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ATENCIN
NEONATAL
PARAGUAY 2011
Ttulo.
614/PY
Autoridades
Dra. Esperanza Martnez
Ministra de Salud Pblica y Bienestar Social
Dra. Raquel Escobar
Viceministra de Salud Pblica y Bienestar Social
Dra. Margarita Bazzano
Directora de la Direccin General de Programas de Salud
Dra. Elke Strbing
Directora de la Direccin de Salud Integral de la Niez y Adolescencia
Dra. Nathalia Meza
Jefa del Departamento de Salud Integral de la Niez
Dr. Rubn Figueroa
Representante de la Organizacin Panamericana de la Salud /
Organizacin Mundial de la Salud - Paraguay
Equipo Tcnico
Dra. Elke Strbing
Directora de la Direccin de Salud Integral de la Niez y Adolescencia
Dra. Rosanna Fonseca
Coordinadora de Neonatologa del Hospital Materno Infantil San Pablo
Dra. Elizabeth Cspedes
Jefa de Sala de la Unidad de Neonatologa,
Ctedra y Servicio de Pediatra, U.N.A.
Dr. Bernardo Snchez
Consultor de la Organizacin Panamericana de la Salud /
Organizacin Mundial de la Salud - Paraguay
Colaboradores
Lic. Aida Abdala
Lic. Norma Alcaraz
Dra. Alicia Aldana
Lic. Gabriela Alegre
Dr. Hugo Arza
Dra. Marta Bareiro
Dra. Perla Barreto
Dra. Norma Borja
Dr. Jos Buena
Lic. Hayde Bogado
Dra. Sandra Escobar
Dr. Edgar Espnola
Dr. J. Jos Escauriza
Lic. Perla Galeano
Lic. Mirna Gallardo
Dra. Lucia Galvn
Dra. Gladys Godoy
Dra. M. Esther Gmez
Lic. Melania Gonzlez
Dra. Antonia Gurrieri
Dr. Ricardo Iramain
Prof. Dr. Jos Lacarrubba
Dra. Elvira Mendieta
Dra. Mirtha Mezquita
Prof. Dr. Ramn Mir
Lic. Ada Ortigoza
Lic. M. Concepcin Prado
Dra. Mercedes Portillo
Dra. Roco Rienzi
Dra. Mnica Rodrguez
Dr. Luis Vera
Dr. Amadeo Zanotti Cavazoni
NDICE
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Introduccin
Indicadores demogrficos
Atencin del RN en la sala de alojamiento conjunto y puericultura
Atencin inmediata y clasificacin del RN
Examen fsico
Cuidados del recin nacido < 1.500 gramos
Reanimacin neonatal
Restriccin de crecimiento intrauterino
Seguimiento de RN de alto riesgo
Transporte neonatal
Protocolo de asistencia neonatal integrada (ANI)
Importancia de la leche materna
Alimentacin enteral en el RN de muy bajo peso
Nutricin parenteral
Hiperglucemia
Hipoglucemia
Manejo inicial de la dificultad respiratoria en el RN
Taquipnea transitoria del RN
Sndrome de aspiracin de lquido amnitico meconial (SALAM)
Hipertensin pulmonar persistente del RN (HPP-RN)
Enfermedad de membrana hialina
Oxigenoterapia
Protocolo de ventilacin mecnica pulmonar neonatal
Displasia broncopulmonar
Cardiopatas congnitas
Ductus arterioso persistente (DAP)
Shock neonatal
Medidas universales para la prevencin de
infecciones nosocomiales en el RN
RN con sospecha de infeccin ovular
Sepsis neonatal
Cmo confirmar o descartar infecciones congnitas especficas
Vigilancia epidemiolgica de rubola congnita y
sndrome de rubola congnita (SRC)
Manejo de los RN hijos de madres con VIH
Sfilis congnita
Enterocolitis necrosante
Anemia
7
9
11
19
27
37
49
67
71
75
81
93
99
103
107
111
119
125
127
133
139
143
151
163
171
177
185
193
197
199
205
207
213
219
227
233
3
36
37
38
39
40
41
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331
INTRODUCCIN
De todas las etapas del ciclo vital, la perinatal es la ms vertiginosa
en trminos de los cambios que ocurren en tiempos cortos y en cmo repercuten
estos cambios y adaptaciones en las posibilidades de sobrevida inmediata y
mediata. El 71% de las muertes infantiles ocurre en el periodo neonatal.
Las condiciones, lapsos y tiempos para la adaptacin fisiolgica
desde la vida intrauterina a la extrauterina deben darse de manera precisa. El ser
humano recin nacido carece de autonoma y cualquier paso en falso puede
desencadenar, como efecto domin, la afectacin de otros sistemas, es por ello que
las intervenciones del personal de salud para con esta poblacin son claves.
Resultado de un proceso de construccin y consenso entre personas
comprometidas con la salud neonatal, este manual contiene las directrices
necesarias para brindar calidad de atencin en los servicios de salud donde se
atiende a los recin nacidos. Algunas acciones son sencillas, de bajo costo y alta
efectividad; otras requieren de mucha tecnologa e intervencin.
Las normas y procedimientos contenidos en este manual
contemplan un abanico de posibilidades que debern ser aplicadas segn el
contexto y la situacin de cada paciente y de cada servicio. Cada persona que trabaja
dentro de la Red Integrada de Servicios de Salud (RISS) es un eslabn fundamental
para cumplir con el deber de responder a las necesidades especficas de esta
poblacin, segn el nivel de atencin en el que se encuentra
La gratuidad de los servicios de salud es un proceso que ha sido
puesto en marcha, una realidad que est siendo alcanzada de manera progresiva.
En este contexto, algunas propuestas teraputicas an no estn disponibles en la
RISS, sin embargo estn puestas porque se apunta a un progresivo crecimiento
tcnico, humano y de disponibilidad de insumos para alcanzar las situaciones
ideales que deben darse.
Sin embargo, ms all de los niveles de complejidad que vayan
alcanzando los servicios de salud, el requisito fundamental para la calidad de
atencin es el trabajo en equipo y por sobre todo el compromiso humano.
Apostar por la primera infancia en el Paraguay es invertir en capital
humano, es construir sociedades ms justas y equitativas. Este material pretende
aportar a ello.
Dra. Esperanza Martnez
Ministra
INDICADORES DEMOGRFICOS
Periodo neonatal: es aquel comprendido entre el da 0 de vida y el da 28 de vida. Se
denomina periodo neonatal precoz: a los 7 primeros das de vida. Se denomina
periodo neonatal tardo a las 3 semanas siguientes.
Esperanza de vida al nacer: promedio de aos de vida de un recin nacido segn la
probabilidad de muerte prevaleciente para una muestra representativa de la
poblacin en el momento de su nacimiento.
Tasa bruta de natalidad: expresa la frecuencia con que ocurren los nacimientos en
una poblacin durante un determinado periodo. Se calcula como el cociente entre el
nmero de nacimientos ocurridos y registrados en un determinado periodo y la
poblacin media de ese mismo periodo. El resultado se expresa por mil.
Tasa bruta de mortalidad: expresa la frecuencia con que ocurren los fallecimientos
en una poblacin durante un determinado periodo. Se calcula como el cociente
entre el nmero de defunciones ocurridas y registradas en un determinado periodo
y la poblacin media de ese mismo periodo. El resultado se expresa por mil.
INDICADORES DEMOGRFICOS
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13
Palidez
Cianosis
generalizada
Ictericia
Petequias
difusas y
generalizadas
Rubicundez
PROBABLES CAUSAS
QU INVESTIGAR?
Anemia
Acidosis metablica
Hipotermia
Insuficiencia cardiaca
Sepsis
Controlar la temperatura.
Solicitar hemograma, gasometra, glucemia.
Eventualmente: cultivos, Rx de trax,
ECG y evaluacin cardiolgica.
Controlar la temperatura.
Examen fsico detallado.
Solicitar hemograma, gasometra, glucemia
Rx de trax.
Eventualmente ECG, ecocardiografa y
evaluacin cardiolgica.
Hipertermia
Poliglobulia
Controlar la temperatura.
Solicitar hemoglobina, hematocrito,
bilirrubina, glucemia, calcio.
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Consejos Generales
- Posicin durante el sueo: el RN deber dormir en la posicin boca para
arriba o de costado, con esta posicin se han registrado menos episodios de
muerte sbita del lactante.
- Luego del nacimiento el RN entra en un periodo de vigilia de una hora
aproximadamente, tras lo cual presenta un periodo de somnolencia. Cada 2
3 horas se despierta de este sueo con la necesidad de alimentarse. Este
ritmo se mantiene durante todo el primer mes de vida.
- El RN deber reposar sobre un colchn duro sin almohadas, juguetes
rellenos, bolsas de plstico ni cuerdas en la cuna.
- Si es necesario tapar al RN durante el sueo, hacerlo con una sbana liviana.
- Los miembros de la familia que habiten en la casa no deben fumar.
- El hipo es normal y no requiere tratamiento.
- Los estornudos son normales y no indican necesariamente un resfriado.
- El clico en el RN es evidenciado por llanto sbito y cesa con la expulsin de
gases, no requiere tratamiento mdico.
- Son manifestaciones fisiolgicas: la hipertrofia mamaria (incluso a veces
con secrecin lctea llamada leche de brujas que desaparece lentamente),
sangrado genital o pseudomenstruacin (sangrado escaso rojo debido a la
deprivacin de las hormonas maternas luego del nacimiento) o una
secrecin genital blanquecina.
El control peridico de la salud del RN
Seguimiento
El primer control: 48 - 72 horas despus del alta.
El segundo control: a los 10 das despus del parto.
El tercer control: a los 28 das de vida.
- En caso de no recuperar el peso del nacimiento entre los 7 a 10 das de vida,
los controles debern ser cada 7 das.
- Los controles posteriores sern 1 vez por mes, hasta el ao de vida o cuando
el profesional de salud lo requiera.
- Solicitar a los padres a concurrir a todas las consultas con la Libreta de Salud
del nio y la nia.
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Objetivos
El recibimiento de un RN al nacer no se puede considerar completo sin la elaboracin de una historia clnica exhaustiva y comprensible (utilizar los formularios
comprendidos en el Expediente Clnico del MSPyBS).
DATOS IMPRESCINDIBLES EN LA HC
Datos de filiacin de
la madre y del padre
Identificacin
Antecedentes
maternos
Estudios
Antecedentes
del parto
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Atencin inmediata
La sala de parto y el quirfano deben tener una temperatura ambiental de 26 a
28 C.
Anticipar siempre la posibilidad de que sea necesaria una reanimacin, con la
preparacin adecuada tanto del personal interviniente como del equipo.
La mayora de los RN necesitan slo cuidados bsicos en el parto y despus de
del mismo.
Promover el apego precoz: se debe priorizar el contacto piel a piel con la madre
durante la primera hora de vida an en caso de cesrea, por lo que el RN
normal debe ser puesto sobre el abdmen materno al nacer .
Realizar la ligadura oportuna del cordn umbilical, a los 2 a 3 minutos o
cuando ste deje de latir, con el objetivo de aumentar las reservas de hierro en
el RN, de manera que el nio pueda continuar con buenas reservas de este
mineral en el segundo semestre de vida an cuando no recibiera un buen
aporte exgeno.
Realizar el pinzamiento precoz del cordn en las siguientes situaciones:
Hijo de madre RH negativa sensibilizada,
Hijo de madre con VIH positivo,
RN con riesgo de poliglobulia o
RN deprimido.
La ligadura del cordn se realiza a 2 cm de la piel con un clamp umbilical. Si se
utiliza hilo de algodn, realizar doble ligadura con 2 nudos y 2 vueltas,
seccionando a 1 cm de la ligadura con tijera estril o bistur; verificar la
presencia de 2 arterias y 1 vena; seguidamente realizar la desinfeccin del
mun umbilical con alcohol al 70 %, clorhidrato de clorhexidina al 0,5 - 1 % y
luego cubrir con una gasa estril seca.
Evaluar el Apgar al minuto y a los 5 minutos de vida. (Tabla 1)
Iniciar la lactancia materna durante la primera hora de vida.
Si el RN est flccido o hipotnico o no respira, o es un RN deprimido con
lquido meconial realizar el pinzamiento y corte precoz del cordn y luego
llevarlo rpidamente a la cuna radiante para realizar las maniobras de
reanimacin, segn esquema (Ver captulo de Reanimacin) .
20
4.
Imagen 1
Imagen 2
Imagen 3
Puntajes
Signos
0
Frecuencia cardaca
Ausente
Esfuerzo respiratorio
Ausente
Tono muscular
Flaccidez
Movimiento activo,
extremidades bien
flexionadas.
Irritabilidad refleja
(respuesta a la
estimulacin de
la planta del pie)
Sin
respuesta
Muecas
Llanto
Color
Cianosis
Cuerpo rosado,
generalizada, extremidades azules
(acrocianosis)
palidez
RN totalmente rosado
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Valoracin de la EG
Los mtodos prenatales como la fecha ltima de menstruacin (FUM) y la ecografa
realizada en el 1er trimestre son los ms exactos para determinar la EG, sin embargo,
muchas veces no se cuenta con estas informaciones.
TEST DE CAPURRO
22
TEST DE BALLARD
CLCULO
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PRETRMINO
Gramos
4.500
4.000
2.500
2.000
1.500
POSTRMINO
GEG
AEG
AEG
PEG
PEG
GEG
3.500
3.000
TRMINO
GEG
AEG
PEG
1.000
500
0
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
SEMANAS
PEG - Pequeo para edad gestacional
AEG - Adecuado para edad gestacional
GEG - Grande para edad gestacional
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EXAMEN FSICO
Valorar al RN dentro del mes de vida, implica conocer en detalle las variaciones que
ste va presentando con el transcurso de los das, ya que en esta etapa de la vida, el
correr de las semanas hace que los hallazgos esperados puedan ser diferentes en
breves periodos de tiempo.
Requisitos para un buen examen fsico
El examinador debe asegurarse de asear muy bien sus manos y antebrazos con
jabn y agua.
Limpiar el estetoscopio con alcohol .
Realizar el EF en un ambiente trmico adecuado (2628 C), con luz natural,
sin corrientes de aire.
El RN deber estar completamente desnudo (limitando el tiempo de
permanencia en esta condicin para evitar hipotermia), idealmente entre 2
lactadas para evitar la somnolencia postprandial y la irritabilidad previa al
alimento.
Parte del EF se puede realizar estando el RN en brazos de la madre.
Iniciar con la auscultacin cardiaca y pulmonar.
Dejar registrada la fecha del EF y las horas de vida del RN.
Lo ideal es realizar el EF de un RN a trmino entre 5 a 6 veces en el primer mes de
vida, desde su nacimiento.
AL NACER: es el efectuado por la persona encargada de la recepcin neonatal,
en los primeros minutos de vida.
El propsito de este examen es doble:
a) Asegurar que no existen signos de inestabilidad cardiopulmonar importantes
que requieran intervencin.
b) Identificar anomalas congnitas de consideracin.
1.
Palpar fontanelas anterior y posterior (el momento del cierre de las mismas
es a los 18 meses la anterior y a los 3 meses la posterior).
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28
EXAMEN FSICO
NORMAL
ALERTA O ALARMA
Circulacin
FC y ritmo
FC 100-160 x min.
Variabilidad en el reposo y con el llanto.
Pulsos
perifricos
y PA
Ruidos
cardacos
Soplos
Tic-toc
Respiracin
Regurgitacin o eliminacin de
heces de transicin
Excrecin
Conducta
Hipo o hipertermia.
Babeo continuo, vmitos o diarrea,
distensin abdominal.
Ausencia de miccin (>24 hs) y
de deposicin (>48 hs)
Chorro de orina dbil.
Hiperactivo, agitado, letrgico,
con convulsiones.
NORMAL
ALERTA O ALARMA
Epidermis
Descamacin superficial, milium nasal.
Descamacin
Cabello
Lanugo
EXAMEN FSICO
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NORMAL
ALERTA O ALARMA
Moteado persistente.
Mancha monglica.
Pstulas,
vesculas
o ndulos
Mamas
CABEZA Y CUELLO
ASPECTO
ALERTA O ALARMA
Crneo
Rostro
Simetra al llanto.
Ojos
Cefalohematoma, craneotabes,
fontanelas amplias, abombadas o
tensas, craneosinostosis (cierre
precoz de las fontanelas).
Nariz
Boca
Orejas
Cuello
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NORMAL
EXAMEN FSICO
ABDOMEN
ASPECTO
NORMAL
ALERTA O ALARMA
Forma
Cilndrico o globuloso.
Pared
muscular
Ausente.
Ombligo
Amnitico o cutneo.
Eventualmente puede sangrar en
pequea cantidad.
Hgado
Aumentado de tamao.
Bazo
Aumentado de tamao.
Riones
PERIN
ASPECTO
NORMAL
ALERTA O ALARMA
Ano
Permeable.
Recin
nacidas
Recin
nacidos
EXAMEN FSICO
31
NORMAL
ALERTA O ALARMA
Postura
Manos
Plegadas.
Pies
Extremidades
Curvatura tibial.
Articulaciones
Columna
Vertebral
SISTEMA NERVIOSO
ASPECTO
NORMAL
ALERTA O ALARMA
Estado
Sensitivo
Visin
Audicin
DATOS ANTROPOMTRICOS
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Peso
Talla
Permetro
ceflico
EXAMEN FSICO
EXAMEN FSICO
33
EXAMEN FSICO
EXAMEN FSICO
35
56
54
52
50
LONGITUD
(cm)
48
46
44
42
40
38
36
34
32
30
25
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28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
26
27
28
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33
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35
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37
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38
36
34
32
30
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26
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22
20
25
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EXAMEN FSICO
2 pinzas de cordn
TET N 2,5 y 3
Guantes estriles
Jeringas de 1, 5, 10 y 20 ml
Sondas gstricas K 35 y 33
Saturmetro
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Recepcin:
Cubrir al RN con una sbana de plstico o colocar en una bolsa plstica,
transparente y estril, con la cabeza afuera.
Ubicar el rea de recepcin lejos de la zona de circulacin, puertas y ventanas.
Disponer de por lo menos 2 a 3 profesionales de la salud para la recepcin, de
los cuales por lo menos 1 deber tener los conocimientos de reanimacin
neonatal. El personal de mayor experiencia ser el que dirija la reanimacin.
Utilizar guantes estriles.
Recibir al RN con una bolsa plstica transparente, compresas estriles y tibias
(36 - 37 C.)
Evitar el secado en los RNEBPN, a stos se los colocar rpidamente un gorro
de algodn y se los introducir dentro de las bolsas de plstico, dejando la
cabeza del RN por fuera de la bolsa.
De requerirlo practicar las maniobras de reanimacin neonatal segn las
normas de la AAP.
De requerir intubacin se realizar con TET 2,5 en los < 1.000 gr < 28 semanas
de EG y con TET 3 en los RN > 1.000 gr. La distancia del TET a la arcada
dentaria superior en los RN < 1000 gr ser de 6 cm.
Colocar apsito hidrocoloide extrafino en la zona donde se fijar el TET y el
sensor de saturacin de O2.
Evitar la aspiracin del TET innecesariamente.
Se tratar de ventilar siempre con PEEP, para esto se utilizar Neopuff
(reanimador en T) o bolsas de reanimacin autoinflable con vlvulas de PEEP
entre 3 a 5 cm H2O.
Las presiones iniciales sern de PIM entre 18 22 y PEEP e/ 3 5 cm H2O. Con
una FR alrededor de 35 por minuto. Si no expande el trax, se podrn utilizar
presiones superiores.
Colocar el saturmetro lo antes posible, la FiO2 a utilizar ser la necesaria
como para mantener una saturacin entre 88 92%.
Realizar cateterismo venoso umbilical slo para reanimacin, hacerlo a travs
de un orificio en la bolsa, extremando las medidas de asepsia.
Internacin en UCIN
No sacarlo de la bolsa de plstico hasta que se encuentre en la incubadora en la
UCIN.
En caso de que sea colocado en una cuna radiante, por estar inestable, el RN
permanecer dentro de la bolsa.
Si el RN se encuentra estable desde su ingreso colocarlo en una incubadora,
idealmente de doble pared con humidificador.
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Accesos vasculares
Realizar la higiene de la piel previa a la colocacin de un acceso vascular
perifrico o central, idealmente con clorhexidina al 0,5%, 2 aplicaciones de 10
segundos o una de 30 segundos.
Realizar doble cateterismo umbilical (venoso y arterial) en todo RNEBP y en
los RNMBP con trastornos hemodinmicos y/o respiratorios al nacer.
En los RNMBP sin trastornos hemodinmicos ni respiratorios, colocar una va
perifrica centralizada (VPC) o Silastic, lo antes posible, si su colocacin
demorar, instalar mientras un acceso vascular perifrico (AVP) o
Punzocath para el inicio precoz de HP.
Nunca debe realizarse el lavado de las lneas arteriales o venosas perifricas o
centrales que contengan inotrpicos pues se puede ocasionar elevaciones de la
PA.
Si se extrae sangre de algunos de estos catteres, sta no debe administrarse
nuevamente al RN ya que la administracin brusca de esta pequea cantidad
de sangre puede elevar peligrosamente la PA y adems puede estar
contaminada y causar infeccin.
La canalizacin de la arteria sirve principalmente para:
Realizar el monitoreo invasivo de la presin arterial.
Obtener muestras de sangre para laboratorio, hacer extracciones lentas
(0,1 ml/seg).
Infundir soluciones HP sin calcio, suero fisiolgico, antibiticos, sedacin
(todo menos inotrpicos, calcio o bicarbonato de sodio).
La canalizacin de la vena umbilical debe llevarse a cabo lo antes posible para la
infusin de lquidos y medicacin, por lo que se colocar un catter de doble lumen.
Una vez colocados los catteres efectuar una radiografa toracoabdominal para
constatar la posicin correcta y proceder a su fijacin.
La duracin del catter en este grupo de RN debe ser la mxima posible (de 7 a
10 das), siempre y cuando no se evidencie algn tipo de complicacin
vascular ni infecciosa.
Retirar el catter antes de los trminos sealados, si el paciente no lo necesita.
Manipulacin, posicin, bao y cuidados de la piel
Para todos los procedimientos utilizar guantes y material estril hasta que la
piel est ntegra.
Realizar los controles que requieran entrar en contacto con el RN cada 4 horas,
de manera a sincronizar todas las maniobras a ser realizadas (extracciones,
estudios, examen mdico, medicacin) en ese horario.
Efectuar los controles horarios segn los monitores.
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45
Oxigenoterapia
En cuanto ingrese el RN instalar el monitor de saturacin, FC, FR y PA.
La saturacin ideal es de 88 92 %, de ser necesario administrar O2 hmedo
suplementario con cnula nasal (0,1 a 1,5 lts/min) o si el requerimiento es
mayor por halo ceflico (3 a 5 lts/min) .
Si el requerimiento de FiO2 para lograr una saturacin 88 %, es mayor a 40%,
se deber evaluar el ingreso a VM (CPAP o ARM convencional).
Ventilacin asistida:
Si el paciente est intubado colocarlo con parmetros mnimos (orientndose
por la ausencia de cianosis y la presencia de buen murmullo vesicular).
Parmetros ventilatorios sugeridos de inicio: PIM: 15 20 cm H2O, PEEP: 4 6
cm H2O, FR: 35 60/min, TI: 0,3 seg, FIO2: 50% y Flujo: 6 lts/min (usar el
mnimo flujo para logra la PIM deseada y as evitar el volutrauma).
En caso de uso de surfactante recordar disminuir los parmetros ventilatorios, disminuyendo inicialmente la presin de inspiracin mxima y luego
la FiO2.
Evitar la ventilacin manual, excepto en situaciones de emergencia.
Aspiracin de la va area:
La aspiracin puede ser una experiencia muy estresante y perjudicial y
ocasionar: hipoxemia, gran elevacin de la presin intracraneal y de la presin
arterial, atelectasia, bacteriemia, arritmias cardacas, apnea y grandes
fluctuaciones en la velocidad del flujo sanguneo cerebral.
Los parmetros que indican la necesidad de aspiracin son los siguientes:
- Disminucin de la expansin torcica y/o entrada de aire a la
auscultacin y/o saturacin.
- Auscultacin de estertores.
- Secreciones visibles en el tubo endotraqueal.
- Aumento de la PaCO2.
- Gran cantidad de secreciones durante la aspiracin previa.
Previo a la aspiracin, aumentar el oxgeno slo un 10 % del nivel de oxgeno
actual (ejemplo: si el paciente est en 50 % aumentar el oxgeno a 60% durante
la aspiracin)
Realizar la aspiracin entre dos personas experimentadas.
Observar en forma continua el oxmetro de pulso para determinar si requiere
ms o menos oxgeno durante y despus del procedimiento. Despus de la
aspiracin disminuir la FiO2 al nivel previo.
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REANIMACIN NEONATAL
NECESIDAD DE REANIMACIN DEL RECIN NACIDO
NACIMIENTO
Libre de meconio.
Respirando o llorando.
Buen tono muscular.
Proporcionar calor.
Posicionar, limpiar
va area.
Secar, estimular,
reposicionar.
Luego, DETERMINAR:
La presencia de lquido meconial
El meconio est formado por una acumulacin de deshechos (clulas epiteliales
cutneas y gastrointestinales, lanugo, vrnix, lquido amnitico), tragados durante
la vida fetal. Su cantidad vara entre 60 a 200 gr, su color negro-verduzco oscuro lo
obtiene de las sales biliares y es libre de bacterias.
El pH del meconio est entre 5.5 y 7 por lo que tiene una accin irritante en el
parnquima pulmonar, provocando una neumonitis qumica y comprometiendo la
funcin pulmonar. Pero, la obstruccin mecnica de la va area por partculas de
meconio o por clulas escamosas epiteliales, juega el papel ms importante en la
fisiologa del sndrome de aspiracin. Una gran cantidad de meconio es capaz de
producir una obstruccin completa de la trquea y muerte rpida por asfixia.
La frecuencia cardiaca
La frecuencia cardiaca de un recin nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100
latidos por minuto. Una frecuencia cardiaca menor de 100 o ausente significa que
existe algn factor de riesgo y posiblemente necesitar reanimacin urgente.
NACIMIENTO
Libre de meconio.
Respirando o llorando.
Buen tono muscular.
Gestacin de trmino.
Proporcionar calor.
Posicionar, limpiar
va area.
Secar, estimular,
reposicionar.
Evaluar:
Respiracin,
Frecuencia cardiaca,
La concentracin de oxgeno que llega a la nariz del beb est determinada por la
cantidad de oxgeno que pasa a travs del tubo o mascarilla (generalmente a 5 litros
por minuto) y la cantidad de aire de la habitacin entre el tubo y la nariz del beb.
Por lo tanto, es importante proporcionar el oxgeno a travs de una mascarilla o tubo
lo ms cerca de la nariz del recin nacido, para que reciba la mayor concentracin de
oxgeno.
La concentracin ms elevada de O2 libre es proporcionada ms adecuadamente
con una mascarilla de oxgeno que se adapte bien a la nariz y boca del beb o a travs
de una bolsa inflable de reanimacin con mascarilla.
Cuando el recin nacido empieza a ponerse rosado, el suplemento de oxgeno debe
ser retirado gradualmente, hasta que el beb permanezca color rosado respirando el
aire de la habitacin.
Sonda nasal
Mascarilla
SI
NO
Cuidados
inmediatos
del RN
Proporcionar calor
Posicionar; limpiar va area si es necesario
Secar, estimular, reposicionar
Evaluar:
Respiraciones, frecuencia cardiaca.
Apnea
FC >100
30 segundos
A trmino
Libre de meconio
Respirando o llorando
Buen tono muscular
Observar
30 segundos
30 segundos
Tiempo
aproximado
FC < 100
Proporcionar
Ventilacin con Presin Positiva
FC < 60
FC>60
REANIMACIN
En todo momento tenga cuidado de que haya un ambiente trmico adecuado.
1. Posicin
Secar y cambiar los campos, mantas o toallas hmedos.
Rpidamente colocar a el/la recin nacido/a sobre su espalda, en una
superficie seca, limpia y calentita bajo una fuente de calor.
La cabeza debe estar ligeramente extendida.
5.
.
Segn el momento de instalacin:
Precoz: antes de las 28 semanas.
Tarda: despus de las 28 semanas.
67
68
Factores Maternos
Nivel socioeconmico bajo.
Raza.
Edad materna.
Constitucin pequea.
Privacin nutritiva.
Paridad.
Antecedente de hijo con RCIU.
Gestacin mltiple.
