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Guabuenapractica PDF
Guabuenapractica PDF
Atencin Primaria
de Calidad
Gua
de Buena
Prctica Clnica
en Alzheimer y
otras demencias
DEMENCIAS
2 EDICIN
Actualizada
Coordinador
Dr. Jos Mara Rodrguez Vicente
Asesores en la especialidad
Dr. Jos Manuel Marn Carmona
Autores
Dr. Vctor Manuel Gonzlez Rodrguez
Esta publicacin refleja las conclusiones y los hallazgos propios de los autores y no son
necesariamente los de EISAI, ni los de ninguna de sus afiliadas y se presenta como
un servicio a la profesin mdica. Cualquier producto mencionado en esta publicacin
deber ser utilizado de acuerdo con la Ficha Tcnica del fabricante.
ndice
Prlogos
5-7
Introduccin
13
39
67
91
111
Prlogo
La formacin continuada de los profesionales sanitarios
es hoy una actividad ineludible y absolutamente necesaria
si se quiere realizar un ejercicio profesional acorde con la
calidad exigida. En el caso del ejercicio mdico, una forma
de mantener ese alto grado de calidad y responder a las
exigencias de la Medicina Basada en la Evidencia es el establecimiento de unas normas de actuacin acordes con
el conocimiento cientfico.
Ello es lo que pretenden las Guas de Buena Prctica Clnica en los distintos cuadros mdicos. Han sido elaboradas por mdicos pertenecientes al mbito de la Atencin
Primaria, que vierten en ellas la experiencia de su trabajo
y larga dedicacin profesional y se dirigen a mdicos que
ejercen en ese mismo medio; por tanto, su contenido es
eminentemente prctico y traduce lo que el profesional conoce de primera mano, ayudndole a la toma de la decisin ms eficiente.
Dr. Alfonso Moreno Gonzlez
Presidente del Consejo Nacional
de Especialidades Mdicas
Prlogo
En los pases de nuestro entorno, la profesin mdica se
halla inmersa en una compleja situacin, como consecuencia del nuevo entorno social extraordinariamente cambiante que no ofrece tiempo para la reflexin y el anlisis. Pero
cundo no ha sido esto as?
La profesin mdica, a travs de sus organizaciones profesionales, ha sabido dar prioridad a la formacin constante
de todos sus miembros y son muchos los ejemplos de esto,
como as lo atestigua el xito de las Guas de Buena Prctica
Clnica (GBPC). La Organizacin Mdica Colegial (OMC) inici
su edicin en el ao 2004 y desde entonces ha venido poniendo a disposicin de todos los mdicos estas herramientas de actualizacin acordes con el conocimiento cientfico.
Esperamos que estas Guas, de carcter eminentemente
prctico, ayuden al profesional a la toma de decisiones,
proporcionndole para ello, de manera precisa y esquemtica, opciones de actitudes diagnsticas y teraputicas,
basadas en la evidencia cientfica y en criterios exclusivamente profesionales.
La calidad de sus contenidos viene avalada por los autores
de las mismas, todos ellos expertos en la correspondiente
materia, adems de contar con la colaboracin y el sello
del Ministerio de Sanidad y Poltica Social.
Dr. Juan Jos Rodrguez Sendn
Presidente del Consejo General
de Colegios Oficiales de Mdicos
Introduccin
Las demencias en general, y a la enfermedad de Alzheimer
en particular, tienen consecuencias devastadoras para
quienes las padecen (aumento de mortalidad, morbilidad,
merma de calidad de vida), para sus cuidadores (salud psico-fsica, impacto familiar, etc.) y para la sociedad (consumo de recursos socioeconmicos). La prevalencia, ligada
al envejecimiento poblacional y la mejora de la sensibilidad
y tecnologa diagnstica, es alta y tiende a crecer, configurando uno de los principales problemas de Salud Pblica
en las sociedades desarrolladas.
La mayora de los pacientes con demencia en la comunidad rondan o superan los 80 aos de edad, encontrndose prcticamente el 50% de ellos en fases moderadas
o graves de la enfermedad. En ellos la pluripatologa es la
regla, la sintomatologa es diversa (cognitiva, neuropsiquitrica, etc.), y la dependencia funcional y el apoyo sociofamiliar aparecen como elementos claves en los planes de
intervencin.
En el escenario esbozado, la aproximacin diagnstica y
teraputica al paciente y cuidador (unidad bsica de actuacin) ha de ser integral, en la doble perspectiva de las
esferas a considerar (fsica, psicolgica, funcional, social)
y los cuidados a proveer (preventivos, asistenciales, rehabilitadores), integrada y coordinada con los recursos sanitarios y sociales del entorno, y llevada a cabo por equipos
multidisciplinares de trabajo. Junto a los recursos especializados implicados (Neurologa, Geriatra, Psiquiatra, etc.),
9
Introduccin
11
Funciones cognitivas.
Concepto y correlacin
neuroanatmica
Dr. Alejandro Marn Ibez
15
Funciones cognitivas
Atender, diagnosticar y cuidar al enfermo con deterioro
cognitivo o demencia exige al menos un breve recuerdo de
las principales funciones cognitivas y su correlacin neuroanatmica. Como es habitual, la categorizacin de los
modelos funcionales en neuropsicologa cognitiva facilita el
abordaje y agiliza la exposicin. Los procesos cerebrales
relacionados con la cognicin y la conducta se han clasificado en tres grandes tipos: tareas fundamentales, funciones instrumentales y funciones ejecutivas. Las funciones
cognitivas fundamentales permiten que las dems puedan producirse y hacen referencia al mantenimiento del
estado de vigilia, la motivacin, modulacin de los estados
de nimo, control de la velocidad de procesamiento de
la informacin y los procesos de aprendizaje y memoria.
Su funcionamiento depende de estructuras del tronco cerebral, como el sistema reticular ascendente activador, y
muy especialmente del sistema hipocmpico-lmbico y los
circuitos frontosubcorticales cingular y orbitofrontal. Las
funciones cognitivas instrumentales incluyen el lenguaje, aprendizaje y programacin de actos motores (praxias),
capacidad perceptiva (gnosias) o capacidad constructiva
(praxis constructiva) e intervienen en todo lo relacionado
con la interaccin con el entorno y la comunicacin con
otros individuos. Tienen una representacin eminentemente neocortical parietal, frontal y temporal. Las funciones
ejecutivas incluyen el pensamiento abstracto, formacin
de conceptos, elaboracin de hiptesis, iniciacin y secuenciacin de respuestas, motivacin, focalizacin, divisin o cambio de objetivo de los procesos atencionales,
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inhibicin de impulsos, monitorizacin de la conducta, anticipacin de errores y aprendizaje a partir de los mismos.
Funciones cognitivas fundamentales
La memoria
La memoria es una funcin intelectual fundamental compleja. Es la capacidad que tiene el cerebro de almacenar
informacin adquirida ontogenticamente a travs del
aprendizaje y de recuperarla en momentos concretos y
usarla en las conductas de adaptacin. Cuando hablamos
de ella nos referimos a muchos procesos funcionales a la
vez, en los que interactan numerosos sistemas neuroanatmicos al mismo tiempo. Atendiendo a parmetros temporales, de forma bsica podemos diferenciar dos tipos
de memoria:
Memoria inmediata o memoria a corto plazo. Es la capacidad de utilizar, repetir y/o manipular informacin sin
necesidad de almacenarla. Se conoce tambin como
memoria de trabajo. La capacidad de repetir una serie de
dgitos, como un nmero de telfono, desde que nos lo
dicen hasta que lo marcamos, es un ejemplo de memoria
de trabajo, inmediata o a corto plazo, como lo es el realizar clculos mentales en los que los fragmentos de informacin se mantienen durante unos segundos, se manipulan para hacer la operacin y se eliminan. Se puede
explorar solicitando al sujeto que repita una sucesin de
palabras o una serie de dgitos en orden directo o inverso
de forma inmediata. En esta forma de memoria no intervienen los circuitos hipocmpico-lmbicos. La memoria
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paciente que d una palmada cada vez que oiga una letra
en concreto, por ejemplo, la A.
La red neural involucrada es la prefrontal.
Funciones cognitivas instrumentales (el
sndrome afaso-apracto-agnsIco)
Lenguaje
Es el proceso cerebral que permite la comunicacin interindividual de estados psquicos por medio de la materializacin de sistemas de signos multimodales que simbolizan
estos estados de acuerdo con una convencin propia de
una comunidad lingstica.
