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Cncer de mama y BIRADS (RX- US- RMI):

Puesta al da.
Dras. Mara Cristina Crocco1; Daniela Stoisa2; Mara Eugenia Lucena2; Cecilia Costamagna2
1
Mdica Radiloga. ELAS Diagnstico Mamario.
Mdicas Especialistas en Diagnstico por Imgenes.
Diagnstico Mdico Oroo.
Rosario. Argentina
diagmedico@arnet.com.ar

Resumen
El cncer de mama cobra la vida de miles de mujeres en
el mundo. Con los conocimientos actuales, podemos
definir algunos grupos de riesgo para desarrollar sta
enfermedad. Desde el punto de vista del diagnstico por
imgenes, las lesiones se clasifican en categoras que
nos ayudan a agrupar las imgenes sospechosas que
requerirn un seguimiento cercano o una puncin para
conocer la histologa de las mismas. Esta
categorizacin se conoce con el nombre BIRADS
(Breast Imaging Report and Data System, Sistema de
Datos y Reportes de Imgenes de la Mama) y se aplica
actualmente a la mamografa, ecografa y resonancia
magntica.

Abstract
Breast cancer is one of the leading causes of death
among women around the world. Nowadays we can
define certain risk groups in order to develop this
disease. From the imaging diagnosis point of view we
can categorize suspicious images into groups that will
require a close follow up or a biopsy. This is known as
BIRADS (Breast Imaging Report and Data System) and
is applied to mamography, ultrasound and magnetic
resonance imaging.
Key words: breast cancer - BIRADS

Palabras clave: cncer de mama - BIRADS

Introduccin
El cncer de mama es la neoplasia ms frecuentemente
detectada en las mujeres en nuestro pas y en el mundo
y constituye un importante problema de salud. A pesar
de existir factores de riesgo bien conocidos y
estudiados, debemos recordar que la mayora de las
mujeres que tiene un cncer de mama carecen de
dichos factores. Si bien hoy en da podemos identificar
aquellas personas que tienen un riesgo superior al resto
de la poblacin, todava no podemos establecer con
certeza quines dentro de ese grupo desarrollarn el
cncer.

Ninguna mujer es inmune a desarrollar este tipo de


cncer y no se ha identificado ninguna poblacin sin
riesgo.
Hasta que los mtodos de prevencin puedan ser
definidos, las tcnicas de screening en mujeres
asintomticas para la deteccin precoz del cncer
clnicamente oculto, constituye la nica manera de
reducir la mortalidad.

Los factores hormonales, junto con la edad y el sexo


parecen ser los principales determinantes de la
enfermedad. Tampoco debemos olvidar que una mujer
que tuvo cncer de mama tiene un mayor riesgo de
desarrollar una segunda neoplasia.

Interpretacin de la categorizacin y su actualizacin

Los cnceres hereditarios constituyen menos del 10%


de los casos. Las anomalas en el gen BRCA 1
predisponen al cncer de mama y se asocian tambin a
un mayor riesgo para desarrollar otras neoplasias. El
gen BRCA 2 alterado se asocia a cncer de mama en la
mujer y en el hombre (este ltimo no supera el 1% de los
cnceres mamarios). Mutaciones como las de la p53
tambin estn implicados en el proceso del cncer.

En la categora BR3 (valor predictivo positivo menor al


2%) se mantiene el corto intervalo de seis meses En
esta categora es aceptable realizar un estudio cito o
histolgico por puncin cuando no se pueda efectuar el
seguimiento o por otras razones: cancerofobia,
antecedentes, etc.

El riesgo de desarrollar cncer de mama a lo largo de la


vida es de 1 cada 8 mujeres, si bien existen diferencias
entre los distintos grupos, siendo mayor a partir de los
50 aos.

068

El riesgo de muerte por cncer de mama se relaciona


con su extensin en el momento de la enfermedad y con
la agresividad biolgica del tumor.

En la categora BR1 y BR2 (normal y benignas) se


sugiere control anual habitual.

