IMSS - Vigilancia y Manejo Del Parto

GUA DE PRCTICA CLNICA
GPC
Actualizacin
2014
Vigilancia y Manejo del

TRABAJO DE PARTO EN
EMBARAZO DE
BAJO RIESGO
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-052-08
Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo
Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C. P. 06600, Mxico D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
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Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo
por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad
editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han
manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad de las evidencias y
recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones
justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades
especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la
normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin
Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece
que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el
primer nivel de atencin mdica, el cuadro bsico y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las
recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y biotecnolgicos debern aplicarse
con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar
o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o
indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que
formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.
Debe ser citado como: Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo. Mxico: Secretara de Salud;
11 de diciembre de 2014.
Actualizacin parcial.
Esta gua puede ser descargada de internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
ISBN: 978-607-7790-94-5
CIE-10: 080 Parto nico espontneoA00

GPC: Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto en
Embarazo de Bajo Riesgo
COORDINADORES, AUTORES Y VALIDADORES 2009
Coordinadores
Dra. Agustina
Consuelo
Medcigo Micete
Coordinacin de Unidades Mdicas de

Alta Especialidad, Divisin de Excelencia
Clnica.
Medicina Familiar
Autores
Dr. Alfredo Coln
Lucach
Ginecologa y
Obstetricia
Hospital General de Zona con Medicina

Familiar 1
Delegacin Baja California Sur, Mxico.
Dra. Reyna Erika

Franco Laguna
Ginecologa y
Obstetricia
HGZ 1A Los Venados

Delegacin Sur.
Dr. Edgar Alfonso

Herreras Alfaro
Ginecologa y
Obstetricia
Dra. Agustina
Consuelo
Medcigo Micete
Medicina Familiar
Coordinacin de Unidades Mdicas de

Alta Especialidad Divisin de Excelencia
Clnica.
Dra. Leonora
Velzquez Gmez
Ginecologa y
Obstetricia
UMAE Hospital de Ginecologa y

Obstetricia Centro Mdico de Occidente
Delegacin Jalisco.
Instituto Mexicano
del Seguro Social
(IMSS).
HGZ 2A Troncoso
Delegacin Sur.
Validadores
Dr. Jess Carlos
Briones Garduo
Dr. Jorge Ralf
Kunhardt Rasch
Ginecologa y
Obstetricia y
Medicina Crtica
IMSS
Academia Mexicana de Ciruga.
Ginecologa y
Obstetricia
Dr. Vctor M.
Vargas Hernndez
Ginecologa y
Obstetricia,
Ginecologa
Oncolgica y
Biologa de la
reproduccin.
Dr. Juan Gerardo

Barroso Villa
Ginecologa y
Obstetricia.
COORDINADORES, AUTORES Y VALIDADORES 2014

Coordinadores
Dra. Ma. Antonia

Basavilvazo
Rodrguez
Coordinadora de
Programas Mdicos
de la
Coordinacin
Tcnica de
Excelencia Clnica.
Ginecologa y
Obstetricia.
Miembro activo de
la Federacin
Mexicana de
Colegios de
Ginecologa y
Obstetricia A.C.
IMSS
Dra. Laura del Pilar

Torres Arreola
Jefe de rea
Desarrollo de Guas
de Prctica Clnica
Coordinacin
Tcnica de
Excelencia Clnica.
Medicina Familiar
Maestra en Salud
Reproductiva.
Autores
Dra. Zenaida
Susana Flores
Orozco
Dr. Leonardo
Antonio Naranjo
Gutirrez
Medicina Familiar.
Ginecologa y
Obstetricia.
IMSS (Jubilada).
Universidad
Nacional
Autnoma de
Mxico (UNAM).
Facultad de
Medicina
FES Iztacala
Edo de Mxico
UNAM.
Unidad de Atencin
Mdica
Divisin de Atencin
Ginecobsttricia y
Perinatal
Direccin de
Prestaciones
Mdicas.
IMSS
Sociedad
Metropolitana de
Mdico Familiares.
Dr. Alfredo
Snchez Zamudio
Unidad de Atencin
Mdica.
Divisin de Atencin
Ginecobstetricia y
Perinatal.
Direccin de
Prestaciones
Mdicas.
Ginecologa y
Obstetricia.
IMSS
Dra. Mara Antonia

Valds Vargas
Lic. Miriam
Giovanna Vzquez
Morales
Ginecologa y
Obstetricia.
Mdico no familiar
del Hospital de
Ginecobstetricia No.
60. Estado de
Mxico Poniente,
Tlalnepantla, Estado
de Mxico.
Licenciatura en
Enfermera
Perinatal.
Centro de
Investigacin
Materno Infantil del
Grupo de Estudios al
Nacimiento
(CIMIGEN)-
Hospital No
Gubernamental
Colegio Mexicano
de Ginecologa y
Obstetricia, A.C.
Asociacin
HispanoMexicana).
Validadores
Dr. Toms
Hernndez
Quijano
Mdico no Familiar
Hospital de
Oncologa
Centro Mdico
Nacional Siglo XXI
Delegacin Sur,
Distrito Federal.
Ginecologa y
Obstetricia
Mdico no Familiar.
UMAE Hospital de
Especialidades
Centro Mdico
Nacional Siglo XXI.
Unidad de
Investigacin de
Enfermedades
Endcrinas
Delegacin Sur.
IMSS.
Dr. Marcelino
Hernndez
Valencia
Ginecologa y
Obstetricia.
M.C. Mdicas
Dr. Hernn Jos

Garca Ramrez
Medicina General.
Medicina Social.
Secretara de
Salud (SS).
Direccin General
Subdirector de
Sistemas
Complementarios
Colegio Mexicano
de Ginecologa y
Obstetricia A.C.
Miembro activo de
la Federacin
Mexicana de
Colegios de
Obstetricia y
Ginecologa A.C.
de Planeacin y
Desarrollo en
Salud.
Dr. Daniel
Guillermo
Gutirrez
Guadarrama
Dr. Jos Alejandro

Almaguer
Gonzlez
de Atencin.
Ginecologa y
Obstetricia.
Medicina Materno
Fetal.
Servicios de Salud
del Estado de
Hidalgo.
Encargado del
Manejo Basado en
Evidencias. Hospital
General de Tula.
Medicina General.
Salud Pblica.
SS. Direccin
General de
Planeacin y
Desarrollo en
Salud
Director de Medicina
Tradicional y
Desarrollo
Intercultural.
Dr. Edgardo Puello

Tamara.
Ginecologa y
Obstetricia.
Jefe de Divisin de
Obstetricia de la
UMAE HGO 3,
Centro Mdico la
Raza, Delegacin
Norte.
Dra. Brendha Ros

Castillo
Ginecologa y
Obstetricia.
UMAE HGO 3,
Centro Mdico la
Raza.
Delegacin Norte.
Dra. Mary Flor

Diaz Velsquez
Ginecologa y
Obstetricia.
Dr. Alejandro Ros

Soriano
Dr. Matas Sachse

Aguilera
Dr. Marco Antonio
Instituto Mexicano
del Seguro Social
UMAE HGO 3
Centro Mdico la
Raza.
Delegacin Norte.
Mdico no familiar
Hospital de
Ginecobstetricia
No. 60
Estado de Mxico
Poniente
Tlalnepantla, Estado
de Mxico.
Ginecologa y
Obstetricia.
Salud Pblica.
Comit Promotor
por una
Maternidad
Segura en Mxico.
Coordinador de
Proyectos de
Investigacin.
Ginecologa y
Servicios de Salud
Encargado del
Colegio de
Obstetricia y
Ginecologa A.C.
Colegio de
Obstetricia y
Ginecologa A.C.
Ortega Snchez
Obstetricia.
del Estado de
Hidalgo.
Centro Estatal de
Capacitacin en
Parto Humanizado
del Hospital General
de Tula.
ndice
1.
2.
3.
Clasificacin .................................................................................................................. 10
Preguntas a Responder ............................................................................................... 11
Aspectos Generales...................................................................................................... 12
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
Justificacin ................................................................................................................................................................. 14
Actualizacin del Ao 2008 al 2014 .................................................................................................................. 15
Objetivo ........................................................................................................................................................................ 16
Definicin ...................................................................................................................................................................... 17
4.
Evidencias y Recomendaciones .................................................................................. 18
4.1.
Vigilancia y Atencin ................................................................................................................................................. 19
4.1.1.
Atencin a la paciente embarazada en fase latente ..................................................................................... 19
4.2.
Vigilancia y Atencin ................................................................................................................................................. 20
4.2.1.
Momento para hospitalizacin a la paciente embarazada para atencin de trabajo de parto en
fase activa ( Tabla 1) ................................................................................................................................................................... 20
4.2.2.
Atencin a la paciente en fase activa del trabajo de parto (calidez, acompaamiento y lquidos
orales y parenterales) ................................................................................................................................................................... 21
4.3.
Conduccin del trabajo de parto ........................................................................................................................... 25
4.3.1.
Indicaciones para conduccin de trabajo de parto ......................................................................................... 25
4.4.
Uso de enema ............................................................................................................................................................. 27
4.5.
Tricotoma .................................................................................................................................................................... 28
4.6.
Vaciamiento vesical ................................................................................................................................................... 28
4.7.
Utilidad del partograma ......................................................................................................................................... 29
4.8.
Dilatacin del crvix y ampliacin manual del perin ................................................................................... 30
4.9.
Utilidad de la monitorizacin fetal........................................................................................................................ 30
4.10.
Periodicidad de la evaluacin del estado fetal y materno en trabajo de parto ...................................... 32
4.11.
Utilidad de la movilizacin en el trabajo de parto ............................................................................................ 33
4.12.
Procedimientos para el control del dolor en trabajo de parto ..................................................................... 35
4.13.
Amniotomia en trabajo de parto .......................................................................................................................... 37
4.14.
Posicin en el perodo expulsivo .......................................................................................................................... 40
4.15.
Estrategias para la proteccin del perin en el periodo expulsivo .............................................................. 43
4.16.
Uso de la episiotoma................................................................................................................................................ 43
4.17.
Maniobra de Kristeller ............................................................................................................................................. 45
4.18.
Momento para pinzamiento del cordn umbilical. .......................................................................................... 46
4.19.
Actividades del personal de salud en la atencin del tercer perodo de parto (alumbramiento)
Figura 1 48
4.20.
Revisin de cavidad uterina posterior al alumbramiento y atencin del puerperio inmediato......... 58
4.21.
Beneficios del apego inmediato y lactancia materna inmediata................................................................ 62
5.
Anexos ........................................................................................................................... 64
5.2.
5.1.2.
5.1.3.
5.3.
Protocolo de Bsqueda............................................................................................................................................. 64
Primera Etapa (Si aplica) ......................................................................................................................................... 64
Segunda Etapa (Si aplica) ....................................................................................................................................... 65
Escalas de Gradacin ................................................................................................................................................ 65
5.4.
5.5.
5.5.
5.5.1.
Escalas de Clasificacin Clnica .............................................................................................................................. 68

Diagramas de Flujo .................................................................................................................................................... 71
Listado de Recursos .................................................................................................................................................. 77
Tabla de Medicamentos .......................................................................................................................................... 77
8.
9.
8.
9.
10.
11.
Glosario .......................................................................................................................... 79
Bibliografa .................................................................................................................... 83
Agradecimientos .......................................................................................................... 88
Comit Acadmico ....................................................................................................... 89
Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ...................................................... 90
Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica .......................................................... 91
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSS-052-08
Profesionales de la
salud
Mdicos Gineclogos y Obstetras, Mdico Familiar, Lic. en Enfermera Perinatal.
Clasificacin de la
enfermedad
CIE-10: 0 80 Parto nico espontneo.

8 09 Parto nico espontneo sin otra especificacin.
Categora de la gua
Primer, Segundo y Tercer nivel de Atencin:

-Vigilancia
-Manejo
Usuarios
potenciales
Mdico General, Gineclogo y Obstetra, Urgencilogos, Enfermeras, Parteras y personal de salud en formacin (pregrado, servicio social y
residentes).
Tipo de
organizacin
desarrolladora
Instituto Mexicano del Seguro Social
Poblacin blanco
Mujeres con embarazo de bajo riesgo a trmino en trabajo de parto con producto nico.
Fuente de
financiamiento /
Patrocinador
Intervenciones y
actividades
consideradas
Historia Clnica y manejo de riesgo, Acompaamiento continuo durante el proceso de trabajo de parto, Vigilancia de Trabajo de Parto,
Conduccin del trabajo de parto, Hidratacin, Monitorizacin Fetal, Atencin del parto, Amniotomia, Episiotoma, Maniobras manuales
para dilatacin del crvix (compresas hmedas calientes y masaje perineal), Estrategias de manejo del dolor durante el parto. Apego
inmediato y lactancia materna, Manejo activo del Tercer periodo de Parto (uterotnicos, traccin sostenida de cordn, pinzamiento de
cordn, masaje uterino), Revisin del canal del parto, Revisin manual de la cavidad uterina, Atencin del puerperio, inmediato, No incluye:
embarazo mltiple, alto riesgo, ni tcnicas de episiorrafia.
Impacto esperado
en la salud
Proporcionar atencin obsttrica humanizada, intercultural, segura y de confianza para la paciente y su familia en el parto eutcico. (bajo
riesgo).
Promover el uso de prcticas clnicas basadas en el mejor conocimiento cientfico disponible.
Promover vigilancia y manejo del trabajo de parto en forma oportuna y eficiente.
Promover estrategias para la reduccin de la morbi-mortalidad materno-fetal.
Lo anterior, favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo as al bienestar de las
personas y de las comunidades, lo cual constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
Metodologa de
actualizacin
Evaluacin de la gua a actualizar con el instrumento AGREE II, ratificacin o rectificacin de las preguntas a responder y conversin a
preguntas clnicas estructuradas, bsqueda y revisin sistemtica de la literatura: recuperacin de guas internacionales o meta anlisis, o
ensayos clnicos aleatorizados y/o estudios de cohorte publicados que den respuesta a las preguntas planteadas, de los cuales se
seleccionarn las fuentes con mayor puntaje obtenido en la evaluacin de su metodologa y las de mayor nivel en cuanto a gradacin de
evidencias y recomendaciones de acuerdo con la escala.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Mtodo de
integracin
Mtodo de
validacin de la GPC
actualizada
Conflicto de inters
Registro
Actualizacin
Protocolo sistematizado de bsqueda: Algoritmo de bsqueda reproducible en bases de datos electrnicas, en centros elaboradores o
compiladores de guas, de revisiones sistemticas, meta anlisis, en sitios Web especializados. Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales utilizadas: 80.
Guas de Prctica Clnica: 12
Revisiones sistemticas: 26
Ensayos controlados aleatorizados: 1
Consensos: 37
Otras fuentes seleccionadas: 4
Validacin por pares clnicos
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social
Validacin de la gua: Instituto Mexicano del Seguro Social
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
IMSS-052-08
Fecha de publicacin de la actualizacin: 11 de diciembre de 2014. Esta gua ser actualizada nuevamente cuando exista evidencia que as
lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin de la actualizacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETEC a
travs del portal: http://cenetec.salud.gob.mx/
10
2. Preguntas a Responder
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Qu atencin debe darse a la paciente embarazada en fase latente?