Hipertensin gestacional.
Factores endocrinos
Diabetes pregestacional
avanzada.
Patologas crnicas.
Ingestin de drogas.
Tabaquismo, alcoholismo.
Elevada altitud.
Factores Placentarios
- Alteraciones en gestaciones
mltiples.
- Vellositosis (TORCHS).
- Necrosis isqumica.
- Abruptio crnico.
- Insercin anormal.
- Trombosis de vasos fetales.
Factores fetales
- Desrdenes cromosmicos.
- Desrdenes metablicos.
- Factores endocrinos.
MORBILIDAD ASOCIADA
Complicaciones
Muerte intrauterina
Tratamiento
Causas
Hipoxia crnica.
Insuficiencia placentaria.
Malformacin.
Infeccin.
Infarto placentario.
Preeclampsia.
Control prenatal.
Crecimiento fetal U.S.
Perfil biofsico.
Doppler U.S.
Reposo materno.
Interrupcin del embarazo por
deterioro fetal.
Asfixia Perinatal
Oxigenacin adecuada.
Hipoxia aguda durante el trabajo
Reposo gstrico.
de parto debido a la alteracin
Segn gravedad soporte:
del flujo sanguneo de la placenta.
respiratorio, hemodinmico y
Oxigenacin marginal.
neurolgico.
Hipertensin pulmonar
Asfixia crnica.
Hipotermia
Se estrecha margen de t
termoneutras.
Asegurar regulacin trmica:
cunas radiantes, incubadoras,
vestimenta.
Hipoglucemia
Hiperviscosidad
Hemodilucin.
Eritrofresis.
69
Tratamiento
Causas
Multifactorial.
Luminoterapia.
Exanguineotransfusin.
Perforacin intestinal
Isquemia focal.
Hipoperistalsis.
Ayuno.
ATB
Quirrgico
Para prevenir realizar
alimentacin enteral cautelosa.
Hipoxia / Isquemia.
Apoyo cardiovascular.
Inmunodeficiencia
Malnutricin.
Infeccin congnita.
Ictericia
Tratamiento
Atencin inmediata del RN: idealmente debe ser realizada por mdico y/o
persona capacitada por el mayor riesgo de asfixia y aspiracin de meconio.
Requerirn internacin:
- RN PEG con menos de 34 semanas.
- RN PEG con peso de nacimiento 2.000 gr.
- RN con p < 3 en curva de crecimiento intrauterino, asimtricos segn IP.
- RN con p < 3 en curva de crecimiento intrauterino con patologa asociada o
con antecedente de riesgo, por ejemplo, madre hipertensa.
En todos los RCIU se debe realizar hematocrito y glucemia a las 2 hs de vida.
Idealmente el inicio de alimentacin en aquellos pacientes que no requieren
internacin debe ser con leche materna.
En aquellos pacientes que requirieron internacin se deber indicar ayuno
como mnimo por 24 horas, y al iniciarla se realizar en forma gradual,
idealmente con leche materna extrada 10 20 cc/kp/da, distribuidas en 8
tomas diarias, con progresiones diarias de 20 30 cc/kp/da.
Pronstico
A corto plazo: los RN que estn bajo o igual al P3 para edad gestacional tienen
aumentada en forma significativa al nacer el riesgo de Apgar bajo a los 5
minutos, acidemia severa, necesidad de intubacin en sala de partos,
convulsiones en las primeras 24 horas de vida, sepsis y muerte neonatal;
adems de hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante.
A largo plazo: los pacientes con RCIU tienen una tasa aumentada de
rendimiento escolar alterado, dficit (pequeos) en logros acadmicos y luego
en los niveles de desarrollo profesional; adems de mayor riesgo en
desarrollar hipertensin arterial, hipercolesterolemia, tolerancia a la glucosa
comprometida y diabetes posterior.
70
Traumatlogo.
Genetista.
Enfermeras.
Fonoaudilogo.
Kinesilogo.
Estimuladores.
Psicopedagogos.
Cuando el hospital no cuenta con todos estos especialistas se debe crear una red de
trabajo con los centros de referencia, manteniendo la comunicacin con los
profesionales.
El equipo de seguimiento debe trabajar en forma conjunta con el equipo de
cuidados intensivos, debe conocer los pacientes y sus familias previo al alta y
conocer la situacin socioeconmica del RN que ser dado de alta para contactar con
la red de servicio social.
Criterios para el alta institucional
Padres en el mejor estado fsico y emocional que pueda lograrse, si es
necesario con ayuda o apoyo de terceros (mdicos/as, psiclogos/as,
abuelos/as, etc.).
Edad gestacional corregida mayor de 36 semanas.
Peso del RN igual o mayor de 2.000 gramos.
Aumento de peso estable durante los ltimos 5 das de internacin.
Adecuado ingreso calrico (mayor a 120 cal/kp/da) preferentemente por
succin al pecho materno (corroborar una adecuada succin-deglucin), si no
se logra esta forma de alimentacin, considerar sonda nasogstrica como
puede suceder en algunos pacientes con dficit neurolgico.
Estabilidad en la temperatura corporal del recin nacido vestido, en cuna y
con 21 a 23 C de temperatura ambiental.
Estabilidad respiratoria, con siete das libre de apneas.
71
72
EG < 34 semanas
Poliglobulia sintomtica.
Asfixia severa
Convulsiones neonatales.
PEG
73
74
Control
nmero
Edad cronolgica
aproximada
Peso
Peso.
Verificar si queda pendiente: fondo de ojo,
otoemiciones acsticas, ecografa cerebral,
y evaluar interconsultas con especialistas.
2 a 3 meses
3 a 4 meses
5 meses
6 meses
7 meses
8 meses
10
9 meses
11
10 meses
12
11 meses
13
12 meses
14
15 meses
15
18 meses
16
21 meses
17
24 meses
18
2 aos y 6 meses
19
3 aos
20
3 aos y 6 meses
21
4 aos
22
5 aos
23
6 aos
24
Controles
TRANSPORTE NEONATAL
Es un sistema organizado con el objeto de trasladar al recin nacido que necesite
procedimientos diagnsticos y/o teraputicos a centros de mayor complejidad. Por
lo mismo, el transporte neonatal debe ser un proceso dinmico, organizado y en
permanente desarrollo; constituyndose en un componente integral de todo
programa de regionalizacin cuyo objetivo principal sea la disminucin de la
morbimortalidad perinatal. En condiciones ideales todo feto de alto riesgo debera
nacer en un hospital que garantice todos los medios para una adecuada atencin. El
transporte ideal del neonato es in tero. Un traslado adecuado es determinante
en la sobrevida y calidad de vida posterior del RN; posee implicancias
mdicolegales; entonces la coordinacin entre el hospital que derivaequipo de
trasladohospital receptor es de suma importancia.
Para lograr un traslado adecuado, oportuno y seguro, se recomiendan los siguientes
pasos:
Valorar el riesgo
Antes de ejecutar un traslado el clnico debe precisar la necesidad y relevancia del
mismo, segn sto deber establecerse el riesgo basado en los siguientes aspectos:
Estabilidad hemodinmica.
Estabilidad respiratoria.
Estabilidad neurolgica.
Vas de acceso venoso.
Requerimientos de oxgeno.
Patologa quirrgica.
Duracin del traslado.
El RN con BAJO RIESGO puede ser acompaado por personal con capacitacin bsica
(por ejemplo: auxiliar de enfermera, mdico NO especializado, etc).
TRANSPORTE NEONATAL
75
TRANSPORTE NEONATAL
Asignar funciones
Reunir al equipo humano que participar en el traslado y sealar las funciones
de cada uno, responsabilidades e intervenciones especficas a seguir frente a
una emergencia y mientras dure el traslado (ello incluye al chofer y al auxiliar
de apoyo no paramdico).
Comunicar y reunir informacin
Los padres deben ser informados de la gravedad de su hijo y autorizar por
escrito el traslado.
Mantener el contacto con ellos es importante. Registrar telfonos donde
ubicar.
Realizar el resumen de traslado y adjuntar los exmenes realizados.
Contemplar datos de la historia materna, del embarazo, el parto y del recin
nacido.
Adjuntar exmenes realizados y 5 ml de la sangre de la madre en frasco seco.
Preparar un registro de informacin con detalles de traslado.
Estabilizar al neonato
Antes del traslado lograr la regulacin trmica, va area permeable y
estabilidad hemodinmicametablica.
Asegurar estabilidad de la va area. Si requiere ms de 50% de oxgeno, debe
ser intubado, con adecuada fijacin del tubo.
Asegurar estabilidad hemodinmica. De ser necesario, utilizar drogas
vasoactivas asegurando su infusin continua. Asegurar al menos 2 accesos
venosos confiables.
Colocar una sonda orogstrica que se mantendr abierta o cerrada
dependiendo de la enfermedad.
Si existen antecedentes para sospechar infeccin neonatal, comenzar con
antibiticos previa toma de cultivos, cuyos resultados se enviarn
posteriormente.
Nunca iniciar un traslado si no se ha previamente estabilizado al RN.
Situaciones especiales
Hernia diafragmtica
Colocar al paciente en decbito lateral, sobre el lado de la hernia.
Instalar sonda orogstrica abierta.
Con dificultad respiratoria en las primeras horas de vida, debe trasladarse el
paciente intubado.
Nunca ventilar con mscara o bolsa si el paciente no est intubado.
Si se tena diagnstico prenatal intubar al nacer.
TRANSPORTE NEONATAL
77
Atresia esofgica
Realizar aspiracin orofarngea frecuente o continua con sonda de doble
lumen si es posible.
Mantener la cabeza en alto y evitar el llanto.
Obstruccin intestinal
Usar sonda orogstrica abierta.
Mantener la aspiracin contina para evitar perforacin intestinal.
Onfalocele Gastrosquisis
Cardiopata congnita
Si es una cardiopata ciantica ductus dependiente, debe evitarse el uso de
oxgeno a FiO2 > a 40%.
Antes de iniciar el traslado, comenzar con infusin de Prostaglandina: 0,03
microgramos/kg/minuto, con el fin de obtener SatO2 de 60%.
Una vez alcanzada una saturacin aceptable, mantener el goteo al mnimo
posible para evitar complicaciones como apneas e hipotensin.
Apneas
RN monitorizado, equipo de aspiracin y ventilador manual.
Defectos del tubo neural
Si el defecto est abierto, cubrirlo con apsito de gasa estril, con suero
fisiolgico (o polietileno estril).
Posicionar en decbito prono, con dos contenciones laterales que equilibren el
tronco y la cabeza apoyada en un lado, no ms alta que la lesin medular.
En caso de defecto lumbosacro, usar barrera aislante con polietileno estril,
entre la zona lesionada y la regin perianal.
Equipamiento para el traslado
Equipamiento: incubadora de transporte equipada con :
Ventilador.
Monitores: cardiorrespiratorio, saturacin de oxgeno, presin arterial no
invasiva.
Manguitos para presin arterial (1 de cada tamao).
Sensores de saturacin.
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TRANSPORTE NEONATAL
MEDICAMENTOS
Agua destilada
Tubos endotraqueales
Suero fisiolgico
Suero glucosado 5%
Mascarilla para 02
Catteres de aspiracin
Bicarbonato de sodio
Conectores de oxgeno
Na CL 3M
Gasas y apsitos
K CL 3M
Telas adhesivas
Gluconato de calcio
Punzocath
Albmina 5%
Vlvula de Heimlich
Tijeras
Adrenalina
Pinzas Nelly
Atropina
Conectores en T
Dopamina
Dobutamina
Alcohol
Digoxina
Adenosina
Sondas nasogstricas
Pancuronium
Fentanilo
Morfina
Diazepam
Tijeras
Naloxona
Hojas de bistur
Lidocana
Trocar pleural
Heparina
Fenobarbital
Mariposa
Fenitona
Llaves de 3 vas
Gentamicina
Sonda vesical
Ampicilina
Termmetro
Prostaglandina
TRANSPORTE NEONATAL
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Elaborar una ficha que contenga informacin en relacin a los siguientes puntos:
Datos de identificacin del paciente y del centro de nacimiento: anotar
direccin y nmero de telfono de persona responsable del paciente.
Antecedentes familiares: datos del padre y de la madre incluyendo grupo
sanguneo y antecedentes obsttricos .
Datos del embarazo y parto actual.
Datos del RN: apgar, estado al nacimiento, PC, talla, peso, medidas
teraputicas y evolucin hasta el momento del traslado.
Motivo de traslado.
Consentimiento informado.
Registro de constantes vitales e incidencias durante el transporte.
Estabilidad hemodinmica: pulso, frecuencia cardiaca, presin arterial.
Estabilidad respiratoria: frecuencia, esfuerzo, saturacin, color.
Estabilidad neurolgica: vigil, alerta, sopor, coma, convulsiones.
Si no se dispone de incubadora de traslado, se debe asegurar la regulacin trmica,
con compresas tibias, realizar botas, guantes y gorro con algodn.
Evitar superficies hmedas.
Usar bolsas trmicas.
Usar bolsas de plstico.
Trasladar como canguro.
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TRANSPORTE NEONATAL
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83
Girar con suavidad los hombros del neonato hacia delante con rollos blandos
cuando estn pronos y supinos a fin de prevenir la extensin del hombro.
Utilizar almohadas o aire bajo la cabeza del RN para minimizar el
amoldamiento craneal. Los cambios frecuentes de posicin tambin facilitan
este objetivo.
Considerar un masaje suave para activar el flujo sanguneo de la piel en
neonatos que reciben bloqueantes neuromusculares, cambiar de posicin
cada 2 horas para prevenir lceras por presin.
Colocar a los neonatos sobre el lado derecho o boca abajo para promover el
vaciamiento gstrico. La posicin prona es mejor para minimizar los efectos
del reflujo gastroesofgico. Adems mejora la oxigenacin. Considerar
posicin boca arriba cuando ya estn por ir a la casa, para prevenir apneas
durante el sueo REM.
Considerar posicin semisentada despus de las comidas para reducir la
presin del estmago contra el diafragma y mejorar la capacidad respiratoria.
Sostener a los RN que estn estables, incluso cuando estn ventilados. Esta
accin puede ser calmante y proporciona una estimulacin vestibular similar
a la de la experiencia fetal.
Intervenciones para abordar la estimulacin tctil
Cuando el paciente est en fase aguda mnima manipulacin, contencin
(nido, envoltura, rodillos), toque suave con la mano tibia sin acariciarlo,
durante 12 minutos 4 veces por da.
Cuando el paciente est estable sostenerlo, mecerlo con suavidad y
acariciarlo. Algunos proponen en este periodo hacerles masajes (caricias y
movimientos pasivos de las piernas) durante 5 minutos 3 veces por da.
Permitir a los padres la interaccin temprana con sus bebs.
Recordar que las repuestas sern individuales en cada paciente. El personal
debe descubrir qu le viene bien a cada paciente en particular.
Intervenciones para abordar los sistemas gustativo-olfatorio
Se podra estimular el gusto del beb con unas gotitas de la leche materna
vertidas en la boca.
Cuando ya se alimentan, se le puede dar de degustar leche materna o calostro
como una forma de ayudar a la adquisicin de habilidades para la alimentacin oral.
Se podra poner dentro de las incubadoras los protectores mamarios de sus
mams con el olor de su leche o calostro.
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Tcnica
Desnudos salvo el paal y un gorrito.
Mam/pap con el pecho sin ropas.
Tendrn a sus bebs en contacto directo piel con piel (pancita del beb contra el
pecho de la mam o el pap en posicin vertical) y le cubrirn con una mantita
o sbana el dorso o directamente el beb queda dentro de las ropas del
progenitor, obviamente con la carita descubierta.
El beb permanecer en brazos de forma continua durante 6 a 8 horas cada da.
Evitar manipulaciones bruscas.
Ambiente libre de intervenciones, ruidos, luces fuertes.
Los controles de enfermera se harn como si fuera que el RN est en la
incubadora.
Algunas consideraciones
Ante signos de estrs del RN el personal intervendr.
La mayora de los bebs crecen ms rpido y van antes de alta con este mtodo.
Debe ofrecerse un espacio ntimo y cmodo a los padres para este momento.
Cuidados centrados en la familia
Estas intervenciones deben iniciarse en lo posible antes de que el beb nazca.
Intervenciones en el trabajo de parto y el parto
La mujer debera estar acompaada por el padre del beb, un familiar o alguna
otra persona que ella elija durante el trabajo de parto y el parto, incluso si el
nacimiento es por cesrea.
Promover el contacto piel a piel y el inicio de la lactancia materna durante la
primera hora de vida en sala de partos (si la situacin clnica no aconseja otra
conducta, en presencia del padre o acompaante).
Realizar lo anterior incluso si el nacimiento fue por cesrea.
Favorecer el contacto ocular, evitar colocar colirio en los ojos del RN durante
esa primera hora. Completar los cuidados inmediatos del RN luego de la
primera hora de vida.
S el beb va a ser internado, SIEMPRE permitir a la madre verlo por unos
momentos y si es posible contactarse fsicamente e iniciar la informacin a los
padres de manera sencilla y breve.
Estimular a las madres y padres a que puedan expresar sus sentimientos acerca
del beb.
Estimular a la madre a expresarse acerca de sus propias acciones durante el
trabajo de parto y el parto y especficamente, acerca de sus preocupaciones
sobre su propia persona.
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Muchas veces ser necesario repetir varias veces la misma informacin. Tener
paciencia y estar siempre dispuestos.
Es importante tambin programar una visita de los hermanos/as al beb
internado.
Es mejor ser honestos con los hermanos/as, hablarles con palabras sencillas.
GUAS PARA LOS CUIDADOS DIARIOS EFICACES
Acciones
Sistema
Despertamiento
Cambios
de
Posicin
Alimentacin
Bao
Entrar despacio a la habitacin, encender la luz y abrir con lentitud las cortinas.
Emitir sonidos con suavidad.
Descubrir o desenvolver poco a poco.
Evitar hiperestimulacin incluso si sabe, que el nio/a no se despierta
fcilmente.
Evitar cambios repentinos de la posicin.
Contener los miembros mientras se cambia de posicin.
Conservar en bajo nivel la estimulacin tctil.
A veces se necesita consuelo frecuente, pero conviene permitir al nio/a ejercer
los mecanismos de autoapaciguamiento (que pueda succionarse los dedos).
Atender las necesidades singulares de alimentacin.
Procurar que el momento de la alimentacin coincida con periodos de
alertamiento espontneos.
Evitar ruidos innecesarios.
Inhibir la actividad motora desorganizada al envolver o sostener al nio/a
cerca del cuerpo.
Ajustar la distancia para que la persona sea vista por el lactante.
Proceder despacio, buscar signos de estrs, agotamiento y desorganizacin.
Descubrir todo el vientre del beb, puede alterarlo. A veces se necesita
cubrir la pancita con las manos o contener los piecitos contra las manos.
Cubrir las partes que no se estn lavando. Brindar apoyo si se necesita, con
chupn o con el dedo. Permitir que se recupere, que se organice a s mismo
y no intentar consolarlo.
Cuidados especiales
Aquellos bebs con mltiples patologas, aquellos que requerirn algn tipo de
rehabilitacin, tratamiento especial o apoyo (pacientes con trastornos en la
deglucin, con problemas neurolgicos, con cirugas pendientes, o pacientes con
problemas sociales) deben ser pacientes con los cuales se debe ir trabajando
durante la internacin. Es importante orientar a los padres con respecto a los
distintos profesionales y tratamientos que el beb requerir. S es posible, ya
durante la internacin las madres y padres y/o cuidadores deben conocer al
equipo que har el seguimiento de su beb.
Al ingreso de un beb al servicio se dar a los padres un Folleto informativo,
acompaado de las explicaciones pertinentes en caso de necesidad (se puede pegar
una copia en la entrada de las salas de internacin).
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91
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Las madres que tienen un parto antes del trmino de la gestacin (pretrmino)
producen una leche de composicin diferente durante un tiempo prolongado.
Leche de pretrmino
Es la que contiene mayor cantidad de protena y menor cantidad de lactosa que la
leche madura, siendo esta combinacin ms apropiada, ya que el RNpT tiene
requerimientos ms elevados de protenas.
La lactoferrina y la IgA tambin son ms abundantes en ella. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que en un RN de muy bajo peso (MBPN), menos de 1.500 gr, la leche
de pretrmino no alcanza a cubrir los requerimientos de calcio y fsforo y
ocasionalmente de protenas.
El volumen promedio de leche madura producida por una mujer es de 700 a
900 ml/da durante los 6 primeros meses post parto y aproximadamente 500 ml/da
en el segundo semestre, aporta 75 Kcal/100 ml. Si la madre tiene que alimentar a
ms de un nio, producir un volumen suficiente (de 700 a 900 ml) para cada uno de
ellos.
Lo ideal es que todo RN sea alimentado con leche materna y ms an si se encuentra
con alguna patologa o ha nacido prematuro, pues su sistema inmunolgico est
inmaduro y es susceptible de infecciones u otras complicaciones.
La madre tiene que ser capaz de alimentar a su propio nio, sin embargo, hay que
tener en cuenta que no siempre las madres pueden amamantar a sus hijos, a veces
temporalmente por situaciones especficas y es ah importante contar con un Banco
de Leche Humana que ayude a sostener la alimentacin del prematuro con leche
materna pasteurizada hasta que la madre consolide su lactancia.
En caso que la madre tenga un impedimento permanente, el Banco de Leche
Humana puede proporcionarle por un tiempo la leche para fortalecer las defensas
del RNpT.
Primer Banco de Leche Humana en PARAGUAY
En el pas contamos con el Banco de Leche Humana, que se encuentra en el Hospital
Materno-Infantil San Pablo, que fue creado gracias a un convenio entre Paraguay y
Brasil el 22 de abril del 2010.
Qu es un Banco de Leche Humana?
El Banco de Leche Humana (BLH) es un servicio especializado, vinculado a un
hospital materno-infantil, que tiene como objetivo principal, promover, apoyar y
proteger la lactancia materna, a travs de actividades de consejera, adems de
actividades de captacin de donantes, recolecta, clasificacin, seleccin,
procesamiento, control de calidad, conservacin y distribucin de la leche a los
receptores.
La donacin de la leche es voluntaria y la distribucin de la leche pasteurizada
tambin es gratuita.
IMPORTANCIA DE LA LECHE MATERNA PARA LA ALIMENTACIN DEL NEONATO
95
Control de calidad
La leche donada previa a la pasteurizacin debe pasar por una serie de pruebas
fsico-qumicas que aseguran que ha sido extrada con todas las medidas higinicas
y conservadas adecuadamente, manteniendo la cadena de fro. La leche que no
cumple estos requisitos es desechada.
Adems se realiza el crematocrito que calcula el tenor de grasa de cada leche y en
base a estos datos las kilocaloras.
Una vez terminada la pasteurizacin, cada frasco de leche debe ser cultivada en
medios de cultivo, a fin de avalar que la pasteurizacin se haya hecho en buenas
condiciones. Se hace una lectura a las 24 horas y otra a las 48 horas, si todo da
negativo, la leche es liberada para consumo, se conserva congelada teniendo una
validez de 6 meses.
Formas de administracin
La Leche del Banco debe ser calentada a bao Mara a 40 C y ser administrada por
gavage y en caso de no ser posible una alimentacin fisiolgica, se podra usar
bombas de infusin con jeringas que deben cambiarse en un tiempo mximo de 2
horas, teniendo en cuenta que por este mtodo la leche pierde nutrientes y tiene
mayor riesgo de contaminacin.
Recordar que lo mejor es alimentar al neonato lo ms fisiolgicamente posible.
Tiempo de conservacin de la Leche de Humana
Leche Humana Pasteurizada (leche de banco):
Una vez descongelada dura slo 24 horas en el refrigerador.
Tiempo antes del cual debe ser administrada, de lo contrario pierde sus
propiedades nutricionales y tiene riesgo de contaminacin.
La leche congelada del Banco dura 6 meses.
Leche Humana Cruda (leche materna extrada):
A temperatura ambiente: durabilidad de 30 minutos; debe ser administrada
antes de ste periodo.
En heladera: durabilidad de 12 horas, debe ser administrada antes de ste
periodo.
Congelado: durabilidad de 2 semanas, debe ser administrada antes de ste
periodo.
Existen razones mdicas para no amamantar
Afecciones infantiles
RN que no deben recibir leche materna ni otra leche excepto frmula especializada.
Galactosemia clsica: se necesita una frmula especial libre de galactosa.
97
98
1.000-1.500 gr
< 1.500 gr
Enfermo
1.500-2.000 gr
AEG
< 2.000 gr
PEG
24 hs
< 24 hs
> 48 hs
< 24 hs
> 48 hs
10
20
10
20 - 30
20
20
10
20
10 - 20
20 - 30
c/ 2 hs
c/ 2 - 3 hs
c/ 2 - 3 hs
c/ 3 hs
c/ 3 hs
99
Cmo administrar?
Se puede administrar por sonda orogstrica, idealmente por sonda de
silicona.
Administrar por bolos (gavage), en un lapso mnimo de 30 minutos, con
intervalos de 2 a 3 horas.
En el caso de fracasar el aporte en bolos se puede estimular la respuesta motora
intestinal con una infusin lenta en 1 hora.
La alimentacin yeyunal (sonda transpilrica) aumenta las complicaciones y la mortalidad
slo est indicada en patologas quirrgicas gastroduodenales que la requieran.
100
Qu administrar?
La leche materna es la primera eleccin. Si se indica alimentacin en el primer da de
vida con frecuencia la madre no tendr ni estar en condiciones de realizarse una
extraccin de leche. En estos casos el uso de leche donada requiere de un ptimo
manejo de banco de leche, con leche pasteurizada que permita excluir el riesgo de
infeccin por virus de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o por citomegalovirus
(CMV).
La leche materna del prematuro tiene menor contenido de protenas, calcio y fsforos que los
necesarios para el crecimiento adecuado del prematuro, por ello se recomienda el uso de
fortificadores de leche materna, los cuales se agregan una vez que haya alcanzado el volumen
pleno de leche, acorde a la edad.
De no ser posible la alimentacin con leche materna extrada o en caso de que sta
sea insuficiente, se alimentar al RN con leche de frmula para prematuros, que se
utilizar hasta obtener un peso aproximado de 3.500 gr o hasta una edad postconcepcional de 40 semanas. En los nios con severo RCIU y prematurez extrema
(< 30 semanas), se puede extender su uso hasta los 6 meses de edad gestacional
corregida.
No se recomienda administrar de rutina leche libre de lactosa o hidrolizados.
La succin no nutritiva, o sea colocar un objeto a succionar durante la administracin
de la sonda, favorece el desarrollo de la succin, modula la motilidad gastrointestinal
y en algunos estudios aumenta la ganancia de peso.
No olvidar que la alimentacin resulta una experiencia placentera, por lo tanto
factores relacionados con la tcnica, manejo del RN al alimentarle, as como el
proporcionarle cario (hablarle, moverlo, acariciarlo) influirn favorablemente en la
ganancia de peso.
La leche no debe permanecer fuera de la heladera en los intervalos de alimentacin.
101
Hierro
Vitamina
E
< 1.000 gr =
3-4 mg/kg/da
1.000 -1.500 gr =
3 mg/kg/da
1.500 -2.000 gr =
2 mg/kg/da
10-20 UI/da.
Cundo iniciar
Entre 4 a 6
semanas
de vida.
5 a 7 das antes
de iniciar hierro.
Al alcanzar la
alimentacin
enteral total.
Vitamina
D
Al alcanzar la
alimentacin
enteral total.
Vitamina
K
1 mg (IM) RNT
0,5 mg (IM) RNpT
Vitamina
A
En la atencin
inmediata se debe
administrar en
forma profilctica.
Calcio
Al alcanzar la
alimentacin
enteral total.
Fsforo
80-100 mg/kp/da
Al alcanzar la
alimentacin
enteral total.
Observaciones
.
El aporte se deber mantener durante el
primer ao de vida.
.
En la actualidad muy discutido por el riesgo
a sepsis asociada.
En el prematuro extremo el aporte de 5.000
UI/da 3 veces por semana durante 1 mes,
por va parenteral, ha demostrado su eficacia
en la reduccin de la BDP, as como la
incidencia de ROT del prematuro.
Para evitar la osteopenia del prematuro.
Si el RN est recibiendo antibiticos de
amplio espectro o NPT, se recomienda
administrar 1 mg de vitamina K por semana
por va endovenosa.
Se debe realizar el clculo de manera a
aportar lo que no recibe por alimentacin.
Cada sello de 500 ml de lactato de Ca
aporta 65 mg de Ca elemental.
