmonar. A bajos volúmenes están más angostos y contribuyen a aumentar la resistencia de flujo aéreo. Más se conoce acerca de la neuroanatomía de las vías eferentes simpáticas y parasimpáticas dentro del pulmón. Los nervios postganglionares

controlan el calibre de las vías aéreas, el volumen de las unidades respiratorias terminales, la actividad de las glándulas bronquiales, el tono y diámetro de los vasos pulmonares y posiblemente la liberación de sustancia tensoactiva. Receptores mecánicos Estudios fisiopatológicos han demostrado que se pueden provocar algunos reflejos por estímulo a ciertos receptores localizados dentro del parénquima pulmonar o del sistema traqueobronquial. Se les denomina genéricamente como mecanorreceptores y son los siguientes: 1. Receptores de distensión pulmonar: Localizados en la musculatura lisa de las porciones intra y extratorácica de la tráquea y en los bronquios mayores; se adaptan lentamente y reciben su inervación de fibras largas mielinizadas; son muy sensibles a los cambios de presión transmural en las vías aéreas. Se descargan de forma sincrónica con el ciclo respiratorio y su activación termina la inspiración, iniciando el reflejo de Hering Breuer. Se les considera de poca importancia en los adultos, pero no así en los recién nacidos. Además de estas acciones sobre el ciclo respiratorio su estímulo dilata las vías aéreas reduciendo la resistencia al flujo durante la inspiración. También provocan un aumento asociado de la resistencia vascular sistémica. 2. Receptores de irritación: Se localizan entre las células superficiales del epitelio de las grandes vías aéreas extrapulmonares; inervados por fibras mielínicas muy delicadas, son estimulados por una rápida insuflación del pulmón y por factores mecánicos o químicos, por ejemplo: histamina, aerosoles irritantes, amoníaco. Responden a la irritación con producción de tos, broncoespasmo y secreción mucosa. 3. Receptores J o yuxtacapilares: Se localizan en el intersticio pulmonar cerca de los capilares. Tienen poca importancia durante la respiración en reposo. El estímulo que con más frecuencia aumenta su descarga es la congestión del espacio intersticial y se les considera como mediadores de la disnea en varios procesos patológicos: como el edema pulmonar y la fibrosis intersticial.

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DRENAJE LINFATICO El pulmón tiene dos sistemas para el drenaje linfático: El parenquimatoso o profundo y el de la pleura visceral o superficial. El profundo se inicia en capilares, situados en las zonas gruesas de los espacios interalveolares (intersticio alveolar). Las células endoteliales de estos capilares dejan amplias separaciones que facilitan el paso hacia su luz de líquido, sustancias de alto peso molecular y células. Este hecho los hace estructuras fundamentales en la homeostasis del agua intrapulmonar. Los capilares linfáticos convergen y forman vasos, que tienen válvulas y músculo liso en sus paredes, y siguen el árbol bronquial y la arteria pulmonar hasta el hilio. La linfa viaja centrípetamente hacia el hilio por la contracción activa del músculo liso de las paredes de los vasos linfáticos. Los ganglios o nódulos linfáticos se intercalan en el recorrido de los vasos, los cuales conducen la linfa hacia la bifurcación traqueal, y posteriormente a lo largo de la tráquea, a los canales linfáticos mediastinales derecho e izquierdo. El canal derecho drena en la vena subclavia derecha y el izquierdo, junto con el conducto torácico, a la vena subclavia izquierda. Por razón de las muchas anastomosis que conectan linfáticos paralelos, un nódulo particular recibe linfa de varias regiones pulmonares, pero las regiones cercanas tienden a predominar. A lo largo de los vasos linfáticos, especialmente en los puntos de ramificación de los bronquiolos, se encuentran agregados de tejido linfoide, recubiertos apenas por un linfoepitelio y poblados por mononucleares de la serie plasmocítica, similares a las placas de Peyer, y que corresponden al “BALT” referido anteriormente. El drenaje linfático superficial es parecido al profundo, excepto por su proximidad a la superficie pulmonar y su pequeña capacidad. El flujo linfático converge y drena hacia el hilio pulmonar. Ganglios linfáticos El drenaje linfático se efectúa a los ganglios linfáticos, los cuales pueden dividirse en dos grupos principales: mediastinales y pulmonares. Los pulmonares se subdividen en intrapulmonares y broncopulmonares, y éstos a su vez en hiliares e interlobares. Los interlobares en cada pulmón forman al agruparse el “pozo o sumidero linfático”. El pozo del pulmón derecho está constituido por nódulos ubicados por debajo y detrás del bronquio

del lóbulo superior derecho, y que rodean al intermediario por encima de los bronquios del lóbulo medio y del segmento apical del inferior. Los tres lóbulos del pulmón drenan a este pozo y de acá, hacia los ganglios hiliares, a los nódulos traqueobronquiales derechos superiores, luego a los peritraqueales y finalmente hacia el escaleno derecho. El pozo linfático izquierdo está formado por ganglios localizados entre las dos cisuras. De ahí, la vía hacia el mediastino superior difiere del derecho en que la propagación a nódulos contralaterales es tan frecuente como a los ipsilaterales, particularmente los del lóbulo inferior; los del lóbulo superior rara vez drenan a los contralaterales. Este aspecto anatómico es muy importante para la estadificación y el tratamiento del cáncer pulmonar. La nomenclatura más aceptada internacionalmente para la ubicación anatómica de los ganglios linfáticos intratorácicos, aparece en el Cuadro 1-2 y Figura 1-12.

Mediastinales Mediastinales superiores Mediastinales altos Paratraqueales superiores Pre y retrotraqueales Paratraqueales inferiores (Incluyendo ganglios de la ácigos) Aórticos Subaórtico (Ventana aortopulmonar) Paraaórticos Mediastinales inferiores Subcarinales Paraesofágicos Del ligamento pulmonar Pulmonares Hiliares Interlobares Lobares Segmentarios

Cuadro 1-2. Nomenclatura de los ganglios torácicos.

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1 1 2 6 5 4 13 3 4 8 13 10 10 7 12 12 10 12 10 11 11 12 8 8 13 12 13 13 9 9 13 2 2 3 3 4

13

9

Figura 1-12. Nomenclatura de los ganglios torácicos.

PLEURA La pleura es una membrana serosa que cubre completamente el pulmón y lo separa de la pared torácica, el diafragma y el mediastino. Está compuesta por dos hojas, una visceral adherida al pulmón y otra parietal que tapiza la cavidad. La embriología, anatomía y radiología de las pleuras pueden ser revisadas en el capítulo 21. La constitución anatómica del mediastino, el diafragma y la pared torácica será considerada detalladamente en el capítulo 22. LECTURAS RECOMENDADAS Basbaum CB: Innervation of the airway mucosa and submucosa. Sem Respir Med. 1984; 5: 308-13. Berger L, Burri PH: Timing of the quantitative recovery in the regenerating rat lung. Am Rev Respir Dis. 1985; 132: 777-83. Crapo JD: Morphometric characteristics of cell in the alveolar region of mammalian lung. Am Rev Respir Dis. 1983; 128: 542-6. Crapo JD, Barry BE, Gehr P, Badisfen M, Weibel ER: Cell number and cell characteristics of the normal human lung. Am Rev Respir Dis. 1982; 125: 332-7. Fox B, Bull TB, Guz A: Innervation of alveolar walls in the human lung. An electron microscopy study. J Anat. 1980; 131: 683-92,

Glazer HS, Anderson DJ, Dicroce JJ, et al: Anatomy of major fissure: evaluation with standard and thin-section CT. Radiology. 1991 180: 839-44. Hammersley JR, Olson DE: Physical models of the smaller pulmonary airways. J Appl Physiol. 1992; 72: 2402-14. Haselton JR, Solomon IC, Motekaitis AM, Kaufman MP: Bronchomotor vagal preganglionic cell bodies in the dog: an anatomic and functional study. J Appl Physiol. 1992; 73: 1122-9. Hislop A, Muir DCF, Jacobsen M, Simon G, Reid L: Postnatal growth and function of the preacinar airways. Thorax. 1972; 27: 265-74. Horsfield K, Gordon W, Kemp W, Phillips S: Growth of the bronchial tree in man. Thorax. 1987; 42: 383-8. Kemerink GJ, Lamors RJ, Thelissen GR, Von Engelshoven JM: Scanner conformity in CT densitometry of the lungs. Radiology. 1995; 197: 749-52. Langston C, Kida K, Redd M, Thuribeck WM: Human lung growth in the late gestation and in the neonate. Am Rev Respir Dis. 1984; 129: 607-13. Laweryns JM, Baert JH: Alveolar clearence and The role of the pulmonary lymphatics. Am Rev Respir Dis. 1977; 115: 625-83. Lee KS, Bae WK, Lee BH, et al: Bronchovascular

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anatomy of the upper lobes: evaluation with thin-section CT. Radiology. 1991; 181: 76572. Murata K, Takahashi M, Mori M, et al: Peribronchovascular interstitium of the pulmonary hilium: normal and abnormal findings on thin-section electron-beam CT. AJR. 1996; 166: 309-12. Proctor DF: The upper airways and breathing mechanics. In: Murray JF, Nadel JA. eds. Textbook of Respiratory Medicine. Philadelpia. WB Saunders Co. 1988: 3-11. Proctor DF: The upper airways. Am Rev Respir Dis. 1977; 115: 97-130 and 315-42. Plopper Ch, Thurlbeck WM: Growth, Adaptation, and aging of the lung. In: Murray JF, Nadel J, eds. Textbook of Respiratory Medicine. Second edition. WB Saunders Co. Philadelphia. 1994: 36-50. Proto AV: Conventional chest radiographs. Anatomic understanding of newer observations. Radiology. 1992; 183: 593-603. Proto AV: The chest radiograph: Anatomic consideration. Clin Chest Med. 1984; 5: 21346. Proto AV: Bail JB. CT of the mayor and minor fissures. AJR. 1983; 140: 439-48. Richardson JB: Recent progress in pulmonary innervation. Am Rev Respir Dis. 1983; 129: 565-8. Rodinstein DO, Stanescu DC: The soft palate

and breathing. State of art. Am Rev Respir Dis. 1986; 134: 311-25. Sahn SA: The pleura. Am Rev Respir Dis. 1988; 138: 184-234. Stauv N, Albertini C: Anatomy of the lung. In: Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of the Respiratory Medicine. Second edition. WB Saunders Co. Philadelphia. 1994: 3-35. Wanner A, Salathé M, O´Riordan TG: Mucociliary clearence in the airways. Am J Crit Care Med. 1996; 154: 1868-1902. Weibel ER, Taylor C: Desing and structure of the human lung. In: Fishman AP, ed. Pulmonary diseases and disorders. Second edition. New York, McGraw Hill Book Co. 1988. Weichselbaum A, Everett AW, Sparrow MP: Mapping the inervation of the bronchial tree in fetal and postnatal pig lung using antibodies to PGP 9.5 and SV2. Am J Respir Cell Mol Biol. 1996; 15: 703-10. Widdicombe JG, Phil D: The physiology of the nose. Clin Chest Med. 1986; 7: 159-70. Widdicombe JG, Phil D: The upper airways. Clin Chest Med. 1986; 7: 157-309. Wright JR, Clements JA: Metabolism and turnover of lung surfactant. Am Rev Respir Dis. 1987; 136: 426. Zetner TB, Caduff JH, Gehr P, Pfeenninger J, Burri PH: The postnatal development and growth of the human lung. Respir Phisiol. 1987; 67: 247-67.

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CAPITULO

FISIOLOGIA PULMONAR

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Dra. Sylvia Páez Moya Dr. Pedro V. Reyes Pérez Dr. Francisco O. Serrano Vásquez Dr. Iván Solarte Rodríguez

Dr. Jorge Restrepo Molina + Dr. Darío Maldonado Gómez Dr. Carlos Arturo Torres Duque

Para abordar este capítulo es conveniente anotar algunos símbolos y abreviaturas usadas en fisiología pulmonar; recomendamos al lector, un repaso sobre las leyes de los gases. PRINCIPALES SIMBOLOS Y ABREVIATURAS Con algunas modificaciones, se utiliza la terminología recomendada por el Comité Conjunto del Colegio Americano de Médicos del Tórax y de la Sociedad Americana del Tórax. En algunos casos se utilizan las mismas iniciales, pero en el orden establecido en nuestro idioma; por ejemplo, CV para designar capacidad vital y no VC como en el idioma inglés. Se abrevia volumen corriente como VC y no como VT (tidal volume). Un punto sobre un símbolo indica un valor derivado en función de tiempo; una raya sobre el símbolo designa un valor medio. 1. Símbolos principales P V · V F f R D Presión de un gas Volumen de un gas Volumen de gas por unidad de tiempo Concentración fraccional de un gas Frecuencia Cociente respiratorio Difusión

2.

Símbolos y abreviaturas secundarias I Inspirado E Espirado A Alveolar a Arterial C Corriente D Espacio muerto B Barométrica L Pulmón an Anatómico r Respiratorio STPD Volumen de un gas corregido a temperatura y presión estandarizadas y en seco; es decir 0°C y 760 mmHg BTPS Volumen de un gas a temperatura corporal, presión ambiental y saturación de vapor de agua ATPS Volumen de un gas a temperatura y presión ambiental y saturación de vapor de agua ATPD Volumen de un gas a temperatura y presión ambiental en seco Ejemplos VC Volumen corriente VA Volumen alveolar · VA Ventilación alveolar PACO2 Presión parcial de CO2 en el aire alveolar · VE Volumen espirado FIO2 Fracción parcial de oxígeno en el aire inspirado fr Frecuencia respiratoria

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3. Símbolos referentes a la sangre Q Volumen de sangre · Q Volumen de sangre por unidad de tiempo. Flujo sanguíneo C Concentración o contenido S Saturación a Arterial c Capilar c’ Capilar pulmonar final v Venoso v Venoso mixto Ejemplos: Presión parcial de oxígeno en sangre arterial SaO2 Saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial PvO2 Presión parcial de oxígeno en sangre venosa P(A-a)O2 Diferencia de presión alvéolo arterial de oxígeno Qc Flujo sanguíneo que por minuto atraviesa los capilares pulmonares C(a-v)O2 Diferencia arterio-venosa del contenido de oxígeno PaO2 4. Medidas de ventilación · VE VI VCO2 VO2 · VA · VD · VDan · VDA 5. Volumen espirado por minuto (BTPS) Volumen inspirado por minuto (BTPS) Producción de CO 2 por minuto (STPD) Consumo de O2 por minuto (STPD) Ventilación alveolar por minuto (BTPS) Ventilación del espacio muerto fisiológico por minuto (BTPS) Ventilación del espacio muerto anatómico por minuto (BTPS) Ventilación del espacio muerto alveolar por minuto (BTPS) -

en solución Flujo Líquidos Volúmenes y capacidades Presión Flujo

mmHg, cmH2O o kPa L/s o ml/s o L/min o ml/min

cm3, cc, m3 mmHg, opcional: cmH2O cm3/s o ml/s o cm3/min o ml/min L/min o m3/s o m3/min

INTRODUCCION La función principal del pulmón es el intercambio gaseoso, o sea, eliminar el CO2 producto final del metabolismo celular e incorporar el O2 del medio ambiente a la sangre, para ser transportado a las mitocondrias de las células, sitio en donde se verifican las reacciones de óxido-reducción. En el cumplimiento de esta misión pueden distinguirse tres actividades que, a pesar de ser diferentes, funcionan simultánea e integradamente; ellas son: La ventilación, encargada de llevar el O2 del medio ambiente a los alvéolos, a través de las vías aéreas y eliminar el CO2 de los alvéolos al medio ambiente. La difusión, encargada del intercambio y equilibrio gaseoso a nivel de la membrana alvéolocapilar, siempre del sitio de mayor presión al de menor presión. La circulación, encargada del transporte del O2 de los capilares alveolares a la células y del CO2 en sentido contrario. VENTILACION La ventilación puede ser definida como la acción por la cual el aire es llevado desde el exterior hasta el interior de los pulmones, específicamente hasta los alvéolos, y posteriormente desde éstos, nuevamente hasta el exterior. La entrada y salida de aire al pulmón sucede como consecuencia de la integridad de ciertas acciones: una orden (control ventilatorio), encabezada en gran parte por el sistema nervioso central, y transmitida a los músculos respiratorios; una acción muscular que produce aumento de capacidad de la cavidad torácica (inspiración) y, poste-

-

Unidades de medida Gases Volúmenes y capacidades Presión Presión parcial

L, ml cmH2O o mmHg

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riormente, un retorno de dicha capacidad al punto de partida (espiración). Durante este ciclo de inspiración y espiración, el tórax y los pulmones cambian de tamaño. En reposo el pulmón contiene una cantidad de aire determinada. Dicho punto de reposo está determinado porque la fuerza de retroceso elástico que tiende a contraer el pulmón (desocuparlo) es contrarrestada por una fuerza de igual magnitud que tiende a distenderlo (llenarlo) y que depende de la pared torácica. Al entrar en acción los músculos respiratorios, el volumen de aire contenido en el pulmón cambia. Es necesario definir estas cantidades de aire, en reposo y como consecuencia de la actividad muscular, en términos de algunos puntos de referencia como son la respiración normal, la espiración máxima y la inspiración máxima. Por convención internacional, se ha decidido describir estas diferentes posiciones que ocupan el tórax y los pulmones, en términos de volúmenes y capacidades. Los volúmenes son medidas absolutas o primarias (no compuestas) y las capacidades son la suma de dos o más volúmenes (Figura 2-1). Volúmenes y capacidades pulmonares

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Volumen residual (VR): Aire contenido en los pulmones después de una espiración máxima. Volumen de reserva espiratoria (VRE): Cantidad de aire total que se puede expulsar partiendo de una espiración normal.

Volumen corriente (VC): Aire que se moviliza en cada respiración normal. Volumen de reserva inspiratoria (VRI): Cantidad total de aire que se puede inhalar partiendo de una inspiración normal. Capacidad inspiratoria (CI): Cantidad de aire que se inhala partiendo de una espiración normal. Es la suma del volumen corriente (VC) y del volumen de reserva inspiratoria (VRI). Capacidad espiratoria (CE): Cantidad de aire que se puede exhalar partiendo de una inspiración normal. Es la suma del volumen corriente (VC) y del volumen de reserva espiratoria (VRE). Capacidad vital (CV): Es la máxima cantidad de aire que se puede exhalar partiendo de una inspiración máxima, o también, la máxima cantidad de aire que se puede inspirar después de una espiración máxima, aunque en este caso prefiere denominarse inspiratoria. Es la suma del volumen corriente (VC) y de los volúmenes de reserva inspiratoria y espiratoria (VRI y VRE). Capacidad vital inspiratoria (CVI): Es la máxima cantidad de aire que se puede inhalar partiendo de una espiración máxima. Capacidad funcional residual (CFR): Cantidad de aire contenido en los pulmones después de una espiración normal. Es la cantidad de aire contenida en el pulmón en el punto de reposo del sistema respiratorio que, como se definió, está determinado porque la fuerza de retroceso elástico que tiende a contraer el
CI CV CPT

Volumen de reserva inspiratoria (VRI) Volumen corriente (VC)

Volumen de reserva espiratoria (VRE) Volumen residual (VR) CFR VR Figura 2-1. CI: capacidad inspiratoria; CFR: capacidad funcional residual; CV: capacidad vital; VR: volumen residual; CPT: capacidad pulmonar total.

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pulmón (desocuparlo) es contrarrestada por una fuerza de igual magnitud que tiende a distenderlo (llenarlo) y que depende de la pared torácica. Es la suma del volumen de reserva espiratoria (VRE) y del volumen residual (VR). La capacidad funcional residual CFR se utiliza con frecuencia como volumen de referencia, precisamente por corresponder al momento en que las fuerzas elásticas del aparato respiratorio se encuentran en reposo. Capacidad pulmonar total (CPT): Cantidad total de aire que contienen los pulmones después de una inspiración máxima; corresponde a la suma de todos los volúmenes pulmonares (Figura 2-1).

(PvO2), lo que permite la difusión del O2 del alvéolo a los glóbulos rojos a través de la membrana alvéolo-capilar. El recorrido del CO2 se hace en sentido contrario, gracias a que la PvCO2 es mayor que la PACO2. La PO2 se deduce según la ley de Dalton o de las presiones parciales, la cual establece que la presión de un gas en una mezcla gaseosa es proporcional a su concentración y que la suma de las presiones parciales de los gases constituyentes de la mezcla es igual a la presión total de dicha mezcla gaseosa. A nivel del mar hay una PB de 760 mmHg, con una concentración de O2 del 21%, lo que nos daría una presión parcial para el O2 en el aire ambiente de: PO2 = 760 x 21/100 = 160 mmHg Al ser inspirado, el aire en su recorrido hacia el alvéolo es saturado con vapor de agua a 37 grados centígrados (PH2O = 47 mmHg), lo que hace que la PIO2 al final de la tráquea descienda a 150 mmHg. PIO2 = (760 - 47) x 21/100 = 150 mmHg A nivel alveolar, el intercambio gaseoso origina un paso constante de CO2 de la sangre al alvéolo y de O2 desde éste hacia el capilar, explicando el hecho de que la PAO2 sea menor que la PO2 a nivel de la tráquea. Esta reducción de la PAO2 es inversamente proporcional al aumento de la PACO2, según lo expresa la ecuación del gas alveolar: PAO2 = PIO2 - PACO2 /R + F = 100 mmHg aprox. donde F es un pequeño factor de corrección (F = PACO2 x FIO2 x (1 - R) / R). Como la PAO2 es de 100 mmHg y la PvO2 es de 40 mmHg, el O2 difunde, a través de la membrana alvéolo-capilar, desde el alvéolo hacia la sangre, siempre en el sentido de mayor a menor presión. Por otro lado, la PvCO2 que llega al capilar alveolar es de 45 mmHg y la PACO2 es de 40 mmHg, lo que permite su difusión a través de la membrana alvéolo-capilar hacia el alvéolo y su eliminación hacia el medio ambiente mediante la ventilación. En consecuencia, a nivel del mar, la sangre arterial tiene unas presiones de O2 y de CO2 cercanas a 100 y 40 mmHg respectivamente.

Espacio muerto y ventilación alveolar La contracción muscular expande la reja torácica y dilata el pulmón; cuando los pulmones se distienden, la presión alveolar desciende por debajo de la atmosférica, lo que permite que entren aproximadamente 500 ml de aire a las vías aéreas; este es el denominado volumen corriente. De estos 500 ml, cerca de 150 ml permanecen en las vías de conducción, aquella porción de las vías aéreas que no contiene alvéolos ni circulación capilar y por ende, no participa en el intercambio gaseoso y el cual se denomina espacio muerto anatómico. Los restantes 350 ml van al espacio alveolar y constituyen el volumen alveolar (VA) para el intercambio gaseoso. El término ventilación involucra la variable tiempo. Comúnmente se emplea el minuto como unidad de medida. Al multiplicar el volumen del espacio muerto y el volumen alveolar por la frecuencia respiratoria en 1 minuto se obtiene la ventilación del espacio muerto y la ventilación alveolar. Composición del aire alveolar: El aire inspirado circula a gran velocidad hasta los bronquiolos terminales, pero más allá, la superficie transversa de las vías aéreas aumenta a tal extremo, que la velocidad del gas se reduce notablemente, y la ventilación se efectúa por el mecanismo de difusión gaseosa de las moléculas, la cual es tan acelerada, y las distancias tan cortas que toda diferencia de concentraciones gaseosas dentro de la unidad respiratoria terminal desaparece en un segundo. En la zona alveolar la presión del oxígeno (PAO2) es mayor que en la sangre venosa

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Durante la espiración, los primeros 150 ml corresponden al gas del espacio muerto anatómico y los 350 ml restantes provienen del gas alveolar. La concentración del O2 en el aire espirado es aproximadamente de un 17%, en contraposición a la del inspirado que es de 21%, lo que nos da una diferencia cercana al 4% que corresponde al con· sumo de O2 (VO2). Ese 4% es, entonces, la cantidad de oxígeno que se “queda” en el organismo para su uso. Aplicando este hecho, es fácil deducir que por cada 1.000 ml de aire inspirado pasan a la circulación 40 ml de O2. En el caso del CO2, la concentración inspirada para fines prácticos es 0% y la espirada 4%, que corresponde al CO2 · producido (VCO2), lo que equivale a decir que por cada litro de aire espirado se eliminan 40 ml de CO2. Cociente respiratorio: La relación entre el volumen del CO2 eliminado en un minuto y el volumen · · de O2 consumido por minuto (VCO2/VO2) se conoce como cociente respiratorio (R); en el ejemplo anterior R es igual a 1, pero generalmente el · consumo de O2 (VO2), supera la producción del · dióxido de carbono (VCO2), y el R es igual a 0.8 en reposo y en condiciones normales · · R = VCO2 / VO2 = 200 ml / 250 ml = 0.8 Ventilación alveolar: Las PAO2 y PACO2 normales significan un adecuado intercambio gaseoso, lo que a su vez nos indica una adecuada ventila· ción alveolar (VA). La VA representa la cantidad de aire disponible para el intercambio gaseoso a nivel de la membrana alvéolo-capilar cada minuto. Hemos dicho que a un volumen corriente (VC) de 500 ml le corresponden 150 ml de espacio muerto · anatómico (Vdan) y 350 ml de volumen alveolar · (VA). VC = VA + VDan. Si multiplicamos el VC por la frecuencia respiratoria por minuto (16 en promedio en el adulto) tendríamos el volumen en un minuto o ventilación minuto (VE); y si le restamos la ventilación del espacio muerto anatómico obtenemos la ventilación alveolar (VA): VE = VC x fr 500 ml x 16 = 8.000 ml · VA = (VC - VDan) x fr (500 - 150 ml) x 16 = 5.600 ml

· · La VA depende, pues, del VC, de la fr y del VDan. El VC se obtiene fácilmente en un laboratorio de función pulmonar al medir el volumen espirado · durante un minuto (VE) y la frecuencia respiratoria: · VC = VE / fr 8.000 ml / 16 = 500 ml. Espacio muerto alveolar: Corresponde a aquella porción del gas inspirado que llega a los espacios alveolares pero que no participa en el intercambio de gases. La causa de esto es la inadecuada perfusión de esos espacios alveolares que sí están siendo ventilados. En sujetos sanos el espacio muerto alveolar es cercano a 0, pero toma gran importancia en algunos estados patológicos. Espacio muerto fisiológico: (VD). Corresponde a la parte del volumen corriente que no participa en el intercambio gaseoso, o sea, que es"funcionalmente" inefectiva. Resultaría de la suma del espacio muerto anatómico y el espacio muerto alveolar. Como acabamos de decir, en individuos sanos el espacio muerto alveolar es cercano a cero y, por lo tanto, el espacio muerto fisiológico es prácticamente igual al anatómico. No obstante, en algunas situaciones fisiológicas y en muchas de las patológicas, el espacio muerto alveolar aumenta y, por ende, el espacio muerto fisiológico. Puesto que el CO2 inspirado es prácticamente 0, se puede asumir que todo el CO2 espirado es proveniente de la eliminación por la zona alveolar útil; y, dado que conocemos el volumen corriente, es posible inferir, a partir de la diferencia entre la PaCO2 y la PECO2, el volumen de la zona no funcionante para el intercambio (espacio muerto fisiológico). Esta es la base de la ecuación de Böhr. Ecuación de Böhr: VD = VC x (PaCO2 - PECO2) PaCO2 Relación entre ventilación alveolar y PACO2: La PACO2 es determinada por el balance entre la producción de CO2 y la ventilación alveolar. Recordemos que la PACO2 es equivalente a la PaCO2. · · La relación entre el VCO2, la VA y la PaCO2 se entienden en la siguiente fórmula: · · VA = VCO2 / PaCO2 x K K = 0.863 (factor de conversión de STPD a BTPS).

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150

Inspiración

Espiración

PACO2 (mmHg)

125 100 75 50 25 0 5 10 15 20 25 Ventilación alveolar (L/min) 30
Presión dentro del tórax inferior a la atmosférica (-20 cmH2O)
Presión dentro del tórax superior a la atmosférica (+20 cmH2O)
Presión alveolar Presión alveolar

Figura 2-2. Relación PACO2/VA a VCO2 constante. La ecuación indica que a una constante producción de CO2, la PaCO2 varía inversamente con la ventilación alveolar (Figura 2-2). Es así como la PaCO2 es uno de los mejores indicadores de la ventilación alveolar. FACTORES MECANICOS DE LA VENTILACION Cuando se establece una diferencia de presiones entre los extremos de un conducto permeable, el contenido se dirige del extremo con mayor presión hacia el de menor presión. En el caso del sistema respiratorio, por acción de los músculos inspiratorios, el volumen del tórax aumenta creándose una presión intraalveolar inferior a la atmosférica (llamada inadecuadamente"negativa"), haciendo que el aire se dirija hacia los alvéolos; al cesar la acción de los músculos inspiratorios los tejidos pulmonares y del tórax regresan a su posición inicial, haciendo que la presión alveolar sea superior a la atmosférica y, por lo tanto, que el aire se dirija de los alvéolos hacia el medio ambiente (Figura 2-3). Para que los movimientos de la pared torácica provocados por la acción muscular se transmitan al pulmón y secundariamente generen la entrada y salida del aire, se requiere de un aparato mecánico con propiedades elásticas que integre dichos componentes del sistema: pared torácica y pulmón. En este aparato los movimientos del pulmón pueden considerarse totalmente pasivos. Adicionalmente a la contracción muscular y a las fuerzas elásticas del sistema, el movimiento del aire (flujo)

Figura 2-3. Cambios de presión inspiración - espiración. debe enfrentar la resistencia que le ofrecen las vías aéreas y el mismo tejido pulmonar. En resumen, la ventilación depende de la interacción de los siguientes factores mecánicos: Contracción de los músculos de la respiración. Elasticidad de los tejidos del tórax y de los pulmones. Presiones resultantes de la actividad muscular, la elasticidad y la resistencia. Resistencia al flujo del aire a través de las vías aéreas y fricción de los tejidos del tórax y de los pulmones durante los movimientos respiratorios.

Revisaremos seguidamente cada uno de estos factores. Músculos de la respiración La contracción de los músculos respiratorios es la fuerza responsable de los movimientos inspiratorios y espiratorios. 1. Músculos de la inspiración normal: El diafragma, los intercostales externos, los escalenos y los supracostales son los músculos que intervienen en la respiración normal. Diafragma: Es el músculo más importante de la inspiración. Colocado en forma de cúpula entre el tórax y el abdomen; recibe su inervación de la tercera a la quinta raíces cervicales a través del nervio frénico. La posición del diafragma en forma de cúpula tiene gran importancia fisiológica, pues al con-

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traerse no sólo aumenta hasta en 10 cm el diámetro vertical del tórax, sino que apoyado sobre las vísceras abdominales eleva el borde externo de las costillas inferiores, con un movimiento parecido al de la manija de un balde, con lo cual también aumenta el diámetro transverso del tórax (Figura 2-4). En el enfisema y otras enfermedades que ocasionan sobredistensión pulmonar, el diafragma pierde su forma, aplanándose (inclusive invirtiéndose), con lo cual su contracción en lugar de elevar las costillas inferiores las tracciona, produciendo un movimiento opuesto a la inspiración. La contracción del diafragma moviliza un 75% del aire inspirado y su parálisis bilateral compromete en forma importante la capacidad ventilatoria del individuo. La parálisis de un hemidiafragma, que puede disminuir un 10 a 20% la capacidad ventilatoria, no tiene mayor repercusión funcional en una persona normal, pero sí en pacientes con alteraciones pulmonares concomitantes. En estos casos de parálisis puede darse el movimiento paradójico por el cual el hemidiafragma paralizado se desplaza en sentido contrario al movimiento del hemidiafragma sano. Los movimientos del diafragma movilizan las vísceras y la pared del abdomen. Cuando este movimiento es impedido por heridas extensas, vendajes apretados, obesidad extrema, ascitis, etc., la excursión respiratoria se altera, disminuyendo por consiguiente la capacidad ventilatoria. Músculos intercostales externos: Están inervados por los nervios intercostales que se

originan en los segmentos dorsales primero a undécimo. Su contracción eleva el extremo anterior de cada costilla y lo desplaza hacia afuera, aumentando el diámetro anteroposterior del tórax. La contracción de estos músculos fija los espacios intercostales evitando que se retraigan durante la inspiración. Los músculos intercostales externos no contribuyen en más de un 20 a 30% del aire movilizado en la inspiración y pueden paralizarse sin causar grandes trastornos en la capacidad ventilatoria del individuo. Sin embargo, se han descrito casos de disnea severa atribuible a paresia de estos músculos por poliomielitis. 2. Músculos de la inspiración forzada: Además de los anteriores intervienen los esternocleidomastoideos, los pectorales mayores, los pectorales menores y los serratos mayores. Los músculos de la faringe, laringe, alas de la nariz, los buccinadores, intrínsecos de la lengua y el cutáneo del cuello, no afectan el tamaño del tórax, pero pueden facilitar la inspiración al aumentar el diámetro de las vías aéreas superiores, con lo que se disminuye la resistencia de las mismas al flujo del aire. Estos músculos intervienen en la inspiración cuando se requieren volúmenes mayores de 50 L/ min, como en casos de ejercicio muscular intenso o durante maniobras de ventilación voluntaria máxima. En casos extremos también participan los músculos del cuello, la espalda y los trapecios. La contracción máxima de los músculos inspiratorios puede disminuir la presión intratorácica 60 a 100 mmHg por debajo de la presión atmosférica. 3. Músculos de la espiración forzada: La espiración en condiciones normales no requiere actividad muscular y se produce por el retroceso elástico de los tejidos del pulmón y del tórax, que al distenderse durante la inspiración, almacenan la energía necesaria para imprimir movimiento al aire en la espiración. Con la tos o cuando se requiere de un nivel alto de ventilación o hay obstrucción de las vías aéreas, entran en juego los músculos espiratorios. Estos son: el mismo diafragma (diafragma crural), los intercostales internos, los serratos menores posteroinferiores y posterosuperiores, los rectos mayores, la aponeurosis abdominal y los oblicuos mayores.

Diafragma

Figura 2-4. Efecto de la concentración del diafragma.

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Músculos de la pared abdominal: Los serratos menores posteroinferiores y posterosuperiores, los rectos mayores, la aponeurosis abdominal y los oblicuos mayores son inervados por raíces provenientes de los seis últimos segmentos dorsales y del primer lumbar; su contracción deprime las últimas costillas, flexiona el tronco y aumenta la presión intraabdominal, desplazando el diafragma hacia arriba. Músculos intercostales internos: Inervados por los nervios intercostales, su contracción desplaza las costillas hacia abajo y adentro, fijando los espacios intercostales para evitar que protruyan durante la espiración. La contracción vigorosa de los músculos espiratorios, como en el caso de un esfuerzo tusivo intenso, puede producir presiones intratorácicas de 120 mmHg con aumento transitorio hasta los 300 mmHg. Propiedades elásticas del sistema respiratorio Como hemos anotado, el funcionamiento de la bomba respiratoria depende de una delicada integración de las propiedades elásticas de dos componentes: el pulmón y la pared torácica, los cuales tienen características elásticas muy diferentes, pero al estar adosados, gracias a la presión pleural negativa, se comportan como un conjunto cuya resultante es la suma algebraica de los componentes torácico y pulmonar. Elasticidad: es la propiedad que tienen los cuerpos de volver a su forma inicial después de haber sido deformados por una fuerza externa. Un cuerpo perfectamente elástico sigue la ley de Hooke, o sea que aumenta una unidad de longitud, cuando se le aplica una unidad de fuerza, dos unidades de longitud al aplicar dos unidades de fuerza y así sucesivamente, hasta llegar a su límite de elasticidad. La fuerza del retroceso elástico es la fuerza que se opone al estiramiento o distensión de los cuerpos elásticos, o sea la fuerza que lleva el cuerpo elástico estirado a su posición inicial cuando desaparecen las fuerzas que lo estiraron. El pulmón y el tórax se comportan como cuerpos elásticos, que aumentan su volumen por acción de la fuerza de contracción de los músculos inspiratorios y vuelven a su posición de reposo inicial cuando se relajan los músculos inspiratorios en la fase espiratoria, gracias a las fuerzas del retroceso elástico. La elasticidad aplicada al siste-

ma respiratorio puede expresarse como distensibilidad que es la relación entre fuerza aplicada (presión) y cambio de volumen (1/cmH2O). Distensibilidad: (en inglés, compliance) es, entonces, el cambio de volumen por unidad de cambio de presión (DV/DP). La Figura 2-5 representa la curva de presión-volumen del sistema respiratorio (tórax solo, pulmón solo y la unión de ambos). Se relacionan cambios de volumen por cambios de unidad de presión medidos en la boca. Curva de presión-volumen: Representa gran parte de las propiedades mecánicas del sistema respiratorio y más concretamente de su comportamiento elástico. En dicha curva (Figura 2-5) queremos destacar tres posiciones, que explican la interacción pulmón-pared torácica y, por lo tanto, el funcionamiento del sistema en general: 1. Final de la inspiración profunda. En este punto el pulmón y el tórax están distendidos al máximo y sus fuerzas elásticas, que tienden a disminuir el volumen del sistema, tienen el mismo sentido y por lo tanto se suman. Esta posición corresponde a la capacidad pulmonar total (CPT). 2. Posición intermedia o de reposo. Corresponde al final de una espiración normal, en el cual las fuerzas elásticas que tienden a distender el tórax o colapsar al pulmón son iguales y de sentido contrario y por lo tanto se anulan. La cantidad de aire contenido en el pulmón en
Volumen CPT a c
CPT

b

Inspiración Punto de reposo Espiración VR a b
CPR

c

VR

-20

-10 0 10 20 Presión pulmonar (cmH2O)

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a. Tórax b. Conjunto tórax-pulmones c. Pulmones

Figura 2-5. Curvas presión-volumen.

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este punto corresponde a la capacidad funcional residual (CFR). 3. Final de la espiración forzada. Posición en la cual los pulmones casi han llegado a su punto de deflación máxima y no ejercen por lo tanto ninguna presión, pero el tórax se ha comprimido y tiende a distenderse y aumentar el volumen del sistema. Corresponde esta posición al volumen residual (VR). De la observación de estas curvas, llamadas curvas de presión-volumen del sistema respiratorio, podemos deducir que en su posición intermedia el conjunto de pulmones y tórax se comporta como un cuerpo elástico casi perfecto. En esta parte de la curva, un centímetro tomado sobre el eje horizontal permite determinar el volumen resultante sobre el eje vertical. Esta relación corresponde a la distensibilidad del sistema respiratorio que se acepta es de 200 ml/cmH2O. Histéresis: Es la diferencia del volumen pulmonar entre las curvas de inflación y deflación para una misma presión en la curva presión volumen. Siempre habrá un mayor volumen durante la espiración que durante la inspiración para una misma presión (Figura 2-6). Representa la resistencia que ofrece el pulmón a aceptar un cambio de volumen y una vez ya hecho el cambio, su oposición a volver a su volumen inicial. La histéresis es debida en parte a las fuerzas de tensión superficial. Tensión superficial: Hasta ahora hemos asumido que las fuerzas de retroceso elástico del pulmón se deben a la composición particular de sus tejidos. Von Neergard en 1929 demostró la importancia de las fuerzas de superficie, al encontrar que la presión necesaria para mantener distendido un pulmón lleno de líquido, era bastante inferior a la requerida para distender este mismo pulmón lleno de aire. Von Neergard atribuyó esta propiedad a la acción de las fuerzas de tensión superficial, las cuales resultan de la mayor atracción molecular de los líquidos con respecto al aire; están presentes en la interfase líquido-aire que se encuentra en los millones de sacos alveolares, por lo cual la curva de retroceso elástico que se obtiene en un pulmón lleno de líquido, mide solamente el componente elástico de los tejidos del pulmón, y la obtenida con este lleno de aire determina la suma de las fuerzas

Espiración

Volumen

Inspiración VR

Presión
Figura 2-6. Fenómeno de histéresis. elásticas de los tejidos pulmonares y las de tensión superficial en los alvéolos (Figura 2-7). Muchos años después del descubrimiento de Von Neergard se encontró que la película de líquido que tapiza los alvéolos posee una lipoproteína compleja, denominada sustancia tensoactiva o surfactante. Esta tiene la propiedad particular de disminuir la tensión superficial a medida que el área de los alvéolos se reduce en la espiración, con lo cual evita que se colapsen durante ésta y se establece un equilibrio entre alvéolos de diferentes tamaños (Figura 2-8). Esta sustancia particular se produce en los neumocitos
Líquido Aire

Volumen

Tensión superficial

Presión

Figura 2-7. Curvas de presión-volumen, pulmón lleno de líquido o de aire.

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Compresión

CPT
Volumen

Aumentada Normal

Area

Disminuida

Distensión

VR Presión
Figura 2-9. Variaciones de la distensibilidad. fuerzas indispensables para vencer las fuerzas elásticas y la resistencia a la fricción que ofrecen las vías aéreas y el tejido pulmonar (Figura 2-10). La distensibilidad medida en estas condiciones se llama dinámica, término que por razones semánticas se considera discutible, por cuanto por definición las fuerzas elásticas sólo pueden medirse en condiciones estáticas. Distensibilidad específica: Es aquella en la cual la medida obtenida de distensibilidad estática se correlaciona con la CPT del sujeto.

Tensión superficial

Figura 2-8. Tensión superficial y área. tipo II y tiene gran importancia fisiológica y clínica. Variaciones de la distensibilidad pulmonar Distensibilidad aumentada: Cuando variaciones pequeñas de la presión llevan a grandes cambios del volumen pulmonar, se dice que la distensibilidad está aumentada, situación observada en el enfisema pulmonar (Figura 2-9). Distensibilidad disminuida: Cuando son necesarios grandes cambios en la presión para obtener un cambio en el volumen pulmonar, se dice que la distensibilidad está disminuida y el pulmón se ha vuelto rígido (Figura 2-9). Este cambio, por ejemplo, se presenta en el síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto y en la fibrosis intersticial. Distensibilidad estática: La distensibilidad medida durante una excursión respiratoria tan lenta que la velocidad del aire se acerca a cero, se llama estática. En estas condiciones, la presión necesaria para desplazar determinado volumen se considera bastante representativa de la fuerza necesaria para vencer la resistencia elástica del pulmón (Figura 2-10). Distensibilidad dinámica: Por el contrario, si las mediciones se realizan en condiciones de flujo aéreo normal o aumentado, los cambios de presión necesarios para obtener modificaciones del volumen, son representativos de la suma de las

CPT

Estática

Volumen

Fricción Dinámica

VR

Presión
Figura 2-10. Distensibilidad estática y dinámica.

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Distensibilidad efectiva: La utilización cada vez más frecuente de los ventiladores mecánicos ha destacado la gran importancia que tiene el valorar las condiciones del pulmón asistido. Esto se puede hacer relacionando la presión que se genera en el sistema, generalmente medida en la vía inspiratoria y el volumen que se moviliza gracias a esta presión, medido con un respirómetro en la vía espiratoria. La relación entre el volumen desplazado y la presión producida en cmH 2O, denominada distensibilidad efectiva, se considera una buena medida de las características de distensibilidad del pulmón ventilado mecánicamente, siempre y cuando los tubos y conexiones no se encuentren obstruidos o la resistencia de las vías aéreas aumentada. Presiones responsables del flujo aéreo La interacción entre las fuerzas elásticas del sistema respiratorio, la tensión superficial y la actividad muscular resulta en la generación de una serie de presiones que son las responsables, en últimas, del movimiento de aire. Estas presiones son influidas sustancialmente por la fuerza de gravedad y la posición del pulmón de tal forma que existe una diferencia regional significativa de ventilación y de perfusión como veremos adelante. En condiciones fisiológicas la presión que genera las modificaciones de volumen pulmonar y

la ventilación es la presión intrapleural. En posición de reposo (CFR) esta presión es subatmosférica o negativa, aunque este último término no esté bien utilizado, ya que en valores absolutos no es realmente negativa. Sin embargo, por conveniencia didáctica la llamaremos negativa. Esta negatividad resulta, fundamentalmente, de que el espacio pleural es cerrado y hermético y a través de él se ejercen dos fuerzas de sentido contrario: una con tendencia a distender (pared torácica) y otra con tendencia a colapsar (pulmón). Ahora bien, la presión intrapleural no tiene la misma magnitud en todas las zonas del pulmón, ni es igual, obviamente, a diferentes volúmenes. Esta es la razón de que la ventilación sea diferente en distintas zonas del pulmón al mismo volumen pulmonar como se explicará adelante bajo el título de distribución de la ventilación. La Figura 2-11 muestra las presiones más importantes presentes en el sistema respiratorio. Resistencia al flujo del aire El flujo aéreo se dirige de una región de mayor presión a una de menor presión. La velocidad con la que lo hace es función de la magnitud de la diferencia de presión y de la resistencia al flujo (Figura 2-12). Esta resistencia puede ser definida, entonces, como la fuerza de sentido contrario que se opone a un flujo. En el aparato respiratorio la resistencia está determinada por las vías aéreas y

Presión apertura VA Pao Presión superficie corporal Pbs Presión pleural: Ppl Presión alveolar: Palv Presión transtorácica Prs(Palv–Pbs) Presión transpulmonar Pl(Palv–Ppl) Presión de la pared tórax Pw(Ppl–Pbs) Presión esofágica: Pes Presión transdiafragmática Pdi = Pga – Pes o Pab – Ppl Presión gástrica (abdominal): Pga
Figura 2-11. Representación esquemática de las presiones en el sistema respiratorio.

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Resistencia

Flujo del aire (Litros/seg) R = ∆P . V ∆ Presión (cmH2O) (∆P)

Figura 2-12. Concepto de resistencia de la vía aérea.

tró que la presión necesaria para producir determinado flujo variaba en forma directa con la longitud del tubo e inversamente con la cuarta potencia del radio, con lo cual estableció la gran importancia que tiene el radio de un conducto en la determinación de su resistencia al flujo. Se sabe desde entonces que si la longitud de un tubo se incrementa cuatro veces, la presión debe aumentar las mismas veces para mantener el flujo constante, pero si el radio se reduce a la mitad, la presión debe aumentar dieciséis veces para mantener dicho flujo. Estas relaciones constituyen la Ley de Poiseuille para el flujo laminar, que tiene la siguiente representación matemática: · AP = V x 8 nl π r4 r: radio l: longitud n: coeficiente de viscosidad como: Resistencia = ∆P · V Resistencia = 8 nl π r4 Siendo 8n constante para cada fluido (K), π entonces: Resistencia = K l 4 πr Cuando el flujo se hace turbulento o con remolinos, como en la bifurcación de la tráquea o los grandes bronquios, la diferencia de presión necesaria para generar un flujo determinado es mucho mayor (debe ser proporcional al cuadrado del flujo) y es dependiente de la densidad e independiente de la viscosidad del gas. Para el sistema traqueobronquial tendríamos que la fuerza o presión necesaria para impartir velocidad al flujo del aire está dada por dos componentes: uno para el flujo laminar y otro para el flujo turbulento (Figura 2-13): · · ∆P = (V x K1) + (V2 x K2) El valor normal de la resistencia de las vías aéreas medido mediante pletismografía es de 0,5 a 1,5 cmH2O/L/s. Aunque el diámetro de las vías aéreas periféricas es pequeño, su gran número genera

por el mismo tejido pulmonar. Este último componente, la resistencia del parénquima pulmonar, está dado por la fricción de sus estructuras anatómicas. No nos detendremos, sin embargo, en este aspecto sino que nos referiremos más a profundidad acerca del componente determinado por las vías aéreas. Determinantes de la resistencia de las vías aéreas Las vías aéreas no son tubos simétricos e iguales, sino que por el contrario su luz es con frecuencia irregular, sus ramificaciones no siempre son simétricas y sus paredes no son rígidas sino elásticas y están sometidas, por tanto, a compresión o distensión, según varíe la presión intratorácica en el curso del ciclo respiratorio, o a consecuencia de diferentes procesos patológicos. A continuación revisaremos cuáles son los factores que determinan cambios en la resistencia al flujo del aire: 1. Tipos de flujo aéreo (Figura 2-13) Hay dos tipos de flujo aéreo a través de las vías respiratorias, laminar y turbulento. Cuando el flujo es laminar y las dimensiones del tubo se mantienen estables, la velocidad del flujo es directamente proporcional al gradiente de presión: (P = velocidad del flujo x K1 (donde K1 es la resistencia al flujo)). La viscosidad es la única propiedad del gas que es relevante en condiciones de flujo laminar. Este tipo de flujo se observa más frecuentemente en las vías aéreas pequeñas. Cuando Poiseuille cambió el radio y la longitud de los tubos, manteniendo el flujo laminar, encon-

31

. P = K1V Flujo laminar . . P = K1V + K2V2 Flujo tráqueo-bronquial (laminar y turbulento) . P = K2V2 Flujo turbulento

Figura 2-13. Tipos de flujo aéreo. una enorme área y por ende una menor resistencia. La mayor resistencia al flujo aéreo, en condiciones fisiológicas, ocurre en las vías aéreas superiores (Figura 2-14). 2. Retroceso elástico y presión transmural Durante la espiración, la presión intraalveolar se incrementa por aumento de la presión intratorácica (que es la suma de las presiones que se producen por acción de los músculos espiratorios que origina el tórax al regresar a su posición de reposo, y el retroceso elástico del tejido pulmonar distendido durante la inspiración previa), permitiendo que el

.08
Resistencia VA (cmH2O/L/s)

aire fluya de los alvéolos hacia el exterior, gracias a que la presión en ellos es mayor que la atmosférica. Este aumento de presión intratorácica, además de comprimir los alvéolos y generar una presión alveolar supra atmosférica, comprime también las vías aéreas, especialmente las no cartilaginosas (distales a la generación 11) aumentando así su resistencia. La presión"positiva" o de "conducción" producida dentro de la vía aérea se va “gastando” a lo largo de ella, hasta llegar a un punto donde se iguala con la presión externa, punto llamado de presiones iguales, en el cual la presión alrededor de las vías aéreas es igual a la de su interior (Figura 2-15). En este punto, las pequeñas vías aéreas permanecen permeables gracias al retroceso elástico del pulmón o si ocurre en las vías aéreas más grandes, gracias al soporte cartilaginoso. Distal a este punto la presión transmural sobrepasa las fuerzas que mantienen las vías aéreas abiertas, resultando en el colapso de estas últimas. En condiciones normales, este punto de presiones iguales se sitúa en la tráquea a los grandes bronquios que están relativamente bien sostenidos por un esqueleto cartilaginoso que los defiende del colapso. En algunas enfermedades, el enfisema, por ejemplo, la reducción de las fuerzas de retroceso elástico y, por tanto, de la presión alveolar, determina que el "punto de presiones iguales" se sitúe en bronquios periféricos, con menos protección cartilaginosa y, en consecuencia, más susceptibles al colapso. Por esta razón,

.06
+5 +5 +5 +5 +5 +5 +7 +2 +4
+5

+5

.04 Bronquio segmentario Bronquiolo terminal
+5

+5 +2

Punto de presiones iguales +6 +5 +5 +5 +5 +5

.02
+5

+2

0

5 10 15 Generación de la vía aérea

20

+5 +5 Presión intratorácica + 5 Presión de retroceso elástico + 2 Presión alveolar (P. torácica + P. retroceso elástico) + 7 Presión transmural = presión torácica – presión endobronquial

Figura 2-14. Distribución de la resistencia de las vías aéreas.

Figura 2-15. Retroceso elástico y presión transmural.

32

el paciente enfisematoso para efectuar una espiración total debe evitar el aumento de la presión intratorácica y en lugar de intentar espiraciones rápidas y forzadas debe entrenarse para realizar espiración en forma lenta y con el menor esfuerzo posible. En algunas condiciones patológicas, los bronquios pierden su soporte cartilaginoso y quedan sometidos, como los bronquiolos, al juego de la presión transmural 3. Cambios dinámicos durante la inspiración y la espiración (volumen pulmonar) Durante la inspiración, la presión intratorácica se hace negativa, el volumen pulmonar aumenta progresivamente, reduciéndose la resistencia al flujo aéreo. En la espiración, la presión intratorácica se hace positiva, el volumen pulmonar disminuye, el calibre de las vías aéreas se reduce, aumentando la resistencia al flujo aéreo (Figura 2-16). Este aumento progresivo de la resistencia se debe a que a partir del punto de presiones iguales hacia adelante las vías aéreas sufren un proceso de compresión dinámica, dependiente del incremento de la presión intratorácica. Ya vimos cómo este proceso se acentúa en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y constituye un factor importante en la obstrucción espiratoria característica de la misma. 4. Regulación fisiológica de la resistencia de las vías aéreas a. Regulación nerviosa: Las vías aéreas, de la tráquea a los conductos alveolares, contienen músculo liso sometido a impulsos parasimpáticos y simpáticos; los primeros, mediados por el vago, producen broncoconstricción y los segundos bron-

codilatación. La constricción de las vías aéreas puede desencadenarse en forma refleja por la inhalación de humo, polvos inertes y ciertos irritantes químicos que actúan sobre receptores subepiteliales, en los cuales se inicia también el reflejo de la tos. La hipoxemia o la hipercapnia arterial, el frío o émbolos alojados en ciertos sitios de la circulación pulmonar, también pueden desencadenar broncoconstricción. La histamina inhalada, inyectada en la arteria pulmonar o liberada localmente en el curso de una reacción antígeno-anticuerpo, también produce broncoconstricción. Estos efectos podrían ejercerse, en parte, a través de las vías de regulación nerviosa del tono bronquial. b. Regulación química: El O2, el CO2, la histamina y algunas drogas y sustancias químicas pueden actuar sobre el músculo liso bronquial en forma directa o por vía refleja. Las aminas simpaticomiméticas (orciprenalina, epinefrina, norepinefrina y similares) producen dilatación al estimular receptores simpáticos post-ganglionares, que a su vez inducen la formación de adenosín monofosfato cíclico (AMPc). La acetilcolina, lo mismo que diversas sustancias inhibidoras de las colinesterasas cuya acción permite la acumulación de acetilcolina, provocan broncoconstricción, posiblemente mediada por acumulación de guanosina monofosfato cíclico (GMPc); la atropina puede bloquear estos efectos. Las drogas del tipo del propranolol, al bloquear los receptores simpáticos beta, pueden desencadenar broncoconstricción. Distribución de la ventilación Para comprender este aspecto vale la pena recordar las presiones que interactúan en la producción del flujo aéreo y que se expresan en la Figura 2-11. La distribución de la ventilación depende de dos factores: la presión intrapleural y el cierre de la vía aérea. En el hombre la presión intrapleural (intratorácica) no es uniforme. Existe un gradiente de presión vertical, atribuido a la acción de la fuerza de gravedad sobre el parénquima pulmonar y las paredes del tórax y a la fuerza del retroceso elástico, teniendo en cuenta que esta última se ejerce con dirección al hilio pulmonar. Este conjunto de fuerzas determina que en un individuo en posición de pie, la presión intrapleural en la base del pulmón es 7.5 cmH2O mayor que en el vértice. Así, la presión pleural más negativa en

Volumen pulmonar

Resistencia RVA

Figura 2-16. Volumen pulmonar y resistencia de las vías aéreas.

33

Presión pleural - 4 cmH2O

80 60

Acción del volumen pulmonar sobre la distribución de la ventilación 1. Volúmenes pulmonares bajos: Cuando una inspiración se inicia a un volumen pulmonar bajo (VR), la presión intrapleural en las bases puede ser superior a la transmural en las vías aéreas, por lo cual se encuentran cerradas; por el contrario, en los vértices las vías aéreas están abiertas y en una porción favorable de la curva de presión-volumen facilitándose la producción de cambios de volumen con pequeños cambios de presión; al iniciar una inspiración desde VR el gas se dirige inicialmente hacia los vértices. Las vías aéreas de las

+ 3.5 cm

40 20 0

40 –10 0 10 20 30 Presión transpulmonar (cmH2O)

Figura 2-18. Distribución de la ventilación a volúmenes bajos: volumen residual.

80 60 40 20
Apice = –10 cmH2O 7.5 cmH2O Base = –2.5 cmH2O

-2.5 cmH2O
30 cm

0 40 –10 0 10 20 30 Presión transpulmonar (cmH2O)

Figura 2-17. Presión intrapleural.

Figura 2-19. Distribución de la ventilación a volúmenes pulmonares medios: capacidad funcional residual.

34

Volumen (% capacidad pulmonar total)

Presión pleural -10 cmH2O

100

Volumen (% capacidad pulmonar total)

el vértice tiende a distender las vías aéreas y los alvéolos de esta zona y la menos negativa en la base a colapsar los localizados en tal región (Figura 2-17). Al estar los alvéolos apicales siempre parcialmente distendidos, se localizan cerca de la parte plana de la curva presión-volumen, encontrándose en menor capacidad de distenderse más (Figura 2-17); lo contrario sucede con los alvéolos de las bases que al estar colapsados, se sitúan en la porción inicial del ascenso de la curva presiónvolumen, haciendo que pequeños cambios de presión generen grandes cambios de volumen, permitiéndoles así un mayor volumen de ventilación. En conclusión, casi invariablemente, la ventilación se realiza en mayor proporción en las bases con respecto a los vértices. Es evidente que en posición de decúbito, el gradiente de presión no se ejerce del vértice hacia la base del pulmón, sino del punto situado en la posición más elevada hacia la más declive.

bases, por el contrario, permanecen cerradas hasta que se alcanza una presión crítica (presión de apertura, cuando la presión intrapleural local se hace menor que la atmosférica), en la cual comienzan a aumentar de volumen (Figura 2-18). 2. Volúmenes pulmonares medios: Cuando la inspiración se inicia a un volumen pulmonar medio, por ejemplo CFR, las bases se hallan en una porción más inclinada y favorable de la curva de presión-volumen que los vértices y en ellas se presenta, por tanto, un mayor aumento de volumen por unidad de cambio de presión del que se produce en los vértices, los cuales se encuentran en una porción ya más horizontal de la curva (Figura 2-19).
100

3. Volúmenes pulmonares altos: A volúmenes pulmonares elevados (inspiración casi completa), tanto las regiones basales como las apicales, tienen sus vías aéreas abiertas, por lo cual se producen muy pequeños aumentos de volumen por cambio de presión, como lo indica su posición en el segmento francamente horizontal de la curva (Figura 2-20), pero siempre de mayor magnitud en las bases. Asincronía ventilatoria: Un aspecto importante del funcionamiento pulmonar normal, es que todos los alvéolos se llenan y se vacian sincrónicamente a frecuencias respiratorias fisiológicas. La velocidad por la cual un grupo de alvéolos cambian su volumen en respuesta a un cambio de presión, está determinada por una constante de tiempo, la cual es el producto de la resistencia de las vías que conducen al alvéolo y de la distensibilidad de éste. Si la constante tiempo es corta (resistencia baja o distensibilidad alta), el alvéolo responde rápidamente a un cambio de presión; si es prolongada, el alvéolo responde lentamente. Si las constantes de tiempo de todos los alvéolos fueran iguales, éstos se abrirían y cerrarían con simultaneidad completa. Esto probablemente no es cierto, pero el sincronismo se cumple en el pulmón normal, porque las constantes de tiempo no son lo suficientemente desiguales para causar asincronismo.

Los alvéolos distales a una vía pequeña parcialmente obstruida, se vaciarán y llenarán más lentamente que los alvéolos con vías aéreas permeables. Esta obstrucción puede no ser lo suficientemente grande para causar alteraciones en una espirometría o en los volúmenes pulmonares, pero puede producir anomalías en la regulación del V/Q y resultar en un aumento del gradiente alveolar arterial de O2. Si esto no sucede a frecuencias respiratorias lentas, sí puede presentarse cuando la frecuencia respiratoria aumenta. Ahora bien, cuando hay obstrucción de la vía aérea terminal, la presión en los alvéolos distales aumenta ocasionando un flujo de gas a través de canales colaterales: los poros de Köhn. Este es un mecanismo homeostático, pero insuficiente, porque la distribución de la ventilación y el intercambio gaseoso son anormales cuando porciones del pulmón son ventiladas por este sistema. Trabajo respiratorio Para vencer las resistencias ofrecidas por el pulmón, la pared del tórax y el abdomen, los músculos respiratorios deben realizar un trabajo mecánico, durante el cual consumen una cantidad de O2 proporcional a la magnitud del trabajo realizado. En la práctica la medición del trabajo respiratorio se hace construyendo una curva de presiónvolumen. El área del trapezoide OACD equivale al trabajo para vencer las resistencias elásticas. El área del asa ABCE corresponde al trabajo realizado para vencer las resistencias viscosas (fricción) (Figura 2-21).

Presión pulmonar -40 cmH2O

100

1
80 60

D

Volumen

C

Espiración
-32.5 cmH2O 40

0.5
20 0

E

B

Inspiración

-10 0 10 20 30 40 Presión transpulmonar (cmH2O)

0

A

-5

Presión intrapleural (cmH2O) -10

Figura 2-20. Distribución de la ventilación a volúmenes pulmonares altos. Capacidad pulmonar total.

Figura 2-21. Trabajo respiratorio.

35

Control de la ventilación En este complejo proceso intervienen los centros respiratorios, las conexiones nerviosas y los quimiorreceptores centrales y periféricos. Los centros respiratorios están localizados en el bulbo y la protuberancia; en el llamado centro bulbar se han separado células inspiratorias y espiratorias que coordinan la ritmicidad de la respiración al hacer conexión con las motoneuronas que gobiernan los músculos inspiratorios y espiratorios. Existen otros centros en la protuberancia: el apnéusico y el neumotáxico; el primero tiende a prolongar la actividad inspiratoria del centro bulbar; la función del segundo es inhibir esta acción y con el mismo fin, actuar directamente sobre la porción espiratoria del centro bulbar. Para que la respiración sea rítmica y regular debe existir un mecanismo que coordine e integre estos centros entre sí y con los impulsos provenientes de la corteza cerebral, hipotálamo, quimiorreceptores y otros. El estímulo más importante de la ventilación, lo constituye la PaCO2. Si por aumento de la inhalación de CO2 se incrementa la PaCO2 en 1 mmHg, manteniendo constante la PaO2, se aumentará la ventilación en 2 a 3 litros por minuto. Si a la hipercapnia se suma la hipoxemia, el efecto es mayor. Esta acción del CO2 se ejerce a nivel de los quimiorreceptores, los cuales son órganos que responden a cambios en la composición química de la sangre o del líquido cefalorraquídeo que los rodea. Existen dos tipos centrales y periféricos. Quimiorreceptores centrales: Están localizados en la superficie ventral del bulbo a la salida de los pares IX y X, se encuentran bañados por el LCR y responden básicamente a la concentración de iones H+; el LCR está separado de la sangre por la barrera hemato-encefálica, la cual es relativamente impermeable a los iones H+ y HCO3- , pero el CO2 sí difunde con suma rapidez, de tal manera que cuando aumenta la PaCO2, el CO2 pasa de los vasos al LCR liberando iones H+, de acuerdo con la siguiente reacción: CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

aumento del bicarbonato, posiblemente por un mecanismo de transporte activo. La respuesta del quimiorreceptor y del centro respiratorio al aumento de la PaCO2 se altera por drogas como la morfina, barbitúricos, enfermedades del sistema nervioso central y en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La combinación de estos factores es particularmente grave, ya que ocasiona hipoventilación alveolar. Quimiorreceptores periféricos: Carotídeos y aórticos, responden al incremento de la PaCO2 estimulando, igualmente, la respiración, aunque de una manera menos intensa que la desencadenada a nivel central. La hipoxemia estimula de manera refleja la respiración, a través de su acción sobre los quimiorreceptores periféricos, no sobre los centrales; en condiciones normales se puede reducir apreciablemente la PaO2 sin provocar una respuesta ventilatoria, pero ésta aparece cuando es inferior a los 60 mmHg. Esta acción aumenta si simultáneamente se incrementa la PaCO2 y por ello, en algunas personas con enfermedad pulmonar crónica, el estímulo hipoxémico es importante. Supóngase un paciente con EPOC y retención crónica de CO2; merced a los mecanismos renales compensatorios su pH sanguíneo y del LCR están normales y por ende no hay estímulos a la respiración proveniente del CO2. Su respiración está mantenida por el estímulo hipoxémico sobre los quimiorreceptores periféricos. Si se aplica O2 en concentraciones que bloqueen este estímulo, se deprime su respiración y puede entrar en falla respiratoria aguda. Se ha visto que el cambio en el pH del LCR estimula la respiración por acción central. Los cambios en el pH sanguíneo también lo hacen, por acción sobre los quimiorreceptores periféricos y centrales. Esta acción es directa y no relacionada a cambios en la PCO2. Se ha demostrado que una disminución de 0.1 del valor pH, estimula la ventilación alveolar. DIFUSION Es el proceso físico por el cual las moléculas de un gas se mueven de una parte de mayor presión a otra de presión inferior. La difusión del O2 y del CO2 a través de la membrana alvéolo-capilar está regulada por la

El LCR no tiene la proteína amortiguadora que sí posee la sangre, la hemoglobina, y por ello el pH del LCR cambia con intensidad mayor que el pH sanguíneo; pero si esta situación se prolonga, el pH del LCR recupera su valor normal, merced a un

36

· V gas α

PO2 mmHg

Ley de Fick, la cual establece que el volumen de gas que se mueve por unidad de tiempo a través de una membrana de tejido, es directamente proporcional a la superficie de esta membrana, a la diferencia de presión entre un lado y otro, a la difusibilidad del gas e inversamente proporcional al espesor de la membrana. A T D x (P1 - P2)

Alveolar 100 Normal 75 Anormal

50 Marcadamente anormal 25 Ejercicio 0 25 50 75

A: Area T: Grosor membrana D: Difusibilidad A nivel pulmonar la situación es ideal, pues la superficie es cercana a los 150 m2, el grosor de la membrana de 0.5 µ y la diferencia de presiones para el O2 es de 60 mmHg y de 5 mmHg para el CO2. La velocidad del movimiento gaseoso (difusibilidad) depende de la estructura de la membrana y del gas; para un tejido dado, la difusibilidad es proporcional a la solubilidad del gas en el tejido e inversamente proporcional a la raíz cuadrada de su peso molecular. DC = Solubilidad Peso molecular La solubilidad del CO2 es 24 veces mayor que la del O2 a pesar de que su peso molecular no difiere notablemente, siendo de 44 para el CO2 y de 32 para el O2. Velocidad difusión CO2 0.545/ 44 = = 20.3 Velocidad difusión O2 0.023 / 32

Figura 2-22. Difusión de O2 en los capilares. para este gas: 45 mmHg en la sangre venosa contra 40 mmHg a nivel alveolar. Una vez difundido el O2, éste debe ser tomado por el capilar, lo cual puede representarse en un diagrama (Figura 2-22). La sangre venosa mixta con PvO2 de 40 mmHg entra al capilar y encuentra que al otro lado de la membrana (lado alveolar) el O2 tiene una presión de 100 mmHg (a nivel del mar). La difusión es tan rápida que en menos de la tercera parte del tiempo asignado, 0.25 s, se produce un notable aumento de la PaO2 equilibrándose con la PAO2. Cuando se efectúa ejercicio, a pesar de que el tiempo de tránsito disminuye por la taquicardia, la sangre se oxigena completamente en una persona normal, no así en individuos con limitaciones en la difusión por alguna causa (en el diagrama, este caso está representado por la línea "anormal"). Capacidad de difusión (DL) Se expresa como el volumen de gas transferido del alvéolo al capilar por unidad de gradiente de presión y por minuto (ml/min/mmHg); si la DL se relaciona a la ventilación alveolar, se obtiene el factor de transferencia. Para el oxígeno la ecuación es: VDLO2= · VO2 (PA-Pc)

Coeficiente de solubilidad del CO2 en agua a 38°C: 0.545 Coeficiente de solubilidad del O2 en agua a 38°C: 0.023 El resultado final es que la velocidad de difusión del CO2 es 20 veces mayor que la del O2, perdiendo importancia la poca diferencia de presiones

PA: Presión alveolar Pc : Presión capilar media

37

Dado que la superficie y el grosor de la membrana alvéolo-capilar permanecen constantes durante el cálculo de la difusión en el laboratorio pulmonar, estos dos factores pueden omitirse en la Ley de Fick. En la práctica, para evaluar la difusión se utiliza el monóxido de carbono (CO), que llena los requerimientos exigidos a un gas para dicha medición, especialmente por su gran afinidad por la Hb, lo cual hace que la PcCO permanezca muy cercana a cero; de esta forma este valor también puede omitirse, simplificándose la fórmula: · DLCO = VCO PACO Varios métodos son utilizados para medir la difusión, los cuales se basan en el conocimiento de las concentraciones inicial y final del CO respirado en una unidad de tiempo. El valor normal de la difusión es de 25 ml/min/mmHg (ver capítulo 4, métodos diagnósticos). En términos generales, la DLCO disminuye en dos categorías de enfermedades pulmonares. La primera obedece a una alteración de la membrana alvéolo-capilar caracterizada microscóspicamente por engrosamiento y que dio origen al término de bloqueo alvéolo-capilar, como por ejemplo la fibrosis intersticial, la asbestosis, la beriliosis, la sarcoidosis y otras. La segunda obedece a disminución del área alveolar, por ejemplo, en el enfisema y en la enfermedad vascular pulmonar oclusiva. Se ha estimado que la capacidad de difusión debe caer a cifras inferiores al 20% de lo normal, para que exista repercusión sobre la oxigenación arterial. Transferencia del CO2 La presión parcial del CO2 que llega al capilar pulmonar es de 45 mmHg y en el alvéolo es de 40 mmHg a nivel del mar (36 y 32 a la altura de Bogotá). La diferencia es poca, pero como la difusibilidad del CO2 es alta, la transferencia se efectúa como en el caso del oxígeno en una tercera parte del tiempo de tránsito capilar. Es muy raro ver retención de CO2 por limitaciones en la difusión, pero sí puede suceder si el tiempo de circulación se reduce en más de 75%. CIRCULACION Una vez efectuada la difusión e incorporado el O2 a la hemoglobina, el lecho capilar pulmonar debe

transportarlo al ventrículo izquierdo, y de ahí a los tejidos. La cantidad de sangre que fluye por el ventrículo derecho hacia la arteria pulmonar y, por lo tanto, hacia la circulación capilar pulmonar, es para una persona adulta normal de 5 L/min, igual al gasto cardíaco medido en el ventrículo izquierdo. El sistema vascular pulmonar es un sistema de baja resistencia con presión sistólica de 25, diastólica de 10 y media de 15 mmHg en la arteria pulmonar. Teniendo en cuenta que la presión de la aurícula izquierda es de 5 mmHg, la diferencia de presión en el sistema pulmonar es de 10 mmHg, notoriamente baja si se le compara con la de la circulación sistémica de 98 mmHg.
(presión entrada - presión salida) (flujo sanguíneo minuto) PAP - PAI Q

RVP =____________________________ = ________ ·

15 mmHg - 5 mmHg RVP = __________________ = 2 mmHg/L/min. 5 L/min. RVP = Resistencia vascular pulmonar. PAP = Presión media arterial pulmonar. PAI = Presión en aurícula izquierda (presión en cuña). La circulación pulmonar es de baja resistencia y posee la característica de poder disminuirla aún más; el flujo puede aumentar hasta en 15 L sin incrementar la presión pulmonar y esto obedece a dos mecanismos: En condiciones normales muchos capilares están cerrados y no contienen sangre, pero a medida que la presión asciende empiezan a conducirla de manera que la resistencia global disminuye. A este mecanismo se le llama reclutamiento. Igualmente, los capilares ya abiertos se dilatan. Este mecanismo de distensión parece ser el más importante para disminuir la resistencia pulmonar a presiones elevadas.

-

La resistencia vascular pulmonar también depende de la compresión o distensión que los vasos sufren según su localización (Figura 2-23). Los capilares, contenidos dentro de las paredes intraalveolares, están sometidos a la presión intra-

38

Resistencia vascular

Total

Vasos alveolares

Vasos extra-alveolares VR CRF Volumen pulmonar CPT

Figura 2-23. Resistencia vascular según volumen pulmonar. alveolar; si ésta aumenta, los comprime y aumenta su resistencia. Las arterias y venas pulmonares de calibre medio están sometidas a la tensión o tracción del parénquima que las rodea; al expandirse, el pulmón hala de ellas, las distiende y disminuye su resistencia. A bajos volúmenes están comprimidas. El Cuadro 2-1 presenta los principales factores que afectan la resistencia vascular pulmonar. Vasoconstricción hipóxica La respuesta vasoconstrictora más importante del lecho pulmonar es la observada localmente a nivel de arteriolas frente a la caída de la PAO2, fenómeno que se presenta en el pulmón aislado, indepenFactores activos Hipoxia alveolar Acidemia Hipercapnia alveolar Sustancias humorales: catecolaminas, prostaglandinas, endotelinas, angiotensina, acetilcolina, bradiquinina, prostaciclina y óxido nítrico. Factores pasivos Presión auricular izquierda Presión arterial pulmonar Volumen sanguíneo pulmonar Viscosidad de la sangre Cuadro 2-1. Factores que afectan la resistencia vascular pulmonar.

dientemente de la acción del sistema nervioso y del contenido del O2 de la sangre (ver cap. 17, hipertensión pulmonar). Esta constricción arteriolar localizada desvía el flujo de las zonas hipóxicas hacia otros territorios mejor ventilados, disminuyendo así las alteraciones del intercambio gaseoso. Este es un mecanismo en principio diseñado para reducir el impacto de las alteraciones V/Q, pero su exageración o perpetuación lo convierten en el factor más importante en la génesis de la hipertensión pulmonar en las enfermedades pulmonares crónicas. Existen entidades en las cuales este control vasoactivo de regulación del flujo, falta. Una de ellas es la cirrosis hepática, en la cual se ha demostrado ausencia de la respuesta pulmonar a la hipoxia. Distribución del flujo sanguíneo La circulación pulmonar no es homogénea. Al igual que la ventilación, en el individuo en posición vertical, el flujo sanguíneo aumenta de los vértices a las bases de una manera casi lineal. Si está en decúbito dorsal, aumenta igualmente, de la parte anterior a la posterior. Esta distribución no uniforme obedece a diferencias, entre la presión hidrostática en los vasos sanguíneos y a la presión alveolar. Si se considera al sistema arterial pulmonar como una columna de sangre continua con una distancia entre la parte más alta de pulmón a la más inferior de 30 cm, la diferencia de presión entre el vértice y la base será de 30 cmH2O o de 23 mmHg, magnitud que de acuerdo con las presiones venosa y alveolar determinará el calibre de los vasos pulmonares. La Figura 2-24 esquematiza las posibles zonas pulmonares de acuerdo con la ventilación y la perfusión. En el vértice, la presión hidrostática arterial es muy baja. Si la presión alveolar es mayor, colapsará el vaso y no habrá flujo: zona 1. En realidad esta situación no se presenta en condiciones normales, pero sí cuando disminuye la presión arterial, por ejemplo en casos de hemorragia, si el paciente permanece en posición vertical. En la base pulmonar la presión hidrostática arterial e incluso la venosa, son mayores que la presión alveolar, luego el flujo dependerá de la diferencia de presiones arterial y venosa: zona 3; en la zona 2 también es mayor la presión hidrostática arterial que la venosa, pero dado que la presión alveolar es mayor que la venosa, el flujo

39

. QS Cc'O2 – CaO2 . = Qt Cc'O2 – CvO2

1. Colapso

Cc'O2

. Qt

. Qs CvO2

2. Cascada

. Qt

CaO2

Qt x CaO2 = (Qs x CvO2) + (Qt - Qs) Cc'O2

Figura 2-25. Mezcla venosa.

3. Distensión

4. Estrechamiento

Figura 2-24. Relaciones V/Q por zonas. depende de la diferencia de presiones arterial y alveolar. En la zona 4 las relaciones de presión son iguales a la zona 3, pero ocurre estrechamiento vascular precapilar y aun colapso, influidos por aumento de la presión extravascular. Cortocircuito fisiológico Es el volumen de sangre que retorna al sistema arterial periférico sin haber pasado por áreas ventiladas del pulmón, es decir, que hace un efecto de mezcla venosa. En el pulmón normal depende de que parte de la sangre de las arterias bronquiales drenan directamente a las venas pulmonares después de haber perfundido a los bronquios y de las venas de Tebesio que llevan sangre venosa coronaria directamente al ventrículo izquierdo. La consecuencia de la mezcla con esta sangre mal oxigenada es una disminución de la PaO2 y es el principal responsable de la diferencia de presión de oxígeno que hay entre el alvéolo y la sangre arterial: Ð P(A-a)O2. La magnitud de la mezcla venosa puede calcularse de acuerdo con la fórmula expresada en la Figura 2-25.

· · Relación ventilación-perfusión (V/Q) Como se describió, tanto la circulación (perfusión) como la ventilación aumentan desde el vértice hasta las bases del pulmón. No obstante, este aumento es más notorio para la perfusión que para la ventilación, de manera que al establecer una relación entre la ventilación y la perfusión (relación · · · · V/Q), los vértices tendrán la relación V/Q alta, por mayor ventilación que perfusión, y las bases una · · relación V/Q baja, por mayor perfusión que ventilación. Esto se presenta esquemáticamente en la Figura 2-26 (los números son hipotéticos). · · La relación V/Q es de crucial importancia porque determina la magnitud del intercambio gaseoso que se verifica a nivel de una zona del pulmón. Si consideramos este aspecto a nivel de una unidad pulmonar puede verse que la PaO2 del gas alveolar y, por tanto, al final del capilar, está dada por el balance entre la entrada de aire (ventilación) y su remoción por el flujo sanguíneo (perfusión). Dos situaciones hipotéticas pueden presen· · tarse con respecto a la V/Q: Si la ventilación se disminuye gradualmente y el flujo permanece constante, la PAO2 disminuye progresivamente, alcanzando un límite cuando la ventilación cese por completo y en ese momento la PAO2 será igual a la de la sangre venosa mixta. Este efecto se denomina cortocircuito o mezcla venosa. Si, por el contrario, se reduce la perfusión, la PAO2 subirá progresivamente, alcanzando su límite cuando la circulación cese por completo

-

40

. V

. Q

V/Q

2

1

>1

3

3

1

puede ser controlada porque su aumento en la sangre estimula la ventilación y el exceso de CO2, es eliminado. La razón por la cual la hiperventilación no puede corregir la hipoxemia y sí la hipercapnia · · en caso de V/Q bajos, reside en que las curvas de disociación de la oxihemoglobina y del CO2 son diferentes. Como se anotará, la primera, en su parte plana, al incrementar la PO2 no aumenta la saturación, en cambio la curva del CO2 es lineal y, un aumento de su presión significa incremento de su contenido, y viceversa. · · Mediación del desequilibrio V/Q

4

5

<1

· · Figura 2-26. Relación V/Q del vértice a la base (los números son hipotéticos).

y entonces la PAO2 será igual a la presión de oxígeno inspirado. Este efecto es denominado de espacio muerto. En condiciones normales la PAO2 del vértice es más elevada que la de la base, pero la mayor cantidad de sangre que abandona el pulmón proviene de la región basal donde la PAO2 es más baja, lo cual conlleva a una disminución de la · · PaO2. En otras palabras, las unidades con V/Q elevadas (vértice) aportan poco oxígeno adicional a la sangre, en comparación a la contaminación con sangre poco oxigenada que efectúan las uni· · dades con V/Q bajas (bases); esto es debido a la menor perfusión apical y a la forma no lineal de la curva de disociación de la oxihemoglobina, que en su parte plana, a pesar de que aumente la PO2, no se traduce por aumento del contenido de O2 de la sangre. Como consecuencia de lo anterior, la PaO2 es normalmente inferior a la PAO2 pero en cifras mínimas, de unos 5 mmHg. Si en condiciones · · normales el desequilibrio V/Q no tiene importancia, otra cosa sucede en las enfermedades pulmonares, donde esta alteración constituye la causa más importante de hipoxemia y la PaO2 puede alcanzar valores de 50 mmHg o menos sin que la hiperventilación pueda corregirla. La PaCO2

1. Cálculo de la diferencia alvéolo-arterial de O2 [P(A-a)O2]: Normalmente existe una diferencia entre la PAO2 y la PaO2 que fluctúa entre 5 y 7 mmHg; es debida a que un pequeño porcentaje del flujo sanguíneo no realiza intercambio gaseoso produciéndose una mezcla venosa "fisiológica"; corresponde a sangre proveniente de la circulación bronquial, coronaria, venas de Tebesio y de · · zonas pulmonares con relación V/Q baja. El incremento de la P(A-a)O2 es un índice de la magnitud · · del desequilibrio V/Q. 2. Cálculo de la mezcla venosa: Normalmente fluctúa entre el 2 y el 5%; se explica por la presen· · cia de alvéolos con relaciones V/Q bajas, hiperperfundidos en relación con la ventilación. Valores superiores al 5% indican patología pulmonar; elevaciones moderadas se presentan en la EPOC, enfermedades pulmonares infiltrativas, asma y otras. Puede alcanzar cifras superiores al 40% en el SDRA. La ecuación para el cálculo de la mezcla venosa utiliza los contenidos arterial y venoso de O2 (Figura 2-25). 3. Medición del espacio muerto alveolar: Las · · unidades respiratorias V/Q altas alteran fundamentalmente la eliminación de CO 2 . Son hiperventiladas en relación a la circulación y equivalen a un aumento del espacio muerto, que por definición no elimina CO2. Se calcula de acuerdo con la ecuación de Böhr que mide todo el espacio muerto alveolar. Aumenta el espacio muerto en los procesos tromboembólicos y en la EPOC, en la cual también aumenta la mezcla venosa. Puede establecerse que en todas las enfermedades pulmonares existe un · · desequilibrio V/Q cuya magnitud y preponderancia es difícil de determinar.

41

En general, las regiones mal ventiladas son también mal irrigadas, sea por el proceso patológico mismo o por mecanismos reflejos, por ejemplo, el discutido previamente de que la hipoxia localizada reduce la ventilación en la zona comprometida e igualmente el hecho de que la obstrucción de una rama arterial disminuye la ventilación en la zona correspondiente, posiblemente por aumento de la resistencia de las pequeñas vías debido a disminución de la tensión regional del CO2. TRANSPORTE DE GASES Oxígeno Una vez llegado el oxígeno a la circulación capilar pulmonar, debe ser transportado por la sangre a los tejidos. La sangre transporta el O2 en dos formas: Disuelto En combinación química con la hemoglobina (Hb) como HbO2

contenido de O2 de la Hb (o % de saturación) con la presión, curva de disociación de la Hb (Figura 2-27), no es una línea recta sino una curva que tiene una pendiente inicial pronunciada, entre 10 y 50 mmHg, y una parte plana, por encima de 60 mmHg. La morfología de la curva de disociación de la Hb se debe a la constitución química de ella. Está compuesta de 2 cadenas alfa y 2 beta formando un tetrámero; cada cadena tiene un grupo HEM que tiene la propiedad de fijar y liberar O2. Cada molécula de Hb tiene 4 grupos HEM y por tanto puede ligar 4 moléculas de O2. La combinación de la primera molécula de O2 con un grupo HEM, altera la estructura de la Hb, incrementando la afinidad por las siguientes dos moléculas de O2. Cuando se oxigena el tercer HEM la estructura de la Hb cambia de la configuración de hemoglobina reducida (Hb+) a la de hemoglobina oxigenada (HbO2), disminuyendo luego la afinidad por la cuarta molécula; estos eventos moleculares explican que la curva de disociación de la Hb tenga forma sigmoidea. Esto se traduce en ventajas para el hombre por: Si la PO2 arterial desciende de 100 a 60 mmHg a consecuencia de una enfermedad pulmonar, la Hb está saturada casi al máximo (92%) y no habrá reducción importante del aporte de O2 .

% saturación hemoglobina

Oxígeno disuelto: La cantidad de O2 disuelto en la sangre está en relación directa con la presión parcial a la cual está expuesta, según lo expresa la Ley de Henry; de acuerdo con ésta, por cada mmHg de O2 el plasma contiene 0.003 ml de O2 por cada 100 ml. En la sangre arterial normal a nivel del mar con una PaO2 de 100 mmHg el oxígeno disuelto será de 0.3 ml O2 /100 ml de sangre. Como se ve, esta es una cifra muy baja e inadecuada para los requerimientos del ser humano. La medición del O2 disuelto se hace por gases arteriales. La PaO2 y la PaCO2 miden la fracción de los gases libre o disuelta y no la combinada. Hemoglobina: Con el fin de optimizar el transporte del O2 existe la hemoglobina (Hb) en los glóbulos rojos. Un gramo de ella se combina con 1.39 ml de O2. Por cada 100 ml de sangre hay 15 g de Hb, por lo que la capacidad de transporte de oxígeno es de 20.8 ml de O2 /100 ml de sangre. La cantidad de O2 que se combina con la Hb depende de la presión parcial del O2 en la sangre. La magnitud del O2 combinado, sin embargo, no guarda una relación lineal con la presión de O2, a diferencia del O2 disuelto; por lo tanto, la gráfica que relaciona el

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 PO2 % Sat. PO2 disuelto ml/100 ml. 10 20 30 40 50 60 70 80 90 13.5 35.0 57.0 75.0 83.5 89.0 92.7 94.5 96.5 97.4 0.03 0.06 0.09 0.12 0.15 0.18 0.21 0.24 0.27 0.30

P50

PO2 (mmHg) 100

Figura 2-27. Curva de disociación de la oxihemoglobina.

42

-

Cuando la sangre arterial pasa por los capilares tisulares y se expone a una tensión cercana a los 40 mmHg, la Hb, merced a esta diferencia de presiones, suelta gran cantidad de O2 para su utilización por los tejidos.

Saturación de la hemoglobina: Es la relación entre la cantidad de O2 actualmente combinada con la hemoglobina y la máxima cantidad de O2 que puede combinarse con ella (capacidad de O2). La saturación de la sangre arterial con PO2 de 100 mmHg es de 97.5%. O2 combinado a la Hb Capacidad de O2 HbO2 HbO2 + Hb x 100

beta y altera el equilibrio entre el O2 y Hb. El segundo mecanismo es por alteración del pH intra-eritrocitario en relación con el plasma. El 2,3 DFG se incrementa en la hipoxia de las alturas, posiblemente en relación con la alcalosis e hipoxemia. Aumenta igualmente en cardiopatías congénitas con cortocircuito de derecha a izquierda, anemia crónica, falla cardíaca con gasto disminuido pero sin shock, uremia, cirrosis, tirotoxicosis y en ausencia de piruvato-quinasa. Se disminuye en los enfermos con shock y oxigenación venosa disminuida, en hiperoxia hiperbárica, en policitemia y en la deficiencia de hexoquinasa. Variaciones de la afinidad de la Hb por el O2: Puede variar en alteraciones del equilibrio ácido básico. Estudios in vitro han demostrado que la acidosis disminuye los niveles de 2,3 DFG y que la alcalosis los aumenta. In vivo, el pH tiene doble efecto sobre la curva de disociación. En la acidosis, el efecto directo de la concentración aumentada de H+ desvía la curva hacia la derecha, mientras que el efecto indirecto a través de la disminución del 2,3 DFG la desvía a la izquierda. En la alcalosis los efectos son opuestos. El efecto dependiente de la concentración de H+ es temprano y el relacionado con el 2,3 DFG se presenta más tardíamente, de 24 a 48 horas. Así, en anomalías acidobásicas de corta duración, la afinidad por el O2 es regulada por el efecto Böhr y pueden presentarse marcadas desviaciones de la curva. En los casos crónicos, las alteraciones del 2,3 DFG tienden a mantener la curva en lo normal. Un diabético con un pH disminuido por cetoacidosis puede tener una curva de disociación normalmente situada por los efectos opuestos, pero si el pH es corregido muy rápidamente, el efecto de los niveles bajos de 2,3 DFG no sería contrarrestado y la curva se desviaría hacia la izquierda. Transfusión y 2,3 DFG: ˇLa sangre almacenada y vieja tiene mayor afinidad por O2, por ende menor P50. Se demostró que estos hechos obedecían a la disminución del 2,3 DFG debida al preservativo tradicional de dextrosa-ácido cítrico. A la semana la sangre con este preservativo, tiene sólo la tercera parte de los niveles previos de 2,3 DFG. Por lo demás, 24 a 48 horas después de la transfusión, los glóbulos transfundidos han alcanzado valores normales.

% saturación

=

x 100

=

El P50 corresponde a la PaO2 a la cual la Hb está saturada en un 50%. Normalmente a 37ºC y pH de 7.4 su valor es de 26 mmHg; su importancia radica en indicar la posición de la curva de disociación de la Hb y por tanto la mayor o menor afinidad de la Hb por el O2; una mayor afinidad implica una menor capacidad de entrega. Un P50 mayor de 26 indica una desviación de la curva a la derecha y, por lo tanto, una menor afinidad por el O2, pero a la vez una mayor capacidad de entrega; un P50 inferior a este valor indica una desviación a la izquierda y una mayor afinidad, pero a la vez una menor capacidad de entrega de O2. La disminución del pH, el aumento de la PaCO2, el incremento de la temperatura y el aumento del 2,3 difofosglicerato desvían la curva hacia la derecha; las situaciones contrarias producirán el efecto inverso. El aumento del PCO2 disminuye la afinidad de la Hb por el O2. Este es el efecto Böhr, pero la mayor parte de esta acción es atribuible a la acción sobre el pH. Si la concentración del H+ aumenta, el equilibrio Hb-/HbO2, cambia hacia Hb- desviando la curva a la derecha. El 2,3 difosfoglicerato (2,3 DFG): Es una sustancia que resulta del metabolismo del eritrocito. Reduce la afinidad de la Hb por el O2 mediante dos mecanismos: el primero es debido a que se une preferencialmente a la Hb a nivel de las cadenas

43

Contenido de oxígeno: Es la suma del O2 disuelto más el combinado con la Hb y, por lo tanto, está en función de la cantidad de Hb, la saturación de ésta con O2 y la PaO2. Recordemos que 1 g de Hb se combina con 1.39 ml de O2 y que por cada mmHg de PaO2 hay 0.003 ml de O2. Contenido = O2 combinado + O2 disuelto de O2 con Hb = (1.39 x Hb x % Sat.) + (PaO2 x 0.003).

· Consumo de oxígeno (VO2): Corresponde a la cantidad de O2 utilizada por los tejidos; es igual a la diferencia entre el O2 suministrado a los tejidos por vía arterial (CaO2) y el proveniente de ellos · (CvO2) por vía venosa; se expresa mediante la ecuación de Fick: · · VO2 = (Q x CaO2) - (Q x CvO2) · · VO2 = Q (CaO2 - CvO2) · VO2 = 13.9 x Q x Hb x (SaO2 - SvO2) Es 13.9, ya que la fórmula está expresada en valores por litro y no por ciento. De lo anterior tendremos que la hipoxemia (SaO2 baja), la anemia (Hb baja) o la disminución del gasto cardíaco pueden afectar el aporte de O2 a los tejidos. Agudamente, el organismo puede compensar la anemia y la hipoxemia aumentando el gasto cardíaco o la extracción tisular del O2 que se manifiesta por una disminución en el contenido (CvO2), la saturación (SvO2) o la presión de O2 de la sangre venosa mixta (PvO2). Cuando hay disminución del gasto cardíaco el único mecanismo compensador de que dispone el organismo es el aumento de la extracción periférica de O2 con la consiguiente disminución de la SvO2 y la PvO2; - : 55% y esta disminución tiene un límite (SvO2 PvO2: 28 mmHg), por debajo del cual hay metabolismo anaerobio con producción de ácido láctico. En condiciones ideales, mediante la colocación de un catéter de arteria pulmonar (SwanGanz) y con el equipo de termodilución, es posible medir el gasto cardíaco y obtener sangre venosa · mixta para calcular el VO2 mediante la ecuación de Fick. Otro método directo de medir el consumo de O2 es el análisis de la presión de O2 en el gas espirado, el cual se puede recolectar en una bolsa de Douglas. La determinación de la saturación o presión de O2 de la sangre venosa periférica no es un índice fidedigno de la oxigenación tisular sistémica. Distribución del gasto cardíaco. Un control nervioso y humoral regula la resistencia vascular de una zona anatómica u órgano dado. El aumento del metabolismo local disminuye la resistencia hacia la región, aumentando el aporte de O2 por minuto. Simultáneamente se irrigan más capilares y disminuye la distancia entre capilar y células tisulares. La PvO2 es un medidor de la demanda de O2.

Este contenido se expresa en ml O2/100 ml o volúmenes (vol.) O2 /100 ml de sangre. Ejemplos: Persona con PaO2: 100 mmHg, Hb: 15 g/% y SaO2: 90%, el contenido de O2 será: (1.39 x 15 x 0.90) + (100 x 0.003) = 19.1 ml (o vol.) O2 /100 ml de sangre. Paciente anémico con Hb: 8 g%, pulmones normales con PaO2: 100 mmHg, SaO2 97.5% (aunque poca, la Hb en su casi totalidad está saturada), el contenido será: (8 x 1.39 x 0.975) + (100 x 0.003) = 11.14 ml O2/100 ml de sangre (o vol.%). Paciente bronquítico crónico, con desequilibrio V/Q, con efecto de mezcla venosa con 20 g de Hb%, PaO2 de 50 mmHg y SaO2 de 80%; su contenido de O2 será: (20 x 1.39 x 0.80) + (50 x 0.003) = 22.4 ml O2/100 ml de sangre (vol.%)

-

-

Como se ve, la contribución del oxígeno disuelto al contenido total de O2 es mínima. Aporte de oxígeno: Es la cantidad de O2 transportada desde los pulmones al resto del organismo. Está en función del gasto cardíaco y del contenido del O2. Aporte O2 = Q (l) x contenido de O2 por litro Aporte O2 = Q x [(Hb x 1.39 x SaO2) + (PaO2 x 0.003)] x 10 En reposo y en condiciones normales una persona adulta consume 250 ml de O2 por minuto, es decir, la cuarta parte del suministro total, lo cual hace que la sangre venosa mixta tenga una saturación del 75%.

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PvO2 α O2 entregado O2 consumido PvO2 = CaO2 (CaO2 - CvO2) · xQ
PO2 40
Célula muscular PO2 0 a 40

PO2 95

Cuando la PvO2 es 40 mmHg o más (correspondiente a una Sv de 75%), la oxigenación del organismo se considera normal. Si es menor de 30 mmHg indica hipoxia. La PvO2 de los tejidos varía ampliamente de acuerdo con el O2 entregado y consumido. La demanda de O2 de cada órgano también es muy variable, siendo para el cerebro de 20%, corazón 9%, riñón 6% y pulmón 5% del consumo total. Así, el cerebro para el 2% del peso · corporal gasta el 20% del VO2 y tiene un flujo · sanguíneo correspondiente al 14% de Q. Las capacidades de cada órgano para satisfacer sus demandas de O2 es casi por completo autónoma, en virtud de que la hipoxemia origina dilatación inmediata de las arteriolas de ese órgano. Aún más, las respuestas locales y centrales están coordinadas; por ejemplo: los vasos cerebrales se dilatan por la acción combinada de la hipoxia y la hipercapnia; una PaCO2 aumentada (que muy a menudo se asocia a PaO2 disminuida) es el mejor modo de prevenir la hipoxia cerebral durante la respiración con el aire, porque no sólo se dilatan los vasos cerebrales, sino que además se aumenta la presión arterial por la hipercapnia. Entrega de oxígeno a los tejidos: Pocas células distan más de 50 µ de un capilar. La ley de la difusión de Fick señala la importancia del gradiente de presión. La cantidad de O2 que se difunde de la sangre a la mitocondria varía directamente con la diferencia de la PO2 entre estas dos regiones. Como la PO2 en las mitocondrias es muy baja, la PO2 capilar determina la difusión del O2. Como puede verse en la Figura 2-28, en el extremo arterial del capilar la sangre tiene una PO2 más que adecuada para asegurar la difusión a las células a una velocidad igual al consumo de éstas. A medida que la sangre circula por el capilar entrega O2 según las necesidades metabólicas. Si este consumo es constante a lo largo del trayecto capilar, la SaO2 cae linealmente y en el lado venoso la PO2 puede ser insuficiente para mantener una adecuada oxigenación. En tal caso, una desviación hacia la derecha de la curva de disociación de la Hb asegura un adecuado aporte de O2.

PCO2 35 PCO2 46

CO2

46

Figura 2-28. Entrega de O2 en los tejidos.

Anhídrido carbónico (CO2) El metabolismo celular produce CO2 y como su presión tisular es mayor que la PCO2 capilar, el CO2 difunde de las células a la sangre. El CO2 es transportado por la sangre en tres formas (Figura 2-29): 1. Disuelto o libre 2. Como bicarbonato (HCO3-) 3. Combinado en forma de compuestos carbamínicos El disuelto se encuentra en el plasma y glóbulos rojos; igual que el O2 obedece a la Ley de Henry, pero como el CO2 es veinte veces más soluble que el O2, el CO2 disuelto excede en mucho al O2 libre, e influye de manera importante en su transporte, ya que el 10% del total de CO2 que la sangre lleva al pulmón, viaja en esta forma. Otra fracción del CO2 del plasma reacciona con grupos aminos de las proteínas formando compuestos carbamínicos, o con el agua formando bicarbonato, pero por la falta de la enzima anhidrasa carbónica esta reacción es muy lenta. La mayoría del CO2 que pasa de las células al plasma continúa su camino hacia el glóbulo rojo donde se comporta de tres maneras (Figura 2-29). 1. Una fracción permanece libre. 2. Otra se combina con grupos NH2 de la Hb para formar compuestos carbamínicos; la Hb- fija más CO2 que la HbO2, por lo cual la descarga de O2 en los capilares periféricos facilita la carga de CO2 (efecto Haldane).

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Tejido

Plasma Disuelto

Glóbulo rojo Disuelto CO2 CO2 +H2O
CA

00%
CO2 H2CO3 Carbamino Hb

5

Carbamino 30

CO2

CO2

HCO3 CL Na+
_

HCO3 H+ CL K+ O2 H2O
_

HHb HbO2

Hb

_

_

O2

O2 H 2O

O2

90

CO2H 60

Figura 2-29. Transporte del CO2. 3. Otra fracción, la más importante, se combina con agua para formar H2CO3 el cual se disocia en H+ y HCO3-. Esta última reacción es muy rápida por la presencia de anhidrasa carbónica dentro del eritrocito. Esta reacción origina H+ que son amortiguados por la Hb de acuerdo con la reacción H+ + HbO2 = Hb + O2. Esta reacción es facilitada porque la Hb- es menos ácida que la HbO2, siendo una molécula aceptadora de hidrogeniones. La reacción anterior también ocasiona un aumento de iones bicarbonato dentro del eritrocito. Estos iones deben posteriormente pasar al plasma para restablecer el equilibrio de bicarbonato entre los glóbulos rojos y el plasma. Si esta difusión de aniones fuera acompañada de una difusión de igual número de cationes, la neutralidad eléctrica del eritrocito sería mantenida, pero la membrana del glóbulo rojo es impermeable a los cationes y por ello, aniones del plasma (Cl-) deben ingresar al eritrocito para conservar la neutralidad. Esta migración de iones Clse conoce como efecto Hamburger o desplazamiento de cloruros. En la Figura 2-30 se establecen las concentraciones relativas de las diversas formas de CO2. En la sangre venosa total, un 60% corresponde al HCO3, 30% a los compuestos carbamínicos y 10% al CO2 libre. Todo lo inverso de las reacciones anteriores ocurre en los capilares pulmonares cuando se carga O2 y se descarga CO2. Curva de disociación del CO2. La curva del CO2 es más lineal e inclinada que la del O2; esto explica · · por qué las alteraciones V/Q y los cortocircuitos tienen menor efecto sobre la PaCO2. De todo lo anterior algunos puntos deben recalcarse:

0%

5 Sangre arterial

Disuelto

10 Sangre venosa

Figura 2-30. Concentraciones relativas de CO2. Aunque la cantidad absoluta de CO2 en el plasma excede considerablemente a la cantidad en las células, el volumen de CO2 eliminado por el gas alveolar se divide casi igualmente entre el plasma y los glóbulos rojos. El volumen de CO2 disuelto no es despreciable. La carbaminohemoglobina juega un papel importante en el intercambio de CO2. El intercambio de CO2 concierne principalmente a la forma bicarbonato y especialmente al componente plasmático. El aumento del bicarbonato plasmático es debido a su transferencia desde los glóbulos rojos, donde la anhidrasa carbónica permite la rápida hidratación de CO2 en ácido carbónico, un paso esencial en la formación de bicarbonato. La difusión de bicarbonato al plasma se acompaña de la migración de Cl- en dirección opuesta. La transferencia de iones entre el plasma y los glóbulos rojos conlleva un cambio pequeño en la presión osmótica. Los eritrocitos y la Hb juegan papel importante en el transporte de CO2. La transformación de HbO2 en Hb- es de gran importancia. Los eventos de cargar CO2 y descargar O2 son de ayuda mutua. Un aumento en la PCO2 capilar

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y disminución del pH facilitan la descarga de O2 (efecto Böhr); el cambio de HbO2 a Hb- facilita la carga de CO2 (efecto Haldane). EQUILIBRIO ACIDO BASICO La acidosis producida durante el metabolismo celular es atenuada mediante la acción de las sustancias llamadas "buffer" o tampones que absorben los iones ácidos que son luego eliminados por el pulmón y los riñones. Se denominan ácidos las sustancias capaces de liberar iones hidrógeno y bases las que los aceptan. La acidez de los líquidos corporales se define en términos de concentración de H+ o de pH el cual es el logaritmo negativo de la concentración de H+ (pH = -log H+), o mejor aún de la actividad de H+ (pH = -log aH+). La concentración normal de H+ es de 40 nEq/l y el pH normal es de 7.40. La concentración de H+ o el pH se establecen por la relación que existe entre ácidos representados por el ácido carbónico, que es igual al producto de la PCO2 por su coeficiente de solubilidad (H2CO3 = PaCO2 x 0.03) y las bases representadas por el HCO3, de acuerdo con la ecuación de Henderson-Hasselbach modificada por Kassirer. HCO3 o por la ecuación de Henderson-Hasselbach: pH = pK + log. HCO3 H2CO3 lo que equivale a: HCO3 pH = pK + log = Riñón (20) PaCO2 x 0,03 Pulmón (1) La relación tiene caracteres especiales por cuanto el denominador es regulado rápidamente por los pulmones mientras que su numerador lo es más lentamente por los riñones. El bicarbonato se ajusta de una manera relativamente lenta (48 a 72 horas). Como el pK es constante (6.1), lo que esta ecuación realmente significa es que el pH no es determinado por la cantidad total de bicarbonato o dióxido de carbono, sino por la relación entre los dos. En una alteración ácido-básica el insulto inicial cambia la concentración normal de numerador (componente metabólico) o del denominador H+ = 24 x PaCO2

(componente respiratorio) en la relación. Los procesos compensatorios son reacciones secundarias de los tampones, pulmón o riñón, que tienden a llevar esta relación y por ende el pH hacia lo normal. Es claro por lo anterior que para mantener la concentración normal de H+ frente a circunstancias que modifiquen la tensión de CO2 el organismo tiene que manejar apropiadamente el HCO3sérico, pero en los casos en que hay cambios agudos en la concentración de H2CO3, la respuesta primaria está dada por los tampones celulares; aunque el sistema tampón bicarbonato ácido carbónico tiene papel clave en la defensa contra la acidosis y alcalosis metábolicas y aun cuando es importantísimo en la respuesta a las alteraciones respiratorias crónicas, no es crucial ni importante en los disturbios respiratorios agudos. Las modificaciones agudas en la PaCO2 son amortiguadas primariamente por los tampones celulares. Un aumento en la PaCO2 significa incremento en la concentración del H2CO3 y, por lo tanto, en la actividad de iones H+. Este H+ entra a la célula en intercambio por Na+ y K+ y es amortiguado por las proteínas celulares que liberan un ion HCO3- al líquido extracelular (Figura 2-31). Esta acción amortiguadora celular es la responsable de la mitad del aumento del HCO3- sérico. Al mismo tiempo, alguna cantidad de CO2 entra a la célula roja donde es hidratado en presencia de anhidrasa carbónica formando ácido carbónico que se disocia, liberando H+ y HCO3- (Figura 2-32). El ion H+ es amortiguado por la Hb y el HCO3entra al líquido extracelular en intercambio por Cl-. Este evento explica un 30% del aumento agudo del HCO3-. En el hombre, la magnitud del incremento del HCO3- sérico es pequeña, aumentando en menos de 6 mEq/l cuando la PaCO2 aumenta agudamente de 40 a 80 mmHg. En resumen, en la hipercapnia aguda las respuestas precoces del bicarbonato son debidas al sistema tampón celular y de poca magnitud, aunque las respuestas en concentración de H+ sean importantes y varíen linealmente de acuerdo con los aumentos de la PaCO2 en un promedio de 0.74 nmol H+/mmHg de PaCO2. Si la hipercapnia continúa la capacidad amortiguadora rápidamente se agota y, por lo tanto, durante la hipercapnia crónica el organismo debe incrementar la excreción de iones H+ y aumentar la producción y reabsorción de bicarbonato por el riñón, para compensar la eliminación

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CO2 + H2O

H2CO

H+ + HCO3: que permanece en el líquido extracelular. H+ (Na+ + K+): intracelular.

Proteínas tampones

Figura 2-31. Amortiguación intracelular.

CO2 + H2O

H2CO3

H+ + HCO3: intracelular glóbulo rojo

Cl
Figura 2-32. Disociación de ácido carbónico.

disminuida de CO2 por los pulmones y llevar la relación a cifras normales. Durante la hipocapnia aguda ocurren las situaciones inversas que resultan en liberación de H+ a partir de los amortiguadores intracelulares y el intercambio Cl- y HCO3- en direcciones opuestas a través de la membrana del glóbulo rojo. El proceso ocasiona una disminución de la concentración extracelular de HCO3- entre 7 y 8 mEq/l cuando la PaCO2 se reduce de 40 a 15 mmHg. Los valores de pH y H+ tienen una relación inversa, que es lineal entre 7.10 y 7.50, es decir, por cada 0.01 de cambio en el pH cambian 1 nEq/ L los hidrogeniones. Los procesos patólogicos que modifican en forma inicial o primaria la PCO2 se llaman respiratorios: acidosis o alcalosis, y los que modifican inicialmente el HCO3- se llaman metábolicos: acidosis o alcalosis. El término acidosis designa los procesos patológicos o síndromes clínicos que tienden a disminuir el pH y el término alcalosis los que tienden a aumentarlo, sin que necesariamente lo hayan modificado en el momento de la medición. A nivel del mar, cuando el pH es menor de 7.36 se dice que hay acidemia y cuando es mayor de 7.45 alcalemia. Se considera que hay un trastorno simple cuando sólo interviene la alteración primaria y la respuesta fisiológica esperada y un trastor-

no mixto cuando coexisten dos o más alteraciones primarias. A nivel de Bogotá, según los trabajos realizados, la PaCO2 varía de 28 a 34 mmHg y el HCO3de 17 a 22 mEq/l. Papel del riñón. La concentración extracelular del HCO3- es regulada por el riñón. El HCO3- es filtrado en el glomérulo y reabsorbido en 90% por el túbulo proximal; la reabsorción de bicarbonato se acompaña de una secreción activa de ion H+. Cada vez que se produce la secreción de este ion, se genera igualmente un ion HCO3- para ser retornado al plasma. El HCO3- no absorbido en el túbulo proximal, lo es en el distal por mecanismo similar. En condiciones normales el riñón reabsorbe más de 4.000 mEq de bicarbonato diariamente, pero debe además generar de 60 a 80 mEq para remplazar el que se utiliza en la amortiguación de los ácidos no volátiles producidos por la dieta. Esto se verifica a través de la excreción de iones H+ como iones amonio (NH4+) y ácidos titulables: si es necesario excretar más de 60 a 80 mEq día por el riñón, éste aumenta la excreción de iones amonio y de ácidos titulables. La producción de amonio es cuantitativamente el proceso más importante para secretar H+, en respuesta a la acidosis, pero hay un lapso de dos

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o tres días antes de que su producción sea totalmente efectiva. En el hombre, con concentración de HCO3- de 24 a 26 mEq/l en el suero, todo el bicarbonato filtrado es reabsorbido. Si la concentración sérica del HCO3- se aumenta por una infusión del mismo, y la máxima capacidad de reabsorción tubular del HCO3- se excede (Tm del HCO3-), el HCO3- en exceso es eliminado apareciendo en la orina. Brecha aniónica o delta de aniones. El plasma sanguíneo contiene aniones y cationes. Cuando su concentración es expresada como miliequivalentes por litro de plasma, el número total de cationes debe ser igual al de los aniones. El delta de aniones se obtiene sustrayendo la suma del HCO3- y Cl- de la concentración del Na+ sérico (Figura 2-31). Esta fracción denominada también brecha aniónica o anión gap es menor de 15 mEq/l y comprende proteínas aniónicas, fosfatos, sulfatos y aniones de varios ácidos orgánicos. La mayoría son el producto de procesos metabólicos que generan iones H+ y que usualmente no se determinan. Un delta de aniones menor de 5 mEq/l es muy raro y probablemente sea debido a error de laboratorio. Un aumento usualmente indica exceso de H+ derivado de ácidos no carbónicos y esto ocurre naturalmente en la acidosis metabólica, pero puede observarse como un aumento compensatorio en la producción de ácido láctico en respuesta a una alcalosis respiratoria, y no advertirse en la acidosis metabólica que se acompaña de hipercloremia, como en casos de diarrea, ingesta de acetazolamida, cloruro de arginina, cloruro de amonio, ureterosigmoidostomía y acidosis tubular renal. Mientras más elevado sea el valor delta, mayor la sospecha de producción aumentada de ácidos orgánicos. Valores por encima de 25 se observan usualmente en la cetoacidosis diabética, intoxicación por metanol, etilenglicol, salicilatos y acidosis láctica. En la acidosis respiratoria no aumentan, puesto que el exceso de H+ es el resultado de incremento de ácidos volátiles. EL PULMON EN LAS GRANDES ALTURAS La PB desciende a medida que se asciende desde el nivel del mar; así, a este nivel la PB es de 760 mmHg y a nivel de Bogotá de 560 mmHg (Figura 2-33). El ascenso, por tanto, implica una disminu-

ción de la PAO2 y la PaO2, explicable si recordamos la ecuación del gas alveolar: PAO2 = (PB - PH2O) FiO2 PaCO2 R

En la Figura 2-33, mofificada de West, podemos observar la relación que guardan la altura, la PB y la PIO2. En nuestro laboratorio de fisiología pulmonar a nivel de Bogotá (2.640 m) tenemos una PIO2 de 107 mmHg y una PAO2 de 70. En la Figura 2-34, tomada de English, podemos analizar la PIO2 y la PB a diferentes alturas, desde el aire ambiente hasta los tejidos. Los valores obtenidos a nivel celular nos demuestran la gran repercusión que la hipoxia hipobárica produce. El sistema de entrega de O2 a los tejidos
PIO2 0 42 50 69 100 150 Altura en mts. 10.000 Monte Everest Máxima altura residencial 8.800 5.400 5.000 Bogotá 2.640

0

200 400 600 Presión barométrica

760

Figura 2-33. Relación altura PB y PIO2.
Presión barométrica 760 Mar PO2 160 140 120 523 3.000 mts. 100 80 60 40 20 0

Aire Tráquea Alvéolo Arteria Capilar Tejido

Figura 2-34. Cascada de O2 a diferentes alturas.

