V. HISTORIA NATURAL DE AMIGDALITIS AGUDA. CONCEPTO: Es una infeccién localizada en el tejido amigdalar y s6lo es moderadamente contagiosa, 5.1. PERIODO PREPATOGENICO. 5.1.1. AGENTE. 5.1.2,- HUESPED, 5.1.3.- MEDIO AMBIENTE. 5.1.1. AGENTE: EI agente causal suele ser el estreptococo beta hemolitico del grupo” A", es el microorganismo més agresivo, siendo el responsable de la mayoria delas complicaciones articulares y Fenales. También pueden actuar como agentes causales los Reumococos, habiendo aumentado en el transcurso de los Gitimos afios la proporcién de organismos del tipo gram Regativos ( coliformes, proteus y pseudomonas). Varfan de acuerdo a la forma clinica: ~ Congestivar El 70 - 80% es de origen viral, destacando los siguientes: influenza, parainfluenza, sincicial respiratorio, adenovirus y enterovirus. El 20 - 30% restante es de origen bacteriano: estreptococo beta -hemolitico grupo ” A", estafllococo, hemofilus Influenza y neumococo.b).- Exudativa membranosa: El 70-80% es de origen viral, adenovirus, ecovirus y herpes simple. El 20 - 30% es bacteriano, al grupo bacteriano anterior sele agrega el bucilo diftérico, ©) Vesiculosar El 100% es de origen viral especialmente el herpes simple, Actualmente la etiologia més aceptada es la mixta (viral y bacteriana) 5.1.2.- HUESPED: Edad: El 34% de los casos se presenta en nifios de 184 afios, Sexo: En los primers cuatro afios de vida se observa un predominio en el sexo masculino, pasada esa edad, afecta a ambos sexos por igual. Ocupacién: Se presenta con mayor frecuencia en trabajadores expuestos a sustancias irritantes, Habitos: El tabaquismo en la edad adulta ¢ inhalacién de thiner en la poblacién de menor edad aumenta la frecuencia, Estado previo de salud: Como en todos los Padecimientos infecciosos es més frecuente en casos de defecto inmunogenético o en pacientes bajo tratamlentos inmunosupresores y en desnutridos,5.1.3. MEDIO AMBIENTE: ).- Condicién socioeconémica deficiente, determinante de falta de higiene y hacinamiento, b)- Variacién estacional, aumenta la incidencia en otofio ¢ invierno. ‘ )- Contaminacién ambiental, condiciona el predominio en clertos sectores de la ciudad, esto es hablando del D.F. 5.2.- PERIODO PATOGENICO. ETAPA SUBCLINICA: 5.2.1 Localizacién y multiplicacién del agente: Se localiza en el tejido amigdalar debido a que las bacterias gram negativo crecen con gran facilidad. $.2.2.- Entrada del agente: Se hace a través del contacto directo Por medio de las gotitas de Flugger, ocasionando un estimulo desencadenante para infiltracién de leucocitos PMN, neumocitos y aumento de centros germinales, cuando se trata de una infeccién bacteriana, se produce fibrosis, engrosamiento de la cépsula ocacionéndole atrofia. ETAPA CLINICA: La amigdalitis es mucho més corriente de presentacin en los nifios, con Ia incidencia méxima de edad entre los 5 y 7 afios. Normalmente se describen dos tipost 4) El parenguimatoso agudo en el cual esté afectando toda la amfgdala y que presenta una marcada hinchazén 5generalizada del conjunto de la amfgdala. Toda la superficie de la amigdala esté enrojecida asf como también, en muchos casos, la faringe circundante, pero los. orificios de las criptas de la amigdala no presentan exudados de pus. b). La amigdalitis folicular aguda, en dicho caso las am{gdalas @parecen cubiertas por manchas amarilientas de la exudaci6n de pus proventente de las criptas. En ocasiones Jas manchas se fusionan dando lugar a que las amigdalas queden cublertas por una falsa membrana. 5.2.3.- SIGNOS Y SINTOMAS: Los sintomas presentados por los dos tipos de amigdalitis son similares, y ademés los diferentes aspectos no son una indicaciin de que actée un organismo distinto, lo cual también es cierto en relacién a los sintomas. Los sintomas presentados son: - Dolor de garganta, - Dolor al deghutir. ~Pirexia: Que es alta en los nifios (superior a los 40 grados centigrados ) pero en los adultos no suele serlo tanto (més de 38 grados centigrados); y -Dolor de ofdo: Que suele ser bastante frecuente, ello es Presumible si nos referimos a ia amigdala en si, ahora lo que no es tan comprensible es el mecanismo que lo desencadena, ya que dicha estructura no posee ninguna inervacién sensorial. Los signos y sintomas generales originados por la flebre, malestar general, cefalea, oliguria, ete. también estén Presentes. Un nifio pequefio puede no quejarse de un modo especifico de dolor de garganta, por lo que deberdn examinarse en todos los nifios que presenten una afeccién febril.5.2.4.