Afasia
Es el trastorno del lenguaje en s mismo. El lenguaje es
el principal sistema de seales utilizado por los individuos
para comunicarse. En la demencia y otras enfermedades
neurolgicas pueden alterarse tanto las facetas de expresin (afasia motora) como de comprensin (afasia sensitiva). Todas las formas de afasia pueden acompaarse de
dificultad para encontrar la palabra adecuada (disnomia,
anomia o afasia amnsica). A menudo, para suplir este defecto, el enfermo ha de utilizar, para expresarse, rodeos o
cincunloquios o tiende al uso excesivo de palabras comodn (chisme, esto, aquello). A la hora de explorar el lenguaje
se ha de valorar el lenguaje espontneo, denominacin,
comprensin y repeticin. En el lenguaje espontneo se
valorar la fluidez del mismo (cantidad de palabras por
frase, nmero de frases en un tiempo determinado). Las
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afasias motoras suelen ser hipofluentes y las sensitivas hiperfluentes. En el lenguaje espontneo pueden observarse parafasias (uso de unas palabras por otras, cambio de
slabas o slabas inapropiadas o mal utilizadas). El habla
espontnea se ha de explorar durante la conversacin, y
mediante la descripcin de objetos o lminas. La expresin
del lenguaje puede explorarse solicitando al paciente que
nombre las partes de un objeto. Otro modo de explorar la
fluidez verbal consiste en solicitar palabras iniciadas por
una letra o nombres de animales, durante un minuto. La
comprensin del lenguaje hablado o escrito se puede explorar pidindole que realice una determinada orden (de
complejidad variable), que el paciente recibir de forma
verbal, o solicitndole la lectura y posterior ejecucin de
dicha orden. La repeticin del lenguaje se examina hacindole repetir frases ms o menos complicadas fontica y
sintcticamente. Debemos explorar tambin la escritura,
valorando el grafismo y el contenido de lo escrito. La patologa del lenguaje o afasia tiene su sustrato orgnico en la
red perisilviana del hemisferio dominante, en la mayora de
los casos en el lado izquierdo (rea de Broca, en la regin
posterior de la circunvolucin frontal inferior, encargada de
la funcin motora del lenguaje; el rea de Wernicke, encargada de la comprensin del lenguaje y localizada en el
tercio posterior de la circunvolucin temporal superior y la
regin adyacente del lbulo parietal, y sus conexiones a
travs del fascculo arqueado). Hay varios tipos de afasia:
Afasia de Broca (afasia motora o expresiva). La comprensin del lenguaje est conservada. Aparece selectivamente en problemas focales que afectan al rea de
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Funciones ejecutivas
Las funciones ejecutivas son responsables de la programacin, planificacin y ejecucin de nuestras conductas. En
la capacidad ejecutiva del cerebro se integra toda la informacin que se ha recibido y procesado en otras funciones
cognitivas y se armoniza con todo el bagaje personal de las
experiencias anteriores, los objetivos vitales y la resonancia
afectiva o emocional suscitada a la hora de tomar decisiones y elegir, programar y llevar a cabo una determinada
respuesta con la consiguiente traduccin conductual. Las
funciones ejecutivas incluyen, por tanto, toda una serie de
complejos procesos que tienen su base neurobiolgica en
el correcto funcionamiento de los circuitos frontosubcorticales que abarcan amplias conexiones entre la corteza
frontal, ganglios basales, subtlamo, sustancia negra, tlamo y, nuevamente, corteza cerebral frontal.
Hay tres circuitos fundamentales: dorsolateral, orbitofrontal y cingular anterior.
El circuito dorsolateral interviene en la programacin motora, la organizacin de la informacin, seleccin de objetivos, inhibicin de distractores, iniciacin y planificacin,
anticipacin de obstculos y posibles soluciones, generacin de hiptesis y pensamiento abstracto, monitorizacin
de la conducta y aprendizaje de los errores. Cuando se lesiona pueden aparecer apata, indiferencia, perseveracin
o impersistencia, limitacin en el mantenimiento o focalizacin de la atencin, alteracin del pensamiento abstracto,
reduccin de la fluencia verbal, alteracin de la bsqueda
en la memoria o desorganizacin en las estrategias de
aprendizaje.
29
Red occipitotemporal.
Agnosia sensorial.
Red parietofrontal.
Red lmbica.
Amnesia reciente.
Red prefrontal.
Neurobiologa de la enfermedad de
Alzheimer
La biologa molecular ha desvelado en parte los mecanismos fisiopatolgicos de la enfermedad de Alzheimer. Las
alteraciones anatomopatolgicas cerebrales aparecen de
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Segn la hiptesis amiloide, el hecho crucial en la enfermedad es la produccin excesiva y el depsito de la protena
A-. Se ha considerado, pues, la enfermedad de Alzheimer
una amiloidosis. En todas las amiloidosis existe acmulo
de una protena fundamental, siendo en la enfermedad de
Alzheimer la protena A-. El depsito de amiloide ejerce su
toxicidad por varios mecanismos, aumentando los procesos de oxidacin, aumentando el sistema glutaminrgico,
la entrada de calcio en la clula, la destruccin de sinapsis
y la muerte neuronal. La conexin entre la toxicidad por
A- y la fosforilacin de tau y formacin de ovillos neurofibrilares no est bien establecida. Para que aparezca esta
toxicidad, la protena A- debe de estar estructurada, por
lo que las placas difusas constituidas por A-42 no son
txicas. La protena A- es slo parte de la denominada
protena precursora de amiloide (APP), y se piensa que
la alteracin fundamental en la enfermedad de Alzheimer
est en el procesamiento de la APP.
En la enfermedad de Alzheimer hay alteracin de mltiples
sistemas de neurotransmisin. Lo predominante es la patologa del sistema colinrgico involucrado directamente
en los circuitos relacionados con el aprendizaje y la memoria, que son los ms precozmente y ms intensamente
afectados. El dficit colinrgico en la enfermedad de Alzheimer puede revertirse a travs de frmacos que inhiban
la degradacin de acetilcolina y aumenten los niveles de
este neurotransmisor en el espacio sinptico. Este tratamiento es efectivo porque, a pesar del gran deterioro de
la funcin colinrgica, todava queda una cierta produccin de acetilcolina y porque los receptores muscarnicos
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postsinpticos estn relativamente preservados. El tratamiento colinrgico puede influir en procesos relacionados
con otros neurotransmisores y tener un potencial papel
neuroprotector.
Junto al dficit colinrgico, hay cada da ms datos sobre
la importancia de la afectacin de la neurotransmisin glutamatrgica y su contribucin a la patognesis de la enfermedad de Alzheimer. Cuando se produce una hiperfuncin
glutaminrgica, los niveles altos de glutamato hacen que
aumente la sensibilidad de sus receptores. La sobreestimulacin glutaminrgica conduce a una degeneracin de
la neurona por una sobrecarga de calcio intracelular. Este
fenmeno se conoce como excitotoxicidad. El glutamato
estimula diversos receptores postsinpticos, entre ellos los
del tipo n-metil-d-aspartato (NMDA), que intervienen en
los procesos de formacin de la memoria y en la patognesis de las demencias.
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37
Continuo cognitivo.
Prevencin y
diagnstico precoz
Dr. Vctor Manuel Gonzlez Rodrguez
Dr. Rafael Snchez Vzquez
Normalidad
Olvido senil benigno
Alteracin de la memoria asociada a la edad
Deterioro cognitivo asociado a la edad
Deterioro cognitivo asociado al envejecimiento sin demencia
Enfermedad de Alzheimer preclnica
Deterioro cognitivo leve
Trastorno neurocognitivo leve
Deterioro cognitivo leve
Deterioro cognitivo ligero
Demencia
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con demencia, existen evidencias suficientes para recomendar algn tipo de intervencin (farmacolgica o no) en
los pacientes diagnosticados de DCL? Qu informacin
debera recibir un paciente (y sus familiares) al que diagnosticamos de DCL? Qu seguimiento debemos hacer
desde Atencin Primaria a estos pacientes?
Deterioro Cognitivo Leve
Hay suficientes datos en la literatura que permiten afirmar
que en el caso de las demencias degenerativas, y ms en
Figura 2.
Normalidad
Demencia
Envejecimiento
normal
Quejas del
paciente.
Frecuentes.
Pueden no existir.
Pueden no existir.
Quejas del
informador.
Ausentes.
Frecuentes.
Presentes.
Alteraciones
de memoria.
Alteraciones
de la memoria
episdica,
evocacin
espontnea,
memoria de
trabajo.
Con suficiente
intensidad como
para interferir su
funcionamiento
normal.
Disfuncin ejecutiva,
grados de afasia, agnosia.
Alteracin de la funcin
visuo-espacial.
Actividades instrumentales
de la vida diaria (AlVD)
conservadas.
Con suficiente
intensidad como
para interferir su
funcionamiento
normal.
Deterioro
funcional.
No.
Presente.
Trastornos del
comportamiento.
No.
Frecuentes (depresin,
ansiedad, apata).
Frecuentes
(depresin,
ansiedad, apata).
Demencia
41
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como constructo ha sido ampliamente cuestionado y discutido. La base de esta controversia ha estado en la dificultad que entraa la operacionalizacin de la aplicacin
de sus criterios en contextos distintos de lo que es una
consulta especializada en demencias y trastornos de memoria como la de Petersen. El concepto no era aplicable,
por ejemplo, en estudios epidemiolgicos o en consultas
de neurologa general o medicina general. Pronto qued
claro que ni todos los enfermos con DCL desarrollaban
demencia ni todos los que la desarrollaban tenan enfermedad de Alzheimer. Incluso en muchos estudios haba pacientes con DCL que no slo no desarrollaban demencia
sino que con el tiempo mejoraban y pasaban a un estado
de normalidad cognitiva o de quejas subjetivas de memoria. Adems, haba pacientes con dficits cognitivos que
no afectaban necesariamente a la memoria pero s a otras
reas cognitivas, y se lleg a definir el DCL no amnsico. Ms an, dentro de los pacientes con DCL amnsico,
algunos tenan afectacin exclusivamente de la memoria
(DCL amnsico puro) y otros, los ms, tenan afectacin de
otras reas cognitivas (DCL amnsico mltiple dominio).
Se postul, sin que se haya llegado a demostrar fehacientemente, que los enfermos con DCL no amnsico o DCL
amnsico mltiple dominio estaran en las fases iniciales de
otras enfermedades demenciantes distintas del Alzheimer
(demencia vascular, enfermedad con cuerpos de Lewy,
degeneraciones frontotemporales o incluso depresin). El
grupo de Pittsburgh, liderado por scar Lpez, ha intentado afinar en la definicin del DCL que sera ms propio
del Alzheimer, aadiendo a los criterios de Petersen la exigencia de que han de excluirse las personas cuyo dficit
44
de memoria pudiera achacarse a otras patologas psiquitricas, sistmicas o cerebrales (tabla 2).