En qu momento se debe hospitalizar la paciente en trabajo de parto?
Qu atencin debe darse a la paciente en fase activa del trabajo de parto?
Cul es la importancia de incorporar el apoyo psico-emocional continuo durante el
trabajo de parto?
Est indicado el consumo de lquidos durante el trabajo de parto de bajo riesgo?
Est recomendada la aplicacin de venoclisis durante el trabajo de parto de bajo riesgo?
Cul es la utilidad de movilizacin en el trabajo de parto?
Se justifica el uso rutinario de enema en las pacientes en trabajo de parto?
Se justifica el uso rutinario de tricotoma de la zona perineal de la paciente en trabajo de
parto?
Se justifica el vaciamiento vesical durante el trabajo de parto?
Qu utilidad tiene le uso de partograma en la paciente con trabajo de parto?
Se justifica realizar la dilatacin manual del crvix y la ampliacin manual del perin?
Cules son las indicaciones para la conduccin del trabajo de parto?
Qu utilidad tiene el monitoreo transparto?
Con qu periodicidad se debe valorar el estado fetal y las caractersticas maternas de la
mujer en trabajo de parto?
Se justifica la amniotoma para acortar la fase activa del trabajo de parto?
Cul es la posicin ms adecuada para el periodo expulsivo?
Qu estrategias protegen al perin durante el perodo expulsivo?
Cules son las consecuencias de practicar la maniobra de Kristeller
Se debe administrar algn procedimiento para control del dolor en trabajo de parto?
Se debe practicar en forma rutinaria la episiotoma en el periodo expulsivo?
Cul es el momento adecuado para el pinzamiento del cordn umbilical?
Qu actividades estn recomendadas en la atencin del tercer periodo de parto o
alumbramiento?
Est indicada la revisin de cavidad uterina en forma rutinaria posterior al
alumbramiento?
En unidades de primer nivel de atencin que no cuenten con el servicio de anestesiologa
cmo debe realizarse la revisin manual de la cavidad uterina?
Qu beneficios tiene el apego inmediato y la lactancia materna inmediata?
11
3.
Aspectos Generales
El modelo mdico de atencin del parto ha sido objeto de creciente escrutinio, debido a su
tratamiento hospitalario y a la utilizacin rutinaria e innecesaria de procedimientos mdicos que,
adems de ser incmodos para la mujer, pueden llegar a alterar su salud o la del recin nacido.
Organismos internacionales como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (Chalmers B, 2001) y
la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) (ONU, documento A, 2012) han insistido en aplicar
las mejores evidencias cientficas para definir los procedimientos ms adecuados para la atencin
de la salud sexual y reproductiva, adems de haber emitido las recomendaciones internacionales
para mejorar la atencin del parto basadas en los derechos humanos.
Procedimientos cuestionados con estos enfoques son por ejemplo: la admisin de pacientes a salas
de labor de forma temprana, la realizacin de intervenciones de manera rutinaria como el uso de
oxitocina, el rasurado del vello pbico, que puede incrementar el riesgo de infeccin; el uso de
enema y vaciamiento vesical, la amniotomia, el corte temprano del cordn umbilical, la revisin
manual de la cavidad uterina y la separacin madre-hijo posterior al nacimiento, entre otros.
Es importante analizar dichos procedimientos a travs de la medicina basada en evidencia, que
exige la integracin de la experiencia clnica individual con la mejor evidencia disponible derivada de
la investigacin y los valores de la persona. No se trata de limitar el quehacer de los profesionistas,
sino de establecer lineamientos bsicos que contribuyan a reducir los riesgos que pudieran
asociarse a las intervenciones de salud.
El personal de las instituciones de salud deber ser conscientes, que las modificaciones de las
condiciones de atencin del embarazo y parto representan un reto, que requerir de procesos
graduales de sensibilizacin, formacin y adaptacin.
Es importante modificar las condiciones de comodidad y dignidad para la madre, y tambin que
dichas modificaciones sean adecuadas para el personal mdico, que no afecten los elementos de
seguridad e higiene, ni el marco normativo de la atencin del parto (Mndez, 2002, NOM-007SSA2-1993, informe anual del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos
Humanos e informes de la Oficina del Alto Comisionado y del Secretario General).
Existe entre el personal de salud de los servicios mdicos una gran desinformacin sobre las bases
legales y cientficas y del marco de los derechos humanos, (Ley General de Salud, 2014) para
mltiples procedimientos, como lo son las diferentes posiciones de atencin del parto.
Normalmente se generaliza la posicin de litotoma (decbito dorsal) entendiendo que posee bases
cientficas y legales al ser utilizada en la atencin de los partos durante la formacin mdica (la
posicin comn de atencin del parto (parto vertical), Secretara de Salud,.2013)
12
La norma no limita el aprovechamiento de esta posicin, e incluso seala como elemento

fundamental el respeto a decisiones de la embarazada, siempre y cuando no exista
contraindicacin mdica (NOM-007-SSA2-1993).
La coalicin para mejorar los servicios para la maternidad (CIMS) promueve un modelo de
bienestar en los cuidados para la maternidad que mejore los resultados del parto y reduzca
significativamente los costos, alienta que exista compaa para la mujer durante el trabajo de
parto y el parto; sin embargo, en nuestro entorno no todas las instituciones gubernamentales
cuentan con la infraestructura para que se lleve a cabo esta iniciativa bajo el nombre de Atencin
Amigable a la Madre, considerando:
Alentar el uso de mtodos no farmacolgicos para el alivio del dolor, respetando las
preferencias de la mujer.
Alentar a la mujer a que se mueva durante el trabajo de parto, y elija la posicin que
desee durante el parto.
Atencin que no incluye procedimientos invasivos, al menos de manera rutinaria
(rasurado, enemas, soluciones intravenosas, amniotoma, analgesia obsttrica o
monitoreo fetal continuo) intervenciones que sern selectivas de acuerdo a cada
paciente y bajo el criterio mdico. (La iniciativa de Parto amigable para la Madre (CIMS),
consultado 2013).
El Programa Nacional para la Igualdad de Oportunidades y No Discriminacin contra las Mujeres

2013-2018 (PROIGUALDAD) y el Programa Sectorial de Salud 2014-2018 (PROSESA), sealan en
sus lneas de accin 4.2.8 y4.2.3, respectivamente: fortalecer la atencin perinatal con enfoque de
interculturalidad.
13
3.1
Justificacin
El parto es un evento fisiolgico complejo, y trascendental. El objetivo de que el parto culmine con
una madre sana y el nacimiento de un beb saludable ha propiciado la institucionalizacin de los
partos, su direccin mdica sistemtica y la realizacin de intervenciones mdicas y quirrgicas. En
la ltimas dcadas se ha producido una expansin en el desarrollo y uso de prcticas ideadas para
iniciar, aumentar, acelerar, regular o monitorizar el proceso del parto con el propsito de mejorar
los resultados para la madre y su recin nacido con prcticas habituales, sin disponer de la
suficiente evidencia en relacin con su seguridad y eficacia. Por ello, en los ltimos aos se han
desarrollado investigaciones de las mismas, tales como el efecto que el tipo de atencin tiene en la
madre y en sus hijos a corto y largo plazo.
En la actualidad se ha puesto atencin a la valoracin de los resultados de prcticas rutinarias a
travs de la medicina basada en evidencia, lo que ha puesto de manifiesto que la adopcin de una
serie de intervenciones -que se han revelado- intiles, inoportunas, inapropiadas o innecesarias, han
constituido un grave error en la mejora de atencin en los servicios de maternidad con el objetivo
de ofrecer salud materno-fetal idnea y la optimizacin de los recursos en el rea de salud (GPC
espaola, 2010).
En una Gua de Prctica Clnica se documentan recomendaciones como el ingreso de pacientes en
fase activa, ya que no hacerlo genera mayor morbilidad por estancias hospitalarias prolongadas y
mltiples intervenciones mdicas (tactos, uso inadecuado de oxitocina y aumento de operacin
cesrea) con mayores costos institucionales.
Es por esto que es necesario efectuar algunos cambios en los procedimientos de atencin maternofetal, que deben ser regulados a fin de garantizar su cumplimiento en todo el pas como lo marca la
NOM-007-SS 1993, y la Iniciativa de Parto Amigable para la Madre (CIMS).
La actualizacin de la Gua Vigilancia del Trabajo del Parto es necesaria para que el profesionista
o personaje que ofrece atencin al binomio (madre-feto) cuente con una herramienta clnica bajo
conocimiento actualizado, con informacin relacionada con el manejo de la vejiga, las maniobras
manuales para acortar el trabajo de parto y la inclusin de los criterios de ingreso a hospitalizacin.
Es importante considerar tambin la experiencia en Mxico respecto a la atencin humanizada e
intercultural con posiciones verticales en el parto, que es ya una estrategia federal conocida como
Atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio con enfoque humanizado, intercultural
y seguro. Instituciones que se adelantaron, motivadas por la adecuacin a las recomendaciones
internacionales fueron el Centro de Investigacin Materno Infantil del Grupo de Estudios al
Nacimiento (CIMIGEN) en la Ciudad de Mxico, y la Clnica de Especialidades de la Mujer de la
Secretara de la Defensa Nacional. Actualmente dicho modelo se aplica en los Servicios de Salud de
Entidades Federativas como el Distrito Federal, Hidalgo, Chihuahua, Durango, Quertaro y Estado
de Mxico.
14
3.2
Actualizacin del Ao 2008 al 2014
La presente actualizacin refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a travs del tiempo
respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud tratados en
esta gua.
De esta manera, las guas pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o
totalmente, o ser descontinuadas.
A continuacin se describen las actualizaciones ms relevantes:
1.
2.
3.
El Ttulo de la gua
Ttulo desactualizado: Vigilancia y atencin del Parto.
Ttulo actualizado: Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo
riesgo.
La actualizacin en Evidencias y Recomendaciones se realiz en:
Historia Clnica y valoracin del riesgo.
Conduccin del trabajo de parto.
Hidratacin.
Evaluacin de estado materno-fetal (monitoreo fetal, signos vitales,
contractibilidad uterina, partograma, realizacin de tactos vaginales).
Atencin del parto.
Movilidad y deambulacin.
Amniotoma.
Episiotoma.
Maniobras manuales para dilatar el crvix y ampliar el perin.
Maniobra de Kristeller.
Estrategias de manejo del dolor durante el parto.
Apego inmediato y lactancia materna.
Pinzamiento del cordn umbilical.
Manejo activo del tercer periodo de parto (uterotnicos, traccin sostenida de
cordn, pinzamiento de cordn, masaje uterino).
Revisin manual de la cavidad uterina.
15
3.3
Objetivo
La Gua de Prctica Clnica Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo
riesgo forma parte de las guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el
cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de Guas de Prctica
Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de
Salud 2013-2018.
La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de
decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales acerca de:
Proporcionar atencin obsttrica segura y de confianza para la paciente y su familia en el

parto eutcico.
Promover el uso de prcticas clnicas basadas en el mejor conocimiento cientfico disponible,
apegada a la normatividad vigente y al marco de los derechos humanos.
Promover vigilancia y manejo del trabajo de parto en forma oportuna y eficiente.
Promover estrategias para la reduccin de la morbi-mortalidad materno-fetal.
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

contribuyendo, de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, lo cual
constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
16
3.4
Definicin
Parto: Conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin por va vaginal del feto
de 22 semanas o ms, incluyendo la placenta y sus anexos. Se divide en tres periodos:
Dilatacin (primer periodo)

Expulsin (segundo periodo)
Alumbramiento o tercer perodo (NOM-007-1993,- Manual de atencin para el
embarazo saludable, 2001, GPC Ministerio de Sanidad y Poltica Social, 2010).
Primer periodo del trabajo de parto: comienza con el inicio de las contracciones uterinas y la
presencia de cambios cervicales, se divide en fase latente y fase activa (GPC Ministerio de Sanidad
y Poltica Social, 2010).
Fase latente: es el perodo en el que se presentan contracciones irregulares y cambios en el crvix
que incluyen borramiento y dilatacin hasta de 4 cm y que, en promedio dura 18 horas en
pacientes nulparas y en pacientes multparas 12 horas (GPC Ministerio de Sanidad y Poltica Social,
2010, GPC NICE, 2007).
Fase activa: contracciones regulares y dilatacin progresiva a partir de 4 cm. En pacientes
nulparas se observa un promedio de duracin de 8 a 18 horas y en multparas de 5 a 12 horas.
(GPC Ministerio de Sanidad y Poltica Social, 2010, NICE, 2007).
Segundo periodo del trabajo de parto (expulsin): comienza con dilatacin completa y
concluye con la expulsin del feto, tiene una duracin promedio de 60 minutos , mximo 2 horas
con analgesia y de 60 minutos en multparas sin analgesia obsttrica y de 2 horas si tiene analgesia
(GPC Ministerio de Sanidad y Poltica Social, 2010).
Tercer periodo del trabajo de parto (alumbramiento): perodo comprendido desde el
pinzamiento y corte del cordn umbilical del recin nacido hasta la expulsin de la placenta y
membranas; tiene una duracin promedio de 30 minutos (GPC Ministerio de Sanidad y Poltica
Social, 2010).
17
4.
Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de
informacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin
de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo
y tipo de resultados de los estudios que las originaron.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de evidencias y/o
recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:
Shekelle modificada
Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica
En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin, el nmero y/o letra

representan la calidad de la evidencia y/o fuerza de la recomendacin, especificando debajo la
escala de gradacin empleada; las siglas que identifican el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refiere a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como se observa en
el ejemplo siguiente:
EVIDENCIA / RECOMENDACIN
La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a travs
de la escala de BRADEN tiene una capacidad predictiva
superior al juicio clnico del personal de salud.
18
Nivel / Grado
1a
Shekelle
Matheson, 2007.
4.1
Vigilancia y Atencin
4.1.1 Atencin a la paciente embarazada en fase latente
NIVEL / GRADO
La embarazada, generalmente acude a revisin cuando

inician contracciones uterinas, pudiendo encontrarse en
fase latente del trabajo de parto.
Ia
GPC Ministerio de Salud, 2010
La admisin en maternidad de forma temprana o durante

la fase latente se asocia con un mayor intervencionismo
durante el parto (uso de oxitocina, de analgesia epidural e
intubaciones en neonatos).
Ia
Es recomendable que las mujeres con embarazo de bajo

riesgo, que no estn en la fase activa de trabajo de parto,
no sean hospitalizadas para evitar intervenciones
innecesarias (cesreas, uso de oxitocina, distocias de
contraccin, mltiples tactos) si no hay otra indicacin
mdica para el internamiento.
D
Shekelle
Gua Argentina, 2010
Cuando no existan condiciones de hospitalizacin, el

profesional de la salud deber explicar de manera clara y
sencilla a la paciente y a su acompaante cundo deber
regresar al servicio, as como los signos de alarma
obsttrica.
D
Shekelle
Procedimiento para otorgar
atencin materna y perinatal en
las unidades mdicas de primero
y segundo nivel de atencin.
IMSS-2650 003 001, 2013
C
Shekelle
Manual de Atencin embarazo
saludable, parto y puerperio
seguros. Recin nacido sano.
Secretara de Salud. 2001
Informar a las pacientes y a su familiar,

manifestaciones de alarma obsttrica, y as
revalorada, tales como:
- Sangrado transvaginal
- Dolor
- Contracciones uterinas
- Cefalea, acufenos y fosfenos
- Edema de cara y manos
- Salida de lquido transvaginal
- Disminucin de movimientos fetales
C
Shekelle
Manual de Atencin embarazo
saludable, parto y puerperio
seguros Recin nacido sano.
Secretara de Salud, 2001
19
las
ser
4.2 Vigilancia y Atencin

4.2.1 Momento para hospitalizacin a la paciente embarazada
para atencin de trabajo de parto en fase activa
Evidencia / Recomendacin
Se han definido como criterios de admisin en
maternidades hospitalarias la actividad uterina regular
(contracciones de 2 a 4 en 10 minutos), acompaadas de
dolor abdominal en hipogastrio y cambios cervicales
(borramiento cervical > 50% a 80% y dilatacin de 3 a 4
cm).
Deben hospitalizarse las pacientes para vigilancia y
atencin de parto cuando presenten:
Contracciones uterinas de 2 a 4 en 10 minutos.
Dolor abdominal en hipogastrio.
Cambios cervicales. (borramiento cervical > 50% a 80% y
dilatacin de3 o 4 cm).
Nivel / Grado
Ia
GPC Ministerio de Sanidad y
Poltica Social, 2010
IV
Shekelle
A
D
Shekelle
Cuando la paciente se ingresa durante la primer etapa del

trabajo de parto, el obstetra o personal de salud calificado
deber realizar la historia clnica y documentar en el
expediente mdico lo siguiente:
Diagnstico
Plan de manejo
Consentimiento de hospitalizacin
Partograma
Vigilancia Estrecha de:
Actividad uterina
Foco fetal
Evaluacin de dilatacin cervical
Prdidas de lquido vaginal
Informacin de mtodos para control del dolor
Y cuando la paciente est en condiciones de pasarla a sala
de expulsin.
El profesional de la salud, con base en la valoracin
obsttrica,
indicar
el
tiempo
de
revaloracin,
considerando:
Estado clnico de la paciente (si se encuentra inquieta o
con mucha ansiedad).
Accesibilidad a unidades de atencin obsttrica (domicilio
distante de la unidad de atencin).
20
D
Shekelle
Procedimiento para otorgar
Atencin materna y Perinatal en
las Unidades Mdicas de Primer
y Segundo nivel de atencin
IMSS-2650 003 001, 2013
4.2.2 Atencin a la paciente en fase activa del trabajo de parto

