SECRETRARIA DE ENERGIA, RECURSOS NATURALES Y PROTECCIN AMBIENTAL

SUBSECRETARA DE GESTIN PARA LA PROTECCIN AMBIENTAL

MANIFIESTO DE ENTREGA TRANSPORTE Y RECEPCION

DE RESIDUO DE MANEJO ESPECIAL
1.- IDENTIFICACIN

2.- No. DE REGISTRO DE SERNAPAM

No. DE MANIFIESTO

2.- PAGINA

3. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

C.P.

DOMICILIO

ESTADO

TELEFONO

MUNICIPIO

4.DESCRIPCION (Nombre del residuo)

CONTENEDOR

CANTIDAD
TOTAL DE
RESIDUO

TIPO

UNIDAD
VOL./PESO

CAPACIDAD

5. INSTRUCCIONES ESPECIALES E INFORMACION ADICIONAL PARA EL MANEJO SEGURO:

En caso de emergencia, acordonar el rea y llamar a los telefonos: 3 390190, 3390220, 3390232
6. CERTIFICACION DEL GENERADOR:

Declaro que el contenido de este lote esta total y correctamente descrito mediante el nombre del Residuo, caractersticas
identificado y envasado, y que se han previsto las condiciones de seguridad para su transporte por va
terrestre de acuerdo a la Legislacin Nacional vigente.

T R A N S P O R T I S T
A

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

7. NOMBRE DE LA EMPRESA TRANSPORTADORA:

DOMICILIO

TEL:

MUNICIPIO
No. DE REGISTRO Y/ON AUTORIZACIN:

PERMISO SCT.

8. RECIBI LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO PARA SU TRANSPORTE

NOMBRE .

CARGO

FECHA DE EMBARQUE

FIRMA
DIA

MES

AO

9. RUTA DE LA EMPRESA GENERADORA HASTA SU ENTREGA:

10. TIPO DE VEHICULO: .

No. ECO.

DESTINATARIO

27-04-RME-68-SERNAPAM-SGPA-2013

No. REGISTRO Y/O AUTORIZACIN:

MUNICIPIO

PLACAS:

PROMOTORA AMBIENTAL DE LA LAGUNA,S.A DE C.V

11. NOMBRE DE LA EMPRESA:

DOMICILIO CARRETERA

VILLAHERMOSA TEAPA KM, 25. RA. ALVARADO 2DA SECCIN

VILLAHERMOSA TABASCO

01 (993) 3390190, 3390220

TELEFONO

12. RECIBI LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO:

OBSERVACIONES:

NOMBRE

CARGO

FIRMA

NO ES VALIDO SIN SELLO NI FIRMA

FECHA

ORIGINAL

SECRETRARIA DE ENERGIA, RECURSOS NATURALES Y PROTECCIN AMBIENTAL

SUBSECRETARA DE GESTIN PARA LA PROTECCIN AMBIENTAL
0

MANIFIESTO DE ENTREGA TRANSPORTE Y RECEPCION

DE RESIDUO DE MANEJO ESPECIAL

0
0

1.- IDENTIFICACIN

2.- No. DE REGISTRO DE SERNAPAM

No. DE MANIFIESTO

DOMICILIO

MUNICIPIO

C.P.
0

ESTADO

CONTENEDOR

D
A
R
E
N
E

5. INSTRUCCIONES ESPECIALES E INFORMACIN ADICIONAL PARA EL MANEJO SEGURO:

CAPACIDAD

TIPO

0
0
0
0
0
0
0
0
0

CANTIDAD TOTAL DE
UNIDAD
RESIDUO

0.0

VOL./PESO

6. CERTIFICACION DEL GENERADOR:

Declaro que el contenido de este lote esta total y correctamente descrito mediante el nombre del Residuo, caractersticas
bien empacado, marcado y rotulado, y que se han previsto las condiciones de seguridad para su transporte por va
terrestre de acuerdo a la Legislacin Nacional vigente.
0

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

T R A N S P O R T I S T
A

TELEFONO

4.DESCRIPCION (Nombre del residuo)

7.- NOMBRE DE LA EMPRESA TRANSPORTADORA:

DOMICILIO

TEL:

MUNICIPIO
No. DE REGISTRO Y/ON AUTORIZACIN:

PERMISO SCT:

8. RECIBI LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO PARA SU TRANSPORTE

NOMBRE

CARGO

FECHA DE EMBARQUE:
DIA

FIRMA
MES

AO

9. RUTA DE LA EMPRESA GENERADORA HASTA SU ENTREGA:

0
10. TIPO DE VEHICULO .

NO. ECO.

MUNICIPIO

PLACAS:

27-04-RME-68-SERNAPAM-SGPA-2013

No. REGISTRO Y/O AUTORIZACIN:

DOMICILIO

PROMOTORA AMBIENTAL DE LA LAGUNA,S.A DE C.V

11. NOMBRE DE LA EMPRESA DESTINATARIA:

DESTINATARIO

3. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

2.- PAGINA

00000

CARRETERA VILLAHERMOSA TEAPA KM, 25. RA. ALVARADO 2DA SECCIN

VILLAHERMOSA TABASCO

01 (993) 3390190, 3390220

TELEFONO

13. RECIBI LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO:

OBSERVACIONES:

NOMBRE

CARGO

FIRMA
NO ES VALIDDO SIN FIRMA NI SELLO

FECHA DE EMBARQUE:

GENERADOR

SECRETRARIA DE ENERGIA, RECURSOS NATURALES Y PROTECCIN AMBIENTAL

SUBSECRETARA DE GESTIN PARA LA PROTECCIN AMBIENTAL
0

MANIFIESTO DE ENTREGA TRANSPORTE Y RECEPCION

DE RESIDUO DE MANEJO ESPECIAL

0
0

1.- IDENTIFICACIN

2.- No. DE REGISTRO DE SERNAPAM

No. DE MANIFIESTO

DOMICILIO

MUNICIPIO

C.P.
0

ESTADO

CONTENEDOR

D
A
R
E
N
E

5. INSTRUCCIONES ESPECIALES E INFORMACIN ADICIONAL PARA EL MANEJO SEGURO:

CAPACIDAD

TIPO

0
0
0
0
0
0
0
0
0

CANTIDAD TOTAL DE
UNIDAD
RESIDUO

0.0

VOL./PESO

6. CERTIFICACION DEL GENERADOR:

Declaro que el contenido de este lote esta total y correctamente descrito mediante el nombre del Residuo, caractersticas
bien empacado, marcado y rotulado, y que se han previsto las condiciones de seguridad para su transporte por va
terrestre de acuerdo a la Legislacin Nacional vigente.
0

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

T R A N S P O R T I S T
A

TELEFONO

4.DESCRIPCION (Nombre del residuo)

7.- NOMBRE DE LA EMPRESA TRANSPORTADORA:

DOMICILIO

TEL:

MUNICIPIO
No. DE REGISTRO Y/ON AUTORIZACIN:

PERMISO SCT:

8. RECIBI LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO PARA SU TRANSPORTE

NOMBRE

CARGO

FECHA DE EMBARQUE:
DIA

FIRMA
MES

AO

9. RUTA DE LA EMPRESA GENERADORA HASTA SU ENTREGA:

0
10. TIPO DE VEHICULO .

NO. ECO.

MUNICIPIO

PLACAS:

27-04-RME-68-SERNAPAM-SGPA-2013

No. REGISTRO Y/O AUTORIZACIN:

DOMICILIO

PROMOTORA AMBIENTAL DE LA LAGUNA,S.A DE C.V

11. NOMBRE DE LA EMPRESA DESTINATARIA:

DESTINATARIO

3. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

2.- PAGINA

00000

CARRETERA VILLAHERMOSA TEAPA KM, 25. RA. ALVARADO 2DA SECCIN

VILLAHERMOSA TABASCO

01 (993) 3390190, 3390220

TELEFONO

13. RECIBI LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO:

OBSERVACIONES:

NOMBRE

CARGO

FIRMA
NO ES VALIDDO SIN FIRMA NI SELLO

FECHA DE EMBARQUE:

TRANSPORTISTA

SECRETRARIA DE ENERGIA, RECURSOS NATURALES Y PROTECCIN AMBIENTAL

SUBSECRETARA DE GESTIN PARA LA PROTECCIN AMBIENTAL
0

MANIFIESTO DE ENTREGA TRANSPORTE Y RECEPCION

DE RESIDUO DE MANEJO ESPECIAL

0
0

1.- IDENTIFICACIN

2.- No. DE REGISTRO DE SERNAPAM

No. DE MANIFIESTO

DOMICILIO

MUNICIPIO

C.P.
0

ESTADO

CONTENEDOR

D
A
R
E
N
E

5. INSTRUCCIONES ESPECIALES E INFORMACIN ADICIONAL PARA EL MANEJO SEGURO:

CAPACIDAD

TIPO

0
0
0
0
0
0
0
0
0

CANTIDAD TOTAL DE
UNIDAD
RESIDUO

0.0

VOL./PESO

6. CERTIFICACION DEL GENERADOR:

Declaro que el contenido de este lote esta total y correctamente descrito mediante el nombre del Residuo, caractersticas
bien empacado, marcado y rotulado, y que se han previsto las condiciones de seguridad para su transporte por va
terrestre de acuerdo a la Legislacin Nacional vigente.
0

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

T R A N S P O R T I S T
A

TELEFONO

4.DESCRIPCION (Nombre del residuo)

GLOBAL WATER

7.- NOMBRE DE LA EMPRESA TRANSPORTADORA:

DOMICILIO

AV. GREGORIO MENDEZ No. 1016 ALTOS, COL. CENTRO, VILLAHERMOSA,

MUNICIPIO

DE CENTRO, TABASCO

(993) 3140231, 3127510

TEL:

27-04-RME-08-SERNAPAM-SGPA-2014

No. DE REGISTRO Y/ON AUTORIZACIN:

PERMISO SCT:

8. RECIBI LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO PARA SU TRANSPORTE

NOMBRE

CARGO

FECHA DE EMBARQUE:
DIA

FIRMA
MES

AO

9. RUTA DE LA EMPRESA GENERADORA HASTA SU ENTREGA:

0
10. TIPO DE VEHICULO .

NO. ECO.

MUNICIPIO

PLACAS:

27-04-RME-68-SERNAPAM-SGPA-2013

No. REGISTRO Y/O AUTORIZACIN:

DOMICILIO

PROMOTORA AMBIENTAL DE LA LAGUNA,S.A DE C.V

11. NOMBRE DE LA EMPRESA DESTINATARIA:

DESTINATARIO

3. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

2.- PAGINA

00000

CARRETERA VILLAHERMOSA TEAPA KM, 25. RA. ALVARADO 2DA SECCIN

VILLAHERMOSA TABASCO

01 (993) 3390190, 3390220

TELEFONO

13. RECIBI LOS RESIDUOS DESCRITOS EN EL MANIFIESTO:

OBSERVACIONES:

NOMBRE

CARGO

FIRMA
NO ES VALIDDO SIN FIRMA NI SELLO

FECHA DE EMBARQUE:

DESTINATARIO