En la categora BR3 (probabilidad de benignidad)


proponemos utilizar el trmino sugestivas de
benignidad.
En la categora BR3, la ecografa puede confirmar la
clasificacin mamogrfica (fibroadenoma) o

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recategorizarla en BR2 (quistes simples) y/o llevarla a


BR4 (quistes complicados o ndulos complejos).
En la categora BR4, la ltima edicin sugiere que se la
subdivida en tres categoras: A, B y C, de acuerdo a la
subjetiva sospecha de malignidad (VPP del 10 al 75%).
La categora BR4 corresponde a una BR3 con clnica
positiva (ndulo benigno palpable). BR4 es la categora
que no provoca controversias para realizar
procedimientos diagnsticos percutneos. Luego de
esta investigacin el resultado de la patologa pondr a
la paciente en programa de seguimiento por un perodo
o se le instituir el tratamiento definitivo.
En la categora BR5 (clsica de cncer) estas
imgenes, categricas, tiene un valor predictivo positivo
(VPP) del 95%.

En la ltima edicin, se incorpora la categora BR6,


cuando ya est confirmada la histologa maligna. Esta
categora es til para el perodo en el que la paciente
todava no fue sometida a tratamiento definitivo.
La categora BR0 es utilizada despus del screening,
cuando son necesarias tomas adicionales o ecografa
y/o estudios anteriores requeridos.
BI-RADS 0: Insuficiente
Aquellos casos en los cuales el estudio imagenolgico
realizado sea insuficiente para definir una conducta.
Ser necesario efectuar estudios adicionales no
invasivos. ( Ej. Magnificacin Ultrasonido, etc. )
BI-RADS 1 al 6: Suficiente para categorizar.

Categora 0: Estudio Insuficiente


BI-RADS RX

BI-RADS US

Se debern efectuar estudios adicionales. Ej.

* Menor 40 Aos: Ultrasonido Solamente

Microcalcificaciones:
Tcnica
de
Magnificacin
Ndulos Densificaciones y
Desestructuracin RX, tcnica de
magnificacin Ultrasonido y Resonancia
magntica.

* Mayor 40 Aos: Mamografa + Ultrasonido


* Cualquier edad:
1 Lesin Palpable - Ultrasonido
2 Lesin no palpable - Mamografa +
Magnificada + Ultrasonido

Categora 1
BI-RADS RX

Conducta a seguir
Control Anual

BI-RADS US
US Normal

No hay nada para comentar del estudio


mamario.

Categora 2
BI-RADS RX

Conducta a seguir

BI-RADS US

Incluye lesiones:

Control Peridico

Incluye Lesiones:

Con contenido graso

Hallazgos benignos

Quistes simples

* Fibroadenoma calcificado.

Ganglios linfticos intramamarios.

* Ganglios linfticos intramamarios.

Cicatriz quirrgica

* Calcificaciones: piel, vasculares,


secretorias mltiples, con centro
radiolucidas, de leche calcica, post
quirrgica.

Probable fibroadenoma sin modificaciones


en estudios sucesivos.

* Prtesis: Tcnica de Eklund.


Conducta a Seguir: Seguimiento en un
intervalo corto

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Cncer de mama y BIRADS (RX- US- RMI): Puesta al da.

Categora 3
BI-RADS RX

BI-RADS US

Incluye lesiones:

Incluye lesiones:

Ndulos circunscriptos no calcificados.


Asimetra focal con atenuacin a la
compresin.
Algunos tipos de microcalcificaciones.

Lesin Imaginolgica
BI-RADS 3

Ndulo slido con caractersticas de


fibroadenoma.
Quistes con ecos homogneos.

Control 6 Meses
Estudio Unilateral
Con Modificacin
RMI /Biopsia BR: 4-5

Sin Modificacin.
BR: 3
Control 12 Meses del Inicio
Estudio Bilateral

Con Modificacin
RMI /Biopsia BR: 4-5

Sin Modificaciones
BR: 3
Control 24 Meses del Inicio
Estudio Bilateral

Con Modificacin
RMI /Biopsia BR: 4-5

Sin Modificaciones
BR: 3
Control 36 Meses del Inicio
Estudio Habitual
Sin Modificaciones:
BR 2

Con Modificacin
RMI /Biopsia BR: 4-5

Categora 4
Subdivisin de categoras
4: A, B y C
Capitulo controvertido y en desarrollo.
La RMI aportara datos adicionales para una mejor caracterizacin de los hallazgos obtenidos.
4A

4B

Son lesiones que tienenbaja pero suficiente Son lesiones con


sospecha de malignidad pero requiere un
sospecha INTERMEDIA
conocimiento histolgico.
de malignidad.

