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AYUNO Y TERAPIA

HDRICA EN
PEDIATRIA

Ginger Oate Fuentes

AYUNO
PREOPERATORIO

CONCEPTOS
Periodo

prescrito de tiempo antes de un procedimiento donde no


se le
permite a los pacientes ingesta oral de slidos o
lquidos

Minimizar contenido gstrico de componentes


slidos y lquidos de la comida

Asociacin entre contenido gstrico y mayor


riesgo de neumona por aspiracin

FISIOPATOLOGA
Vaciamiento Gstrico

Vaciamiento gstrico
diferencial de slidos y
lquidos

Protenas > H de C > lpidos

Cintica Eliminacin Orden


cero: Slidos (leche de vaca)
> eliminacin lineal >
dependiente de la motilidad

Cintica Eliminacin Orden 1:


lquidos (y gelatinas) >
eliminacin exponencial>
independiente de la motilidad

Determinar pacientes con riesgo de


aspiracin

Vlido cirugas electivas

Neonatos, infantes, nios y adultos


sanos

Procedimientos que requieran: A.


general, regional, sedacin/analgesia

No se recomienda de rutina uso de:


anticidos, anticolinrgicos,
bloqueadores bomba H+, estimulantes
vaciamiento gstrico

Riesgo de retraso de
vaciamiento gstrico:
obesidad, RGE, DM siguen las
Trauma: considerar estmago lleno
mismas guas de ayuno.

Mascar chicle, chupar un


dulce o fumar antes de la
induccin no afecta el ayuno

Carbohidratos orales son


seguros hasta 2 h previas a la
ciruga. (Maltodextrina)

Fluidos post operatorio:


Habitualmente en las
primeras 3 hr
Razonable que beban o
coman segn tolerancia

Terapia de Fludos
HIDRATACIN

Por qu importa una


adecuada terapia de fludos?

H2O corporal en
paciente
pediatrico

Ayuno sometido

Prdidas
insensibles

Prdidas
quirrgicas

Estrs quirrgico:
ADH: riesgo
hiponatremia

Riesgo
Hipoglicemia/Hipe

Prescripcin mdica: volumen y composicin


Depender del tipo de paciente, tipo de ciruga,
post operatorio

1. Mantenimiento requerimientos basales


2. Correccin del dficit de lquidos
3. Proporcionar el volumen de lquido necesario para
mantener una adecuada percusin de los tejidos

Cunto reponer?
Manejo de volumen

Evaluacin preoperatoria:
Estimacin dficit de fluidos
Electivo > severamente
politraumatizado

Considerar:

Ayuno preoperatorio

Signos de deshidratacin > funcin renal > dbito


urinario

Correccin de 1% de deshidratacin >10 ml/kg de


los fluidos.

Tasa de administracin de lquidos depende de la


seriedad y de la rapidez de la deshidratacin.

3er Espacio: Dficit LEC > intravascular

Holliday and Segar:


1. Mantenimiento metabolismo basal:
Necesidades metablicas
estimadas para los pacientes
en reposo en cama.
1 ml de agua > 1 kcal.
Toma en cuenta:
*Prdidas insensibles de agua
*Prdida de agua urinaria.
Requerimiento de agua por
hora:
regla 4/2/1

Holliday and Segar:


ELP mantenimiento calculado a
partir de la cantidad entregada por
el mismo volumen de leche
humana.

Sodio 3 mmol/kg da
potasio 2 mmol/kg da
Requerimientos de lquidos+
ELP:
Solucin Hipotnica
Hiponatremia

Holliday ha cambiado sus recomendaciones


para Nios sanos sometidos a ciruga
electiva (incluyendo pacientes
ambulatorios)
1. Corregir primer dficit con 20- 40 ml/kg
solucin salina normal ante hipovolemia
leve-mod, hasta 40-80ml/kg si
hipovolemia ms importante
2. Postrecuperacin mantener soluciones
isotpicas a la mitad de la tasa original
> regla 2/1/0.5
3. Si se prolonga >6-12 hrs sustituir a
solucin hipotnica SF 0.45%

2. Correccin de dficit preoperatorios:

Dirigido a suplir el dficit del


ayuno preoperatorio (6-8 hras)

Furman et al > dficit por


hora por el nmero de horas de
ayuno

En 1986, Berry >

Simplifica la sustitucin del ayuno


con un slo bolo durante la 1era
hora

Sustitucin de las prdidas del


campo quirrgico.

Sustituir 50% del dficit ayuno en


la primera hora

25% en las segunda y tercera


horas.

practice of anesthesia for infants and children Charles J. Cote* Kerrold Lerman* Brian J. A

3. TERCER ESPACIO o PRDIDAS


INTRAVASCULARES:

Varan segn el procedimiento


quirrgico:

P. quirrgico menor 1 ml/kg 1

P abdominales15- 20 ml/kg

Cx ECN RNPT 50 ml/kg

Entre ms joven es el nio,


mayor es la proporcin relativa
de las prdidas

Prdidas del LEC deben ser


reemplazados con cristaloides
(SF 0.9% o lactato Ringer) 1:3

OJO: Grandes cantidades SF


0.9%> hiperclormica acidosis

Problemas al elegir
algunas soluciones:
1. Riesgo Hiponatremia
2. Riesgo hipoglicemia v/s
hiperglicemia

Respecto a la
hiponatremia:
National Patient Safety Agency
Autoridad Sanitaria Especial