(calidez, acompaamiento y lquido orales y parenterales)
Una comunicacin de calidad entre las pacientes y los profesionales

responsables de su cuidado influye de manera positiva sobre la
percepcin del parto, tanto en las mujeres como en sus familias.
Disipar miedos y dudas, infundir seguridad, proporcionar una
informacin amplia y detallada, atender el bienestar fsico y
emocional, estar disponible, mostrar comprensin, apoyo y respeto,
procurar intimidad y permanecer en un segundo plano, se han
revelado como prcticas sumamente apreciadas por las mujeres.
Adems, contribuyen, de manera decisiva, a la satisfaccin de la
experiencia del parto.
Se ha identificado la relacin entre los estados emocionales

maternos positivos y negativos y los resultados obsttricos,
encontrando que el estado de nimo positivo y la estabilidad
emocional durante el embarazo y parto se asocian con tener un
parto natural. Por lo tanto, los niveles moderados de ansiedad se
asocian a complicaciones durante el parto y resultados fetales ms
pobres, mientras que un estado de nimo positivo se asoci con
mejores experiencias de parto.
21
NIVEL / GRADO
IIb
Shekelle
Hernndez C, 2011
IV
Shekelle
Pregnancy, childbirth,
postpartum and
newborn care: a guide
for essential practice
WHO,2009
B
Shekelle
Hernndez, 2011.
IV
Shekelle
postpartum and
WHO, 2009.
Informar y atender con calidez a las pacientes mejora su percepcin

y fomenta su cooperacin durante los procedimientos; asimismo,
disminuye el estrs en ellas y familiares.
Es importante favorecer estados emocionales positivos en la mujer

embarazada y la parturienta, tratndolas de manera
individualizada, con respeto y afecto, asegurando su entendimiento
y aprobacin de los procedimientos en todo momento:
Salude a la mujer por su nombre y mrela a los ojos.
Evite que la paciente se sienta observada o enjuiciada.
Evite usar lenguaje tcnico mientras explica, procure adecuarse
al contexto sociocultural de la paciente.
Asegrese de preguntar a la paciente sus expectativas sobre el
desarrollo del nacimiento de su beb.
Ofrezca informacin a la paciente y acompaantes de manera
comprensible y pertinente.
Informe a la paciente los procedimientos que est realizando.
Respete la privacidad y pudor de las mujeres, as como sus
expresiones emocionales y culturales.
Escuche y atienda las necesidades emocionales de la mujer.
Brinde un entorno tranquilo, cmodo y seguro para la madre y
el recin nacido.
Evite la expresin de frases humillantes, maltrato,
infantilizacin, intimidacin, regaos y violencia de cualquier
tipo.
Disipe ideas errneas y muestre, en todo momento, apoyo,
comprensin, respeto y confianza en la capacidad de la mujer
de afrontar el parto.
Obtenga el consentimiento verbal de la paciente antes de
realizar cualquier procedimiento o examen.
Si propone una exploracin con fines docentes o si esta ser
repetida por profesionales en formacin, explique a la paciente
y solicite su permiso.
22
IIb
Shekelle
Hernndez C, 2011
IV
Shekelle
postpartum and
WHO, 2009.
A
GPC Ministerio de
Sanidad y Poltica
Social, 2010
IIb
Shekelle
Hernndez, 2011.
D
Shekelle
postpartum and
WHO, 2009.
A
GPC Ministerio de
Sanidad y Poltica
Social, 2010
En la revisin Cochrane titulada Apoyo continuo para las mujeres

durante el parto, se reafirman los beneficios que proporciona el
apoyo continuo a las mujeres durante el trabajo de parto:
Incremento en el parto vaginal espontneo RR 1.08 (IC 95%
1.04 a 1.2),
disminucin en el uso de analgesia intraparto RR 0.90 (IC
95% 0.84 a 0.96)
disminucin en la insatisfaccin RR 0.69 (IC 95% 0.59 a
0.79), disminucin en el tiempo del trabajo de parto MD
<0.58 hrs (IC 95% <0.85 hrs a <0.31 hrs)
disminucin en el ndice de cesreas RR 0.78 (IC 95% 0.67
a 0.91),
disminucin de parto vaginal instrumentado RR 0.90 (IC
95% 0.85 a 0.96)
disminucin en el uso de analgesia regional RR 0.93 (IC 95%
0.88 a 0.99)
El acompaamiento continuo tambin favorece la deteccin de
complicaciones o signos de alarma de manera temprana, lo cual es
un elemento importante para su atencin oportuna. Los efectos
son tambin ms slidos cuando el apoyo comienza al inicio del
trabajo de parto.
No hay efectos dainos comprobados a causa del acompaamiento
continuo.
Procurar el acompaamiento psicoafectivo continuo durante todo

el trabajo de parto, de acuerdo a las condiciones del servicio, ya sea
de personal hospitalario (puede incluir personal en formacin),
profesional extra hospitalario y un familiar, si fuera posible.
23
Ia
Shekelle
Hodnett B, 2013
IV
Shekelle
Martis R, 2007
A
GPC Ministerio de
Sanidad y Poltica
Social, 2010
Ia
Shekelle
Hodnett. Cochrane
2013
IV
Shekelle
Martis BSR OMS 2007
A
(GPC Ministerio de
Salud, 2010
La restriccin de lquidos y alimentos durante el trabajo de parto es

una intervencin habitual en muchos centros de atencin
obsttrica. Esta rutina se fundamenta en la prevencin del riesgo de
bronco-aspiracin del contenido gstrico, en caso de una
intervencin quirrgica bajo anestesia general (sndrome de
Mendelson); sin embargo, ahora se conoce que esta tcnica no
garantiza la reduccin del contenido estomacal y el bienestar de la
mujer puede verse afectado ante la imposibilidad de beber o ingerir
alimentos. En la actualidad, la anestesia general en obstetricia ha
dado paso a las tcnicas neuroaxiales (que son las que
habitualmente se emplean en el transcurso de partos y cesreas),
haciendo de la anestesia general un evento sumamente raro, lo que
ha llevado a replantearse la necesidad de dicha restriccin.
En una revisin sistemtica de Cochrane que incluy 3130

pacientes se analiz el grupo con ingesta de lquidos o alimentos en
trabajo de parto y un grupo control con restriccin, en donde se
observ que no existieron diferencias estadsticamente
significativas en:
Cesrea RR 0.89 (IC 95% 0.63 a 1.25)

Parto vaginal RR 0.98 (IC 95% 0.88 a 1.10)
Apgar menor de 7 a los 5 minutos RR 1.43 (IC 95% 0.77 a
2.68)
Dado que la evidencia no muestra beneficios ni daos, no existe

justificacin para la restriccin de lquidos pudiendo las mujeres
elegir libremente tomar agua o lquidos claros durante el trabajo de
parto.
24
Ia
Shekelle
Singata M, 2013
IV
Shekelle
Levy D, 2001.
III
Shekelle
Gyte G, 2007
A
GPC Ministerio de
Sanidad y Poltica
Social, 2010
Ia
Shekelle
Singata M, 2013.
A
GPC Ministerio de
Sanidad y Poltica
Social, 2010
A
Shekelle
Singata M, 2013.
A
GPC Ministerio de
Sanidad y Poltica
Social, 2010
En una revisin sistemtica de Cochrane en la que se incluyeron

1781 pacientes, compararon a mujeres que recibieron 250 ml/h de
Ringer Lactato, y 150 ml por va oral, encontrando:
disminucin en el tiempo de trabajo de parto en el primer

grupo (IC 95% -47.41 a -10.30)
no se observ diferencia significativa en el nmero de
cesreas RR 0.73 (IC 95% 0.49 a 1.08)
Parto vaginal
En otros tres estudios se compararon mujeres que recibieron 125

ml/h vs 250 ml/h en ambos grupos ingesta de lquidos a libre
demanda, se observaron los siguientes hallazgos:
Ia
Shekelle
Dawood F, 2013
MD 23.87 minutos (95% 3.72 a 44.02)

, no diferencias significativas en cesreas RR 0.47 (IC 95%
0.27 a 0.81)
Dos estudios compararon salina 0.9% vs dextrosa 5%. En uno de

los estudios se observ hiponatremia neonatal RR 0.40 (IC 95%
0,17 a 0,93); en el otro estudio se report hiponatremia materna
con una concentracin de sodio srico < 135 mmol/l en el grupo
de dextrosa al 5%.
Estos resultados deben de interpretarse con cautela ya que los
grupos eran heterogneos.
No se recomienda la administracin rutinaria de soluciones IV

durante el trabajo de parto en pacientes de bajo riesgo debido a
que no existe fuerte evidencia sobre el beneficio de su uso; se debe
evitar adems el uso de soluciones glucosadas, ya que pueden
poner en riesgo a la madre y al recin nacido por el desarrollo de
hiponatremia y sus consecuencias.
4.3
A
Shekelle
Dawood F, 2013
Conduccin del trabajo de parto
4.3.1 Indicaciones para conduccin de trabajo de parto

Se entiende como dilatacin estacionaria a la falta de progresin
de modificaciones cervicales durante 2 horas.
25
Nivel / Grado
IV
Shekelle
GPC Ministerio de Sanidad
y Poltica Social, 2010
La actividad uterina irregular es la causa ms comn y corregible

del progreso anormal en la paciente con trabajo de parto.
La induccin y conduccin del trabajo de parto normal, debe

tener indicacin mdica precisa, no aplicarse en todas las
pacientes
en
forma
rutinaria
(ver
indicaciones
y
contraindicaciones de la conduccin y tomar en cuenta las
condiciones del crvix para conocer las posibilidades de xito a
travs de la puntuacin de Bishop).
La norma institucional al respecto debe de aplicarse siempre. En
caso de indicarse, se deber realizar con dosis controlada.
Si el trabajo de parto no evoluciona normalmente

(modificaciones cervicales en 2 horas), est indicado el manejo
activo del mismo, con amniotoma u oxitcicos.
IV
Shekelle
Ia
Shekelle
Bugg G, 2011
A
GPC Ministerio de Salud,
2010
GPC Induccin del Trabajo
de parto en el segundo
nivel de atencin.
Catlogo Maestro: SSA218-2009
A
Shekelle
Wei S, 2009.
A
Shekelle
Bugg G, 2011
A
Shekelle
Estimulacin del trabajo de
parto con oxitocina en
mujeres con analgesia
epidural para la
reduccin de los partos
operatorios (revisin
Cochrane traducida),
2012
A
Shekelle
Howarth H, 2013
La oxitocina est indicada en el trabajo de parto estacionario,

bajo monitorizacin continua, en dosis de 2 a 5 miliunidades por
minuto.
A
La oxitocina puede utilizarse diluyendo 10 Unidades en 1000 ml

de solucin fisiolgica lo que equivale a 10 miliunidades por un
ml, recomendando iniciar con medio mililitro por minuto (5 a 10
miliunidades).
C
Shekelle
Cunningham, 2006.
26
4.4
Existen contraindicaciones del uso de oxitocina para la induccin

o conduccin para finalizar el embarazo siendo las ms
reconocidas:
Embarazo normal y feto pretermino
Antecedente de cesrea corporal o de ruptura uterina previa
Cirugia uterina previa
Macrosomia
Placenta previa
Sufrimiento fetal
Desprendimiento de placenta
Baja evidencia /
Recomendacin dbil
WHO recommendations
for the prevention of
postpartum haemorrhage,
2007.
III
Shekelle
Cunningham F, 2006
Uso de enema
Tres ensayos controlados aleatorizados (ECA) incluidos en un
meta anlisis indican que los enemas no tienen un efecto
considerable sobre las tasas de infeccin en la herida perineal u
otras infecciones neonatales, ni sobre el bienestar de las
mujeres.
No se encontraron diferencias significativas en la frecuencia de
infeccin en el puerperio RR 0.66 (IC 95% 0.41 a 1.04) ni en la
presencia de infeccin neonatal RR 1.12 (IC 95% 0.76 a 1.67)
despus de un mes de seguimiento.
No utilizar el enema de forma rutinaria durante el parto.
El enema evacuante durante el trabajo de parto debe realizarse

solo por indicacin mdica e informando a la paciente.
Ante la evidencia de mpula rectal llena detectada la
exploracin clnica, est justificada la realizacin de enema
evacuante, ya que es incmoda y con altas probabilidades de
que durante el pujo interfiera en la atencin del periodo
expulsivo.
27
Nivel / Grado
Ia
Shekelle
Reveiz L, 2013
A
Shekelle
Reveiz L, 2013
A
D
Shekelle
Gua, Argentina, 2010
D
Shekelle
NOM-007-SSA2-1993
4.5. Tricotoma
El rasurado perineal se ha venido realizando en la creencia que
disminuye el riesgo de infeccin y que era necesario para
facilitar la sutura de la episiotoma, sin embargo, este ocasiona
erosiones cutneas que pueden generar colonizacin de
microrganismos.
No existen pruebas suficientes en relacin con la efectividad de
la tricotoma en la atencin del parto, reportando menor
colonizacin bacteriana por gram negativos en las mujeres en
las que la tricotoma no fue realizada.
Evitar el rasurado perineal (tricotoma) ya que no tiene

beneficios y causa molestia, como irritacin, enrojecimiento,
mltiples rasguos y ardor de la vulva.
La tricotoma durante el trabajo de parto solo se realizar en

algunos casos por indicacin mdica e informando a la paciente.
4.6
Nivel / Grado
Ia
Ia
Shekelle
Vittorio B, 2000
1GPC Ministerio de Sanidad
A
Shekelle
Basevi V, 2000
A
Shekelle
Basevi V, 2001

D
Shekelle
D
Shekelle
NOM-007-SSA2-1993
Vaciamiento vesical
En pacientes con bloqueo epidural se disminuye la sensacin de

orinar, por lo que puede presentarse retencin urinaria.
28
Nivel / Grado
IV
Shekelle
Medicalblog
http://medicalblogs.diario
medico.com/idejemi/?p=3
4
No existen estudios relevantes relacionados con el cuidado de la

vejiga en la atencin del trabajo de parto.
Siempre favorecer la miccin espontnea ya que el sondeo

vesical es molesto y no se recomienda de manera rutinaria.
Ante la sospecha de retencin urinaria si la paciente no orina de
manera espontnea, se recomienda el vaciamiento de la vejiga,
ya que la vejiga vaca favorece el descenso de la presentacin en
el trabajo de parto.
4.7
IV
Shekelle
NICE 2007 pg.160
D
Shekelle
http://medicalblogs.diario
medico.com/idejemi/?p=3
4
Utilidad del partograma
El partograma ha sido anunciado como uno de los ms
importantes avances en la atencin obsttrica moderna.
Nivel / Grado
Ia
Shekelle
Soni B, 2009
En diversos meta anlisis no se observan coincidencias de

efectos benficos del partograma sobre el trabajo de parto con
el uso de oxitocina, tasas de sepsis postparto y tasas de
cesreas; solo favorece el ndice de partos espontneos.
Ia
Shekelle
Lavender T, 2013
La revisin continua de la contractibilidad uterina permite una

intervencin temprana en un progreso lento o cese en el trabajo
de parto.
Ia
Shekelle
Lavender T, 2013
A pesar de la falta de evidencias suficientes sobre la utilidad del

partograma, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) lo
considera una de las herramientas ms importantes para el
monitoreo en la atencin obsttrica moderna y aboga por su
uso universal para la buena gestin del trabajo de parto.
29
Ia
Shekelle
Soni OMS, 2009

IV
Shekelle
2004
A toda mujer que ingrese para atencin obsttrica se elaborar,

en su caso, el expediente mdico, la historia clnica y el
partograma incluyendo frecuencia de contractibilidad uterina
(frecuencia, duracin e intensidad, cada 30 minutos).
4.8
Dilatacin del crvix y ampliacin manual del perin
No existen evidencias que sustenten la maniobra de dilatacin
del crvix, conocida como darle cuerda, que puede ser riesgosa
y es practicada en mltiples servicios de salud en Mxico.
4.9
D
Shekelle
NOM-007-SSA2-1993
A
Shekelle
Soni OMS, 2009.