Se debe realizar el clculo de manera a
aportar lo que no recibe por alimentacin.
NUTRICIN PARENTERAL
La mayora de los pretrmino y principalmente el RNMBP, reciben el aporte de
nutrientes requerido mediante la nutricin parenteral debido principalmente a la
inmadurez del tracto gastrointestinal.
La alimentacin parenteral ha contribuido a mejorar la sobrevida de los prematuros
extremos y de los RN con malformaciones gastrointestinales o complicaciones
quirrgicas.
Objetivos
Promover la composicin corporal normal.
Aportar energa para los procesos metablicos.
Obtener un crecimiento adecuado del RN segn curvas de referencia.
Indicaciones
RN con patologas gastrointestinales que impida su alimentacin oral.
RN que no recibir aporte enteral durante 5 das.
RN con peso de nacimiento < 1.500 gr.
RN prematuro PEG (con Score Z -3 mayor).
Inicio
Precoz: primer da de vida o de supresin de la va oral.
Estabilidad hemodinmica y metablica: mnima.
Aporte hdrico
El volumen aportado requiere un estricto balance, ajustndolo a las necesidades de
cada RN.
Para el clculo del volumen de la NPT se debe calcular las necesidades basales y
tener en cuenta:
Peso.
EG.
Das de vida postnatal.
Patologas del RN.
La evaluacin del estado de hidratacin incluye:
Balance hdrico diario; cada 6 horas.
Variacin del peso diario.
Volumen y densidad en la orina.
Natremia y osmolaridad plasmtica.
NUTRICIN PARENTERAL
103
RN > 1.500 gr
PN > 1.000 gr
70 - 100 ml/kg/da
Fase 2: estabilizacin
(hasta las 2 primeras semanas de vida)
PN < 1.000 gr
80 - 140 ml/kg/da
PN > 1.000 gr
80 - 120 ml/kg/da
Aporte energtico
El aporte de 60 Kcal/kg/da cubre la energa necesaria para manutencin y 80-90
Kcal/kg permiten un crecimiento adecuado.
Rango de porcentaje ptimos de los distintos nutrientes a aportar en la NPT para
lograr su mejor utilizacin:
Protenas: 8 10 %
Glucosas: 40 55 %
Lpidos:
35 50 %
Glucosa
104
NUTRICIN PARENTERAL
Lpidos
Soluciones de lpidos: los lpidos al 20% son mejor tolerados, incluso a mayor
cantidad de triglicridos aportados.
Son una importante fuente de aporte calrico. Aportan 9 kcal/gramo. Se inicia a las
primeras 24 a 30 horas de vida aporte con 1 gr/kg/da, se aumenta 0,5 - 1 gr/kg/da
hasta llegar a 3 a 3,5 gr/kg/da.
En caso de plaquetopenia < 80.000/mm se debe administrar lpidos a 0,5 a 1
gr/kg/da.
Contraindicaciones relativas: hiperbilirrubinemia severa, trombocitopenia
(< 80.000 plaquetas), infecciones graves e hipertensin vascular pulmonar.
Protenas
Las soluciones especiales para RN son las ms adecuadas para la nutricin neonatal.
Si no se dispone de aminocidos neonatales, es preferible usar las mezclas
peditricas con mayor contenido de aminocidos ramificados y arginina, y por
ltimo las mezclas de AA diseadas para adultos.
Se recomienda el inicio del aporte proteico a 1,5 gr/kp/da en el primer da con
aumento progresivo de 0,5 a 1 gr/kp por 7das, hasta alcanzar 3,5 a 4 mg/kp/da.
ptima relacin protena/energa: 1 gr de AA por cada 25 kcal no proteca.
El excesivo aporte proteico puede ocasionar: acidosis, hiperanoenmia, colestasis
heptica. Cuando aumenta la creatinina, la amonemia, la bilirrubinemia o hay
acidosis metablica, debe valorarse la posibilidad de disminuir el aporte proteico.
MINERALES
Requerimiento
kg / da
Requerimiento
P
Mg
Zinc
Cobre
kg / da
60-40 mg
4-7 mg
400 g
20 g
NUTRICIN PARENTERAL
105
106
NUTRICIN PARENTERAL
HIPERGLUCEMIA
La hiperglucemia (glucosa plasmtica > 150 a 180 mg/dl), aunque es relativamente
frecuente en el RN < 1.500 gr, es poco habitual en los RNT. Esto se debe a que el
grado de inmadurez tiene un rol preponderante en la fisiopatologa de esta
patologa.
SITUACIONES PREDISPONENTES
Hipoglucemia
Transitoria iatrognica
Estrs
Frmacos
Otras causas
Lesiones pancreticas
Valores circulantes altos de cortisol, glucagn y catecolamina
Diagnsticos errneos, al tomar muestras de catteres umbilicales
que son usados para la HP
Presentacin clnica
Asintomtica: como hallazgo casual en un control de glucemia.
Sintomtica: la hiperglucemia significativa se manifiesta por prdida de peso,
deshidratacin, poliuria y glucosuria.
En los RNMBP cuando el aumento de la glucemia se presenta en forma aguda como
por ejemplo en la administracin de bolos de glucosa hipertnica (25% 50%), hay
mayor riesgo de muerte, de hemorragia intracraneana grados III y IV, y de ms das
de hospitalizacin en lo sobrevivientes.
Diagnstico
Todo RN que presente algunas de las situaciones predisponentes de
hiperglucemia y algunos de los sntomas detallados anteriormente, deben
tener control de glucemia en forma peridica.
Si el control se realiz con tira de medicin rpida, el valor debe ser
confirmado por un dosaje de glucosa plasmtica.
Realizar medicin de glucemia en orina para confirmar .
HIPERGLUCEMIA
107
Tratamiento
Eliminar los factores desencadenantes.
Ante un RN con HP o NPT, que presenta hiperglucemia y glucosuria, disminuir el
aporte de glucosa o flujo de glucosa en 1 mcg/kp/min cada 2 a 4 horas, hasta un
aporte no menor a 3 mcg/kp/min.
De persistir la hiperglucemia > 250 mg/dl, se recomienda el goteo de insulina
cristalina a dosis de 0,01 a 0,1 UI/kp/hora, y remitir a una Unidad de Cuidados
Intensivos.
Preparacin
4,8 UI
h/24 cc .... donde 1 cc = 0,1 UI.
108
HIPERGLUCEMIA
HIPERGLUCEMIA
109
HIPOGLUCEMIA
Desde el punto de vista del manejo y tratamiento de la hipoglucemia, se define
actualmente umbral de accin. As, el valor de umbral de accin es una glucemia
en sangre < 45 mg/dl.
En todo recin nacido, un nivel de glucosa inferior a 45 mg/dl; en cualquier
momento requiere: evaluacin y tratamiento.
La deteccin temprana de la hipoglucemia es fundamental debido a que
causa dao a nivel del SNC, se basa en la identificacin del RN con riesgo a
presentar esta alteracin.
Si el RN presenta ms de un factor de riesgo para hipoglucemia, la posibilidad
de secuelas a nivel del SNC ser mayor.
NO est indicado monitorizar los niveles de glucosa en sangre en los RN
sanos y sin riesgos a menos que presenten sntomas.
En los RN asintomtico con riesgo de hipoglucemia, se debe determinar la
glucemia en las dos primeras horas de vida.
Si un RN presenta sntomas que posiblemente se deban a una hipoglucemia y/o
a un nivel bajo de glucosa, segn lo determinado mediante una tira reactiva, se debe:
1. Enviar una muestra al laboratorio, solicitando dosaje de glucosa plasmtica.
2. Iniciar inmediatamente el tratamiento, o sea, no es necesario esperar este
resultado para iniciar el tratamiento.
ALTERACIN EN
LA PRODUCCIN
DE GLUCOSA
(Glucogenlisis y
Gluconeognesis)
Prematurez / Posmadurez.
Alto peso para la edad gestacional (>percentilo 90).
Restriccin del crecimiento intrauterino.
Gemelares discordantes.
Sndrome de dificultad respiratoria.
Sepsis.
Policitemia.
Hipotermia.
Metabolopatas.
Cardiopatas.
Sufrimiento fetal.
Hemorragia o insuficiencia suprarrenal.
HIPOGLUCEMIA
111
FACTORES DE RIESGO
INCREMENTO DE
LA UTILIZACIN
(Hiperinsulinismo)
ALTERACIONES DE LA
REGULACIN HORMONAL
Y METABLICA
Hipotiroidismo.
Insuficiencia suprarrenal.
Hipopituitarismo.
CAUSAS IATROGNICAS
Y MEDICAMENTOSAS
Ayuno prolongado.
Ingesta calrica inadecuada.
Infusin intravenosa elevada de glucosa en
la madre en trabajo de parto.
Anestesia materna.
cido valproico.
Administracin de insulina (en la madre o en el RN)
Hipoglucemiantes orales.
Manifestaciones clnicas
No son especficas en el neonato, incluyen una serie de manifestaciones que pueden
estar presentes en cualquier neonato enfermo. Por este motivo, siempre:
Confirmar la sospecha diagnstica, con una prueba de laboratorio.
Comprobar la desaparicin de los sntomas, una vez corregida la
glucemia.
Signos y sntomas de hipoglucemia en el RN
Hipotona.
Temblores.
Irritabilidad.
Letargia.
Coma.
Convulsiones.
Succin y llanto dbil.
Apneas.
Taquipnea.
Taquicardia.
Cianosis.
Inestabilidad trmica.
Sudoracin fra.
Insuficiencia cardiaca.
HIPOGLUCEMIA
Recordar que:
Las tiras reactivas miden la glucosa en sangre total que es el 15% inferior a los
niveles plasmticos.
Las tiras reactivas estn expuestas a resultados falsos positivos y falsos
negativos.
Para establecer el diagnstico de hipoglucemia, es necesaria la confirmacin
de la glucosa en el laboratorio (glucosa plasmtica).
Transportar y procesar rpidamente la muestra sangunea, pus la glucosa es
metabolizada por los glbulos rojos, disminuyendo los niveles y reportando
falsa hipoglucemia.
Tratamiento
La anticipacin y prevencin, son la clave del tratamiento de la hipoglucemia.
Hipoglucemia asintomtica: comnmente asociados a estrs perinatal, hijo de
madre diabtica, ayuno prolongado, grandes para edad gestacional, pequeos para
edad gestacional, prematuros, excesiva administracin de glucosa intraparto a la
madre.
Conducta:
Iniciar precozmente la alimentacin con leche materna en la primera hora o
con leche de frmula para RN en caso de no disponer de leche materna.
Preferir el uso de leche materna o de frmula. NO se recomienda el uso suero
glucosado porque puede producir intolerancia digestiva y aumento de
liberacin de insulina, pudiendo presentar el RN hipoglicemia de rebote al
cabo de 1 a 2 horas tras la administracin de suero glucosado. Si se normaliza
la glucemia, continuar con la alimentacin oral cada 2-3 horas.
Si persisten con cifras bajas de glucemia y el RN est asintomtico, iniciar
hidratacin parenteral con un aporte de glucosa de 4 a 6 mg/kg/minuto (flujo
de glucosa) utilizando dextrosa 10% a 60 - 80 ml/kg/da y continuar con la
alimentacin oral.
Controlar la glucosa a los 30 minutos de iniciada la hidratacin parenteral. Si
la glucemia se normaliza controlar cada 4 a 6 horas por 24 a 48 horas.
Incrementar de a 2 puntos el flujo de glucosa, si persiste la hipoglucemia,
hasta un flujo de 12 mg/kg/min, a manera de obtener glucemia > 45 mg/dl.
Utilizar por va perifrica una concentracin de dextrosa hasta el 12 % (para el
clculo se necesitan saber los gramos de glucosa y el volumen total de la
mezcla).
HIPOGLUCEMIA
113
Por ejemplo:
RN de 3 kilos que necesita flujo de glucosa de 8. El volumen a administrar ser de
60 ml/kp/da.
1) Calcular el volumen total que recibir el RN
60 x 3 = 180 ml / da
2) Calcular los gramos de glucosa totales que recibir el RN
Peso x flujo de glucosa deseado x 1,44
3 x 8 x 1,44 = 34,5 gr de glucosa.
3) Calcular los gramos de glucosa totales que recibir el RN
Si .......... 34,5 gr de glucosa ............ 180 ml
x.. ............ 100 ml,
entonces x = 19,2 %
Por lo tanto la HP deber pasarse por una va central (va venosa umbilical
o va perifrica centralizada SILASTIC )
Recordar que concentraciones de glucosa 12% requieren uso de va
centralizada. Para sto se deber usar mezclas de suero glucosado al 5% al
10% con suero glucosado 33 % al 50% (dependiendo del suero que se disponga).
Si no se normaliza la glucemia, considerar causas de hipoglucemia refractaria.
Mantener el volumen de hidratacin parenteral acorde al peso, edad
gestacional y condicin clnica.
Hipoglucemia sintomtica
Conducta
1. Administrar 200 mg/kg de glucosa por va EV en bolo.
Utilizar:
Dextrosa al 10 % 2 ml/kg , y si usamos,
Dextrosa al 5% 4 ml/kg.
2. Seguido de una hidratacin parenteral con un flujo de glucosa de por lo menos
6 mg/kg/min.
Utilizar:
Dextrosa 10%, dar un volumen de 90 ml/kg/da (si la condicin clnica permite
este volumen) o
Dextrosa 10% a 30 ml/kg/da + Dextrosa 33% a 30 ml/kg/da, el volumen de
ambos sueros ser de 60 ml/kg/da.
Control de la glucemia cada 30 minutos, hasta que se logre un valor normal.
Si persiste la hipoglucemia, aumentar de a 2 puntos el flujo de glucosa, si tiene
114
HIPOGLUCEMIA
HIPOGLUCEMIA
115
CONDUCTA
AUMENTAR 2 puntos el flujo de glucosa.
Por ejemplo:
Si est con una hidratacin parenteral con flujo
de 8 mg/kg/min, AUMENTAR a 10 mg/kg/min.
Si est con sntomas que pongan en riesgo la
vida del paciente, DAR BOLO EV de
Dext 10% 2 ml/kg o Dext 5% 4 ml/kg.
45 mg/dl
e/ 45-60
mg/dl
> 80 mg/dl
SEGUIMIENTO
Nuevo control de glucemia
en 30 min, hasta que sea
45 mg/dl.
Una vez que normalice la
glucemia controlar cada
4-6 horas por 48 horas,
por lo menos.
Nuevo control de glucemia
en 30 minutos, hasta que sea
60 mg/dl.
Una vez que normalice la
glucemia control cada 4 - 6 horas
por 48 horas, por lo menos.
Iniciar lo antes posible el aporte oral o por sonda orogstrica de leche materna o de
frmula, si el estado clnico del RN lo permite.
A tener en cuenta
En los RN de trmino alimentados con pecho materno, las concentraciones de
glucosa son ms bajas que en los alimentados con frmulas. Estos RN toleran
niveles bajos de glucosa durante el primer da de vida entre 30 35 mg/dl, sin
presentar manifestaciones clnicas ni secuelas.
Los RN sanos asintomticos y sin factores de riesgo, amamantados en forma
exclusiva, no requieren monitorizacin de la glucosa.
Reconocer los diferentes factores de riesgo, para definir quienes requerirn de
control precoz y sistemtico de glucemia, y anticipar la aparicin de episodios
de hipoglucemia o de sntomas debido a ella.
Todos los RN con riesgo de padecer hipoglucemia deben se controlados lo
antes posible (en la primera hora de vida) luego del nacimiento con mtodos
rpidos (tiras reactivas).
116
HIPOGLUCEMIA
Los valores obtenidos por tiras reactivas son 15% menores que los obtenidos
por mtodos que utilizan plasma (glucemia analizada en forma qumica en el
laboratorio).
Los resultados bajos de glucemia (< 45 mg/dl) obtenidos por mtodos rpidos
deben confirmarse con estudios laboratoriales de glucemia, pero no se debe
esperar esta confirmacin para adoptar un tratamiento si el RN presenta
sntomas.
Los RN que padecieron hipoxia o isquemia, presentan mayor vulnerabilidad
cerebral a bajos niveles de glucosa.
Los flujos elevados de glucosa administrados a la madre antes del nacimiento
determinan el aumento de la insulina fetal, por lo cual aumenta la posibilidad
de que se produzca hipoglucemia en el momento del nacimiento, cuando se
interrumpe el flujo placentario.
La suspensin brusca del aporte intravenoso de glucosa (hidratacin parenteral
o NPT) puede producir hipoglucemia por hiperinsulinismo transitorio.
La hipoglucemia sintomtica con crisis convulsivas, puede dejar secuelas
neurolgicas en el 50% de los casos.
HIPOGLUCEMIA
117
MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA
HIPOGLUCEMIA
ASINTOMTICA
HIPOGLUCEMIA
SINTOMTICA
Iniciar o continuar
con pecho materno o
leche de frmula para RN
Persiste la
hipoglucemia
Glucemia
Normal
Dar leche c/
2 a 3 hs y
control de
glucemia c/
6 hs, por 48 hs
Iniciar HP con
glucosa de
4 a 6 gr/kg/min
y seguir con la
alimentacin
Disminuir cada 8
a 12 hs, 1 punto
del de glucosa
de la HP, hasta
suspender.
Control de
glucemia p/ 48 hs.
Dar leche cuando
el estado clnico
de RN lo permita.
Glucemia
Normal
Persiste la
hipoglucemia
Aumentar el
de glucosa
2 puntos.
Glucemia Persiste la
Normal hipoglucemia
Aumentar el de glucosa 2 puntos.
Obs: Controlar la glucemia 30 min
despes de cada intervencin.
Considerar hipoglucemia refractaria.
118
Persiste la
hipoglucemia
RN
Asintomtico
RN
Sintomtico
Aumentar el
de glucosa
2 puntos y
despus de
30 min nuevo
control de
glucemia.
Glucemia
Normal
Persiste la
hipoglucemia
Persiste la
hipoglucemia
HIPOGLUCEMIA
PULMONARES
Neumonas
Sx de aspiracin de lquido
meconial
Neumotrax
Hemorragia pulmonar
Derrame pleural (quilotrax)
EXTRA
PULMONARES
Atresia de coanas
Sx de Pierre Robin
Parlisis de cuerdas vocales
Laringomalacia
Estenosis larngea o traqueal
congnita
Fstula traqueo esofgica
CAUSAS NO RESPIRATORIAS
CAUSAS
METABLICAS
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Acidosis metablica
CAUSAS
INFECCIOSAS
Sepsis
Meningitis
Apneas
HIV
Parlisis diafragmtica
Asfixia
Depresin por drogas
CAUSAS
HEMATOLGICAS
Poliglobulia
Anemia
CAUSAS
CARDIOLGICAS
Cardiopatas congnitas
DAP
Insuficiencia cardiaca
Arritmias
Shock
Miopatas, distrofias musculares,
miastenias
Deshidratacin
CAUSAS
NEUROLGICAS
(centrales o perifricas)
OTRAS
CAUSAS
119
TIRAJE
ALETEO
QUEJIDO
RETRACCIN
NASAL ESPIRATORIO ESTERNAL INTERCOSTAL
Ausente
Leve
Intenso
MOVIMIENTO
TORACO-ABDOMINAL
EN INSPIRACIN
Ausente
Ausente
Ausente
Aumento del
permetro torcico
y abdominal
Por
auscultacin,
intermitente,
dbil
Audible sin
auscultar,
continuo
Visible,
poco
intenso
Visible,
poco
intenso
Disociacin leve
(depresin del trax y
aumento del abdomen)
Intenso
Intenso
Disociacin
marcada
AUMENTADO
NORMAL
ASIMTRICO
VARIABLE
EMH
Taquipnea
transitoria
Neumonas
Quilotrax
Cardiopatas
Edema
de pulmn
Neumotrax
bilateral
Taquipnea
transitoria
Derrames
HPP
Hipoplasia
bilateral
de pulmn
Bronco
displasia
pulmonar
Algunas
cardiopatas
Malformaciones
pulmonares
Hemorragia
pulmonar
Atelectasias
HPP
Parlisis
diafragmtica
Hemorragia
pulmonar
SALAM
Hernia diafragmtica
Enfisema
Edema
pulmonar
Tumores de
Neumotrax unilateral mediastino
121
Laboratorios:
Son necesarios para aclarar la etiologa (certificar o descartar el diagnstico) de la DR
y para medir la funcin respiratoria de oxigenacin y ventilacin.
Hemograma, PCR, glucemia, cultivos: buscando datos de anemia,
poliglobulia o sepsis.
Gasometra: mide la oxigenacin (PaO2), ventilacin (PaCO2) y la presencia
de acidosis o alcalosis.
VALORES DESEADOS DE LOS DATOS GASOMTRICOS
Edad/semana
< 30
30
RN con BDP
PaO2 mmHg
PaCO2 mmHg
pH
Saturacin %
45 - 60
45-55 (60)
50-70
45-55
7,20
88 - 92
7,20
88 - 94
80-120
35-40
7,30-7,50
95-100
50-80
45-60
7,35-7,45
90
122
< 48 hs de vida
> 48 hs de vida
HPP
SALAM
EMH
Asfixia
Neumonas
Cardiopatas (TGV,
atresia pulmonar, retorno
venoso anmalo,
hipoplasia de corazn
izquierdo)
Taquipnea transitoria
Neumotrax
Malformacin de vas
areas
Hipoplasia pulmonar
Malformaciones pulmonares
Neumotrax
DAP
Sepsis
Cardiopatas congnitas
(coartacin de aorta,
tetraloga de Fallop)
Anemia/poliglobulia
Hipo/hipertermia
Hipoglucemia
Hemorragia intracraneana
Hemorragia pulmonar
RGE
Metabolopatas con
acidosis metablica
Neumonitis
Bronquiolitis
Laringitis
Sepsis
Broncoaspiracin
Cardiopatas cardiacas
con hiperflujo pulmonar
(CIV, CIA, DAP)
DBP
ETIOLOGA
RESPIRATORIA
Taquipnea.
Tiraje (subcostal,
intercostal, xifoideo,
supraesternal).
Quejido.
Aleteo nasal.
Cianosis que mejora con
la administracin de O2.
PaO2 que mejora con la
administracin de O2 .
CARDIACA
Taquipnea.
Cianosis.
Bradi/taquicardia.
Hipotensin arterial.
Perfusin perifrica
disminuida.
Presencia de dimorfismo.
Asimetra de trax.
Hepatomegalia.
PaO2 no mejora o mejora
poco con la administracin
de O2 al 100%
NEUROLGICA
Taquipnea.
Respiracin irregular.
Apnea.
Sensorio alterado.
Hipo/hipertona.
Llanto dbil.
Convulsiones.
Fontanela abombada.
Hipotermia.
Tratamiento
El tratamiento sintomtico actualmente se debe instaurar ante cualquier cuadro de
dificultad respiratoria en el RN.
Su objetivo es actuar sobre las grandes constantes vitales a fin de mantener al RN en
buenas condiciones respiratorias, hemodinmicas, metablicas y trmicas.
A fin de impedir la constitucin de un crculo vicioso provocado por la anoxia y la
acidosis, evitar la repercusin cerebral de la asfixia y permitir las exploraciones
complementarias para llegar al diagnstico etiolgico.
Los elementos esenciales del tratamiento son:
Colocacar al RN en una incubadora o servocuna: lo que facilita el control y el
cuidado del nio cualquiera sea su peso, permitiendo mantener una
normotermia.
Monitoreo cardiorrespiratorio: control continuo de la FC, FR, PA y saturacin
de O2.
Instalar una venoclisis: para el inicio de una hidratacin parenteral que logre
mantener un adecuado equilibrio hidroelectroltico y sobre todo para
proporcionar un aporte energtico de glucosa.
Ayuno si FR es mayor a 70 respiraciones por minuto: que permite evitar las
aspiraciones y stress del RN.
Colocar una sonda orogstrica: es importante porque permite la evacuacin
del contenido del estmago, evitando las aspiraciones y la excesiva distensin
abdominal. La sonda debe ser introducida por la boca ya que el RN es un
respirador exclusivamente nasal.
Todos los cuidados deben ser practicados con asepsia y suavidad sin enfriar al
nio.
MANEJO INICIAL DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL RECIN NACIDO
123
Realizar
gasometra
124
No mejora la DR
Iniciar CPAP
FiO2 40%
CPAP 5-6
Mejora la DR
Destete gradual
de O2
PaO2 50- 70
PaCO2 40 - 50
pH 7,30 - 7,45
PaO2 < 50
PaCO2 40 - 55
pH 7,35 -7,40
PaO2 < 50
PaCO2 > 55
pH < 7,25
Observacin y
control de EAB
en 2 - 4 horas.
Si PaO2 >70
descenso
gradual de O2.
CPAP Nasal
(Peep 4-6).
Aumentar FiO2.
Rx de trax.
Control de EAB
a los 30 min.
Considere instalar
catter umbilical
arterial.
Intubacin.
Iniciar ARM.
Rx de trax.
Control EAB
a los 20 min.
Instalar catter
umbilical arterial
y venoso.
125
SNDROME DE ASPIRACIN DE
LQUIDO AMNITICO MECONIAL (SALAM)
La aspiracin de meconio se define como la presencia de meconio bajo las cuerdas
vocales.
El SALAM clsico, se define como la enfermedad respiratoria que se
desarrolla a corto plazo despus del nacimiento con evidencia radiogrfica
de neumonitis por aspiracin y un antecedente de lquido amnitico teido
de meconio, cuya aspiracin pudo haber ocurrido antes o durante el
nacimiento.
El sndrome de aspiracin de meconio es una entidad compleja que ocurre en
el periodo neonatal, que puede conllevar una elevada morbilidad y
mortalidad neonatal.
El color del lquido sugiere el momento del evento: el meconio de color
amarillento suele ser debido a un evento antiguo, mientras que el de color
verde sugiere un evento ms reciente.
El meconio puede ser identificado en el tracto gastrointestinal fetal tan
temprano como de la semana 10 a 16 de gestacin, sin embargo, es muy raro
su paso al lquido amnitico antes de la semana 34.
Frecuencia
El lquido amnitico se tie de meconio en aproximadamente 12,5% de todos
los partos, pero slo el 10% de stos desarrollarn SALAM.
30% a 50% de stos RN requieren alguna forma de ventilacin mecnica.
La mortalidad asociada al SALAM es alta, oscilando entre 4% a 20% (12%
aproximadamente).
Factores de riesgo
La aspiracin de meconio sucede con cualquier circunstancia que origine
sufrimiento fetal:
Embarazo prolongado (> 42 semanas).
Madres con antecedentes de: toxemia, HTA, diabetes mellitus materna,
tabaquismo, enfermedad cardiovascular o respiratoria crnica.
Restriccin crecimiento intrauterino.
Circulares de cordn
Prolapso de cordn.
Desprendimiento de la placenta.
FC fetal anormal.
127
Cuadro clnico
Se presentan todos los signos de dificultad respiratoria, adems de grados
variables de cianosis y alteraciones neurolgicas, secundarias a los eventos
hipxicos.
Los casos graves de SALAM, presentan alteraciones muy tempranas, desde la
sala de partos, con depresin cardio-respiratoria grave que amerita grandes
esfuerzos en su reanimacin.
Las manifestaciones respiratorias dependen de la cantidad y consistencia
aspirada de meconio y del rea respiratoria comprometida. Por lo general las
manifestaciones son inmediatas o en las horas posteriores al nacimiento.
RN teido de meconio.
Depresin respiratoria al nacer.
Datos de dificultad respiratoria: taquipnea, quejido espiratorio, aleteo nasal,
tiros intercostales y subcostales, disociacin toraco-abdominal, retraccin
xifoidea.
Cianosis central y perifrica.
Sobredistensin torcica (aumento de dimetro AP).
Estertores bronquialveolares.
Gran esfuerzo respiratorio.
Diagnstico
Debe sospecharse ante una dificultad respiratoria de comienzo precoz en un RN con
hipoxia intraparto que precis reanimacin laboriosa, observndose meconio en
traquea e impregna-cin meconial de piel y cordn umbilical.
Radiolgicamente lo ms caracterstico es la presencia de condensaciones
alveolares algodonosas y difusas, alternando con zonas hiperaireadas (imagen
en panal de abeja). Generalmente existe hiperinsuflacin pulmonar y en el
10-40% de los casos suele observarse el desarrollo de neumotraxneumomediastino. No obstante, en algunos casos, la radiografa torcica
puede ser normal y no necesariamente las anomalas radiolgicas ms severas
se corresponden con la enfermedad clnica ms grave.
Solicitar ecocardiografa cuando se sospeche de HPP y/o cardiopata
congnita.