El resultado bipsico ser negativo.

4C
Las lesiones con MODERADA sospecha de
malignidad sin ser una imagen clsica de
carcinoma con un resultado histolgico
maligno, sera lo esperado.

Una biopsia negativa


requerir una muy segura
concordancia
anatomopatolgica para
considerarse valida.

Anormalidades Sospechosas

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Categora 5
Conducta a seguir
Probabilidad de MalignidadMAYOR al 95%
La RMI aportara datos adicionales: bilateralidad, multicentricidad, multifocalidad, ganglios axilares. (La RMI debe
realizarse previo a la biopsia por la posibilidad de resultados falsos positivos en los tejidos cicatrizales )
Es importante su biopsia
BI-RADS RX

BI-RADS US

MASA CON ALTA DENSIDAD


IRREGULAR y espiculada con o sin
microcalcificaciones finas.

Ndulos francamente sospechosos.

Grupo de microcalcificaciones lineales


de alta sospecha.
Estas lesiones tienen alta probabilidad de ser malignas, es necesario su confirmacin histolgica. Imgenes
de MUY ALTA sospecha de malignidad.

Categora 6
Conducta a seguir
Terapia definitiva de la lesin maligna
La RMI aportara datos adicionales: bilateralidad, multicentricidad, multifocalidad, ganglios axilares. (La RMI debe
realizarse previo a la biopsia por la posibilidad de resultados falsos positivos en los tejidos cicatrizales )
BI-RADS RX

BI-RADS US

LESION MALIGNA CONFIRMADA


Paciente con lesin imagenolgica ya biopsiada con resultado maligno, previo a su terapia definitiva (incluyendo
quimioterapia neoadyuvante Ciruga conservadora o Mastectoma).

Categoras BI-RADS 2004. Masas


Breast Imaging Reporting And Data System (BI-RADS) American College of Radiology (ACR)

BI-RADS DESCRIPCIN
BR1

Mama normal

BR2

Patologa
benigna

VPP

HALLAZGOS

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SUGERENCIA

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Cncer de mama y BIRADS (RX- US- RMI): Puesta al da.

Categoras BI-RADS 2004. Masas (parte 2)


Breast Imaging Reporting And Data System (BI-RADS) American College of Radiology (ACR)

BI-RADS DESCRIPCIN

VPP

Sugestiva de
benignidad

< 2%

BR3

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HALLAZGOS

SUGERENCIA

Control 6 Meses

BR4A

Baja
m
a
oderada
sospecha

~5%
2 al 10%

BR4B

Moderada
sospecha

11 al 40%

Estudio histolgico

BR4C

~70%
Moderada a alta
sospecha
41 al 94%

Estudio histolgico

BR5

Alta sospecha
(clsica)

Estudio histolgico

BR6

Malignidad
confirmada

BR0

Estudio
Insuficiente

Puncin cito/histolgica

~25%

~95%

~100%

Anatoma
patolgica positiva

No hay sugerencias

Opacidades, asimetras,
formaciones palpables

Estudios complementarios

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Categoras BI-RADS 2004. Calcificaciones (derecha)


Breast Imaging Reporting And Data System (BI-RADS) American College of Radiology (ACR)
BI-RADS

DESCRIPCIN

VPP

BR1

Mama
normal

BR2

Patologa
benigna

BR3

Sugestiva de
benignidad

BR4A

Baja a
moderada
sospecha

~5%

BR4B

Moderada
sospecha

~25%
11 al 40%

Estudio histolgico

BR4C

Moderada a
alta sospecha

~70%
41 al 94%

Estudio histolgico

BR5

Alta sospecha
(clsica)

~95%

Estudio histolgico

BR6

Malignidad
confirmada

BR0

Estudio
Insuficiente

HALLAZGOS

< 2%
2 al 10%

~100%

SUGERENCIA

Control 6 Meses

Puncin
cito/histolgica

Anatoma patolgica positiva

Estudio histolgico

Opacidades, asimetras, formaciones palpables

No hay sugerencias

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Cncer de mama y BIRADS (RX- US- RMI): Puesta al da.

