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CERTIFICACIN DE AFILIACIN BENEFICIARIO

El seor(a) ANGIE GERALDINE ECHEVERRY GALEON identificado(a) con Registro Civil - NIP nmero 1115729879, presenta los
siguientes datos referente al Plan Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS.
Informacin del Cotizante

Afiliado Cotizante:

GENISIS GALEON DAZA

Nmero Identificacin:

1115730096

Tipo Documento:

Cdula Ciudadana

Fecha Afiliacin dd/mm/aaaa:

01/11/2008

Tipo Cotizante:

Dependiente

Estado Actual Cotizante:

VIGENTES

Razn de Estado:

Al da - empleador pago al da

Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa):

Documento Aportante
900351877

Razn Social Aportante


BRC INGENIERIA SAS

Informacin del Beneficiario

Afiliado Beneficiario:

angie geraldine echeverry galeon

Nmero Identificacin:

1115729879

Tipo Documento:

Registro Civil - NIP

FechaAfiliacin (dd/mm/aaaa) 07/06/2013


VIGENTES

Estado Actual Beneficiario:


Fecha de Retiro (dd/mm/aaaa

Razn de Estado:

Al da - empleador pago al da

Parentesco Beneficiari HIJO

Seor Cotizante por favor verifique sus datos bsicos y de ser necesario realice la actualizacin de los mismos comunicndose con
los siguientes telfonos: en Bogot: 6511000 y en el resto del pas 018000120096. o enviando carta por fax al (1)3171820 Ext. 516

Se firma y expide en Bogot D.C. a los 5 dias del mes de Mayo de 2015, a solicitud del interesado.
**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACIN**
SEOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO INTERNO ENTRE LAS MISMAS. DECRETO 806 ART. 55-56

Cordialmente

Signature Not Verified


Digitally signed by ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD ORGANISMO COOPERATIVO SALUDCOOP
Date: 2015.05.05 08:34:21 -05:00
Reason: Autor del documento.
Location: Bogot, Colombia

ADRIANA MARIA CONTRERAS OTALORA


DIRECTORA NACIONAL DE OPERACIONES
Elaboro Servicios en Linea