Estudios laboratoriales: solicitar hemograma, PCR, cultivos para descartar un
cuadro infeccioso concomitante, debido a la asociacin con listeriosis
congnita.
Adems se solicitar gasometras para evaluar el grado de insuficiencia
respiratoria y asfixia (acidosis metablica) y sobretodo durante la internacin
para el manejo de la oxigenacin y ventilacin.
128
DEPRIMIDO
(Apnea, o FC < 100 lpm,
o hipotona)
VIGOROSO
(Esfuerzo respiratorio
espontneo,
FC > 100 lpm buen tono)
Intubacin endotraqueal
para
aspiracin de meconio
Actitud expectante
Manejo general
Hospitalizacin en la unidad de cuidados neonatales (intermedio o intensivo).
Proporcionar ambiente trmico neutro (incubadora o cuna radiante).
Pedir los siguientes exmenes laboratoriales: gases en sangre, glucemia,
calcemia, hemograma, PCR, tipificacin.
Rx de trax.
Hemocultivo 2 muestras si se sospecha infeccin.
Monitoreo continuo de signos vitales (FC, FR, Sat O2, PA).
SNDROME DE ASPIRACIN DE LQUIDO AMNITICO MECONIAL (SALAM)
129
131
133
Gasometra
Determinacin simultnea de PaO2 pre y post ductal
La gasometra arterial generalmente muestra una PaO2 < 100 mmHg a pesar de
una FiO2 elevada (> 80%), una diferencia de PaO2 preductal (radial o temporal
derecha) y post ductal (arteria umbilical o temporal izquierda o radial
izquierda) mayor a 20 mmHg sugiere una HPP.
Prueba de hiperoxia-hiperventilacin
Realizar slo en los RN de trmino o postrmino, administrando 100 % de O2
con FR de 70-150 x min.
- Si es HPP-RN sensible: baja la RVP y mejora la oxigenacin.
- Si es una cardiopata ciantica o una HPP muy severa no mejora.
Electrocardiograma: puede constatarse sobrecarga derecha, eje a la derecha,
ondas T altas y P elevadas.
Ecocardiograma: tipo bidimensional doppler, en primer lugar sirve para un
diagnstico diferencial precoz con las cardiopatas cianticas congnitas y
luego para el seguimiento evolutivo. Se puede observar lo siguiente:
Periodos eyectivo y pre-eyectivo de ambos ventrculos prolongado, tiempo
de intervalo sistlico derecho > 0,50.
Fraccin de acortamiento: funcin izquierda.
Estimacin de la presin de la arteria pulmonar.
Valorar grados de shunt de derecha a izquierda.
Rx de trax: se observa las imgenes propias de la patologa de base en la HPP
secundarias a otras patologas pulmonares. En la HPP primaria los pulmones se
observar hiperlcidos e hipoperfundidos.
Indicadores de gravedad
Son muy importantes para la decisin de agregar teraputicas ms invasivas:
La PaO2 post ductal predice gravedad si No supera 50 mm Hg durante 4 - 6
horas consecutivas.
El gradiente A-a O2 (gradiente alveolo-arterial de oxgeno). En individuos
sanos respirando O2 100 % es menor de 200 mmHg. La frmula simplificada en
RN con oxgeno al 100 % es:
A-a O2 = (760 - 47) PaCO2 - PaO2.
Cuando el A-a O2 es > de 600 mmHg por 6 a 12 horas es de mal pronstico.
134
135
137
139
FR: 40/min
FiO2: 50 %
TI:
0,30 seg
Flujo: 6 - 8 l/min
Una vez confirmada la correcta colocacin del TET (extremo distal a nivel de D2), en
forma inmediata se proceder a administrar surfactante.
Uso de surfactante
Se recomienda el empleo de rescate precoz luego de diagnosticar EMH
(habitualmente si la FiO2 supera el 40%), idealmente en las primeras 2 hs de vida.
En RN de mayor peso y/o EG con las caractersticas clnicas, radiologas y
evolutivas de EMH, tambin est indicado el uso de surfactante.
Administracin
Verificar posicin del TET, y aspirar secreciones traqueales antes de
administrar el surfactante.
Fijar la cabeza del RN en la lnea media, con semiflexin de la cabeza sobre
el trax a 15.
Administrar mediante infusin rpida a travs de una sonda fina que se
introduce por dentro del TET, (la sonda no debe sobrepasar el extremo del TET)
o mediante un adaptador de TET, con una abertura lateral. Lo aconsejable
sera no interrumpir la ventilacin mecnica durante el procedimiento.
No repetir la aspiracin hasta pasadas al menos 3 hs, para evitar extraer los
restos de surfactante.
Administrar el surfactante en bolo si el estado del RN lo permite, ya que se
logra una mejor distribucin a nivel pulmonar.
Realizar monitoreo riguroso de saturacin de O2, presin arterial y
frecuencia cardiaca durante la administracin del surfactante.
Interrumpir transitoria o definitiva la administracin, de existir intolerancia (desaturacin o alteracin de signos vitales).
Luego de la administracin, controlar de cerca la respuesta clnica, para
descender la PIM en 2 puntos y evitar escapes areos (neumotrax,
enfisema intersticial pulmonar, etc).
140
2.
3.
4.
5.
No filtrar ni agitar.
6.
7.
8.
9.
141
142
OXIGENOTERAPIA
La administracin de O2 debe ser en cantidad suficiente como para que la PaO2
arterial (O2 disuelto en el plasma) y la saturacin (O2 unido a la hemoglobina), se
mantengan en un rango normal, evitando tanto los riesgos de la hipoxemia e
hiperoxia.
El oxgeno es una droga con efectos potencialmente adversos en los RNpT y en
especial en los < 1.500 gr y/o < 32 semanas de EG. Es necesario evitar la hipoxia,
pero sin causar hiperoxia, que conduce a injuria y stress oxidativo.
Formas de administrar O2
Los diferentes mtodos disponibles para la administracin de O2 se divide en:
Mtodos invasivos: CPAP, ventilacin mecnica convencional, ventilacin de alta
frecuencia y membrana extracorprea.
Mtodos no invasivos :
Oxgeno directo (flujo libre): acercar el O2 a la nariz del RN de manera que
respire un aire enriquecido con O2. sto se puede realizar sosteniendo la
tubuladura de O2 cerca de la nariz o colocando la mscara de O2 por un tiempo
breve.
-
OXIGENOTERAPIA
143
144
OXIGENOTERAPIA
Oxgeno libre en incubadora: se puede utilizar cuando se requiere concentraciones de O2 inspirado < 30%; pero no se recomienda porque la concentracin de
O2 cae bruscamente al abrir la puerta de la incubadora.
Manejo de la FiO2 y saturacin de oxgeno
El objetivo es evitar reiterados o frecuentes episodios de hipoxia/hiperoxia para lo
cual ningn RN debe ser sometido a variaciones bruscas de la FiO2, slo en
respuesta a la lectura de la saturacin del monitor de SpO2.
Programar lmites de alarma de saturacin:
El monitor de SatO2 debe ser usado inmediatamente en el RN luego del
nacimiento.
En la sala de parto y durante el traslado la mnima se programa en 85% y la
mxima en 93 % (o no ms de 95 % en los RNpT ms grandes).
No deben ser modificados los lmites slo porque la alarma suena
frecuentemente.
Nunca deben ser apagadas las alarmas.
Slo si el RN se encuentra sin suplemento de O2 el lmite superior de la alarma
podr programarse en 100%.
Alarma de saturacin baja:
Ante la alarma de saturacin menor de 85 % es conveniente preguntarse:
Saturacin deseada:
Peso o EG
Inferior
Superior
< 1.200 gr o
< 32 semanas
88 %
92 %
1.200 gr o
32 semanas
<
<
88 %
94 %
RNT y
RN con DBP
90 %
96 %
Estos criterios deberan ser seguidos hasta las 8 semanas postnatales o hasta
completar la vascularizacin retiniana. En casos de DBP el nivel de saturacin
indicado es de 95%, y no se debe superar en ningn caso este valor hasta que se haya
completado la vascularizacin de la retina.
OXIGENOTERAPIA
145
Actualmente se sabe que niveles de FiO2 suficientes para mantener saturacin entre
95% y 100% son potencialmente peligrosos. Adems, los episodios reiterados de
hiperoxia/hipoxia producen alteracin del tono vascular en RN inmaduros.
Descenso de la FiO2 y niveles de saturacin:
Siempre que la saturacin sea superior a la deseada en forma estable (no
inferior a 10 minutos), se debe descender paulatinamente la FiO2 de a 5 puntos
por vez, hasta tener 35% de FiO2, donde los descensos se realizaran de 2 en 2
puntos para evitar cambios bruscos en la PaO2.
El exagerado y rpido descenso de la FiO2 puede provocar hipoxia, que en
general, conduce a un posterior incremento de la FiO2 y riesgo de hiperoxia.
Anotar en las indicaciones mdicas en forma diaria el valor de SpO2 a partir
del cual debe disminuirse la FiO2 .
Incremento de FiO2: incrementar el oxgeno de menos a ms con incrementos de 5
puntos.
Episodio de apnea: ventilar con la misma FiO2 que el RN estaba recibiendo.
Si hace falta reanimar: colocar saturmetro, medir saturacin y descender FiO2 a
valores que mantengan SpO2 entre 88 y 93%, hasta estabilizar al RN.
En todos los casos en que el nio requiera un incremento de FiO2, el
profesional que realiz el cambio debe permanecer al lado del paciente hasta
la estabilidad del mismo.
No aumentar FiO2 y dejar el rea del RN. Evaluar por qu fue necesario el
cambio. No dejar al RN porque est mejor con SpO2 mayor a la
recomendada.
No aumentar FiO2 si la SpO2 es 85-86%, a menos que sto sea persistente y se
haya valorado con el mdico tratante.
No aumentar FiO2 si la SpO2 es 80-85% por un instante a menos que sto sea
persistente y se haya valorado con el mdico tratante.
Durante un episodio agudo de desaturacin confirmada; mantener SpO2
entre 88-93% hasta estabilizar al RN.
Despus del episodio agudo de desaturacin, regresar la FiO2 a los valores
basales cuanto antes.
Situaciones especiales
Desaturacin de oxgeno despus de un procedimiento (aspiracin del tubo
endotraqueal):
En estos casos en vez de "simplemente" aumentar la FiO2, sera ms
apropiado aumentar "transitoriamente" la PEEP 1 - 2 cm H2O, para mantener
el volumen pulmonar o usar frecuencias respiratorias ms altas.
146
OXIGENOTERAPIA
OXIGENOTERAPIA
147
OBJETIVOS DE SATURACIN
1 minuto
60 a 65 %
2 minutos
65 a 70 %
3 minutos
70 a 75 %
4 minutos
75 a 80 %
5 minutos
80 a 85 %
10 minutos
85 a 95 %
Estos objetivos pueden lograrse iniciando reanimacin con aire o con una
mezcla de aire y oxgeno.
Si no hay mezclador de oxgeno, la reanimacin debe iniciarse con aire.
Si el RN est bradicrdico, es decir tiene < de 60 latidos por minuto por ms de
90 segundos, debe aumentarse la concentracin de oxgeno a 100 %, hasta que
logre una frecuencia cardiaca normal.
En la sala de partos se establecer la saturometra lo ms pronto posible y la FiO2
debe ser disminuida rpidamente si la saturacin de oxgeno es mayor de 92 %.
OXIGENOTERAPIA
UNIDAD
mmHg
mmHg
%
mmol/l
ARTERIAL
VENOSO
CAPILAR
7,35 - 7,45
90 - 100
35 - 45
95 - 97
21 - 29
7,36 - 7,40
35 - 45
40 - 50
55 - 70
24 - 30
7,35 - 7,45
> 80
40
95 - 97
21 - 29
Complicaciones de la oxigenoterapia
- El O2 como cualquier otro frmaco tiene efectos adversos. Los ms importantes
relacionados con la administracin teraputica de O2 son:
Pulmonares:
Displasia broncopulmonar (en prematuros).
Oculares:
La toxicidad del O2 a la retina est directamente relacionada al grado de
prematuridad, a la concentracin del O2 en sangre as como al tiempo de
exposicin. La PaCO2 y los cambios bruscos de oxigenacin juegan un papel
importante en el desarrollo de la retinopata del prematuro.
Infecciosos:
Estn relacionadas con el cuidado del equipo, la descontaminacin
inapropiada y la falta de limpieza del agua de los humidificadores.
OXIGENOTERAPIA
149
PROTOCOLO DE VENTILACIN
MECNICA PULMONAR NEONATAL
La ventilacin mecnica puede ser definida como el movimiento de gas hacia
adentro y fuera del pulmn por un mecanismo externo temporal que reemplaza en
forma parcial o total el trabajo de los msculos respiratorios.
Cada paciente y cada patologa requiere un tipo de ventilacin diferente, se debe
elegir la ms efectiva y menos agresiva pues no es inocua, por ello la eleccin
adecuada del tipo de respirador y sus modalidades a fin de minimizar las
complicaciones tanto inmediatas como tardas es un arte basado en principios
cientficos.
Objetivos
Mantener una presin arterial de oxgeno adecuada a las necesidades de cada
paciente.
Aumentar la ventilacin alveolar y la remocin de dixido de carbono.
Reducir total o parcialmente el trabajo respiratorio.
Re expandir el colapso alveolar.
Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)
La ventilacin mecnica neonatal debe ser aplicada en el mbito de Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), espacio fsico acorde a las normas,
equipado con aparatos de monitoreo y soporte vital, con personal mdico y de
enfermera entrenado presente las 24 horas en el lugar y contar adems con el apoyo
continuo de laboratorio e imgenes.
Modos convencionales
CPAP: consiste en el mantenimiento de una presin positiva durante la espiracin
por medio de un equipo externo en un paciente respirando espontneamente.
Ventilacin a presin positiva ciclada por tiempo y de presin limitada: en esta
modalidad un volumen de gas es entregado hasta que un lmite de presin
previamente fijado sea alcanzado, el volumen puede ser variable, pero la presin
pico permanece constante en cada ciclo, los tiempos de inspiracin son fijados por el
operador y es lo que determina cada ciclo. Ejemplo: Sechrist, Newport E100.
Ventilacin volumtrica: el equipo en esta modalidad entrega el mismo volumen
en cada ciclo fijado por el operador independiente de la presin necesaria para ello.
Ejemplo: Newport 500.
151
152
Presin media
de la va area:
PRESIN
PIM
20
PAM o MAP
PEEP
153
154
inspiracin mxima
Volumen (ml)
SOBRE EXPANSIN
NORMAL
ATELECTASIA
presin ( cm H2O )
155
volumen (ml)
R.N. NORMAL
R.N. E.M.H
PARMETROS DE OXIGENACIN
NDICES DE OXIGENACIN Y VENTILACIN
NDICES DE OXIGENACIN
Diferencia alveolo-arterial de oxgeno
A-aDO2 = [(713 x FiO 2 x PaCO2 / 0,8) - PaO2) ]
Cociente arteriolo - alveolar de oxgeno
a/AO2 = PaO2 / [(713 FiO 2) - (PaCO2 / 0,8)]
NDICES VENTILATORIOS
ndice ventilatorio IV = MAP FR
ndice de oxigenacin IO = MAP FiO2 100
PaO2
Relacin Pa/Fi de O 2: PaO2
FiO2
MAP: presin media en la va area.
pAO2: presin alveolar de oxgeno - presin atmosfrica (760) - presin vapor de agua (47)
presin CO2 / 0,8*
*Cociente respiratorio: relacin entre la excrecin de CO2 y la captacin de O2, vara segn
la dieta, si es alta en carbohidratos aumenta este nmero, con una dieta tpica es cerca de 0,8.
PARMETROS DE OXIGENACIN
Grado de insuficiencia
respiratoria
IO
a/ADO2
LEVE
< 10
> 0,22
>10 < 25
MODERADA
SEVERA
156
> 25
< 0,1
A-aDO2
Pa/Fi
< 300
> 600
< 200
157
HERNIA
Parmetros
(pulmn sano)
EMH
HPP
SALAM
ASFIXIA
DIAFRAGMTICA
Modalidad
SIMV
SIMV
AC
AC
SIMV
AC
FiO2
0,25
10 - 15
0,5
15 - 20
0,8- 1
20 - 25
0,8- 1
15 - 25
p/sat 92-96%
PIM cmH2O
0,8 - 1
20 - 24
PEEP cmH2O
3-4
4-6
FR
TI
10 - 40
0,3 - 0.4
40 - 60
0,3
Sensibilidad
2-4
Flujo lts/min
3-4
50 - 70
0,4 - 0,5
2-4
8
15 - 20
4-5
3-4
4-5
40 - 60
0,4 - 0,5
30 - 45
0,4 - 0,5
40 - 80
0,3 - 0,5
2-4
2-4
4-8
TRMINO
CON HPP
45 - 46
50 - 70
80 - 120
50 - 80
45 - 55
45 - 55
30 - 40
55 - 65
7,20
7,20
7,30 - 7,50
7,35 - 7,45
86 - 92
86 - 92
EDAD SEM
< 28
PaO2 mmHg
PaCO2 mmHg
pH
Saturacin de
O2 %
BRONCODISPLASIA
95 - 100
90
FR y PIM:
al causar
de PaCO2
FiO2:
al O2
causar PO2
Relacin I/E:
mayor espiracin
causar PaCO2
PEEP: causar
PaO2, mientras no
est sobre insuflado.
158
Ti o relacin I/E:
su causar PaO2
PIM:
causar PaO2
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
ACIDOSIS
METABLICA
Expansin de volumen
o bicarbonato de sodio.
Mismos controles
que PaCO2
PaCO2
VENTILACIN
MINUTO
VOLUMEN
TIDAL
FRECUENCIA
C
T.I.
T.E.
GRADIENTE
PRESIN
PIM
RELACIN I : E
Kt
R
PEEP
OXIGENACIN
PIM
FiO2
MAP
PEEP
T.I.
FLUJO
Cando extubar?
El objetivo debe ser lograr la extubacin lo antes posible, es preferible ir con
pequeos cambios frecuentes en los parmetros respiratorios, antes que cambios
grandes e infrecuentes.
Para extubar al RN debe haberse resuelto o mejorado la patologa de base, estar
hemodinmicamente estable, estar en estado neurolgico de alerta, libre de drogas
depresoras del SNC.
Un balance calrico apropiado tambin es esencial para un destete exitoso. La
alimentacin enteral debe ser suspendida 4 horas antes del intento de extubacin y
reiniciada como mnimo 4 horas despus del evento.
159
Uso de adrenalina
No usar sistemticamente nebulizaciones con adrenalina, slo en caso de evidente
disfona post-extubacin, en ese caso dar nebulizacin con la dosis recomendada
para RN, diluir una ampolla hasta 10 ml y usar 0,2 a 0,4 ml/kp.
Extubacin accidental
Ocasionalmente ocurre por diversas causas, si el RN estaba estable con parmetros
en descenso, administrar O2 unos minutos por halo ceflico o CPAP nasal y evaluar
si es posible mantenerlo extubado.
160
Emergencia
RN en asistencia mecnica sbitamente ciantico:
Ventilar con bolsa: siempre debe estar una bolsa al lado de cada paciente.
Mejora: no hay prisa, solicitar ayuda para evaluar el circuito paciente, lo
ms frecuente es que se dilate y haya fugas en el calentador, evaluar la
mquina, la fuente de gases y de energa elctrica.
No mejora: urgente pensar y actuar.
- Extubacin reintubar.
- Tubo obstruido cambiar el tubo.
- Neumotrax toracocentesis con punzocath y verificar si hay aire
para drenarlo, iniciar con el lado derecho, luego el izquierdo.
149
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Displasia broncopulmonar (DBP) es aquella secuela respiratoria en el RN que
requiri oxigenoterapia en forma prolongada. Si bien se trata de una patologa
predominante en el pretrmino, se describen en el RNT, por lo que puede existir
otras enfermedades que conlleven a la misma. Existen posibilidades en la evolucin
de una regeneracin alveolo-vascular, en algunas variedades clnicas por lo que el
pronstico mejora en los 2 primeros aos de vida. El criterio para el diagnstico es el
requerimiento de oxgeno de por lo menos 28 das. Puede o no acompaarse de
sntomas respiratorios y anormalidades en la radiografa de trax.
Diagnstico y clasificacin
MOMENTO DE LA DEFINICIN Y GRADOS DE SEVERIDAD
Edad
Gestacional
32 semanas
< 32 semanas
Tiempo de
Evaluacin
(para el
diagnstico
de DBP)
36 semanas de EGC o
al tiempo del alta.
(el que ocurra primero)
Incidencia
El aumento de la supervivencia de los RNpT de muy bajo peso ha dado lugar a
un aumento en el nmero de nios con riesgo de desarrollar DBP.
En los RN con VM est inversamente relacionada con la EG y el PN.
Aproximadamente entre 20 - 40% en < 1.500 gr y 60% en < 1.000 gr.
Evolucin clnica
Cuadro clsico: se presenta en los prematuros con SDR que han requerido de
parmetros altos de ARM y FiO2 elevadas, persistiendo sntomas de dificultad
respiratoria y dependen de O2 y/o ARM. Pudiendo presentar complicaciones
como: infecciones, reapertura de DAP, insuficiencia cardiaca y dificultad para
alimentarse; que van apareciendo con el correr de los das.
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
163
Broncoaspiracin.
Falla heptica (secundaria a NPT).
Retraso del desarrollo psicomotor.
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
7,25
PaCO2
40 - 55 mm Hg
PaO2
Saturacin O2
90 - 95 %
(B)
165
Los niveles de saturacin deben mantenerse entre 88 92% si son prematuros 90 94% si son a trmino. La toma por puncin de la arteria es poco confiable porque el
RN responde al dolor con llanto o apnea.
Parmetros
del
respirador
Comentarios
En la etapa
aguda de la
enfermedad
Etapa de
destete
de la ARM
PIM
Alrededor de
20 - 25 cm H2O
< 20 cm H2O
Flujo
de O2
Bajo
5 - 8 lts/min
Idem
PEEP
En caso de obstruccin
severa de las VA una
PEEP e/ 6 - 8 cm H2O
podra reducir la
resistencia y mejorar
la ventilacin.
3 - 6 cm H2O
< 5 cm H2O
Volumen
tidal
Es un valor importante a
tener en cuenta, pues el
volutrauma es el mayor
causante de
broncodisplasia pulmonar.
4 - 8 ml/kg/min
Idem
TI
Cortos. Si se tienen
curvas adecuar a lo
que necesite el paciente.
Idem
Frecuencia
respiratoria
FiO2
20 - 50 x min
10 - 15 x min
Se puede tolerar
PaCO2
e/ 50 - 60 mmHg
< 50 %
Broncodilatadores
Los broncodilatadores como los agonistas administrados por inhalacin
(aerosol o nebulizacin), han demostrado que pueden reducir la resistencia
de la va area en los nios con DBP.
Debido a los efectos colaterales como taquicardia, hipertensin o
posibilidad de arritmias su uso debe limitarse para el manejo de las
exacerbaciones agudas de obstruccin de la va area y slo se debe
mantener la medicacin si se obtiene buena respuesta clnica.
166
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
167
Cardiovasculares
Hipertensin arterial
Miocardiopata hipertrfica
Pulmonares
Metablicos
Hematoinmunolgicos
Osteopenia
Miopata
Osteomusculares
Control de infecciones
Cualquier infeccin es grave para los pacientes con DBP, tanto las bacterianas
como las virales o las producidas por hongos, resultando en un gran retroceso
del cuadro clnico.
Por esta razn es indispensable vigilar muy de cerca buscando datos
tempranos de infeccin. Si hay duda de una neumona se deben tomar
radiografas, hemograma y hemocultivos.
Todas la medidas para prevenir infecciones nosocomiales son pocas. Incluye
primero que todo un lavado de manos riguroso, equipo respiratorio estril
para el manejo y aislamiento de las personas con infeccin respiratoria.
En la sala deben aislarse de pacientes con bronquiolitis (las infecciones por
virus sincitial respiratorio, influenza, parainfluenzae o adenovirus), puede
producir exacerbaciones severas de la enfermedad pulmonar.
Concentracin de hemoglobina
Mantener los niveles adecuados (> 10 gr/dl), ya sea mediante el aporte
nutricional, por transfusin y/o administrando eritropoyetina recombinante.
Apoyo a los padres
Se debe involucrar a los padres en el cuidado de los RN con DBP para
desarrollar una buena relacin que estimule su desarrollo.
168
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
169
170
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
CARDIOPATAS CONGNITAS
Anormalidad en la estructura o funcin del corazn establecida durante la
gestacin. Algunos defectos cardiacos no son perceptibles sino hasta despus de
varias semanas.
Las cardiopatas congnitas afectan aproximadamente al 1% de los RN. Constituye
el 1% de las malformaciones congnitas. Un tercio de las cardiopatas congnitas
son cianticas.
Predomina en el sexo masculino.
Aproximadamente 25% de los casos se acompaa de otras anomalas
extracardiacas.
Recordar
No todos los RN con soplo cardiaco tienen CC.
No todos lo RN con CC tienen soplos.
No todas las CC se manifiestan en el periodo neonatal.
No todos los RN con CC necesitan tratamiento en el periodo neonatal.
Las manifestaciones de CC se presentan similares a las enfermedades
pulmonares e infecciosas (mucho ms frecuentes), adems de trastornos
metablicos (raros).
Evaluacin del neonato en quien se sospecha CC
Anamnesis
Historia familiar: antecedentes de enfermedades hereditarias, cardiopatas
congnitas en los padres y/o hermanos.
Antecedentes del embarazo: infecciones virales, enfermedad materna
durante el embarazo (diabetes), ingestin de medicamentos.
Antecedentes de la enfermedad actual: coloracin azul, palidez, agitacin,
sudoracin o cansancio al alimentarse o llorar.
Examen fsico
Sospechar CC en RN con:
Cianosis central (color azul en mucosa bucal) despus de los primeros 15
minutos de vida.
Cianosis que no mejora con la administracin de O2.
Dificultad respiratoria o polipnea de causa desconocida.
Insuficiencia cardaca: taquicardia, hepatomegalia, polipnea, pulsos dbiles,
llenado capilar lento, extremidades fras.
CARDIOPATAS CONGNITAS
171
PULMONARES
Lquido meconial
Prematurez
CARDIACAS
Otras Malformaciones
Hepatomegalia
Arritmias cardiacas
NEUROLGICAS
Convulsiones
Asfixia, reanimacin
172
CARDIOPATAS CONGNITAS
PROBABLES DIAGNSTICOS DE CC
Canal AV.
Drenaje anmalo de venas pulmonares sin obstruccin.
Drenaje anmalo total de venas pulmonares con obstruccin.
La comunicacin interventricular (CIV) y la comunicacin
intrauricular (CIA), no se descompensan habitualmente en el
perodo neonatal a menos que vaya acompaado de otras
malformaciones cardiacas (cardiopatas congnitas complejas).
Ductus arterioso persistente.
CARDIOPATAS CONGNITAS
173
Signos de shock.
Acidosis metbolica.
Dificultad respiratoria.
Puede simular un cuadro de
Shock Sptico (en general
se descompensan despus
de varios das del nacimiento).
PROBABLES DIAGNSTICOS DE CC
Drenaje anmalo total de venas pulmonares (tipo obstructivo).
Puede presentarse como dificultad respiratoria y shock.
Atresia mitral o severa estenosis mitral (es un tipo del sndrome de
hipoplasia del ventrculo izquierdo).
Atresia artica o severa estenosis de la aorta (es un tipo de corazn
izquierdo hipoplsico).
Interrupcin del arco artico (asociado ocasionalmente al Sndrome
de Di George).
Coartacin de aorta cuando se cierra el ductus.
174
CARDIOPATAS CONGNITAS
CARDIOPATAS CONGNITAS
175
176
CARDIOPATAS CONGNITAS
177
Hemodinmicos
Respiratorios
En forma tarda:
signos de insuficiencia cardiaca
Radiogrficos
(Slo en un 30 %)
Gasomtricos
179
Una vez diagnosticado DAP: no dar volumen excesivo (intentar segn balance
mantener por debajo de 120 ml/kp/da).
Evitar la administracin de furosemida en los primeros 5 a 7 das de vida en RN
prematuros.
Tratamiento mdico farmacolgico para el cierre del DAP en prematuros
Generalidades: la mayor tasa de xito se observa cuando se inicia el
tratamiento precozmente, por lo que recomendamos tener un alto grado de
sospecha y buscar el ductus con repercusin hemodinmica. Es recomendable
tener siempre una ecocardiografia antes de iniciar el tratamiento, pero en
pacientes con alto grado de riesgo (menos de 1.250 gm ms EMH severa) se
puede iniciar en forma profilctica o en aquellos con signos evidentes no
demorar el tratamiento por falta de ecografa.
