FORMULIR CALON PESERTA

NATIONAL SCHOOL OF
LEADER (NSOL) 2013
IKATAN SENAT MAHASISWA
KEDOKTERAN INDONESIA
Page 1 of 10

FORMULIR CALON PESERTA NSOL 2013

Foto
4x3

IDENTITAS DIRI
NamaLengkap

MUHAMMAD IKBAL

NamaPanggilan

IKBAL

Tempat,
TanggalLahir

BOEPINANG, 3 MARET 1993

Agama

ISLAM

AlamatAsal
AlamatSekarang

JALAN HOS. COKRO AMINOTO NO. 56. KEL

.BOEPINANG, KEC.POLEANG, KAB. BOMBANA
ASRAMA MEDICA, JALAN PERINTIS KEMERDEKAAN
KM.10 MAKASSAR PINTU 2 UNHAS. KOMPLEKS
RSWS 90245.

No.Hp / No.Telp

085241886781

Email

muhamma

Hobby
Cita-Cita
Motto Hidup
Nama Orang Tua

Ayah:
Page 2 of 10

Ibu:
Pekerjaan

Ayah:
Ibu:

Alamat orang tua

IDENTITAS INSTITUSI
InstitusiAsal
Prodi / Angkatan
AlamatInstitusi
RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
Pendidikan
Informal
RIWAYAT PRESTASI
PrestasiAkademik
Prestasi
NonAkademik
RIWAYAT ORGANISASI
Di ISMKI
SemasaPerkuliaha
n
Semasa SMA
PENGALAMAN KEPANITIAAN & PELATIHAN
Di ISMKI
SemasaPerkuliaha
n
Page 3 of 10

Isilahpertanyaandibawahinipadakolom yang
telahdisediakan!
1. Menurut anda, apa arti aktivitas di organisasi saat menjadi seorang
mahasiswa?

2. Seberapa penting organisasi dalam dunia perkuliahan?

3. Apamakna NSOL buatanda? (bisadalambentukgambar, grafik, atau

kata - kata kiasan)

Page 4 of 10

4. Apa yang menjadimotivasisaudarauntukmengikuti NSOL ISMKI 2013?

5.
Apa kiat -kiat saudara untuk memberikan potensi terbaik yang
dimiliki dalam acara NSOL ISMKI 2013?

6.
Apakomitmensaudarabilamenjadipeserta
dansetelahluluskegiatanini?

NSOL

Page 5 of 10

7. Apa kontribusi yang akan saudara berikan setelah mengikuti NSOL

ISMKI 2013 di institusi maupun ISMKI?

8.
Peran fungsi apa saudara dalam sebuah tim? (konseptor, motor,
eksekutor, driver dan controler) alasannya?

Page 6 of 10

KOP SURAT INSTITUSI

NOTA KESEPAKATAN

Tanggal:
No. :
Hal :
DenganHormat
Denganini BEM..................................., menyatakanbahwa:
1. Nama: NomorMahasiswa :
2. Nama: NomorMahasiswa :
3. Nama: NomorMahasiswa :
4.Nama: Nomor Mahasiswa :

sebagaipesertauntukmengikutiNSOL
FakultasKedokteranUniversitas

ISMKI

2013di

Muhammadiyah
Jakarta,
Ciputat
Cirendeu,
Jakarta.
BEM
bersediamemberdayakanpotensidiripesertapasca LKMM Nasional ISMKI
baikdalamlingkungankampus/institusi, maupundalam ISMKI.
Demikian
Nota
dalamkeadaansadardan

Kesepakataninidibuatdengansebenarnya,

tanpapaksaan.
Hormatsaya,
Ketua BEM
FK...........................
ttd(NamaTerang)
Page 7 of 10

Tembusan :
1. SekretarisJendral ISMKI
2. Koordinator PSDM Nasional ISMKI

SURAT PERNYATAAN
Page 8 of 10

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
AsalInstitusi :
No. mahasiswa :
Angkatan :
Menyatakanbahwa :
1. Bersungguh-sungguhdalammengikutiNSOL 2013
danakanmengaplikasikanilmuyang
sayadapatsebagaikontribusiterhadapperkembanganmahasiswakhus
usnyamahasiswakedokteran
2. Bersediamengikuti follow - up dariinstitusimaupundari ISMKI
danbersediamendapattegurandanperingatanapabilatidakaktifdalam
mengikutiserangkaianacara LKMM Nasional 2013

Hormatsaya,

(Namalengkap)

Page 9 of 10

Page 10 of 10