En el momento actual se ha generalizado el uso del trmino DCL, definido como aquella situacin de alteracin en
el rendimiento intelectual con respecto al nivel que el individuo tena previamente, con alteracin objetiva de un rea
cognitiva y sin repercusin en el funcionamiento normal, y
cuya existencia implicara un riesgo elevado de desarrollar
sndrome de demencia.
La existencia de diferentes normas operativas en la clasificacin diagnstica ha conllevado una gran heterogeneidad
entre los pacientes diagnosticados de DCL, dificultando su
correcto estudio epidemiolgico y su valoracin pronstica
(que vara desde la estabilizacin o mejora hasta la evolucin a una demencia por una enfermedad de Alzheimer).
Tabla 2. Criterios deterioro cognitivo leve-2
Quejas de problemas cognitivos (por el paciente o por el familiar).
Alteracin objetiva de la memoria (+1,5 DE) episdica (visual, verbal).
Alteracin con respecto al nivel previo.
Rendimiento neuropsicolgico normal en otras funciones cognitivas.
Sin otras alteraciones psiquitricas, sistmicas o neurolgicas que
pudieran explicar el sndrome.
Lpez OL, et al., 2003.
En cuanto a la neuroimagen funcional, la tomografa computarizada de emisin de fotn simple (SPECT) cerebral no ha
aportado datos relevantes al estudio de los pacientes con
DCL. Si no se aplican tcnicas automatizadas de cuantificacin, la demostracin de hipoperfusin temporoparietal en
SPECT no tiene un rendimiento diagnstico aceptable para
identificar o diagnosticar Alzheimer entre los pacientes con
DCL. El estudio del metabolismo cerebral mediante tomografa de emisin de positrones (PET) con fluorodesoxiglucosa (PET-FDG) s que ha aportado cifras aceptables en este
sentido a la hora de identificar pacientes con mayor riesgo
de progresin a demencia. No obstante, su elevado costo,
la todava limitada disponibilidad de centros con PET y la necesidad de aplicar tcnicas computarizadas complejas para
el anlisis de las imgenes obstaculizan su aplicacin a la
rutina clnica diaria. A da de hoy se puede demostrar in vivo
la presencia de los depsitos de amiloide- caractersticos
del Alzheimer mediante PET con radiofrmacos marcadores
de amiloide (producto B de Pittsburgh, PIB). Esta tcnica ha
demostrado cifras muy altas de sensibilidad y especificidad
para diagnosticar la enfermedad de Alzheimer. Entre los pacientes con DCL, aproximadamente un 50-60% es PIB positivo, es decir, tiene depsitos de amiloide-. Comienza a
saberse ya que los pacientes con DCL y PIB positivo tienen
un riesgo elevado de progresar a demencia en un plazo de
dos aos, mientras que todos los pacientes con DCL y PIB
negativo permanecen estables o mejoran.
Entre los marcadores bioqumicos, se puede cuantificar
la presencia en el lquido cefalorraqudeo de las dos protenas involucradas en la etiopatogenia de la enfermedad
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Prevencin
secundaria
Prevencin
terciaria
Comienzo
sntomas
Tiempo
Envejecimiento
normal
Punto crtico
irreversibilidad
Deterioro
cognitivo leve
Demencia
Diagnstico
precoz?
Diagnstico
usual
Alerta y
seguimiento
52
B
Diagnstico
temprano
S 92%, E 96%.
S 95,2%, E 97,8%.
Informant Questionnaire
S 86%.
on Cognitive Decline in the E 91%.
Elderly (IQCODE), versin
espaola [Test del Informador
(TIN) breve].
54
55
Prevenir y tratar enfermedades que produzcan potencialmente demencia: hipotiroidismo, abuso crnico de
alcohol, VIH, sfilis, encefalitis herptica, etc.
T ratar con aspirina u otros antiagregantes a sujetos con enfermedad cerebrovascular previa, aunque existen estudios
contradictorios en relacin al posible efecto beneficioso de
la aspirina en la prevencin primaria de la demencia.
No aconsejar vasodilatadores cerebrales, porque sus beneficios clnicos no son significativos.
Uso racional de los frmacos, evitando, siempre que sea
posible, aquellos que tengan potencial toxicidad cognitiva (tabla 4).
Tabla 4. Frmacos con toxicidad cognitiva
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Anticolinrgicos.
Antidepresivos tricclicos.
Litio.
Benzodiazepinas.
Neurolpticos.
Propanolol.
Metildopa.
Clonidina.
Reserpina.
Metoclopramida.
Cimetidina.
Antihistamnicos.
Antiinflamatorios no esteroideos.
Digoxina.
Corticoides.
Barbitricos.
Hidantonas.
cido valproico.
Metotrexato.
Bismuto.
El uso de la terapia hormonal sustitutiva en mujeres postmenopusicas no se recomienda como medida de prevencin primaria de las demencias, al haberse demostrado que existe un incremento del riesgo relativo de padecer demencia con su utilizacin.
Medidas de Prevencin Secundaria
Diagnstico temprano del DCL (y seguimiento peridico, al menos cada seis meses) y de las demencias
ya instauradas. Indicacin de inhibidores de acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina) y
memantina cuando hay un diagnstico de Alzheimer ya
establecido.
Antiagregacin con aspirina (150-300 mg/24 h) a los pacientes con demencia vascular ya instaurada (de etiologa
aterotrombtica o cardioemblica), aunque su utilizacin
no haya demostrado que prevenga el deterioro cognitivo.
En la enfermedad cardioemblica se ha de plantear la
indicacin de anticoagulacin.
Diagnstico, abordaje no farmacolgico y farmacolgico
de los sntomas psicolgicos y de conducta asociados a
la demencia.
Atencin al cuidador principal, para minimizar su estrs
y/o retrasar la institucionalizacin.
Recomendar las adaptaciones medioambientales necesarias del medio en el que se encuentran enfermo, cuidador y familia para minimizar la posibilidad de aparicin de
accidentes y sus complicaciones asociadas.
59
avanzadas, en caso de que sta se desarrollara. La Medicina de Familia y Comunitaria atendera as a los muchos
pacientes con problemas cognitivos desde la responsabilidad cientfica, evitando la yatrogenia, pero tambin el
nihilismo diagnstico y teraputico, y siempre al lado del
enfermo y de sus familiares.
Qu entendemos por envejecimiento cerebral normal?
El que se produce en ausencia de enfermedad. Cognitivamente hay cambios asociados al envejecimiento: fundamentalmente prdida de agilidad a la hora de aprender o
a la hora de recordar y disminucin de la capacidad de
concentracin y atencin. El envejecimiento no produce
demencia por s mismo.
Existe un paso previo entre la normalidad y la demencia?
En el caso de las demencias degenerativas, sin duda. La
demencia vascular y otras demencias secundarias pueden
instaurarse de manera aguda.
Cul es, entre todas las que se han utilizado, la definicin ms acertada de ese hipottico estadio intermedio
en el continuo cognitivo-funcional entre la normalidad y
el sndrome de demencia?
Olvido senil benigno, alteracin de la memoria asociada a
la edad o deterioro cognitivo asociado a la edad son entidades definidas para describir estados benignos asociados a la edad. En sus criterios, los rendimientos cognitivos
se comparan con los de las personas jvenes y no con
los de las personas normales de la misma edad y nivel
educativo.
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Qu informacin debera recibir un paciente (y sus familiares) al que diagnosticamos de DCL?
Usted tiene un deterioro cognitivo ligero, es un diagnstico de la situacin, no es un diagnstico de ninguna enfermedad. Sabemos que entre las personas que tienen
este diagnstico, algunas empeoran (porque tienen una
enfermedad degenerativa, como el Alzheimer), pero otras
siguen estables o incluso mejoran. A da de hoy no podemos ofrecerle ninguna prueba que realmente nos diga en
qu grupo est usted. Es muy importante que volvamos a
verle dentro de seis meses
Qu seguimiento debemos hacer desde Atencin Primaria a estos pacientes?
No est del todo bien establecido, pero en cualquier caso
no es recomendabe dejar pasar ms de un ao entre visita
y visita.
Bibliografa
De Lepeleire J, Wind AW, Iliffe S, Moniz-Cook ED, Wilcock J, Gonzlez
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Atencin Primaria. SemFYC Ediciones, Barcelona, 2005.
Lpez OL, Becker JT, Jagust WJ, Fitzpatrick A, Carlson MC, Dekosky
ST, et al. Neuropsychological characteristics of mild cognitive
65
66
Diagnstico sindrmico
y etiolgico
Dr. Rafael Snchez Vzquez
Dr. Vctor Manuel Gonzlez Rodrguez
Envejecer es un proceso biolgico, no patolgico, de prdida progresiva de funciones fisiolgicas que culmina con
la muerte y est determinado gentica y epigenticamente.