Nivel / Grado
IV
Shekelle
World Health, 2009
No existen evidencias que sustenten las maniobras manuales

para ampliar el perin y pueden ocasionar edema vulvar.
IV
Shekelle
World Health, 2009
No est sustentado de manera suficiente recomendar la utilidad

de la dilatacin manual del crvix.
D
Shekelle
World Health, 2009
Utilidad de la monitorizacin fetal

Un meta anlisis de estudios clnicos controlados (ECA) sobre
monitorizacin fetal en pacientes que ingresaban a admisin
con o sin alto riesgo report mayor incidencia de cesreas por
sufrimiento fetal y mayor uso de oxitocina; no hubo diferencias
en el nmero de ingresos de neonatos a la terapia intensiva.
30
Nivel / Grado
IV
Shekelle
GPC Ministerio de Salud
2004
Algunos estudios no han mostrado la utilidad de la

monitorizacin fetal cuando se realiza de manera generalizada
en todas las embarazadas con trabajo de parto.
Ia
Shekelle
Khunpradit S, 2011
No se recomienda el monitoreo continuo electrnico de la

frecuencia cardaca fetal en embarazos de bajo riesgo, ya que se
incrementa el nmero de cesreas y partos instrumentados. En
su lugar se recomienda la auscultacin intermitente (con Pinard,
monitor o doptone) de la frecuencia cardiaca fetal en
embarazos de bajo riesgo posterior a la contraccin uterina,
cada 30 minutos.
A
A
Shekelle
Khunpradit S, 2011
No se aconseja el uso generalizado de la cardiotocografa

externa en embarazos de bajo riesgo; deber reservarse para
embarazos de riesgo alto o para mujeres con progreso anormal
del trabajo de parto en los casos en que exista dificultad para
auscultar el foco fetal y cuanto est indicado el uso de
oxitocina.
A
A
Shekelle
Khunpradit S, 2011
Se sugiere monitoreo electrnico de la FCF intraparto en las

siguientes situaciones:
Trabajo de parto prolongado.
Conduccin de trabajo de parto (uso de oxitocina).
Dificultad de auscultacin de foco fetal.
D
Shekelle
2004

En los hospitales que atienden pacientes en trabajo de parto, se

requiere la existencia de criterios tcnico mdicos por escrito
para el uso racional de tecnologas como la cardiotocografa y el
ultrasonido.
D
Shekelle
NOM-007-SSA2-1993
Las comparaciones de la cardiotocografa fetal (CTG) continua,

vs intermitente no tuvieron el poder suficiente para detectar
diferencias entre los grupos con o sin monitorizacin.
A
Shekelle
Nardin J, 2007
El uso de la CTG continua en lugares de escasos recursos no se

recomienda; en su lugar puede utilizarse una combinacin de
CTG intermitente o auscultacin intermitente con un
estetoscopio de Pinard.
A
Shekelle
Nardin J, 2007
A
Shekelle
Khunpradit S, 2011
31
La auscultacin del foco fetal puede hacerse por estetoscopio

de Pinard, o Doptone.
La posicin de la madre durante el monitoreo fetal puede

afectar fuertemente el patrn de la frecuencia cardaca fetal
debido a la compresin de los grandes vasos.
El monitoreo fetal siempre debe hacerse en decbito lateral
izquierdo, en posicin sentada o en media posicin vertical.
C
Shekelle
GPC IMSS-567-12, 2012
IV
Shekelle
FIGO Guidelines, 1986
IV
Shekelle
FIGO Guidelines, 1986
4.10 Periodicidad de la evaluacin del estado fetal y

materno en trabajo de parto
Nivel / Grado
En la vigilancia del trabajo de parto la verificacin y registro de

la contractilidad uterina y el latido cardiaco fetal, deben llevarse
a cabo entre 30 a 60 minutos mximo.
IV
Shekelle
NOM-007-SSA2-1993
El mtodo de eleccin para vigilar el bienestar fetal durante un

trabajo de parto normal es la auscultacin intermitente; solo
cuando existe un mayor riesgo el monitoreo electrnico
continuo es de eleccin para el seguimiento de las condiciones
fetales.
D
Shekelle
A
Se registrarn en el partograma, la frecuencia cardiaca fetal y la

evolucin del trabajo de parto por lo menos cada media hora, en
el partograma hasta el periodo expulsivo.
El riesgo de infeccin se incrementa en el nmero a los tactos

vaginales, sobre todo si existe ruptura prematura de
membranas que es el factor ms importante para infeccin
materna y neonatal.
32
D
Shekelle
2004

2++
En una revisin sistemtica Cochrane con relacin a la

comparacin de exmenes vaginales cada 2 o 4 horas, no se
encontraron diferencias en el uso de analgesia epidural, cesrea,
parto espontneo, parto instrumentado, ni sobre infecciones
neonatales o maternas.
En la fase activa del trabajo de parto, se realizar tacto vaginal

cada 2 horas bajo estrictas condiciones de antisepsia (lavado de
manos), con guantes estriles para identificar el progreso del
mismo.
Debe proporcionarse privacidad, dignidad y comodidad a la

mujer, explicndole la razn de realizar la exploracin vaginal y
sus hallazgos.
El profesional de la salud que atienda partos no debe de tomar
actitud violenta o represora ante pacientes con dolor obsttrico
por trabajo de parto con umbral al dolor bajo, por el contrario,
deber ofrecer apoyo para el control del dolor y dar confianza
en su atencin.
2++
1a
Downe S, 2013
D
Shekelle

A
Downe S, 2013

4.11 Utilidad de la movilizacin en el trabajo de parto

Deambular en la primera etapa (fase activa) bajo vigilancia
hospitalaria del parto reduce la duracin del trabajo de parto y
no parece estar asociado con efectos adversos en la madre y
en el recin nacido.
Entre las mujeres (con y sin analgesia epidural) que adoptan

diferentes posiciones durante la primera etapa del parto, no se
encuentran diferencias significativas en cuanto al uso de
oxitocina y de analgsicos, tipo de parto y resultados
maternos o neonatales. La evidencia sobre el efecto de la
adopcin de diferentes posiciones en la duracin de la primera
etapa de parto y en el confort materno no es consistente ni
concluyente.
33
Nivel / Grado
Ia
Shekelle
Lawrence A, 2009
IV
Shekelle
NOM-007-SSA2-1993
1+
En una revisin sistemtica realizada por la Cochrane, los

autores concluyeron que el periodo dilatante del trabajo de
parto puede ser aproximadamente una hora ms corto para
las mujeres que mantienen la posicin vertical y caminan, y
que tienen ms probabilidades de recibir menos analgesia
eperidural, debido a que la revisin no encontr ningn efecto
adverso asociado con la permanencia en la posicin vertical.
IV
Shekelle
Makuch, 2010
Durante el perodo dilatante del trabajo de parto se debe

alentar y ayudar a las mujeres, incluso a las que utilizan
analgesia epidural, a adoptar cualquier posicin que
encuentren cmoda a lo largo del periodo de dilatacin y a
movilizarse, si as lo desean, previa comprobacin del bloqueo
motor y propioceptivo, siempre y cuando no exista
contraindicacin mdica. Esto disminuye el tiempo de trabajo
de parto y la medicalizacin excesiva.
A
Shekelle
Lawrence A, 2009
D
Shekelle
2004
A
IV
Shekelle
PROY-NOM 007,-SSA22010
IV
Shekelle
Gua de Implantacin.
Atencin a las mujeres
durante el embarazo, parto
y puerperio. Enfoque
humanizado, intercultural y
Seguro. Secretara de Salud.
2013
Procurar una posicin cmoda de acuerdo a la infraestructura

hospitalaria y las condiciones del servicio, de manera que se
garantice la seguridad de la paciente.
Varios estudios a nivel mundial describen que muchas mujeres

reportan trato cruel, grosero, brusco, poco comprensivo, y
ofensivo por parte de los servidores de salud respecto a su
estado obsttrico y sexual.
III
Shekelle
Pires, 2002
34
El personal de salud debe brindar un trato respetuoso,

profesional y apegado a aspectos ticos y de derechos
humanos a las pacientes que soliciten atencin durante el
embarazo y parto.
C
Shekelle
Pires, 2002
4.12 Procedimientos para el control del dolor en trabajo de

parto
El dolor del parto supone una preocupacin para muchas
mujeres y la mayora requiere algn tipo de alivio para el dolor.
La atencin humanizada a las mujeres durante el trabajo de

parto incluye la mejora de las condiciones para que el mismo
se pueda vivir de manera digna. El dolor del parto supone una
preocupacin para muchas mujeres y ya se cuenta con
diversas estrategias no medicalizadas que ofrecen mejora y
control del dolor obsttrico.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) seala:
Evitar el uso de medicacin durante el trabajo de parto.
Para el manejo del dolor se deben usar preferiblemente
mtodos no farmacolgicos, como la deambulacin,
cambiar de posicin, masajes, relajacin, respiracin,
acupuntura y otros.
Evitar la analgesia epidural como un mtodo de rutina
para calmar el dolor. Preferir la anestesia espinal/epidural
a la anestesia general en la cesrea.
En el control prenatal se debe informar y preparar a la futura
madre de las causas del dolor durante el trabajo de parto, as
como de las diferentes estrategias medicalizadas y
desmedicalizadas para su manejo, explicando de forma clara
sus ventajas y desventajas ya que se vern reflejadas en el
momento del parto.
35
Nivel / Grado
IV
Shekelle
IV
Shekelle
III
Shekelle
Chalmers B, 2002
A
Shekelle
III
Shekelle
Chalmers B, 2001
La analgesia epidural es efectiva para controlar el dolor

durante el parto, en comparacin con el placebo y otros
mtodos, sin embargo, estas intervenciones no estn exentas
de efectos adversos, incluyendo un mayor riesgo de parto
vaginal instrumental y cesrea cuando hay estado fetal
inestable.
En un ECA australiano de 274 pacientes en trabajo de parto, el

grupo con analgesia obsttrica mostr mayor satisfaccin por
el control del dolor en comparacin con el grupo sin analgesia
obsttrica.
2++
Ia
Shekelle
Amde P, 2013
1+
Se recomienda informar a las mujeres que la analgesia

obsttrica es un mtodo eficaz para el alivio del dolor, la cual
tambin tiene efectos secundarios como: hipotensin,
retencin urinaria, fiebre y puede alargar la etapa de parto,
pudiendo incrementar el nmero de partos instrumentados o
asistidos (frceps). Por lo que el uso de la analgesia obsttrica
debe ser acompaado del consentimiento informado.
A
Shekelle
D
Shekelle
NOM-007-SSA2-1993
A
Shekelle
Amde P, 2013
Se recomienda satisfacer, en la medida de lo posible, las

expectativas de la mujer en relacin con el alivio del dolor
durante el parto, contando con las condiciones para ofrecer
analgesia obsttrica, como otras estrategias desmedicalizadas
como lo son los mtodos psicoprofilcticos, a travs de las
posiciones, la respiracin y la relajacin.
B
A
Shekelle
Amde P, 2013
La analgesia obsttrica no se realizar de modo rutinario,

debindose recomendar previa evaluacin de cada paciente.
No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgsicos,

sedantes o anestesia durante el trabajo de parto normal; en
casos excepcionales, se aplicar segn el criterio mdico,
previa informacin y autorizacin de la paciente.
36
D
Shekelle
NOM-007-SSA2-1993
D
Shekelle
2004
D
Shekelle
NOM-007-SSA2-1993
D
Shekelle
2004
El equipo mdico debe explicar a la paciente los

procedimientos quirrgicos y anestsicos que se tengan
provistos y obtener una carta de consentimiento informado
para cada intervencin.
R
Danielson D, 2012
La anestesia regional (bloqueo peridural) retrasa el nacimiento

del producto o prolonga la duracin del trabajo de parto,
aproximadamente una hora.
IV
Shekelle
Cunningham F, 2010
El Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras, consideran

que para la aplicacin del bloqueo peridural no es necesario
contar con 5 cm, por lo que se debe de individualizar cada paso
para la aplicacin de la analgesia obsttrica en la fase activa
(4cm o ms) del trabajo de parto, de acuerdo con el estado
clnico de la paciente y tomando en cuenta el umbral del dolor
individual siempre y cuando se cuente con el personal
calificado para su administracin y vigilancia.
En una revisin sistemtica se report que el masaje corporal
en pacientes en trabajo de parto, contribuye a reducir el dolor
obsttrico.
El masaje corporal en pacientes en trabajo de parto puede

llevarse a cabo cuando la paciente lo solicite y puede ser til
para el control del dolor obsttrico.
Se debe individualizar cada caso para la aplicacin de la
analgesia obsttrica en la fase activa (4 cm o ms) del trabajo
de parto, de acuerdo con el estado clnico de la paciente y
tomando en cuenta el umbral del dolor individual, siempre y
cuando se cuente con personal calificado para su
administracin y vigilancia.
D
Shekelle
Cunningham F, 2010
Ia
Shekelle
Smith C, 2006
A
Shekelle
Smith C, 2006
4.13 Amniotoma en trabajo de parto

En un meta anlisis de con uso de amniotoma y oxitocina en
trabajo de parto inicial, se encontr significancia clnica con
reduccin en la duracin del trabajo de parto a 70 minutos, sin
embargo no mostr significancia estadstica.
Otro estudio en el que se analiz el uso de amniotoma sola no

mostr beneficios, en comparacin a la combinacin
(amniotoma ms oxitocina).
37
Nivel / Grado
Ia
Shekelle
Wei S, 2009
Ia
Shekelle
Howarth H, 2013
No realizar amniotomia sola precoz de rutina. Se reservar

para mujeres con un progreso anormal del trabajo de parto o
sospecha de afeccin de bienestar fetal.
Un meta anlisis con uso de oxitocina ms amniotoma,

report mayor sangrado y menor satisfaccin en comparacin
con el uso de prostaglandinas simples.
En caso de indicar oxitocina ms amniotomia, se debe de

vigilar estrechamente la presencia de sangrado.
Considerar que en el uso de prostaglandinas durante el trabajo

de parto no se pueden controlar sus efectos adversos ya
establecidos, debiendo ser indicado por personal calificado y
bajo vigilancia estrecha.
38
A
Shekelle
Howarth H, 2013.
A
(GPC Ministerio de Salud,
2010).
Ia
Shekelle
Howarth H, 2013
A
Shekelle
Wei S, 2009.
A
Shekelle
Bugg 2011.
A
Shekelle
epidural para la
operatorios (Revisin
Cochrane traducida). 2012.
A
Shekelle
Howarth H, 2013.
D
Shekelle
NOM-007-SSA2-1993
Si el progreso del trabajo de parto no evoluciona con

normalidad (modificaciones cervicales en 2 horas) est
indicado el manejo activo del mismo con amniotoma y
oxitocina.
Se recomienda no realizar amniotoma artificial de modo

rutinario en trabajo de parto que evoluciona de manera
favorable, ya que las pruebas muestran que esto no mejora los
resultados ni acorta el tiempo de trabajo de parto.
Se puede considerar amniotoma precoz en mujeres con un

progreso anormal del trabajo de parto y de preferencia
asociada con oxitocina.
39
A
Shekelle
Wei S, 2009
A
Shekelle
Bugg 2011
A
Shekelle
epidural para la
operatorios (Revisin
Cochrane traducida).
Cochrane Database of
Systematic Reviews 2012
A
Shekelle
Howarth H, 2013
D
Shekelle
NOM-007-SSA2-1993
A
D
Shekelle
2004
A
Shekelle
Howarth H, 2013
IV
Shekelle
2004
D
Shekelle
NOM-007-SSA2-1993
A
Shekelle
Wolomby J, 2009
4.14 Posicin en el perodo expulsivo
Se considera inicio del segundo periodo del trabajo de parto
cuando la paciente se encuentre con 10 centmetros de
dilatacin, o dilatacin completa.
Pasar a la paciente a la sala de expulsin cuando se encuentre

el segundo periodo del trabajo de parto (10 centmetros de
dilatacin, o dilatacin completa).
En la actualidad se ha reflexionado en relacin con la posicin

horizontal del parto y la realizacin de intervenciones
rutinarias e innecesarias que generan incomodidad para la
mujer y riesgos para la salud materno-fetal.
Colaboracin Cochrane realiz un meta anlisis respecto a las
posiciones en el trabajo de parto, concluyendo que cuando las
mujeres tuvieron el parto en posicin de litotoma, este fue
ms doloroso para la madre y caus ms problemas con
respecto a la frecuencia cardiaca fetal, hubo ms mujeres que
necesitaron ayuda por parte de los mdicos mediante el uso
de los frceps y un mayor nmero de mujeres a las que se les
realiz incisiones en el canal del parto. El estudio sugiere
numerosos beneficios potenciales para la posicin vertical. No
se han demostrado efectos nocivos del parto en posicin
vertical para la mujer o el feto, por lo que concluyen que se
debe estimular a las mujeres para que tengan su parto en las
posiciones ms cmodas para ellas, que habitualmente son las
verticales.
Las posiciones verticales o laterales, comparadas con supina o
litotoma, se asocian a una menor duracin de la segunda
etapa de parto, menos nacimientos asistidos, tasas menores
de episiotomas, menor dolor agudo durante la segunda etapa
y menos patrones anormales de la frecuencia cardiaca fetal
(FCF), sin embargo, tambin se asocian a un mayor nmero de
desgarres de segundo grado y un mayor nmero de
hemorragias posparto de ms de 500 ml.
40
Nivel / Grado
GPC
2004
GPC
2004
IV
Shekelle
Ministerio de
Salud,
D
Shekelle
Ministerio de
Salud,
III
Shekelle
Mndez R, 2002
III
Shekelle
Gupta, 2007
IV
Shekelle
Lavender, 2006
A
Las mujeres que adoptan posturas de manos y rodillas