BIRADS y RMI

>

La Resonancia Magntica (RMI) con contraste


endovenoso ha demostrado presentar muy alta
sensibilidad en la deteccin del cncer de mama (sobre
todo los invasivos). No obstante su especificidad es
baja. Para mejorarla, se utilizan tanto criterios
morfolgicos en estudios de alta resolucin espacial
como cinticos en estudios con contraste endovenoso,
sin que ello signifique un sacrificio de su sensibilidad.
Existen en la actualidad numerosas interpretaciones de
los criterios morfolgicos y cinticos en cuanto a las
caractersticas tanto de lesiones mamarias benignas
como malignas. Esta falta de consenso en la
descripcin puede resultar en problemas mayores
sobre todo en lo que refiere al mdico de cabecera. De
forma similar a lo realizado para las anormalidades
detectadas por mamografa, el Colegio Americano de
Radiologa (ACR) cre un lxico de BI-RADS para ser
utilizado en estudios de RMI mamaria. Este lxico
provee un lenguaje estndar que puede ser utilizado
para comparar hallazgos entre mltiples estudios
cientficos y permite a todos los especialistas en
Diagnstico por Imgenes describir los hallazgos de
una manera consistente y as mejorar el entendimiento
de los resultados por parte del mdico de cabecera y el
posterior manejo de los pacientes.
ACR BI-RADS MRI Lxico:

>

Foco: pequeo punto o puntos de realce


inespecfico, menor a los 5 mm de tamao, que
no puede ser caracterizado ni morfolgica ni
cinticamente.
Masa: proceso patolgico ocupante de espacio
en tres dimensiones, con o sin desplazamiento /
retraccin del tejido mamario normal adyacente,
con mrgenes definibles y borde de separacin
del tejido glandular adyacente. Hay que definir la
forma (redonda, ovalada, lobulada o irregular),
los mrgenes (lisos, irregulares o espiculados) y
el tipo de realce luego del contraste endovenoso
(homognea o heterognea, en anillo, central,
septos internos oscuros, septos internos que
realzan).

Pueden describirse zonas mamarias de refuerzo que no


cumplen con las caractersticas de masa. Estas zonas
pueden clasificarse segn la distribucin del refuerzo en
rea focal, realce lineal, ductal, segmentario, regional,
mltiples regiones o difuso.

074

>

>

>

>

En la descripcin de la patologa mamaria, hay muchas


fuentes de confusin que pueden ocurrir debido a que
algunos trminos pueden ser utilizados para describir
diferentes caractersticas de una lesin. A esto se
agrega el hecho de que la diferenciacin de los
hallazgos puede ser dificultosa y crear preocupacin.
Para ayudar y mejorar esta distincin se cre el
siguiente lxico que debe ser tenido en cuenta para la
realizacin de los informes de la RMI mamaria.
>

>

>

Area focal de realce: pequea regin anormal


de realce que contiene ciertas caractersticas
morfolgicas especficas, que puede ser
diferenciada del tejido que la rodea pero que
contiene en su interior tanto tejido graso como
glandular aislados, de caractersticas normales.
En general ocupa menos del 25% del volumen
de un cuadrante mamario.
Realce lineal: describe una lnea que no se
encuentra definitivamente en un ducto y que no
puede caracterizarse de otra forma.
Realce ductal: refuerzo anormal de distribucin
lineal que puede ramificarse, puede tener
mrgenes tanto lisos como irregulares y que
apunta al pezn, representando realce de los
ductos mamarios. Se visualiza en estudios de
alta resolucin espacial.
Realce segmentario: refuerzo de un sistema
ductal nico que resulta en un rea de forma
triangular o cnica cuya punta mira hacia el
pezn. Puede verse en estudios de espesor de
corte ms grueso. Representa refuerzo de
estructuras ductales.
Refuerzo regional: incluye un rea ms amplia
que un sistema ductal simple, puede ser
geogrfico y carece de bordes convexos. Puede
representar tanto cambios normales como
patolgicos y no se lo puede distinguir en forma
tan fehaciente del tejido que lo rodea.
Mltiples regiones: reas de realce
ocasionalmente agrupadas y distribuidas en la
glndula mamaria, separadas por reas de
tejido mamario normal.
Difuso: refuerzo esparcido por todo el
parnquima mamario.