El envejecimiento cerebral se acompaa de cambios en
el sistema nervioso que se producen ligados al paso del
tiempo y de forma inevitable, con importantes diferencias
individuales: disminuye el peso del cerebro entre un 10 y
un 15%, disminuye el flujo sanguneo al mismo un 20%,
aumentan los surcos y adelgazan las circunvoluciones,
aumentan significativamente los ventrculos cerebrales, se
produce apoptosis (prdida de neuronas), mayor en reas
prefrontales (atrofia frontal), cerebelo, girus temporal superior, sustancia nigra, locus coeruleus e hipocampo, disminuyen los neurotransmisores (sobre todo la acetilcolina,
la dopamina y la serotonina), as como, globalmente, las
enzimas no neurotransmisoras. Estos cambios no entraan por s mismos alteraciones per se en el pensamiento
o en la conducta. Con el envejecimiento normal se produce una prdida de agilidad mental a la hora de aprender
o recordar y hay una disminucin de rendimiento en las
pruebas de funcin ejecutiva que dependen de las redes
frontosubcorticales. Los mayores hacen peor que los jvenes las tareas de recuerdo libre, memoria prospectiva
67
tolgica que debe diagnosticarse y tratarse independientemente de la edad a la que acontezca. Puede decirse que,
si bien la edad favorece la instauracin en el cerebro de algunas enfermedades degenerativas, el envejecimiento por
s mismo no es causa de demencia. El trmino demencia
senil ha de desterrarse del vocabulario de los mdicos. La
presencia de un sndrome de demencia obliga a pensar en
la presencia de una enfermedad, emprender la bsqueda
de su etiologa y aplicar un tratamiento en la medida en que
ste est disponible.
Diagnstico sindrmico
Demencia es un sndrome clnico caracterizado por un
trastorno global, adquirido, de la memoria, el intelecto y la
personalidad, que se produce en una persona alerta y vigil.
La definicin de demencia est slidamente establecida:
una persona tiene demencia si tiene dficit de memoria
y otras funciones cognitivas en un grado suficiente como
para no permitirle llevar a cabo una vida social o laboral
autnoma.
En la demencia hay un deterioro global del funcionamiento cerebral que incluye dficit de memoria y otras funciones cognitivas, prdida de la capacidad para resolver
los problemas de cada da, prdida de capacidad para la
ejecucin de habilidades perceptivomotoras aprendidas,
desaparicin del uso correcto de los hbitos sociales, prdida del control de las reacciones emocionales, cambio de
carcter y personalidad, y trastorno de todas las funciones intelectuales y psquicas. Se ha de hacer hincapi en
algunos aspectos importantes de la definicin del sndro69
Trastornos psiquitricos como esquizofrenia, mana, simulacin, histeria o depresin. El diagnstico diferencial
entre demencia inicial y depresin con sntomas cognitivos es a menudo difcil. En la depresin, el paciente presenta apata, falta de atencin, lentitud y pobreza
de lenguaje, desorientacin en tiempo y espacio y dficit de memoria que, a diferencia de lo esperable en el
Alzheimer, suele mejorar con la administracin de pistas
(patrn amnsico frontosubcortical). El paciente deprimido suele consultar ms rpidamente y quejarse ms de
sus fallos de memoria por sobrevaloracin de sus sntomas y ansiedad asociada. Puede haber tendencia al
llanto, anorexia y adelgazamiento o falta de energa para
la realizacin de las actividades de la vida diaria. En las
personas mayores ha de prestarse especial atencin a
los sntomas somticos, patrn de sueo y prdida de
apetito a la hora de diagnosticar depresin. A menudo
el diagnstico diferencial de demencia degenerativa con
depresin versus depresin con sntomas cognitivos
slo se puede hacer ex juvantibus tras la instauracin de
un tratamiento antidepresivo adecuado y la observacin
de la mejora, no slo de la cognicin (cosa que a veces
puede ocurrir tambin en la demencia degenerativa) sino
tambin de la capacidad funcional.
Sndromes cerebrales focales, tales como las lesiones de
los lbulos frontal y temporal por traumatismos, infartos,
tumores o infecciones. Por su frecuencia, destacan:
Encefalitis herptica: trastornos de memoria, pero con
otros sntomas de dao neurolgico (convulsiones, cefalea) y fiebre.
71
Sndrome de Korsakoff: amnesia antergrada y retrgrada leve, desorientacin en tiempo y espacio, por
dficit de vitamina B1.
Amnesia global transitoria: inicio agudo y recuperacin
completa en menos de 24 horas.
El diagnstico del sndrome de demencia es exclusivamente clnico y, por tanto, se basa en la historia clnica
detallada y la exploracin fsica general y neurolgica, y se
apoyar en el examen del estado mental y la evaluacin
neuropsicolgica formal.
Anamnesis
El paciente con demencia habitualmente no viene sino
que es trado a la consulta. Es ms que posible que el
paciente presente anosognosia, niegue los sntomas o reconozca slo parte de ellos y los justifique por su edad, por
lo que debe realizarse el interrogatorio clnico siempre con
la aportacin de un informador cercano al paciente y fiable.
La anamnesis ha de estructurarse en tres apartados: sntomas cognitivos, manifestaciones conductuales y psicolgicas y prdida de autonoma o capacidad funcional. En
lo cognitivo se ha de preguntar por fallos de memoria (si
olvida una conversacin reciente, una noticia que ha ledo
o escuchado ese da, si encuentra bien las cosas en casa,
si tiene tendencia a repetirse), dificultad en la expresin o
la comprensin (si encuentra bien las palabras, si sigue
bien conversaciones entre varias personas), limitacin en
la orientacin temporal o espacial (si sabe habitualmente
el da que es, si cumple con citas o compromisos, si se
despista o se pierde en la calle), o si hay dificultad para
72
cas se refieren a la capacidad de vestirse, asearse, baarse solo o mantener el control de esfnteres, alimentarse,
comer solo, moverse y deambular. Junto a la informacin
obtenida en la anamnesis, pueden utilizarse escalas de actividades instrumentales de la vida diaria (ndice de Lawton
y Brody, por ejemplo) y de actividades bsicas u ordinarias
(ndice de Katz, ndice de Barthel). Conocer el perfil evolutivo de la enfermedad ayudar a orientar el diagnstico
etiolgico (inicio insidioso, curso lentamente progresivo en
las demencias degenerativas o inicio agudo y curso escalonado o fluctuante en las vasculares). El nivel educativo
alcanzado por el paciente es importante para interpretar
los rendimientos en pruebas cognitivas. Se ha de recoger
la historia mdica, los frmacos recibidos, su exposicin a
txicos, as como la historia familiar.
Exploracin general
Incluye un examen fsico general buscando signos que
orienten a demencias secundarias, as como un examen
neurolgico completo, que muestre o descarte signos
neurolgicos focales, alteraciones de la conducta, trastornos del movimiento u otros signos que permitan diferenciar el diagnstico sindrmico y etiolgico de la demencia
padecida.
Exploracin neuropsicolgica
Es recomendable hacer un examen ms o menos bsico
del estado mental. La memoria episdica se puede explorar
fcilmente preguntando por hechos recientes de actualidad
(noticias, incluidas las del corazn, resultados del ftbol) o
74
autobiogrficos (qu comi ayer, qu ha hecho estas vacaciones, cmo ha venido a la consulta). Tambin se puede
hacer que el enfermo aprenda una informacin (por ejemplo, un nombre y una direccin) y preguntrsela ms tarde.
Para explorar el lenguaje basta valorar en la entrevista el
grado de fluidez, contenido, facilidad para encontrar las palabras o presencia de fenmenos de anomia, punta de la
lengua o parafasias (cambio de unas palabras por otras o
de unas slabas por otras). Si preguntamos qu es un termmetro o quin escribi El Quijote estaremos explorando
la memoria semntica. La comprensin se valora tambin
en la entrevista si responde adecuadamente a nuestras preguntas o en la exploracin pidindole que haga algo (cierre
los ojos, seale la puerta). Para la denominacin se pueden
utilizar lminas con dibujos u objetos reales que haya en la
consulta. La orientacin temporal y espacial es fcil de explorar. El examen de la capacidad visuoconstructiva (praxis
constructiva) se har pidiendo al enfermo que dibuje o que
copie un dibujo, y para la exploracin de las praxias motoras podemos pedirle que haga como que se peina o como
que se cepilla los dientes o que diga adis con la mano.
Pedirle al enfermo que interprete dos o tres refranes es una
manera de explorar su pensamiento abstracto. La prueba
de fluencia verbal, en la que se pide al paciente que diga
todos los animales que se le ocurran durante 1 minuto, nos
dar una idea de la capacidad de iniciacin y de bsqueda
en la memoria como funciones ejecutivas.
Uno de los test de cribado ms utilizados para estudiar el
deterioro cognitivo a nivel internacional es el Mini Mental
State Examination, de Folstein (MMSE), que presenta una
75
Biopsia cerebral
Es excepcional, y nicamente estara justificada si, tras
agotar todos los dems procedimientos, hay sospecha de
una etiologa potencialmente reversible.
Diversos organismos han emitido sus propios criterios diagnsticos de las demencias: NINCDS-ADRDA, DSM-IV-TR,
CIE-10, NINDS-AIREN, CERAD, SEN, etc. Analizaremos
las demencias ms prevalentes indicando tan slo uno de
ellos por cada demencia.
Enfermedad de Alzheimer
Los criterios NINCDS-ADRDA definen bien las directrices
que han de cumplirse para su diagnstico clnico: deterioro progresivo de la memoria reciente con sntomas acompaantes, tales como: afasia, apraxia, agnosia y sntomas
conductuales y psicolgicos. El inicio del proceso es insidioso y su curso progresivo. Se han de descartar otras
causas potenciales de demencia mediante pruebas analticas y de neuroimagen.