Indometacina e Ibuprofeno: ambos tienen resultados similares en la tasa de
cierre del DAP, con algunas diferencias: la indometaciona es adems til para
disminuir la tasa de Hemorragia Intraventricular pero tiene mayores efectos
adversos sobre la funcin renal. El ibuprofeno es mas accesible en nuestro pas
y mucho ms econmico. Ninguna de las dos drogas tiene representacin en
nuestro pas en la forma endovenosa para uso neonatal.
Ibuprofeno
IBUPROFENO
3 dosis endovenosa con intervalos de 24 horas entre ellas
NMERO DE DOSIS
DOSIS
1 ra dosis
10 mg/kp
2da dosis
5 mg/kp
3 ra
5 mg/kp
dosis
180
Indometacina
Su respuesta depende ms de los das de vida en que se indica la indometacina que
de la edad gestacional o del peso al nacer. Cuando ms precoz se inicia el
tratamiento, ms posibilidad de cierre del ductus y menos posibilidad de
reapertura. Se puede dar en forma profilctica.
Profilctico: implica la administracin a todos los RN de alto riesgo en el primer da
de vida. El uso profilctico de Indometacina en RN < 1.000 gr, redujo la necesidad
de cierre quirrgico, menos das con O2 y ms rpida recuperacin del peso de
nacimiento. Adems disminuye la incidencia de hemorragia intraventricular.
DOSIS DE INDOMETACINA EN DAP ESTABLECIDO
Dosis en mg/kp repetidas cada 12 24 hs.
EDAD POSTNATAL
1 dosis
2 dosis
3 dosis
< 48 hs
0,2
0,1
0,1
2 a 7 das
0,2
0,2
0,2
> 7 das
0,2
0,25
0,25
Se considera exitoso si desaparece el soplo y los efectos hemodinmicos durante las siguientes 72 hs.
En general, se usan tres dosis por curso y no ms de dos cursos en total.
En caso de oliguria y en RN < 1.000 gr, se recomienda dar cada 24 horas las 3 dosis.
181
CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES
CONTRAINDICACIONES
COMPLICACIONES
Oliguria
Retencin urinaria
Evidencias de ditesis
hemorrgica
Enterocolitis necrotizante
Hemorragias
CONTROLES
Y CUIDADOS
Con una administracin cuidadosa, los efectos adversos aparecen en baja proporcin y son
generalmente reversibles.
La hemorragia pulmonar no es contraindicacin debido a que es manifestacin de DAP amplio.
Interacciones
La indometacina puede prolongar la vida media de la digoxina, amikacina y
gentamicina.
Es incompatible con aminocidos (NPT), gluconato de calcio, dobutamina,
dopamina y gentamicina.
Es compatible con insulina, cloruro de potasio y bicarbonato de sodio.
Alimentacin enteral en el paciente con DAP
No alimentar por va enteral mientras se mantenga la inestabilidad hemodinmica secundaria al DAP y durante el tratamiento mdico.
Si es posible apoyar con nutricin parenteral durante el ayuno para evitar el
catabolismo.
Una vez que se ha estabilizado y/o cerrado el DAP podra realimentarse a las
24 48 horas de terminada la terapia, utilizando leche materna extrada de
preferencia y vigilando la buena tolerancia.
Si se diagnostica DAP de tamao pequeo, que no representa repercusin
hemodinmica ni cortocircuito significativo mediante ECO Doppler, se podra
dar alimentacin enteral trfica (estimulacin enteral con volumen < 20
ml/kp/da, cada 3 horas).
En los casos en que hay dudas o cuando definitivamente existe un ductus con
repercusin hemodinmica se recomienda no alimentar por va enteral durante
48 72 horas hasta que se resuelva el problema.
182
183
SHOCK NEONATAL
Estado fisiopatolgico agudo de disfuncin circulatoria, que conduce a la
disminucin del flujo sanguneo y por consiguiente del aporte de oxgeno y
nutrientes a los tejidos, produciendo dao tisular.
FACTORES DE RIESGO PARA SHOCK NEONATAL
Anormalidades de la placenta.
Hemorragia fetal o neonatal.
Asfixia intrauterina o intraparto.
Cardiopatas congnitas.
Alteraciones electrolticas severas.
Accidente del cordn umbilical.
Infeccin materna.
Sepsis neonatal.
Alteraciones endcrinas
(insuficiencia suprarrenal).
FASES
CARACTERSTICAS
SHOCK
COMPENSADO
SHOCK
DESCOMPENSADO
SHOCK
IRREVERSIBLE
O TERMINAL
SHOCK NEONATAL
185
TIPOS DE SHOCK
CAUSAS Y CARACTERSTICAS
MANEJO BSICO
SHOCK
SPTICO
SHOCK
CARDIOGNICO
SHOCK
HIPOVOLMICO
Reponer volumen.
De ser posible controlar PVC.
Especfico de la causa.
Corregir acidosis y calcemia.
Utilizar drogas vasoactivas.
Asegurar buena entrega
tisular de O2 .
Especfico de la causa.
Corregir acidosis y calcema.
Utilizar drogas vaso activas.
Asegurar buena entrega
tisular de O2 .
Cardiognico
Sptico tardo
Presin arterial
Normal, aumentada
o disminuida
Normal o
disminuida
Normal
Disminuida
Presin venosa
Aumentada
Disminuida
Normal
Aumentada
Disminuida
Normal
Aumentada
Disminuida
Disminuida
Disminuida
Normal
Disminuida
Aumentada
Aumentada
Disminuida
Aumentada
Gasto cardiaco
Disminuido
Disminuido
Disminuido
Diferencia trmica
(rectal /perifrica)
Normal o
aumentada
Normal o
aumentada
Normal o
disminuido
Normal o
disminuida
Aumentada
Acidosis
metablica
Si
Si
No
Si
HPP
Si
Si
No
Si
CID
Si
+/-
No
Si
Contractilidad
miocrdica
Presin diferencial
(del pulso)
Resistencia
perifrica(postcarga)
186
SHOCK NEONATAL
187
188
SHOCK NEONATAL
189
Sedacin y analgesia
La sedacin y/o analgesia, al disminuir los requerimientos para el sistema
cardiovascular, resulta una herramienta de uso frecuente como adyuvante en el
tratamiento del fallo hemodinmico.
Relajantes musculares
Los RN con escasa reserva cardiorrespiratoria son los ms beneficiados con esta
teraputica, siendo de utilidad en RN con labilidad secundaria a hipertensin
pulmonar, insuficiencia cardiaca severa con requerimiento de soporte inotrpico
intenso o para facilitar la asistencia ventilatoria mecnica en casos muy graves.
VALORES LMITES Y PROMEDIOS
DE PAS, PAD Y PAM EN RNT
DA
PAS
PAD
PAM
65 (46-94)
45 (24-57)
48 (31-63)
68 (46-91)
43 (27-58)
51 (37-68)
69,5 (51-93)
44.5 (26-61)
52 (36-70)
70 (60-88)
46 (34-57)
54 (41-65)
<1.000 gr
EG
23-27 Sem
28-33 Sem
34-37 Sem
>37 Sem
1-3 das
PAM = EG
< 30
< 35
< 40
4-7 das
< 30
< 33
< 35
< 45
>7 das
< 30
< 35
< 40
< 50
EDAD
POST
NATAL
1.000-1.500 gr 1.500-2.500 gr
>2.500 gr
PARMETROS CLNICOS Y
LABORATORIALES IDEALES A MANTENER
Parmetro
190
Valores
Parmetro
Valores
FC
120-160 /min
Diuresis
> 1 ml/kg/h
Sat O2
85-95 %
PaO2
50-80 mmHg
PAM
RNT 40 mmHg
RNpT 30 mmHg
PaCO2
40-55 mmHg
PVC
2-6 cm H2O
pH
7,25-7,35
SHOCK NEONATAL
Si PAM es normal
SF a 10 - 20 ml/kg
Si persiste estado
de shock
Aumentar dosis de dobutamina
hasta 20 mg/kg/min
Si no hay mejora, considerar
shock refractario e iniciar
adrenalina 0,05-1 ug/kg/min
(hasta 1,5)
Si hay mejora:
Continuar con la infusin
de adrenalina.
suspender gradualmente la
infusin de dobutamina
Disminuir la infusin de dopamina.
SHOCK NEONATAL
191
193
195
196
RN de Trmino o Postrmino
1 2 antecedentes
de riesgo
Realizar:
HMG, VSG, PRC
Normal
Alterados
Observacin en el
nosocomio por 48 a
72 hs y luego ALTA
s el RN continua
asintomtico.
Completar 7 a 14
das de
tratamiento antibitico
*segn el
germen aislado
3 ms antecedentes
de riesgo
3 ms antecedentes
de riesgo
Realizar:
Hemograma, PCR, VSG
y 2 hemocultivos.
Iniciar:
tratamiento con antibiticos
(Ampicilina + Gentamicina)
Cultivos negativos
Cultivos positivos
Realizar PL
Suspender
ATB y ALTA
LCR
Normal
LCR
Anormal
1 2 antecedentes
de riesgo
Realizar:
HMG, VSG, PCR
Alterados
Normal
Observacin en el
nosocomio por 48 a
72 hs y luego ALTA
s el RN continua
asintomtico.
Ajustar atb y completar
14 a 21 das de
tratamiento antibitico
*segn el germen
aislado
197
SEPSIS NEONATAL
Cuadro clnico caracterizado por signos y sntomas de reaccin sistmica aguda
(SIRS), debido a un proceso infeccioso con o sin hemocultivo positivo.
Se puede obtener hemocultivos positivos en alrededor del 60% de los casos, por lo
que hemocultivos negativos con presencia de factores de riesgo y clnica compatible
no descarta la infeccin.
La incidencia de sepsis de 1-10/1000 RN vivos. La posibilidad de complicarse con
meningitis en la sepsis precoz es de 25 30 % de los casos y en la tarda alrededor del
70 %.
SEPSIS NEONATAL
Clasificacin
Presentacin
Temprana
< 5 da
de vida
Asociada a factores de
riesgo materno.
Mortalidad aprox 40%.
> 5 da
de vida
Tarda
Caractersticas
Grmenes
Escherichia Coli,
Streptococcus del grupo B,
Listeria monocytogenes.
FACTORES PREDISPONENTES
NEONATALES
MATERNOS
Ruptura prematura de membrana.
(ruptura antes de iniciar el trabajo
de parto)
AMBIENTALES
Prematurez
Procedimientos invasivos
(cateterismo, intubacin)
Ruptura prolongada de
membrana (tiempo de ruptura
de membranas antes del parto
12 horas en los prematuros y
18 horas en los de trmino y
post trmino).
Bajo peso
Venopunciones
Corioamnionitis
Dficit inmunolgico
y/o humoral
Uso de nutricin
parenteral
Fiebre periparto
Asfixia perinatal
rea hospitalaria
contaminada
Infecciones maternas,
sobre todo de las vas urinarias
y genitales el ltimo trimestre.
Sexo masculino
Parto extrahospitalario
Embarazo no controlado
Gemelaridad
SEPSIS NEONATAL
199
Cuadro clnico
Se caracteriza por manifestaciones inespecficas. Ningn signo y/o sntoma clnico
aislado ni asociado es patognomnico de sepsis.
Hipoglucemia.
Hiponatremia.
Hipocalcemia.
Acidosis metablica.
Hipotermia.
Hipertermia (>37,5 C)
Irritabilidad.
Letargia.
Somnolencia.
Convulsiones.
Rechazo alimentario.
Hipotona.
Alteraciones
cardiorrespiratorias
Dificultad respiratoria.
Apnea.
Cianosis.
Taquicardia o bradicardia.
Hipotensin.
Llenado capilar lento.
Alteraciones
digestivas
Vmitos
Distensin abdominal.
Diarrea.
Residuo gstrico.
Hepatoesplenomegalia.
Alteraciones
diversas
Hiperbilirrubinemia.
Petequias o datos
de sangrados.
Alteraciones
metablicas
Labilidad
trmica
Alteraciones
neurolgicas
Escleredema.
Acrocianosis.
Piel reticulada, marmrea
persistente.
Diagnstico
Se establece la sospecha en base a los datos clnicos que pueden ser sutiles, se debe
tener presente siempre los antecedentes perinatales. Se apoya el diagnstico con
pruebas de laboratorio que pueden ser especficas o inespecficas.
Pruebas de laboratorio especficas
Hemocultivos perifricos: extraer 2 muestras de sitios diferentes, separadas
30 minutos entre una muestra y otra.
Examen y cultivo de lquido cefalorraqudeo: se debe realizar en todo RN en
el que se sospeche de sepsis. Realizar control de glucemia antes de la puncin
lumbar, para poder comparar con el valor de retorno en LCR. La presencia de
glbulos rojos en el LCR indica la presencia de hemorragia intracraneal (GR
crenados) o puncin traumtica.
Urocultivo: es importante sobre todo en la sepsis tarda. Debe ser extrado por
puncin suprapbica (mtodo de eleccin) o cateterismo vesical con estricta
asepsia.
Cultivo de aspirado traqueal (si se realiza con tcnicas adecuadas).
200
SEPSIS NEONATAL
TRMINO
0 - 30 (60 % PMN)
0 - 20 (sin PMN)
Glucosa % de la
sangunea
50 -100
40 - 70
50 - 60
Protenas mg %
20 - 170
60 -150
25 - 65
Leucocitos: < 5.000 > 30.000 (primeras 72 horas de vida, luego hasta 15.000).
Relacin Neutrfilos inmaduros/ Neutrfilos totales: > 0,2.
Neutrfilos en banda >1.500 / mm.
Plaquetas < 100.000 / mm.
Gasometra arterial: acidosis metablica y/o hipoxemia.
Reactantes de fase aguda, que son de utilidad cuando estn elevadas pero no en
forma aislada.
Su mayor utilidad es en el seguimiento del curso de la infeccin, una vez iniciado el
tratamiento.
Protena C reactiva: > 6 mg/dl. La normalizacin de una PCR elevada puede
ayudar a determinar la respuesta al tratamiento antimicrobiano y la duracin
del mismo.
Ninguna de estas pruebas en forma aislada son de utilidad ya que su
sensibilidad y especificidad son muy variables, por lo que en general se tiene
en cuenta en conjunto con la clnica.
Diagnsticos diferenciales
Asfixia perinatal.
Hipertensin pulmonar persistente.
Malformaciones cardiacas.
Errores congnitos del metabolismo.
Hipoglucemia sintomtica.
Desequilibrios electrolticos.
Otras infecciones connatales.
SEPSIS NEONATAL
201
Tratamiento
Terapia de sostn
Mantener un ambiente trmico neutro.
Mantener adecuada oxigenacin tisular.
Evaluar asistencia respiratoria mecnica y uso de inotrpicos.
Adecuado aporte hidroelectroltico para mantener medio interno.
Adecuado aporte nutricional para evitar el hipercatabolismo.
Terapia especfica
Ante la sospecha de sepsis se iniciar tratamiento antibitico previa toma de
cultivos orientndose el esquema al agente causal posible.
Sepsis temprana
Dosis para RNT
Ampicilina 50 a 100 mg/kp/dosis cada 12 horas +
Gentamicina 4 - 6 mg/kp/dosis cada 24 horas.
En caso de confirmarse una meningitis utilizar:
Ampicilina 300 mg/kp/da + Cefotaxima 200 mg/kp/da.
En los RNpT las dosis sern adecuadas segn la EG y el peso del RN.
Sepsis tarda
Si es nosocomial tener en cuenta la flora de cada hospital (segn predominio de
grmenes Gram positivos o negativos) se usar:
Cefotaxima o Ceftazidima + Amikacina o
Oxacilina + Amikacina
Imipenen o meropenen + vancomicina
La Vancomicina SOLO se utilizar en los seguintes casos:
Predominio de flora Gram positiva meticilino resistente en la unidad neonatal.
RN < 1.500 gr con afectacin de 2 ms rganos, tejidos o sistemas.
202
SEPSIS NEONATAL
Cultivo/s negativo/s
Cultivo/s positivo/s
ATB por 10
a 14 das
Clnicamente
sptico
Clnicamente
bien
Anormal
ATB por 14
a 21 das
Considerar infecciones
virales, fngicas o
parasitarias.
Repetir cultivos.
Buscar focos profundos
de infeccin.
Descartar otras causas
del cuadro clnico (dx.
Suspender
el tratamiento
diferenciales).
SEPSIS NEONATAL
203
ple
im
He
rpe
ss
CM
V
o
la
Ru
b
is
Sf
il
mo
sis
las
To
xo
p
S
ba eps
cte is
ria
na
Prematurez, RCIU
Anemia
Trombocitopenia
Hepatoesplenomegalia
Ictericia
++
++
Linfadenopata
Vesculas
++
Exantema maculopapular
++
Prpura petequial
Neumona
Cardiopatas congnita
++
Lesiones seas
++
Microcefalia
++
Calcificaciones cerebrales
++
++
Meningoencefalitis
++
Hidrocefalia
Sordera
Trombocitopenia
Glaucoma
Coriorretinitis
++
++
Cataratas
++
Anemia hemoltica
o
+
++
Ausentes o raras
Presente en nios afectados
Alta probabilidad diagnstica
205
CMV
Microcefalia.
Hidrocefalia.
Vesculas en piel.
Maculoppulas.
Anemia.
Sangrado (CID).
Queratitis.
Conjuntivitis.
Coriorretinitis.
Catarata.
Microcefalia.
Hidrocefalia.
Calcificaciones
intracranealas.
Vesculas en piel.
Anemia.
Sangrado (CID).
Hernia Inguinal
(masculino).
Defectos dentales.
Prdida de la
audicin.
Coriorretinitis.
Atrofia del nervio
ptico.
Toxoplasmosis
Hidrops fetal.
Microcefalia.
Hidrocefalia.
Calcificaciones
intracranealas.
Vesculas en piel.
Maculoppulas.
Linfadenopatias.
Fiebre.
Anemia.
Microftalma.
Coriorretinitis.
Cataratas.
Atrofia del nervio
ptico.
Rubola
Microcefalia.
Hidrocefalia.
Maculoppulas.
Linfadenopatas.
Anemia.
Prdida de la
audicin.
Coriorretinitis.
Cataratas.
206
Cultivo viral de
orina, saliva.
Deteccin de
antgeno en orina.
Serologa Ig M por
Elisa.
Terapia especfica
Terapia no especfica
Aciclovir
30 mg/kp/da EV
por 14 a 21 das.
En casos de sepsis
por CMV dar
Ganciclovir
10 mg/kp/da en 2
dosis EV a pasar
en 2 horas.
Ig M por ELISA.
Terapia especfica
Cultivo viral de
nasofaringe.
Ig M especfica en
sangre.
Persistencia de
ttulos especficos.
Terapia no especfica
Sulfadiazina
50-100 mg/kp/da
VO en 2 dosis +
Pirimetamina
0,5-1 mg/kp/da
VO en 2 dosis +
cido folnico
1 mg/kp/da VO.
207
CURVATERICADEANTICUERPOSYCRONOLOGAPARALATOMADEMUESTRAS
SNDROMEDERUBOLACONGNITA
TtulosIgM
TtulosIgG
5120
TtulosIgM
5120
IgGreinfeccin
2560
2560
IgGenSRC
1.00
IgM
1280
0.90
1.00
1280
0.90
0.80
0.80
0.70
640
0.70
640
0.60
0.60
IgMenSRC
0.50
IgGprimoinfeccin
320
PCR
160
0.40
(1)
80
40
20
10
IgMsarampin
0.10
0.00
-7
14
21
30
DAS
90
12 24 36 48
M
ESES
160
0.20
IgMrubola
I I
10
15
AOS
30
Elceroindicaeliniciodelaerupcin
(1) Suponiendounvalordecortede0.20paraelkit empleado
0.40
Aislamientoy PCRenSRC
0.30
AISLAMIENTO
-15
0.50
320
20
0.30
0.20
80
40
IgGenRNnormal
0.10
10
0.00
0
I
Elaborado por:
Dr. Ral Montesano Castel anos, OPS/OM
S, Paraguay
MESES
10
11 12
II
3
AOS
EnelRecinNacidonormallaIgM,elaislamientoyelPCRson Negativos
209
210
FLUJOGRAMA DE ESTUDIO
DE CASO DE SNDROME DE RUBOLA CONGNITA (SRC)
EMBARAZADA EN RIESGO
(En brotes y situaciones especiales)
Serologa,
aislamiento
o PCR(+)
Sin laboratorio
Serologa,
aislamiento
o PCR (+)
Serologa,
aislamiento
o PCR (-)
Serologa,
aislamiento
o PCR (-)
Caso
Descartado
de Rubola
Congnita
Sin laboratorio
Caso
descartado
de SRC
Infeccin por
Rubola
Congnita
Ausencia de
alteraciones
atribuibles a Rubola
Malformacin
congnita sugestiva
de SRC detectado
por personal de salud
Caso sospechoso de
Rubola congnita
Un mdico calificado
detecta 2
complicaciones de a)
o 1 de a) y 1 de b).
(ver pie de pag.)
Serologa,
aislamiento
o PCR (+)
Caso
confirmado
por clnica
Caso probable de
Sndrome de Rubola Congnita
Caso
confirmado
por laboratorio
Embarazo
a Trmino
Serologa,
aislamiento
o PCR(-), pero
con riesgo
epidemiolgico
Serologa, aislamiento
o PCR (+)
Caso confirmado de
rubela adquirida (Madre)
211
213
215
Agregar bioseguridad
para el parto vaginal y cesrea.
216
Primera opcin
Zidovudina (AZT) 300 mg.
+Lamivudina (3TC) 150 mg c/ 12 hs
+Nelfinavir(NFV) 1.250 mg c/12 hs
por va oral
ESCENARIO 2
ESCENARIO 3
Embarazadas
con antecedentes
de tratamiento ARV
LABORATORIO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Segunda opcin
Zidovudina (AZT) 300 mg
+ Lamivudina (3TC) 150 mg c/ 12 hs
+ Nevirapina(NVP) 200 mg c/ 24 hs
por 15 das.
S no presenta rash cutneo,
fiebre o hepatitis, pasar la dosis de
Nevirapina a 1 comprimido c/ 12 hs.
LABORATORIO
Se debe realizar
1) Dosaje de carga viral y Cd 4.
2) Hemograma y funcionalidad
heptica basal, mensualmente
en las primeras 18 semanas
de tratamiento.
Primera opcin
AZT/3TC (300/ 150mg) 1 comprimido
c/ 12 hs + Lopinavir / Ritonavir
(400/ 50 mg) 2 comprimidos c/ 12 hs
al tener el diagnstico. O 4 hs antes
de la cesrea o durante el trabajo
de parto. Suspender el tratamiento
despus del nacimiento, canalizar la
gestante al servicio especializado,
para evaluar la continuidad del
tratamiento pos-parto, de acuerdo a
la CV y al conteo de CD4.
Segunda opcin
AZT/3TC (300 / 150 mg)
1 comprimido c/ 12 hs +
Nevirapina (NVP) 200 mg,
c/ 24 hs por 15 das,
luego pasar c/ 12 hs.
217
SFILIS CONGNITA
La sfilis congnita es la infeccin causada por el Treponema pallidum que se adquiere
por va transplacentaria, como consecuencia de la falta de tratamiento materno de la
enfermedad.
La incidencia de la Sfilis congnita en el Paraguay, es una de las ms elevadas de
Amrica Latina; 8,3 x 1.000 nacidos vivos.
Pueden presentarse lesiones en el feto o manifestarse inmediatamente despus del
nacimiento, durante los primeros dos aos de la vida (Sfilis congnita temprana), o
incluso como secuelas en nios mayores de dos aos (Sfilis congnita tarda).
Sfilis en el embarazo
Toda mujer embaraza debe realizarse anlisis serolgicos para Sfilis:
Diagnstico
Se debe considerar que la embarazada tiene Sfilis con cualquiera de los siguientes
criterios:
Test rpido para sfilis reactiva (+), en cualquier consulta, si la embarazada
tiene un examen previo No Reactiva, o no tiene ningn examen previo.
VDRL Reactiva en cualquier consulta, a partir de 1:1 (considerado reactivo),
si el ttulo del test de VDRL actual es mayor en dos o ms diluciones que el
ltimo test de VDRL realizado, haya o no recibido tratamiento.
VDRL Reactiva en cualquier consulta, a partir de 1:1, cuando no se pueda
comprobar el tratamiento o sea considerado un tratamiento inadecuado,
independientemente del ttulo del presente test.
Tratamiento
La diferencia entre Sfilis latente, precoz y tarda no siempre es viable, por lo
que se recomienda aplicar tres dosis de Penicilina G Benzatnica 2.400.000 IM,
una dosis cada semana por tres semanas (Total: 3 dosis).
Neurosfilis: Penicilina G Cristalina acuosa: 24 millones de unidades/da,
administrados cada 4 horas EV o por infusin continua por 10 a 14 das.
SFILIS CONGNITA
219
SFILIS CONGNITA
Manifestaciones clnicas
Puede ser la causa de abortos, parto de pretrmino, muerte neonatal, infeccin
neonatal e infeccin latente.
Sfilis congnita temprana: las manifestaciones clnicas aparecen en los 2 primeros
aos de vida. Habitualmente entre los primeros 2 meses de vida; los signos clnicos
observados pueden ser compatibles con otras enfermedades del grupo TORCH.
Manifestaciones
cutneas e/ 45 y 80%
Rinitis
serosanguinolenta
Manifestaciones
viscerales e/ 50 y 90 %
Pnfigo palmo-plantar
Regadas: fisuras alrededor de la boca o en regiones genitales.
Puede constituir una de las manifestaciones ms tempranas de la
sfilis. Se presenta inicialmente con rinorrea transparente y dos o
tres semanas despus, si no se hace el diagnstico y se administra
tratamiento, puede cambiar a serosanguinolenta.
Puede haber esplenomegalia o hepatomegaglia o ambos.
En forma ms tarda y con menos frecuencia puede haber Sx
nefrtico, como nica manifestacin.
Manifestaciones
seas e/ 70 a 80 %
Manifestaciones
hematolgicas
hasta 90% de los RN
tienen anemia y
40% trombocitopenia
Manifestaciones
diversas
Diagnstico
Evaluacin del nio con Sfilis congnita:
Examen fsico (crecimiento abdominal, hepatomegalia, catarro nasal,
ganglios, lesiones en las mucosas, descamacin de la piel de manos y pies,
edemas).
Pruebas no treponmicas cuantitativas (VDRL).
Prueba treponmica (FTA abs Ig M) en una muestra de suero del recin
nacido o lactante.
VDRL, anlisis celular y concentracin de protenas en LCR.
SFILIS CONGNITA
221
Despus de los 6 meses, todo nio con serologa reactiva debe ser investigado,
excepto en aquellas situaciones en que el nio se encuentra en seguimiento.
222
SFILIS CONGNITA
Recordar notificar a
vigilancia epidemiolgica,
y llenar correctamente la
ficha escenarios 1 y 2 que
corresponden a los casos
de sfilis congnitas
ESCENARIO 1
Examen fsico
compatible con
sfilis congnita; o
Ttulos no
treponmicos > a 4
veces los maternos
(2 diluciones); o
Campo oscuro o
fluorescencia de
lquidos corporales
positivos.
ESCENARIO 2
ESCENARIO 3
ESCENARIO 4
Madre no tratada,
Madre tratada
Madre cuyo
tratada inadecuada- durante el embarazo tratamiento fue
mente o sin registro con tratamiento
adecuado antes del
de tratamiento; o
adecuado segn el
embarazo y
Madre tratada con
estadio y antes de
Los ttulos maternos
Eritromicina u otro
las 4 semanas del
permanecieron bajos
diferente a penicilina; embarazo y
y estables antes, y
o
Madre sin evidencia durante el embarazo
Madre tratada en las de reinfeccion o
y el parto ( VDRL
ltimas 4 semanas
recada.
< 1:4).
del embarazo.
Exmenes:
VDRL en LCR, conteo de leucocitos y
protenas.
Hemograma y plaquetas.
Rx de huesos largos.
Segn clnica: Rx de trax, funcin
heptica, ecografa de crneo,
evaluacin oftalmolgica y auditiva.