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Presión media arteria pulmonar

tiene varios componentes: ventilación, difusión, · · circulación, relación V/Q, difusión tisular y metabolismo celular. Los mecanismos de compensación ocurren en cualquiera de los componentes mencionados. Mecanismos de adaptación 1. Hiperventilación. Es la primera respuesta durante el ascenso rápido y ocurre por estimulación hipóxica de los quimiorreceptores periféricos. La alcalosis respiratoria producida, se opone inicialmente a la hiperventilación, por acción sobre receptores centrales, posteriormente, la pérdida de HCO3-, por compensación renal normaliza el pH y la hiperventilación se establece en forma permanente, a expensas de aumento, tanto del VC como de la fr. Factores que influyen en esta respuesta hiperventilatoria son la susceptibilidad individual, la edad a la cual comienza la exposición y la duración de la misma. Con la residencia crónica a grandes alturas la ventilación tiende a disminuir ligeramente. 2. Vasoconstricción pulmonar. Ocurre como una respuesta a la hipoxia alveolar ocasionando una distribución topográfica más uniforme del flujo sanguíneo y una mejor perfusión de áreas que previamente estaban subperfundidas. Se han descrito varios mediadores: histamina, serotonina, angiotensina II, catecolaminas, tromboxano A2, prostaglandina F2, bradiquinina y transporte de Ca++ al músculo liso vascular. Si la exposición persiste, se observa una elevación de la resistencia vascular pulmonar con posterior hipertensión arterial pulmonar y aumento del trabajo del corazón derecho. En la Figura 2-35 vemos el efecto de la altura sobre la presión media de la arteria pulmonar. 3. Policitemia. La hipoxia induce la liberación de hemopoyetina por parte del riñón, la cual estimula a la médula ósea. Su efecto benéfico radica en mantener el CaO2 dentro de límites normales; la desventaja evidente es el aumento en la viscosidad sanguínea que incrementa el trabajo cardíaco. Se inicia en los primeros días del ascenso, pero puede tomar de uno a tres meses para establecerse definitivamente. 4. Cambios en el intercambio gaseoso. Como se mencionó previamente, existe una redistribución

PAP 50 40 30 20 10 0 1.000 3.000 5.000 Altura

Figura 2-35. Relación presión pulmonar/altura. del flujo sanguíneo a áreas usualmente pobres en · · perfusión (ápices), produciendo una relación V/Q más homogénea. La disminución del gradiente alvéolo-arterial de O2 y el aumento del flujo sanguíneo que disminuye el tiempo de tránsito del glóbulo rojo por el alvéolo, son factores limitantes para la transferencia de O2. 5. Cambios en los volúmenes pulmonares. En el ascenso rápido se ha observado aumento del agua pulmonar intravascular e insterticial, lo cual se manifiesta por disminución de la CV y la distensibilidad. Cuando la exposición es crónica, debido a la menor densidad del aire en las alturas, todos los volúmenes pulmonares aumentan. 6. Desviación de la curva de disociación de la HbO2. Existe una disminución de la afinidad de la Hb por el O2, lo cual facilita la entrega de éste a los tejidos; este efecto es mediado por un incremento del 2,3 DFG en el interior del glóbulo rojo como respuesta a la hipoxia crónica. 7. Otros rasgos de la adaptación. Se ha comprobado que la cantidad de capilares en los tejidos periféricos es mayor y que se modifican las enzimas oxidativas dentro de las células. Esto lleva a mejorar la capacidad de difusión del O2 a los tejidos y a mejorar la disposición bioquímica en la mitocondria. A largo término parece que algunas alteraciones bioquímicas de la mioglobina producen desventajas en el metabolismo oxidativo.

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FISIOLOGIA DEL EJERCICIO Y PRUEBA DE ESFUERZO CARDIOPULMONAR Dr. Iván Solarte R. M.D. Gran parte del estudio de la fisiología pulmonar se ha desarrollado gracias a la realización de medidas y evaluaciones a sujetos en reposo, las cuales no pueden ser extrapoladas a la valoración de síntomas como la disnea de esfuerzo o a la predicción del comportamiento de un paciente bajo condiciones de estrés. La prueba de esfuerzo cardiopulmonar nos permite realizar medidas de la función pulmonar en ejercicio y establecer su relación con la función cardíaca, la cual tradicionalmente se ha evaluado por separado, a pesar de que el sistema cardiopulmonar funciona como un órgano fisiológicamente unido. La oxidación de la glucosa produce energía, bióxido de carbono (CO2) y agua según la siguiente ecuación simplificada: C6H12O6 + 6 O2 energía + 6 CO2 + 6 H2O El organismo en general y el músculo en particular consumen oxígeno (QO2) para suplir las necesidades de producción de energía, la cual en reposo, se gasta primordialmente en el mantenimiento de la estabilidad de las membranas celulares y durante el ejercicio en la contracción y relajación de los músculos involucrados. La cantidad de oxígeno consumido a nivel celular no se puede determinar de manera fácil, pero en condiciones estables el consumo de oxígeno celular es muy similar al consumo de oxígeno medido con el análisis de los gases espirados (VO2). Un aumento en el requerimiento de oxígeno por los tejidos debe ser suplido por una mayor entrega de oxígeno a los mismos que se logra gracias a un incremento del gasto cardíaco (Q), producto de la frecuencia cardíaca (FC) y volumen sistólico o latido (VS), y a un aumento en la extracción periférica de oxígeno, que se refleja en incremento en la diferencia arteriovenosa de oxígeno D (a-v) O2. La diferencia arteriovenosa de oxígeno se calcula restando el CvO2 del CaO2. Los contenidos a su vez dependen de la hemoglobina y de la saturación de oxígeno. · · VO2 = Q (CaO2 - CvO2) · Q = VS * FC

A nivel pulmonar el consumo de oxígeno depende de la saturación de la sangre venosa mixta (CvO2) y del flujo capilar pulmonar (que es igual al gasto cardíaco, Q) en íntima relación con la ventilación alveolar (VA). La ventilación alveolar depende de la frecuencia respiratoria (FR), el volumen corriente (VT) y la ventilación del espacio muerto (VD). VE = VT * FR VA = VE - VD El bióxido de carbono producido se debe eliminar de forma precisa para conservar el equilibrio ácido-básico. A mayor consumo de oxígeno hay mayor producción de CO 2 que se elimina incrementando la VA, manteniendo una PaCO2 relativamente constante de acuerdo a la siguiente ecuación: · · PaCO2 = VCO2/VA La relación entre estos sistemas ha sido esquematizada por Wasserman y se presenta en la Figura 2-36. Teniendo en cuenta que en estado estable el · VO2 medido en el pulmón es igual al consumo de · · oxígeno a nivel celular (QO2), al determinar el VO2 con el análisis de los gases espirados podemos aproximarnos a lo que sucede en el músculo en ejercicio y analizar la respuesta del organismo que, como ya vimos, involucra tanto el sistema cardiovascular como el pulmonar. El trabajo realizado por los músculos para movilizar el cuerpo en una banda sinfín o para lograr vencer la resistencia de un ergómetro de bicicleta a una velocidad determinada se puede cuantificar y expresar en unidades de trabajo (watts o kilopondios/m/min). Cada watt de trabajo consume aproximadamente 12 ml/min de oxígeno, de tal manera que podríamos construir una gráfica que en condiciones ideales sería como sigue (Figura 2-37). El consumo de oxígeno en reposo es de aproximadamente 250 ml/min; se gastan 1.000 ml/min para caminar rápido en lo plano y un atleta élite puede consumir más de 6.000 ml/min para realizar el esfuerzo impuesto en la competencia. De acuerdo con las ecuaciones anteriores es fácil deducir que cualquier tipo de esfuerzo conlleva incrementos importantes en el gasto cardíaco que puede llegar a aumentar 5 ó 6 veces su valor en reposo

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Cadena respiratoria

V.S. F.C.

VT F.R.

QCO2

.

QO2 Célula

.

Corazón

Pulmón

VCO2

.

VO2

.

D(a-v)O2

QS/QT VD/VT

. .

Figura 2-36. Relación entre la producción de CO2 y el consumo de O2.

y en la ventilación minuto que puede llegar a 200 litros por minuto. Durante una prueba de ejercicio se somete al paciente a realizar un trabajo que se incrementa en pequeñas cantidades cada minuto de tal forma que el consumo de oxígeno y la producción de bióxido de carbono se incrementan proporcional4.000 3.500 3.000

2.500 2.000 1.500 1.000 500 0 0 100 200 Trabajo (Watts) 300

.

Figura 2-37. Relación trabajo/VO2.

mente en forma linear. Dependiendo de la capacidad del sistema cardiovascular para entregar oxígeno a los tejidos y de las características propias del tejido muscular, al alcanzar los sujetos normales aproximadamente el 40% de la capacidad máxima de trabajo, la producción de energía ya no depende sólo del metabolismo aerobio sino que se inicia el metabolismo anaerobio que produce cantidades adicionales de fosfatos de alta energía, independientemente del consumo de oxígeno. El metabolismo anaerobio produce ácido láctico, como producto residual, que se amortigua por el sistema bicarbonato-ácido carbónico causando un incremento extra en la producción de CO2 que debe ser eliminada por la ventilación para preservar el equilibrio ácido básico. En pacientes que no pueden aumentar el gasto cardíaco para suplir las necesidades aumentadas de oxígeno durante una prueba de ejercicio con incrementos progresivos de trabajo, el inicio del metabolismo anaerobio (denominado umbral anaerobio o de lactato) se presenta precozmente. Esto se puede detectar por el incremento desproporcionado del VCO2 con . respecto al VO2, cuando se inicia la amortiguación del ácido láctico o por medición directa del mismo en la sangre.

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VO2 (ML/min)

En la práctica, durante la prueba de ejercicio cardiopulmonar el paciente respira a través de una válvula de doble vía, toma el aire del medio ambiente o de una bolsa con una fracción de oxígeno conocida y espira por otra vía en la cual se miden el VT y la fr y se toman muestras para análisis de la presión espirada de O2 y de CO2 que permiten la determinación de VO2 y VCO2. Se miden también · la frecuencia cardíaca y la presión arterial y se · electrocardiografía para la detección puede añadir de isquemia miocárdica. El análisis de gases sanguíneos nos permite medir qué tan adecuada es la oxigenación en estas condiciones y cómo se ha comportado el equilibrio ácido-básico. De acuerdo con la edad, sexo, peso y estatura · del sujeto se determina el VO2 y la FC máximos esperados y de las mediciones basales de espirometría o de la medición de la ventilación voluntaria máxima en reposo, la ventilación máxima esperada durante el ejercicio. De manera general se dice que una persona tiene limitación para el ejercicio si no logra alcan· zar el 80% de su VO2 máximo esperado. Esta limitación podría deberse a falla del sistema cardiovascular, en cuyo caso encontraríamos un umbral anaerobio precoz (que se presenta antes · del 40% del VO2 máximo) acompañado de frecuencia cardíaca elevada en exceso al consumo de oxígeno, con ventilación e intercambio gaseoso dentro de lo normal. Un paciente se ve limitado

por la ventilación cuando su VE supera el 75% de la ventilación máxima esperada para él o cuando la diferencia entre su ventilación máxima al final del ejercicio y la esperada por las mediciones en reposo es menor de 12 litros; estos pacientes usualmente presentan mala oxigenación en el momento del ejercicio máximo y no son capaces de eliminar el bióxido de carbono de manera eficaz produciendo desequilibrio ácido-básico. Esta falta de ventilación alveolar usualmente se acompaña de incrementos en la ventilación del espacio muerto. Los pacientes con hipertensión pulmonar se presentan con limitación cardiovascular (umbral anaerobio precoz y taquicardia excesiva) asociada a incremento en el espacio muerto y oxigenación inadecuada. En el estudio de la enfermedad intersticial se pueden detectar pacientes con gasimetría y función pulmonar normal en reposo, quienes durante el ejercicio presentan hipoxemia y aumento de la P(A-a)O2 debido primordialmente a trastornos en la relación VA/Q y a la menor difusión inducida por el aumento del flujo pulmonar durante el ejercicio. Utilizando el esquema de Wasserman podemos ilustrar fisiopatológicamente algunas de las enfermedades que se acompañan de limitación para el ejercicio (Figura 2-38). La prueba de ejercicio cardiopulmonar se realiza entre otras indicaciones, en el estudio de

Hipertensión pulmonar Anemia

Parénquima Caja de tórax Vías aéreas VO2

QCO2

.

QO2

.

.

Célula

Corazón

Pulmón

VCO2

.

E. miocardio E. coronaria E. valvular Sedentario
Figura 2-38. Ilustración fisiopatológica de enfermedades que se acompañan de limitación para el ejercicio.

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pacientes con disnea de origen oscuro, en la valoración prequirúrgica de pacientes programados para resección pulmonar, en la valoración funcional del paciente con falla cardíaca, en la detección precoz de alteraciones del intersticio pulmonar y en la valoración funcional del paciente con enfermedad pulmonar a quien se le iniciará rehabilitación pulmonar. LECTURAS RECOMENDADAS Bates DV: Respiratory function in disease. 3th ed. Philadelphia: WB Saunders Co. 1989. Bia M, Thierr SO: Mixed acid base disturbances: a clinical approach. Med Clin N Am. 1981; 65: 347-361. Burrows B, Cline MG, Knudson RJ: Taussing LM, Lebowtz MD. A descriptive analysis of the FVC and FEV. Chest. 1983; 83: 717-724. Comroe J: Physiology of respiration. 2th ed. Chicago. Yearbook Med Publish. 1974. Fishman AP, Hecht HH: The pulmonary circulation · · and intersticial space. Chicago. University Press. 1969. Heath D: Lessons from high altitude. In: Fishman AP, de Pulmonary diseases and disorders. New York: McGraw-Hill Book Co. 1988. Kryger M, Grover R: Chronic mountain polycythemia: A disorder of the regulation of breathing during sleep?. Chest. 1978; 73 (suppl): 303-304. Laurenco RV: Clinical methods of the study of regulation of ventilation. Chest. 1976; 70: 2535. Lenfant C, Sullivan K: Adaptation to high altitude. N Engl J Med. 1971; 284: 1298-308. Narings GR, Garner LB: Simple acid-base disturbances. Med Clin N Am. 1981; 65: 321-

346. Narins RG, Emmet M: Simple and mixed acidbase disorders: A practical approach. Medicine. 1980; 59: 151-155. Nunn JF: Applied respiratory Physiology. Third edition. Cambridge. Butterworth and Co. Ltda. 1987. Pulmonary terms and symbols: A report of the ACCP-ATS joint committee on pulmonary nomenclature. Chest. 1975; 67: 583-585. Rastegar A, Thier OS: Physiologic consecuences and bodily adaptation to hiper and hypocapnia. Chest. 1972; 62 (suppl): 28. Reichel J: Primary alveolar hypoventilation. Clin Chest Med. 1980; 1: 119-124. Restrepo Molina J: Equilibrio ácido-base. Alteraciones respiratorias. Acta Med Colomb. 1983; 8: 54-57. Schoene RB, Hornbein TF: High altitude adaptation. In: Murray JF and Nadel JA, eds. Textbook of respiratory medicine. Philadelphia: WB Saunders Co. 1988: 196-213. Thomas HA, Lefrak SS, Irwin RS, Fritts HW, Caldwell PRB: The oxyhemoglobin dissociation curve in health and disease. Role of 2,3 DPG. Am J Med. 1974; 57: 331-335. Wasserman K, Whipp BJ: Am Rev Respir Dis. 1975; 112: 219-249. West JB: Fisiología respiratoria. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. 1977. West JB: Ventilation, blood flow and gas exchange. In: Murray JF and Nadel JA, eds. Textbook of Respiratory Medicine. Philadelphia: WB Saunders Co. 1988: 47-84. Whipp BJ: The bioenergetics and gas exchange basis of exercise testing. Clin Chest Med. 1994; 15 (2): 173-192.

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CAPITULO

MECANISMOS DE DEFENSA DEL APARATO RESPIRATORIO

3

Dr. Carlos E. Sánchez David Dr. Pedro V. Reyes Pérez Dr. Carlos E. Awad García

El aparato respiratorio es uno de los sistemas que tiene mayor contacto con el medio externo. En reposo, más de 10.000 l de aire entran diariamente por la vía aérea para llegar a la extensa superficie alveolar y efectuar el intercambio de gases. En el aire inhalado se aíslan gran cantidad de elementos extraños que pueden ser microorganismos como bacterias, hongos, virus y esporas; antígenos orgánicos como partículas animales, vegetales y polen; tóxicos físicos o químicos, provenientes de la polución urbana, doméstica o laboral como gases (CO, NO2, SO2), partículas inorgánicas en aerosoles, vapores, smoke y gran cantidad de sustancias nocivas que exponen el aparato respiratorio al daño e injuria permanente. A pesar de la continua agresión las vías aéreas son estériles a partir de la primera división bronquial gracias al eficiente mecanismo defensivo que poseen. Simultáneamente, el pulmón ofrece una gran superficie para la sangre proveniente del ventrículo derecho. Gran cantidad de noxas endógenas pueden impactar al pulmón, vía hematógena, por lo que numerosos procesos metabólicos y de defensa deben producirse para depurar la sangre que circula en el circuito pulmonar. En síntesis, la injuria al pulmón puede llegar por vía aérea o por vía sanguínea siendo necesario que el aparato respiratorio disponga de precisos mecanismos defensivos que lo protejan del impacto de los factores agresores. Podríamos entender la enfermedad respiratoria como la resultante del desequilibrio entre los factores agre-

sores y los mecanismos de defensa. La insuficiencia de estos últimos o la exposición no controlada a las noxas, desencadenaría el proceso patológico. La neumonía, por ejemplo, puede ser el resultado de un mecanismo de defensa celular insuficiente o la consecuencia de un inóculo bacteriano muy agresivo. Igualmente, la injuria del humo del cigarrillo que desencadena enfisema, puede ser más grave en el sujeto cuyos mecanismos de protección pulmonar fallan por deficiencias genéticas. Los mecanismos de defensa pulmonar pueden impedir mecánicamente el contacto entre los tejidos o células vulnerables y el elemento extraño o permitir la interacción entre la noxa y el pulmón. Podríamos enunciar tres formas de actuación de los mecanismos de defensa: barreras mecánicas que se interponen entre las sustancias inhaladas y los tejidos pulmonares, transporte de las sustancias hacia afuera del pulmón y desintoxicación local dentro del pulmón. Dichas acciones pueden operar simultáneamente y actuar en contra de un mismo agente. Para fines didácticos los mecanismos de defensa han sido divididos en dos grandes grupos: los mecanismos de defensa inespecíficos o constitutivos y los mecanismos de defensa específicos, adaptativos o inmunológicos (Cuadro 3-1). Es importante recalcar que tanto los mecanismos específicos como los inespecíficos interactúan estrechamente entre sí con el único objetivo de conservar la integridad del sistema respiratorio.

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Mecanismos constitutivos Sistema anatómico de purificación del aire Sistema de aclaramiento mucociliar Reflejos expulsivos: tos Sustancia tensoactiva Mecanismos celulares fagocíticos Mecanismos inmunológicos Mediados por anticuerpos Mediados por células

muy eficientes en detener las de mayor tamaño; son escasas las partículas de más de 20 micras que logran pasar esta barrera defensiva y, apenas un 20% de las de 5 µ no son filtradas por la nariz durante la respiración en reposo. 2. Sedimentación gravitacional. Es el depósito gradual de las partículas por su peso. Este mecanismo es muy importante para aquellas de mediano tamaño, entre 1 y 5 µ de diámetro, especialmente en las vías aéreas de pequeño calibre donde hay menor distancia para depositarse. 3. Difusión. Es el movimiento al azar de las partículas en suspensión, por el continuo bombardeo de las moléculas del gas que las contiene. Este mecanismo defensivo sólo se produce para las partículas menores de 0.1 µ de diámetro, principalmente en las vías aéreas más pequeñas y en los alvéolos donde son menores las distancias; sin embargo, puede observarse en las vías aéreas mayores. Debe tenerse en cuenta que muchas de las partículas inhaladas no se depositan en el pulmón, y son exhaladas; pueden ser demasiado pequeñas para impactarse o sedimentarse o demasiado grandes para que se produzca su difusión. En efecto, sólo un 15% de las partículas de 0.5 µ de diámetro se depositan dentro del pulmón durante la respiración normal en reposo. Por otro lado, las partículas pequeñas pueden aumentar su diámetro gracias a que pueden agregarse o absorber agua. El patrón ventilatorio afecta el volumen de depósito de aerosoles. Las respiraciones lentas y profundas aumentan la penetración en el pulmón y la cantidad de partículas depositadas por sedimentación y difusión. El ejercicio incrementa la frecuencia respiratoria, la velocidad del flujo del aire y el depósito por impactación, siendo este depósito proporcional a la ventilación minuto. La altura, al disminuir la densidad del aire, facilita la hiperventilación, y por consiguiente la penetración de partículas al pulmón. Existen, además, ciertos factores ambientales que afectan el tamaño de la partícula. La humidificación del aire que penetra, por ejemplo, produce en las partículas higroscópicas un incremento en el tamaño y por lo tanto, una mayor posibilidad de

Cuadro 3-1. Mecanismos de defensa. MECANISMOS DE DEFENSA INESPECIFICOS Sistema anatómico de purificación del aire La primera línea de defensa está conformada por la integridad anatómica de las estructuras respiratorias de las vías aéreas superiores. Las fosas nasales, además de humedecer y calentar el aire inspirado, remueven y filtran las partículas mayores de 10 µ. Luego, el aparato respiratorio tiene un mecanismo efectivo para filtrar y distribuir fisiológicamente el aire que penetra por la tráquea como es la estructura de bifurcación bronquial con múltiples subdivisiones que dan como resultado que sólo las partículas de 0.5 a 2.0 µ de diámetro puedan alcanzar la vía respiratoria inferior. Muchos de los contaminantes atmosféricos, tóxicos ocupacionales y partículas en suspensión constituyen frecuentemente aerosoles, y su depósito en el pulmón, depende principalmente del tamaño de las partículas y del patrón ventilatorio. Se conocen tres mecanismos de depósito (Figura 3-1): 1. Impactación inercial. Se refiere a la tendencia de las partículas inspiradas de mayor tamaño, a no seguir el trayecto de las vías respiratorias, debido al frecuente cambio de dirección del flujo aéreo. Como consecuencia, muchas de las partículas se impactan en la superficie mucosa de las fosas nasales, faringe y bifurcaciones de las vías aéreas centrales. Las partículas que chocan con la superficie quedan atrapadas, siendo las fosas nasales

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Mecanismo:

Impactación

Sedimentación

Difusión

Tamaño de la partícula

Grande (> 5 µ)

Mediana (> 5 µ)

Pequeña (> 0.1 µ)

Sitio representativo:

Nasofaringe

Pequeñas vías aéreas

Alvéolos

A

B

C

Figura 3-1. A, B, C. Mecanismos de depósito de partículas. impactarse en cualquier punto del árbol traqueobronquial. Así mismo, gases que normalmente no penetran hasta la membrana respiratoria, como el dióxido de sulfuro, pueden ser transportados hacia el alvéolo por diversos materiales como el hollín. . Sistema de aclaramiento mucociliar La eliminación de partículas extrañas inhaladas con el aire inspirado y localizadas en el árbol traqueobronquial está bajo la dependencia directa del sistema de aclaramiento mucociliar. Este sistema está constituido por tres componentes: moco bronquial, cilias y acoplamiento mucociliar. La eficacia del drenaje necesita del mantenimiento de una actividad ciliar normal y la presencia de secreciones bronquiales viscoelásticas. 1. Moco bronquial. Es una sustancia compleja constituida por agua, glicoproteínas, trasudado sérico, enzimas proteolíticas, inmunoglobulinas y lípidos. Es producido por las glándulas submucosas y las células caliciformes. La película mucosa normal tiene 5 micras de espesor y consta de dos fases: gel y sol; la primera superficial es relativamente pegajosa y viscosa, por lo cual consigue atrapar las partículas depositadas. La segunda, más profunda, es menos viscosa permitiendo el movimiento de los cilios dentro de ella. En un adulto sano se producen entre 50 y 100 ml de moco, el cual actúa como banda transportadora, lubricante de la vía aérea y capa protectora del epitelio, impidiendo entre otras cosas, la adherencia de gérmenes y la acción de las sustancias tóxicas. 2. Cilias. Las células ciliadas forman un grupo celular predominante del epitelio de la tráquea y los bronquios. Están asentadas en la lámina

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basal. La superficie de estas células está recubierta de cilios o porciones móviles del citoplasma de una longitud uniforme que alcanza, en promedio, 5 micras y un ancho de 0,2 a 0,3 micras. El promedio de cilios por célula es de 250. Cada cilio está dotado de una ultraestructura de microtúbulos, dos de distribución central y nueve pares periféricos; los microtúbulos centrales están rodeados por una envoltura y cada uno de los nueve pares periféricos está conectado a dicha envoltura por puentes radiales de nexina. Los pares individuales están adheridos entre ellos por medio de los brazos de dineína. Los cilios desarrollan un movimiento vibrátil parecido a un latigazo que hace avanzar el tapiz mucoso a razón de 1 cm/min. En la fase de sol de la capa secretora toma ímpetu, se enderezan y doblan las puntas cuando alcanzan la fase gel. Los movimientos de cada uno de los cilios están coordinados entre sí con un ritmo determinado, comenzando a vibrar sucesivamente, de forma que cada cilio se diferencia del vecino por una determinada desigualdad de la fase de vibración (Figura 3-2). Este sistema asegura un transporte continuado de la secreción en dirección a la nasofaringe. 3. Acoplamiento mucociliar El aclaramiento mucociliar depende de la interacción entre el moco y las cilias. Durante el movimiento de avance, las puntas de los cilios se ponen en contacto con la fase gel del moco bronquial, impulsándola con una velocidad menor en las vías aéreas periféricas y mayor en la tráquea. Durante el período de recuperación de los cilios, éstos se inclinan tanto, que se mueven totalmente en la fase sol donde la resistencia es menor, y de esta manera regresan a su posición inicial sin tocar la fase gel. La limpieza de la vía aérea en el adulto sano, se hace en dos tiempos: el primero concierne a la tráquea y a los grandes bronquios donde la depuración de las partículas requiere de dos a cuatro horas; el segundo compromete a las vías respiratorias pequeñas y requiere, en promedio, treinta horas. Todo depende de la calidad del moco, de la estructura celular, de la amplitud de los movimientos ciliares y de su número, de la longitud de los cilios y el número de las células ciliadas. La exploración isotópica de la velocidad de trans-

A m

B

C

pc

e

D

E

Figura 3-2. Interacción de las cilias con el moco bronquial. A. Insuficiencia motriz. B. Inicio de la propulsión. C. Acoplamiento mucociliar. D. Movimiento mucociliar. E. Reposo. porte del moco con ayuda de partículas radiactivas requiere un material sofisticado y la interpretación de los resultados es compleja. En las bronquitis agudas y crónicas, las modificaciones cualitativas y cuantitativas de las secreciones bronquiales son susceptibles de alterar el aclaramiento mucociliar. El epitelio bronquial puede quedar denudado en las virosis respiratorias, como también por la inhalación de gases tóxicos como óxidos de azufre y nitrógeno. El humo de cigarrillo, el humo de leña pueden producir con el smoke, alteración del epitelio bronquial y metaplasia escamosa con ausencia de aclaramiento mucociliar. La bronquitis crónica y las bronquiectasias son el mejor ejemplo de lesión severa de este mecanismo de defensa con la subsecuente retención anormal de secreciones. El síndrome de discinesia ciliar, es una enfermedad primaria de las cilias. Reflejos expulsivos La tos puede ser desencadenada por estímulos irritativos en nariz, tráquea y bronquios, a través de receptores epiteliales. Comienza con una inspiración profunda, seguida de una espiración contra la glotis cerrada, elevando la presión intrapleural por encima de 100 mmHg. Al abrirse súbitamente la glotis, cae la presión intrabronquial, produciéndose una reducción rápida del calibre de las vías

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aéreas con expulsión violenta del aire que arrastra secreciones, cuerpos extraños y partículas. La efectividad de la tos depende de la presión intrapleural alcanzada y de la profundidad de la inspiración forzada precedente. La tos en el sujeto sano no contribuye sustancialmente en el mecanismo de aclaramiento mucociliar, salvo en casos de afección por cuerpo extraño o inhalación de sustancias tóxicas. Por el contrario, en el sujeto con patología bronquial crónica, la tos contribuye con cerca del 50% de la efectividad del mecanismo del aclaramiento mucociliar al lograr la expulsión del moco y de las secreciones bronquiales acumuladas. Surfactante o sustancia tensoactiva El surfactante o sustancia tensoactiva pulmonar es un complejo molecular sintetizado por el neumocito II y constituido esencialmente por fosfolípidos, lípidos neutros y apoproteínas específicas. Las principales funciones de este elemento son, disminuir la tensión de la superficie alveolar, aumentar la “compliance” pulmonar, estabilizar los alvéolos y los bronquiolos terminales, mantener la capacidad residual funcional, disminuir el trabajo respiratorio, modular las funciones del macrófago, ser citoprotector y antioxidante y tener un efecto favorable sobre el aclaramiento mucociliar. Numerosas son las afecciones respiratorias donde se describen anomalías cuali o cuantitativas del surfactante. En el recién nacido la patología respiratoria está notablemente dominada por las consecuencias de la inmadurez pulmonar y el déficit funcional. Los fosfolípidos representan casi el 85% del material de la sustancia tensoactiva. El grupo polar de estos fosfolípidos está representado por la colina y el radical acil-alifático por el ácido palmítico, lo que explica la importancia de la depalmitoil-fosfatidilcolina (DPPC) del surfactante en proporción al DPPC de los fosfolípidos de las membranas. La proteína SP-A es la más abundante de las apoproteínas del surfactante. El papel de esta proteína en el control del metabolismo de los fosfolípidos y del recambio del surfactante es un descubrimiento reciente. Probablemente sea la porción COOH terminal de la molécula la que confiere a la proteína la propiedad de activar la recaptura de ciertas fracciones del surfactante y

de inhibir la secreción de fosfolípidos por el neumocito II. Estos efectos se ejercerían por la intermediación de un receptor de membrana presente en la superficie del neumocito II. Adicionalmente, la existencia de un dominio de unión para los oligasacáridos en presencia de calcio y las interacciones funcionales con el macrófago alveolar son el soporte de otras funciones de la proteína SP-A. Las proteínas al fijar ciertos azúcares en presencia de calcio (lectinas) son compuestos importantes de la inmunidad no específica en los mamíferos. La fagocitosis de algunas bacterias como S. aureus opsonizada en el suero y la producción de radicales libres son fuertemente activadas por una pre-incubación de la proteína con el macrófago alveolar, capaz de fijar, probablemente al receptor, la proteína SP-A con una elevada afinidad. Esta propiedad opsonizante se extiende a la SPD, otra glicoproteína del surfactante, recientemente caracterizada y capaz de ligar los lipopolisacáridos bacterianos. La SP-A también es capaz de reconocer los antígenos de superficie de organismos no bacterianos como el P. carinii. Por ello, se ha propuesto que la sintomatología respiratoria observada en los pacientes con SIDA, infectados por el P. carinii, sea debida, en parte, a la alteración funcional de la sustancia tensoactiva como consecuencia de un atrapamiento de la proteína SP-A, o que a la inversa, sea el parásito el que utilice la proteína SP-A como “envoltorio” de protección frente al macrófago. Tanto en el niño como en el adulto, se constatan alteraciones del surfactante después de la exposición a tóxicos inhalados, en los ahogamientos y en el síndrome de dificultad respiratoria del adulto. En este último caso se argumenta la destrucción de material tensoactivo debido al proceso inflamatorio: proteólisis de las lipoproteínas por las proteasas de los macrófagos y el ataque oxidativo de los radicales libres reactivos y quizás, a la desintegración fosfolipídica de las lipasas. Defensa celular fagocitaria Macrófago alveolar: El macrófago es el más importante agente desintoxicante de partículas extrañas inhaladas. Estas células se comportan como verdaderos guardianes de la integridad del aparato respiratorio frente a toda partícula mine-

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ral, orgánica o infecciosa que penetre en las vías respiratorias. El macrófago es el sistema mononuclear fagocitario del organismo. Tiene origen en las unidades formadoras de colonia granulocito-macrófago de la médula ósea, vía común para granulocitos como para monocitos-macrófagos. La diferenciación a la línea promocito-monocito ocurre bajo la influencia de factores de crecimiento glicoproteicos como interleucina-3 y los factores estimulantes de crecimiento de colonias. Luego de un período muy corto, 6 días, los monocitos maduran y migran a la sangre periférica donde su permanencia no es mayor de 3 días. La migración a los tejidos ocurre al azar en ausencia de señales de inflamación. El monocito circulante abandona el capilar pulmonar y pasa al intersticio transformándose en macrófago tisular. Desde ahí puede alcanzar el epitelio alveolar y desplazarse a través de él por medio de movimientos ameboides. La población de macrófagos alveolares (MA) se mantiene principalmente por movimiento continuo desde la sangre y por proliferación local. El promedio de MA por alvéolo es de 3 a 4 y su vida media de 100 días. Este número puede aumentar hasta 10 veces bajo ciertas condiciones, por ejemplo, fumadores, infecciones respiratorias bajas y exposición a sustancias tóxicas como el asbesto. La eliminación de los MA se hace bien por el mecanismo de aclaramiento mucociliar y expectoración o por retorno al intersticio pulmonar para abandonar el pulmón a través de los canales y vasos linfáticos hacia los ganglios. El MA es una célula versátil y multifacética que está equipada admirablemente para reconocer y destruir los invasores del aparato respiratorio. Se le considera la primera línea de defensa del pulmón, dada su enorme capacidad de reconocimiento (receptores de membrana) y su alta capacidad secretora (más de 100 moléculas). La incapacidad del MA para desempeñar adecuadamente sus funciones puede conducir a consecuencias muy deletéreas para el organismo; simultáneamente, el estímulo exagerado o la insuficiente supresión de su actividad puede producir extenso daño pulmonar. Los atributos del MA son: Reconocimiento de señales del microambiente Producción y secreción de mediadores Migración en respuesta a estímulos y Fagocitosis.

Dadas las características anteriores, el MA desempeña las siguientes funciones: Presentación antigénica e iniciador de la respuesta inmune celular Activación de linfocitos Destrucción de microorganismos y células tumorales Modulación de la reparación del parénquima pulmonar Regulación de la función de las proteasas Reclutamiento y activación de otras células inflamatorias Regulación de la proliferación celular Limpieza de partículas, macromoléculas y detritus celulares

Reconocimiento de señales. La capacidad del MA para interactuar con el microambiente que le rodea depende de los receptores superficiales de membrana. Estos receptores interactúan con inmunoglobulinas, componentes del complemento, glicoproteínas, citocinas, sustancias tóxicas, polisacáridos, lípidos, hormonas y agentes farmacológicos. En respuesta, el MA procede a secretar diversas moléculas al microambiente. Los receptores mejor estudiados en el MA son los de la IgG (FcR) y los del complemento (CR1 y CR3). El aclaramiento de microorganismos y la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos depende en gran medida de la labor de estos receptores; la acción sinérgica de éstos, puede incrementar hasta 100 veces la captación de partículas opsonizadas. Los FcRI, FcRII y FcRIII, así como el CR1 y el CR3 han sido bien caracterizados. Los MA son también capaces de ingerir microorganismos en ausencia de complemento e inmunoglobulinas. Esta acción se realiza gracias al receptor de manosa. Producción y secreción de mediadores. La capacidad funcional del MA depende de su habilidad para producir y secretar sustancias dentro de los fagolisosomas o directamente al espacio extracelular. Muchas de estas sustancias son liberadas una vez se ha producido el estímulo al MA. Los productos bacterianos y las citocinas son los principales estímulos para dicha acción. Determinar el preciso rol de los productos liberados no es fácil y se investiga en la actualidad. Una sustancia liberada puede tener varias acciones y una activi-

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dad específica del MA puede cumplirse con un grupo de sustancias diferentes. Los productos liberados por el MA pueden verse en el Cuadro 32. Activación de linfocitos. La activación de linfocitos T por parte del MA es el evento central en el desarrollo de la respuesta inmune. Este evento es antígeno específico. Dos procesos deben ocurrir: el procesamiento del antígeno por parte del MA y la interacción entre la célula presentadora del antígeno, en este caso el MA, y el linfocito T. En el procesamiento del antígeno se han establecido diferencias inmunogénicas de acuerdo a si se trata de antígenos endógenos o antígenos exógenos. Luego de la internalización del antígeno por parte del MA, mediante el proceso de la fagocitosis o endocitosis, el procesamiento consiste en fragmentación peptídica. El linfocito T es capaz de reconocer en la célula presentadora, moléculas estables que asocian pequeñas cadenas peptídicas y glicoproteínas del sistema mayor de histocompatibilidad. El MA expresa, además, en su membrana moléculas que regulan la respuesta, el crecimiento y la diferenciación de células como IL1, IL-6 y TNF. Ocurre simultáneamente expansión

clonal de los linfocitos con un idéntico receptor capaz de reconocer únicamente al antígeno que inició la activación. La interacción macrófago-linfocito es recíproca y simbiótica y resulta en activación de ambas células. Este proceso es el mejor ejemplo de la interrelación estrecha entre un mecanismo de defensa inespecífico y un mecanismo de defensa inmunológico. Destrucción de microorganismos. El reconocimiento de microorganismos se hace a través de opsoninas, moléculas que ligan simultáneamente sitios específicos tanto del MA como del microbio. La IgG y el complemento son las más estudiadas. Posteriormente, se producen señales que promueven la fagocitosis, con liberación de potentes oxidantes que digieren el agente patógeno. El depósito exagerado de partículas nocivas o microorganismos provoca reclutamiento de células que refuerzan el efecto lesivo. Mecanismos no oxidativos también son utilizados por el MA para matar microbios. Se incluyen proteasas, lisozima, hidrolasas ácidas y defensinas. Las defensinas pueden matar gran cantidad de bacterias Gram positivas y especies Gram negativas; pueden también inactivar hongos y virus.

Citocinas, factores de crecimiento y hormonas - Promotoras de inflamación aguda y regulación de linfocitos: IL-1, IL-6, IL-12, TNF - Inhibidoras de inflamación aguda y respuesta linfocitaria: IL-10, TGF, antagonista de IL-1 - Promotoras de la reparación tisular: PDGF; FGF - Proteínas de defensa del huésped: complemento, lisozima, interferón, fibronectina, lactoferrina Proteínas de la matriz intersticial - Fibronectina, proteoglicanos Inhibidores de enzimas - Antiproteasa alfa-1, macroglobulina, lipomodulina Enzimas - Hidrolasas y fosfatasa ácidas, catepsinas, colagenasa, elastasas, hialuronidasas, fosfolipasas, activador de plasminógeno Factores de coagulación - Tromboplastina, protrombina, factores V, IX y X Lípidos - Prostaciclina, tromboxanos, leucotrienos, prostaglandinas, PAF - Superóxido, peróxido, hidroxilo, óxido nítrico Especies reactivas de O2 y N2 Cuadro 3-2. Mediadores secretados por el macrófago alveolar.

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Neutrófilo En el pulmón normal hay escasos neutrófilos. Su porcentaje en el lavado broncoalveolar del sujeto normal es cercano al 1%. Sin embargo, el compartimiento vascular pulmonar sirve de reservorio a partir del cual pueden ser rápidamente reclutados, ya sea por productos del macrófago o por productos bacterianos. Los neutrófilos se adhieren al endotelio vascular, migran a través de la pared capilar al intersticio y luego al espacio alveolar; su capacidad fagocitaria es superior a la del MA y, además de poseer una importante función microbicida, tiene una enorme capacidad de lesión tisular. Libera, además de enzimas microbicidas como mieloperoxidasas y lisozima, proteinasas neutras, metaloproteinasas, hidrolasas ácidas, defensinas, lactoferrina, colagenasas y elastasas. Hay una gran variedad de infecciones respiratorias y de desórdenes no infecciosos pulmonares en donde los síntomas y el daño tisular son parcialmente mediados por la degranulación de los neutrófilos. Algunos de estos son: fibrosis pulmonar idiopática, asbestosis, cigarrillo, vasculitis, artritis reumatoidea, asma, enfisema, síndrome de dificultad respiratoria agudo del adulto y esclerodermia. MECANISMOS DE DEFENSA INMUNOLOGICOS Muchos son los científicos que muestran y señalan al pulmón como un órgano linfoide. Los órganos linfoides relacionados específicamente con las vías aéreas están divididos en cuatro compartimientos: Epitelio respiratorio. En el epitelio respiratorio residen linfocitos T principalmente. De vida media larga migran a través de los tejidos. Se localizan en el sitio de la infección como una respuesta inspecífica. Al ser reclutados interactúan con los MA produciendo respuestas específicas de memoria inmunológica y citotoxicidad. Tejido linfoide asociado al bronquio. Localizado dentro de la pared bronquial. Es el llamado BALT. Consiste de folículos linfoides o agregados similares a las placas de Peyer del intestino. Está integrado principalmente por

linfocitos B. Se localiza preferencialmente en las bifurcaciones bronquiales y facilita el contacto de células competentes con los antígenos. Lámina propia. Contiene linfocitos T y B. Juega papel en la producción de la IgA secretoria. Linfocitos broncoalveolares. Se encuentran libres en el alvéolo. Pueden ser estudiados en el lavado broncoalveolar. Al ser estimulados producen gran variedad de linfocinas.

Cuando el pulmón se ve asediado por uno o varios antígenos, se desencadena una respuesta inmunológica consistente en la producción de anticuerpos locales e incremento de los mecanismos celulares. Los mecanismos locales actúan como una primera barrera para proteger las membranas mucosas contra la invasión de patógenos que producen enfermedad. El fenómeno inmune depende de las células inmunocompetentes timo dependientes (LT) y timo independientes (LB). Múltiples variables pueden afectar la inducción, expresión, distribución e interpretación de las reacciones inmunes en el tracto respiratorio: El tamaño de la partícula, dosis y vía de administración del antígeno Las propiedades físico-químicas del agente inmunogénico Los constituyentes pulmonares utilizados para la respuesta inmune La contribución de los mecanismos inmunológicos sistémicos en la respuesta local.

-

Las partículas < 2 micras no se retienen a nivel nasal, por lo que no estimulan la producción de anticuerpos en esa área, lo que sí acontece en el tracto respiratorio inferior. Este fenómeno explica la variedad de las respuestas alérgicas a lo largo del sistema respiratorio. Partículas grandes, como ciertos pólenes, producen primariamente respuestas y síntomas nasales. Los mohos suelen desencadenar síntomas bronquiales con sibilancias; partículas más pequeñas como esporas de actinomicetos, causan alveolitis por cuanto son capaces de llegar hasta el alvéolo. Las propiedades físico-químicas del antígeno determinan la magnitud del estímulo en el sistema efector inmunológico. Los virus y bacterias com-

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prometidos en infecciones agudas respiratorias despiertan primariamente una respuesta humoral, mientras que las respuestas de mediación celular son el mecanismo inicial contra bacterias intracelulares tales como el Mycobacterium tuberculosis o la Listeria monocytogenes. En términos de protección, la inmunidad humoral es considerada como el mecanismo dominante contra las infecciones piógenas, mientras que la inmunidad celular lo es contra las infecciones intracelulares. Mecanismos humorales La inmunidad humoral interviene a la vez por trasudación de globulinas séricas a nivel de la mucosa respiratoria y por producción local de inmunoglobulinas. Las principales son la inmunoglobulina A sintetizada a nivel de la submucosa tráqueo-bronquial y la inmunoglobulina G proveniente principalmente de la zona alveolar. Inmunoglobulina A. Las de origen pulmonar difieren en su estructura de sus homólogas séricas, pues poseen una unidad secretoria y una unidad de unión que permiten la fusión de dos moléculas IgA de tipo sérico. El papel jugado por estos anticuerpos en la protección de las vías aéreas contra las bacterias es efectivo. El déficit de éstas aumenta la sensibilidad a las infecciones en los sujetos con carencia inmunitaria global o específica de las IgA. Las inmunoglobulinas presentes en los espacios aéreos, en un medio biológico escaso de complemento, no ejercen una acción bactericida directa. Intervienen, por lo menos las IgG, por opsonización. El papel de las IgA de secreción útil en ciertas infecciones virales, ha podido ser precisado en lo que concierne a las infecciones bacterianas, puesto que estos anticuerpos impiden a las bacterias adherirse al epitelio respiratorio. La IgA tiene, además, otras funciones no menos importantes: Es un aglutinante eficiente de microbios y por este medio colabora con el aclaramiento mucociliar. Tiene la facultad de neutralizar toxinas como la de la difteria. Inmunoglobulina G. Es muy importante en el tracto respiratorio inferior, donde se encuentra en altas concentraciones. Parte de ella proviene de la trasudación sérica y el resto se sintetiza localmente. Esta inmunoglobulina, tal como acontece en el suero, es muy activa biológicamente. Aglutina

partículas, opsoniza bacterias, activa el complemento, neutraliza toxinas bacterianas y virales y lisa bacterias Gram negativas en presencia de complemento. Inmunoglobulina M. Se encuentra en muy bajas concentraciones en el pulmón. Debido a su alto peso molecular la mayor parte de ella está en el área intravascular; poca cantidad del anticuerpo pasa a las secreciones bronquiales por difusión pasiva. Inmunoglobulina E. El papel biológico de la inmunoglubulina E en los cuadros de hipersensibilidad inmediata es reconocido. Es necesaria para la interacción específica entre los alergenos inhalados y los mastocitos con la consecuente liberación de mediadores. Se encuentra normalmente en concentraciones bajas en el tracto respiratorio superior y es prácticamente inexistente en el inferior. Puede sintetizarse localmente ante estímulos externos, lo que puede ocurrir luego de la infección respiratoria explicando quizás, la sensibilización alérgica que sigue a dichas infecciones en ciertos sujetos. Mecanismos celulares La intervención del proceso de inmunidad a través de la mediación celular a nivel del tejido pulmonar es demostrada con los estudios histopatológicos, en particular en el curso de las infecciones micobacterianas. La presencia de una población linfocitaria en los espacios aéreos, posibilita la cooperación con el MA para reforzar su actividad fagocítica y bactericida. La demostración de esta cooperación ha sido previamente revisada. Dos procesos básicos han sido identificados: La citotoxicidad mediada por células, y Reacciones mediadas por linfocinas.

La citotoxicidad es realizada por linfocitos T que pueden específicamente destruir células que tienen en su membrana antígenos contra los cuales los linfocitos T están sensibilizados. La actividad citolítica de las células efectoras es la base de los rechazos a los trasplantes y la destrucción de células neoplásicas. Las células sensibilizadas T, en presencia de antígenos homólogos, también pueden sintetizar

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y secretar factores solubles biológicamente activos llamados linfocinas. Se ha comprobado que las respuestas inmunitarias e inflamatorias son mediadas por glicoproteínas del tipo de las interleucinas. LECTURAS RECOMENDADAS Abramson SL, Malech HL, Gallin JI: Neutrophils. In: Crystal RG, West JB, eds. The lung. Scientific Foundations. Raven Press; New York. 1991: 553-63. Agostini C, Chilosi M, Zambello R, et al: Pulmonary Immune cells in health and disease: lymphocytes. Eur Respir J. 1993; 6: 1378-401. Bergofsky EH: The lung mucosa: a critical enviromental battle ground. Am J Med. 1991; 91 (suppl): 4s-10s. Cox G, Crossley J, Xing Z: Macrophage engulfment of apoptotic neutrophils contributes to the resolution of acute pulmonary inflammation in vivo. Am J Respir Cell Mol Biol. 1995; 12: 232-7. Doring G: The role of neutrophils elastase in chronic inflammation. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 150: 114-7. Jacquot J, Hayem A, Galabert C: Functions of protein and lipids in airway secretions. Eur

Respir J. 1992; 5: 343-48. Lohmann-Matthes Ml, Steinnuller C, FrankeUllmann G: Pulmonary macrophages. Eur Respir J. 1994; 7: 1678-89. Oosting RS, Wright JR: Characterization of the surfactant protein a receptor: cell and ligand specificity. Am J Ophysiol. 1994; 267: 165-72. Pikaar JC, Voorhout WF, Van Golde LM, et al: Opsonic activities of surfactant proteins A and D in phagocytosis of gram-negative bacteria by alveolar macrophages. J Infect Dis. 1995; 172: 481-9. Plotkowsky MC, Bajolet-Laudinat O, Puchelle E: Cellular and molecular mechanism of bacterial adhesion to respiratory mucosa. Eur Respir J. 1993; 6: 903-16. Sibille Y, Marchandise FX: Pulmonary immune cells in health and disease. Polymorphonuclear neutrophils. Eur Respir J. 1993; 6: 1529-43. Smaldone GC, Foster WM, O´ Riordan TG, et al: Regional impairment of mucociliary clearance inchronuic obstructive pulmonary disease. Chest. 1993; 103: 390-6. Toews GB: Macrophages. In: Leff AR, ed. Pulmonary and critical care pharmacology and therapeutics. McGraw-Hill; New York. 1996: 371-84.

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CAPITULO

ESTUDIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RESPIRATORIA

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Dr. Darío Maldonado G. Dra. Paulina Ojeda L. Dr. Fidel Camacho D.

INTRODUCCION Dr. Darío Maldonado G. “En los últimos años se ha desarrollado un gran número de procedimientos diagnósticos que han ampliado notablemente el conocimiento de las enfermedades pulmonares y la precisión con que pueden ser evaluadas y tratadas. El papel del clínico no ha disminuido, sin embargo, por cuanto los procedimientos de que dispone tienen una mayor utilidad cuando se interpretan a la luz de una historia clínica realizada con cuidado y de un examen clínico practicado con habilidad” (G. Snider). La profusión y complejidad de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos de que dispone el médico en la actualidad, el costo cada vez mayor en los mismos le imponen la obligación de utilizarlos con la mayor eficiencia y economía, seleccionando los más apropiados para cada caso particular. De acuerdo con este concepto iniciamos el estudio de la patología pulmonar con la revisión de los síntomas y los signos de las enfermedades respiratorias y de los exámenes paraclínicos más frecuentes, destacando su utilización en el estudio y el manejo del paciente respiratorio. SINTOMAS RESPIRATORIOS Tos La tos es un mecanismo de defensa que protege las vías aéreas de los efectos adversos de las

sustancias inhaladas. Sirve, además, para expulsar las secreciones que se acumulan cuando se altera el mecanismo normal de la limpieza mucociliar. La tos, por lo tanto, es un síntoma de alteración broncopulmonar que puede ser transitoria y poco importante o indicar la presencia de una enfermedad severa. En un estudio reciente se encontró que es la segunda causa más frecuente de consulta, lo cual explica que el gasto en antitusivos y expectorantes sea el más alto dentro del grupo de medicamentos de la canasta familiar. La tos puede ser producida voluntariamente, pero con mayor frecuencia resulta del estímulo de receptores de irritación localizados en el epitelio de la tráquea y grandes bronquios. La presencia de receptores en la nariz, orofaringe, laringe, pleura visceral e inclusive el tímpano, diafragma y estómago explica muchos casos de tos de causa no aparente a primera vista. El estímulo aferente viaja al SNC por los nervios neumogástricos, laríngeo superior, glosofaríngeo y eventualmente el trigémino. La vía eferente incluye los recurrentes laríngeos que cierran la glotis, el neumogástrico y la vía corticoespinal y los nervios periféricos que estimulan la contracción de los músculos de tórax y el abdomen. La tos se inicia con una inhalación profunda, seguida de cierre de la glotis, relajación del diafragma y contracción de los músculos respiratorios toracoabdominales que generan un aumento marcado de la presión dentro de tórax que se libera de manera brusca cuando se abre la glotis, produciendo un flujo espiratorio muy rápido que separa las secreciones y partículas de las

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paredes bronquiales y facilita su movilización hacia la orofaringe donde pueden ser expulsadas o deglutidas. El aumento de la presión intratorácica hace que la porción membranosa de la tráquea y los grandes bronquios se colapse disminuyendo su calibre, con lo cual aumenta la velocidad lineal del aire contribuyendo a la movilización de las secreciones. En el paciente con alteraciones obstructivas, especialmente EPOC, puede llevar al colapso completo que impide la movilización de secreciones y aumenta los síntomas, por lo cual es muy importante enseñarle a producir una tos efectiva. Bajo el punto de vista semiológico la tos se clasifica en aguda o crónica según su evolución y en seca y húmeda según se acompañe de secreciones bronquiales. La tos húmeda puede ser productiva cuando logra movilizar las secreciones o no productiva cuando éstas permanecen en las vías aéreas a pesar de la tos. La tos húmeda no productiva puede deberse a colapso de las vías aéreas como sucede en la EPOC, viscosidad y adherencia exagerada de las secreciones y disminución de la fuerza muscular por enfermedad neurológica o muscular, déficit nutricional, dolor abdominal o de tórax por cirugía o trauma y fatiga de los músculos durante la falla respiratoria. La tos seca o irritativa es muy frecuente y ocasionada por exposición a estímulos mecánicos, químicos, térmicos o infecciosos, generalmente virus, que producen inflamación de las vías aéreas y estímulos de los receptores de irritación; es autolimitada y de corta duración cuando se

puede eliminar el estímulo desencadenante. En algunos casos el proceso inflamatorio y la tos se prolongan terminando casi siempre en tos productiva. El asma puede manifestarse inicialmente como una tos seca, irritativa, persistente o recurrente. La tos crónica productiva puede tener una causa fácilmente discernible por la historia o el examen físico o ser de diagnóstico difícil, requiriendo una completa exploración funcional y por estudios especializados. Dos estudios recientes (citados por Murray) han establecido la frecuencia relativa de las diferentes causas de tos crónica (Cuadro 4-1), la mayoría de las cuales son identificables por su cuadro clínico. El diagnóstico de asma en el paciente con tos crónica, sin sibilancias, puede requerir de pruebas de inducción de broncoespasmo. El drenaje de secreciones nasofaríngeas es otra causa frecuente de tos crónica, o síndrome sinubronquial de la semiología clásica, cuyo diagnóstico puede requerir radiografía de los senos paranasales y del cavum faríngeo. Cuando hay atrofia de la mucosa nasal por enfermedad primaria, o de causa desconocida, lo que es frecuente en las personas de edad avanzada, el aire inhalado no es calentado o humidificado adecuadamente, produciéndose resecamiento e irritación de la laringe, que no está preparada para realizar esta función y se manifiesta por sensación de cuerpo extraño, carraspera, disfonía y tos crónica. El diagnóstico de reflujo gastroesofágico como causa de asma o tos crónica ha sido sobrevalorado y con frecuencia se aduce, sin razones suficientes,

Causa Asma Postinfecciosa Drenaje nasofaríngeo Bronquitis Asma y drenaje nasofaríngeo Enfermedades del esófago Tos psicógena Neoplasias Enfermedad cardíaca Causa no determinada Enfermedad pulmonar intersticial

Nº de pacientes 51 27 23 19 9 9 7 4 4 4 1

% 32 17 15 12 6 6 4 2 2 2 1

Cuadro 4-1. Causas de tos crónica.

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para explicar casos de difícil diagnóstico. Las enfermedades del esófago y los trastornos de la deglución, por otra parte, son causas frecuentes de tos o infecciones broncopulmonares por broncoaspiración repetida. En la enfermedad de Parkinson o en la edad avanzada, hay incoordinación faríngea subclínica que se manifiesta por tos que es más frecuente después de las comidas. Hay casos de tos de origen psicógeno, que característicamente es seca irritativa, de tono bajo (“tos de perro” del lenguaje popular) que sólo se presenta durante el día (a diferencia de la tos por drenaje nasofaríngeo que es muy frecuente en la noche), generalmente en momentos inoportunos y se acompaña de otros signos de compromiso emocional. La ingestión de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina puede producir tos crónica seca en un 10 a 20% de los casos. Los bloqueadores beta-adrenérgicos pueden producir tos cuando hay hiperreactividad bronquial. Son complicaciones frecuentes de la tos el dolor en el epigastrio y los costados. En ocasiones, dolor súbito y muy intenso, que se localiza en la base de un hemitórax y aumenta con la tos y los movimientos respiratorios, por lo cual puede sugerir dolor pleurítico y se debe a fractura espontánea de los últimos arcos costales o desgarramiento de las inserciones del diafragma o los intercostales. La tos puede producir síncope, cefalea e insomnio y, en casos crónicos, depresión. Expectoración Las secreciones normales de las glándulas bronquiales y las células caliciformes del epitelio bronquial son transportadas por el movimiento ciliar hasta la orofaringe donde son deglutidas de manera inconsciente. Cuando su cantidad aumenta o sus características se modifican y el paciente debe recurrir a la tos para expulsarlas se dice que hay expectoración o esputo. Este cambio de las secreciones bronquiales se presenta en respuesta a estímulos tales como la inhalación de sustancias irritantes, infección bronquial o alveolar y trasudación o exudación de plasma o componentes celulares de la sangre, procesos que pueden ser sugeridos por la apariencia macroscópica del esputo. El esputo se clasifica en mucoide cuando tiene la apariencia de clara de huevo, purulento que se debe a la presencia de leucocitos, piocitos y bacterias, pseudopurulento que se debe a la presencia de eosinófilos y células bronquiales descamadas y no existe infección bacteriana, he-

rrumbroso cuando tiene el aspecto de material oxidado, lo cual se debe a la presencia de glóbulos rojos, semidestruidos y hemoglobina y hemorrágico o hemoptoico cuando la presencia de eritrocitos intactos y abundantes le dan el aspecto de sangre fresca pura o mezclada a esputo mucoide o purulento. En los fumadores puede tener un tinte carmelito y en los mineros de carbón, negro, por la presencia de pigmento antracótico. En las bronquiectasias y abscesos pulmonares con frecuencia es fétido, debido a la infección por gérmenes anaerobios. En la neumonía lipoide el esputo característicamente presenta una coloración amarilla como yema de huevo, que debe conducir al médico a solicitar coloración de Sudán para determinar la presencia de macrófagos cargados de grasa. La apariencia macroscópica del esputo puede ser engañosa y debe, por lo tanto, complementarse con el estudio microscópico en fresco que permite determinar la cantidad de neutrófilos, lo cual es sugestivo de infección bacteriana, de eosinófilos sugestivos de procesos alérgicos, de células bronquiales deformadas sugestivas de infección viral o inflamación inespecífica y de células epiteliales planas que indican contaminación con saliva y lo hacen inadecuado para frotis y cultivo. La etiología de la infección y la posibilidad de neoplasia deben determinarse por medio de las coloraciones y cultivos apropiados. Hemoptisis Se define como la expectoración de cualquier cantidad de sangre, que puede variar de pequeños filamentos mezclados con esputo purulento o mucoide a hemorragia masiva. La hemoptisis corriente, que puede presentarse en una gran cantidad de situaciones clínicas (Cuadro 4-2), es un signo ominoso, que debe estudiarse en detalle evitando la tentación de buscarle explicaciones fáciles que puedan dar una sensación de falsa seguridad al paciente. La hemoptisis masiva, que se define como la expectoración de una gran cantidad de sangre, más de 400 cc en 24 horas, es una emergencia médica que requiere manejo especializado, por lo cual el paciente deber ser referido rápidamente a una institución que cuente con los recursos y experiencia apropiados. El estudio inicial de todo paciente con hemoptisis se basa en la historia clínica, el examen físico y la radiografía del tórax que, tomadas en conjun-

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to, con frecuencia pueden sugerir la causa más probable de la hemoptisis. El primer paso en su estudio debe ser diferenciar la hemoptisis verdadera de la hematemesis, lo cual no siempre es fácil, por cuanto puede haber broncoaspiración de la hematemesis o deglución y vómito de la sangre expectorada. El cuadro clínico, el color rojo “vivo” y el aspecto espumoso de la hemoptisis la diferencian del color rojo oscuro y el olor “ácido” de la hematemesis. El examen de las fosas nasales y la nasofaringe puede identificar la presencia de epistaxis como causa de hemoptisis, situación que no es tan frecuente como se ha creído. Establecido el diagnóstico de hemoptisis verdadera y descartada la hemoptisis masiva se procede a su diagnóstico diferencial para lo cual puede ser útil la clasificación anatómica de las causas más frecuentes de hemoptisis que se presenta en el Cuadro 4-2.

Datos importantes en la historia son la edad, el consumo de cigarrillo (paquetes/año), la duración y la intensidad de la hemoptisis, la presencia de otras enfermedades pulmonares, cardiovasculares o sistémicas, la presencia de síntomas de bronquitis aguda o bronquitis crónica y el cuadro radiográfico. Son de utilidad el hematocrito, que ayuda a determinar la intensidad o la cronicidad de la hemoptisis, el examen de orina, el nitrógeno ureico y la creatinina, el estudio de la coagulación y el examen de esputo (citología, baciloscopia y microbiología). La facilidad y la seguridad de la fibrobroncoscopia la han convertido en un procedimiento casi de rutina para el estudio de la hemoptisis, pero como todo procedimiento diagnóstico invasivo su verdadera indicación depende de las circunstancias de cada caso en particular. En el paciente con cuadro de bronquitis aguda y sin factores de riesgo

Enfermedades de las vías aéreas - Bronquitis aguda y exacerbaciones de la bronquitis crónica. Bronquiectasias - Neoplasias: Carcinoma broncogénico primario. Carcinoma metastásico endobronquial (melanoma, seno, colon, riñón). Sarcoma de Kaposi en pacientes con SIDA - Cuerpo extraño - Trauma de las vías aéreas Fístula bronco-vascular: Aneurismo de la aorta y bronquio fuente izquierdo. Fístula de tronco braquiocefálico y tráquea en paciente traqueostomizado Enfermedades del parénquima pulmonar - Infecciosas: Tuberculosis. Neumonía. Absceso. Aspergiloma - Inflamatorias o inmunológicas: Síndrome de hemorragia alveolar aguda (Goodpasture, hemosiderosis, neumonitis lúpica, granulomatosis de Wegener) - Trastornos de la coagulación: Anticoagulantes. Trombocitopenia - Iatrogénica. Biopsia transbronquial o percutánea Enfermedades de la vasculatura pulmonar - Tromboembolismo pulmonar - Fístulas arteriovenosas. Enfermedad de Rendu-Weber-Osler - Hipertensión venocapilar: Estenosis mitral. Falla ventricular izquierda severa - Iatrogénica. Catéter de Swan-Ganz Misceláneas Cocaína (basuco, crack). Marihuana Criptogénica (idiopática) Causa desconocida. En algunas series hasta el 30% de las hemoptisis se quedan sin diagnóstico. Su evolución es favorable si no hay factores de riesgo o alteraciones radiográficas Cuadro 4-2. Hemoptisis. Causas.

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para carcinoma broncogénico (paciente menor de 40 años, no fumador, con hemoptisis de menos de una semana de duración y radiografía normal) la fibrobroncoscopia puede ser normal en la mayoría de los casos, por lo cual es posible esperar la evolución sin practicar fibrobroncospia a no ser que repita la hemoptisis. Por el contrario, en el paciente mayor de 40 años, fumador de más de 40 paquetes/año, con historia de bronquitis crónica, hemoptisis mayor de 30 cc en 24 horas o hemoptisis repetidas y radiografía anormal la fibrobroncoscopia puede ser diagnóstica en el 82% de los casos y permite obtener muestras para estudio histológico y microbiológico, por lo cual se considera que debe ser el examen diagnóstico inicial reservándose la TAC de tórax para cuando no se confirma la sospecha de carcinoma por fibrobroncoscopia, se quiera precisar la extensión intra o extraluminal de los carcinomas de localización central o se sospechen bronquiectasias, absceso, caverna o aspergiloma. La TAC es muy útil para el estudio de lesiones periféricas no accesibles, mientras que la fibrobroncospia es más eficiente para el diagnóstico de bronquitis y lesiones de la mucosa como el sarcoma de Kaposi y permite obtener muestras para exámenes histológicos y microbiológicos. Dolor torácico El “dolor en el pecho” es un síntoma de enfermedad respiratoria y cardiovascular casi tan frecuente como la tos, la expectoración y la disnea (Cuadro 4-3). En algunas ocasiones puede ser tan

intenso que requiere una evaluación rápida y un alivio casi inmediato; en otras su origen oscuro impone un proceso diagnóstico muy elaborado antes de prescribir un tratamiento. En algunos pacientes la intensidad del dolor puede interferir con los movimientos respiratorios alterando el intercambio gaseoso y en otros la respuesta psicológica al dolor puede ser tan exagerada que se produce hipoventilación alveolar y alcalosis respiratoria y una respuesta neurovegetativa tan marcada que sugiere compromiso cardiovascular. Es frecuente que la intensidad del dolor o sus implicaciones reales o imaginarias produzcan tal angustia que se altera la capacidad del paciente para proporcionar una historia adecuada, lo cual puede llevar al médico a tomar determinaciones diagnósticas o terapéuticas equivocadas. Los receptores periféricos de la pared del tórax o de los órganos intratorácicos al ser activados por una serie de estímulos mecánicos o inflamatorios, cuya naturaleza bioquímica no ha sido plenamente identificada, generan impulsos que son transmitidos al sistema nervioso central por diferentes vías aferentes. Los estímulos originados en los órganos intratorácicos viajan por fibras no mielinizadas (fibras C) y los estímulos originados en la pared del tórax por fibras mielinizadas (fibras A), lo cual explica en parte las diferencias que existen en la percepción del dolor de origen visceral que tiende a ser mal localizado y de evolución lenta a diferencia del dolor de la pared del tórax que está muy bien definido, es generalmente de tipo agudo y tiene una percepción ana-

Dolor originado en la pared del tórax Piel. Tejido celular subcutáneo. Músculos Costillas (fractura, infección, metástasis). Costocondral (S. de Tietze) Nervios intercostales. Neuritis (herpes zoster). Plejo braquial (tumor de Pancoast) Dolor pleurítico: Neumonía. Infarto pulmonar. Pleuresía. Metástasis Neumotórax Picadas psicógenas Dolor torácico profundo Cardiogénico: Angina de pecho. Infarto agudo del miocardio. Pericarditis. Miocarditis Vascular: Aneurisma disecante Pulmonar: Traqueobronquitis. Tumor. Quistes. Hipertensión pulmonar. Enfermedad intersticial difusa Vías digestivas: Esófago (esofagitis, espasmo, disfagia). Pancreatitis. Ulcera péptica Carcinoma. Colecistitis. Colelitiasis Cuadro 4-3. Causas de dolor torácico.

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tómica muy precisa. El dolor de origen visceral o profundo, que no tiene una buena representación cortical y por lo tanto no se puede localizar con precisión (nadie puede decir, por ejemplo, que le duele el lóbulo medio), puede ser referido a la región de la pared de tórax que envía impulsos aferentes a las raíces dorsales que reciben las fibras C provenientes de la víscera afectada, como sucede, por ejemplo, cuando el dolor de la angina de pecho es referido a los hombros o al brazo izquierdo, y por estimulación refleja puede producir síntomas de activación simpática, taquicardia, sudoración y midriasis, o parasimpática, bradicardia, náusea o vómito. El dolor intenso de la pared de tórax, producido por inflamación de la pleura o fractura de una costilla puede producir espasmo reflejo de los músculos inspiratorios que se manifiesta por disminución de la motilidad y de los ruidos respiratorios en el hemitórax afectado. Una vez establecido que el dolor torácico se produce en la pared del tórax o en los órganos intratorácicos, puede ser semiológicamente útil para diagnóstico diferencial utilizar una clasificación anatómica complementada por las características propias del dolor, su severidad, duración, frecuencia, síntomas asociados, circunstancias que lo aumenten (ejercicio, tos, posición) o lo disminuyan (reposo, drogas) y la presencia o ausencia de factores de riesgo (hipertensión arterial, diabetes, exposición a otras personas enfermas, reposo, cigarrillo, alcohol, historia familiar, etc.). Dolor originado en la pared del tórax. Las lesiones de la piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos del tórax que pueden ser de origen traumático, infeccioso o inflamatorio no específico son fáciles de confirmar por la inspección y la palpación cuidadosa de la zona afectada. La localización precisa, la intensidad del dolor, su acentuación por los movimientos respiratorios y la tos y su localización por la palpación cuidadosa permiten identificar los desgarramientos intercostales y las fracturas de costillas que generalmente son de origen traumático aunque pueden producirse en forma espontánea por la tos o el hipo. En ocasiones la intensidad es tan fuerte que produce inmovilización refleja y sugiere dolor pleurítico. Un cuadro muy característico y que se observa con frecuencia en personas angustiadas o pusilánimes es el dolor en las primeras articulaciones costocondrales izquierdas (síndrome de Tietze)

que debe diferenciarse de la angina de pecho. Con frecuencia se acompaña de inflamación de la unión costocondral y mejora con antiinflamatorios orales o infiltración local con lidocaína y corticoesteroides. De diagnóstico más difícil es el dolor producido por infección de las costillas, que no es muy frecuente, o por invasión metastásica, que es más frecuente y se presenta como un dolor crónico, más intenso en la noche y que no produce inmovilización refleja que sugiera dolor pleurítico. En los pacientes con enfermedad pulmonar crónica, desnutridos y tratados con corticoesteroides por mucho tiempo, se puede observar dolor costal, localizado en las bases, en ocasiones severo, de etiología no muy clara y que posiblemente se relaciona con la presencia de osteoporosis. En algunas enfermedades hematológicas con invasión de la médula ósea, como el mieloma múltiple, puede encontrarse dolor severo de tipo costal. Para confirmar la presencia de lesiones costales se utiliza la radiografía de la reja costal, que requiere una técnica diferente a la radiografía del tórax convencional y debe por lo tanto solicitarse como tal, o una gammagrafía ósea. El dolor por compromiso de los nervios intercostales o del plejo braquial se caracteriza por su distribución anatómica típica a lo largo de un dermatoma acompañado de parestesias y disestesias. Muy característico es el dolor del herpes zoster que se presenta antes del brote vesicular, por su intensidad puede sugerir dolor pleurítico y puede persistir después de la cicatrización (neuralgia post-herpética). El compromiso de las raíces cervicales del plejo braquial por lesiones neoplásicas del ápex (tumor de Pancoast) o por lesiones inflamatoriarias o destructivas de la columna cervical se identifica por la presencia de dolor referido a la región interescapular o pectoral o al hombro y el brazo del lado afectado. El tumor puede comprometer la cadena simpática y el ganglio estrellado produciendo síndrome de Horner (miosis, ptosis palpebral, enoftalmos y anhidrosis). El dolor de origen central propagado en forma de coraza a uno de los dos lados de tórax, que no tiene la intensidad del dolor pleurítico, puede tener varios días de duración y aumenta con los movimientos de flexión y rotación del tronco, sugiere la presencia de lesiones de la columna dorsal que pueden ser localizadas por palpación o percusión pero generalmente requieren diagnóstico por radiografía simple y eventualmente tomografía o resonancia magnética. Se desconoce la fisiopa-

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tología de las “picadas” que se presentan en el hemitórax izquierdo, región anterior en situaciones de tensión emocional y deben diferenciarse de la angina de pecho. Dolor pleurítico. Es un tipo de dolor característico de la semiología respiratoria. Generalmente severo, se presenta en forma súbita o muy rápida en la base de un hemitórax, aumenta con la tos o los movimientos respiratorios y produce inmovilización refleja de la región afectada, disminución o desaparición de los ruidos respiratorios y ocasionalmente se acompaña de frote pleural. El dolor pleurítico se origina en la pleura parietal (el estímulo de la pleura visceral produce tos pero no dolor) y se transmite por los nervios intercostales, por lo cual se tiene una localización precisa de la pared del tórax. El compromiso de la pleura diafragmática central, inervada por el nervio frénico, puede ser referido al hombro o al cuello del lado afectado. Causas frecuentes de dolor pleurítico son el trauma de tórax, que con frecuencia se acompaña de fracturas costales, hemotórax o neumotórax, infecciones de la pleura que pueden ser primarias pero con mayor frecuencia secundarias a infecciones pulmonares (neumonía) o abdominales (absceso subfrénico o absceso hepático), tromboembolismo pulmonar con infarto, lesiones inflamatorias inespecíficas (artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, pancreatitis), infiltración neoplásica o neumotórax espontáneo. Muy frecuente es la pleurodinia, atribuida a infección por virus (Coxsackie), que se caracteriza por dolor pleurítico intenso con examen físico y radiografía del tórax normales y debe diferenciarse del tromboembolismo pulmonar en fase inicial, de la pericarditis cuando afecta el hemitórax izquierdo o de lesiones inflamatorias o traumáticas de la pared del tórax. Las infecciones de la pleura, primarias o secundarias, casi siempre son precedidas por fiebre y síntomas sistémicos y se acompañan de signos clínicos o radiográficos de derrame pleural. En la neumonía bacteriana el cuadro de pródromos sistémicos y compromiso de las vías aéreas superiores seguidos de escalofrío, fiebre, tos y dolor pleurítico que se presenta unas horas más tarde es característico. En el tromboembolismo pulmonar, por el contrario, la presencia de síntomas sistémicos es posterior a la aparición de disnea y dolor pleurítico, la fiebre es de menor intensidad y el escalofrío es excepcional. La presencia de factores de riesgo puede inclinar hacia

el diagnóstico de tromboembolismo que puede ser confirmado por radiografía del tórax y gammagrafía de perfusión pulmonar complementada por gammagrafía de ventilación en casos seleccionados. En el lupus eritematoso sistémico pueden presentarse episodios repetidos de dolor pleurítico con examen físico y radiografía del tórax normales. En la pleuresía exudativa es frecuente que el dolor disminuya cuando se presenta derrame pleural para reaparecer cuando se drena el líquido. El examen del líquido pleural obtenido por punción puede ser de gran utilidad diagnóstica. En el derrame pleural paraneumónico el líquido es turbio con predominio de neutrófilos y puede evolucionar rápidamente al empiema si no se administra un tratamiento apropiado. La demostración de líquido hemorrágico con cuadro compatible puede ser confirmatorio de tromboembolismo pulmonar. El exudado inflamatorio con predominio de linfocitos sugiere el diagnóstico de tuberculosis o neoplasia en la cual el líquido puede ser hemorrágico. Cuando se vaya a practicar toracentesis el examen con ultrasonido puede ser muy útil para confirmar la presencia de líquido y seleccionar el sitio más apropiado para la punción. La aparición de dolor pleurítico súbito, con frecuencia referido a la tetilla o al hombro y que se acompaña de disnea moderada, tos seca, hipomotilidad del hemitórax, resonancia o timpanismo y ausencia de ruidos respiratorios sugiere neumotórax espontáneo, entidad frecuente en las personas jóvenes, de sexo masculino y tipo longilíneo o en las personas de mayor edad con fibrosis intersticial o enfisema pulmonar. La radiografía del tórax en inspiración y espiración confirma el diagnóstico de neumotórax. Dolor torácico profundo. Se puede originar en el corazón, pericardio y grandes vasos; tráquea y bronquios centrales; pulmones y mediastino; esófago, estómago y otros órganos del sistema gastrointestinal. Dolor de origen cardiovascular. Así como el dolor pleurítico es el punto de referencia en el diagnóstico diferencial del dolor originado en la pared del tórax, el dolor de la angina de pecho o el infarto del miocardio son ejemplos típicos del dolor originado en los órganos intratorácicos y el punto de partida para su diagnóstico diferencial. El dolor

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de la angina de pecho, detalladamente descrito en el volumen correspondiente, se caracteriza por su iniciación súbita, generalmente desencadenada por el ejercicio y su localización retroesternal con irradiación a uno o los dos brazos y en algunas ocasiones al cuello, maxilar inferior, región interescapular o codos. De corta duración, dos a diez minutos, se alivia espontáneamente, con el reposo o con la administración de nitroglicerina (que también puede aliviar el dolor por espasmo del esófago). La angina de pecho puede presentarse cuando hay tensión emocional excesiva, después de las comidas, con la exposición al frío, con el decúbito supino o durante el sueño. El consumo de cigarrillo puede precipitar la angina por acción de la nicotina que produce liberación de adrenalina y aumento de la frecuencia cardíaca o por incremento del monóxido de carbono con aumento de la carboxihemoglobina y disminución de la saturación de la oxihemoglobina. Se ha descrito angina de pecho al conducir automóviles en túneles mal ventilados por aumento del monóxido de carbono. La aparición de angina reciente, menos de seis semanas, el incremento en la frecuencia de los episodios de angina o de su severidad y duración, la angina en reposo o la angina después del infarto del miocardio se denomina angina inestable. Su pronóstico es diferente al de la angina clásica y debe ser estudiado con el paciente hospitalizado. El dolor del infarto agudo del miocardio tiene una localización similar al de la angina pero dura más tiempo, es más intenso y se acompaña de reacción del sistema neurovegetativo con náusea, diaforesis, vasoconstricción periférica y debilidad generalizada. Puede llevar al edema pulmonar y al shock. En algunas ocasiones puede evolucionar sin dolor o referirse al epigastrio sugiriendo gastritis o indigestión. El dolor torácico es el signo característico de la disección aguda de la aorta. De localización anterior con irradiación a la región interescapular característicamente llega a una intensidad máxima en poco tiempo o es de intensidad máxima desde el comienzo de la disección. Se acompaña de insuficiencia aórtica en el 25% de los casos y puede acompañarse de hemiplejía por disección de las carótidas o de infarto del miocardio por disección de las coronarias. La radiografía del tórax puede mostrar ensanchamiento del mediastino superior con imagen de “doble contorno” vascular.

La TAC del tórax es el procedimiento diagnóstico inicial más útil. El dolor de la pericarditis puede parecerse al de la angina o el infarto de los cuales se diferencia por presentarse en reposo y tener una duración de varias horas. Se acentúa con el decúbito supino y se alivia al sentarse con el tórax inclinado hacia adelante. Con frecuencia se acompaña de dolor pleurítico izquierdo que puede referirse al hombro cuando hay compromiso de la pleura diafragmática. Puede acompañarse de taquicardia, respiración rápida y superficial y odinofagia. Los síntomas neurovegetativos no son muy frecuentes. La miocarditis se manifiesta por taquicardia y signos de insuficiencia cardíaca pero puede presentarse con dolor sugestivo de pericarditis o angina de pecho. Los síntomas de compromiso sistémico sugieren el diagnóstico. El prolapso de la válvula mitral generalmente es silencioso pero en ocasiones puede acompañarse de dolor “atípico” en la cara anterior del hemitórax izquierdo, “picadas” en el ápex y sensación de aleteo o palpitaciones que pueden mejorar con el decúbito. Dolor de origen pulmonar. La traqueobronquitis aguda producida por infección, generalmente viral, consumo excesivo de cigarrillo o inhalación de sustancias tóxicas o irritantes puede producir dolor retroesternal que superficialmente se parece a la angina de pecho pero que se diferencia fácilmente por su localización en la región retroesternal alta o el cuello, su persistencia a pesar del reposo y su carácter oscilante con mejorías transitorias y exacerbaciones relacionadas con la tos, la inhalación de aire frío y sustancias irritantes, un cierto carácter como “de quemadura” y el alivio con la expectoración. El parénquima pulmonar y la pleura visceral no tienen fibras aferentes dolorosas, por lo cual pueden existir lesiones extensas sin que se presente dolor verdadero. Cuando la lesión compromete la pleura parietal, por el contrario, el dolor es característico (dolor pleurítico). Las lesiones localizadas del pulmón o el mediastino, quistes o tumores grandes y las lesiones intersticiales difusas pueden producir un tipo de dolor sordo, mal localizado, que el paciente describe como una sensación de peso que se acentúa con el ejercicio, por lo cual puede sugerir angina de pecho. Hemos encontrado que en algunos pacientes el médico suspende el estudio una vez ha descartado la angina de pecho, perdiendo la oportunidad de hacer un diagnóstico oportuno.

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En la hipertensión pulmonar y en la enfermedad intersticial difusa puede presentarse un dolor retroesternal inducido por el ejercicio y que se acompaña de cianosis (“angina cianógena”). Se ha postulado que este dolor se debe a sobrecarga y dilatación del ventrículo derecho con aumento de la demanda de oxígeno que no puede ser satisfecha por la pobre circulación del ventrículo con sangre hipoxémica característica de estas enfermedades. En la hipertensión pulmonar severa estos episodios pueden llevar al síncope y la muerte. Dolor originado en las vías digestivas. Las enfermedades del esófago pueden presentar tres tipos de dolor: dolor con la deglución u odinofagia que se relaciona claramente con el acto de la deglución y puede acompañarse o no de verdadera disfagia; dolor de la esofagitis que se presenta con la ingestión de líquidos ácidos o muy fríos y se acompaña de agrieras o regurgitación en la esofagitis por reflujo y dolor producido por espasmo o dilatación aguda del esófago que puede ser muy parecido al de la angina de pecho e inclusive puede mejorar con nitroglicerina sublingual. La pancreatitis puede producir dolor epigástrico y subesternal que se irradia a la espalda y debe distinguirse de la angina o infarto del miocardio y de la disección de la aorta torácica. Cuando hay compromiso pleural por pancreatitis puede presentarse dolor pleurítico. La úlcera péptica, la colecistitis y la colelitiasis pueden producir dolor epigástrico o subesternal bajo. La colecistitis aguda o los abscesos hepáticos o subfrénicos, dolor pleurítico irradiado al hombro con hipoventilación e hipomotilidad del hemitórax y elevación del hemidiafragma. La dilatación del ángulo esplénico del colon, dolor en el epigastrio y el hipocondrio izquierdo, que se irradia al hombro cuando hay tracción y distensión del diafragma. Disnea En las personas normales la respiración en reposo o durante el ejercicio moderado es casi inconsciente y se realiza sin dificultad. Durante el ejercicio intenso se adquiere conciencia del trabajo respiratorio que se está realizando pero, salvo circunstancias extremas, no se acompaña de la sensación de dificultad para la respiración. Cuando hay enfermedad pulmonar o cardíaca, a la percepción del aumento de la actividad respirato-

ria se agrega una sensación de dificultad para respirar o de falta de una respiración apropiada que los pacientes describen con los términos de “fatiga”, “opresión”, “ahogo” o “falta de aire” y corresponden al síntoma que denominamos disnea. La disnea se diferencia de otros síntomas en que no se conocen la forma como se origina, las vías que la transmiten ni la región de la corteza cerebral que procesa la información relacionada con este síntoma. No hay un área de la corteza cuyo estímulo cause disnea o sensaciones respiratorias similares ni se han identificado lesiones corticales que supriman la sensación de disnea o la percepción de otros estímulos relacionados con la respiración. Es muy posible que el síntoma de disnea incluya una serie de sensaciones cualitativamente diferentes en las cuales pueden intervenir mecanismos fisiopatológicos diversos. En dos estudios de pacientes con disnea agrupados según la enfermedad responsable del síntoma, cada grupo de pacientes eligió combinaciones de frases diferentes para describir sus sensaciones de dificultad respiratoria. Los pacientes con EPOC, p. ej. la describieron como un aumento del esfuerzo o el trabajo que debían hacer para respirar, una “sed de aire” o sensación de ahogo; los pacientes con falla cardíaca congestiva la describieron como una necesidad de respirar muy rápido con sensación de ahogo y sed de aire; los pacientes con asma como opresión en el pecho, respiración difícil y superficial con exhalación incompleta y trabajosa; los pacientes con enfermedad intersticial como un aumento en el esfuerzo necesario para respirar; los pacientes con enfermedad neuromuscular o de la pared del tórax como un aumento en el esfuerzo necesario para realizar una respiración superficial y poco satisfactoria y los pacientes con enfermedad vascular pulmonar como la necesidad de respirar muy rápido. El obtener una descripción lo más precisa posible de la forma como el paciente percibe la disnea, puede ser útil para su diagnóstico diferencial y para su manejo. Es muy posible que la sed de aire y de un esfuerzo muy grande para respirar se presenten en las situaciones clínicas que se caracterizan por un aumento en los estímulos de la respiración y de la carga mecánica para la movilización de aire por las vías aéreas y la sensación de opresión y constricción al estímulo de los receptores de irritación en el pulmón y las vías aéreas. Por otra parte,

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la intensidad de la disnea puede depender de la relación que exista entre el estímulo para la contracción de los músculos respiratorios que se origina en el sistema nervioso central y las sensaciones aferentes que se producen en los varios receptores del sistema respiratorio. La actividad metabólica, la intensidad del ejercicio y los estímulos provenientes de los quimiorreceptores, mecanorreceptores y propioceptores constituyen la demanda o estímulo aferente de las neuronas respiratorias que éstas convierten en forma automática e inconsciente en el estímulo eferente de la respiración como se muestra esquemáticamente en la Figura 4-1, en la cual el nivel del líquido corresponde a la intensidad del estímulo eferente producido por las neuronas respiratorias en respuesta a los estímulos aferentes descritos y la función respiratoria a la válvula que controla su salida. La cantidad de líquido que sale por la válvula, que podemos llamar ventilación minuto, será la resultante de la intensidad del estímulo eferente, la actividad de los músculos de la respiración y la capacidad funcional del sistema para responder a ellos. Cuando esta capacidad funcional y por lo tanto la ventilación minuto y la oxigenación de la sangre disminuyen la actividad de los receptores pulmonares y de los quimiorreceptores centrales y periféricos aumenta la producción de estímulos aferentes, lo cual determina a su vez un aumento de los estímulos eferentes, representado por un ascenso en el nivel del líquido contenido en el recipiente hasta llegar a un nivel de rebosamiento
ESTIMULO EFERENTE

(umbral de disnea) en el cual los estímulos eferentes (y aferentes) se “esparcen” proyectándose a los centros corticales donde son percibidos como “disnea”. Esta proyección a los centros corticales puede presentarse con una función respiratoria normal cuando la intensidad de los estímulos aferentes y eferentes es muy grande, por exceso en el tráfico de impulsos de origen emocional o porque el nivel de percepción o umbral de la disnea es muy bajo (factor de percepción individual). La capacidad funcional del sistema respiratorio para responder a una demanda máxima se puede representar por la ventilación voluntaria máxima o VVM y la respuesta a determinado nivel de estímulos por la ventilación minuto o VE. Bajo un punto de vista clínico puede considerarse que el síntoma de disnea es la percepción de una alteración de relación que debe existir entre la demanda ventilatoria y la capacidad del sistema para responder a ella cualificada por un factor (F) de percepción individual y que se denomina índice de disnea.
Respuesta a la demanda ventilatoria (VE) Indice de disnea = ----------------------------------------------- x F > 0.70 Capacidad funcional máxima (VVM)

Con un factor de percepción normal el paciente percibe disnea cuando la relación VE/VVM (índice de disnea) es > de 70%. Según esta concepción una persona normal, con una VVM de

Umbral de disnea

Neuronas respiratorias

Estímulo aferente

Función respiratoria

Ventilación minuto

Figura 4-1. Fisiopatología de la disnea.

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100 L/min, p. ej. puede realizar un ejercicio que le demande una VE de 70 L/min sin sentir disnea. Un enfermo respiratorio con una VVM de 30 L/min puede sentir disnea con un ejercicio que solamente le demande una VE de 25 L/min. Clasificación. Creemos que la clasificación fisiopatológica (Cuadro 4-4) de la disnea tiene
A. Interferencia mecánica con la respiración 1. Obstrucción al flujo de aire Tumor (endobronquial o compresión) Estenosis (laringe, tráquea, bronquios centrales) Asma. Enfisema Bronquitis 2. Resistencia a la expansión del pulmón Edema pulmonar Infiltrado intersticial difuso Metástasis linfangítica 3. Resistencia a la expansión del tórax Derrame pleural Ascitis Tumores Fibrotórax Cifoescoliosis Obesidad B. Debilidad de la bomba respiratoria 1. Absoluta Parálisis Enfermedad muscular 2. Relativa Hiperinflación Derrame pleural Medicamentos C. Aumento de los estímulos a la respiración Hipoxemia Hipercapnia Acidosis metabólica Estímulo de receptores intrapulmonares D. Ventilación perdida (espacio muerto) Destrucción capilar (enfisema, fibrosis) Obstrucción vascular (tromboembolismo, vasculitis, tumores) E. Disfunción psicológica Somatización Ansiedad Depresión Litigio

Cuadro 4-4. Clasificación fisiopatológica de la disnea.

gran utilidad clínica por cuanto puede orientar el diagnóstico diferencial y el tratamiento del paciente. La clasificación tradicional según su evolución en disnea aguda y crónica y según su severidad en disnea de reposo y disnea de esfuerzo tienen utilidad complementaria. La disnea de esfuerzo puede clasificarse según la intensidad del esfuerzo necesario para producir la disnea o según la intensidad de la percepción de la disnea ante un esfuerzo de magnitud determinada. La disnea aguda casi siempre es de reposo y se debe a compromiso de los sistemas respiratorio o cardiovascular (Cuadro 4-5). El diagnóstico diferencial de la crisis asmática y el edema agudo del pulmón en un paciente conocido es muy fácil. En algunas ocasiones de presentación aguda en un paciente desconocido puede ser más difícil por cuanto en los dos puede haber ortopnea, taquipnea, cianosis, uso de los músculos accesorios de la respiración, disminución de los ruidos respiratorios normales y sibilancias inspiratorias y espiratorias polifónicas. La demostración de cardiomegalia, soplos, galope y estertores finos en las bases sugiere edema pulmonar. La radiografía del tórax facilita el diagnóstico diferencial. El cuadro clínico de la bronquitis crónica y el enfisema pulmonar y el tipo de sibilancias monofónicas al final de la espiración facilitan el diagnóstico diferencial de las exacerbaciones agudas. La bronquiolitis puede ser causa de disnea aguda muy severa en los lactantes y preescolares; son características la tos seca, las retracciones intercostales y las sibilancias con hiperinflación al examen clínico y radiológico. La obstrucción de las vías aéreas superiores puede presentar un cuadro similar acompañado de disfonía y estridor inspiratorio. La obstrucción súbita de las vías superiores por un cuerpo extraño puede presentarse como un colapso súbito sugestivo de infarto agudo del miocardio y requiere tratamiento inmediato con compresión del epigastrio y base de tórax (“abrazo del oso” o maniobra de Heimlich). Los cuadros clínicos de neumonía, tromboembolismo y trauma de tórax, son bien conocidos como causa de disnea y se describen en los capítulos correspondientes. En el neumotórax espontáneo o traumático son característicos el dolor pleurítico, la hiperresonancia y la ausencia de ruidos pulmonares. La radiografía del tórax está siempre indicada en presencia de disnea súbita o en la intensificación de la disnea en una crisis de asma o en la exacerbación de la EPOC, situacio-

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nes en las que el diagnóstico del neumotórax es difícil. En el infarto del miocardio o el aneurisma disecante el dolor característico domina el cuadro clínico que en ocasiones se acompaña de disnea severa. El síndrome de hiperventilación-ansiedad es un diagnóstico de exclusión que se confirma por el hallazgo de alcalosis respiratoria con PaO2 normal en un paciente con problemas emocionales. La parálisis de los músculos respiratorios puede producir disnea aguda. Cuando la disnea se presenta en la posición de decúbito se denomina ortopnea. Cuando se presenta durante la noche y despierta al individuo obligándolo a sentarse o a ponerse de pies, se llama disnea paroxística nocturna. Considerada hace un tiempo como signo patognomónico de falla ventricular izquierda o estenosis mitral, también se presenta en el asma o la EPOC. La disnea paroxística nocturna por falla ventricular izquierda se atribuye a congestión y edema pulmonar que se producen cuando la posición de decúbito facilita el desplazamiento hacia el tórax del líquido acumulado en el segmento corporal inferior durante el día. En este caso, la disnea se acompaña de tos y expectoración escasa, mucoide y ocasionalmente hemoptoica que se mejora poco tiempo después de asumir la posición vertical. La disnea nocturna del asmático y del bronquítico crónico se caracteriza por la presencia de tos intensa productiva y sibilancias, puede durar mucho tiempo, en ocasiones horas, hasta que el paciente logra expectorar o se controla el broncoespasmo. En los pacientes con reflujo o alteraciones de la motilidad del esófago, puede producirse disnea nocturna por broncoaspiración del jugo gástrico o saliva, que generalmente se acompaña de tos, sibilancias y expectoración. Es muy sugestiva de estas alteraciones la presencia de apneas inspiratorias seguidas con estridor, tos, disfonía y carraspera. La apnea del sueño, que generalmente no es percibida por el paciente, puede despertarlo. Una forma rara de disnea que se presenta en el paciente sentado y se alivia con el decúbito se llama platipnea y se ha descrito en los pacientes neumonectomizados o con bulas gigantes en las bases. Una forma, aún rara de disnea que se presenta en el decúbito lateral, se llama trepopnea y sugiere enfermedad localizada en un hemitórax. La disnea crónica tradicionalmente se ha clasificado según la intensidad del trabajo externo que induce la sensación de disnea. Mucho más apropiados pueden ser los índices que tienen en

Crisis de asma Edema agudo del pulmón Exacerbación de la bronquitis crónica y el enfisema (EPOC) Bronquiolitis Obstrucción de las vías aéreas superiores. Infección. Inflamación. Cuerpo extraño Neumonía Tromboembolismo pulmonar Trauma de tórax. Fractura de costillas. Neumotórax. Hemotórax. Contusión pulmonar Neumotórax espontáneo Pleuresía. Pleurodinia Aneurisma disecante de la aorta Parálisis de los músculos de la respiración Síndrome de hiperventilación/ansiedad Cuadro 4.5. Causas de disnea aguda. cuenta todas las variables que pueden modificar el síntoma disnea como intensidad del trabajo externo, magnitud de esfuerzo respiratorio y severidad de la alteración funcional, pero por su complejidad no ha tenido acogida. La clasificación en disnea de grandes, medianos y pequeños esfuerzos ha conservado su vigencia quizá por lo sencilla, pero esta clasificación es muy poco precisa o reproducible, por lo cual consideramos más apropiada la clasificación de la intensidad de la disnea propuesta por la Sociedad Americana del Tórax (Cuadro 46). Como la disnea aguda, la crónica puede ser producida por enfermedades del sistema respiratorio que comprometan la capacidad ventilatoria, el intercambio gaseoso, la relación V/Q o la vascularización pulmonar; enfermedades del sistema cardiovascular que comprometan el gasto cardíaco, eleven la presión venocapilar o produzcan cortocircuitos intra o extracardíacos, anemia y ansiedad-hiperventilación. En las personas sedentarias o que por enfermedad prolongada de cualquier origen hayan dejado de realizar ejercicio, puede presentarse disnea por falta de condiciones físicas aunque no tengan enfermedades respiratorias o cardíacas. Las pruebas de esfuerzo cardiopulmonar en las cuales se miden la respuesta de la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la ventilación minuto, el VO2, la VCO2 y eventualmente la SaO2 son muy

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Descripción No hay disnea al correr en lo plano o subir una cuesta Disnea al correr en lo plano o subir una cuesta Al caminar en lo plano debe hacerlo más despacio que una persona normal o detenerse por disnea cuando camina a su propio paso Se detiene cada media cuadra o a los pocos minutos No puede salir de casa por la disnea que se presenta al bañarse o vestirse

Grado 0 1 2 3 4

Intensidad No Leve Moderada Severa Muy severa

Cuadro 4-6. Clasificación de la intensidad de la disnea. Sociedad Americana del Tórax. útiles para el diagnóstico diferencial de la disnea de origen no claro; también lo son cuando los síntomas son desproporcionados para el grado de alteración funcional, cuando coexisten alteraciones respiratorias y cardíacas o cuando se sospecha que la obesidad, la falta de entrenamiento o la ansiedad son factores importantes en la percepción de la disnea. La enfermedad cardíaca se manifiesta porque el VO2 no aumenta de manera proporcional al incremento de la intensidad del ejercicio y al de la frecuencia cardíaca, por lo que la relación VO2/frecuencia cardíaca no se modifica, existiendo un aumento precoz del metabolismo anaerobio y siendo la ventilación minuto inferior a la VVM. En la enfermedad pulmonar, por el contrario, la ventilación minuto se acerca rápidamente a la VVM limitando el ejercicio por disnea antes de comprometer la capacidad circulatoria. SIGNOS Y SINTOMAS EXTRAPULMONARES DE ENFERMEDAD RESPIRATORIA Las enfermedades del aparato respiratorio pueden comprometer el funcionamiento de otros sistemas produciendo síntomas y signos que no son específicos pero tienen gran importancia clínica porque su presencia puede sugerir la posibilidad de enfermedad respiratoria. La gran mayoría de estos síntomas son consecuencia de la hipoxemia o hipercapnia propias de la enfermedad respiratoria (Cuadro 4-7). Como es muy común la coexistencia de hipoxemia e hipercapnia es muy frecuente la coexistencia de los síntomas atribuidos a ellas y desde luego es muy importante confirmar su presencia por medio de la gasimetría arterial. Síntomas neurológicos. La hipoxemia y la hipercapnia se manifiestan por cefalea y cambios en las funciones cerebrales que van desde la Hipoxemia Pérdida del razonamiento y capacidad de juicio Confusión, desorientación Mutismo, depresión Ansiedad, agitación, agresividad Incoordinación muscular Taquicardia, palpitaciones Hipertensión sistémica leve Vasoconstricción periférica Hipertensión pulmonar aguda y crónica Cianosis Bradicardia, bradiarritmias Hipotensión, convulsiones, coma Hipercapnia Cefalea, somnolencia, desorientación Mioclonías, asterixis Hiperemia y edema conjuntival Taquicardia Hipertensión sistémica Diaforesis Cuadro 4-7. Síntomas y signos de hipoxemia e hipercapnia.

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pérdida para el razonamiento complejo o la capacidad de juicio al mutismo y la depresión o la ansiedad, agitación, agresividad y comportamiento psicótico. Puede haber somnolencia, desorientación, confusión y coma, incoordinación muscular, mioclonías y asterixis. La hiperventilación con hipocapnia aguda y alcalosis respiratoria se manifiesta por ansiedad, agitación, parestesias y espasmo carpopedal. Puede haber cefalea, mareo e inclusive confusión y cambios de la conciencia. Síntomas cardiovasculares y neurovegetativos. En la hipoxemia aguda son frecuentes las palpitaciones, la taquicardia y las taquiarritmias y puede presentarse hipertensión pulmonar, cefalea y compromiso de las funciones corticales (mal de las alturas). En la hipoxemia crónica se encuentran signos de hipertensión y cor pulmonale. La hipertensión arterial leve puede ser un signo frecuente de hipoxemia e hipercapnia. La hipoxemia severa puede producir bradicardia, bradiarritmias e hipotensión. Un signo clínico indirecto de hipoxemia puede ser la mejoría de la taquicardia en 20 o más pulsaciones por minuto con la administración de oxígeno. Síntomas osteoarticulares. En el carcinoma broncogénico, la fibrosis pulmonar difusa y los procesos supurativos crónicos pueden presentarse dolores paraarticulares en ocasiones severos y dolores en los huesos largos que se deben a inflamación e hipertrofia del periostio (periostiopatía hipertrófica) que con frecuencia se acompaña de hipocratismo digital. Hipocratismo digital El hipocratismo digital o “dedos en palillo de tambor” es un signo frecuente pero no específico de enfermedad pulmonar, pues puede presentarse como una alteración congénita (familiar) o adquirida que acompaña muchas enfermedades de otros sistemas (Cuadro 4-8). Tiene, sin embargo, una buena utilidad clínica en la semiología del sistema respiratorio. La presencia de hipocratismo digital en un paciente con una lesión apical es más compatible con un diagnóstico de carcinoma que de tuberculosis y en presencia de derrame pleural puede sugerir mesotelioma o carcinoma. Los dedos en “palillo de tambor” de la semiología clásica corresponden a la forma más avanzada de hipocratismo digital que se inicia por el

Pleuropulmonares Carcinoma broncogénico* Carcinoma metastásico* Mesotelioma* Bonquiectasias* Fibrosis quística* Absceso pulmonar Empiema Fibrosis intersticial difusa* Asbestosis Fístulas arteriovenosas Cardiovasculares Cardiopatías congénitas cianógenas Endocarditis bacteriana subaguda Infección de injerto aórtico* Otras Enfermedad de Hodgkin Cirrosis hepática* Enfermedad inflamatoria del intestino Carcinoma del colon o esófago Osteomielitis crónica ----------* Puede acompañarse de periostiopatía hipertrófica Cuadro 4-8. Causas de hipocratismo digital. ablandamiento de la base de las uñas que se hacen esponjosas a la presión (grado 1), el cambio de la piel que cubre la base de la uña que pierde las arrugas, que se vuelve dura, lisa y brillante y pierde el ángulo que forma con la uña misma (grado 2), que pierde su forma normal haciéndose curva en todos sus ejes, por lo que se ha llamado “uña en vidrio de reloj” (grado 3) para finalmente presentar un ensanchamiento del extremo distal de la falange que le da el aspecto característico en “palillo de tambor” o “en pico de loro” (grado 4). Cianosis Se denomina cianosis la coloración azul/morado que toman la piel y las mucosas cuando hay más de 5 g de hemoglobina reducida en la circulación capilar. La cianosis es un signo clínico importante de hipoxemia aunque no es muy sensible, pues es difícil de apreciar en las personas con la piel muy pigmentada, puede faltar en el paciente anémico y ser muy prominente en el poliglobúlico aunque el contenido de oxígeno sea normal. La desaturación puede ser de la sangre arterial y se debe a altera-

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ción del intercambio gaseoso a nivel pulmonar o a cortocircuitos de derecha a izquierda de localización cardíaca o vascular o de la sangre venosa por aumento de la extracción periférica de oxígeno que se presenta cuando hay déficit de perfusión por bajo gasto cardíaco u obstrucción arterial o venosa. Como la cianosis por desaturación arterial se observa en los labios, la lengua y las conjuntivas se denomina cianosis central pero desde luego también se observa en las extremidades. La desaturación venosa se observa preferencialmente en la piel, las extremidades, la punta de la nariz y las orejas, por lo cual se denomina cianosis periférica y puede ser generalizada o localizada. La cianosis periférica localizada se debe a alteraciones de la circulación arterial o venosa que puede ser de origen mecánico (coágulos, émbolos, trauma), reflejo (frío), hormonal (acrocianosis de las adolescentes) o farmacológico. La cianosis periférica generalizada puede ser de origen neurovegetativo o por déficit de circulación periférica (hipotensión, shock, disminución del gasto cardíaco) en las cuales es muy frecuente la presencia de livideces. En casos de metahemoglobinemia puede observarse cianosis central con PaO2 normal. En la intoxicación por monóxido de carbono no se observa cianosis porque la carboxihemoglobina tiene un color rojo vivo parecido al de la hemoglobina saturada. Como la PaO2 es normal, el diagnóstico de intoxicación por monóxido de carbono requiere la cuantificación de la carboxihemoglobina. La intoxicación crónica moderada que se presenta en los fumadores puede acompañarse de cianosis por aumento de la hemoglobina que se presenta en respuesta a la hipoxemia crónica por hemoglobina anormal (carboxihemoglobina) con PaO2 normal. EXAMEN FISICO Inspección general Se inicia durante el interrogatorio, con ella se busca evaluar las condiciones generales del paciente, su estado nutricional, caquexia u obesidad, su capacidad intelectual y se establece la presencia de signos de dificultad respiratoria tales como taquipnea, ortopnea, aleteo nasal, retracciones, uso de músculos accesorios, arritmia respiratoria o alternancia de respiración costal con respiración abdominal que pueden señalar la presencia de

falla respiratoria por fatiga de los músculos de la respiración o lesiones del sistema nervioso central. Inspección de tórax Practicada de preferencia con el paciente de pies o sentado, informa sobre deformidades de tórax tales como el pectus excavatum: depresión del tercio inferior del esternón; pectus carinatum: prominencia en quilla del esternón; cifoescoliosis y deformidades localizadas que pueden sugerir tumores, abscesos de la piel y faneras o de la reja costal; cicatrices de cirugía o procesos inflamatorios antiguos. Conviene recordar que no hay buena correlación entre la forma de tórax y la función pulmonar. La presencia de retracciones inspiratorias sugiere obstrucción de las vías aéreas superiores, pero también puede indicar fibrosis y ocupación extensa del tejido pulmonar o de la cavidad pleural por procesos inflamatorios o neoplásicos. La hiperinflación con el tórax en posición cercana a la inspiración máxima y el retardo espiratorio sugieren alteración obstructiva de las vías aéreas intrapulmonares, pero puede deberse a la horizontalización de las costillas que se produce cuando hay cifosis dorsal, por lo cual el aumento del diámetro anteroposterior de tórax no es por sí solo indicativo de alteración obstructiva o hiperinflación, lo cual ha llevado a abandonar el uso de la denominación "tórax enfisematoso". Las alteraciones en el patrón o el ritmo de la respiración son sugestivas de enfermedad neurológica, cardiovascular o pulmonar. En las enfermedades neuromusculares, la espondiloartritis anquilopoyética y los derrames pleurales extensos, la amplitud de los movimientos respiratorios puede estar disminuida. En la paresia y parálisis bilateral del diafragma son características la disnea de decúbito que se alivia al sentarse o ponerse de pies y la respiración costal superior. Palpación Mediante la palpación se confirman los datos de la inspección y se localiza la posición del ápex cardíaco que no se encuentra cuando hay hiperinflación o neumtórax izquierdo o está desplazado junto con la tráquea cuando el mediastino está desviado por atelectasia, neumotórax, fibrotórax o derrame pleural extenso. La pulsación sistólica en el borde izquierdo inferior del esternón y en el epigastrio sugiere hipertrofia del ventrículo derecho; si existe hipertensión pulmonar se puede

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acompañar de cierre palpable de la válvula pulmonar en el segundo espacio intercostal izquierdo y de dilatación y pulsación de las venas del cuello en la falla derecha con insuficiencia tricuspídea. La búsqueda de la transmisión de las vibraciones vocales o frémito vocal comparando secuencialmente uno y otro hemitórax, permite determinar si están ausentes, lo cual se debe a derrame pleural, neumotórax o fibrotórax, o están aumentadas sobre zonas de consolidación pulmonar. Percusión La percusión del tórax permite determinar los límites entre el tejido pulmonar y las estructuras sólidas que lo rodean, así como la presencia de lesiones de la pleura o el parénquima pulmonar. Normalmente se obtiene un característico sonido claro o resonante al percutir desde la clavícula hacia abajo hasta encontrar la matidez que señala el borde superior del hígado en el lado derecho o el timpanismo producido al percutir la cúpula gástrica o el ángulo esplénico del colon en el lado izquierdo. La percusión del espacio interescapular y de las regiones axilares e infraescapulares normalmente produce resonancia hasta localizar la matidez diafragmática. Sobre el esternón se tiene matidez que en el tercio inferior se extiende un poco hacia la izquierda en la zona cardíaca que puede faltar cuando hay hiperinflación o neumotórax. La observación de matidez en zonas de resonancia normal indica consolidación pulmonar o derrame pleural. Observadores experimentados pueden distinguir la matidez relativa (submatidez) de la consolidación pulmonar que es similar a la obtenida al percutir el hígado de la matidez absoluta del derrame pleural similar a la que se produce al percutir el músculo. En personas muy delgadas o cuando hay hiperinflación pulmonar o neumotórax el sonido se acerca al timpanismo y se denomina hiperresonancia. Auscultación Durante los movimientos respiratorios en el sujeto normal o en el enfermo respiratorio se producen ruidos audibles a distancia o por medio de la auscultación del tórax. Estos ruidos son el resultado de la energía vibratoria que se produce durante la respiración y, como tal, se pueden identificar por su frecuencia, intensidad, duración y timbre. La mayoría de los ruidos pulmonares tienen frecuencia en el extremo inferior del espectro sonoro, lo cual hace difícil su audición. La intensidad del

ruido depende de la amplitud de las vibraciones, la fuente que lo produce, las características del medio y la distancia que debe recorrer la onda sonora. Los ruidos que no son bien transmitidos por el pulmón normal lleno de aire, son muy bien transmitidos cuando el tejido pulmonar se consolida. La duración de los ruidos pulmonares no se relaciona necesariamente con la de la inspiración o la espiración. Los ruidos respiratorios pueden producirse durante un ciclo respiratorio corriente: ruidos normales, o indicar la presencia de un proceso patológico: ruidos anormales o adventicios. El timbre o calidad de los ruidos depende del instrumento que los produzca y permite por ejemplo diferenciar si una nota determinada es producida por un piano o violín. Técnicas modernas de registro y análisis han contribuido a la diferenciación de los ruidos respiratorios rescatándolos del estado de confusión en que los había puesto el dogmatismo de algunos semiólogos. Ruidos normales. En el sujeto normal, la auscultación de tórax y los pulmones durante la respiración tranquila, muestra cuatro tipos de ruidos. El ruido pulmonar (o murmullo vesicular de la semiología clásica) es un sonido grave y de tono bajo que se parece a un suspiro. Se oye mejor y por más tiempo durante la inspiración. En la inspiración es muy suave y con frecuencia inaudible. Los ruidos bronquiales son más fuertes, de tono alto y con un timbre hueco; se auscultan sobre el tercio superior y a los lados del esternón. Su presencia en la periferia del pulmón es patológica. Son más fuertes que el ruido normal y se auscultan durante la inspiración y la espiración. Los ruidos broncopulmonares (o broncovesiculares) son de menor intensidad que los ruidos bronquiales pero más fuertes que el ruido normal, se auscultan durante la inspiración y la espiración y para algunos observadores son la suma de los ruidos bronquiales y el ruido pulmonar; se aprecian mejor en la región subclavicular y el espacio interescapular. El ruido traqueal es muy fuerte, de tono alto y con un tono hueco más definido que el ruido bronquial. Tiene un componente inspiratorio y uno espiratorio más fuerte, separados por una pausa al final de la inspiración. Solamente se encuentra sobre la porción extratorácica de la tráquea y no es un ruido que se explore de rutina. El análisis de las características acústicas del registro de los ruidos respiratorios normales su-

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giere que los ruidos bronquiales se originan en las vías aéreas centrales y el ruido pulmonar normal en las vías aéreas periféricas sin que se pueda determinar un sitio de origen preciso. La disposición anatómica de los conductos y sacos alveolares y el hecho de que el flujo de aire sea más lento a este nivel, indica que no es muy probable que éste sea el origen de los ruidos normales, por lo cual preferimos suprimir el término murmullo vesicular, que puede sugerir un origen alveolar para el ruido normal. Registros simultáneos de la señal acústica y de la distribución de la ventilación con xenón radiactivo han mostrado que la intensidad de los ruidos respiratorios normales es un buen índice de la distribución regional de la ventilación. Los ruidos normales desaparecen cuando hay derrame pleural o neumotórax y disminuyen o desaparecen en las zonas mal ventiladas por presencia de enfisema o atelectasia obstructiva. La auscultación de los ruidos broncopulmonares en las bases del pulmón se ha llamado respiración ruda y es frecuente en los procesos infecciosos de las vías aéreas en los niños o en personas muy delgadas. La auscultación de ruido bronquial en la periferia del pulmón, signo que algunos clínicos llaman soplo tubárico, sugiere consolidación del tejido pulmonar subyacente. La auscultación de soplo tubárico en el límite superior de un derrame se ha llamado soplo pleuropulmonar. Ruidos anormales o adventicios. Se diferencian de los ruidos normales porque no son inherentes al proceso respiratorio normal. Descritos por Laennec, a principios del siglo XIX, han sido motivo de innumerables controversias que sólo las técnicas modernas de análisis acústico comienzan a solucionar. De acuerdo con su duración en relación con el ciclo respiratorio, se clasifican en ruidos discontinuos y continuos. Ruidos anormales discontinuos. Se auscultan como una serie de sonidos cortos, explosivos, no musicales, que se superponen a los ruidos normales y se llaman estertores que se subdividen en gruesos y finos (Cuadro 4-9). El uso de otros términos como estertores velcro, de celofán, broncovesiculares, broncoalveolares, de despegamiento, consonantes o disonantes, húmedos o secos, no tiene utilidad diagnóstica y es causa de desacuerdo entre diferentes observadores. La formación de burbujas por el movimiento

de aire durante la respiración puede producir estertores gruesos cuando hay secreciones en la tráquea y grandes bronquios, traqueobronquitis por ejemplo, y estertores finos cuando hay secreciones en los bronquios de menor calibre como sucede en el edema pulmonar. Este tipo de estertores se puede auscultar en la inspiración. En los procesos infiltrativos difusos como en la fibrosis idiopática la igualdad súbita que se produce en la presión intraluminar al abrirse las vías aéreas periféricas que se habían cerrado en la espiración anterior o el cambio de tensión que se produce en sus paredes al llegar el momento crítico de la apertura, puede producir un tipo de estertores finos que se auscultan al final de la inspiración y se parecen al ruido que se produce al frotar el cabello. Estos estertores finos de aparición regular al final de la inspiración son característicos de los procesos intersticiales difusos como la fibrosis idiopática, la asbestosis, la sarcoidosis y la alveolitis alérgica extrínseca. También se auscultan al comienzo de la fase resolutiva de la neumonía, la atelectasia y el infarto pulmonar. Pueden encontrarse en las primeras inspiraciones de personas que han permanecido un tiempo en decúbito y desaparecer después de tres o cuatro inspiraciones profundas cuando el pulmón se ha expandido completamente (estertores hipostáticos). También se auscultan en sujetos sin enfermedad pulmonar activa sobre zonas de cicatrización de procesos inflamatorios antiguos. Los estertores finos de aparición irregular se auscultan en cualquier momento del ciclo respiratorio, comienzo y final de la inspiración o durante la espiración. Son frecuentes en la bronquitis aguda y crónica y en el edema pulmonar. Los estertores gruesos son de mayor duración, tono más bajo y mayor intensidad que los estertores finos, por lo cual en algunas ocasiones pueden ser audibles a distancia. Se presentan en el edema pulmonar, el período de resolución de la neumonía, la bronquitis aguda, la exacerbación aguda de la bronquitis crónica y, en general, en todos los procesos que se acompañan de secreciones pulmonares abundantes. Ruidos anormales continuos. Generalmente son intensos y, por lo tanto, ocultan los ruidos normales. Tienen un carácter musical y de acuerdo con su tono se clasifican en roncus (o roncancias) cuando el tono es bajo o grave y sibilancias cuando el tono es alto y tiene características musicales. La producción de roncus o sibilancias no depen-

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Nomenclatura propuesta Estertores gruesos Estertores finos Sibilancias

Duración Corta

Características acústicas Discontinuos Fuertes Tono bajo Discontinuos Suaves Tono alto Continuos Tono alto Continuos Tono bajo

Nomenclatura ATS* Laennec Estertores gruesos Estertores finos ("crackles”) Sibilancias Estertores mucosos gargoteos Estertores húmedos o crepitantes Estertores secos sibilantes Estertores secos sonoros (roncancias)

Muy corta

Más larga (variable) Más larga

Roncus

Roncus

Cuadro 4-9. Auscultación. Ruidos pulmonares anormales o adventicios. den del calibre y longitud de las vías aéreas donde se producen (por lo cual es erróneo asumir que los roncus se originan en la tráquea y las sibilancias en los bronquios de menor calibre), sino de la relación que existe entre el tamaño de la apertura donde se produce el ruido fundamental, la masa y las propiedades elásticas de las estructuras que este sonido pone en vibración y la velocidad del aire que lo produce (por lo cual las sibilancias del asma desaparecen cuando hay fatiga de los músculos respiratorios y disminución de la velocidad del flujo del aire). Las sibilancias generalizadas pueden ser producidas por broncoespasmo, secreciones o edema de la pared bronquial y las localizadas por tumores endobronquiales o comprensión extrínseca. Las sibilancias se clasifican de acuerdo con su presentación durante el ciclo respiratorio en sibilancias regulares e irregulares. En la bronquitis crónica y, especialmente en el enfisema, la auscultación de sibilancias al final de la espiración es muy característica y corresponde al momento en que se produce comprensión dinámica de las vías aéreas. En personas normales pueden auscultarse sibilancias al final de una espiración muy forzada y algunos pacientes hipocondríacos o simuladores pueden producirlas a voluntad. En el asma, la bronquitis aguda y el edema pulmonar las sibilancias son de presentación irregular, inspiratorias o espiratorias, y pueden ser múltiples con intensidades y tonos diferentes (sibilancias polifónicas) que al mejorar el cuadro clínico pasan a tener un tono similar (sibilancias monofónicas). Las sibilancias se transmiten mejor por las vías aéreas que por el tejido pulmonar y la pared del tórax, por lo cual no es raro que en algunos pacientes con asma o enfisema se puedan auscultar sobre la tráquea (e inclusive a distancia) cuando no se auscultan en la pared del tórax. Ya vimos que cualquier tipo de lesión que disminuye el calibre bronquial puede producir sibilancias, por lo cual consideramos erróneo decir que se ausculta broncoespasmo cuando en realidad se están auscultando sibilancias. Auscultación de la voz La auscultación de la voz en la tráquea permite la identificación precisa de las palabras y sus sílabas. La auscultación de la voz en la pared de tórax sólo permite apreciar un murmullo lejano en el cual no se pueden identificar las sílabas con claridad por cuanto, como ya se mencionó, el parénquima pulmonar transmite mal el sonido. Sobre las zonas de consolidación pulmonar, sin embargo, es posible auscultar claramente las palabras e identificar las sílabas, aun las pronunciadas suavemente,

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como diciendo un secreto, fenómeno que se denomina broncofonía o pectoriloquia y constituye un signo bastante fiel de consolidación pulmonar. La utilidad de otros signos derivados de la auscultación de la voz, egofonía, voz de polichinela, no añade mucho al fenómeno básico, por lo cual hemos suprimido su enseñanza. Frote pleural Se ausculta cuando las pleuras visceral y parietal inflamadas o engrosadas frotan la una contra la otra produciendo un sonido carrasposo, inspiratorio y espiratorio. Puede oírse mejor en la inspiración y desaparece cuando se presenta derrame después de una etapa inflamatoria inicial para reaparecer cuando el derrame se reabsorbe o se drena. Debe diferenciarse de los sonidos adventicios y de los producidos por contracción de los músculos de la pared de tórax o el frote de la piel contra un fonendoscopio mal aplicado. Crepitación mediastinal En el neumomediastino es frecuente la auscultación de una serie de crepitaciones o crujidos sincrónicos con el latido cardíaco que persisten durante la apnea y se parecen al ruido que se produce al oprimir con el fonendoscopio una zona de enfisema subcutáneo. Ruidos apreciables a distancia La respiración normal generalmente es silenciosa. En la obstrucción de vías aéreas altas puede oírse un sonido continuo de tono alto durante la inspiración estridor o cornaje. En el asma, la bronquitis crónica y el enfisema es frecuente la audición de sibilancias a distancia. Este fenómeno puede ser notorio en el enfisema avanzado y contrasta con el silencio respiratorio que se aprecia al auscultar el tórax. Otros signos Algunos hallazgos extratorácicos de examen físico son importantes, particularmente para definir la severidad de una alteración respiratoria. Se denomina pulso paradójico (que es una denominación equivocada por cuanto en realidad se trata de la acentuación de un fenómeno fisiológico normal) la disminución de más de 10 mm en la presión arterial sistólica durante la inspiración. Característico del taponamiento cardíaco, se puede observar en las crisis asmáticas severas o el neumotórax a tensión en las que se puede acom-

pañar del signo de Kussmaul que es el aumento en la repleción de las venas yugulares durante la inspiración en lugar del colapso que se debe presentar normalmente e indica una elevación exagerada de la presión intratorácica (o pericárdica). Normalmente durante la inspiración deben aumentar simultáneamente los perímetros de tórax y del abdomen. En la respiración paradójica la inspiración produce aumento del perímetro torácico pero no del abdomen que por el contrario disminuye. Sugiere disfunción del diafragma por paresia, parálisis o fatiga. CUADROS CLINICOS FRECUENTES Consolidación pulmonar y neumonía La neumonía lobar clásica, generalmente se acompaña de escalofrío, fiebre y dolor pleurítico, por lo cual a la inspección se puede encontrar disminución de la motilidad del lado afectado, aumento del frémito vocal, matidez a la percusión y ruidos anormales a la auscultación. En la fase inicial de consolidación total se ausculta ruido bronquial o soplo tubárico y puede haber broncofonía sobre el lóbulo consolidado; posteriormente, la auscultación de estertores finos indica que se ha iniciado el proceso de resolución que, en etapas posteriores, cuando hay mejor aireación y movilización de secreciones se manifiesta por estertores gruesos que se modifican con la tos. La desaparición del soplo tubárico y de los estertores finos y el paso de la matidez relativa a matidez absoluta sugiere la aparición de derrame pleural. La neumonía puede ser silenciosa cuando 2 a 3 cm de tejido sano separan el proceso de la pared de tórax. Algunas formas de neumonía de predominio intersticial como la neumonía atípica por Mycoplasma pneumoniae pueden producir muy pocos signos clínicos. Cuando el compromiso es segmentario y múltiple, no hay transmisión del frémito vocal, matidez ni soplo tubárico; la respiración puede ser ruda con áreas de estertores finos intercaladas con áreas silenciosas o con sibilancias o estertores gruesos. Cuando el bronquio que conduce al segmento consolidado está obstruido, la ausencia de ruidos puede sugerir derrame pleural. Derrame pleural Es frecuente la disminución de la motilidad en el lado afectado con desaparición del frémito vocal,

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matidez absoluta y ausencia de ruidos respiratorios. En el límite superior del derrame puede encontrarse respiración bronquial o broncofonía, signos muy útiles para decidir el sitio más apropiado para la toracentesis. La elevación del diafragma por parálisis, ascitis, hepatomegalia o absceso subfrénico puede sugerir derrame pleural. Los derrames muy extensos pueden desplazar la tráquea y el mediastino hacia el lado opuesto. Atelectasia obstructiva Se parece al derrame porque puede producir hipomotilidad, disminución del frémito vocal, matidez absoluta o relativa y abolición de los ruidos pulmonares. Cuando es muy grande desplaza la tráquea y el mediastino hacia el lado afectado. Neumotórax Los signos dependen de su tamaño. Un neumotórax grande se acompaña de hipomotilidad, ausencia de frémito vocal, hiperresonancia o timpanismo y ausencia de ruidos pulmonares. El neumotórax a tensión desplaza la tráquea y el mediastino hacia el otro lado y generalmente se acompaña de signos de alteración hemodinámica como el pulso paradójico. La única manifestación de un neumotórax pequeño, además del dolor pleurítico, puede ser la disminución o abolición de los ruidos pulmonares. Enfermedades obstructivas La obstrucción moderada al flujo aéreo no produce ningún signo clínico. A medida que la severidad de la obstrucción aumenta, los signos de dificultad respiratoria se hacen más marcados; hay hiperinflación de tórax que se mantiene en posición cercana a la inspiración máxima y respiración laboriosa con uso de los músculos accesorios de la respiración y retracción inspiratoria del espacio supraclavicular y de los espacios intercostales en las bases. La expansión de tórax está disminuida, puede haber reducción o desaparición del frémito vocal, hiperresonancia y disminución del área de matidez cardíaca. La auscultación permite confirmar el retardo en la espiración que se prolonga por más de 4 a 5 segundos, signo que se aprecia mejor colocando el fonendoscopio sobre la laringe o la tráquea cuando hay abolición de los ruidos pulmonares sobre la pared de tórax. En la crisis asmática es característica la auscultación de roncus y sibilancias polifónicas. En la exacerbación de la

EPOC hay disminución de los ruidos normales con estertores gruesos que pueden ser audibles a distancia y sibilancias de aparición regular al final de la espiración que son muy frecuentes en el enfisema. La desaparición de los ruidos pulmonares, cuando la disnea persiste o aumenta, puede sugerir fatiga respiratoria y falla inminente. La obstrucción de las vías aéreas superiores se caracteriza por retracciones y estridor inspiratorios. PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR Las pruebas de función pulmonar son un componente fundamental de la evaluación y el manejo del enfermo respiratorio. Permiten clasificar el tipo de alteración que se presenta y el grado de severidad. Dicha información puede ser indispensable para el diagnóstico, el pronóstico, la planificación del tratamiento y el seguimiento del paciente. Se utilizan para determinar la presencia de alteraciones respiratorias en el paciente asintomático expuesto a factores de riesgo, en la evaluación preoperatoria, en controles periódicos de la salud, en estudios farmacológicos o terapéuticos, en investigaciones epidemiológicas o de tamizaje y en medicina del trabajo para determinar la capacidad laboral del trabajador y el grado de compensación que debe recibir en caso de incapacidad. Como todo examen de laboratorio tiene diferentes grados de sensibilidad y de especificidad, debe realizarse cumpliendo especificaciones técnicas de la mayor calidad, para lo cual varias sociedades internacionales han fijado normas muy precisas y de cumplimiento obligatorio para quienes realicen estos estudios. Siendo exámenes de función, no debe esperarse que presenten alteraciones específicas para cada enfermedad. De hecho, cualquier enfermedad respiratoria puede mostrar diferentes tipos de alteración y diversas enfermedades pueden presentar alteraciones similares. Esta observación no niega, sin embargo, la existencia de patrones de alteración funcional relativamente constantes que se pueden utilizar para el diagnóstico diferencial cuando se analizan a la luz del cuadro clínico integral (Cuadro 4-10). Es importante recordar que se debe tener mucha cautela antes de hacer un diagnóstico específico basado exclusivamente en las pruebas de función pulmonar. El reconocimiento de los patrones específicos de disfunción pulmonar depende en gran manera de la amplitud

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del estudio funcional. La espirometría, sin embargo, permite determinar, en la mayoría de los casos, la presencia de obstrucción. Las pruebas de función pulmonar pueden ser normales en las enfermedades pulmonares localizadas y de moderada extensión, especialmente cuando la enfermedad compromete la totalidad de la unidad respiratoria afectando por igual la ventilación y la perfusión. Cuando se pierde este paralelismo y uno de los componentes de la relación está más afectado es frecuente encontrar alteraciones funcionales, especialmente en las pruebas que miden el intercambio gaseoso. Cuando la enfermedad compromete un número mayor de unidades respiratorias se pueden presentar alteraciones de la mecánica respiratoria. Hay un gran número de pruebas de función pulmonar. La espirometría y la gasimetría arterial son básicas y deben estar al alcance de cualquier médico que atienda pacientes con enfermedad pulmonar de moderada intensidad. Otras como la curva de flujo-volumen dan una información similar a la de la espirometría pero son más útiles para la determinación de alteraciones obstructivas de la laringe y la tráquea. Los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión para el monóxido de carbono (DLCO) son exámenes no invasivos que se utilizan para el estudio complementario de los casos difíciles que no se pueden clasificar adecuadamente con la espirometría o la gasimetría y para el estudio de las enfermedades intersticiales difusas y las enfermedades de la vasculatura pulmonar. El estudio de la respuesta cardiopulmonar integrada al ejercicio se utiliza para la evaluación de la disnea en pacientes con examen clínico, radiografía y pruebas básicas normales o no contributorias, para el diagnóstico diferencial de la disnea de origen pulmonar o cardíaco, la capacidad para el ejercicio físico en la programación de la rehabilitación pulmonar, el riesgo quirúrgico en la cirugía del tórax extensa o mutilante y en la evaluación de la capacidad laboral. El estudio de la respiración durante el sueño (polisomnografía) es indispensable para el diagnóstico y el tratamiento de los síndromes de apnea del sueño, hipoventilación alveolar idiopática y ciertas formas de hipertensión pulmonar, poliglobulia e hipersomnia diurna. El estudio de los músculos de la respiración que todavía se limita a laboratorios de investigación parece útil para el estudio y manejo de pacientes con disnea compleja y la programación de técnicas específicas de rehabilitación.