- ENFERMEDAD: Inflamacién aguda de las amigdalas palatinas, debida en general a la infeccién estreptocécica 0 con menos frecuencia @ infecekin virica. Se producen epidemias de amigdalitis virica en cdmpamentos militares. La amigdalitis se caracteriza por inflamacién y dolor de Barganta, més acentuado con la deglucién y a menudo irradiado 2 los ofdos, Los nifios muy pequefios a menudo no refieren dolor de garganta, pero rechazan el alimento. Son frecuentes fiebre alta, malestar general, cefalea y vémitos. 5.2,5.- COMPLICACIONES: a).- SUPURACION LOCAL: + Otitis Media Supurativa Aguda: Aunque la otitis media aguda Puede estar asociada con una afeccin adenoldal, es evidente que la amigdalectomia no disminuye la incidencia de otitis media ‘aguda, por lo que presumiblemente la infeccién amigdalar no es por lo general Ia causa de una otitis media, ~ Rinitis y Sinusitis: Es posible que estas afecciones representen una secuela de la amigdalitis aguda, pero los datos de que se dispone son algo confusos debido @ las donominaciones vagas como por ejemplo, "‘ catarro " que suelen emplearse. + Abseeso periamigdalino: Se produce cuando existe una difusién de Ia infeccién hacia el espacio Periamigdalino, ocurriendo casi siempre como una secuela de una amigdalitie estreptocécica,Pasados unos pocos dias de Ia ctisis de amigdalitis agude, el paciente vuelve @ sentirse enfermo con una nueva elevacién de temperatura y la aparicién de otalgia, disfagia. Al enfermo le produce dolor el hablar y el sonido, al hacerlo, €s sordo y casi siempre Ia boca esté ilena de saliva retenida Por presentar dificultades de deglucién. La exploracién fisica pone de relieve un desplazamiento de la amfgdala hacia abajo medialmente, observéndose un Paladar blando edematoso, Por lo general, la exploracién suele ser dificultosa, ya que la abertura de la boca es dolorosa y debido también a la cantidad de saliva retenida. Las glindulas Yugulodigéstricas también estén agrandadas. El tratamiento consiste en la. incisién y drenaje del absceso bajo anestesia local mediante la insercidn de un bisturf dentro el espacio del polo superior de la amfgdala. Se obtiene un frotis de pus mediante una escobilla para su cultivo y se instaura un tratamiento penicilinico. Tambien es costumbre el aislar al paciente, pero ello seguramente representa las reliquias innecesarias de un bébito de varias generaclones atrés, También se suele creer que una vex que un paciente ha sufrido un abseeso, existen muchas probabilidudes que éste ‘Yuelva a repetirse ocasionando la invasién dela infeccién hacia los espacios del cuello. Debido a In extrema salvedad en que esto suele ocurrir, parece también que ello represente una idea atdvica, pero de todas formas ¢s corriente el aconsejar a los pacientes que han presentado un absceso real que se sometan # una amigdalectomfa, Como medida alternativa se pueden extirpar las amigdalas durante la fase aguda del absceso (amigdalectomfa por absceso ). El diagnéstico diferencial de un absceso es un tumor de In amigdala, speciamente de tipo reticular. Hoy en dia €s poco frecuente que se presenten complicaciones de un absceso.b).- COMPLICACIONES REMOTAS DE TIPO NO SUPURATIVO: . - Fiebre Reumética: ‘Puede’ presentarse una flebre reumética después de una infeccién de las vias respiratorias altas debida &@ estreptococos del grupo "A", si bien se deconocen sus mecanismos. Para explicarlos se han desarrollado diversas hipétesis: 1-Es una consecuencia de la persistencia en el paciente de estreptococes o de sus variantes. 2.-Esté causada por componentes t6xicos o productos del estreptococe. 3-Se trata de una alteracién de hipersensibilizacisn o autoinmunidad causada por estreptococos del grupo "A" En otros tiempos ta fiebre reumética era una de las complicaciones més temidas de las amigdalitis estreptocécicas, El enorme descenso de su incidencia puede ser debido en parte al empleo de la penicilina y también @ cambios epidemiolégicos presentado por estreptococo. +Glomerulonefritis Aguda: La glomerulonefritis aguda postestreptocécica es una forma de lesién glomerular aguda que puede presentarse como secuela de un proceso infeccioso ocasionado por ciertas sepas nefrogénicas de estreptococos beta hemoliticos del grupo "A", Para su diagnéstico se precisan cultives de la garganta positives, t{tulos_anticuerpo antiestreptocécicos clevados, anticstreptolicina O, anti-DNA asa B y anti-NAD, El urinélisis muestra la presencia de proteinuria, hematuria y cilindricos heméticos, Le anemia y oliguria suelen ser normalmente total recuperacién es normal.