DUREREA ACUT

Definiii
Durerea este o experien senzorial i
emoional dezagreabil asociat cu o leziune
tisular actual sau potenial sau descris n
termini care sugereaz leziunea tisular.
Nocicepia reprezint rspunsul neural la
stimuli traumatici saulezionali. Toate
nocicepiile determin durere dar nu toate
durerile provin din nocicepie.

Fiziopatologia durerii acute

Durerea acut este determinat n principal de nocicepie iar reacia cea
mai comun const ntr-o component motorie i una cognitiv.
Durerea acut este durerea cauzat de un stimul lezional prin:
proces patologic
funcie anormal a muchilor i viscerelor
alte leziuni.

n apariia durerii sunt implicate 4 procese fiziologice:

transducia
transmisia
modularea
percepia
Durerea se asociaz cu un rspuns neuro-endocrin proporional cu
intensitatea durerii.

Tipuri de durere acut

posttraumatic
postoperatorie
obstetrical
din cadrul bolilor interne acute
Elementele care ilustreaz fenomenul dureros i care
conduc spre un diagnostic precis sunt:
calitatea
severitatea
durata
localizarea
4

Durerea nociceptiv
durere somatic
superficial - stimulul nociceptiv se afl la nivelul pielii,
esutului subcutanat sau mucoaselor. Este foarte bine
localizat i are senzaie ascuit, de neptur sau arsur
profund: - stimulul se afl la nivelul muchilor,
tendoanelor, oaselor, articulaiilor. Este mai puin
localizat, este surd.

durerea visceral: cauzat de un proces patologic sau

o funcie anormal a unui organ sau a nveliurilor
sale.

Cile de transmitere ale durerii:

Primul neuron - se afl localizat n ganglionii spinali situai n
gurile vertebrale (pe rdcina spinal posterioar)
Al doilea neuron - se gsete n cornul posterior ipsilateral.
Acesta este format din laminele I-IV Rexed, fiind principalul
punct de modulare a durerii.
Al treilea neuron - este localizat n talamus. Dup staia
medular, talamusul pare s reprezinte o alt etap
important n procesul complex al nocicepiei. Aici are loc
prelucrarea informaiei nociceptive aferente cu transformarea
acesteia n senzaie.

Cile ascendente
fasciculul spinotalamic lateral (neospinotalamic) se
proiecteaz n nucleul ventral posterolateral i
conine apecte discriminative ale durerii: localizare,
intensitate, durat
fasciculul spinotalamic medial (paleospinotalamic) se
proiecteaz n talamusul medial fiind responsabil de
medierea reaciilor vegetative i a caracterului
neplcut, emoional al percepiei nociceptive.

Proiecii corticale
Scoara cerebral reprezint ultimul releu de procesare a
informaiei dureroase, procesul constnd n contientizarea
durerii. Exist arii somestezice principale i secundare.
Durerea poate fi perceput i la nivel subcortical. Durerea nu
trebuie confundat cu nocicepia, termenul durere nonnociceptiv fiind durerea psihogen sau neurogen, iar
durerea nociceptiv fiind durerea din inflamaie.
De la nivelul ariilor corticale somestezice i asociative pornesc
fibre eferente spre sistemul limbic, talamus, substana cenuie
periapeductal, substana reticular contribuind la formarea
principalelor sisteme inhibitorii descendente.

Rspunsul sistemic la durerea acut

Cardiocirculator - tahicardie, hipertensiune,
rezisten vascular crescut, creterea necesarului
miocardic de oxigen
Respirator - hiperventilaie, travaliu respirator
crescut, scderea reflexului de tuse, scderea
clearencelui mucociliar, scderea micrilor toracice,
hipoxemie pn la hipoventilaie.
Gastrointestinal - hipersecreia aciditii gastrice cu
apariia ulcerailor de stres, grea, vrsturi,
constipaie, distensie abdominal, ileus
9

Rspunsul sistemic la durerea acut

Urinar - creterea tonusului sfincterian, retenie urinar
Hidroelectrolitic - retenie hidrosalin, creterea excreiei de
potasiu
Echilibrul fluido-coagulant - creterea adezivitii plachetare,
scderea fibrinolizei, hipercoagulabilitate
Imunitar - leucocitoz cu limfopenie, deprimarea sistemului
reticulo-endotelial cu predispoziie la infecii
Rspuns metabolic (glucidic, proteic, lipidic) - hiperglicemie,
rezisten la insulin, intoleran glucidic, balana azotat
negativ, creterea acizilor grai liberi
Rspuns comportamental - anxietate, reacii emoionale
negative, tulburri de somn, depresie sau furie.
10

Factori care influeneaz sensibilitatea dureroas

factori fiziologici

vrst
ritmul circadian
sexul
cicluc ovulator, menstrual
variaia presiunii arteriale

factori psihologici
anxietatea de baz
extroversiunea
manipularea ateniei de la stimulul dureros
importana sugestiei
fenomenele memoriei dureroase

11

Caracteristicile unei evaluri ideale ale

durerii
s asigure o metod sensibil, dar fr posibilitatea de
influenare ntlnit la alte metode de evaluare
s asigure o informare imediat asupra acurateii i
credibilitii
s separe aspectele senzorial-discriminative ale durerii de
calitile sale hedonice
s evalueze durerea experimental i clinic cu aceleai scale,
permind compararea
s asigure scale absolute care s permit evaluarea n timp a
durerii n grupe i ntre grupe

12

Msurarea durerii este important

pentru a determina intensitatea, calitatea i
durata durerii
pentru a ajunge la diagnostic
pentru a conduce la alegerea tratamentului
pentru a evalua eficiena relativ a diferitelor
tratamente

13

Scala anlalogic vizual (VAS)

14

Scala verbal (VS)

fr durere
durere uoar
disconfort dureros
durere sever
durere neplcut
durere intolerabil

15

Tratament
Tratamentul antialgic se d cnd scala verbal
> 1 sau cnd scala VAS > 3.
Exist mai multe modaliti de tratament:
tratamentul farmacologic
stimularea electrica transcutanat a nervilor
hipotermia
acupunctura
16

Mijloace farmacologice:
Opiode: morfin, petidin, fentanil administrate im sau iv in
bolus sau in perfuzie. O form mai modern este patientcontrolled analgesia (PCA): bolnavul i administreaz singur
doza de analgetic, printr-un dispozitiv automat, fr a putea
ns trece dincolo de o doz maximal reglat anterior. Exist
i calea de administrare a opiodelor transdermal.
Analgezia regional: pe cateter epidural prin care se
administreaz un anestezic local +/- un opioid. Este util n
analgezia postoperatorie, la bolnavii arteriopai, n decursul
travaliului.
Antiinflamatoarele nesteroidice (NSAID) de tipul diclofenac,
indometacin; anti-COX2 (parecoxib, celecoxib) i analgetile
minore (metamizol, paracetamol) completeaz posibilitile
terapeutice analgetice.
17