Está en la página 1de 2

ENCUEST

A
Edad: 65-74
75-84
85 o mas
Sexo: Masculino
Femenino
Educacin: Sin educacin Primaria

Secundaria

Superior

Por favor dgnese en contestar las siguientes preguntas:


1.

Dgame cuantas enfermedades padece usted


1o2
3 o ms
2. Cuntos medicamentos distintos consume diariamente desde el
ltimo mes?
Menos de 4
4 o ms
3. Cules son las enfermedades que usted
Enfermedades Cardiovasculares
Enfermedades del Sistema Respiratorio
Enfermedades Endocrino Metablicas
Enfermedades Osteoarticulares
Enfermedades Digestivas
Enfermedades Neurolgicas
4. Qu clase de medicamentos consume
Antihipertensivos
Anticidos
Hipoglicemiantes
Diurticos
Antiarrtmicos
Vasodilatadore
Antiinflamatorios no esteroides (AINE)
Hipolipemiante
s
Antiagregantes plaquetarios
Antigotosos
Expectorantes
Sedantes
Productos de herbolaria o naturistas
Vitamnicos
Antibiticos
Otros
5.

En el ltimo mes, A cuntos mdicos ha acudido usted?


Ninguno
1o2
3 o ms

6. Usted est tomando medicamentos por su propia cuenta, sin


receta mdica?
Si
No
7.

Cmo se siente usted con su estado de salud?


Bien
Regular
Mal

8.

Mientras toma los medicamentos, ha tenido usted


problemas como: Cadas
Confusin Estreimiento o diarrea
Molestias gstricas Cambios del comportamiento
Prdida de memoria Incontinencia urinaria o fecal
Lesiones en la piel Otros

9.

Toma los medicamentos a las horas indicadas?

GRACIAS POR SU COLABORACIN

SI

NO