ALTERACION OBSTRUCTIVA Asma, bronquitis crónica y enfisema Procesos granulomatosos (TBC, sarcoidosis) Neumoconiosis (antracosilicosis, humo de leña) Edema pulmonar intersticial Laringitis, bronquitis y bronquiolitis Tumores, cuerpo extraño y estenosis de laringe, tráquea y bronquios fuentes ALTERACION RESTRICTIVA Enfermedad pulmonar difusa Lesión alveolar difusa Fibrosis difusa (idiopática o específica) Granulomatosis Neumonía intesticial Alveolitis alérgica extrínseca Edema pulmonar Síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto Enfermedades del colágeno Neumoconiosis y fibrosis de origen ocupacional Pérdida extensa del tejido pulmonar Resecciones amplias Tumores Atelectasia masiva Lesiones de la pleura Derrame extenso Neumotórax Fibrosis Alteraciones de la pared del tórax y el abdomen Obesidad extrema Ascitis Trauma y cirugía del tórax y abdomen superior Cifoescoliosis Espondiloartritis anquilopoyética ALTERACION HIPODINAMICA Enfermedad del SNC Trauma, ACV y coma Enfermedades neuromusculares Trauma medular Radiculopatías y polineuropatías Miastenia gravis Distrofias musculares Esclerosis lateral amiotrófica Esclerosis múltiple

Cuadro 4-10. Causas de alteración ventilatoria.

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Espirometría El registro del aire espirado con un esfuerzo máximo a partir de una inspiración completa produce un trazado que se denomina espirograma espiratorio forzado (Figura 4-2), en la cual se relacionan los volúmenes espirados con la unidad de tiempo. Su forma depende del conjunto de fuerzas que intervienen en la ventilación pulmonar y su análisis da una información bastante apropiada del tipo de alteración que afecta al paciente. La capacidad vital, el volumen espiratorio forzado en un segundo y la relación de éstos son los parámetros básicos para la interpretación de la espirometría. Capacidad vital (CV). Corresponde al volumen de aire espirado a partir de una espiración máxima (CVE) o inspirado a partir de una espiración máxima (CVI). Si el paciente utiliza la mayor fuerza y velocidad posibles se obtiene una capacidad espiratoria forzada (CVF) que es el índice usualmente utilizado en espirometría clínica. Como en los pacientes con alteración obstructiva el colapso de las vías aéreas que se produce en la espiración forzada puede producir una disminución de la CVF, puede ser conveniente utilizar una CV lenta, inspiratoria o espiratoria, para determinar el tipo de alteración que afecta al paciente. Volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1). Corresponde al volumen de aire espirado en el primer segundo de la espiración forzada. Se considera el índice espirométrico más representativo de la capacidad ventilatoria global y se expresa como un valor absoluto en L/s o como porcentaje del valor esperado para la edad, sexo y estatura del paciente. Este índice incorpora un segmento inicial de la curva, que depende del esfuerzo, y un segmento importante de la mitad que no depende del esfuerzo, por lo cual es muy reproducible y útil en la clínica. La medición del VEF a los 0.5, 0.75, 2.0 y 3.0 segundos añade muy poca información adicional a la obtenida con el VEF1. Relación (VEF1/VC). La disminución de la relación entre el VEF1 y la CV, que normalmente debe ser mayor de 0.75, es el índice más usado para el diagnóstico de la alteración obstructiva de las vías aéreas. Normalmente disminuye con la edad pero una disminución significativa siempre es indicio de obstrucción. En las lesiones intersticiales o de la

pared de tórax con vías aéreas normales la CV está disminuida y la relación VEF1/CV puede estar aumentada. En las alteraciones obstructivas severas la CVF puede disminuir aumentando artificialmente la relación VEF1/CVF, por lo cual para valorar el grado de obstrucción este índice nunca se debe tomar aisladamente. En los casos de alteración mixta o cuando se sospeche que la disminución de la CV se debe a colapso de las vías aéreas, la determinación de los volúmenes pulmonares puede ser muy informativa. Flujos espiratorios forzados (FEF). La determinación de los flujos espiratorios forzados en la porción inicial o intermedia de la CV (FEF 2001.200 o FEF 25-75%), muy usada en otras épocas, ha perdido algo de vigencia al demostrarse que tenían una gran variabilidad en personas normales y no tenían valor para el diagnóstico precoz de la EPOC o como una medida específica de las alteraciones de las pequeñas vías aéreas. En la actualidad su papel se limita a la detección de las alteraciones obstructivas leves en personas con VEF1 y CV dentro de lo normal. Flujo pico. Corresponde al flujo máximo que se alcanza al comienzo de la espiración cuando la persona está haciendo el mayor esfuerzo y no se ha iniciado el colapso espiratorio de las vías aéreas. Por ser dependiente del esfuerzo tiene una variabilidad apreciable y no debe remplazar la espirometría corriente. La posibilidad de medirlo con un equipo portátil y poco costoso lo ha convertido en un sistema popular para seguir la evolución de los pacientes asmáticos o para el diagnóstico presuntivo del asma ocupacional. Interpretación de la espirometría y grados de severidad En términos generales la capacidad para trabajar y para desarrollar las actividades de la vida diaria dependen de la capacidad funcional del sistema respiratorio. La CVF y el VEF1, que también se correlacionan con el consumo máximo de oxígeno durante el esfuerzo, se utilizan en varios sistemas para calificar el grado de alteración funcional respiratoria. El estudio de Framingham mostró que la CV es un predictor independiente de morbilidad y mortalidad de origen cardiovascular. Otros estudios mostraron que el riesgo de muerte por EPOC se correlaciona con el VEF1. Si se compara con un

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0 1 2
Litros

FIM

25%

CVF 3 4

VEF1

75% FEF0-25%

5 FEF25-75% 6 VR

0

1

2

3

4 Segundos

5

6

7

8

Figura 4-2. CVF: capacidad vital forzada. VEF1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo. FEF0-25%: flujo espiratorio forzado en el primer cuarto de la CV. FEF25-75%: flujo medio espiratorio forzado. FIM: flujo inspiratorio máximo. VR: volumen residual. grupo cuyo VEF1 estaba dentro de 1 DS del promedio, las personas que se encontraban por debajo de 2 DS tuvieron una probabilidad 12 veces más alta de morir de EPOC, 10 veces más alta de fallecer de enfermedades respiratorias no neoplásicas y más del doble de morir de enfermedad vascular en un período de 20 años de seguimiento. La disminución del VEF1 también se acompaña de un riesgo 5 veces más alto de muerte por cáncer del pulmón (ajustado por el consumo de cigarrillo) (Cuadro 4-11). Alteración obstructiva. Se define por una disminución de la relación VEF1/CVF por debajo de 0.75 que se puede confirmar por la disminución de los flujos espiratorios (FEF 25-75%) en los casos limítrofes y su severidad se establece por la disminución del VEF1. Una disminución moderada de la relación VEF1/CVF puede ser normal en las personas con VEF1 y CVF por encima de lo normal. Cuando la CV está disminuida la relación VEF1/CVF no es indicativa del grado de obstrucción. La disminución de los flujos espiratorios no se debe usar para definir la presencia de alteraciones de las vías aéreas periféricas ni para calificar el grado de obstrucción cuando el VEF1 y la CV se encuentren dentro del rango normal. Respuesta a la inhalación de broncodilatadores. La CV y el VEF1 son los índices que deben utilizarse para valorar la respuesta a los broncodilatadores. Cuando se utiliza la CVF debe tenerse en cuenta el tiempo espiratorio total por cuanto la CVF puede aumentar en los pacientes con obstrucción que responden al broncodilatador. Se considera significativo en los adultos un aumento del 12% sobre el valor inicial, siempre y cuando que la CVF o el VEF1 hayan aumentado 200 ml sobre este valor. La respuesta en el VEF1 es significativa si es > 15% del valor inicial, siem-

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A. Normal: CVF y VEF1 dentro de lo normal. B. Alteración obstructiva: Relación VEF1/CVF menor de 0.75. Puede ser una variante fisiológica VEF1% predicho > 100 Leve VEF1% predicho < 100 y > 70 Moderada VEF1% predicho < 70 y > 60 Moderadamente severa VEF1% predicho < 60 y > 50 Severa VEF1% predicho < 50 y > 34 Muy severa VEF1% predicho < 34 C. Alteración restrictiva: Se basa en la CPT o en su defecto en la CV, siempre y cuando que la relación VEF1/CVF se encuentre dentro de lo normal. Basada en la CPT Leve CPT% predicho < LIN pero > 70 Moderada CPT% predicho < 70 y > 60 Moderadamente severa CPT% predicho < 60 Basada en la espirometría Leve CV% predicho < LIN pero > 70 Moderada CV% predicho < 70 y > 60 Moderadamente severa CV% predicho < 60 y > 50 Severa CV% predicho < 50 y > 34 Muy severa CV% predicho < 34 ____________________________ LIN = Límite inferior de lo normal Cuadro 4-11. Tipos de alteración ventilatoria y criterios de severidad. pre que sea > en 200 ml en valores absolutos. Los aumentos en el FEF25-75% y los flujos espiratorios son criterios secundarios de la respuesta al broncodilatador y de usarlos debe tenerse en cuenta el efecto que tiene sobre ellos el cambio de la CVF producido por el broncodilatador. La relación VEF1/CVF no se debe usar nunca como criterio de broncodilatación. Alteración restrictiva. El diagnóstico de las alteraciones restrictivas se basa en la reducción de la capacidad pulmonar total (CPT). La CV solamente se puede usar como criterio de restricción cuando la relación VEF1/CVF es normal. La severidad de la restricción se cuantifica de acuerdo con la CPT. La CV puede usarse para inferir el grado de restricción cuando se haya usado como criterio definitorio. Alteraciones mixtas. No es raro que coexistan alteraciones obstructivas y restrictivas en el mismo paciente como puede suceder en algunas neumoconiosis, la sarcoidosis, algunas alteraciones intersticiales, la obesidad extrema y otras. El componente obstructivo se define por la disminución de la relación VEF1/CVF y el componente restrictivo por la disminución de la CPT. Ya anotamos que en presencia de obstrucción la disminución de la CVF no es un buen criterio de restricción. Alteración hipodinámica. En las enfermedades neuromusculares o del sistema nervioso central se observa disminución proporcional de la CVF y el VEF1 con preservación de la relación VEF1/CVF similar a la observada en la alteración restrictiva producida por infiltración difusa del parénquima pulmonar o lesiones de la pared de tórax. Para destacar la diferencia fisiopatológica que existe con las enfermedades neuromusculares preferimos utilizar una denominación específica para este tipo de alteración. Curva de flujo-volumen El registro del flujo aéreo en la boca por un neumotacógrafo permite obtener la curva flujovolumen (Figura 4-3); normalmente, durante la

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inspiración se produce una curva uniforme en la cual hay una aceleración progresiva alcanzándose un flujo inspiratorio máximo (FIM) para luego disminuir gradualmente hasta llegar al límite de la capacidad inspiratoria o CPT. Durante la espiración forzada, el flujo inicialmente es alto y aumenta hasta alcanzar un pico (PEF); a partir de este punto cae progresivamente porque la presión intratorácica se transmite a las vías aéreas colapsables disminuyendo su calibre y aumentando su resistencia a medida que disminuye el volumen pulmonar hasta llegar al límite de la espiración, o sea el VR. Cuando hay pérdida de tejido elástico pulmonar, como sucede en el enfisema, este colapso de las vías aéreas intrapulmonares se presenta al comienzo de la espiración. Interpretación de la curva flujo-volumen La curva flujo-volumen, como la espirometría,

permite clasificar las alteraciones de la capacidad ventilatoria. Es especialmente útil para el estudio de las vías aéreas superiores. Alteración obstructiva. La curva de flujo-volumen en la bronquitis crónica y el enfisema muestra una disminución moderada o severa del FEM (PEF) y una disminución progresivamente severa de los flujos espiratorios forzados (Figura 4-4). El VEF1 está disminuido y la duración de la espiración está aumentada. El flujo inspiratorio no se modifica con la misma intensidad que el espiratorio, por lo cual la relación FEF50/FIF50 es < 1. En las alteraciones obstructivas leves los índices básicos pueden ser normales pero el FEF50 y especialmente el FEF75 están disminuidos, lo cual da al brazo espiratorio una concavidad característica que lo diferencia de la curva normal (Figura 45). La interpretación de los valores obtenidos para los flujos espiratorios en términos absolutos o como porcentaje del normal, es difícil por cuanto hay una gran variabilidad individual en personas normales. La Figura 4-6 muestra el aumento significativo de los varios índices y la modificación de la forma de la curva que se obtiene con la inhalación de un broncodilatador beta-2 adrenérgico en un asmático típico. Alteración obstructiva de las vías aéreas superiores. En la estenosis de la laringe o de la tráquea extratorácica la forma de la curva es característica. No se observa la aceleración espiratoria inicial y el trazado registra una curva plana, en meseta, en la cual el FEM, el FEF75 y el FEF50 son similares. La CV puede ser normal o estar disminuida de acuerdo con la severidad de la obstrucción. El VEF1 casi siempre está disminuido. Cuando el compromiso inspiratorio es semejante y la relación FEF50/FIF50 es igual a 1 se dice que hay una obstrucción fija (Figura 4-7). Cuando la relación FEF50/FIF50 es > de 1 se dice que la obstrucción es variable (Figura 4-8). Puede presentarse obstrucción de la tráquea y la laringe por lesión intrínseca debida a procesos inflamatorios o tumores. Mucho más frecuente es la estenosis secundaria a intubación endotraqueal o traqueostomía. En la obstrucción de la tráquea intratorácica (Figura 49), generalmente producida por tumores del mediastino, es característico el compromiso “en meseta” del asa espiratoria que con frecuencia es ondulada y la relativa preservación del asa inspiratoria (FEF50/FIF50 < 1).

Espiración

FEM FEF25% FEF50% FEF75% 1 seg.

V (Lts/seg)

FIM Inspiración VEF1 CVF 0 1 2 3 Volumen (litros) 4 5

Figura 4-3. Curva flujo-volumen normal. FEM: flujo espiratorio máximo. FEF25%: flujo forzado en el 25% de la CV espiratoria. FEF50%: flujo espiratorio en el 50% de la CV espiratoria. FEF75%: flujo espiratorio en el 75% de la CV espiratoria. FIM: flujo inspiratorio máximo. VEF1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo. CVF: capacidad vital (espiratoria) forzada.

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Antes del broncodilatador Después del broncodilatador

Espiración

FEF25 FEF50 FEF75

12 seg.

Inspiración VEF1 a CVF
FIM50 VEF1 b CVF

Severa alteración obstructiva. Enfisema y bronquitis crónica.

Figura 4-4. Curva de flujo-volumen. Alteración obstructiva severa.

Asma. Respuesta al broncodilatador.

Figura 4-6. Curva de flujo-volumen. Asma. por pérdida de la capacidad inspiratoria, pero la relación VEF1/CV está preservada. Los flujos espiratorios e inspiratorios parecen disminuidos si se comparan con los valores predichos pero son los esperados para la capacidad vital del paciente, lo cual se demuestra al superponer la curva hallada sobre una curva normal. En las alteraciones mixtas observamos una microcurva similar pero el asa espiratoria es cóncava con mayor compromiso del FEF50 y especialmente del FEF25. Alteración hipodinámica. Puede dar una microcurva similar a la de la alteración restrictiva pero en los pacientes con parálisis del diafragma hay disminución de los flujos inspiratorios, que aumentan en el decúbito dorsal, con preservación de los flujos espiratorios (Figura 4-10). El flujo pico (PEF) determinado en la curva de flujo-volumen es una medida global de la función ventilatoria, por cuanto se afecta en las alteraciones moderadamente severas de tipo obstructivo o restrictivo. Como depende del esfuerzo, requiere del interés y colaboración del paciente y de la integridad funcional de los músculos respiratorios. La posibilidad de medirlo con equipos portátiles no muy costosos lo hace un índice muy útil para el seguimiento del paciente asmático ambulatorio o del paciente hospitalizado en peligro de falla respiratoria y para estudios epidemiológicos o de medicina ocupacional. No permite establecer el tipo de alteración ventilatoria, para lo cual se requiere de la espirometría o la curva de flujo-volumen. Es

FEM FEF50 >1 FIM50

1 seg.

VEF c CVF

Ligera alteración obstructiva.

Figura 4-5. Curva de flujo-volumen. Alteración obstructiva leve. Alteración restrictiva. Se caracteriza por una curva igual a la normal pero de volúmenes muy pequeños (microcurva) como se presenta en la Figura 4-10. Hay disminución de la CV y el VEF1

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FEF50

Curva normal para comparación

FIM50 VEF1
V (Lts/seg)

a

CVF

1 seg.

Obstrucción fija de vías aéreas superiores. Estenosis subglótica..

.

Figura 4-7. Obstrucción fija de vías aéreas superiores.
FEF50 <1 FIM50

FEF50

VEF1 CVF

0

1

2

3

4

5

FIM50 VEF1 b CVF

Volumen (litros)

Obstrucción variable de vías aéreas superiores. Granuloma de laringe.

Figura 4-10. Curva de flujo-volumen. Alteración restrictiva. de la misma manera como se mencionó para la espirometría (Cuadro 4-11). Debe recordarse que una cosa es el grado de alteración funcional, que se determina por clínica y se cuantifica con las pruebas de función pulmonar y otra el grado de incapacidad del individuo para desarrollar determinado tipo de actividad cuya determinación implica un proceso administrativo que tenga en cuenta factores adicionales como la educación, entrenamiento, experiencia, edad, motivación y requerimientos de la actividad. La incapacidad laboral de un obrero con VEF1 de 50% del normal y VO2 máx. moderadamente alterado (15 ml/kg) es mucho mayor que la de un ejecutivo con el mismo grado de alteración funcional. Volúmenes pulmonares La medición de la capacidad pulmonar total (CPT) puede ser útil para la interpretación de la disminución de la CV en el paciente con alteración obstructiva. Si la CPT y el volumen residual están aumentados, la disminución de la CV es una consecuencia de la severidad de la obstrucción y la presencia de hiperinflación y atrapamiento de aire. Una CPT disminuida indica la coexistencia de un trastorno restrictivo.

Figura. 4-8. Obstrucción variable extratorácica de vías aéreas superiores.

FEM

FEF25

FEM =1 FEF25
FEF50 FEF75

FEF50 >1 FIM50

FIM50 VEF1 CVF

Obstrucción de tráquea intratorácica. Aneurisma del cayado aórtico.

Figura. 4-9. Obstrucción variable intratorácica de vías aéreas superiores. muy sensible en las alteraciones obstructivas de la laringe y tráquea. Severidad de la alteración ventilatoria El análisis de los diversos valores obtenidos por la curva de flujo-volumen permite establecer el tipo y grado de severidad de las alteraciones ventilatorias

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La CPT se puede medir por dilución de helio, depuración de nitrógeno, pletismografía corporal y métodos radiográficos. Los dos primeros métodos son los más utilizados pero pueden subestimar la CPT en los pacientes con EPOC severa o cuando hay bullas gigantes. La CPT medida en la radiografía del tórax se correlaciona con la pletismografía en las personas normales y los pacientes con EPOC pero no es muy confiable en el paciente con enfermedad intersticial difusa. Ventilación voluntaria máxima (VVM) Es una prueba no específica de la capacidad ventilatoria global del paciente que se obtiene midiendo la cantidad de aire que puede movilizar la persona respirando tan profunda y rápidamente como pueda hacerlo en 12 ó 15 segundos expresada en litros por minuto (para lo cual se multiplica el volumen medido por 5 ó 4 según haya sido el caso). La VVM, que fue muy utilizada en otras épocas, ha sido abandonada porque es muy costosa en términos de tiempo, puede producir mareo y broncoespasmo en los pacientes predispuestos y se correlaciona muy bien con el VEF1 multiplicado por 35 (VVM indirecta = VEF1 x 35). En nuestro concepto la VVM sigue siendo una prueba útil en el estudio del paciente con disnea de origen oscuro y en la valoración del riesgo quirúrgico en cirugía de tórax, especialmente cuando se va a practicar una resección extensa cuyo buen suceso depende de la capacidad funcional y de la capacidad del paciente para tolerar las secuelas del procedimiento. La causa más frecuente de disminución de la VVM es un esfuerzo submáximo (lo cual tiene cierto valor pronóstico en la evaluación preoperatoria), obstrucción o restricción ventilatorias moderadamente severas, obstrucción de las vías aéreas superiores y debilidad muscular. Hoy en día contamos con pruebas más específicas para el estudio de estas alteraciones. Presiones inspiratoria y espiratoria máximas (PIM y PEM) La medición de la PIM y la PEM está indicada cuando haya una disminución no explicada de la CV o de la VVM o se sospeche una enfermedad neuromuscular subclínica (alteración hipodinámica). La PIM es la presión inspiratoria máxima que se puede producir tratando de inhalar por una

boquilla cerrada y mide la capacidad del diafragma y otros músculos inspiratorios para generar una fuerza inspiratoria que se refleja en la presión negativa generada. La PEM mide la capacidad funcional de los músculos espiratorios. La medición repetida de la PIM y la PEM es útil para seguir la evolución de los pacientes con enfermedades neuromusculares. Gasimetría arterial La gasimetría arterial es el elemento básico para el diagnóstico y el tratamiento de las alteraciones de la ventilación alveolar, el intercambio gaseoso y el equilibrio ácido-básico. Está indicada, por lo tanto, en el estudio del paciente crítico con signos de falla respiratoria, trauma severo, insuficiencia cardíaca y edema pulmonar o shock , en el monitoreo del paciente con ventilación mecánica, en la evaluación y el seguimiento de la administración del O2 en el paciente con enfermedad respiratoria crónica, en el diagnóstico diferencial del tromboembolismo pulmonar, en la evaluación de los trastornos del equilibrio ácido-básico y en la determinación del grado de alteración funcional del sistema respiratorio. Ventilación alveolar. El aire espirado (VE) se divide en dos fracciones: una que se queda en las vías aéreas de conducción o va a zonas no perfundidas y no participa en el intercambio gaseoso, por lo cual se llama ventilación de espacio muerto (VD) y otra que llega a la zona de intercambio gaseoso y se llama ventilación alveolar (VA) de cuya magnitud depende la dilución y excreción que se haga del CO2 que pasa del capilar pulmonar a los alvéolos y es expulsado durante la espiración. La fracción alveolar de CO2 (FACO2) depende, por lo tanto, de la relación que existe entre la producción de CO2 (VCO2) y la ventilación alveolar (FACO2 = VCO2/VA). De acuerdo con esta ecuación, a una producción de CO2 constante entre menor sea la VA mayor será la fracción de CO2 y viceversa. Como la FACO2 multiplicada por la presión barométrica es igual a la presión alveolar de CO2 (PACO2 = FACO2 x PB) y ésta, salvo casos muy especiales y aislados, es igual a la presión arterial de CO2 (PACO2 = PaCO2) podemos concluir que la medición de la PaCO2 constituye una medida indirecta pero muy informativa de la ventilación alveolar. Decimos, por lo tanto, que hay hiperventilación alveolar cuando la PaCO2 es inferior a la normal e

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hipoventilación alveolar cuando es superior. La PaCO2 normal a nivel del mar es de 40 más o menos 5 mmHg y a la altura de Bogotá de 30 más o menos 3 mmHg. La hiperventilación alveolar lleva a la alcalosis respiratoria aguda o crónica y la hipoventilación alveolar a la acidosis respiratoria aguda o crónica (capítulo 2). Se encuentra alcalosis respiratoria en la hipoxemia de las alturas o de origen patológico, en procesos infiltrados difusos, neumonía, SDRA, tromboembolismo pulmonar, edema pulmonar, tercer trimestre del embarazo, fiebre, acidosis del líquido cefalorraquídeo, trauma craneoencefálico, dolor intenso, algunos casos de shock o de disminución del gasto cardíaco, ventilación mecánica excesiva o estados de ansiedad (síndrome de disneahiperventilación psicógeno). La hipoventilación alveolar con acidosis respiratoria se puede presentar por disminución de la ventilación minuto (hipoventilación global), por aumento del espacio muerto con ventilación minuto normal o aumentada (hipoventilación neta) o por exceso en la producción de CO2 (Cuadro 412). Es claro que en muchas circunstancias puede intervenir más de un factor (hipoventilación mixta) como sería el caso de un paciente que puede tener aumento del espacio muerto, pero solamente hipoventilación cuando recibe un sedante o una concentración excesiva de O2. La alimentación parenteral total con mezclas que contengan glucosa hipertónica puede aumentar la producción de CO2 en tal forma que supera la capacidad del paciente para aumentar la VA llevando a la acidosis respiratoria y dificultando la suspensión de la ventilación mecánica en el paciente crítico. La administración de dietas hipercalóricas en el paciente con EPOC puede tener consecuencias similares. En la sepsis, la fiebre muy alta o las quemaduras extensas, también puede haber aumento excesivo de la producción de CO2. La administración de bicarbonato aumenta el CO2 de la sangre por hidrólisis pudiendo llevar a la acidosis respiratoria al paciente con alteraciones hemodinámicas o cuando no se hacen los ajustes apropiados en la ventilación mecánica. La administración de bicarbonato para tratamiento de la acidosis metabólica del paciente en paro cardíaco puede aumentar la PvCO2 produciendo acidosis respiratoria a nivel tisular que puede empeorar la acidosis metabólica de base.

Hipoventilación global - Drogas Barbitúricos, anestésicos, narcóticos - O2 excesivo en EPOC - Alteraciones neuromusculares Polineuropatías Esclerosis lateral amiotrófica Miastenia gravis Lesiones del SNC Fatiga muscular respiratoria - Obstrucción crónica de vías aéreas superiores - Hipoventilación durante el sueño - Síndromes de hipoventilación alveolar primaria Hipotiroidismo Obesidad Idiopática Hipoventilación neta - EPOC - Alteración V/Q severa Producción excesiva de CO2 - Nutrición parenteral total - Sepsis - Fiebre alta - Quemaduras extensas - Administración parenteral de bicarbonato Cuadro 4-12. Causas de acidosis respiratoria. Intercambio gaseoso. El intercambio de O2 y CO2 depende de la diferencia de presiones que existe entre el extremo venoso del capilar pulmonar y el aire alveolar. La VA se encarga de mantener la PACO2 6 mmHg por debajo de la PvCO2 manteniendo la diferencia de presión necesaria para la excreción de CO2 (PvCO2-PACO2 = 6 mmHg). Cuando la VA disminuye hay un aumento en la PaCO2 y PvCO2 restableciéndose las relaciones descritas pero un nivel más alto (Figura 4-11). La PAO2 determina el paso de O2 del alvéolo al capilar pulmonar, que en su extremo venoso tiene una presión de O2 (PvO2) inferior a la PAO2. Las presiones alveolares de O2 y de CO2 dependen, por lo tanto, de la VA, FIO2, FICO2 de las presiones en la sangre venosa mixta, de la actividad metabólica y del intercambio gaseoso en los tejidos que a su vez dependen del gasto cardíaco y su distribución. Cuando hay disminución del gasto cardíaco aumenta la extracción periférica de

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O2 y disminuye la PvO2 aumentando el gradiente de presión de O2 entre ésta y el aire alveolar, que si es muy grande, puede causar hipoxemia. Además de la diferencia de presiones, el intercambio de gases respiratorios a nivel alvéolo-capilar depende de la capacidad de transporte o difusión de estos gases a través de la membrana alvéolocapilar. Como la solubilidad de CO2 es mucho mayor, la capacidad de difusión no es una limitante para el paso de CO2 al alvéolo como sí puede serlo para el paso de O2 al capilar, alteración que se acentúa cuando la PAO2 es muy baja, como sucede en las alturas, o cuando el tiempo de circulación capilar es muy rápido, como en algunos paciente críticos o durante el ejercicio. Ecuación del aire alveolar. Como se revisó en el capítulo 2, la PAO2 depende de la FIO2, la PB, la PVH2O, la PaCO2 y el cociente respiratorio (R). PAO2 = FIO2 (PB - 47) PaCO2 R

Conociendo la PAO2 es posible evaluar la eficiencia del intercambio gaseoso y determinar los mecanismos responsables de hipoxemia. Clasificación de la hipoxemia Definida como una PaO2 inferior a la normal. A nivel del mar es de 100 mmHg y a la altura de Bogotá de 65 mmHg. Puede clasificarse según los grados de severidad (Cuadro 4-13) o de los mecanismos responsables de la misma (Cuadro 4-14). A la altura de Bogotá la PaO2 normal varía de 58 a 65 mmHg según la edad, siendo difícil determinar qué constituye una hipoxemia leve o moderada. Consideramos que una PaO2 menor de 40 mmHg es una hipoxemia severa. La severidad clínica de la hipoxemia depende no solamente de la PaO2 sino de la rapidez con que se presenta (aguda o crónica), de la intervención de mecanismos de compensación y de la capacidad de adaptación por los diferentes sistemas, por lo cual, además de la PaO2, debe considerarse la presencia de signos de compromiso extrapulmonar (Cuadro 4-7).

Aire inspirado* PIO2 150 PICO2 0

Aire espirado* PEO2 120 PECO2 25

Capilar pulmonar* PcO2 100 Pc CO2 40

Aire alveolar* PAO2 100 PACO2 40

O2
Arteria pulmonar* Pv O2 40 Pv CO2 46

CO2

*

Valores en mmHg a nivel del mar. A la altura de Bogotá: PIO2: 107; PICO2: 0; PAO2: 72; PACO2: 30; PeO2: 80; PECO2: 12; PcO2: 70; PcCO2: 30; PvO2: 40; PvCO2: 36. Figura 4-11. Intercambio gaseoso alvéolo-capilar.

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Hiperoxemia Normoxemia Hipoxemia leve Hipoxemia moderada Hipoxemia severa

> 100 mmHg 80-100 60-79 45-59 < 45

Cuadro 4-13. Severidad de la hipoxemia. Nivel del mar. Disminución de la PIO2 Disminución de la PB Disminución de la FIO2 Hipoventilación alveolar Cortocircuito absoluto (anatómico o capilar) Cortocircuito relativo (alteración V/Q) Alteración de la difusión alvéolo-capilar Hipoxemia severa en sangre venosa mixta Cuadro 4-14. Causas de hipoxemia. Disminución de la PIO2. La altura sobre el nivel del mar es una causa importante de hipoxemia aguda y crónica entre nosotros, donde un 30% de la población reside a más de 2.500 m sobre el nivel del mar, por lo cual, aun las personas normales viven con una PaO2 que se considera hipoxemia leve a nivel del mar. Artículos recientes han destacado los peligros potenciales de los viajes en avión que exponen al paciente pulmonar crónico a hipoxemia, en ocasiones severa. La disminución accidental de la FIO2 es una causa poco frecuente de hipoxemia que debe tenerse en cuenta cuando la PaO2 disminuye rápidamente en un paciente clínicamente estable. Casos se han dado de interrupción accidental del suministro de oxígeno en el paciente con ventilación mecánica o con O2 suplementario. Hipoventilación alveolar (Cuadro 4-12). Produce hipoxemia en el sujeto respirando aire en proporción al grado de hipoventilación. Esta hipoxemia es fácil de corregir aumentando la FIO2. En el paciente respiratorio es frecuente que la hipoventilación alveolar se acompañe de otros mecanismos de hipoxemia que generalmente se manifiestan por aumento de la P(A-a)O2 por encima de 20 mmHg.

Cortocircuito absoluto. La sangre que pasa del corazón derecho al izquierdo sin entrar en contacto con el aire alveolar constituye un cortocircuito anatómico. En las personas normales se presenta un cortocircuito anatómico pequeño (2% del gasto cardíaco) que es el responsable de la diferencia normal que se presenta entre la PAO2 y la PaO2: (P(A-a)O2, y que en condiciones normales es de 5 a 10 mmHg. Cortocircuitos anatómicos de mayor tamaño se presentan en las cardiopatías congénitas cianógenas. La sangre que circula por espacios alveolares totalmente colapsados o consolidados se llama cortocircuito capilar, situación que se presenta en SDRA, edema pulmonar, neumonía y atelectasia de cualquier origen. El cortocircuito absoluto no responde a la administración de O2 porque el oxígeno inspirado no entra en contacto con la sangre que pasa por el mismo. Cortocircuito relativo o alteración V/Q. Es el resultado de la falta de uniformidad en la distribución de la perfusión y la ventilación, lo cual resulta en unidades ventiladas en exceso a la perfusión que reciben (espacio muerto relativo) y unidades con perfusión excesiva para la ventilación que reciben (cortocircuito relativo). Esta es la causa de hipoxemia más importante en la EPOC y otras enfermedades crónicas del parénquima pulmonar y es un factor que contribuye con frecuencia de manera importante a la hipoxemia del SDRA, edema pulmonar, neumonía y atelectasia. Esta forma de hipoxemia responde a la administración de O2. La suma del cortocircuito absoluto y el cortocircuito relativo se llama cortocircuito fisiológico. Alteración de la difusión alvéolo-capilar. Se considera que hay una alteración en la difusión o el transporte de O2 cuando aumenta el espesor de la membrana alvéolo-capilar convirtiéndola en una barrera para el paso de O2. La hipoxemia por trastorno de difusión aumenta con el ejercicio, lo cual puede facilitar su diagnóstico, y mejora con administración de O2. En la mayoría de los pacientes las alteraciones de la difusión se acompañan de cortocircuito absoluto o relativo. Diagnóstico diferencial de la hipoxemia. La hipoxemia producida por disminución de la FIO2 se diagnostica por historia clínica o por revisión del funcionamiento de los equipos usados para la administración de O2. La presencia de hipoven-

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tilación alveolar se deduce de la PaCO2. En estos dos tipos de hipoxemia la P(A-a)O2 y los otros índices de intercambio gaseoso, son normales. La hipoxemia por trastorno de difusión se caracteriza porque aumenta con el ejercicio en el paciente respirando aire y se corrige con O2 al 100%. Puede medirse en forma no invasiva determinando la DLCO. El cortocircuito fisiológico (Figura 2-25) puede cuantificarse, cuando se conoce el contenido del O2 en la sangre venosa mixta (lo cual requiere la colocación de un catéter de SwanGanz), mediante la fórmula clásica Qs C’cO2 - CaO2 ------ = --------------------Qt C’cO2 - CvO2 o mediante la fórmula indirecta cuando no se tiene una muestra de sangre venosa mixta. Esta fórmula supone una diferencia arteriovenosa, C(a-v)O2, de 5% en condiciones normales o de 3.5% cuando hay aumento del gasto cardíaco y de la extracción periférica de O2. Fórmula indirecta: Qs C’cO2 - CaO2 ----- = ------------------ + 5 (o + 3.5) Qt C’cO2 - CaO2

Un resumen del diagnóstico diferencial de la hipoxemia se presenta en el Cuadro 4-15. Indices de intercambio gaseoso 1. Diferencia alvéolo-arterial de O2. De la PAO2 obtenida mediante la ecuación del aire alveolar se resta la PaO2 medida directamente; esta diferencia se debe al cortocircuito anatómico normal y es de 5 a 10 mmHg en los sujetos respirando aire (con un límite superior de 20 mmHg en las personas de edad) o de 40 mmHg en las personas respirando O2 al 100%. Está aumentada en reposo y respirando aire cuando hay cortocircuito absoluto o relativo y aumenta con el ejercicio cuando hay trastorno de difusión. Persiste aumentada cuando se respira O2 al 100% cuando hay cortocircuito absoluto, pero se normaliza en el cortocircuito relativo (porque el O2 al 100% aumenta la PAO2 en las zonas mal ventiladas) o en los trastornos de difusión porque se logra un aumento tal de la PAO2 que vence las barreras a la difusión alvéolo-capilar. 2. Relación PaO2/PAO2 o porcentaje de transporte de O2 que teóricamente se mantiene estable a cualquier FIO2, permite el seguimiento de la evolución del paciente a pesar de

MECANISMO

PaO2

PaCO2 Aire

P(A-a)O2 O2 al 100% Normal Aumentada Normal Normal

Hipoventilación Cortocircuito absoluto Cortocircuito relativo Alteración de la capacidad de difusión

Disminuida Disminuida Disminuida Normal: reposo Disminuida: ejercicio

Aumentada Normal o disminuida Normal o disminuida Normal o disminuida

Normal Aumentada Aumentada Normal: reposo Aumentada: ejercicio

Cuadro 4-15. Diagnóstico diferencial de la hipoxemia.

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las variaciones de la FIO2. El cálculo de la PAO2 con la ecuación del aire alveolar tiene en cuenta el componente ventilación alveolar y, por lo tanto, la PaCO2, que puede ser importante a FIO2 relativamente baja . Este índice es muy útil con FIO2 entre 35 y 60%; cuando ésta se acerca al 100% puede perder su estabilidad y tener un aumento abrupto. Una relación PaO2/PAO2 menor de 0.2 indica una alteración severa. 3. Relación PaO2/FIO2. Es una versión simplificada de la relación PaO2/PAO2 por cuanto elimina la utilización de la ecuación del aire alveolar. Se ha demostrado que es un índice adecuado del cortocircuito intrapulmonar, especialmente cuando la FIO2 es alta, por lo cual muchos clínicos lo utilizan en lugar de los anteriores. Una relación menor de 100 indica alteración severa. Respuesta a la hiperoxia (O2 al 100%) Util para el diagnóstico diferencial del cortocircuito absoluto, el cortocircuito relativo y las alteraciones de la capacidad de difusión; tiene el riesgo de aumentar la lesión pulmonar y el cortocircuito por cuanto desplaza el N2 de los alvéolos favoreciendo el desarrollo de microatelectasias generalizadas por reabsorción del aire alveolar. Pulso-oximetría La combinación de varios desarrollos tecnológicos recientes permite la medición continua y no invasiva de la saturación de la oxihemoglobina (SaO2), lo cual es muy útil para el seguimiento del paciente en las salas de cirugía o de cuidados intensivos. En el laboratorio de fisiología pulmonar se utiliza la pulso-oximetría para el estudio de la saturación durante el ejercicio y el sueño y para la evaluación de la oxigenoterapia crónica con oxígeno a baja concentración. En la evaluación de la administración de oxígeno con concentraciones altas es menos útil porque no identifica la hiperoxia y en el paciente con exacerbación aguda de la EPOC u otras causas de falla respiratoria no identifica la hipercapnia, por lo cual no remplaza y debe complementarse con la gasimetría arterial periódica. La pulso-oximetría, que es bastante confiable para la medición de cambios de la saturación cercanos a la normal, es mucho menos fiable cuando la saturación es muy baja y puede sobrestimarla en la hipoxemia severa. No diferen-

cia la carboxihemoglobina de la oxihemoglobina y puede, por lo tanto, sobrestimar la saturación cuando el paciente ha estado expuesto recientemente al monóxido de carbono en casos de intoxicación o en los grandes fumadores. La vasoconstricción periférica, la hipotensión y la administración de colorantes para medir el gasto cardíaco alteran la confiabilidad de la pulso-oximetría. Con el sensor colocado en un dedo de la mano la saturación puede aumentar al levantar la mano, presumiblemente por cambios en el contenido de sangre en las venas. Capacidad de difusión para el monóxido de carbono (DLCO) La medición de la DLCO es, después de la espirometría, una de las pruebas de función pulmonar más útiles, no es invasiva y es fácil de realizar para el paciente. El equipo, sin embargo, es mucho más costoso y requiere una técnica mucho más elaborada. El estudio de la DLCO está indicado en muchas condiciones clínicas (Cuadro 4-16) y no tiene contraindicaciones ni efectos secundarios. Su principal indicación es el diagnóstico diferencial y la evaluación del grado de incapacidad en los pacientes con alteraciones obstructivas. La disminución de la DLCO se correlaciona significativamente con la densidad media del tejido pulmonar medida con una TAC de tórax y con el grado de enfisema anatómico. No se correlaciona, sin embargo, con el grado de disnea ni es muy útil para el seguimiento del paciente. Los fumadores con alteración obstructiva y DLCO normal pueden tener bronquitis obstructiva pero no tienen enfisema. Los pacientes con obstrucción por asma tienen valores de DLCO normales o aumentados. Otras aplicaciones importantes de la DLCO son el diagnóstico temprano de la enfermedad intersticial en pacientes de alto riesgo (alveolitis alérgica extrínseca, radioterapia de tórax, ingestión de drogas con toxicidad pulmonar, p. ej. amiodarona, bleomicina o nitrofurantoína, trasplante de médula o de pulmón, infección con VIH y riesgo de infección con P. carinii), el diagnóstico diferencial de las alteraciones restrictivas identificadas por la disminución de los volúmenes pulmonares (CPT y CV) por cuanto una disminución de la DLCO sugiere enfermedad intersticial mientras que una DLCO normal sugiere restricción de origen extrapulmonar (obesidad, fibrotórax, alteración hipodinámica o cifoescoliosis), el estu-

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-

Diagnóstico diferencial de las alteraciones obstructivas de las vías aéreas Estudio en la fase temprana de la enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) Diagnóstico diferencial de las alteraciones restrictivas Diagnóstico de la enfermedad vascular pulmonar Evaluación de la incapaciad por EPOC o EPID Seguimiento del paciente con EPID Cuadro 4-16. Indicaciones para el examen de la DLCO.

dio del paciente con disnea crónica y espirometría y volúmenes pulmonares dentro de lo normal, caso en el cual la disminución de la DLCO puede sugerir enfermedad vascular pulmonar (tromboembolismo pulmonar recurrente, hipertensión pulmonar primaria, enfermedades del tejido conectivo con vasculitis pulmonar como esclerosis sitémica, lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoidea). La DLCO puede estar por encima de lo normal en la policitemia, la obesidad severa, el asma, la hemorragia pulmonar, los cortocircuitos intracardíacos de izquierda a derecha, la falla cardíaca izquierda incipiente con aumento del volumen capilar pulmonar y el ejercicio. La DLCO puede estar disminuida en un paciente con espirometría normal en la anemia, por lo cual en los casos sospechosos de anemia debe obtenerse el valor de la hemoglobina para “ajustar” el resultado obtenido a una hemoglobina de 14 g, en la enfermedad vascular pulmonar, la enfermedad intersticial inicial y el aumento de la carboxihemoglobina (por lo cual es indispensable conocer el consumo de cigarrillo del paciente antes de realizar la prueba). En el fumador crónico la disminución de la DLCO con alteración obstructiva generalmente indica la presencia de enfisema. En el paciente con EPOC la disminución de la DLCO es posterior a la alteración del VEF1, por lo cual no hay concordancia entre al grado de alteración de las dos pruebas. Si la DLCO está muy disminuida en un paciente con obstrucción leve, debe buscarse una causa diferente al enfisema. En los niños y adultos jóvenes con alteración obstructiva y disminución de la DLCO, debe descartarse fibrosis quística y deficiencia de alfa-1-antitripsina. En la bronquiolitis obliterativa, las bronquiectasias y la linfangio-

leiomiomatosis, también hay disminución de la DLCO y alteración obstructiva (Cuadro 4-17). En las alteraciones restrictivas la disminución de la DLCO sugiere enfermedad intersticial o neumonitis. En la sarcoidosis, el granuloma eosinófilo, la asbestosis y la tuberculosis miliar puede observarse un patrón “mixto” de obstrucción y restricción y disminución de la DLCO. En la altura la presión de oxígeno en el aire ambiente, el aire alveolar y la sangre son menores que a nivel del mar, lo cual resulta en una menor competencia para la unión del CO con la hemoglobina y un aumento consiguiente de la DLCO comparada con los valores obtenidos a nivel del mar. El aumento de la hemoglobina en la altura puede tener un efecto adicional. Por estas razones es indispensable determinar los valores normales para la DLCO en nuestras poblaciones residentes a más de 1.000 m sobre el nivel del mar. Muchos laboratorios, siguiendo la costumbre europea, informan la DLCO “corregida” por el volumen alveolar medido durante la prueba, DLCO/ VA. En el enfisema este índice está disminuido proporcionalmente con la DLCO mientras que en las enfermedades intersticiales con disminución de los volúmenes pulmonares la relación DLCO/ VA puede estar dentro de lo normal. Por esta razón para el seguimiento de la respuesta al tratamiento se prefiere la DLCO expresada en términos absolutos. Un cambio mayor de 4 ml/min por mmHg se considera significativo. Pruebas de esfuerzo Muy difundidas para el estudio de la enfermedad coronaria, se utilizan cada vez más en el estudio del paciente respiratorio para evaluación de la disnea no explicable por clínica o pruebas de función pulmonar realizadas en reposo; para el diagnóstico diferencial de la causa de limitación al ejercicio en pacientes con enfermedad pulmonar y cardíaca; para la evaluación de la respuesta al tratamiento con vasodilatadores pulmonares, inotrópicos, anticálcicos, betabloqueadores y otros; para la evaluación inicial y el seguimiento de programas de rehabilitación y para la evaluación de la incapacidad laboral por enfermedad cardiorespiratoria. En medicina deportiva se utilizan para el seguimiento de los programas de entrenamiento. En algunos casos pueden utilizarse pruebas sencillas, que no requieren equipos complejos,

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Aumento de la DLCO - Policitemia - Obesidad severa - Asma - Hemorragia pulmonar - Cortocircuito intracardíaco de izquierda a derecha - Falla izquierda leve (congestión capilar) - Ejercicio antes de la prueba (aumento del gasto cardíaco) - Altura Disminución de la DLCO con espirometría normal - Anemia - ligera disminución - Enfermedad vascular pulmonar - disminución ligera a severa - Enfermedad intersticial temprana - disminución leve a moderada - Carboxihemoglobina Disminución de la DLCO con alteración obstructiva - Enfisema - Fibrosis quística - Bronquiolitis - Linfangioleiomiomatosis Disminución de la DLCO con alteración restrictiva - Enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) - Neumonitis Cuadro 4-17. Interpretación de la DLCO. como la prueba del escalón de Máster o la distancia que puede caminar el paciente en 12 minutos; con frecuencia debe recurrirse a estudios más complejos durante los cuales se mide la VE, el VO2, la VCO2, la SaO2 y una serie de variables derivadas como los equivalentes ventilatorios para O2 (VE/VO2) y CO2 (VE/VCO2), la relación de intercambio gaseoso (VCO2/VO2), el oxígeno latido (VO2/frecuencia cardíaca) y la relación espacio muerto/volumen corriente (VD/VC). El VO2 máximo es la medida estándar de la capacidad para realizar ejercicio físico; depende de la edad, sexo, estatura, peso, nivel de actividad (sedentario o deportista) y tipo de ejercicio realizado (banda sinfín o ergómetro de bicicleta), en un adulto normal es de 25 ml/kg/min. En general las pruebas de esfuerzo no se utilizan para un diagnóstico diferencial más preciso, pero el conocimiento de los patrones de res-

puesta en determinado tipo de alteración puede facilitar su interpretación. Patrón de disfunción cardíaca. Se caracteriza por disminución del VO2 máx.; disminución de la relación aumento de VO2/aumento del trabajo externo; disminución del oxígeno latido; incremento de la frecuencia cardíaca en relación al del VO2; VE máx./VVM menor de 0.8; acidosis metabólica; disminución de VD/VC; puede haber desaturación. Patrón de disfunción ventilatoria. Se caracteriza por VE máximo alcanzado cercano e inclusive superior a la VVM (VE máx./VVM > 1); aumento de la frecuencia respiratoria con VC estable o disminuida (normalmente debe aumentar); disminución VO2 máx. proporcional a la disminución de la VE máx. En las alteraciones obstructivas no se llega al umbral anaerobio o éste es muy cercano a la VO2 máx. Aumento de la relación VD/VC que no disminuye con el ejercicio (enfisema y enfermedad intersticial); hipoxemia y desaturación progresiva (enfisema y enfermedad intersticial), que pueden mejorar cuando la hipoxemia se debe a alteración V/Q (bronquitis crónica). No hay compensación respiratoria para la acidosis metabólica. Frecuencia cardíaca inferior a la frecuencia cardíaca máxima esperada. En el paciente asmático se puede presentar broncoespasmo durante o después de la prueba que se manifiesta haciendo espirometrías seriadas cada 5 minutos por 20 minutos después de terminada la prueba. Patrón de enfermedad vascular pulmonar. Se caracteriza por aumento de la relación VD/VC en reposo que no disminuye con el ejercicio; disminución de VO 2 máx.; disminución del umbral anaerobio; aumento de la frecuencia cardíaca y aumento de la VE. IMAGENOLOGIA DEL TORAX Radiografía del tórax Es el examen radiológico que se practica con mayor frecuencia en el mundo de acuerdo con estadísticas obtenidas por la OMS. Su utilidad en la evaluación del paciente con síntomas de enfermedad respiratoria es incuestionable y constituye la base fundamental para su estudio, que puede complementarse pero no remplazarse por los pro-

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cedimientos imagenológicos desarrollados en las últimas décadas. La utilidad de la radiografía del tórax, como procedimiento de rutina, en el paciente asintomático, ha sido cuestionada en numerosas publicaciones. Técnica Como todo examen de laboratorio, la utilidad diagnóstica de la radiografía del tórax depende de su calidad técnica que es responsabilidad del departamento de radiología que lo obtiene. Como control de esta calidad técnica revisaremos el grado de inspiración demostrado por la posición del diafragma derecho que debe proyectarse sobre el VI espacio intercostal anterior, la distancia entre el extremo anterior de las clavículas y las apófisis espinosas que debe ser igual para descartar rotación del paciente. La placa ideal debe permitir la identificación de los espacios intervertebrales a través de la sombra del corazón. En una placa poco penetrada, las sombras del corazón y de los tejidos blandos son muy “blancas” y se pueden magnificar las estructuras pulmonares normales o anormales; en las placas muy penetradas, en las cuales se visualizan muy bien las vértebras y los espacios intervertebrales, la sombra del corazón se atenúa, y pueden disminuir o desaparecer las imágenes normales o patológicas. Hallazgos Tejidos blandos. Desnutrición, obesidad, edema, masas. Mastectomía. Cuerpo extraño (proyectiles). Opacidad que se extiende fuera de tórax (lipoma, vendajes, ropa, cabello que puede sugerir lesión apical). Enfisema subcutáneo. Tórax óseo. Deformidad congénita o adquirida, escoliosis, cifosis, pectus excavatum, pérdida de volumen (fibrotórax, resección de tejido). Fracturas. Masas. Lesiones osteolíticas. Costillas supernumerarias. Tráquea y bronquios fuentes. Posición. Desviaciones. Forma. Mediastino superior. Ensanchamiento. Masas (tiroides, adenopatías, timo, teratoma). Tamaño y posición de la aorta. Corazón. Forma, tamaño, definición de los bordes (signos de la silueta que sugiere compromiso del

lóbulo medio o la língula). Aumento de tamaño de la aurícula izquierda (doble contorno; cuarto arco); del ventrículo izquierdo (ápex desplazado y descendido) o del ventrículo derecho (elevación del ápex). Hemidiafragmas. Forma, posición (generalmente referida a espacios intercostales anteriores), nitidez de la imagen, ángulos costofrénicos libres u ocupados por líquidos o fibrosis. Hilios. Formados por la superposición de arterias, venas, ganglios linfáticos y parénquima pulmonar; su examen puede ser difícil. El aumento de tamaño bilateral se debe a hipertensión precapilar que se acompaña de dilatación de las arterias centrales o adenopatías. La hipertensión venocapilar produce velamiento de sus márgenes. El aumento unilateral sugiere neoplasia y puede ser producido por adenopatías o consolidación que en la radiografía PA se proyecta sobre el hilio y puede localizarse adecuadamente en la proyección lateral. La rotación de la placa puede sugerir aumento de tamaño del hilio. La elevación de los hilios sugiere fibrosis apical. Su descenso, atelectasia de los lóbulos inferiores. Parénquima pulmonar. Se revisa la transparencia o radiolucencia que produce el pulmón normal compuesto de aire, sangre y tejido pulmonar. Este último y la sangre contenida en los capilares, le dan la transparencia de fondo y la sangre contenida en los grandes vasos, las marcas visibles. La transparencia o radiolucencia de la placa aumenta en la inspiración (al disminuir la relación tejido/ aire) y disminuye con la espiración de manera uniforme. La rotación puede aumentar la transparencia de un hemitórax en relación con el otro. El aumento en el contenido de líquido intra o extravascular puede disminuir la transparencia y borrar las sombras vasculares de manera difusa (edema pulmonar) o localizada (consolidación). La disminución de la vascularización y del tejido produce aumento en la radiolucencia que puede ser generalizada (enfisema, crisis asmática) o localizada (bulas, oligohemia por obstrucción vascular, atrapamiento de aire o lesión bronquial localizada). La radiografía en espiración forzada facilita la percepción de las zonas de radiolucencia localizada al aumentar el contraste con el parénquima normal.

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Imágenes patológicas 1. Ocupación alveolar o consolidación. La ocupación de los conductos y sacos alveolares por líquido, exudado inflamatorio o tejido organizado, aumenta la densidad radiológica produciendo una imagen que contrasta con la transparencia normal del pulmón. Son signos de ocupación alveolar la sombra acinar (ácinos llenos de líquido que contrastan con ácinos llenos de aire); la densidad relativamente homogénea, cuando la consolidación es confluente, el broncograma aéreo (visualización de los bronquios llenos de aire dentro de la zona de consolidación) y la distribución no segmentaria. 2. Atelectasia. Se produce cuando el aire de los acinos se absorbe y no es remplazado por líquido o tejido como sucede en la consolidación. Se manifiesta por desplazamiento de las cisuras, aumento localizado de la densidad, elevación de hemidiafragma, desplazamiento del mediastino y de los hilios, aproximación de las costillas y sobredistensión compensatoria del pulmón sano. Se puede producir atelectasia por obstrucción de la vía aérea con reabsorción del aire distal, por compresión del tejido pulmonar con vías aéreas permeables, por pérdida de surfactante o como consecuencia de un proceso de cicatrización. 3. Lesión intersticial. Teóricamente constituye la antítesis de la lesión alveolar, por cuanto se postula que el contenido de aire alveolar está relativamente conservado y la imagen radiológica se debe al aumento de volumen de los tejidos que rodean al alvéolo produciendo los siguientes patrones radiográficos: a) Vidrio esmerilado o moteado difuso, que da un velamiento homogéneo y de moderada densidad, que en la placa de calidad técnica ideal permite visualizar con un lente de aumento pequeñísimas opacidades nodulares o una reticulación muy fina. b) Patrón nodular que se puede clasificar de acuerdo con el tamaño de los nódulos: micronodular (< 1 mm), pequeño (1 a 5 mm), mediano (6 a 10 mm) y grande (> 10 mm); los nódulos mayores de 4 cms generalmente se llaman masas. c) Patrón reticular formado por opacidades lineales producidas por aumento en la cantidad de tejido

que rodea los espacios aéreos. La imagen que se produce depende de la cantidad de tejido (o líquido) intersticial que se describe como fino, mediano o grueso y del tamaño de los espacios que este infiltrado limita. Cuando estos espacios son mayores de 5 mm y están rodeados de reticulación gruesa, se describen como pulmón en panal de abejas o pulmón terminal. d) Patrón retículo-nodular. Más frecuente en procesos granulomatosos (sarcoidosis p. e.), es la suma de los dos anteriores. e) Patrón lineal. Producido por engrosamiento de los espacios que rodean los haces broncovasculares o venosos (líneas A de Kerley) que se ven en la región central del pulmón. O de los septos interlobares (líneas B de Kerley) que se ven como líneas finas, horizontales y que tocan la pleura en el tercio externo del pulmón, especialmente en las bases. Nótese que aunque esta es una definición de patrones básicos muy útil para la descripción inicial de las lesiones radiológicas pulmonares, con frecuencia existen patrones combinados; en el edema pulmonar, por ejemplo, puede observarse un patrón intersticial inicial (líneas A y B de Kerley) con borramiento de las marcas vasculares que rápidamente evoluciona al patrón alveolar de mediana densidad, en “copos de algodón” que puede progresar a la consolidación absoluta. En muchas neumonías puede haber un infiltrado intersticial inicial (peribronquial) que evoluciona a la consolidación alveolar y la atelectasia con zonas de hiperaireación perifocal. 4. Cavitación. Es un área, generalmente redondeada, ocupada por aire o aire y líquido dentro del parénquima pulmonar, y rodeada o no de una zona de consolidación: generalmente indica necrosis del tejido que se ha drenado a la vía aérea. El análisis de la lesión tiene utilidad diagnóstica. El espesor y forma de la pared que puede ser gruesa en la neumonía cavitada y gruesa e irregular en el carcinoma: el contenido de la cavidad, generalmente líquido, con el nivel hidroaéreo, o compuesto por material necrótico que se desplaza con los cambios de posición en el micetoma y el número de lesiones, generalmente únicas en el carcinoma y múltiples en la neumonía hematógena, son ejemplos ilustrativos.

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5. Calcificación. Generalmente distrófica, se presenta en tejido necrótico como parte del proceso de cicatrización de infecciones granulomatosas (histoplasmosis o tuberculosis). La presencia de calcificación en un nódulo pulmonar es un signo muy importante en el diagnóstico diferencial, pues generalmente descarta neoplasia. La demostración de calcificación puede requerir de tomografía lineal, que generalmente es suficiente, o de tomografía computarizada de tórax. La calcificación periférica no descarta el carcinoma y algunos tumores como el sarcoma osteogénico o el condrosarcoma y el adenocarcinoma del ovario o el tiroides, pueden calcificarse. 6. Imágenes lineares. En ocasiones se pueden observar líneas horizontales o ligeramente oblicuas, casi siempre localizadas en las bases y que se llaman atelectasias lineares o planas; son producidas por restricción de la excursión diafragmática, obstrucción bronquiolar, inflamación alveolar y pérdida de surfactante por hipoperfusión. Cuando se deben a cicatrización de un proceso infeccioso (tuberculosis) son más gruesas e irregulares y con frecuencia se localizan en los vértices. La inflamación y fibrosis de la pared de los bronquios produce líneas tubulares paralelas, “líneas de tranvía” o engrosamiento, “manguitos”, de la pared del bronquio tomado de frente. En el edema intersticial puede haber manguitos peribronquiales generalmente acompañados de líneas A o B de Kerley. 7. Disminución de la densidad pulmonar. La disminución en la densidad radiográfica en un hemitórax puede ser producida por rotación en la proyección PA, por disminución de los tejidos blandos, mastectomía, por ejemplo, o por lesión del parénquima pulmonar. Las lesiones del parénquima pulmonar pueden ser generalizadas o localizadas y acompañarse o no de hiperinflación o atrapamiento de aire que se demuestra tomando la radiografía PA en inspiración y espiración. La disminución generalizada, usualmente con hiperinflación y atrapamiento, se presenta en el enfisema, la crisis asmática y eventualmente en la bronquiolitis de los niños. En algunas cardiopatías congénitas (tetralogía de Fallot, enfermedad de Ebstein) puede haber disminución genera-

lizada de la densidad pulmonar debida a menor flujo pulmonar. En la hipertensión pulmonar primaria o por tromboembolismo múltiple hay disminución de la densidad y dilatación de las arterias centrales. El aumento localizado de la transparencia pulmonar sin signos de atrapamiento de aire, es característico del síndrome de MacLeod o Swyer James. En la agenesia pulmonar hay disminución del hilio y del tamaño del hemitórax correspondiente. La obstrucción bronquial con fenómeno de válvula puede producir hiperinflación con atrapamiento de aire. La oligohemia localizada, sin atrapamiento de aire con aumento del tamaño del hilio, sugiere embolia pulmonar sin infarto. Se conoce como quiste o bulla un espacio aéreo intrapulmonar único o multilocular, de paredes delgadas y cuyo tamaño puede ser de 1 cm u ocupar un hemitórax y se define por la ausencia de vascularización. Puede ser único o múltiple y acompañarse o no de obstrucción generalizada con hiperinflación o atrapamiento de aire. Es costumbre llamar quistes a las lesiones congénitas y bullas a las adquiridas. 8. Lesiones pleurales. El derrame pleural libre, de tamaño moderado, borra el seno costofrénico y se extiende hacia arriba por las paredes lateral, anterior y posterior. Cuando el derrame es pequeño se localiza entre el pulmón y el diafragma y puede pasar desapercibido o sugerir elevación del hemidiafragma (seudoelevación). En ocasiones se extiende a las cisuras interlobares “engrosándolas”. La radiografía lateral muestra obliteración del seno costofrénico posterior. La radiografía en decúbito lateral (sobre el lado afectado) es muy útil para demostrar la presencia de líquido libre que en esta posición se desplaza hacia la pared del hemitórax afectado. El líquido encapsulado se presenta como una densidad homogénea, periférica, de convexidad dirigida hacia el pulmón y que no se desplaza en el decúbito lateral, o como una imagen intralobar elíptica. La ecografía es de gran utilidad para el diagnóstico y la localización del derrame pleural. El neumotórax se caracteriza por una imagen aérea avascular, periférica, limitada por el tórax óseo y la pleura visceral, imagen que se puede hacer más aparente en la radiografía tomada en espiración. La presencia de un nivel hidroaéreo es diagnóstica de

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hidroneumotórax. El neumotórax a tensión o el derrame pleural extenso, desplazan el mediastino hacia el otro hemitórax. La falta de desplazamiento sugiere atelectasia del pulmón subyacente o adherencias pleurales. Radiografía lateral. Sirve para complementar los datos de la proyección PA, estudiar la forma de tórax, la posición y contornos de los hemidiafragmas, la presencia de borramiento del seno costofrénico posterior que sugiere derrame pleural, el tamaño y forma del corazón, del ventrículo derecho que debe ocupar solamente el tercio inferior del espacio retroesternal, del ventrículo izquierdo que no debe sobrepasar la línea que señala la vena cava inferior, el tracto de salida de la arteria pulmonar, el cayado y la aorta descendente, el tamaño y posición de las arterias pulmonares, la tráquea, el bronquio fuente izquierdo y bronquio intermediario y especialmente para visualizar el parénquima pulmonar retrocardíaco, no muy visible en la proyección PA, e identificar y localizar las lesiones focalizadas del pulmón o del mediastino. Apicograma o proyección apicolordótica. Se utiliza para mejorar la visualización de los segmentos apicoposteriores de los lóbulos superiores, de la língula y del lóbulo medio. Radiografía portátil Los problemas técnicos y de interpretación que presenta han limitado su uso a las unidades de cuidados intensivos, donde se emplea para la localización de la posición de líneas y catéteres vasculares, tubos endotraqueales o de tórax, sondas gastrointestinales, etc. Su calidad no permite la definición que se obtiene en la proyección PA, y por obtenerse con el paciente más cerca del tubo foco, generalmente en proyección AP, se produce magnificación de las estructuras anteriores de tórax. Con todas estas limitaciones, es un examen muy útil para el diagnóstico y seguimiento de las lesiones pulmonares y pleurales y una valoración aproximada de la cantidad de líquido intra y extravascular. El derrame pleural se puede manifestar como un aumento difuso de la densidad de un hemitórax en la radiografía tomada en decúbito dorsal, que se localiza en el tercio inferior sentando al paciente. En estos pacientes es frecuente el neumotórax de localización atípica, el enfisema intersticial y el neumomediastino por barotrauma. El decúbito

lateral y la proyección con el paciente en decúbito dorsal, pueden ser útiles para confirmar estos diagnósticos. Fluoroscopia Poco empleada en la actualidad, pues no ofrece la resolución de la radiografía convencional, aumenta la exposición a la radiación y no deja un registro del examen practicado diferente a la opinión subjetiva del fluoroscopista. Nunca debe usarse en lugar de la radiografía para la detección primaria de enfermedad pulmonar. Es útil para estudiar la motilidad del diafragma, los cambios en la forma de algunas lesiones con las maniobras de Müller o Valsalva y la motilidad y cambios de posición del esófago. El estudio de la pulsación del hilio para el diagnóstico diferencial de adenopatías o estructuras vasculares es poco sensible y se ha remplazado por la tomografía. En la actualidad sólo se usa la fluoroscopia, como guía de otros procedimientos: toracentesis, biopsia transendoscópica o transtorácica con aguja fina, broncografía y angiografía. Abreugrafía o fotofluorografía Ha sido eliminada de la práctica neumológica como método diagnóstico para casos individuales o para el estudio epidemiológico de grupos de población, excepto en la evaluación de los contactos asintomáticos de enfermos tuberculosos debido a su viejísimo costo. No debe emplearse como estudio de rutina para la certificación de salud en medicina laboral o de seguro. Broncografía Está indicada en la valoración preoperatoria de las bronquiectasias y en el estudio de la hemoptisis de origen oscuro. Tomografía lineal Muy difundida antes del desarrollo de la tomografía computarizada, ha sido remplazada por este examen en muchas de sus indicaciones. Sigue siendo válida para la búsqueda de calcificaciones o cavitaciones en los nódulos pulmonares y en el estudio de los hilios (identificación de adenopatías y morfología de los bronquios fuente y segmentarios) para lo cual se emplea la proyección oblicua a 55 grados. Tomografía computarizada (TAC) Desde su introducción hace unos 15 años, la TAC del tórax ha desempeñado un papel fundamental

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en la evaluación del mediastino, no accesible a la radiología convencional, y en menor proporción de la pared de tórax y la pleura. Permite la localización precisa de las masas mediastinales, dato muy importante en su diagnóstico diferencial y programación de estudios invasivos o cirugía; igualmente permite discriminar su composición. La administración de medios de contraste endovenoso permite visualizar las estructuras vasculares, su relación y su eventual compromiso por masas mediastinales. La TAC de tórax (que para esta indicación debe incluir el abdomen superior para visualizar el hígado y glándulas suprarrenales) es un examen muy útil, casi que indispensable, para la evaluación preoperatoria de todos los pacientes con carcinoma pulmonar de células no pequeñas potencialmente resecable. El estudio de adenopatías hiliares es una extensión del examen del mediastino que tiene ventaja sobre la tomografía lineal para definir la presencia y extensión de las lesiones mediastinales. La TAC con contraste es una técnica excelente para el estudio de los grandes vasos: anomalías de cayado y aneurisma de la aorta, obstrucción del tronco branquiocefálico o de la vena cava superior. La TAC del tórax está indicada como estudio complementario de la radiografía convencional en las siguientes alteraciones del parénquima pulmonar: Lesiones focales: carcinoma pulmonar: permite su localización precisa para la programación de las biopsias o la cirugía. No es tan precisa como se esperaba para mostrar su relación con la pleura o la pared del tórax. Nódulo solitario: permite la identificación precisa del tipo de calcificación, muy útil para el diagnóstico diferencial de granuloma (calcificación central), carcinoma (sin calcificación o calcificación excéntrica), hamartoma (contiene grasa), adenoma bronquial (situado en las bifurcaciones bronquiales), metástasis (esféricas u ovoides y de localización subpleural), procesos infecciosos (triangulares o de forma irregular de bordes mal definidos y localización central). Las embolias sépticas tienen un aspecto triangular con su base localizada en la pleura, el vértice dirigido hacia una arteria y con frecuencia cavitadas. La TAC del tórax es muy útil para el estudio de las lesiones complejas pleuropulmonares y de las lesiones focales persistentes (absceso o empiema, placas, mesotelioma). Varios estudios han demostrado que la TAC del tórax de alta resolución (TAC-AR) es superior a la radiografía convencional en el diagnóstico y el

manejo del paciente con enfermedad intersticial crónica del pulmón. La TAC-AR puede demostrar compromiso extenso del parénquima pulmonar cuando la radiografía es normal y puede permitir mayor confianza diagnóstica cuando los hallazgos son inespecíficos. Es mejor para decidir si hay indicación para la biopsia a cielo abierto o la biopsia transbronquial y es fundamental para decidir el sitio más adecuado para la biopsia. Son indicaciones para la TAC-AR en la enfermedad intersticial crónica: 1) evaluación del paciente con síntomas sugestivos de enfermedad infiltrativa difusa con radiografía del tórax normal o inespecífica; 2) evaluación más precisa del parénquima pulmonar cuando los hallazgos radiográficos no concuerden con la historia clínica o el examen físico; 3) como guía indispensable para la selección del mejor sitio para la biopsia transbronquial o a cielo abierto y 4) para la evaluación de la sospecha de complicaciones (p. ej. infecciosas) en el paciente con enfermedad intersticial difusa. Resonancia magnética (RM) Limitaciones técnicas han retardado la aplicación de esta técnica al estudio de la patología pulmonar. El desarrollo de equipos capaces de fijar la imagen en 50 ms, “congelando” el movimiento del corazón y los pulmones permitirá su mayor utilización. Con los equipos actuales la RM es superior a la TAC en el estudio de anomalías congénitas como el secuestro pulmonar, las malformaciones arteriovenosas y el síndrome de la cimitarra (drenaje venoso anómalo). Demuestra con mayor precisión la extensión del cáncer a la pared de tórax, al plejo braquial (tumor de Pancoast), ventana aortopulmonar, espacio subcarinal, diafragma y estructuras vasculares. Puede identificar una masa contenida en una zona de atelectasia y distinguir tejido fibrótico de recurrencia tumoral en casos de linfoma mediastinal tratados y la hiperplasia benigna de la infiltración tumoral en la glándula suprarrenal aumentada de tamaño. Da imágenes características en la aspergilosis invasiva. Puede sugerir neumonía linfoide o hemosiderosis pulmonar. No tiene ninguna utilidad en el estudio del nódulo solitario o del tromboembolismo pulmonar. Ultrasonido Limitado al estudio de la periferia de tórax, es útil para el diagnóstico y localización del derrame

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pleural, el diagnóstico diferencial del absceso subfrénico y la demostración de derrame loculado. Su mayor indicación está en la localización del sitio más apropiado para la toracentesis en caso de derrame pleural pequeño loculado, eventualmente para la punción de lesiones periféricas del parénquima pulmonar y el mediastino y para la colocación de tubos de toracostomía, especialmente en caso de empiemas loculados. Gammagrafía pulmonar La inyección intravenosa de macroagregados de albúmina humana marcados con tecnecio radiactivo (Tc99) permite una representación visual no invasiva de la distribución relativa de la circulación pulmonar y se llama gammagrafía de perfusión. La inhalación de un gas radiactivo (xenón o kriptón) o de un aerosol de ácido dietileno triamino pentacético marcado con Tc99 permite estudiar la distribución de la ventilación pulmonar y se llama gammagrafía de ventilación. Con estos dos métodos es posible determinar la presencia de zonas con desproporción entre la ventilación y la perfusión pulmonares, aunque la radiografía del tórax sea normal, técnica cuya mejor indicación es el estudio del tromboembolismo pulmonar. Una gammagrafía de perfusión normal prácticamente descarta este diagnóstico; una gammagrafía de ventilación-perfusión, en la cual se cumplan los criterios de alta probabilidad (Cuadro 4-18), permite el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar reciente con una confianza del 85% (que aumenta si el cuadro clínico es muy sugestivo y disminuye si el cuadro clínico es poco sugestivo o hay antecedentes de tromboembolismo anterior). Los criterios de probabilidad intermedia o baja, que estuvieron muy en boga, hoy no se consideran diagnósticos por sí solos y deben complementarse con la angiografía pulmonar o la demostración de trombos por encima de la rodilla por medio de pletismografía de impedancia, ultrasonido Doppler o venografía invasiva que aumenta la probabilidad del diagnóstico del tromboembolismo pulmonar y son indicaciones para la anticoagulación. La embolia pulmonar no trombótica (por tumor o por talco en los adictos), la vasculitis, la radiación, la tuberculosis, la agenesia pulmonar, las malformaciones arteriovenosas y algunas lesiones mediastinales pueden producir zonas de desproporción entre la ventilación y la perfusión que sugieren tromboembolismo pulmonar. En el enfisema pulmonar las zonas de

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Dos o más zonas con déficit grande de perfusión con ventilación y radiografía normales. Dos o más zonas con déficit de perfusión proporcionalmente más importantes que el déficit de ventilación o que la magnitud de las anormalidades radiológicas. Dos o más zonas con déficit de perfusión moderada acompañadas de una con déficit grande, con ventilación y radiografías normales. Cuatro o más zonas con déficit de perfusión moderada y con ventilación y radiografía normales. Cuadro 4-18. Criterios de alta probabilidad de TEP.

déficit de la ventilación se acompañan de déficit proporcional de la perfusión. La gammagrafía permite separar la contribución de cada pulmón, e inclusive de segmentos pulmonares a la función respiratoria global, información útil para la valoración preoperatoria del paciente que será sometido a neumonectomía u otro tipo de resección extensa de tejido pulmonar, pues permite predecir la función residual después de la resección multiplicando el VEF1 preoperatorio por el porcentaje de perfusión del tejido no resecado. Si el VEF1 residual predicho es menor de 0.81, la cirugía está contraindicada. La gammagrafía de perfusión se utiliza para el estudio del pulmón comprimido por bulas enfisematosas y en el diagnóstico diferencial del pulmón hiperlúcido unilateral. Angiografía pulmonar Utilizada para el estudio de las alteraciones congénitas de la vascularización pulmonar (agenesia, hipoplasia, estenosis periférica, dilatación idiopática, fístulas arteriovenosas) y en la evaluación preoperatoria de la cirugía de bulas gigantes en el paciente con EPOC para determinar la integridad del tejido pulmonar que no se va a resecar; su mayor indicación es el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar en el paciente con riesgo alto de hemorragia por anticoagulación o cuando se considere la interrupción del flujo por la vena cava inferior por medio de un filtro o por ligadura. Son signos directos de tromboembolismo la de-

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mostración de un defecto de llenamiento intraluminal rodeado de medio de contraste o el adelgazamiento terminal de un trombo. Pueden ser causa de déficit de perfusión la comprensión extrínseca del vaso por una lesión generalmente tumoral, la mediastinitis fribrosante o la consolidación pulmonar que puede mostrar obliteración y agrupamiento de los vasos. La demostración de émbolos periféricos puede requerir la oclusión proximal del vaso con un catéter con balón. La angiografía digital intravenosa por sustracción, no ha sido útil para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar ni ha alcanzado la posición que inicialmente se creyó podía tener en el estudio radiográfico de las enfermedades pulmonares. OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Examen de esputo La utilidad del examen bacteriológico y citológico del esputo está en relación directa con el cuidado que se tenga para su recolección y procesamiento. El paciente debe lavarse los dientes y enjuagar la boca y orofaringe y recoger solamente el material que provenga de las vías respiratorias inferiores, desechando la saliva y las secreciones nasofaríngeas. La muestra así obtenida debe examinarse rápidamente en fresco o con coloración de Wright para establecer si se trata de una muestra adecuada que puede ser procesada o de una muestra contaminada con secreciones orofaríngeas que no deben procesarse porque al no ser representativa, se convierte en una fuente de errores diagnósticos y terapéuticos. Se considera representativa cuando en el frotis, que debe obtenerse de la zona purulenta, se observan menos de 10 células epiteliales pavimentosas por campo de bajo poder, células epiteliales ciliadas y macrófagos alveolares. La presencia de más de 25 neutrófilos sugiere infección bacteriana y un porcentaje alto de eosinófilos, componente alérgico. Con un cuadro clínico apropiado, el predominio de un grupo de gérmenes alrededor o dentro de los neutrófilos en la coloración de Gram permite un diagnóstico presuntivo y guía la selección inicial de antibióticos. El cultivo en medios comunes con resiembras tempranas en medios específicos puede confirmar el diagnóstico en un número significativo de casos. La presencia de

flora mixta abundante sugiere contaminación y la ausencia de neutrófilos y bacterias en una muestra representativa, infección no bacteriana. El cultivo de esputo espontáneo no es adecuado para el diagnóstico de la infección por anaerobios o la neumonía nosocomial que requiere muestras no contaminadas obtenidas por punción transtraqueal, por endoscopia utilizando un cepillo protegido con doble camisa o punción transtorácica. La aspiración de secreciones por el canal de fibrobroncoscopio no evita la contaminación con secreciones faríngeas y no es, por lo tanto, útil para el diagnóstico de las neumonías bacterianas, pero sí sirve para el diagnóstico de tuberculosis, micosis profundas y P. carinii. Para el diagnóstico de estas infecciones puede utilizarse la inducción de esputo por medio de aerosoles de solución salina hipertónica (3% ó 10%) y fisioterapia respiratoria. Los mejores resultados diagnósticos se obtienen cuando el médico tratante y el laboratorio trabajan en armonía. El predominio de cocos Gram positivos lanceolados y encapsulados sugiere neumonía por S. pneumoniae que es la neumonía extrahospitalaria más frecuente; el predominio de cocobacilos Gram negativos sugiere H. influenzae, causa frecuente de infección broncopulmonar en los niños, los ancianos y los bronquíticos crónicos y cuyo cultivo requiere medios especiales. El aislamiento de estafilococo, estreptococo, Moraxella, bacilos Gram negativos y cándida debe revisarse con cuidado y eventualmente confirmarse con muestras obtenidas por métodos invasivos, pues estos gérmenes, capaces de producir infección broncopulmonar, son habitantes frecuentes de la faringe de personas normales o pacientes debilitados, hospitalizados, crónicamente enfermos tratados con antibióticos. Cuando existe sospecha de gérmenes necrotizantes, la presencia de fibras de elastina en una muestra de esputo con KOH al 40% nos confirma el diagnóstico. El diagnóstico de Legionella, Chlamydia y Mycoplasma requiere coloraciones especiales con anticuerpos inmunofluorescentes no disponibles en nuestro medio, por lo cual debe recurrirse a métodos serológicos indirectos. El diagnóstico de las micosis profundas requiere coloración inicial con KOH, confirmada por coloración de Gomori (plata metenamina); los hongos oportunistas, coloración con hematoxilina eosina y Gomori y el P. carinii, coloración de Giemsa, Gomori o azul de toluidina. Para el diagnóstico de tuberculosis se recomienda

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el estudio de tres muestras seriadas de esputo, ojalá obtenidas en la mañana. Se debe estudiar con la coloración de Ziehl-Neelsen. En los niños pueden examinarse, en lugar de esputo, muestras de lavado gástrico obtenidas en las primeras horas de la mañana. Las reacciones de quellung y contrainmunoelectroforesis en esputo o secreciones para el diagnóstico inicial rápido de las infecciones bacterianas no se han difundido en nuestro medio como tampoco los métodos de homogeneización y cultivo cuantitativo empleados para el diagnóstico diferencial con la colonización de las vías aéreas en el paciente hospitalizado o con intubación endotraqueal. El frotis y cultivo de faringe, empleado en algunos casos para el estudio de las infecciones pulmonares no tiene ningún sentido, puesto que la población bacteriana de la faringe no se correlaciona necesariamente con el germen responsable de la infección pulmonar. Examen del líquido pleural Es un procedimiento muy útil que quizás deba practicarse en todos los casos en que se sospeche o se confirme la presencia de líquido pleural. La apariencia macroscópica del líquido (Cuadro 419) y el cuadro clínico deben orientar el estudio del líquido obtenido. La determinación rápida de la gravedad específica, las proteínas y deshidrogenasa láctica en el líquido pleural y en el suero permite un diagnóstico rápido de trasudado que no requiere más estudio o de exudado que justifica un estudio más detallado (Cuadro 4-20). La centrifugación del líquido permite separar el quilotórax y el pseudoquilotórax en los cuales la turbidez del líquido persiste, de los casos en que la turbidez se debe a contenido CARACTERISTICAS - Claro, amarillo pálido - Claro, cetrino - Rojizo o hemorrágico - Turbio, amarillo - Turbio, verdoso - Turbio, blanco lechoso - Amarillo espeso, tinte metálico - Pus (con o sin olor fétido) - Hemorrágico viscoso - Color pasta de anchoas

celular que se precipita con la centrifugación dejando un líquido claro sobrenadante. La extracción de líquido francamente purulento o fétido indica la presencia de empiema, que se estudia con coloración de Gram y cultivo para gérmenes anaerobios y aerobios y requiere drenaje con tubo de tórax sin que sea necesario medir el pH ni practicar otros exámenes bioquímicos. La presencia de más de 1.000 leucocitos por ml es diagnóstico de exudado que se clasifica de acuerdo con las células predominantes. El exudado linfocítico sugiere derrame crónico por carcinoma, tuberculosis o pleuritis reumática y es indicación para biopsia de pleura con aguja o toracoscopia cuando las biopsias con aguja no han sido diagnósticas. El exudado con neutrofilia se presenta en las inflamaciones agudas por neumonía, infarto, tuberculosis o pancreatitis. En todo exudado debe practicarse citología y estudio bacteriológico para gérmenes comunes y tuberculosis. Cuando el exudado paraneumónico no es francamente purulento, la determinación de un pH < de 7.10 es indicación de drenaje con toracostomía cerrada. El líquido hemorrágico por punción traumática se coagula rápidamente. Cuando la sangre permanece por un tiempo en la pleura se desfibrina, y por lo tanto, no se coagula. Cuando el líquido es hemorrágico puede ser más útil la determinación del hematocrito del líquido que el recuento celular. Cuando el hematocrito es igual al de la sangre se trata de un hemotórax que requiere drenaje por toracostomía cerrada. Cuando es > de 1% y < de 20% se debe considerar la presencia de neoplasia, embolia pulmonar o trauma de tórax. El valor predictivo de estos criterios aumenta cuando la impresión clínica previa al examen indica la presencia de exudado (probabilidad pre-

SIGNIFICADO CLINICO Trasudado Exudado. Algunos trasudados Tumor, infarto pulmonar o trauma Infección Pleuritis reumatoidea Quilotórax Pseudoquilotórax Empiema Mesotelioma maligno Absceso hepático amebiano drenado a tórax

Cuadro 4-19. Características macroscópicas del líquido pleural.

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CRITERIO

EXUDADO

SENSIBILIDAD %

ESPECIFICIDAD %

Gravedad específica > 1016 78 89 Proteínas > 3 g/dl 93 85 Proteína/proteína suero* > 0.5 92 93 Deshidrogenasa láctica > 200 UI/l 72 100 DHL/DHL suero* > 0.6 88 *La combinación de estos dos criterios permite una clasificación correcta en el 99% de los casos. Cuadro 4-20. Criterios diagnósticos del exudado. test elevada) y disminuye cuando la impresión clínica no lo sugiere (probabilidad de pre-test baja). La eosinofilia es de buen pronóstico; se presenta el neumotórax espontáneo, la asbestosis y la inflamación crónica. Es muy rara en las neoplasias. La presencia de células mesoteliales abundantes disminuye la probabilidad de tuberculosis. Una titulación de adenosina deaminasa > a 50 U/ml en ausencia de empiema es muy indicativa de tuberculosis pleural. La presencia de células LE es diagnóstica de lupus eritematoso sistémico. La citología del líquido pleural es diagnóstica en un 40 a 70% de las lesiones neoplásicas, y su positividad aumenta cuando se procesan tres muestras. Una glucosa en líquido pleural < de 60 mg/dl o una relación glucosa pleural glicemia < de 0.5 es sugestiva de neoplasia, enfermedad reumatoidea, derrame paraneumónico o tuberculosis, aunque en esta enfermedad la disminución de la glucosa en el líquido pleural no es tan frecuente como se postuló en una época. Una glucosa inferior a 40 mg/dl en el derrame paraneumónico puede ser indicación para toracostomía cerrada. La amilasa es > de 160 unidades Somogyi en la pancreatitis aguda, el seudoquiste pancreático, algunas neoplasias y la ruptura del esófago. El líquido lechoso u opalescente, cuya turbidez persiste después de centrifugarse, sugiere quilotórax que se confirma con la coloración de Sudán III, colesterol < de 220 mg/dl, triglicéridos > de 110 mg/dl o dos veces su nivel en el suero y presencia de quilomicrones. El seudoquilotórax se caracteriza por colesterol elevado, triglicéridos bajos (< de 50 mg/dl) y coloración con Sudán III negativa. Biopsia de pleura Es un procedimiento simple, seguro y rápido que se debe practicar en todos los casos de pleuritis exudativa con predominio de linfocitos, que generalmente se debe a neoplasia o tuberculosis. La biopsia y citología combinadas pueden alcanzar una positividad del 90% en la infiltración neoplásica. Una primera biopsia puede ser positiva en el 50% de los casos de tuberculosis, llegando la positividad al 70% al repetir el procedimiento cuando la primera muestra ha sido negativa. Una segunda muestra negativa indica procedimientos más invasivos como la toracoscopia y la biopsia a cielo abierto. Broncoscopia La primera broncoscopia fue practicada por Killiam en 1897 con un tubo rígido para extraer un cuerpo extraño. Chevalier Jackson a principios del siglo diseñó y estableció el broncoscopio rígido como un valioso instrumento diagnóstico y terapéutico que mantuvo su vigencia hasta la introducción del broncoscopio de fibra óptica flexible (fibrobroncoscopio) en 1967, que por su ductilidad, comodidad y muy baja morbilidad y mortalidad desplazó casi completamente al broncoscopio rígido que sólo se sigue utilizando para la extracción de cuerpos extraños, el manejo de la hemoptisis masiva y la broncoscopia en niños. La fibrobroncoscopia tiene multitud de aplicaciones y sus adeptos consideran que ha representado una verdadera revolución en la práctica de la neumología y que como toda revolución, ha tenido excesos y abusos. Se puede utilizar con fines diagnósticos, terapéuticos e investigativos y permite practicar biopsia de lesiones visibles con el endoscopio, lavados bronquial y broncoalveolar,

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cepillado y biopsia de lesiones periféricas no visibles endoscópicamente pero sí con control fluoroscópico, biopsia transbronquial del parénquima pulmonar y biopsia con aguja retráctil de lesiones periféricas y de adenopatías paratraqueales y subcarinales. Fibrobroncoscopia diagnóstica. Su principal indicación es el estudio de los procesos neoplásicos, para establecer un diagnóstico histológico cuando el cuadro clínico y radiológico o la citología de esputo sugiera la posibilidad de carcinoma o para la evaluación preoperativa determinando la extensión proximal de la lesión, el compromiso de la carina y descartando la presencia de otras lesiones. La fibrobroncoscopia y biopsia de las lesiones centrales, visibles por el endoscopio, permiten un diagnóstico positivo hasta en un 90% de los casos sin que el lavado y el cepillado agreguen mayor información. La fibrobroncoscopia con biopsia, lavado y cepillado de las lesiones periféricas, no visibles endoscópicamente, puede ser diagnóstica en un 40 a 60% de los casos, dependiendo del tamaño de la lesión (es menor cuando mide menos de 2 cm) y del control fluoroscópico que mejora los resultados. En las lesiones muy periféricas muchos autores prefieren la punción transtorácica con aguja fina. Una segunda indicación es el estudio de la hemoptisis, especialmente cuando es repetida y de escasa cantidad en el paciente fumador con riesgo alto de cáncer. La hemoptisis autolimitada en casos de bronquitis aguda no es indicación obligatoria. La utilidad y el momento en que se practique fibrobroncoscopia en la hemoptisis masiva, que para muchos autores es indicación de broncoscopia rígida, es motivo de discusión. La fibrobroncoscopia es muy útil para determinar la localización de la hemorragia. Con alguna habilidad técnica permite el taponamiento del bronquio hemorrágico con un catéter con balón. La utilidad de la fibrobroncoscopia en el diagnóstico de las infecciones bacterianas corrientes es muy cuestionable, por cuanto la contaminación con flora faríngea es casi inevitable. El uso de un cepillo protegido con doble camisa puede obviar este inconveniente, pero aumenta el costo del procedimiento. Es de gran utilidad en el diagnóstico de la tuberculosis y las micosis profundas cuando el examen del esputo es negativo, igualmente en el paciente inmunocomprometido con

infección por gérmenes oportunistas. En el paciente con SIDA el lavado broncoalveolar y la biopsia transbronquial permiten el diagnóstico de P. carinii en el 90% de los casos y con frecuencia se pueden identificar las inclusiones sugestivas de citomegalovirus. El papel de la fibrobroncoscopia en el estudio de la enfermedad intersticial difusa, no infecciosa y no neoplásica, es muy controvertido. En la sarcoidosis, la proteinosis alveolar, la histiocitosis X y algunas neumoconiosis la biopsia transbronquial puede ser diagnóstica con alguna frecuencia. Los hallazgos en la neumonitis por hipersensibilidad son menos específicos pero tomados con el cuadro clínico pueden ser diagnósticos. La mayor controversia se presenta en la fibrosis difusa idiopática y entidades afines (síndrome de la "sopa de letras" DIP-UIP-LIP, etc.) en donde los hallazgos no son uniformes ni específicos, por lo cual se prefiere la biopsia a cielo abierto. Otras indicaciones de fibrobroncoscopia pueden ser atelectasia y neumonía de resolución lenta, sibilancias localizadas persistentes, obstrucción de vías aéreas superiores, parálisis de diafragma y de cuerda vocal, localización y complicaciones de la intubación endotraqueal, trauma de tórax con sospecha de lesión bronquial, aspiración de contenido gástrico, inhalación de sustancias tóxicas o irritantes, fístula traqueoesofágica y evaluación preoperatoria de carcinoma del esófago. Su utilidad en el estudio de la tos crónica o la disnea inexplicable es cuestionable. Lavado broncoalveolar. La posibilidad de obtener una muestra representativa de la población celular y de las secreciones de los alvéolos llevó al desarrollo y popularización de esta técnica cuya utilidad clínica depende de la habilidad y experiencia del operador y el laboratorio que procese la muestra. Como ya se anotó, es de gran utilidad para el diagnóstico de la infección por gérmenes oportunistas en el paciente inmunocomprometido y es un procedimiento útil para la evaluación inicial del paciente con enfermedad intersticial crónica. En la alveolitis alérgica extrínseca es frecuente un recuento alto de linfocitos (60-80%) que en la sarcoidosis no es tan alto pero sí significativo (4060%). En la fibrosis difusa idiopática, las enfermedades del tejido conectivo y algunas enfermedades ocupacionales como la asbestosis, es frecuente observar recuentos elevados de neutrófilos. En la proteinosis alveolar se obtiene el material

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lipoproteináceo amorfo característico y pueden obtenerse células de Langerhans de la histiocitosis X, macrófagos cargados de hemosiderina en la hemosiderosis pulmonar o la hemorragia crónica, fibras de asbesto, células tumorales o linfocitos atípicos sugestivos de linfoma. En la fibrosis intersticial, la neumonía eosinofílica crónica, el asma, la neumonitis por drogas y la neumonía por P. carinii se pueden encontrar los eosinófilos aumentados. Fibrobroncoscopia terapéutica. La fibrobroncoscopia se puede practicar en la atelectasia por tapones mucosos que no responde a fisioterapia respiratoria (indicación que puede exagerarse en el paciente intubado), extracción de cuerpos extraños, hemoptisis masiva, intubación endotraqueal difícil y colocación de catéteres endobronquiales para la broncografía selectiva o la aspiración de abscesos. La fibrobroncoscopia tiene una morbilidad de 0.08% a 0.15% y una mortalidad de 0.01% a 0.04% que aumentan cuando se acompaña de biopsia transbronquial y lavado broncoalveolar o se practica en pacientes con enfermedad subyacente seria (infarto del miocardio, neumonía severa, EPOC severa, cáncer avanzado). El asma, la angina inestable y las arritmias son contraindicaciones relativas. La biopsia transendoscópica está contraindicada en el paciente con diátesis hemorrágica, hipertensión pulmonar, uremia, ventilación mecánica con PEEP y en la anemia severa. Las complicaciones más frecuentes son neumotórax, broncoespasmo, hemorragia, hipoxemia (que se previene administrando oxígeno durante el procedimiento), fiebre e infección cruzada (por esterilización deficiente del equipo). Una técnica apropiada evita complicaciones producidas por la premedicación y la anestesia local (depresión respiratoria, excitación, hipoventilación, convulsiones y paro cardio-respiratorio). Biopsia transtorácica (percutánea) con aguja fina El desarrollo de agujas finas ha permitido la obtención de muestras útiles para el diagnóstico bacteriológico y citológico de lesiones pulmonares o mediastinales sin la morbilidad (neumotórax y hemorragia) que se presentaba con las agujas cortantes o de mayor calibre que se utilizaban anteriormente y habían limitado la utilización de esta técnica. Los equipos biplanos para fluo-

roscopia y la TAC han facilitado el acceso a la lesión. Su mayor utilidad está en el diagnóstico citológico de lesiones malignas de localización periférica. Tuberculina La reacción positiva a una prueba de Mantoux demuestra la presencia de hipersensibilidad a una micobacteria. Entre mayor sea la reacción mayor es la probabilidad de que el organismo responsable sea el Mycobacterium tuberculosis. Una prueba cutánea positiva indica infección pero no significa, por sí sola, que la persona está enferma de tuberculosis, es decir, que tenga una baciloscopia o cultivo positivos. Se considera positiva una reacción con más de 10 mm de induración a las 48 ó 72 h, aunque en circunstancias especiales (SIDA, contactos recientes, radiografía sugestiva) puede aceptarse como positiva una reacción de 5 mm de induración. La tuberculina sirve para identificar las personas infectadas recientemente (conversión tuberculina) y las personas susceptibles de tratamiento profiláctico (discutidos en el capítulo pertinente). La tuberculina tiene, además, un gran valor epidemiológico, pues permite identificar la prevalencia de la infección en poblaciones específicas. Pruebas serológicas Aquellas utilizadas para el diagnóstico de las micosis invasivas determinan la presencia de anticuerpos contra componentes antigénicos del hongo. Las técnicas de fijación de complemento son más sensibles y, por lo tanto, de mayor utilidad en las formas agudas, especialmente cuando su título es alto. Las pruebas de inmunodifusión son menos sensibles pero más específicas (una banda M positiva confirma el diagnóstico de histoplasmosis, la banda H positiva aumenta la especificidad de la prueba). La aglutinación de látex es útil para el diagnóstico de meningitis por Criptococo. Las pruebas serológicas no son útiles para el diagnóstico de las formas invasivas de hongos oportunistas (Cándida y Aspergillus) o la infección micótica en el paciente inmunocomprometido incapaz de formar anticuerpos. Electrocardiograma y ecocardiograma Numerosos estudios han demostrado que el EKG es un método diagnóstico poco sensible y poco específico en la hipertensión pulmonar. Sin em-

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bargo, su disponibilidad permanente, sencillez de manejo y bajo costo lo han hecho un examen muy útil para el estudio de la repercusión sobre el corazón de la enfermedad pulmonar aguda y crónica (Cuadro 4-21). El ecocardiograma permite un estudio más detallado de la anatomía del corazón derecho y permite calcular con exactitud satisfactoria, la presión en la arteria pulmonar y el flujo a través de las válvulas pulmonar y tricúspide (Doppler). La evaluación de la función ventricular derecha por medicina nuclear ha permitido dilucidar problemas clínicos complejos y muy seguramente entrará en la práctica clínica en el futuro inmediato. Crecimiento de la aurícula derecha Eje de P vertical P acuminada > de 2.5 mm (DII o DIII) P > de 0.6 mm (V1) Hipertrofia del ventrículo derecho Desviación del eje a la derecha en el plano frontal R > S en V1 o en V4 Bloqueo incompleto de rama derecha (RSR´) R pequeña en V1 con S profunda en V6 Pobre progresión de R en precordiales derechas Hiperinflación pulmonar Bajo voltaje en derivaciones precordiales Pobre progresión de R en precordiales derechas Cuadro 4-21. Electrocardiograma en la enfermedad pulmonar. METODOS CITOLOGICOS E HISTOPATOLOGICOS Dra. Paulina Ojeda León Citología Esputo. El espécimen debe recolectarse después de una tos profunda, en ayunas y previo enjuague bucal. En presencia de malignidad la positividad es de 40%, pero si se obtiene una muestra seriada en tres días diferentes, aumenta hasta un 90%. La

positividad de una muestra de esputo depende de las técnicas de recolección y procesamiento, de la experiencia del citopatólogo y del tipo y localización del tumor; el 60-70% de los carcinomas broncogénicos pueden tener citología positiva, por lo cual este examen no debe excluirse en el estudio del paciente con sospecha de neoplasia pulmonar. Estudios de detección temprana del carcinoma broncogénico indican que la citología del esputo es capaz de detectarlo en pacientes asintomáticos y con carcinoma broncogénico oculto. Lavado bronquial. Es una muestra obtenida mediante broncoscopia; es más específica que el esputo y su positividad en el diagnóstico del carcinoma broncogénico es mayor si el lavado se realiza posterior al cepillado o la toma de la biopsia. Cepillado bronquial. Existe una variedad de cepillos disponibles para la remoción mecánica de células de los bronquios y de lesiones intrapulmonares. El cepillado es muy útil cuando la lesión no es endoscópicamente visible. El cepillado y la biopsia son complementarios y se debe tratar de realizarlos en conjunto. Su positividad en el diagnóstico del carcinoma broncogénico es del 80 al 90%. Punción-aspiración transtorácica con aguja. Se obtiene la muestra mediante la punción de lesiones pulmonares de aspecto tumoral a través de tórax y con guía fluoroscópica. Es particularmente útil en lesiones periféricas no accesibles a la broncoscopia. El espécimen obtenido consiste en una gota de líquido, de la cual se realizan varios extendidos que se fijan en metanol y en etanol para diferentes punciones citológicas. Cuando la lesión es cavitaria es importante dirigir la aguja hacia la periferia y no hacia el centro, con el fin de obtener una muestra significativa. Cuando se sospeche una etiología infecciosa la muestra debe tomarse en solución salina y colocarse en un tubo estéril. Las principales complicaciones son el neumotórax y la hemorragia. Lavado broncoalveolar (LBA). Es una muestra obtenida mediante la aspiración de solución salina instilada en bronquios distales; debe recuperarse mínimo el 50% del líquido instilado. El espécimen obtenido es analizado mediante estudios bioquímicos, inmunológicos y bacteriológicos y para recuento diferencial de células. Es de particu-

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lar interés en pacientes inmunocomprometidos con infecciones pulmonares, ya que se pueden detectar los gérmenes antes de que clínicamente se desarrolle la enfermedad. En pacientes no inmunocomprometidos se utiliza para la realización de cultivos, especialmente en el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar. En el diagnóstico de neoplasia, aunque en general no es de gran utilidad, sí lo es en casos de CA bronquioloalveolar, en tumores metastásicos y en neoplasias hematológicas con una positividad mayor de 60%. En enfermedad intersticial pulmonar (EPID), con la ayuda del LBA se ha podido establecer que existe una etapa de inflamación de las estructuras alveolares del pulmón conocida como alveolitis; las células recuperadas por el LBA reflejan el tipo e intensidad de la inflamación en varias de las entidades que conforman la EPID. Además, las células recuperadas son viables y el cultivo de éstas ha ayudado a caracterizar los mediadores específicos que puedan estar comprometidos . El LBA puede ser útil en el diagnóstico, estado de la enfermedad y guía en la terapia. El sitio del lavado se elige de acuerdo con las alteraciones presentes en la imagenología de tórax. Si no existen cambios radiográficos, el LBA debe realizarse de la língula o lóbulo medio, puesto que tienen volúmenes residuales pequeños, lo cual lleva a una mejor recuperación del líquido. Líquidos. La acumulación de líquido en cualquiera de las cavidades pleural, pericárdica y peritoneal es siempre anormal y secundaria a múltiples causas. El examen de los líquidos por análisis citológico es útil para confirmar la presencia o ausencia de células neoplásicas. Para resultados más óptimos es importante una técnica apropiada de recolección, preservación y procesamiento del espécimen. Para los estudios citoquímicos y bacteriológicos se debe recolectar en un tubo estéril un volumen entre 10 y 20 cc de líquido con anticoagulante. Para el estudio citológico, el volumen de la muestra debe ser mayor de 100 cc y sin anticoagulante con el fin de obtener el bloque celular cuya efectividad es mayor. El bloque celular se obtiene del centrifugado del líquido con posterior fijación en formol y procesamiento específico; permite el análisis de un mayor volumen del líquido que la citología convencional, lo cual aumenta la positividad en el diagnóstico de infiltración de la pleura por tumor. En tuberculosis pleural el recuento diferencial de células, tanto en la cito-

logía como en el bloque, es importante puesto que hemos encontrado que las células mesoteliales se encuentran en un porcentaje no superior a 10%. Histopatología Biopsia pleural. Se realiza por punción, con aguja de Cope o de Abrams, en pacientes con derrame pleural. Su positividad es de 80% en tuberculosis pleural y del 50-70% en compromiso pleural por tumor. En casos en los cuales no ha sido posible establecer un diagnóstico por la biopsia con aguja, es de gran utilidad la toma de una muestra mediante toracoscopia, la cual permite la obtención de una muestra del sitio de real compromiso a la vez que su tamaño es más grande, aumentando la positividad. Biopsia bronquial. Es una muestra obtenida de lesiones endobronquiales que son usualmente visibles al broncoscopio. El rendimiento diagnóstico es alto, particularmente cuando la lesión es neoplásica. El tamaño de la biopsia varía entre 0.5 y 4 mm. Biopsia transbronquial. Se utiliza cuando la lesión es peribronquial o del parénquima pulmonar. Su mayor aplicación está en enfermedades difusas, particularmente en la sarcoidosis, carcinomatosis, neumoconiosis e infecciones por gérmenes oportunistas. La positividad aumenta con el número de biopsias que se tomen; lo ideal es un mínimo de 3 fragmentos. El tamaño de la biopsia varía entre 2 y 4 mm y una vez tomada se debe incluir inmediatamente en formol al 10% amortiguado para evitar el colapso para estudio histológico o en solución salina para estudios bacteriológicos o de inmunofluorescencia. Biopsia pulmonar por toracoscopia. La toracoscopia permite la obtención de muestras de mayor tamaño que las obtenidas por fibrobroncoscopia. Su tamaño varía entre 5 y 8 mm. Tiene la desventaja de que se extrae parénquima pulmonar muy periférico que puede estar lesionado cuando ha existido enfermedad pleural, por lo cual es recomendable la toma de varias muestras en el mismo sitio y a variable profundidad. Es particularmente útil en carcinomatosis linfangítica. Biopsia abierta de pulmón. Obtenida a través de una pequeña toracostomía, ofrece la mayor segu-

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ridad diagnóstica en enfermedad difusa de pulmón. A causa de que se realiza bajo anestesia general tiene una mayor morbilidad que los otros tipos de biopsia pulmonar. Cuando el proceso patológico es homogéneamente difuso, cualquier sitio es aconsejable para su extracción, pero si radiológicamente existen áreas de mayor o menor compromiso, el cirujano debe evitar las de mayor compromiso, ya que en estas zonas usualmente se observan cambios de pulmón en panal de abejas que corresponden a cambios terminales que imposibilitan determinar la etiología de la entidad; su tamaño varía entre 2 y 3 cm. Es muy importante la fragmentación de la biopsia en salas de cirugía para evitar la contaminación, ante todo si se sospecha un proceso infeccioso de base. La fragmentación consiste en dividir la biopsia en 4 porciones, tres de las cuales deben tener un tamaño no mayor de 0.5 cm c/u y que se colocarán en recipientes separados, uno de los cuales debe estar estéril para estudios bacteriológicos, otro con solución salina para estudios de inmunofluorescencia y otro con glutaraldehído para estudios de microscopia electrónica. El fragmento restante o mayor se debe incluir inmediatamente en formol al 10% para estudio histopatológico. En casos de hipertensión pulmonar es aconsejable la toma de biopsia, previa insuflación del pulmón e inclusión inmediata en formol para evitar el colapso que dificulta la medición de los vasos. METODOS DIAGNOSTICOS QUIRURGICOS Dr. Fidel Camacho Durán En años recientes el armamentario diagnóstico para las enfermedades pulmonares ha aumentado considerablemente. Actualmente están disponibles un buen número de procedimientos y técnicas. Su elección apropiada y ejecución hábil facilitan el diagnóstico de las lesiones pulmonares indeterminadas. Los siguientes procedimientos diagnósticos son practicables de acuerdo con su complejidad por el médico general, el neumólogo o el cirujano torácico: broncoscopia rígida, broncoscopia flexible fibro-óptica, toracentesis, biopsia transtorácica con aguja, biopsia pleural, biopsia de ganglios preescalénicos, toracoscopia, mediastinoscopia, mediastinotomía anterior y toracostomía.