A su vez, estas reas de refuerzo sin caractersticas de


masa pueden presentar distintos tipos de refuerzo
interno, que se subdivide en homogneo,
heterogneo, refuerzo punteado, refuerzo
agrupado o refuerzo reticular o dendrtico.
>

>

>

Refuerzo punteado: mltiples pequeos puntos


de refuerzo separados de 1 o 2 mm de tamao
en un gran rea, lo cual es sugestivo de cambios
fibroqusticos dentro de la estructura glandular.
Refuerzo agrupado: patrn de realce en
empedrado que es representativo de carcinoma
ductal in situ (DCIS).
Refuerzo reticular o dendrtico: refuerzo del
parnquima mamario remanente distribuido
entre el tejido adiposo, en glndulas involutivas.

Otra cuestin a tener en cuenta en la RMI mamaria con


contraste endovenoso es el realce simtrio (en espejo)
o asimtrico.
En cuanto a las caractersticas dinmicas del realce
(cintica) se analiza la tasa de realce de la lesin en el
tiempo. Se pueden obtener 3 tipos de curvas (Grfico n
1).

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>
>

>

Persistente: refuerzo continuo en el tiempo


(caracterstica de procesos benignos)
En meseta: donde se alcanza el mximo realce
a los 3 minutos luego de la inyeccin y luego la
intensidad permanece estable (en procesos
tanto benignos como malignos)
De lavado: muestra disminucin de la intensidad
luego del pico de refuerzo alcanzado a los 2 o 3
minutos (caracterstica de procesos malignos).

Clasificacin de BI-RADS RMI (desarrollada en base a


la clasificacin mamogrfica):
Categora 0: Se requiere evaluacin adicional.
En general se utiliza para aquellos estudios
tcnicamente insatisfactorios. La evaluacin adicional
puede incluir una nueva RM, otras modalidades
imagenolgicas (mamografa, ecografa) o correlacin
con la historia clnica de cada paciente.
Categora 1: Negativo.
No se encontraron refuerzos anormales en el estudio.
Se indica el seguimiento de rutina.
Categora 2: Hallazgos Benignos.
Se describen fibroadenomas, quistes, cicatrices,
quistes oleosos, lipomas, galactoceles, hamartomas,
implantes.
Categora 3: Hallazgos Probablemente Benignos.
Es un hallazgo que no se espera que cambie dentro del
intervalo de seguimiento. No obstante, para demostrar
dicha estabilidad se sugiere un seguimiento en intervalo
ms corto.

Categora 5: Hallazgos altamente sospechosos de


malignidad.
Se incluyen aquellas lesiones que tienen alta
probabilidad de ser cncer. Deben llevarse a cabo las
acciones necesarias para su teraputica.
Categora 6: Pacientes con malignidad conocida por
biopsia.
Aquel cncer de mama cuyo diagnstico histolgico ya
fue realizado y se estudia por RM y corresponde a la
lesin previamente biopsiada.
El ACR BI-RADS MRI lxico debe ser utilizado en la
prctica diaria. Esto llevar a que se obtengan informes
de RMI mamaria no ambiguos. No obstante hay que
tener en cuenta que este lxico es un documento vivo y
que va a ser modificado en forma continua en la medida
en que siga habiendo avances en las tcnicas, tanto
morfolgicas como dinmicas de esta metodologa
diagnstica.
Agradecemos al Doctor Romn Rostagno su
colaboracin en este trabajo.
Bibliografa
(1) Kopans D: La mama en imagen. Philadelphia, PA. Lippincott- Raven.
Madrid. Marban.1999.
(2) Collar D: Breast Cancer: a global perspectiva. J. Clin. Oncol. Vol. 19,
No. 18s: 101s-105.s, 2001.
(3) Craig Henderson I: Risk factors for breast cancer development.
Cancer Supplement Vol. 71, N6: 2127-2140, 1993.
(4) Ikeda D.M., Hylton N.M. ACR BI RADS - First Edition- American
College of Radiology

Categora 4: Hallazgos sospechosos.


Se describen lesiones que tienen baja a moderada
probabilidad de ser malignas. Por eso se recomienda la
biopsia.

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