Ms de 50 casos reportados de muerte


infantil o lesin neurolgica adquirida
desde el hospital secundario a
hiponatremia asociado a S.hipotnicas

4 muertos y 1 casi muerte' informa en


Reino Unido desde el ao 2000

Postoperatorio y casos basados en sala


Fenmeno no reconoce bien y
probablemente este subdiagnosticado

Hiponatremia perioperatoria:
Dos factores principales para su desarrollo:
1.Inducida por el estrs > ADH >
disminucin excrecin agua libre
2.Soluciones hipotnicas como fuente de
abastecimiento de agua
Nios prepberes alto riesgo pobre
resultado asociado con encefalopata
hiponatrmica
Relativo gran tamao cerebral para bveda
craneal
Reduccin de la actividad Na-K-ATPasa en
comparacin con el cerebro adulto

Edema gla>Edema
cerebral > herniacin>
muerte

Respecto a:
Hipoglicemia v/s
Hiperglicemia

HIPOGLICEMIA

Clsicamente soluciones
glucosadas eran de uso
de rutina
Evitar la hipoglicemia
peri operatoria.

Mayor consumo de O2
Hipoglicemia
Respuesta al estrs:
Alteracin flujo cerebral

Riesgo de hiperglicemia
fue subestimado
Requerimientos de
energa durante la
ciruga son cercanos a la
tasa metablica basal

Trastornos del
neurodesarrollo
Dao cerebral

**Especialmente 1-2% infantes


en Neonatos
y nios sanos

HIPERGLICEMIA
Parece no haber
necesidad ocupar
glucosa en la gran
mayora de
pacientes ni
monitorear los
niveles en sangre
en estos pacientes

Hiperglicemia
Lactato

lipolisis

diuresis osmtica

Disminucin pH deshidratacin y
intracelular
alteracin ELP
Riesgo cerebral
Hipxico isqumico
dao mdula
espinal

CEC: deficiencias
neurolgicas
postop

Entonces
qu tipo de
solucin ocupar?

Eleccin de la Solucin

Consideracin:
Prdidas a reponer
son principalmente
dadas para
reposicin del LEC

Solucin de eleccin:
Isotnica

> 6 meses de edad: se recomienda uso EV intra y postoperatoria de soluciones


que contengan concentraciones fisiolgicas de sodio cercanas

Datos para nios de 0 - 6 meses de edad han sido escasos

BJA, Edjo-Nkilly and colleagues:

incidencia global del 12% de hiponatremia postoperatoria en este grupo de


neonatos

En <6meses: datos apoyan uso intra y postoperatorio inmediato de iv


soluciones que contienen 1% de glucosa con contenido normal de sodio (120140 mmol litre)

Cristaloides

Primera opcin para tratar el


dficit de volumen de sangre
absolutos o relativos.

Sin efecto sobre la coagulacin

Sin riesgo de reaccin


anafilctica

Sin riesgo de transmisin de


cualquier agente infeccioso
15-20 ml/kg de solucin de RL
durante 15-20 min restablecer
estabilidad cardiovascular.

Coloides

Escaso nmero de estudios peditricos


dirigido a evaluar eficacia y tolerancia de HES

Tres estudios compararon HES con 5% o 20%


de albmina en los lactantes y nios,siendo
tan eficaz como la albmina

Los efectos adversos de HES han llevado a


evitar su uso en bebs prematuros y recin
nacidos.

A pesar uso de albmina ha sido cuestionada


por alto costo y riesgo incierto de transmisin
, sigue siendo el coloide principal utilizado en
el perodo neonatal y la infancia temprana
para la expansin de volumen

En resumen
RECOMENDACIONES FORMALES

1. 'Quitar Inmediatamente cloruro de sodio 0,18% con glucosa 4% infusin


intravenosa de uso y restringen reas accessto cuidados crticos y de barrio
especialista por ejemplo, renal o unidades cardiacas.

1. Prescripcin de fluidos proporcion misma consideracin que otras drogas

2. Prescripcin de fluidos individualizados

3. Reanimacin: Use bolos de solucin salina 0,9%

4. Dficit: Reemplazar con solucin similar y generalmente isotnica (0,9%


glucosa,

Hartmanns)

5. Mantenimiento: No use 0,18% de NaCl con 4% de glucosa

6. Los pacientes de alto riesgo slo deben recibir fluidos isotnicos, por ejemplo,
deshidratado, perioperatoria,hipotensor, infeccin del SNC, lesin en la cabeza,
bronquiolitis, sepsis y Na <135

7. fluidos perioperatorias deberan contener glucosa, de otro modo controlar los niveles

Una solucin adecuada para la infusin intraoperatoria en los nios debe


tener una osmolaridad y contenido de sodio cerca del rango fisiolgico

Adicin de 1 a 2,5% de glucosa para evitar la hipoglucemia, la liplisis o


hiperglucemia

Tambin debe incluir aniones metablicos tipo acetato, lactato o malato,


como precursores de bicarbonato para evitar alteraciones del equilibrio
cido-base

Entonces

Nios > 4-5 aos: isotnicas libres de glucosa debe ser la


prctica habitual para la mayora de los procedimientos

En los lactantes y nios pequeos:

5% soluciones de dextrosa deben evitarse


1% o 2% de dextrosa en Ringer lactato es apropiado
Infusin de glucosa a una velocidad de 120- 300 mg/kg
es suficiente para prevenir la movilizacin de lpidos en
bebs y nios

fin!