En este capítulo me voy a referir a aquellos métodos invasivos quirúrgicos que deben ser practicados fundamentalmente por un cirujano. Ellos son: toracoscopia, mediastinoscopia, mediastinotomía anterior y toracotomía. Toracoscopia Definición. Es un procedimiento que hace posible la visualización endoscópica del espacio pleural, para examen de la pleura visceral, parietal, mediastinal y diafragmática y los tejidos y órganos subyacentes. Permite tomar biopsias de las estructuras visibles. Para practicarla es indispensable que el espacio pleural no esté sellado y que se pueda lograr el colapso del pulmón. Ha sido utilizada desde 1910, pero sólo a partir de 1970 se ha impulsado como método diagnóstico y en la actualidad es usado frecuentemente. En forma general las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones se encuentran anotadas en el Cuadro 4-22. En los derrames pleurales tiene utilidad cuando se ha definido el derrame como un exudado y los estudios bacteriológicos, citológicos y la biopsia pleural con aguja han fallado en definir su etiología; esto ocurre en un 20% de los casos. En derrames malignos la biopsia dirigida hacia las zonas sospechosas aumenta la exactitud del diagnóstico. En casos de enfermedad pulmonar difusa, la biopsia a través del toracoscopio, da una posibilidad cercana al 100%, casi comparable a la biopsia abierta. En el neumotórax espontáneo primario se pueden evidenciar las pequeñas bulas que lo causan y que no son visibles en radiografías simples. En el trauma de tórax es posible visualizar la extensión de las lesiones producidas por heridas penetrantes como ruptura del diafragma, laceraciones del pulmón y hemotórax coagulado, los cuales son fáciles de definir en estudios radiográficos. Procedimiento. Se debe practicar en sala de cirugía, bajo anestesia local o general, previa premedicación, suplemento de O2 y monitoreo cardíaco. La posición en decúbito lateral contraria al hemitórax que se va a examinar, permite un mejor colapso del pulmón y facilita la visualización de la pleura parietal y la superficie pulmonar. Utilizando la técnica de la toracostomía cerrada se introduce el toracoscopio, se examinan las estructuras mencionadas, se identifican las lesio-

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INDICACIONES DIAGNOSTICAS - Derrame pleural - Enfermedad pulmonar intersticial - Neumotórax espontáneo - Engrosamiento pleural - Trauma de tórax - Tumores de pleura, pulmón, mediastino y pared torácica CONTRAINDICACIONES - Fijación del pulmón a la pared - Estado cardio-respiratorio inestable - Ventilación mecánica - Coagulopatía - Imposibilidad del paciente para cooperar COMPLICACIONES - Arritmias por hipoxemia - Hemorragia - Enfisema subcutáneo - Fístula broncopleural - Siembra tumoral Cuadro 4-22. Toracoscopia. nes y, si es el caso, se practican las biopsias necesarias; al terminar el procedimiento se deja un tubo de drenaje del tórax. Mediastinoscopia Definición. La mediastinoscopia es un procedimiento endoscópico utilizado en pacientes con adenopatías mediastinales, especialmente cuando están comprometidas las cadenas paratraqueales; se puede establecer el diagnóstico en enfermedades inflamatorias o tumorales de estos ganglios y sirve para estadificar y hacer pronóstico en el carcinoma broncogénico que invade el mediastino. Se basa en la creación de un espacio artificial mediastínico a partir de una incisión cervical que permite la introducción del mediastinoscopio por delante de la tráquea y a lo largo de ella hasta alcanzar su bifurcación; digitalmente se pueden palpar los órganos mediastinales y a través del instrumento visualizar los tejidos y tomar biopsias. Este procedimiento lo inició Carlens en 1957; diez años más tarde se efectúa la primera

mediastinoscopia en Colombia en el Hospital Santa Clara, habiéndose realizado hasta la actualidad más de 300 procedimientos. Indicaciones. Tiene utilidad en el estudio de enfermedades que comprometen los ganglios linfáticos paratraqueales, subcarinales e hiliares visualizados en una radiografía simple, en tomografías lineales o TAC. Se pueden dividir en tres grupos: 1. Enfermedades inflamatorias como sarcoidosis, tuberculosis y micosis. 2. Enfermedades neoplásicas primarias como linfomas. 3. Lesiones metastásicas de neoplasias que se originan principalmente en el pulmón. En los dos primeros grupos tiene una indicación diagnóstica, cuando otros procedimientos no han establecido la etiología. Al tercer grupo corresponden pacientes con diagnóstico positivo de neoplasias malignas como carcinoma broncogénico en los cuales la tomografía computarizada muestra ganglios en el mediastino con tamaño mayor de 1 cm. En la actualidad se acepta que todo el pulmón derecho y la base del lóbulo inferior izquierdo drenan a las cadenas paratraqueales derechas y el lóbulo superior y la parte alta del inferior izquierdo drenan a la cadena paratraqueal izquierda y también a ganglios de la ventana aortopulmonar; estos últimos son abordables con la mediastinoscopia y es ésta la razón por la cual en carcinomas localizados en el lóbulo superior izquierdo se requiere la mediastinotomía anterior como estudio complementario. También es importante mencionar que ambas cadenas paratraqueales, derecha e izquierda, tienen conexiones entre sí a través de ganglios subcarinales y pretraqueales inferiores. En la actualidad se acepta una nomenclatura que ordena el drenaje linfático en estaciones desde la parte superior del mediastino hasta ganglios intrapulmonares intersegmentarios. Complicaciones. Tiene mínima mortalidad y muy baja morbilidad, cuando es practicada por personas expertas. La complicación más frecuente es la hemorragia; cuando es escasa se controla con compresión, electrocoagulación o ganchos hemostáticos; si es abundante se requiere abordaje por esternotomía media.

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Se han descrito lesiones de las venas ácigos y cava, aurícula derecha e inclusive del cayado aórtico. El neumotórax es otra complicación que sucede cuando se rompe la pleura mediastinal; se trata con un catéter de drenaje en la cavidad pleural. La infección es rara pero puede presentarse en forma de mediastinitis o absceso de cuello. La lesión del nervio laríngeo recurrente izquierdo y la perforación de esófago son muy poco frecuentes. Las limitaciones del procedimiento son el síndrome de vena cava superior, la irradiación y la mediastinoscopia previa, las grandes masas, la fibrosis mediastinal y la hipertensión venosa. El aneurisma aórtico es una contraindicación absoluta. Procedimiento. Se realiza en salas de cirugía y requiere anestesia general con intubación endotraqueal; en decúbito dorsal se practica una incisión transversa en la región anterior del cuello, después de separar por la línea media los músculos pretiroideos se llega a la fascia pretraqueal y se diseca con el dedo a lo largo de la cara anterior de la tráquea; por este espacio, creado digitalmente, se introduce el mediastinoscopio, se procede a la exploración visual, identificando los glanglios linfáticos normales o patológicos para la toma de biopsias. Mediastinotomía anterior paraesternal Definición. Es un procedimiento que permite el abordaje a las estructuras del mediastino anterior y facilita la evaluación de la ventana aorta pulmonar y de otras zonas no alcanzables con la mediastinoscopia. Indicaciones: 1. Tumores del mediastino anterior. 2. Adenopatías no abordables por mediastinoscopia. 3. Evaluación del hilio pulmonar y de la cavidad pleural con la ayuda de un instrumento de endoscopia y 4. Biopsia pulmonar. Contraindicación. Aneurisma del cayado aórtico. Procedimiento. Se realiza en salas de cirugía bajo anestesia general con intubación endotraqueal; en decúbito dorsal, se practica incisión

paraesternal derecha o izquierda según la indicación y extrapleuralmente a lo largo del cartílago seleccionado (2 ó 3), se rechaza hacia afuera la pleura mediastinal visualizando el mediastino anterior y las lesiones localizadas en este compartimiento, tomando las biopsias necesarias. Toracostomía Definición. Es un procedimiento que permite la exploración y observación directa de la cavidad pleural y la manipulación de los órganos contenidos en ella a través de una incisión practicada en la pared de tórax. Indicaciones: 1. Enfermedad intersticial difusa. Cuando el diagnóstico no ha sido posible precisarlo con otros métodos menos invasivos, la biopsia abierta está indicada en: a) infiltrados pulmonares difusos crónicos; b) infiltrados pulmonares difusos de evolución rápida que pueden conducir a la falla respiratoria aguda; c) infiltrados pulmonares en inmunocomprometidos; d) pacientes con diagnóstico establecido, cuando la evolución clínica, datos paraclínicos y cambios radiográficos se apartan de los patrones convencionales, abriendo la posibilidad de una entidad asociada. El examen histológico y bacteriológico de un espécimen representativo del tejido pulmonar es el método más efectivo para asegurar un diagnóstico correcto en la mayoría de los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID). 2. Hipertensión pulmonar: El estudio anatomopatológico de las biopsias pulmonares permite definir si es primaria o secundaria y establece el estado de compromiso arterial para determinar su reversibilidad. 3. Nódulo pulmonar solitario: Cuando otros métodos han fracasado la toracostomía permite la extirpación-biopsia. 4. Enfermedad pleural: Cuando otros métodos han fallado. 5. Cualquier lesión torácica en la cual otros métodos no han permitido el diagnóstico.

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Contraindicaciones y limitaciones 1. Severa alteración de la función cardiorespiratoria. 2. Discrasias sanguíneas difíciles de controlar. 3. Angina inestable o infarto agudo del miocardio. Procedimiento. Se puede utilizar la toracostomía formal posterolateral o incisiones limitadas, "minitoracostomía", anterior, lateral, submamaria o axilar. Cuando se toman muestras del pulmón deben ser manipuladas con delicadeza para evitar colapso, hemorragia alveolar y otros cambios. En enfermedad intersticial difusa deben tomarse muestras de sitios diferentes con el fin de obtener patrones histológicos de las distintas fases evolutivas de la enfermedad. Debe insuflarse el pulmón antes de pinzamiento para evitar el colapso alveolar. Complicaciones. Son poco frecuentes cuando se hace selección prequirúrgica adecuada; se pueden presentar atelectasia por manejo inadecuado de secreciones, escapes aéreos, enfisema subcutáneo por fístulas bronquiales o del parénquima pulmonar, hemorragia e infección. La mortalidad es inferior al 2%. LECTURAS RECOMENDADAS American Thoracic Society: Single-breath Carbon Monoxide Diffusing Capacity (Transfer Factor). Am J Respir Crit Care Med. 1995; 152: 2185-2198. American Thoracic Society: Lung Function Testing: Selection of Reference Values and Interpretative Strategies. Am Rev Resp Dis. 1991; 144: 1208-1218. American Thoracic Society: Standardization of Spirometry. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 152: 1107-1136. Bloomberg AE: Thoracoscopy in Perspective Surg Ginec & Obst. 1978; 147: 433-443. Brieva J: Toracostomía Diagnóstica. En: Camacho F, Ortega J, Giraldo H, eds: Procedimientos

diagnósticos en Neumología. Bogotá: Editorial Gráficas Aguilera. 1988. Cap. 20. Camacho F: Toracoscopia. En: Camacho F, Ortega J, Giraldo H, eds. Procedimientos diagnósticos en Neumología. Bogotá: Editorial Gráficas Aguilera. 1988. Cap. 17. Clark JS, Votteri B, Ariagno RL: Noninvasive Assesment of Blood Gases. Am Rev Resp Dis. 1992; 145: 220-232. Crapo RO: Pulmonary function testing. N Engl J Med. 1994; 331: 25-31. Enright PL: Diffusing capacity for carbon monoxide. Up To Date in Medicine. 1996. Enright PL: Overview of Pulmonary Function Testing . Up To Date in Medicine. 1996. Fontana RS: Meta-analysis of computed tomography for staging non-small cell cancer. Am Rev Respir Dis. 1990; 141: 1.093-1.094. Heiberg E, Matrey RL: Magnetic Resonance Imaging: Current Status in lung Diseases. Pulmonary Perspectives. 1990; 7: 9-12. Kelley MA, Carson JL, Pavlesky HI, Schwartz JS: Diagnosing Pulmonary Embolism: New Facts and Strategie. Ann Intern Med. 1991; 114: 300-306. Maldonado D: Dolor Torácico. Asoc. Col. de Medicina Interna. Capítulo Central. Manual de Urgencias en Medicina Interna. Pág. 394-404. Acta Médica Col. 1994. Manning HL y Schwartzstein RM: Pathophysiology of Dyspnea. N Engl J Med. 1995; 333: 1533-1547. Morrison NJ, Abboud RT, Ramadán F y otros: Comparison of DLCO and flow volume curves in detecting emphysema. Am Rev Resp Dis. 1989; 139: 1179 . Müller NL y Ostrow DN: High Resolution Computed Tomography in Chronic Interstitial Lung Disease. Clin Chest Med. 1991; 12: 97-131. Murray JF y Nadel JA: Textbook of Respiratory Medicine, 2nd edition. Part 2. Manifestations and Diagnosis of Respiratory Disease. Pág. 511-960. WB Saunders, Philadelphia. 1994. .

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NEUMONIAS E INFECCIONES INFRECUENTES DEL PULMON

CAPITULO

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Dr. Héctor Ortega Jaramillo Dr. Fernando Londoño Posada Dr. Fernando Bedoya García Dr. Alejandro Londoño Villegas

INTRODUCCION La neumonía es conocida como enfermedad desde Hipócrates, pero sólo hasta hace aproximadamente 100 años se estableció el papel etiológico de la infección. En la actualidad, la neumonía se define como la inflamación del parénquima pulmonar causada por un agente infeccioso y, se caracteriza generalmente por la presencia de fiebre, tos e infiltrados pulmonares en la radiografía del tórax. A pesar del enorme progreso alcanzado en la terapia antibiótica, la mejoría en el campo de las técnicas diagnósticas y la implementación de sofisticados sistemas de soporte respiratorio, esta enfermedad continúa siendo una frecuente causa de consulta, hospitalización y muerte. Su incidencia se calcula en cerca de 10 casos por mil habitantes por año y representa entre la quinta y sexta causa de muerte en adultos. Entre pacientes hospitalizados, la neumonía es la tercera causa de infección nosocomial después de las infecciones de heridas y vías urinarias y es la primera causa de muerte por etiología infecciosa. Con la aparición de la terapia antibiótica, en particular de la penicilina, el pronóstico de la mayoría de las neumonías mejoró y el interés sobre esta patología declinó. Sin embargo, en los últimos veinte años hemos presenciado cambios sustanciales en la epidemiología, etiología y tratamiento de las neumonías que han determinado la propuesta de nuevas conductas en la práctica médica y estimulado el desarrollo de nuevas líneas de investigación.

Desde el punto de vista epidemiológico asistimos a varios hechos que han tenido un significativo impacto en la presentación de la neumonía. El incremento logrado en la expectativa de vida ha determinado un aumento progresivo en la proporción de individuos de edad avanzada. Además, nos enfrentamos a un creciente número de pacientes inmunocomprometidos como consecuencia de la epidemia de SIDA y el aumento de terapias inmunosupresoras para pacientes receptores de trasplante de órganos o con cáncer. Como resultado de estos factores se ha configurado un importante grupo de población con un gran riesgo de sufrir neumonía, producida por una más amplia diversidad de microorganismos y con tendencia a desarrollar formas más severas de la enfermedad. Por otro lado, desde la dramática epidemia de neumonía en la reunión de Legionarios en Filadelfia en 1976, que dio origen a la descripción de la Legionella pneumophila como germen responsable, se han descrito nuevos patógenos respiratorios como la Chlamydia pneumoniae en 1989, y se ha señalado un nuevo papel en la infección del tracto respiratorio inferior a viejos patógenos como la Moraxella catarrhalis y el Haemophilus influenzae, que han modificado y ampliado el expectro microbiológico de la neumonía. A este nuevo panorama se ha sumado la evolución de los mecanismos de resistencia bacteriana que han determinado importantes cambios en los patrones de sensibilidad a la quimioterapia antimicrobiana. A la luz de estos nuevos acontecimientos, preten-

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demos ofrecer en este capítulo, los conocimientos básicos para una aproximación sistemática al diagnóstico y tratamiento de la neumonía. Etiopatogenia El pulmón representa la más extensa superficie epitelial del cuerpo humano expuesta al ambiente externo, con un área de 70 m2, cuarenta veces mayor que la de la piel. Durante la respiración normal, las unidades respiratorias terminales están en contacto con más de 10.000 l de aire ambiente por día que contiene una gran cantidad de partículas y microorganismos potencialmente patógenos. Una elaborada red de mecanismos inmunológicos y mecánicos (Cuadro 5-1) situados en la orofaringe, nasofaringe, laringe, tráquea, vías aéreas de conducción y en la unidad respiratoria terminal aclaran el tracto respiratorio de gérmenes inhalados o aspirados manteniendo estéril el tracto respiratorio inferior. La nasofaringe y la orofaringe son las áreas iniciales del tracto respiratorio en ponerse en contacto con los patógenos presentes en el aire. La mucosa nasal está compuesta por células ciliadas, las cuales, junto con el moco, proporcionan una barrera a los microorganismos depositados sobre la superficie epitelial, siendo mecánicamente expulsados en virtud del movimiento ciliar a través de la nasofaringe o llevados hacia la orofaringe para luego ser deglutidos. La mucosa orofaríngea, en cambio, está compuesta por epitelio escamoso y es normalmente

habitada por una compleja flora de microorganismos aerobios y anaerobios. Varios mecanismos contribuyen al aclaramiento de la orofaringe, incluyendo el flujo de saliva sobre la superficie epitelial, el recambio celular que ocurre aproximadamente cada 7 días, los cambios en el pH, las defensas inmunes humorales locales como las inmunoglobulinas A y G al igual que la presencia de componentes del sistema del complemento y, fenómenos de competencia con la flora bacteriana residente. El sistema inmune humoral juega un importante papel en el aclaramiento de potenciales patógenos en la vía aérea superior. La IgA se ha encontrado presente en cantidades que representan el 10% del total de proteínas obtenidas en la secreción nasal. Esta inmunoglobulina parece tener actividad específica antiviral y antibacteriana, a pesar de ser una opsonina relativamente ineficiente. Pacientes con deficiencia selectiva de IgA tienen mayor riesgo de infecciones recurrentes del tracto respiratorio superior. Especial mención merece la flora colonizante de la orofaringe. Esta se adquiere a los pocos días de nacer y tiene como características que la variedad de microorganismos que la conforman suele ser relativamente restringida, su distribución topográfica tiende a ser resistente a cambios registrados en el individuo y presenta poca variación entre representantes de una misma especie. Dichas observaciones sugieren que la flora bacteriana normal de la orofaringe no es un evento gobernado por la casualidad. Un poderoso proceso selec-

TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR - Filtración aerodinámica - Barreras anatómicas - Aclaramiento mucociliar - Defensas humorales (IgA, IgG) - Flujo salivar UNIDAD RESPIRATORIA TERMINAL - Opsoninas: IgG, fibronectina - Surfactante - Complemento y componentes del plasma - Mediadores de la inflamación - Macrófago alveolar, linfocitos y PMNs

Flora microbiana normal Recambio epitelial Glotis y epiglotis Reflejo de la tos Angulación de la vía aérea

Cuadro 5-1. Mecanismos de defensa respiratorios.

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tivo parece operar para determinar su composición y distribución topográfica. El mecanismo predominante que facilita la colonización es la adherencia bacteriana a las células epiteliales dada por la existencia de moléculas específicas de unión (adhesinas), que a su vez evitan que las bacterias sean lavadas de la superficie epitelial con la saliva o las secreciones respiratorias y permiten un intercambio más efectivo de productos entre las bacterias y la membrana celular. Las estructuras bacterianas involucradas en la adherencia se denominan pilis o fimbrias y el receptor de la célula epitelial puede ser una simple molécula de carbohidrato. La relativa especificidad de la adherencia bacteriana a las células epiteliales de la orofaringe, determina la existencia de un mecanismo de defensa denominado interferencia bacteriana, que es responsable, por ejemplo, de que los microorganismos aerobicos Gram negativos sean colonizadores poco frecuentes de la vía aérea superior, siendo aislados sólo en el 2% de los individuos normales. Sin embargo, pueden darse cambios en el patrón de adherencia epitelial en diversas circunstancias que permiten la colonización por gérmenes potencialmente patógenos de alta virulencia, como ocurre cuando hay disrupción de las células epiteliales de la mucosa, disminución del flujo salivar, incremento de la lisozima y de otras proteasas celulares, reducción del pH de la saliva, disminución de la flora normal como consecuencia de tratamientos antibióticos, incremento en los niveles de proteasas derivadas de la actividad de los polimorfonucleares, reducción de los niveles de inmunoglobulinas o destrucción de glucoproteínas con propiedades adhesivas como la fibronectina y otras lectinas que facilitan la unión de gérmenes Gram positivos a las células epiteliales (Cuadro 5-2). Los mecanismos de defensa del tracto respiratorio inferior están dados por factores anatómicos, mecánicos, humorales y celulares. La estructura y función de la glotis y el reflejo de la tos son los mecanismos de defensa primarios contra la aspiración de material orofaríngeo. La aspiración de secreciones orofaríngeas no es un fenómeno infrecuente y se ha demostrado que ocurre en la mayoría de los individuos normales durante el sueño. Cualquier factor que comprometa el nivel de conciencia como intoxicaciones, desórdenes convulsivos, embriaguez o trastornos neurológicos puede predisponer a la aspiración. Igualmente,

Alcoholismo Hipotensión Tabaquismo Infección viral Intubación Traqueostomía Terapia antibiótica Cirugía

Deshidratación Diabetes Terapia respiratoria Enfermedad pulmonar Inmunodeficiencia Desnutrición Institucionalización

Cuadro 5-2. Factores modificadores del patrón de colonización del tracto respiratorio. intervenciones terapéuticas frecuentemente practicadas en el hospital como la colocación de sondas nasogástricas o intubación oro o nasotraqueal comprometen la función de las barreras naturales que previenen la aspiración. Los mecanismos de defensa dirigidos contra los microorganismos que han sobrepasado las barreras de la vía aérea superior y han alcanzado la vía aérea inferior, varían de acuerdo con la localización. El sistema mucociliar juega un importante papel en el mantenimiento de la esterilidad de las vías aéreas de conducción. Este mecanismo puede estar comprometido por defectos congénitos en la estructura y función de las cilias (síndrome de disquinesia ciliar) o en la composición del moco (fibrosis quística), dando como resultado la presencia de infecciones respiratorias recurrentes, o por defectos adquiridos en el movimiento ciliar, usualmente transitorios, relacionados con exposición a tóxicos, drogas o agentes infecciosos como los virus respiratorios y el Mycoplasma pneumoniae. En la unidad respiratoria terminal intervienen varios mecanismos contra los microorganismos invasores. El surfactante se sabe que tiene la capacidad de aumentar la fagocitosis y la muerte bacteriana por parte de los macrófagos alveolares. Además, el líquido presente en el interior de los alvéolos posee una significativa actividad antibacteriana como resultado de la presencia de ácidos grasos libres, lisozima y transferrina. El macrófago alveolar es la célula primaria responsable de mantener la esterilidad en las zonas de intercambio gaseoso. Posee una potente actividad fagocítica que se incrementa con la presencia de opsoninas no inmunológicas como el surfactante y la fibronectina producidas localmente por ella misma y por opsoninas inmunológicas

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como la IgG y fracciones del complemento como el C3b. Esta célula es capaz de mantener el control en circunstancias normales y de iniciar una respuesta inflamatoria ante el evento de una carga bacteriana muy grande o la presencia de gérmenes altamente virulentos para ser contenidos por el macrófago residente solo. Cuando el macrófago alveolar se activa, produce señales amplificadoras capaces de reclutar polimorfonucleares y linfocitos mediante la liberación de factor de necrosis tumoral, leucotrieno B4, interleukina I, interleukina 8 y factor estimulante del crecimiento de los granulocitos (G-CSF). Produce, además, interferón gamma cuyo efecto fundamental es ayudar a contener el crecimiento y multiplicación bacteriana en el interior del macrófago. La respuesta inflamatoria con activación de macrófagos y linfocitos y reclutamiento de gran número de polimorfonucleares da como resultado la liberación de radicales libres de oxígeno, colagenasa, elastasa, mieloperoxidasa y otras sustancias de reconocido poder antimicrobiano. Con la aparición de la respuesta inflamatoria se dan los cambios histopatológicos y, las manifestaciones clínicas y radiológicas características. La producción de interleukina I y de factor de necrosis tumoral, por su parte, es responsable de las manifestaciones sistémicas de la enfermedad como la fiebre, el escalofrío, la anorexia, el malestar general y las mialgias. El desarrollo de la neumonía dependerá de la pérdida del equilibrio entre los mecanismos defensivos del huésped y la capacidad del agente infeccioso para desbordarlos. La alteración de mecanismos de defensa específicos tiende a relacionarse con un incremento de la susceptibilidad a infecciones por microorganismos particulares. Así, alteraciones de la conciencia o desórdenes que comprometen el mecanismo de la deglución permiten la aspiración de material orofaríngeo hacia la vía aérea inferior, dando infecciones por microorganismos anaerobios residentes normales de la cavidad orofaríngea. Los Myxovirus, especialmente el virus de la influenza, producen severas lesiones sobre el epitelio de la vía aérea con alteración del escalador mucociliar, además de inducir una disminución en la actividad bactericida de los fagocitos, dando como resultado un incremento en la incidencia de neumonía bacteriana, especialmente por S. aureus, S. pneumoniae y H. influenzae. En pacientes esplenectomizados o con disfunción esplénica, con hipogammaglobulinemia o

disglobulinemia, la infección suele ser causada por bacterias encapsuladas como el S. pneumoniae y el H. influenzae. En contraste, la granulocitopenia resultante de enfermedad o de terapia inmunosupresora o antineoplásica limita el reclutamiento de leucocitos polimorfonucleares y facilita el desarrollo de neumonía por bacilos Gram negativos y por hongos del tipo Aspergillus. Los trastornos de la inmunidad celular, por su parte (desórdenes linfoproliferativos, SIDA), se relacionan con infecciones del tracto respiratorio inferior por micobacterias, hongos y P. carinii (Cuadro 5-3). Por otro lado, la capacidad del agente infeccioso para desbordar los mecanismos de defensa del huésped depende fundamentalmente de dos factores: de la magnitud del inóculo y de factores de virulencia propios del germen que le imprimen características especiales de resistencia, replicación y potencialidad para provocar daño tisular. Por ejemplo, la presencia de una cápsula polisacárida confiere resistencia a la fagocitosis y aumenta la patogenicidad del S. pneumoniae, la K. pneumoniae y del H. influenzae. Las múltiples toxinas extracelulares de la P. aeruginosa y del S. aureus son potencialmente responsables de la destrucción local observada en la neumonía causada por estas bacterias. Finalmente, los mecanismos mediante los cuales los microorganismos pueden llegar al tejido pulmonar se enuncian en el Cuadro 5-4. 1. Vía inhalatoria: La mayoría de los microorganismos están en el rango de 0.5 a 2.0 micras de diámetro; por lo tanto, si están presentes en el ambiente, podrán alcanzar la unidad respiratoria terminal. Sin embargo, la mayoría de las neumonías no ocurren por esta ruta, excepto en el caso de aquellas causadas por micobacterias, hongos, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, virus y rickettsias, lo que explica su tendencia a la presentación epidémica, especialmente en grupos cerrados de población. 2. Aspiración de contenido orofaríngeo: Es el mecanismo responsable de la mayoría de las neumonías bacterianas, en el cual juega un papel fundamental el patrón de colonización bacteriana del tracto respiratorio superior.

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MECANISMO DE DEFENSA Barreras mecánicas Cilios y transporte mucociliar

POTENCIAL DEFECTO Tubo endotraqueal Traqueostomía Disquinesia ciliar Infección viral Tabaquismo Fibrosis quística Sedación Alcohol Trastornos de conciencia Convulsiones Congénito o adquirido Hipogammaglobulinemia adquirida Deficiencia selectiva de IgG Linfoma Corticoesteroides SIDA SIDA Silicosis Proteinosis Insuficiencia renal Inmunosupresión Defectos de motilidad

IMPACTO Aspiración Colonización Infecciones recurrentes Sinusitis Bronquiectasias Infecciones recurrentes Bronquiectasias Broncoaspiración

Moco Tos y reflejo glótico

Déficit de IgA Déficit de otras Igs

Infecciones sinu-pulmonares Colonización Infecciones sinu-pulmonares por bacterias encapsuladas Infecciones por P. carinii Hongos Micobacterias Infecciones por P. carinii Micobacterias Legionella Infecciones por Gram negativos Aspergillus Pobre respuesta inflamatoria

Linfocitos

Macrófagos alveolares

Polimorfonucleares

Cuadro 5-3. Alteraciones de los mecanismos de defensa y sus potenciales consecuencias.

1. 2. 3. 4.

Vía inhalatoria Aspiración Diseminación hematógena Contigüidad

Cuadro 5-4. Vías de acceso de la infección.

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3. Diseminación hematógena a partir de un foco séptico distante: Poco frecuente pero importante en presencia de lesiones causadas por S. aureus, en casos de endocarditis bacteriana derecha, particularmente en pacientes adictos a drogas de uso intravenoso, pacientes hospitalizados con infecciones por catéteres venosos y, en el síndrome de Lemierre (absceso retrofaríngeo por Fusobacterium con tromboflebitis de la vena yugular). 4. Contigüidad: Extensión directa de un foco infeccioso al tejido pulmonar. Patología El patrón inflamatorio del parénquima pulmonar varía dependiendo de factores tanto del huésped como del germen, dando lugar a tres patrones básicos de compromiso: 1. Patrón bronconeumónico: Caracterizado por áreas de consolidación de inflamación aguda con compromiso de la vía aérea y de los espacios alveolares con distribución centrolobulillar. Tiende a diseminarse a través de la vía aérea, con tendencia a la distribución segmentaria, en parches, con compromiso multilobar, frecuentemente bilateral. Hay exudado supurativo que llena la luz bronquial y los espacios alveolares. El infiltrado inflamatorio es predominantemente neutrofílico. Microorganismos agresivos pueden causar necrosis del parénquima pulmonar, con o sin formación de abscesos. Una vez la infección es controlada, la resolución del exudado ocurre progresivamente. El epitelio bronquiolar está frecuentemente ulcerado y se repara por reepitelización. Los agentes causales más comunes de este patrón son el S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae y los bacilos coliformes Gram negativos. 2. Neumonía de espacios aéreos: Corresponde a la consolidación por infiltrado inflamatorio del espacio aéreo distal al bronquiolo terminal con extensión centrífuga a través de los poros de Köhn dando una distribución no segmentaria, frecuentemente lobar, con relativo respeto de la vía aérea y en la mayoría de los casos unilateral. Histológicamente hay un extenso exudado fibrinocelular con congestión

vascular. Clásicamente se han descrito 4 estados en la progresión de la enfermedad: El primer estado, de congestión, ocurre en las primeras 24 horas de haberse iniciado la infección. Hay congestión vascular, edema intraalveolar con pocos neutrófilos y numerosas bacterias. El segundo estado es denominado como “hepatización roja”, en éste, los alvéolos se llenan de glóbulos rojos extravasados, neutrófilos y fibrina. El número de bacterias está marcadamente reducido comparado con el observado en la fase temprana de la enfermedad. “Hepatización gris” es el término dado al tercer estado de la enfermedad. Se suele dar entre el tercer y quinto días de la evolución. Las células blancas y rojas se degeneran y la fibrina intraalveolar se incrementa. Se encuentra un número masivo de neutrófilos y macrófagos con una mínima cantidad de bacterias. Por último, se da la fase de resolución, usualmente entre el séptimo y el décimo días, durante la cual el exudado inflamatorio es sometido a digestión enzimática con resorción del material residual por parte de los macrófagos. La arquitectura pulmonar normal suele ser restaurada después de una neumonía. Sin embargo, pueden ocurrir algunas complicaciones que impiden su resolución completa. La formación de abscesos, por ejemplo, puede seguir a extensa necrosis del parénquima pulmonar, particularmente en infecciones por S. aureus, K. pneumoniae y bacterias anaerobias. La pobre vascularización de las paredes del absceso interfiere con el proceso de reparación. Cuando se da extensa proliferación fibroblástica con excesiva producción de colágeno resultan grados variables de cicatrización con fibrosis. Puede verse también, como se ha descrito en la neumonía por Legionella y en la infección por Aspergillus, trombosis de pequeños vasos, vasculitis séptica y necrosis de la pared alveolar. La mayoría de las neumonías de espacios aéreos son producidas por infecciones por S. pneumoniae y K. pneumoniae. 3. Neumonía intersticial: En estos casos la reacción inflamatoria tiende a estar confinada al intersticio, el cual incluye las paredes alveolares y el tejido conectivo a través de las

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estructuras broncovasculares. Los organismos que con mayor frecuencia producen este patrón de neumonía incluyen: Mycoplasma pneumoniae, virus (Influenza A y B, Virus sincitial respiratorio, Adenovirus, Rhinovirus y Varicela zoster), Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii y Pneumocystis carinii. El pulmón responde a la injuria por estos agentes con un patrón inflamatorio similar, pero su extensión varía, pudiendo ser difusa o en parches, unilateral o bilateral. El patrón histológico está determinado por la severidad de la enfermedad. Los septos alveolares se ven engrosados, con infiltrado mononuclear y edema. Con frecuencia se aprecia la presencia de material proteináceo en la luz alveolar. Muchos agentes virales producen, además, bronquitis o bronquiolitis con ulceración del epitelio. La historia natural de la neumonía intersticial suele ser la resolución completa del compromiso inflamatorio con restablecimiento de la arquitectura pulmonar normal. Sólo en casos de compromiso muy severo, especialmente en infecciones virales necrotizantes, pueden quedar grados variables de fibrosis o de daño alveolar difuso con formación de membranas hialinas. Aspectos fisiopatológicos La infección del parénquima pulmonar y la consecuente respuesta inflamatoria con trasudación de líquido y migración de células efectoras, presencia de fibrina y otras proteínas tanto en el intersticio como en la luz alveolar, conducen desde el punto de vista de la mecánica respiratoria a una disminución de la distensibilidad pulmonar y de los volúmenes pulmonares, especialmente a expensas de la capacidad funcional residual. El intercambio gaseoso se ve comprometido en forma característica provocando grados variables de hipoxemia secundaria al desarrollo de alteraciones ventilación-perfusión y de cortocircuitos intrapulmonares como consecuencia del remplazo del aire alveolar por exudado inflamatorio. El trabajo respiratorio se incrementa como resultado del aumento en las demandas ventilatorias y el incremento de las cargas elásticas generadas por el parénquima pulmonar enfermo. Las neumonías severas pueden conducir a insuficiencia respiratoria aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto.

Clasificación Resulta útil para fines diagnósticos y terapéuticos, clasificar las neumonías de acuerdo al lugar donde ésta haya sido adquirida y a los factores de riesgo presentes en el huésped como la edad, la existencia de comorbilidad y el estado inmunológico. Todas estas condiciones determinan el germen más frecuentemente implicado, la severidad de la enfermedad y su presentación clínica (Cuadro 55). Existe también la tendencia difundida a clasificar la neumonía adquirida en la comunidad de acuerdo a su presentación clínica en típica y atípica. La neumonía típica se caracteriza por un inicio abrupto, con fiebre y escalofrío. La tos con producción de esputo es la norma, a menos que la deshidratación o la neutropenia estén presentes. El paciente refiere con frecuencia dolor torácico de carácter pleurítico. El examen físico revela consolidación y el leucograma leucocitosis con neutrofilia. La radiografía del tórax presenta en la mayoría de los casos neumonía lobar o infiltrados bronconeumónicos. Los principales gérmenes responsables de este cuadro clínico son S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae, bacilos Gram negativos, anaerobios y S. aureus. La neumonía atípica difiere de la anterior en varios aspectos. El inicio es usualmente insidioso con cefalea, mialgias, adinamia y síntomas de compromiso de la vía aérea superior. La tos es seca y persistente en el 70% de los pacientes. La fiebre suele estar presente pero los escalofríos son poco frecuentes. El examen físico revela estertores, roncus o sibilancias pero casi nunca una semiología de consolidación. El recuento de leucocitos es menor de 10.000 x mm en el 70-75% de los casos y la presentación radiológica se da Neumonía adquirida en la comunidad Con factores de riesgo Sin factores de riesgo Neumonía nosocomial Neumonía en huésped inmunocomprometido Con SIDA Sin SIDA Cuadro 5-5. Clasificación clínica de la neumonía.

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como infiltrados intersticiales o en parches. Los gérmenes más frecuentemente responsables de este cuadro son M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella y virus. Vale la pena definir por último tres patrones de comportamiento clínico con los cuales debe familiarizarse el clínico: la neumonía de resolución lenta, la neumonía crónica y la neumonía recurrente. La neumonía de resolución lenta se refiere a la persistencia prolongada de anormalidades radiológicas. Sobre la base de los estudios existentes se ha definido como aquella cuya mejoría radiológica es menor del 50% a las 2 semanas o incompleta al cabo de cuatro semanas en un paciente inmunocompetente bajo tratamiento antibiótico. La neumonía crónica se ha definido como la persistencia de síntomas y de anormalidades radiológicas de más de un mes de duración, causada por la infección bacteriana del tracto respiratorio inferior en un huésped normal. La neumonía recurrente se refiere a la presentación de dos o más episodios de infección pulmonar no tuberculosa, separados por más de un mes de ausencia de síntomas y aclaramiento radiológico completo. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) comprende todos aquellos casos de neumonía adquirida por fuera del ambiente hospitalario sin antecedente inmediato de procedimientos médicos invasivos. Representa una importante causa de consulta y de hospitalización. La mortalidad es baja en general, calculándose entre 5 y 10% para pacientes manejados ambulatoriamente, con un incremento significativo entre aquellos pacientes que requieren hospitalización, alcanzando en éstos una cifra cercana al 25%. En la población de edad avanzada y/o con enfermedades intercurrentes como EPOC, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, enfermedad hepática, diabetes mellitus y desnutrición, la enfermedad suele ser más severa y frecuente. En términos generales, su diagnóstico puede ser establecido sobre la base de los signos, los síntomas y los hallazgos en la radiografía del tórax. Infortunadamente, la definición del agente etiológico suele ser más difícil y, dado que, su óptimo tratamiento depende del diagnóstico tem-

prano y específico, los clínicos deben familiarizarse con las diversas manifestaciones, la adecuada utilización de los métodos diagnósticos, la juiciosa interpretación microbiológica y el detallado conocimiento de la epidemiología local para cada uno de los grupos de población con una completa información sobre los patrones de resistencia bacteriana. Etiología La NAC puede ser causada por una amplia variedad de microorganismos y, aunque lo ideal es la identificación del agente etiológico, el patógeno responsable no es definido en cerca del 50% de los casos, a pesar de la búsqueda juiciosa y sistemática del mismo. El análisis de los estudios realizados en los últimos 20 años revela, además de la alta frecuencia de agente etiológico no definido, amplias diferencias en la incidencia de los gérmenes aislados. Tales diferencias pueden ser explicadas por: 1. falta de definición homogénea de la NAC; 2. variabilidad en los criterios de inclusión de los pacientes, particularmente con relación a la presencia o no de inmunosupresión y a la escasa inclusión de pacientes de manejo ambulatorio; 3. diferencias en los criterios para establecer el diagnóstico etiológico; 4. disponibilidad de recursos diagnósticos como pruebas serológicas y medios de cultivo especializados, y, 5. variabilidad epidemiológica dada por la situación geográfica, el estado socioeconómico y la distribución por edad de la población. De todas maneras, en las últimas décadas se han verificado cambios significativos en la etiología de la NAC. En la era preantibiótica, el S. pneumoniae era el responsable de cerca del 85% de los casos registrados. En la actualidad, si bien este germen continúa siendo la causa más común, es reponsable sólo del 30% de las neumonías de manejo ambulatorio y del 50-70% de aquellas que requieren tratamiento hospitalario. La etiología bacteriana, en general, ha presentado una progresiva reducción en aproximadamente un 15% en la última década mientras las llamadas neumonías atípicas han llegado a representar entre el 30 y el 50% de las NAC de manejo ambulatorio. El incremento de la población mayor de 60 años ha traído consigo, entre otras cosas, un aumento de las neumonías por gérmenes Gam negativos. Se han descrito diversas alteraciones

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MECANICOS Incremento de los espacios aéreos Pérdida de elasticidad Disminución del aclaramiento mucociliar INMUNOLOGICOS SISTEMICOS Involución del timo Disminución en la maduración de células T Disminución de la relación CD4/CD8 Disminución de la respuesta de células T a la IL-2 Compromiso del reflejo de la tos

INMUNOLOGICOS LOCALES Disminución de IgA Cambios en la colonización OTROS Polifarmacoterapia Enfermedades intercurrentes

Cuadro 5-6. Compromiso de los mecanismos de defensa en el anciano. en los mecanismos de defensa relacionados con la edad, los cuales se enuncian en el Cuadro 5-6. Por otro lado, dos nuevos agentes bacterianos han emergido en el panorama microbiológico de la neumonía. En 1976, en la ciudad de Filadelfia, se presentó entre los asistentes a una convención de la legión americana, una epidemia de neumonía que afectó al 4% de los asistentes, con una mortalidad del 16%. La bacteria Gram negativa responsable de tal epidemia fue denominada Legionella. Desde entonces, más de 30 especies de Legionella han sido descubiertas y, al menos 19 han sido implicadas como agentes causales de neumonía. Hay más de 50 serogrupos entre todas las especies. La mayoría de los casos de neumonía son producidos por la Legionella pneumophila, serogrupos 1, 6 y 4 y por la Legionella micdadei. En diferentes series se ha señalado como responsable del 0-15% de los casos de NAC. En nuestro país se desconoce su real incidencia. Posteriormente, en 1983, se aisló de un estudiante de la Universidad de Washington con faringitis, un germen que en aquel momento se denominó TWAR. En 1989 se estableció que esta cepa correspondía a una tercera especie de Chlamydia, hoy denominada Chlamydia pneumoniae por ser frecuente causa de neumonía en adultos, responsable, de acuerdo a diferentes series, del 6-12% de los casos de NAC. Así como han aparecido nuevos microorganismos responsables de NAC, existen otros que han ganado importancia como el H. influenzae y la Moraxella catarrhalis. Este último, conocido anteriormente como Branhamella catarrhalis, después de haber sido tradicionalmente considerada como una bacteria comenzal frecuente colonizante del tracto respiratorio superior, ha recibido en los últimos 15 años reconocimiento como agente causal de bronquitis y menos comúnmente de neumonía, especialmente en adultos con enfermedad pulmonar crónica. Por su parte, el H. influenzae es en la actualidad un agente causal de NAC de gran importancia, especialmente en pacientes ancianos o con enfermedad pulmonar crónica de base, ocupando en muchas series el segundo lugar después de S. pneumoniae. El incremento del protagonismo de este germen podría explicarse por la mejoría en las técnicas de aislamiento, la disminución de la inmunidad específica y el incremento absoluto en la incidencia. Este microorganismo se recupera en el material expectorado hasta en el 60% de los pacientes con bronquitis crónica, usualmente como formas no encapsuladas. En un estudio realizado en el Hospital Santa Clara de la ciudad de Santafé de Bogotá encontramos, en 99 pacientes con NAC, que el germen causal en el 50% de los casos fue el S. pneumoniae; el H. influenzae ocupó el tercer lugar siendo responsable de 7% de las neumonías y en el 16% no se pudo definir el agente etiológico (Cuadro 5-7). Dagnóstico El diagnóstico de la NAC debe, en principio, definir dos hechos fundamentales: en primer lugar, establecer si se trata efectivamente de una neumonía y, en segundo lugar, establecer el probable germen causante. Esto requiere la integración de información obtenida de diferentes fuentes: a. la evaluación clínica, b. la radiografía del tórax, c. las pruebas de laboratorio, d. la evaluación del curso de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento

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MICROORGANISMO Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphilococcus aureus Streptococcus beta hemolítico Bacilos Gram negativos Atípicas no clasificadas Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Influenzae Otros virus Sin diagnóstico etiológico TOTAL DE CASOS

H. STA. CLARA 50% 6% 9% 7% — 2% — — — — 16% 99

RESUMEN 12 estudios 24% 9% 2% — 2% — 8% 3% 8% 8% 36% 1.763

Cuadro 5-7. Etiología de la NAC. y, e. la consideración de otras enfermedades que pueden semejar neumonía. Historia clínica La historia clínica cuidadosa es fundamental y a menudo aporta claves para establecer la etiología y guiar la subsecuente investigación. En la mayoría de los casos, los factores predisponentes para neumonía pueden ser identificados en el interrogatorio. La edad es un factor importante en la predicción del agente infeccioso. Son frecuentes la Chlamydia trachomatis y el virus sincitial respiratorio en lactantes menores de 6 meses; H. influenzae entre los 6 meses y los 5 años de edad; Mycoplasma y Chlamydia en adultos jóvenes y H. influenzae, Moraxella, Legionella y bacilos Gram negativos en los pacientes de edad avanzada, en particular en aquellos con enfermedad pulmonar de base. La enfermedad pulmonar previa y la historia de tabaquismo implican la presencia de unos mecanismos de defensa comprometidos y un incremento de la susceptibilidad a cualquier patógeno respiratorio. La infección viral reciente predispone a infección por S. pneumoniae y menos frecuentemente por S. aureus. Pacientes con diabetes mellitus, enfermedad renal crónica y piodermitis tienen también un mayor riesgo de neumonía por S. aureus. La neumonía por aspiración y el absceso pulmonar deberían ser sospechadas en individuos con una historia de alcoholismo, trastornos convulsivos, compromiso del estado de conciencia de cualquier etiología o procedimientos dentales recientes. La colonización orofaríngea por germenes Gram negativos es más frecuente en pacientes ancianos, diabéticos y alcohólicos y, en individuos con historia de uso de drogas intravenosas el diagnóstico de endocarditis por estafilococo con embolismo pulmonar séptico a partir de vegetaciones tricuspídeas debería ser considerado. La neumonía que aparece tres meses después de la recepción de un trasplante de órgano sólido puede ser por S. pneumoniae, H. influenzae, Legionella pneumophila, P. carinii, Citomegalovirus y Strongyloides stercoralis. La presencia de malignidad, particularmente cuando es evidente el compromiso del estado nutricional, se asocia con depresión de la inmunidad celular y un incremento en la neumonía por bacterias, hongos y tuberculosis. Los desórdenes linfoproliferativos y los estados de inmunodeficiencia, bien sea adquiridos o inducidos por terapia esteroidea o agentes quimioterápicos, predisponen a patógenos oportunistas. Pacientes con mieloma múltiple, síndrome nefrótico, anemia falciforme, aesplenia y deficiencia congénita o adquirida de inmunoglobulinas, tienen mayor probabilidad de desarrollar neumonía por S. pneumoniae y por H. influenzae. Los pacientes neutropénicos, menos de 500/mm3, están en ries-

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go ante cualquier patógeno, pero particularmente ante gérmenes Gram negativos tales como E. coli y Pseudomona y, si es prolongada, ante el Aspergillus. Los pacientes infectados por VIH con recuentos de linfocitos CD4 circulantes < de 500/ mm3 están en peligro frente al Mycobacterium tuberculosis; con recuentos < de 200 CD4/mm3 tienen alto riesgo de infección por P. carinii, histoplasma y criptococo y con recuentos < de 50 CD4/mm3 por Mycobacterium avium-intracellullare y Citomegalovirus. Estos pacientes presentan también una formación ineficaz de anticuerpos, que los predispone, además, a infección por bacterias encapsuladas durante todo el curso de la enfermedad. Factores ambientales tales como la exposición a sistemas de aire acondicionado potencialmente contaminados o viajes recientes con estadía en un hotel, pueden sugerir la presencia de la Legionella pneumophyla como agente etiológico de una neumonía. Debe tenerse en cuenta igualmente, la posibilidad de exposición a gatos, ganado vacuno, ovejas o chivos infectados por Coxiella burnetii. La exposición a excavaciones en áreas endémicas o cuevas donde habitan murciélagos debe hacer pensar en la posibilidad de infección por Histoplasma capsulatum. El contacto con pericos, pollos o patos puede estar en relación con infección por Chlamydia psittaci. El Mycoplasma pneumoniae puede ocasionar brotes, por lo general en poblaciones cerradas tales como cuarteles y colegios pero, debido al largo período de incubación de 2-3 semanas y, a la capacidad de

transmisión relativamente baja, la infección por Mycoplasma se desplaza lentamente por la comunidad, afectando a una persona cuando la primera ya se está recuperando (Cuadro 5-8). Presentación clínica La presentación clínica de los pacientes con NAC varía dependiendo del germen responsable, la edad del paciente y la presencia de enfermedades intercurrentes (Cuadro 5-9). Ciertos hallazgos clínicos, sin embargo, están presentes en la mayoría de los casos, aunque ellos pueden diferir considerablemente en magnitud. Estos son: 1. distress respiratorio, el cual se manifiesta por disnea, taquipnea o alteración en los gases arteriales, 2. incremento en las secreciones del tracto respiratorio, a menudo se manifiesta por incremento en la producción de esputo y, 3. la respuesta sistémica, la cual incluye fiebre, escalofrío, malestar general, fatiga y leucocitosis. Además de los síntomas respiratorios, 10 a 30% de los pacientes con neumonía se presentan con cefalea, náuseas, vómito, dolor abdominal, diarrea, mialgias y artralgias. Algunas características clínicas pueden ser particularmente útiles en la sospecha del germen causante de la neumonía. La temperatura elevada, la confusión mental y la diarrea son síntomas frecuentes en la neumonía por Legionella; el compromiso del tracto respiratorio superior en un paciente joven con neumonía debe hacer sospechar como causa al M. pneumoniae y la C. pneumoniae. En neumonía por anaerobios es excepcional la

INFORMACION CLINICA Ancianos Adulto joven EPOC Infección viral reciente Alcoholismo, diabetes Mieloma múltiple, anemia falciforme, aesplenia Aire acondicionado Gatos, ovejas, chivos Excavaciones y cuevas Pericos, pollos, patos

GERMEN Gram negativos, Legionella C. pneumoniae, M. pneumoniae H. influenzae, M. catarrhalis S. pneumoniae, S. aureus K. pneumoniae S. pneumoniae, H. influenzae Legionella C. burnetii H. capsulatum C. psittaci

Cuadro 5-8. Historia clínica y relación con etiologías específicas en neumonía.

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Tos Producción de esputo Disnea Fiebre Dolor torácico Escalofrío Compromiso de vía aérea superior Hemoptisis Confusión

88% 71% 69% 70% 50% 48% 33% 17% 17%

Cuadro 5-9. Manifestaciones clínicas más comunes en la NAC. presencia de escalofrío y la aparición simultánea de lesiones por herpes labial simple se relaciona con neumonía por S. pneumoniae. En los pacientes ancianos, la clásica constelación de tos, fiebre y disnea está ausente hasta en el 50% de ellos y los signos sistémicos de infección no están presentes hasta en una tercera parte de los casos; la confusión mental y el aumento de la frecuencia respiratoria pueden ser los únicos hallazgos. Con base en la información obtenida de la historia clínica y los hallazgos al examen físico se diagnosticará correctamente la presencia de una NAC en el 82% de los casos. La presencia simultánea de temperatura corporal mayor de 37.8oC, pulso mayor de 100 x minuto, la disminución de los ruidos respiratorios y la auscultación de estertores tiene una sensibilidad del 91% y una especificidad del 47%. Sólo en el 30-40% de los casos de NAC se encuentra una semiología completa de consolidación. Los hallazgos más frecuentes al examen físico se enuncian en el Cuadro 5-10. Con frecuencia se pueden encontrar al examen físico signos de compromiso extrapulmonar (Cuadro 5-11). La neumonía por Mycoplasma puede verse complicada por eritema multiforme, anemia hemolítica, miringitis bulosa, encefalitis o

mielitis transversa. La Legionella puede producir deterioro del estado mental, anomalías renales y hepáticas e hiponatremia marcada. Las infecciones granulomatosas por micobacterias u hongos producen a menudo eritema nodoso. Lesiones supurativas en piel y tejidos blandos se pueden asociar con neumonía por diseminación hematógena de S. aureus. En la neumonía por Chlamydia la evidencia de compromiso faríngeo, disfonía y sibilancias es relativamente frecuente. La presencia de enfermedad periodontal y la expectoración fétida en un paciente con factores de riesgo para broncoaspiración señala una alta posibilidad de infección por gérmenes anaerobios. Al contrario, los pacientes desdentados poseen un menor número de gérmenes anaerobios en la orofaringe y en consecuencia un menor riesgo de neumonía por dichas bacterias. La neumonía por el virus del Sarampión y de la Varicela suele acompañarse de las lesiones dérmicas características. El hallazgo al examen físico de esplenomegalia puede estar en relación con infección diseminada por Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma capsulatum, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii o fiebre Q; fenómeno de Raynaud puede verse asociado con neumonía por Mycoplasma, ectima gangrenoso con neumonía por Pseudomona aeruginosa y la presencia de fístulas cutáneas en infección por Actynomices.

M. pneumoniae

Eritema multiforme Anemia hemolítica Miringitis bulosa Compromiso del SNC Compromiso del SNC Anomalías renales y hepáticas Hiponatremia Diarrea Lesiones supurativas de piel

Legionella

S. aureus Taquipnea > 24/min Taquicardia >100/min Consolidación Ruidos respiratorios anormales 43-90% 45% 30-40% 75%

Virus, Mycoplasma y Chlamydia Compromiso de vía aérea S. pneumoniae Herpes labial simple

Cuadro 5-10. Hallazgos al examen físico en la NAC.

Cuadro 5-11. Compromiso extrapulmonar en NAC.

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Radiografía del tórax La radiografía del tórax es un examen fundamental en el estudio de la NAC y aunque ésta no proporciona un diagnóstico etiológico específico, el análisis del patrón radiológico combinado con la información clínica y epidemiológica puede orientar el diagnóstico mientras se obtienen datos microbiológicos. La radiografía permite confirmar la presencia y localización del infiltrado pulmonar, valorar la extensión de la infección, detectar el hallazgo de compromiso pleural, cavitación o compromiso ganglionar, sugerir la presencia de una condición preexistente tal como una obstrucción bronquial y calibrar la respuesta al tratamiento antimicrobiano. Aunque este examen es anormal, virtualmente en todos los pacientes con neumonía, algunos autores han señalado que éstos pueden ser normales en el momento de la presentación con aparición de los infiltrados en el curso de las 24 horas siguientes. La deshidratación parece ser una razón para demorar la aparición de los infiltrados y la rehidratación puede determinar la aparición de los mismos. Igualmente, en pacientes con incapacidad para organizar una respuesta inflamatoria, como en la agranulocitosis, las radiografías de tórax en presencia de una infección pulmonar pueden ser normales. Cerca del 25 al 30% de los pacientes con evidencia radiológica de neumonía no tienen hallazgos anormales al examen del tórax. El compromiso infeccioso del tracto respiratorio inferior puede manifestarse radiológicamente por tres patrones fundamentales: 1. patrón alveolar,

2. patrón bronconeumónico y, 3. patrón intersticial. En ocasiones se aprecia la existencia simultánea de estos patrones, dando lugar a una cuarta categoría denominada patrón mixto. La identificación de un patrón predominante puede ser útil para dirigir la atención hacia determinadas etiologías (Cuadro 5-12). 1. Patrón alveolar. Esta forma de consolidación ocurre cuando ciertos organismos inducen edema e inflamación a nivel de los espacios aéreos periféricos, respetando con frecuencia la vía aérea, dando así el aspecto característico del broncograma aéreo. Su extensión suele darse a través de los poros de Köhn, lo que explica su tendencia a ser unifocal con consolidación lobar. El patrón alveolar unifocal es la presentación radiológica más característica del S. pneumoniae y de la K. pneumoniae. En el primer caso, la pérdida de volumen está ausente o es mínima durante el estado agudo de la consolidación, pero algunas atelectasias pueden desarrollarse secundarias a obstrución bronquial por exudado durante la resolución del proceso. La Klebsiella, por su parte, compromete usualmente los lóbulos superiores y en particular el lóbulo superior derecho, con un patrón denso y homogéneo con frecuente incremento de volumen como consecuencia de la gran cantidad de exudado inflamatorio manifiesto radiológicamente por la imagen de abombamiento de la cisura interlobar. Se destaca su propensión a producir neumonía necrotizante, hecho excepcional en la infec-

PATRON RADIOGRAFICO Alveolar localizado, frecuentemente lobar y con broncograma aéreo Bronconeumónico, compromiso bronquial y alveolar en parches Intersticial difuso con o sin áreas de consolidación Cavitación o absceso

GERMEN S. pneumoniae K. pneumoniae S. aureus H. influenzae Bacilos Gram negativos Virus M. pneumoniae Anaerobios S. aureus K. pneumoniae Legionella

Cuadro 5-12. Patrones radiográficos en NAC.

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ción por S. pneumoniae excepto cuando ésta es producida por el serotipo 3, de reconocida virulencia. Ocasionalmente, ocurre una inusual configuración de la consolidación de espacios aéreos, la denominada neumonía redonda, más frecuentemente observada en niños con infección por S. pneumoniae o por H. influenzae. En pacientes con enfisema, el incremento de tamaño de los espacios aéreos determina una distribución menos densa y homogénea del exudado inflamatorio que en la radiografía se aprecia como una consolidación incompleta denominada por algunos como “neumonía de espacios aéreos aumentados”. El compromiso alveolar unifocal se puede observar también en infección por Legionella, en cuyo caso es frecuente el compromiso multilobar, en Mycoplasma hasta en un 40% de los casos, ocasionalmente en M. tuberculosis y Nocardia y en patología no infecciosa como infarto pulmonar, vasculitis pulmonares, neumonitis lúpica, carcinoma bronquioloalveolar y linfoma pulmonar. La neumonía por aspiración es comúnmente unifocal y segmentaria, con compromiso predominante de los segmentos declives y más frecuentemente en el pulmón derecho, con tendencia a la formación de abscesos y de empiema. 2. Patrón bronconeumónico. En la bronconeumonía, el foco de infección y la respuesta inflamatoria se localizan en la vía aérea y en el parénquima pulmonar circundante. Su diseminación tiende a ser a través de los bronquios y por lo tanto suele dar distribución segmentaria, en parches y sin broncograma aéreo. El compromiso puede progresar hacia la confluencia hasta dar un patrón de compromiso más extenso y homogéneo. Este patrón multifocal en parches es comúnmente observado en H. influenzae, S. aureus, y bacilos aerobios Gram negativos. El H. influenzae compromete más frecuentemente los lóbulos inferiores, puede ser bilateral y prácticamente nunca produce cavidades. El S. aureus compromete ambos pulmones en el 70% de los casos y en el 50% aproximadamente conduce a la formación de abscesos en adultos y de neumatoceles en los niños. Cuando existen enfermedades de base como bronquitis crónica o bronquiectasias el S. pneumoniae puede dar un patrón bronconeumónico multifocal.

3. Patrón intersticial y mixto. Un patrón reticular, nodular o retículo-nodular es la representación radiológica del compromiso inflamatorio del intersticio pulmonar. En algunas instancias, la infiltración intersticial progresa hacia la confluencia produciendo consolidación de espacios aéreos multifocales, en parches, más a menudo en los lóbulos inferiores. Esta manifestación radiológica es frecuente en infección por virus, Chlamydia, Mycoplasma y Legionella. La neumonía causada por virus respiratorios suele dar un patrón intersticial que progresa a una consolidación segmentaria en parches o a enfermedad difusa de espacios aéreos que semeja el aspecto de un edema pulmonar. La neumonía por Mycoplasma puede dar un patrón reticular o más frecuentemente un patrón mixto en parches, con compromiso de más de un lóbulo al momento de su presentación en el 25 a 75% de los casos, siendo unilateral en el 65 a 85% de las veces. Se puede asociar a derrame pleural en 10-15% de los casos y a atelectasias segmentarias en aproximadamente el 20% de los pacientes. Las manifestaciones radiológicas de la neumonía por L. pneumophila son variables. El compromiso intersticial es frecuente al inicio de la enfermedad pero rápidamente progresa a un patrón mixto multifocal que confluye para dar una extensa consolidación en el 70% de los pacientes. En el 50% de los casos se encuentra compromiso de 2 lóbulos no contiguos y una tercera parte se acompaña de pequeño derrame pleural. Un hallazgo característico es la tendencia a la progresión de los infiltrados radiológicos aun después del inicio de un tratamiento antibiótico adecuado. La neumonía por C. psittacci suele ser difusa, nodular y bilateral. La infección por C. pneumoniae, en cambio, usualmente se manifiesta como una neumonitis localizada, la mayoría de las veces unilateral y casi nunca asociada a derrame pleural. Los patrones alveolar y el bronconeumónico se observan en el 70% de los pacientes y el broncograma aéreo sólo en el 25%, la mayoría de las veces asociado a etiología bacteriana. El patrón mixto se encuentra en aproximadamente el 22% de los casos y el patrón intersticial únicamente en el 3-5% de las radiografías de enfermos con NAC. El derrame pleural y el compromiso bilateral se dan en una tercera parte de los pacientes.

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Existen, aparte de estos patrones generales de presentación, algunos hallazgos particulares que vale la pena comentar. Una distribución multicéntrica y bilateral, puede sugerir una infección de diseminación hematógena, en cuyo caso debe investigarse la existencia de infecciones remotas, tales como endocarditis o tromboflebitis. La neumonía de diseminación hematógena, consecuencia de la embolización séptica en pacientes con tromboflebitis o endocarditis derecha o de bacteriemia en los pacientes con endocarditis izquierda, aparece en la radiografía como múltiples zonas de infiltrados pulmonares que pueden llegar a cavitarse. Igualmente, las infecciones por Aspergillus y Mucor muestran una especial tendencia a invadir los vasos sanguíneos dando lugar a zonas de infarto pulmonar en forma de cuña con base pleural que pueden cavitarse con el tiempo. Algunas infecciones pulmonares adquiridas en la comunidad pueden ocasionalmente manifestarse radiológicamente como masas. El absceso pulmonar puede aparecer como una masa localizada antes de cavitarse. Neumonías subagudas como las producidas por nocardia y actinomicosis pueden también presentarse como masas, las cuales son extremadamente difíciles de diferenciar de un carcinoma broncogénico. Las infecciones por hongos son también una importante causa de densidades que configuran nódulos o masas. La criptococosis en el huésped inmunocompetente se manifiesta comúnmente por nódulos o masas únicos o múltiples. El compromiso parenquimatoso de etiología infecciosa adquirida en la comunidad asociado a linfadenopatía hiliar se da asociado a tularemia, psitacosis y muy rara vez con Mycoplasma. El 5% de los pacientes con mononucleosis infecciosa pueden presentar compromiso pulmonar y de éstos 30-50% tienen linfadenopatía hiliar. Exámenes de laboratorio En general, no tienen ninguna utilidad en el diagnóstico de la NAC. El leucograma en neumonía “típica” revelará un conteo de leucocitos > 10.000/ mm3 en el 70% de los casos, mientras que en la neumonía “atípica” el conteo de leucocitos puede estar levemente elevado pero < 10.000 leucocitos/ mm3 en el 75% de los pacientes. Los gases arteriales mostrarán grados variables de hipoxemia y de aumento del P(A-a)O2 gradiente alvéolo arterial de oxígeno, proporcional al compromiso inflamatorio en las áreas de intercambio gaseoso del

parénquima pulmonar asociado, en la mayoría de los casos, a una leve o moderada alcalosis respiratoria. Otros estudios de laboratorio como nitrogenados, electrólitos séricos, enzimas hepáticas y proteínas séricas tienen poco valor diagnóstico pero tienen significado pronóstico e influyen en la decisión de un eventual manejo intrahospitalario. Diagnóstico etiológico Aunque un diagnóstico etiológico temprano es deseable en el manejo de la NAC, el patógeno responsable es definido, como ya hemos mencionado, sólo en cerca del 50% de los casos a pesar de una rigurosa investigación. Estudios comparativos, tanto en adultos como en población pediátrica, han establecido que no es posible llegar a un diagnóstico etiológico definido utilizando únicamente criterios clínicos y radiológicos y las pruebas disponibles tienen evidentes limitaciones que obligan, en la mayoría de los casos, a formular terapias empíricas. Sin embargo, el uso racional y sistemático de las diversas pruebas en el intento de aislar el patógeno responsable de la neumonía, debe llevarse a cabo, particularmente en los pacientes que requieren hospitalización (Cuadro 513). Examen del esputo. El valor del estudio del material expectorado como método útil en el diagnóstico etiológico de la NAC sigue sometido a una agitada controversia. Sus limitaciones más prominentes se relacionan con los siguientes hechos: Cerca del 30% de los pacientes con neumonía son incapaces de expectorar. La frecuente presencia de gérmenes potencialmente patógenos como colonizantes habituales de la vía aérea superior, determina que su aislamiento en el esputo no signifique necesariamente su papel definido en la etiología de la neumonía. Patógenos pulmonares frecuentes como la Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, virus, hongos y otros requieren de tinciones y medios de cultivos especiales difícilmente disponibles. El uso frecuente de antibióticos previo a la consulta inicial dificulta la interpretación del examen y la recuperación eventual del agente etiológico. Sin embargo, consideramos que la tinción de Gram analizada cumpliendo los

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METODOS NO INVASIVOS Examen del esputo Hemocultivos Inmunodiagnóstico

METODOS INVASIVOS Punción transtraqueal Toracentesis Punción transtorácica Broncoscopia (cepillado, lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial) Biopsia pulmonar

Cuadro 5-13. Métodos para diagnóstico etiológico de la NAC. criterios tradicionalmente aceptados de muestra representativa de la vía aérea inferior, es decir, presencia de más de 25 polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales por campo de bajo poder, en la cual se pueda identificar un germen claramente predominante que correlacione con los hallazgos clínicos y radiológicos, permite razonablemente la elección inicial de un tratamiento antibiótico. El empleo de tinciones diferentes a la tinción de Gram se llevará a cabo en aquellos casos en los cuales se sospeche la presencia de patógenos especiales. Tinción con KOH o Grocot en caso de sospechar hongos; ZN para BK o Nocardia; plata metenamina para P. carinii; o métodos más complejos, costosos y específicos como pruebas inmunológicas destinadas a la identificación de componentes antigénicos de diversos agentes, como la contrainmunoelectroforesis en la identificación del neumococo o la utilización de anticuerpos fluorescentes para infección por Legionella. El cultivo del esputo se considera, en general, menos útil en el diagnóstico de la etiología de la neumonía. Se ha observado una pobre correlación entre el resultado del examen directo con la tinción de Gram y los gérmenes recuperados en cultivo. Falsos positivos y falsos negativos han sido informados en 88% y 38% respectivamente. La razón fundamental para este hecho parece ser la diferente capacidad de proliferar en cultivos por parte de las bacterias. Por ejemplo, los gérmenes entéricos Gram negativos y el S. aureus crecen con mayor facilidad e inhiben y desbordan el crecimiento de gérmenes como el H. influenzae y el S. pneumoniae. Hemocultivos. El aislamiento de una bacteria en los hemocultivos proporciona un diagnóstico etiológico definido pero su positividad sólo se observa en el 15 al 30% de los casos, dependiendo del germen. Aproximadamente el 60% de los hemocultivos positivos son por S. pneumoniae. Este examen es positivo en 8-14% de las neumonías por bacterias aerobias Gram negativas, únicamente en el 4% de los pacientes con neumonía por anaerobios, 20-30% en neumonía neumocóccica y 40% en neumonía por estafilococo. Dada su especificidad, recomendamos realizarlos en aquellos pacientes con NAC que requieren manejo hospitalario y en particular en el grupo de pacientes con neumonía severa. Inmunodiagnóstico. Pueden ser pruebas específicas y no específicas (Cuadro 5-14). Pruebas no específicas Proteína C reactiva: Corresponde a un reactante de fase aguda, que se eleva fundamentalmente en infecciones bacterianas por lo que se ha recomendado para diferenciar éstas de infecciones por virus. Es particular-

PRUEBAS NO ESPECIFICAS Proteína C reactiva Crioaglutininas PRUEBAS ESPECIFICAS Detección de antígenos Detección de anticuerpos Detección de secuencias de nucleótidos Cuadro 5-14. Inmunodiagnóstico en NAC.

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mente útil en el seguimiento de la respuesta al tratamiento al verificar el descenso progresivo de la misma. Crioaglutininas: Se encuentran títulos mayores de 1:32 en 35-75% de los pacientes con infección por Mycoplasma. Pueden elevarse también, ocasionalmente, en infecciones virales.

Pruebas específicas. Puden detectar antígenos microbianos o anticuerpos específicos. Detección de antígenos microbianos: Se utiliza para la detección de antígenos, anticuerpos específicos, los cuales pueden o no estar previamente marcados. Los métodos utilizados para la detección de antígenos microbianos mediante anticuerpos específicos marcados incluyen el radioinmunoensayo (RIA), la inmunofluorescencia y las técnicas enzimáticas (ELISA e inmunoensayo enzimático). Los métodos que utilizan anticuerpos no marcados son la contrainmunoelectroforesis, la coaglutinación y la aglutinación con látex. La detección de antígenos se ha desarrollado como una alternativa al cultivo, en un intento por acelerar el proceso de identificación y aumentar la capacidad de detección aun de organismos no viables, por ejemplo, aquellos presentes en individuos que han recibido previamente antibióticos. Existen pruebas para identificación de antígenos capsulares del S. pneumoniae mediante aglutinación con látex, coaglutinación, inmunoelectroforesis y ELISA. Sin embargo, estas pruebas, que pueden realizarse en esputo homogeneizado, líquido pleural, sangre y orina parecen tener una baja especificidad. Actualmente está en desarrollo una prueba para la detección del antígeno polisacárido C, constituyente principal de la pared del S. pneumoniae, probablemente con mayor especificidad que las otras pruebas disponibles. El estudio con anticuerpos monoclonales contra antígenos de virus sincitial respiratorio, parainfluenza y adenovirus puede ser practicado en aspirados nasofaríngeos y lavado broncoalveolar. Para Legionella existen pruebas rápidas mediante inmunofluorescencia directa para practicar en secreciones respiratorias y lavado broncoalveolar o la detección de un antígeno soluble por ELISA en muestras

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de orina. Esta última prueba tiene el inconveniente de ser útil sólo en presencia de infecciones por Legionellas del serogrupo I. La detección de secuencias específicas de nucleótidos y la utilización de la reacción en cadena de la polimerasa han abierto un campo de investigación para el diagnóstico microbiológico de la infección respiratoria. Estas técnicas han sido aplicadas para investigar virus como Influenza, virus sincitial respiratorio, herpes simple y Citomegalovirus. Pruebas de este tipo para Legionella, Mycoplasma y Bordetella pertusis ya se encuentran disponibles. Detección de anticuerpos. La detección de anticuerpos producida en respuesta a una infección puede ayudar al diagnóstico en algunos casos de NAC, pero la mayoría de las veces en forma retrospectiva al demostrar una elevación de los títulos en 4 veces entre dos muestras tomadas una en la fase aguda y otra durante el período de convalecencia. Títulos altos durante la fase aguda (> 1:128) pueden ser muy sugestivos pero en este caso es deseable que los anticuerpos correspondan a IgM. Estas pruebas son especialmente útiles en la detección de infecciones por virus, Mycoplasma, Chlamydia, Legionella y Coxiella burnetii.

Punción transtraqueal. Consiste en la inserción percutánea de una aguja-catéter a través de la membrana cricotiroidea. Esta técnica es utilizada para obtener muestras del tracto respiratorio inferior no contaminadas por las bacterias colonizantes de la laringe y de la orofaringe. Puede presentar complicaciones como hemorragia, infección en el sitio de la punción, enfisema subcutáneo y arritmias entre el 4 y el 19% de los casos. En la actualidad, este es un método poco utilizado dado que no ofrece ventajas significativas frente a otros con menor índice de morbilidad, excepto para algunos autores, en el estudio de potenciales infecciones pulmonares por bacterias anaerobias. Punción percutánea transtorácica. Este es un procedimiento que permite la recolección de especímenes no contaminados directamente del parénquima pulmonar afectado mediante la introducción de una aguja fina a través de la pared del tórax, dirigida bajo visión fluoroscópica o por TAC.

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Su precisión diagnóstica varía entre 35 y 82%. La complicación más común es el neumotórax, reportado en el 25-30% de los casos y sangrado con hemoptisis en el 3-8%. En NAC es un procedimiento poco utilizado por ser en la mayoría de los casos innecesario. Su uso se restringe a lesiones consolidadas o cavitarias adyacentes a la pared torácica que no han respondido adecuadamente a la terapia iniciada, siempre y cuando sea ejecutada por una persona experimentada. Está contraindicada en enfermedad pulmonar bulosa, insuficiencia respiratoria aguda, sospecha de lesión vascular, diátesis hemorrágica y presencia de neumonectomía contralateral. Toracentesis. Entre el 30 y 40% de los pacientes con neumonía bacteriana tendrán derrame pleural asociado. En neumonía neumocóccica la incidencia de derrame paraneumónico está entre el 30 y el 60%. Esta incidencia es mayor si la consulta se verifica después de 48 horas de iniciado el cuadro clínico. Menos del 5% de estos derrames, sin embargo, darán positivos en los cultivos. El 35% de las neumonías por bacterias anaerobias se acompañan de derrame pleural que en condiciones adecuadas de cultivo dará positivo para uno o más gérmenes en cerca del 90% de los casos. En neumonía por S. aureus, el 70% de los niños tienen derrame paraneumónico y los cultivos son positivos en el 80% de los casos. En los adultos, el 40% tendrán derrame y se aislará la bacteria en cultivo en el 20% de los pacientes. Los enfermos con neumonía por organismos aerobios Gram negativos tienen con frecuencia derrame paraneumónico. Cerca del 50% de las neumonías por H. influenzae se acompañan de derrame pleural pero sólo en el 20% de los cultivos se aisla el microorganismo. E. coli, H. influenzae y P. aeruginosa son responsables del 70% de los gérmenes Gram negativos aislados en cultivos de líquido pleural. En todo paciente con evidencia clínica y radiológica de derrame paraneumónico, debe practicarse una toracentesis si ésta es técnicamente posible (una altura del nivel del líquido en una proyección radiológica en decúbito lateral mayor de 10 mm), con el fin de estudiar el líquido para intentar establecer el posible germen etiológico de la neumonía y la necesidad de practicar un eventual drenaje del derrame como parte del tratamiento, además de la formulación de la terapia antibiótica.

El líquido obtenido mediante la toracentesis debe ser estudiado desde el punto de vista citoquímico y bacteriológico. Se hará tinción de Gram y cuando se considere necesario tinciones de ZN para BK o de KOH o Grocot para hongos. Igualmente debe ser cultivado en medios para bacterias aerobias y anaerobias y cuando se considere pertinente para BK y hongos. Debe hacerse recuento de leucocitos con diferencial, y niveles de proteínas, glucosa y deshidrogenasa láctica tanto en líquido como en suero y, en caso de que macroscópicamente no sea pus, medición de pH utilizando la máquina de gases arteriales. Con base en el análisis de estos resultados se clasificará el derrame paraneumónico en tres categorías: a. Empiema: Si el líquido obtenido en la toracentesis es macroscópicamente “pus” o se aíslan bacterias en el Gram directo o en el cultivo. El manejo indicado en estas circunstancias será, en principio, el drenaje de la colección pleural a través de un tubo a tórax. b. Derrame paraneumónico no complicado: Es aquel que macroscópicamente no es pus, ni se aíslan bacterias en el examen directo ni en el cultivo. Su pH es > 7.2 y la glucosa > 40 mg/ dl. En este caso, no se requiere manejo invasivo y el tratamiento será únicamente el antibiótico indicado para la neumonía de base. c. Derrame paraneumónico complicado: Es, al igual que el anterior, un líquido sin presencia de bacterias en el examen directo y en el cultivo pero con un pH < 7.1 y una glucosa < 40 mg/dl. Los derrames paraneumónicos con estas características suelen evolucionar hacia la fase fibrinopurulenta de un empiema. Por esta razón, la recomendación terapéutica es la de practicar drenaje a través de un tubo a tórax. En aquellos pacientes intermedios, con pH entre 7.1 y 7.2 y glucosa cercana a 40 mg/ dl, se recomienda repetir la toracentesis a las 24 horas; si estos valores tienden a disminuir debe manejarse como un derrame paraneumónico complicado, en caso contrario se continuará con manejo médico conservador. Broncoscopia. Este procedimiento es muy pocas veces necesario en el estudio de la NAC en huésped no inmunocomprometido. Su utilización se reserva a neumonías severas y/o con curso clínico desfavorable; cuando se sospecha la pre-

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sencia de factores condicionantes tales como obstrucción bronquial por lesiones endobronquiales, compresión extrínseca o cuerpo extraño, y para facilitar el drenaje de un absceso pulmonar. La principal dificultad que se presenta en el diagnóstico específico de la infección bacteriana del tracto respiratorio inferior con las muestras obtenidas por broncoscopia es la contaminación, prácticamente inevitable, con gérmenes de la rino y orofaringe. Para evitar esto se está utilizando el cultivo cuantitativo de muestras obtenidas de la vía aérea periférica mediante el uso del lavado broncoalveolar y de un cepillo protegido por una camisa de polietileno, estéril en su interior, con un tapón de polietilenglicol en la punta del catéter externo que impide su contaminación hasta el momento mismo de la toma de la muestra. La obtención de crecimiento de más de 1.000 unidades formadoras de colonias por ml ha mostrado una sensibilidad y especificidad entre el 80 y el 90%. Biopsia pulmonar a cielo abierto. Es un método de uso excepcional en el estudio de la NAC. Su empleo está prácticamente limitado al paciente inmunocomprometido con infiltrados pulmonares y rápido deterioro clínico radiológico y en quien otros métodos no han permitido llegar al diagnóstico. Tratamiento Una de las preguntas más importantes en el manejo inicial de la NAC es cuándo tomar la decisión de hospitalizar al paciente. No disponemos de guías estrictas que nos permitan definir esta conducta pero sí existen factores de riesgo para morir o seguir un curso complicado, relacionados con: factores sociales, presencia de enfermedad coexistente e indicadores de severidad de la neumonía (Cuadro 5-15). Los factores sociales incluyen aislamiento, falta de personas responsables que puedan ofrecer cuidados al enfermo en su casa, falta o dificultades en el transporte y condiciones ambientales inadecuadas. Las enfermedades coexistentes comprenden EPOC, bronquiectasias, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca, enfermedad hepática y renal crónica, sospecha de broncoaspiración, estado mental alterado, desnutrición e historia de abuso crónico de alcohol.

1. Criterios sociales 2. Presencia de enfermedades coexistentes 3. Edad > 65 años 4. Hallazgos al examen físico Frecuencia respiratoria > 30 por minuto Fiebre > 38.3o C Presión diastólica < 60 mmHg y sistólica < 90 mmHg Compromiso extrapulmonar (meningitis, pericarditis, artritis) Estado mental alterado 5. Parámetros de laboratorio Leucocitos < 4.000/mm o > 30.000/mm Hto < 30% o Hb < 9 g/dl PaO 2 < 60 mmHg. PaCO 2 > 50 mmHg Creatinina > 1.2 mg/dl o BUN > 20 mg/dl 6. Parámetros radiológicos Compromiso multilobar Progresión rápida de los infiltrados Presencia de cavitación o absceso Derrame pleural. Cuadro 5-15. Criterios de hospitalización en NAC. En un estudio, Fine evaluó varios parámetros utilizando un análisis multivariable de datos obtenidos en 317 pacientes con NAC e identificó 6 factores predictores de mortalidad a corto plazo, a los cuales les asignó un puntaje proporcional al riesgo de muerte (Cuadro 5-16). La mortalidad fue < 3% con puntajes menores o iguales a 3. De 13.5% para puntajes de 4 a 7 y de 55.6% para puntajes entre 8 y 11. Por otro lado, es también fundamental definir el grupo de pacientes con neumonía severa que pueden requerir, en un momento dado, manejo en unidad de cuidados intensivos. Varios estudios han señalado algunos indicadores de NAC severa (Cuadro 5-17). Dolor pleurítico Edad > 65 años Estado mental alterado Anormalidad en los signos vitales Enfermedad neoplásica -2 +1 +2 +2 +4

Cuadro 5-16. Factores predictores de mortalidad.

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1. Frecuencia respiratoria > 30/min al momento de la admisión 2. PaO2/FIO2 < 250 mmHg 3. Necesidad de asistencia ventilatoria 4. Compromiso radiológico bilateral o incremento de los infiltrados 50% o más en las primeras 48 horas 5. Presión sistólica < 90 mmHg y diastólica < 60 mmHg 6. Requerimiento de vasopresores por más de 4 horas 7. Gasto urinario < 20 ml/hora o < 80 ml en 4 horas Cuadro 5-17. Criterios para NAC severa. En todos los pacientes con NAC, el pilar principal del tratamiento lo constituye el pronto inicio de la terapia antimicrobiana específica sobre la base del conocimiento del germen etiológico (Cuadro 518). En la mayoría de los casos, sin embargo, la formulación inicial del tratamiento deberá ser empírica, apoyados en las características del huésped, la presentación clínica y radiológica de la enfermedad y los datos existentes sobre la epidemiología local. GERMEN S. pneumoniae - resistencia intermedia - resistencia alta S. aureus - resistente a meticilina M. catarrhalis K. pneumoniae Otros Gram negativos M. pneumoniae Legionella H. influenzae ELECCION

Mediante un juicioso análisis de estudios prospectivos sobre NAC y correlacionando 4 factores: 1. necesidad o no de manejo hospitalario; 2. severidad de la enfermedad; 3. presencia de enfermedad coexistente y, 4. edad del paciente (> o < 60 años), se ha establecido la existencia de 4 grupos de pacientes bien definidos, con un espectro microbiológico y un patrón de evolución relativamente predecible para cada uno de ellos, que permite la formulación más razonable de un régimen de tratamiento empírico (Cuadro 5-19). El grupo I está integrado por pacientes menores de 60 años, sin enfermedad coexistente, que pueden ser manejados en forma ambulatoria. La mortalidad es menor del 5% y la incidencia de complicaciones que obligan a una hospitalización posterior, menor del 10%. Los patógenos más comunes en este grupo son S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus y, menos frecuentemente, el H. influenzae. Teniendo en cuenta este espectro microbiológico, la terapia de elección será un macrólido. La eritromicina tiene una excelente actividad contra neumococo, Mycoplasma y Chlamydia pero es relativamente inactiva in vitro contra el H. influenzae. Los nuevos macrólidos como la claritromicina tienen, en cambio, una buena actividad in vitro contra esta última bacteria, por lo que se constituye en la mejor ALTERNATIVA

Penicilina Eritromicina-claritromicina Vancomicina Ceftriaxona-ceftazidime Vancomicina Meticilina, oxacilina, dicloxacilina Vancomicina Betalactámicos TMP-SFX con inhibidores de Claritromicina betalactamasas Cefalosporina de 1a o 2a Cefalosporina de 3a + aminoglicósido Cefalosporina de 3a Imipenem + aminoglicósido Fluoroquinolonas Eritromicina Tetraciclinas Claritromicina Ciprofloxacina Betalactámicos Cefuroxima con inhibidores de TMP-SFX, claritromicina betalactamasas Cefalosporina de 3a

Cuadro 5-18. Tratamiento antibiótico de la NAC.

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TRATAMIENTO AMBULATORIO GRUPO 1: NAC en pacientes < 60 años sin comorbilidad GRUPO 2: NAC en pacientes > 60 años y/o con comorbilidad TRATAMIENTO HOSPITALARIO GRUPO 3: NAC que requiere hospitalización pero no en UCI GRUPO 4: NAC severa que requiere UCI Cuadro 5-19. Grupos de pacientes de NAC para tratamiento. alternativa en estos pacientes. En caso de alergia o intolerancia a los macrólidos, la droga alternativa serán las tetraciclinas. El grupo II incluye individuos mayores de 60 años o con comorbilidad que pueden ser tratados ambulatoriamente. La mortalidad es también menor del 5% pero la incidencia de complicaciones que inducen finalmente a la hospitalización es del 20%. En este grupo, el S. pneumoniae sigue siendo importante al lado del H. influenzae, Moraxella catarrhalis y bacilos aeróbicos Gram negativos. Las drogas de elección de acuerdo a esto son los antibióticos betalactámicos de amplio espectro con inhibidores de betalactamasas (teniendo en cuenta que hasta un 20% de los H. influenzae son productores de betalactamasas) tales como ampicilina con sulbactam o amoxicilina con ácido clavulánico, cefalosporinas de segunda generación con actividad contra H. influenzae como la cefuroxima o el trimetroprim sulfa. El grupo III, compuesto por todos aquellos pacientes con NAC que requieren hospitalización. Tienen una mortalidad entre el 13 y el 25%. El S. pneumoniae, H. influenzae, bacilos aerobios Gram negativos y S. aureus son los frecuentemente responsables. La Legionella debe igualmente ser considerada en este grupo aunque en nuestro medio parece ser un patógeno poco frecuente. Se recomienda el uso de cefalosporinas de segunda o tercera generación con actividad contra H. influenzae como cefuroxima axetil, ceftriaxona, cefotaxime, ceftazidime o cefoperazona; esta última, en caso de sospecha de gérmenes productores de betalactamasas, asociada a sulbactam. Los antibióticos betalactámicos de amplio espectro con inhibidores de betalactamasas son un tratamiento alternativo. Si se contempla la posibilidad de infección por Legionella o de formas graves de infección por Mycoplasma debería adicionarse un macrólido. La ciprofloxacina tiene excelente actividad contra gérmenes Gram negativos, Legionella y Mycoplasma, pero una actividad marginal contra Streptococo pneumoniae. El grupo IV corresponde a los pacientes con neumonía severa que en su mayoría requieren manejo en unidad de cuidados intensivos. Los esquemas de manejo antibiótico para este grupo varían, pero casi todos incluyen un macrólido (eritromicina o claritromicina) asociado a una cefalosporina de tercera generación con la idea de cubrir Legionella, bacilos Gram negativos, S. pneumoniae, H. influenzae, anaerobios y eventualmente S. aureus. Si se contempla la infrecuente posibilidad de neumonía por P. aeruginosa se deberá elegir una cefalosporina de tercera generación con actividad antipseudomona, ciprofloxacina o imipenem cilastatina asociados a un aminoglicósido. En neumonía aspirativa la droga de elección es la clindamicina y como alternativa las drogas betalactámicas con inhibidores de betalactamasas (ampicilina más sulbactam o amoxicilina con clavulanato). El metronidazol tiene muy buena actividad contra gérmenes anaerobios pero muy pobre contra cocos Gram positivos microaerofílicos, por lo que de elegirse, deberá ser complementado con un betalactámico. Especial mención debemos hacer de los cambios en los patrones de resistencia bacteriana verificados en las dos últimas décadas por parte de gérmenes importantes en la etiología de la NAC. La resistencia del S. pneumoniae a la penicilina y a otros agentes antimicrobianos se ha incrementado en muchas partes del mundo. En términos de concentración inhibitoria mínima (CIM) se define como resistencia intermedia o moderada; cepas con un CIM entre 0.1 ug/ml y 1 ug/ml y cepas con CIM mayor de 2.0 ug/ml son consideradas como altamente resistentes. La prevalencia de la resistencia varía de país a país, encontrán-

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dose niveles tan altos como de 45% en España, 40% en Francia, 45% en Sur Africa, 60% en Hungría. En Colombia está en curso en la actualidad un estudio multicéntrico cuyos informes preliminares no publicados señalan una prevalencia entre el 5 y el 10% aproximadamente. En casos de resistencia intermedia la ceftriaxona es una alternativa, pero la única droga activa ante cualquier grado de resistencia es la vancomicina. La duración de la terapia antibiótica dependerá de la severidad de la enfermedad, de la presencia de enfermedad coexistente, de la evolución durante el tratamiento y del germen responsable. En general, se recomienda una duración de 10 a 14 días, que puede prolongarse a 21 días, dependiendo de la respuesta clínica observada. Una vez la terapia antibiótica es iniciada, es esencial monitorizar la respuesta del paciente. Con terapia antimicrobiana efectiva, debería verificarse alguna mejoría clínica en las primera 48-72 horas, aunque la presencia de enfermedades coexistentes y de edad avanzada puede demorar la respuesta. Por esta razón, relacionada con la historia natural de la enfermedad frente al tratamiento, no debe modificarse la terapia en las primeras 72 horas, a menos que se asista a un marcado deterioro clínico. En pacientes por lo demás sanos, la fiebre suele desaparecer en los primeros 2 a 4 días, con defervescencia más rápida en infecciones por S. pneumoniae y más lenta con otras etiologías. La leucocitosis se resuelve en la mayoría de los casos alrededor del cuarto día y los hallazgos anormales al examen del tórax persisten por más de 7 días en 20-40% de los pacientes. La resolución radiológica es más lenta y depende de la edad del paciente, la existencia de enfermedades asociadas y de la severidad y extensión de la infección al momento del diagnóstico. Se estima que la desaparición de los infiltrados ocurre en el 51% de los pacientes a las 2 semanas, en el 64% de ellos a las 4 semanas y en el 73% a las 6 semanas. Cuando los pacientes no siguen el curso esperado con la terapia administrada, varias posibilidades deben considerarse (Cuadro 5-20). En primer lugar, el patógeno puede ser resistente a la droga escogida y en tal caso debe plantearse el cambio de antibiótico. En segundo lugar, patógenos no bacterianos pueden estar presentes, tal es el caso de los virus, las micobacterias y los hongos. Tercero, patógenos bacterianos inusuales pueden

1. 2. 3. 4.

Germen resistente a la droga administrada Patógeno no bacteriano Patógenos bacterianos inusuales Presencia de complicaciones: absceso, empiema, etc. 5. Presencia de patología asociada como obstrucción bronquial 6. Patología no infecciosa Cuadro 5-20. Causas de no mejoría en NAC. ser los responsables de la neumonía: Actinomiyces, Nocardia, Francisella tularensis, Coxiella burnetii. Cuarto, la neumonía puede estar presentando complicaciones como absceso, empiema o atelectasias que retardan la mejoría y quinto, el cuadro interpretado inicialmente como una neumonía puede corresponder a una patología no infecciosa, como por ejemplo, infarto pulmonar, cáncer broncogénico, granulomatosis de Wegener, bronquiolitis obliterante, etc., o se asocia a obstrucción bronquial por aspiración de cuerpo extraño, compresión extrínseca o lesión endobronquial. NEUMONIA NOSOCOMIAL La neumonía nosocomial (NN) es la infección del tracto respiratorio bajo que se inicia después de 48 a 72 horas de estar hospitalizado el paciente, con aparición o progresión de infiltrados alveolares en la radiografía del tórax y presencia de dos de los siguientes hallazgos: fiebre, leucocitosis y secreciones traqueobronquiales purulentas. Los gérmenes Gram negativos son los responsables de la mayoría de las NN, ya que previamente han colonizado la orofaringe de los pacientes. La broncoaspiración es el principal mecanismo de entrada de dichos gérmenes al pulmón. En el paciente crítico la etiología de la NN puede ser polimicrobiana hasta en el 40% de los casos. En el Hospital Pablo Tobón Uribe en la ciudad de Medellín se han documentado entre 1993 y 1995, 123 casos de NN con aislamiento de germen. De éstos, la gran mayoría (96) ocurrieron en la Unidad de Cuidado Intensivo. Los gérmenes más comúnmente aislados fueron: P. aeruginosa 14%, K. pneumoniae 11%, S. aureus 7%, E. coli 6%, Enterococo y Stafilococcus coagulasa negativo 5% cada uno. En nuestra estadística llama la atención el aislamiento frecuente en muestras de

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lavado broncoalveolar de dos gérmenes que ocupan un lugar importante desde el punto de vista de la frecuencia y cuyo significado clínico no está claro pero se ha relacionado a contaminación durante el procedimiento: S. viridans 11% y Cándida spp 11%. La frecuencia y prevalencia de los microorganismos es variable de institución a institución y por eso es importante que los comités de infección hospitalaria mantengan un adecuado registro de los gérmenes, la sensibilidad a los antibióticos disponibles y un sistema de información adecuado que le permita al médico conocer en forma oportuna estos datos con el fin de racionalizar el manejo antibiótico de los pacientes, teniendo en cuenta que, de las infecciones intrahospitalarias, la NN es la más costosa, entre otros aspectos, porque contribuye a aumentar la estancia hospitalaria más de 7 días en promedio. Patogénesis

Para que ocurra la NN debe presentarse al menos una de las siguientes condiciones: 1. mecanismos de defensas alterados y 2. organismos de alta virulencia. Los microorganismos alcanzan el parénquima pulmonar por microaspiración de secreciones orofaríngeas, aspiración de contenido gástrico o esofágico, inhalación de aerosoles infectados, diseminación hematógena desde un foco distante, penetración exógena desde el espacio pleural, inoculación directa en la vía aérea del paciente intubado y posiblemente la translocación del tracto gastrointestinal. Los factores de riesgo (FR) para NN se enuncian en el Cuadro 5-21. Microbiología Resulta útil con miras a racionalizar el manejo del paciente con NN tener en cuenta tres aspectos: Severidad: Si la NN es leve a moderada o severa (Cuadro 5-22). Presencia de factores de riesgo (FR): Si hay factores del hospedero o terapéuticos que predisponen a patógenos específicos. Tiempo de presentación de la NN: Si es temprano (< 5 días) o tardío (> 5 días).

La infección nosocomial se presenta en aproximadamente el 2% de los pacientes hospitalizados y en cerca del 25% de las personas que tienen diagnósticos de enfermedades fatales. En la UCI, pacientes con síndrome de dificultad respiratoria del adulto tienen NN hasta un 70% de los casos y la mortalidad atribuible a la neumonía oscila entre un 30 y un 50%.

-

De la combinación de estas variables resultan tres grupos diferentes, cada uno de ellos con microorganismos predominantes específicos.

PACIENTES Enf. aguda o crónica Insuf. respiratoria Disfunción SNC Hipotensión Acidosis metabólica Comorbilidad Desnutrición Alcoholismo EPOC Diabetes mellitus Uremia Hospitalización prolongada Preoperatorio Edad avanzada Tabaquismo

INTERVENCIONES Drogas Sedantes Corticoesteroides, citotóxicos Antibióticos Antiácidos, anti H2 Sondas Nasogástricas Orotraqueales Catéteres Venosos Arteriales Terapia respiratoria

CONTROL DE INFECCION Procedimientos Lavado de manos Cambio de guantes

Equipos Contaminación

Cuadro 5-21. Factores de riesgo para NN.

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GRUPO 1: - Pacientes sin FR, NN leve a moderada y que se presenta en cualquier momento. - Pacientes sin FR, NN severa y de comienzo temprano. GRUPO 2: - Pacientes con FR, NN leve a moderada y que se presenta en cualquier momento. GRUPO 3: - Pacientes con FR, NN severa y que se presenta en cualquier momento. - Pacientes sin FR, NN severa y de comienzo tardío. Los organismos que predominan en el GRUPO 1 son: bacilos Gram negativos entéricos como Enterobacter spp, E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, S. marcescens, H. influenzae y Gram positivos como S. aureus meticilino sensible y S. pneumoniae. Se excluyen microorganismos altamente resistentes como P. aeruginosa, Acinetobacter spp y S. aureus meticilino resistente. Cuando la NN es leve o moderada y su presentación es temprana, los gérmenes más frecuentemente aislados son S. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus. En el GRUPO 2 los gérmenes encontrados, además de los anteriores, pueden variar de acuerdo al FR presente como sería: gérmenes anaerobios cuando de broncoaspiración o de cirugía abdominal reciente se trata. S. aureus en caso de coma, trauma encefalocraneano, diabetes mellitus y falla renal. Legionella spp en dosis elevadas de corticoesteroides y P. aeruginosa cuando la estancia en UCI es prolongada, uso de corticoesteroides y/o antibióticos previos y cuando existen cambios estructurales en el parénquima pulmonar como las bronquiectasias, secuelas de enfermedad granulomatosa o enfermedad pulmonar intersticial difusa. Ocasionalmente puede aparecer el Aspergillus spp en pacientes en tratamiento con corticoesteroides o con antibióticos prolongados. En el GRUPO 3, además de los gérmenes del grupo inicial, hay que tener en cuenta: P. aeruginosa, Acinetobacter spp y S. aureus meticilino resistente. Para este último, los FR más frecuentes son: edad menor de 25 años, trauma reciente, ausencia de terapia esteroidea y coma persistente.

1. Admisión en UCI 2. Falla respiratoria Ventilación mecánica Necesidad de incrementar la FiO2 > 35% para Sat O2 > de 90% 3. Rápida progresión de infiltrados en la radiografía de tórax NN multilobar Cavitación de una consolidación o de un infiltrado pulmonar 4. Sepsis severa con hipotensión o disfunción de órgano terminal Presión arterial sistólica < de 90 mmHg Necesidad de vasopresores por más de 4 horas Gasto urinario < 20 ml/hora o 80 ml/24 horas Falla renal aguda con necesidad de diálisis o hemofiltración Cuadro 5-22. Criterios para definir NN severa. El paciente con NN severa usualmente está infectado con gérmenes multirresistentes por estar expuesto a intervenciones terapéuticas que lo predisponen. La P. aeruginosa es el germen más frecuentemente encontrado en la NN (15% en las diferentes series). Coloniza el 40% de los pacientes en ventilación mecánica. Entra al pulmón por aspiración, por el TOT o por vía hematógena. Los pacientes de mayor riesgo son aquellos que tienen bronquiectasias como en la fibrosis quística, el síndrome de Kartagener, las secuelas de fibrotórax por tuberculosis u otras enfermedades granulomatosas, las quemaduras, los corticoesteroides, la neutropenia, la traqueostomía y la ventilación mecánica. Produce neumonía necrotizante con compromiso de los septos alveolares, microabscesos y microtrombosis vasculares. En pacientes post-quirúrgicos la mortalidad es > del 70%. Su virulencia puede aumentar por la producción de una capa viscosa en su superficie, endotoxinas (lipopolisacáridos), exotoxinas y proteasas. La exotoxina A, fosfolipasas, fibrinolisinas y elastasas ayudan a empeorar la lesión pulmonar. El paciente luce tóxico y confuso, con tos productiva, fiebre y escalofríos. Tiene leucocitosis, infiltrados bilaterales alveolares con nodulaciones

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grandes que pueden cavitarse. En el paciente neutropénico pueden encontrarse lesiones de ectima gangrenoso. Diagnóstico Los propósitos primordiales del diagnóstico son determinar si el paciente tiene NN, identificar el agente etiológico y establecer el grado de severidad. Un enfoque clínico apropiado, que tenga en cuenta la aparición de infiltrados nuevos en la radiografía del tórax y los hallazgos de fiebre, esputo purulento y leucocitosis orientará la búsqueda del agente, cultivando aspirados transtraqueales, sangre y líquido pleural cuando está presente. Para aumentar la precisión diagnóstica en NN se han investigado varias técnicas invasivas, ya que el cultivo del esputo expectorado tiene problemas para identificar con precisión el agente causal, dado que los pacientes hospitalizados están colonizados por patógenos potenciales y no siempre el germen cultivado es el responsable. Es particularmente útil en presencia de tuberculosis o de infección por Legionella spp. Los métodos desarrollados intentan tomar las secreciones del tracto respiratorio inferior por fibrobroncoscopia o por succión endotraqueal y el material recolectado es cultivado en forma cuantitativa. Para hacerlo, se utilizan cepillos protegidos o lavados broncoalveolares. En el momento hay controversias con respecto al punto de corte en el número de unidades formadoras de colonias necesarias para hablar de infección por determinado germen. En general se acepta que utilizando cepillos protegidos el crecimiento > de 1 x 103 UFC/ml es significativo y en lavado broncoalveolar la mayoría de los autores aceptan más de 1 x 104 UFC. Además, existen controversias en la reproducibilidad y aplicabilidad de los métodos utilizados, la detección de infección temprana y el valor limitado cuando el paciente recibe antibióticos previos a la recolección de la muestra. La presencia de gérmenes intracelulares en la tinción de Gram de muestras obtenidas por cepillo o lavado en más del 2% de las células alveolares tiene valor predictivo en la positividad de los cultivos por encima del umbral esperado. Otra manera invasiva de obtener muestras estériles del tracto respiratorio inferior es la aspiración transtraqueal y la aspiración transtorácica, las cuales en razón a la morbilidad que presentan no son utilizadas en forma rutinaria. Los

hemocultivos y los cultivos de líquido pleural tienen gran validez diagnóstica en presencia de NN. El papel de los cultivos cuantitativos de los aspirados endotraqueales es de valor limitado y la concordancia con el germen aislado con cepillo protegido es baja (40%). La utilización de antibióticos previos en el paciente en ventilación mecánica no parece afectar el rendimiento diagnóstico del lavado o cepillado. Cuando el antibiótico es iniciado antes de hacer la broncoscopia la mortalidad es menor, siempre y cuando el tratamiento empírico sea adecuado. Para determinar la severidad de la enfermedad es importante contar con otras ayudas diagnósticas como los gases arteriales o la oximetría de pulso, el hemograma completo, electrólitos, pruebas de función renal y hepática El diagnóstico diferencial en NN es difícil en el paciente crítico, cuando está con ventilación mcánica y tiene infiltrados pulmonares que pueden corresponder a edema pulmonar cardiogénico, SDRA. En el paciente anciano o inmunosuprimido, también se dificulta el diagnóstico. Tratamiento Una buena y oportuna elección antibiótica se verá reflejada por mayor sobrevida, menor morbilidad y menor costo. Estudios recientes muestran que con el tratamiento adecuado la sobrevida puede llegar a ser del 80%. Por lo anterior es deseable conocer previamente la información acerca de los gérmenes más frecuentemente aislados en cada institución y su sensibilidad a los diferentes antibióticos disponibles en las mismas. Es importante insistir, que si bien es cierto el empleo del antibiótico adecuado tiene que ver en el resultado final del paciente con NN, hay otros factores determinantes del pronóstico como: integridad del sistema inmune, control de las enfermedades de base, edad y estado nutricional. Con respecto al manejo antibiótico, el hecho de clasificar a los pacientes en los grupos ya enunciados facilita su elección. Es importante tener en cuenta la farmacocinética de los medicamentos, vida media, inicio de acción, concentraciones inhibitorias mínimas, niveles en parénquima pulmonar y en secreciones bronquiales, efecto post-antibiótico, dosis y vías de administración y finalmente el costo diario. En el GRUPO 1 (Cuadro 5-23) la monoterapia es una buena elección y puede hacerse con: cefalosporina de 2a generación (cefuroxima), o de 3a generación (sin acción específica contra

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pseudomona como cefotaxima y ceftriaxona), o un betalactámico con inhibidor de betalactamasas (ampicilina más sulbactam, o amoxicilina más clavulánico o ticarcilina más clavulánico, o piperacilina más tazobactam). Los dos últimos aún no están disponibles en nuestro medio. En pacientes alérgicos a la penicilina puede usarse una fluoroquinolona (ciprofloxacina, ofloxacina), o la combinación de clindamicina más aztreonam. Si se sospecha un Enterobacter spp, debe agregarse a la cefalosporina de 3a generación otro antibiótico (fluoroquinolona o aminoglicósido). El tratamiento debe ser inicialmente intravenoso, para continuar la medicación por vía oral. La terapia “switch” se usa siempre y cuando la evolución clínica del paciente sea adecuada. En el GRUPO 2 (Cuadro 5-24) podemos utilizar los mismos antibióticos utilizados con el GRUMicroorganismos 'básicos' Bacilos Gram negativos entéricos Enterobacter spp Escherichia coli Klebsiella spp Proteus spp Serratia marcescens Haemophilus influenzae Stafilococcus aureus MS Streptococcus pneumoniae

PO 1, puesto que los gérmenes básicos no cambian; sin embargo, debemos cubrir los gérmenes nuevos propios de este grupo. Es así como, agregar a la monoterapia previa, clindamicina o metronidazol puede ser suficiente. Si la sospecha de S. aureus es grande, debe sopesarse la posibilidad de resistencia y cubrirlo de entrada con vancomicina hasta descartar que sea sensible. Si lo que se sospecha es una infección por Legionella spp, la adición de un macrólido como eritromicina o claritromicina está indicada. Cuando se sospeche un Gram negativo altamente resistente, en pacientes con múltiples FR, debe considerarse el manejo como si estuviera en el GRUPO 3 donde la P. aeruginosa y el Acinetobacter spp juegan papel importante. El GRUPO 3 (Cuadro 5-25) necesita tratamiento antibiótico combinado. Se indican penicili-

Antibióticos ‘básicos’ Cefalosporinas: 2ª generación o 3ª generación (no antipseudomona) o betalactámico/con inhibidor B-lactamasas En alérgicos a penicilina: Fluoroquinolona o clindamicina + aztreonam

Cuadro 5-23. GRUPO 1. Gérmenes y tratamiento antibiótico. Microorganismos 'básicos' más... Anaerobios Sstafilococcus aureus Legionella (no en nuestro medio) Pseudomona aeruginosa Antibióticos 'básicos' más... Clindamicina o betalactámico con inhibidor B-lactamasas +/- vancomicina (hasta descartar meticilino resistente) Eritromicina +/- rifampicina Como el GRUPO 3

Cuadro 5-24. GRUPO 2. Gérmenes y tratamiento antibiótico. Microorganismos 'básicos' más... Pseudomona aeruginosa Acinetobacter spp Antibióticos 'básicos' más Aminoglicósido o ciprofloxacina más uno de los siguientes: Penicilina antipseudomona Betalactámico con inhibidor de B-lactamasas Stafilococcus aureus meticilino resistente Ceftazidime o cefoperazona Imipenem Aztreonam +/- vancomicina Cuadro 5-25. GRUPO 3. Gérmenes y tratamiento antibiótico.