ENFERMEDAD con Cuerpos de Lewy difusos
(ECL)
Los cuerpos de Lewy se pueden apreciar tambin en el
Parkinson. La ECL comparte con esta enfermedad algunas caractersticas clnicas. Hay que establecer tambin
el diagnstico diferencial con la parlisis supranuclear progresiva (PSP). Es la tercera en frecuencia tras la EA y la
demencia vascular (DV).
79
80
Tabla 2. C
aractersticas clnicas y etiologas ms frecuentes,
segn la topografa lesional
Tipo de
demencia
Cortical
Subcortical
Zona lesional.
Afectacin extensa de
la corteza cerebral.
Afectacin de los
ganglios de la base,
tlamo y proyecciones
de stos hacia crtex
frontal y, en ocasiones,
tronco enceflico.
Caractersticas
clnicas (dficits
neuropsicolgicos
y sntomas neuropsiquitricos).
Alteracin de
la memoria,
desorientacin, disfasia,
apraxia, agnosia,
acalculia, alteracin
de las funciones
ejecutivas o del
pensamiento abstracto.
Bradipsiquia,
prdida iniciativa
y espontaneidad,
apata, depresin,
disartria, alteracin de
la memoria frontal,
y de las funciones
ejecutivas, hipocinesia,
anomalas motoras
extrapiramidales y
de la marcha.
Severidad.
Ms grave al inicio.
Leve-moderada.
Velocidad
cognitiva.
Normal.
Lenta.
Etiologas ms
frecuentes.
Enfermedad de
Alzheimer.
Enfermedad de
Huntington.
Demencia con
cuerpos de Lewy.
Parlisis supranuclear
progresiva.
Demencia
frontotemporal.
Demencia vascular
por enfermedad de
pequeo vaso (estado
lacunar, enfermedad
de Binswanger).
Demencia multiinfarto
cortical (vascular).
Hidrocefalia
normotensiva.
Demencias metablicas.
Demencia-SIDA y otras
de origen infeccioso.
81
82
83
Degeneraciones lobares
frontotemporales (DLFT)
Se incluyen aqu distintas enfermedades neurodegenerativas cuya caracterstica comn es la atrofia cerebral focal simtrica o asimtrica que afecta a lbulo frontal y/o
temporal y/o parietal. Desde el punto de vista clnico, se
reconocen tres cuadros sintomticos fundamentales: la
variante de conducta o demencia frontal, las formas con
afectacin predominante del lenguaje (afasia progresiva
primaria y demencia semntica) y las formas con afectacin predominantemente motora (sndrome corticobasal
y parlisis supranuclear progresiva). Cualquiera de estos
tres grandes sndromes puede cursar con o sin enfermedad de motoneurona y cualquiera de los tres puede cursar con o sin parkinsonismo. Los tres grandes sndromes
pueden combinarse en un mismo enfermo a lo largo de la
evolucin de la enfermedad. Las tres formas se pueden
presentar de manera familiar o espordica. Desde el punto
de vista neuropatolgico, la mayora de las DLFT pueden
encuadrarse en dos grandes grupos, uno con patologa
de la protena tau (taupatas, que incluyen las formas con
cuerpos de Pick, formas con patologa de tipo corticobasal o grnulos argirfilos) y otro con ausencia de patologa
tau y con inclusiones ubiquitinadas que corresponden a
depsitos de progranulina o de protena TDP-43. Pues
bien, cualquiera de los tres sndromes clnicos puede tener
debajo una taupata, una progranulopata o una forma con
TDP-43.
Recientemente se ha descrito un nuevo tipo de patologa
que no involucra ni a la protena tau ni a la TDP-43 que se
84
Tabla 5. C
riterios diagnsticos de consenso de las DLFT
Cambios en el carcter y una conducta social desordenada
son las caractersticas dominantes tanto al comienzo como en
el transcurso de la enfermedad. Las funciones instrumentales
de percepcin, habilidades espaciales, praxis y memoria
estn intactas o relativamente bien preservadas.
I. Caractersticas diagnsticas centrales (todas han de estar
presentes):
Comienzo insidioso y progresin gradual.
Declive temprano en la conducta interpersonal social.
Deterioro temprano en la regulacin de la conducta personal.
Embotamiento emocional precoz.
Prdida precoz de la introspeccin.
II. Caractersticas que apoyan el diagnstico:
Trastornos del comportamiento:
Deterioro en la buena presencia e higiene personal.
Rigidez e inflexibilidad mentales, p. ej.: incapacidad de aceptar
puntos de vista ajenos.
Distraimiento e inconstancia.
Hiperoralidad y cambios en la dieta.
Comportamiento perseverante y estereotipado.
Hiperutilizacin de objetos, aunque no tengan relacin con la tarea
en curso.
Lenguaje:
E
xpresin verbal alterada: economa verbal, lenguaje apresurado
y falta de espontaneidad.
L enguaje estereotipado.
E
colalia.
P
erseveracin verbal, expresin verbal muy repetitiva.
M
utismo.
Signos fsicos:
R
eflejos primitivos.
Incontinencia.
A
cinesia, rigidez y temblor.
P
resin arterial baja y lbil.
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86
Tabla 5. (continuacin)
Exmenes:
Neuropsicologa: deterioro significativo en los test del lbulo
frontal en ausencia de amnesia severa, afasia o trastorno
perceptivo-espacial.
Electroencefalografa: EEG convencional normal pese a la demencia
clnicamente evidente.
Pruebas de imagen (estructurales y/o funcionales): anormalidad
predominantemente frontal y/o temporal anterior.
III. Caractersticas que apoyan el diagnstico (comunes a todos
los sndromes clnicos de degeneracin lobar frontotemporal):
Comienzo antes de los 65 aos, historia familiar de trastorno similar
en parientes de primer grado.
Parlisis bulbar, debilidad y atrofia muscular, fasciculaciones (en una
pequea proporcin de pacientes puede estar asociada enfermedad
de la neurona motora).
IV. Caractersticas diagnsticas de exclusin (tienen que estar
ausentes):
Clnicas:
Comienzo brusco con episodios ictales.
Traumatismo craneal relacionado con el comienzo.
Amnesia severa precoz.
Desorientacin espacial.
Habla festinante con prdida del hilo del pensamiento.
Mioclonas.
Ataxia cerebelosa.
Coreoatetosis.
Exmenes:
De imagen: dficit estructural o funcional predominantemente
poscentral, lesiones multifocales en tomografa axial computarizada
(TAC) o resonancia magntica nuclear (RMN).
Test de laboratorio que indiquen la implicacin cerebral en
trastornos metablicos o inflamatorios, como sfilis, sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y encefalitis por herpes simple.
V. Caractersticas de exclusin relativa:
Historia tpica de alcoholismo crnico.
Hipertensin sostenida.
Historia de enfermedad vascular (p. ej.: angina o claudicacin).
87
Tabla 6. C
riterios del DSM-IV para el diagnstico de la demencia
vascular
Deterioro de la memoria a corto y largo plazo.
Una o ms de las siguientes alteraciones cognitivas:
Afasia.
Apraxia.
Agnosia.
Deterioro de la funcin ejecutiva, por ejemplo, de la planificacin, la
organizacin, la secuenciacin o la abstraccin.
El cuadro produce un deterioro significativo en los planos laboral y/o
social y supone un declive con respecto al estado previo del paciente.
Presencia de signos y sntomas focales neurolgicos, como hiperreflexia, reflejos cutaneoplantares (RCP) en extensin, ataxia, fuerza disminuida en alguna extremidad o pruebas indicativas de enfermedad
cerebrovascular.
Los dficits no aparecen exclusivamente en el curso de un delirium,
aunque ste puede superponerse a la demencia.
88
89
Introduccin
La valoracin geritrica integral o global es una evaluacin
multidimensional, al estudiar distintas reas del individuo (clnico-fsica, mental, funcional y social) e interdisciplinar, ya que
requiere la implicacin de una serie de profesionales de diferentes perfiles (mdicos, enfermeros, trabajadores sociales).
Mediante la valoracin geritrica global se intenta identificar y
cuantificar las capacidades y problemas biomdicos, psicolgicos, funcionales y sociales de las personas mayores, con
el objetivo final de realizar un plan de intervencin, tratamiento
y seguimiento a largo plazo. Entre los objetivos de la valoracin integral se encuentran: mejorar la precisin diagnstica,
detectar dficits, evaluar la repercusin funcional de la enfermedad, conocer la situacin basal del paciente, detectar las
necesidades sociales, ofrecer el tratamiento ms adecuado y
mejorar el uso de los servicios sanitarios y sociales.
Su efectividad en pacientes atendidos en el medio comunitario no est totalmente demostrada, debido, entre otros
factores, a la falta de estandarizacin y a las diferencias
91
metodolgicas en los diversos estudios. La valoracin geritrica integral se ha demostrado beneficiosa en aspectos
tales como: disminucin de la mortalidad, de los ingresos
hospitalarios, retraso de la discapacidad, disminucin del
consumo de medicamentos, de las cadas, aumento de
la satisfaccin del paciente y su familia y de la cobertura
de inmunizaciones. Los pacientes que ms podran beneficiarse de la valoracin geritrica integral seran aquellos en
situacin de fragilidad, por lo que un individuo con sospecha de deterioro cognitivo sera un candidato ideal para la
realizacin de esta valoracin e intervencin ms extensa.
Si bien parece cierto que en la demencia algunas incapacidades sern irreversibles, s se puede intervenir sobre
otros factores (deteccin de problemas no valorados en la
prctica habitual, adecuacin de la medicacin, medidas
preventivas, ayudas sociales, etc.) que pueden aumentar
la calidad de vida del paciente y de sus cuidadores.
