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Frecuencia y Tipo de Fracturas en Trauma Maxilo Facial EVALUACIÃ"N CON TC
Frecuencia y Tipo de Fracturas en Trauma Maxilo Facial EVALUACIÃ"N CON TC
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Cabeza y cuello
Artculo de revisin
Resumen
Abstract
Frequency and types of fractures in maxillofacial traumas. Assessment using MDCT with multiplanar and
3D reconstructions.
Introduction. Maxillofacial trauma (MFT) is a common
reason for attendance at Emergency Departments. The complex anatomy of the facial bones requires multiplanar imaging techniques for a proper evaluation.
Objectives. To describe frequency and types of fractures in
a series of patients with MFT evaluated by multi-slice computed tomography (MDCT) with multiplanar and 3D
reconstructions.
Materials and Methods. Facial bone CTs ordered for MFT
by the Emergency Department from June 2008 to December
2009 were retrospectively reviewed. The following data were
obtained: age, gender, cause of trauma, presence and type of
fractures. Patients were evaluated with an 8-channel
MDCT. Multiplanar reconstructions were performed in all
cases using high resolution bone window and soft tissue
window, as well as 3D reconstructions.
Results. One-hundred and thirty-seven CTs were performed
for MFT: 78 (57%) showed 131 fractures. Of these 78 patients,
52 (66%) were males and 26 (34%) were females; mean age 33
years old (range: 14-90 yrs.). Causes: 58 % were injuries from
traffic accidents; 24% were injuries from fights; 13% were
sport injuries; and 7% were due to miscellaneous etiologies.
Type and frequency of fractures: 18.3% were orbital floor fractures, 16% were maxillary sinus fractures, 15.3% were nasal
fractures, 13% were jaw fractures, 9.2% were orbital fractures,
and 12.3% were fractures of the zygomatic-malar complex;
two cases of Le Fort II-III fractures were also observed.
Conclusions. Fractures were more common in males, in the
age range from 15 to 35 years old. Most fractures, and the
most complex ones, were caused by traffic accidents. The
most common fracture, either isolated or associated with
other fractures, was the orbital floor fracture.
Keywords. Maxillofacial fractures. MDCT.
INTRODUCCIN
Los traumatismos maxilofaciales (TMF) representan un motivo de consulta cada vez ms usual en los
servicios de Urgencias. La creciente frecuencia y mag-
nitud de los accidentes de trnsito, as como el aumento de los episodios de violencia urbana, hacen de estos
una forma de enfermedad social (1). La evaluacin imagenolgica eficaz de los pacientes con TMF es fundamental en la etapa aguda, una vez que el paciente se
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OBJETIVOS
Describir la frecuencia y tipos de fracturas en una
serie de pacientes con TMF, evaluados mediante
TCMS con reconstrucciones multiplanares y tridimensionales.
RESULTADOS
De las 137 tomografas por TMF revisadas, 78
pacientes (57%) presentaron 131 fracturas. De estos, 52
(66%) eran hombres y 26 (34%) mujeres. La edad promedio de aquellos que presentaron fracturas fue de 33
aos (rango: 14-90 aos). El 68% de los pacientes con
fracturas se hallaba en el grupo etario comprendido
entre los 15 y 35 aos, mientras que slo un 10% era
mayor de 55 aos. Las causas ms frecuentes asociadas a la presencia de fracturas fueron los accidentes de
trnsito (58%), lesiones por enfrentamientos o peleas
(24%) y lesiones asociadas a la prctica de deportes
(13%). El tipo y frecuencia de fracturas se describen en
la Tabla 1.
MATERIALES Y MTODOS
DISCUSIN
Se revisaron en forma retrospectiva 137 tomografas de macizo facial, solicitadas por TMF a travs del
servicio de Emergencias durante el perodo junio 2008
- diciembre 2009. Se recabaron los siguientes datos:
edad, sexo, causa del traumatismo, presencia y tipo de
fracturas.
Los pacientes fueron estudiados con un tomgrafo
multislice de 8 canales (GE modelo Bright Speed)
mediante el siguiente protocolo: utilizando un scout
view sagital y usando un algoritmo para tejido seo, se
programaron cortes desde el comienzo del seno frontal
hasta el mentn inclusive, con un espesor de 1,25 mm
y un intervalo 1,25 mm. En todos los casos se realizaron reconstrucciones multiplanares con ventana de
alta resolucin para hueso y con ventana para partes
blandas, as como reconstrucciones tridimensionales.
Las fracturas halladas se clasificaron en los siguientes grupos: fracturas nasales, fracturas nasoetmoidales, fracturas del complejo zigomtico-malar, fracturas
del piso orbitario, fracturas de las paredes de los senos
maxilares, fracturas del seno frontal, fracturas mandibulares, fracturas tipo Le Fort y otras fracturas.