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nas antipseudomonas (piperacilina, azlocilina y mezlocilina) o cefalosporinas de 3a generación con acción contra Pseudomona (ceftazidime y cefoperazona); monobactam (aztreonam) o carbapenem (imipenem), aminoglicósidos y fluoroquinolonas (ciprofloxacina). En pacientes graves con sospecha de S. aureus meticilo resistente debe adicionarse vancomicina. Algunos de los pacientes de este grupo pueden continuar después de los primeros días de manejo con un solo antibiótico de acuerdo a la evolución clínica y al germen aislado en cultivo. Si se descarta P. aeruginosa, Acinetobacter spp resistente o S. aureus meticilo resistente, puede continuarse con monoterapia. Las combinaciones son altamente costosas, tóxicas y sujetas a mayor número de complicaciones. Las combinaciones recomendadas para P. aeruginosa son betalactámicos con aminoglicósidos o betalactámico con ciprofloxacina. La Figura 5-1 muestra un flujograma para el manejo de la NN. Duración del tratamiento: debe ser individualizado según severidad, respuesta clínica y patógeno aislado. Por el momento se recomienda continuarlo entre 14 y 21 días. En H. influenzae o S. aureus meticilino sensible de 7 a 10 días puede ser suficiente. La sustitución por medicamento oral puede ser útil y ahorrar costos como es el caso de algunas fluoroquinolonas, siempre y cuando el microorganismo sea sensible. Respuesta al tratamiento: después de iniciado el tratamiento empírico no se debe modificar hasta que se tengan datos de los cultivos obtenidos o si la evolución clínica no es adecuada en las últimas

48 a 72 horas. La radiografía del tórax es de valor limitado, ya que inicialmente puede empeorar, como ocurre en los pacientes con bacteriemia o infecciones por microorganismos de alta virulencia. En pacientes de edad avanzada o en pacientes con EPOC. Tiene valor cuando en las primeras 48 horas hay un aumento del 50% en la extensión de los infiltrados o aparecen lesiones cavitadas o derrame pleural. Factores pronósticos: son de mal pronóstico la ventilación mecánica prolongada, falla respiratoria, condiciones fatales concomitantes, edad > 60 años, infiltrados bilaterales, tratamiento antibiótico previo, neumonía previa y enfermedades pulmonares crónicas. Es importante analizar las causas de la no respuesta al tratamiento como sería la neumonía por P. carinii en pacientes inmunosuprimidos por VIH o infección por M. tuberculosis, hongos y más raro aún, diseminación linfangítica o hematógena de una enfermedad maligna. Para racionalizar el enfoque diagnóstico en este tipo de pacientes se ha probado un protocolo de estudio con el fin de aclarar si la fiebre y la presencia de infiltrados pulmonares son de origen infeccioso: 1. Evaluar sospecha de NN mediante fibrobroncoscopia 2. Descartar infección extrapulmonar mediante examen físico y estudios racionalizados pertinentes: hemocultivos, urocultivo, remoción de líneas venosas centrales o arteriales con cultivos cuantitativos o semicuantitativos, estudio tomográfico de senos paranasales, gamma-

SEVERIDAD DE LA NN Leve a moderada FR Sí Comienzo cualquier momento GRUPO 2 No Comienzo cualquier momento GRUPO 1 Sí Comienzo temprano Severa FR No Comienzo cualquier momento GRUPO 3

Figura 5-1. Flujograma del manejo de la NN. División en tres grupos de acuerdo a severidad, factores de riesgo y comienzo de la NN. FR: Factores de riesgo.

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3. 4. 5. 6.

grafía pulmonar con Ga 67, punción lumbar, tomografía abdominal en caso de abdomen agudo o riesgo de sepsis de origen abdominal como en situaciones de postoperatorios de cirugía de abdomen, pancreatitis, hemorragia de vías digestivas altas o carcinoma de vías digestivas y dosis altas de prednisona Descartar fiebre por medicamentos Descartar trombosis venosa profunda Descartar tromboembolismo pulmonar y Descartar fiebre por atelectasias

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significativa disminuir la aparición de NN Rotación lateral continua de la cama

Medidas disponibles actualmente, de valor no demostrado. Se usan en investigación con bases clínicas limitadas: Decontaminación digestiva selectiva Profilaxis con antibióticos tópicos o sistémicos Antibibióticos tópicos traqueobronquiales

Medidas no probadas, aún en evaluación: En el paciente con curso tórpido de la enfermedad, debe considerarse el cambio de antibiótico y la iniciación empírica de corticoesteroides, previo a la biopsia pulmonar a cielo abierto, siempre y cuando el paciente esté hemodinámicamente estable. Si el deterioro es notable en las primeras 48 a 72 horas de tratamiento, a pesar de antibióticos para gérmenes resistentes y evaluación radiológica y microbiológica exhaustiva, debe considerarse la biopsia a cielo abierto. Uno de los diagnósticos a tener en cuenta es la fase fibroproliferativa del SDRA y en los pacientes en ventilador, la hemorragia alveolar difusa, la cual se describe con alguna frecuencia en estudios post-mortem. Prevención Recientemente se ha preferido dividir por categorías así: Medidas de eficacia probada, indicaciones específicas y disponibilidad actual: - Vacunas para el neumococo y la influenza - Lavado de manos - Aislamiento de pacientes con gérmenes multirresistentes. Medidas probablemente eficaces, de disponibilidad actual: Soporte nutricional Evitar antiácidos Manejo cuidadoso de la fisioterapia de tórax y equipos de la misma incluyendo las mangueras del ventilador. Evidencias recientes han demostrado que los circuitos del ventilador se pueden cambiar cada 7 días y no es necesario cambiarlos cada 24 a 48 horas, lo que disminuye la frecuencia de NN y los costos Aspiración subglótica continua. El desarrollo de tubos endotraqueales con succión subglótica continua ha demostrado en forma Anticuerpos monoclonales para antígenos específicos Manipulación de reservorios bacterianos por medios mecánicos ABSCESO PULMONAR El absceso pulmonar puede ser definido como una lesión necrótica conteniendo pus dentro del parénquima pulmonar. Es de origen infeccioso y puede ser único o múltiple. Etiopatogénesis El absceso pulmonar es invariablemente el resultado de la evolución de uno o varios focos neumónicos ocasionados por gérmenes piógenos necrotizantes, bien sea que el paciente tenga una enfermedad respiratoria previa o no. La gran mayoría de las veces el mecanismo de llegada de los gérmenes necrotizantes es la aspiración, siendo, por consiguiente, los microorganismos anaerobios y los Gram negativos la causa más común del absceso. Todos los factores asociados con colonización de la orofaringe y la vía aérea superior por los gérmenes, así como las condiciones predisponentes de aspiración, son considerados factores de riesgo para el desarrollo de absceso pulmonar (Cuadro 5-26). Menos comúnmente el absceso puede resultar de la evolución de una neumonía por gérmenes piógenos comunes adquiridos por vía inhalatoria como el S. pneumoniae, S. aureus y S. pyogenes. Finalmente, la vía hematógena mediante la producción de embolismo séptico puede ocasionar absceso pulmonar, situación en la cual la mayoría de las veces los abscesos son múltiples y de menor tamaño. En estos casos los gérmenes

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más corrientes son el S. aureus, Gram negativos y anaerobios, siendo común hallar como foco primario un proceso cutáneo, abdominal o pélvico (aborto séptico). Algunas condiciones respiratorias previas se acompañan de mayor frecuencia de absceso pulmonar debido a alteraciones de los mecanismos locales de defensa; estas condiciones incluyen: carcinoma broncogénico, infarto pulmonar, silicosis conglomerada y obstrucción bronquial, en especial, por cuerpo extraño y adenomegalias. Todos estos mecanismos etiopatogénicos han conducido a clasificar el absceso pulmonar en primario y secundario (Cuadro 5-27). En el primer caso el paciente no tiene enfermedad respiratoria previa, mientras que en el absceso secundario existe alguna de las condiciones respiratorias acabadas de mencionar o hay compromiso extrapulmonar infeccioso simultáneo. La localización del absceso depende del mecanismo patogénico de su producción, en el caso de la aspiración los segmentos o lóbulos comprometidos dependen de la posición que el paciente tenga durante la aspiración, siendo lo más común la localización en los segmentos posteriores de los COLONIZACION POR ANAEROBIOS Y GRAM NEGATIVOS Focos sépticos dentarios Hospitalización prolongada Intubación Enfermedades crónicas debilitantes EPOC Administración de antiácidos

lóbulos superiores y segmentos apicales de los inferiores (decúbito supino). Cuando el mecanismo es la vía hematógena, los abscesos tienden a ser múltiples, más pequeños y se ubican preferentemente en los lóbulos inferiores; finalmente, las localizaciones inusuales, especialmente en lóbulo medio y língula, sugieren la presencia de obstrucción bronquial, sea de origen intraluminal (cuerpo extraño, neoplasia) o extraluminal (adenomegalia). Patología Todo absceso pulmonar inicia por un foco de neumonía con ocupación alveolar por exudado inflamatorio que contiene gran número de leucocitos polimorfonucleares y edema intersticial. Posteriormente aparecen zonas de necrosis con destrucción de las células alveolares inflamatorias constituyéndose progresivamente el pus. La confluencia de las zonas necróticas ocasiona la formación de una o varias cavidades que contienen el pus y rodeadas de áreas de inflamación neumónica donde la población bacteriana es elevada.

ASPIRACION Trastornos de conciencia Crisis convulsiva Trauma craneoencefálico Anestesia Intoxicación ACV Trastornos de deglución Carcinoma de esófago Divertículos o estenosis esofágica Enf. neuromusculares Alcoholismo (embriaguez)

Cuadro 5-26. Factores predisponentes para absceso pulmonar.

PRIMARIO Post-aspiración Post-neumonía inhalatoria

SECUNDARIO Enfermedad respiratoria pre-existente Compromiso primario infeccioso extratorácico

Cuadro 5-27. Clasificación del absceso pulmonar.

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Manifestaciones cliínicas Siendo el absceso pulmonar consecuencia de la progresión de una o varias zonas de neumonía, las manifestaciones clínicas iniciales son indiferenciables de las de esta última entidad. Un cuadro agudo de tos, fiebre, expectoración purulenta y dolor torácico de carácter pleurítico, es lo más común; en pocos días, la expectoración se hace abundante, generalmente fétida y no es inusual que el paciente refiera que al asumir ciertas posiciones presente francas vómicas (expectoración súbita en acceso de abundante material purulento fétido). En este momento, la aparición de hemoptisis franca o sangre mezclada con el pus (expectoración hemopurulenta) es común. En un porcentaje no despreciable de los pacientes, particularmente cuando la causa son gérmenes anaerobios, el proceso tiende a hacerse crónico con persistencia de la tos con expectoración. El interrogatorio debe dirigirse a buscar los factores de riesgo. Los hallazgos físicos corresponden frecuentemente a los de neumonía. Sin embargo, la halitosis, los focos sépticos dentarios y la gran cantidad de expectoración, son signos más característicos de absceso. Cuando el foco séptico inicial ha sido extrapulmonar se pueden encontrar signos dependientes del órgano o sistema primariamente afectado. El compromiso cutáneo es común cuando la etiología es el S. aureus, por lo que el examen de la piel debe ser exhaustivo, incluyendo el cuero cabelludo donde no es sorprendente hallar lesiones. En casos crónicos el absceso puede acompañarse de hipocratismo. La progresión del absceso puede comprometer la pleura con producción de empiema con o sin fístula broncopleural. El compromiso metastásico infeccioso no es común si el paciente se trata temprana y adecuadamente. De no ser así, la afección del SNC resulta menos infrecuente. La hemoptisis masiva puede complicar ocasionalmente el cuadro y en algunos casos ser mortal. Los abscesos más crónicos son causa de amiloidosis. Manifestaciones radiológicas Inicialmente los hallazgos radiológicos son los propios de una neumonía con focos de infiltrados alveolares confluentes. En pocos días aparecen dentro de la densidad zonas radiolúcidas que resultan de la necrosis del parénquima y la expulsión hacia el árbol bronquial del material necrótico

purulento. Rápidamente estas zonas confluyen constituyéndose una lesión más o menos esférica, cavitada, que usualmente tiene un nivel hidroaéreo que se desplaza según la posición del paciente. Esta lesión se acompaña de infiltrados neumónicos periféricos; esta característica y un grosor marcado de la pared de la cavidad, son signos radiológicos importantes para diferenciar el absceso de otras lesiones cavitarias como quistes y bulas. Cuando los abscesos son vecinos a la pared torácica es difícil diferenciarlos de lesiones pleurales como empiemas tabicados, aun recurriendo a la ecografía y tomografía computarizada del tórax. A medida que el cuadro mejora la lesión tiende a disminuir de tamaño, pero es importante anotar que su desaparición tarda varios meses, por lo que no se debe considerar prematuramente fracaso terapéutico o persistencia de la infección la no resolución rápida de la lesión. Diagnóstico Se basa en un cuadro clínico sugestivo y la presencia de los factores de riesgo anotados. El examen radiológico del tórax confirma el diagnóstico. La definición bacteriológica del germen causal tiene la misma secuencia del estudio etiológico de la neumonía. El cuadro clínico radiológico y los factores de riesgo son frecuentemente suficientes para la iniciación de una terapia empírica. Si la evolución no es buena con este tratamiento o el paciente tiene indicaciones de broncoscopia, este procedimiento debe aprovecharse para hacer el estudio bacteriológico, particularmente si se dispone de catéteres de doble luz. Sobra decir que si el paciente tiene empiema o lesiones metastásicas infecciosas accesibles, su investigación bacteriológica es perentoria. El diagnóstico diferencial debe hacerse con enfermedades que puedan producir lesiones cavitarias similares a las del absceso. Deben considerarse principalmente, tuberculosis, micosis y vasculitis. Menos comúnmente entidades subyacentes como carcinoma broncogénico, infarto pulmonar y anomalías congénitas que se infecten, particularmente secuestro y quiste broncogénico. Tratamiento La mayoría de los gérmenes involucrados son los que componen la flora normal del tracto respiratorio superior, los anaerobios son los gérmenes

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predominantes, el S. aureus, la K. pneumoniae y otros agentes pueden ser de origen nosocomial, por lo tanto los antibióticos seleccionados dependerán del germen sospechado. Como se ha observado aparición de resistencia a la penicilina por los anaerobios, el tratamiento recomendado actualmente es la clindamicina o metronidazol, complementada con penicilina cristalina, esta última se utiliza a altas dosis, 10-20 millones de unidades IV/ día. El tratamiento suele ser prolongado, 2 a 4 meses para lograr la cura y evitar la recaída. Simultáneamente y con la misma importancia de la antibioticoterapia se debe drenar el absceso. Este drenaje puede ser espontáneo o inducido. En el primer caso el paciente expectora con facilidad el material purulento y radiológicamente no se presenta reacumulación de pus (nivel hidroaéreo), en esta situación no es necesaria ninguna intervención particular. El drenaje inducido se requiere obviamente cuando no se produce en forma espontánea, puede ser interno o externo. El drenaje interno se refiere a que la vía de salida del material purulento sigue siendo a través del árbol bronquial. Puede lograrse mediante fisioterapia del tórax y/o broncoscopia. La localización del absceso es determinante de la posición en la cual se debe llevar a cabo la fisioterapia de drenaje, si ésta es insuficiente se recurre a la broncoscopia, idealmente bajo fluoroscopia, introduciendo un cepillo en la zona del absceso para tratar de abrir la cavidad. Si estas maniobras no dan resultado, lo cual no es común, es necesario realizar drenaje externo, el que a su vez puede hacerse mediante la colocación de uno o varios catéteres o incluso tubo dentro de la cavidad del absceso. Esta técnica no es muy acogida por la probabilidad de complicaciones pleurales y producción de fístula; sin embargo, en abscesos únicos, contiguos a la pared y con adherencias pleurales y de gran tamaño, se puede intentar. Finalmente, se debe recurrir a la resección quirúrgica en caso de falla de los demás medios terapéuticos o cuando aparece hemoptisis masiva. El drenaje externo sólo es necesario en el 10% de los pacientes y la resección en el 5%. El tratamiento antibiótico debe tener una duración mínima de 6 semanas. La rapidez en la indicación de la realización de los procedimientos de drenaje depende de la evolución clínicoradiológica del paciente, pero es prudente no apresurarse a hacer drenaje externo antes de agotar las otras maniobras (2 a 3 semanas).

Pronóstico A pesar de las medidas disponibles, la mortalidad del absceso pulmonar continúa siendo alta, 10 a 20%. La rapidez del manejo y la indicación precisa de los procedimientos de drenaje mejora sustancialmente el pronóstico del paciente. INFECCIONES RESPIRATORIAS INFRECUENTES Algunos agentes infecciosos son de ocurrencia poco común en el sistema respiratorio. Muchos de ellos se comportan como gérmenes oportunistas y son patógenos a huéspedes inmunocomprometidos, por lo que serán revisados en el capítulo correspondiente. Otros, sin ser oportunistas, son infrecuentes y se asocian en algunas ocasiones con la ocupación, hábitos alimenticios o simplemente la residencia en zonas tropicales. Los revisaremos brevemente. Bacterias Actinomicosis Es una infección supurativa crónica que produce fístulas externas, se diseminan sin que las barreras anatómicas tradicionales puedan impedirlo, cuando los comensales bucales endógenos invaden los tejidos de la cara, cuello, pulmones y región ileocecal. Cualquier tejido puede ser invadido directamente o por infección metastásica. Bacteriología. El Actinomyces israelii es una bacteria anaerobia facultativa filamentosa, que forma colonias de tipo miceliar (antiguamente fue considerado como un hongo). En infecciones agudas puede presentarse como filamentos Gram positivos libres, pero en lesiones avanzadas usualmente aparece en la forma de los característicos gránulos de azufre (granos amarillos, duros, que al microscopio presentan un centro amorfo bordeado por un borde filamentoso), son masas de bacterias aglomeradas, mineralizadas. Existen otras especies que pueden producir infección en el hombre pero son poco frecuentes, como el A. naeslundii, Arachnia propiónica, etc. Patogénesis. El A. israelii es un saprofito bucal, endógeno, se aloja en los sacos periodontales, caries, placas dentales y criptas amigdalinas. Puede aprovechar las infecciones, traumas o heridas

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quirúrgicas para atravesar las membranas mucosas (manipulaciones dentales, cirugía de apéndice, heridas penetrantes abdominales, etc.). La actinomicosis primaria que aparece en órganos aislados sin puerta de entrada evidente, representa casos en que la infección inicial ya ha curado. Otras especies bacterianas están con frecuencia presentes en forma concomitante (gérmenes acompañantes), pueden servir como copatógenos ayudando en la inhibición de las defensas del huésped o reduciendo la tensión de oxígeno. No parece existir una predisposición a la infección debida a efectos específicos del huésped aunque han sido descritos casos en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana, uso de esteroides, etc. Las formas más frecuentes de diseminación o infección son la vía inhalatoria, hematógena o por contigüidad. Formas clínicas. Se han descrito clásicamente tres formas: a. Oral-cervicofacial. Corresponde a un 55% de los casos: pueden presentarse diversas lesiones agudas, subagudas y crónicas desde un flegmón aislado hasta una fístula o absceso de los cuales comúnmente mejoran temporalmente con antibióticos no específicos, seguidos por recaídas. La localización más común es el área perimandibular. b. Enfermedad torácica. Corresponde al 15% de los casos, puede presentarse como una neumonitis con o sin compromiso pleural, las manifestaciones radiológicas son inespecíficas, presencia de engrosamiento, derrame pleural, cavitaciones, adenopatías, puede semejar una neoplasia, o una tuberculosis, puede afectar la pared torácica, con fístulas al exterior o comprometer costillas, vértebras y cualquier otra estructura del tórax. c. Enfermedad abdominal-pélvica. Constituye el 25% de los casos, compromete principalmente el apéndice e intestino con formación de masas que producen dolor abdominal y en ocasiones cuadros de obstrucción intestinal, su curso generalmente es indolente pudiendo afectar cualquier órgano abdominal o pélvico. La mayoría de las infecciones son secundarias a una disrupción de la mucosa intestinal.

Diagnóstico. El estudio del material obtenido de sitios estériles, permite la identificación de los gránulos de azufre al observarse con coloración de Gram, Giemsa, hematoxilina eosina, etc. Confirman el diagnóstico los cultivos en medios anaerobios y la correlación de estos hallazgos con la clínica. Tratamiento. La penicilina es el tratamiento de elección, las dosis iniciales deben ser entre 5 y 20 millones intravenosas diarias durante las primeras 6 a 8 semanas y posteriormente continuar vía oral a dosis de 2 millones por un período de 12 a 18 meses. No responde al metronidazol. Otras drogas pueden ser tetraciclina, clindamicina y cloranfenicol. Las recidivas se asocian a tratamientos cortos o con bajas dosis de penicilina. Puede requerirse drenaje de los abscesos, curetajes o resección de tejidos. Nocardiosis Enfermedad infecciosa producida por un actinomiceto, aerobio, Gram positivo y parcialmente ácido alcohol resistente. La Nocardia asteroides, la cual en los tejidos se puede apreciar en forma de bacilos o micelios. La puerta de entrada más frecuente es el pulmón y no se transmite de hombre a hombre. La nocardiosis es principalmente una infección oportunista en pacientes inmunosuprimidos o con enfermedades crónicas subyacentes, pero algunos pacientes no presentan factores predisponentes previos. Su forma de presentación es variada, siendo la más frecuente necrosis supurada con abscesos generalmente múltiples y confluentes, también se describen lesiones solitarias “en moneda”, patrones miliares, fibrosis progresiva simulando una TBC, empiema, abscesos subcutáneos, fístulas o comprometiendo los huesos, similar a la actinomicosis. La infección puede ser aguda, subaguda o crónica con tendencia a la remisión y exacerbación. Su diagnóstico se confunde principalmente con la TBC, neumonía, cáncer, absceso pulmonar, etc. El cuadro radiológico no es patognómico: consolidación, cavitación, nódulos o masas, abscesos únicos o múltiples, infiltrados alveolares o intersticiales son las imágenes más frecuentes. Otras manifestaciones pueden incluir: fístulas pleuropulmonares, peritonitis, orquitis, abscesos del psoas y perirrectales, sinusitis, endocarditis,

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mediastinitis, osteomielitis y abscesos cerebrales en un tercio de los casos. El diagnóstico requiere de una fuerte sospecha clínica, confirmada por la coloración de Gram y ZN modificada del esputo que permiten observar filamentos Gram positivos ramificados. La terapia de elección son las sulfas por largo tiempo. La amoxicilina, minociclina, amikacina, imipenem, cefotaxime y otros antibióticos han demostrado actividad en las pruebas de sensibilidad in vitro. Por la tendencia a las recaídas y a las metástasis cerebrales se sugiere la terapia combinada y prolongada por varios meses. Antrax El Bacillus anthracis afecta principalmente a animales herbívoros, los humanos adquieren la infección por contacto con animales contaminados o productos de estos animales (procesadores de lana, etc.). Existen tres formas de infección: cutánea, gastrointestinal e inhalatoria, esta última es poco frecuente, pero es la forma más severa, manifestada por fiebre, tos, dolor precordial, disnea, puede existir edema del cuello y tórax anterior, mediastinitis hemorrágica, sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto. La radiografía del tórax es inespecífica, el parénquima puede estar claro o con signos de edema pulmonar incipiente, ensanchamiento mediastinal, derrame pleural. El diagnóstico puede ser realizado por medio de tinción con anticuerpos fluorescentes del tejido infectado o esputo, para demostrar el bacilo. La penicilina es la droga de elección siendo alternativas cloranfenicol, eritromicina y tetraciclina. Meliodosis Producida por la bacteria Pseudomona pseudomallei, es un bacilo Gram negativo aerobio, móvil, con un flagelo unipolar, ampliamente distribuida en el agua y la tierra de las regiones tropicales. La infección es causada por el contacto directo con agua y tierra contaminadas o a través de inoculación cutánea y menos frecuentemente por inhalación o ingestión. Las áreas endémicas se encuentran en el suroeste asiático, India y norte de Australia. Tailandia es el país donde se informa el mayor número de casos. En las regiones no endémicas, la mayoría de los pacientes diagnosticados tienen una historia de residencia en áreas endémicas. Existen cuatro formas de presentación clínica: septicemia aguda fulminante, enfermedad subaguda, enfermedad crónica y enfermedad

subclínica. Después de la infección inicial la enfermedad puede permanecer asintomática por largos períodos y hacerse sintomática cuando se altera la inmunidad, por ej. en la diabetes, lupus, alcoholismo, insuficiencia renal, etc. La enfermedad puede ser localizada o diseminada simulando sepsis por otros gérmenes comunes, por ej. tifoidea, malaria, TBC, etc. Cualquier órgano puede ser afectado, con mayor frecuencia el pulmón. Los cambios radiológicos incluyen: consolidación, abscesos, densidades nodulares, algunas veces con cavitación, derrame pleural. En las formas subagudas y crónicas puede presentarse con infiltrados apicales con cavidades similares a la TBC. El diagnóstico puede ser realizado por el aislamiento de la bacteria de la sangre o material purulento de los abscesos (coloración de Gram, cultivos en medios de rutina), hemaglutinación indirecta, ELISA y otras pruebas serológicas. El drenaje quirúrgico de los abscesos y la combinación de dos o más drogas es el tratamiento de elección. Debe incluir idealmente ceftazidime con trimetoprim sulfametoxazol, doxiciclina o cloranfenicol, por un tiempo mayor de dos meses, idealmente 6-12 meses, para disminuir la frecuencia de recaídas. La combinación de terapia parenteral seguida por algunos meses con tetraciclina o trimetoprim es el régimen más eficaz. Peste Zoonosis producida por la Yersinia pestis, transmitida entre animales por las pulgas de los roedores. El hombre es infectado por la picadura de pulgas infectadas o por la manipulación de despojos de animales infectados. En ocasiones se transmite por aerosoles a partir de un humano o animal con compromiso pulmonar. Produce tres formas clínicas de infección: bubónica, neumónica y septicemia. La forma neumónica puede desarrollarse entre 1 y 7 días después de la exposición inicial; fiebre y toxicidad tempranas son seguidas por dolor torácico, tos productiva, disnea, hemoptisis con o sin compromiso bubónico (adenopatías dolorosas). En la septicemia el paciente se presenta con shock y la radiografía revela infiltrados alveolares bilaterales, nódulos, adenopatías y derrames pleurales. La coloración con anticuerpos fluorescentes del esputo o tejidos es sólo disponible en laboratorios especializados. La asociación de estreptomicina o gentamicina con tetraciclina es la terapia de elección.

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Tularemia Franciscella tularensis es un bacilo pleomórfico Gram negativo, aerobio, rara vez visualizado en la coloración Gram del esputo y no crece en los medios de cultivo convencionales, afecta a una gran variedad de animales domésticos, silvestres e insectos. Los humanos adquieren la infección por el contacto directo con los tejidos de un animal infectado o por picaduras de garrapatas o tábanos infectados, ingestión de carne inadecuadamente cocinada o por la inhalación de aerosoles. El aspecto clínico comprende la presencia de lesiones cutáneas ulceradas, acompañadas de compromiso ganglionar (sitio de penetración bacteriana), seguido de manifestaciones neumónicas. La radiografía revela un infiltrado de aspecto neumónico, difuso, acompañado frecuentemente de adenopatías hiliares y derrame pleural. La mayoría de los casos son diagnosticados por serología. El tratamiento de elección es la estreptomicina aunque la gentamicina, tetraciclina y cloranfenicol son también efectivos. Otras bacterias Menos comúnmente, en especial en adultos, la Bordetella pertussis puede originar neumonía cuyas características son la tos persistente y seca y el compromiso intersticial pulmonar. La Salmonella, Brucella, Pasteurella multocida y Yersinia enterocolítica pueden ocasionar enfermedades respiratorias excepcionalmente. Protozoarios Los protozoarios más comúnmente relacionados con enfermedad respiratoria son: Pneumocystis carinii, Entamoeba histolytica, Toxoplasma gondii y Cryptosporidium. De éstos, el P. carinii es un germen oportunista en pacientes inmunocomprometidos, especialmente con SIDA y será revisado en el capítulo correspondiente. Amebiasis La E. histolytica continúa siendo en nuestro medio una causa muy común de enfermedad digestiva, las complicaciones de la amebiasis intestinas incluyen la ulceración progresiva que lleva a la perforación y diseminación, particularmente al hígado y cerebro. Se han descrito tres formas de enfermedad pleuropulmonar:

1. Reacción de “vecindad”. Resultante de una inflamación transmitida a través del diafragma de un absceso hepático no roto. 2. Ruptura de dicho absceso al espacio pleural, presentándose como empiema y 3. Ruptura del absceso hepático directamente al pulmón, presentándose como consolidación, absceso pulmonar o fístula hepatobiliar. Los hallazgos radiológicos más comunes comprenden: elevación del hemidiafragma derecho, en más de la mitad de los casos o atelectasia y derrame pleural derecho. Infiltrados del lóbulo medio e inferior derecho son un signo directo de extensión dentro del tórax. Uno o más abscesos pulmonares pueden ser el resultado de diseminación directa o hematógena. Por costo y disponibilidad, el ultrasonido es el examen diagnóstico más importante para confirmar el absceso hepático. Otros exámenes disponibles son la TAC, la gammagrafía, test serológicos, ELISA, contrainmunoelectroforesis. Rara vez se pueden observar los trofozoítos en el esputo, especialmente en casos de fístula hepatobronquial. El estudio del derrame pleural define la presencia de exudado o trasudado y descarta el empiema o infección bacteriana acompañante (inflamación pleural por vecindad). El tratamiento de elección es el metronidazol y en general todos los imidazoles. Las fístulas hepatobronquiales requieren sólo tratamiento médico, el empiema requiere sonda de drenaje o cirugía si existe tabicamiento. Toxoplasmosis El Toxoplasma gondii produce un síndrome clínico caracterizado por una prolongada linfadenopatía autolimitada en el huésped normal, severo compromiso del sistema nervioso central y otros compromisos viscerales en el huésped inmunocomprometido e infecciones congénitas en el neonato. La toxoplasmosis pulmonar puede presentarse como una neumonía y es más frecuente en pacientes inmunocomprometidos. La radiografía del tórax revela infiltrado intersticial difuso micronodular, nódulos, enfermedad cavitaria, derrame pleural y neumonía lobar. El diagnóstico se basa en la demostración histológica de los taquizoítos en los líquidos corporales o tejidos, o la presencia de quistes en los tejidos y biopsias de las lesiones cerebrales, además títulos de IgG antitoxoplasma. El diagnóstico de la neumonía por Toxoplasma requiere de la detección de los

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trofozoítos en el lavado broncoalveolar o en la biopsia pulmonar y por cultivo en ratones inoculados o cultivos celulares. El diagnóstico serológico incluye el test de Sabin-Felman (detecta anticuerpos IgG que fijan el complemento), e inmunofluorescencia indirecta. El tratamiento incluye la administración de sulfadiazina y pirimetamina, clindamicina con pirimetamina, macrólidos o quinina. Cryptosporidiosis La infección respiratoria por cryptosporidium es excepcional y sólo se ha observado en pacientes con SIDA. Se revisará en el capítulo correspondiente. Helmintos Los parásitos pueden comprometer el pulmón durante una fase de su ciclo vital o como complicación de la infección en otro órgano. Son causa rara de enfermedades pulmonares, frecuentes en Suramérica y Africa, las infecciones parasitarias en el huésped inmunocomprometido van en aumento. Paragonimiasis Causada por el Paragonimus westermani, es mucho más frecuente en el Extremo Oriente, pero se presenta en Africa, Suramérica y muy ocasionalmente en Norteamérica. El hombre se infesta al ingerir cangrejos o mariscos crudos. Las metacercarias, después de penetrar la pared intestinal, atraviesan el peritoneo y el diafragma para llegar al pulmón donde se enquistan y se transforman en adultos, éstos producen una reacción supurativa que puede necrosarse o producir reacción granulomatosa. En el interior de estos quistes se encuentran los huevos. Las manifestaciones pulmonares más usuales son la tos, expectoración hemoptoica y dolor pleural, su diagnóstico diferencial debe hacerse con la TBC, pues los síntomas más frecuentes son tos, expectoración hemoptoica, dolor torácico y disnea. Sin embargo, a diferencia de la TBC, el estado general del paciente se preserva con mucha frecuencia. Radiológicamente tiene presentaciones diversas: 1. quistes o pequeñas cavitaciones de 1-2 cm de diámetro (1/3 de los pacientes), 2. sombras en parches no homogéneas y mal definidas (1/3 de los pacientes) y 3. sombras de densidad homogénea y márgenes bien definidas (1/3 de los pacientes). Los huevos pueden estar presentes en el

esputo o en la materia fecal. En Colombia sólo se habían descrito tres casos aislados hasta 1993 cuando se encuentra el primer foco epidémico (9 casos) en indígenas Embera de Urrao (Antioquia). El tratamiento se hace con praziquantel o bitionol. Esquistosomiasis Causada por uno de los tres Schistosomas, haematobium, japonicum y mansoni. La infección se adquiere generalmente después del contacto de la piel (beber, nadar) con agua infestada. Las larvas después de penetrar la piel y el tejido celular subcutáneo llegan a la circulación, pasan a través de los vasos pulmonares, llegan luego a la circulación mesentérica y portal donde se transforman en gusanos adultos, éstos ponen sus huevos en el intestino y vejiga, desde donde pueden pasar a la circulación venosa. Las manifestaciones pulmonares pueden aparecer durante el tránsito en la circulación pulmonar o por embolización de huevos a esta misma, la cual puede desencadenar una respuesta de hipersensibilidad que puede incluso producir reacciones granulomatosas que conducen a hipertensión pulmonar. Algunos pacientes pueden desarrollar un cuadro de esquistosomiasis pulmonar crónica. En la radiografía del tórax pueden aparecer infiltrados difusos fibronodulares. La mayoría de los pacientes presentan eosinofilia periférica. Excepcionalmente, los huevos pueden encontrarse en muestras de esputo. El tratamiento se hace con praziquantel. Ascaridiasis El Ascaris lumbricoides se adquiere por la ingestión de huevos presentes en alimentos, suelo o agua infestados. Los huevos se desarrollan en el intestino, penetran en la pared intestinal y circulan hasta los pulmones a través de la vena porta. Las larvas invaden los alvéolos, migran hacia el árbol traqueobronquial, son deglutidas y maduran en el intestino delgado. Como resultado de la migración al pulmón, se puede producir eosinofilia con presencia de infiltrados neumónicos transitorios, tos y disnea. Estas lesiones pulmonares son benignas y no requieren tratamiento específico. Los corticoesteroides pueden ser útiles en pacientes con síntomas severos. Anquilostomiasis Es causada por el Necator americanus y el Ancylostoma duodenale. El hombre se infesta a través del contacto de la piel sana con suelo

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contaminado. Al pasar las larvas por el pulmón, puede aparecer un síndrome igual al de la ascaridiasis, su curso es generalmente autolimitado y no requiere tratamiento. Estrongyloidiasis Causada por el Strongyloides stercoralis, es común en las zonas tropicales y hoy en día se describen con mayor frecuencia lesiones pulmonares graves o fatales en pacientes inmunosuprimidos. La infestación se produce por contacto de piel con el suelo infectado; las larvas circulan por las venas sistémicas hacia los pulmones, penetran en los alvéolos y migran al tubo digestivo. La autoinfestación se puede producir desde el intestino. Durante la migración a través de los pulmones, pueden aparecer sibilancias, tos productiva y neumonitis. Aunque la mayoría de las veces la infección pulmonar es transitoria, puede hacerse persistente. En la radiografía del tórax aparecen infiltrados mixtos difusos, acompañados de eosinofilia en sangre y esputo. Los síntomas digestivos en general son más importantes que los pulmonares. El diagnóstico del compromiso pulmonar se sospecha por el hallazgo de larvas en las heces y se confirma demostrando las larvas en el esputo o por biopsia pulmonar. Existen algunas pruebas serológicas que ayudan al diagnóstico, pero no indican necesariamente el compromiso pulmonar. El tratamiento se hace con tiabendazol. Filariasis Se puede manifestar en el pulmón por uno de tres síndromes: filariasis crónica, eosinofilia pulmonar tropical o como lesiones solitarias en el pulmón. La filariasis crónica por Wuchereria bancrofti, excepcionalmente puede causar la obstrucción del conducto torácico y quilotórax. La eosinofilia tropical pulmonar es un síndrome caracterizado por episodios de sibilancias, fiebre, disnea y tos que se presenta con mayor frecuencia en la noche. Los paquistaníes y los hindúes tienen mayor propensión. El diagnóstico es muy difícil de establecer, llegándose a él, frecuentemente, después de intervenciones quirúrgicas. El tratamiento específico es el nitrato de dietil-carbamacina. Toxocariasis Es producida por el Toxocara canis y el Toxocara cati. La infección se produce principalmente en niños menores que viven en estrecho contacto con

animales domésticos. Las larvas de este nemátodo no completan su ciclo vital en el hombre y migran sin rumbo a través de diversos tejidos (hígado, hueso, pulmón, músculo), por lo cual se denomina larva migrans, al morir producen granulomas. Los pulmones se afectan durante esta migración, pudiendo producir tos, disnea y sibilancias. La radiografía puede mostrar signos de neumonitis focal o difusa, generalmente no requiere ningún tipo de tratamiento y en pocos casos los corticoesteroides pueden usarse para limitar la respuesta inflamatoria en los pacientes con enfermedad pulmonar extensa. Equinococosis La equinococosis o hidatidosis es una entidad de mayor frecuencia en regiones de Africa, Rusia, E.U. y Canadá donde se acostumbra la cría de ovejas. Es causada por la tenia Echinococcus granulosus. Los seres humanos son huéspedes intermediarios y los perros y otros carnívoros sirven de huéspedes definitivos. El hombre se infesta al ingerir huevos que posteriormente se desarrollan en la parte alta del intestino, las larvas migran a través de la circulación portal para posteriormente formar quistes en hígado o mesenterio y por las venas sistémicas llegan a otros sitios como pulmón y mediastino. Patológicamente los quistes se componen de dos membranas, una interna y otra externa, estos quistes miden de 1 a 10 cm y se pueden localizar en cualquiera de los pulmones aunque con mayor frecuencia en el lado derecho. Si estos quistes se rompen, drenan su contenido al árbol bronquial, dejando una cavidad; en el hígado pueden existir quistes similares. El cuadro clínico generalmente es de tos, dolor torácico, en pocas ocasiones hemoptisis y en una gran proporción son asintomáticos; la ruptura espontánea o por trauma quirúrgico puede producir una reacción de hipersensibilidad con prurito, urticaria e incluso shock anafiláctico. La eosinofilia puede encontrarse en un 50% de los casos. La prueba cutánea de Casoni para hipersensibilidad retardada no se correlaciona con la enfermedad. Existen algunas pruebas serológicas, pero tienen poco valor por la alta frecuencia de falsos positivos. El diagnóstico específico puede hacerse si en el esputo o líquido pleural se identifican los componentes de los quistes hidatídicos. Nunca debe realizarse aspiración por el riesgo de perforación del quiste. El trata-

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miento es la resección quirúrgica, en especial si se ha evidenciado crecimiento rápido, infección o ruptura. LECTURAS RECOMENDADAS Neumonía y neumonía adquirida en la comunidad Barnes P: The pathology of community - Acquired pneumonia. Semin Respir Infect. 1994; 9: 130139. Campbell GD: Overview of community - acquired pneumonia. Prognosis and clinical features. Med Clin North Am. 1994; 78: 1035-1048. Chaparro C, Ortega H, Torres C, Giraldo H: Neumonía adquirida en la comunidad. Rev Colom Neumol. 1989; 1: 17-24. Fang GD, Fine M, et al: New and emerging etiologies for community - acquired pneumonia with implications for therapy. A prospective multicenter study of 359 cases. Medicine. 1990; 69: 307-316. Fein AM, Feinsilver SH, Niederman MS: When the pneumonia doesn’t get better. Clin Chest Med. 1987; 8: 529-543. Felmingham D: Antibiotic resistance: Do We need New therapeutic Approaches?. Chest. 1995; 108: 70s-78s. suppl. Fine MJ, Singer DE, et al: Validation of a pneumonia prognostic index using the medis groups comparative hospital database. Am J Med. 1993; 94: 153-159. Giraldo H, Caballero A, Bethes M, Severiche D, Ortega H: Diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Rev Colom Neumol. 1995; 7: 104-113. Granton JT, Grossman RF: Community - acquired pneumonia in the elderly patient: Clinical features, Epidemiology, and treatment. Clin Chest Med. 1993; 14: 537-554. Kirtland SH, Winterbauer RH: Slowly resolving, Chronic, and recurrent pneumonia. Clin Chest Med. 1991; 12: 303-318. Lynch DA, Armstrong JD: A pattern oriented approach to chest radiographs in atypical Pneumonia syndromes. Clin Chest Med. 1991; 12: 203-222. Mandell LA: Antibiotics for pneumonia therapy. Med Clin North Am. 1994; 78: 997-1013. Mandell LA: Community - acquired pneumonia: Etiology, Epidemiology and treatment. Chest. 1995; 108: 35s-43 suppl. Marrie TJ: Community- Acquired Pneumonia. Clin

Infect Dis. 1994; 18: 501-515. Mittl RL, Schwab RJ, Duchin JS: Radiographic resolution of community acquired pneumonia. Am Respir Crit Care Med. 1994; 149: 630-635. Nelson S, Mason C, Kolls J, Summer W: Pathophysiology of pneumonia. Clin Chest Med. 1995; 16: 1-12. Niederman MS: Empirical therapy of community acquired pneumonia. Semin Respir Infect. 1994; 9: 192-198. Niederman MS, Campbell GD, et al: Guidelines for the initial mamagement of adults with community - acquired pneumonia: Diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis. 1993; 148: 14181426. Ortqvist A: Initial investigation and treatment of the patient with severe community - acquired pneumonia. Semin Respir Infect. 1994; 9: 166179. Palmer LB: Bacterial Colonization: Pathogenesis and clinical significance. Clin Chest Med. 1987; 8: 455-466. Reynolds HY: Host defense impairments that may lead to respiratory infections. Clin Chest Med. 1987; 8: 339-358. Tobin MJ: Diagnosis of Pneumonia: Techniques and problems. Clin Chest Med. 1987; 8: 513528. Wollschlager CM, Khan FA, Khan A: Utility of radiograph and clinical features in the diagnosis of community - acquired pneumonia. Clin Chest Med. 1987; 8: 393-404. Neumonía nosocomial Campbell GD, Niederman MS, Broughton WA, et al: Hospital Acquired Pneumonia in Adults: Diagnosis, Assesment of Severity, Initial Antimicrobial Therapy and Preventative Strategies: A Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med. 1996; 153: 1711-1725. Craven DE, Steger KA: Epidemiology of Nosocomial Pneumonia. New Perspectives on an Old Disease Chest. 1995; 108: 1s-16s. Dreyfuss D, Djedaini K, Gros Y, et al: Mechanical Ventilation With Heated Humidifier or Heat and Moisture Exchanges. Effects on Patient Colonization and Incidence of NN. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 151: 986-992. Hess D, Burns E, Rogmanoil D, et al: Weekly Ventilator Circuit Changes. A Strategy to Reduce Cost Without Affecting Pneumonia Rates.

153

Anesthesiology. 1995; 82: 903-911. Jourdain B, Novara A, Joly Guilloumil, et al: Role of the Quantitative Cultures of Endotracheal Aspirates in the Diagnosis of Nosocomial Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 152: 241-246. Kelleghan SI, Salemi C, Padilla S, et al: An Effective Continuous Quality Improvement Approach to the Prevention of Ventilator Associated Pneumonia. Am J Infect Control. 1993; 21: 322-330. Mandell LA, Marrie TJ, Niederman MS: Initial Antimicrobial Treatment of Hospital Acquired Pneumonia in Adults. A Conference Report. Can J Infect Dis. 1993; 4: 317-321. Meduri GU, Mauldin GL, Wunderink RG, et al: Causes of Fever and Pulmonary Densities in Patients with Clinical Manifestations of Ventilator Associated Pneumonia. Chest. 1994; 106: 221-235. Niederman MS: An Approach to Empiric Therapy of Nosocomial Pneumonia. Med Clin North Am. 1994; 78: 1123-1141. Niederman MS, Fein AM: Sepsis Syndrome. The Adult Respiratory Distress Syndrome and Nosocomial Pneumonia a Common Clinical Sequence. Clin Chest Med. 1990; 11: 633656. Timsitt JF, Misset B, Renaud B, et al: Effect of Previous Antimicrobial Therapy on to Accuracy of the Main Procedures Used to Diagnose Nosocomial Pneumonia in Patients Who are Using Ventilation Chest. 1995; 108: 10361040. Valles J, Artigas A, Rello J, et al: Continuous Aspiration of Subglottic Secretions in Preventing Ventilator Associated Pneumonia. Ann Intern Med. 1995; 122: 179-186. Wunderink RG: Ventilator Associated Pneumonia: Failure to Respond to Antibiotic Therapy. Clinics in Chest Med. 1995; 16: 173-193. Absceso pulmonar Bartlett JG: Anaerobic bacterial infections of the lung and pleural space. Clin Infect Dis. 1993; 16 (suppl): s 248-55. Hagan JL, Hardy JD: Lung abscess revisited. A survey of 184 cases. Ann Surg. 1986; 90: 186-

94. Hammond JM, Potgieter PD, Hanslo D, et al: The etiology and antimicrobial susceptibility patterns of microorganisms in acute community-acquired lung-abscess. Chest. 1995; 108: 937-41. Henríquez AH, Mendoza J, González PC: Quantitative culture of bronchoalveolar lavage from patients with anaerobic lung abscess. J Infect Dis. 1991; 164: 414-7. Klein JS, Schultz S, Heffner JE: Interventional radiology of the chest image-guided percutaneus drainage of pleural effusions, lung abscess and pneumothorax. AJR. 1995; 164: 561-8. Potgieter PD, Hammond JM, Musson G, Odell J: Surgical drainage of lung abscess complicating acute community-acquired pneumoniae. Chest. 1991; 99: 1280-2. Infecciones respiratorias infrecuentes Donttfraid F, Ranphal R: Bilateral pulmonary infiltrates in association with disseminated actinomycosis. Clin Infect Dis. 1994; 19: 1435. Furst Sr, Weinger MB, Simons SM: Pleuropulmonary amebiasis. Chest. 1991; 100: 293. Hsieh MJ, Liu HP, Chang JP, Chang CH: Thoracic actinomycosis. Chest. 1993; 104: 366-70. Mary IP, Osterberg L: Pulmonary meliodosis. Chest. 1995; 108: 1420-24. Peterson C, Slutkin G, Mills J: Parasitic infections. In: Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of Respiratory Medicine. WB Saunders co, Philadelphia. 1988: 950-85. Pomeroy C, Filice GA: Pulmonary toxoplasmosis: A review. Clin Infect Dis. 1992; 14: 863-70. Ravdin JI: Amebiasis. Clin Infect Dis. 1995; 20: 1453-64. Uttamchandi RB, Daikos JL, Reyes RR: Nocardiosis in 30 patients with advance human immunodeficiency virus infection: clinical features and outcome. Clin Infect Dis. 1994; 18: 348-53. Woodring JH, Halfhill H, Reed JC. Pulmonary strongyloidiasis: clinical and imaging features. AJR. 1994; 162: 537-42.

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TUBERCULOSIS Y OTRAS MICOBACTERIOSIS RESPIRATORIAS

CAPITULO

6

Dr. Carlos Arturo Torres Duque

INTRODUCCION Bajo el término de micobacterias se agrupa un conjunto de microorganismos que comparten las características de tener morfología bacilar y de ser ácido-alcohol resistentes. Su descripción se inicia en 1882, año en el cual Roberto Koch anunció el descubrimiento del microorganismo causante de la tuberculosis, el cual posteriormente se denominaría Mycobacterium tuberculosis. No obstante su reciente descripción, diferentes estudios confirman que las micobacterias anteceden a la especie humana. Su evolución las hizo patógenas a los animales y, posteriormente, al hombre. La existencia de la tuberculosis y la lepra se reconoce desde la antigüedad. Sin embargo, sólo a mediados del presente siglo se reconoció que especies diferentes a los Mycobacterium tuberculosis, bovis y leprae producían enfermedad en el hombre. El desarrollo y perfeccionamiento del cultivo, de las pruebas bioquímicas y, más recientemente, de técnicas inmunogenéticas, ha permitido clasificar las micobacterias. Tres especies tienen una gran identidad genética con el M. tuberculosis , por lo cual han sido agrupadas como Complejo Mycobacterium tuberculosis, el cual incluye: M. tuberculosis propiamente dicho, M. bovis, M. africanum y M. microti. Las micobacterias patógenas no incluidas en este complejo son el M. leprae y las micobacterias atípicas, mejor denominadas no tuberculosas; estas últimas se continúan clasificando según el esquema de Runyon propuesto desde 1952 (Cuadro 6-1). Muchas otras

micobacterias no son patógenas al hombre. El Cuadro 6-1 presenta sólo las micobacterias no tuberculosas más representativas desde el punto de vista patógeno. Las enfermedades producidas por micobacterias tienen aún gran trascendencia; la tuberculosis y la lepra continúan siendo problemas importantes de salud pública en el mundo entero, no sólo en países en vía de desarrollo. El advenimiento del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), las inmigraciones y el deterioro de los programas nacionales de vigilancia y control han favorecido el recrudecimiento del problema de la Complejo Mycobacterium tuberculosis M. tuberculosis M. bovis (incluido BCG*) M. africanum M. microti M. leprae Micobacterias no tuberculosas (atípicas) De crecimiento lento No cromógenas Complejo M. avium Fotocromógenas M. kansasii Escotocromógenas M. scrofulaceum De crecimiento rápido M. fortuitum, M. chelonei Micobacterias no patógenas * Bacilo de Calmette-Guerin Cuadro 6-1. Clasificación simplificada de las micobacterias.

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tuberculosis en países desarrollados y es posible que el impacto negativo de estos factores sea aún mayor en aquellos en vía de desarrollo. Las micobacterias no tuberculosas o atípicas, cuya prevalencia no era realmente alta, a causa del mismo SIDA, han llegado a ocupar un puesto destacado dentro de las enfermedades respiratorias. Nos referiremos inicialmente a la tuberculosis y al final haremos una mención breve sobre las enfermedades respiratorias ocasionadas por micobacterias no tuberculosas. TUBERCULOSIS La tuberculosis es una de las enfermedades más apasionantes en la historia de la humanidad. Si tenemos en cuenta que la infección respiratoria y la enfermedad diarreica agudas tienen origen etiológico múltiple, la tuberculosis es, como enfermedad de causa única, uno de los padecimientos que a través del tiempo, ha ocasionado mayor sufrimiento y mortalidad al hombre. Es una de las condiciones patológicas más antiguamente conocidas y estudiadas. Una gran cantidad de mitos y leyendas se han tejido alrededor de la tisis, nombre con el cual se conoció por mucho tiempo a la tuberculosis, aun en los medios científicos. La Organización Mundial de la Salud ha estimado que en la última década han aparecido entre 8 y 10 millones de casos nuevos de tuberculosis cada año, de los cuales mueren cerca de 3 millones. Es por eso que la tuberculosis, la “plaga blanca”, continúa siendo un reto para el hombre. El descubrimiento del M. tuberculosis y especialmente el advenimiento de la quimioterapia efectiva para destruirlo, condujeron tempranamente a la creencia de que la tisis sería fácilmente erradicable. Sólidos argumentos parecían justificar esta creencia: primero, los métodos diagnósticos, baciloscopia y cultivo, permiten confirmar la enfermedad en cerca del 90% de las situaciones; y, segundo, los tratamientos actualmente disponibles, producen tasas de curación superiores al 90%, si el enfermo concluye la terapia. Sin embargo, el tiempo se encargó de demostrar que la tuberculosis continuaría, como ha continuado, siendo problema importante de salud pública, especialmente en países en vía de desarrollo. La explicación a esta realidad es compleja, pero existe una razón clara: para que las tasas de curación de la enfermedad mencionadas tengan impacto

epidemiológico es requisito hacer diagnóstico precoz y masivo y garantizar que todos los diagnosticados inicien y culminen completamente la terapia. Cumplir con estos dos propósitos es bien complicado en el mundo entero y más en países en desarrollo, al punto de que en muchas regiones ha sido un fracaso la búsqueda de esta meta. Diversos factores psicosociales, culturales, económicos y operativos determinan la baja cobertura diagnóstica y las altas tasas de abandono e incumplimiento del tratamiento. De allí que no hay duda de que la tuberculosis involucra la concepción más integral del proceso salud-enfermedad; el problema no se resuelve simplemente con el conocimiento y la disponibilidad de elementos biológicos y técnicos. La solución requiere del conocimiento y la aplicación de elementos psicosociales, epidemiológicos, administrativos, operativos, en este caso, tanto o más importantes que los técnico-biológicos. Se requiere promover y desarrollar estrategias para que la vacunación y el diagnóstico puedan aplicarse precoz y masivamente y la terapia pueda garantizarse y supervisarse hasta su culminación. El conjunto de normas, estrategias, actividades y elementos empleados en un país o territorio para adelantar vacunación y diagnóstico masivos y efectuar tratamiento a los enfermos con seguimiento de la terapia hasta su culminación se denomina Programa Nacional, que es la mejor manera de enfrentar este grave problema. La enseñanza, entendimiento y buena aplicación de los programas de tuberculosis serían suficientes para modificar en forma sustancial este problema importante de salud pública. No en vano podemos decir que la buena enseñanza de la tuberculosis exige tal integralidad que resulta ser un excelente modelo para la buena enseñanza de las ciencias de la salud. El repunte o “resurgimiento” de la tuberculosis en el mundo ha seguido un curso bien diferente de país a país y de región a región. Como veremos, el impacto de factores como el deterioro de los programas nacionales, la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana, las inmigraciones y la multirresistencia ha sido variable y sigue prevaleciendo el estado de evolución de la curva epidémica natural de la tuberculosis en una región dada. De tal forma, en muchos de nuestros países no se puede hablar de un resurgimiento sino más bien de un recrudecimiento, más motivado por el descuido de los programas nacionales en sí que por otros factores.

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Definición La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, comunicable, curable, usualmente crónica, de presentación clínica variable, producida por micobacterias del Complejo M. tuberculosis y con amplia distribución mundial. Puede comprometer prácticamente todos los órganos, pero los pulmones son, por lejos, los más comúnmente afectados. Etiología Aunque muchos han apoyado el concepto de que cualquier enfermedad micobacteriana, no ocasionada por el M. leprae, puede ser calificada como tuberculosis, nuestro concepto es que las micobacterias atípicas (por eso llamadas no tuberculosas) tienen un comportamiento epidemiológico, clínico y terapéutico lo suficientemente diferente, en especial en presencia del SIDA, que deben considerarse aparte y no referirse como tuberculosis. La tuberculosis es producida entonces por las micobacterias del Complejo M. tuberculosis (Cuadro 6-1), exceptuando el M. microti que no es patógeno al hombre. El M. africanum no ha sido descrito fuera de ese continente. El M. bovis no tiene hoy en día entre nosotros tanta importancia epidemiológica. En Colombia no se ha notificado, en humanos, tuberculosis por M. bovis adquirida en nuestro territorio. Por estas razones podemos considerar como germen causante al M. tuberculosis. En adelante, hablaremos de él y sólo cuando se justifique mencionaremos aspectos específicos del M. bovis. El bacilo de Calmette-Guerin, BCG, es una forma atenuada de M. bovis, pero excepcionalmente puede adquirir carácter patógeno. El M. tuberculosis es un bacilo, aerobio, estricto de 0.2 a 0.6 µ por 1 a 10 µ de largo, ligeramente curvo; es un parásito intracelular, si bien, puede crecer extracelularmente; en los tejidos suele ser más largo. Su característica distintiva, compartida con todas las micobacterias es la ácido-alcohol resistencia que consiste en que el germen retiene ciertas coloraciones aun después de ser lavado con alcohol-ácido. En el caso de la técnica de Ziehl-Neelsen, la más empleada, retiene la fucsina. Esta propiedad se ha atribuido a los ácidos micólicos presentes en la pared celular. No obstante, otros componentes micobacterianos han mostrado ácido-alcohol resistencia, en particular el RNA. Estos ácidos no son únicos del género,

pues se encuentran también en los géneros Nocardia, Corynebacterium y Rhodococcus. En cultivo y en tejidos el M. tuberculosis tiende a formar agrupaciones lineales (cuerdas) y se ha logrado aislar una sustancia lipídica responsable de esta propiedad y que se ha llamado factor de acordamiento. Aunque no es completamente específico, la magnitud del acordamiento es un indicador de virulencia. Con respecto a otras bacterias el M. tuberculosis tiene una velocidad de replicación relativamente lenta: en promedio 20 horas. Sin embargo, en condiciones de cultivo puede acortarse pero no por debajo de 8 horas. Uno de los aspectos más interesantes del germen es que, in vivo, en lesiones activas, el M. tuberculosis se diferencia en varias poblaciones bacilares, con tamaño y velocidad de multiplicación variables, cuyo comportamiento ha justificado la necesidad de emplear múltiples drogas en el tratamiento. Estas poblaciones se presentan en el Cuadro 6-2. Una población adicional presente en las lesiones no activas es la de bacilos latentes, sin multiplicación o mínima capacidad reproductiva, que permanecen en focos previamente “controlados” (ver patogénesis) durante años; son los causantes de las reactivaciones endógenas. La estructura antigénica del bacilo es muy compleja; tanto proteínas, lípidos como polisacáridos han mostrado actividad biológico-inmunológica. La investigación reciente se ha encamiPOBLACION CARACTERISTICAS

Extracelular de Gran tamaño, pH neutro, crecimiento rápido altas presiones de O2, origen de resistencias, localización en cavernas abiertas Intracelular de crecimiento lento Extracelular de crecimiento lento Menor tamaño, pH ácido, origen de recaídas, intracelular en macrófagos Menor tamaño, pH neutro, localización en focos de necrosis caseosa

Cuadro 6-2. Poblaciones bacilares del M. tuberculosis en lesiones activas.

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nado a la búsqueda de marcadores moleculares específicos, especialmente fragmentos de DNA o RNA, que faciliten la identificación no sólo con fines de clasificación sino de diagnóstico (reacción de polimerización en cadena, p. e.). Igualmente la capacidad de estos marcadores de desencadenar respuestas inmunológicas específicas puede ser la base para la búsqueda de vacunas más efectivas y terapias más eficaces. Epidemiología Situación actual. La tuberculosis tiene distribución mundial. En 1992 la OMS estimó que en el mundo aparecen anualmente entre 8 y 10 millones de casos nuevos, de los cuales cerca de 3 fallecen a causa de la enfermedad. Igualmente se ha calculado que alrededor de 1.750 millones de personas están infectadas por el M. tuberculosis (tuberculino-positivas), es decir, cerca de la tercera parte de la población mundial, lo que hace de la tuberculosis la infección más prevalente en el mundo. La notificación de casos en el mundo es muy pobre. De los 8 millones estimados, en 1992 se notificaron a la OMS sólo cerca de 3.5 millones. De éstos, el 69% provenían del sudeste asiático y del Pacífico occidental. América Latina, aceptan-

do también un subregistro importante, contribuye con poco más del 6% de los casos. Cerca del 90% de todos los enfermos aparecen en países tropicales en vía de desarrollo. En Colombia, según los registros del Programa Nacional, se descubren entre 10 y 12 mil casos nuevos cada año, cifra que se ha modificado poco en los últimos 10 años. En 1995 la incidencia en el país fue de 28.2/100.000 habitantes. A partir de 1993 la leve tendencia a la disminución que venía ocurriendo se detuvo, lo que parece obedecer más a un incremento en la búsqueda de sintomáticos respiratorios que a otros factores. Se ha estimado, con base a extrapolación de indicadores pero sin que esto sea muy fiable, que cerca de 3 mil personas mueren en el país cada año por tuberculosis (Figura 6-1). La incidencia anotada para 1995 de 28/100.000 es un promedio del país, ya que se destaca una diferencia regional notoria. Algunos departamentos como Atlántico, Quindío y los antiguos Territorios Nacionales tienen incidencia mayor a 50/ 100.000. Otros como Boyacá, Cundinamarca, Santafé de Bogotá y Santanderes se encuentran por debajo de 25/100.000. Algunas zonas del altiplano cundiboyacense tienen cifras sorprendentemente inferiores a 10/100.000.

50.0 45.0
Tasa x 100.000 habitantes

40.0 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 1983
1983

1984

1984

1985

1985

1986

1986

1987

1987

1988

1988

1989

1989

1990

1990

1991

1991

1992
1992 29.4

1992

1993
1993 33.0

1993

1994
1994 24.9

1994

1995
1995 28.2

1995

1983 Año Incidencia 47.7

1984 43.5

1985 40.2

1986 38.2

1987 36.8

1988 36.2

1989 35.1

1990 34.9

1991 32.4

Figura 6-1. Incidencia de tuberculosis en Colombia. (Ministerio de Salud - INS. IQEN 1997; 2(6): 79.

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Indicadores epidemiológicos básicos. En tuberculosis son: incidencia, prevalencia, mortalidad y riesgo de infección. La incidencia es el número de casos nuevos de la enfermedad por año y por 100 mil habitantes; la prevalencia el número de casos nuevos más los antiguos (crónicos); sin embargo, incidencia y prevalencia no son indicadores óptimos para evaluar la situación actual del problema y su tendencia, puesto que, como veremos, muchas de las tuberculosis actuales son reactivaciones de infecciones ocurridas hace más de 10 ó 20 años. La mortalidad es menos confiable aún en nuestro medio, dadas las condiciones en que se diligencian muchos de nuestros certificados de defunción. Una de las cifras suministradas por el DANE más recientemente (1984), sitúa la mortalidad por tuberculosis en 4.2 por 100 mil habitantes. Además, un mal tratamiento, aunque no produzca curación, es suficiente para disminuir la mortalidad, sin que esta disminución signifique una mejoría del problema. El riesgo de infección es mejor indicador: es el número de no infectados (tuberculino-negativos) que llega a estarlo (tuberculino-positivos) en el curso de un año. Representa la probabilidad actual y real de estar en contacto con enfermos bacilíferos e infectarse. Se calcula para Colombia que el riesgo de infección es superior al 1%. Un índice indirecto del riesgo de infección es la incidencia de tuberculosis en los grupos de menor edad (menores de 15 años), ya que la mayoría de estas tuberculosis resultan de infecciones recientes y, por tanto, representan un valor verdaderamente actual. Curva epidémica de la tuberculosis como explicación parcial de la situación actual y de las diferencias regionales. Aunque es evidente la relación entre tuberculosis y pobreza, hacinamiento y subdesarrollo, el factor más influyente en las diferencias regionales de prevalencia de la enfermedad es la variación del momento de origen de la epidemia y la susceptibilidad de la población en una zona dada. El ciclo epidémico de la tuberculosis toma cerca de 300 años en completarse. Esto se debe a las características de multiplicación, latencia, transmisión aérea del M. tuberculosis y al curso natural de la enfermedad. La epidemia alcanza su punto máximo en aproximadamente 75 años después de los cuales continúa una declinación lenta que toma cerca de 200. Las Figuras 62 y 6-3 muestran el comportamiento epidemiológico

de la tuberculosis y enfatizan en la importancia de la urbanización como facilitador. Las condiciones se dieron para que la epidemia se originara en Europa hacia finales del siglo XVII y alcanzara su pico a finales del XVIII e inicios del XIX. La industrialización y la urbanización contribuyeron a que se facilitara la transmisión. Norteamérica, que recibió la enfermedad a través de los colonos ingleses, va unos años atrás y llegó a su pico en la segunda mitad del siglo XIX. América Latina parece estar apenas saliendo de su pico epidémico. Otras zonas como Africa subsahariana, gran parte del sudeste asiático y algunas regiones aisladas como el Amazonas, apenas comienzan a experimentar el acmé del brote epidémico.
1.000 900 Punto crítico sanitario Punto crítico epidemiológico Punto crítico biológico Contagios

800 700 600 500 400 300 200 100

Morbilidad 1.000 Mortalidad 500

Años 50

100

150

200

250

300

Figura 6-2. Curva epidémica teórica de la tuberculosis. (Tomada de Grigg ERN. Am Rev Tuberc. 78: 151, 1958).

1.000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 Mortalidad Morbilidad Contagios

Urbana Rural
Tasa de mortalidad por cien mil.

Morbilidad y contagios por mil.

1.000 500

Años 50

100

150

200

250

300

Figura 6-3. Curvas epidémicas teóricas de tuberculosis para poblaciones urbana y rural. (Tomado de Grigg ERN. Am Rev Tuberc. 78: 151, 1958).

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Tasa de mortalidad por cien mil.

Morbilidad y contagios por mil.

El impacto de la intervención del hombre sobre estas curvas epidémicas no ha sido, hasta el momento, significativo, aun con la quimioterapia efectiva, debido a la incapacidad de aplicación masiva de las estrategias de diagnóstico y tratamiento supervisado. De hecho, la tuberculosis es uno de los problemas corregibles que ha sido más descuidado en el mundo. La desnutrición y el hacinamiento, no son per se factores de tanta trascendencia en aumentar la susceptibilidad a la tuberculosis; son facilitadores de la transmisión y acompañantes comunes de las malas condiciones generales de salud. Distribución por edad, sexo y raza. La distribución por edad tiene gran dependencia de la incidencia local de la enfermedad. En los países o regiones con alta incidencia la tuberculosis se presenta con bastante frecuencia en todas las edades pero en gran proporción en los niños y adultos jóvenes. A medida que la incidencia disminuye, el número de casos en niños y adultos jóvenes también lo hace, y aumenta la proporción en mayores de 60 años. No obstante, en estos últimos países el aumento de las condiciones de inmunosupresión, especialmente el SIDA, ha producido un incremento de la enfermedad en adultos jóvenes. Aunque en los extremos de edad no hay ninguna predilección por sexo, en los adultos la tuberculosis se presenta más comúnmente en hombres. No hay ninguna preferencia racial demostrada. Por mucho tiempo se ha creído que los negros tienen mayor susceptibilidad genética a la enfermedad. Sin embargo, no hay pruebas conclusivas de ello, y un buen número de autores consideran que la mayor prevalencia de tuberculosis en negros se debe a su nivel socio-cultural y condiciones de vida. Algo similar ocurre con ciertos grupos indígenas que tienen una incidencia de tuberculosis demostradamente alta; el hecho de ser comunidades cerradas, con malas condiciones generales de vida y poca accesibilidad a los servicios de salud, las convierten en núcleos de perpetuación de la enfermedad, sin que exista una predisposición genética propiamente dicha. De la misma manera sucede con cárceles, ancianatos y otras comunidades cerradas. No obstante estas observaciones, es posible que la susceptibilidad genética a la enfermedad en diferentes poblaciones esté marcadamente influida por el estado de evolución de la curva epidémica de la tuberculosis. En las regiones donde el pico

epidémico sucedió hace más tiempo, ya se dio un proceso de selección natural y la proporción de resistentes naturales y adquiridos debe ser actualmente mayor. Las poblaciones que comenzaron más recientemente la epidemia, obviamente son mucho más susceptibles. De esta manera la diferencia de susceptibilidad genética más que étnicamente definida, podría depender de la experiencia previa de una población, desde muchas generaciones atrás, de interacción con las micobacterias. Importancia epidemiológica de la transmisión aérea y del concepto de sintomático respiratorio. Prácticamente todas las tuberculosis resultan de la inhalación de la micobacteria, a partir de una persona con enfermedad respiratoria. Es el fundamento para afirmar que la mejor acción preventiva en tuberculosis es tratar a los enfermos bacilíferos actuales y de esta manera interrumpir la cadena de transmisión. De la importancia epidemiológica de la enfermedad respiratoria surgió el concepto del sintomático respiratorio que es toda persona que tose y expectora durante más de 15 días. La mayoría de los tuberculosos reúnen este criterio. El porcentaje de sintomáticos en una población puede variar, pero generalmente está entre el 5 y el 10%. Dentro del grupo de sintomáticos el porcentaje de tuberculosos descubierto también varía, comúnmente entre el 1 y el 5%, lo que justifica claramente la necesidad de detectar y estudiar bacteriológicamente los sintomáticos respiratorios. Epidemiológicamente una de las deficiencias más grandes, si no la más importante, en la lucha contra la tuberculosis en países en vía de desarrollo es la baja cobertura diagnóstica resultante de una muy pobre búsqueda tanto activa como pasiva de sintomáticos respiratorios y su estudio bacteriológico. Si consideramos el 7% publicado por Arciniegas a finales de la década del 70 y otros valores más recientes que son algo superiores al 10%, resulta claro que estamos muy distantes de estudiar siquiera el 50% de este número. La transmisión aérea de la tuberculosis también tiene importancia epidemiológica en cuanto a la búsqueda de casos fuente o de contactos. El diagnóstico de un caso de tuberculosis obliga la búsqueda del posible caso de origen, lo que resulta muy complicado en los adultos, pero es bastante posible en los niños. Igualmente, obliga el estudio de las personas en contacto cercano con

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el enfermo ante la posibilidad de que se hayan infectado y, ocasionalmente, enfermado. Resurgimiento de la tuberculosis y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El concepto de resurgimiento de la tuberculosis es más aplicable a aquellos países desarrollados que habían alcanzado tasas de incidencia y prevalencia bajas y se encuentran en un punto mucho más adelantado de la curva epidémica de la enfermedad. En otras zonas, especialmente en aquellas que sólo recientemente han sobrepasado el pico epidémico o apenas lo están haciendo, se debería hablar mejor de recrudecimiento. La observación es importante porque existe una diferencia regional notoria en el impacto negativo que diversos factores han tenido sobre la situación de tuberculosis. En países desarrollados las inmigraciones y el virus de la inmunodeficiencia humana han tenido un impacto deletéreo enorme. Algunos autores consideran que en Estados Unidos han influido más las inmigraciones y el deterioro de los programas nacionales de vigilancia y control que el mismo VIH. En Africa la alta prevalencia de VIH y una epidemia de tuberculosis apenas cercana a su

pico han originado una trágica asociación que en algunas zonas prácticamente está diezmando la población. En América Latina la situación más alarmante de coinfección VIH y Mycobacterium tuberculosis ocurre en Brasil y en las Antillas, especialmente en Haití. En nuestro país aún no conocemos claramente el impacto del VIH. Algunas observaciones preliminares sugieren que la sobreposición de las poblaciones con tuberculosis y con VIH no es tan alta entre nosotros como la observada en otras regiones del mundo. Por lo pronto, el VIH parece tener menos valor que el deterioro de las actividades del Programa Nacional en la explicación del aparente aumento de la incidencia de la tuberculosis. En cualquier caso se debe saber que el SIDA incrementa entre 200 y 300 veces el riesgo de conversión de infección a enfermedad tuberculosa. En 1992, la OMS estimó que alrededor de 4.4 millones de personas en el mundo tenían coinfección VIH y Mycobacterium tuberculosis. La Figura 6-4 presenta el estimativo de distribución mundial de la coinfección Transmisión nosocomial y otras condiciones de riesgo para desarrollar tuberculosis. Por

Total de infecciones

121.000

55.000

10.000

24.000 480.000 3,450.000 3.300

330.000

Total global 4.4 millones
Figura 6-4. Distribución global estimada de coinfectados VIH - tuberculosis en 1992 (datos OMS).

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razones obvias, el personal de salud tiene una mayor exposición a las micobacterias y mayor riesgo de infección tuberculosa que justifica un seguimiento clínico-epidemiológico estrecho, especialmente en instituciones donde se atienden volúmenes grandes de enfermos tuberculosos. Las medidas de bioseguridad tendientes a reducir la transmisión nosocomial de micobacterias son independientes de la existencia del VIH. Algunas otras condiciones ocasionan mayor susceptibilidad a la tuberculosis, particularmente, mayor riesgo de conversión de infección a enfermedad, sin que alcancen la magnitud que tiene el SIDA. Incluyen: silicosis, diabetes mellitus, administración de inmunosupresores, como esteroides, gastrectomía y procesos neoplásicos, especialmente linforreticulares. Los niños menores de 2 años y los ancianos tienen mayor susceptibilidad a la infección y a la conversión de infección a enfermedad. Patogénesis y patología Sólo hasta el presente siglo se pudo aclarar la forma de transmisión de la tuberculosis. Tres mecanismos fundamentales son conocidos: inhalación, ingestión y contacto directo. La inhalación es el origen de más del 95% de las tuberculosis, aun de las formas extrapulmonares como veremos adelante. La ingestión, desde el empleo creciente de la pasteurización y la promoción del consumo de leche hervida, ha disminuido sustancialmente como medio de transmisión. El contacto directo puede ser origen de tuberculosis, especialmente en personas que laboran con material contaminado como veterinarios, patólogos y carniceros; sin embargo, esta ruta puede considerarse excepcional. Otra forma de tuberculosis, igualmente infrecuente, pero irrefutable, es la congénita, cuyo mecanismo exacto no es bien entendido, pero es probable que la transmisión ocurra sólo al final del embarazo. Nos extenderemos en la inhalación por ser el medio más común de adquisición de la infección y, en particular, porque epidemiológicamente es la causa de la perpetuación de la enfermedad como problema de salud pública. Prácticamente toda infección tuberculosa proviene de una persona con enfermedad respiratoria. Este enfermo al toser, estornudar, cantar o simplemente al hablar produce aerosoles (partículas sólidas o líquidas suspendidas en una mezcla gaseosa) con partícu-

las de diferente tamaño que contienen agua, moco, células y las micobacterias patógenas. Es necesario que la partícula infectante tenga entre 2 y 10 µ para que alcance el espacio aéreo terminal y se deposite allí. Un solo bacilo en una partícula del tamaño anotado, es más infectante que cien o mil incluidos en partículas de mayor tamaño, las cuales son atrapadas en las vías aéreas superiores y luego eliminadas. Este concepto es trascendental para entender que la probabilidad de infectarse a partir de un enfermo no sólo depende del número de bacilos que produzca, sino del tiempo de contacto con él. Es la importancia del diagnóstico temprano y de la necesidad de emplear más ampliamente el cultivo. Una vez el M. tuberculosis alcanza la zona periférica del pulmón, en un individuo sin contacto previo, es reconocido inicialmente por el macrófago alveolar; un avance reciente de gran importancia es la identificación de individuos cuyos macrófagos expresan una resistencia natural a la multiplicación bacilar, originando su destrucción y eliminación sin que se genere siquiera una respuesta inmune y, por ende, sin que hagan conversión tuberculínica. La cantidad de individuos que siguen este curso dependerá de qué tanta selección de resistentes naturales se haya dado en una población. Por lo tanto, es posible que sea mayor en áreas donde la epidemia haya alcanzado su pico hace más de 100 años. Otro grupo de individuos seguirán el curso que clásicamente se ha conocido de la infección tuberculosa, que consiste en que este reconocimiento primario casi nunca conlleva la destrucción del germen; sin embargo, su presencia dentro del macrófago conduce a la producción por parte de éste de un grupo de sustancias (de fase aguda), siendo la principal la interleuquina 1 (lL-1). El resultado es la producción de una reacción inflamatoria local, inicialmente inespecÍfica; a medida que el proceso avanza y por efecto de la misma lL-1, los linfocitos se convierten en el componente celular predominante a final de la primera semana. El macrófago alveolar hace la presentación antigénica del M. tuberculosis al linfocito T por medio de una aposición de membranas mediada por antígenos de histocompatibilidad. El linfocito de esta manera es “activado” produciendo un grupo numeroso de sustancias llamadas linfoquinas dentro de las cuales sobresalen el factor activador de macrófagos (FMA), el inhibidor de la migración de macrófagos (FIM) y la lL-2. Las linfoquinas generan a su vez

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activación de los macrófagos, y afluencia y activación de otros linfocitos. Los macrófagos adquieren así la capacidad de destruir las micobacterias. La activación mutua de macrófagos y linfocitos genera una gran acumulación de estas células en el lugar de ingreso del bacilo. Tempranamente la fusión de macrófagos conduce a la formación de células epitelioides y posteriormente de células gigantes multinucleadas. La acumulación nodular de células inflamatorias de predominio mononuclear, células epitelioides y gigantes multinucleadas constituye el tubérculo, lesión característica de la tisis y conocida aún antes de la descripción del M. tuberculosis. Histológicamente el tubérculo es un verdadero granuloma. La conformación de este granuloma ocurre entre la 3a y 6a semanas después del ingreso del germen y coincide con la conversión a positiva de la prueba de tuberculina y con la aparición de la capacidad celular para limitar la multiplicación y destruir el bacilo. La lisis celular inicial que alcanzan a ocasionar algunos gérmenes y, especialmente, el hecho de que la destrucción bacilar por enzimas lisosomales conlleva un grado variable de lesión e incluso necrosis tisular, inducen la aparición de caseificación, conformándose la lesión patológica más característica de la tuberculosis que es el granuloma con necrosis de caseificación. Un evento básico para el entendimiento de la patogénesis de la tuberculosis es que tempranamente se produce una diseminación linfática y hematógena del bacilo. A partir del foco parenquimatoso pulmonar inicial, el M. tuberculosis alcanza por vía linfática los ganglios regionales y por vía hematógena, principalmente los órganos del sistema linforreticular (ganglios, hígado, bazo), el mismo pulmón, huesos, meninges, riñón, médula ósea o cualquier otro órgano. En estos lugares se genera un proceso patológico similar al descrito para el foco de ingreso inicial, pero casi invariablemente de menor magnitud. La asociación del foco parenquimatoso primario con compromiso ganglionar regional se denomina complejo primario o de Göhn. A partir de la tercera semana en el 95% de los casos la infección cambia su curso. Los macrófagos, activados mediante el proceso descrito, inician la limitación de la replicación del bacilo o lo destruyen originándose un proceso de cicatrización por fibrosis o calcificación, o en otros casos produciéndose desaparición completa de los fo-

cos de ingreso (más común lo primero); los focos extrapulmonares, casi siempre de menor tamaño, a diferencia del pulmón, desaparecen prácticamente todos y por completo. Sin embargo, en sitios propicios para la multiplicación del M. tuberculosis como huesos, riñón y los mismos ápices pulmonares pueden quedar focos residuales. Algunos de estos focos conservan bacilos vivos. El resultado de todos estos eventos es que del total de expuestos un porcentaje variable, según la susceptibilidad de una población dada, se infecta. Del total de infectados, el 95% no desarrollan enfermedad pero persisten con la tuberculina positiva. Hasta ahí el proceso se denomina primoinfección tuberculosa. En el 5% restante de los infectados la respuesta inmune descrita es insuficiente; la infección progresa a enfermedad, que en este caso se denomina tuberculosis primaria progresiva. Los focos iniciales aumentan de tamaño y confluyen, especialmente en pulmón y ganglios linfáticos. No es común la formación de cavernas. En esta forma de tuberculosis es frecuente el compromiso de pleura SNC y órganos linforreticulares. Dentro del 95% que limitó inicialmente la infección, un porcentaje no definible fácilmente, conserva en los focos primarios bacilos vivos. En cualquier caso, de ese 95%, en alrededor de 5%, años más tarde, M. tuberculosis latentes se reactivan progresando a enfermedad, llamándose en esta situación tuberculosis de reactivación endógena. Los focos primarios que se localizan en los lugares más propicios para la multiplicación bacilar, son los que más probablemente se reactivan en esta forma de la enfermedad: ápices pulmonares, riñón, glándulas suprarrenales y menos comúnmente otros órganos. En este caso es usual la formación de cavernas. La Figura 6-5 resume este curso natural del proceso infección-enfermedad y muerte o curación por tuberculosis. La probalidad de reinfección exógena existe; en otra época era poco común que generara enfermedad. En la actualidad, el aumento significativo del número de inmunocomprometidos ha hecho más posible la reinfección y la enfermedad secundaria a ella. Establecida la enfermedad, la curación espontánea puede ocurrir entre el 10 y 20%; lo habitual, sin embargo, es que la curación suceda gracias a quimioterapia. La tuberculosis es una enfermedad muy fibrogénica. Las retrac-

163

CONTACTO CON M. TUBERCULOSIS NO PRIMOINFECCION RESISTENCIA NATURAL PRIMOINFECCION
3 semanas

TUBERCULINA POSITIVA

95% LIMITACION CURACION ESPONTANEA

5% TUBERCULOSIS PRIMARIA PROGRESIVA

95% LATENCIA DEFINITIVA

5% TUBERCULOSIS DE REACTIVACION ENDOGENA

ENFERMEDAD

REINFECCION EXOGENA

CURACION

CRONIFICACION

MUERTE

ESPONTANEA

TERAPEUTICA

Figura 6-5. Historia natural de la tuberculosis. ciones pulmonares por fibrosis, el engrosamiento pleural y las calcificaciones residuales, son secuelas comunes posteriores a la curación espontánea o quimioterapéutica. Aspectos inmunológicos Como acabamos de anotar, la protección contra la tuberculosis es fundamentalmente mediada por la interacción macrófago-linfocito T (inmunidad celular). El papel de la inmunidad humoral (anticuerpos) no ha sido claramente establecido. La evidencia señala que no interviene activamente en el proceso de protección contra la enfermedad, si bien, es una indicadora indirecta de la presencia de ella. En cuanto a los mecanismos celulares implicados en la respuesta inmune a la tuberculosis, dos fenómenos, cuyo origen es muy probablemente común, pueden ser distinguidos y claramente separados: hipersensibilidad retardada e inmunidad. El primer fenómeno es el ocasionante de la reactividad a la prueba de la tuberculina. Una vez que el organismo ha reconocido los componentes antigénicos del M. tuberculosis, la inyección de estos componentes en cualquier lugar del cuerpo ocasiona una respuesta inflamatoria mediada por células (reacción de hipersensibilidad tipo IV). En el segundo fenómeno la inmunidad protectora se logra cuando la interacción macrófagolinfocito es capaz de limitar la multiplicación o destruir mediante una respuesta específica al bacilo de la tuberculosis.

-

164

Aunque en la mayoría de los individuos los dos eventos se desarrollan simultánea y proporcionalmente, es decir, que positivizan la prueba de tuberculina y limitan o destruyen el germen tras la infección, hay clara evidencia que son fenómenos separables: independientemente de que su tuberculina sea positiva o negativa, una persona puede desarrollar enfermedad tuberculosa; igualmente, un infectado o un enfermo de tuberculosis puede tener la tuberculina positiva o negativa. La explicación reside en que las poblaciones de linfocitos T efectoras para cada fenómeno son diferentes, si bien tienen una vía de activación común. Se desconoce el mecanismo por el cual el 95% de las personas infectadas no progresan a enfermedad sino que limitan el proceso, mientras que en el otro 5% dentro de las cuales un buen número de personas pueden considerarse inmunológicamente normales, sí progresa. No hay duda de que hay participación de la modulación genética de la respuesta inmune. Como se anotó, un grupo de individuos poseen macrófagos con la capacidad de destruir la micobacteria en su contacto inicial sin que se genere una activación inmunológica y, por lo tanto, sin que se produzca una positivización de la prueba de la tuberculina. Prueba de tuberculina La tuberculina es un preparado que contiene antígenos proteicos de M. tuberculosis y que es útil para confirmar una infección tuberculosa. En 1891 Koch anunció una sustancia que prometía ser la cura de la tuberculosis y que llamó tuberculina. Poco después se reconoció que esto no era cierto. Sin embargo, no se pudo negar el valor diagnóstico que tenía el preparado, pues su inyección subcutánea producía síntomas severos y reacción local marcada en los infectados y no así en los no infectados. Después del reconocimiento de la existencia de otras micobacterias patógenas (no tuberculosas o atípicas) se inició la búsqueda de una tuberculina que fuera lo más sensible y específica posible para detectar infección por M. tuberculosis. En 1934, Seibert sintetizó un derivado proteínico purificado (PPD) que parecía reunir las condiciones mencionadas. Desde 1941 se produce de una cepa única de bacilo tuberculoso y constituye la tuberculina estandarizada internacionalmente (PPD-S). El empleo de 5 unidades internacionales (UT) de esta PPD-S tiene muy buena sensibilidad para infección tuberculosa. Las con-

diciones de conservación, consecución y técnica de aplicación de la tuberculina se describen detalladamente en el Manual de Normas, Técnicas y Procedimientos del Programa Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis y en los manuales correspondientes de la OPS-OMS. La aplicación se hace intradérmica en el antebrazo o, en personas de edad avanzada, en la región interescapulovertebral. La técnica fue descrita por Mantoux en 1908. La lectura se realiza desde las 48 hasta las 72 horas, aunque idealmente debe hacerse transcurridas las 72 horas. El tamaño de la reacción se mide por el diámetro transversal de la induración, no del eritema. Una reacción igual o mayor a 10 mm es indicativa de infección tuberculosa y se considera positiva. Por debajo de 5 mm es negativa para infección tuberculosa y entre 5 y 9 mm dudosa. Interpretación. La tuberculina positiva indica infección tuberculosa, no enfermedad tuberculosa; es decir, la tuberculina no es una prueba de diagnóstico de tuberculosis en su estado clínico (enfermedad). No obstante, la prueba puede orientar el estudio de un paciente, cuando en contexto se sospeche la enfermedad y otros estudios no hayan permitido confirmarla. El valor fundamental de la PPD es epidemiológico. Es la única forma real de calcular el riesgo de infección, el mejor indicador de la situación de tuberculosis y su tendencia en un área determinada. En niños y adultos jóvenes y/o contactos de enfermos tuberculosos una prueba positiva en ausencia de BCG debe considerarse indicativa de infección reciente. En esta situación o cuando exista riesgo aumentado de conversión de infección a enfermedad, la positividad de la tuberculina debe evaluarse cuidadosamente para considerar la quimioprofilaxis. En este aspecto nos extenderemos más adelante. La vacunación con BCG ocasiona reacciones positivas de la prueba; sin embargo, las tasas de conversión tuberculínica después de vacunación, están lejanas del 100%, el tamaño de la reacción suele ser más pequeño que en las infecciones naturales y hay evidencia de que la memoria inmunológica se pierde más tempranamente. Si esto se conoce bien, la vacunación BCG no es un obstáculo para la interpretación de la tuberculina en la mayoría de las situaciones clínicas. De hecho, en presencia de contactos de enfermos bacilíferos o en situaciones clínico-radiológicas

165

sugestivas de tuberculosis, toda reacción positiva, aun en vacunados con BCG, debe considerarse una infección natural. Las conclusiones de interpretación se presentan en el Cuadro 6-3. Con excepción del estudio de pacientes con deficiencias inmunes, las tuberculinas de mayor potencia (250 UT) no están justificadas porque no mejoran mucho la sensibilidad y sí pierden especificidad para infección por M. tuberculosis. Falsos negativos de la prueba de tuberculina. Son aquellos resultados inferiores a 5 mm en presencia de infección o enfermedad tuberculosas. Se listan en el Cuadro 6-4. Viraje tuberculínico. Es el cambio de tamaño de la reacción desde un valor inferior a 10 mm a uno mayor, siendo el cambio superior a 6 mm y en un período de 2 años o menos. Es indicativo de infección reciente. Efecto de refuerzo o “Booster”. Se refiere al aumento de tamaño de una segunda prueba de tuberculina aplicada entre una semana y un año después de la primera. Este hecho podría tomarse como un viraje. Por esto es importante, ante una 1. Toda persona no vacunada con tuberculina igual o mayor a 10 mm debe considerarse infectada por M. tuberculosis. 2. Toda persona, aun estando vacunada con BCG, que tenga tuberculina igual o mayor a 10 mm y sea contacto de un enfermo bacilífero, debe ser seguida cuidadosamente por la probabilidad de infección reciente por M. tuberculosis. 3. Todo niño, no vacunado con BCG, particularmente si es menor de 4 años, con tuberculina igual o mayor a 10 mm, debe considerarse como recientemente infectado y debe ser estudiado y seguido cuidadosamente. 4. Todo viraje tuberculino, descartado el efecto de refuerzo (Booster), debe ser considerado una infección reciente y estudiado. Cuadro 6-3. Interpretación de la tuberculina.

tuberculina negativa, particularmente en viejos, aplicar una segunda prueba una semana o antes después de la primera para evaluar la realidad del I. Factores asociados a la persona estudiada A. Infecciones Virales: Sarampión, paperas, varicela, SIDA. Bacterianas: Fiebre tifoidea, brucelosis, tosferina. B. Vacunación reciente con virus vivos Polio, sarampión, paperas. C. Alteraciones metabólicas Insuficiencia renal crónica. D. Malnutrición Déficit proteico. E. Enfermedades linfoides Linfoma, leucemia, sarcoidosis, SIDA. F. Drogas Corticoesteroides, citotóxicas. G. Edades extremas Recién nacidos, ancianos. H. Tuberculosis Infección reciente, enfermedad severa. I. Otras Dermatitis atópica, estrés, cirugía. II. Factores asociados con la tuberculina usada A. Almacenamiento inadecuado. B. Dilución inadecuada. C. Desnaturalización química. D. Contaminación. E. Adsorción. III. Factores asociados con el método de administración A. Inyección de poco antígeno. B. Permanencia prolongada dentro de la jeringa. C. Inyección profunda (subcutánea). IV. Factores asociados con la lectura y el registro A. Inexperiencia del lector. B. Sesgo consciente o inconsciente. C. Error de registro.

Cuadro 6-4. Causas de falsos negativos de la tuberculina.

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valor inicial y llevar un registro de la tuberculina de cada individuo a través de los años. Presentación clínico-radiológica de la tuberculosis Nuevamente hacemos énfasis en la diferenciación entre infección y enfermedad tuberculosa y remitimos al lector a la sección de patogénesis. Se deben distinguir fundamentalmente tres formas: Primoinfección tuberculosa (tuberculosis primaria no progresiva), tuberculosis primaria progresiva y tuberculosis de reactivación endógena (Cuadro 65). Primoinfección tuberculosa. En el 95% de la población la infección primaria es limitada, es decir, es una tuberculosis primaria no progresiva. Como vimos, el tiempo transcurrido entre el ingreso del germen y la adquisición de la capacidad inmune celular para limitarlo o destruirlo varía entre tres y seis semanas. Hasta ese momento el bacilo puede multiplicarse más o menos libremente, pero no lo suficiente para producir una alteración clínico-radiológica importante; prácticamente en todos los casos el ingreso del M. tuberculosis es por inhalación y, por lo tanto, los focos iniciales respiratorios. En la mayoría de las personas la primoinfección cursa asintomáticamente. Otros grupos presentan manifestaciones clínicas menores consisten-

tes en febrícula y tos de poca duración, que son frecuentemente confundidas con una infección viral de las vías respiratorias. Sólo en muy pocos pasos se presenta fiebre, tos, expectoración purulenta y crecimiento de los órganos linforreticulares. El eritema nodoso es una manifestación no excepcional de la primoinfección tuberculosa. Las manifestaciones radiológicas también varían de acuerdo con la magnitud alcanzada por los focos primarios antes de que el organismo tenga la capacidad de limitar el proceso. Lo más característico es un pequeño foco parenquimatoso de ocupación alveolar, frecuentemente redondeado, localizado la mayoría de las veces en lóbulos inferiores (nódulo de Göhn) y acompañado de un foco de crecimiento ganglionar regional (complejo de Göhn). Como proceso autolimitado, los focos de primoinfección tuberculosa se estabilizan y pueden desaparecer después de 6 semanas. En otro grupo importante las lesiones cicatrizan por fibrosis y/o por calcificación, la cual es bien aparente después de 6 meses de iniciado el proceso. La primoinfección se confirma por el viraje tuberculínico o por una prueba de tuberculina positiva en presencia de manifestaciones radiológicas sugestivas. Tuberculosis primaria progresiva. Resulta de la progresión de la infección primaria a enfermedad clínica como consecuencia de la incapacidad del sistema inmune y, específicamente de la interacción macrófago alveolar-linfocito para detener la replicación del M. tuberculosis. Puesto que la vía de acceso del germen es casi siempre el pulmón, la mayor parte de las veces existen manifestaciones clínicas respiratorias. Sin embargo, debido a la diseminación común de la infección primaria por vías hematógena y linfática, la enfermedad puede manifestarse fuera del pulmón, o en ambas localizaciones. La mayoría de los pacientes tienen fiebre, pérdida de peso, tos y expectoración purulenta de pocas semanas a varios meses de evolución. Los órganos extrapulmonares más frecuentemente afectados son los del sistema linforreticular, serosas, sistema nervioso central, riñón, huesos y médula ósea. Por tal razón, además de los síntomas respiratorios o sin ellos, la tuberculosis primaria progresiva puede expresarse por fiebre, pérdida de peso, linfadenopatía generalizada, hepatomegalia, esplenomegalia y poliserositis. La

I.

Infección o primoinfección (Tuberculosis primaria no progresiva) - Pulmonar, extrapulmonar, ambas Tuberculosis latente

II.

III. Enfermedad (Tuberculosis clínica) - Tuberculosis primaria progresiva Pulmonar, extrapulmonar o ambas - Tuberculosis de reactivación endógena Pulmonar, extrapulmonar o ambas - Tuberculosis de reinfección exógena Pulmonar, extrapulmonar o ambas IV. Secuelas Cuadro 6-5. Estados clínicos de la tuberculosis.

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meningitis tuberculosa puede ser la única manifestación de la enfermedad. Un síndrome febril prolongado de origen oscuro no es excepcional. Sobre algunas formas extrapulmonares específicas hablaremos brevemente más adelante. Radiológicamente el compromiso pulmonar suele manifestarse por infiltrados de ocupación alveolar, con frecuencia de distribución lobar (neumonía), acompañados de crecimiento ganglionar regional. A diferencia de la tuberculosis de reactivación endógena, la afección de los lóbulos superiores no es tan frecuente; sin embargo, son comprometidos más o menos con la misma asiduidad que los inferiores. Otra diferencia de la tuberculosis primaria progresiva es que la cavitación es menos común o más tardía que en la forma de reactivación. Recordemos que en la formación de cavernas participan activamente los mecanismos de hipersensibilidad celular, que en el caso de la tuberculosis de reactivación ya están previamente establecidos. A causa del compromiso ganglionar corriente, algunas manifestaciones respiratorias, especialmente en niños, son secundarias a la compresión producida por adenomegalias hiliares o mediastinales, en particular sobre la vía aérea. Las atelectasias persistentes, generalmente de lóbulo medio, sugieren la presencia de tuberculosis. La tuberculosis endobronquial es también común en la forma primaria progresiva de la enfermedad y es debida a la diseminación retrógrada, a través de los linfáticos submucosos bronquiales, del M. tuberculosis, a partir de los ganglios infectados. Como consecuencia se pueden producir lesiones obstructivas con atelectasias. La cicatrización de estas lesiones bronquiales puede dejar como secuelas las mismas atelectasias, las bronquiectasias, tanto en el lugar de la infección inicial como distales a la obstrucción y alteraciones funcionales obstructivas, a veces con comportamiento de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Cuando se tiene la sospecha de tuberculosis la diferencia entre la forma primaria y la de reactivación no tiene mayor trascendencia clínica, diagnóstica o terapéutica, pero sí epidemiológica. La forma primaria resulta de la progresión de una infección reciente y, por tanto, la búsqueda del caso fuente debe ser exhaustiva. Tuberculosis de reactivación endógena. Se debe a la reactivación de bacilos vivos presentes

en focos que fueron controlados en su momento, muchos años atrás, y que permanecieron latentes, hasta que alguna circunstancia, especialmente de orden inmunológico, facilitó la reaparición de replicación micobacteriana. Clínicamente esta forma es más crónica. El compromiso, la mayoría de las veces (80%), es exclusivamente pulmonar. Tos, expectoración purulenta, fiebre, diaforesis y pérdida de peso son las quejas más comunes. Característicamente la fiebre y la diaforesis son de predominio vespertino. La hemoptisis puede presentarse en cualquier momento de la evolución. El examen físico muestra un paciente enflaquecido, con una coloración pardo-amarillenta característica de su piel; es común hallar estertores inspiratorios de predominio en lóbulos superiores. Cuando la enfermedad es muy avanzada aparece disnea progresiva y pueden encontrarse signos de pérdida de volumen como retracciones intercostales unilaterales, matidez y disminución de la expansibilidad (fibrotórax). El compromiso extrapulmonar no es frecuente en la tuberculosis de reactivación. Pueden afectarse ganglios linfáticos, sistema nervioso central, serosas, riñón, glándulas suprarrenales, huesos y articulaciones. Menos frecuentemente otros órganos. Radiológicamente, esta forma de la enfermedad se caracteriza por lesiones fibrocavitarias de localización apical. Las cavernas de paredes gruesas acompañadas de infiltrados mixtos se ubican especialmente en los segmentos superior y posterior de los lóbulos superiores o en los segmentos superiores de los inferiores. El engrosamiento pleural apical y la fibrosis parenquimatosa son procesos sugestivos de la enfermedad. No obstante, la tuberculosis puede producir prácticamente cualquier patrón radiológico. Aunque el grado de fibrosis y la presencia o no de imágenes de secuelas pueden sugerir el estado de actividad bacteriológica, nunca una radiografía sola debe definir una conducta terapéutica. Diagnóstico La historia clínica y la radiología son la base para sospechar la tuberculosis, pero nunca deben considerarse confirmatorias del diagnóstico o suficientes para iniciar un tratamiento. Los pilares del diagnóstico son la comprobación bacteriológica de la existencia del M. tuberculosis en cualquier material proveniente del sospechoso de tener la

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enfermedad y/o el hallazgo histológico de las lesiones características (granulomas con necrosis de caseificación). Entendido el diagnóstico como la comprobación individual de la enfermedad, no resulta una actividad difícil en la gran mayoría de las ocasiones. Sin embargo, visto el diagnóstico como un problema epidemiológico, de detección masiva y precoz de la enfermedad, se convierte en un verdadero reto; vimos al inicio de este capítulo que uno de los principales obstáculos, en nuestro medio, para la lucha contra la tisis, es la baja cobertura diagnóstica. Es la razón por la cual, una de las actividades prioritarias de cualquier programa nacional de tuberculosis es la detección de casos (búsqueda masiva y precoz), que a su vez tiene dos fases: la búsqueda de sospechosos y el diagnóstico propiamente dicho (Cuadro 6-6). Como sospechoso se entiende toda persona con alta probabilidad de tener la enfermedad. Como caso, toda persona con tuberculosis confirmada bacteriológica y/o histopatológicamente. Dentro del grupo de sospechosos, sin duda, el de los sintomáticos respiratorios es el más importante. Son todas las personas que tosen durante más de 15 días. El criterio de expectoración puede estar ausente, aunque no sea lo común. Vimos que en un momento alrededor del 10% de la población es sintomática respiratoria. A su 1. Búsqueda de sospechosos a. Sospechosos - Sintomáticos respiratorios - Contactos - Otros b. Búsqueda - Pasiva - Activa 2. Diagnóstico a. Bacteriológico - Baciloscopia - Cultivo b. Histopatológico c. Otros criterios o métodos

vez, dentro de este grupo entre el 1 y el 7% puede tener tuberculosis. En otras palabras, la mejor manera de diagnosticar masivamente la tuberculosis es buscar y estudiar a los sintomáticos respiratorios. La razón más importante de la baja cobertura diagnóstica en nuestro medio es el déficit en la búsqueda y estudio de sintomáticos respiratorios. Los contactos y otros grupos como residentes en cárceles, cuarteles y ancianatos, farmacodependientes e inmunosuprimidos, son también sospechosos. La búsqueda de sintomáticos respiratorios puede hacerse pasiva o activamente. En el primer caso se realiza dentro de la institución de salud; en el segundo se hace extramuralmente. En cualquiera de las dos situaciones es una actividad relativamente simple. Consiste únicamente en preguntar sobre la existencia de síntomas respiratorios, eso sí, en las mejores circunstancias posibles para el entrevistado, para evitar respuestas falsas. Es tan sencilla la aplicación de un formulario para la búsqueda de sintomáticos que pueden colaborar una gran cantidad de personas, de acuerdo con cada circunstancia local. Captado un sospechoso, el siguiente paso es el diagnóstico de la enfermedad para lo cual se cuenta con los medios que aparecen en el Cuadro 6-6. Baciloscopia. Es el examen directo de cualquier material orgánico en busca de micobacterias. En la tuberculosis respiratoria este material, la mayoría de las veces, es el esputo. El examen se basa en la propiedad de ácido-alcohol resistencia de las micobacterias; en la coloración de Ziehl-Neelsen (ZN), la más empleada, las micobacterias conservan el color rojo dado por la fucsina, después de ser expuestas al alcohol-ácido. El proceso de la baciloscopia consta de cuatro pasos: recolección de la muestra, extendido, coloración y lectura. Desde el punto de vista operativo la realización de estos pasos depende de la complejidad (recurso y capacitación) de cada institución. La descripción completa de cada uno de los pasos de la baciloscopia y sus aspectos operativos se encuentran en el Manual de Normas y Procedimientos del Programa Nacional de Tuberculosis y en el Manual de Normas Técnicas en Micobacteriología del Instituto Nacional de Salud. La búsqueda de sintomáticos no tiene objeto si en el mismo lugar donde se hace su detección no se toma la muestra del esputo. Si una institución de salud no tiene microscopio no implica que

Cuadro 6-6. Proceso del diagnóstico para un programa nacional de control. (Detección de casos).

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no pueda recoger muestras, y en algunos casos hacer los extendidos y enviarlos al lugar más cercano donde se pueda hacer la lectura. Una muestra puede permanecer a temperatura ambiente hasta 8 días sin perder su capacidad de permitir un diagnóstico. Sin embargo, después de 48 horas, es aconsejable conservarla en nevera. Se debe instruir al paciente para recoger muestra mediante la provocación de tos, previa inspiración. No debe recogerse saliva. La sensibilidad de la baciloscopia no es alta y varía en diversos estudios entre 40 y 60%. En los países con condiciones sanitarias deficientes como el nuestro, en los cuales la prevalencia de tuberculosis es alta y la consulta suele ser tardía, la baciloscopia tiene mayor rendimiento. De aquellos tuberculosos que se diagnostican por baciloscopia positiva, 80% resultan positivos en la primera muestra, 15% más en la segunda y poco menos del 5% sólo resultan positivos hasta la tercera muestra. En menos del 2% de las situaciones una cuarta, quinta o más muestras aportará el diagnóstico. Es la razón por la cual se estableció el término baciloscopia seriada que es la realización de tres baciloscopias consecutivas, en este caso del esputo; una sola muestra deja escapar poco más del 20% de los enfermos que serían positivos a la baciloscopia. Las muestras deben tomarse idealmente en tres días diferentes, pero si las circunstancias lo justifican, pueden recogerse el mismo día en momentos distintos. La baciloscopia se informa por norma nacional de la siguiente manera (Cuadro 6-7). A pesar de la baja sensibilidad, la especificidad de la baciloscopia es cercana al 100%; algunas micobacterias y las nocardias excepcionalmente, pueden dar falsos positivos. En la actualidad, el costo bajo y la accesibilidad al examen hacen de la baciloscopia el estudio fundamental, NEGATIVO No se encuentran bacilos en 100 campos observados. + Menos de un bacilo por campo en 100 campos examinados. (Si son menos de 10 bacilos anotar la cifra exacta). ++ De 1 a 10 bacilos por campo en 50 campos. +++ Más de 10 bacilos por campo en 20 campos. Cuadro 6-7. Informe de la baciloscopia.

obligatorio e insustituible para un programa nacional de tuberculosis. Es posible que la operacionalización y masificación del cultivo, demuestren la bondad de este método, pero alcanzar para el cultivo la accesibilidad que tiene ahora la baciloscopia tomará un buen tiempo. A todo material orgánico es posible realizarle baciloscopia. En los niños y adultos que no tosen, el jugo gástrico es un examen, alternativo al esputo, de excelente rendimiento. La colocación de una sonda nasogástrica la noche anterior y la recolección del jugo gástrico en la mañana antes de cualquier estímulo, en lo posible sin despertar al niño, no es procedimiento complicado. Otras muestras corrientemente empleadas para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar son los lavados bronquial y broncoalveolar tomados por broncoscopia. El rendimiento de la baciloscopia de estas muestras es mejor que el del esputo, pero no alcanza el del cultivo de éste. Los lavados bronquial y broncoalveolar tienen sensibilidades comparables para el diagnóstico de tuberculosis aunque se ha visto que la realización del último con 50 ml de dextrosa al 5% podría mejorar algo la sensibilidad. Las muestras de orina, líquido cefalorraquídeo, líquidos pleural, ascítico y pericárdico son, en general, paucibacilares y deben centrifugarse, a pesar de lo cual la baciloscopia en ellas es de bajo rendimiento diagnóstico. Cultivo. La sensibilidad del cultivo del esputo para el diagnóstico de la tuberculosis respiratoria es cercana al 90%. Tiene los inconvenientes de tener un costo mayor (una vez montada la infraestructura, el costo puede ser menor que el de la baciloscopia), una menor accesibilidad y, especialmente, un mayor tiempo requerido para obtener el resultado. No obstante, no cabe duda que poder realizar cultivo a todos los sintomáticos es una situación ideal, dada su mayor sensibilidad. A medida que mejoran las condiciones de detección de enfermos (búsqueda masiva y precoz) el rendimiento de la baciloscopia es menor y se hace más necesario implementar el cultivo como método de carácter más rutinario. El cultivo toma en promedio entre 3 y 6 semanas para ser informado. Los medios más empleados son el de Lowenstein-Jensen y el OgawaKudoh. Una pequeña modificación de este último, se encuentra normada por el Instituto Nacional de Salud. Nuevamente remitimos al lector que quiera

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profundizar en los aspectos técnicos y operativos del cultivo consultar los manuales correspondientes. Con el advenimiento del SIDA y el incremento de otras condiciones de inmunosupresión es necesaria la tipificación rutinaria de la micobacteria que crece en cultivo, lo cual no es complicado. En la actualidad podemos decir que el cultivo para M. tuberculosis está indicado en las siguientes situaciones: En el sintomático respiratorio con baciloscopia seriada negativa y persistencia de la sospecha de tuberculosis. Toda muestra con alta probabilidad de ser paucibacilar o de estar contaminada con micobacterias saprofitas (caso en el cual la baciloscopia dará falsos positivos) o que haya sido obtenida mediante procedimientos invasivos, debe ser cultivada. Ejemplos corrientes son: líquidos pleural, pericárdico, peritoneal y cefalorraquídeo, orina, sangre menstrual, lavados bronquiales o broncoalveolares y jugo gástrico. Cuando se tomen biopsias con sospecha de tuberculosis, un fragmento de tejido debe ser enviado para cultivo.

siderará sugestiva de la enfermedad y deberá apoyarse en una historia clínica y una radiología también sugestiva de tuberculosis y descartar además, la existencia de otras enfermedades que produzcan este cuadro histológico, especialmente las micosis. Es excepcional que se tenga que recurrir a biopsia en el caso de la tuberculosis pulmonar; cuando se indica ésta, se debe agotar primero el recurso de la biopsia tansbronquial por broncoscopia antes de considerar la biopsia a cielo abierto. Contrario a lo que sucede con la tuberculosis respiratoria, lo más común es que el diagnóstico de las tuberculosis extrapulmonares se establezca por biopsia. Otros estudios diagnósticos La baja sensibilidad de la baciloscopia, el retardo del resultado del cultivo y la necesidad de invasión para los estudios histopatológicos han justificado la investigación de otros métodos diagnósticos en tuberculosis. Método radiométrico para el cultivo (BACTEC). Acorta el tiempo de obtención del resultado, pero no en forma tan sustancial como para justificar su costo. Su utilidad está en que facilita y reduce, ahí sí significativamente, el tiempo de los estudios de sensibilidad a las drogas antituberculosas. Pruebas serológicas. Diversos estudios se han encaminado a detectar anticuerpos indicadores de infección o enfermedad tuberculosa. Los antígenos o compuestos utilizados para lograr dicha detección han sido múltiples. Recientemente la investigación se ha volcado hacia los compuestos lipídicos, sean lipoproteínas o lipopolisacáridos, con la premisa de que la respuesta humoral a estos compuestos es más consistente en presencia de tuberculosis. Precisamente los principales problemas que han enfrentado estas pruebas son la dificultad de diferenciación entre infección y enfermedad, la gran variabilidad de respuesta humoral individual y, aunque algunos estudios parecen confirmar lo contrario, la variabilidad en sensibilidad y especificidad. De allí que no hayan llegado a posicionarse como métodos para aplicación rutinaria o masiva. La técnica de ELISA ha sido la más empleada. A pesar de los anteriores comentarios, en formas de tuberculosis de difícil diagnóstico, especialmente la meningitis, estas técnicas pueden tener utilidad; se requiere anali-

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Identificación y tipificación. En muchas condiciones es deseable identificar la micobacteria específica aislada. Esto es particularmente cierto en casos de inmunosupresión, especialmente ocasionada por VIH. Clásicamente la identificación se ha hecho mediante pruebas bioquímicas, las cuales siguen siendo útiles, pero requieren mayor tiempo para obtener resultados. Los métodos de amplificación de DNA mediante polimerización en cadena (PCR) y el empleo de sondas de DNA son útiles para la identificación pero su uso cotidiano es aún distante en nuestros países. La combinación del cultivo por el método radiométrico (BACTEC) (ver adelante) y la aplicación de sondas de DNA reduce significativamente el tiempo de identificación de las micobacterias. La determinación de ácidos micólicos es un método de identificación también prometedor. Estudios histopatológicos. La comprobación de granulomas con necrosis de caseificación y ZN positivo es diagnóstica de tuberculosis. Cuando el ZN es negativo o el cultivo de material de biopsia no se realizó o resultó negativo, la presencia de granulomas con necrosis de caseificación se con-

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zar más antígenos y dividir muy bien los grupos de investigación, para lograr mejores resultados con la búsqueda de anticuerpos. En nuestro medio se han empleado, especialmente, el antígeno 5 y antígenos de PPD. Detección de antígenos específicos. Se ha estudiado la aplicación de anticuerpos monoclonales y, como ya mencionamos, de sondas de DNA. La identificación en material orgánico de estos antígenos es indicativa de la presencia del germen. Tienen aplicabilidad para la identificación de micobacterias en cultivo y en muestras de tejido (biopsias). No obstante, en otras muestras clínicas rutinarias no se ha confirmado el mismo rendimiento. Además, su altísimo costo aleja estos métodos de su uso clínico. Reacción de polimerización en cadena (PCR). De los métodos de reciente investigación para el diagnóstico de la tuberculosis, éste es uno de los más prometedores. Consiste en que a partir del conocimiento de secuencias de aminoácidos (fragmentos) de DNA-RNA específicos de una micobacteria, es posible detectar su presencia en un espécimen. En síntesis, la presencia de la secuencia buscada dentro de una muestra origina una reacción de amplificación enorme que hace posible la detección. El primer paso ha sido entonces definir algunas de esas secuencias específicas. Dentro de estas investigaciones se destaca la realizada en Colombia en el Instituto de Inmunología del Hospital San Juan de Dios en la cual se hizo el mapa de aminoácidos de una de las proteínas del M. tuberculosis, la de 40 kd, y se establecieron fragmentos absolutamente específicos de él. Diversas investigaciones han mostrado excelente sensibilidad y especificidad de la PCR. No obstante, no siempre ha sido fácil reproducir en condiciones de la práctica clínica diaria estos resultados. La estandarización cuidadosa de la técnica y la validación local son necesarias antes de depositar toda la confianza en los resultados de la prueba. De hecho, otros investigadores han informado una variabilidad sorprendente de sensibilidad y especificidad entre laboratorios. Puede ser un método útil en casos de difícil diagnóstico. Su uso rutinario y masivo aún no está justificado. Titulación de adenosindeaminasa (ADA). Esta es una enzima presente en muchas células corporales; su concentración es más alta en los linfocitos

y aumenta cuando éstos son activados, como es el caso de la tuberculosis. La detección de niveles superiores al punto de corte (50 UI para el caso de líquido pleural) tiene buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la enfermedad. Los mejores resultados se han obtenido en líquidos pleural, ascítico, pericárdico y cefalorraquídeo. Descartados empiema y enfermedad reumatoidea, la especificidad es igualmente excelente. Algunos estudios nacionales han corroborado la bondad de la adenosindeaminasa para el diagnóstico de la tuberculosis pleural. Papel de los procedimientos invasivos en el diagnóstico de la tuberculosis respiratoria. Es muy poco común que se deba recurrir a ellos en el caso de la tuberculosis respiratoria. Cuando la baciloscopia seriada de esputo es negativa, está indicado el cultivo del esputo. No obstante, si el paciente se está deteriorando, lo que ocurre especialmente en inmunosuprimidos, no puede esperarse el resultado del cultivo. Está indicada la broncoscopia con lavados bronquial, broncoalveolar y la biopsia transbronquial para histología y para cultivo. Cuando no hay diagnóstico por los exámenes directos y no se ha podido comprobar una enfermedad diferente a tuberculosis, puede considerarse la biopsia pulmonar abierta. En caso de que el paciente no se esté deteriorando, pueden esperarse los resultados de los cultivos. Otros procedimientos como las punciones transtorácica y transtraqueal no tienen mayor utilidad en tuberculosis. Diagnóstico de la tuberculosis infantil. Los niños menores de 5 años no tienen capacidad de expectorar. Se conoce también que, en general, las tuberculosis infantiles tienen una menor población bacilar. Estas dos situaciones conducen a que la confirmación bacteriológica en niños, aún en buenas condiciones de estudio, sólo llegue al 60 a 70%. Un 30 a 40% tendría dificultades diagnósticas. Además, recordemos que un niño que está en contacto con un enfermo bacilífero tiene alta probabilidad de infectarse, de progresar de infección a enfermedad y, en este caso, de hacer formas clínicas graves. Son razones para considerar que un niño contacto de un tuberculoso, con tuberculina positiva, independientemente de si tiene BCG, debe considerarse recientemente infectado y con alto riesgo de desarrollar enfermedad.