Se deben valorar cuatro grandes reas en el paciente con
demencia: rea clnica o fsica, mental, funcional y social.
Las alteraciones en cada una de estas reas afectan a las
dems, motivo por el que es preciso un abordaje de todas
ellas de forma aislada y la integracin de toda la informacin (valoracin integral). En el paciente con demencia ser
imprescindible realizar todas estas tareas con la ayuda de
un familiar o informador fiable.
Valoracin fsica
La valoracin clnica se fundamenta en la historia clnica
y en la exploracin. Es importante tener en cuenta los siguientes aspectos:
92
necesaria para seguir su evolucin, para determinar la dependencia que tiene el enfermo de su cuidador, la necesidad de ayudas fsicas, estructurales y sociales, y podra
predecir la sobrecarga del cuidador, que est directamente relacionada con el grado de dependencia de ste (entre
otras cuestiones). Adems, el grado de deterioro funcional
predice la mortalidad y el riesgo de institucionalizacin, con
independencia de los diagnsticos clnicos de los que el
paciente mayor sea portador. Esta evaluacin debe ser
realizada por el equipo bsico de Atencin Primaria (mdico y enfermero) mediante una valoracin abierta (anamnesis y exploracin), y de forma estructurada mediante las
escalas internacionalmente aceptadas y validadas para
poblacin espaola.
Entre los principales instrumentos para la valoracin funcional de los pacientes con demencia se encuentra el test
del informador abreviado (figura 1). Es un test cognitivo y
funcional, puesto que evala ambos deterioros. Debe ser
completado por un familiar o informador fiable del enfermo,
que contestar teniendo en cuenta los cambios habidos en
los ltimos 5-10 aos. La puntuacin total es de 85 puntos,
a partir de 57 puntos indica probable deterioro cognitivo. La
sensibilidad en los casos de demencia leve es del 86% y la
especificidad es del 91%.
Las actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD) son
actividades complejas que comprenden el desempeo de
un trabajo, aficiones, viajes, actividades que precisen participacin social u otras similares. No existen cuestionarios
que las valoren de una manera vlida y fiable. Estn muy
influenciadas por factores culturales, hbitos de vida y nivel
95
Pregunta
1. Para recordar los nombres de personas ms ntimas (parientes,
amigos).
2. Recordar cosas que han sucedido recientemente, durante los dos
o tres ltimos meses (noticias, cosas suyas o de sus familiares).
Puntos
96
econmico. El abandono de estas actividades puede suponer el inicio del declive funcional, por lo que es importante
valorar si existe esta prdida.
Las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) se
consideran necesarias para poder vivir de forma independiente en la comunidad. Algunos ejemplos de ellas son:
utilizar el telfono, preparar la comida, manejar el dinero,
escribir, leer, manejar la medicacin, el transporte pblico...
La valoracin de su grado de realizacin ser til para detectar los primeros grados de deterioro en el paciente con
demencia. La escala ms utilizada es el ndice de LawtonBrody (figura 2). Los apartados C, D y E slo se aplican a
las mujeres, al valorar tareas habitualmente realizadas por
stas. La puntuacin final puede variar desde 0 (dependencia total para las AIVD) hasta 8 (independencia total para
AIVD, en mujeres). En varones se considera independencia
para AIVD una puntuacin superior a 5.
Figura 2. ndice para las actividades instrumentales de la vida
diaria de Lawton y Brody
Anotar, con la ayuda del cuidador principal, cul es la situacin concreta
personal del paciente, respecto a estas ocho preguntas sobre actividades
instrumentales de la vida diaria.
Puntos
Actividad
A. Capacidad para usar el telfono.
Utiliza el telfono por iniciativa propia, busca y marca los nmeros, etc.
1
Marca unos cuantos nmeros bien conocidos.
1
Contesta el telfono, pero no marca.
1
No usa el telfono en absoluto.
0
B. Ir de compras.
Realiza todas las compras necesarias con independencia.
1
Compra con independencia pequeas cosas.
0
Necesita compaa para realizar cualquier compra.
0
Completamente incapaz de ir de compras.
0
Contina en pgina siguiente
97
Puntos
98
1
0
0
0
1
1
1
0
0
1
1
0
1
1
1
0
0
1
0
0
1
0
Las actividades bsicas de la vida diaria (ABVD) representan los niveles ms elementales de funcin fsica (comer,
usar el retrete, contener esfnteres) y los inmediatamente
superiores (asearse, vestirse, andar) que permiten al paciente vivir autnomamente en el domicilio sin precisar la
ayuda continua de otros. La prdida de estas funciones se
produce generalmente de forma ordenada e inversa a la
adquisicin de las mismas. Las escalas ms utilizadas para
su evaluacin son el ndice de Katz y el ndice de Barthel.
Malos resultados en cualquiera de estas escalas son un
buen ndice predictivo de mortalidad.
El ndice de Katz ha sido recomendado por el National Institute of Neurologic, Communicative Disorders and Stroke
- Alzheimers Disease and Related Disorders Association
para la evaluacin funcional de la demencia tipo Alzheimer.
Evala de forma dicotmica (dependencia o independencia) seis funciones bsicas y est estructurado de forma jerrquica, de forma que la capacidad de realizar una funcin
implica la capacidad de hacer otras funciones ms simples.
Tiene el inconveniente de no detectar cambios sutiles.
El ndice de Barthel es la escala ms utilizada internacionalmente para la valoracin funcional de pacientes con patologa cerebrovascular aguda y sus complicaciones, como la
demencia vascular (figura 3). La versin en castellano ms
extendida es la de Baztn. Analiza 10 categoras diferentes
y tres grados de valoracin en cada categora (dependiente,
necesita ayuda e independiente), por lo que es ms sensible
para valorar cambios intermedios. Otra ventaja de este ndice
es la separacin entre incontinencia urinaria y fecal. Su puntuacin mxima es de 100 puntos (independencia para las
99
100
102
Fase clnica
Caractersticas FAST
GDS 1.
Normal.
Ausencia de
dficit cognitivo.
MEC: 30-35.
GDS 2.
Normal para su
edad. Olvido.
Dficit cognitivo
muy leve.
MEC: 25-30.
GDS 3.
Deterioro lmite.
Dficit cognitivo
leve.
MEC: 20-27.
GDS 4.
Enfermedad de
Alzheimer leve.
Dficit cognitivo
moderado.
104
MEC: 16-23.
105
Fase clnica
Caractersticas FAST
GDS 5.
Dficit cognitivo
moderadamente grave.
Enfermedad
de Alzheimer
moderada.
MEC: 10-19.
GDS 6.
Dficit cognitivo
grave.
Enfermedad
de Alzheimer
moderadamente grave.
MEC: 0-12.
GDS 7.
Dficit cognitivo
muy grave.
Enfermedad de
Alzheimer grave.
MEC: 0.
106
Comentarios
Necesita asistencia en determinadas treas, no en el aseo ni en la comida, pero s para elegir su ropa.
Es incapaz de recordar aspectos importantes de su vida cotidiana (direccin, telfono, nombres de familiares).
Es frecuente cierta desorientacin en tiempo o en lugar.
Dificultad para contar en orden inverso desde 40 de 4 en 4, o desde 20
de 2 en 2.
Sabe su nombre y generalmente el de su esposa e hijos.
Olvida a veces el nombre de su esposa de quien depende para vivir.
Retiene algunos datos del pasado.
Desorientacin temporo espacial.
Dificultad para contar de 10 en 10 en orden inverso o directo.
Puede necesitar asistencia para actividades de la vida diaria.
Puede presentar incontinencia.
Recuerda su nombre y diferencia los familiares de los desconocidos.
Ritmo diurno frecuentemente alterado.
Presenta cambios de la personalidad y la afectividad (delirio, sntomas
obsesivos, ansiedad, agitacin o agresividad y abulia cognoscitiva).
107
109
110
Posicionamiento teraputico
ante la demencia
Dr. Alejandro Marn Ibez
Aunque las demencias degenerativas, como la demencia tipo Alzheimer, son las ms frecuentes, haremos un
repaso previo de la actitud teraputica en las demencias
secundarias.
DEMENCIAS SECUNDARIAS
Se trata de alteraciones cognitivas de causa no degenerativa, que en algunos casos pueden ser corregidas si se
aplica a tiempo el tratamiento especfico. Desafortunadamente las entidades potencialmente reversibles aparecen
con poca frecuencia en los pacientes con demencia y, en
muchas ocasiones, o no constituyen la causa principal
de deterioro cognitivo, o la dilacin en el diagnstico ha
conducido a que el dao cerebral producido ya no sea
reversible. Un metaanlisis relativamente reciente (Clarfield
et al., 2003) indica que aparecen causas potencialmente
reversibles de demencia en el 9% de los casos, aunque en
menos del 1% llega a revertir completamente.
Demencia vascular
Es una demencia debida a lesiones vasculares cerebrales.
La demencia vascular pura produce el 7-13% de las demencias, y en otro 10-15% las lesiones vasculares acompaan a la enfermedad de Alzheimer (EA). La participacin
111
Diversos ensayos clnicos realizados con donepezilo, galantamina y memantina en pacientes con demencia vascular parecen mostrar efectos beneficiosos en aspectos
cognitivos, de impresin clnica global y funcionales con
respecto a placebo. Sin embargo, en estos momentos, las
autoridades reguladoras no consideran la indicacin de
uso de estos frmacos en pacientes con demencia vascular. Galantamina cuenta con indicacin de uso en enfermedad de Alzheimer con componente cerebrovascular
(demencia mixta) en estadios leves y moderados. Por otra
parte, algunos frmacos antihipertensivos (lercanidipino,
olmesartn, etc.) y estatinas podran tener un efecto neuroprotector, y el nicardipino y nimodipino (antagonistas del
calcio) muestran un efecto ligeramente favorable, especialmente en la demencia vascular subcortical.