NMERO (n)
PORCENTAJE (%)
24
18,3%
21
16%
Fracturas nasales
20
15,3%
Fracturas mandibulares
17
13%
16
12,3%
12
9,2%
Fracturas nasoetmoidales
7%
3,7%
1,5
Otras fracturas
3,7
131
100%
Total
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nndose fractura blow in (4). Cuando existe compromiso del reborde orbitario en la fracturas del piso de la
rbita, deben considerarse separadamente de las fracturas blow out, en las que por definicin ste permanece intacto. El compromiso del reborde orbitario tiene
implicancias en la tcnica de tratamiento quirrgico,
por lo que es importante hacer la diferenciacin (4). Las
fracturas del piso orbitario se ven claramente, sobre
todo en las reconstrucciones coronales de las TCMS
(Fig. 1 a, b, c, d).
Otras fracturas orbitarias tuvieron una frecuencia
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del 9% aproximadamente, en general asociadas a fracturas del seno maxilar homolateral. La pared orbitaria
que se fractura con mayor frecuencia es la interna, ya
sea de manera aislada o acompaando a otras fracturas (3,4). En el 50% de los casos se asocia a fracturas nasales, sugiriendo un mecanismo causal similar, y en un
tercio de los casos a fracturas del piso orbitario (4). Esta
fractura es ms frecuente en hombres (5:1) y en la rbita izquierda, siendo la causa ms comn los puetazos
recibidos durante las peleas (Fig. 2 a y b). Se asocia
muy frecuentemente a enfisema orbitario proveniente
Fig. 4: Fracturas nasales (a) TCMS reconstruccin coronal. Fractura con mnimo desplazamiento
del hueso nasal izquierdo (flecha). (b) TCMS reconstruccin coronal. Fractura bilateral con desplazamiento lateral izquierdo de los huesos nasales (puntas de flecha). (c) TCMS cortes axiales. Fractura
nasal conminuta (flechas en 1 y 2) con fractura del tabique nasal (crculo en 1 y 2) y pequeo nivel
hidroareo en el seno maxilar izquierdo (asterisco en 1 y 2) asociado a fractura no desplazada de la
pared anterior del seno maxilar izquierdo (punta de flecha en 2). (d) TCMS cortes axiales. Hematoma
del septum nasal (asterisco en 1) que ocupa el vestbulo nasal y se muestra espontneamente hiperdenso (flechas en 2). (e) TCMS reconstrucciones coronales. Hematoma del septum nasal (flechas). (f)
TCMS reconstruccin VR (Volume Rendering). Fractura nasal conminuta vista de frente.
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techo de la rbita -permaneciendo el reborde supraorbitario intacto- (5). Estas fracturas pueden extenderse
hacia el pex orbitario y comprometer las estructuras
neurolgicas que entran a la rbita (5) (Fig. 3 c).
Las fracturas nasales son las ms comunes del
macizo facial y representan el 50 % de las fracturas aisladas del mismo (1,4). La nariz es la regin ms prominente de la cara, lo cual explica que frecuentemente se
vea afectada por lesiones traumticas (1). El grado de
desplazamiento de los huesos nasales depende de la
direccin e intensidad del impacto. El 66% resulta de
golpes laterales y el 13% de golpes frontales (4). Los
impactos laterales generalmente dan lugar a hundimientos en el cartlago nasal o producen fractura del
hueso nasal homolateral (Fig. 4 a), mientras que un
impacto frontal se asocia con mayor frecuencia a la
fractura de ambos huesos nasales (Fig. 4 b) y del tabique nasal (4) (Fig. 4 c). Adems, en los golpes laterales
puede daarse el cartlago nasal (Fig. 4 d y e). Esta
lesin inicialmente puede resultar inadvertida debido
a la presencia de edema y hemorragia -que dificultan
el examen fsico- y, si no es tratada correctamente,
puede resultar en deformidad y deterioro funcional (4).
Rohrich y Adams (6) han diseado una clasificacin de
las fracturas nasales que se resume en la Tabla 2.
En nuestra serie, las fracturas nasales aisladas
representaron aproximadamente un 15% del total,
CARACTERSTICAS
TIPO I
TRAZO FRACTURARIO
SIMPLE
UNILATERAL
TIPO II
TRAZO FRACTURARIO
SIMPLE
BILATERAL
TIPO III
CONMINUTA
UNI O BILATERAL
TIPO IV
COMPLEJA
TIPO V
COMPLEJA
CARACTERSTICAS
II
III
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CARACTERSTICAS
Fractura que compromete slo uno de los tres procesos del hueso malar:
arcada cigomtica, reborde orbitario externo o reborde infraorbitario.