-Complicaciones Cardiorrespiratorias: desde 1956 se han Presentado 21 casos de fallos graves respiratorios y/o cardiacos debido a la obstruccién de las vias respiratorias altas ocasionada por el ‘engrosamiento de las amfgdalas y adenoides. Quince de dichos casos presentaron hipertensién pulmonar y un corazén pulmonar y de estos 15, por lo menos 10 presentaron un fallo cardiaco, Uno de estos nifios fallecié después de habérsele Practicado una toracotomfa en una infructuosa bisqueda de un defecto cardiaco, pero el resto presentaron una mejoria sorprendente después de la extirpacién de las amigdalas, De los seis casos restantes, tres nifios murieron debido 8 asfixia por hipertrofia de las amigdalas y adenoides, otro caso fue el de una nifia que fallecié por un paro cardiaco ¥ septimia provocada por la amigdalitis, y los otros dos casos estantes se trataron de nifios a quienes se ks tuvo que practicar una traqueotomfa durante una crisis de amigdalitis aguda debido al enorme engrosamiento de las amigdalas (dichos dos casos se recuperaron). El grupo més grande en el que en quince de los casos una hipoxia crénica les produjo un corazén pulmonar, etc. casi todos ellos presentaban ciertos aspectos en comin: esfuerzos respiratorios con estertores, empeoramiento en Posicin acostada, somnolencia o también como la letargia y enlentecimiento mental al despertar Todos estos sintomas junto con hipoxia e hipercapnia y la presencia de una hipertensién pulmonar, por otra parte inexplicable, y acaso un paro cardiaco derecho, sefialan como posible causa un origen amigdalar y adenoidal, 105.2.6.- DEFECTO O DANO: 1. HIPOACUSIA: Debido a otitis media supurativa frecuente. 2. FIEBRE REUMATICA: Posterior de una infeccién de vias respiratorias altas, debida a estreptococos del grupo "A", aunque se desconocen los mecanismos hay diversas -hipétesis: -Causada por componentes téxicos 0 productos del estreptococo, ~ Se trata de una alteracién de una hipersensibitidad © autoinmunidad causada por estreptococo grupo wan, 3 GLOMERULONEFRITIS AGUDA: Postestreptocécica, es una forma de eleccién glomerular, que puede Presentarse como una secuela en un proceso infeccioso ocasionado por ciertas seas nefrogénicas de estreptococos beta-hemofilicus del grupo "A, parece ser que la lesién glomerular Puede estar mediatizada por complejos. inmunosolubles, 4.- HIPERTROFIA OBSTRUCTIVA: De amfgdalas con repercusién sobre vias respiratorias bajas e incluso corazén. 5.2.7.- ESTADO CRONICO: La Infeccién crénica suele detectarse en amigdalas cripticas grandes, en amigdalas pequefias esclerosadas y en restos de amigdalas que han quedado después de una amigdalectomfa incompleta, 1El agente causal suele ser el estreptococo en el adulto, la amigdalitis crénica suele manifestarse en una o dos formas: 1 Amigdalitis erénica caseosa, caracterizada por presencia de criptas lenas de concresiones blancas que son el producto de la maceracién de restos alimenticios. Ese tipo de infeccién local no va acompafiado de supuracién, y por tanto no acarrea complicaciones. Su tratamiento consiste en la limpieza de las criptas y en manipulaciones de poca Importancia destinadas @ facilitar su drenaje. 2. Amigdalitis crénica supurada, esté caracterizada por Ia Presencia de pus cuando se presionan las amigdalas. Por lo Beneral las amfgdalas tienen un aspecto normal, siendo también normal su tamafio o en algunos casos pueden ser més pequefias de lo habitual. La afectacién suele ir acompafiada por una adenopatia cervical. Si bien puede representar el punto de partida de un absceso periamigdalino, no suelen producir signos generalizados, si bien algunos pacientes prefieren evitar una amigdalectomia en la edad adulta y toman antibiéticos en momentos determinados, el tratamiento mas generalizado consiste en amigdalectomfa cuando la infeccién ha tomado un cardcter recurrente, 5.2.8.- MUERTE: No es imfrecuente que puedan presentarse complicaciones después de una amigdalectomia, en 1.5 de los casos se presentan complicaciones serias. El fallecimiento se valora en uno entre diez mil de las operaciones realizadas pero una gran proporcién de étos podrian evitarse, 12