(cuadrupedia) presentan menor dolor lumbar persistente y
encuentran dicha posicin como la ms cmoda para dar a luz,
con menor dolor perineal posparto y con una percepcin de un
parto ms corto (aunque no hubiera diferencias reales de
duracin).
En mujeres con analgesia epidural, se observa una reduccin
de la duracin del parto en las posiciones verticales (de pie,
caminando, de rodillas, en cuclillas o sentada a ms de 60
grados de la horizontal) frente a la posicin supina durante la
segunda etapa del parto.
A
La posicin sentada es un factor protector del trauma perineal

y tambin proporciona un ms comodidad y autonoma de la
madre en el nacimiento.
Una revisin de 21 estudios con 3,706 mujeres en la primera
fase del parto a las que se asign al azar adoptar posiciones
verticales u horizontal, mostr una reduccin del trabajo de
parto en posicin vertical; igualmente, mostraron menos
probabilidades de la necesidad de recurrir a la analgesia
epidural .
Se recomienda que durante el periodo expulsivo del trabajo de

parto, las mujeres adopten la posicin que les sea ms cmoda
siempre y cuando no exista contraindicacin mdica
fundamentada por escrito.
41
Ia
Shekelle
Lawrence A, 2009
A
IV
Shekelle
NOM-007-SSA 2-1993
IV
Shekelle
Gua de Implantacin.
Atencin a las mujeres
durante el embarazo, parto
y puerperio con enfoque
humanizado, intercultural y
seguro. Secretara de Salud,
2013
Se recomienda tomar tambin en cuenta las actividades del

personal de salud que atiende a la paciente en trabajo de
parto, para no afectar los elementos de seguridad e higiene, ni
el marco normativo de la atencin del parto.
La Secretara de Salud contempla la atencin del parto en

diferentes posiciones, para lo cual, a travs del Centro
Nacional de Excelencia Tecnolgica de la Secretara de Salud
(CENETEC) se disearon mesas y bancos ergonmicos para
ese fin. Por lo que de contar con el recurso, se podr ofrecer a
la embarazada la opcin en caso de que lo solicite.
Procurar la atencin del parto en posiciones verticales,

tomando en cuenta la decisin de la mujer en trabajo de parto,
de acuerdo con las condiciones de la unidad hospitalaria y la
capacitacin del profesional de la salud, siempre y cuando no
exista una contraindicacin mdica.
Debido a que no todas las unidades cuentan con la

infraestructura requerida, es importante promover su
adecuacin y ofrecer la atencin del parto en posicin vertical,
de manera gradual.
42
D
Shekelle
NICE 2007.
D
Shekelle
NOM-007-SSA2-1993
IV
Shekelle
Gua de implantacin.
Modelo de atencin a las
mujeres durante el parto con
enfoque humanizado,
intercultural y seguro.
Secretara de Salud,. 2013
4.15 Estrategias para la proteccin del perin en el periodo

expulsivo
La mayora de los partos vaginales estn asociados con alguna
forma de trauma en el tracto genital. En una revisin de la
Cochrane donde se incluyeron 1525 pacientes; se analizaron
diferentes tcnicas e intervenciones perineales que se utilizan
para prevenir el trauma en esta zona, como los masajes y el
uso de compresas calientes, se encontr que el uso de
compresas calientes; en el perin se asocia con una reduccin
de la ocurrencia de traumatismo, reduccin de los desgarres
de tercer y cuarto grados, RR 0.48 (IC 95% 0.28 a 0.82). Otro
estudio incluyo 2147 paciente comparando masaje vs manos
alertas, reportando disminucin en desgarros de tercer y
cuarto grados RR 0.52 (IC 95% 0.29 a 0.94). En el siguiente
estudio se incluy a 6547 pacientes comparando manos
alertas vs maniobra de Ritgen reportando disminucin en la
frecuencia de episiotoma RR 0.69 (IC 95% 0.50 a 0.96).
Se recomienda el uso de compresas calientes y masaje
perineal durante el segundo periodo de trabajo de parto, ya
que disminuyen el riesgo de desgarres de tercer y cuarto
grados, as como la frecuencia del uso de la episiotoma.
Nivel / Grado
Ia
Shekelle
Aasheim V, 2012
A
Shekelle
Aasheim V, 2012
4.16 Uso de la episiotoma

La episiotoma individualizada frente a la rutina favorece el
nmero de mujeres con perineo intacto y el nmero de
mujeres que reanudan la vida sexual al mes, adems,
disminuye la necesidad de reparacin y sutura perineal, as
como el nmero de mujeres con dolor a su egreso.
La prctica de la episiotoma en forma individualizada tiene

beneficios cuando se compara con su uso en forma rutinaria.
No hay evidencia que el uso rutinario o liberal de la episiotoma
tenga efectos benficos, pero hay clara evidencia que puede
tener efectos perjudiciales.
43
Nivel / Grado
1+
I
GPC Prevencin, Diagnstico
y Tratamiento de la
episiotoma complicada
IMSS, 2013
IV
Shekelle
2004
Una revisin Cochrane de ocho estudios clnicos con 5541

mujeres mostr que la episiotoma restrictiva result en
menor trauma perineal severo RR 0.67, (IC del 95% (IC) 0.490.91), menos necesidad de sutura RR 0.71, (IC del 95%: 0.61 a
0.81) y un menor nmero de complicaciones en la
cicatrizacin RR 0.69, (IC del 95%: 0.56 a 0.85). La
episiotoma restrictiva se asocia con mayor trauma anterior
perineal RR 1.84, (IC del 95%: 1,61 a 2.10). No hubo
diferencias en el traumatismo vaginal / perineal severo RR
0.92, (IC del 95%: 0.72 a 1.18); dispareunia RR 1,02, (IC del
95%: 0.90 a 1.16); La incontinencia urinaria RR 0,98, (IC del
95%: 0.79 a 1.20) o varias medidas de dolor.
1a
Shekelle
Aasheim V, 2012
No debe practicarse episiotoma de rutina en todos los partos

espontneos.
A
A
GPC Prevencin, Diagnstico
y Tratamiento de la
episiotoma complicada
IMSS, 2013
La episiotoma deber realizarse si hay necesidad clnica, como

un parto instrumental o ante un perin corto y/o rgido que
afecte el estado fetal.

2010
La episiotoma debe practicarse solo por personal calificado y

con conocimiento de la tcnica de reparacin adecuada, su
indicacin debe ser por escrito e informando a la paciente.
D
Shekelle
NOM 007 SSA2-1993
Antes de llevar a cabo una episiotoma, deber realizarse una

analgesia adecuada.

La tcnica recomendada es la episiotoma medio lateral,

comenzando en la comisura posterior de los labios menores y
dirigida habitualmente hacia el lado derecho; el ngulo
respecto del eje vertical deber estar entre 45 y 60 grados.
(Consultar: GPC Uso racional de la episiotoma. Catalogo
Maestro de Guas: SSA-206-09; GPC Prevencin, Diagnstico
y Tratamiento de Episiotoma Complicada IMSS-608-13).
44
D
4.17 Maniobra de Kristeller

Entre las maniobras usadas en la segunda etapa del parto, la

presin del fondo uterino o maniobra de Kristeller (MK) es una
de las ms controvertidas. Diferentes estudios se han
realizado con respecto a su utilidad y seguridad y, hasta el
momento, no se ha identificado ninguna justificacin para su
uso. En cambio, se ha relacionado dicha maniobra con un
aumento en el riesgo de ruptura uterina y daos al recin
nacido.
En una revisin Cochrane de 2009 en la que se incluyeron 500

pacientes, se observaron los siguientes resultados:
No diferencias significativas en parto instrumentado
RR 0.94 (IC 95% 0.80 a 1.1).
Apgar menor a 7 a los 5 minutos RR 4.62 (IC 95%
0.22 a 95.68).
pH bajo en sangre arterial de cordn umbilical RR 0.47
(IC 95% 0.09 a 2.55).
Admisin a UCIN RR 1.48 (IC 95% 0.49 a 4.45).
Incremento en el riesgo de desgarros perineales RR
1.73 (IC 95% 1.07 a 2.77).
Desgarres anales RR 15.69 (IC 95% 2.10 a 117.02).
Se considera que la MK no acorta la duracin de la
segunda etapa del parto, no incrementa la tasa de
partos vaginales espontneos, ni reduce la tasa de
parto instrumental, ni reduce la tasa de cesreas. Lo
anterior coincide con un ensayo clnico aleatorizado
(2009) que pretenda determinar el efecto de la
realizacin de la MK sobre el acortamiento de la
segunda etapa de TP.
Se contempla esta maniobra como una de las posibles causas

de rotura uterina iatrognica.
45
Nivel / Grado
Ib
Shekelle
Api O, 2009
Ia
Shekelle
Verheijen E, 2009
III
Shekelle
Usandizaga J, 2010
En la GPC sobre la Atencin al Parto Normal del Ministerio de

Sanidad se concluye que: "No hay pruebas del beneficio de la
maniobra MK realizada en la segunda etapa del parto y
adems existen algunas pruebas, aunque escasas, de que
dicha maniobra es un factor de riesgo de morbilidad materna y
fetal, por lo que se considera que su realizacin durante la
segunda etapa del parto debe limitarse a los protocolos de
investigacin diseados para evaluar su eficacia y seguridad
para la madre y el feto. Esta maniobra no incrementa la tasa
de partos vaginales espontneos ni reduce la tasa de parto
instrumental" y es ineficaz en la reduccin de la duracin de la
segunda etapa del trabajo de parto.
Por la falta de beneficios reportados en las evidencias mdicas

y por el incremento en el riesgo de desgarres perineales y
anales, no se recomienda utilizar la maniobra de Kristeller.
III
Shekelle
A
Shekelle
Verheijen E, 2009
A
Shekelle
Api O, 2009
C
Shekelle
4.18 Momento para pinzamiento del cordn umbilical.

El pinzamiento tardo del cordn umbilical en neonatos a
trmino, al menos dos minutos despus del parto, no
incrementa el riesgo de hemorragia posparto y s mejora los
niveles de hierro en neonatos.
Una revisin Cochrane aporta evidencia de que un retraso en

el pinzamiento del cordn umbilical en las primeras horas
aumenta la concentracin de hemoglobina y los depsitos de
hierro en el recin nacido.
46
Nivel / Grado
1+
IV
Shekelle
FIGO Guidelines. Prevention
and treatment of
postpartum hemorrhage in
low-resource settings, 2012
1+
IV
Shekelle
and treatment of
McDonald SJ, 2013
El pinzamiento tardo es una prctica fisiolgica y el temprano

es una intervencin que necesita ser justificada.
IV
Shekelle
and treatment of
IV
Shekelle
NOM 007 SSA2-1993
IV
Shekelle
2004
La colocacin del recin nacido por debajo o a nivel de la vulva

3 minutos antes del pinzamiento del cordn, o hasta que deje
de latir, permite el paso de 80 ml de sangre desde la placenta
hacia el recin nacido.
IV
Shekelle
2004
Est recomendado el pinzamiento tardo del cordn umbilical

en el manejo activo del tercer perodo de TP (1 a 3 minutos
despus del nacimiento) o al cese del latido del cordn
umbilical.
Fuerte
WHO recommendations for
the prevention and
treatment of postpartum
haemorrhage, 2012
A,B
D
Shekelle
and treatment of
D
Shekelle
Declaracin conjunta
Manejo de la Tercera etapa
del parto para evitar una
hemorragia post-parto.
Confederacin Internacional
de Matronas (ICM)
Federacin Internacional de
Gineclogos y
Obstetras(FIGO) consultado
2013
http://www.internationalmi
dwives.org/assets/uploads/
documents/FIGO/PPH%20J
oint%20Statement%20Span
ish.pdf
47
El pinzamiento tardo (1-3 minutos) est contraindicado en

casos de asfixia fetal al nacimiento.
Fuerte
the prevention and
haemorrhage, 2012
4.19 Actividades del personal de salud en la atencin del

tercer perodo de parto (alumbramiento) Figura 1
El manejo activo de la tercera fase del parto disminuye el

riesgo de hemorragia postparto, reduce la necesidad de
administracin de oxitcicos y acorta la duracin de la tercera
etapa del parto.
48
Nivel / Grado
Moderada
the prevention and
haemorrhage, 2012
1+
2010
IV
Shekelle
and treatment of
El manejo activo de la tercera etapa del parto consiste en:

Administrar agentes uterotnicos (oxitocina/y o ergonovina,
y/o misoprostol).
Aplicar traccin controlada o suave del cordn umbilical.
Aplicar masaje uterino despus de que la placenta descienda y
sea expulsada, segn lo que sea adecuado.
El manejo no activo o fisiolgico es la observacin natural del
trabajo de parto.
El uso rutinario de oxitocina como uterotnico en el manejo

activo del alumbramiento disminuye el riesgo de hemorragia
postparto (HPP) >500 ml y la necesidad teraputica de usar
otros uterotnicos.
49
IV
Shekelle
Declaracin conjunta
de Matronas (ICM)
Gineclogos y Obstetras
(FIGO) consultado 2013.
ish.pdf
Moderada
(WHO recommendations for
the prevention and
haemorrhage, 2012).
IV
Shekelle
and treatment of
low-resource settings, 2012.
1+
IV
Shekelle
and treatment of
Se recomienda el manejo activo de la tercera etapa del trabajo

de parto a fin de reducir la hemorragia postparto.
El cual consiste en:
Administrar agentes uterotnicos (oxitocina/y o
ergonovina, y/o misoprostol).
Aplicar traccin controlada o suave del cordn
umbilical.
Aplicar masaje uterino despus de que la placenta
descienda y sea expulsada, para propiciar la
contraccin del tero y prevenir la hemorragia
postparto.
Adems, se considera importante realizar las siguientes
acciones:
Mantener al recin nacido a la altura de la placenta o
colocarlo en el vientre materno.
Entre 1 y 3 minutos, o cuando el cordn deje de latir,
pinzar el cordn umbilical.
Sostener el tero a nivel de la snfisis del pubis
(Maniobra de Brand Andrews y Dublin).
El manejo no activo o fisiolgico es la observacin natural del
trabajo de parto.
Las mujeres deben ser informadas (preferentemente durante

la gestacin) de que el manejo activo de la tercera etapa del
parto acorta su duracin, disminuye el riesgo de hemorragia
posparto y la necesidad de oxitocina teraputica.
50
A,B
(GPC Ministerio de Sanidad y
Poltica Social, 2010).
Fuerte
the prevention and
haemorrhage, 2012).
D
Shekelle
and treatment of
D
Shekelle
Declaracin conjunta
de Matronas (ICM)
ish.pdf
D
Shekelle
NICE Intrapartum care. Care
of healthy women and their
babies during childirth,
2007.