Tratamiento
Penicilina G cristalina
100.000 150.000 UI/Kg/da,
administrado 50.000 UI/Kg/dosis IV
c/12 hs los primeros 7 das de vida; o
En caso de compromiso del SNC
(VDRL reactivo o protena >40 mg/dl/ o
leucocitos >5/mm3 ): se recomienda
penicilina cristalina por 10 a 14 das.
SFILIS CONGNITA
223
Tratamiento en nios
Edad < 7 das: penicilina G cristalina 50.000 U/kg IV c/ 12 hs por 10 das.
Edad 7-28 das: penicilina G cristalina 50.000 U/kg IV c/ 8 hs por 10 das.
Edad > 28 das, lactantes y nios: penicilina G cristalina 50.000 U/kg
IV c/ 6 hs por 10 das.
224
SFILIS CONGNITA
1 Tratar.*
2 Notificar
3 Testar a la pareja.**
REACTIVO
NO
REACTIVO
Orientar y repetir
en la 28 semana
de gestacin.
Tomar
2 muestra
de sangre.
Realizar
Test no treponmico
VDRL o RPR
REACTIVO
Repetir
VDRL
mensualmente.
NO
REACTIVO
Recolectar
nueva muestra
despus de 15 - 30 das
y repetir el flujograma
nuevamente.
SFILIS CONGNITA
225
ENTEROCOLITIS NECROSANTE
Es un proceso caracterizado por diversos grados de inflamacin y de necrosis
intestinal.
Es la emergencia gastrointestinal ms frecuente del RN y tiene una patognesis
multifactorial.
Factores predisponentes
La prematuridad es el factor de riesgo INDIVIDUAL ms importante.
A menor EG mayor incidencia
A menor EG y peso al nacer ms tarda es la aparicin de la ECN.
Edad media del inicio de la enfermedad en los RNMBP: 12 das.
Colonizacin intestinal/Infeccin por patgenos.
Alimentacin enteral con leches de frmula .
Eventos de hipoxia y/o hipoperfusin (pre, intra y postnatal).
Mediadores inflamatorios.
Uso de protectores gstricos.
Uso de indometacina.
Exanguinotransfusin.
Hiperviscosidad sanguneo.
Poliglobulia.
Persistencia del ductus arterioso del 70 %.
Slo la leche humana mostr con claridad desempear un papel beneficioso
en la reduccin de la incidencia de la ECN.
Cuadro clnico
Tiene dos formas principales de presentacin clnica:
Aguda o fulminante: ms frecuente en los RNT, en forma de shock sptico grave,
con afectacin intestinal generalizada.
Insidiosa o lenta: sobre todo con clnica digestiva (distensin abdominal, vmitos y
rectorragia) o cuadro sptico inespecfico con mala tolerancia digestiva, diarrea,
rechazo alimentario.
Diagnstico diferencial
227
SIGNOS ESPECFICOS
GASTROINTESTINALES
SIGNOS INESPECFICOS
SISTMICOS
Distensin abdominal.
Letargo/Irritabilidad.
Intolerancia alimentaria
(con residuo gstrico bilioso o porrceo
o ms del 50 % del volumen ingerido).
Hipotensin.
Mala perfusin perifrica.
Inestabilidad trmica.
Acidosis metablica.
Trombocitopenia, anemia.
Oliguria.
Estudios de laboratorio
No existen pruebas de laboratorio especficas de diagnstico en la enfermedad.
Alteracin de la coagulacin con trombocitopenia, prolongacin del tiempo de
protrombina e hipofibrinogenemia (80%).
Neutropenia (30%).
Acidosis metablica.
Hiper o hipoglucemia.
Desequilibrio hidroelectroltico.
Hemocultivos positivos (20-25%).
PCR (protena C reactiva): puede ser til para el diagnstico y seguimiento de
la respuesta al tratamiento.
Radiologa
La radiografa de abdomen es el mtodo auxiliar ms importante para definir el
diagnstico y la intensidad del compromiso intestinal. Se recomienda efectuar las
radiografas abdominales cada 6-8-12 horas segn el estado del paciente y la etapa
de la enfermedad.
En la etapa inicial cuando an hay un menor compromiso del estado general, la
radiografa de abdomen debe efectuarse cada 8 a 12 horas: de pie, antero
posterior y de perfil.
En los neonatos con estado general crtico, realizar una radiografa en
anteroposterior decbito dorsal y otra en posicin lateral izquierda, cada 4 a 6
horas.
Hallazgos ms frecuentes
Ausencia o disminucin de aire abdominal.
Distribucin irregular de aire.
Edema de la pared intestinal.
282
ENTEROCOLITIS NECROSANTE
I a. Sospecha de ECN
I b. Sospecha de ECN
Condicin clnica
con afectacin
leve.
II a. ECN confirmada
Condicin clnica
con afectacin
moderada.
(CRITERIOS DE BELL)
Signos
Signos
Signos
generales
radiolgicos
intestinales
Residuo.
Inestabilidad
trmica.
Distensin abdominal.
Apnea.
Normales
Vmitos.
Bradicardia.
Sangre oculta en
Letargo.
heces.
Igual al anterior
Igual al anterior
Sangre
macroscpica
en materia fecal.
Normales o
distensin de
asas intestinales.
Igual ms ausencia
de ruidos.
Dolor abdominal
> Distensin
abdominal
Dilatacin intestinal.
leo.
Neumatosis
localizada.
II b. ECN confirmada
Moderada o
severamente
enfermo.
Igual, ms acidosis
metablica
Trombocitopenia
Igual, ms celulitis
abdominal.
Igual ms gas en
la vena porta y/o
neumatosis ms
extensa.
Igual ms ascitis.
Igual ms signos
de shock.
Igual
ENTEROCOLITIS NECROSANTE
Igual ms
neumoperitoneo
229
Tratamiento
Mdico: es de sostn y su indicacin temprana y oportuna es un factor muy
importante para un mejor pronstico.
Monitorizacin contina de signos vitales (FC, FR, Sat O2, PA y temperatura).
Asegurar una adecuada ventilacin, si es necesario ingresar al RN a ARM. No
se recomienda el uso de CPAP nasal porque puede aumentar la aerofagia y la
distensin abdominal.
Suspender alimentacin oral o enteral y colocar una sonda orogstrica gruesa
en drenaje continuo, para la descompresin abdominal.
Administracin de lquidos por va intravenosa (por la elevada prdida de
lquido al tercer espacio). Como volumen mnimo aproximadamente 150
ml/kp/da, tanto en forma de hidratacin parenteral o expansores de
volumen (suero fisiolgico, ringer lactato: 10-20 ml/kg en 30-60 min).
Instalar precozmente va venosa centralizada.
Corregir la acidosis metablica. Si el pH es < 7,2 y el dficit de base es menos
que -10 es conveniente corregir la acidosis con bicarbonato de sodio a razn
de 3-5 mEq/kp, en solucin un tercio molar (1/3 de la solucin es bicarbonato
de sodio y los otros 2/3 agua destilada infundindola en 60-90 minutos.
Ante la evidencia de alteracin de la coagulacin puede ser necesaria la
utilizacin de plasma fresco congelado, crioprecipitados o plaquetas
(plaquetopenia < 10.000/mm3 o cuando hay signos clnicos de hemorragia).
Corregir la anemia si el Hto < 30%.
Utilizar dopamina (3 - 5 /kp/min) para optimizar el efecto sobre el flujo
sanguneo esplcnico y renal.
La dopamina y la dobutamina suelen requerirse cuando la hipoperfusin y la
hipotensin arterial no pueden ser corregidos con la administracin de
lquidos. La dosis recomendada es de 5-20 ug/kg/min. Los inotrpicos
deben ser usados despus de asegurar una volemia adecuada.
Obtener cultivos, deben indicarse los antibiticos. Existen varios esquemas,
pero es conveniente iniciar con ampicilina o cefalosporina de tercera
generacin (cefotaxima o ceftazidima) + gentamicina o amikacina, en caso de
ECN confirmada adicionar metronidazol o clindamicina. En ocasiones se
utilizan antibiticos de amplio espectro que sean eficaces contra la flora
bacteriana que predomina en ese momento en la unidad. Los antibiticos
deben continuarse durante ms de 72 horas slo en los RN con ECN
confirmada, aproximadamente por 15 das.
Pacientes con formas leves o sospechas de ECN suelen necesitar solo ayuno y
antibiticos durante 72 horas. Una vez finalizado este periodo si los signos
desaparecieron y las radiografas abdominales continan siendo normales, se
puede reiniciar la alimentacin lentamente.
230
ENTEROCOLITIS NECROSANTE
231
ENTEROCOLITIS NECROSANTE
ANEMIA
En la etapa neonatal se considera anemia a un hematocrito (Hto) central < 45% o una
hemoglobina (Hb) < 15 gr/dl en la primera semana de vida. En los RNpT la
concentracin de hemoglobina circulante al nacer es menor que en el de trmino.
Anemia del prematuro
Dado que la sobrevida de los prematuros pequeos ha aumentado en los ltimos
aos, se ha observado que aproximadamente el 90% de estos pacientes reciben
transfusiones como consecuencia de la anemia que desarrollan, fundamentalmente
los RN que pesan al nacer menos de 1.000 gramos.
Todos los nios experimentan un descenso progresivo en la hemoglobina,
hematocrito y nmero de glbulos rojos como consecuencia de la disminucin del
estmulo eritropoytico que genera el aumento de oxigenacin tisular que se
produce al nacer. En los nios prematuros los cambios se inician ms precozmente y
son ms intensos.
Etiologa
La anemia puede producirse por:
HEMORRAGIAS
HEMLISIS
Causa obsttricas:
Malformaciones de la placenta y del
cordn.
Desprendimiento prematuro de
placenta
Placenta previa
Insercin velamentosa del cordn.
Pinzamiento precoz del cordn.
Hemorragia en el perodo fetal:
Transfusin feto-materna
Transfusin feto-fetal.
Post amniocentesis.
Hemorragias en el perodo neonatal:
Hemorragia intracraneana.
Hematoma subaponeurtico.
Cefalohematoma gigante
Hemorragia pulmonar.
Hemorragia gastrointestinal.
Rotura heptica o esplnica.
Hematoma renal o suprarenal.
Hematoma retroperitoneal.
Enfermedad hemorrgica del RN
Rotura del cordn.
Iatrognica (toma de exmenes).
Causa inmunolgica:
Incompatibilidad Rh.
Incompatibilidad ABO.
Incompatibilidad de
subgrupos.
Enfermedad materna
(por ej. Lupus).
Trastornos hereditarios
de los hemates.
Defectos de la
membrana eritrocitaria.
Defectos metablicos.
Hemoglobinopatas.
Hemlisis adquiridas
Infeccin.
Coagulacin
intravascular
diseminada.
Dficit de vitamina E.
Anemia hemoltica
microangioptica.
ANEMIA
INSUFICIENCIA EN
LA PRODUCCIN
Anemia asociada a
reticulocitopenia.
Infecciones.
Drogas maternas.
Leucemia congnita.
Anemia del prematuro.
233
Diagnstico
Evaluar antecedentes familiares, maternos y perinatales.
Realizar un examen fsico minucioso, teniendo en cuenta la probable etiologa:
En hemorragia aguda: shock, cianosis, perfusin disminuida, acidosis,
taquicardia, taquipnea e hipotensin.
En hemorragia de origen intrauterino: palidez, dificultad respiratoria leve o
moderada.
En anemias asociadas a hemlisis: palidez, ictericia, hepatoesplenomegalia.
En anemias crnicas: letargia, dificultad para la alimentacin, falta de
crecimiento ponderal, episodios de apneas, taquicardia, desaturacin.
Laboratorio
De rutina: hemoglobina, hematocrito, tipificacin, test de Coombs directo en el
RN, recuento eritrocitario, morfologa de los hemates, recuento de
reticulocitos, dosaje de bilirrubina.
Segn etiologa: test de Apt en heces o en vmitos con sangre (para definir si es
sangre materna deglutida o es propia del RN por alguna hemorragia
digestiva), test de Guayaco, anticuerpos antigrupos, estudio enzimtico del
glbulo rojo, estudio de infeccin (incluyendo TORCH), ecografa
transfontanelar y abdominal.
Tratamiento
La indicacin de transfusiones en RNpT debe basarse en criterios clnicos objetivos
y no en niveles de hemoglobina establecidos arbitrariamente.
Muchos prematuros sobretodo los que han recibido mltiples transfusiones estn
saludables con niveles de hemoglobina de 6 a 7 gr/dl, otros con valores mayores
requieren tratamiento.
Al considerar la interpretacin de la concentracin de hemoglobina y la necesidad
de posibles formas alternativas de tratamiento deben incluirse los siguientes
factores: EG y edad posnatal, estado clnico (frecuencia cardaca y respiratoria,
saturacin arterial de oxgeno, presencia de letargo, fatigabilidad fcil al
alimentarse, antecedentes de mal aumento de peso), el nivel inicial de hemoglobina,
el volumen de sangre extrada para estudios diagnsticos. Si existe enfermedad
respiratoria la decisin de transfundir ser ms precoz.
Considerar riesgos potenciales de las transfusiones: transmisin de hepatitis B, no A
no B, HIV, citomegalovirus, sobrecargas de volumen, reacciones inmunitarias.
Se recomienda transfusin de glbulos rojos a 10-20 ml/k.
Con Hematocrito entre 36 y 40 %; con enfermedad cardiopulmonar grave y que
presentan:
Oxigenoterapia FiO2 > 45 % o en CPAP.
234
ANEMIA
235
236
ANEMIA
237
Pruebas pretransfusionales
Las muestras de sangre de la madre y del RN deben ser obtenidas; se
determinarn los grupos ABO y RhD.
La muestra de la madre deber ser estudiada buscando anticuerpos
irregulares.
En el RN se determinar Test de Coombs Directo.
PRUEBAS PRETRANSFUSIONALES
MUESTRA MADRE
ABO Directa e Inversa y Rh D
Anticuerpos Irregulares
MUESTRA PACIENTE
ABO y Rh D
Prueba de Coombs Directa
Anticuerpos Irregulares ( si la muestra de la madre no est disponible )
238
No transfundir:
Solamente para reponer sangre extrada para anlisis de laboratorio.
Solamente por Hto o Hb bajos.
239
Administracin
Debe realizarse la verificacin de la identidad del paciente con nombre,
apellido u otro dato apropiado al mismo, corroborar con la Historia Clnica y
los datos en la Unidad de CGR. Se debe verificar la concordancia de grupo
sanguneo.
Utilizar un equipo de infusin adecuado con filtro de 170-200 micras que debe
ser cambiado antes de las 6 horas o luego de 4 transfusiones de CGR.
La transfusin debe iniciarse en los 30 minutos luego de retirada la sangre de la
heladera.
La transfusin deber durar 2 a 4 horas.
La sangre rara vez necesita ser calentada y si es as debe realizarse con equipos
especiales, de lo contrario podra producirse hemlisis.
No agregar medicamentos o soluciones que no sean solucin fisiolgica
normal al equipo de infusin.
Adjuntar a la Historia Clnica el formulario o etiqueta enviado por la Unidad
de Medicina Transfusional o de lo contrario registrar en la misma los datos
presentes en la Unidad de CGR; Nmero, grupo sanguneo, fecha y hora.
El paciente debe ser monitoreado durante la transfusin por el mdico o la
enfermera responsable y deben ser anotados sus signos vitales. Las reacciones
severas se presentan en los primeros 15 minutos.
Guas para transfusin de concentrado plaquetario (C.P.)
Generalidades
El recuento plaquetario normal de un neonato no difiere del de los nios mayores y
adultos; va de 150- 450/mm. La incidencia mayor de trombocitopenia en este
grupo de pacientes se produce entre los RNMBP, siendo la causa principal la
destruccin aumentada (20% aproximadamente debido a CID).
La trombocitopenia es comn en los RNpT enfermos y est asociada a un
incremento del riesgo de hemorragia periventricular severa. Sin embargo, la
administracin de plaquetas en el manejo de trombocitopenias moderadas de 50 a
100/mm NO parece reducir la severidad del sangrado.
Las indicaciones deben estar precedidas de la evaluacin criteriosa de los siguientes
puntos:
Situacin clnica del paciente (hemorragia activa, esplenomegalia, fiebre,
anemia, etc).
Dficit de produccin, destruccin aumentada o disfuncionalidad.
Recuento plaquetario reciente (6 horas).
Necesidad de procedimientos invasivos.
Uso de ciertos frmacos: anfotericina B, antiagregantes, etc.
Respuesta a transfusiones anteriores.
Otros parmetros de coagulacin alterados.
240
Dosis e indicaciones
La indicacin transfusional y su dosis debe ser evaluada por el mdico , en base a
estudios de laboratorio que precedan a la indicacin. La dosis estndar adecuada es:
1 unidad de plaquetas/por cada 10 Kg de peso de un paciente.
CONCENTRADOS PLAQUETARIOS
INDICACIONES PROFILCTICAS, UMBRAL.
NEONATO PREMATURO
< 50.000/mm
< 100.000/mm y factor de riesgo
(infeccin grave, etc)
NEONATO de TRMINO
241
AB
AB
AB
AB
.....
.....
.....
.....
.....
.....
AB
.....
243
Componentes leucorreducidos
Los objetivos de la leucorreduccin de los componentes sanguneos son los de
prevenir la transmisin de CMV, la alosensibilizacin a antgenos HLA y algunas
reacciones post-transfusionales no hemolticas. Deben recibir componentes
leucorreducidos los siguientes grupos de pacientes:
Pacientes de menos de 1.500 gr de peso.
Pacientes que hayan presentado 2 ms reacciones transfusionales febriles no
hemolticas.
La indicacin de estas modalidades es efectuada por el mdico hemoterapeuta
segn la patologa del paciente, por lo que es imprescindible que en la solicitud de
transfusin se consigne apropiadamente el diagnstico de base y aqul por el cual se
indica la transfusin.
De acuerdo a los estndares para la leucorreduccin de la Asociacin Americana de
Bancos de Sangre (AABB) y el Consenso Europeo (CE) se recomienda que todas las
fracciones celulares deban de ser leucorreducidas en RN < 1.200 gr, hijos de madres
seronegativas para CMV o cuyo estado serolgico para esta infeccin se
desconozca.
LA PRCTICA TRANSFUSIONAL
Solicitud de transfusin
La solicitud de una transfusin es una prescripcin facultativa que deber contener
la informacin necesaria para identificar al receptor fehacientemente, el o los
componentes solicitados, las razones que justifican la peticin y en caso de ciruga
programada la fecha de dicha intervencin.
El mdico prescriptor que firma la solicitud, debe estar claramente identificado, as
como la fecha y la hora en que la realiza.
Muestra de sangre pretransfusional
La muestra de sangre para realizar las pruebas de compatibilidad deber estar
claramente identificada, con los datos del receptor: nombres y apellidos y la fecha
de la extraccin.
Antes de proceder a la realizacin de las pruebas de compatibilidad, se comprobar
que la informacin de la peticin de transfusin coincida con la informacin de la
muestra. En caso de discrepancia o duda, se tomar nueva muestra.
La muestra se extraer en tubos con anticoagulante.
El procedimiento para la obtencin de las muestras requiere:
Identificacin positiva y activa del paciente y de la solicitud.
Identificacin inmediata de las muestras tras la extraccin.
La correcta realizacin de este procedimiento evita la aparicin de errores
tanto en la identificacin de la muestra como del paciente, previniendo
posibles reacciones transfusionales fatales.
244
Actuaciones previas
Previamente al inicio de la transfusin de cualquier componente sanguneo es
importante tener en cuenta los siguientes puntos:
Revisar las rdenes mdicas para confirmar la transfusin y la forma en la
que ha de realizarse: componente, cantidad, ritmo, y si se ha de administrar
alguna premedicacin.
Establecer el acceso venoso. Si ya existe una va perifrica o central, debe
verificarse su correcto funcionamiento y permeabilidad, signos de posible
infeccin y la compatibilidad de la transfusin de componentes sanguneos
con otros fluidos.
Nunca aadir medicaciones o soluciones a travs de la misma va, la nica
excepcin puede ser el suero fisiolgico y nunca suministrar
simultneamente Ringer Lactato u otros productos que contengan calcio.
En el caso de las vas centrales con varios accesos la transfusin puede
administrarse, previa limpieza con solucin salina fisiolgica, por uno de
ellos mientras se realiza la infusin de otros fluidos por los otros.
Controlar la tensin arterial, pulso y temperatura antes de administrar
cualquier componente sanguneo.
ADMINISTRACIN DE COMPONENTES SANGUNEOS
245
246
POLICITEMIA NEONATAL
Aumento de glbulos rojos circulantes.
En el caso de la Policitemia Neonatal cuando el hematocrito venoso central es
65 % independientemente del sexo y la edad gestacional.
Transfusin hemtica
(Hipervolmica)
Eritropoyesis fetal
aumentada
(Normovolmica)
Otras
Transfusiones feto-fetales.
Transfusiones materno-fetales.
Transfusin placento-fetal (retraso en la ligadura del cordn)
Iatrognica (posicin inferior del RN al nacer con respecto a la
madre u ordee del cordn).
Secundaria a hipoxia intrauterina
Enfermedades maternas (respiratorias, cardiacas, hematolgicas).
Disfuncin placentaria (hijo de madre diabtica o toxmica, RCIU).
RN postmaduro.
Residencia en la altura.
Madre fumadora.
Secundaria a estmulo medular aumentado
Sndrome adrenogenital.
Tirotoxicosis neonatal.
Latrognico (anabolizantes).
Tumoral.
Asfixia.
Fisiolgica.
Deshidratacin.
Trisomas (13, 18 y 21).
Sndrome de Beckwith-Widermann.
247
MANIFESTACIONES CLNICAS
CARDIORRESPIRATORIAS
Taquipnea
Pltora
Cianosis
Apnea
Cardiomegalia
Congestin hiliar
Infiltrados alveolares
Hipertensin pulmonar
persistente
GASTROINTESTINALES
Regurgitacin
Distensin abdominal
Enterocolitis necrotizante
Diarrea
NEUROLGICAS
Letargia
Hipotona
Convulsiones
Temblores
Irritabilidad
Apnea
Succin dbil
RENAL
Oliguria
Proteinuria
Hematuria
Trombosis venosa renal
HEMATOLGICAS
Hiperbilirrubinemia
Trombocitopenia
Fragmentacin de los glbulos
rojos
Coagulacin intravascular
diseminada
METABLICAS
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Diagnstico
Se diagnostica al realizar el hematocrito venoso central en los grupos de riesgo
y en los RN sintomticos.
La mayor parte de los RN poligloblicos son asintomticos.
Se recomienda controlar el hematocrito a las 2 a 4 horas de vida en aquellos
RN en que se sabe que su incidencia es mayor.
Evaluacin inicial del recin nacido en quien se sospecha policitemia o presenta
factores de riesgo.
248
POLICITEMIA NEONATAL
A tener en cuenta
Para realizar una toma de muestra correcta se debe extraer sangre venosa.
Las muestras capilares suelen dar valores ms elevados.
Las muestras tomadas de sangre arterial dan valores ms bajos .
En los RN sin riesgo slo se determina el hematcrito cuando existe algn
sntoma preocupante.
Criterios de tratamiento
Se basan en el valor del hematocrito y la presencia de sntomas.
1) RN con hematocrito mayor a 65 % pero menor a 70 %: slo se tratarn los
sintomticos y RN con hematocrito mayor a 70 %: se tratarn aunque estn
asintomticos.
249
VOLEMIA
< 2.000 g
100 ml x kg
2.000 - 2.500 g
95 ml x kg
2.500 - 3.000 g
85 ml x kg
> 3.500 g
80 ml x kg
EJEMPLO
Peso de nacimiento: 2 kilos
Hematcrito real: 75 %
Hematcrito deseado: = 55%
Volemia (ml/kg): = 95 ml x kg
Volumen de recambio:
(75 55) x 2 x 95 = 20 x 2 x 95
75
75
Volumen de recambio = 50 ml
50 ml de sangre se debe EXTRAER y
50 ml de suero fisiolgico se debe INFUNDIR
Para obviar los errores de clculo se podra recurrir a una tabla de volumen por kilo
a recambiar.
TABLA DE CLCULO DE VOLUMEN A RECAMBIAR
(ml/kg) en la sangra-dilucin suponiendo una volemia de 90 ml/kg en promedio
Hematocrito real
65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 27 28
250
POLICITEMIA NEONATAL
POLICITEMIA NEONATAL
251
ICTERICIA NEONATAL
La ictericia es la coloracin amarillenta de piel y mucosas, pudiendo constatarse en
alrededor del 60% de los RNT e incluso en el 80% de los RNpT, es en la mayora de
los casos un hecho fisiolgico que se hace manifiesto cuando el nivel plasmtico de
bilirrubina supera los 5 mg/dl.
Debido al riesgo potencial de la bilirrubina en producir toxicidad a nivel del sistema
nervioso central, adquiere gran importancia el control en los primeros das de vida
de todos los RN, de manera a identificar a todos aquellos que pueden desarrollar
hiperbilirrubinemia.
Clasificacin
Fisiolgica: es aquella que se produce como manifestacin clnica de un mecanismo
de adaptacin neonatal al metabolismo de la bilirrubina. Los mecanismos de
produccin y los criterios de ictericia fisiolgica se exponen a continuacin.
Mecanismos fisiolgicos de ictericia neonatal
Aumento de la carga de bilirrubina al hepatocito
Aumento del volumen eritrocitario.
Disminucin de la vida media de los eritrocitos.
Aumento de la circulacin enteroheptica.
Disminucin de la captacin heptica.
Disminucin de la conjugacin de la bilirrubina.
Disminucin de la excrecin heptica de bilirrubina.
Criterios de ictericia fisiolgica
Aparicin despus de las 24 hs de vida.
Cifras mximas de bilirrubina inferiores a:
13 mg/dl en RNT alimentados con leche de frmula.
17 mg/dl en RNT alimentados con leche materna.
15 mg/dl en RNpT alimentados con leche de frmula.
Ictericia exclusivamente a expensas de la bilirrubina indirecta. (BD < 1,5 mgr/dl)
Incremento diario de bilirrubina < 5 mg/dl.
Duracin inferior a:
Una semana en RNT
Dos semanas en RNpT.
No fisiolgica: puede manifestarse en las primeras 24 hs de vida, incluso estar
presente desde el nacimiento; puede deberse al aumento de la bilirrubina directa o
bilirrubina indirecta, siendo esta ltima la ms frecuente.
ICTERICIA NEONATAL
253
Aumento en
la produccin
o de la carga
de bilirrubina
al hepatocito
Enfermedades
hemolticas
Policitemia
Extravasacin
sangunea
Aumento de
la circulacin
enteroheptica
Malformaciones gastrointestinales.
Ayuno o aporte inadecuado de
alimentacin enteral.
Prematurez
Deficiencia o
inhibicin de
la conjugacin
heptica de
bilirrubina.
Metabolopatas congnitas:
Sndrome de Crigler-Najjar tipo I y II.
Sndrome de Gilbert.
Galactosemia.
Tirosinemia.
Hipotiroidismo congnito.
Insuficiencia hipofisaria.
Deficiencia de alfa-1-antitripsina.
Alimentacin parenteral.
254
ICTERICIA NEONATAL
Diagnstico
El plan de estudio del RN ictrico se basa en un trpode:
Interrogatorio: determinar factores de riesgo:
Antecedente de ictericia o anemia crnica familiar.
Drogas durante el embarazo (ceftriazona, diazepan, cefalotina).
Antecedente de hermano previo con ictericia.
Antecedentes obsttricos y perinatales: tipificacin materna, ginecorragias,
parto traumtico, alimentacin a pecho .
Ictericia previa al alta.
Edad gestacional < 38 semanas.
Examen clnico: la coloracin ictrica de la piel generalmente es de distribucin
cfalocaudal pudiendo ser el nico signo clnico o estar acompaado segn la
etiologa de ictericia, palidez, equimosis, edema generalizado, hepatoesplenomegalia. La valoracin clnica de la ictericia debe realizarse con el neonato
desnudo y con luz del da idealmente o habitacin bien iluminada; en los recin
nacidos la ictericia de la piel puede detectarse presionando la piel con el dedo, lo que
pone de manifiesto el color subyacente de la piel y del tejido subcutneo. En la tabla
se aprecia la relacin de la ictericia y los niveles de bilirrubina srica determinados
por Kramer, si bien la estimacin visual de la ictericia puede no darnos datos
precisos.
ZONAS DE KRAMER
rea del cuerpo
Cabeza y cuello
4-9
Tronco superior
5 - 12
8 - 16
Brazos y piernas
11 - 18
Palmas y plantas
18 - 20
Laboratorio
Exmenes bsicos que contribuyen a realizar el diagnstico fisiopatolgico:
En el RN:
Tipificacin.