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En el niño el estudio bacteriológico debe basarse en el lavado gástrico y el hisopado faríngeo; si el resultado es negativo, existe la opción de procedimientos invasivos como la broncoscopia. Aún así, la negatividad bacteriológica no descarta la tuberculosis. Teniendo en cuenta esta menor probabilidad de diagnóstico bacteriológico en los niños, la mayoría de los programas nacionales de tuberculosis proponen la evaluación de cuatro criterios, en presencia de bacteriología negativa, para diagnosticar la enfermedad: epidemiológico, clínico, tuberculínico y radiológico. El epidemiológico consiste en el antecedente de contacto con un enfermo tuberculoso. El clínico, es la presencia de un cuadro sugestivo. El tuberculínico obviamente es el hallazgo de una prueba con PPD-S mayor de 10 mm. El radiológico, la existencia de anormalidades en la radiografía del tórax, descartadas otras causas de tales anormalidades. En ausencia de confirmación bacteriológica, y descartadas otras patologías, tres de estos criterios son suficiente sustentación diagnóstica de tuberculosis en niños. Tuberculosis extrapulmonar Tuberculosis miliar. Corresponde a la diseminación hematógena masiva de bacilos tuberculosos, con compromiso activo de múltiples órganos. La similitud que tienen las lesiones macroscópicas en cualquiera de los órganos comprometidos con los granos de millo le dio la denominación de miliar. Generalmente es el resultado de la progresión de focos primarios pulmonares (tuberculosis primaria progresiva) parenquimatosos o ganglionares que drenan hacia venas pulmonares y de allí al corazón izquierdo y a diversos órganos extrapulmonares y/o hacia vasos linfáticos y de allí al corazón derecho y al mismo pulmón. Ocasionalmente otros tipos de lesiones como cavernas, pueden generar la diseminación hematógena pulmonar. Lo más común, pero no necesario, para hacer el diagnóstico es el encontrar la diseminación también en el pulmón. La representación radiológica de la diseminación pulmonar es una de las claves diagnósticas más características. No obstante, es de anotar que la radiografía puede permanecer normal las primeras 2 ó 3 semanas del cuadro. Es más frecuente en niños y ancianos, en inmunosuprimidos, alcohólicos y enfermos con neoplasias, especialmente linforreticulares. Su

aparición es más rápida que otras formas de tuberculosis; en promedio, los síntomas han tenido una duración de 2 a 4 meses en el momento del diagnóstico. Comienza por fiebre, malestar y pérdida de peso. En ocasiones, no tiene otras manifestaciones hasta después de varios meses, lo que conduce al diagnóstico de síndrome febril prolongado. Luego aparece tos seca, disnea, cefalea y dolor abdominal. La cefalea sugiere meningitis que se presenta en cerca del 30% de los pacientes. El examen físico muestra un paciente febril, taquipneico, con adenomegalias, hepatomegalia y esplenomegalia. No es común hallar anormalidades auscultatorias en el pulmón. La meningitis suele afectar los pares craneanos basales, especialmente, los motores oculares. En el fondo de ojo se pueden hallar lesiones blanco-nacaradas de 1 mm de diámetro que son altamente sugestivas de la diseminación miliar. En la literatura se describe esporádicamente la relación entre tuberculosis miliar y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA); experiencias, como la del Hospital Santa Clara de Santafé de Bogotá, nos indican que una de las causas no infrecuentes de SDRA, a tener en mente en nuestro medio, es la tuberculosis miliar. La lesión radiológica es altamente sugestiva: se trata de nódulos de 0.5 a 1.5 mm de diámetro, ampliamente diseminados, simétricamente, en ambos campos pulmonares. No es común, pero puede hallarse derrame pleural uni o bilateral. El diagnóstico no siempre es fácil. Es necesario recurrir con frecuencia a la broncoscopia con lavado y biopsia transbronquial para estudios directos y cultivo; si el diagnóstico no se obtiene, son necesarias las biopsias hepáticas y de médula ósea o bien la toma de muestras de líquidos cefalorraquídeo, pleural, peritoneal o pericárdico. La biopsia de estas serosas puede confirmar la enfermedad. No olvidar el recurso de la titulación de ADA. Es de anotar que el hallazgo de coagulación intravascular diseminada, trombocitopenia y/o leucopenia de origen no claro debe sugerir la presencia de tuberculosis miliar. Las formas más agresivas de diseminación miliar se acompañan corrientemente de estos hallazgos. La insuficiencia suprarrenal es una complicación no excepcional de la enfermedad miliar. El tratamiento debe iniciarse tempranamente, aun sin confirmación bacteriológica, dada la

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gravedad del cuadro. El apoyo ventilatorio es necesario cuando aparece insuficiencia respiratoria aguda, con o sin SDRA. La instauración precoz del tratamiento puede modificar el curso de la tuberculosis miliar, que aún conserva una mortalidad alta. Tuberculosis pleural. Se clasifica como extrapulmonar dado su comportamiento epidemiológico. Toda tuberculosis no comunicada directamente con la vía aérea pierde, de manera importante, su capacidad de ser transmitida. La tuberculosis pleural tiene dos formas de presentación: la pleuresía asociada con tuberculosis primaria y el empiema tuberculoso. En el primer caso un foco de primoinfección localizado subpleuralmente progresa hasta comprometer la pleura. No hay una invasión micobacteriana importante de la cavidad pero sí una reacción de hipersensibilidad marcada que se manifiesta por derrame. De allí que en esta forma, la comprobación bacteriológica no sea superior al 50% aun con el cultivo. El cuadro se manifiesta por fiebre, pérdida de peso, dolor pleurítico del lado comprometido. La radiografía muestra un derrame de magnitud variable, no siendo común hallar lesiones parenquimatosas. La toracentesis permite el drenaje de un líquido amarillo cetrino, excepcionalmente hemorrágico, cuyo estudio corresponde a un exudado linfocítico. El examen bacteriológico es perentorio, al igual que la biopsia. Si está disponible la ADA, la presencia de un título superior a 50 u/l en el líquido, es altamente sugestivo y puede sustentar la terapia. Excepcionalmente, puede requerirse mayor invasión (toracoscopia) que requiere la remisión del paciente a un centro especializado. El tratamiento es el convencional que veremos adelante. El empiema tuberculoso es el resultado de la ruptura de lesiones parenquimatosas cavitarias hacia la cavidad pleural. Por tanto, la población micobacteriana es grande y la confirmación bacteriológica fácil. Requiere, además, de la quimioterapia convencional, el drenaje del pus; son comunes las complicaciones como la fístula broncopleural o broncopleurocutánea que hacen necesarias intervenciones como la toracostomía abierta. Tuberculosis ganglionar. Conjuntamente con la tuberculosis pleural, son las formas extrapulmonares más frecuentes de la tisis. Es más común en niños y adultos jóvenes. Los ganglios cervicales

están comprometidos en poco más del 50% de los casos. La enfermedad se manifiesta por crecimiento ganglionar y fiebre. La producción de grandes masas ganglionares, dolorosas, con drenaje y fistulización (escrófula) no es tan común hoy en día. Cuando el compromiso ganglionar sucede en el hilio pulmonar, el mediastino o en la cavidad abdominal, se pueden producir compresiones o retracciones de estructuras vecinas. Las atelectasias, la broncolitiasis y la fibrosis mediastinal pueden ser resultado de lesión ganglionar tuberculosa. El diagnóstico requiere la biopsia del grupo comprometido. Es importante no olvidar que un fragmento de tejido debe ser cultivado y tipificado, puesto que, a diferencia de otras formas, el compromiso ganglionar por M. bovis o micobacterias no tuberculosas es más corriente. El tratamiento es convencional; excepcionalmente se requiere intervención quirúrgica de las grandes masas. Pericardio y peritoneo Toda pericarditis, en nuestro medio, exige la exclusión de tuberculosis. La presencia de derrame pericárdico, cuyo estudio es consistente con un exudado linfocítico asociado con una evolución subaguda, es altamente sugestiva. Aparte del estudio bacteriológico y la biopsia, la titulación de ADA es de gran valor diagnóstico. La constricción pericárdica puede ser temprana por adhesión y fibrosis, por lo cual, además de la quimioterapia usual, los corticoesteroides son útiles. Sobre la tuberculosis peritoneal, recientemente se ha publicado la experiencia del Hospital Santa Clara de Santafé de Bogotá, que coincide con otras publicaciones en la gran variabilidad del cuadro de presentación. Lo común es la ascitis con dolor abdominal y fiebre. La presencia de masas o cuadros de abdomen agudo no excluyen la enfermedad. Los métodos de mayor rendimiento son la laparoscopia con biopsia y la titulación de ADA en el líquido ascítico, ya que la confirmación bacteriológica no es alta. Otras formas extrapulmonares La tuberculosis puede afectar los tejidos osteoarticulares. Las grandes articulaciones y la columna vertebral son las más afectadas. La espondilitis tuberculosa (mal de Pott) es más frecuente en niños. Compromete generalmente 2 o más vértebras contiguas con destrucción tanto ósea como del disco intervertebral, en particular

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en la región dorsal baja o en la lumbar. Fiebre y dolor local conducen al estudio radiológico que característicamente muestra un ensanchamiento en huso de los tejidos paravertebrales y la destrucción de 2 o más vértebras contiguas. En los casos de destrucciones menores sin alteración del sistema nervioso es suficiente la quimioterapia con inmovilización parcial (corsé); la presencia de alteraciones neurales o destrucciones extensas indican la cirugía de limpieza, resección y fusión anterior. La meningitis tuberculosa aún no puede considerarse rara. Acompaña comúnmente a la tuberculosis miliar, si bien puede aparecer aislada. Fiebre, cefalea y signos meníngeos orientan el diagnóstico inicial, que se hace más probable ante el compromiso de los pares craneanos basales, en particular del motor ocular externo, y ante la presencia de pleocitosis linfocítica con aumento de proteínas en el líquido cefalorraquídeo. La comprobación bacteriológica es baja, por lo cual la titulación de ADA es importante. Es una de las pocas situaciones en que la búsqueda de anticuerpos o antígenos, en especial por ELISA, ha mostrado gran utilidad. Ante la sospecha y descartando otras causas de la meningitis, el tratamiento empírico debe iniciarse. El uso de corticoesteroides se justifica sólo en la etapa temprana. El compromiso urinario y genital no es excepcional. La presencia de cuadros interpretados como infección urinaria o enfermedad pélvica inflamatoria persistente, principalmente cuando se acompañan de hematuria o metrorragias y fiebre, deben hacer sospechar tuberculosis, cuya confirmación bacteriológica se hace por cultivo. La insuficiencia suprarrenal es manifestación de compromiso de estas glándulas. La pigmentación progresiva, en el caso de crisis suprarrenal, la hipotensión, hipoglicemia, dolor abdominal, vómito, hiponatremia e hipercalemia son las claves diagnósticas. La terapia de sustitución es necesaria. Debe recordarse que cualquier órgano puede ser comprometido por tuberculosis, destacando, además de los anotados, el ojo, trompas de Falopio, epidídimo, piel u otros. Para la profundización de la tuberculosis extrapulmonar se sugiere la lectura en los tomos correspondientes de esta obra. Tratamiento Los esquemas de quimioterapia actualmente disponibles tienen tasa de curación superiores al

95% con tasas de recaída a 2 años inferiores al 5%. Aun en zonas con alta prevalencia de multirresistencia estos esquemas mantienen una eficacia aceptable. Sin embargo, para que estas tasas de curación y recaídas se obtengan, es condición sine qua non que el paciente inicie y termine el tratamiento y sea constante con él. En países en desarrollo como el nuestro, las tasas de abandono del tratamiento son cercanas al 25%, con marcadas diferencias regionales. En nuestro país las cifras oficiales indican tasas más bajas, si bien en este aspecto es dudoso el registro. El tratamiento integral de la tuberculosis no sólo debe encaminarse a prescribir un esquema de quimioterapia sino a asegurar que el paciente lo termine. Entre las principales causas actuales de abandono de la terapia se cuenta, infortunadamente, la falta de información y de motivación hacia el enfermo por parte del personal de salud y especialmente del médico. Condiciones psicosociales y culturales comunes en los enfermos tuberculosos son también origen de abandono, por ejemplo, creencias religiosas, farmacodependencia y rechazo familiar o laboral. Otras situaciones como el transporte y las reacciones secundarias tienen poco peso en un paciente bien informado y motivado. Recordemos que en la actualidad la droga antituberculosa en Colombia es gratuita y disponible fácilmente si el personal de salud conoce la mecánica de solicitud al Programa Nacional de Tuberculosis. Muchos de los países desarrollados que han visto retroceder su situación con respecto a la enfermedad, han retomado y promovido el concepto de la quimioterapia directamente supervisada. Por las razones anotadas podemos dividir el tratamiento integral en: a. Terapia psicosocial b. Terapia farmacológica Terapia psicosocial. El aspecto más importante para evitar el incumplimiento y el abandono de la terapia es el conocimiento y la motivación que con respecto a la enfermedad tengan el paciente, su familia, la comunidad en general y, aún más, el mismo personal de salud. Una vez diagnosticada la tuberculosis, la manera en que se le dé la primera información al paciente acerca de su enfermedad y tratamiento, es trascendental en su aceptación y su disponibilidad de colaboración con la terapia. La capacidad del personal de salud

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de captar el estado anímico de su paciente y aprender a motivarlo, es una acción básica y compleja que debe ser individualizada. La mayoría de las deserciones ocurren en los dos primeros meses. Lo más común es que médico y enfermera logren la adhesión. No es excepcional, sin embargo, la necesidad de personal (psicólogos y trabajadores sociales) y actividades encaminadas a modificar actitudes negativas por parte del enfermo y su familia, cuyo beneficio es la reducción de las tasas de abandono. Terapia farmacológica. Antes que nada anotemos que las drogas antituberculosas son completamente gratuitas en nuestro país y se hacen llegar al organismo del sistema de salud donde le resulte más cómodo al enfermo recibir el tratamiento. Muy pocos pacientes requieren hospitalización. El manejo ambulatorio no tiene riesgos para la comunidad puesto que se sabe que a los pocos días de iniciado el tratamiento el enfermo deja de ser contagioso. Sólo se justifica la hospitalización ante situaciones como compromiso extenso y severo, empiema, hemoptisis, neumotórax o en presencia de condiciones asociadas como inmunosupresión y diabetes. Las diferentes poblaciones bacilares y sus tamaños (ver etiología) son la razón de la necesidad de emplear varias drogas y, por tiempo no inferior a 6 meses. Recordemos que a medida que aumenta el tamaño de la población bacilar crece la probabilidad de que existan mutantes resistentes a las drogas. La localización intra o extracelular de los gérmenes modifica su susceptibilidad a uno u otro fármaco. En resumen, se requieren mínimo tres drogas para un tratamiento antituberculoso. La monoterapia está proscrita. Fármacos antituberculosos. La mayoría de los programas nacionales de tuberculosis emplea siete fármacos básicos. Cuatro bactericidas: isoniazida (H), rifampicina (R), estreptomicina (S) y pirazinamida (Z). Tres bacteriostáticos: etambutol (E), tioacetazona (T) y etionamida (ETA). Isoniazida (H). Para administración oral se presenta en tabletas de 100 mg y asociada a la R en comprimidos que tienen 150 mg de H y 300 mg de R cada uno, lo que facilita la administración. Su dosis es de 5 mg/kg en las fases de empleo diario y de 15 mg/kg en las de empleo bisemanal. Actúa

especialmente sobre las poblaciones extracelulares. Molestias gastrointestinales y reacciones alérgicas cutáneas menores son los efectos secundarios más frecuentes. Ocasionalmente puede generar neuritis periférica, hepatitis o psicosis. Rifampicina (R). Su dosis es de 10 mg/kg/día. Es una droga fundamental puesto que actúa sobre todas las poblaciones bacilares. Tiene el inconveniente de ser costosa. Puede generar púrpura trombocitopénica, y ocasionalmente, hepatitis o ictericia colestásica. Estreptomicina (S). Para aplicación intramuscular, se consigue en ampollas de 1 g. Es fundamental contra las poblaciones extracelulares de multiplicación rápida. Su dosis es de 15 mg/kg. Con relativa frecuencia, especialmente en enfermos de más de 50 años, genera vértigo y disminución de la agudeza auditiva. Pirazinamida (Z). De uso oral, se presenta en tabletas de 500 mg; su dosis es de 25 mg/kg/día. Su gran valor consiste en que es bactericida para los gérmenes intracelulares, que juegan un papel importante en las recaídas. Puede inducir aumento del ácido úrico. La toxicidad hepática con las dosis actuales es rara. Etambutol (E). Se presenta en tabletas de 400 mg. Su dosis es de 20 mg/kg en esquemas diarios y 40 mg/kg en esquemas bisemanales. El efecto tóxico más importante es la neuritis óptica manifestada por disminución de la agudeza visual, confusión de la visión de los colores y, en casos severos, ceguera. Esta toxicidad puede identificarse con relativa facilidad en adultos, no así en los niños, por lo cual no debe usarse en ellos. Tiocetazona (T). En nuestro medio se consigue asociada a H en tabletas que contienen 300 mg de H y 150 mg de T. La dosis eficaz es de 2.5 mg/kg. No debe emplearse en esquemas intermitentes. Son comunes las erupciones cutáneas, las que excepcionalmente son graves (síndrome de Steven-Johnson). Etionamida (ETA). Se presenta en tabletas de 250 mg. Su dosis es de 10 mg/kg. Tiene el inconveniente que genera frecuentemente molestias gastrointestinales severas, las cuales mejoran al reducir la dosis.

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Otros fármacos. Excepcionalmente, en presencia de resistencia múltiple, puede requerirse el uso de drogas diferentes a las mencionadas, como: nuevos derivados de la rifampicina (rifabutine, rifapentine), quinolonas (ofloxacina, norfloxacina, ciprofloxacina), aminoglucósidos (amikacina, kanamicina, capreomicina), macrólidos (claritromicina, roxitromicina), cicloserina, PAS y clofazimine. Esquemas de tratamiento Es aconsejable emplear los esquemas normados por el Programa Nacional de Tuberculosis puesto que la droga resulta gratuita, se puede administrar en la institución del sistema de salud que resulte más cómoda al paciente y porque sus tasas de curación son excelentes. El esquema básico se ha denominado acortado-supervisado (Cuadro 6-8). Su eficacia es superior al 95% si el paciente recibe cumplidamente todo su tratamiento. Esquema acortado-supervisado. Aparece en el Cuadro 6-8. El esquema dura 6 meses. Su tasa de curación bacteriológica es superior a 95%. Se habla de curación cuando existe negatividad bacteriológica (baciloscopia de esputo) desde el cuarto mes hasta el sexto. Cuando la baciloscopia del 4º mes es positiva se debe prolongar la segunda fase del esquema hasta 7 meses (es decir, 9 meses de duración total de tratamiento). Cuando la baciloscopia persiste positiva al sexto mes, se trata de un fracaso y, es necesario modificar el esquema. Se habla de recaída cuando un paciente que cumplió criterios de curación bacteriológica en cualquier esquema reaparece sintomático y con bacteriología positiva (recaída o reactivación). Las tasas de recaídas a 2 años del esquema acortado supervisado son inferiores a 5%. El tratamiento, como su nombre lo dice, debe ser supervisado directamente por el personal de salud o indirectamente a través de una persona capacitada. Este esquema está indicado en cualquier forma de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. Se debe hacer todo lo posible por administrarlo a todos los enfermos con diagnóstico de primera vez, a pacientes que hayan recibido cualquier esquema previo con curación (reactivados). En la situación no infrecuente de enfermos que han iniciado y abandonado múltiples esquemas se puede comenzar un esquema acortado-supervisado, solicitando pruebas de sensibilidad y teniendo en mente que la evolución clínico-bacteriológica

y el resultado de las pruebas pueden sustentar la modificación del esquema. En situaciones como diabetes mellitus, silicosis e inmunosupresión, se debe prolongar la segunda fase para una duración total de 9 meses. En niños no se usa S en la primera fase. Las dosis se ajustan por peso como aparece en el Cuadro 6-8. Con respecto a este esquema, la OMS-OPS, con el objeto de aumentar el margen de seguridad ante eventuales incumplimientos, ha recomendado que la primera fase incluya 60 dosis de las drogas y no 48 y que la segunda fase sea de administración trisemanal y no bisemanal. En cualquier caso, si existe cumplimiento absoluto, no hay diferencia entre los dos esquemas en cuanto al resultado final. Multirresistencia, pruebas de sensibilidad y esquemas de retratamiento. Tradicionalmente, la resistencia de las micobacterias a una droga ha sido dividida en primaria (inicial) o secundaria (adquirida). La primaria se refiere a la presencia de resistencia en una persona que nunca ha recibido tratamiento antituberculoso. La secundaria es la que se detecta en una persona que ya ha recibido tratamiento, el cual generalmente ha sido irregular o abandonado. Como se acaba de mencionar, la resistencia secundaria se debe sospechar en enfermos con antecedente de tratamiento previo, especialmente cuando éste ha sido irregular, incompleto o mal prescrito. La primaria es más difícil de detectar pero puede también sospecharse clínica y bacteriológicamente. La no mejoría clínica o el empeoramiento asociados a la persistencia de bacteriología positiva sugieren la presencia de resistencia y son el criterio más importante para decidir evaluarla. Dado que las tasas de resistencia inicial no son tan altas en nuestro país y que la mayoría de estos casos no cumplen el criterio de multirresistencia (resistencia a dos drogas o más, incluidas isoniazida y rifampicina) y, por lo tanto, son tratados eficazmente con el esquema acortado, no se justifica realizar rutinariamente pruebas de sensibilidad a los nuevos tuberculosos. Estas deben solicitarse a los sospechosos de resistencia secundaria (antecedente de tratamiento irregular o incompleto) o en los nuevos tuberculosos que no van bien clínica y bacteriológicamente. En cualquier caso, la aplicación a la práctica clínica del criterio de resistencia definido a partir

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FASE

DURACION

DROGA

PRESENTACION

DOSIS

No. DOSIS 48

DROGA

Estreptomicina S

Amp. x 1 g

1g 1 ampolla o 20 mg/kg 1.5 g 3 tabletas o 25 mg/kg H: 300 mg R: 600 mg 2 cáps o H: 5 mg/kg R: 10 mg/kg H: 800 mg R: 600 mg H: 5 tabs Asociación R+H 2 cáps o H: 15 mg/kg R: 10 mg/kg

48 amp

1

8 semanas Dosis diaria, excepto domingo

Pirazinamida Z

Tabs x 500 mg

48

144 tabs

Asociación rifampicina + isoniazida R+H

Tab o cáps x R: 300 mg H: 150 mg

48 96 cáps

2

18 semanas (2 veces x semana)

Isoniazida H

Tab x 100 mg

36

180 tabs

Asociación rifampicina + isoniazida R+H

Tab x R: 300 mg H: 150 mg

36

72 cáps

* Las dosis son uniformes para adultos, excepto en dos situaciones - Mayores de 45 años: recibirán S sólo 500 mg (1/2 amp) - Menores de 45 kg: se ajustarán las dosis por kilogramo de peso como aparece en el cuadro

Cuadro 6-8. Esquema acortado-supervisado. de las pruebas de sensibilidad, debe analizarse cuidadosamente por dos razones: las pruebas de sensibilidad, en general, son semicuantitativas y en segundo lugar se sabe que el comportamiento de poblaciones resistentes (definidas in vitro) puede ser diferente in vivo e in vitro y, a veces no predecible. Siendo la H, R y Z las drogas fundamentales en el manejo de la tuberculosis, no deben descalificarse desde un principio únicamente con base en las pruebas de sensibilidad. La evolución clínico-bacteriológica cuidadosamente evaluada es mejor consejera. Vemos con frecuencia buenas respuestas clínicas y bacteriológicas en enfermos cuyas pruebas han mostrado alguna resistencia. El retratamiento está indicado cuando existe fracaso con los esquemas básicos. Es nuestra opinión, sustentada en observaciones en el Hospital Santa Clara, y apoyada por diversos autores, que el enfermo que fracasa con el esquema acortado bien llevado, difícilmente se curará con otros que contienen menos de cuatro drogas y duraciones inferiores a 18 meses. Fundamentados en las observaciones anotadas con respecto a las pruebas de sensibilidad y considerando las pocas opciones que le quedan al paciente que fracasa con el esquema acortado, recomendamos que los retratamientos incluyan nuevamente H, R y Z y adicionar 3 ó 4 drogas nuevas a las cuales sea susceptible la micobacteria (un nuevo aminoglucósido, una quinolona, clofazimine, etc…, según la disponibilidad). La evolución debe seguirse con pruebas de sensibilidad trimestrales. La persistencia de positividad a los 6 meses,

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especialmente si se asocia a nuevas resistencias, justifica la adición de por lo menos 2 drogas (adicionar una sola a un esquema que está fracasando es propiciar la aparición rápida de resistencia al fármaco agregado). La persistencia de positividad a los 9 meses prácticamente es indicativa de fracaso y justificación para suspender la terapia. Quien tenga buena evolución bacteriológica debe continuar un mínimo de 18 meses e idealmente 24 de terapia. Reacciones adversas. La mayoría de las reacciones adversas por drogas antituberculosas son menores y pueden ser tratadas sintomáticamente sin suspender el tratamiento. A excepción del síndrome de Steven-Johnson, que requiere suspensión definitiva de la droga desencadenante, generalmente la tioacetazona, la mayoría de las alteraciones cutáneas son menores y tratables con antihistamínicos. El vértigo es una manifestación secundaria relativamente frecuente de la S. Cuando no responde el tratamiento con anticinetósicos (difenhidramina), anticálcicos de acción central (flunarizina) y antihistamínicos, es necesario suspenderla y sustituirla por E. Las reacciones neurológicas inducidas por H, usualmente neuritis periféricas, mejoran con la administración concomitante de piridoxina. La presencia de púrpura trombocitopénica por R es indicación de suspensión de esta droga e imposibilita su reanudación. Tal vez el efecto secundario mayor más problemático es la hepatitis. La probabilidad global de su aparición es baja y cercana al 1%; en menores de 35 años se acerca a 0.1%. Por lo tanto, la medición bioquímica de la función hepática al inicio y durante el seguimiento de la terapia no se necesita rutinariamente. Sin embargo, hay grupos que requieren tal medición al inicio y periódicamente, por su mayor riesgo de hepatitis como ancianos, alcohólicos, desnutridos severos, personas con antecedentes de enfermedad hepatobiliar o compromiso hepático por la misma tuberculosis. Cuando aparece la hepatitis es necesario suspender las drogas hepatotóxicas: H, R, Z y ETA. Cuando se recupere el estado del paciente y las aminotransferasas hayan descendido por debajo de 2 veces el valor normal, se puede reanudar el esquema gradualmente, iniciando la R, luego Z y finalmente H. Las dosis de reanudación de cada una de las drogas deben ser muy bajas con

evaluación clínica y bioquímica periódica y elevación progresiva de la dosis hasta alcanzar la dosis usual. La mayoría de las veces la hepatitis se presenta en la primera fase. La reanudación del tratamiento generalmente no tiene inconveniente y no se requiere la modificación del esquema. Papel de la cirugía en tuberculosis. El tratamiento quirúrgico para tuberculosis en sí, no para sus complicaciones, es hoy en día excepcional. Prácticamente la única indicación es la presencia de tuberculosis probablemente resistente a todo manejo médico y con lesiones localizadas. En este caso la resección de la zona comprometida puede ser curativa. Más frecuentemente se requiere de cirugía para el tratamiento de algunas complicaciones de la tuberculosis respiratoria. La hemoptisis masiva es la más común. La resección de bronquiectasis residuales persistentemente sintomáticas, de lóbulos atelectásicos (síndrome del lóbulo medio más frecuentemente), intervención de fístulas broncopleurales, neumotórax recurrentes y decorticaciones (pleurectomías) son otras indicaciones. Vacunación Uno de los aspectos que mayor controversia ha generado siempre en tuberculosis es la vacunación. La vacuna actualmente disponible es el BCG, que es una cepa de M. bovis atenuada a principios de siglo por los doctores Calmette y Guerin; de allí su nombre. Excluyendo situaciones excepcionales de inmunocompromiso severo, especialmente por VIH, en las cuales debe evitarse la vacunación, el BCG no es patógeno para el hombre pero sí tiene la antigenicidad suficiente para lograr inmunidad protectora contra la tuberculosis. A pesar de la controversia, no se discute que el BCG otorga protección contra las formas graves de tuberculosis, particularmente en niños. Aunque hay menos acuerdo, la mayoría de las investigaciones comparables con nuestras condiciones indica que la vacunación también disminuye las demás formas de tuberculosis y, por tanto, produce una disminución de la incidencia de la enfermedad. Se recomienda, de acuerdo con el Programa Nacional de Tuberculosis, la vacunación de todos los recién nacidos. Cualquier menor de 15 años debe ser vacunado si no lo está.

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El BCG se suministra gratuitamente en cualquier institución del Sistema de Salud. Se aplica subcutáneamente. Las condiciones de producción, transporte, conservación y aplicación de la BCG se encuentran en el Manual de Normas del Programa Nacional de Tuberculosis. Normalmente, 24 a 48 horas después de la aplicación de la vacuna, en el lugar de su postura, aparece una pápula que entre la 2a y 4a semanas se convierte en una úlcera indolora pequeña que cura espontáneamente entre 6 y 12 semanas después de la aplicación, dejando una cicatriz. La infección agregada de la lesión vacunal puede retardar la cicatrización pero no requiere más que una buena limpieza permanente para su curación. La vacunación con BCG es una primoinfección inducida y como tal produce crecimiento ganglionar regional, generalmente no aparente. Cuando el crecimiento ganglionar es desmedido se denomina linfadenitis postvacunal y no becegeítis como erróneamente se le llama a veces. Esta linfadenitis comúnmente no es supurativa, no requiere ninguna intervención y desaparece antes de un año. Excepcionalmente se requiere cirugía con resección de los ganglios y los trayectos fistulosos. Cuando hay supuración, algunos aconsejan la utilización de H y R por 6 meses, si bien algunos estudios parecen corroborar que no hay ventaja de dar fármacos antituberculosos sobre no darlos. La verdadera becegeítis es la diseminación, hasta el momento invariablemente fatal, del BCG, que sucede en individuos con inmunosupresión severa. Obviamente, se debe evitar la vacunación en estos individuos. Quimioprofilaxis (quimioprevención) En el caso de la tuberculosis, la quimioprofilaxis se refiere a la prevención del paso de infección a enfermedad tuberculosa. Mejores términos podrían ser entonces quimioprevención o tratamiento preventivo. Desde hace tiempo se conoce que la administración de isoniazida a los infectados reduce el riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa. Sin embargo, la droga no es inocua, su administración genera un costo y su eficacia obliga a una adherencia estrecha y a un control periódico, con algún grado de riesgo de suministrar monoterapia a enfermos con progresión a enfermedad. Adicionalmente, el riesgo de conversión de infección a enfermedad tuberculosa es relativa-

mente bajo en la población general. Por estas razones, la decisión de dar una droga para quimioprevención en tuberculosis no se fundamenta exclusivamente en el hecho de que esté presente la infección. Si así fuera, cerca de 2 mil millones de personas deberíamos estar recibiendo o haber recibido quimioprevención recientemente. No hay justificación, entonces, para la aplicación masiva de esta actividad en lugares de alta prevalencia. Obviamente, en países con bajo riesgo de infección y baja prevalencia de tuberculosis, la quimioprofilaxis a todos los tuberculinopositivos es más fácil y de mayor impacto. La decisión de hacer quimioprevención se basa en un análisis individualizado mediante el cual se colocan en una balanza, por un lado el riesgo que tiene esa persona de conversión de infección a enfermedad tuberculosa y por otro las desventajas, en especial el riesgo de desarrollar hepatitis, que tiene el empleo de isoniazida. Si otro es el fármaco considerado, p. e. rifampicina, el análisis es similar. Candidatos para quimioprevención. Ciertos grupos de la población infectada tienen mayor riesgo de hacer progresión o conversión a enfermedad. Estos grupos son candidatos a recibir quimioprevención. La población infectada se define con base en su reactividad a la prueba de la tuberculina. Un resultado igual o mayor a 10 mm es indicativo de infección tuberculosa para la mayor parte de grupos poblacionales. Ese punto de corte se reduce a 5 mm en infectados por VIH, poblaciones en riesgo de infección VIH, contactos recientes de tuberculosos bacilíferos, en particular si son niños o ancianos, y personas con radiografía del tórax sugestiva de tuberculosis curada espontáneamente (sin tratamiento). Antes de administrar quimioprevención a una persona es requisito imprescindible descartar enfermedad activa. El Cuadro 6-9 presenta las principales poblaciones candidatas a recibir quimioprevención según punto de corte de positividad de la prueba tuberculínica. En países con alto riesgo de infección como el nuestro, la utilización de terapia inmunosupresora prolongada (corticoesteroides o citotóxicos) puede justificar la profilaxis independientemente de la tuberculina; cuando se trata de terapia inmunosupresora, hasta 3 meses después de suspenderla.

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PPD • 5 mm Infectados por VIH o alta sospecha de estarlo Niños sin BCG contactos recientes de enfermos bacilíferos

PPD • 10 mm Diabetes mellitus Tratamiento inmunosupresor prolongado (corticoesteroides, citotóxicos, etc.) Gastrectomía Silicosis Malabsorción crónica Insuficiencia renal crónica Linfomas, leucemias Niños < 4 años, sin BCG, sin evidencia de contacto reciente con bacilíferos Niños con BCG contactos recientes de enfermos bacilíferos Viraje tuberculínico reciente

Cuadro 6-9. Candidatos principales a recibir quimioprevención. Drogas y duración de la quimioprevención. Cuando se ha tomado la decisión de hacer quimioprevención ésta se puede realizar con 300 mg de H diarios por 1 año. También se puede utilizar R por períodos de 6 a 12 meses. Otros esquemas han sido propuestos recientemente como la asociación de H, R y Z, empleados por 2 ó 4 meses. Salvo situaciones como el VIH/SIDA no se sugieren estos esquemas por su alto costo. El Programa Nacional de Tuberculosis no aconseja el uso masivo de quimioprevención. Estudio de contactos Toda persona que ha tenido cercanía estrecha con un enfermo tuberculoso antes de iniciar tratamiento debe considerarse como contacto. Dos situaciones justifican el estudio de contactos: en primer lugar, el caso fuente o quien originó la tuberculosis al paciente puede hallarse entre los contactos. Esto suele suceder especialmente con los niños con tuberculosis que llamamos entonces como caso índice. En segundo lugar, el enfermo puede haber infectado personas susceptibles que a su vez pueden haber desarrollado ya enfermedad. Es obligación hacer el estudio de los contactos cuando se hace un diagnóstico de tuberculosis. El estudio consiste en una entrevista (consulta), prueba de tuberculina y examen radiológico que puede ser una fotofluorografía (abreugrafía) en los adultos. Este último método ya se ha abandonado prácticamente. Si en la entrevista se detecta un cuadro clínico sugestivo de tuberculosis se debe iniciar el estudio bacteriológico. Obviamente si éste resulta positivo está indicada la terapia. Los adultos sintomáticos con bacteriología (baciloscopia y cultivo) negativa deben ser seguidos por un año. Recuerde que los niños (ver diagnóstico de la tuberculosis infantil) con bacteriología negativa pero con tuberculina positiva y radiografía anormal y/o síntomas respiratorios pueden reunir criterios para diagnóstico y tratamiento. Aquellos niños contactos recientes de un bacilífero con PPD • 10 mm, con radiología normal y asintomáticos justifican el uso de quimioprevención. VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y TUBERCULOSIS A pesar de que poco después de la descripción del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en 1981 se observó su asociación con tuberculosis, fue poca la importancia que se dio inicialmente a esta asociación. Además, porque la mayor parte de la literatura inicial sobre SIDA provino de zonas con bajas prevalencias de tuberculosis. Sin embargo, ya en 1984 en Estados Unidos se observó que la declinación permanente que tenía la tuberculosis desde hacía 50 años no sólo se detuvo, sino que la incidencia de la tisis comenzó de nuevo a aumentar a partir de 1985. Dos razones claras fueron identificadas: las inmigraciones y el SIDA. En 1987, Chetrien llamó “el dúo maldito” a la asociación entre SIDA y tuberculosis. No es para

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menos, el SIDA es la condición que mayor riesgo de conversión de infección a enfermedad tuberculosa genera. Una persona infectada tanto por M. tuberculosis como por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tiene 200 veces más probabilidad de desarrollar tuberculosis que la población general infectada por la micobacteria. El VIH infecta y produce disfunción de las células más importantes en la protección contra la tuberculosis: el linfocito T y el macrófago. A pesar de esta irrefutable realidad inmunológica, otros factores son indispensables para que el VIH ocasione un impacto negativo sobre la situación de tuberculosis. De hecho existe una evidente diferencia regional en el impacto negativo que ha tenido el VIH. Una de las razones que parece más influyente es el grado de sobreposición de las poblaciones de infectados. La situación más grave ocurre en Africa subsahariana donde la epidemia de tuberculosis apenas se acercaba a su pico y simultáneamente se desencadenó la epidemia por VIH. Algo similar, pero de menor magnitud, sucede en las Antillas y Brasil. En Estados Unidos existe también gran variabilidad regional. Las grandes ciudades como Nueva York o San Francisco, han sido objeto de inmigraciones de negros, asiáticos y latinos y cuentan con tasas altas de drogadicción y homosexualismo. De allí que el impacto negativo del VIH sobre la situación de la tuberculosis haya sido notorio en esos centros urbanos y mucho menos importante en el área rural. En Colombia desconocemos en parte el impacto del VIH sobre la situación de la tuberculosis pero pareciera, en principio, que la sobreposición de coinfectados no es, por lo pronto, alta. Es cierto que la tuberculosis es muy común entre los pacientes con VIH/SIDA pero aún no son muchos los nuevos tuberculosos que tienen VIH+. Tres situaciones pueden suceder en el enfermo con VIH/SIDA: que el paciente se infecte por primera vez y progrese (tuberculosis primaria progresiva); que esté previamente infectado y se reactive (tuberculosis de reactivación endógena); o, que estando previamente infectado se infecte por otro M. tuberculosis (tuberculosis de reinfección exógena). En países con alta prevalencia de enfermos tuberculosos e infectados (tuberculinopositivos) cualquiera de las situaciones puede suceder con facilidad en la persona con VIH/SIDA. A medida que la epidemia de SIDA ha crecido, se ha visto la importancia del M. tuberculosis como germen acompañante. Por encima de la

neumonía por P. carinii, la tisis es la enfermedad infecciosa más frecuente en enfermos VIH/SIDA en varios países centroafricanos y en varios lugares de Haití, presentándose en cerca del 50% de ellos en algún momento de su evolución. De 24 pacientes con VIH/SIDA diagnosticados en el Hospital Santa Clara hasta mediados de 1991, 9 (37%) tuvieron P. carinii, como patógeno más común, seguido por el M. tuberculosis que afectó a 7 (29%); frecuencia corroborada por un estudio multicéntrico de mayor envergadura: 12 de 44 (28%). Clínica y radiológicamente, la tuberculosis en los enfermos con SIDA, tiene algunas características diferentes a la de pacientes sin VIH/SIDA. Esta diferencia parece explicarse en buena parte por el estado de alteración inmune por el VIH. Los enfermos con recuentos de CD4 > de 400 tienen un comportamiento similar a la población general de tuberculosos y su prueba de tuberculina es comúnmente positiva. En los pacientes con recuentos inferiores, el compromiso extrapulmonar es mucho más frecuente (llega a presentarse en cerca del 40% de todos los casos de tuberculosis/ SIDA), la tuberculina es usualmente negativa y la tuberculosis respiratoria se presenta con cuadros clínico-radiológicos inusuales: hay mayor frecuencia de afección de los lóbulos inferiores, cavitación menos común, compromiso ganglionar hiliar y mediastinal frecuente, progresión rápida y agresiva y asociación no inusual con otros patógenos. El diagnóstico de la tuberculosis en enfermos VIH/SIDA se sigue fundamentando en la confirmación bacteriológica (baciloscopia y cultivo). Aunque se ha discutido la frecuencia de positividad bacteriológica en estos pacientes, parece no haber diferencia sustancial con el tuberculoso sin VIH/SIDA. Sin embargo, existe la dificultad en caso de baciloscopia negativa, de no poder esperar el resultado del cultivo, dada la agresividad del cuadro. Debemos recurrir entonces a métodos invasivos como la broncoscopia con lavado, cepillado y biopsia transbronquial; excepcionalmente a la biopsia abierta. El diagnóstico de la tuberculosis en enfermos con VIH/SIDA es una de las situaciones en las que las pruebas inmunológicas pueden tener gran importancia. Toda muestra tomada debe ser cultivada y tipificada debido a la alta frecuencia de micobacterias no tuberculosas en estos pacientes. El tratamiento de la tuberculosis con esquemas acortados en enfermos con VIH/SIDA ha

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comprobado ser tan efectivo como en aquellos sin esta condición. Sin embargo, un gran número de investigadores aconsejan prolongar la segunda fase hasta completar 9 meses de terapia o hasta alcanzar 6 meses de negatividad bacteriológica. La tasa de recaídas a 2 años difícilmente se puede evaluar dado que muchos pacientes mueren a causa de otras enfermedades intercurrentes en este lapso. La quimioprevención se ha propuesto para infectados con VIH que no han desarrollado SIDA y tienen PPD • 5 mm, una vez descartada enfermedad activa. Sin embargo, parece razonable, en países de alta prevalencia de tuberculosis, suministrar la quimioprevención independientemente del resultado de la tuberculina. Algunos sugieren que el enfermo de VIH que ya ha desarrollado SIDA debe recibir tratamiento completo si su tuberculina es • 5 mm aunque no se haya confirmado actividad. La isoniazida continúa siendo la droga ideal para la quimioprevención, dada por un año, aunque algunos propugnan porque sea indefinida. Después de concluida la terapia para tuberculosis en cualquier paciente con VIH/SIDA, es aconsejable continuar indefinidamente con 300 mg de H al día. Es necesario comprobar en estudios prospectivos la utilidad de emplear quimioprofilaxis en todas las personas con VIH/SIDA, residentes en países de alta prevalencia de tuberculosis, como el nuestro. En resumen, es imperioso hoy en día tener en mente la asociación VIH/SIDA y tuberculosis: Todo enfermo nuevo de tuberculosis, especialmente si tiene entre 15 y 49 años y su compromiso es extrapulmonar, es sospechoso de tener VIH/SIDA y debe ser interrogado exhaustivamente buscando factores de riesgo para ello; cualquier duda debe ser aclarada con la prueba serológica para el virus. Todo enfermo con VIH/SIDA, que presente síntomas respiratorios o no, puede tener tuberculosis y debe ser estudiado exhaustivamente para descartarla.

blema de salud pública. La realidad es que la mayoría de los enfermos consultan tardíamente, y otro grupo importante nunca lo hace; cuando el paciente consulta no se establece rápidamente el diagnóstico; no todos los diagnosticados inician tratamiento y de los que lo inician muchos lo abandonan. Se hace necesario aplicar un criterio metodológico uniforme y masivo dentro del sistema de salud de un país, en el cual preferiblemente toda acción no ocasione repercusión económica al enfermo y con el objetivo final de aliviar y a largo plazo eliminar el sufrimiento causado por tuberculosis. Esto es un programa nacional de tuberculosis. Sus actividades básicas son: detección de casos (búsqueda de sospechosos y diagnóstico), retención de casos (tratamiento supervisado o directamente observado) y vacunación. Otra acción prioritaria es la capacitación a gran escala. En buena parte podemos atribuir la falta de impacto del programa a la poca capacitación (que como concepto integral incluye obviamente la motivación) en tuberculosis como problema de salud pública y al poco conocimiento que se deriva del Programa Nacional de Tuberculosis. OTRAS MICOBACTERIOSIS RESPIRATORIAS Poco después de la identificación del M. tuberculosis por Koch en 1882, comenzaron a ser descritos otros gérmenes que compartían su característica de ácido-alcohol resistencia, por lo que fueron igualmente agrupados como micobacterias. Sin embargo, sólo a mediados del presente siglo se confirmó que especies diferentes a los Mycobacterium tuberculosis, bovis y leprae producían enfermedad al hombre. En 1954 Runyon clasificó estas micobacterias y las llamó atípicas. Aunque esta designación ha persistido, una denominación más apropiada es no tuberculosas (MNT). El esquema de Runyon sigue siendo útil, especialmente en nuestros laboratorios, donde no se dispone de técnicas inmunogenéticas avanzadas para la identificación. En el Cuadro 6-1 aparece este esquema incluyendo las especies que más frecuentemente causan enfermedad en el hombre. De estas especies, el M. avium-intracellulare es mucho más frecuente como patógeno que los

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Concepto de programas nacionales de tuberculosis Si todos los enfermos de tuberculosis consultaran y se diagnosticaran tempranamente y una vez diagnosticados iniciaran y culminaran el tratamiento, la tuberculosis no sería hace tiempo, pro-

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demás, hecho de mayor magnitud si se considera únicamente la enfermedad pulmonar. La prevalencia de enfermedad por MNT en Estados Unidos, se acerca a 2 por 100 mil habitantes. En nuestro medio su descripción es esporádica, indudablemente porque no se sospecha y, por lo tanto, no se solicita el estudio bacteriológico completo con tipificación de la micobacteria aislada. La prevalencia creciente de estos microorganismos tras el advenimiento del SIDA, obliga al clínico a sospecharlos. El modo de transmisión y la historia natural de las enfermedades producidas por MNT no son bien conocidos. Se cree que la mayoría son adquiridas a partir del ambiente, y particularmente del agua y del suelo; hay evidencia de que la aerosolización a partir de éstos es importante. La transmisión hombre-hombre o animal-hombre no ha podido ser demostrada, aunque algunos autores la consideran posible, especialmente para el caso del M. avium. Lo que sí está bien establecido, aun en nuestro medio, es que las MNT son cultivadas con bastante frecuencia del suelo y el agua, y las pruebas cutáneas específicas para cada una de ellas son positivas indicando infección proporcional a la frecuencia de su aislamiento ambiental en determinada región. La enfermedad cutánea es más común por M. marinum, M. ulcerans y M. fortuitum-chelonae. El compromiso ganglionar se presenta especialmente en niños menores de 5 años y es causado por M. avium-intracellulare, M. scrofulaceum y, menos frecuentemente, por M. Kansasii. La enfermedad respiratoria, como se anotó, es causada la mayoría de las veces por M. aviumintracellulare, menos comúnmente por M. kansasii y M. fortuitum y excepcionalmente por otras especies. En cualquiera de los casos, el diagnóstico no es fácil. Estos gérmenes pueden colonizar la boca y el aparato respiratorio, particularmente cuando existen enfermedades broncopulmonares subyacentes. El aislamiento en cultivo de uno de ellos en una sola muestra no establece el diagnóstico. Debido a estas dificultades se ha propuesto el uso de criterios para confirmar el diagnóstico de enfermedad respiratoria por MNT: se considera como definitivo si la MNT es aislada en una muestra normalmente estéril (sangre, LCFR, ganglio linfático) o si de un tejido con granulomas se aísla en cultivo de MNT. El diagnóstico se considera como muy probable si el paciente tiene las condiciones siguientes:

1) Enfermedad respiratoria clínica y radiológicamente progresiva, descartadas razonablemente otras etiologías. Y, 2) Cultivos repetitivamente positivos, para el mismo microorganismo, a pesar de la higiene oral y bronquial intensivas. Mycobacterium avium-intracellulare Es la MNT que más comúnmente produce enfermedad pulmonar. Hasta comienzos de la década de los 80 la mayoría de los enfermos tenían condiciones respiratorias subyacentes, especialmente hombres fumadores con enfermedad obstructiva. En este grupo la presentación clínica y radiológica semeja mucho la tuberculosis, si bien se reconoce que el cuadro tiende a ser más crónico. Desde 1981, tras la aparición y expansión del SIDA, ha aumentado el número de enfermos por M. avium-intracellulare y, en especial, se ha incrementado el número de casos con compromiso diseminado. No se conoce un tratamiento que sea altamente eficaz y predecible. In vitro, el M. avium-intracellulare muestra resistencia a la mayoría de las drogas antituberculosas. Sin embargo, clínicamente algunos pacientes responden a los esquemas convencionales utilizados para tuberculosis, aunque es aconsejable prolongar el tratamiento por lo menos 18 a 24 meses después que el cultivo es negativo. Como los fracasos son comunes, se pueden intentar drogas como rifabutine (derivado reciente de la rifampicina), clofazimine, kanamicina, amikacina, imipenem-cilastina y ciprofloxacina, en combinaciones que incluyan mínimo tres drogas y por períodos no inferiores a 18 meses. Aún así, la respuesta es impredecible. Cuando la enfermedad es localizada en un lóbulo o, incluso en un solo pulmón, la resección quirúrgica puede considerarse. Mycobacterium kansasii Su comportamiento clínico es similar al descrito para el M. avium-intracellulare; sin embargo, a diferencia de este germen, el M. kansasii no ha aumentado tanto su prevalencia a raíz del advenimiento del SIDA. La enfermedad respiratoria producida por el M. Kansasii responde muy bien a los esquemas antituberculosos convencionales, especialmente cuando contienen rifampicina. La duración mínima de estos esquemas debe ser de 18 meses.

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Mycobacterium fortuitum-chelonae Produce enfermedad respiratoria en muy raras ocasiones. A diferencia de los anteriores suele afectar a personas sin condiciones respiratorias subyacentes. Clínicamente produce cuadros muy crónicos, manifestados radiológicamente por infiltrados de predominio intersticial, con muy poca frecuencia acompañados de cavitación y sin franco predominio por las zonas apicales. Cuando las lesiones son localizadas en un lóbulo la cirugía está indicada, pues el manejo médico tiene un resultado verdaderamente impredecible. Varios esquemas se han propuesto. En todo caso deben emplearse al menos tres drogas. Amikacina, cefoxitina, doxiciclina, sulfas, eritromicina y etionamida parecen ser las de mayor utilidad, aunque opcionalmente pueden emplearse las demás drogas antituberculosas. El esquema debe prolongarse por lo menos 6 meses después de la negatividad bacteriológica. LECTURAS RECOMENDADAS American Thoracic Society: Diagnostic standards and clasification of tuberculosis. Am Rev Respir Dis. 1990; 142: 725-735. American Thoracic Society: Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 1491: 1359-1374. American Thoracic Society Workshop: Rapid diagnostic tests for tuberculosis. What is the appropiate use? Am J Respir Crit Care Med. 1997; 155: 1804-14. Arciniegas A: Indicadores para evaluar las actividades de diagnóstico en tuberculosis. OPS, Publicación científica 511. Washington DC. 1988; 23-28. Arciniegas A, Barrera MT, Guerrero E: Prevalencia de tuberculosis entre los sintomáticos respiratorios que consultan por primera vez en los establecimientos de salud del Departamento de Risaralda, Colombia. Bol Of Sanit Panam. 1979; 87: 516-519. Bates JH, Stead WW: The history of tuberculosis as a global epidemic. Med Clin North Am. 1997; 77: 1205-1217. Barnes PF: Rapid diagnostic test for tuberculosis. Progress but no Gold Standard. Am J Respir Crit Care Med. 1997; 155: 1497-8. Bleiker JH: Pasado, presente y futuro de la prueba de tuberculina en el control de la tuberculosis. Bol Unión Int Tuberc. 1989; 64.

Brithish Thoracic Society: Chemotherapy and managenent of tuberculosis in the United Kingdom: recomendations of the Joint Tuberculosis Committee. Thorax. 1990; 45: 403408. Burman WJ, Cohn DL, Rietmeijer CA, et al: Noncompliance with directly observed therapy for tuberculosis. Epidemiology and effect on the outcome of treatment. Chest. 1997; 111: 1168-73. Collins FM: The Inmmunology of tuberculosis. Am Rev Respir Dis. 1982; 125 (2): 42-50. Comstock GW: Epidemiology of tuberculosis. Am Rev Respir Dis. 1982; 125 (2): 8-15. Correa AG: Unique aspects of tuberculosis in the pediatric population. Clin Chest Med. 1997; 18. Cuneo WD, Snider DE Jr: Enhancing patient compliance with tuberculosis therapy. Clin Chest Med. 1989; 10: 375-380. Chin DP, Hopewell PC: Mycobacterial complications of HIV infection. Clin Chest Med. 1996; 17: 697-711. Dannenberg AM: Pathogenesis of pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis. 1982; 125 (2): 23-30. Davidson PT: The diagnosis and management of disease caused by M. avium complex. M. kansasii and other Mycobacteria. Clin Chest Med. 1989; 10: 431-443. Dueñas C, González P, Althahona H, Ortega JE, Carrizosa E, Barreto FJ: Tuberculosis Renal. Acta Med Colomb. 1989; 14: 303-306. Edwards D, Kirkpatrick CH: The Immunology of Mycobacterial diseases. Am Rev Respir Dis. 1986; 134: 1062-1071. Escobar Jl, Arciniegas A, Tabima D, Orozco LC: Positividad de las baciloscopias de esputo mantenidas a temperatura ambiente durante ocho días. Rev Colomb Neumol. 1990; 2: 55-59. Finch D, Beaty CD: The utility of a single sputum specimen in the diagnosis of tuberculosis. Comparison between HIV -infected and NonHIV- infected patients Chest. 1997; 111: 11749. Girling DJ: Efectos adversos de los medicamentos antituberculosos. Bol Unión Int Tuberc. 1984; 59: 153-162. Glosroth JG, Bailey WC, Hopewell PC, Schecter G, Harden JW: Why tuberculosis is not prevented. Am Rev Respir Dis. 1990; 141:

185

1236-1240. Good RC, Mastro TD: The moderm mycobacteriology laboratory: How it can help the clinical. Clin Chest Med. 1989; 10: 315-322. Grosset JH: Present status of chemotherapy for tuberculosis. Rev Infect Dis. 1989; 11 (suppl): 347-352. Harries AD: Tuberculosis and human inmunodeficiency virus in developing countries. Lancet. 1990; 335: 387-390. Heifets L: Mycobacteriology Laboratory. Clin Chest Med. 1997; 18: 35-54. Horsburgh CR, Selik RM: The epidemiology of disseminated non-tuberculosis mycobacterial infection in AIDS. Am Rev Respir Dis. 1989; 139: 4-7. Iseman MD, Huitt GA: Tuberculosis. Clin Chest Med. 1997; 18: 1-169. Iseman MD: Drug-resistant tuberculosis. Postgraduate Medicine. 1989; 86: 109-114. Ministerio de Salud - INS: Comportamiento epidemiológico de la tuberculosis y el SIDA. Colombia, 1981-1995. IQEN. 1997; 2 (6): 7480. Ministerio de Salud: Tuberculosis. Manual de Normas, Procedimientos y Registros del Programa Nacional. Séptima revisión. 1992. Mitchison DA: Hypothesis: The action of antituberculosis drugs in short-course chemotherpy. Tubercie. 1985; 66: 219-225. Moulding T: Tratamiento preventivo de la tuberculosis: perspectiva clínica. En: Rossman M, MacGregor RR, eds. Tuberculosis. McGraw Hill-Interamericana. 1996; 97-116. Murray CJL, Styblo K, Rouillon A: Tuberculosis en los países en desarrollo: magnitud, intervenciones y costos. Bol Unión Int Tuberc. 1990; 65: 6-24.

O´Brien Rl: The epidemiology of non tuberculosis mycobacterial disease. Clin Chest Med. 1989; 10: 407-418. Rossman M, MacGregor RR: Tuberculosis: Clinical Management and New Challenges. McGraw Hill. 1985; 1-464. Snider DE, Hopewell PC, Mills JK, Reidimman LB: Mycobacterioses and the acquired immunodeficiency syndrome: a joint position paper of the American Thoracic Society and the Centers for Disease Control. Am Rev Respir Dis. 1987; 136: 492-496. Stead WW: The origen and erratic global spread of tuberculosis: How the past explains the present and is the key to the future. Clin Chest Med. 1997; 18: 65-78. Stead WW, Lofgreen JP, Senner JW, et al: Racial differences in susceptibility to infection with M. tuberculosis. N Engl J Med. 1990; 322: 422. Telenti A: Genetics of drug resistence in Tuberculosis. Clin Chest Med. 1997; 18: 55-64. Torres CA, Cubillos F, Díaz ME, Gutiérrez BM, Serrano FO: Impacto de la intervención de trabajo social en un Programa de Tuberculosis. Rev Colomb Neumol. 1992; 4: 16-21. Torres CA, Pérez S: Tuberculosis peritoneal. Rev Colomb Neumol. 1991; 3: 813. Van Scoy RE, Wilkoware CJ: Antituberculosis drugs. Mayo Clin Proc. 1987; 62: 1129-1136. Wallace RJ: The clinical presentation, diagnosis and therapy of cutaneous and pulmonary infections due to the rapidly growing mycobacteria, M. fortuitum and M. chelonae. Clin Chest Med. 1989; 10: 419-429. Woodring JH y cols. Update: The radiographic features of pulmonary tuberculosis AJR. 1986; 146: 496-506.

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CAPITULO

MICOSIS PULMONARES

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Dra. Angela Restrepo Moreno

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS Definición Micosis de curso subagudo o crónico que compromete primariamente el pulmón, pero que luego se manifiesta por lesiones en mucosas, piel, ganglios linfáticos, suprarrenales y otros órganos. Existen, además, formas subclínicas. La entidad tiene algunas peculiaridades como su presentación preferencial en varones adultos, sus largos períodos de latencia y estar limitada a ciertas regiones de América Latina. Etiología El Paracoccidioides brasiliensis es un hongo dimórfico, cuyo hábitat natural, presumiblemente exógeno, es aún desconocido. A temperatura ambiente (17-280C) y probablemente también en la naturaleza, se comporta como un moho. El moho muestra poca o ninguna esporulación, pero bajo ciertas circunstancias produce conidias, las que son infectantes en modelos experimentales. Microscópicamente se observan levaduras (blastoconidias) redondeadas u ovales, multinucleadas, que se reproducen por gemación múltiple. La formación más típica es el "timón de barco", en la cual una célula madre, relativamente grande y esférica, aparece rodeada externamente de numerosas gemas, usualmente más pequeñas. También se aprecian levaduras con gemas únicas o cadenas cortas de blastoconidias. Las levaduras

varían mucho en tamaño, desde 4 hasta 30 µ y presentan una pared refringente; además, muestran vacuolas intracitoplásmicas. Esta fase levaduriforme es la misma que se observa en los tejidos del paciente. Epidemiología El hábitat natural del P. brasiliensis debe ser exógeno pero su nicho ecológico definitivo no ha sido aún determinado. Se lo ha aislado tan sólo unas pocas veces de suelos y del bazo de armadillos de la Amazonia. Estudios de laboratorio señalan que el micro-hábitat del hongo debe estar relacionado con colecciones de agua o con sitios muy húmedos. Estudios en las áreas donde existe el microorganismo y en donde se adquiere la infección, han revelado que hay relación entre intradermo-reacción positiva a la paracoccidioidina y trabajo o juego en sitios cercanos a corrientes de agua, así como la presencia de murciélagos y armadillos en la zona inmediata al sitio de residencia. La incapacidad para detectar el hábitat del P. brasiliensis indica que deben existir microfocos muy circunscritos, en los que el número de formas infectantes es posiblemente pequeño. Una de las características más notorias de la paracoccidioidomicosis es su distribución geográfica, restringida a la América Latina, entre México (230N) y Argentina (340S) pero sin abarcar todos los países comprendidos entre tales latitudes. La mayor endemia está en el Brasil, que cuenta con el 80% de todos los casos informados. Siguen

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luego Colombia y Venezuela con casi un millar de casos. No se conoce la entidad en Chile, Nicaragua ni en la mayoría de las islas del Caribe. Dentro de los países afectados, los casos no se reparten homogéneamente sino que se concentran en los bosques húmedos (tropical, subtropical, montano). Aunque se han diagnosticado casos por fuera de Latinoamérica, todos estos pacientes habían tenido historia de residencia previa en áreas endémicas reconocidas. Merece mencionarse que en los casos no autóctonos de la enfermedad, las manifestaciones se presentaron 15 o más años después de abandonar el área endémica. La enfermedad se observa excepcionalmente (3%) en niños menores de 12 años; la mayoría de los pacientes son adultos entre los 30 y los 60 años de edad. El sexo masculino está notoriamente más afectado que el femenino en proporción de 13:1 o aun mayor, según el área. Sin embargo, en los niños con la micosis esta diferencia no es aparente. Lo anterior aplica a la enfermedad clínicamente manifiesta pero no a la infección subclínica medida por prueba cutánea, ya que aquí no existen diferencias por sexo. Ello indica que tanto los hombres como las mujeres se infectan por igual pero que las mujeres logran dominar el proceso infeccioso más efectivamente que los hombres. En el humano, la reactividad dérmica a la paracoccidioidina varía desde un 6.0 hasta un 50% según el área. Se ha señalado la presencia de lesiones residuales por P. brasiliensis, especialmente nódulos pulmonares, en personas fallecidas por otras causas. Los hechos anteriores demuestran la existencia de formas subclínicas. Los trabajadores del campo representan el 75% de todos los casos. Aunque el parámetro raza es difícil de medir, la enfermedad es más grave en inmigrantes. La incidencia y la prevalencia de la paracoccidioidomicosis son difíciles de calcular debido a que no es enfermedad de reporte obligatorio y, en muchos casos, se le diagnostica erróneamente. Un informe reciente indica que cada año se presentan 4 nuevos casos por un millón de habitantes. No se conocen factores de riesgo para esta micosis, salvo el ser hombre, adulto y agricultor. Son pocos los informes sobre la presencia de enfermedades de base, incluyendo el SIDA, pues sólo se conocen 29 casos de la asociación VIHparacoccidioidomicosis y 20 en asociación con malignidades o supresión inmune. Por consiguien-

te, esta micosis no tiene un carácter marcadamente oportunista. Patogénesis Aunque se acepta que la fuente de infección es exógena, se discute la puerta de entrada del microorganismo. Originalmente se postuló la vía traumática (fragmentos vegetales contaminados) pero, actualmente, se favorece la vía inhalatoria. Como evidencias en favor de la ruta inhalatoria están datos experimentales y observaciones clínicas, las que demuestran una alta proporción de lesiones pulmonares. Igualmente, se conocen casos en los cuales la aparición de lesiones mucocutáneas tuvo lugar años después de haber sido demostrada la afección pulmonar. Si bien la posibilidad de adquirir la infección como resultado de un trauma no puede negarse, son muy escasos los informes sobre pacientes con lesiones externas, tipo chancro, de inoculación, que pudieran aceptarse como ejemplos de inoculación traumática. La historia natural de la paracoccidioidomicosis sólo puede reconstruirse parcialmente debido a la ausencia de indicadores tan importantes como el hábitat del agente y las manifestaciones que siguen al contacto inicial. La infección primaria es pulmonar y asintomática. Es probable que el balance entre el hongo y el hospedero determine, desde el momento mismo del primer encuentro, el curso de tal interacción. Al lograrse el control del foco infeccioso, lo que no significa necesariamente destrucción total del hongo, la infección primaria regresa y se hace latente. La demostración en personas "sanas" de nódulos solitarios centrados sobre levaduras y del complejo primario cicatrizado, comprueba la regresión de la lesión inicial. Si el balance mencionado no es favorable al hospedero o si, posteriormente, tal balance se altera, el microorganismo gana terreno y se produce la forma progresiva, la cual es ya sintomática. En las personas jóvenes y, especialmente en los niños, la enfermedad tiene un curso subagudo, con tendencia a la pronta diseminación. En los adultos, por el contrario, la evolución es crónica y el compromiso del estado general suele ser menor. Si la terapia específica se instaura a tiempo y el paciente responde, ambas formas progresivas curan pero dejan lesiones residuales, en las que suelen persistir formas viables del hongo. Posteriormente, éstas pueden originar recaídas. Las lesiones

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residuales dan lugar a secuelas tan temidas como la enfermedad misma. En la relación hospedero-parásito la inmunidad cumple una misión importante. Los linfocitos B son normales y durante el proceso, hay producción de anticuerpos, especialmente de los de tipo IgG. Regularmente existe una activación policlonal y en ciertos casos es notoria la elevación de la IgE. Sin embargo, es la inmunidad celular la encargada de la defensa. Se ha demostrado una disminución en el número y en la actividad de los linfocitos T, la cual está relacionada con la severidad de las manifestaciones clínicas. Este déficit tiende a recuperarse con el tratamiento, lo que sugiere que P. brasiliensis es capaz de deprimir las defensas del hospedero. La fagocitosis es activa pero no efectiva, ya que no llega a la destrucción del microorganismo; para ello es indispensable la activación previa de interleuquinas. Se ha demostrado una buena concordancia entre la enfermedad experimental y la humana. Cuando se trabaja con animales susceptibles y resistentes, la diseminación se produce cuando no se activan los macrófagos, ni se adquiere hipersensibilidad cutánea retardada. La resistencia, en cambio, va ligada al desarrollo de la hipersensibilidad, a la activación de los macrófagos y a la producción de anticuerpos, isotipos IgG3 e IgG2a. Manifestaciones clínicas Se han definido dos situaciones diferentes, la infección subclínica y la enfermedad clínicamente manifiesta. En la enfermedad se reconocen la forma de tipo juvenil, que puede ser aguda o subaguda y la forma crónica del adulto, que presenta variada severidad y que se manifiesta por lesiones únicas o múltiples. Se consideran, además, formas residuales (secuelas). 1. Infección. Se presenta en personas sanas residentes del área endémica, las cuales se reconocen por presentar hipersensibilidad cutánea retardada a la paracoccidioidina. También se incluyen aquí los casos en los que se demuestran lesiones cicatriciales inactivas. 2.1. Enfermedad tipo juvenil. Evoluciona en unos pocos meses. Los pacientes son niños o jóvenes menores de 26 años. Existe marcado compromiso del sistema reticuloendotelial y los síntomas son mayores o menores de acuer-

do al grado de alteración. Hay adenopatías (casi siempre cervicales) que pueden abscedarse, espleno y/o hepatomegalia. Unos pocos pacientes hacen extensa diseminación por trombos sépticos (fungemia), y presentan lesiones múltiples en piel, hueso, riñón y meninges. En este caso el curso es más corto y el pronóstico más severo. Existe gran compromiso del estado general, fiebre, anemia y pérdida de peso. En la mayoría de los pacientes el compromiso pulmonar suele pasar desapercibido. En la radiografía se pueden observar agrandamiento de los ganglios hiliares e infiltrados basales o diseminados de tipo miliar. Generalmente hay depresión de la inmunidad celular y títulos altos de anticuerpos anti P. brasiliensis. El diagnóstico se hace casi siempre con biopsia que puede mostrar granulomas con pocas levaduras o bien, en la forma fungémica, abundantes levaduras sin reacción granulomatosa. 2.2. Enfermedad crónica, tipo adulto. Se presenta en el 90% de los pacientes. Su curso es lento y va de algunos meses a varios años. Afecta más frecuentemente a hombres por encima de los 30 años. La manifestación más frecuente, pero que no necesariamente origina consulta médica, es la pulmonar. La lesión puede progresar localmente con compromiso único del parénquima pulmonar o con diseminación a varios órganos. En la forma unifocal los signos y síntomas están relacionados con un solo órgano, por ejemplo, el pulmón. En estas circunstancias, el diagnóstico no es considerado regularmente, debido a la ausencia de lesiones mucocutáneas y ganglionares. Con frecuencia se piensa primero en tuberculosis. Los pacientes tienen historia de una infección respiratoria subaguda o crónica. Hay tos, dolor torácico, expectoración, disnea, hemoptisis, fiebre, pérdida de peso, astenia y adinamia. En la radiografía del tórax se observa, en las etapas iniciales, infiltrados mixtos, casi siempre bilaterales y localizados preferentemente en los campos medios y en las bases. Con el paso del tiempo aparece fibrosis que puede ser severa y ocasionar cor pulmonale. En un 30% de los casos se observan cavernas de paredes delgadas, relativamente pequeñas y frecuentemente múltiples. Infiltrados, fibrosis

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y cavernas pueden coexistir en un mismo paciente. El enfisema y las bulas son de observación constante. Llama la atención un cierto respeto por los ápices, igualmente se anota la ausencia de calcificaciones y de lesión pleural. El compromiso de ganglios hiliares es frecuente pero no ocurre hipertrofia marcada de los mismos. Las pruebas de función pulmonar suelen revelar patrón obstructivo o mixto. La paracoccidioidomicosis pulmonar unifocal representa el 30% de todos los casos. El diagnóstico es comprobado con relativa facilidad por el examen de los esputos, material de endoscopia o de biopsia. En la histopatología predomina la reacción granulomatosa. La paracoccidioidomicosis crónica multifocal se caracteriza por compromiso de más de un órgano o sistema. Se la diagnostica mucho más frecuentemente (60 a 70%) que el resto de las formas clínicas. Las lesiones secundarias más frecuentes se asientan en mucosas, especialmente oral, piel, ganglios linfáticos y adrenales. Sin embargo, cualquier otro órgano o sistema puede verse comprometido. Los pacientes de este grupo son más sintomáticos y exhiben manifestaciones acordes con la localización de las lesiones secundarias. Fuera de pérdida de peso y malestar general, se pueden presentar disnea, disfagia, disfonía, sialorrea, hipotensión e hiperpigmentación. Los síntomas respiratorios son minimizados por el paciente. Suele observarse extenso compromiso en la radiografía del tórax. Las lesiones son similares a las ya descritas para la forma localizada. Esta forma clínica de paracoccidioidomicosis puede coexistir con la tuberculosis en un 10-15% de los casos. El motivo de consulta más frecuente en este grupo de pacientes son las lesiones mucocutáneas, las cuales son extremadamente polimorfas. Cualquier sitio de la cavidad oral puede verse afectado; generalmente las lesiones son ulcerativas e infiltrativas. Las lesiones de la piel se localizan de preferencia en la cara. 3. Formas residuales. No hay evidencia de actividad micótica pero son notorios los cambios fibróticos. La fibrosis pulmonar es extremadamente frecuente y casi todos los pacientes terminan con lesiones residuales que pueden conducir a cor pulmonale. Debe advertirse

que aunque el tratamiento controla los focos de actividad pulmonar e impide la formación de nuevos, no evita la fibrosis. La afección de las cuerdas vocales produce disfonía o afonía y constituye una lesión residual incapacitante. La estenosis de glotis y de tráquea, que ocurre también por cicatrización con retracción, ocasiona serios problemas. 4. Paracoccidioidomicosis en SIDA y otros estados de inmunosupresión. Llama la atención el número tan pequeño de casos informados en este grupo de pacientes. Es extraño que la inmunosupresión, iatrogénica o adquirida, no traiga un aumento importante de casos como sucede con la histoplasmosis y la criptococosis. Diagnóstico Examen directo. Es muy confiable, ya que en el 80-90% de los casos puede visualizarse el hongo en los productos patológicos por simple observación microscópica. El tamaño variable (4-30 µ) de las células, en una misma preparación, es una característica diferencial con otras levaduras. Cultivos. El aislamiento del hongo comprueba la actividad del proceso. Aunque P. brasiliensis es de crecimiento lento, su cultivo puede obtenerse en un porcentaje apreciable (60-80%) de los casos. En el caso de muestras pulmonares se recomienda procesar un mínimo de 3 de ellas, recogidas en días diferentes. Ello con el objeto de aumentar las posibilidades de observar y recuperar el hongo. Histopatología. Es uno de los métodos más confiables, ya que el 90-95% de los casos pueden diagnosticarse. Aunque el hongo puede visualizarse con HE es recomendable el uso de coloraciones especiales. Llama la atención la variación en el tamaño de las células, así como la gemación múltiple. Usualmente se observan levaduras en el interior de macrófagos y células gigantes. En presencia de inmunidad celular funcionante, la reacción tisular dominante es el granuloma epitelioide. Pruebas inmunológicas. Estos métodos indirectos son de gran valor, ya que ellos permiten detectar anticuerpos en más del 90% de los pacientes activos. En la inmunodifusión, prueba que

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es muy confiable, se evidencian una o varias bandas de precipitado; rara vez se presentan reacciones cruzadas con H. capsulatum. La fijación del complemento permite el diagnóstico en el 85% de los casos; tiene la ventaja de que es cuantitativa y permite evaluar la evolución del proceso micótico por pruebas seriadas. Sin embargo, existen frecuentes reacciones cruzadas con el histoplasma, por lo cual no es permisible establecer un diagnóstico definitivo. Debe advertirse, sin embargo, que estas reacciones cruzadas sólo se presentan con otras micosis profundas y no con enfermedades bacterianas como la tuberculosis. En general, mientras más bandas de precipitado y más altos los títulos de anticuerpos, más severa la enfermedad. En muchos casos, los resultados de las pruebas serológicas concentran la sospecha diagnóstica y señalan la necesidad de buscar el agente etiológico. El valor predictivo de las pruebas inmunológicas es muy alto, por lo que pueden emplearse con confianza. Las pruebas deben repetirse periódicamente en los pacientes bajo tratamiento, puesto que la cronicidad de la afección y las dificultades para sostener una terapia prolongada, requieren de un sistema monitor. Las recaídas, así como la curación clínica, pueden detectarse por medio de esas pruebas. Con un tratamiento adecuado, los anticuerpos fijadores del complemento disminuyen significativamente en 2-3 meses. Sin embargo, es frecuente observar la persistencia de la banda 1 de precipitado. No debe interrumpirse el tratamiento, a menos que las pruebas serológicas hayan sido negativas o hayan dado resultados estables por tres oportunidades, mediando entre éstas un período de 3 a 6 meses. La negatividad de las pruebas o la persistencia de anticuerpos a títulos bajos, cicatriz serológica, puede alcanzarse 1 a 3 años después de iniciado el tratamiento, de acuerdo a la gravedad de la afección inicial, de las condiciones del paciente y de la terapia. Fuera de estas pruebas, se utilizan con éxito varias modificaciones de la inmunoelectroforesis, de inmunofluorescencia indirecta y las pruebas de ELISA, las cuales ofrecen resultados rápidos y pueden revelar anticuerpos específicos para la entidad. Pruebas intradérmicas. Aunque no se ha demostrado que la intradermo-reacción con paracoccidioidina evoque la producción de

anticuerpos, este tipo de prueba no tiene valor en el diagnóstico de la entidad. En primer término, un número apreciable de los casos comprobados (hasta un 40%), no reaccionan al momento del diagnóstico. Una prueba positiva, por sí sola, tampoco constituye evidencia diagnóstica puesto que el contacto previo pudo haber ocurrido tiempo atrás. Durante el tratamiento, algunos de los pacientes que eran negativos se positivizan, reversión que se considera de buen pronóstico. Hay reacción cruzada con la histoplasmosis. Tratamiento La paracoccidioidomicosis es la única micosis que puede controlarse con sulfamidoterapia. Pueden emplearse las sulfas de acción rápida o lenta. Con las primeras -tipo sulfadiazina- la dosis para los adultos es de 4 y 6 g/día, repartidos en varias tomas. Esta dosis puede rebajarse cuando los controles clínicos y de laboratorio indiquen una mejoría sostenida. Con las sulfas de acción lenta se dan 1-2 g/día por las primeras semanas y luego se rebaja la dosis. Ambos tipos de medicación deben sostenerse sin interrupción por un período de 3 a 5 años. Algunos autores han empleado la combinación sulfametoxazol-trimetoprim con éxito. En presencia de enfermedad más avanzada, en recaídas y en pacientes con compromiso marcado del estado general, existen otras alternativas terapéuticas, la anfotericina B y los derivados imidazólicos. Debe anotarse, sin embargo, que al completar el ciclo de la anfotericina B, debe recurrirse de nuevo a las sulfas o a los imidazoles si se quieren evitar las recaídas. Algunos investigadores recomiendan un ciclo corto de 1.0001.200 mg de anfotericina y luego realizar el tratamiento usual y prolongado con sulfas. También se han ensayado los azoles como terapia de mantenimiento. Entre los derivados imidazólicos, el ketoconazol y el itraconazol se han mostrado muy efectivos. El ketoconazol se administra 200 mg/ día por 6-12 meses y produce una mejoría sostenida, aparente desde la segunda semana de tratamiento. Al final de una terapia de 6 meses, 70% de los pacientes experimentan gran mejoría. Sólo 2% de los casos son refractarios a la droga. Las recaídas son menores. El itraconazol presenta varias ventajas. Es más potente y requiere sólo 100 mg/día, permite tratamientos más

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cortos, 6 meses en promedio. Es menos tóxico. La mejoría es evidente en las 3 primeras semanas. Casi todos los pacientes mejoran sustancialmente con esta medicación. Las recaídas son mínimas. A pesar del control logrado con este medicamento, las secuelas fibróticas no pueden evitarse. La mayoría de los clínicos del área endémica consideran ahora que el itraconazol es la droga de elección. Los ensayos conducidos con el fluconazol muestran una eficacia menor. Los cursos de terapia son de un año y las recaídas son mayores. Al presente, la prevención de la paracoccidioidomicosis no es posible, dada la falta de conocimientos sobre el hábitat natural del hongo y la forma como evoluciona la primoinfección. Puesto que la entidad es diagnosticada casi siempre en etapas avanzadas, aun los mejores tratamientos pueden ser inefectivos. La mortalidad varía en 17-25%, con las cifras más altas en casos avanzados o en formas juveniles. Cerca de un 70% de los pacientes mejoran con la terapia, mientras que un 5-10% no responden. Las recaídas ocurren en 10-15% de los casos. Es muy posible que de lograrse un diagnóstico más precoz, las cifras anteriores se modifiquen sustancialmente. Para algunos, la entidad no es curable y sólo se controla con la interacción del tratamiento y las defensas del huésped. HISTOPLASMOSIS Definición La histoplasmosis es una micosis de origen pulmonar primario, pero que generalmente se disemina a otros órganos, especialmente a los del sistema reticuloendotelial. En la mayoría de los casos la infección pasa desapercibida o se manifiesta por síntomas respiratorios leves. Si se exceptúan los pacientes positivos para el VIH, sólo unas pocas personas hacen formas sintomáticas. La histoplasmosis puede presentarse en forma aguda, subaguda o crónica, de acuerdo al hospedero y al tamaño del inóculo infectante. La enfermedad se adquiere por inhalación de las esporas del agente causal, el hongo dimórfico Histoplasma capsulatum, cuyo hábitat natural son los suelos, especialmente aquellos contaminados con excretas de aves y murciélagos. La enfermedad es prevalente en las Américas.

Etiología El H. capsulatum es un hongo dimórfico, que cambia de moho a levadura según la temperatura. En su hábitat natural, el suelo, así como en cultivos a temperatura ambiente, el hongo adopta la apariencia de un moho, que se reproduce por micro y macroconidias tuberculadas. En su fase tisular y en cultivos a 370C, el hongo es una levadura pequeña (2-5 µ). El hongo presenta una fase sexuada que lo clasifica entre los Ajellomyces capsulatus. En la casi totalidad de los casos, la inhalación de fragmentos de micelios y, especialmente, de microconidias, da lugar a la infección. Epidemiología Ciertas circunstancias de orden ambiental determinan el desarrollo de H. capsulatum en el suelo, entre ellas la humedad del terreno (67-87%), su acidez y temperaturas adecuadas (22-280C). La presencia de excretas de aves y quirópteros, ricas en nitrógeno, facilita grandemente su reproducción. Por ello, dentro de las áreas endémicas, el hongo no está distribuido irregularmente sino que aparece en focos restringidos donde se reúnen las condiciones mencionadas. Esto sucede en bosques y parques que sirven de sitio de anidaje, cuevas donde habitan murciélagos, gallineros abandonados, silos, árboles huecos, riberas de ríos y otros. El suelo puede estar contaminado hasta una profundidad de 20 cm. Las aves son resistentes a la histoplasmosis y por consiguiente, su relación con el hongo es indirecta. Los hombres y los animales se infectan al disturbar los microfocos donde se encuentra el hongo. La fuerza de los aerosoles producidos durante el trabajo, así como la concentración de partículas infectantes en el sustrato, determinan la intensidad y la extensión de la contaminación aérea. Por ejemplo, el peligro a que se expone un trabajador que aislada y manualmente desarraiga un árbol, no es comparable al de una cuadrilla de obreros provistos de tractores que construyen una nueva ruta en un paraje anteriormente arborizado. Las anteriores circunstancias explican el porqué la histoplasmosis es más frecuente en ciertas ocupaciones (agricultores, granjeros, constructores, exploradores, espeleólogos) en las que las oportunidades de contacto son mayores. Las epidemias y los brotes limitados de histoplasmosis son frecuentes.

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Si bien existen microfocos de H. capsulatum en muchas partes del mundo, la micosis es más frecuente en las Américas (450 Norte a 30o Sur); además, en ciertas regiones la endemia es de grandes proporciones. Por ejemplo, en los valles de los ríos Ohio y Mississippi, más del 70% de la población adulta ha tenido ya una primoinfección. La histoplasmosis es también frecuente en otros países suramericanos, incluyendo Argentina, Brasil, Colombia y Venezuela. Anteriormente, la histoplasmosis era considerada una enfermedad rural pero hoy lo es también urbana; más aún, se la considera como una verdadera polución ambiental puesto que el moderno desarrollo urbano, que se hace con base en la utilización de lugares que antes eran bosques, trae consigo la dispersión, por vía aérea y a gran distancia, de las formas infectantes del hongo. Como ejemplo puede mencionarse la epidemia ocurrida en Indianápolis, Estados Unidos, entre 1978 y 1979. Sin una fuente de contagio determinada, la epidemia ocasionó más de 400 casos de enfermedad pulmonar aguda, con un 10% de muertes. Se estima que un 20% de los residentes de esta ciudad (120.000 personas) adquirieron histoplasmosis durante la epidemia. Los lactantes y los niños de poca edad así como los ancianos, son más propensos a desarrollar primoinfecciones clínicamente manifiestas y con tendencia a la diseminación. La enfermedad es ligeramente más frecuente en hombres que en mujeres (4:1). Curiosamente, la proporción de infecciones subclínicas es igual en ambos sexos. Debe destacarse que en pacientes VIH positivos o con SIDA, los factores edad y sexo varían notoriamente de los anteriores. Existe una asociación importante con enfermedades malignas del sistema reticuloendotelial y la inmunosupresión, especialmente el SIDA, lo que indica que la histoplasmosis es una micosis oportunista. La enfermedad no es contagiosa de persona a persona, salvo en rarísimos casos (transmisión durante autopsias). Pueden ocurrir accidentes de laboratorio tanto por inhalación a partir de cultivos como por la inoculación accidental de levaduras. La aplicación de la prueba cutánea con histoplasmina a personas sanas residentes en un área determinada, permite detectar el número de primoinfecciones. El uso de esta prueba ha permitido delimitar las zonas endémicas. Sin embargo, existen regiones donde la incidencia de histoplasminopositivos es baja pero en las cuales, abruptamente,

puede desencadenarse una epidemia al remover un microfoco anteriormente oculto. Por ello, no puede descartarse la histoplasmosis por el simple hecho de no provenir el paciente de una zona reconocidamente endémica. En ausencia de nuevos contactos con el hongo, la hipersensibilidad tiende a disminuir con el tiempo; sin embargo, en áreas endémicas la población se reinfecta con frecuencia. Antes de la pandemia del SIDA, los factores predisponentes estaban relacionados con la edad (lactantes, adultos mayores de 54 años), enfermedades como linfomas y leucemias, así como inmunosupresión iatrogénica. A pesar de ello, la enfermedad progresiva diseminada era observada infrecuentemente, pero actualmente, la infección por el VIH es el factor de riesgo más importante. Ella ha traído un singular aumento de casos clínicamente manifiestos, casi siempre formas diseminadas muy severas. Patogénesis El gran número de infecciones subclínicas y la resistencia adquirida después de la infección primaria, indican que existe una resistencia natural al H. capsulatum. Las conidias inhaladas llegan al alvéolo y a los pequeños bronquiolos, donde germinan y 2-3 días después se transforman en levaduras. Se produce entonces una alveolitis caracterizada por gran actividad de neutrófilos y macrófagos alveolares. El hongo se adhiere a los macrófagos y es fagocitado. Al contrario de lo esperado, la levadura logra multiplicarse rápidamente a nivel intracelular e impide la acción de los mecanismos destructivos de los fagocitos, gracias a la producción de proteínas catiónicas que impiden la acción de las enzimas lisosomales. Posteriormente, la reacción inflamatoria local facilita la dispersión de los macrófagos, ya cargados con el microorganismo, hacia lugares distantes del pulmón, preferencialmente hígado y bazo. Cuando la respuesta celular específica comandada por los linfocitos CD4 se establece, ocurre la activación de los macrófagos vía varias citoquinas, las lesiones se vuelven granulomatosas y con el tiempo, se calcifican, deteniéndose allí el proceso. En el huésped incapaz de poner en marcha todas las defensas, la invasión micótica progresa hacia la formación de lesiones locales o hacia el compromiso amplio de varios órganos y sistemas.

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Manifestaciones clínicas Actualmente se cataloga la histoplasmosis en: Aguda primaria Diseminada progresiva Pulmonar crónica

Además, se reconocen los nódulos residuales (histoplasmomas) y la fibrosis como parte del espectro de la enfermedad. A pesar de la extensa gama de manifestaciones clínicas, la enfermedad es pulmonar prácticamente en todos los casos. 1. Histoplasmosis pulmonar primaria. Es la forma más frecuente de histoplasmosis y la regla en los residentes de áreas endémicas. Se la conoce también como la forma epidémica. En personas inmunológicamente competentes esta forma es asintomática y no ocasiona, aparentemente, ningún problema clínico. Se la detecta por la positividad de la histoplasmina. Se presume que el inóculo infectante fue pequeño y que las defensas celulares específicas fueron efectivas. Pocas personas hacen infección primaria sintomática, entre ellas lactantes y niños pequeños, personas de edad, inmunocomprometidos y VIH positivos. Las manifestaciones clínicas son variadas pero predomina la sintomatología tipo influenza. Algunos pacientes experimentan malestar subesternal, relacionado con el crecimiento ganglionar mediastinal. Puede haber derrame pleural. La radiografía del tórax puede mostrar infiltrados neumónicos, en parches y que pueden ser, de acuerdo al inóculo, escasos, múltiples o confluentes. La adenopatía hiliar es notoria en niños. Las lesiones pulmonares regresan en 2-3 meses pero las nodulaciones suelen calcificarse con el tiempo y dar la imagen de los "perdigones" con que se conoce la histoplasmosis cicatrizada. La diseminación hematógena es frecuente, como lo demuestran las lesiones residuales calcificadas del bazo y el hígado. Si la exposición es masiva, se puede presentar el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda del adulto. En mujeres se presenta eritema nodoso o multiforme y artralgias. La pericarditis es complicación severa y frecuente en individuos de raza negra.

2. Histoplasmosis diseminada progresiva. En adultos inmunocompetentes la histoplasmosis progresiva diseminada ocurre sólo en 1 de cada 2.000 infecciones. Particularmente severas son las formas diseminadas que ocurren en pacientes positivos para el VIH, en quienes esta forma marca el progreso al SIDA. En este grupo de enfermos, 4-27% desarrollan histoplasmosis. La diseminación puede ocurrir a partir del foco pulmonar primario o de la reactivación endógena de un foco latente. La histoplasmosis progresiva diseminada está caracterizada por la intensa fagocitosis del parásito por los macrófagos del hospedero; a pesar de su intensidad, aquella no conduce a la destrucción del hongo. Algunos pacientes, logran expresar un cierto grado de inmunidad celular, manifiesta en la formación de granulomas, mientras que otros son incapaces de responder al invasor. En estos últimos ocurre severo compromiso multiorgánico, con mínima reacción granulomatosa. La histoplasmosis diseminada progresiva presenta un espectro de manifestaciones clínicas que van desde formas fulminantes hasta casos con lesiones focales, limitadas pero progresivas. La forma aguda diseminada era observada anteriormente en pacientes con linfomas, leucemias y en lactantes. Actualmente, sin embargo, son los pacientes con SIDA quienes la experimentan con más frecuencia. Su curso es fulminante y se acompaña de anormalidades hematológicas y respiratorias. El compromiso pulmonar a la radiografía del tórax suele ser mínimo. Puede haber importante compromiso de piel con erupción máculo-papular que compromete cara, tórax y extremidades. Las mucosas no suelen estar afectadas. Una proporción importante de pacientes experimentan meningitis. En los lactantes y niños pequeños, la forma aguda de histoplasmosis parece ser la continuación de la infección primaria, en la que las manifestaciones pulmonares son aparentes. 3. Histoplasmosis pulmonar crónica. Esta forma clínica es el evento terminal de un proceso lento y progresivo. Ocure casi exclusivamente en pacientes con defectos estructurales del pulmón y que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La existencia de enfisema previo a la infección por el hongo parece

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comprobada, el crecimiento posterior del microorganismo ocurre con mayor facilidad en los espacios aéreos anormales. Se trata de una enfermedad oportunista. En su etapa inicial se caracteriza por lesiones neumónicas que luego progresa a cambios necróticos por infartos del tejido. Predominan las anormalidades apicales. Las cavernas se desarrollan como resultado de la infección persistente. Los síntomas de la histoplasmosis pulmonar crónica son similares a los de la tuberculosis, pero menos marcados. En la forma neumónica simple, hay fiebre, diaforesis nocturna, tos y mínimo esputo. Se presenta dolor trácico persistente. En un 20% de los casos no hay síntomas aparentes y la lesión se descubre accidentalmente al tomar una radiografía del tórax. La enfermedad cavitaria crónica se acompaña de expectoración con hemoptisis. Lentamente, aparecen signos de insuficiencia respiratoria, los que suelen asociarse a enfermedad cardiovascular. Puede haber compromiso de sitios diversos como orofaringe, piel, genitales y con el transcurso del tiempo compromiso adrenal, gastrointestinal, meníngeo y hematológico. En estos casos el curso es fatal en pocas semanas. 4. Infección primaria cicatrizada Histoplasmoma. Es una forma residual de aspecto nodular, casi siempre calcificada y de localización preferencial en la periferia del pulmón. Generalmente, la lesión presenta una zona central necrótica, donde aparentemente el microorganismo ya no es viable, y varias zonas periféricas como láminas concéntricas, formadas de tejido colágeno impregnado de calcio y que constituyen una reacción del tejido. A pesar de que la lesión no tiene levaduras activas (o al menos, no son recuperables en el cultivo), aumenta de tamaño con el tiempo, lo que hace pensar en un proceso neoplásico que lleva a su resección quirúrgica. Granuloma y fibrosis mediastinal. La confluencia de ganglios linfáticos y mediastinales ocasiona una lesión inflamatoria severa de tipo granulomatoso que puede cicatrizar con gran fibrosis. Los síntomas y signos dependerán de la severidad del proceso y de las estructuras comprimidas predominando el síndrome de vena cava superior.

Broncolitiasis. Las nodulaciones peritraqueales y peribronquiales calcificadas pueden ocasionar la perforación de las estructuras aéreas vecinas, con penetración de fragmentos de la lesión calcificada a los conductos vecinos. Diagnóstico Examen directo. Debido al pequeño tamaño de las levaduras, el examen directo en fresco de un producto patológico no permite su reconocimiento. Pueden utilizarse coloraciones tipo Giemsa con muestras tales como médula ósea, exudado de lesiones mucocutáneas y macerados de biopsias y con cuidados especiales en la selección de la muestra, también en esputos y lavados broncoalveolares. En esta forma y con objetivo de alto poder, se hacen más aparentes las levaduras del H. capsulatum, que son pequeñas y están localizadas en el interior de los macrófagos y de los neutrófilos. Las preparaciones patológicas pueden también colorearse con el Gomori (plata metenamina). Cultivo. Aunque es éste el método más confiable para establecer el diagnóstico, no siempre resulta el más sensible. Ante todo, el hongo es de crecimiento lento y requiere 3 ó 4 semanas para producir colonias. Un buen número de las muestras que se envían para cultivo (especialmente las secreciones pulmonares) tienen abundante flora normal, incluyendo Cándida, que aun en medios con antibióticos, se desarrolla rápidamente e impide el crecimiento del hongo. Lo anterior indica la imperiosa necesidad de cultivar más de una muestra y de utilizar sólo especímenes recientes bien recolectados. Si las muestras no están normalmente contaminadas (sangre, médula ósea, biopsias de órganos profundos), el aislamiento es mucho más sencillo y efectivo; el aislamiento es muy efectivo en los pacientes con SIDA. Muestras con contaminación menos intensa que los esputos (exudados de ulceraciones mucocutáneas, pus de ganglios), permiten la recuperación del hongo en más de la mitad de los casos. Histopatología. De existir lesiones que permitan la biopsia, este método es efectivo si se usan coloraciones especiales como la de Gomori. La coloración de rutina (HE) no permite siempre la observación de las pequeñas levaduras.

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Pruebas inmunológicas. Debido a las limitaciones de los métodos descritos anteriormente, estas pruebas tienen aplicación definitiva en el diagnóstico de la histoplasmosis. La medición de anticuerpos es de gran utilidad, ya que ellos pueden ser detectados 2-5 semanas después de la infección en más del 60% de los pacientes. Se utilizan varias pruebas, dos de las cuales se practican regularmente, la inmunodifusión en gel agar y fijación de complemento. Para ellas se emplean un antígeno derivado del crecimiento miceliar del hongo, la histoplasmina y un antígeno particulado. Cuando se usan en conjunto, estas pruebas detectan anticuerpos circulantes en el 95% de las formas activas de histoplasmosis. En la inmunodifusión se detectan 1 ó 2 bandas de precipitados, las llamadas bandas H y M. La primera se observa en los casos activos de la entidad y sola o acompañada de la M, permite un diagnóstico. En cuanto a la M, tiene significado si anteriormente no se ha aplicado intradermo-reacción con histoplasmina, puesto que ésta puede inducir la formación de anticuerpos. La banda M suele producirse en las formas muy iniciales o en pacientes ya recuperados. La banda H tiende a desaparecer con la curación del foco infeccioso, no así la M que puede persistir por buen tiempo. En cuanto a la fijación del complemento mientras más altos sean los títulos, más indicativos de un proceso activo severo. La prueba es cuantitativa y permite también la evaluación del paciente durante la terapia. Aunque con esta técnica se detectan anticuerpos en el 80% de los casos, su valor diagnóstico no es exacto puesto que existen reacciones cruzadas en pacientes con otras micosis, especialmente con la paracoccidioidomicosis. Pruebas seriadas que revelen un aumento en el título o la persistencia del inicial, son importantes en la evaluación del enfermo. La duración de los anticuerpos fijadores del complemento depende de la forma clínica: puede ser transitoria en las formas diseminadas y persistente en las crónicas. Un mismo paciente puede presentar títulos fluctuantes pero se acepta que la disminución consistente de los títulos es de buen pronóstico (y viceversa). Existen discrepancias con respecto al valor de las pruebas serológicas, anotándose que un cierto número (10-20%) de pacientes comprobados por cultivo dan serología negativa al momento del diagnóstico. Se ha demostrado, igualmente, que un 5-8% de individuos sin histoplasmosis reaccio-

nan positivamente en la serología. Por ello, estas pruebas indirectas deben acompañarse de métodos de cultivo y biopsias. Por otra parte, en la enfermedad activa pueden detectarse antígenos circulantes en suero y orina, por técnicas de RIA, en más del 50% de los pacientes con formas diseminadas. Los títulos disminuyen con la respuesta al tratamiento, por lo que el método tiene valor en el seguimiento. Prueba intradérmica. Esta prueba tiene mucho más valor como arma epidemiológica que como arma diagnóstica. En efecto, el uso de la histoplasmina ha permitido delimitar las áreas endémicas y descubrir la naturaleza de lesiones pulmonares residuales en individuos tuberculinonegativos. Desde el punto de vista diagnóstico, aproximadamente un 30% de los pacientes con formas activas no reaccionan a la aplicación de histoplasmina, por lo cual una prueba negativa no excluye el diagnóstico. Una prueba positiva tampoco lo confirma, ya que la reacción indica contacto previo, no necesariamente actual. Además, existen reacciones cruzadas de importancia. Por consiguiente, el valor diagnóstico de la prueba es escaso y queda limitado a dos circunstancias: niños menores de 10 años en los cuales indica infección activa y pacientes que se han convertido de negativos a positivos en un período definido y corto. Tratamiento Por lo general, la histoplasmosis aguda que se presenta en huésped normal, no necesita tratamiento específico, salvo los niños de pocos meses que presenten síntomas, tengan adenopatías y megalias o los adultos que continúen enfermos después de 10-12 días y en los cuales debe sospecharse un compromiso del estado inmune. La anfotericina B es el tratamiento más favorecido para las formas severas en las cuales exista compromiso del SNC, endocarditis y que se manifiesten en pacientes inmunocomprometidos. Sin embargo, el tratamiento de la histoplasmosis ha experimentado cambios favorables desde la introducción de los derivados azólicos para administración oral, especialmente el itraconazol. La droga a utilizar, su dosis y frecuencia de administración, varían de acuerdo al paciente y al tipo de histoplasmosis.

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Si se prefiere la anfotericina B, las formas sintomáticas primarias pueden tratarse por corto tiempo hasta alcanzar 800-1.000 mg de dosis total. Cuando se está en presencia de cualquiera de los tipos de histoplasmosis diseminada, el curso de anfotericina B debe ser completo (2.0 g) e instaurado prontamente, a veces a dosis más altas de las usuales (hasta 35 mg/kg/día). En la forma crónica pulmonar, la fase neumónica no parece requerir terapia pero, aquellos pacientes en los que persiste la forma cavitaria, deben tratarse con anfotericina B y cirugía para resecar el tejido afectado. Las condiciones asociadas a recaídas son tratamientos insuficientes, dosis sub-óptimas, presencia de endocarditis, meningitis y neoplasias del sistema linforreticular. El ketoconazol puede ser utilizado para el tratamiento con 60-80% de mejorías después de 4-6 meses. En el caso de SIDA, el ketoconazol no es recomendable ni siquiera como terapia de mantenimiento, pues la frecuencia de recaídas es alta. En pacientes que no están inmunocomprometidos, este derivado debe suministrarse a dosis de 200-400 mg/día por 6-12 meses, de acuerdo a la forma de histoplasmosis y a las características del paciente. Sin embargo, el ketoconazol presenta problemas de toxicidad hepática, por lo que su uso indiscriminado no es recomendable. Al presente, el itraconazol se considera tan efectivo como la anfotericina B para el tratamiento de la mayoría de las formas clínicas de histoplasmosis. Sin embargo, no todos los autores están de acuerdo sobre las ventajas del itraconazol en los pacientes con severa inmunosupresión o en aquellos con meningitis. Dado a la dosis de 200 mg/día con las comidas (a veces 300 mg en casos severos), por 12 meses continuos, los pacientes que no tienen SIDA y que padecen histoplasmosis diseminada aguda, subaguda o crónica, responden en forma dramática. El itraconazol (200 mg/dos veces al día, indefinidamente) es igualmente aplicable y efectivo en los pacientes con SIDA como terapia de mantenimiento posterior al curso inicial de anfotericina B. Al momento se experimenta como terapia de inducción con resultados promisorios. En cuanto al fluconazol, la experiencia es aún insuficiente, pero el número de recaídas y la necesidad de prolongados tratamientos a dosis altas, no lo favorecen como droga de elección.

CRIPTOCOCOSIS Definición Enfermedad sistémica de curso generalmente subagudo o crónico; la forma primaria es casi siempre pulmonar pero no necesariamente sintomática. En su forma diseminada tiene marcado tropismo por el sistema nervioso central y más del 50% de los casos informados tienen afección de tal sistema. Sin embargo, ocurren también lesiones mucocutáneas, óseas y de otros órganos profundos. Es mucho más frecuente en personas debilitadas por enfermedades de base, especialmente por linfomas, leucemias y lupus. Ocurre frecuentemente en pacientes con SIDA. Etiología El agente etiológico es una levadura encapsulada, Cryptococcus neoformans, de la cual existen dos variedades, C. neoformans var. neoformans y C. neoformans var. gattii. De forma oval o esférica, es de tamaño variable (4-8 micras). Su característica más notable es poseer una cápsula mucilaginosa que lo protege de la fagocitosis. Crece bien tanto a temperatura ambiente como a 370C. Según la constitución del polisacárido capsular, hay 4 serotipos, A, B, C y D. La gran mayoría de aislamientos clínicos corresponden al A y al D, que pertenecen a la variedad neoformans. Epidemiología El Cryptococcus neoformans está ampliamente distribuido en la naturaleza y se lo aísla con frecuencia de materiales contaminados con excretas de palomas. En terrenos secos y dada la deshidratación, las levaduras se vuelven más pequeñas (2 micras), lo que permite su inhalación y transporte hasta los alvéolos. El hombre y los animales se infectan por vía respiratoria. Aunque el criptococo se ha aislado de frutas y de leche proveniente de ganado con mastitis, no existe transmisión directa, así como tampoco la hay de persona a persona, salvo en raros casos en los cuales se ha transmitido la criptococosis por trasplante de órganos infectados. A pesar de la clara relación entre la micosis y aerosoles infectantes, no se han descrito brotes epidémicos. En pacientes sin SIDA, la enfermedad es ligeramente más frecuente en hombres que en mujeres (3:1) y es

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más común en adultos que en niños. En el SIDA, por el contrario, predomina en varones jóvenes. No hay diferencias ocupacionales significativas. Lo más importante es el tipo de hospedero, ya que la criptococosis es una enfermedad oportunista y como tal, se manifiesta mucho más frecuentemente en pacientes con alteraciones fisiológicas, de orden inmune o con enfermedades de base, tales como linfomas, leucemias, lupus, sarcoidosis, diabetes y especialmente SIDA, de la cual es infección marcadora. Es igualmente importante en trasplantados renales y en pacientes tratados con dosis terapéuticas de corticoesteroides. Patogénesis

también a riñón, piel, huesos, próstata, adrenales y otros órganos. Llama la atención que un microorganismo distribuido tan ampliamente en la naturaleza y con el cual tienen contacto muchas personas, logre inducir patología sólo en unos pocos. Ello indica que es el terreno particular del hospedero el que permite su proliferación. Se sabe que la mayoría de los pacientes con la entidad tienen anormalidades en el número y el funcionamiento de las células T y defectos de la fagocitosis. A pesar de lo anterior, casi la mitad de los pacientes con criptococosis no tienen alteración inmune demostrable. Manifestaciones clínicas

El hallazgo anatomopatológico accidental de lesiones residuales pulmonares por criptococo en personas sanas, permite afirmar que la exposición al hongo es frecuente y se ve seguida de formas subclínicas. Sin embargo, y antes del advenimiento del SIDA, el número de casos era relativamente bajo, lo que demuestra la existencia de una resistencia efectiva. Es muy probable que el período de latencia sea prolongado y que la infección primaria asintomática se transforme en enfermedad manifiesta sólo cuando ocurren fallas en la inmunidad, como sucede en un número importante de individuos VIH+; en éstos, el paso a la etapa del SIDA se marca por la aparición de criptococosis clínicamente manifiesta cuando los CD4 llegan a cifras por debajo de 200/mm3. Una vez inhaladas las conidias o los basidiosporos, dan lugar a la aparición de focos infecciosos en el parénquima pulmonar; éstos suelen ser transitorios pero se acompañan de diseminación. En la mayoría de los casos, los focos infecciosos cicatrizan espontáneamente. En unas pocas personas, sin embargo, la multiplicación del microorganismo no es controlada y se manifiesta la enfermedad. La diseminación alcanza preferencialmente el SNC, donde una vez que se ha penetrado la barrera hematoencefálica y se ha contaminado el LCR, el hongo se dispersa fácilmente por las superficies cerebrales y se rodea de su cápsula protectora. En algunos pacientes, la lesión primaria pulmonar tiende a la progresión, dando un cuadro inespecífico de naturaleza crónica y variada severidad. Un foco pulmonar activo representa peligro constante de diseminación, no sólo al SNC sino

La criptococosis se presenta bajo varias formas: 1. Pulmonar regresiva 2. Pulmonar progresiva 3. Pulmonar diseminada 1. Criptococosis pulmonar regresiva: El huésped normal expuesto al hongo, resuelve la infección. La lesión primaria suele rodearse de cápsula fibrótica pero que, usualmente, no calcifica; el proceso se revela en las radiografías como nódulos pulmonares o se detecta histopatológicamente. No hay síntomas. 2. Criptococosis pulmonar progresiva : A menudo los síntomas del compromiso pulmonar, de existir, son mínimos y por ello su diagnóstico es difícil. Las lesiones pulmonares son de dos tipos, quísticas (colección voluminosa de levaduras acompañadas de mínima reacción tisular) e invasivas (con importante reacción granulomatosa y hongos en número variado). Los síntomas de la primera son escasos, pues resultan de la compresión mecánica de estructuras circundantes. Las lesiones invasivas ocasionan sintomatología compatible con infección respiratoria aguda o subaguda. Hay tos, expectoración, disnea y a veces dolor pleurítico. Algunos pacientes acusan pérdida de peso, malestar general y fiebre. Los exámenes radiológicos revelan diferentes alteraciones, siendo la lesión más común el infiltrado denso de tamaño variable y localizado preferentemente hacia las bases. Se observan también, aunque menos regularmente,

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lesiones nodulares (criptococomas), derrame pleural y cavidades. Las microcalcificaciones y las adenopatías hiliares son la excepción. En pacientes inmunosuprimidos, la afección puede revestir la forma de una neumonitis intersticial; igualmente, se han descrito lesiones de tipo miliar que señalan una enfermedad de rápido curso y severo pronóstico. La variación en las radiografías de tórax hace necesario considerar la criptococosis en el diagnóstico diferencial de enfermedades pulmonares crónicas, tales como tuberculosis, neoplasias (con las que se asocia), bronquiectasias, sarcoidosis, neumoconiosis y otras. La afección pulmonar se presenta en más del 50% de todos los casos de criptococosis en el SIDA y como afección única, en la tercera parte de todos los pacientes. La mortalidad por criptococosis pulmonar es muy variable (6-35%). Es necesario controlar la enfermedad de base para evitar la diseminación y extensión local. Algunos informes indican que la recuperación del paciente (o al menos, la conservación de su estado al momento del diagnóstico) es posible sin tratamiento, siempre que no exista ninguna evidencia de compromiso extrapulmonar. Sin embargo, estos informes aconsejan vigilancia periódica de tales enfermos para instaurar el tratamiento si hay evidencias de progreso o si la regresión de las lesiones iniciales no se logra. El riesgo de que en el futuro, un paciente con criptococosis pulmonar "silente", adquiera SIDA o requiera terapia inmunosupresora, debe hacer reconsiderar la decisión de no dar terapia para la enfermedad "benigna", puesto que el hongo puede producir, muchos años después, enfermedad severa por reactivación endógena del foco latente insuficientemente controlado. 3. Criptococosis diseminada: Puede ocurrir diseminación a cualquier órgano. A nivel del SNC se manifiesta como meningitis (leptomeningitis), meningoencefalitis y lesión seudotumoral expansiva. La meningitis es la forma más frecuente de la criptococosis. Se manifiesta por cefalea intensa y comienzo insidioso. La forma meningoencefálica era poco frecuente antes del SIDA, pero ahora se la reconoce por su curso rápido y alta letalidad. Las lesiones localizadas (criptococomas) pro-

ducen síntomas de focalización, su evolución es de meses y la sintomatología presenta remisiones y exacerbaciones. Diagnóstico Los exámenes hematológicos no revelan mayores alteraciones, ni siquiera en las formas diseminadas. El LCR presenta anormalidades en casi todos los pacientes con afección meníngea. Generalmente hay presión elevada, leucocitos aumentados con predominio de linfocitos, proteínas altas y glucosa baja. En el SIDA lo más notorio es la presencia de abundantes levaduras y la falta de respuesta leucocitaria. Examen directo. Se utiliza la preparación en fresco, con tinta china (o nigrosina) como medio de contraste; se produce así un campo oscuro que permite la observación de la cápsula, un halo transparente dentro del cual se observa la levadura. Cultivo. Es necesario para el diagnóstico. El criptococo crece en medios simples, con o sin antibióticos, siempre y cuando ellos estén desprovistos de cicloheximida, sustancia usualmente incorporada en los medios micológicos de rutina. Debido a la producción de melanina, las colonias son oscuras. Ninguna otra levadura patógena tiene esta cualidad, por lo que aun en cultivos mixtos es posible identificar el criptococo. En pacientes con formas diseminadas y en aquellos con SIDA, los hemocultivos son valiosos. Actualmente también tiene valor el lavado broncoalveolar para el aislamiento del hongo. Pruebas inmunológicas. Existen pruebas para detección de anticuerpos (inmunofluorescencia indirecta, aglutinación en tubo), pero no se las emplea regularmente. Se prefiere, por ser más sensible y específica, la prueba de látex que busca el antígeno capsular. La prueba puede utilizarse con éxito en el seguimiento y evaluación pronóstica del paciente. Se estima que la reducción paulatina de los títulos de antígeno hasta la negatividad es de buen pronóstico. En algunas formas de meningitis sólo la prueba de látex es positiva y da el diagnóstico. Pacientes inadecuadamente tratados suelen presentar títulos altos y sostenidos. Aunque hay algunos falsos positivos y negativos en la prueba de látex, su valor es innegable.

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Actualmente se experimenta con pruebas de Elisa basadas en anticuerpos monoclonales. Histopatología. Si se obtienen biopsias, el diagnóstico suele ser certero, especialmente con las coloraciones especiales (PAS, plata metenamina, mucicarmina). Lo más notorio es la presencia de zonas quísticas en las cuales se observan las levaduras rodeadas de cápsula; frecuentemente, la inflamación es mínima. Tratamiento La terapia de la criptococosis varía de acuerdo a la enfermedad de base. Cuatro compuestos tienen aplicación y generalmente se los usa combinados. Pacientes sin SIDA. Se aconseja un curso de 6 semanas con anfotericina B intravenosa, 0.3 mg/ kg, combinada con 75-100 mg diarios de 5fluorocitosina fraccionada en 3-4 dosis. Debe tenerse cuidado de no sobrepasar estas dosis, ya que pueden aparecer reacciones secundarias serias. Aproximadamente el 70% de los casos responden favorablemente. Como se desprende de esta cifra, la terapia no es siempre efectiva; además, un 20% de estos pacientes recaen después de terminar el tratamiento. Infortunadamente, una proporción alta (40%) de los pacientes tratados presenta secuelas de variada severidad. En las formas con diseminación a órganos diferentes al SNC, la terapia debe ser más prolongada. La suspensión de la terapia puede hacerse cuando los niveles de glucosa en el LCR hayan retornado a la normalidad, cuando no sean demostrables títulos de antígeno capsular y cuando los cultivos sean negativos por 4 semanas consecutivas. La 5fluorocitosina debe emplearse sólo en forma combinada, ya que la monoterapia frecuentemente conduce a la aparición de resistencia. La terapia combinada permite el uso de dosis menores de anfotericina B, reduce el período de hospitalización y rebaja la proporción de recaídas. Entre los nuevos derivados imidazólicos administrables por vía oral, el fluconazol y el itraconazol son efectivos como agentes supresores de la micosis crónica y aun de la aguda. Sin embargo, se acostumbra darlos en combinación con la anfotericina B. El fluconazol es el derivado de elección, ya que alcanza niveles altos en el LCR y además, en casos severos, puede administrarse por vía endovenosa. El itraconazol no alcanza niveles

adecuados en el LCR pero se fija selectivamente a los tejidos, incluyendo el cerebral, donde alcanza niveles 4 veces superior a los del plasma. El ketoconazol y el miconazol tienen poco uso en la criptococosis. Pacientes con SIDA. La criptococosis no es curable en estos casos y por ello el tratamiento debe administrarse indefinidamente. Para la etapa inicial de la terapia, estudios multicéntricos revelaron que un curso de 6 semanas de fluconazol a dosis de 200-400 mg/kg/día era tan adecuado como uno de anfotericina B, 0.4-0.6 mg/día, excepto para casos extremadamente severos. Se anotó, sin embargo, que dentro de las 2 primeras semanas ocurrieron más muertes en el grupo tratado con el triazol; igualmente, los cultivos se negativizaron más tardíamente con tal droga. Por ello, aún se recomienda dar el polieno en las primeras semanas, solo o con la 5-fluorocitosina como se indicó anteriormente y con determinación periódica de los niveles plasmáticos de esta última. Después de la terapia inicial, debe pasarse a la etapa de mantenimiento permanente con fluconazol oral, a dosis de 200 mg/día (o hasta 400 mg/día en casos severos). El itraconazol puede también emplearse para el mantenimiento (100-200 mg/día) pero la experiencia actual favorece al fluconazol. Ambos triazoles constituyen un avance significativo en el manejo de la criptococosis. Al presente, hay indicaciones sobre la disminución de la frecuencia de criptococosis en pacientes con SIDA debido al uso regular del fluconazol para combatir la candidiasis oral. Como en el caso anterior, en este grupo de enfermedades, la vigilancia médica y de laboratorio es mandatoria. En los enfermos con SIDA, la próstata constituye un refugio para el criptococo, de la cual se originan las recaídas, ya que la penetración de las drogas a tal órgano es inadecuada. En general y para todos los pacientes, el pronóstico es más severo en aquellos casos en los cuales hay: 1. SIDA, malignidad de tipo linforreticular, tratamientos prolongados con corticoesteroides y trasplante renal. 2. Meningitis si hay: presión inicial elevada del LCR; glucorraquia baja; menos de 20 leucocitos/mm3 y criptococo en el LCR. 3. Aislamiento del hongo de varios lugares simultáneamente, especialmente de la médula ósea y sangre y, 4. Títulos altos de antígeno capsular en LCR o suero.