D
Shekelle
and treatment of
La oxitocina es el uterotnico de primera eleccin para el

manejo activo del tercer periodo de trabajo de parto.
Se observa que la combinacin de oxitocina y ergovnicos

disminuye la hemorragia postparto (sangrado >500 ml) y la
necesidad del uso de otros uterotnicos con fines teraputicos
cuando se comparan con oxitocina sola. [consultar la GPC
Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia obsttrica en la
segunda mitad del embarazo y puerperio inmediato; IMSS162-09]
La dosis de ergonovina es de 0.2 mg intramuscular(IM).
51
D
Shekelle
Declaracin conjunta
de Matronas (ICM)
ish.pdf
Fuerte
the prevention and
haemorrhage, 2012
1+
D
Shekelle
and treatment of
D
Shekelle
Declaracin conjunta
de Matronas (ICM)
ish.pdf
Se recomienda el uso de oxitocina o ergonovina en pacientes

con factores de riesgo para hemorragia obsttrica.
El uso de ergonovina se asocia con elevacin de la presin

diastlica, accidentes vasculares cerebrales, e infartos.
Puede aplicarse ergonovina en caso de no contar con oxitocina

a dosis teraputica, si el mdico lo considera necesario y que
no est contraindicada.
52
A
1+
IV
Shekelle
2004
D
Shekelle
and treatment of
D
Shekelle
Declaracin conjunta
de Matronas (ICM)
Gineclogos y
2013.
ish.pdf
IV
Shekelle
NOM-007 SSA2-1993
Con el uso de ergonovina, sola o con oxitocina, se debe

monitorear en forma estrecha la presin arterial,
manifestaciones de infartos al miocardio o accidentes
vasculares cerebrales.
La ergonovina o metilergonovina debe de indicarse con

precaucin pudiendo generar efectos graves en pacientes con
hipertensin arterial, cardiopata o arritmias.
La ergonovina o metilergonovina no debe administrarse en

pacientes con:
Hipertensin arterial sistmica
Preclampsia
Enfermedad cardiaca.
53
A,B
(GPC Ministerio de Sanidad y
Poltica Social, 2010).
D
Shekelle
Declaracin conjunta
de Matronas (ICM)
Gineclogos y
2013.
ish.pdf
D
Shekelle
2004
D
Shekelle
2004
D
Shekelle
IMSS Cuadro bsico de
medicamentos,2014
D
Shekelle
and treatment of
D
Shekelle
and treatment of
La oxitocina se administra en dosis de 10 UI, inmediatamente

despus del nacimiento del neonato va IM o IV si hay
venoclisis colocada.
Fuerte
the prevention and
haemorrhage, 2012).
D
Shekelle
Gua Argentina, 2010.
D
Shekelle
Declaracin conjunta
de Matronas (ICM)
ish.pdf
La administracin de oxitocina IV o IM debe de ser en bolo

posterior a la liberacin del hombro anterior del recin nacido.
D
Shekelle
Westhoff G, 2013
En caso de administracin intravenosa, la oxitocina debe

diluirse en 250 o 500 cc de solucin fisiolgica al pasar 30
minutos.
Cuando la oxitocina no est disponible o no se controla

hemorragia uterina por atona se deben iniciar ergovnicos o
prostaglandinas si se cuenta con el recurso.
54
Fuerte
Shekelle
WHO recommendations).
for the prevention and
haemorrhage, 2012
La carbetocina comparada con placebo ha sido estudiada en

la prevencin de la hemorragia posterior al nacimiento,
encontrando:
Reduccin en la necesidad de utilizar otros
uterotnicos en el puerperio
Menor necesidad de masaje uterino
Menor sangrado uterino
Comparada con oxitocina mostr menores efectos
secundarios adversos especficamente de hipertensin, no
habiendo diferencias en el riesgo de sangrado grave.
La carbetocina siempre es una opcin farmacolgica de

segunda lnea para la prevencin de la hemorragia. La dosis
intravenosa utilizada es de 100 g en bolo, lentamente por un
minuto.
Cuando no se pueda administrar oxitocina o ergonovina, la

carbetocina puede ser indicada en forma preventiva en
pacientes con altas probabilidades de sangrado posparto o de
forma teraputica ante falta de respuesta a otros
uterotnicos en hemorragia obsttrica, siempre y cuando se
cuente con el recurso.
Las prostaglandinas han mostrado eficacia para una menor

prdida de sangre y menor duracin del alumbramiento
cuando se compara con el uso de otros uterotnicos, aunque
las prostaglandinas presentaron ms efectos secundarios
como vmito, dolor abdominal y diarrea.
La dosis recomendada por la OMS 600 g por va oral o va
sublingual (800 g ) esta ltima tiene un efecto rpido .
55
Ia
Shekelle
Carbetocina para la
prevencin de la hemorragia
postparto (revisin
Cochrane traducida), 2012
D
Shekelle
medicamentos 2014
A
Shekelle
Carbetocina para la
postparto (revisin
D
Shekelle
Cuadro bsico Instituto
Mexicano del Seguro Social,
2013
1+
Moderada
the prevention and
haemorrhage, 2012)
IV
Shekelle
and treatment of
En caso de contar con misoprostol est indicado por va oral en

dosis de 400, 600 u 800 mcg.
Cuando es necesario utilizar prostaglandinas como segunda o

tercera opcin, y se cuente con el recurso debe ser utilizado
por profesionistas de la salud capacitados o con experiencia en
su uso.
Cuando la hemorragia posparto no responde al uso de

oxitcicos o ergovnicos, se deben considerar el tratamiento
quirrgico ya sea conservador o radical, de acuerdo a cada
caso al criterio mdico.
Un meta anlisis sobre uso de factor VII en pacientes con
sangrado por otras causas no hemoflicas, concluye que la
diferencia sobre prdida sangunea o volumen transfundido fue
mnima, en comparacin al placebo, y que faltan estudios con
mayor nmero de casos.
El uso del factor VII para el control de hemorragia en
ginecobstetricia solo estara justificado como protocolo de
investigacin, evaluado en los comits de investigacin y tica
o en pacientes con deficiencia del mismo.
La evolucin natural o fisiolgica del alumbramiento o

expulsin de la placenta se considera como un manejo pasivo,
el cual puede llevarse a cabo durante los primeros 60 minutos
del nacimiento del recin nacido.
56
A
Shekelle
Tunalp, 2012
A
Shekelle
Carbetocina para la
postoparto (revisin
D
Shekelle
medicamentos, 2014
D
Shekelle
and treatment of
Ia
Shekelle
Simpson, 2012
IV
Shekelle
NICE Intrapartum care. Care
of healthy women and their
babies during childirth,2007.
IV
Shekelle
the prevention and
haemorrhage, 2012
En la atencin del alumbramiento normal se debe propiciar el

desprendimiento espontneo de la placenta y evitar la traccin
del cordn umbilical antes de su desprendimiento completo,
comprobar la integridad y normalidad de la placenta y sus
membranas, revisar el conducto vaginal, verificar que el pulso y
la tensin arterial sean normales, que el tero se encuentre
contrado y el sangrado transvaginal sea escaso.
La revisin del tono uterino posterior al nacimiento debe

realizarse en toda paciente.
La traccin del cordn sostenida debe ser solo en unidades con

personal calificado en la atencin obsttrica.
Si se opta por una traccin sostenida del cordn umbilical, sta

deber realizarse con el tero contrado y de preferencia al
palpar una contraccin para evitar eversin uterina.
La Norma oficial Mexicana recomienda propiciar el

desprendimiento espontneo de la placenta y evitar la traccin
del cordn umbilical antes de su desprendimiento completo,
comprobar la integridad y normalidad de la placenta y sus
membranas, revisar el conducto vaginal, verificar que el pulso y
la tensin arterial sean normales, que el tero se encuentre
contrado y el sangrado transvaginal sea escaso.
El alumbramiento espontneo o fisiolgico es una opcin si la

mujer lo solicita, bajo consentimiento informado.
57
D
Shekelle
2004
D
Shekelle
NOM-007-SSA2-1993
Fuerte
the prevention and
haemorrhage, 2012
Dbil
the prevention and
haemorrhage, 2012
D
Shekelle
and treatment of
D
Shekelle
and treatment of
D
Shekelle
NOM-007-SSA2-1993.

En unidades de atencin en donde no se cuente con personal

calificado en atencin obsttrica debe optarse por el
alumbramiento espontneo, siempre y cuando las condiciones
de la paciente lo permitan.
Evitar la traccin forzada o insistente del cordn umbilical

posterior al nacimiento si no hay desprendimiento completo de
la placenta.
D
Shekelle
PROY-NOM-004-SSA32010
4.20 Revisin de cavidad uterina posterior al

alumbramiento y atencin del puerperio inmediato
La revisin manual de la cavidad uterina es una prctica comn
que se lleva a cabo, de manera rutinaria, con la intencin de
identificar la presencia de restos placentarios o anexos. Sin
embargo, es una prctica que suele ser muy dolorosa para las
pacientes y que puede tener consecuencias en su salud. Ahora
se cuenta con fundamentos cientficos que sustentan que la
revisin manual o instrumental de la cavidad uterina no debe
realizarse de manera rutinaria.
Un estudio clnico, con fines de evaluar si existan diferencias
en las complicaciones postparto en pacientes con o sin revisin
de
cavidad,
no
encontr
diferencias
significativas,
considerando que no debe realizarse en forma rutinaria.
Est reconocido que la revisin de cavidad puede realizarse
cuando:
1. Existe sospecha de retencin de fragmentos placentarios o
membranas.
2. Alumbramiento manual previo.
3. Sospecha de lesiones corporales uterinas y cesrea
anterior.
4. Presencia de hemorragia uterina postparto.
5. Parto pretrmino
6. Ruptura de membranas de seis horas o mayor.
7. Parto fortuito.
8. bito.
58
Nivel / Grado
III
Shekelle
Sachse M, 2013
Ib
Shekelle
Alvirde A, 2009.
III
Shekelle
Alvirde A, 2009
No se recomienda la revisin manual de la cavidad uterina

rutinaria debido a que incrementa el riesgo de hemorragia
obsttrica, endometritis, y dolor en la paciente, solo en casos
selectivos como sospecha de retencin de placenta parcial o
completa, hemorragia uterina post-nacimiento por sospecha
de atona uterina o para masaje uterino, bajo condiciones de
analgesia y asepsia adecuada, con fines de minimizar el dolor y
la infeccin.
La revisin de cavidad uterina debe ser previa informacin de

la paciente, bajo estricta tcnica de antisepsia y analgesia y
por personal calificado.
Es til la analgesia adecuada, para intervenciones uterinas o

vaginales posparto, ya sea en bloqueo peridural o bloqueo
local de pudendos.
En los casos en que no se cuente con personal capacitado para

ofrecer analgesia o anestesia obsttrica adecuada y se
requiera realizar revisin de cavidad o de canal de parto, el
bloqueo local de pudendos puede considerarse.
En caso de no contar con personal de anestesia, la sedacin

puede ser administrada por personal mdico previa
informacin y autorizacin de la paciente por escrito, para
tratar de que la revisin uterina sea menos molesta o
incmoda.
59
C
Shekelle
Alvirde A, 2009
D
Shekelle
the prevention and
haemorrhage, 2012
C
Shekelle
Sachse, 2013
D
Shekelle
PROYECTO de Norma Oficial
Mexicana PROY-NOM-007SSA2-2010, Para la
atencin de la mujer durante
el embarazo, parto y
puerperio, y del recin
nacido, 2012
IV
Shekelle
Operative vaginal delivery,
2011
Ia
Shekelle
Novikova Nm, 2012
D
Shekelle
RCOG Operative vaginal
delivery, 2011
A
Shekelle
Novikova N, 2012
NOM-006-SSA3-2011
En instalaciones o unidades con mnimos recursos de seguridad

en la atencin mdica, la administracin de algn anestsico
debe ser solamente por mdicos con formacin en anestesia, o
por alumnos bajo la supervisin de personal con experiencia y
calificados.
Durante el internamiento y antes del alta, se debe orientar a la

madre acerca de los cuidados del recin nacido, sobre la
tcnica de la lactancia materna exclusiva, signos y sntomas de
alarma (fiebre, hemorragia, cefalea persistente) que ameritan
atencin mdica de la madre.
D
Shekelle
Recommendations on
mnimum facilities for safe
administration of anesthesia
in operating suites and other
anaesthethising locations
(Australian and New
Zealand College of
anaesthethis (ANZCA),
PS55, 2012
D
Shekelle
PROY -NOM-007-SSA22010
En pacientes que recibieron oxitocina en forma profilctica en

el posnacimiento, no est recomendado el masaje uterino
rutinario prevenir la hemorragia.
Dbil
the prevention and
haemorrhage, 2012
Todo procedimiento de tipo invasivo debe ser registrado en el

expediente clnico.
D
Shekelle
En caso de realizar revisin manual uterina se debe anotar en

el expediente clnico su indicacin, si se realizaron medidas
aspticas y si la paciente contaba con analgesia obsttrica.
Se debe revisar el conducto vaginal, as como la presin

arterial y frecuencia cardiaca.
Se debe corroborar que el tero se encuentre contrado y el

sangrado transvaginal sea escaso al terminar el evento
obsttrico.
60
D
Shekelle
D
Shekelle
PROY-NOM-004-SSA32010.
En un estudio de cohortes que compara la revisin manual de

la cavidad uterina vs revisin instrumentada cuidadosa
(procedimiento que se realiza utilizando una pinza Forester
con una gasa montada o con legras) demostr que existe una
mayor incidencia de hemorragia posnacimiento en aquellos
casos en los que se practica una revisin manual.
III
Shekelle
Camacho P, 2013.
La revisin instrumentada cuidadosa ofrece mayores

beneficios al binomio, ya que evita el riesgo de hemorragia
postnacimiento, proporciona mejor confort en la paciente con
mejores condiciones de asepsia.
III
Shekelle
Camacho P, 2013.
La revisin de la cavidad uterina instrumentada cuidadosa

debe realizarse bajo indicaciones precisas, no en forma
rutinaria.
C
Shekelle
Camacho P, 2013
Se recomienda realizar la revisin de cavidad uterina

instrumentada cuidadosa en aquellas unidades mdicas en
donde se cuente con personal adiestrado y con experiencia.
C
Shekelle
Camacho P, 2013
En las Unidades de atencin obsttrica se debe contar con

capacitacin para el personal de salud asignado a la atencin
obsttrica.
Punto de Buena Prctica
La evidencia es insuficiente con relacin al alta temprana

postnatal.
IV
Shekelle
Nardin J, 2009
El alta hospitalaria temprano despus del parto debe valorarse

segn las condiciones clnicas de la paciente.
A
Shekelle
Nardin J, 2009
Se recomienda la revisin del canal del parto con fines de

detectar de manera oportuna la presencia de desgarros, los
cuales deben ser reparados con suturas sintticas.
(Consultar la GPC Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de
Episiotoma Complicada IMSS-608-13)
61
Dbil
the prevention and
haemorrhage, 2012
4.21 Beneficios del apego inmediato y lactancia materna

inmediata
Es una prctica comn que al revisar al recin nacido
inmediatamente despus del nacimiento, el personal de salud
se lleve al beb lejos de su madre a una cuna trmica para su
completa exploracin. Sin embargo, la evidencia cientfica
proporciona respaldo para incentivar el contacto piel a piel o
alojamiento conjunto inmediato como un estndar de atencin
para los recin nacidos sanos a trmino. El recin nacido sano
debe permanecer con la madre siempre que sea posible. La
exploracin del recin nacido sano no justifica la separacin de
su madre.
Un meta anlisis de 30 estudios con 1925 pacientes muestra
que el contacto piel a piel entre la madre y el neonato,
inmediatamente despus del nacimiento, reduce los llantos,
mejora la interaccin de la madre con el recin nacido,
aumenta y mantiene la temperatura del neonato y ayuda a las
madres a amamantar con xito, as como el afecto y la
satisfaccin materna. Tambin proporciona estabilidad
cardiorrespiratoria en pretrmino tardos MD 2.88 (IC 95%
0.53 a 5.23). Glucosa sangunea 75 a 90 minutos al
nacimiento MD 10.56 mg/dL (IC 95% 8.40 a 12.72).
No se identificaron efectos negativos.
Un estudio reporta que los nios amamantados
exclusivamente del seno materno mostraron mayores
beneficios ante problemas de salud como: sobrepeso,
obesidad, infecciones respiratoria o gastrointestinales,
comparados con aquellos sin lactancia materna
La lactancia materna fomenta el desarrollo sensorial y
cognoscitivo, protege al nio de las enfermedades infecciosas
y crnicas, reduce la mortalidad por enfermedades diarreicas o
neumonas, adems de mostrar recuperacin rpida de las
enfermedades.
Se recomienda la lactancia materna desde la primera hora de

vida, y mantenerla como nica forma de alimentacin durante
los seis meses siguientes.
62
Nivel / Grado
Ia
Shekelle
Moore, 2012.
Ia
Shekelle
Moore E, 2012
Ib
Shekelle
Liu J, 2014
I+
Ia
Shekelle
Hrnell, 2013
OMS. Fomento de una

alimentacin adecuada del
lactante y del nio pequeo.
www.who.int/nutrition/topi
cs/infantfeeding/es/
OMS. Fomento de una
alimentacin adecuada del
lactante y del nio pequeo.
www.who.int/nutrition/topi
cs/infantfeeding/es/
La lactancia materna exclusiva debe ser facilitada y alentada

en el perodo posparto inmediato, apoyando el contacto piel a
piel.
Se recomienda el contacto temprano piel-piel de madres y

recin nacidos sanos posnacimiento, pues mejora la
estabilidad cardiorrespiratoria e incrementa la glucosa en los
recin nacidos (RN). Y que permanezca junto a su madre en
todo momento tras el parto, siempre y cuando el estado de
salud de la madre y del RN lo permitan.
Si el estado de salud de la madre no lo permite, se ofrecer al
padre la posibilidad de que haga el contacto piel con piel con el
RN.
Iniciar la lactancia materna exclusiva a libre demanda dentro

de los primeros 30 minutos de vida del recin nacido, en
aquellas mujeres cuyas condiciones lo permitan.
A
Perinatal services BC Health
promotion guideline
Breastfeeding healthy term
infants, 2013
I++
A
Shekelle
Moore, 2012
A
Gua de Prctica Clnicas
sobre la Atencin al Parto
Normal, Ministerio de
Sanidad y Consumo de
Espaa, 2010.
D
Shekelle
PROYECTO de Norma Oficial
Mexicana PROY-NOM-007SSA2-2010, Para la
atencin de la mujer durante
el embarazo, parto y
puerperio, y del recin
nacido, 2012.
El apoyo doula, posnacimiento ha mostrado mayor apego a la

lactancia materna.
Ib
Shekelle
Backes K, 2013.
El papel del apoyo doula puede ofrecerse a travs del personal

capacitado (internos, residentes, enfermeras).
A
Shekelle
Backes K, 2013.
63
5.
Anexos
5.2
Protocolo de Bsqueda
La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos obtenidos acerca de la temtica

Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazadas de bajo riesgo. La bsqueda se realiz en
PubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en espaol e ingls
Documentos publicados los ltimos 5 aos (rango recomendado) o, en caso de

encontrarse escasa o nula informacin, documentos publicados los ltimos 10 aos
(rango extendido).
Documentos enfocados al trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo

Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.