Trastornos endocrino-metablicos y
nutricionales-carenciales
Endocrinopatas
La ms frecuente es el hipotiroidismo. La demencia puede
ser el primer sntoma de un hipotiroidismo en el anciano.
La demencia hipotiroidea suele presentar las caractersticas de una demencia subcortical, con dificultad para
mantener la atencin, alteraciones de las habilidades visuoespaciales, lentificacin psicomotriz y dificultad para
el razonamiento abstracto, estando ms conservados el
lenguaje y las habilidades constructivas y gnsicas. Puede
acompaarse de mixedema, aumento de peso, bradicardia, hipotona, astenia, estreimiento, piel seca, cabello
caedizo, alopecia del tercio distal de las cejas.
114
La demencia pugilstica se debe a dao axonal difuso, lesiones isqumicas y hemorrgicas por traumatismos repetidos. Es una demencia irreversible.
Demencia asociada a trastornos
psiquitricos, principalmente la depresin
La depresin en el paciente anciano puede presentarse
con sntomas que semejan plenamente a una demencia,
en especial, alteracin de la atencin y la memoria. En la
demencia depresiva pura el tratamiento antidepresivo restaura la situacin cognitiva previa, pero es importante reevaluar siempre al enfermo tras el tratamiento, porque en
muchos casos la depresin se asocia al comienzo de una
demencia degenerativa.
Demencias debidas a otras causas
La demencia puede ser manifestacin de esclerosis mltiple,
o leucodistrofias, lipodistrofia membranosa, enfermedad de
Hallervorden-Spatz, algunas encefalopatas mitocondriales
y algunas enfermedades de depsitos lisosomales.
DEMENCIAS DEGENERATIVAS
Enfermedad de Alzheimer
Alois Alzheimer present en una reunin de Psiquiatra en
1906, en Alemania, el tema Una enfermedad caracterstica
de la corteza cerebral. Describi el caso de una paciente
de Frankfurt, de 51 aos de edad, que presentaba prdida de memoria, desorientacin, afasia-apraxia-agnosia,
parafasia y mana persecutoria. Esta paciente dio origen
121
124
Tratamiento especfico
Inhibidores de la colinesterasa
La acetilcolina es el neurotransmisor que ms precoz y
ms intensamente se reduce en los pacientes con enfermedad de Alzheimer. La acetil-colinesterasa es la enzima
encargada de inactivar a este neurotransmisor, una vez
que ha ejercido su funcin en la sinapsis. Los inhibidores
de la acetil-colinesterasa como el donepezilo (Aricept), la
rivastigmina (Exelon, Prometax) y la galantamina (Reminyl), aumentan la actividad de la acetilcolina cerebral,
compensando parcialmente la disminucin cuantitativa de
las neuronas colinrgicas. Consiguen una mejora cognitiva y funcional equivalente a lo que se empeora durante
aproximadamente un ao de evolucin natural. Adems,
atenan algunas alteraciones de la esfera psicolgica y
conductual (como apata, alucinaciones y conductas motoras anormales), y reducen la carga del cuidador.
Los anticolinestersicos estn indicados desde la fase de
enfermedad de Alzheimer incipiente (3-4 en la escala GDS
de Reisberg), hasta la fase moderadamente avanzada
(6 en la escala GDS).
Los efectos adversos ms frecuentes de estos frmacos
se deben a la ligera activacin colinrgica perifrica (nuseas, vmitos, dolor abdominal y diarrea). Estos sntomas
son muy poco frecuentes cuando la dosis se introduce
siguiendo una progresin mensual, y raramente son persistentes o inducen a suspender el frmaco.
En el caso de rivastigmina, se acaba de introducir una presentacin en forma de parches transdrmicos que parece
125
minimizar la aparicin de efectos adversos gastrointestinales. Asimismo, y dado el efecto colinrgico de estos frmacos, se deber extremar la prudencia en pacientes con
trastornos del ritmo cardiaco.
Memantina (Ebixa , Axura )
Es un antagonista no competitivo de moderada afinidad
de los receptores glutamatrgicos N-metil-D-aspartato
(NMDA), que impiden la entrada excesiva de calcio al interior de la neurona enferma. Indicada en el tratamiento de
la enfermedad de Alzheimer moderadamente avanzada y
avanzada (5-6 y 7 de la escala GDS). La tolerancia es muy
buena. Ha demostrado mejora moderada en la funcin
cognitiva, la capacidad funcional y la carga del cuidador.
Adems, diversas observaciones han constatado una buena tolerabilidad de la combinacin de memantina y anticolinestersicos, estando sta indicada en fases moderadas
y moderadamente graves de la enfermedad.
Otros medicamentos neuroprotectores
Dirigidos a frenar o detener la progresin de la enfermedad,
estos medicamentos se hallan en fase experimental, sin
haber alcanzado ninguno evidencia de beneficio suficiente
como para ser aprobada su indicacin en estos pacientes.
Entre estos frmacos se hallan las estatinas (no existen
pruebas de que las estatinas reduzcan el riesgo de la enfermedad de Alzheimer. Existe, sin embargo, un grupo de
pruebas clnicas biolgicas, epidemiolgicas y limitadas,
pero no aleatorias, que muestran que la disminucin del
colesterol srico podra prevenir esta enfermedad degene126
bajas para no exacerbar los sntomas psicticos. Estos ltimos pueden tratarse con ansiolticos o, en casos excepcionales, con dosis muy bajas de neurolpticos atpicos, ya
que la mayora de estos pacientes muestra hipersensibilidad a los neurolpticos.
Demencia FrontoTemporal
Se trata de una enfermedad neurodegenerativa cortical,
que afecta a las regiones prefrontales y uno o dos tercios
anteriores de los lbulos temporales, respetando la primera circunvolucin temporal.
Produce un 5-10% de todas las demencias.
Comienza con mayor frecuencia entre los 45 y los 60 aos.
Se caracteriza por un trastorno precoz de la conducta social y deterioro de la personalidad, pudiendo predominar
un estado desinhibido o aptico. Lenguaje repetitivo, con
prdida de la fluidez verbal. Al avanzar la enfermedad se
hace evidente el deterioro progresivo de las funciones ejecutivas.
Para el diagnstico clnico se utilizan los criterios de consenso de 1998 (ver captulo Diagnstico sindrmico y etiolgico).
El estudio histopatolgico puede encontrar taupata, progranulopata, patologa TDP-43 o fusopata.
Adems de la variante de conducta, las degeneraciones
lobares frontotemporales incluyen los cuadros de predominio de trastorno del lenguaje (afasia progresiva no fluente y demencia semntica) o de predominio motor (degeneracin corticobasal y parlisis supranuclear progresiva).
129
Los inhibidores de la recaptacin de serotonina han producido una ligera mejora en algunos pacientes. Los inhibidores de la acetil-colinesterasa no estn indicados en esta
demencia.
Demencia en la enfermedad de Parkinson
Cuando un paciente diagnosticado de enfermedad de Parkinson desarrolla demencia, debemos considerar la posibilidad de que el diagnstico correcto sea una demencia
con cuerpos de Lewy (la demencia y el parkinsonismo evolucionan a la vez con un intervalo en el inicio de ambos de
pocos meses), que est desarrollando una enfermedad de
Alzheimer o una demencia vascular asociada, o bien que
presente un trastorno acusado de las deficiencias cognitivas propias de esta enfermedad (enfermedad de Parkinson con demencia, que puede afectar a un 40-60% de los
enfermos con Parkinson prolongado).
Los trastornos cognoscitivos que presentan la inmensa
mayora de los pacientes con enfermedad de Parkinson
consisten en una reduccin de la velocidad de procesamiento de la informacin (verbal y visual), y dificultad para
la evocacin diferida de material (verbal o visual) aprendido. Bradipsiquia, alteracin atencional y disejecutiva, y
reduccin de la fluidez verbal son los hallazgos ms frecuentes en la exploracin. Un 15-20% de los pacientes
llega a cumplir criterios de demencia, por alguna de las
causas antes mencionadas.
No existe un tratamiento especfico de la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson, aunque todos los
indicios apuntan a un efecto favorable de los anticolines130
tersicos (rivastigmina, especialmente) en todas las posibles causas de esta demencia. Debe de evitarse el uso
de frmacos anticolinrgicos, que empeoraran la funcin
cognitiva.
Enfermedad de Huntington
Es una enfermedad degenerativa que involucra especialmente al estriado y, en menor grado, a la corteza de los
lbulos frontales y temporales. Se debe a una alteracin
en el gen IT15 del cromosoma 4, que se hereda de forma
autosmica dominante.
Prevalencia de 5 a 10 casos por cada 100.000 habitantes.
Aparece generalmente en la tercera o cuarta dcada de la
vida, aunque existe una forma tarda (a partir de los 50 aos,
con predominio de la herencia materna, de lenta evolucin),
y una forma juvenil (en la que destaca el retraso intelectual,
sndrome rgido-acintico ms frecuente que la corea, predominio de la herencia paterna y rpida evolucin).
Las manifestaciones cardinales son el trastorno motor
(corea predominantemente), alteraciones de la conducta
y deterioro cognitivo o demencia de perfil subcortical, con
bradifrenia, alteracin atencional, disejecutiva y visuoespacial, y posible disartria.