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ASPERGILOSIS Definición El término aspergilosis designa una serie de entidades diversas, que tienen en común el ser producidas por mohos del género Aspergillus. Las afecciones más frecuentes ocurren a nivel del pulmón y son: la aspergilosis colonizante (aspergiloma), la aspergilosis invasiva, la aspergilosis crónica necrotizante y la aspergilosis broncopulmonar alérgica. Etiología Los mohos del género Aspergillus son ubicuos en la naturaleza y logran proliferar bajo diversas condiciones ambientales, ya que necesitan tan sólo una fuente de materia orgánica y alguna humedad. El género comprende cientos de especies, pero sólo unas pocas han sido implicadas en afecciones del hombre. En orden de importancia: A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus, A. nidulans y A. clavatus. Son, básicamente, organismos oportunistas que se aprovechan de ciertas alteraciones del huésped para producir trastornos. Entre tales alteraciones, casi todas de orden inmune, están la disminución en la función de los neutrófilos (los que normalmente se adhieren a las paredes del hongo y los lesionan por medios enzimáticos) y las alteraciones exhibidas por otros fagocitos. El complemento coopera con la función fagocitaria y es fuente de factores quimiotácticos. La gran mayoría de los casos son producidos por A. fumigatus y A. flavus. Epidemiología La esporulación profusa y la amplia distribución del género Aspergillus en materia orgánica en descomposición, incluyendo forrajes, granos almacenados, basuras, abonos y plantas de interior, hacen que el hombre esté en permanente contacto con el hongo. Sin embargo, aquel no se infecta fácilmente, ya que los mecanismos de limpieza y defensa de su organismo se encargan de desalojar al germen. Como enfermedad oportunista, la aspergilosis viene ganando terreno en los últimos años. En el SIDA, es poco frecuente; se trata de una complicación tardía en la que el compromiso del SNC es importante y donde el árbol traqueobronquial experimenta ulceración y

necrosis. No existen diferencias en cuanto a la edad, el sexo, la raza o el país de residencia de los pacientes. En las formas alérgicas, algunas ocupaciones pueden intensificar el contacto con el hongo, haciendo al individuo más vulnerable, por ejemplo, trabajadores que manejan abonos naturales. El factor decisivo en el establecimiento de la enfermedad es el huésped mismo. La enfermedad no es contagiosa de persona a persona; existen en pacientes de alto riesgo (trasplantados, leucémicos, cancerosos) brotes epidémicos que tienen relación con factores ambientales. En algunos de tales brotes ha sido posible aislar Aspergillus de acondicionadores de aire, material de cielo rasos, cortinas de baño y polvo de la sala. Este aspecto debe ser tenido en cuenta en las unidades de cuidado intensivo y en las salas donde se reciben pacientes de alto riesgo. Patogénesis La mayoría de las formas de aspergilosis se adquieren por inhalación o por depósito de los esporos en ciertas superficies corporales. Sin embrago, es necesario que el hospedero tenga alteraciones fisiológicas, anatómicas o inmunológicas que permitan la colonización de sus tejidos o la inducción del estado de sensibilización alérgica. La aspergilosis pulmonar es, en realidad, un proceso continuo que abarca enfermedades con aspectos comunes. La aspergilosis broncopulmonar alérgica puede ocurrir después de instalado el aspergiloma o viceversa. La forma neumónica puede desencadenarse a partir del aspergiloma. La enfermedad diseminada también puede ocurrir en pacientes con aspergiloma asociado. Por consiguiente, no es posible clasificar las varias formas de la aspergilosis pulmonar dentro de compartimientos rígidos. Es necesario tener en cuenta al paciente mismo, considerar sus condiciones anatómicas e inmunes y estar alerta a la expresión de una enfermedad multifacética. Manifestaciones clínicas La aspergilosis puede dividirse en cuatro formas: Colonizante Invasiva Crónica necrotizante Alérgica

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En la primera, el crecimiento del hongo está restringido a tejidos previamente lesionados, por ejemplo, cavidades. En la forma invasiva existe compromiso de las paredes bronquiales, lo cual suele acompañarse de invasión sistémica. En la forma necrotizante crónica, ocurre invasión tisular con necrosis y aparición de cavernas, en cuyo interior hay formación de colonias fúngicas. En forma alérgica hay 2 variedades, el asma de tipo extrínseco que no se diferencia de la producida por otros alergenos y la aspergilosis broncopulmonar alérgica, en donde, además de la hipersensibilidad, hay desarrollo del hongo en la luz bronquial. 1. Aspergilosis pulmonar colonizante (aspergiloma). Esta forma de aspergilosis es secundaria a enfermedad pulmonar crónica. Se sabe que un 12% de pacientes con tuberculosis cicatrizada desarrollan aspergiloma. El hongo coloniza una cavidad preexistente y produce una colonia redondeada ("bola de hongo") cuyo desarrollo es saprofito, ya que no hay invasión de la pared bronquial o el parénquima vecino. La pared suele estar tapizada por el hongo y por tejido de granulación; algunas veces hay inflamación crónica y fibrosis aledaña. La enfermedad es de lenta evolución (años) y suele pasar desapercibida por algún tiempo; puede ser uni o bilateral y tiene localización preferencial apical. La cavidad en la que se ubica el hongo está comunicada con el árbol bronquial. La historia natural del aspergiloma no está suficientemente bien documentada, en gran parte por su lenta evolución, así como dificultad en separar la contribución de la enfermedad de base. Se acepta que el proceso se inicia con la inhalación, asentamiento y posterior germinación de las esporas. Los micelios resultantes se ramifican y entrelazan para constituir lentamente la masa o colonia fúngica. Con el transcurso de los años y en unos pocos casos (7-10%) hay desaparición espontánea de la masa pero en otros, aumenta o permanece estacionaria. Clínicamente, el síntoma más evidente (5085%) es la hemoptisis, a veces severa. Radiológicamente, con el paciente en posición erecta, se observa una zona de densidad homogénea que ocupa la cavidad total o parcialmente; en este último caso, la densidad

aparece separada de la pared de la cavidad por una medialuna aérea (signo de Monod). Las tomografías revelan más claramente este signo. Esta forma clásica, sin embargo, no es la más frecuente. Actualmente, el aspergiloma se manifiesta regularmente por opacidades persistentes, densidades intracavitarias pobremente definidas, cavidades "vacías" y engrosamiento pleural. En estos casos el diagnóstico es más difícil. El aspergiloma puede complicarse, alcanzando pleura y dando fístulas broncopleurales; la formación de abscesos pulmonares bacterianos es complicación frecuente. El diagnóstico diferencial debe hacerse con neoplasias, hemorragia y coágulos, infarto, abscesos con tejido necrótico y quiste hidatídico. Además, en algunos pacientes coinciden la forma broncopulmonar alérgica y el aspergiloma. La calcificación del aspergiloma suele ocurrir en un 12% de los pacientes. En los esputos suele apreciarse las hifas septadas con ramificaciones pero no siempre es posible obtener cultivos positivos. No es infrecuente (43%) encontrar que el Aspergillus no es viable cuando se lo examina. De todas maneras, el desarrollo inicial del hongo y su presencia en el tejido, origina un estímulo antigénico y más del 90% de los pacientes poseen anticuerpos precipitantes antiAspergillus; por ello, las pruebas serológicas tienen mucho valor. El aspergiloma puede progresar hacia la forma invasora en presencia de tratamientos inmunosupresores. La terapia del aspergiloma es difícil y depende en gran parte de la resección quirúrgica, la cual no es siempre posible dada la enfermedad de base. Las varias drogas antimicóticas no son muy efectivas posiblemente por su dificultad para penetrar al interior de una cavidad. El tratamiento quirúrgico depende de las condiciones del paciente y de su sintomatología; si hay síntomas y el paciente es un buen candidato a cirugía, se recomienda practicarla. Si no hay síntomas, es necesario considerar que éstos pueden aparecer posteriormente. El paciente que está medianamente sintomático pero en el cual la cirugía está contraindicada, suele dejarse sin tratamiento sometiéndolo a observación cuidadosa. Si el paciente es de alto riesgo por hemoptisis masiva o repetida, puede pensarse en la ins-

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tilación local de antimicóticos. La extensión de la resección depende de la condición patológica de base, usualmente se requiere lobectomía. La cirugía trae complicaciones como fístulas broncopleurales, hemorragia y empiema. Si el tratamiento es exitoso, las pruebas serológicas se negativizan a los pocos meses. 2. Aspergilosis pulmonar invasiva. Este tipo de aspergilosis es complicación frecuente y severa en pacientes con enfermedades de base y ciertos factores predisponentes tales como leucemia, linfoma, enfermedad renal crónica y en general, entidades que requieran terapia inmunosupresora y que resultan en leucopenia. Al contrario del aspergiloma, de curso crónico y relativamente benigno, la aspergilosis pulmonar invasiva es una afección de curso rápido y muchas veces fatal. A pesar de que esta infección es básicamente pulmonar, frecuentemente se disemina a otros órganos haciendo más serio el pronóstico. Generalmente se presenta fiebre, dolor pleurítico, taquicardia y hemoptisis. Los dos tipos más comunes de compromiso pulmonar son el infarto hemorrágico y la bronconeumonía. Radiológicamente, se aprecian infiltrados difusos con consolidación. El examen anatomopatológico suele descubrir una bronconeumonía necrotizante con invasión de los vasos sanguíneos por el hongo, dado su gran tropismo por dichas estructuras, y formación de trombos sépticos. Las lesiones varían desde pequeños focos bronconeumónicos hasta una neumonía hemorrágica generalizada. La invasión a través del árbol traqueobronquial puede alcanzar sitios tales como diafragma y esófago. El compromiso secundario más frecuente es el del SNC, pero pueden afectarse otros órganos como riñón, corazón, hígado, bazo y tracto gastrointestinal. Especial importancia reviste el diagnóstico de la aspergilosis invasiva dada su gravedad. No es fácil. Sólo 30 a 50% de los pacientes presentan fragmentos de micelios en la expectoración útiles para examen directo y cultivo. Las pruebas serológicas no son confiables en pacientes inmunosuprimidos. El uso de procedimientos invasivos es corriente y debe procederse a la biopsia pulmonar. El diagnóstico se hace por la observación de las hifas septadas y ramificadas.

Los resultados del tratamiento no son siempre satisfactorios dadas la tardanza en la iniciación de la terapia y la limitación en el número de agentes antimicóticos activos disponibles. Al momento, sólo puede recomendarse la anfotericina B sola o acompañada de itraconazol. Ni la 5-fluorocitosina ni el fluconazol ni el ketoconazol tienen valor en la terapia. La anfotericina debe administrarse de 6 a 8 semanas. El uso simultáneo de itraconazol puede dar resultados satisfactorios. El itraconazol debe administrarse varios meses a razón de 200 mg/día. En algunos pacientes en estado no crítico o en los que ha ocurrido intolerancia a la anfotericina se ha indicado itraconazol con buenos resultados. En algunos centros especializados en tratamientos con citostáticos e inmunosupresores, se acostumbra hacer tratamiento empírico con itraconazol o anfotericina, en pacientes que muestren infiltrados pulmonares que no ceden a los antibióticos. 3. Aspergilosis pulmonar crónica necrotizante. Es un tipo de enfermedad progresiva, de evolución lenta e implantada en un huésped cuyas defensas pulmonares están comprometidas. Las características diferenciales con el aspergiloma son que en éste no ocurre invasión directa del tejido por el hongo ni necrosis posterior; por el contrario, en la forma necrotizante hay compromiso del parénquima pulmonar, ocurre necrosis y hay formación de cavernas. Si el compromiso tisular fue extenso, suele quedar en el interior de las cavidades material necrótico residual, sangre y fragmentos del hongo los que, en conjunto, proporcionan una imagen similar a la del aspergiloma. En la forma necrotizante, las cavidades son el resultado de la invasión fúngica del parénquima y de la necrosis posterior. Los pacientes padecen una enfermedad crónica cuyos signos y síntomas son pérdida de peso, astenia, adinamia y una gama de problemas respiratorios. Las lesiones son más frecuentes en los ápices y frecuentemente se acompañan de notorio engrosamiento pleural. El diagnóstico no es fácil de establecer pero se recomienda la biopsia. En un paciente en quien la afección se sospecha clínicamente pero en quien este procedimiento invasivo no sea recomendable, el diagnóstico puede ha-

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cerse con los criterios siguientes: cultivos positivos para Aspergillus a partir de aspirados pulmonares; ausencia de otros agentes patógenos y, radiografías torácicas características. Las pruebas serológicas no permiten distinguir la forma colonizante de la necrotizante. El tratamiento es con base en la anfotericina B combinada con drenaje percutáneo de las cavidades que muestren niveles líquidos. La resección quirúrgica puede considerarse en aquellos pacientes que no toleran la quimioterapia y en quienes el riesgo quirúrgico no es demasiado alto. 4. Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABA). Es llamativo que esta entidad no sea más frecuentemente encontrada en nuestro medio; se considera que de todos los asmáticos atópicos en Estados Unidos e Inglaterra, entre 5 y 20% tienen ABA. Los pacientes con ABA son casi todos atópicos y narran asma precedente. El curso clínico está caracterizado por remisiones y exacerbaciones; durante estas últimas hay fiebre, tos y expectoración a veces con aparición de gránulos o tapones mucosos, se encuentra eosinofilia tanto en el esputo como en la sangre y la radiografía del tórax suele mostrar infiltrados, atelectasias y bronquiectasias centrales. Las exacerbaciones pueden ser iniciadas por alergia o infección. El proceso comienza por la inhalación de los esporos del Aspergillus, los cuales quedan atrapados en las secreciones pulmonares viscosas, características del asmático; en la luz bronquial el esporo germina y produce micelios pero sin comprometer el tejido. Este crecimiento da lugar a liberación más o menos prolongada de antígenos micóticos los que, subsecuentemente, se unen con sus anticuerpos específicos y desencadenan las reacciones inflamatorias y de sensibilización del cuadro asmático. La diferencia de ABA con otras formas de alergia respiratoria estriba, precisamente, en que la fuente misma de los antígenos se desarrolla en la luz bronquial. Se han determinado criterios diagnósticos para clasificar una afección respiratoria como ABA y diferenciarla de otras entidades clínicamente similares. Estos criterios se dividen en dos grupos, primarios y secundarios. Criterios pri-

marios: historia de asma extrínseca; infiltrados pulmonares concomitantes con eosinofilia en sangre y en esputo; reacción de hipersensibilidad dual a la aplicación cutánea de antígenos de Aspergillus. Criterios secundarios: precipitinas anti-Aspergillus en el suero; elevación de IgE; presencia de tapones en la expectoración y aislamientos de A. fumigatus en cultivos repetidos de esputos. Las pruebas cutáneas suelen dar una reacción inmediata, pero se presenta, además, una reacción intermedia en 4 a 6 horas. Los tapones mucosos están compuestos de hifas del hongo con eosinófilos y fibrina. El cultivo positivo del hongo en el esputo no es patognomónico puesto que el Aspergillus es un contaminante usual. En la radiografía, como se mencionó, lo característico es la presencia de atelectasias o bronquiectasias de tipo central; en fases avanzadas puede existir fibrosis severa y cambios quísticos que comprometen primordialmente los lóbulos superiores. Se acepta que la presencia de anticuerpos IgE como IgG e IgM es importante para explicar las diferentes manifestaciones de la enfermedad. Evitar la exposición con el agente es imposible, dada la ubicuidad del Aspergillus. Los intentos para desalojar los esporos de la luz bronquial por medio de antimicóticos, han sido infructuosos. Sin embargo, algunos informes dan valor al uso de itraconazol en los períodos agudos. La desensibilización por los procedimientos usuales en la alergia extrínseca no sólo no es efectiva sino que está contraindicada. El tratamiento se basa en la administración de corticoesteroides, los cuales disminuyen la respuesta inflamatoria, reducen las secreciones y mejoran la obstrucción bronquial. Se ha recomendado que la dosis de prednisona sea variable de acuerdo con la concentración de IgE. Algunos pacientes pueden necesitar la droga sólo cuando tales niveles suben, mientras que otros requerirán tratamiento prolongado pero a dosis bajas. Puesto que la ABA puede causar lesión pulmonar irreversible, es importante diagnosticarla prontamente y tratarla en forma adecuada. La ABA puede producir el cuadro denominado granulomatosis broncocéntrica, que se revisará en el tema de las vasculitis pulmonares.

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CANDIDIASIS Definición Bajo el término de "candidiasis" se agrupan una serie de procesos clínicos diferentes, que tienen en común el ser producidos por varias especies de levaduras del género Cándida. El agente etiológico más importante es C. albicans, germen que se encuentra normalmente en las mucosas del hombre. La candidiasis varía no sólo en su curso y severidad sino también en su localización. Es así como ocurren candidiasis de las membranas mucosas, de la piel y sus anexos (uñas) y de todos los órganos profundos; se presentan también formas diseminadas severas. Generalmente el paciente con candidiasis tiene alteraciones fisiológicas y de orden inmune, que comprometen la integridad de los tegumentos, alteran la flora normal o impiden la normal expresión de la inmunidad. Casi siempre existen factores predisponentes representados por trastornos metabólicos, enfermedades mieloproliferativas, inmunosupresión iatrogénica o adquirida. Por todo lo anterior, la candidiasis constituye el mejor ejemplo de una micosis oportunista. Etiología Todas las levaduras del género Cándida poseen características macro y microscópicas muy semejantes. Sus estructuras unicelulares (blastoconidias) son ovales y pequeñas (4-6 micras). La virulencia del hongo ha sido atribuida a la producción del seudomicelio, a la presencia de enzima y a la facilidad de adherirse a las mucosas. En el hombre, la mayoría de los casos se debe a Cándida albicans. Sin embargo, otras especies se aíslan regularmente. Epidemiología La C. albicans es parte de la flora normal del tracto gastrointestinal, de las mucosas oral y vaginal y de la piel periorificial. Estas levaduras no son contaminantes del laboratorio, por lo que no puede ignorarse su aislamiento a partir de muestras normalmente estériles (LCR, sangre). Por el contrario, en muestras como esputos, secreción vaginal y materias fecales, ellas representan la flora normal. Por lo demás, se aconseja procesar sólo muestras recientemente recolectadas, realizar los

exámenes micológicos en más de un espécimen y determinar la cantidad de blastoconidias o, mejor aún, de seudomicelios o micelios, existentes en la muestra, pues estos datos proporcionan evidencia diagnóstica. A pesar de que la mayoría de las infecciones por Cándida son de origen endógeno, existe transmisión persona a persona, como en los recién nacidos que se infectan al pasar por el canal vaginal de la madre y en la balanitis adquirida por contacto sexual con una mujer infectada. Además, en la actualidad, se conoce que algunos brotes intrahospitalarios son el resultado de contaminación a partir del ambiente. Inclusive, en ciertos pacientes y situaciones hospitalarias, las formas nosocomiales de candidiasis son de tanta o mayor importancia que las adquiridas por vía endógena. Estos resultados han sido apoyados por estudios de biología molecular que identifican los aislamientos por caracterización genotípica, mucho más certera que la clasificación fenotípica usada hasta ahora. Los factores predisponentes más importantes que determinan la aparición de la entidad son: Edades extremas de la vida. Condiciones fisiológicas alteradas: embarazo, enfermedades endocrinas como la diabetes, el hiper y el hipoparatiroidismo. Administración prolongada de antibióticos y corticoesteroides. Enfermedades de base que requieran tratamientos con inmunosupresores y citostáticos. Alteraciones básicas del sistema inmune. Factores iatrogénicos: hiperalimentación endovenosa constante, cateterismos, respiración asistida. Cirugías mayores gastrointestinales, genitourinarias y cardíacas. Otras como quemaduras extensas, malnutrición, diálisis peritoneal y drogadicción.

Patogénesis Si las levaduras logran penetrar la dermis, la defensa queda primordialmente a cargo de los neutrófilos, los que pueden fagocitarlas y destruirlas y también, dañar los seudomicelios, al menos en personas normales. Los monocitos, los eosinófilos y los macrófagos alveolares también cumplen un papel aunque más limitado. En alguna forma, las células de Langhans de la epidermis, los

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queratinocitos y las células endoteliales de los vasos, participan en la defensa. El sistema de adhesión del hongo a las células epiteliales, a la fibronectina y a los coágulos de plaquetas es complejo y permite que las levaduras se afiancen en estos sitios en forma más o menos permanente. En el caso del compromiso sistémico, varias circunstancias de orden iatrogénico están implicadas en la patogénesis. Sin duda alguna, el aumento de esta forma de candidiasis está en relación directa con el progreso de la medicina. De especial importancia es el extenso uso de antibióticos de amplio espectro, los que destruyen la flora normal del TGI y permiten la sobrecolonización por Cándida. Se sabe que si la flora normal es destruida por los antibióticos, la proliferación de levaduras puede ser tan extensa que atraviesa la pared del TGI y pasa a la circulación. Las líneas intravenosas son otra causa importante de candidiasis sistémica al igual que la drogadicción. La implantación quirúrgica de prótesis, especialmente cardíacas, permite la colonización por el hongo. En el caso de catéteres, se forma, en la punta, un nido que tiene todos los elementos requeridos para la proliferación de la Cándida. No es infrecuente ver, en estos casos, tromboflebitis en ciertos pacientes. En ellos, la candidiasis sistémica se origina de la piel y no del TGI. Una vez en la circulación, las levaduras invaden ciertos órganos, en los cuales se producen microabscesos. Especialmente importantes son las lesiones de SNC, vasos, corazón, articulaciones, huesos, riñón, globo ocular, hígado y bazo. Cuando uno o varios de estos órganos se ve comprometido, la candidiasis es severa. Otra forma importante de candidiasis ocurre en el TGI cuando por peritonitis y cirugías correspondientes entra el hongo a la cavidad peritoneal. Manifestaciones clínicas Tal vez no exista otra micosis que tenga una gama tan amplia de manifestaciones clínicas como la candidiasis, la cual puede comprometer no sólo la piel, las uñas y las mucosas, sino todos y cada uno de los órganos profundos. Nos referiremos en este capítulo sólo a las formas pulmonar y diseminada y no al compromiso mucocutáneo, gastrointestinal, genitourinario, endocárdico, de SNC, ni articular. Candidiasis pulmonar. La forma pulmonar está usualmente precedida de una candidemia y se

presenta como infiltrados nodulares difusos. Usualmente, la afección se cataloga como una neumonía. El cuadro histológico es el de una vasculitis necrotizante, pudiendo también observarse la formación de abscesos y trombosis séptica de las arterias pulmonares. Fuera de la afección resultante de la siembra hematógena, se acepta que estas levaduras pueden producir bronconeumonía por inoculación endobronquial, en cuyo caso la lesión neumónica es local o difusa. En raros casos, la candidiasis pulmonar es el resultado de la aspiración de material gástrico contaminado. El diagnóstico de esta forma de candidiasis es excesivamente difícil y sólo puede ser establecido por la demostración histológica del microorganismo en el tejido pulmonar, donde está acompañado de inflamación. El aislamiento o la observación del hongo a partir de materiales como esputo, aspirados transtraqueales y lavados broncoalveolares indica solamente colonización de la mucosa orofaríngea o del árbol traqueobronquial, pero no invasión. Sin embargo, la controversia sobre el papel de Cándida en los procesos neumónicos, está aún vigente. Candidiasis diseminada y candidemia. Son importante causa de muerte en pacientes granulocitopénicos y en drogadictos. Los órganos más frecuentemente comprometidos son riñón, hígado, bazo y pulmón. Los signos y síntomas son inespecíficos, pero es notoria la fiebre que no remite a pesar de un adecuado tratamiento antibiótico. El pronóstico de esta forma clínica es pobre, por lo que el tratamiento debe instalarse prontamente. Un signo importante para la detección rápida de esta forma clínica es la presencia de endoftalmitis. Diagnóstico Examen directo. Es imperativo disponer de muestras recientes, ya que estas levaduras proliferan rápidamente a temperatura ambiente, dando una falsa impresión de abundancia. Puede realizarse en fresco, con KOH o con la tinción de Gram. En la actualidad comienzan a desarrollarse métodos de biología molecular para la identificación de levaduras en muestras en las cuales son escasas. Cultivo. Debe hacerse sólo con muestras recientes, ya que es importante informar sobre el número

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aproximado de colonias aisladas del material analizado. Si se hacen hemocultivos la positividad no supera el 50%. De ser posible, debe identificarse la especie, lo cual requiere de técnicas especiales. Pruebas inmunológicas. Existen pruebas para la detección tanto de antígenos como de anticuerpos circulantes. Una nueva modalidad diagnóstica consiste en la detección de antígenos en lugar de anticuerpos en el suero y otros líquidos orgánicos. Infortunadamente, su sensibilidad no es tan alta como sería deseable. En presencia de una prueba positiva, el médico debe considerar la candidiasis diseminada como diagnóstico probable pero, simultáneamente, debe analizar cuidadosamente los datos clínicos y epidemiológicos, puesto que al presente, el diagnóstico de la candidiasis diseminada reposa especialmente en la clínica. Histopatología. La biopsia es absolutamente indispensable en las formas pulmonares y del TGI. El aspecto histológico es variable e inespecífico, salvo por el hecho de observar directamente el agente dentro del tejido afectado. Predomina la reacción granulomatosa inflamatoria, en la cual se observan células tipo polimorfonucleares, mononucleares y, a veces, plasmocitos; estos focos encierran las levaduras tanto en forma de blastoconidias como de seudomicelios. Los requisitos necesarios para el diagnóstico definitivo de candidiasis pueden catalogarse en tres grupos: Datos clínicos y cultivo positivo en: endocarditis, meningitis, endoftalmitis y antigenemia demostrada. Datos clínicos, examen directo y cultivos positivos en: algondoncillo (muguet), piel, conjuntiva, esófago y vejiga. Histopatología (ninguna otra evidencia es de valor) en: neumonías, quemaduras, abscesos renales y afecciones del TGI.

crónica o recidivante. Por consiguiente, un tratamiento dirigido sólo al hongo, sin mejorar o controlar paralelamente el disturbio primario del huésped, sólo dará resultados efímeros. El pronóstico de un paciente con candidiasis es hoy mejor que en el pasado. Ello obedece a dos razones, la mayor atención que se le presta a la entidad y el aumento de los agentes terapéuticos adecuados. Se dispone de varios medicamentos, a saber: 1. Macrólidos poliénicos: nistatina y anfotericina B; 2. 5-fluorocitosina y 3. Derivados imidazólicos: clotrimazol, miconazol, ketoconazol, fluconazol, tioconazol e itraconazol. La candidiasis de las mucosas oral e intestinal que no sean extensas ni crónicas se benefician de la nistatina. En caso contrario, los nuevos azoles son efectivos. La esofagitis puede controlarse con los imidazoles. En los pacientes con SIDA, la efectividad del ketoconazol y del itraconazol es menor por hipoclorhidria; por ello, el fluconazol es más efectivo, aunque su uso prolongado puede resultar en resistencia. En este grupo de pacientes no se logra erradicar la infección, sólo controlarla. Las formas sistémicas requieren tratamiento con anfotericina B. Algunos autores aconsejan combinarla con 5-fluorocitosina. Esta última droga no debe suministrarse por sí sola puesto que induce rápidamente resistencia. Algunos investigadores han tenido éxito en el tratamiento de formas sistémicas con los imidazoles orales, especialmente el fluconazol, dada su potencia y posibilidad de administración endovenosa en casos severos. Sin embargo, esta opinión no es compartida por todos los grupos médicos. Actualmente se desarrolla la anfotericina liposomal, la cual permite la administración de dosis más altas con menor toxicidad e igual eficacia. Su costo, limita un amplio uso. El valor terapéutico de factores estimulantes de colonias de granulocitos y de otras citoquinas, aunque promisorio, no ha sido aún definido. En ciertas condiciones, endocarditis, por ejemplo, la cirugía cumple un papel terapéutico importante. COCCIDIOIDOMICOSIS Definición Micosis pulmonar primaria cuyas manifestaciones clínicas varían desde afección subclínica o ligeramente sintomática hasta enfermedad diseminada

Tratamiento Las levaduras del género Cándida son excelentes detectores de problemas de base y cuando aparece la candidiasis, debe presumirse que el paciente tiene alguna alteración fisiológica, endocrina o inmune, especialmente si la lesión micótica es

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y fatal. Su curso es también variable y puede manifestarse en forma aguda, subaguda o crónica. Fuera del pulmón se presentan focos meníngeos, óseos, cutáneos y viscerales. La coccidiodomicosis tiene una distribución geográfica peculiar, ya que está limitada a ciertas áreas semidesérticas de las Américas. La infección se adquiere por inhalación de los esporos del agente causal, Coccidioides immitis, presente en los suelos de tales áreas. Etiología C. immitis es un hongo dimórfico, con una forma miceliar en suelos y en cultivos a temperatura ambiente y una forma tisular, las esférulas, en los tejidos y en cultivos especiales a 370C. Durante su desarrollo en el suelo produce micelios septados que terminan por fragmentarse en pequeñas unidades ovoides o rectangulares de 2-5 m, las artroconidias, las formas infectantes. En los tejidos del huésped, ocurre el ciclo parasítico donde la artroconidia se transforma en una célula esférica, la esférula. Esta aumenta progresivamente de tamaño (10-80 µ), se rodea de una pared gruesa e internamente experimenta particiones sucesivas de los núcleos, lo que culmina en la producción de un gran número de endosporos, hasta 800. Epidemiología

El C. immitis es un hongo altamente infectante puesto que la inhalación de unas pocas artroconidias da lugar a la infección, tanto en hombres como en animales. Los residentes del área endémica se infectan tempranamente y en forma casi siempre subclínica. Por el contrario, los emigrantes que entran a dicha área experimentan trastornos más severos. La enfermedad es ligeramente más frecuente en hombres que en mujeres. En las áreas endémicas, la enfermedad tiene picos estacionales. Existe relación ocupacional y por ello, los agricultores, constructores, exploradores, arqueólogos y tropas en entrenamiento, son los grupos de más riesgo. Igual sucede con el personal de laboratorio. Han ocurrido muchas epidemias dentro de las áreas endémicas. Se han comprobado infecciones a través de fomites contaminados (tierra, productos agrícolas). El grado de exposición inicial al hongo (aerosoles mínimos o masivos) está relacionado con la severidad del proceso clínico. Los pacientes inmunocomprometidos son especialmente susceptibles a la infección. La afección pulmonar es particularmente agresiva en estos casos. En las zonas endémicas, el 10% de los pacientes VIH+, desarrollan la enfermedad; en muchos de ellos, es ésta la primera manifestación del SIDA. Patogénesis

La distribución geográfica de la coccidioidomicosis está restringida a las Américas, principalmente en ciertas áreas desérticas y semidesérticas al sudoeste de los Estados Unidos (California, Arizona, Nuevo México y Texas). Se presenta también en el norte y en el Litoral Pacífico de México y en zonas aisladas de Guatemala, Honduras, Venezuela, Colombia, Argentina y Paraguay. La extensión e intensidad de las áreas endémicas ha sido delimitada por medio de la prueba cutánea de coccidioidina. Se han encontrado lugares donde el 90% de la población adulta ha tenido ya contacto con el hongo. En los Estados Unidos ocurren anualmente más de 100.000 infecciones nuevas. En Colombia, la enfermedad es rara (se han informado sólo 5 casos) y la infección se ha comprobado sólo en el 9-13% de personas normales residentes en la Guajira, el Cesar y el Bajo Magdalena. Por el contrario, en Venezuela (Falcón, Lara y Zulia) la incidencia de individuos coccidioidino-positivos es del 50%.

Las artroconidias son suficientemente pequeñas para penetrar hasta los alvéolos mismos. Allí empiezan a transformarse en esférulas, las cuales maduran en 4-7 días y liberan entonces, abundantes endosporos. Se multiplica así el número de formas infectantes capaces de producir nuevos focos infecciosos. La liberación de endosporos se acompaña de intensa reacción de polimorfonucleares pero cuando el endosporo madura a esférula, las células predominantes son los mononucleares; posteriormente, aparecen las células gigantes. El tamaño de las esférulas maduras hace difícil la fagocitosis. El balance entre la reacción inflamatoria aguda y el granuloma decide el curso de la infección. Si la resistencia es adecuada, el granuloma se resuelve por hialinización y cicatrización, como sucede en las formas primarias. Si las defensas son bajas, predomina la supuración.

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Manifestaciones clínicas Se reconocen tres formas: Primaria Pulmonar crónica Diseminada

1. Coccidioidomicosis primaria. En el 60% de los casos, la infección primaria pasa desapercibida o produce sólo signos leves, compatibles con afección respiratoria gripal. Por regla general, se produce la recuperación. En personas con fallas en los mecanismos de defensa, incluyendo los niños de poca edad, la inhalación de las artroconidias da lugar a la coccidioidomicosis primaria. En los Estados Unidos se informan anualmente cerca de 40.000 casos, de los cuales 2.000 deben ser hospitalizados. El período de evolución de la forma primaria es corto, 10-20 días después de la exposición. Los síntomas y signos usuales son fiebre, dolor pleurítico, tos seca, pérdida de peso, sudoración nocturna, mialgias, artralgias, cefalea y anorexia. A veces, se anota también dolor de garganta y erupción cutánea. Este cuadro fue conocido por mucho tiempo como "Fiebre del Valle de San Joaquín". A este respecto, un buen número de casos, especialmente en mujeres, son detectados por eritema nodoso o multiforme. Estas erupciones marcan la iniciación del desarrollo de la hipersensibilidad, la que podrá detectarse por pruebas cutáneas, 2-3 semanas después. Las radiografías muestran infiltrados alveolares y adenopatías hiliares. Ocasionalmente, aparecen cavernas y cerca del 10% de los pacientes hacen derrame pleural. El cuadro radiológico así como el clínico se resuelven en unas cuantas semanas; sin embargo, las adenopatías persisten por más tiempo. 2. Coccidioidomicosis pulmonar crónica. En algunos de los casos anteriores el infiltrado inicial se transforma en lesión nodular densa, usualmente única (coccidioidoma), de evolución crónica. Los nódulos solitarios son casi siempre descubiertos al azar por radiografías del tórax pero, ocasionalmente, dan lugar a síntomas tales como hemoptisis. Suelen confundirse con lesiones neoplásicas. Una pro-

porción mínima de los pacientes evoluciona hacia la forma neumónica. Aquí los síntomas son más severos y pueden aparecer cavidades múltiples, de pared delgada. Otras lesiones pulmonares de tipo residual son la fibrosis, la calcificación de los focos iniciales, incluyendo los nódulos linfáticos hiliares y las bronquiectasias. Una forma más severa ocurre cuando la lesión cavitaria, que es bilateral y localizada en los ápices, progresa por extensión, causando compromiso mayor del parénquima pulmonar. Es ésta una forma crónica, fibrocavitaria, muy similar a las de la tuberculosis e histoplasmosis, cuya repercusión sobre el pronóstico del caso es importante, ya que puede originar falla respiratoria y cor pulmonale. 3. Coccidioidomicosis diseminada. En aquellos pacientes (0.5%) en los cuales el proceso primario no logra ser detenido, la diseminación ocurre por vía linfática y hemática, con compromiso secundario de cualquier órgano o sistema, incluyendo el pulmón mismo, donde aparece una forma miliar. La diseminación extrapulmonar se produce en los primeros meses después de la primoinfección y en los casos fulminantes puede acarrear la rápida muerte del paciente. Las radiografías muestran aumento de las lesiones y marcado crecimiento de los nódulos hiliares y mediastinales. Las lesiones pulmonares pueden abscedarse y comprometer la pleura, con formación de empiema. Puede haber compromiso óseo, muscular, de piel y de tejido celular subcutáneo, articular y abdominal. Una de las manifestaciones más severas es la meningitis. Diagnóstico Examen directo. Las muestras de esputo y exudados de lesiones cutáneas son adecuadas para el diagnóstico; es indispensable encontrar esférulas con endosporos. La pared gruesa refringente y el contenido citoplasmático de las primeras permite distinguirlas fácilmente en preparaciones sin colorear. Cultivo. Debe mantenerse muy presente que el C. immitis es altamente infeccioso y que como tal debe ser manejado solamente por personas con experiencia y en laboratorios debidamente equi-

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pados. El hongo crece en cualquiera de los medios empleados en micología, con o sin antimicóticos. Pruebas inmunológicas. Anteriormente la prueba de precipitación en tubo que medía anticuerpos IgM era la más aceptada. Hoy día, sin embargo, ella ha sido remplazada por la inmunodifusión en gel de agar, que es más sencilla y mide IgG. Se dispone actualmente de una prueba de látex, que mide IgM y proporciona resultados rápidos pero en las formas crónicas esta técnica no es útil. También se utiliza la técnica clásica de fijación del complemento para ambas inmunoglobulinas. En la inmunodifusión se detectan varias bandas del precipitado, una de las cuales es característica (banda F). La técnica de inmunodifusión permite establecer un diagnóstico en el 93% de los pacientes con formas activas. La fijación del complemento es positiva en 90% de los pacientes sintomáticos; sus títulos se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. Igualmente, la prueba es de mucha utilidad en el seguimiento de los pacientes. La disminución en los títulos es un buen indicio de recuperación mientras que la presencia de títulos estables o en aumento, es de mal pronóstico. Los anticuerpos fijadores del complemento persisten durante el período activo (meses o años, dependiendo del caso), y luego desaparecen o permanecen a niveles bajos. Prueba intradérmica. Aunque esta prueba no es diagnóstica y de ser positiva, indica sólo contacto previo con el agente, tiene aplicaciones claras tanto a nivel de estudios de campo como en los pacientes mismos. Fuera de ser bastante específica, la prueba es positiva 8-15 días después de la primoinfección y su reactividad persiste por muchos años. Histopatología. En un alto porcentaje de casos, el estudio de biopsias proporciona el diagnóstico etiológico. Ello es debido al buen tamaño de las esférulas, así como a la relativa abundancia de endosporos y esférulas inmaduras, usualmente presentes en las formas activas. Tratamiento No hay un tratamiento fácil y que sea siempre efectivo. Las formas primarias no suelen tratarse, a excepción de los pacientes con fiebre que no remite y que exhiben signos de postración o bien,

aquellos inmunocomprometidos. Por la posibilidad de diseminación, aquellos pacientes que en 2 ocasiones hayan mostrado títulos (más de 1:64) en la fijación del complemento, deberían también ser tratados. La evidencia de infección con un inóculo masivo y la presencia de otras enfermedades, son hechos a favor de un tratamiento específico. El tratamiento está claramente indicado en los pacientes con formas diseminadas o pulmonares persistentes. La droga más empleada es anfotericina B, la que se utiliza en todos los casos, a excepción de las formas solitarias y cavitarias, en las que es necesario considerar la resección quirúrgica, acompañada de anfotericina por varias semanas antes y después de la cirugía. Los derivados imidazólicos (ketoconazol, itraconazol y fluconazol) se emplean regularmente. Se trata de medicamentos menos tóxicos, con la ventaja de administración oral, lo que facilita la terapia prolongada, 12 a 18 meses. A pesar de la mejoría clínica obtenida, la proporción de recaídas al suspender el tratamiento es alta. MUCORMICOSIS (ZIGOMICOSIS) Definición La mucormicosis es una enfermedad causada por mohos ambientales del orden Mucorales y que se presenta en un huésped comprometido; es la micosis más aguda y fulminante que se conoce. Al presente, la enfermedad se ha vuelto más prevalente, debido al aumento de tratamientos prolongados con esteroides, agentes supresores y drogas citostáticas. Las manifestaciones suelen ser exhibidas a nivel cerebral, gastrointestinal, pulmonar o cutáneo. La invasión micótica se caracteriza por el marcado tropismo del hongo por los vasos sanguíneos, lo que resulta en embolización masiva y necrosis subsecuente de las áreas afectadas. Etiología El orden Mucorales se divide en varios géneros, 4 de los cuales están relacionados con enfermedad en el hombre: Rhizopus, Mucor, Absidia y Rhizomucur; las especies de Rhizopus son las más frecuentemente aisladas de procesos patológicos. Estos microorganismos tienen amplia distribución en la naturaleza, especialmente en mate-

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ria orgánica en descomposición; suelen, además, alterar frutas y colonizar productos comestibles (pan, por ejemplo). Cualquier fuente de carbohidratos garantiza el desarrollo rápido de estos mohos, lo que explica su ubicuidad en la naturaleza y también el que, a nivel del laboratorio, sean fácilmente cultivables en medios simples. El crecimiento se lleva a cabo rápidamente (2-5 días) y en un amplio rango de temperatura, pues estos microorganismos son termotolerables. Epidemiología En la mucormicosis el elemento clave lo constituye el estado fisiológico e inmunológico del paciente. La gran mayoría de los casos ocurren en diabéticos no controlados, en leucémicos, en pacientes con neoplasias del sistema reticuloendotelial, en niños deshidratados y en trasplantados renales. La presencia de alteraciones severas del tegumento (quemaduras, traumas) facilita, igualmente, la colonización e invasión por estos mohos. En un buen número de pacientes la mucormicosis es una complicación de los tratamientos médicos modernos tales como inmunosupresión, radiación, terapia con citostáticos, abuso de corticoesteroides. Se han informado infecciones nosocomiales resultantes del uso de ciertos vendajes comerciales contaminados aplicados sobre heridas quirúrgicas. También han ocurrido casos en drogadictos y en unos pocos pacientes con SIDA. Anteriormente, el diagnóstico ante-mortem era difícilmente establecido; sin embargo, el curso agudo de la enfermedad hace que el pronóstico sea severo y el número de muertes, alto. En presencia de un pronto diagnóstico y de tratamiento específico, la mortalidad ha disminuido del 87 al 30% en los últimos años. Actualmente, inclusive, se presentan casos de evolución crónica. Patogénesis A pesar de que los esporos de este hongo son tan frecuentes en el ambiente, la enfermedad es relativamente rara, lo que indica la normal resistencia del hombre a la mucormicosis. La puerta de entrada más importante es el tracto respiratorio superior, pero también debe considerarse la inoculación directa sobre la piel. Para proliferar, los esporos deben ser capaces de evitar las defensas inmunes, lo cual se logra en los pacientes debilitados e inmunosuprimidos: El esporo germina entre

micelios y se reproduce aceleradamente; las hifas invasoras tienen especial atracción por los vasos sanguíneos, los que penetran y perforan. Manifestaciones clínicas La mucormicosis es una enfermedad que tiende a la diseminación. Los sitios primariamente comprometidos permiten su clasificación en las siguientes formas clínicas: orbital o rinocerebral, pulmonar, gastrointestinal, de la piel y del tejido celular subcutáneo y diseminada. Se considerarán solamente las formas pulmonar y diseminada. Usualmente cada forma clínica se implanta en una anormalidad diferente. Así, la enfermedad rinocerebral compromete pacientes con diabetes mellitus. La afección pulmonar primaria es más común en pacientes con neoplasias hematológicas. La forma gastrointestinal se relaciona con malnutrición y enfermedad gastrointestinal primaria. El compromiso de la piel ocurre en pacientes con solución de continuidad en tal órgano. La enfermedad diseminada puede complicar cualquiera de las 4 formas anteriores, pero es observada generalmente en pacientes debilitados por neoplasias hematológicas o en trasplantados de médula ósea. Mucormicosis pulmonar. Esta forma comienza con la inhalación de los esporos, los que, por su pequeño tamaño, alcanzan fácilmente los alvéolos. Los esporos germinan y producen hifas, las que penetran el tejido peribronquial, extendiéndose hasta los hilios, probablemente por vía linfática. Los vasos sanguíneos pulmonares se ven comprometidos y hay formación de trombos que dan lugar, posteriormente, a los característicos infartos pulmonares con hemorragia difusa distal. De extenderse las lesiones a la pleura, aparece exudado fibrinoso. El paciente tiene fiebre persistente con compromiso marcado del estado general. Los infiltrados pulmonares, inicialmente unilaterales, progresan y se consolidan. Este síndrome, también puede ser causado por Aspergillus. Las radiografías pueden revelar también lesiones variadas, infiltrados únicos o múltiples, consolidación, cavidades, derrame pleural y formación de masas ("bola de hongo"). Frecuentemente, pueden demostrarse infecciones bacterianas concomitantes por Pseudomona, Klebsiella, Staphylococcus, lo que

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retarda aún más el establecimiento del diagnóstico correcto. Los signos y síntomas de infarto pulmonar en un paciente con enfermedad de base o bajo tratamiento con inmunosupresores, especialmente corticoesteroides, deben hacer pensar en mucormicosis. Debido a que los exámenes de esputo no son siempre efectivos para el diagnóstico, se aconseja utilizar procedimientos invasivos para obtener biopsias pulmonares, destinadas a estudios histológicos y micológicos. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la trombocitopenia y el mal estado general del paciente, no permiten practicar tales procedimientos en todos los casos. Mucormicosis diseminada. Esta forma se observa más frecuentemente en pacientes profundamente afectados y en los cuales ha ocurrido ya la infección pulmonar. Se han descrito pacientes con compromiso hepático, esplénico, cerebral, renal y cardíaco. La endocarditis se caracteriza por la presencia de grandes vegetaciones. Diagnóstico Debido al curso relativamente agudo y muchas veces fatal de la mucormicosis, el diagnóstico es frecuentemente establecido durante la autopsia. A pesar de todo, el laboratorio puede proporcionar elementos diagnósticos valiosos si la entidad es sospechada a tiempo por el clínico, con base en la invasión vascular y en la necrosis tisular que son típicas de la enfermedad. Por ello son buenas muestras aquellas que se obtienen del área necrótica. Examen directo. Puede utilizarse cualquier tipo de secreción o de biopsia, siempre que la muestra haya sido obtenida y procesada adecuadamente, ojalá a la cabecera del mismo paciente. Cultivo. Para el cultivo deben tomarse ciertas precauciones, ya que los esporos de los hongos están presentes en el ambiente y pueden aparecer -como simples contaminantes- en muestras inadecuadamente recolectadas. Además, en un buen número de casos y a pesar de un examen directo positivo, los cultivos son negativos. De ser posible, se recomienda sembrar más de una muestra para aumentar las posibilidades de aislamiento.

Pruebas inmunológicas. Las pruebas que permiten detectar anticuerpos circulantes tienen aún uso restringido. Histopatología. Se considera que es la forma más adecuada para el diagnóstico de la mucormicosis. Se presenta vasculitis. Los hongos se encuentran en el lumen del vaso o atravesando su pared. La presencia de trombos, infartos y hemorragia tisular son también hallazgos que permiten un mejor diagnóstico. Tratamiento Debido a que el diagnóstico pre-mortem se establece sólo en baja proporción de los casos, el valor de la terapia antimicótica no es fácil de establecer. Mientras más rápido el diagnóstico mejor el pronóstico. La anfotericina B es el único medicamento efectivo. Frente al diagnóstico de mucormicosis debe empezarse un tratamiento vigoroso. Se emplean dosis más altas que las usuales, 1.0 a 1.5 mg/kg/día. La duración de la terapia depende del paciente. El uso de las formulaciones liposomales de la anfotericina B parece promisorio. En algunas formas pulmonares se ha practicado resección quirúrgica. El control de la enfermedad es fundamental, además, para establecer el pronóstico. Medicaciones como la 5-fluorocitosina y los imidazoles, no tienen aplicación en el tratamiento. BLASTOMICOSIS Definición Micosis sistémica caracterizada por compromiso primario del pulmón y frecuente diseminación a otros órganos. Ampliamente conocida en Norteamérica y se la ha informado también en Africa y Asia. Etiología El Blastomyces dermatitidis es un hongo dimórfico cuyo hábitat es exógeno. Epidemiología Actualmente y gracias a la recuperación del hongo de la naturaleza, después de algunos brotes epidémicos, se sabe que el hongo tiene un hábitat en

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el suelo de zonas boscosas cercanas a corrientes de agua y que tienen materia orgánica en descomposición. En los Estados Unidos las áreas de mayor endemia están alrededor de los ríos Ohio y Mississippi. La enfermedad se presenta en todos los sexos y edades pero es más frecuente en adultos entre los 30 y 50 años. No existe una relación definitiva con el oficio, si bien el contacto con suelos cercanos a corrientes de agua, por oficio o deporte, es frecuentemente mencionado. La falta de una prueba intradérmica ha impedido la determinación precisa de zonas endémicas. Patogénesis Está demostrado que la enfermedad se adquiere por inhalación de las conidias infectantes a partir del suelo. Existen algunos informes sobre casos de la enfermedad adquiridos por inoculación traumática o por inhalación, especialmente en laboratorios. No hay transmisión de persona a persona. Manifestaciones clínicas La blastomicosis es una enfermedad bastante polimorfa que tiene manifestaciones pulmonares y extrapulmonares; estas últimas pueden aparecer mucho tiempo después de la primoinfección. El compromiso pulmonar es asintomático en muchos casos, pero en otros ocurren manifestaciones agudas, subagudas o crónicas. En la blastomicosis pulmonar aguda hay fiebre, tos con expectoración, mialgias, artralgias e infiltrados bilaterales de predominio basal. En ciertos pacientes hay dolor pleurítico. La blastomicosis aguda epidémica tiende a la curación espontánea pero sin que se logre la erradicación total del agente etiológico. La blastomicosis pulmonar crónica, la forma más frecuentemente observada, se manifiesta por infiltrados y nódulos que progresan a cavitación o a fibrosis. La reacción pleural es frecuente. Una de las manifestaciones clínicas más frecuentes de la blastomicosis es la afección de la piel. Las lesiones pueden iniciarse como pequeñas pústulas que se ulceran, o bien como pápulas elevadas, costrosas y de aspecto vegetante. Las lesiones, casi todas granulomatosas, progresan lentamente y causan gran deformación. Otros sitios comprometidos son el sistema óseo y el genitourinario.

Diagnóstico Examen directo. El hongo se observa regularmente (60-80%) en los especímenes clínicos. El tamaño de las levaduras y la refringencia de su pared permiten su fácil visualización. Cultivo. Debe realizarse siempre, ya que, en ocasiones, es el único medio para establecer el diagnóstico. Pruebas inmunológicas. Aunque se han ensayado varias técnicas serológicas y variadas preparaciones antigénicas, los resultados no son satisfactorios. Se dispone, sin embargo, de una prueba comercial tipo Elisa que da buenos resultados. Histopatología. Las biopsias proporcionan excelente material. Las formas diseminadas producen lesiones supurativas y con poca tendencia a la formación de granulomas, los que por el contrario, predominan y son carcacterísticos de la enfermedad crónica. Tratamiento La anfotericina B, era hasta hace poco, la droga de elección; actualmente, sin embargo, se la recomienda sólo para las formas severas. El ketoconazol es una alternativa en pacientes inmunocompetentes; la dosis diaria es de 400 mg por 6 meses. En la actualidad, el itraconazol es la droga de elección; si se administra a una dosis de 200 mg diarios por tres meses, el 95% de los pacientes se recuperan. LECTURAS RECOMENDADAS Paracoccidioidomicosis Blotta MHSL, Camargo ZP: Immunological response to cell-free antigens of P. brasiliensis: Relationship with clinical forms of paracoccidioidomycosis: J Clin Microbiol. 1993; 31: 6716. Brummer E, Castañeda E, Restrepo A: Paracoccidioidomycosis: An update. Clin Microb Rev. 1993; 6: 89-117. Colombo AL, Faical S, et al: Systemic evaluation of the adrenocortical function in patients with paracocciodioidomycosis. Mycopathol. 1994; 127: 89-93. Franco M, Lacaz CS, Restrepo A, Del Negro G,

213

(eds.): Paracoccidioidomycosis, CRC Press, Boca Ratón, Fl. 1994. Negroni R: Paracoccidioidomycosis. Internat J Dermatol. 1993; 32: 847-59. Restrepo S, Tobón AM, et al: Development of pulmonary fibrosis in mice during infection with Paracoccidioidomycosis brasiliensis conidia. J Med Vet Mycol. 1992; 30: 173-84. Histoplasmosis Bullock WE: Histoplasma capsulatum: En Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. (ed). Principles and practice of infectious diseases, 4th Ed. Churchill Livingstone, New York. 1995: 2340-53. Conces DJ, Stockberger SM, et al: Disseminated histoplasmosis in AIDS. Findings on the chest radiographs: AJR. 1993; 160: 15-9. Dismukes WE, Bradsher RW, et al: Itraconazole therapy for blastomycosis and histoplasmosis. Am J Med. 1992; 93: 489-97. Mathisen DJ, Grillo H: Clinical manifestations of mediastinal fibrosis and histoplasmosis. Ann Thorac Surg. 1992; 54; 1053-8. Wheat LJ: Histoplasmosis: recognition and treatment. Clin Infect Dis. 1994; 19 (suppl): 19-27s. Wheat LJ: Histoplasmosis in Indianapolis. Clin Infect Dis. 1992; 4 (suppl): 91-9s. Wheat LJ, Conolly-Stringfield PA, et al: Disseminated histoplasmosis in the AIDS: Clinical findings diagnosis and treatment, and review of the literaure. Medicine. 1990; 69: 361-74. Wheat LJ, Conolly-Stringfield PA, et al: Prevention of relapse of histoplasmosis with itraconazole in patients with AIDS. Ann Int Med. 1993; 118: 610-6. Criptococosis Dismukes WE: Management of cryptococcosis. Clin Infect Dis. 1993; 17 (suppl. 2): 507-12s. Mitchell DH, Sorrel TC, et al: Cryptococcal disease of the CNS in immunocompetent hosts. Influence of cryptococcal variety on clinical manifestations and outcome. Clin Infect Dis. 1995; 20: 611-6. Ordóñez N, Castañeda E: La criptococosis y su agente etiológico. Médicas UIS. 1992; 6: 20716. St Georgiev V: Opportunistic nosocomial infections. Treatment and developmental therapeutics II. Cryptococcosis: Med Res Rev. 1993; 13: 507-27. Vergara I, Saavedra M, et al: Criptococosis del

sistema nervioso central. Estudio de 32 casos, 1975-1991. Act Med Col. 1993; 18: 199-210. Aspergilosis Blum U, Windfuhr, et al: Invasive pulmonary aspergillosis. RMN, CT and plain radiographic findings and their contribution for early diagnosis. Chest. 1994; 106: 1156-61. Kemper CA, Hostetler JS, et al: Ulcerative and plaque-like tracheobronchitis due to infection with Aspergillus in patients with AIDS. Clin Infect Dis. 1993; 17: 344-52. Lee KS, Kim HT, et al: Treatment of hemoptysis in patients with cavitary aspergilloma. Value of percutaneous instillation of amphotericin B. Am J Radiol. 1993; 161: 727-31. McWhinney PHM, Kibber CC, et al: Progress in the diagnosis and management of Aspergillosis in bone marrow transplantation. Clin Infect Dis. 1993; 17: 397-404. Pai U, Blinkhorn RJ, et al: Invasive cavitary aspergillosis in patients with cancer. A clinicopathologic study. Human Pathol. 1994; 25: 293-330. Walsh TJ, Hiemenz J, et al: Evolving risk factors for invasive fungal infections. All neutropenic patients are not the same. Clin Infect Dis. 1994; 18: 793-8. Wardlaw A, Geddes DD: Allergic bronchopulmonary aspergillosis: A review. J Royal Soc Med. 1992; 85: 747-51. Candidiasis Bodey GP: Candidiasis. Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. 2nd. Ed. Raven Press, New York. 1993. Edwards JEJ, Filler SC, et al: Current strategies for treating invasive candidiasis. Emphasis on infections in non neutropenic patients: Clin Inf Dis. 1992; 14 (suppl. 1): 106-13s. Jarvis WR: Epidemiology of nosocomial fungal infections, with emphasis on Candida species. Clin Infect Dis. 1995; 20: 1526-30. Nieters HG, Kuykendall RJ: Rapid polymerse chain reaction-based identification assay for Candida species: J Clin Microbiol. 1993; 31: 904-10. Reents S, Goodwin SD, et al: Antifungal prophylaxis in immunocompromised hosts. Ann Pharmacother. 1993; 27: 53-60. Swerdliff JN, Filler SG, et al: Severe Candida infections in neutropenic patients. Clin Infect

214

Dis. 1993; 17: 457-67. Voss A, Hollis RJ, et al: Investigation of the sequence of colonization and candidemia in neutropenic patients. J Clin Microbiol. 1995; 32: 975-80. Wenzel RP: Nosocomial candidemia: risk factors and attributable mortality. Clin Infect Dis. 1995: 1531-4. Coccidioidomicosis Ampel NM, Dols C, et al: Coccidioidomycosis during HIV infection: results of a prospective study in a coccidioidal endemic area. Am J Med. 1993; 94: 235-40. Einstein HE, Johnson RH: Coccidioidomycosis: New aspects of epidemiology and therapy. Clin Infec Dis. 1992; 16: 349-56. Godoy J, Correa A, et al: Coccidioidomicosis sistémica en Colombia. Act Med Col. 1990; 15: 208-11. Jones Jl, Fleming Pl, et al: Coccidioidomycosis among persons with AIDS in the United States. J Infect Dis. 1995; 171: 961-6. Stevens DA: Coccidioidomycosis: Current concepts. N Engl J Med. 1995; 332: 1077-82. Mucormicosis Boelaert JR, de Locht M, et al: Mucormycosis

during deferoxamine therapy is a siderophoremediated infection. J Clin Invest. 1993; 91: 1979-86. Ingram CW, Sennesh, et al: Disseminated zygomycosis: Reporst of four cases and review. Rev Infect Dis. 1989; 11: 741-54. Paparello SF, Parry RL, et al: Hospital-acquired mucormycosis. Clin Infect Dis. 1992; 14: 3502. Tedder M, Spratt JA, et al: Pulmonary mucormycosis: results of medical and surgical therapy. Ann Thorac Surg. 1994; 57: 1044-50. Blastomicosis Bumgardner DJ, Burdick JS: An outbreak of human and canine blastomycosis. Rev Infect Dis. 1991; 13: 898-905. Meyer KC, McManus EJ, et al: Overwhelming pulmonary blastomycosis associated with the adult respiratory distress syndrome: N Engl J Med. 1993; 17: 1231-6. Pappas PG, Bradsher RW, et al: Treatment of Blastomycosis with fluconazole: A pilot study. Clin Infect Dis. 1995; 20: 267-71. Pappas PG, Threlked MG, et al: Blastomycosis in immunocompromised patients. Medicine. 1993; 72: 311-25.

215

ENFERMEDAD RESPIRATORIA EN EL INMUNOCOMPROMETIDO

CAPITULO

8

Dr. Rubén Dueñas Villamil Dr. Andrés Caballero Arteaga Dr. Pedro A. Chaparro Mutis

ENFERMEDAD RESPIRATORIA EN EL INMUNOCOMPROMETIDO POR CAUSA DIFERENTE AL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Dr. Rubén Dueñas Villamil El inmunocomprometido es un paciente que tiene sus mecanismos de defensa alterados; están incluidos pacientes con trastornos hematológicos como leucemias, linfomas; receptores de órganos de médula ósea, riñón, corazón y pulmón; tratados con drogas citotóxicas por tumores sólidos; pacientes que reciben esteroides por enfermedades de colágeno, sin olvidar los afectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Debido a que el pulmón se comporta como un filtro de la circulación, es una adecuada ventana para expresar y evaluar procesos infecciosos y no infecciosos que están afectando al inmunocomprometido, haciendo relativamente fácil el diagnóstico de compromiso pulmonar en este tipo de pacientes, tal vez no por la clínica, sino por una radiografía simple de tórax; sin embargo, no debemos olvidar lo difícil que es poder llegar al diagnóstico etiológico del compromiso pulmonar. Una de las principales complicaciones respiratorias en este tipo de pacientes es la infección, situación que en ocasiones puede llevar a una mortalidad mayor del 50%. Estas infecciones pueden ser causadas por múltiples bacterias, hongos, parásitos y virus, dependiendo del sistema de defensa más comprometido (Cuadro 8-1), situación que es un poco teórica

debido a que muy frecuentemente no existe un solo mecanismo de defensa alterado y a que en ocasiones los mismos tratamientos para la enfermedad de base pueden predisponer a otro tipo de infecciones. Otra complicación es el compromiso del parénquima pulmonar por la enfermedad misma, ya sea infiltración tumoral de la enfermedad de base o por una nueva neoplasia inducida por el tratamiento, como se ha descrito con el manejo de los citotóxicos e inmunosupresores en los pacientes trasplantados, principalmente en aquellos que tienen alteraciones en el brazo largo del cromosoma 3. También se debe considerar una reacción inflamatoria y fibrosante del parénquima pulmonar inducida por la quimioterapia, la radiación y las características genéticas del paciente que condicionan este tipo de respuesta Patrones radiológicos La mayoría de las veces se sospecha compromiso pulmonar en un paciente inmunocomprometido por los hallazgos en una radiografía del tórax, la cual fue tomada por algún signo y/o síntoma o simplemente de control; esto ha motivado a tratar de identificar la etiología de los infiltrados de acuerdo a sus características radiológicas y evolución (Cuadro 8-2). Consolidación lobar o segmentaria (neumonía bacteriana) Es causada principalmente por bacterias Gram negativas como Klebsiella, E. coli, Proteus, Serratia y Gram positivas como estafilococo; la cavitación

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DEFENSA DEL HUESPED Polimorfonucleares

ENFERMEDAD

TERAPIA

INFECCION PRESENTE Estafilococo Bacterias Gram negativas Aspergillus, Cándida Micobacterias Nocardia P. carinii Cándida Neumococo Bacterias encapsuladas

Leucemia mielocítica aguda Ciclofosfamida Citarabina Hodgkin, SIDA Corticoesteroides Ciclofosfamida Globulina antitimocito Corticoesteroides Antimetabolitos

Monocitos /macrófago/ linfocito

Anticuerpos Barreras físicas

Mieloma múltiple Leucemia linfocítica crónica

Trauma, úlceras, injuria vascular Cuerpo extraño

Cuadro 8.1. Tipo de inmunosupresión y gérmenes asociados. única o múltiple por microabscesos es frecuente, también se puede observar neumonía multilobar en parches, como se encuentra en pacientes trasplantados renales al estar infectados por Legionella pneumophila. Los pacientes con desórdenes linfoproliferativos y/o neoplasias de pulmón, cabeza y cuello tienen una alta prevalencia de tuberculosis, cuya clínica puede estar ausente por el uso de corticoesteroides, dando una mortalidad en algunos casos del 48%. Las características radiológicas en estos pacientes son comunes y consisten en consolidaciones localizadas en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores, con o sin el desarrollo de cavitaciones; la infección con micobacterias atípicas se debe considerar como diagnóstico diferencial en este tipo de pacientes y existen algunas características radiológicas útiles como: una gran cavitación con un mínimo compromiso parenquimatoso pulmonar, cavidades de pares delgadas con mínima infiltración de parénquima a su alrededor, compromiso mayor de los segmentos apicales y anteriores de los lóbulos superiores y un marcado engrosamiento pleural sobre el área comprometida del pulmón. A pesar de que el diagnóstico diferencial de un infiltrado lobar en un paciente inmunocomprometido es considerablemente limitado a infecciones bacterianas, se debe tener en cuenta la posibilidad diagnóstica de un linfoma, el cual puede estar o no acompañado de adenopatías hiliares y de fiebre. La neumonía por Aspergillus es la infección por hongos más frecuente entre los pacientes inmunocomprometidos; causa neumonía necrotizante diseminada con infarto pulmonar por invasión de los vasos sanguíneos. La imagen radiológica más característica es la presencia de múltiples áreas de consolidación nodular que frecuentemente limitan con la pleura, acompañadas de un halo de radiolucencia alrededor de las lesiones parenquimatosas, que puede parecer un micetoma, el cual es causado por una masa formada por el hongo y necrosis de coagulación rodeada por un infarto hemorrágico. La neumonía por Cándida es rara en el paciente inmunocomprometido; el pulmón se compromete durante una diseminación hematógena, su presentación radiológica no es específica y áreas de consolidación y/o nódulos pulmonares se pueden observar. La neumonía por Criptococo es más frecuente en pacientes con defectos en su inmunidad celular. La presentación es de compromiso sistémico y del sistema nervioso central; la presentación radiológica puede ser de uno o varios nódulos con o sin cavitación y es raro ver el compromiso de consolidación lobar. La neumonía por Nocardia asteroides es frecuente en pacientes con compromiso de su inmunidad celular, como en los pacientes con consumo crónico de esteroides; generalmente no presentan leucocitosis y no es una infección pulmonar rápidamente progresiva. La presentación radiológica más común es la de múltiples nódulos con o sin cavitación, acompañados de efusión pleural y/o compromiso de la pared torácica.

217

PATRON Consolidación lobar

ENFERMEDAD Infección Organismos Gram negativos Organismos Gram positivos Legionella pneumophila Neoplasias Linfoma Infección Bacterias Infartos sépticos (S. aureus) Nocardia Legionella micdadei Hongos Criptococo Aspergillus Mucor Cándida Neoplasias Linfoma Metástasis Otros Desórdenes linfoproliferativos por ciclosporina Infección Herpes Citomegalovirus Pneumocystis carinii Reacciones a drogas Busulfán Metotrexate Ciclofosfamida Bleomicina Hemorragia Neumonía por radiación Neumonía intersticial no específica Carcinomatosis linfangítica

Nódulos múltiples con o sin cavitación

Enfermedad pulmonar difusa

Cuadro 8-2. Patrones radiográficos en pacientes inmunocomprometidos. Otros diagnósticos diferenciales de la presentación radiológica de múltiples nódulos, son infartos sépticos en pacientes con catéteres por largo tiempo o con vegetaciones en aurícula y/o válvula tricúspide. También se debe tener en cuenta el diagnóstico de metástasis a pulmón y linfomas comprometiendo el parénquima pulmonar, recordando que en estas dos últimas entidades el crecimiento radiológico de los nódulos es lento; también se han descrito en los últimos años pacientes trasplantados que reciben ciclosporina y pueden presentar desórdenes mieloproliferativos que tienen presentación radiográfica de múltiples nódulos, situación que se puede ver a los 2 a 4 meses de haber recibido el trasplante.

218

Infiltrado pulmonar difuso Un gran número de microorganismos pueden producir este patrón radiológico siendo los más comunes el P. carinii, Herpes zoster y Citomegalovirus, también existen causas no infecciosas como la neumonitis intersticial difusa, las reacciones a las drogas citotóxicas, la neumonitis de irradiación y la diseminación linfangítica tumoral. El P. carinii es el patógeno que más frecuentemente se observa en los pacientes inmunocomprometidos, generalmente se presenta al terminar ciclos de quimioterapia o al retirar los esteroides. La presentación radiológica clásica es inicialmente la aparición de infiltrados intersticiales perihiliares, que progresan en tres a cinco días a una consolidación alveolar difusa que se puede confundir en ocasiones con un edema pulmonar. En ciertas oportunidades los síntomas clínicos de tos y disnea y la hipoxemia se presentan con una radiografía del tórax normal, situación en la que la tomografía axial computarizada de alta resolución es de gran ayuda porque muestra la presencia de una imagen de vidrio esmerilado. La neumonía por virus en los pacientes inmunocomprometidos es generalmente causada por el grupo Herpes; los pacientes trasplantados son los más susceptibles de estar afectados por estos gérmenes, el patrón radiológico se caracteriza por presentar un infiltrado nodular o intersticial difuso, el cual suele comenzar en la periferia de las bases pulmonares y luego se extiende al centro y lóbulos superiores. La presentación de infiltrados difusos es el patrón radiológico más difícil de evaluar en los pacientes inmunocomprometidos debido a que existe gran número de causas no infecciosas que pueden dar esta imagen como las descritas en el Cuadro 8-2. La neumonitis por quimioterapia tiene una presentación difusa que histológicamente puede ser neumonitis, reacción de hipersensibilidad y/o fibrosis difusa y puede presentarse días a meses después de la exposición a los medicamentos; en la mayoría de los casos el diagnóstico se hace por exclusión. La neumonitis por irradiación puede dar manifestaciones tempranas entre los 2 y 4 meses y tardías entre los seis y doce meses después de la radioterapia; en estos casos también el diagnóstico es por exclusión. Métodos diagnósticos Los métodos diagnósticos utilizados para la evaluación de los pacientes inmunocomprometidos

con compromiso pulmonar son varios, destacando la importancia que tiene la radiografía del tórax para establecer el compromiso pulmonar y de acuerdo al aspecto radiológico, orientar hacia las posibilidades diagnósticas, sin poder llegar a un diagnóstico etiológico, situación que ha motivado la utilización de otros procedimientos como análisis de esputo, broncoscopia, biopsia pulmonar percutánea y biopsia pulmonar a cielo abierto. Análisis de esputo Es el primer método diagnóstico realizado en todo paciente con síntomas pulmonares, debido a que es fácil, no invasivo y rápido; sin embargo, no se deben olvidar las limitaciones de la prueba como es la contaminación de la muestra por gérmenes normales de la vía aérea superior, lo que hace difícil establecer si el germen aislado es el infectante y/o contaminante; para ciertos gérmenes no comunes en la vía aérea como el M. tuberculosis y el P. carinii es de una gran utilidad, pero para el diagnóstico de infecciones causadas por hongos y/o virus usualmente se requiere de procedimientos más invasivos. Broncoscopia La broncoscopia con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial, es un excelente método diagnóstico de las enfermedades pulmonares, especialmente aquellas debidas a infecciones. La positividad diagnóstica de la broncoscopia depende de la entidad específica y del procedimiento diagnóstico que se realice; en caso de infecciones con compromiso difuso del pulmón, la positividad diagnóstica es de un 80-90%; el lavado broncoalveolar tiene una gran utilidad para la detección de gérmenes oportunistas aportando la biopsia transbronquial poco al diagnóstico. El compromiso pulmonar por reacción a drogas citotóxicas, radiación y/o infiltración tumoral a pulmón, disminuye la positividad diagnóstica de la broncoscopia, siendo aproximadamente de un 4065%, posiblemente debido a que la apariencia histológica es inespecífica y la distribución en parches, lo cual eleva la posibilidad de error de la biopsia transbronquial, la cual toma una muestra muy pequeña de pulmón. Aunque la fibrobroncoscopia es un procedimiento seguro, se debe tener cuidado cuando se realiza en pacientes inmunocomprometidos con trombocitopenia y alteraciones de la coagulación; además, se encuentra relativamente contrain-

219

dicada en pacientes con falla respiratoria y/o condiciones hemodinámicas inestables no controladas. La contaminación del canal de trabajo del broncoscopio durante el paso a través de las vías aéreas superiores, es la mayor limitación para el diagnóstico bacteriológico, por lo que se debe evitar la utilización de la succión antes de tomar la muestra, situación que es difícil si el paciente no se encuentra intubado; existen trabajos que demuestran que a pesar de no utilizar la succión en las vías aéreas el canal de trabajo se puede contaminar con más de cien mil unidades formadoras de colonias. El lavado broncoalveolar tiene como complicaciones menores sangrado < 1% y fiebre entre el 5-15% y como complicaciones mayores deterioro del intercambio gaseoso y precipitación de falla respiratoria en el 2% de los casos. La biopsia transbronquial incrementa el riesgo de complicaciones; sangrado de 50-100 ml en un 3%, neumotórax en un 5% y una mortalidad < 0.2% y está relativamente contraindicada en pacientes en ventilación mecánica por el riesgo de desarrollar neumotórax a tensión (Cuadro 8-3).
Procedimiento
Fiebre Sangrado menor

Se hace énfasis en la utilización del lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial, para tratar de llegar a un diagnóstico etiológico de los infiltrados pulmonares en un paciente inmunocomprometido. Es importante agregar que el lavado bronquial y el cepillado, no son los elementos diagnósticos ideales para aislar bacterias comunes, por el alto grado de contaminación con la vía aérea superior pero se consideran útiles para detectar gérmenes como M. tuberculosis y/o hongos y en el caso del cepillado para detectar cuerpos de inclusión viral. Punción-aspiración con aguja transtorácica Este procedimiento es de gran utilidad cuando se presentan lesiones focales en la radiografía. La sensibilidad diagnóstica en lesiones malignas es del 95% y para lesiones benignas del 88%. Las complicaciones son el neumotórax en un 12-25% de los casos y la hemoptisis en el 3-5%. Sólo el 5% de los neumotórax requieren tubo de tórax. La punción-aspiración está contraindicada en pacientes con diátesis hemorrágicas, presencia de bulas cerca de la lesión, neumonectomía contralateral,
Contraindicaciones
Neumotórax Muerte

Complicaciones
Sangrado 50-100 ml Hemoptisis

Lavado broncoalveolar

5%

< 1%

Raro

2%

Raro

Raro

Falla respiratoria Ventilación mecánica si PEEP > 10 FIO2 > 50% Falla respiratoria Ventilación mecánica Diátesis hemorrágica Severa coagulopatía Severa coagulopatía Ventilación mecánica sin tubo de tórax Enfermedad bulosa Hipertensión pulmonar Neumonectomía

Biopsia Transbronquial

0.8%

0-12%

3%

0.7%

5%

< 0.2%

Biopsia abierta Aspiración transtorácica con aguja

-

2-3% Rara

3% Rara

4-7% 3-5%

6-11% 12-25%

0.6-3% -

Cuadro 8-3. Complicaciones y contraindicaciones de los procedimientos diagnósticos en pacientes inmunocomprometidos con enfermedad pulmonar.

220

hipertensión pulmonar y ventilación mecánica en quienes no tienen tubo de tórax. Biopsia pulmonar a cielo abierto Es el procedimiento con mayor sensibilidad y especificidad diagnóstica de los mencionados. Sin embargo, a pesar de la alta especificidad y el posible cambio en la terapia basados en el diagnóstico, no se ha logrado demostrar una mejoría en la sobrevida en este tipo de pacientes, debido posiblemente a la severidad y lo avanzado de la enfermedad cuando se decide realizar el procedimiento. De acuerdo a lo anterior, la biopsia abierta se debe realizar relativamente temprano en la evolución de la enfermedad, por ejemplo, antes de decidir una terapia empírica antibiótica prolongada en un paciente con gran deterioro clínico. La biopsia pulmonar se puede realizar por toracoscopia. A pesar de las ventajas de este procedimiento como mínima incisión, menor dolor postoperatorio y tamaño adecuado de la biopsia, existen pocas publicaciones del uso de esta técnica en el paciente inmunocomprometido y, hasta el momento, sólo se puede especular que es de igual utilidad que en el paciente inmunocompetente.

Aproximación diagnóstica Cuando nos enfrentamos a un paciente inmunocomprometido, con síntomas respiratorios e infiltrados pulmonares, debemos tener en cuenta el tipo de inmunosupresión, las características y evolución del infiltrado radiológico así como la evolución de los síntomas. Una vez realizadas las observaciones anteriores nos vemos abocados a decidir el proceder diagnóstico y terapéutico, encontrándonos ante dos alternativas, realizar un tratamiento empírico o efectuar procedimientos invasivos para definir rápidamente un diagnóstico etiológico y un tratamiento específico. Para tratar de hacer racional la aplicación del tratamiento empírico se han realizado descripciones cronológicas del tipo de enfermedad, el grado de inmunosupresión y el tipo de tratamiento aplicado y los posibles gérmenes infectantes y/o reacciones no infecciosas del pulmón, como la que se demuestra en caso de los pacientes trasplantados de riñón y medula ósea en la Figura 8-1. A favor de los procedimientos invasivos está la rápida y exacta conducta terapéutica en un paciente crítico; sin embargo, dadas las posibles complicaciones de los procedimientos y/o las con-

TUBERCULOSIS

BACTERIA

ESTAFILOCOCO GRAM NEGATIVOS LEGIONELLA

NOCARDIA

NEUMOCOCO H. INFLUENZA

HONGOS

ASPERGILLUS

CRIPTOCOCO

CITOMEGALOVIRUS VIRUS H. SIMPLE ADENOVIRUS

VARICELA ZOSTER

PARASITOS

PNEUMOCYSTIS NEUMONIA IDIOPATICA

OTROS

ENFERMEDAD INJERTO VS HUESPED

DIAS

0

30

60

90

120

TARDIO

Figura 8-1. Tiempo de presentación de las complicaciones pulmonares después de un trasplante.

221

diciones críticas del paciente, se debe elegir un punto intermedio en el abordaje de los pacientes inmunocomprometidos, de acuerdo a las características radiológicas de los infiltrados pulmonares. Debido a que existen ciertas variaciones en el abordaje de acuerdo al tipo de inmunosupresión que presenta el paciente, se describirán por separado los pacientes inmunocomprometidos por cáncer y trasplantados. Pacientes inmunocomprometidos con cáncer Los factores más importantes para tener en cuenta son el estado inmunológico del paciente en el momento de la evaluación y la severidad de la enfermedad evaluada por la radiografía del tórax. Como se ha dicho anteriormente, el establecer el tipo de defecto inmunológico es de gran importancia para definir la terapia empírica y el posible procedimiento diagnóstico (Cuadro 8-4). La presencia de infiltrados pulmonares comprometiendo un lóbulo o el pulmón de una forma difusa es el punto de partida para tratar de definir el agente etiológico (Figura 8- 2). Infiltrados localizados recientes En los pacientes neutropénicos que desarrollan infiltrados nuevos, síntomas pulmonares y fiebre, las consideraciones etiológicas son similares a las de los pacientes inmunocompetentes. Debe considerarse un proceso bacteriano por Klebsiella, Pseudomona aeruginosa y estafilococo. Las infecciones oportunistas por hongos, virus y parásitos, son posibles pero menos frecuentes. El abordaje de estos pacientes puede ser la evaluación de rutina, incluyendo análisis de esputo y la formulación de una terapia antibiótica de amplio espectro; sólo se consideraría la utilización de un procedimiento diagnóstico invasivo si pasadas 48 a 72 horas de iniciado el antibiótico, no se logra una mejoría clínica. Infiltrados localizados refractarios Si el proceso infeccioso no responde a la terapia, se debe entonces cuestionar la etiología y/o el esquema terapéutico, considerándose como agentes etiológicos hongos, especialmente Aspergillus, agentes causantes de neumonías atípicas como Legionella y Mycoplasma pneumoniae y otros organismos menos comunes como micobacterias, P. carinii, Nocardia, Actinomyces y virus. Las

circunstancias anteriores hacen indispensable la toma de una muestra a través de un procedimiento invasivo y la terapia debe dirigirse al agente específico. Además del antibiótico de amplio espectro, se debe adicionar anfotericina B, especialmente en situaciones de neutropenia prolongada, más de 3 semanas, o fiebre de una semana de duración. Infiltrados localizados tardíos Los infiltrados que se originan siete días después de haber iniciado la terapia se consideran tardíos, teniéndose como principales gérmenes causantes los hongos, principalmente el Aspergillus. Llama la atención que el paciente se encuentra recuperado de su neutropenia. En este caso se requiere de un procedimiento invasivo y la terapia se dirige contra el patógeno específico. Si el procedimiento está contraindicado o no se obtiene un resultado, se debe adicionar anfotericina B a dosis de 1.0-1.5 mg/kg/día. Infiltrados difusos en pacientes neutropénicos En estos casos se debe tener muy en cuenta las causas no infecciosas. Si se trata de gérmenes, los causantes de neumonías atípicas y hongos son los más frecuentes y se aíslan en casi el 90% de los casos. La evolución clínica en estos casos es rápida y catastrófica, por lo que se recomienda un procedimiento invasivo para obtener de una manera rápida el diagnóstico. La terapia empírica deberá ser iniciada, tratando de cubrir Legionella y P. carinii, mientras se obtiene un diagnóstico especiífico. Infiltrados difusos en pacientes no neutropénicos Los casos con infiltrados difusos y alteraciones en la inmunidad celular, tienen las mismas clases de infecciones que los pacientes neutropénicos. Las personas con alteraciones de la inmunidad humoral, como los pacientes con mieloma múltiple, son más susceptibles a infecciones por gérmenes encapsulados como el S. pneumoniae, H. influenzae y N. meningitidis. Trasplante de médula ósea Los pacientes sometidos a este procedimiento tienen dos características importantes, la primera es el retorno de la función de la médula ósea y las potenciales complicaciones que ocurren durante

222

INFILTRADO Localizado temprano

DIAGNOSTICO Cultivos de sangre, esputo, orina Radiografía de tórax Cuadro hemático Química sanguínea Sat O2 y/o gases arteriales Estudios radiográficos Lavado broncoalveolar Biopsia pulmonar abierta

MICROORGANISMO Klebsiella Otras enterobacteriáceas Pseudomona aeruginosa Enterobacteriáceas resistentes Pseudomona aeruginosa Pneumocystis carinii Legionella Mycoplasma Mycobacterium tuberculosis Nocardia asteroides Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Aspergillus Aspergillus Cándida Pneumocystis carinii Trichosporon beigellii Fusarium Mucoraceae Enterobacteriáceas resistentes Legionella Nocardia asteroides Mycobacterium tuberculosis Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Pneumocystis carinii Legionella Chlamydia Mycobacterium tuberculosis Histoplasma capsulatum Strongyloides stercoralis

TRATAMIENTO Terapia empírica

Localizado refractario

De acuerdo a susceptibilidad De acuerdo a susceptibilidad Trimetoprim sulfametoxazol Eritromicina, rifampicina. Eritromicina INH, RAMP, PZA Trimetoprim sulfametoxazol Anfotericina + flucitosina Anfotericina Anfotericina + flucitosina Anfotericina + flucitosina Anfotericina + flucitosina Trimetoprim sulfametoxazol Anfotericina + flucitosina Anfotericina + flucitosina Anfotericina B De acuerdo a susceptibilidad Eritromicina, rifampicina Trimetoprim sulfametoxazol INH, RAMP, PZA Anfotericina B Anfotericina B Trimetoprim sulfametoxazol Eritromicina, rifampicina Eritromicina o tetraciclina INH, RAMP, PZA Anfotericina B Tiabendazol Terapia empírica con eritromicina y trimetoprim sulfametoxazol

Localizado tardío Estudios radiográficos Lavado broncoalveolar Biopsia pulmonar abierta

Difuso

Estudios radiográficos Gases arteriales Lavado broncoalveolar Biopsia pulmonar abierta Si el procedimiento diagnóstico no se puede realizar

Cuadro 8-4. Enfoque diagnóstico y manejo en pacientes inmunocomprometidos. la recuperación y la segunda es la presencia de rechazo. El abordaje médico se define de acuerdo a las características radiológicas (Figura 8-3). Los neutrófilos son las primeras células en aparecer, usualmente entre dos a cuatro semanas después de haber realizado el trasplante, sin olvidar que su función puede demorar meses en restablecerse, la inmunidad celular y humoral retornan entre los primeros seis a doce meses después de haber realizado el trasplante. En el primer mes del trasplante, el 80% de las alteraciones pulmonares no son de causa infecciosa, destacándose procesos difusos como la neumonía idiopática difusa, la cual puede ser causada por drogas citotóxicas, radiación y se presenta en el 10-20% de los pacientes trasplantados; síndrome de edema pulmonar, he-

223

¿INFILTRADO?
FOCAL DIFUSO

TEMPRANOS MEJORIA GRAM ESPUTO Y CULTIVO OBSERVACION POR 48-72 HRS. NUEVOS INFILTRADOS LUEGO DE 7 D DE TTO. NO MEJORIA

CONTINUAR TERAPIA

DIAGNOSTICO REFRACTARIO LBA +/- B x TB CONSIDERAR B x PA, TAC CONSIDERAR CAMBIO DE TERAPIA NO DIAGNOSTICO O MEJORIA LUEGO DE 7 D

TERAPIA APROPIADA OBSERVACION

TARDIOS LBA + B x TB O B x PA CONSIDERAR ANFOTERICINA B

COMO LBA +/- B x TB CONSIDERAR B x PA INFECCION

EVALUACION CLINICA GRAM Y CULTIVO ESPUTO COMO CAUSA NO INFECCIOSA EVALUACION PARA CAUSA NO INFECCIOSA

Figura 8-2. Aproximación diagnóstica para los pacientes de oncología con infiltrados pulmonares. morragia pulmonar y aspiración, la cual es común en pacientes con mucositis quienes reciben analgésicos narcóticos. Las causas infecciosas durante el primer mes, se presentan principalmente por el compromiso severo de mucosas, lo cual facilita la colonización por bacterias Gram negativas y hongos, los cuales pueden dar una presentación radiológica localizada y menos frecuentemente difusa. En el caso de presentación de infiltrados localizados, se recomienda una terapia antibiótica de amplio espectro; si en dos días no se observa una adecuada respuesta clínica se puede considerar la presencia de Aspergillus y se debe realizar un procedimiento diagnóstico invasivo e iniciar anfotericina B mientras se obtienen resultados. Después del segundo mes, cuando se ha resuelto la neutropenia, la frecuencia de infecciones y complicaciones se eleva dramáticamente, la neumonitis intersticial se presenta en 25-60% de los pacientes y es causada en un 50% de los casos por Citomegalovirus, infección que antes de la utilización del ganciclovir tenía una mortalidad del 85-90%. En esta fase del trasplante la aproximación diagnóstica es igual, haciendo énfasis en la rapidez de los procedimientos invasivos ante la presencia de un infiltrado difuso, no teniendo temor de considerar de forma temprana la realización de una biopsia pulmonar a cielo abierto. Otros trasplantes En el caso de trasplante de órganos sólidos como riñón, corazón e hígado se pueden considerar los mismos gérmenes contaminantes y la misma presentación cronológica y radiológica descrita anteriormente y de una manera general se puede tener el esquema de manejo descrito en la Figura 8-4. Tratando de ampliar el cronograma descrito anteriormente para los trasplantes con relación a

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¿INFILTRADO?
DIFUSO FOCAL

< 30 D

> 30 D AB AMPLIO ESPECTRO 48-72 HRS

¿DIURETICO INDICADO? SI

NO

NO

¿DIURETICO INDICADO? SI ¿RESPONDE?

¿RESPONDE? NO SI OBSERVACION

LBA

NO ¿RESPONDE? SI OBSERVACION

SI

DX TRATAMIENTO NO DX NO DX

CONTINUAR TERAPIA

NO

TERAPIA EMPIRICA CONSIDERAR B x PA

REPETIR LBA/B x TB O B x PA

LBA, ASPIRACION AGUJA, O B x PA

Figura 8-3. Aproximación diagnóstica para los pacientes con trasplante de médula e infiltrados pulmonares. las infecciones podemos considerar tres grandes grupos, enfermedades del primer mes, del segundo al sexto mes y del sexto mes en adelante. Las infecciones del primer mes se pueden considerar de tres tipos: 1. Infecciones presentes en el receptor antes del trasplante, las cuales se exacerban después del trasplante por la inmunosupresión. En el caso del trasplante de hígado, riñón y pulmón se puede observar en pacientes en los cuales no se ha logrado proteger la vía aérea por intubación prolongada, broncoaspiración, infecciones crónicas previas, desarrollando una neumonía, en este grupo también se encuentran las infecciones causadas por catéteres endovenosos, colocados durante el trasplante y/o infecciones latentes como micosis y estrongiloidiasis; 2. Infecciones trasmitidas en el órgano donante como infecciones bacterianas por bacterias de la vía aérea como en el caso de trasplante de pulmón y/o infecciones virales como hepatitis B, hepatitis C y 3. Infecciones adquiridas durante el procedimiento quirúrgico, que son similares a las de los pacientes no inmunocomprometidos sometidos a procedimientos quirúrgicos similares. En las infecciones del primero al sexto mes, se destacan los virus como el Citomegalovirus, gérmenes oportunistas patógenos como el P. carinii, Listeria monocitogenes y Aspergillus. En las infecciones después de los seis meses de trasplante se pueden considerar tres grupos: 1. Infecciones virales crónicas, las cuales se observan en un 10% de los pacientes infectados, como hepatitis B y/o C terminando en una destrucción del órgano comprometido, Citomegalovirus generando rechazo crónico del órgano trasplantado y/ o coriorretinitis, virus Epstein-Barr incrementando la incidencia de enfermedades linfoproliferativas; 2. Infecciones comunes adquiridas en la comunidad, como neumonía por neumococo y otros gérmenes encapsulados como sucede con el 75% de los pacientes trasplantados y 3. Un 15% de los pacientes trasplantados presentan rechazos frecuentes, lo cual exige dosis altas de drogas

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PATRON RADIOGRAFICO
INFIL. FOCAL INFIL. DIFUSO NORMAL

NEUTROPENICO

NO NEUTROPENICO

PROCEDIMIENTO

AB AMPLIO ESPECTRO

48-72 HRS. RESPUESTA

ELECCION VARIABLE AB

BRONCO CON LBA Y BX

CAPACIDAD DE DIFUSION Y SATURACION EN EJERCICIO Y REPOSO

NO

SI

NO

ANFO B Y/O BRONC.

CONTINUAR TERAPIA

BRONCO

Figura 8-4. Aproximación al paciente inmunocomprometido por trasplante e infiltrados pulmonares. inmunosupresoras altas, haciéndolos más susceptibles de infectarse con gérmenes oportunistas como el Cryptococcus neoformans, P. carinii y Nocardia asteroides. En los tres grupos anteriores se pueden presentar lesiones pulmonares no infecciosas, siendo frecuente, el primer mes, el rechazo agudo de pulmón y después del año del trasplante, desórdenes inmunológicos y/o neoplásicos. INFECCION RESPIRATORIA NO TUBERCULOSA EN EL INMUNOCOMPROMETIDO POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Dr. Andrés Caballero Arteaga El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se caracteriza por la presencia de infecciones y enfermedades oportunistas que son, en última instancia, las principales causas de morbilidad, mortalidad, discapacidad y muerte en personas afectadas. Hasta el momento se han identificado más de 100 patógenos, entre ellos virus, bacterias, hongos, protozoarios, helmintos y artrópodos capaces de producir infecciones y enfermedades oportunistas en personas infectadas por el VIH. La enfermedad pulmonar es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en pacientes VIH positivos. A diciembre de 1995 se acumuló un total de 1.291.810 casos de SIDA notificados a la OMS, pero se estima que son alrededor de 6.000.000 los casos de SIDA en el mundo, desde el comienzo de la pandemia. Actualmente hay 3 hombres infectados por cada dos mujeres y el equilibrio se alcanzará hacia el año 2000. Se estima en 1.000.000 el número de niños infectados por transmisión madre-hijo. Para el año 2000, la OMS ha proyectado un total acumulado de 30 a 40 millones de infecciones con VIH de las cuales más de 90% estarán en países no desarrollados. Se estima en 10 millones el número acumulado de casos de SIDA y en 8 millones las muertes relacionadas con el VIH para el año 2000. En Colombia la tendencia va en aumento y se estima que la cifra de infectados alcanza los 80.000 casos.

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Aproximadamente el 70% de esta población tendrá al menos un episodio de enfermedad respiratoria durante el curso del padecimiento. En el 90% de las autopsias de los pacientes VIH+ se encuentra compromiso pulmonar. La historia natural de la enfermedad respiratoria en este grupo de enfermos difiere de las presentaciones clásicas. Las infecciones más comunes en USA son neumonía por Pneumocystis carinii, Mycobacterium tuberculosis, citomegalovirus y neumonía bacteriana. En Colombia los gérmenes más comunes son P. carinii, M. tuberculosis y neumonía bacteriana. Por otro lado, se pueden presentar varias infecciones a la vez en un mismo paciente. La presentación clínica puede estar relacionada con pocos síntomas respiratorios y pocos infiltrados en la radiografía del tórax, o por el contrario el paciente puede presentarse muy sintomático con grandes infiltrados pulmonares diseminados; un aspecto importante es la rápida evolución de los síntomas conduciendo al enfermo a franca insuficiencia respiratoria y aun a la muerte en cuestión de horas. Inmunopatología La infección VIH tiene efectos citopáticos directos e indirectos sobre los linfocitos T4, lo cual produce una disminución selectiva en el número de estas células. Las anormalidades inmunológicas funcionales se hacen aparentes previo a la depleción de las células T4 y al desarrollo del SIDA. Los pacientes con infección VIH y niveles normales de T4, tienen significativamente alteradas las respuestas de los linfocitos T y B, y las funciones de los monocitos, incluyendo la incapacidad de los CD4 para reconocer antígenos solubles. Estos defectos cualitativos pueden ser consecuencia de la infección VIH latente así como de la exposición de células no infectadas a productos del virus. Las anormalidades en las células B son el resultado de varios factores, incluyendo la alta incidencia de infección con virus Epstein-Barr, citomegalovirus y la exposición a productos del virus VIH. La respuesta IgM a nuevos antígenos está alterada, lo cual genera un aumento de la susceptibilidad a infecciones piógenas, especialmente en niños. Las células asesinas naturales, aunque no están disminuidas en número, tienen alterada su capacidad citotóxica. La línea monocítico-macrofágica juega un papel importante en la propagación y

patogénesis de la infección VIH, la cual produce alteraciones en la quimiotaxis y disminución de la citotoxicidad de esta línea celular. Los monocitos pueden convertirse en reservorios del virus. La alteración de la capacidad bactericida de los neutrófilos puede jugar un papel adicional en el aumento de la susceptibilidad a infecciones bacterianas en este grupo de enfermos. Se han observado anormalidades inmunológicas similares en el pulmón. Los defectos en la línea monocitomacrófago son debidos en parte a deficiencias en el condicionamiento de los macrófagos por las linfoquinas, lo cual es esencial en la respuesta antimicrobiana de esta línea celular. El porcentaje y el número total de linfocitos están aumentados en el lavado broncoalveolar observándose una disminución de los CD4 y un aumento de los CD8, así las relaciones CD4/CD8 en el lavado pueden ser aún menores que las relaciones observadas en sangre periférica. El virus VIH produce alteraciones funcionales en los linfocitos CD4, CD8 y en células asesinas naturales. También genera alteraciones en los macrófagos y en los neutrófilos. Aunque los CD4 son los actores centrales en la defensa contra P. carinii, las alteraciones en los CD8, linfocitos B, macrófagos y neutrófilos, también contribuyen. La susceptibilidad a la tuberculosis, otra causa común, principalmente en nuestro medio, de infección pulmonar en este grupo de pacientes, depende de las alteraciones en la función de los linfocitos T y de los macrófagos. La alteración en las defensas, tanto del tracto respiratorio superior como inferior, explica la susceptibilidad a desarrollar neumonías bacterianas. Los marcadores clínicos de la progresión de la infección VIH desde el estado asintomático al desarrollo de síntomas incluye la presencia de ardor faríngeo, leucoplaquia del cuero cabelludo, la presencia de síntomas constitucionales tales como pérdida de peso, fatiga, sudores nocturnos y diarrea. Varios marcadores de laboratorio, que documentan la progresión del deterioro inmunológico, se han asociado con la progresión de la enfermedad, incluyendo una declinación constante en la proporción de CD4. El desarrollo progresivo de disfunción inmunológica, reflejado en el conteo total de CD4, ayuda a definir la susceptibilidad de los pacientes infectados con el VIH a enfermedades pulmonares específicas (Cuadro 8-5).

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Epidemiología y espectro de la enfermedad respiratoria Los cambios en la epidemiología de la población infectada con VIH han influido en los tipos de enfermedad pulmonar observada en los últimos años. Las dos terceras partes de los adultos con infección VIH en USA son principalmente homosexuales o bisexuales sin historia de uso de drogas IV. Sin embargo, la utilización de drogas IV, especialmente en USA y Europa, se ha convertido en el segundo grupo de riesgo de desarrollar SIDA. De

igual forma, se está observando un aumento de la infección en mujeres. Un pequeño porcentaje del total de casos de SIDA se debe a transfusión de sangre infectada o productos sanguíneos, especialmente en hemofílicos. De acuerdo al programa de las Naciones Unidas sobre VIH/SIDA, el modo de transmisión del virus VIH se produce por contacto homo o heterosexual en el 75 a 85% de los casos, 5 a 10% a través de sangre o sus productos, tejidos u órganos, 5 a 10% por inyección con equipo contaminado, 5 a 10% por transmisión de la madre al feto y menos del 0.01% por transmisión nosocomial.

Predeclinación CD4 > 800/mm3 Patógenos adquiridos en la comunidad Influenza Adenovirus Rhinovirus Virus respiratorios Neumococo Mycoplasma Legionella Estafilococo H. influenzae Aspiración

Declinación temprana CD4 250-1.000/mm3

Declinación tardía CD4 < 250/mm3

Influenza Adenovirus Rhinovirus Virus respiratorios Neumococo Mycoplasma Legionella Estafilococo H. influenzae Aspiración Tuberculosis Hongos Sarcoma de Kaposi Linfoma

Influenza Adenovirus Rhinovirus Virus respiratorios Neumococo Mycoplasma Legionella Estafilococo H. influenzae Aspiración Tuberculosis Hongos Sarcoma de Kaposi Linfoma Neumonitis int. inespecífica Neumonitis int. linfoide Neumonía por P. carinii Citomegalovirus M. avium-intracellulare Criptococosis Histoplasmosis Coccidioidomicosis Bacterias piógenas (niños)

Neoplasias

Enfermedades inflamatorias Neumonitis int. inespecífica Neumonitis int. linfoide Infecciones oportunistas

Cuadro 8-5. Alteraciones pulmonares en pacientes VIH+ en función de los CD4.

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Los hallazgos básicos de inmunosupresión son comunes a todos los pacientes con VIH/SIDA a través del mundo; sin embargo, hay variabilidad geográfica en el patrón de diseminación y en las manifestaciones clínicas de la enfermedad. En USA, el P. carinii es el germen más frecuente que causa infección pulmonar mientras que en Africa o Haití es menos común y el I. tuberculosis se observa con mayor frecuencia. Esto puede reflejar en parte mejores capacidades diagnósticas en los países industrializados, pero otros factores de riesgo no muy bien definidos parecen influir las manifestaciones pulmonares de las infecciones VIH a través del mundo. La influencia del medio ambiente en las infecciones oportunistas es sugerida por el aumento en la incidencia de histoplasmosis y coccidioidomicosis en los pacientes que viven en áreas endémicas del valle del río Mississippi y en el sudoeste de USA. El sarcoma de Kaposi se observa casi exclusivamente en hombres homosexuales y raramente en mujeres, niños o en heterosexuales. El M. tuberculosis es considerablemente más común en el grupo de pacientes con alta prevalencia de infección como drogadicción, negros, hispanos o en pacientes provenientes de países en vía de desarrollo. En los niños, en USA, la enfermedad pulmonar se debe a infecciones bacterianas recurrentes, neumonía intersticial linfoide y P. carinii; menos del 1% desarrollan neoplasias. Entre el 50 y 80% de los pacientes mueren de falla respiratoria por infecciones oportunistas. El patógeno más común es el P. carinii, el cual es responsable de la mayoría de las infecciones en pacientes VIH+. Sin embargo, cerca del 40% de los pacientes con P. carinii pueden tener infecciones simultáneas con CMV, M. tuberculosis, bacterias u hongos. Un enfoque sistemático a los pacientes VIH+ requiere un conocimiento de los aspectos clínicos de cada una de estas infecciones así como de otras enfermedades inflamatorias y neoplásicas. Infecciones del tracto respiratorio superior, bronquitis aguda y sinusitis aguda Las manifestaciones clínicas de las infecciones del tracto respiratorio superior, bronquitis aguda y sinusitis aguda son iguales a las observadas en pacientes sin VIH, pero su frecuencia es mayor. En un estudio de 1.116 personas VIH+, observadas durante un período de 18 meses, se presentó infección del tracto respiratorio superior en el 33%

de las personas, 16% tuvieron bronquitis aguda y 5% un episodio de sinusitis aguda. La sinusitis crónica afecta aproximadamente al 16% de los pacientes infectados con VIH, especialmente en enfermos con CD4 < 200/mm3. En los enfermos con sinusitis crónica, la cefalea puede ser un síntoma predominante, por lo que hay que hacer el diagnóstico diferencial con infecciones del sistema nervioso central tales como criptococosis y toxoplasmosis. Los gérmenes aislados con mayor frecuencia son S. pneumoniae, H. influenzae y P. aeruginosa. Recientemente se ha descrito la asociación de bronquitis y bronquiectasias en pacientes VIH+, estas enfermedades ocurren tardíamente en el curso de la infección VIH cuando el número de CD4 es < 100/ mm3 y los pacientes tienen tendencia a presentar infecciones recurrentes; la respuesta clínica a los antibióticos usuales generalmente es satisfactoria a excepción de la infección causada por P. aeruginosa. Neumonía bacteriana La neumonía bacteriana es muy común en personas con VIH+. Se estima que la prevalencia de ataque anual oscila entre el 17.9 al 44.5 por 1.000, cuando en la población general es de 2.6 por 1.000. Se ha reportado 24 veces mayor la incidencia anual de infecciones por H. influenzae en pacientes infectados con el VIH que en la población general. Las neumonías debidas a S. aureus y a bacilos Gram negativos también ocurren con mayor frecuencia en este grupo de población. La mayoría de infectados con bacilos Gram negativos tienen edad avanzada. La neumonía por P. aeruginosa, en particular, se ha reportado que ocurre cuando el conteo de CD4 es < 50-100/mm3 y tiene una elevada mortalidad. Con frecuencia se asocia con neutropenia y el uso de catéteres venosos centrales. La neumonía recurrente es un marcador de SIDA, dos o más episodios de neumonía en un año se requieren para reportar un caso de SIDA. Con el advenimiento de la profilaxis para P. carinii, la neumonía bacteriana se ha convertido en la infección del tracto respiratorio inferior más frecuente en pacientes infectados con el VIH en USA. La neumonía bacteriana se presenta usualmente antes del desarrollo del SIDA y aumenta en la medida en que los CD4 disminuyen, por ejemplo, el riesgo de desarrollar un episodio de neumonía

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es cinco veces mayor en los pacientes con CD4 < 200/mm3 que en quienes tienen conteos de CD4 mayores; en contraste, el riesgo de desarrollar múltiples episodios de neumonía es 20 veces mayor en quienes tienen CD4 < 200/mm3; los drogadictos IV tienen un riesgo elevado mucho mayor que los homosexuales y que las mujeres VIH+. Los enfermos fumadores con CD4 < 200/ mm3 tienen un mayor riesgo que los no fumadores. La neutropenia es un factor de riesgo independiente. Los patógenos más comúnmente identificados en los pacientes VIH+ son S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae y bacilos Gram negativos. Rhodococcus equi es un organismo intracelular Gram positivo cuya infección en humanos se cree ocurre en pacientes inmunocomprometidos después de exponerse a animales, particularmente caballos, o suelo contaminado. Ha sido descrito recientemente en pacientes VIH+ con mortalidad que oscila entre 25 y 50%. Es común la resistencia a beta-lactámicos, se ha informado desarrollo de resistencia durante la monoterapia, por lo que usualmente se requiere una combinación doble o triple de antibióticos. Los antibióticos que se han descrito con mejor actividad son eritromicina, claritromicina, rifampicina, ciprofloxacina, vancomicina, tetraciclina, trimetoprim sulfa y aminoglucósidos. Igualmente se ha descrito infección por Nocardia asteroides con apariencia radiológica de masa solitaria, cavitación o derrame pleural. La mejoría clínica se ha observado con sulfonamidas. En los pacientes con intolerancia a las sulfas se ha informado buena respuesta a la combinación de cefuroxime, minociclina y amikacina. Se ha descrito recientemente un síndrome de infección broncopulmonar producido por P. aeruginosa, en pacientes con CD4 < 250/mm3 y presentación clínica similar a la observada en pacientes con fibrosis quística, es decir, curso clínico crónico, indolente y con tendencia a las recaídas después de tratamiento. El cuadro clínico de la neumonía es similar al observado en ausencia de VIH. Sin embargo, en algunos casos, especialmente en enfermos muy comprometidos, el curso clínico puede ser rápidamente progresivo hacia la insuficiencia respiratoria y muerte. El estudio radiológico del tórax usualmente demuestra infiltrados alveolares segmentarios o lobares aunque frecuentemente se encuentran

infiltrados reticulares difusos. El número de complicaciones es elevado, tales como cavitación, absceso pulmonar, empiema y muerte. En la neumonía, la radiografía del tórax con frecuencia es atípica, en un 47% de los casos semeja la presentación del P. carinii. Con frecuencia los pacientes VIH+ con neumonía tienen bacteriemia y tendencia a recaer después del tratamiento adecuado. Generalmente hay una buena respuesta al tratamiento. En los casos de neumonía adquirida en la comunidad los resultados terapéuticos varían entre el 88 al 100%. Sin embargo, los pacientes bacteriémicos con enfermedad avanzada pueden no responder bien a los antibióticos y tener mortalidad elevada. En casos de neumonía nosocomial, la respuesta clínica es mala y la mortalidad alta, especialmente cuando los gérmenes son Gram negativos; la alta mortalidad puede estar relacionada con la enfermedad que llevó al paciente al hospital como por la neumonía per se. Casi una quinta parte de los pacientes que requieren tratamiento intrahospitalario son resistentes a la ampicilina, 6.8% a cefuroxime y 4.3% a trimetoprim sulfa. Estos datos sugieren que las cefalosporinas de segunda o tercera generación o trimetoprim sulfa pueden ser utilizados para el tratamiento antibiótico inicial en este grupo de enfermos. A pesar de la controversia en relación con la producción de anticuerpos protectores contra la infección neumocóccica, se recomienda la aplicación de la vacuna a los pacientes infectados con VIH, especialmente en períodos tempranos del padecimiento. Neumonía por Pneumocystis carinii La neumonía por P. carinii es una infección frecuente en los pacientes VIH+ y es responsable de alrededor de la mitad de las infecciones respiratorias. La presentación clínica puede ser insidiosa, con fiebre, molestias torácicas, tos o disnea clase funcional 1 y lentamente progresiva; estas manifestaciones pueden ser consideradas insignificantes tanto por el paciente como por los trabajadores de la salud. Después de un período de lenta progresión se puede desarrollar una franca insuficiencia respiratoria. En general, los síntomas clínicos son inespecíficos, al igual que los hallazgos radiológicos. La radiografía del tórax puede ser normal en los estadios iniciales y más tarde tener un patrón de vidrio esmerilado, típicamente el patrón es el de un infiltrado intersticial bilateral y

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difuso, el cual puede progresar a opacidades alveolares. Se han observado una serie de alteraciones radiológicas tales como infiltrados localizados típicos de una neumonía bacteriana, en ocasiones infiltrados semejantes a los observados en tuberculosis, nódulos, adenopatías mediastinales e hiliares y cavitación. Ocasionalmente el neumotórax espontáneo se puede observar como signo de presentación. Las manifestaciones clínicas y los hallazgos radiológicos son inespecíficos y por tanto no nos permiten realizar un diagnóstico definitivo. Aunque la elevación de la dehidrogenasa láctica es muy sensible para el diagnóstico de P. carinii, es un hallazgo inespecífico, ya que se puede encontrar en la tuberculosis diseminada, tuberculosis pulmonar y en la neumonía bacteriana. Diagnóstico. Se sustenta con la demostración de quistes o trofozoítos de pneumocystis en las secreciones pulmonares o en la histopatología. La inducción del esputo se ha utilizado como el procedimiento inicial de elección para confirmar el diagnóstico, pero su sensibilidad es baja por lo que en muchos centros no se utiliza y se prefiere iniciar tratamiento empírico o realizar una broncoscopia con lavado broncoalveolar. En pacientes intubados el uso del LBA con catéteres es un medio efectivo para obtener especímenes para diagnóstico. La biopsia transbronquial aumenta la positividad diagnóstica hasta un 90%; la incidencia de neumotórax en este grupo de enfermos es mayor que en otras patologías, por lo que algunos autores la utilizan sólo en casos en los cuales no se hace diagnóstico con el LBA. Algunos autores consideran que todos los pacientes VIH+ que tengan síntomas y alteraciones radiológicas y gasimétricas (hipoxemia) deben tener un diagnóstico confirmatorio, otros han sugerido que tales pacientes pueden ser tratados empíricamente, reservando la broncoscopia para quienes no respondan adecuadamente o empeoren con el tratamiento específico. En la práctica clínica ambas estrategias pueden ser igualmente efectivas. Tratamiento. El régimen de primera elección es la utilización de altas dosis de trimetoprimsulfametoxazol (100 mg/kg/d de sulfametoxazol y 20 mg/kg/d de trimetoprim) en dos a cuatro dosis diarias, oral o por vía endovenosa, durante 21 días. Su uso está limitado por la elevada frecuencia de reacciones adversas, las cuales, por razo-

nes no muy claras, son 20% más frecuentes en este grupo de enfermos que en la población general y alcanzan hasta un 50% de los casos. Estas reacciones se hacen evidentes después de 6 a 14 días de tratamiento e incluyen neutropenia y anemia en el 40%, brote cutáneo en un 25%, fiebre en más del 20% de los casos y alteraciones en la función hepática en alrededor del 10%. Otras reacciones adversas incluyen náuseas, vómitos, hiponatremia, hiperpotasemia, trombocitopenia y temblor; las reacciones adversas son menos frecuentes en africanos y en la raza negra. Las reacciones adversas son menores a medida que disminuyen los CD4. En los pacientes que reciben dosis profilácticas, las reacciones adversas alcanzan alrededor de un 25% de los enfermos. La segunda elección es la pentamidina endovenosa, 4 mg/kg/d por 21 días. Medicamentos alternativos en casos de enfermedad leve a moderadamente severa incluyen la clindamicina y la primaquina, dapsona y trimetoprim-sulfa o atovaquona. En aquellos con enfermedad severa la clindamicina y primaqiuina o trimetroxate pueden ser efectivos. Todos los pacientes con hipoxemia severa y síndrome de dificultad respiratoria deberían recibir esteroides. Profilaxis. La profilaxis primaria, para prevenir un primer episodio de P. carinii, está indicada en pacientes con: CD4 < 200/mm3 (o CD4/conteo total de linfocitos < 1:5); pacientes con síntomas constitucionales relacionados con el VIH tales como candidiasis oral o fiebre no explicada, independientemente de los CD4 y presencia de otras enfermedades que definan SIDA tales como sarcoma de Kaposi. La profilaxis secundaria se administra para prevenir la recurrencia. El régimen de primera elección para la profilaxis primaria o secundaria es el trimetoprim sulfa 960 mg una vez al día o tres veces semana; esto puede ofrecer alguna protección contra infecciones bacterianas y reactivación de la toxoplasmosis cerebral; la droga de segunda elección es la pentamidina en aerosol 300 mg mes. Infección por citomegalovirus La infección con el citomegalovirus (CMV) es la infección viral que más comúnmente afecta la población de personas infectadas con el VIH. Más de la mitad de las personas mayores de 50 años, en países desarrollados, son seropositivas para el CMV y la mayoría son asintomáticas. Entre el 60

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a 90% de los pacientes con SIDA desarrollan una reactivación de la infección por CMV con viremia, viruria o evidencia de infección en varios órganos de la economía. Es difícil precisar el papel del CMV como agente responsable primario en la infección pulmonar, ya que con frecuencia se asocia a otros patógenos como por ej. P. carinii, el cual puede contribuir a la lesión pulmonar. Típicamente los pacientes presentan una infección avanzada (CD4 < 100/mm3) y se quejan de fiebre, tos y disnea. Las series de autopsias han descrito un 60 a 80% de prevalencia de inclusiones virales en los especímenes pulmonares, pero la contribución de tal infección a la muerte y a la disfunción orgánica es más difícil de definir. En una revisión de 164 autopsias en pacientes con SIDA, 49% tenían evidencia de la infección en varios órganos, 29% neumonitis por CMV y en sólo 7% la neumonitis fue lo suficientemente severa como para causar la muerte. Así, el CMV es rara vez la causa primaria de neumonía y muerte. Diagnóstico. Depende de la presencia de un síndrome atribuible al virus y a la solidez de las pruebas de laboratorio que confirmen la presencia de una infección activa. Un cuadro clínico compatible es la insuficiencia respiratoria con infiltrados pulmonares difusos y un cuadro histológico que muestre muchas inclusiones por CMV con cambios inflamatorios de daño alveolar difuso, en presencia de otros patógenos. Tratamiento. Es tan problemático como su diagnóstico. Se han utilizado una variedad de agentes terapéuticos tales como ganciclovir, foscarnet e inmunoglobulina. El ganciclovir puede ser útil a dosis de 5 mg/kg por vía intravenosa dos veces al día. Su administración es complicada por los efectos de infecciones concomitantes tales como P. carinii. El foscarnet tiene efectos sobre CMV y la ventaja de causar menor supresión de la médula ósea, pero se ha asociado con toxicidad renal reversible. En el tratamiento de infecciones severas se ha utilizado la globulina inmune con resultados alentadores. Las personas infectadas por VIH que pertenezcan a grupos con tasas bajas de seropositividad a CMV y que corran el peligro de tener un contacto futuro con CMV, deberán hacerse la prueba de detección de anticuerpos. Dado que en este momento se carece de fármacos quimioprofilácticos de comprobada eficacia, la medida preventiva

más importante contra la enfermedad grave es el diagnóstico o reconocimiento precoz de sus manifestaciones. Aspergilosis Raramente es reportada en el paciente infectado por el VIH. Se desarrolla casi exclusivamente en personas con severa inmunodeficiencia, especialmente en aquellas con neutropenia (debido a quimioterapia por Kaposi o linfoma) o en quienes reciben esteroides y antibióticos de amplio espectro. La aspergilosis diseminada es difícil de diagnosticar en vida y los casos informados generalmente representan una superinfección en personas severamente debilitadas. La aspergilosis en pacientes VIH tiene dos formas de presentación; la forma invasiva con tos y fiebre predominante y la forma bronquial obstructiva con disnea, tos, sibilancias y dolor torácico denominada por algunos autores como necrotizante traqueobronquial invasiva. El tratamiento se hace con anfotericina B, con o sin flucitosina. Candidiasis La candidiasis de la mucosa oral se observa con alta frecuencia en los pacientes infectados con el VIH. El compromiso oro-esofágico o cutáneo se presenta en el 80 a 90% de los pacientes con SIDA. Con frecuencia se observa compromiso laríngeo o de la mucosa bronquial asociado con disfonía o puede hallarse coincidencialmente al realizar estudio endoscópico del árbol bronquial por otras razones. La neumonía por cándida es una rara causa de neumonía aguda en los pacientes con infección VIH. Cerca del 20% de los pacientes que mueren por falla respiratoria relacionada con otras causas, pueden tener evidencia de neumonitis por cándida. Tratamiento. El fluconazol puede reducir el riesgo de cándida en las mucosas (oro-faríngea, esofágica y vaginal) en pacientes con enfermedad por VIH avanzada. No obstante, no se recomienda este medicamento para la profilaxis primaria de rutina. Si las recurrencias son frecuentes o graves se puede considerar la administración crónica de nistatina tópica, clotrimazol tópico o ketoconazol, fluconazol o itraconazol por vía sistémica. Otro factor que debe entrar en juego en la decisión

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terapéutica es el impacto de una recurrencia en el bienestar y calidad de vida del paciente. Criptococosis, histoplasmosis, blastomicosis y paracoccidioidomicosis Dadas las profundas alteraciones inmunológicas de la infección VIH, es de esperarse que un amplio rango de infecciones oportunistas se presenten en estos enfermos. Los hongos que con mayor frecuencia producen enfermedad pulmonar son el Cryptococcus neoformans e Histoplasma capsulatum. La presentación clínica de estas micosis en los pacientes VIH+ son muy similares; los síntomas son con frecuencia subagudos con pródromos que van de días a meses, lo más frecuente son pródromos de un mes pero se han observado hasta de 4 a 6 meses. Las manifestaciones extrapulmonares pueden observarse hasta en un 50% de los casos, un 80% de los enfermos aproximadamente tienen fiebre, malestar general, pérdida de peso y en ocasiones sudoración nocturna. La tos tiende a ser no productiva aunque puede haber ocasionalmente producción de esputo. La criptococosis y la coccidioidomicosis tienen predilección por las meninges y el sistema nervioso central y la presentación clínica está de acuerdo con el órgano comprometido. Las lesiones mucosas se ven principalmente con la histoplasmosis (paladar) y la blastomicosis. La hepatoesplenomegalia se observa entre el 25 a 30% de los pacientes reflejando usualmente diseminación del microorganismo. Las manifestaciones radiológicas son variadas e inespecíficas y van desde una neumonitis intersticial difusa con patrón miliar, observada frecuentemente en la histoplasmosis, hasta infiltrados en parches o nódulos. Se ha observado derrame pleural. Es importante señalar que la radiografía puede ser normal en las fases iniciales de la enfermedad. Diagnóstico. Requiere la identificación del agente. Se ha observado significativa variabilidad de las pruebas serológicas para hongos en este grupo de enfermos. Las pruebas positivas son útiles para el diagnóstico y el seguimiento de la respuesta al tratamiento pero las pruebas negativas no excluyen la presencia de la enfermedad micótica. Las pruebas cutáneas no son de ayuda diagnóstica debido a la anergia. Dada la diseminación de la enfermedad es necesario recurrir a todos los especímenes posibles para establecer el diagnóstico. El examen de sangre periférica pue-

de ser positivo hasta en la mitad de los casos de histoplasmosis diseminada. Los cultivos de médula ósea, orina, líquido cefalorraquídeo, lesiones cutáneas, ganglios linfáticos y otros pueden ser de gran utilidad en casos seleccionados. El aislamiento de patógenos en las secreciones traqueobronquiales se logra con frecuencia, aunque en menos del 25% de los casos se aísla el germen del esputo. La broncoscopia con lavado bronquial y biopsia transbronquial puede ser de enorme utilidad. El examen citológico de las secreciones como del material de biopsia es una técnica rápida para identificar estos agentes, por lo que debería usarse siempre. Tratamiento. Inicialmente debe ser anfotericina B. Las dosis utilizadas oscilan entre 0.4-1.0 mg/kg/ día con dosis acumulativas entre 1.0-2.0 g. La criptococosis puede tratarse con menores dosis diarias y en casos severos se debe asociar flucitosina. En algunos casos se presentan recaídas después de suspender la medicación a pesar de una adecuada respuesta terapéutica inicial. A pesar de la medicación la mortalidad es hasta del 50%. El fluconazol es probablemente menos efectivo que la anfotericina B para tratar la criptococosis, particularmente si hay compromiso del SNC. El ketoconazol no ha sido efectivo como tratamiento inicial para la histoplasmosis diseminada, pero el itraconazol en dosis divididas de 400 mg/d puede ser efectivo en pacientes que no se encuentran críticamente enfermos y que no tengan compromiso del SNC. Para la prevención de las recurrencias se recomienda, en casos de criptococosis, tratamiento de por vida con fluconazol; si el paciente recibe rifampicina se sugiere utilizar semanalmente anfotericina B. Los pacientes con histoplasmosis que hayan completado el tratamiento inicial deberán recibir itraconazol de por vida. Se recomienda fluconazol para la prevención de recurrencias en pacientes que hayan completado el ciclo terapéutico para coccidioidomicosis. Diagnóstico de la infección respiratoria en el paciente VIH El estudio del paciente con enfermedad pulmonar e infección VIH comienza con una historia clínica cuidadosa, la cual debe establecer los factores de riesgo del paciente para desarrollar VIH. Los hombres homosexuales tienen una mayor incidencia de desarrollar sarcoma de Kaposi que otros gru-

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pos y aquellos drogadictos IV tienen tendencia a desarrollar tuberculosis. El nivel de los CD4 puede dar una pista para el tipo de infección oportunista al cual el paciente es susceptible. Una historia de infección previa es importante debido a la posibilidad de recurrencia o recaída. Igualmente la historia clínica nos puede situar en el contexto epidemiológico de la región con las enfermedades endémicas de cada sitio. Se debe investigar si el enfermo ha recibido quimioprofilaxis y su tolerancia y seguimiento al igual que la historia de contactos con tuberculosis. Por otro lado el examen físico puede ayudar a establecer alteraciones no pulmonares que pueden ser claves en el diagnóstico, tales como lesiones cutáneas características de Kaposi o lesiones mucocutáneas sugestivas de micosis. La presencia de adenopatías nos puede sugerir linfoma o tuberculosis. La radiografía simple del tórax se le debe practicar a todo paciente con infección VIH y síntomas pulmonares y en pacientes con síntomas generales tales como fiebre, pérdida de peso o sudores nocturnos. La radiografía puede ser normal al inicio de los síntomas en el 10 al 26% de los pacientes con P. carinii y hasta en un 14% de los pacientes con tuberculosis, especialmente en aquellos con CD4 < 200/mm3. No podemos hablar de patrones específicos de presentación de las diferentes patologías y patógenos en pacientes VIH. Las manifestaciones radiológicas son variadas e inespecíficas como lo señalamos previamente. En la gran mayoría de los casos es suficiente la radiografía simple, si bien la tomografía axial puede ser necesaria para valorar adenopatías mediastinales e hiliares, masas y definir patrones y extensión de los infiltrados intersticiales. Los estudios con radionucleidos son útiles, especialmente en el diagnóstico de infección por P. carinii cuando hay síntomas respiratorios y la radiografía del tórax es normal. Aunque la sensibilidad y la especificidad del estudio son elevadas en otras latitudes, es desconocida en nuestro medio. Su utilización está limitada por los altos costos, y por la demora de 48 horas entre la inyección del radionucleido y la realización de la gammagrafía. Las pruebas de función pulmonar pueden ser útiles en enfermos con síntomas respiratorios de tos y disnea, especialmente si la radiografía del tórax es normal. La espirometría puede identificar los pacientes que se beneficiarían de broncodilatadores.