Estrategia de bsqueda
5.1.2 Primera Etapa

Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema <tema de la gua> en
PubMed. Las bsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5
aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica Clnica y se utilizaron
trminos validados del MeSh. Se utilizaron los trminos partum care, labor obstetrics, labor. Esta
etapa de la estrategia de bsqueda dio 920 resultados, de los cuales se utilizaron 63 documentos
en la elaboracin de la gua.
Bsqueda
Resultado
PubMed http://ncbi.nml.nih.gov/pubmed
3843 documentos obtenidos

como resultado>
Algoritmo de bsqueda:
Labor, Obstetric"[Mesh]
( "Labor, Obstetric/diagnosis"[Mesh] OR "Labor #1
OR "Labor, Obstetric/drug therapy"[Mesh] OR "Labor, Obstetric #2
< epidemiology"[Mesh] OR "Labor, Obstetric/etiology"[Mesh] #3
OR "Labor, Obstetric/pharmacology"[Mesh]# # 4
OR Physiology"OR OR "Labor, Obstetric/therapy [Mesh] # 5
OR "Labor, IN the last 5 years # 6
On Humans # 7
64
full text available; Full text available # 8-9

(((((diagnosis) AND treatment) AND pharmacology) AND physiology) AND
etiology) AND #8 Filters: Free full text available; Full text available; published
in the last 5 years; Humans #10-11
5.1.3 Segunda Etapa

En esta etapa se realiz la bsqueda en Tripdatabase con el trmino Labor, Obstetric. Se
obtuvieron 5617 resultados de los cuales se utilizaron 17 documentos en la elaboracin de la gua.
5.2 Escalas de Gradacin

GRADOS DE EVIDENCIA DE LA GUIA INDUCTION OF LABOR ACOG, 2009
Calidad de la evidencia
I
Evidencia obtenida de un ensayo controlado aleatorio.
II-1
Evidencia obtenida de un ensayo controlado no aleatorio.
II-2
Evidencia obtenida de una cohorte de casos y controles, de preferencia de ms de un

centro de trabajo de investigacin.
II-3
Evidencia obtenida de comparaciones entre tiempos o lugares con o sin la intervencin o

resultados dramticos en experimentos no controlados.
III
Opinin de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica, estudios

descriptivos o reportes de comit de expertos.
Clasificacin de recomendaciones
Las recomendaciones se basan en pruebas cientficas slidas y coherentes.
Las recomendaciones se basan en la evidencia cientfica limitada o inconsistente.
Las recomendaciones se basan fundamentalmente en el consenso y la opinin de

expertos.
65
Modelo del Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)

Tomado de Gua de Prctica Clnica sobre la Atencin del Parto Normal Gua Espaola,
2010
Evidencias
1++
Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo.
1+
Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con
poco riesgo de sesgo.
1-
Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto riesgo de
sesgo.
2++
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas

diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de
alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin
causal.
2+
Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con

bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
2-
Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo.
Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por
estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente

aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables

a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.
Evidencia de nivel 3 o 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
Consenso del equipo redactor.
Buena
prctica
clnica
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor.
66
Nivel de Evidencias de LA Gua OMS Recomendattions for the prevention and treatment
of postpartum haemorrhage NGC 9553, 2012
Categora de la evidencia Grado
Alto
Moderado
Bajo
Muy Bajo
Incluye investigaciones que tienen poca probabilidad que

cambien el clculo aproximado del efecto.
Incluye investigaciones con muchas probabilidades que tengan
un impacto importante en la confianza y estimacin del efecto
y que puedan cambiar la estimacin.
Incluye investigaciones con probabilidad de importante
impacto en la confianza y estimacin del efecto con cambio
en la estimacin.
Cualquier estimacin del efecto es muy incierto.
La escala modificada de Shekelle y colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de
I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos

aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin
aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
A. Directamente basada en evidencia categora I
B. Directamente basada en evidencia categora II o

recomendaciones extrapoladas de evidencia I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental,

tal como estudios comparativos, estudios de
correlacin, casos y controles y revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia categora III

o en recomendaciones extrapoladas de evidencias
categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones

o experiencia clnica de autoridades en la materia o
ambas
D. Directamente basadas en evidencia categora

IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
67
5.4
Escalas de Clasificacin Clnica
Tabla 1 Acciones a realizar en el primer periodo del trabajo de parto a su ingreso a Sala
de Labor
Nota de ingreso indicar el Plan de manejo (Mdico)
Nota Mdica, hoja de consentimiento informado, partograma en el servicio de admisin (Mdico)
Signos vitales, mnimo cada 4 horas
Vigilancia de las contracciones al inicio y cada 30 minutos
Palpacin abdominal: altura del fondo uterino, situacin y presentacin del producto
Presencia de secreciones vaginales:lquido, sangre o tapn mucosanguinolento (Mdico/Enfermera)
Registro de percepcin del dolor por la embarazada y su deseo de recibir opciones para aliviarlo
(Mdico/Enfermera)
Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) mnimo un minuto inmediatamente despus de la
contraccin, con palpacin simultanea del pulso materno para diferenciarlos. Posteriormente en forma
intermitente cada 15 a 30 minutos con estetoscopio de Pinard o Doppler (Mdico/Enfermera Perinatal).
Tacto vaginal en caso de que haya datos de establecimiento de la fase de labor (con privacidad, dignidad y
confort para la mujer), posteriormente cada 2 horas o antes en caso necesario (Mdico o Enfermera
Perinatal)*
Explicacin los hallazgos del tacto vaginal a la mujer (Mdico o Enfermera Perinatal)*
Notificacin a la enfermera cuando la paciente debe ser trasladada a sala de expulsin (Mdico)
Fuente: Procedimiento para otorgar Atencin materna y Perinatal en las Unidades Mdicas de Primer y
Segundo nivel de atencin 2650003001 IMSS, 2013.
Tabla 2. Sistema de puntuacin de Bishop para la evaluacin de la inducibilidad

PUNTUACIN
Altura (con relacin a las espinas citicas)

Borramiento (%)
-3
-2
-1,0
+1,+2
Consistencia
0-30
40-50
60-70
80
Dilatacin (cm)
Firme
Medio
Blando
Posicin
Cerrado
1-2
3-4
5-6
Posterior
Intermedio
Anterior
Fuente: Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetricia
21 edicin. Espaa; 2003, p 405-15.
68
Tabla 3.- Partograma en la vigilancia del trabajo de Parto
69
Figuras 1 Exploracin de la placenta posterior a su expulsin

Exploracin de placenta en cara materna
Tomado FIGO Guidelines. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource

settings.Intern J of Gyn Obst.2012;117:108-118
Exploracin de placenta en cara materna
Tomado: FIGO Guidelines. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource

settings.Intern J of Gyn Obst.2012;117:108-118
70
5.5
Diagramas de Flujo
Algoritmo 1. Valoracin inicial en admisin hospitalaria
Mujeres con embarazo a trmino con

signos y sntomas de trabajo de parto.
*Presencia de uno o
ms de los siguientes
datos:
Actividad
uterina
regular
(3
a
4
contracciones en un
periodo de 10 minutos)
- Dilatacin cervical
igual o mayor a 4 cm
- Borramiento del crvix
> 50 a 80%
No
Presenta fase activa de
trabajo de parto?*
Valorar bienestar
materno/fetal
(movimientos fetales, frecuencia
cardaca fetal, condiciones y signos
vitales maternos.)
Seguimiento ambulatorio con

indicaciones claras de cuando
regresar al servicio, e
informacin de signos de
alarma obsttrica a la
paciente y acompaante.
(Alarma Obsttrica:
Disminucin o ausencia de
movimientos fetales.
Sangrado transvaginal igual o mayor
a una menstruacin
Salida de lquido transvaginal que
moje hasta las rodillas.
Dolor de cabeza, nuseas, mareos,
dolor epigstrico, zumbido
de odos, ver lucecitas y/o manchas
negras.)
Es embarazo
de alto
Riesgo?
No
Ingreso a labor, con

calidez y vigilancia
estrecha.
71
Ingreso a labor con

procedimientos normales,
promoviendo estados
emocionales positivos, as
como acompaamiento
psicoafectivo durante todo el
trabajo de parto.
Algoritmo 2. Vigilancia y manejo de la paciente en fase activa de trabajo de

parto Primer periodo de trabajo de parto
Signos vitales cada 2 horas.

Ingesta de lquidos y dieta blanda a peticin
de la mujer en trabajo de parto.
Deambulacin y libre posicin materna bajo
vigilancia continua, recomendando la posicin
vertical y decbito dorsal izquierdo.
Vigilar frecuencia cardaca fetal (FCF) y
actividad uterina cada 30 minutos en
posicin semisentada o decbito lateral
izquierdo.
Tacto Vaginal cada 4 hrs.
Valorar, informar y proponer tcnicas de
control del dolor (analgesia obsttrica y
manejo desmedicalizado).
Actividad uterina
regular?
No
Realizar registro
cardio toco grfico
(RCTG).
Continuar
vigilancia
Conduccin del
trabajo de parto.
hasta
periodo
FCF entre 120 - 160

latidos por minuto
No
Valorar Medidas de
Reanimacin Fetal.
Valorar interrupcin
del embarazo va
abdominal.
expulsivo.
Dilatacin,
borramiento del
crvix y descenso
de la presentacin
fetal progresivos
72
No
De acuerdo a
actividad uterina
valorar induccin
del trabajo de
parto
interrupcin del
embarazo va
abdominal.
Algoritmo 3. Vigilancia y manejo del trabajo de parto en el servicio de labor

Fase activa del trabajo de parto
(4 cm* contracciones regulares 2-4
en 10 minutos, borramiento > 50%)
* FCR normal.
Actividad uterina regular
Dilatacin y borramiento
completo.
No
Embarazo de alto riesgo?
Indicacin de venoclisis
Monitorizacin externa de Foco
Fetal y actividad uterina en
posicin semisentada o decbito
lateral izquierdo.
Signos vitales cada 2 horas.

Hidratacin oral a libre demanda.
Valoracin clnica del foco fetal, actividad
uterina y estado materno (pelvimetra,
condiciones cervicales).
Realizar la valoracin del foco fetal en
posicin semisentada o decbito lateral
izquierdo.
Uso del partograma.
Promocin de deambulacin y libre
movimientos, bajo vigilancia continua.
Valorar, informar y proponer tcnicas de
control del dolor (analgesia obsttrica y
manejo desmedicalizado).
Progresin normal del

trabajo de parto?
Evolucin normal?
No
No
Dilatacin estacionaria
con frecuencia cardiaca
normal
S
Conduccin del T.P.
Ingreso a sala de expulsin

para atencin del parto
Evolucin normal?
73
No
Valoracin para
intervencin
quirrgica.
Algoritmo 4. Atencin del segundo periodo de trabajo de parto.

(Periodo expulsivo)
Colocar a la paciente en posicin vertical de acuerdo a la

demanda de la usuaria y de las posibilidades del equipo.
En caso negativo colocarla en posicin ginecolgica, elevando
el respaldo en posicin semifowler (45).
Asepsia y antisepsia vulvo-perineal.
Vigilar frecuencia cardaca fetal cada 15 minutos.
Atencin del parto con manos listas.
Proteccin perineal con masaje y uso de compresas calientes.
Episiotoma restrictiva (slo con necesidad clnica).
Continuar
vigilancia
hasta
nacimiento
y aplicar
10 UI
de oxitocina
en bolo
IV o IM
al liberar
hombro
fetal
anterior.
No
Periodo expulsivo mayor a

una hora
No
Se realiza la atencin de
parto, con pinzamiento
tardo del cordn
umbilical.
Limpiar boca y nariz del
recin nacido sin aspirar.
Secar y abrigar a recin
nacido sobre la madre
con contacto piel a piel.
FCF menor a 110 mayor

a 160 latidos por minuto
(lpm)
No
El recin nacido presenta:

Esfuerzo respiratorio
Tono muscular
FCF mayor a 100 lpm
Apego inmediato con la

madre.
74
Valorar parto
instrumentado vs
cesrea
Realizar RCTG y
valorar continuar
con vigilancia
parto
instrumentado vs
cesrea.
Cortar cordn
umbilical de
inmediato y
entregar a
pediatra o
neonatlogo.
Algoritmo 5. Atencin del tercer periodo del trabajo de parto (alumbramiento)

Manejo activo: 10 UI de oxitocina en bolo (se aplican
durante la liberacin del hombro anterior).
Pinzamiento tardo del cordn umbilical de 1 a 3
minutos, o hasta que deja de latir.
Maniobra de Brant Andrews y Dublin.
S
Expulsin de la placenta
Revisin de que la
placenta y membranas
se encuentren integras
Solicitar analgesia
obsttrica y proceder a la
extraccin manual de esta.
No
Solicitar analgesia
obsttrica, realizar
revisin instrumentada
de cavidad uterina.
No
Examinar canal de parto,

crvix, tono uterino.
No
Pasa paciente a sala de

recuperacin y contina
con alojamiento conjunto
y lactancia materna a libre
demanda.
Vigilar signos vitales,
involucin uterina y
loquios.
Pasar a paciente a sala de

recuperacin, con vigilancia
estrecha. Valorar colocacin
de dos vas permeables.
No
No
Desgarros de crvix y
canal vaginal
Hipotona o atona uterina con

sangrado uterino activo
Contina sangrado a pesar

de uso de misoprostol y
reparacin de desgarros.
75
S
Reparar
Misoprostol de 400
a 600 mcg va oral.
Valorar atencin
quirrgica.
Ver GPC de
Hemorragia obsttrica.
Algoritmo 6. Posicin en el periodo expulsivo

Paciente informada sobre
ventajas y desventajas de
las posiciones durante el
trabajo de parto
No
No
Desea la paciente
posicin vertical?
Existen las condiciones

para la atencin del parto
en posicin vertical?
Se atiende en en posicin
ginecolgica, elevando el
respaldo en posicin
semifowler (45).
Se atiende el parto en
posicin vertical (sentada,
hincada, sentada
acuclillada).
76
5.5
Listado de Recursos
5.5.1 Tabla de Medicamentos

Medicamentos mencionados en la gua e indicados en la atencin del Parto incluidos en el Cuadro Bsico de IMSS
Cuadro Bsico de Medicamentos