Parlisis supranuclear progresiva
Se caracteriza por parkinsonismo rgido-acintico de predominio axial, con cadas frecuentes desde el comienzo de
la enfermedad, as como parlisis progresiva de la motilidad ocular, parlisis pseudobulbar (disfagia, disartria, risa
131
y llanto espasmdicos) y demencia frontosubcortical progresiva. Es una taupata y se incluye dentro del grupo de
las degeneraciones frontotemporales.
Suele iniciarse despus de los 60 aos y predomina en
varones.
Existen unos criterios NINDS-SPSP para el diagnstico
clnico.
Demencia acompaando a otras
enfermedades neurodegenerativas
menos frecuentes
Degeneracin corticobasal (parkinsonismo asimtrico sin
respuesta a la L-Dopa, con distona y apraxia en el miembro ms afectado).
Atrofias multisistmicas.
Heredoataxias.
Degeneraciones cerebrales focales
con demencia
Existen enfermedades degenerativas (tabla 2) que afectan
durante algunos aos a reas circunscritas del cerebro,
produciendo un deterioro cognitivo limitado, que no cumple criterios de demencia. La extensin progresiva de la
enfermedad conduce a demencia tras un periodo entre
dos y ms de 12 aos.
Intervencin integral: intervenciones no farmacolgicas,
cuidados del cuidador, tratamiento antidemencia (inhibidores de colinesterasa y memantina), tratamiento de los
sntomas conductuales y psicolgicos (en el Alzheimer y
132
Anartria progresiva.
Amusia y aprosidia
progresivas.
Conducta desinhibida
y compulsiva.
Sordera pura para las
palabras progresiva.
Demencia semntica.
Prosopoagnosia
primaria progresiva.
Alteraciones de
personalidad y conducta.
Apraxia primaria progresiva.
Sndrome de atrofia
cortical posterior.
Promover una reunin familiar, informativa sobre la situacin actual del paciente con demencia y las perspectivas
de futuro.
Poner en contacto al cuidador principal con una asociacin de personas con su mismo problema.
Informacin al cuidador sobre la red de Servicios Sociales.
140
141
142
Demencia y dependencia.
Recursos sociosanitarios,
aspectos ticos y legales
Dr. Vctor Manuel Gonzlez Rodrguez
D. Ana Mateos Gonzlez
Teleasistencia
Se trata de un servicio muy accesible, de bajo coste, habitualmente desarrollado y gestionado por las administraciones pblicas o entidades sin nimo de lucro. Consiste en
un dispositivo que puede transportar el individuo sobre s
mismo y le permite contactar, a cualquier hora del da, con
una centralita de guardia, que atender sus necesidades,
incluyendo la atencin sanitaria urgente, puesto que suelen derivar a los servicios de emergencia si es preciso. Este
recurso fue inicialmente diseado con vistas a que fuera
utilizado por personas mayores que vivieran solas, pero
con un buen grado de autonoma, por tanto, los pacientes con demencia no parecen unos candidatos ideales; sin
embargo, se ha generalizado su uso por los cuidadores
familiares de pacientes con demencia, sobre todo cuando el cuidador principal tiene tambin problemas de salud
asociados.
Centros de da
Servicios sociosanitarios y de apoyo familiar que ofrecen
atencin diurna a las necesidades personales bsicas, teraputicas y socio-culturales de personas mayores dependientes, intentando promover su autonoma y la permanencia del individuo en su entorno habitual. Es frecuente que
los centros de da incluyan, entre su oferta de servicios,
los de transporte, comedor, higiene personal, seguimiento mdico, cuidados de enfermera, terapia ocupacional,
fisioterapia y rehabilitacin, actividades psicoteraputicas,
etc. Cada vez ms, existen centros de da especficos
para pacientes con demencia. Tienen como objetivo paliar
144
y generales desarrolladas en los ltimos aos, urge el establecimiento de programas de actuacin especficos llevados a cabo por equipos multidisciplinares de trabajo.
Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin
de la Autonoma Personal y Atencin a las
personas en situacin de dependencia
La atencin a las personas en situacin de dependencia
y la promocin de su autonoma personal constituye uno
de los principales retos de la poltica social de los pases
desarrollados. El objetivo no es otro que atender las necesidades de aquellas personas que, por encontrarse en
situacin de especial vulnerabilidad, requieren apoyos para
desarrollar las actividades esenciales de la vida diaria, alcanzar una mayor autonoma personal y poder ejercer plenamente sus derechos de ciudadana.
La presente ley persigue el reconocimiento de estos derechos, mediante la creacin de un Sistema para la Autonoma
y Atencin a la Dependencia (SAAD), con la colaboracin y
participacin de todas las Administraciones Pblicas.
A efectos de la Ley, dependencia es el estado de carcter permanente en que se encuentran las personas que,
por razones de edad, enfermedad o discapacidad, tienen
una falta de autonoma fsica, mental o sensorial y precisan
de la atencin de otra u otras personas o ayudas importantes para realizar las actividades bsicas de la vida diaria.
Se contemplan tres grados de dependencia, que a su vez
se clasificarn en dos niveles en funcin de la autonoma y
atencin y cuidados que requiere la persona:
148
prueba estandarizada que podra ser til para una aproximacin en la evaluacin. Con todas las limitaciones que
tiene, nos puede dar informacin sobre las siguientes funciones cognitivas:
Orientacin temporal y espacial.
Memoria.
Atencin/concentracin.
Clculo.
Planificacin/ejecucin.
Lenguaje: nominacin, repeticin/articulacin, lectura.
Comprensin/abstraccin.
Gnosias.
Praxias.
Fase evolutiva del paciente
Es importante conocer la fase evolutiva en la que se encuentra el paciente, de modo que las tareas de estimulacin que se le propondrn tendrn siempre un carcter lo
ms individualizado posible, incluso cuando se realicen en
el contexto de actividades grupales.
Colaboracin de familia y cuidadores
Los ejercicios de estimulacin cognitiva se hacen generalmente en centros de da teraputicos, aunque hay muchos de ellos que pueden hacerse en los domicilios de los
propios enfermos. En esos casos, se debe intentar que
las tareas a encomendar se adapten lo mximo posible a
153
LIMITACIN
DEL ESFUERZO
TERAPUTICO
OBSTINACIN
TERAPUTICA
No todo lo tcnicamente
posible es ticamente
admisible
La enfermedad
es incurable.
Evitar la culpa.
Riesgo de
desahucio y
abandono del
paciente y familia.
Compromiso
de acompaamiento
y no abandono.
Riesgo de
encarnizamiento
diagnstico y/o
teraputico.
158
Dolor
El tratamiento del dolor en los pacientes con demencia es
un gran problema de manejo clnico, en primer lugar por su
dificultad diagnstica, derivada de los problemas de comunicacin, que hace difcil utilizar los instrumentos habituales
de evaluacin del dolor. En segundo lugar, por la dificultad
de valorar la respuesta al tratamiento y los posibles efectos
secundarios de los frmacos utilizados. Es habitual que los
pacientes con demencia reciban menos tratamiento analgsico que otros pacientes sin deterioro cognitivo para un
mismo proceso doloroso. Se recomienda una valoracin
ms exhaustiva de la presencia de dolor, mediante escalas
de valoracin alternativas y, en caso de duda, se recomienda la realizacin de un ensayo diagnstico-teraputico con
un analgsico, valorando la respuesta a dicho tratamiento
sobre el deterioro funcional o los trastornos de conducta.
Depresin
Los sntomas depresivos estn presentes en un gran porcentaje de los pacientes con demencia avanzada. El diagnstico es difcil y se basa en aspectos subjetivos, en la
informacin del cuidador, y puede ser difcil diferenciarlos
de los sntomas debido al dficit cognitivo. La utilizacin de
un ensayo diagnstico-teraputico con un antidepresivo
estndar es una medida razonable ante la sospecha de
dicho trastorno.
Alteraciones del Sueo
Los trastornos del ciclo sueo-vigilia son frecuentes en la
demencia avanzada. Pueden ser secundarios a la existen161
cia de otros sntomas, como dolor, disnea, etc. Las medidas no farmacolgicas de higiene del sueo son el tratamiento de eleccin. Si dichas medidas fracasan se pueden
utilizar frmacos, evitando la utilizacin de benzodiazepinas, que con frecuencia producen agitacin paradjica.
Los hipnticos no benzodiazepnicos y la trazodona son
considerados las mejores alternativas para el tratamiento.
Trastornos de Conducta y Delirium
Los trastornos de conducta y el sndrome confusional
agudo, o delirium, son muy frecuentes en los pacientes
con demencia avanzada, especialmente los inducidos por
deshidratacin o por efectos secundarios farmacolgicos,
por lo que siempre se debe descartar cualquier causa
secundaria y hacer una cuidadosa historia farmacolgica. El abordaje no farmacolgico es la base tanto de la
prevencin como del tratamiento de estos trastornos. Los
neurolpticos han sido los frmacos de eleccin para el
tratamiento de las alteraciones conductuales en la demencia, aunque deben reservarse para las situaciones que no
responden a las estrategias no farmacolgicas.
Dificultades de Alimentacin
Las dificultades de alimentacin, motivadas por la apraxia y
la descoordinacin al tragar, se desarrollan en todos los enfermos a medida que la demencia progresa, independientemente de la etiologa de la misma. Inicialmente pueden
manejarse con cambios de textura de la dieta y recomendaciones de comportamiento al cuidador encargado de las
comidas, mientras que la negativa a la ingesta puede res162
Bibliografa
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