Dosaje de bilirrubina total, directa e indirecta.
Test de Coombs directo.
Hemoglobina, hematocrito y recuento de reticulocitos.
ICTERICIA NEONATAL
255
En la Madre:
Tipificacin.
Test de Coombs indirecto.
Tratamiento
Las alternativas de tratamiento son las siguientes:
Luminoterapia o fototerapia: es la teraputica de eleccin y la ms difundida; no
se han demostrado efectos adversos a largo plazo. Los valores de bilirrubina total
que seran indicativos de iniciar luminoterapia varan segn se considere al RN
sano o no. Hay diversos sistemas aceptados para administrar fototerapia, sin
embargo, cuando se requiere el mximo rendimiento es importante considerar los
siguientes aspectos en relacin al:
Recin nacido:
Desnudar completamente al RN antes de colocarlo bajo luminoterapia.
Indicar cambios de posicin cada 2 horas.
Vigilar frecuentemente la temperatura corporal para evitar enfriamiento o
sobre calentamiento.
Cubrir los ojos del RN, controlar la aparicin de secrecin conjuntival.
No es necesario cubrir gnadas ni ovarios.
Solicitar bilirrubinas sricas cada 6 - 8 horas durante la luminoterapia, si los
valores de ingreso a luminoterapia eran prximos o estaban en rango de
exanguineotransfusin o existe hemlisis.
No guiarse por el color de la piel durante la fototerapia ya que la fototerapia
blanquea.
Incrementar lquidos de mantenimiento, debido a que la luminoterapia
aumenta las prdidas insensibles del RN.
La fototerapia generalmente se indica continua, sin embargo, en forma
intermitente puede suspenderse l5 minutos por hora.
Equipo:
La efectividad de la luminoterapia depende fundamentalmente: de la
intensidad de la luz que le llegue al RN en una longitud de onda de alrededor
450 nm; la distancia del RN a la fuente de luz, debiendo quedar a 30 60 cm por
debajo de la fuente de luz; el espectro de luz administrada, preferentemente se
debe combinar tubos azul y blanco.
La eficacia aumenta cuando se expone la mayor superficie corporal posible,
sto se logra colocando colchones de fibras pticas o utilizando elementos que
reflejen la luz como sbanas blancas o papel de aluminio.
Se debe controlar que el tiempo de uso de los equipos no supere las 2.000 horas,
cambiar los fluorescentes cada 3 meses.
256
ICTERICIA NEONATAL
25
428
20
342
15
257
10
171
85
0
Nacimiento
24 h
72 h
48 h
96 h
5 das
6 das
mol/l
7 das
Edad
257
Suspensin de la fototerapia
Debe considerarse la edad en que se inicia fototerapia y la causa de la
hiperbilirrubinemia.
Cuando la BT es < 13 - 14 mg/dl, suspender fototerapia si este es el segundo valor
en descenso.
Cundo solicitar BT de rebote?
En los casos en que la suspensin de fototerapia se realiza:
Antes del quinto da en el RNT.
Antes del sptimo da en el RN de 35 a 37 semanas.
RN con Enfermedad Hemoltica.
Es importante evaluar las horas de vida del recin nacido y su edad gestacional
exacta, considerando que la bilirrubina puede continuar ascendiendo en los RNT
hasta el tercer o quinto da de vida y hasta la semana en los RN de 35 37 semanas
de gestacin.
BT mg/dl
Nivel de fototerapia
Exanguineotransfusin
15
20 - 24
2.251 - 2.500
13
18 - 20
2.001 - 2.250
12
17 - 20
1.751 - 2.000
11
16 - 20
1.501 - 1.750
10
15 - 18
1.251 - 1.500
14 - 17
1.001 - 1.250
13 - 15
< 1.000
12 - 14
Seguimiento
Controlar a las 48 horas del alta a todo recin nacido que al momento del alta
presentaba ictericia.
Si se duda sobre el retorno del paciente, es preferible postergar el alta.
Aquellos pacientes que hayan requerido exanguinotransfusin deben ser
incluidos en un programa de seguimiento de recin nacidos de alto riesgo,
para evaluar neurodesarrollo.
258
ICTERICIA NEONATAL
30
513
25
428
20
342
15
257
mol/l
Durante la hospitalizacin por el nacimento se recomienda la exsanguinotransfusin si la BT aumenta hasta estas concentraciones a pesar de luminoterapia
intensiva. Para los lactantes rehospitalizados, si la BT es superior a la concentracin
a la cual la exsanguinotransfusin est indicada, repetir la BT cada 2-3 hs y
considerar exsanguinotransfusin si la BT contina por encima de los valores
indicados tras luminoterapia intensiva por 6 hs.
171
0
Nacimiento
24 hs
48 hs
72 hs
96 hs
5 das
6 das
7 das
Edad
259
260
ICTERICIA NEONATAL
Procedimiento:
El procedimiento se aprende por participacin pero hay algunas reglas que
hay que tomar en cuenta.
Habilitar una planilla de control donde se deja constancia de la hora de los
recambios y de las constantes vitales del paciente.
No enviar en push la sangre.
Realizar el recambio como mnimo en 1 hora y como mximo 1 hora y media.
El volumen a extraer e infundir se basa en el peso del RN:
* < 1.500 gr
5-10 ml.
* 1.500-3.000 gr
10-15 ml.
* > 3.000 gr
15-20 ml.
ICTERICIA NEONATAL
261
TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS
Y DEL EQUILIBRIO CIDO BASE
Alteraciones del sodio
Existe un balance negativo del Na en los primeros das de vida postnatal que es un
evento obligatorio y autolimitado asociado a la contraccin del volumen
extracelular.
El Na se agrega despus de las 48 horas de vida, entre 2 a 4 mEq/kp/da, inclusive
en el RNpT evitar el aporte de Na en los primeros 3 a 4 das. Solamente si el
prematuro est hiponatrmico y descartada la hipervolemia agregar Na.
Se debe mantener el nivel srico del sodio entre 135 y 145 mE/l.
Hiponatremia
Na es menor a 135 mEq/l. Puede ser debido a un dficit del sodio o exceso de agua,
en este ltimo caso la principal causa es el aporte excesivo de lquidos (ejemplo:
sobreestimacin de las prdidas insensible), especialmente en los prematuros, en
este caso se observar escasa prdida de peso o ganancia de ste.
La hiponatremia por balance negativo de Na se acompaa de una prdida mayor de
peso, suele ser ms frecuente en la segunda semana en forma tarda.
Es importante enfatizar que los dos parmetros ms tiles para evaluar el balance
de Na y agua son Na srico y la variacin del peso corporal.
Cuando el Na srico baja a 120 mEq/l, puede presenta sntomas neurolgicos como
apata, letargia, nuseas, vmitos, convulsiones y coma.
Con respecto al tratamiento, la hiponatremia sintomtica y los que tienen un valor
de sodio srico menor de 120 mEq/l, deben recibir solucin salina al 3% suficiente
para restaurar el Na plasmtico por lo menos a 125 mEq/l. Se calcula con la
siguiente frmula:
Peso (kg) x (0,6 - 0,9) x (Na deseado - Na actual) = mEq de Na a administrar
Donde 0,6 - 0,9 : es el espacio de distribucin del sodio que equivale al agua corporal
total y es mayor a menor edad gestacional. Es decir en un RN de trmino el espacio
de distribucin sera de 0,6 ya que el agua corporal total equivale al 60% del peso.
Cloruro de sodio al 3% equivale a 3 gr de Na en 100 ml de agua.
En 1 gr de Na siempre hay 17 mEq de Na.
Por lo tanto la solucin debe tener 3 x 17 = 51 mEq de Na en 100 ml, que es lo mismo
0,51 mEq de Na/ml.
En la prctica es poner 17 ml de cloruro de Na al 3 molar ms 83 ml de agua destilada
17 + 83 = 100 ml de solucin de cloruro de Na al 3%, sta solucin en 100 ml tiene 51
mEq de Na.
TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS Y DEL EQUILIBRIO CIDO BASE
263
Ejemplo:
RN de 3 kg con Na srico de 115 mEq/l y queremos hacer una correccin a 125
mEq/l.
3 x 0,6 x (125-115) = 3 x 0,6 x 10 = 18 mEq de Na
Lo que se necesita para corregir la hiponatremia son 18 mEq de Na; a ser
administrado en un tiempo mnimo de 4 a 6 horas, si ya sabemos que en nuestra
frmula de Na al 3% existe:
51 mEq __________
100 ml de la solucin al 3%
18 mEq __________
x = 18 x 100 / 51 = 36 ml es la cantidad de la
solucin al 3% preparada la de que se debe pasar para corregir el dficit de
sodio, en un tiempo de 6 horas, esto es para evitar la desmielinizacin
pontina que ocurre cuando la correccin es muy rpida y puede producir
convulsin en el RN.
En forma prctica y manera a optimizar insumos hospitalarios, el clculo para
correccin de Na se puede realizar de la siguiente manera:
-
Indicar:
NaCl___________6 ml
Dextrosa 5%_____30 mlpasar la mezcla en 6 horas (observar que es el
mismo volumen que el clculo anterior)
264
EVALUACIN DE LA HIPONATREMIA
HIPOVOLMICA
EUVOLMICA
Na total
Agua total
Na total
Agua total
Prdidas renales:
Diurticos.
Diuresis osmtica.
Nefropata perdedora de sal.
Prdidas extrarenales:
piel, gastrointestinales, tercer
espacio.
Dficit de aldosterona.
Pseudohipoaldosteronismo .
Expansin de volumen
con suero fisiolgico.
HIPERVOLMICA
Na total
Agua total
SSIADH.
Dficit de glucocorticoides.
Hipotiroidismo.
Intoxicacin acuosa.
Insuficiencia renal
(aguda o crnica).
Estados edematosos.
Nefrosis.
Cirrosis hepticas.
Insuficiencia cardiaca.
Restriccin de agua.
Restriccin de agua.
Hipernatremia
Se denomina al valor de sodio srico mayor de 150mE/l; se suele observar en los
prematuros, se debe casi siempre a un balance exageradamente negativo de agua
causada por un aumento en las prdidas insensibles, traducindose en una prdida
mayor de lo esperado. Cuando la hipernatremia se produce por dficit de agua
libre, la frmula para la correccin es la siguiente:
Peso x (0,6-0.8) x kg (sodio real / sodio deseado) -1]
265
266
Ejemplo:
RN con 3.000 gr, con K: 2,5 mEq/l, se decide correccin por va perifrica.
-
0,9 / 3 = 0,3 ml
-
Acidosis neonatal
Con relacin a la acidosis neonatal, debemos recordar que este es un sntoma se
debe buscar la causa especfica en general en el RN son secundaria a insuficiencia
respiratoria, las causas ms frecuentes son: hiato aninico elevado, acidosis lctica
debido a hipoxia, asfixia, hipotermia, shock, sepsis, EMH, errores innatos del
metabolismo, insuficiencia renal, prdidas renales de bicarbonato, inmadurez
renal, prdidas gastrointestinales, ileostoma, fstulas, diarrea.
La correccin de la causa etiolgica es la medida teraputica ms importante, la
indicacin del uso de bicarbonato no son precisas y puede ser puede ser de riesgoso
para el RN. Sabemos que en condiciones normales el pH normal del RN es de 7,30 a
7,40, las concentraciones de iones de hidrgenos es cercano a los 40 nanoEq/l, la
acidosis es un exceso de cido en el organismo y la acidemia se define como una
disminucin del pH.
En general hay un cierto acuerdo de administrar bicarbonato en los casos en que el:
pH < 7,16.
PCO2 de 30 torr.
Exceso base <- 18 mEq/l.
HCO3 de 8 mEq/l.
Dosis: 1 - 4 mEq/kp, la frmula para calcular:
0,3 x peso x exceso de base deseado - exceso de base actual.
267
Convulsiones.
Irritabilidad-Letargo.
Disminucin de la succin.
Rechazo de la alimentacin.
Tratamiento
Hipocalcemia sintomtica
Casos agudos (convulsiones, apnea): administrar 2 ml/kp de la solucin de
gluconato de Ca al 10% (contiene 9,4 mg de Ca elemental por ml). Este
volumen debe diluirse en un volumen igual de agua destilada de modo que la
concentracin final sea al 5%). Se debe administrar lentamente en no menos
de 10 minutos y con monitorizacin de la frecuencia cardaca. Luego de la
correccin de la hipocalcemia continuar con una infusin endovenosa
continua, a razn de 80 mg/kg/da = 8 ml/kg/da de gluconato de Ca al 10%)
por 48 horas, luego disminuir al 50% la dosis (40 ml/kg/da) por 24 horas ms
y luego suspender y se debe administrar calcio por va oral (se puede
administrar el gluconato de calcio al 10% por va oral).
Casos menos agudos (irritabilidad, succin dbil) administrar 80 mg/kg/da
en la solucin en goteo continuo, hasta que el calcio se normalice, a partir de
ese momento descender el calcio al 50%(40 mg/kg/da) por 24 horas, hasta
suspender el tratamiento en ambos casos no debe ser inferior a 72 horas.
Hipocalcemia asintomtica
Aunque hay controversias en el tratamiento de la hipocalcemia asintomtica,
recomendamos tratamiento, considerando la importancia del Ca sobre la funcin
cardaca y neurolgica.
El esquema es administrar 80 mg/kg/da de Na elemental = 8 ml de gluconato de
Na al 10%, por 48 horas, luego disminuir el 50% al igual que los casos menos agudos
de hipoglucemia sintomtica.
Consideraciones importantes
La administracin de Ca EV no est exenta de efectos colaterales, adems de la
bradicardia, se han citado calcificaciones cerebrales.
Recomendamos tambin la administracin de Ca va oral, utilizando las
cpsulas de lactato de Ca (los de 500 mg contiene 65 mg de Ca elemental y la
mitad las cpsulas de 250 mg). Se debe diluir en agua estril, al menor volumen
tolerable.
269
BALANCE HIDROELECTROLTICO
Al nacer el agua corporal representa el 78% del peso corporal, y el 50% de esta es
extracelular. Al nacer se produce una contraccin del liquido extracelular, que es
responsable de la disminucin significativa del contenido de agua corporal, que
contribuye, parcialmente a la prdida de peso inicial que se observa en todos los
recin nacidos durante la primera semana de vida.
Esta contraccin del compartimiento extracelular, es mayor cuando menor peso y
edad gestacional posee el paciente, resultando en una prdida diaria del 3% del peso
corporal, hasta un mximo del 10% en RN de trmino y del 15% en prematuros en
los primeros 5 - 7 das.
Por lo tanto al calcular el aporte hdrico durante los primeros das de vida, el
objetivo debe ser un balance hdrico negativo para permitir la contraccin
normal del lquido extracelular.
ESQUEMA HIDRATACIN PARENTERAL
PROPUESTO PARA EL 1er DA DE VIDA
Peso al nacer
en gr
Volumen
agua
ml/kp/da
Tipo de
suero.
Dextrosa
Flujo
glucosa
mg/kp/min
Sodio
Potasio
Calcio
elemental
mg/kp/da
> 1.500
60 - 70
10 %
4.1 a 4.8
20 a 30
1.001 a 1.500
70 - 90
10 %
4.8 a 6.2
20 a 30
750 a 1.000
90 - 100
5%
2.7 a 3.4
20 a 30
En los siguientes das los clculos para el aporte hdrico y de electrolitos se basa en
los siguientes principios:
La cantidad de agua y electrolitos que se administra a un RN deben ser
suficientes para los requerimientos de mantenimiento.
Se deben reponer: el dficit ocasionado por procesos patolgicos y las
prdidas insensibles.
Por lo tanto la prdida insensible debe ser calculada diariamente con la
frmula.
PI = Ingresos Egresos + Prdida de peso
PI = Ingresos Egresos Aumento de peso
BALANCE HIDROELECTROLTICO
271
BALANCE HIDROELECTROLTICO
Balance hdrico
- Cada seis horas.
- La relacin diuresis / ingreso debe ser entre 0.40 a 0.80.
Dosaje de electrolitos
- Desde el segundo da, medir diariamente sodio y potasio.
- Los cambios de la concentracin de sodio reflejan los cambios en la
composicin corporal de agua y deben ser analizados en relacin a las
variaciones del peso.
La leche materna del prematuro tiene menor contenido de protenas, calcio y fsforos que los
necesarios para el crecimiento adecuado del prematuro, por ello se recomienda el uso de
fortificadores de leche materna, los cuales se agregan una vez que haya alcanzado el volumen
pleno de leche, acorde a la edad.
De no ser posible la alimentacin con leche materna extrada o en caso de que sta
sea insuficiente, se alimentar al RN con leche de frmula para prematuros, que se
utilizar hasta obtener un peso aproximado de 3.500 gr o hasta una edad postconcepcional de 40 semanas. En los nios con severo RCIU y prematurez extrema
(< 30 semanas), se puede extender su uso hasta los 6 meses de edad gestacional
corregida.
No se recomienda administrar de rutina leche libre de lactosa o hidrolizados.
La succin no nutritiva, o sea colocar un objeto a succionar durante la administracin
de la sonda, favorece el desarrollo de la succin, modula la motilidad gastrointestinal y
en algunos estudios aumenta la ganancia de peso.
No olvidar que la alimentacin resulta una experiencia placentera, por lo tanto factores
relacionados con la tcnica, manejo del neonato al alimentarle, as como el proporcionarle cario (hablarle, moverlo, acariciarlo) influirn favorablemente en la ganancia
de peso.
Cundo iniciar la alimentacin oral?
El paso a la alimentacin oral debe considerar una adecuada maduracin de la
succin-deglucin. Se recomienda iniciar alimentacin oral en aquellos RN con
edad gestacional corregida >a 34 semanas y con peso 1.900 gr.
Cules son los objetivos de la alimentacin ideal?
Lograr igual crecimiento que el que tericamente tendra in utero entre 15 a
20 gr/kp/da.
Lograr incrementos semanales de talla de 1 cm.
Lograr incrementos semanales de 0,7 a 1 cm de permetro ceflico.
Lograr recuperar el peso de nacimiento hacia el fin de la segunda semana de
vida.
BALANCE HIDROELECTROLTICO
273
Hierro
Vitamina
E
< 1.000 gr =
3-4 mg/kg/da
1.000 -1.500 gr =
3 mg/kg/da
1.500 -2.000 gr =
2 mg/kg/da
10-20 UI/da.
Cundo iniciar
Entre 4 a 6
semanas
de vida.
5 a 7 das antes
de iniciar hierro.
Al alcanzar la
alimentacin
enteral total.
Vitamina
D
Al alcanzar la
alimentacin
enteral total.
Vitamina
K
Vitamina
A
En la atencin
inmediata se debe
administrar en
forma profilctica.
Calcio
Al alcanzar la
alimentacin
enteral total.
Fsforo
80-100 mgr/kp/da
Al alcanzar la
alimentacin
enteral total.
Observaciones
.
El aporte se deber mantener durante el
primer ao de vida.
.
En la actualidad muy discutido por el riesgo
a sepsis asociada.
En el prematuro extremo el aporte de 5.000
UI/da 3 veces por semana durante 1 mes,
por va parenteral, ha demostrado su eficacia
en la reduccin de la BDP, as como la
incidencia de ROT del prematuro.
Para evitar la ostoepenia del prematuro.
Si el RN est recibiendo antibiticos de
amplio espectro o NPT, se recomienda
administrar 1 mg de vitamina K por semana
por va endovenosa.
Se debe realizar el clculo de manera a
aportar lo que no recibe por alimentacin.
Cada sello de 500 ml de lactato de Ca
aporta 65 mgr de Ca elemental.
Se debe realizar el clculo de manera a
aportar lo que no recibe por alimentacin.
BALANCE HIDROELECTROLTICO
PATOLOGAS
Post cirugas.
Lesiones de piel.
Hipertensin endocraneana.
Enterocolitis necrotizante.
Flebitis.
Osteoartritis.
CAMBIOS FISIOLGICOS
CAMBIOS DE CONDUCTA
Movimientos corporales.
Llanto.
Expresin facial de displacer.
Despertar.
Cambios de posicin.
Entre las escalas valorativas de dolor en los RN, una de las ms utilizadas es la NIPS
(Neonatal Infant Pain Scale).
Esta escala puede ser usada tanto en los neonatos prematuros como en los de
trmino. Utiliza seis indicadores, cada uno de ellos con puntuaciones de 0 1 a
excepcin del llanto que tiene tres posibles puntuaciones: 0; 1 2.
La puntuacin total puede ir desde 0 hasta 7.
Si la puntuacin es de 0 a 2 se considera que el paciente no siente dolor, la
conducta es seguir evalundolo por si el dolor se presenta ms tarde.
A partir de 3 se considera dolor y encima de 4 se piensa que el dolor es intenso.
275
No llanto, quietito.
Expresin facial
Llanto
Respiracin
0
Posicin de
las piernas
1
0
Posicin de
los brazos
Estado de
sueo / vigilia.
Tratamiento
La estrategia de tratamiento estar asociada con la situacin clnica y la intensidad
del estmulo doloroso, es as que las alternativas teraputicas pueden ser
farmacolgicas o no farmacolgicas.
Tratamiento no farmacolgico
Este tipo de tratamiento debe ser usado solamente para procedimientos poco
dolorosos o como coadyuvante del tratamiento farmacolgico en procedimientos
dolorosos.
276
Paracetamol
INDICACIN
Seguro y eficaz
en dolor leve a
moderado.
Ibuprofeno
DROGA
Seguro y eficaz
en dolor leve a
moderado.
DOSIS
10-15 mgr/kp/
dosis
cada 6 - 8 hs.
VO, EV o
va rectal.
4 - 10 mg/kg/
dosis
cada 6 - 8 hs.
VO, EV.
CONSIDERACIONES
EFECTOS
ADVERSOS
No origina tolerancia.
Pico srico:
10 - 60 minutos.
Vida media:
2 - 5 horas.
Metabolismo
heptico.
Rash,
neutropenia,
necrosis heptica,
dao renal
(uso crnico),
reacciones de
hipersensibilidad.
Pico srico:
10 - 60 minutos.
Vida media:
1 - 2 horas.
Metabolismo heptico.
Sangrado
gastrointestinal
fallo renal agudo,
anafilaxia.
277
Morfina
Fentanilo
Uso en
analgesia y
anestesia.
Metabolismo
heptico.
Inicio de accin
en 5 minutos.
Pico de respuesta:
10 - 30 minutos.
Ms rapidez
y mayor duracin
Sedacin y
que morfina.
analgesia:
Metabolismo
0,5 - 6 g/kp
heptico.
c/ 2 - 4 horas.
Eliminacin renal.
Bolo: 2 - 4 g/kp
Inicio: inmediato.
EV lento.
Duracin: 1-2 horas.
Perfusin:
Ventajas: menor
1 - 5 g/kp/hora.
estreimiento,
Anestesia:
retencin urinaria
5 - 50 g/kp/dosis.
y broncoespasmo.
Ventajas
respecto
a Fentanilo:
Es ms sedante.
Menor riesgo de
rigidez torcica.
Menor riesgo
de tolerancia.
Hipotensin,
bradicardia.
Aumento PIC.
Depresin
respiratoria.
Rigidez torcica.
Tolerancia y
abstinencia desde
3er- 5to da usado
en perfusin o si
dosis total >
1,6 mg/kp en bolo.
278
RECOMENDACIONES
Intubacin
Opiceos + sedacin.
Catter umbilical
Va central
Aspiracin de TET
Colocacin de
sonda gstrica o vesical
Circuncisin
279
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
La hemorragia intraventricular es una lesin tpica del encfalo prematuro, que se
origina en la capa matriz germinal. Puede presentarse desde las 24 horas (50%) en
adelante, mxima entre segundo y cuarto da; el 90% de las HIV ocurren en las
primeras 72 horas de vida.
Los factores asociados a la hemorragia intraventricular son intravasculares y
estructurales.
Los factores intravasculares pueden verse afectados por alteraciones del flujo
sanguneo, debido a trastornos de la autorregulacin, convulsiones,
procedimientos invasivos, infusiones endovenosas por hiperosmolaridad o
velocidad de infusin, cambios de presin arterial, apnea, insuficiencia cardaca
congestiva, presin positiva continua de las vas areas, dificultad respiratoria,
neumotrax a tensin, trauma del parto.
Entre los factores estructurales se mencionan, la lesin hipxico isqumica de la
matriz germinal o sus vasos, escaso soporte estructural de los vasos de la matriz
germinal, cese brusco de la tnica media de las arteriolas proximales a la matriz,
presencia de enzimas fibrinolticas, ditesis hemorrgica.
El sangrado de origen capilar ocurre en la matriz germinal.
Cuadro clnico
Vara segn la localizacin y la magnitud de la hemorragia:
Subependimaria.
Compromete ventrculos sin dilatacin.
Compromete ventrculos con dilatacin.
Inundacin ventricular con sangrado parenquimatoso periventricular.
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
281
Diagnstico
Basado en la clnica y apoyado por la ecografa transfontanelar.
La ecografa debe realizarse en lo posible alrededor de las 48 horas y repetida a la
primera semana de vida y al mes.
En caso de encontrarse hemorragia grado II o mayor, el seguimiento debe ser
semanal hasta la estabilizacin del tamao ventricular.
La descripcin ecogrfica debe incluir los siguientes aspectos: presencia o
ausencia de sangre en la matriz germinal, lateralidad de la hemorragia, presencia
o ausencia de sangre en los ventrculos, as como su cantidad, presencia o
ausencia de sangre en el parnquima cerebral con detalles de ubicacin y
magnitud, presencia o ausencia de dilatacin ventricular.
Prevencin
Prenatal: prevencin del parto prematuro.
Postnatal: adecuada reanimacin. Evitar bicarbonato en lo posible. Evitar
cambios bruscos en la volemia, osmolaridad y presin arterial.
Tratamiento
Mantener la presin de perfusin cerebral; el flujo sanguneo cerebral depende
de la presin arterial media por lo que se debe corregir la funcin cardiovascular
mediante la correccin de la hipovolemia que sigue a todo sangramiento
intracraneano importante. Y recurriendo a las drogas vasoactivas cuando est
indicado.
Corregir la acidosis, hipoxia, hipercapnia, mediante el uso de ventilacin
mecnica y/o bicarbonato administrado en forma lenta.
Controlar balance hdrico.
Evitar alteracin del metabolismo de la glucosa.
Evitar los procedimientos que alteran el flujo cerebral, como por ejemplo la
aspiracin de la va area y la hiperextensin de la cabeza.
Realizar medicin diaria de permetro ceflico, no debe aumentar ms de 0,3 cm
da 2 cm en la semana.
Realizar ecografas semanales, de manera a evaluar progresin del tamao
ventricular.
Realizar palpacin de fontanelas y suturas para evaluar la tensin y separacin.
Evaluar signos neurolgicos como la apnea, irritabilidad y trastornos en la
alimentacin.
282
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
283
CONVULSIN NEONATAL
Es un sntoma importante de disfuncin del sistema nervioso central y refleja una
patologa primaria del sistema nervioso central o la afeccin del mismo por una
enfermedad sistmica. A menor EG mayor incidencia.
Etiologa
Asfixia perinatal severa.
Hemorragia intracraneal (intraventriculares, subaracnoidea y subdural).
Infecciones del SNC (bacterianas, virales y fngicas; pudiendo ser congnitas
o adquiridas).
Alteraciones metablicas (alteraciones de la glucosa, del calcio, trastornos
congnitos del metabolismo).
Hiperbilirrubinemias.
Alteraciones hidroelectrolticas.
Policitemia.
Malformaciones del SNC.
Efecto colateral de frmacos (anestsicos locales inyectados al feto en forma
inadvertida o madres adictas).
Convulsiones neonatales familiares benignas: aparecen en los 3 primeros das
de vida y se hace el diagnstico con el antecedente familiar y luego de excluir
otras causas ms frecuentes.