La capacidad de difusión es muy sensible pero no específica para detectar enfermedad pulmonar en pacientes con VIH+. En pacientes con P. carinii, la disminución de la DLCO puede ocurrir antes de presentarse los infiltrados intersticiales e incluso antes del desarrollo de hipoxemia. La medición de la difusión es mejor utilizada para evaluar el paciente sintomático con muy pocas alteraciones al examen físico y a la radiografía del tórax para identificar a los pacientes VIH+ que requieran mayores procedimientos diagnósticos tales como broncoscopia. Los pacientes con tos y disnea y radiografía del tórax normal, pueden ser también evaluados con gases arteriales en reposo y ejercicio u oximetría realizada antes y después del ejercicio. El desarrollo de hipoxemia indica la presencia de enfermedad pulmonar y la necesidad de realizar otros estudios tales como inducir la producción de esputo o broncoscopia. En muchas instituciones la inducción del esputo es el procedimiento diagnóstico inicial en el estudio de la infección por P. carinii y la broncoscopia se realiza en casos en los cuales no se ha establecido el diagnóstico. En casos de sospecha de tuberculosis siempre deben realizarse estudios de esputo antes de someter al enfermo a una broncoscopia. La broncoscopia es el procedimiento más importante para diagnosticar enfermedad pulmonar en los pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia. En muchos centros el lavado broncoalveolar sin biopsia transbronquial es suficiente como única modalidad diagnóstica broncoscópica para el diagnóstico de patología pulmonar en este grupo de enfermos, especialmente en sospecha de P. ante el aumento de complicaciones con la biopsia transbronquial; sin embargo, algunos autores prefieren la práctica del procedimiento. No hay ninguna duda de que la broncoscopia es el método menos atractivo para diagnosticar tuberculosis, debido a que al inducir tos y producción de aerosol se eleva el riesgo de transmisión de tuberculosis al personal de salud. Sin embargo, entre los pacientes con esputo negativo, se puede aumentar la positividad diagnóstica para tuberculosis hasta en un 48% con la broncoscopia. En pacientes con neumonía bacteriana debe realizarse el lavado bronquial o broncoalveolar con catéter protegido y cultivo cuantitativo del espécimen obtenido para poder llegar a un diagnóstico preciso de enfermedad bacteriana. El diag-

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nóstico broncoscópico de las micosis pulmonares tiene una positividad variable que va desde el 18% en casos de Aspergillus hasta un 70% en histoplasmosis y criptococosis. La toracotomía y toracoscopia raramente se realizan en pacientes VIH+. Las indicaciones son pocas y limitadas a pacientes que se están deteriorando a pesar del tratamiento para un diagnóstico establecido o en aquellos que no tengan un diagnóstico. ENFERMEDAD RESPIRATORIA NO INFECCIOSA EN EL INMUNOCOMPROMETIDO POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Dr. Pedro A. Chaparro Mutis Enfermedades linfoproliferativas Aunque la mayoría de los infiltrados pulmonares en los pacientes con SIDA se producen por infecciones, las neumonías intersticiales se encuentran en aquellos en quienes se ha descartado de manera intensiva una infección, siendo clínica y patológicamente similares a los hallados en pacientes sin SIDA. Neumonía intersticial linfoide (neumonitis intersticial linfocítica) Esta entidad fue descrita en la era previa al SIDA, en pacientes con síndrome de Sjögren, hepatitis crónica activa, LES, disproteinemias, tiroiditis y otras patologías. Es la enfermedad linfoproliferativa mejor descrita asociada a la infección por VIH. Se caracteriza por infiltración intersticial difusa por un infiltrado linfoplasmocitario denso con engrosamiento y distorsión de los septos alveolares. Los centros germinales son usualmente prominentes y pueden hallarse granulomas pobremente formados. Esta condición es común en niños con infección por el VIH, ha sido documentada en aproximadamente el 40% de los niños con compromiso pulmonar. Puede estar asociada a hiperplasia linfoide pulmonar, siendo definidores de SIDA. Clínicamente se manifiesta como una enfermedad intersticial crónica y progresiva durante el segundo o tercer año de vida. Su evolución es variable con mejoría espontánea, estabilización

del cuadro o empeoramiento hacia falla respiratoria. Se presenta clínicamente con disnea, fiebre, tos y hallazgos de hipocratismo, crecimiento de glándulas salivales y linfadenopatía. La radiografía del tórax muestra infiltrados reticulares, nodulares o alveolares, y ocasionalmente hiperinsuflación. La gammagrafía con Ga puede mostrar hipercaptación indistinguible de otros procesos como neumonía por P. carinii. Se puede encontrar hipergammaglobulinemia. En los adultos la presentación es similar a la de los niños, no habiéndose reportado hipocratismo. Los estudios funcionales muestran patrón restrictivo, capacidad de difusión reducida y gases arteriales normales o con hipoxemia. Los hallazgos radiológicos son similares, con opacidades nodulares o reticulonodulares bibasales o en parches. La TAC puede mostrar nódulos de 2-4 mm, con infiltración peribroncovascular u opacidades en vidrio esmerilado. Diagnóstico. A pesar de que los hallazgos clínicos y paraclínicos lo sugieren, sólo se logra por la biopsia pulmonar abierta. Tratamiento. Se ha utilizado con resultados variables. Se hace con corticoesteroides e inmunoglobulinas. El curso de la enfermedad es variable, con mejoría espontánea, estabilización o evolución hacia insuficiencia respiratoria, habiéndose utilizado los esteroides con resultados variables. Se ha observado mejoría con el uso de los antirretrovirales en algunos pacientes, sugiriendo que el VIH se encuentra directamente relacionado con la enfermedad. Neumonía intersticial crónica Es tal vez el compromiso intersticial crónico más común en ausencia de infección en pacientes con SIDA. Se caracteriza por un infiltrado celular inflamatorio crónico peribronquiolar o peribronquial, algunas veces con formación de folículos linfoides, existiendo escaso compromiso del intersticio alveolar. También llamada neumonitis intersticial no específica, aunque este último término se prefiere para patología relacionada con pacientes inmunocompetentes. La mayoría cursan con severa inmunosupresión con recuentos de CD4 < 200 o neoplasias o infecciones previas. Pueden ser asintomáticas, o presentar tos. La radiografía muestra infiltrados difusos que mejoran espontáneamente, o ser normales hasta en el 50% de los casos.

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Alveolitis linfocítica Se ha encontrado en más del 78% de los pacientes a quienes se les realizó lavado broncoalveolar; con más del 15% de linfocitos se diagnpostica alveolitis, habiéndose descartado infección o tumor. Se manifiesta por disnea o cursa asintomática. La radiografía del tórax muestra infiltrados intersticiales difusos. La difusión del CO está disminuida y hay hipoxemia en algunos casos. Su etiología no es clara y en aquellos pacientes en quienes se realizó biopsia se encontró infiltración difusa de los canales linfáticos. Enfermedades neoplásicas El sarcoma de Kaposi es la malignidad más frecuentemente asociada a la infección por el VIH; sin embargo, otra serie de tumores han sido descritos como el linfoma no-Hodgkin y el carcinoma de cuello uterino con más frecuencia que en la población general, habiéndose incluido en la actualidad como indicadores para el diagnóstico de SIDA. Han sido también informados, asociados a la infección por VIH, otros tumores como carcinoma de piel, pulmón, testículo y leiomiosarcoma. Las estadísticas sugieren que aproximadamente el 25% de los pacientes con SIDA pueden desarrollar malignidad, ya que a medida que las infecciones oportunistas son cada vez mejor controladas, al igual que la infección por el VIH mismo, las lesiones tumorales parecen aumentar su incidencia y ser causa de mortalidad adicional. Sarcoma de Kaposi (SK) En el período antes de aparecer el SIDA, el SK era raro, excepto en algunos lugares de Africa, donde es endémico. En la actualidad se ha observado que este tumor aparece 20.000 veces más frecuentemente en los pacientes con SIDA que en la población general. Usualmente, el sitio más afectado es la piel. Ocasionalmente, puede existir compromiso visceral, oral o ganglionar como primera presentación. Las lesiones cutáneas se caracterizan por ser lesiones rosadas, rojas o máculas violáceas o más oscuras según la evolución de la enfermedad. Los sitios comunes de compromiso son la nariz, pómulos, regiones periauriculares, periorbitarias, genitales y cavidad oral, la cual se encuentra afectada en aproximadamente el 30% de los pacientes. En la mayoría de los casos la enfermedad progresa, siendo las vísceras más

afectadas el tracto gastrointestinal y el pulmón, habiéndose descrito también compromiso de otros órganos. Epidemiológicamente, aunque se ha observado en todos los grupos de riesgo para infección por VIH, el SK ocurre principalmente en hombres homosexuales o bisexuales: 15 a 20% de homosexuales frente a sólo 1-3% de pacientes no homosexuales infectados. La relación entre la infección por el VIH y el SK no se encuentra aclarada completamente, habiéndose sugerido que la infección por el VIH puede estimular la sobreproducción de linfoquinas angiogénicas que pueden estimular el crecimiento del SK, apoyado en el hecho de que algunos estudios sugieren que no es una verdadera malignidad sino una lesión proliferativa no maligna del endotelio vascular. Los datos epidemiológicos también sugieren que existe un segundo factor probablemente transmitido sexualmente, sugiriéndose que el Herpes virus humano 8 (HHV8) puede tener relación, aunque se ha encontrado en otra clase de lesiones neoplásicas y no neoplásicas. El compromiso del árbol bronquial, adenopatías, parénquima pulmonar o pleura es usualmente sintomático y ocurre más frecuentemente en los pacientes con SK cutáneo de larga evolución y, aparece en aproximadamente el 33% de los pacientes. Algunos pacientes pueden ser asintomáticos, pero la mayoría pueden presentar tos, hemoptisis, fiebre y, ocasionalmente, dolor torácico. Los hallazgos radiológicos muestran una variedad de patrones, aunque los más sugestivos son: infiltrados intersticiales que predominan en las regiones parahiliares pero que pueden ser difusos; presencia de lesiones nodulares bien definidas y, menos frecuentemente, derrame pleural, casi siempre asociado a compromiso parenquimatoso (90%). Los pacientes con compromiso únicamente endobronquial suelen tener radiografías normales. La TAC de tórax muestra que es frecuente la presencia de nódulos, masas, engrosamiento broncovascular y derrame pleural; la utilización de la gammagrafía con Ga es importante para descartar compromiso infeccioso como causa de los infiltrados difusos, ya que el SK no lo capta. Diagnóstico. El diagnóstico de SK con compromiso pulmonar es difícil. Puede ser hecho si se

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observan las lesiones características en los bronquios. En la broncoscopia se observan lesiones en forma de manchas violáceas o rojo brillante, irregulares, ocasionalmente levantadas, que sangran fácilmente al tomar la biopsia y localizadas principalmente en los espolones, y en un caso, en la tráquea. Se ha sugerido que la extensión de las lesiones bronquiales se correlaciona con la presencia de infiltrados, aunque hemos observado pacientes sin lesión endoscópica y lesión parenquimatosa extensa. En estos casos, el diagnóstico se hace basados en descartar procesos infecciosos por la broncoscopia, el hallazgo radiológico compatible y una gammagrafía negativa. El diagnóstico del compromiso pleural es difícil; se puede encontrar un exudado hemorrágico, cuya citología y biopsia tiene poco valor diagnóstico. Tratamiento. El tratamiento de elección es la quimioterapia, siendo siempre paliativa. Es difícil una evaluación objetiva de la respuesta, aunque lo que más muestra cambios es la radiografía del tórax. Existe demostrada respuesta a los alcaloides de la vinca, etopósido, bleomicina y antraciclinas, variando la respuesta entre el 25-40% de los pacientes. Se ha utilizado también la radioterapia en ambos campos pulmonares, con mejoría, en pacientes en quienes su estado no permite la utilización de la quimioterapia. La sobrevida, a pesar del tratamiento, sigue siendo corta; es en promedio 2-10 meses según varios estudios, aunque existen algunos casos que han sobrevivido por años. Como malos factores pronósticos están la presencia de disnea, derrame pleural, recuentos de CD4 < 100, ausencia de compromiso cutáneo y carencia de respuesta radiológica al tratamiento. Carcinoma pulmonar Aunque varios reportes han sugerido el aumento en la frecuencia del cáncer pulmonar y a edades cada vez menores en los pacientes con infección por VIH, no se ha encontrado una correlación directa entre la infección por el VIH y el desarrollo de esta neoplasia. Se observó que quienes lo presentaron, eran fumadores usualmente con historia de varios paquetes/año. El manejo de esta neoplasia debe hacerse como en los demás enfermos de cáncer pulmonar, y de acuerdo a su estadio, siendo la infección por VIH una enfermedad asociada.

Linfomas no-Hodgkin (LNH) Los LNH de alto grado y grado intermedio con fenotipo de células B son enfermedades que definen SIDA. Parecen aumentar a medida que la sobrevida de los pacientes mejora con el uso de la terapia antirretroviral y el control de las infecciones oportunistas, habiéndose observado formas inusuales de presentación de esta neoplasia. En los años 80 se observó un aumento en la frecuencia de LNH de grados intermedio y alto en pacientes homosexuales, siendo la distribución de la edad idéntica a la del SIDA (30-39 años) en contraste con la de la población general (55-60 años). En la mayoría de las series de LNH asociado a infección por VIH, 20-30% de los casos fueron linfomas difusos de célula grande del subtipo inmunoblástico; otros tipos de linfomas difusos de células grandes en 30-40% de los casos. Aunque el tipo inmunoblástico es generalmente considerado linfoma de alto grado, los otros tipos de linfomas difusos de células grandes son considerados de grado intermedio. Estas observaciones llevaron a que el CDC definiera la presencia de LNH de grados intermedio o alto asociados a infección por el VIH, como condición para el diagnóstico de SIDA. El LNH se presenta en el 2-5% de los pacientes con infección por VIH. Generalmente se presenta como enfermedad diseminada. La presentación extraganglionar es típica del LNH asociado a infección por el VIH, incluyendo compromiso del SNC, tracto gastrointestinal, médula ósea y tejidos mucocutáneos. La mayoría de los LNH se originan en células B. El virus Epstein-Barr (VEB) ha sido implicado, pues ha sido encontrado en algunos LNH asociados a SIDA. Se ha postulado que la estimulación crónica de las células B, inducida por el VEB u otros factores asociados al VIH, puede llevar a anormalidades en los oncogenes. El compromiso intratorácico de los LNH asociados a infección por VIH varía entre 6-31% de los casos. Generalmente asociado al compromiso general por la enfermedad; ocasionalmente el pulmón es el sitio de inicio, manifestándose con compromiso inicial de los bronquios, parénquima, pleura o ganglios. Los hallazgos radiológicos más comunes son: compromiso nodular múltiple o infiltrados intersticiales difusos. El compromiso pleural ocurre en aproximadamente el 70% de los linfomas asociados a VIH. El diagnóstico, cuando existe compromiso pleural, se logra mediante toracentesis

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y/o biopsia. Cuando existe compromiso parenquimatoso, en la mayoría de los casos es necesaria la biopsia abierta. El pronóstico es pobre, siendo la sobrevida de 4-6 meses, existiendo factores que sugieren peor pronóstico como la presencia de SIDA, compromiso de médula ósea o un bajo puntaje en la escala de Karnofsky. El tratamiento es incierto, pues si bien son tumores que requieren terapia agresiva, ésta se asocia a una alta frecuencia de muerte por infecciones y la decisión del tratamiento debe basarse en el pronóstico asociado de su infección por el VIH. El compromiso pulmonar y pleural es tratado como parte del problema sistémico y es raramente causa de aumento en la mortalidad. Otras patologías Proteinosis alveolar pulmonar Se ha encontrado siempre asociada a procesos infecciosos, como P. carinii, tuberculosis y CMV, por lo cual se define como proteinosis secundaria. Bronquiolitis obliterante en neumonía en organización Ha sido informada en algunos pacientes con infección por VIH, siendo su ocurrencia incidental. Debe tenerse cuidado en este diagnóstico, especialmente cuando se hace por biopsia transbronquial, pues es un hallazgo no específico en cercanías de otra lesión, generalmente de origen infeccioso. Hipertensión pulmonar La hipertensión pulmonar se ha informado en varios pacientes con infección por el VIH. Patológicamente se observan cambios de arteriopatía plexogénica, siendo atribuida al virus. Bronquiectasias Hemos observado pacientes con sintomatología crónica, en quienes se han descartado procesos infecciosos, habiéndose finalmente diagnosticado bronquiectasias, sugiriendo una incidencia tal vez mayor en estos pacientes. Disfunción de vías aéreas Habiéndose descartado procesos infecciosos o neoplásicos en algunos de nuestros pacientes, el único hallazgo fue la presencia de bajos parámetros de flujo pico, que mejoraron con la utilización de

beta-agonistas inhalados, demostrando compromiso de la vía aérea, observación que ha sido también descrita por otros autores. LECTURAS RECOMENDADAS Baselskie VS, Wunderink RG: Bronchoscopic diagnosis of pneumonia. Clin Microbiol Rev. 1994; 7: 533-558. Baughman R, Dohn M, Frane P: The continuing utility of bronchoalveolar lavage to diagnose oportunistic in AIDS patients. Am J Med. 1994; 97: 515-22. Bowden RA, Meyers JD: Infection complicating bone marrow transplantation. In: Rubin RH, Young LS, eds. Clinical aproach to infection in the compromised host. New York: Plenum Medical Books Company. 1994: 601-25. Cerrina J, LeRoy F, Parquin F, Herve PH, Macchiarini P, Chapeller A, Dartevelle G: Infectious complications after heart-lung and lung transplantation. In: Patterson GA, Courad L, eds 1. Lung Transplantation. Amsterdam: Elseviere BV. 1995: 517-44. Dichter JR, Levine SJ, Shelhamer JH: Aproach to the immunocompromised host with pulmonary symptoms. Hematol Oncol Clin North Am. 1993; 7: 887-912. Hirschtick R, Glassroth J: Bacterial, fungal and viral pneumonia in HIV-infected patients. Sem Respir Crit Car Med. 1995; 16: 207-15. McLoud TC, Naidich DP: Thoracic disease in the immunocompromised patient. Radiol Clin North Am. 1992; 30: 525-54. Miller R: HIV-associated respiratory diseases. Lancet. 1996; 348: 307-12. Newbury R, Beck J: Immunology of the lung in HIV-infected individuals. Sem Respir Crit Car Med. 1995; 16: 161-72. Ognibene P: An approach to the management of respiratory disease in the immunosuppressed adult. In: Shelhamer J, Pizzo P, Parrillo J, Masur H, eds. Respiratory disease in the immunosuppressed host. JB Lippincott Co. Philadelphia. 1991: 728-37. OPS, OMS: Programa conjunto de las Naciones Unidas sobre el SIDA. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Pautas para la Prevención de Infecciones oportunistas en personas VIH o SIDA en América Latina y el Caribe. 1996. Rosen M: Respiratory infections in patients with HIV. Curr Prob Pulm Med. 1995; 1: 216-22.

238

Rubin RH: Infection in the organ transplant recipient. In: Rubin RH, Young LS, eds. Clinical aproach to infection in the compromised host. New York: Plenum Medical Books Co. 1994; 629-706. Schneider R, Rosen M: Respiratory infections in patients with HIV infection. Curr Prob Pulm Med. 1996; 2: 246-52. Stover DS, Rivera PM: Pulmonary infections and the immunocompromised host. In: Pearson FG, eds. Thoracic surgery. New York: Churchill Livingstone Inc. 1995: 518-36. Suffredini A, Shelhamer J: Pulmonary disease in the HIV-infected patient. In: Shelhamer J, Pizzo P, Parrillo J, Masur H, eds. Respiratory disease in the immunosuppressed host. JB Lippincott Co. Philadelphia. 1991: 537-56. Taylor I, Coker R, Clarke J, Moss F, Nieman R, Evans D, et al: Pulmonary complications of HIV disease:10 year retrospective evaluation of yields from bronchoalveolar lavage, 198393. Thorax. 1995; 50: 1240-5.

Tietjen P, Stover D: Pneumocystis carinii pneumonia. Sem Respir Crit Car Med. 1995; 16: 173-86. Vander N: Approach to the patient with pulmonary disease. Sem Respir Cit Car Med. 1995; 16: 240-50. Willians TJ: Reyection in lung transplantation. En Patterson GA, Courad L, eds. Lung Transplantation. Amsterdam: Elsevier Science BV. 1995: 501-513. White DA, Stover DE, eds: Pulmonary complications of HIV infection. Clin Chest Med. 1996; 17: 621-822. Young LS: Management of infections in leukemia and lymphoma. In: Rubin RH, Young LS, eds. Clinical aproach to infection in the compromised host. New York: Plenum Medical Books Co. 1994: 551-575. Young LS: The lungs and immunosuppressive disease. In: Murray JF, Nadel JA, eds. Textbook of respiratory medicine. Philadelphia: WB Saunders Co. 1988: 1931-41.

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MALFORMACIONES CONGENITAS BRONCOPULMONARES

CAPITULO

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Dra. Elida Dueñas Meza

INTRODUCCION Las anomalías congénitas broncopulmonares (ACBP) son poco comunes pero no excepcionales. Su importancia radica en que con frecuencia generan dificultades de diagnóstico definitivo y diferencial y en que su tratamiento implica comúnmente la corrección quirúrgica. Dos grandes grupos pueden diferenciarse en cuanto a su morbimortalidad: Las ACBP manifiestas en el período neonatal, con mortalidad alta, generalmente presentadas con cuadro de dificultad respiratoria severa que amenaza la vida al nacimiento. Las ACBP manifiestas después del período neonatal con mortalidad mucho menor.

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Dentro del primer grupo las lesiones pulmonares congénitas que ocurren con más frecuencia son la malformación adenomatoide quística (MAQ) y el síndrome de hiperinflación lobar (SHL) o enfisema lobar, los cuales constituyen el 25% y el 50% de las ACBP que se presentan en el período neonatal respectivamente. Menos frecuentemente ocurren lesiones como el secuestro extralobar, la linfangiectasia y la hipoplasia y agenesia pulmonares. En el segundo grupo se incluyen estas mismas anomalías, pero cuya magnitud no las hizo aparentes en el período neonatal y otras como el quiste broncogénico, el secuestro intralobar y las fístulas arteriovenosas, las cuales se manifiestan más comúnmente después del período neonatal.

Muchas de las ACBP se asocian con otras malformaciones congénitas extrapulmonares y con algunos síndromes genéticos; así, un 60% de pacientes con agenesia pulmonar presentan otras anomalías asociadas; de éstos, 50% tienen cardiopatías congénitas, aunque con menor frecuencia la hernia diafragmática y algunas alteraciones óseas también se han relacionado con esta entidad. El secuestro extralobar (SEL) puede coexistir con eventración o parálisis diafragmática unilateral hasta en un 30% de los casos; igualmente se han descrito comunicaciones entre el tejido pulmonar accesorio y el tracto grastrointestinal. La MAQ tipo II se ha relacionado con malformaciones renales, cardíacas y óseas. El antecedente de polihidramnios materno se ha asociado con hipoplasia pulmonar primaria y MAQ tipo II, en esta última generalmente acompañado de anasarca fetal. En general, es frecuente encontrar malformaciones extrapulmonares asociadas, siendo las más frecuentes las que constituyen la asociación “VATER" (defectos vertebrales, anales, traqueales, esofágicos y renales). La asociación “VACTERL" es un término, ocasionalmente usado, para indicar la presencia adicional de anomalías cardíacas y de los miembros. CLASIFICACION Las ACBP son un grupo bien definido de entidades, a pesar de lo cual, hasta el momento, ninguna clasificación es satisfactoria; lo que es claro es que

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existen cuatro componentes anatómicos esenciales en todas ellas que son: la vía aérea traqueobronquial, la suplencia arterial, el drenaje venoso y el parénquima pulmonar; por lo tanto, lo más aceptado es que cualquier clasificación debe incluir estos componentes y todas sus posibles combinaciones anatómicas. Ahora bien, desde el punto de vista embriológico, tradicionalmente se han clasificado las ACBP en tres grandes grupos: Anormalidades del desarrollo traqueoesofágico. Anomalías de la yema pulmonar. Anormalidades bronquiales, parenquimatosas y de desarrollo vascular.

estudios endoscópicos e incluso al diagnóstico histopatológico. En la mayoría de los casos una buena historia clínica y los hallazgos radiológicos sugieren el diagnóstico. Una vez sospechada una ACBP, y de acuerdo con la teoría de la malinosculación, uno debería considerar la posibilidad de la existencia de anomalías asociadas de cada uno de los componentes del espectro: Masa pulmonar displásica secuestrada. Suplencia arterial aberrante. Drenaje venoso anómalo. Comunicación con bronquio o tracto gastrointestinal. Anomalías pulmonares tales como hipoplasia y pulmón en herradura. Defectos diafragmáticos.

Esta clasificación está lejos de ser la ideal, ya que en ella se separan anatómicamente las entidades, sin tener en cuenta el concepto actual del espectro de las ACBP; este concepto, propuesto por Clement en 1987, plantea que el origen y los tipos de ACBP están definidos por el momento del desarrollo embriológico en el cual se presenta una injuria y por las estructuras predominantemente afectadas. De esta forma, se da la opción de que algunas lesiones congénitas comprometan un solo componente anatómico y otras comprometan dos o más componentes y en diferentes combinaciones. Esta teoría del “espectro" de las ACBP usa como término central el de malinosculación pulmonar, el cual simplemente describe las varias combinaciones de posibles anomalías de los componentes del complejo vascular-broncopulmonar que van desde una lesión única y localizada a una estructura anatómica hasta el establecimiento de conexiones o comunicaciones congénitamente anormales de uno o más de dichos componentes. Así, por ejemplo, de la misma forma como podría encontrarse una MAQ “simple", podría encontrarse una MAQ con suplencia arterial anormal y/o drenaje venoso anómalo que podría ser considerada también como un secuestro. ENFOQUE DIAGNOSTICO El diagnóstico de las ACBP se orienta por la presentación clínica pero su pilar es la imagenología, que bien utilizada e interpretada permite un diagnóstico certero en la mayoría de ocasiones. En algunos casos habrá que recurrir a

En un buen número de casos la anomalía es simple. En otros casos inesperadamente pueden confirmarse alteraciones compuestas. Cualquier combinación de estas lesiones puede ocurrir en un paciente individual. La clínica y la radiografía simple, si bien en gran número de casos suministran la información suficiente, en otros aportan datos incompletos, lo que hace necesario recurrir a estudios diagnósticos complementarios. Revisaremos brevemente el papel de cada método diagnóstico. Cuadro clínico Aunque el diagnóstico de las ACBP no es fácil, existe una serie de signos y síntomas que pueden hacer sospechar su presencia e incluso orientar hacia un diagnóstico específico de una de ellas. Conviene, para iniciar esta aproximación diagnóstica, regresar a nuestra división inicial de las ACBP en dos grupos: las que se manifiestan en el período neonatal y las que lo hacen después de este período (Cuadro 9-1). Grupo I. En la mayoría de estas ACBP el cuadro clínico es dominado por la presencia de dificultad respiratoria de moderada a severa; puede asociarse a estridor, cianosis y sibilancias cuando hay compromiso de la vía aérea proximal. Aunque el secuestro extralobar generalmente es asintomático en el período neonatal, el 50% de los pacientes presentan dificultad respiratoria, secundaria a malformaciones asociadas tales como eventración o hernia diafragmática; ocasionalmente pue-

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I. ACBP más comunes manifiestas durante el período neonatal - Agenesia, aplasia e hipoplasia pulmonar - Laringomalacia - Traqueomalacia y/o broncomalacia (disquinesia traqueobronquial) - Síndrome de hiperinsuflación lobar congénita - Linfangiectasia pulmonar - Malformación adenomatoide quística (MAQ) tipos I y III - Secuestro extralobar II. ACBP más comunes manifiestas después del período neonatal - Quiste broncogénico - Malformación adenomatoide quística tipo II - Fístulas arteriovenosas - Secuestro intralobar Cuadro 9-1. Clasificación de las ACBP según el momento de aparición de manifestaciones clínicas. den presentarse signos de insuficiencia cardíaca secundaria al cortocircuito izquierda-izquierda que presentan algunos de estos pacientes. Grupo II. A este grupo pertenecen el quiste broncogénico (QB), el secuestro intralobar (SIL), la MAQ tipo II y las fístulas arterio-venosas; generalmente, se diagnostican después del primer año de vida. Muchos de ellos han presentado cuadros neumónicos únicos o recurrentes pero el retraso en el diagnóstico de la lesión congénita se debe a la falta de seguimiento de los procesos neumónicos hasta su resolución completa. En estos pacientes la forma de presentación usual es, precisamente, la infección pulmonar localizada crónica o recurrente; otros hallazgos menos frecuentes son la hemoptisis y los síntomas gastrointestinales cuando dichas malformaciones están asociadas con otras del tracto gastrointestinal. Radiografía del tórax Desde el punto de vista radiológico también se pueden dividir los hallazgos en dos grandes grupos:

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Aquellos que se presentan con hiperinsuflación bien sea por la patología de base o bien por un fenómeno compensatorio como sucede en la agenesia, aplasia e hipoplasia pulmonar. Aquellas anomalías en las cuales predominan las imágenes densas o quísticas, sean únicas o múltiples.

Dentro del primer grupo se incluyen la agenesia, la aplasia y la hipoplasia pulmonares, la atresia bronquial, el síndrome de hiperinsuflación lobar congénito y las tráqueo y broncomalacias (disquinesias traqueobronquiales). En este grupo de entidades las radiografías en inspiración y espiración ayudan a aclarar el diagnóstico diferencial como ampliaremos adelante. En el segundo grupo se encuentran el secuestro pulmonar, la MAQ y el quiste broncogénico. Vale la pena mencionar que algunas de las entidades mencionadas se pueden presentar durante el período neonatal como imágenes densas de opacidad difusa de todo un lóbulo o pulmón debido a la presencia de líquido intrapulmonar, el cual cuando es reabsorbido por los linfáticos, da lugar a imágenes hiperlúcidas o quísticas; entre estas entidades se cuentan la MAQ, el síndrome de hiperinsuflación lobar congénito y la atresia bronquial. En forma semejante, el secuestro y el quiste broncogénico, mientras no tengan comunicación bronquial, pueden observarse como imágenes densas. Como parte del enfoque radiológico es de importancia conocer cuál es la localización más frecuente de algunas de las ACBP; así, los secuestros y los quistes broncogénicos se presentan predominantemente en lóbulos inferiores; el secuestro lo hace más comúnmente en el lóbulo inferior izquierdo. El síndrome de hiperinsuflación lobar congénito y la atresia bronquial se localizan corrientemente en los lóbulos superiores, y la MAQ no tiene sitio predominante de presentación. Broncoscopia y broncografía En la mayoría de los casos la broncoscopia y la broncografía no aportan una información adicional; inclusive en el diagnóstico de agenesia, aplasia e hipoplasia esta técnica ha sido remplazada por la angiografía o la TAC con medio de contraste. Las únicas indicaciones específicas para broncoscopia son la laringomalacia, la tráqueobroncomalacia (disquinesia traqueobronquial), las atresias traqueales y bronquiales y el SHLC. La

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cinebroncografía es de ayuda diagnóstica en el paciente con disquinesia traqueobronquial para la evaluación objetiva de la dinámica bronquial. Estudio con bario Es útil para demostrar comunicación con el estómago o esófago, en el diagnóstico de la hernia diafragmática y en el estudio de pacientes con estridor congénito, en los cuales el esofagograma puede sugerir la presencia de anillos vasculares. Tomografía axial computarizada (TAC) Debe ser realizada con medio de contraste, demostrándose tanto las lesiones del parénquima pulmonar como la suplencia de vasos aberrantes cuando éstos están presentes como en el caso del secuestro. Tiene poca importancia en el diagnóstico de SHLC pero permite diferenciar éste de la malformación adenomatoide quística, determinando la multiplicidad y variabilidad en el tamaño de los quistes. Hoy en día la TAC dinámica de alta resolución es el método ideal no invasivo para el estudio de las malformaciones de la vía aérea. Angiografía En todas las ACBP debe sospecharse la presencia de vascularización anormal, sea por suplencia arterial aberrante y/o por drenaje venoso anómalo. El cateterismo cardíaco con angiografía, continúa siendo un estudio esencial en las ACBP; el aortograma permite visualizar la suplencia arterial y el drenaje venoso anómalo. La arteriografía pulmonar define la extensión de la suplencia de la arteria pulmonar o su ausencia en un área del pulmón. Esta última es importante en el diagnóstico de agenesia, aplasia e hipoplasia pulmonar. La angiografía de sustracción digital es una técnica excelente para evaluar el paciente con diagnóstico de secuestro pulmonar. Resonancia magnética (RM) Es ideal para el diagnóstico de secuestro pulmonar, remplaza a la angiografía pulmonar en su diagnóstico; es igualmente útil en otras anomalías vasculares tales como anillos vasculares y malformaciones arteriovenosas. ANOMALIAS CONGENITAS DE LA LARINGE Las anomalías congénitas de la laringe son relativamente comunes; ocurren en uno de cada 2.000

nacidos vivos. Incluyen: laringomalacia, hendidura laríngea o laringotraqueoesofágica, atresia laríngea, quistes laríngeos, membranas laríngeas, estenosis subglótica y hemangioma subglótico. La parálisis congénita de cuerdas vocales, aunque no tiene una anormalidad anatómica definida, se debe considerar en este grupo, pues su presentación clínica es semejante. Laringomalacia Es la anormalidad congénita más común de la laringe; más que una lesión anatómica es una alteración funcional, en la cual se produce un colapso de las estructuras supraglóticas durante la inspiración. Se presenta por un retardo en la maduración de las estructuras de soporte de la laringe, lo que origina un cartílago laríngeo anormalmente blando y menos rígido que lo normal, además de un área de sostén epiglótico más corta. El síntoma predominante es el estridor inspiratorio; sin embargo, un 10% puede tener un componente espiratorio leve. El estridor está generalmente presente al nacimiento, pero no es notorio sino hasta el primero o segundo mes de vida; es aparente en casi todos los pacientes hacia el cuarto mes y suele desaparecer hacia los dos años. El estridor inspiratorio de la laringomalacia empeora característicamente con el llanto y la alimentación y en la posición supina. El tono de la voz y del llanto es normal. La dificultad respiratoria ocurre ocasionalmente; si la retracción esternal baja y supraesternal están presentes, pueden predisponer a pectus excavatum. Aunque los síntomas durante la vigilia dominan el cuadro clínico, el polisomnograma de pacientes con laringomalacia, ha demostrado episodios obstructivos leves y cortos y disminución en la respiración periódica cuando se compara con controles de la misma edad; igualmente el monitoreo transcutáneo de oxígeno(TCPO2) y de dióxido de carbono (TCPCO2) durante el sueño ha mostrado un incremento en el número de episodios de aumento en la TCPCO2 y disminución en la TCPO2, si bien por períodos cortos. Generalmente la laringomalacia ocurre como un hallazgo aislado, pero podría ser visto en asociación con traqueomalacia. Se considera una entidad benigna que se autolimita; tiene excelente pronóstico. No obstante, si es severa, predispone a cor pulmonale y muerte súbita.

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El diagnóstico se basa en la historia clínica y en el examen físico. Las radiografías del cuello con técnica de alto kilovoltaje o la fluoroscopia de la vía aérea excluyen anomalías mayores de la vía aérea y podrían ser suficientes en pacientes con síntomas leves compatibles con el diagnóstico de laringomalacia; sin embargo, el mejor y más seguro método diagnóstico es la fibrolaringoscoscopia, la cual debe ser complementada por fibrobroncoscopia. Los hallazgos clásicos son una epiglotis larga, flácida, de apariencia tubular (en forma de omega) que cae sobre la glotis durante la inspiración, con aritenoides de apariencia prominente que se colapsan hacia adelante durante la inspiración y repliegues aritenoepiglóticos cortos. La evaluación del espacio subglótico y del tracto respiratorio inferior con broncoscopia debe ser idealmente realizada para excluir lesiones adicionales, sobre todo cuando los síntomas son atípicos o muy severos. El tratamiento siempre es la observación; ocasionalmente, la intervención quirúrgica con epiglotoplastia o traqueostomía puede ser requerida para pacientes con obstrucción severa. Aunque los síntomas se resuelven en la mayoría de niños antes de la edad de 2 años, muchos persisten con estridor por períodos más prolongados. Parálisis de cuerdas vocales Es más común de lo que generalmente se cree; es la segunda causa de estridor en el período neonatal, representa el 10 a 15% de las anomalías congénitas de la laringe. Puede ser uni o bilateral, secundaria generalmente a lesiones neurológicas periféricas y centrales respectivamente. La parálisis unilateral es más frecuente que la bilateral; clínicamente se puede presentar estridor débil con el llanto. Puede ocurrir en asociación con patología esofágica, pulmonar y con enfermedades cardíacas congénitas, particularmente anomalías de los grandes vasos. Más frecuentemente la parálisis unilateral de las cuerdas vocales es secundaria a cirugía cardiotorácica, lesión mediastinal o trauma al nacimiento. La cuerda vocal izquierda es más afectada como resultado del curso largo del nervio laríngeo dentro del tórax. Muchos casos son idiopáticos y la resolución espontánea ocurre. La parálisis bilateral debería siempre hacer sospechar una lesión neurológica central como

lesión del cuarto ventrículo, daño bulbar y malformación de Arnold-Chiari. Los síntomas dependen de la posición de las cuerdas vocales, generalmente están en posición paramediana obstruyendo la respiración y predisponiendo a aspiración. El diagnóstico definitivo lo hace la laringoscopia. Estenosis subglótica congénita Es la tercera causa de anomalías laríngeas, aunque en nuestro medio, al parecer es una lesión rara. Ocurre como consecuencia de una anormalidad del cartílago cricoides o del tejido subglótico resultando en disminución del diámetro anteroposterior. La localización más común es 2 a 3 mm por debajo del nivel de las cuerdas vocales verdaderas. Se manifiesta por estridor inspiratorio y espiratorio, con o sin cianosis, dependiendo de la extensión de la lesión. Los casos leves pueden simular un cuadro de laringotraqueítis recurrente y enmascararse el diagnóstico. Puede estar asociada con otras lesiones y síndromes congénitos; un ejemplo clásico es el síndrome de Down en el cual la laringe es más pequeña comparada con controles. El diagnóstico puede ser sospechado por radiografía del cuello con técnica de alto kilovoltaje y confirmado con laringoscopia. La broncoscopia siempre debe ser practicada para descartar otras malformaciones de la vía aérea inferior. Los casos leves requieren únicamente terapia de soporte para el manejo de los cuadros de crup recurrente. Los más severos requieren traqueostomía y dilatación y reconstrucción del cricoides. Debido a que en la mayoría de casos de estenosis subglótica leve se observa mejoría con el crecimiento laríngeo, los niños que han requerido traqueostomía pueden ser decanulados entre los 2 y los 3 años. Hendiduras laringotraqueoesofágicas (LTE) Son lesiones raras en las cuales hay una comunicación directa entre la tráquea y el esófago comenzando desde la laringe; son difíciles de demostrar. Varían en severidad de acuerdo con el compromiso de la laringe, tráquea proximal o las que se extienden a lo largo de la tráquea y bronquios fuentes. Los tres grupos más importantes son:

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Tipo 1: Hendidura laríngea posterior (fisura laríngea). La forma más común correspondiendo a un 50% de los casos. Tipo 2: Hendidura de la laringe y tráquea proximal. Constituye un 25%. Tipo 3: Hendidura laríngea y traqueal completa que se extiende hasta la carina o bronquios fuentes (25%).

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La lesión tipo 1 se presenta con llanto débil y estridor que es indistinguible de la laringomalacia; si la laringe se vuelve incompetente el niño puede broncoaspirar o tener dificultades con la alimentación. Los tipos 2 y 3 siempre conducen a la incompetencia de la laringe. El llanto débil y el estridor son a menudo acompañados por aspiración masiva. El diagnóstico temprano de esta lesión es importante para prevenir complicaciones respiratorias serias. La presencia de hendidura LTE debe ser sospechada cuando en una radiografía del tórax un tubo endotraqueal o esofágico adquiere una posición anormal. El tubo endotraqueal a menudo es incapaz de permanecer dentro de la tráquea cuando es visto en la proyección lateral, donde se coloca lateralmente más que en posición anteroposterior. Lo que más sugiere el diagnóstico es la aspiración accidental “masiva“ de un trago de bario. Sin embargo, si el cuadro clínico y radiológico sugieren la presencia de esta anomalía, la laringoscopia directa más que la instilación de medio de contraste es el mejor método diagnóstico. Se debe inspeccionar la laringe, pues la hendidura puede no ser aparente si no se separan los aritenoides. El tratamiento es quirúrgico y generalmente requiere de una traqueostomía para mantener una vía aérea estable. Los riesgos de la aspiración y los efectos deletéreos del RGE hacen que la fundoplicatura y la alimentación por gastrostomía sean una práctica común. Atresia laríngea Es la alteración laríngea de presentación más temprana y más catastrófica. Esta lesión extremadamente rara resulta de una falla en la recanalización que ocurre en la semana 10 de gestación. No hay generalmente una causa específica. Puede ser supraglótica, infraglótica o am-

bas. El desarrollo pulmonar se produce normalmente. Inmediatamente después del nacimiento el neonato presenta dificultad respiratoria severa con retracciones y esfuerzo respiratorio sin flujo de aire. El diagnóstico de esta lesión es más a menudo realizado post-mortem. Sin embargo, la ausencia de laringe puede ser apreciada por palpación del cuello y laringoscopia directa en el momento de la intubación. Puede estar asociada con otras anomalías congénitas, especialmente del tracto respiratorio y gastrointestinal. El tratamiento es la perforación de la membrana o traqueostomía inmediata. El pronóstico a largo plazo en los que sobreviven depende de la asociación con otras anomalías. Membranas laríngeas Suceden cuando el defecto de la recanalización de la laringe ocurre tardíamente y hay una vía aérea permeable. La mayoría de membranas son de localización glótica (75%), aun cuando pueden ocurrir en la región supraglótica y subglótica en un 25% de los casos. Son generalmente incompletas con una abertura cóncava posterior, pero su rango puede variar desde una membrana que se rompe fácilmente hasta una banda gruesa fibrosa que se extiende anteriormente hacia la región subglótica. La presentación clínica depende de la extensión de la membrana y de la reducción de la luz laríngea. La mayoría se presentan con estridor o dificultad respiratoria. Sin embargo, pacientes con apertura glótica grande pueden presentar síntomas tardíamente relacionados con el ejercicio. El diagnóstico es hecho con laringoscopia. El tratamiento depende del grosor de la membrana, las que son delgadas responden bien a la lisis endoscópica con bisturí o láser, las más gruesas requerirán traqueostomía con cirugía. Hemangioma subglótico Los hemangiomas y linfangiomas laríngeos generalmente son asintomáticos al nacimiento, pero durante los primeros meses de vida se agrandan dramáticamente produciendo sintomatología. La mayoría de casos se presentan antes de los 6 meses, predominando en el sexo femenino con una relación de 2:1. El estridor es el síntoma más común, el cual inicialmente es inspiratorio pero con el crecimiento se vuelve bifásico; debido a la

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localización subglótica de la mayoría de los hemangiomas, el estridor es generalmente exacerbado por el llanto, el cual puede ser disfónico; se presentan también disnea y problemas con la alimentación. Los hemangiomas de la piel están presentes en la mitad de los pacientes. Los hallazgos radiológicos muestran una masa subglótica irregular; en la endoscopia, el hemangioma es visible como una lesión blanda, compresible y de color azuloso en el espacio subglótico posterior. Las lesiones pequeñas pueden ser tratadas sin intervención debido a que la historia natural es que tras una progresión inicial, después de los 6 a 18 meses de vida, sigue por regresión progresiva. El tratamiento con cirugía láser y esteroides puede ser usado para evitar traqueostomía. ANOMALIAS CONGENITAS DE LA TRAQUEA Traqueomalacia Es un término clínico usado para describir una debilidad generalizada o una flacidez anormal de la tráquea durante la respiración normal. Una definición más precisa no se ha establecido, pues hay debate acerca de cuál es el límite entre normal y anormal cuando se analiza la dinámica traqueal. Por ejemplo, algunos estudios han demostrado que la mayoría de pacientes diagnosticados en la antigüedad como traqueomalacia se considera hoy en día que tenían una respuesta normal de la tráquea ante presiones anormales de la vía aérea. Además, el colapso inspiratorio de la tráquea de duración corta a nivel de la unión cervicotorácica es normal cuando coexiste con una obstrucción alta de la vía aérea. En forma semejante, el colapso de un segmento largo de la tráquea intratorácica al final de la espiración, observado en presencia de dificultad respiratoria, es la respuesta normal a una presión espiratoria excesiva como en el asma o la bronquiolitis. Con base en lo anterior se ha establecido que la traqueomalacia debe tenerse en cuenta como un diagnóstico primario únicamente después de que la compresión esternal y la obstrucción localizada de la vía aérea intratraqueal han sido excluidas. Traqueomalacia primaria. Se refiere a la flacidez de la pared de la tráquea en ausencia de enferme-

dad coexistente. Es extremadamente rara como una entidad clínica significativa. Está asociada a ausencia, hipoplasia o rigidez insuficiente de los cartílagos de los anillos traqueales. La ausencia de soporte cartilaginoso suficiente puede ocurrir también en los bronquios, resultando en broncomalacia, un proceso implicado como causa del síndrome de hiperinsuflación lobar congénito. La broncomalacia por sí sola es menos común que cuando está asociada a traqueomalacia. Los pacientes con traqueomalacia primaria se presentan con tos perruna y sibilancias espiratorias que se empeoran con el llanto, la tos y la alimentación; el compromiso es principalmente espiratorio a menos que la tráquea extratorácica esté comprometida o la lesión esté acompañada por laringomalacia. Ocasionalmente estos niños tienen episodios de traqueobronquitis severa o neumonía. El aclaramiento de las secreciones traqueobronquiales está alterado debido a un colapso prematuro de la vía aérea durante la espiración forzada. En general es una lesión benigna que se autolimita con el crecimiento y mejora a la edad de 2 años. Traqueomalacia secundaria. Esta anormalidad puede coexistir en asociación con otras patologías que producen compresión extrínseca de la tráquea como las anomalías vasculares, masas mediastinales y fístula traqueoesofágica. Además puede ser secundaria a intubaciones prolongadas, sobre todo con tubos con balón o después de una traqueostomía. Puede acompañar también otras enfermedades sistémicas con compromiso del tejido conectivo y del cartílago como son la policondritis recidivante, la enfermedad de Ehlers-Danlos y la traqueobroncomegalia. La traqueomalacia en asociación con fístula traqueoesofágica resulta de una deficiencia del cartílago traqueal. El diagnóstico es generalmente sugerido por la radiografía del tórax cuando la columna de aire en la proyección anteroposterior no se visualiza durante la espiración. En la proyección lateral un estrechamiento de la columna de aire traqueal puede ser visto. La vídeo fluoroscopia es el mejor instrumento radiológico en el diagnóstico de traqueomalacia, ya que muestra un cuadro claro de la dinámica traqueal sin el influjo de instrumentación o factores extraños. Los hallazgos pueden ser confirmados con la fibrobroncoscopia con el paciente despierto.

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El tratamiento es controvertido; los pacientes con cuadros severos pueden requerir traqueostomía con o sin soporte de presión positiva con CPAP. La aortopexia ha sido realizada en este mismo grupo de pacientes para evitar la traqueostomía. Estenosis traqueal Es una malformación congénita infrecuente debida a ausencia de la porción membranosa de la tráquea con anillos cartilaginosos completos; la tráquea puede ser estenótica en un segmento corto o en toda su longitud hasta el bronquio fuente. La obstruccion fija produce estridor inspiratorio y espiratorio con fase espiratoria prolongada. Tres patrones se han descrito: La hipoplasia generalizada difusa que corresponde aproximadamente al 30% de las estenosis traqueales. La estenosis en forma de túnel o embudo en la cual se observa estenosis traqueal difusa con cartílagos traqueales completos y tráquea en forma de zanahoria, como en el sling de la arteria pulmonar izquierda, cuya frecuencia es del 20%. Estenosis segmentaria (50%).

Agenesia traqueal Como la atresia laríngea, es de presentación inmediata y catastrófica; es universalmente fatal. Se produce por falta de desarrollo normal del septum traqueoesofágico durante la cuarta semana de gestación o por anormal recanalización en la 10a semana. El 65% de los pacientes tienen anomalías congénitas del tracto gastrointestinal, genitourinario y cardíacas asociadas. Debido a los múltiples defectos asociados, hace parte del grupo de anomalías referidas como “asociación VATER" (defecto vertebral, anal, traqueal y renal). Afortunadamente es extremadamente rara encontrándose en la literatura menos de 50 casos reportados. Los lactantes con agenesia traqueal se presentan con cianosis, dificultad respiratoria severa y ausencia de llanto; si se sospecha el diagnóstico uno puede palpar la ausencia de tráquea por debajo de la laringe. La intubación endotraqueal es imposible. No hay una terapia efectiva que garantice sobrevida a largo plazo. Bronquio traqueal Es un bronquio accesorio que se origina directamente de la pared lateral de la tráquea generalmente del lado derecho. Este bronquio puede suplir el flujo aéreo a toda o a una parte del lóbulo afectado o ser simplemente una vía aérea supernumeraria para el lóbulo afectado. Generalmente se encuentra como un hallazgo incidental en una broncoscopia. Ocurre en 2 a 5% de la población normal. La mayoría son asintomáticos, pero pueden presentarse con infecciones recurrentes o atelectasias del lóbulo comprometido. La lobectomía es únicamente necesaria si hay infecciones recurrentes. Traqueobroncomegalia (Síndrome de Mounier-Kuhn) Se caracteriza por una dilatación exagerada de la tráquea y de los bronquios fuentes asociada a infecciones respiratorias crónicas y bronquiectasias. Un diámetro traqueal transverso mayor de 25 mm y un diámetro de los bronquios fuentes derecho e izquierdo mayor de 25 y 20 mm respectivamente, sugieren el diagnóstico. Se ha relacionado con el síndrome de Ehlers-Danlos y cutis laxa, ambos con alteración del tejido conectivo.

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Bronquios anormales como el bronquio traqueal y el bronquio traqueal accesorio están asociados con la estenosis segmentaria. La fístula traqueoesofágica puede también estar relacionada con esta patología. Otras anomalías congénitas del árbol traqueobronquial (estenosis bronquial, traqueomalacia, membrana traqueal), anillos vasculares y enfermedades cardíacas congénitas pueden estar asociadas. La sintomatología se puede presentar en cualquier momento en los primeros años de vida; el grado de estenosis determina la edad a la cual los síntomas aparecen. Si éstos no se presentan en el período neonatal, el paciente tendrá una historia de sibilancias recurrentes que no responden al broncodilatador. El diagnóstico puede ser sugerido en la fluoroscopia o radiografía del tórax, pero es definido por la broncoscopia, la tomografía computarizada o la resonancia magnética. El tratamiento de la estenosis de segmentos cortos puede ser muy exitoso, mientras en los segmentos largos los resultados no son buenos.

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La enfermedad se caracteriza por agrandamiento progresivo de la tráquea que comienza en la niñez o en la juventud. Los hallazgos fluoroscópicos demuestran una marcada dilatación en la inspiración con colapso severo durante la espiración. El tratamiento es sintomático. Fístula traqueoesofágica Es una anomalía pulmonar congénita relativamente frecuente. Ocurre en uno de cada 4.000 a 5.000 nacidos vivos; no hay diferencia en la incidencia entre los sexos ni predisposición genética aparente. Al menos 25% de quienes la padecen son prematuros y el 50% tienen malformaciones congénitas asociadas a nivel de ano, recto, vértebras, corazón y tracto gastrointestinal y genitourinario (VATER-VACTERL). El pronóstico depende de los defectos congénitos asociados. Tasas de sobrevida del 88% han sido reportadas en lactantes sin otras anomalías congénitas asociadas. Variantes embriológicas. Las bases embriológicas para el desarrollo de las fístulas traqueoesofágicas no son totalmente entendidas. El septum entre la tráquea y el esófago generalmente co-

mienza a nivel de la futura carina y progresa en dirección cefálica. Diferentes variantes anatómicas de fístulas traqueoesofágicas ocurren, la mayoría de las cuales están asociadas a atresia esofágica (Figura 91). La forma más común (85%) es la atresia esofágica proximal con fístula traqueoesofágica distal. El saco distal tiende a ser de diámetro mucho más pequeño que el proximal y con suplencia arterial disminuida, lo que produce problemas técnicos en la anastomosis quirúrgica. En muy pocos casos la fístula no es permeable. Variantes mucho más raras son la atresia esofágica con fístula traqueoesofágica originada del saco proximal y la atresia esofágica con fístula proximal y distal, las cuales entran a la porción media de la tráquea y a la carina respectivamente. Cerca del 10% de los casos de atresia esofágica no están asociados con fístula traqueoesofágica; tres por ciento de las fístulas cursan sin atresia de esófago y se denominan fístula tipo H, en la cual la tráquea y el esófago son anatómicamente normales excepto por la fístula, la cual se dirige hacia arriba desde el esófago hacia la porción media o superior de la tráquea. Debido al curso de la fístula la aspiración no ocurre rutinariamente con cada deglución. La variante más rara y rápidamente fatal es aquella en la que se asocia

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Figura 9-1. Fístulas traqueoesofágicas (FTE). A. Atresia esofágica con FTE distal. B. Atresia esofágica con FTE proximal. C. Atresia esofágica con FTE proximal y distal. D. Atresia esofágica sin fístula. E. Fístula en H (sin atresia). F. Atresia esofágica y atresia traqueal con FTE.

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atresia esofágica, atresia traqueal y fístula traqueoesofágica. Los lactantes afectados presentan ausencia de llanto y dificultad respiratoria severa. La traqueostomía inmediata puede ser salvadora. Cuadro clínico. En los casos de atresia o aplasia traqueal y fístula traqueoesofágica, los pulmones pueden ser ventilados a través del esófago proximal; sin embargo, la aspiración masiva ocurre. Los problemas pulmonares asociados con la fístula traqueoesofágica son secundarios a la aspiración. La neumonía aspirativa ocurre más a menudo en pacientes con fístula traqueoesofágica y atresia del esófago. En las fístulas tipo H y en el postoperatorio las aspiraciones son mucho más pequeñas. Otra causa de dificultad respiratoria en este grupo de pacientes es la dilatación gástrica masiva por aire con elevación del hemidiafragma y compresión pulmonar. La dificultad respiratoria relacionada con la alimentación después del nacimiento, sugiere esta patología. Moco oral abundante a pesar de la aspiración persistente, tos, estridor y dificultad respiratoria son frecuentes. El polihidramnios en 25% de los pacientes da la clave inicial, particularmente en los casos de atresia esofágica aislada. Diagnóstico. La atresia esofágica, con o sin fístula, es fácilmente detectada pasando una sonda nasogástrica radio-opaca, la cual típicamente se detiene 10 a 13 cm desde la punta de la nariz (Figura 9-2). La sonda generalmente se acuña en el saco proximal y puede ser vista en la radiografía del tórax. Si el diagnóstico no es claro, se puede instilar una pequeña cantidad de medio de contraste hidrosoluble (0.5 cc) a través de la sonda para demostrar la atresia. Si hay aire presente en el estómago o el intestino de un paciente con atresia esofágica, no hay duda de que existe fístula traqueoesofágica. Si el abdomen está hipoaireado, una de dos situaciones es posible: una atresia esofágica aislada o una atresia esofágica con fístula traqueoesofágica proximal. En los raros casos de atresia esofágica con fístulas proximal y distal se observa distensión gaseosa gastrointestinal y neumonía aspirativa en la radiografía del tórax. La neumonía aspirativa severa sugiere fístula traqueoesofágica proximal, la cual puede ser visualizada instilando medio de contraste hidrosoluble en el saco esofágico proximal. Con la fístula en H el diagnóstico es mejor realizado con un esofagograma con medio de contraste

y fluoroscopia. Cuando la fístula en H es sospechada pero no puede ser demostrada radiológicamente, la broncoscopia es útil, localizándose la fístula generalmente en el tercio superior de la tráquea en la cara posterior, donde se puede introducir un catéter o medio de contraste hacia el esófago y observarla endoscópica o radiológicamente. Tratamiento. Siempre es quirúrgico. Compresión vascular de la tráquea En el mediastino normal el corazón y los grandes vasos están colocados en aposición estrecha a la tráquea, bronquios fuentes y esófago. La localización anormal o dilatación de las estructuras vasculares puede producir compresión de la vía

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Figura 9-2. Atresia esofágica con fístula traqueoesofágica. (Cortesía doctor Humberto Varón).

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aérea, el esófago o ambos con síntomas correspondientes de dificultad respiratoria y disfagia. Las variaciones de la anatomía vascular normal tienen una incidencia en la población general de 3%. La repercusión funcional y la sintomatología son variables de acuerdo con el tipo de variante anatómica. La dilatación anormal de la arteria pulmonar como en los cortocircuitos de izquierdaderecha, puede también comprimir la vía aérea. Igualmente la desviación del corazón debida a agenesia del pulmón derecho, causa compresión traqueal secundaria al ductus arterioso; esto mismo puede suceder después de neumonectomía por compresión del arco aórtico y la arteria pulmonar izquierda. Anillos vasculares. Este término es usado para referirse a cierto tipo de malformaciones del desarrollo de los arcos aórticos en las cuales la tráquea y/o el esófago quedan total o parcialmente rodeados por estructuras vasculares, produciéndose algún tipo de obstrucción o compresión de alguno de estos dos órganos. Las principales formas de anillos vasculares son: Doble arco aórtico. Arco aórtico derecho con ligamento o conducto arterioso izquierdo asociado a subclavia izquierda aberrante.

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Subclavia derecha aberrante retroesofágica. La arteria innominada anómala, la cual sale más a la izquierda que lo normal. La arteria pulmonar izquierda aberrante originada en la porción proximal de la rama derecha de la pulmonar (“sling" de la pulmonar). El arco aórtico izquierdo con ligamento arterioso derecho asociado a subclavia derecha aberrante.

Embriología. El arco aórtico y sus ramas se forman en las primeras 8 semanas de vida fetal desde la aorta dorsal y los seis pares de arcos aórticos (Figura 9-3). En el desarrollo normal, la aorta dorsal izquierda es la estructura primitiva que da origen al arco aórtico descendente y al transverso y la aorta dorsal derecha desaparece. Si la aorta dorsal derecha persiste, un doble arco aórtico se forma, en cuyo caso el arco izquierdo es más pequeño que el derecho (80% de los casos) y anterior a la tráquea, el derecho se sitúa posteriormente a ella. Estas dos estructuras rodean y comprimen la tráquea y el esófago. El doble arco aórtico es el tipo más común de anillos vasculares correspondiendo al 30 a 65% de todos los casos (Figura 9-3). Cuando la aorta dorsal derecha persiste en lugar de la izquierda, la tráquea y el esófago quedan encarcelados por el arco derecho por detrás, la arteria pulmonar por delante y a la

III III IV VI 7 IV VI III III IV VI 7 IV VI 7

7 III

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Figura 9-3. Esquema del desarrollo del doble arco aórtico.

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derecha y el ductus o ligamento arterioso a la izquierda, formándose así el arco aórtico derecho con ligamento o conducto arterioso izquierdo asociado a subclavia izquierda aberrante el cual representa 8 a 30% de los anillos vasculares. El curso anómalo de otras estructuras, las cuales incluyen la arteria subclavia derecha aberrante, ocurre por reabsorción del 4 arco aórtico derecho, teniendo la subclavia derecha una migración anormal; se origina en una posición distal a la subclavia izquierda o en el mismo tronco con ella, pasando por detrás del esófago y dirigiéndose a la derecha (Figura 9-4). Corresponde al 6 a 20% de los anillos vasculares. En el origen anómalo de la arteria innominada el desarrollo de los arcos aórticos es normal, excepto porque el tronco braquiocefálico está desplazado arriba y a la izquierda; se produce compresión anterior de la tráquea (Figura 9-5). Su frecuencia es de 6-35%. La arteria pulmonar izquierda aberrante se produce porque el sexto arco aórtico izquierdo, que da origen a la rama izquierda de la pulmonar, no se une al tronco de la pulmonar sino que se conecta a la porción proximal del sexto arco aórtico derecho, que da origen a la rama derecha de la pulmonar, pasando entonces entre la tráquea y el esófago en formación. Esto lleva a que se produz-

Figura 9-5. Arteria innominada anómala. ca compresión anterior del esófago y posterior de la tráquea (Figura 9-6). Cuadro clínico. La edad de presentación varía inversamente con la severidad de la obstrucción. Los pacientes con doble arco aórtico y “sling" de la pulmonar generalmente presentan síntomas antes de los 6 meses de vida. Las otras formas de anillos vasculares tienden a presentarse más tarde. La subclavia derecha aberrante sin una asociación con ductus arterioso derecho es asintomática en la mayoría de los casos; generalmente comienza a causar disfagia importante después de que el paciente comienza a comer alimentos sólidos. Excepto en los casos de subclavia aberrante, los síntomas respiratorios dominan el cuadro clínico. El estridor y las sibilancias son la forma de presentación más frecuente. La infección recurrente, la cianosis y la disfagia ocurren en 20 a 30% de los pacientes. Los lactantes afectados generalmente toman una posición característica en hiperextensión del cuello, lo cual parece mejorar la obstrucción traqueal. El síndrome de apnea refleja ocurre en asociación con el doble arco aórtico y la arteria innominada anómala.

III 7 7 III

IV VI VI

Figura 9-4. Subclavia derecha aberrante con ductus arterioso derecho.

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obstrucción pulsátil de la tráquea o reconocer anomalías asociadas, pero no hace el diagnóstico definitivo. Tratamiento. El manejo de un paciente sintomático con anillo vascular es siempre quirúrgico. En general la morbilidad y mortalidad perioperatorias son bajas.

IV IV VI

ANOMALIAS CONGENITAS DE LOS BRONQUIOS Atresia bronquial congénita Esta rara anomalía consiste en la atresia o estenosis de un bronquio lobar, segmentario o subsegmentario, en su mismo origen o cerca del mismo, sin comunicación con la vía aérea central. El bronquio más comúnmente afectado es el segmentario apicoposterior del lóbulo superior izquierdo (73%), seguido en orden de frecuencia por los del lóbulo superior derecho, lóbulo medio y, ocasionalmente, lóbulos inferiores. Histológicamente el árbol bronquial distal a la obstrucción es normal o casi normal; recibe ventilación de los segmentos adyacentes a través de canales colaterales de ventilación; macroscópicamente el lóbulo afectado tiene gran volumen debido a la hiperinsuflación. El moco secretado en la vía aérea distal, en el sitio de la obstrucción, no puede atravesar la estenosis y se acumula (mucocele). La mayoría de pacientes son asintomáticos, pero ocasionalmente pueden presentar neumonía recurrente y tos crónica. La combinación de hiperinsuflación del pulmón distal, atrapamiento aéreo espiratorio, oligohemia y una masa suprahiliar circunscrita (nicho de la atresia) da origen a una imagen radiológica típica (Figura 9-7). Aunque la broncoscopia y la broncografía han sido tradicionalmente considerados procedimientos diagnósticos de rutina en esta entidad, la tomografía axial computarizada puede establecer el diagnóstico. Tratamiento. Los pacientes sintomáticos con infección recurrente o hiperinsuflación severa deben ser sometidos a cirugía. Quiste broncogénico Son remanentes del intestino primitivo, derivados de la gemación anormal del árbol traqueobronquial

Figura 9-6. Arteria pulmonar izquierda aberrante (sling de la pulmonar). Diagnóstico. La radiografía del tórax aporta claves para el diagnóstico; la hiperinsuflación de los pulmones es a menudo evidente. En el “sling" de la pulmonar el pulmón derecho está selectivamente hiperinsuflado. El doble arco aórtico o el arco aórtico derecho pueden ser visualizados. La radiografía del tórax con técnica de alto kilovoltaje puede contribuir aún más al diagnóstico. Si un anillo vascular es sospechado, el método diagnóstico más recomendado es el esofagograma con bario en el cual, con excepción de la arteria innominada anómala, las malformaciones más comunes aparecen con una indentación fija en la columna de bario. La tomografía axial computarizada con medio de contraste o la resonancia magnética son técnicas no invasivas que pueden confirmar el diagnóstico. Hoy en día la arteriografía no siempre es realizada, a menos que las técnicas anteriores no confirmen un diagnóstico definitivo. La fibrobroncoscopia es útil para identificar la

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presentación, aunque el compromiso respiratorio puede ocurrir si el quiste es grande y está localizado en el mediastino medio o si éste presenta un aumento progresivo de su tamaño. La dificultad respiratoria de moderada a severa puede encontrarse en los lactantes en un 70% de los casos. Los parenquimatosos pueden ser múltiples y aun bilaterales; comprometen ambos pulmones con igual frecuencia, localizándose predominantemente en lóbulos inferiores en un 75% de los casos. La comunicación con el árbol traqueobronquial es rara. Al igual que los mediastinales, la mayoría son asintomáticos inicialmente, aunque el 75 a 95% eventualmente se infectan. En general, son más frecuentes en hombres; es una patología rara del período neonatal. Su sintomatología varía de acuerdo con la edad de presentación y sitio de localización de la lesión, constituyéndose así dos grupos en los que presentan síntomas: Los lactantes con cuadro de dificultad respiratoria algunas veces rápidamente progresiva. Los niños y adultos en los cuales la forma de presentación más común son las infecciones pulmonares recurrentes.

Figura 9-7. Atresia bronquial LSI. Obsérvese el nicho (mucocele) parahiliar izquierdo. (Cortesía doctor Humberto Varón). en el primer trimestre de la gestación. Su localización depende del momento del desarrollo cuando ellos se separan de los bronquios. Si esta separación ocurre al inicio de la gestación, el quiste tiende a permanecer en el mediastino, si ocurre más tardíamente los quistes se desarrollan en la periferia. Histológicamente los quistes son de paredes delgadas, con epitelio columnar ciliado; la pared puede contener músculo liso, cartílago, glándulas bronquiales y tejido nervioso. Pueden ser clasificados por su localización en la cavidad torácica en dos categorías: mediastinales y parenquimatosos. Los quistes mediastinales son más comunes; las localizaciones típicas son carinales, paratraqueales, hiliares o paraesofágicas. Son generalmente únicos y es raro que se comuniquen con el árbol traqueobronquial. La mayoría son asintomáticos en el momento de la

Es importante resaltar que la radiografía del tórax es muy informativa. Muestra la lesión (o las lesiones si son múltiples), redondeada, de bordes muy bien definidos. La lesión puede estar llena de líquido y aparece entonces como una masa, o estar llena de aire, caso en el cual las paredes del quiste se visualizan muy delgadas (Figuras 9-8, 99, 9-10). Poca información útil es obtenida con estudios diferentes a la radiografía del tórax y la TAC con medio de contraste. Esta última aclara la

Figura 9-8. Quiste broncogénico lleno de material mucoide. (Cortesía doctor Humberto Varón).

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Figura 9-9. Quiste broncogénico multiloculado del LSD. naturaleza quística de la masa y puede identificar anomalías asociadas. El esofagograma puede ser útil en delinear el quiste; sin embargo, agrega poco al diagnóstico. Ocasionalmente una broncoscopia con broncografia dirigida puede ayudar a localizar quistes que no han sido visualizados por otros estudios. Tratamiento. Es quirúrgico aun cuando sean asintomáticos. ANOMALIAS CONGENITAS DEL PULMON Agenesia, aplasia e hipoplasia pulmonar Los factores que interfieren la formación normal de los pulmones pueden actuar preferentemente entre el día 24 y la semana 24 de la gestación. Según

Figura 9-10. Quiste broncogénico. Vista lateral.

Byden existen tres grados de detención en el desarrollo: Agenesia. Existe ausencia completa de uno o ambos pulmones, sin rastros de irrigación vascular o aireación bronquial o de tejido parenquimatoso. Aplasia. Hay supresión de todos los bronquios excepto de un esbozo rudimentario con terminación en fondo de saco ciego; tampoco aquí existen vasos ni parénquima. Hipoplasia. El bronquio está completamente formado pero presenta una reducción de su tamaño y una terminación en estructura carnosa que suele encontrarse en el mediastino. La hipoplasia generalmente afecta a todo el pulmón, en muchos casos se acompaña de anomalía de la arteria pulmonar ipsilateral y de drenaje venoso pulmonar

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anómalo (síndrome de pulmón hipogenético o síndrome de cimitarra). Cuando todo el pulmón es hipoplásico, puede existir un parénquima pulmonar rudimentario alrededor del muñón bronquial siendo éste un lugar frecuente para malformaciones quísticas. En la mayor parte de los casos existen pequeños vasos rudimentarios. Agenesia y aplasia pulmonar Puede comprometer un lóbulo, afectar un pulmón entero, o en raros casos, ser bilateral. No hay predominio por un lado en particular. Alrededor del 60% de los pacientes presentan otras anomalías congénitas; de hecho, estas manifestaciones adicionales pueden tener más importancia que la misma agenesia y pueden afectar el sistema cardiovascular (conducto arterioso permeable, tetralogía de Fallot, anomalías de los grandes vasos), gastrointestinal (hernia diafragmática), genitourinario, neurológico y musculoesquelético. Más de la mitad de los casos reportados mueren antes de la edad de 10 años debido a una malformación congénita asociada. El pronóstico de los pacientes con agenesia del pulmón izquierdo es mucho mejor, ya que en ellos la incidencia de cardiopatías congénitas es mucho menor. Cuadro clínico. Muchos pacientes pueden ser totalmente asintomáticos y llevar una vida normal; sin embargo, esta anomalía predispone a tener infecciones pulmonares recurrentes. Los lactantes pueden presentar síntomas como disnea, taquipnea y cianosis con el ejercicio. El tórax inicialmente tiene una conformación normal, pero a medida que el paciente crece puede haber una disminución del crecimiento del lado afectado. Diagnóstico. La radiografía del tórax característicamente muestra una densidad homogénea en el lado afectado con ausencia absoluta de aireación pulmonar. Hay considerable pérdida de volumen del lado comprometido que se traduce en aproximación de las costillas, elevación del diafragma homolateral y desplazamiento del mediastino. En la mayoría de los casos el otro pulmón está hiperinsuflado con herniación a través de la línea mediastinal anterior. La TAC de tórax puede ser útil para demostrar la ausencia de parénquima pulmonar y del árbol traqueobronquial. La broncoscopia revela la ausencia de la carina o uno de los bronquios fuentes en casos de agenesia pulmonar o un saco

ciego en la aplasia. La broncografía puede ser usada para delinear la lesión vista en la broncoscopia. La angiografía puede ser usada para documentar la ausencia de la vascularización pulmonar y determinar la presencia de otras anomalías cardíacas asociadas; debe practicarse en todo paciente en quien se sospeche agenesia pulmonar. Tratamiento. No hay un tratamiento específico. La terapia respiratoria para limpieza bronquial y el uso de antibiótico para el manejo de infecciones, son útiles durante las agudizaciones. Hipoplasia pulmonar Hipoplasia pulmonar primaria. Es rara, no tiene una causa obvia de compresión fetal del pulmón o enfermedad coexistente. En la autopsia el bronquio y la vascularización son completos, pero con disminución del número de bronquiolos, conductos alveolares y alvéolos. Pueden presentar hipertensión pulmonar al nacimiento que contribuye a un patrón de circulación fetal persistente. Hipoplasia pulmonar secundaria. En general se produce debido a una de las siguientes cinco causas: Disminución de volumen del hemitórax afectado. Es la causa más común; puede ser debida a una lesión que ocupe espacio, como en el caso de la hernia diafragmática (la lesión más común), derrame pleural (como en el hidrop fetalis) o una caja torácica pequeña como en la distrofia torácica asfixiante (síndrome de Jeune). Oligohidramnios. La causa exacta no es muy clara, pero una teoría es que la disminución del líquido amniótico hace que el útero comprima el tórax fetal, evitando así que el pulmón crezca en forma adecuada; la otra teoría se refiere a que la cantidad interna de líquido que mantiene los pulmones expandidos in útero está disminuida causando el subdesarrollo del pulmón. Disminución de la perfusión pulmonar. Ocurre, por ejemplo, en la tetralogía de Fallot, corazón derecho hipoplásico o agenesia o atresia de la arteria pulmonar. Disminución de la respiración fetal. Falta de la

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fuerza requerida para expander la caja torácica fetal. Otras causas como la trisomía 13, 18 y 21 pueden estar asociadas con esta patología.

Cuadro clínico. Es variable y depende de la cantidad de tejido pulmonar funcionante y de la asociación con otras malformaciones. Los pacientes pueden permanecer asintomáticos o presentar dificultad respiratoria. Diagnóstico. En la radiografía del tórax los hallazgos pueden ser variables. En los casos de hipoplasia pulmonar bilateral se observan pulmones hipoaireados, diafragmas elevados y caja torácica en forma de campana. En la hipoplasia unilateral, la causa de la hipoplasia puede ser detectada (Figuras 9-11 y 9-12). Es fundamental una radiografía del tórax en inspiración y espiración que ayuda a hacer diagnóstico diferencial con otras patologías. En este grupo también es fundamental el estudio

angiográfico para establecer el diagnóstico. La TAC, la RM y la broncoscopia son exámenes complementarios que ayudan al diagnóstico pero no son mandatorios. Tratamiento. Es tratamiento de soporte y de las complicaciones. Síndrome de cimitarra (Síndrome de pulmón hipogenético) Consiste en hipoplasia parcial del pulmón y de la arteria pulmonar del lado derecho, dextrocardia, anomalías del árbol bronquial derecho (imágenes en espejo) y retorno venoso pulmonar anormal del pulmón derecho a la vena cava inferior. Cuadro clínico. Más del 50% de los pacientes presentan sintomatología cardiorrespiratoria, semejante a la que presentan los pacientes con hipertensión pulmonar y cortocircuito de izquierda a derecha. Pueden presentar infecciones respiratorias recurrentes. Diagnóstico. En la radiografía del tórax la vena anómala puede verse como una sombra amplia y curvada que desciende hacia el diafragma a la derecha del corazón; esta imagen tiene la forma de una cimitarra (sable), lo que le da el nombre al síndrome. El pulmón derecho hipogenético está irrigado por arterias sistémicas, lo que da lugar a un cortocircuito de izquierda a derecha. Puede estar asociado con otras anomalías cardiovasculares y vertebrales. La angiografía pulmonar, la TAC y la RM complementan el diagnóstico.

Figura 9-11. Hipoplasia pulmonar izquierda. (Cortesía doctor Humberto Varón).

Malformación adenomatoide quística (MAQ) Es una lesión propia del período neonatal; su presentación en la edad adulta es excepcional. Clínicamente se manifiesta por procesos infecciosos a repetición. El 70% se manifiestan en la primera semana de vida con cuadro de dificultad respiratoria; únicamente 10% se manifiestan después del primer año de vida. No hay predilección por lado o lóbulo; pocos casos de compromiso bilateral se han descrito. Es más frecuente en hombres. Stocker y Col dividieron la MAQ en tres grupos patológicos principales:

Figura 9-12. Hipoplasia pulmonar izquierda. Angiografía pulmonar. (Cortesía doctor Humberto Varón).

Tipo I: Está compuesto por uno o más quistes grandes, que miden de 3 a 10 cm de diámetro. Es

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la forma más común (50%). El área afectada generalmente se distiende, causando desviación mediastinal y dificultad respiratoria; puede semejar el cuadro de un SHLC. Tipo II: Caracterizado por múltiples quistes de menos de 1 a 2 cm de diámetro. Ocurre en 40% de los pacientes y está asociada con otras anomalías congénitas, resultando así en presentación clínica variada, relacionada más con la forma de presentación de las otras malformaciones asociadas (26%) que con la lesión pulmonar. Tipo III: Es una masa de tejidos esponjosa o firme con quistes diminutos menores de 0.5 cm. Produce cuadro de dificultad respiratoria severa después del nacimiento, con ruidos respiratorios disminuidos o ausentes en el sitio de la lesión. La muerte ocurre de una a cinco horas después del nacimiento. Diagnóstico. El cuadro radiológico mayor en la MAQ es el de un lóbulo o pulmón hiperinsuflado. Los criterios de hiperinsuflación son semejantes a los vistos en el SHLC. En el tipo I las lesiones quísticas son detectadas generalmente. El patrón radiológico inicial puede ser el de una masa homogénea, con aclaramiento posterior, demostrando la forma multiquística de la lesión (Figuras 9-13 y 9-14). Las lesiones tipo II generalmente se presentan como una masa no homogénea con lesiones quísticas que son más pequeñas y uniformes que las tipo I. Las tipo III se presentan como masas homogéneas, son más difíciles de diagnosticar. El ultrasonido, la TAC, la resonancia magnética y la gammagrafía de ventilación/perfusión pueden confirmar el diagnóstico. El ultrasonido ha demostrado tener valor en el diagnóstico prenatal de esta entidad. Síndrome de hiperinsuflación lobar congénito (enfisema lobar) El enfisema lobar congénito ha sido definido como la hiperinsuflación de un lóbulo que causa dificultad respiratoria en el lactante. Sin embargo, desde el punto de vista patológico no hay destrucción de tejido, por lo tanto el término de enfisema no es correcto y debe ser denominado como hiperinsuflación lobar congénita. La descripción original del SHLC enfatizaba que éste siempre era secundario a una anormalidad o deficiencia del cartílago Figuras 9-13, 9-14. Malformación adenomatoide quística.

bronquial del lóbulo afectado; hoy en día la visión del SHLC es mucho más amplia. Hislab y Reid usando métodos morfométricos han descrito cuatro tipos anatómicos diferentes: Clase 1 (lóbulo polialveolar). Es un lóbulo con un número normal de ramificaciones bronquiales pero con número aumentado de alvéolos.

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Clase 2 (compensatorio). Es un lóbulo con generaciones bronquiales y número de alvéolos normales, pero estos últimos aumentados de tamaño. Clase 3 (hipoplásico). Es aquél con número de divisiones bronquiales y alvéolos disminuidos pero dilatados. Clase 4. Secundario a atresia bronquial pero con divisiones periféricas y número de alvéolos normales. Hay numerosas causas de SHLC cuya frecuencia varía de acuerdo con los estudios (Cuadro 9-2); sin embargo, la mayoría de casos reportados son causados por obstrucción bronquial, dentro de los cuales la deficiencia o displasia del cartílago bronquial ha sido reportada en más del 50% de los casos de obstrucción bronquial intrínseca. La obstrucción bronquial extrínseca es generalmente secundaria a anormalidades cardíacas y vasculares como ductus arterioso, tetralogía de Fallot y anillos vasculares. Otros tipos de obstrucción extrínseca incluyen masas intratorácicas que comprimen los bronquios como los quistes broncogénicos, Hiperinsuflación lobar congénita (enfisema) Obstrucción bronquial parcial Extrínseca vasos pulmonares masas intratorácicas rotación del pedículo pulmonar Intrínseca anormalidades del cartílago membranas fibrosas congénitas tapones de moco No obstructivas Lóbulo polialveolar Lóbulo hipoplásico con enfisema Desconocida Hiperinsuflación regional (focal segmentaria) Atresia bronquial Desplazamiento del bronquio traqueal. Cuadro 9-2. Etiología de la hiperinsuflación pulmonar congénita. (Tomado de Katzenstein AA. Surgical pathology of non-neoplastic lung disease. 1982).

teratomas, etc. Las patologías no obstructivas son raras o no se diagnostican. Un 50% son de etiología desconocida y dentro de este grupo en algunos el cartílago bronquial no ha sido evaluado. El SHLC es una entidad rara que afecta principalmente a recién nacidos y lactantes menores; más frecuente en hombres en una proporción de 3:1. La incidencia de cardiopatías congénitas asociadas con esta entidad es aproximadamente del 15%, especialmente defectos septales y ductus arterioso; sin embargo, algunos autores han descrito proporciones tan altas como 50%. El compromiso de un solo lóbulo es lo habitual, más frecuentemente lóbulo superior izquierdo 50%, lóbulo medio 24% y lóbulo superior derecho 18%. Cuadro clínico. Los lactantes se presentan generalmente con cuadro de dificultad respiratoria, el 44% de los pacientes inician sus síntomas en el primer mes de vida, 81% durante los primeros seis meses. Diagnóstico. Las manifestaciones radiológicas son características y pocas veces hay dificultad en su diagnóstico. Los hallazgos fundamentales son insuflación y atrapamiento aéreo del lóbulo afectado, generalmente se observa desviación del mediastino hacia el hemitórax contralateral. El lóbulo distendido puede producir atelectasias por compresión de otros lóbulos adyacentes. Las sombras vasculares tienden a separarse y atenuarse, dando un aspecto de lóbulo más radiotransparente que las restantes. La historia clínica, el examen físico y la radiografía del tórax generalmente son suficientes para hacer el diagnóstico. Sin embargo, algunos exámenes complementarios como la endoscopia y el esofagograma pueden ser necesarios en la evaluación del posible factor causal. El cateterismo cardíaco y la angiografía son utilizados cuando el diagnóstico radiológico es dudoso para detectar vasos anormales o cardiopatías congénitas asociadas. La TAC con medio de contraste ocasionalmente es útil en delinear la anatomía del área afectada y no se justifica realizarla rutinariamente. La gammagrafía de ventilación/perfusión determina el flujo colateral y puede establecer la progresión de la enfermedad, principalmente en aquellos pacientes que no son sometidos a cirugía. Tratamiento. Los pacientes asintomáticos deben ser seguidos sin cirugía. Los sintomáticos deben

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someterse a intervención quirúrgica, la cual es curativa. Sin embargo, no hay diferencia significativa a largo plazo entre los pacientes seguidos sin cirugía y aquellos a quienes se les practicó la intervención. Secuestro Definición. Es un segmento del parénquima pulmonar separado del árbol traqueobronquial y que recibe su suplencia sanguínea de una arteria sistémica, la cual proviene generalmente de la aorta. Clasificación. Clásicamente se ha dividido en dos tipos: Secuestro intralobar (SIL) en el cual la parte secuestrada se encuentra dentro de la pleura visceral. Secuestro extralobar (SEL) en el cual el segmento comprometido está completamente separado y encerrado en su propia pleura. Incidencia. Es una entidad poco común pero no rara; constituye hasta el 7% de todas las ACBP en algunas series. El SIL es la forma más frecuente, ocurriendo en un 75% de los casos. El sitio de presentación usual es el lado izquierdo en el 90% de los SEL y en un 60% de los SIL. Otras anomalías congénitas, principalmente la hernia diafragmática, están asociadas, generalmente con SEL. Secuestro intralobar. La mayoría de pacientes son asintomáticos hasta la adolescencia; se presentan con tos, expectoración purulenta y neumonía recurrente. El inicio de los síntomas ocurre generalmente antes del diagnóstico. La suplencia arterial es generalmente de la aorta torácica descendente en un 75% y de la aorta abdominal hasta en un 20%. Esta es realizada por un solo vaso en la mayoría de los casos; sin embargo, un 15% presentan suplencia múltiple por vasos pequeños. El drenaje venoso es normal en 95% de los pacientes, por lo que un cortocircuito de izquierda-izquierda se produce. En pacientes viejos los cambios arterioescleróticos en los vasos que se originan de la aorta pueden llevar a hemoptisis. Secuestro extralobar. Corresponde al 25% de los secuestros. Generalmente se presentan en los primeros seis meses de vida (61%) con disnea,

cianosis y dificultad en la alimentación; sin embargo, la mayoría son asintomáticos encontrándose la lesión en forma accidental en una radiografía del tórax tomada por otra razón. Se diagnostican en la primera década de la vida. Más del 80% reciben suplencia arterial de la aorta torácica o abdominal, un 15% por pequeñas arterias, el 5% restante es suplido por ramas de la arteria pulmonar o rara vez por ambos sistemas. En la mayoría de los casos (80%) se presenta drenaje venoso pulmonar anómalo, pero éste puede ser variable e incluso mixto. La falla cardíaca e hiperflujo pulmonar son complicaciones bien reconocidas de SEL, principalmente en lactantes. Variantes del secuestro. Síndrome de cimitarra, pulmón en herradura, fístula arteriovenosa, seudosecuestro y la malformación adenomatoide quística. Diagnóstico. La radiografía del tórax a menudo muestra áreas de pulmón anormal o sombras vasculares que sugieren el diagnóstico. La presentación usual es una opacidad homogénea, o menos frecuentemente una lesión quística en la base del pulmón. Cualquier anormalidad presente en el segmento posteromedial del lóbulo inferior, especialmente izquierdo, en un niño o adulto joven, debe sugerir el diagnóstico. Es difícil diferenciar un SEL de un SIL por la radiografía del tórax, ya que ambos se presentan como masas sólidas o estructuras quísticas en el lado izquierdo. Sin embargo, el SEL es más frecuentemente sólido y asociado a elevación del diafragma ipsilateral, mientras el SIL está más relacionado con lesiones quísticas. El diagnóstico definitivo es hecho con la angiografía, la cual demuestra la suplencia arterial y el retorno venoso; por lo tanto, un aortograma y una angiografía pulmonar son fundamentales para el diagnóstico (Figura 9-15). El único estudio que eventualmente puede remplazar a la angiografía es la resonancia magnética. La gammagrafía de perfusión es otro método utilizado en la actualidad para establecer el diagnóstico. La TAC del tórax con medio de contraste puede también demostrar la suplencia arterial pero es menos confiable que la angiografía y la RM. Si hay una buena vista ultrasonográfica, el ultrasonido puede ser útil para el diagnóstico. Finalmente unas vías digestivas altas deben ser realizadas para excluir la posibilidad de una comunicación con el tracto gastrointestinal.

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prominentes, inicialmente durante la gestación pero normalmente regresan entre la semana 16 y 20 de gestación. La LPC se produce cuando el tejido conectivo interlobular falla para involucionar a medida que el crecimiento pulmonar se produce, llevando a una falla en la regresión de estos canales linfáticos. Clasificación: Noonan y cols (1970) establecieron que la LPC puede ser dividida en tres grandes grupos: Generalizada (linfedema con linfangiectasias intestinales). Puede comprometer hueso, intestino y cursar con hemihipertrofia; el compromiso pulmonar es menos severo que en las otras formas. El pronóstico depende de la severidad del compromiso de los otros órganos. Secundaria a cardiopatías congénitas asociadas con obstrucción o hipertensión venosa pulmonar. Corresponde a un tercio de todos los casos de LPC. La obstrucción se piensa que interfiere con la regresión normal de los linfáticos fetales. Los lactantes con esta forma de LPC se presentan precozmente con taquipnea y cianosis. Los hallazgos radiológicos en este grupo son muy variables y van desde la evidencia de una obstrucción venosa pulmonar (edema intersticial) hasta la radiografía del tórax normal, pasando por la presencia de hiprerinsuflación, cambios quísticos, infiltrados intersticiales y áreas de atelectasia. El diagnóstico es sospechado con el cuadro clínico, la radiografía del tórax y la identificación de obstrucción de las venas pulmonares; se confirma con la biopsia pulmonar. El pronóstico es malo con muerte en las primeras semanas de vida. Primaria. Se debe a desarrollo anómalo del pulmón entre las semanas 16 y 20. Su presentación es variable. Cuando se presenta en el período neonatal los hallazgos son semejantes a los de la LPC con obstrucción venosa pulmonar. El compromiso es a menudo difuso, bilateral y severo. Las alteraciones radiológicas característicamente muestran infiltrados intersticiales marcados en forma de líneas A y B de Kerley que recuerdan el edema pulmonar intersticial; sin embargo, en algunos pacientes

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Figura 9-15. Secuestro del LII. Arteriografía que confirma la circulación sistémica. (Cortesía doctor Humberto Varón). Tratamiento. El tratamiento siempre es quirúrgico. En el SEL la resección puede ser de la lesión sola, gracias al hecho de tener su propia pleura, lo que facilita su separación del pulmón normal; por la razón contraria, la lobectomía es la regla en el SIL. Linfangiectasia pulmonar congénita Definición. La linfangiectasia pulmonar congénita (LPC) es una anomalía poco frecuente y a menudo fatal. En el pulmón normal hay dos sistemas separados de drenaje linfático. Uno está presente en el área subpleural, corre a lo largo de la pleura y por los septos interlobulares hacia el hilio, paralelo al sistema venoso, y el otro drena la región central del pulmón, desde los bronquios hasta el hilio. Los canales linfáticos son muy -

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los hallazgos se limitan a hiperinsuflación, atelectasia y zonas de neumonía. El pronóstico es malo, la mayoría mueren en los primeros días de vida. Malformaciones arteriovenosas pulmonares Nomenclatura. La comunicación directa entre las ramas de la arteria y la vena pulmonar es probablemente la malformación más común de la circulación pulmonar; la terminología de las anormalidades de la relación arteriovenosa pulmonar, a través del tiempo, ha sido controvertida; con ánimo descriptivo, se ha denominado como malformación arteriovenosa pulmonar (MAVP), aneurisma arteriovenoso pulmonar (AAVP), fístula arteriovenosa, angioma pulmonar, hemangioma cavernoso y hamartoma pulmonar. Debido a que la lesión representa una malformación congénita (excepto por los raros casos adquiridos), más que un tumor con potencial maligno, los tres primeros términos son preferidos para denominar estas anomalías. El término MAVP incluye el espectro de comunicaciones arteriovenosas que van desde la lesión aneurismática única hasta las dilataciones (telangiectasias) con comunicaciones microscópicas múltiples que son demasiado pequeñas para ser visualizadas radiológicamente. Espectro. Las MAVP de origen congénito son debidas a un defecto en la estructura capilar que predispone a áreas focales de dilatación microvascular. Además de la comunicación simple entre una sola arteria y una sola vena, se han descrito aneurismas más complejos con irrigación arterial múltiple y drenaje a través de más de una vena; muchas de éstas afectan a la totalidad de la irrigación de un lóbulo. Aproximadamente una tercera parte de los casos de MAVP presentan lesiones pulmonares múltiples que pasan inadvertidas en las radiografías simples del tórax. Más del 50% son lesiones solitarias, que se localizan preferentemente en los lóbulos inferiores sin ningún lado predominante. Del 40 al 65 % de los pacientes con MAVP poseen otras comunicaciones arteriovenosas en alguna otra parte, incluyendo piel, mucosas y otros órganos. Esta enfermedad, conocida como enfermedad de Rendu-Osler-Weber o telangiectasia hemorrágica hereditaria, es trasmitida con carácter dominante no ligado al sexo.

Cuadro clínico. Las MAVP son a menudo clínicamente silenciosas hasta la tercera o cuarta décadas de la vida; sin embargo, aproximadamente un 10% se identifican en la infancia o en la adolescencia. El motivo de consulta más común es disnea con el ejercicio, palpitaciones, hemoptisis o dolor torácico. La presencia de epistaxis, hematuria o síntomas neurológicos debería alertar al médico sobre la posibilidad de una enfermedad de Rendu-Osler-Weber. El examen cuidadoso detecta anormalidades en 75% de los casos, las cuales incluyen: cianosis, hipocratismo digital y, ocasionalmente, soplo vascular pulmonar, el cual clásicamente aumenta con la inspiración y la maniobra de Müller y disminuye con la maniobra de Valsalva debido a la reducción de flujo sanguíneo a través del pulmón. Las telangiectasias mucocutáneas son reportadas en un tercio de los pacientes con esta patología. En las MAVP grandes la hipoxia asociada y la policitemia pueden predisponer a síntomas neurológicos como cefalea, síncope, confusión y accidente cerebrovascular. Sin embargo, cualquier manifestación neurológica debe llevar a la investigación, o bien de un absceso pulmonar, el cual es una complicación rara pero bien documentada de las MAVP, debido a embolización paradójica o bien de una enfermedad de Rendu-OslerWeber con compromiso cerebral. La presencia de signos y síntomas está correlacionada más con el tamaño que con el número de lesiones. Diagnóstico. Debido a que el defecto esencial es un cortocicuito de izquierda a derecha desde la arteria a la vena pulmonar, más del 80% de los pacientes tienen una presión arterial de oxígeno disminuida, con frecuencia severamente. Como consecuencia de lo anterior se puede presentar policitemia secundaria, la cual puede ser diferenciada de la primaria por los hallazgos de hipocratismo digital, presión arterial de oxígeno disminuida y radiografía del tórax anormal, y por la ausencia de esplenomegalia, leucocitosis y trombocitopenia. Se diferencia de la policitemia vista en las malformaciones cardíacas congénitas porque en las MAVP generalmente el electrocardiograma es normal; en raras ocasiones es necesario el cateterismo cardíaco. En general, las variables hemodinámicas como la presión en la arteria pulmonar, la presión en cuña de la pulmonar y el gasto cardíaco son normales.

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Las radiografías del tórax son anormales en el 98% de los casos. Una lesión única, no calcificada, periférica, circunscrita, conectada por vasos sanguíneos al hilio pulmonar es el hallazgo más común. Radiografías seriadas pueden demostrar un aumento de tamaño de la lesión en el 20% de los casos; en situaciones de difícil interpretación la fluoroscopia puede ser útil para demostrar la pulsación de la lesión. La tomografía convencional puede demostrar los vasos sanguíneos que unen la lesión al hilio. La TAC con medio de contraste puede ser útil para diferenciar una lesión vascular de otras masas pulmonares, pero no hace el diagnóstico definitivo de MAVP. El ecocardiograma con contraste y la angiocardiografía con radionúclidos son útiles para confirmar y cuantificar la presencia del cortocircuito de derecha a izquierda; sin embargo, un resultado positivo no es específico del diagnóstico, mientras un estudio negativo lo excluye. A pesar de muchas investigaciones, la angiografía pulmonar continúa siendo el “patrón de oro" para el diagnóstico de las MAVP. Tratamiento. Las opciones terapéuticas incluyen cirugía, embolización o seguimiento regular sin tratamiento invasivo en aquellos pacientes con lesiones pequeñas clínicamente silenciosas. LECTURAS RECOMENDADAS Azdick NS, Harrison MR, et al: Fetal Cystic Adenomatoid Malformation: Prenatal Diagnosis and natural history. J Pediatr Surg. 1985; 20: 483-8. Belmont JR, Grundfast K: Congenital laryngeal stridor (Laryngomalacia): Etiologic factors and asssociated disorders. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1984; 93: 430-7. Bailey PV, Tracy T, Connors RH, et al: Congenital bronchopulmonary malformations. Diagnostic and therapeutic considerations. Thorac Cardiovasc Surg. 1990; 99: 597-603. Benjamín B: Tracheomalacia in infants and children. Ann Otol Rhynol Laryngol. 1984; 93: 438-43. Burke CM, Safai C, Nelson D, Raffin TA: Pulmonary arteriovenous malformations: A clinical update. Am Rev Respir Dis. 1986; 134: 3349. Clements BS, Warner JO: Pulmonary sequestration and related congenital bronchopulmonaryvascular malformations: nomenclature and

classification based on anatomical and embryological considerations. Thorax. 1987; 42: 401-8. Clements BS, Warner JO, Shinebourne EA: Congenital bronchopulmonary vascular malformations: clinical application of a simple anatomical approach in 25 cases. Thorax. 1987; 42: 409-16. Eigen H, Lemen RJ, Waring WW: Congenital lobar emphysema: long term evaluation of surgically and conservatively treated children. Am Rev Respir Dis. 1976; 113: 823-31. Felker RE, Tonkin ILD: Imaging of pulmonay sequestration. AJR. 1990; 154: 241-9. Felman AH: Congenital abnormalities of the larynx, trachea, esophagus, bronchi and lungs. In: Felman AH, ed. Radiology of the Pediatric Chest. Nueva York, McGraw-Hill Book Company. 1987: 1-65. Haddon MJ, Bowen A: Bronchopulmonary and neuroenteric forms of foregut anomalies: Imaging for diagnosis and management. Radiol Clin North Am. 1991; 29: 241-54. Haller JA, Golladay ES, et al: Surgical management of lung bud anomalies: Lobar emphysema, bronchogenic cysts, cystic adenomatoid malformation, and intralobar sequestration. Ann Thorac Surg. 1978; 28: 33-43. Holder PD, Langston C: Intralobar pulmonary sequestration (a non-entity?). Pediatr Pulmonol. 1986; 2: 147-53. Kravitz RM: Congenital malformations of the lung. Pediatr Clin North Am. 1994; 41: 453-71. Landing BH, Dixon LG: Congenital malformations and genetic disorders of the respiratory tract (Larynx, trachea, bronchi, lungs). State of the art. Am Rev Respir Dis. 1979; 120: 151-85. Lierl M: Congenital abnormalities. In: Hillman B, ed. Pediatric Respiratory Disease: Diagnosis and Treatment. Philadelphia, WB Saunders Co. 1993: 457-98. Moser RJ, Tenholder MF: Diagnostic imaging of pulmonary arteriovenous malformations. Chest. 1986; 89: 586-9. Page DV, Stocker JT: Anomalies associated with pulmonary hypoplasia. Am Rev Respir Dis. 1982; 125: 216-21. Posada R: Malformaciones congénitas del tracto respiratorio. En: Correa JA, Gómez JF, Posada R. Enfermedades Infecciosas y Respiratorias. Tomo II de Fundamentos de Pediatría,

262

Medellín; CIB. 1994: 1060-75. Richardson MA, Cotton RT: Anatomic abnormalities of the pediatric airway. Pediatr Clin North Am. 1984; 31: 821-33. Shamji FM, Sachs HJ, Perkins DG: Cystic disease of the lungs. Surg Clin North Am. 1988; 68:

581-621. Torres CA, Dueñas E, Ojeda P: Anomalías congénitas broncopulmonares. Acta Méd Col. 1992; 17 (supl): 315. Zwerdling R: Abnormalities of lung growth and development. Clin Chest Med. 1987; 8: 711-9.

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ENFERMEDADES DE LAS VIAS AEREAS

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Dr. Fabio Bolívar Grimaldos Dr. Francisco O. Serrano Vásquez Dr. Santiago Ucrós Rodríguez Dra. Cecilia Chaparro Mutis

ENFERMEDADES DE LAS VIAS AEREAS ALTAS Dr. Fabio Bolívar Grimaldos Introducción Las enfermedades de la vía aérea superior son un grupo de eventos patológicos que afectan un área anatómica comprendida desde la nariz y oídos hasta los bronquios fuentes. Por su localización y por su función de dar paso a un enorme volumen de aire permanentemente, esta parte del organismo está expuesta al contacto con una gran cantidad de agentes nocivos como gérmenes infecciosos, alergenos e irritantes entre otros. Posiblemente este factor sea el determinante de que esta área del organismo sufra tal vez la mayor cantidad de enfermedades que afectan el hombre, tales como el resfriado común, la sinusitis, la rinitis, la faringitis, la bronquitis, la otitis, etc., que aunque en la gran mayoría de las veces no amenazan la vida, sí causan gran malestar, ausencias laborales y escolares y altos costos en su atención y tratamiento. En algunos casos pueden manifestarse de manera dramática llevando a insuficiencia respiratoria severa cuando obstruyen la vía aérea de manera aguda o presentarse como enfermedad crónica incapacitante en casos de patologías como neoplasias o infecciones crónicas.

Otitis externa La otitis externa o infección del canal auditivo externo, es una de las patologías más frecuentes que ocurren a cualquier edad. Son factores predisponentes, el baño en piscinas, ya que mantiene húmedo el conducto auditivo externo, y la utilización de elementos como copitos de algodón o artefactos utilizados en la limpieza o rascado que pueden causar abrasión de la piel y predisponer a la infección. El cerumen es bacteriostático por ser un medio ácido, pero puede ser factor de infección cuando hay impactación. Los diabéticos e inmunocomprometidos tienen especial predisposición a este tipo de infecciones. Entre los patógenos más frecuentes se encuentran el Staphylococcus aureus y Pseudomona aeruginosa. Los síntomas más prominentes son el dolor intenso, prurito y en algunas ocasiones hipoacusia. El canal se encuentra edematoso y eritematoso, a veces con exudado purulento, hay dolor a la palpación del trago o movilización del cartílago auricular, usualmente la membrana timpánica se encuentra indemne. En las infecciones graves hay celulitis periauricular o presencia de linfadenopatía regional. Para el manejo inicial no es necesario practicar cultivos, los cuales deben realizarse si no hay respuesta satisfactoria después de 2 semanas de tratamiento, caso en el cual se debe acompañar de un raspado para estudio de hongos. Es necesario hacer una remoción de detritus y exudado por succión o irrigación. Los antibióticos en gotas tópicas son de ayuda si se dejan por un tiempo de

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7 a 10 días. En caso que se presente una infección de mayor severidad, con celulitis periauricular o linfadenopatía, se recomienda el tratamiento antibiótico sistémico. Ocasionalmente la infección puede ser muy grave, con compromiso de tejidos blandos y hueso circundante y algunas veces con afección de pares craneales, “otitis externa maligna”, y se presenta principalmente en ancianos y diabéticos; en tal situación se requiere tratamiento con antibiótico sistémico de amplio espectro con cubrimiento para pseudomonas. Otitis media La otitis media aguda es una entidad frecuente, principalmente en niños; consiste en la inflamación del oído medio con acumulación de líquido, siguiendo usualmente a una infección viral del tracto respiratorio superior. Se presenta con otalgia, fiebre, anorexia y algunas veces vómito. Al examen se encuentra la membrana timpánica abombada, enrojecida, opaca y, en casos avanzados, perforada con supuración. Las bacterias más frecuentemente comprometidas son el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. A pesar de que hay controversia en cuanto al uso de antibióticos en primera instancia, se recomienda iniciar amoxicilina, trimetoprim-sulfametoxazol o eritromicina-sulfametoxazol. La administración de antihistamínicos no ha demostrado beneficio adicional. Si después de 48 a 72 horas los síntomas reaparecen o no mejoran, se recomienda cambiar a antibióticos de segunda línea: cefaclor, cefixime, ceftibutén, loracarbef o ampicilina-ácido clavulánico. En estos casos también es de utilidad la miringocentesis, ya que mejora dramáticamente la sintomatología y nos permite obtener muestras para estudio bacteriológico. Se deben agregar analgésicos como acetaminofén o ibuprofén para aliviar el dolor, algunos utilizan gotas tópicas con benzocaína, glicerina o antipirina, pero deben ser evitadas cuando hay perforación timpánica o está a punto de romperse, debido a la posibilidad de que estos medicamentos lesionen adicionalmente los tejidos del oído medio. Después de tres semanas de un episodio de otitis media, puede encontrarse al examen otoscópico signos de colección líquida en el oído medio, sin ningún síntoma agudo distinto a ligera hipoacusia, estado que se ha denominado otitis

media serosa, para lo cual se recomienda manejo con antibioticoterapia sola o asociada a un curso corto de prednisolona. En caso de persistir la efusión en oído medio por más de cuatro meses y se documenta alteración en la función auditiva, se indica la implantación de un tubo de ventilación con el fin de que quede un sistema de drenaje no permitiendo la acumulación en oído medio y así mejorando o evitando la pérdida de la capacidad auditiva. Cuando hay recurrencias frecuentes, es decir, un número mayor a tres episodios en menos de seis meses, además de tratar de corregir los factores predisponentes (exposición a humo de tabaco, infecciones virales respiratorias altas, alergia, anormalidades craneo