Clave
Principio activo
010.000.1541.00 Carbetocina
Dosis
recomendada
Presentacin
Solucin
100 g intravenoso en inyectable
Solo
un minuto dosis nica mpula de
administrar una
carbetocina 100 dosis
g en un mililitro
Ampolleta de 1
Una mpula de 0.2 mg ml con 0.2 mg
de maleato de
040.000.1544.00 Ergometrina(ergonovina) Intramuscular(IM) en
ergometrina
dosis nica y se
repetir en a juicio del Envase con 50
especialista
ampolletas
040.000.0262.00 Lidocana 2 %
Tiempo
10 ml
Frasco mpula
50 ml
Dosis
respuesta a
juicio del
especialista
Dosis nica
77
Efectos adversos
Nuseas, dolor
abdominal, prurito,
vmito, bochornos,
hipotensin, cefalea.
Interacciones
Contraindicaciones
Potencializa su accin
con oxitocina.
Nuseas, vmito,
astenia, convulsiones.
Con anestsicos
regionales, dopamina y
oxitocina intravenosas,
presenta
vasoconstriccin
excesiva.
Reacciones
hipersensibilidad,
nerviosismo,
somnolencia,
parestesias,
convulsiones, prurito,
edema local, eritema.
Aumenta efectos
adversos con
depresores del sistema
nervioso. Produce
hipotensin y
bradicardia con
opioides y
antihipertensivos,
aumenta o disminuye
efectos en el corazn
de los antiarrtmicos.
Hipertensin arterial,
insuficiencia cardiaca,
heptica o renal,
hipersensibilidad al
frmaco, induccin de
trabajo de parto y aborto
espontneo.
Hipersensibilidad a la
lidocana, hipotensin,
infeccin en el sitio de
aplicacin, insuficiencia
cardiaca.
040.000.1542.00 Oxitocina
040.000..0104.00 Paracetamol
Iniciar con 2 a 5
mU/min, con
incrementos de 2 mU
cada 15 minutos, con
dosis mxima de 40
mU/min
1 gr VO
mpula 5UI/ml Variable
Ruptura uterina,
colapso vascular,
taquicardia, trastornos
electrolticos,
contraccin uterina
Otros oxitcicos y
tetnica, nusea,
vasoconstrictores
vmito, pulso rpido e aumentan su efecto.
irregular, convulsiones,
muerte materna por
hemorragia
subaracnoidea.
Caja de 10
tabletas de 500 Cada 6 horas
mg
Erupcin cutnea,
neutropenia,
pancitopenia, necrosis
heptica, necrosis
tubulorenal e
hipoglucemia.
78
Aumento de riesgo de
hepatotoxicidad en
pacientes alcohlicos o
con uso de fenobarbital,
fenitona y
carbamazepina.
Aumenta el efecto de
anticoagulantes orales.
Polisistolia, hipertona
uterina, sufrimiento
fetal, desproporcin
cfalo - plvica,
situacin anormal del
feto, placenta previa,
cesrea corporal,
cicatrices uterinas por
metroplastias, cesrea
iterativa, presentacin
plvica.
Hipersensibilidad al
paracetamol,
enfermedad heptica o
insuficiencia renal
grave.
Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto en embarazo de bajo riesgo
8.
Glosario
Alojamiento conjunto: la ubicacin y convivencia del recin nacido y su madre en la misma

habitacin, para favorecer el contacto precoz y permanente as como la lactancia materna
exclusiva.
Amniotoma: ruptura artificial de las membranas amniticas, para iniciar o acelerar el trabajo de
labor.
Analgesia: alivio del dolor sin prdida de la conciencia.
Apgar: examen clnico, empleado en gineco-obstetricia al momento de nacimiento, donde el
mdico pediatra obtiene una primera valoracin simple (macroscpica), y clnica sobre el estado
general del neonato despus del parto. El recin nacido es evaluado de acuerdo a cinco parmetros
fisiolgicos y anatmicos simples, que son: color de la piel, frecuencia cardiaca, reflejos, tono
muscular y respiracin. A cada parmetro se le asigna una puntuacin entre 0 y 2, sumando las
cinco puntuaciones se obtiene el resultado de la prueba. El test se realiza al minuto, a los cinco
minutos y, en ocasiones, a los diez minutos de nacer. La puntuacin al minuto evala el nivel de
tolerancia del recin nacido al proceso del nacimiento y su posible sufrimiento, mientras que la
puntuacin obtenida a los 5 minutos evala el nivel de adaptabilidad del recin nacido al medio
ambiente y su capacidad de recuperacin.
Calidad de la atencin: atencin en salud con los siguientes atributos: un alto nivel de excelencia
profesional, uso eficiente de los recursos, oportunidad de la atencin, accesibilidad a los servicios,
tiempo de espera, informacin adecuada, mnimo de riesgos y alto grado de satisfaccin en el
paciente e impacto final en la salud.
Calidez en la atencin: al trato cordial, positivo y respetuoso del prestador de servicios de salud
con los usuarios de los mismos, que toma en cuenta su diversidad cultural, necesidades y
expectativas, donde los usuarios son sujetos de la atencin.
Crvix favorable: se dice que un crvix es favorable cundo sus caractersticas clnicas
corresponden a un Bishop mayor de 6.
Competencia intercultural en salud: La capacidad de establecer relaciones respetuosas,
equitativas y sinrgicas en el mbito de la salud, con las personas usuarias, considerando la
multiculturalidad del pas, y con profesionales y terapeutas de prcticas y modelos
complementarios y tradicionales de atencin a la salud.
Comunicacin educativa: al proceso de aprendizaje que permite al profesional de la salud,
ponerse en contacto con las diferentes culturas, idiomas y costumbres del usuario de los servicios
de salud, en un mbito interpersonal que trasciende los enfoques cognitivo, afectivo, psicomotor y
de salud.
79
Conduccin del trabajo de parto: intervencin mdica para regularizar la intensidad, frecuencia
y duracin de las contracciones uterinas mediante el uso de oxitocina, con el propsito de
completar el trabajo de parto.
Dehiscencia: el trmino designa la apertura espontnea de una herida quirrgica.
Desgarre perineal: dao a los tejidos del perin.
-Grado I: solo dao en piel.
-Grado II: dao a msculos perineales, pero sin dao al esfnter anal
-Grado III: dao a msculos perineales involucrando al esfnter anal:
3 a- Lesin con afectacin < de 50% del esfnter anal
3 b- Lesin con afectacin > de 50% del esfnter anal
3 c- Desgarre con afectacin del esfnter anal interno
-Grado IV: Dao al perineo involucrando el esfnter anal completo (externo e interno) y del epitelio
anal.
Doptone (fono detector de frecuencia cardiaca fetal): dispositivo portable utilizado para
amplificar y contar la frecuencia cardiaca fetal.
Edad gestacional: duracin del embarazo, calculada a partir de la fecha de ltima menstruacin
confiable, sin uso de metodologa anticonceptiva tres meses previos a la concepcin y expresada
en semanas y das.
Embarazo de alto riesgo: aquel en el que existen factores que condicionan una mayor
probabilidad de eventos y resultados desfavorables para la salud materna o perinatal. Los factores
pueden ser biolgicos, socioeconmicos o ambientales.
Embarazo de trmino: embarazo con 37 a 41 semanas de gestacin, calculados a partir de la
fecha ltima de menstruacin confiable.
Embarazo normal: estado fisiolgico de la mujer que inicia con la fecundacin y termina con el
parto y el nacimiento del producto a trmino.
Embarazo prolongado: embarazo de ms de 42 semanas de gestacin o mayor de 294 das,
calculados a partir de la fecha ltima de menstruacin confiable.
Enfoque de gnero, o perspectiva de gnero: La visin cientfica, analtica y metodolgica
sobre las mujeres y los hombres, que comprende que las diferencias entre ellos se dan, ms que por
su determinacin biolgica, por las diferencias culturales asignadas a los seres humanos por su
sexo en un orden jerrquico desigual dentro de una cultura particular, y que propone eliminar las
causas de la desigualdad, la injusticia y la jerarquizacin de las personas, basada en su gnero,
contribuyendo a construir mbitos sociales en donde las mujeres y los hombres tengan el mismo
valor, e igualdad en derechos y oportunidades para acceder a los recursos y a la toma de
decisiones.
Episiorrafia: sutura por planos de la episiotoma.
80
Episiotoma: incisin del perineo en el momento del parto, utilizada para prevenir los desgarros
perineales severos.
Estetoscopio Pinard: dispositivo simple con forma de cono, que colocado sobre el vientre
materno ayuda a escuchar la frecuencia cardiaca fetal.
Feto: producto de la concepcin, desde la dcima tercera semana de embarazo y durante el
tiempo que permanece en el interior del seno materno.
Hemorragia postparto: una de las principales causas de mortalidad materna, y se define como la
prdida sangunea de 500 ml o ms despus de terminado el tercer perodo de trabajo de parto.
Interculturalidad: al modo de convivencia en el que las personas, grupos e instituciones con
caractersticas culturales y posiciones diversas; conviven y se relacionan de manera abierta,
horizontal, incluyente, respetuosa y sinrgica en un contexto compartido.
Loquios: secrecin vaginal normal durante el puerperio, que contiene sangre y moco. El flujo de
loquios contina, tpicamente, por 4 a 6 semanas y huele similar al olor del flujo menstrual. Un olor
ftido de los loquios puede indicar una posible infeccin (endometritis).
Manejo activo del parto: la combinacin de la amniotomia con la administracin de oxitocina
con la finalidad de acelerar el trabajo de parto.
Maniobra de Kristeller: Consiste en ejercer presin sobre el fondo del tero durante el perodo
expulsivo.
Maniobra de proteccin del perin (Ritgen modificada): Durante la expulsin de la cabeza
fetal se colocan sobre el perin los dedos extendidos de una mano de manera que el espacio entre
el pulgar abierto y el ndice contacten con el ngulo perineal, mientras la segunda mano aplica una
presin suave sobre la cabeza fetal para controlar su expulsin.
Monitoreo fetal: evaluacin del bienestar fetal durante el trabajo de parto, a travs de
auscultacin intermitente con estetoscopio de Pinard, doptone, cardiotocografa continua o por
ultrasonido. Las alteraciones en los patrones de la frecuencia cardiaca fetal pueden indicar la
necesidad de una intervencin.
Multpara: mujer que ha tenido ms de un parto de uno o ms fetos viables.
Nulpara: mujer que nunca ha parido un feto viable.
Partograma: es una representacin visual grfica de los valores y eventos relacionados al curso
del trabajo de parto. Las mediciones relevantes que se incluyen en el partograma pueden incluir los
centmetros de la dilatacin cervical en el tiempo, la frecuencia cardaca fetal y los signos vitales de
la madre. La vigilancia clnica de la evolucin del trabajo de parto puede prevenir, detectar y
81
manejar la aparicin de complicaciones que pueden desencadenar dao, a veces irreversible o fatal
para la madre y el recin nacido.
Parto vertical: a la atencin de la mujer en el periodo expulsivo del trabajo de parto, en el cual su
torso y canal pelviano se encuentran en un ngulo de 45 a 90 con respecto al plano horizontal,
correspondiendo a las posiciones de sentada, sentada acuclillada, en cuclillas, hincada y de pie.
Perinatal: perodo comprendido entre la semana 28 de gestacin y los 7 das despus del
nacimiento.
Primigesta: mujer que cursa con un primer embarazo.
Puerperio normal: perodo que sigue al alumbramiento y en el cual los rganos genitales
maternos y el estado general vuelven a adquirir las caractersticas anteriores a la gestacin y tiene
una duracin de 6 semanas o 42 das.
Recin nacido: es un beb en el momento posterior del nacimiento, ya sea por cesrea o parto
vaginal y que muestra signos de vida.
Ruptura prematura de membranas: ruptura de membranas amniticas antes de la semana 37
de gestacin.
82
9.
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sanos durante el periodo perinatal
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consultado
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Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud.
87
8.
Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano de Seguro Social las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a
los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por
Instituto Mexicano de Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Dr. Roberto Aguli Ruiz Rosas
Dra. Rosalba Isabel Ojeda Mijares
Dr. Ernesto Caldern Cisneros
Dr. Sergio Camal Ugarte
Jefe de Divisin de Atencin Gineco-obsttrica y

Perinatal
Direccin de Prestaciones Mdicas
Mxico D.F.
Jefe de rea
Divisin de Atencin Gineco-obsttrica y Perinatal
Mxico D.F.
Coordinador de Programas Mdicos
Divisin de Atencin Gineco-obsttrica y Perinatal
Mxico D.F.
Encargado Direccin
Centro de Investigacin Materno Infantil del Grupo de
Estudios al Nacimiento(CIMIGEN)
Mxico, D.F.
Lic. Irma Bautista Islas
Directora de Proyeccin Social y Desarrollo Humano

Centro de Investigacin Materno Infantil del Grupo de
Estudios al Nacimiento(CIMIGEN)
Mxico, D.F.
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Secretaria
Coordinacin
Tcnica
Coordinacin de UMAE
de
Excelencia
Clnica.
Mensajero
Coordinacin
Tcnica
Coordinacin de UMAE
de
Excelencia
Clnica.
de
Excelencia
Clnica.
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Lic. Mara Luisa Betancourt Falcn

Coordinacin
Tcnica
Coordinacin de UMAE
88
9.
Comit Acadmico
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Coordinador Tcnico de Excelencia Clnica
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Coordinadora de Programas Mdicos
Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Adolfina Bergs Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador
89
10.
Directorio Sectorial y del Centro

Desarrollador
DIRECTORIO SECTORIAL
DIRECTORIO DEL CENTRO DESARROLLADOR
Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social

Dra. Mercedes Juan Dr. Javier Dvila Torres
Secretaria de Salud
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Directora General
Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios

Sociales de los Trabajadores del Estado
Lic. Sebastin Lerdo de Tejada Covarrubias Dr. Jaime Antonio Zaldivar Cervera
Director General
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta

Especialidad
Sistema Nacional para el Desarrollo

Integral de la Familia
Lic. Laura Vargas Carrillo Dr. Roberto Aguli Ruiz Rosas
Titular del Organismo SNDIF (Encargado) Coordinacin Integral de Atencin en el
Segundo Nivel
Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austn Dr. Arturo Viniegra Osorio
Director General
Coordinador Tcnico de Excelencia Clnica
Secretara de Marina Armada de

Mxico
Almte. Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional

Gral. Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General
90
11.
Comit Nacional de Guas de Prctica

Clnica
Dr. Eduardo Gonzlez Pier

Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios y Santos
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Jaime OShea Cuevas
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. Ren Gutirrez Bastida
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante SSN, M.C. Pediatra Rafael Ortega Snchez
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Rodolfo Rojas Rub
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Amalia Padilla Hernndez
Directora General de Integracin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Sebastin Garca Sais
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dra. Laura Elena Gloria Hernndez
Directora General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Director General de Informacin en Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Agustn Lara Esqueda
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
Dr. Basilio Ildefonso Barrios Salas
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud del Estado de Chihuahua
Dr. Francisco Ignacio Ortz Aldana
Secretario de Salud y Director General del Instituto de Salud Pblica del Estado de Guanajuato
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Lic. Jos Ignacio Campillo Garca
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Vctor Manuel Garca Acosta
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Dr. Francisco Hernndez Torres
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
Lic. Alejandro Alfonso Daz
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
M. en C. Julio Csar Ballesteros del Olmo
Presidente de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC-Salud
91
Presidente
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Titular 2014-2015
Titular 2014-2015
Titular 2014-2015
Titular
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Invitado
Secretario Tcnico

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Vigilancia y Manejo del

Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo

Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,

Publicado por CENETEC

Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo

CIE-10: 080 Parto nico espontneoA00

Coordinacin de Unidades Mdicas de

Hospital General de Zona con Medicina

Dra. Reyna Erika

HGZ 1A Los Venados

Dr. Edgar Alfonso

Coordinacin de Unidades Mdicas de

UMAE Hospital de Ginecologa y

Academia Mexicana de Ciruga.

Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo

Dr. Juan Gerardo

COORDINADORES, AUTORES Y VALIDADORES 2014

Dra. Ma. Antonia

Dra. Laura del Pilar

Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo

Dra. Mara Antonia

Dr. Hernn Jos

Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo

Dr. Jos Alejandro

Dr. Edgardo Puello

Dra. Brendha Ros

Dra. Mary Flor

Dr. Alejandro Ros

Dr. Matas Sachse

Dr. Marco Antonio

Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo

Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo

Evidencias y Recomendaciones .................................................................................. 18

Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo

Escalas de Clasificacin Clnica .............................................................................................................................. 68

Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo

Mdicos Gineclogos y Obstetras, Mdico Familiar, Lic. en Enfermera Perinatal.

CIE-10: 0 80 Parto nico espontneo.

Primer, Segundo y Tercer nivel de Atencin:

Instituto Mexicano del Seguro Social

Instituto Mexicano del Seguro Social

Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo

Qu atencin debe darse a la paciente embarazada en fase latente?

Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo

Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo

La norma no limita el aprovechamiento de esta posicin, e incluso seala como elemento

El Programa Nacional para la Igualdad de Oportunidades y No Discriminacin contra las Mujeres

Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo

Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo

Actualizacin del Ao 2008 al 2014

Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo

Proporcionar atencin obsttrica segura y de confianza para la paciente y su familia en el

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo

Dilatacin (primer periodo)

Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo

Punto de buena prctica

En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin, el nmero y/o letra

Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo

4.1.1 Atencin a la paciente embarazada en fase latente

La embarazada, generalmente acude a revisin cuando

La admisin en maternidad de forma temprana o durante