ETIOLOGA DE LAS CONVULSIONES SEGN EL TIEMPO DE APARICIN
Primer
da de vida
EHI
Efecto directo de drogas
HIC en RNT
Dficit de Piridoxina
Hipocalcemia precoz
Meningitis bacteriana
Infecciones intrauterinas
Laceracin del tentorio
Hemorragia sub-aracnoidea
Hipoglucemia precoz
Segundo al
cuarto
da de vida
HIV (RNPreT)
Sepsis
HIC
Supresin de drogas
Infarto cerebral
Trombosis venosa cerebral
Meningitis bacteriana
Trastorno del ciclo de la urea
Disgenesias cerebrales
Contusin c/ hemorragia subdural
Hipocalcemia con hipoparatiroidismo
Dficit de piridoxina
Cuarto al
sptimo
da de vida
Acidemia metilmalnica
Trastorno del ciclo de la urea
Hipocalcemia tarda
Acidema propinica
Trombosis venosa cerebral
idioptica
Encefalopata epilptica
Disgenesias cerebrales
Encefalopata mioclnica
Enf. de Gaucher Tipo ll
Ganglosidosis Tipo I
Hiperglucinemia cetsica
Esclerosis Tuberosa
Trastorno del ciclo de la urea
Dismetabolismo de la fructosa
Encefalitis por herpes simple
Enfermedad de orina de jarabe de
arce neonatal
Primera a
cuarta
semanas de vida
CONVULSIN NEONATAL
285
CARACTERSTICAS
Fenmenos oculares: desviacin focal
horizontal de los ojos con o sin nistagmus,
parpadeos, apertura y fijacin ocular sostenida.
Movimientos de boca, carrillos y lengua:
chupeteo, masticacin.
Movimientos de extremidades:
pedaleo, boxeo, natatorios.
Fenmenos autonmicos: HTA, taquipnea,
bradicardia, taquicardia, fenmenos vasomotores
cutneos, salivacin y cambios pupilares.
Accesos de apneas: especialmente en RNT.
Sutiles
50 - 75 %
Clnicas
(> % RNT) 20 - 40 %
Lesiones focales,
hemorragias, infecciones,
alteraciones metablicas
Tnicas
(> % RNPT) 2 - 20 %
EHI
Infeccin
Miclnicas
8 -18 %
Pueden ser:
- Focales (sacudidas rtmicas, regulares y
lentas (1-3 seg)).
- Multifocales (afectan varias partes del
cuerpo, migratoria).
Dx. Diferencial: Temblores.
CARACTERSTICAS
DEL EEG
Frecuentemente no hay
correlacin con el EEG.
A excepcin de los
movimientos oculares en
las que se observan
alteracin en el EEG.
Buena correlacin
con el EEG.
Buen pronstico a
corto plazo.
Pueden ser:
- Focales (posturas asimtricas)
- Generalizadas (imitan posturas de
descerebracin o decorticacin)
Rigidez, postura sostenida de los miembros o
del tronco con o sin desviacin de la mirada.
El RN se encuentra letrgico entre las crisis.
Variable
Focal: frecuentemente
con EEG normal.
ESTUDIOS A SOLICITAR
ESTUDIOS
Hemograma
Glucemia
Hipoglucemia.
Si hay hipoglucemia repetir en forma seriada hasta su normalizacin.
Gasometra
286
Exmenes complementarios
Fondo de ojo
Video-EEG
Diagnstico diferencial
Mioclonas fisiolgicas del sueo.
Son sacudidas musculares. El examen fsico y el EEG son normales.
Actividades del sueo en la fase REM.
Apneas no convulsivas.
Relacionadas habitualmente a bradicardias.
Temblores y clonus.
Estos se diferencian de las convulsiones porque:
No se acompaan de fenmenos oculares.
Son exquisitamente sensibles al estmulo.
No tienen componente rpido lento, son rtmicos y de igual frecuencia y
amplitud.
El movimiento cesa con la flexin pasiva de la extremidad afecta.
No estn acompaadas de fenmenos autonmicos.
Medidas generales
Asegurar las funciones vitales como la va area, la respiracin y la
circulacin.
Colocar una va venosa .
Medir el nivel de glucosa por cinta en la urgencia y luego corroborar con un
dosaje en sangre al tener la va venosa, al mismo tiempo controlar calcemia,
magnesemia y gases en sangre.
Iniciar hidratacin parenteral de mantenimiento.
Instalar una SOG e indicar ayuno.
En todos los casos y sobre todo en los cuadros neurolgicos severos es
importante realizar un tratamiento de sostn apropiado, conseguir valores
ptimos de temperatura, ventilacin, oxigenacin, gasto cardiaco, presin
arterial, electrolitos sricos, glucemia y pH.
Es una urgencia neonatal, por lo que las medidas generales deben ser realizadas en
todos los niveles de atencin de la salud.
Se debe referir luego a un centro de mayor complejidad para mejor manejo y
diagnstico.
Se debe disponer siempre de equipo y elementos de reanimacin en forma preventiva.
Es fundamental determinar la etiologa para un tratamiento adecuado.
CONVULSIN NEONATAL
284
Tratamiento
ESPECFICO
En caso de abstinencia a drogas, infecciones o trastornos metablicos o electrolticos
(glucosa, calcio, magnesio y piridoxina)
Medicamentos
GLUCOSA
en hipoglucemia
CALCIO
en hipocalcemia
MAGNESIO
en hipomagnesemia
PIRIDOXINA
Niveles
teraputicos
en sangre
Presentacin
> 45 mg/ml
100-200 mg/kp
(de gluconato de calcio) 20-50 mg/kp/da
EV en la HP o
EV lento con
9 mg/ml
repartidos c/
monitorizacin de FC o
(calcio srico)
-2 ml/kp diluido en igual 6-12 hs EV, VO
volumen a pasar en 60 min.
Dosis inicial
o de impregnacin
Dosis de
mantenimiento
Infusin
continua de
6-10 mg/k/min
EV
50 mg/kp EV en
15 a 30 min. Diludo
en 5 a 10 veces su
volumen como mnimo.
Sulfato de Mg 25%:
0,2 ml/kp
Sulfato de Mg 50%:
0,1 ml/kp
50-100 mg/EV
20-30 mg/kp/da
EV en la HP o
repartidos c/
6-12 hs EV
Ampolla 25%
(1ml = 250mg)
Ampolla 50%
(1ml=500mg)
Ampollas
1 ml = 100 mg
no contamos en el pas.
La forma oral hacer
preparar en forma
magistral
100 mg/da VO
288
Medicamentos
Dosis inicial
o de impregnacin
Dosis de
mantenimiento
Niveles
teraputicos
en sangre
Presentacin
FENOBARBITAL
*
20 mg/kp EV en 15 min.
Si no hay respuesta,
repetir carga de
5-10 mg/kp a los
15 min, hasta 40 mg/kp
dosis acumulativa total.
Infundir en 10-20 min.
20-40 mcg/ml
>40 mcg/ml se
recomienda
espaciar la
dosis de
mantenimiento
CONVULSIN NEONATAL
LIDOCAINA
THIOPENTAL
Solo para la
fase aguda
Solo para la
fase aguda
En estado de mal
convulsivo refractario
al tratamiento
En estado de mal
convulsivo refractario
al tratamiento
DIAZEPAM
LORAZEPAM
CIDO
VALPROICO
DIFENILHIDANTOINA
= FENITOINA*
Medicamentos
Niveles
teraputicos
en sangre
Presentacin
10 - 20
mcg / ml
Ampolla 5 ml = 250 mg
Diluir solo con
suero fisiolgico a
0,1 mg/ml.
1- 2 mg/kg/hora
15 mg/kp EV (0,15 ml/kp) (0.01-0.02 ml/kp/h)
VO: 10 a 15 mg
Infusin en 5 minutos
50 mg/kp por VO o RECTAL kp/dosis en 2 a
3 veces por da
50 - 100
mcg / ml
Valproato de sodio
400 mg = 4 ml.
No contamos con la
forma inyectable.
Dosis inicial
o de impregnacin
Dosis de
mantenimiento
2 - 3 mg/kg
Monitorizacin
permanente de ECG y PA
(arritmias e hipotensin)
3 - 6mg/kg EV
(0.06 -0.12 ml/kp).
Manteniendo la dosis
mnima necesaria para
suprimir las convulsiones
0,05
mg/kp/hora
EV
Ampolla 10 mg = 2 ml
Ampolla 4 mg = 1 ml
0,3 - 1
mg/kp/hora
Diluida en SF
hasta
0,1 mg = 1ml
4-6
mg/kp/hora
1- 4mg/kp/hora
EV (0,02 - 0,08
ml/kg/h)
3 - 6 mg/lt
Vida media
larga entre 2
a 5 das
Frasco ampolla
1 ml = 50 mg
CONVULSIN NEONATAL
289
290
CONVULSIN NEONATAL
CONVULSIONES NEONATALES
Cuidados Generales
Asegurar funciones vitales (Va area, respiracin, circulacin)
Va venosa + hidratacin + ayuno + SOG + termorregulacin
Medir glucemia, electrolitos, calcio, magnesio y gases sangre
Continuan
Las Convulsiones cesan
Mantener FNB + DFH 5mg/kp/da
Cada 12 24 horas
Piridoxina 50 - 100 mg EV
Piridoxina 100 mg
diarios por boca
CONVULSIN NEONATAL
291
ASFIXIA PERINATAL
Sndrome clnico caracterizado por depresin cardiorrespiratoria, cianosis y/o
palidez; secundaria a hipoxia y/o isquemia tisular. Fisiopatolgicamente:
hipoxemia, retencin de CO2 y acidosis metablica.
Se estima que la incidencia de asfixia severa en 0,5 a 1,5% de los RN vivos, incidencia
que es inversamente proporcional al peso y EG al nacer.
FACTORES DE RIESGO MATERNO PARA ASFIXIA PERINATAL
Antecedentes
maternos
Historia clnica
materna
Hipertensin
Enfermedad renal,
tiroidea,cardiovascular
o neurolgica
Diabetes
Neoplasia
Sensibilizacin Rh
Retraso mental
Anemia
Colagenopatas
Antecedentes
obsttricos
Gran multpara.
Trabajo de parto
prolongado (>24 hs).
Prdida fetal.
Prematuridad.
RCIU.
Muerte neonatal
Hijo/a anterior con
distress respiratorio
severo.
Hijo/a con trauma
perinatal.
Patologas en relacin
con el embarazo actual
Ausencia de
controles prenatales
No seguimiento de
indicaciones mdicas
Toxemia
Hemorragias
Embarazo mltiple
Presentacin fetal
anormal
Polihidramnios
Anestesia general
Anemia
ASFIXIA PERINATAL
293
Gastrointestinales
Hematolgicas
Pulmonares
Cardiovasculares
Evidencias de
disfuncin en
2 ms sistemas
Renales
Metablicas
294
ASFIXIA PERINATAL
Depresin neonatal
En la actualidad se sabe que un recin nacido deprimido no es sinnimo de asfixia
neonatal. Elementos del test de Apgar como tono, irritabilidad refleja, esfuerzo
respiratorio, son dependientes de la madurez y es as como recin nacidos
prematuros presentan Apgar bajo sin evidencias bioqumicas de asfixia de donde se
define una entidad denominada depresin neonatal.
Se define depresin neonatal como Apgar al minuto 6 con evolucin neurolgica
neonatal normal.
DEPRESIN
SEVERA
DEPRESIN
MODERADA
DEPRESIN
LEVE
CONDUCTA
GRADO II
GRADO III
Hiperalerta
Letargia
Estupor, coma
Normal
Hipotona
Flaccidez
Reflejos
Aumentados
Disminuidos
Ausentes
Moro
Hiperreactivo
Dbil o incompleto
Ausente
Succin
Dbil
Dbil o ausente
Ausente
Convulsiones
Raras
Frecuentes
Infrecuentes
EEG
Normal
Anormal
Anormal
24 horas
2 - 14 das
Horas a semanas
Nivel de conciencia
Tono muscular
Duracin
Ref. Volpe JJ. Hypoxia-ischemic encephalopathy: Clinical aspects. En: Neurology of the
newborn. 4th edition W.B. Saunders Company, Philadelphia 2000; 331-394
ASFIXIA PERINATAL
295
El Score de Apgar describe la condicin del recin nacido luego del parto, su
cambio entre el minuto y los 5 minutos es un ndice de la respuesta a las
maniobras de reanimacin.
2)
296
ASFIXIA PERINATAL
ESTUDIOS A SOLICITAR
ESTUDIOS
Hemograma
Electrolitos
(Na, K, Mg,Ca inico)
Glucemia
Gasometra arterial
Ecografa cerebral
Ecocardiografa
Otros exmenes
Medidas generales
ASFIXIA PERINATAL
297
Peso...........................................3 kilos
Bicarbonato de sodio...............6 ml (2 ml/kg)
Agua destilada...........................hasta 12 ml
a pasar en 1 a 2 hs
ASFIXIA PERINATAL
ASFIXIA PERINATAL
299
300
ASFIXIA PERINATAL
TRAUMATISMO OBSTTRICO
Se refiere al dao fsico que puede sufrir el feto durante el trabajo de parto y el
periodo expulsivo. Generalmente es producido por fuerzas inusuales de
compresin o traccin asociadas a presentaciones anormales.
Los traumas fetales ocasionados por la amniocentesis, las transfusiones intrauterinas
y las maniobras de resucitacin en el periodo neonatal inmediato, no se consideran
dentro de este grupo.
En quines investigar trauma perinatal?
Nulparas.
Presentacin anormal.
Baja estatura materna.
Anomalas plvicas maternas.
Parto prolongado o muy rpido.
Oligoamnios.
RNMBP.
RN grande para la edad gestacional.
Parto mltiple.
Tipos de traumatismos
HEMORRAGIAS
TIPO
CARACTERSTICAS
Bolsa serosangunea
o caput succedaneum
Coleccin serosangunea
en los tejidos subcutneos
del cuero cabelludo,de
consistencia blanda,con
bordes mal definidos;
puede cruzar la lnea
media, como las suturas
y suele acompaarse de
modelamiento del crneo.
Asintomtico.
Est presente desde el
nacimiento, desaparece No requiere tratamiento y no
presenta complicaciones.
espontneamente
durante los primeros
das posparto.
Mscara
equimtica
Hemorragias extracraneales
Consecuencia de
circulares de cordn.
Color violceo en la
cara acompaado de
petequias.
CLNICA
TRAUMATISMO OBSTTRICO
TRATAMIENTO Y PRONSTICO
El pronstico es bueno y no
requiere tratamiento.
301
HEMORRAGIAS (continuacin)
Hemorragias extracraneales
CARACTERSTICAS
TRATAMIENTO Y PRONSTICO
Cefalohematoma
CLNICA
Coleccin subperistica,
ms frecuente a nivel del
hueso parietal (ms
frecuente unilateral).
Tenso, sus lmites no
sobrepasan las suturas.
Hematoma subgaleal
o subaponeurtico
TIPO
Coleccin de consistencia
firme y fluctuante,
entre la aponeurosis
galeal y el periostio.
Puede extenderse
ampliamente entre la
frente y la nuca.
El crecimiento puede
ser insidioso o
presentarse en forma
de shock.
Posterior a la fase
aguda, la resolucin
de la lesin se da en
2-3 semanas con buen
pronstico.
Si presenta signos y
sntomas de shock
hemorrgico, el tratamiento
consiste en la reposicin
rpida del volumen
sanguneo y tratamiento
quirrgico si el sangrado
es intenso.
Hemorragia
subdural
Hemorragia
epidural o
extradural
Hemorragias intracraneales
302
Coleccin de sangre en
el espacio comprendido
entre la duramadre y el
cerebro.
Es ms frecuente en RN
grandes y en partos de
nalgas.
TRAUMATISMO OBSTTRICO
HEMORRAGIAS (continuacin)
Hemorragias intracraneales
Hemorragia
intraventricular del RNT
Hemorragia
subaracnoidea
TIPO
CARACTERSTICAS
CLNICA
TRATAMIENTO Y PRONSTICO
Asintomtico en las
primeras 24 a 48 horas,
irritabilidad, llanto fcil,
convulsiones y
alteracin del nivel de
conciencia en el
periodo post ictal con
examen neurolgico
normal fuera de ste.
Diagnstico: por
puncin lumbar, en
donde se observa LCR
con aumento de
glbulos rojos y
protenas. La ecografa
cerebral no es til, no
as la TAC cerebral.
La hemorragia se resuelve
sin intervencin, salvo que
el sangrado sea masivo, en
donde puede acompaarse
de hidrocefalia aguda que
requiera tratamiento
inmediato.
Antecedente de parto
traumtico, los sntomas
(irritabilidad, estupor,
apneas, convulsiones,
fontanela abombada,
vmitos) aparecen
entre el primer y
segundo da de vida;
en cambio en el grupo
sin antecedentes
demostrables, las
manifestaciones
clnicas se presentan
ms tardamente.
Ante la sospecha clnica se debe realizar una TAC cerebral, lo que permitir
establecer la ubicacin y la extensin de la lesin.
FRACTURAS
TIPO
CARACTERSTICAS
CLNICA
Lineal
Unilateral, ubicada en la
regin parietal con mayor
frecuencia.
Asintomticas.
Pueden acompaarse
de cefalohematoma.
Expandida
Se produce por un
pellizcamiento de la
duramadre por debajo
de la fractura.
TRAUMATISMO OBSTTRICO
TRATAMIENTO Y PRONSTICO
No requiere tratamiento.
Descartar lesiones
intracraneales.
303
FRACTURAS (continuacin)
Fracturas de crneo y cara
TIPO
Deprimida
CARACTERSTICAS
Faciales o
De base
mandibulares de crneo
TRATAMIENTO Y PRONSTICO
CLNICA
Si no son diagnosticadas
o tratadas pueden
provocar deformidades
craneofaciales y
problemas oculares,
respiratorios y de
masticacin.
Al examen clnico se
constata una depresin
pelota de ping-pong.
No se acompaa de
signos neurolgicos si
no hay lesiones
intracerebrales
asociadas.
Quirrgico.
Rara vez se resuelve
espontneamente.
Shock hipovolmico.
Prdida de LCR.
Transfusiones.
Antibiticos.
Asimetra facial.
Equimosis, edema,
crepitacin, distress
respiratorio o dificultad
para la alimentacin.
Proteger la va area.
Antibiticos.
Consultar con cirujano
plstico y ORL.
Clavcula
Hmero
Fmur
EN TALLO VERDE
(incompletas)
Extraccin dificultosa de
extremidades.
Crujido o crepitacin
sea. Deformidad,
pseudoparlisis por
dolor ante la
movilizacin del brazo
afecto.
Moro asimtrico.
Callo seo.
Pronstico bueno.
No requiere inmovilizacin
pero s limitar los
movimientos del brazo,
fijando la manga al cuerpo
de la ropa del nio.
Dar paracetamol.
Descartar lesiones medulares.
Inmovilidad de la
extremidad afectada,
dolor, crepitacin.
Deformidad sea.
OTRAS LESIONES
Lesiones de cara y cuello
TIPO
Nasales
edema de la
mucosa o
luxacin del
tabique nasal
cartilaginoso
304
CARACTERSTICAS
Desviacin de la punta de la
nariz, dificultad respiratoria y
estridor.
TRATAMIENTO
Se debe comprobar la permeabilidad
de las vas nasales manteniendo un
espejo o un hilo bajo las ventanas
nasales, y de esta forma verificar la
entrada y salida del flujo de aire.
La luxacin del tabique requiere
realineacin por el ORL para evitar as
la deformidad.
El edema nasal se resuelve en das.
TRAUMATISMO OBSTTRICO
TRATAMIENTO
CARACTERSTICAS
Oculares
Auditivas
Auditivas
Msculo:
esternocleidomastoideo.
Puede ser
intratero o por
traumatismo
Lesiones intraabdominales
Hepticas,
esplnicas o
suprarrenales
Asociadas a
nios grandes o
presentacin
plvica o
maniobras
de reanimacin
(masaje cardiaco)
Necrosis
grasa
subcutnea
Descartar trastornos de la
coagulacin, vasculitis o
infecciones.
Buen pronstico.
Desaparecen en la primera semana.
Limpieza.
Sutura en lesiones profundas.
Antibiticos si la lesin est en cuero
cabelludo y subyacente a un caput o
cefalohematoma.
No requiere tratamiento.
Desaparece en 1 a 2 meses.
A veces pueden calcificarse.
TRAUMATISMO OBSTTRICO
305
LESIONES NERVIOSAS
Se producen por hiperextensin, traccin y estiramiento excesivos con rotacin simultnea
Lesin central
del
Nervio Facial
Lesin perifrica
de una rama
del Nervio Facial
CARACTERSTICAS
TRATAMIENTO
Parlisis del
Nervio Frnico
(C3,C4 C5)
Puede producirse
por hiperextensin
lateral del cuello.
Parlisis del
Plexo Braquial
(C5 - C6)
Parlisis de
Erb-Duchenne
Lesin de la
totalidad del
Plexo Braquial
306
TRAUMATISMO OBSTTRICO
Lesiones
medulares
La lesin puede
ser en el tallo
cerebral o
en la mdula o
en ambos.
TRATAMIENTO
CARACTERSTICAS
El neonato se encuentra alerta
pero hipotnico.
La funcin motora distal a nivel
de la lesin est ausente, hay
ausencia de los reflejos
tendinosos profundos.
Inestabilidad trmica por prdida
del control circulatorio perifrico.
Estreimiento, retencin urinaria.
Si la seccin es completa, habr
tambin nivel sensitivo.
TRAUMATISMO OBSTTRICO
307
309
Patologas
Datos antenatales
Defectos de la
pared abdominal
(gastrosquisis/
onfalocele)
Ecografa: diferencia el
tamao, contenido y tipo
de defecto.
Dosaje de alfa feto
protena aumentada.
Hernia
diafragmtica
(es fundamental
el diagnstico
prenatal)
Ecografa:
Imgenes lquidas
intratorcicas con paredes
hiperecognicas (asas
intestinales y estmago).
Puede no observarse
imagen gstrica en
abdomen.
Polihidramnios.
Atresia
esofgica
Atresia
intestinal
Ecografa:
Polihidramnios.
Ausencia de cmara
gstrica.
Ecografa:
Polihidramnios.
En la atresia yeyunoileal
mltiples asas de intestino
dilatado hipoecoicas
alrededor de asas intestinales hiperecognicas,
en ocasiones se identifican
los movimientos
peristlticos de lucha.
Ecografa:
Malformaciones Oligohidramnios.
del aparato
Hidronefrosis.
urinario
Lesiones qusticas.
Datos clnicos
Diagnstico*
Se constata tipo
de defecto y
contenido
al nacimiento.
Clnico
Dificultad respiratoria
Abdomen excavado.
Trax insuflado.
Ruidos intestinales
en el trax.
Rx: presencia
de imgenes
intestinales
en trax.
Abdomen excavado.
No pasa la sonda
gstrica.
Sialorrea.
Dificultad respiratoria
Cianosis.
Rx: ausencia
de cmara
gstrica.
Vmitos biliosos.
Distensin
abdominal.
Falta de expulsin
de meconio por
48 horas.
Oliguria.
Rx: atresia
duodenal
imagen de
doble burbuja.
Ecografa
para la
confirmacin
diagnstica.
Vmitos
Distensin
abdominal
Atresia duodeno
+++ biliosos
Atresia yeyunoileal
Colon
por enema
Otros
normal
++/-
+/-
normal
Atresia colnica
--/+
+++
Enfermedad de
Hirschsprung
--/+
+++
leo meconial
+/-
+/-
Malrotacin
-/+
Radiografa
simple de pie
Biopsia (+)
Test del sudor (patolgico)
Estudio gentico (+)
QTMF (patolgico)*
Antecedente de
subclusin
ONFALOCELE
Defecto de la pared abdominal anterior en la que las vsceras se encuentran
cubiertas o protegidas por una membrana. La incidencia es de 1 cada 3.000 a 5.000
nacimientos. Se utiliza como factor pronstico la presencia o no del hgado dentro
del defecto y no se da prioridad al tamao del defecto.
Muchas veces la sobrevida depende de las malformaciones asociadas.
Aproximadamente el 30% de los neonatos afectados presentan cariotipo alterado en
especial trisomas 13 y 18, con menos frecuencia la 21.
Diagnstico posnatal
Confirmar la presencia del defecto y sus caractersticas.
Confirmar que la membrana se encuentre intacta en toda su superficie y
evaluar la presencia o no del hgado dentro del defecto.
Descartar anomalas asociadas visibles.
Descartar malformaciones no visibles mediante: ecocardiografa, ecografa
abdominal, radiografa del sistema esqueltico y toracoabdominal (ms de la
mitad de estos RN presentan malformaciones asociadas, variando del 35 al
65%).
Evaluar la glucemia para descartar hiperplasia de los islotes del pncreas.
311
Derivacin y traslado
Colocar una sonda orogstrica de grueso calibre e iniciar inmediatamente
aspiracin de contenido gstrico.
Cubrir el defecto con polietileno estril (bolsas de transfusin, cobertura
estril de sondas). No se recomienda la utilizacin de apsitos hmedos para
cubrir el defecto.
Poner al paciente en decbito lateral.
Mantener la normotermia.
Si requiere asistencia respiratoria siempre intubar, nunca ventilar con
mscara, para evitar la distensin intestinal por aire.
Colocar una o dos vas de acceso venoso perifrico.
Tratamiento
El tratamiento obligatoriamente deber ser realizado en un hospital
especializado.
. Puede ser no quirrgico o quirrgico, y ste puede ser cierre primario o cierre
diferido; en este caso se recomienda una membrana de silicona de 20 por 20
cm reforzada con tefln o dacrn, si no se cuenta con este material una bolsa
de sangre o plaqueta estril puede suplirla.
El paciente debe poseer estabilidad hemodinmica y del medio interno para
ingresar a quirfano.
Cuidados post-operatorios
312
TARDAS
Eventracin.
Oclusin por bridas o malrotaciones.
Reflujo gastroesofgico.
Testculos no descendidos.
GASTROSQUISIS
Es un defecto congnito de la pared anterior abdominal, en general es lateral
derecho, paraumbilical, con exteriorizacin de asas intestinales sin cubierta
peritoneal que quedan en contacto con el lquido amnitico, factor del cual depende
el pronstico pues determina el grado del deterioro intestinal. Generalmente no se
asocia a otras malformaciones. La atresia intestinal se observa en el 10% de estos
pacientes.
Se estima en 1 cada 3.000 a 5.000 nacimientos. Se observa en RN cuyas madres son
primparas y muy jvenes.
Diagnstico posnatal
313
Derivacin
y traslado
.
Instalar sonda orogstrica de grueso calibre y aspirar contenido gstrico.
Instalar 1 2 vas de acceso venoso perifrico.
Mantener al RN hidratado y normovolmico.
Cubrir el defecto con polietileno.
Manejo preoperatorio
Nunca llevar al paciente a quirfano descompensado; corregir previamente
trastornos hemodinmicos, respiratorios (de ser necesario intubar al RN, no
ventilar con mscara), desequilibrios del medio interno, o trastornos de
temperatura.
A diferencia del onfalocele una vez estabilizado se impone la correccin
quirrgica inmediata (primeras 4 horas de vida).
Tratamiento
Quirrgico, ya sea por cierre primario o cierre diferido.
Complicaciones
Perforaciones.
Estenosis.
Divertculo de Meckel.
Atresia.
Vlvulo del intestino medio.
Membranas
Intraluminal Tapn o leo meconial
Extraluminal
OBSTRUCCIN
FUNCIONAL
Atresias Malrotacin
Bridas
Vlvulos
Enfermedad de Hirschprung
Miopatas viscerales
Cuadro clnico
La trada incluye clsicamente: vmitos, distensin abdominal y falta de
eliminacin de meconio.
Al nacer puede sospecharse en sala de partos si al aspirar el lquido gstrico
se obtiene ms de 30 ml.
Obstrucciones intestinales altas: vmitos precoces de tipo bilioso, poco o
nada de distensin abdominal, puede haber eliminacin de meconio
proveniente del intestino distal. Hiperbilirrubinemia indirecta es frecuente
por aumento del circuito enteroheptico.
Obstrucciones intestinales bajas: tienen gran distensin abdominal, los
vmitos son tardos e infrecuentes y pueden ser de contenido gstrico o
intestinal y en general no hay eliminacin de meconio.
Los casos de oclusin de etiologa funcional o la presencia de malrotacin
tienen sntomas de presentacin variable y pueden pasar mucho tiempo con
cuadros confusos de suboclusin hasta que se confirme el diagnstico.
En todos los casos hay riesgo de infeccin a punto de partida de las bacterias
intestinales, si hubiera dolor abdominal o cambios de coloracin de la pared
abdominal se debe sospechar compromiso isqumico trasformando el
cuadro en una urgencia quirrgica.
Tratamiento
Ayuno absoluto.
Colocar sonda orogstrica de grueso calibre.
Descompresin intestinal: puede ser necesaria si se sospecha obstruccin
colnica, sonda rectal descompresiva y en algunos casos lavados colnicos
para ayudar a la eliminacin de meconio retenido.
PATOLOGAS QUIRRGICAS NEONATALES
315
316
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