Historia Clnica

Ficha de identificacin:
Nombre: __________________________________________________ Edad: _________________
Fecha de nacimiento: _________________________ Posicin ordinal: ______________________
Lugar de nacimiento: _______________________________________________________________
Escolaridad: _________________________________ Telfono: ____________________________
Domicilio: ________________________________________________________________________
Tiempo de residir en el mismo lugar: __________________________________________________
Motivo de consulta: _______________________________________________________________
Datos familiares:
Nombre del padre: ________________________________________________________________
Edad: ____________ Ocupacin: _____________________________________________________
Escolaridad: ____________________ Cmo es su relacin con el paciente?: _________________
Nombre de la madre: ______________________________________________________________
Edad: ____________ Ocupacin: _____________________________________________________
Escolaridad: ______________________ Cmo es su relacin con el paciente?: _______________
Hermanos: ________________ Edades: _______________________________________________
Escolaridades: ____________________________________________________________________
Cmo es su relacin con el paciente?: ________________________________________________
Familiograma:

Gestacin:
Edad de la madre: _______________ Duracin del embarazo: _____________________________
Alimentacin: ______________________ Enfermedades o accidentes: ______________________
Amenaza de aborto: _________________ Duracin y condiciones del parto: __________________
Lloro al nacer?: _________ Coloracin: ___________________ Peso y talla: _________________
Condiciones post-parto: ____________________________________________________________
Medicamentos utilizados: __________________________________________________________

Actividades de socializacin:
Cmo ocupa el nio su tiempo libre? _________________________________________________
Tiene amigos? ____________________ Cuntos? _____________________________________
Cmo reacciona ante desconocidos? _________________________________________________
Cmo se lleva con sus coetneos y en la escuela? ______________________________________
Hbitos de descanso:
A qu hora se levanta? ________________ A qu hora duerme? _________________________
Duerme bien? _____________________ Se moja en la cama? ___________________________
Se acuesta solo? ___________________ Tiene pesadillas? ______________________________
Duerme por las tardes? __________________ Cunto tiempo? __________________________
Aspectos de independencia:
Realiza actividades por s solo? _______________ De qu tipo? __________________________
Tiene asignadas tareas dentro de la casa? __________ Anda solo en la calle? _______________
Aspectos fsico-sensoriales:
Se encuentra en buen estado fsico? ___________ Escucha bien? _________________________
Entiende lo que se le indica? __________ Sigue con coherencia una conversacin? __________
Ve bien de lejos? ___________________ Se acerca mucho para mirar? ____________________
Tiene buen equilibrio? ________________ Usa alguna ayuda ortopdica? __________________
Tiene alguna conducta repetitiva o manerismo? ________________________________________
Toma algn medicamento? _________________ Practica algn deporte? __________________
Aspecto emocional:
Cmo expresa sus emociones? ______________________________________________________
Cmo es su temperamento habitual? _________________ Se deprime? ___________________
Hace rabietas? ________________________ Tiene algn temor? _________________________
Qu le hace enojar? ______________________________________________________________
Qu lo pone alegre? ______________________________________________________________
Cmo se siente respecto a s mismo? _________________________________________________
Ha asistido al psiclogo antes? ________ Motivo de consulta? ___________________________
Da Tpico: _______________________________________________________________________
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Observaciones: ___________________________________________________________________
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