Fig. 5: Fracturas nasoetmoidales (a) TCMS corte axial. Fractura bilateral de los huesos nasales (flechas), fractura de las celdillas etmoidales (flechas curvas), ocupacin del seno esfenoidal izquierdo (asterisco) y fractura del esfenoides (flecha hueca). (b) TCMS corte axial ventana para tejidos blandos del mismo paciente que muestra fractura de las celdillas etmoidales (flecha blanca), fractura del esfenoides (flecha negra), fractura de
la pared externa de la rbita izquierda (crculo); se observa adems pneumoencfalo.
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FRECUENCIA (*)
30 40 %
ngulo
25 31 %
Cndilo
15 17 %
Snfisis
7 15 %
Rama ascendente
39%
Proceso alveolar
24%
Apfisis coronoides
12%
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Fig. 6: Fracturas del complejo cigomtico maxilar (a) TCMS reconstruccin VR, vista oblicua. Fractura trimalar izquierda no desplazada (flechas).
(b) TCMS reconstruccin coronal. Fractura de la unin cigomtico frontal derecha (flecha) y fractura de la pared posterolateral del seno maxilar
derecho (flecha hueca) que se extiende al piso de la rbita homolateral (punta de flecha). (c) TCMS corte axial a nivel de las rbitas donde se puede
ver fractura de la pared lateral de la rbita derecha (crculo arriba) y en un corte que pasa a un nivel inferior se muestra fractura de la arcada cigomtica derecha con dos trazos (flechas huecas abajo) y fractura de las paredes anterior y posterolateral del seno maxilar derecho (flechas abajo) (d)
TCMS corte axial. Fractura aislada con hundimiento de la arcada cigomtica derecha con dos trazos fracturarios. (e) TCMS reconstruccin VR.
Fractura aislada de la arcada cigomtica derecha.
Fig. 7: Fracturas del seno maxilar (a) TCMS reconstruccin VR. Fractura aislada de la pared anterior del seno maxilar izquierdo con hundimiento. (b) TCMS corte axial. Fractura aislada de la pared posterior del seno maxilar izquierdo sin desplazamiento (crculo) que se acompaa de pequeo nivel hidroareo.
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Fig. 8: Fracturas mandibulares (a) TCMS corte axial (derecha) y reconstruccin tridimensional vista inferior (izquierda). Fractura mandibular sinfisial/parasinfisial derecha que afecta el proceso alveolar del maxilar inferior (flechas). (b) TCMS corte axial. Fractura con trazo doble de la rama
horizontal izquierda del maxilar inferior (flechas) con tumefaccin de los tejidos blandos del piso de la boca y disminucin de la luz de la orofaringe (asterisco). (c) TCMS reconstruccin VR. Fractura de la rama horizontal izquierda con afeccin del proceso alveolar y prdida de pieza dentaria (crculo). (d) TCMS reconstruccin coronal. Fractura de la rama ascendente derecha del maxilar inferior con desplazamiento (flecha). (e) TCMS
reconstruccin coronal. Fractura de la rama ascendente izquierda de localizacin subcondilar con desplazamiento lateral del fragmento proximal.
(f) TCMS reconstruccin sagital. Fractura subcondilar de la rama ascendente del maxilar inferior (flecha). (g) TCMS reconstruccin VR vista ligeramente oblicua. Fractura sin desplazamiento del ngulo izquierdo de la mandbula.
La fractura de Le Fort tipo III produce la separacin del esqueleto facial de la base del crneo. La lnea
de fractura se extiende bilateralmente desde el puente
de la nariz hacia el hueso lagrimal, la pared interna y
el piso de la rbita hasta la fisura orbitaria inferior;
desde este punto, un trazo fracturario se extiende por
la pared lateral de la rbita para terminar prxima a la
sutura cigomtico-frontal, mientras que un segundo
trazo se extiende por el piso de la rbita hasta la parte
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fractura aislada de la pared anterior (slo una paciente present fractura de pared anterior y posterior, en
asociacin con fractura orbitaria y del seno maxilar).
No observamos fracturas aisladas de la pared posterior. Aproximadamente, un 10% de los pacientes con
fracturas del seno frontal experimentan complicaciones: cefaleas, dolor crnico, infecciones posquirrgicas y deformidad postraumtica (20).
Desde el punto de vista clnico, la presencia de
fracturas maxilofaciales puede ser sospechada en un
paciente con traumatismos por la presencia de ciertos
signos clnicos, aunque inicialmente estos pueden
estar ocultos tras la presencia de un edema, hemorragia y tumefaccin de las partes blandas (4). La confirmacin y caracterizacin de las fracturas requiere de
mtodos de imagen.
En la actualidad, la tomografa computada (TC) es
el mtodo que cuenta con mayor consenso en la evaluacin de pacientes con TMF, ya que permite identificar y cuantificar las fracturas, reconocer su verdadera extensin y la presencia o no de desplazamiento de
los fragmentos seos, como as tambin evaluar las
lesiones de tejidos blandos (1, 4). La TCMS provee imgenes de alta calidad en los tres planos y excelentes
reconstrucciones en 3D (4). Estas ltimas resultan tiles, sobre todo, para evaluar la arquitectura sea en
fracturas complejas con mltiples trazos, gran desplazamiento y conminucin de los fragmentos (21).
Adems, son una excelente herramienta de comunicacin con los cirujanos maxilofaciales en tanto permiten, en caso de fracturas complejas, mostrar de manera apropiada y fcil interpretacin la relacin de los
diferentes segmentos fracturados entre s. Esto facilita
la planificacin del tratamiento quirrgico ms adecuado en cada paciente (4). Esencialmente recrean el
complejo proceso mental que realiza el cirujano para
c
Fig. 11: Fractura de Le Fort tipo II (a) TCMS reconstruccin coronal. Fractura bilateral del reborde inferior y piso de la rbita (flechas) junto a
fractura de la unin nasofrontal (flecha hueca) y fractura de las paredes anteriores de ambos senos maxilares (puntas de flecha). (b) TCMS corte
axial. Fractura bilateral de las paredes anteriores y posterolaterales de los senos maxilares (crculos). Ntese que ambas apfisis cigomticas estn
indemnes (flechas). (c) TCMS reconstruccin coronal. Fractura bilateral de las apfisis pterigoides (crculos).
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SIGNIFICADO CLNICO
limitado en pacientes crticos por el tiempo de demora en la adquisicin de las imgenes y por la menor
definicin del hueso cortical en comparacin con la
TC; sin embargo, provee valiosa informacin en lesiones de tejidos blandos, en pacientes con dficits neurolgicos, lesin ocular o de msculos extraoculares, y
en aquellas fracturas con alta probabilidad de lesiones
intracraneales asociadas (1).
En nuestra serie, otras lesiones observadas en asociacin con fracturas faciales fueron: fractura de base
de crneo en asociacin con fractura de Le Fort tipo II
y fractura del hueso temporal en asociacin con fractura compleja de la rbita homolateral. Segn diferentes
series, (1, 4, 24, 25) entre el 1 y 10% de los pacientes con traumatismos faciales presenta lesiones de la columna cervical, mayoritariamente asintomticas. Por ello, como
rutina en el estudio de estos pacientes debera incluirse, al menos, una TC de la columna cervical alta (1).
Adems, un 50% de pacientes con TMF tiene lesiones
intracraneales (24, 25). Las fracturas de la regin superior
del macizo facial se asocian con un aumento del riesgo
de lesiones de la columna cervical baja y lesiones intracraneales; las unilaterales del macizo facial se asocian
c
d
Fig. 12: Fracturas del seno frontal (a) TCMS
cortes axiales. Arriba: fractura con hundimiento de la tabla anterior del frontal (flecha) y
mnimo nivel hidroareo en seno frontal
izquierdo. Abajo: fractura sin desplazamiento
de la tabla anterior del seno frontal izquierdo
(flecha). (b) TCMS corte axial. Fractura de la
tabla anterior y de la tabla posterior del seno
frontal (flecha) con ocupacin parcial del
mismo. (c) TCMS reconstruccin coronal.
Fractura de la tabla anterior del seno frontal izquierdo sin desplazamiento (flechas). (d) TCMS corte axial. Fractura de las tablas anterior y posterior del seno frontal (crculo) con presencia de pneumoencfalo (flechas).
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con fracturas de base de crneo; las mandibulares unilaterales, con lesiones de la columna cervical alta; y las
severas del macizo facial, con fracturas graves de base
de crneo (24). El conocimiento de estos patrones debe
instar a ampliar el estudio al crneo y la columna cervical en aquellos pacientes que son estudiados con TC
por TMF, siempre que sea posible por las condiciones
del paciente y los recursos disponibles.
9.
10.
11.
12.
CONCLUSIONES
13.
En nuestra serie las fracturas fueron ms frecuentes en hombres y en el grupo etario de 15 a 35 aos. La
mayor cantidad de fracturas, as como las ms complejas, fueron causadas por accidentes de trnsito; la
ms comn, aislada o asociada a otras, fue la del piso
orbitario. En la actualidad, la TCMS es la herramienta
de eleccin en la evaluacin de los traumatismos
maxilofaciales, ya que permite determinar no slo la
presencia, localizacin y extensin de las fracturas,
sino tambin la evaluacin simultnea de los tejidos
blandos y la planificacin de un adecuado tratamiento quirrgico cuando sea necesario. Para este ltimo
objetivo, resultan muy valiosas las reconstrucciones
en 3D, ya que permiten a los cirujanos maxilofaciales
la visualizacin directa y real de las relaciones espaciales entre los segmentos fracturados.
Bibliografa
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El autor y los colaboradores del trabajo declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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