FORMULIR CALON PESERTA

NATIONAL SCHOOL OF
LEADER (NSOL) 2013
IKATAN SENAT MAHASISWA
KEDOKTERAN INDONESIA
Page 1 of 11

FORMULIR CALON PESERTA NSOL 2013

Foto
4x3

IDENTITAS DIRI
NamaLengkap

MUHAMMAD IKBAL

NamaPanggilan

IKBAL

Tempat,
TanggalLahir

BOEPINANG, 3 MARET 1993

Agama

ISLAM

AlamatAsal
AlamatSekarang

JALAN HOS. COKRO AMINOTO NO. 56. KEL

.BOEPINANG, KEC.POLEANG, KAB. BOMBANA
ASRAMA MEDICA, JALAN PERINTIS KEMERDEKAAN
KM.10 MAKASSAR PINTU 2 UNHAS. KOMPLEKS
RSWS 90245.

No.Hp / No.Telp

085241886781

Email

muhammadikbal778@yahooo.com

Hobby

Diskusi,membaca,renang

Cita-Cita

Be a good doctor

Motto Hidup

KHAIRUNNAS ANFAUHUM LINNAAS (SEBAIK- BAIK

MANUSIA ADALAH MANUSIA YANG PALING BANYAK
MANFAATNYA BAGI ORANG LAIN)
Page 2 of 11

Nama Orang Tua

Ayah: H. LUNGGE KASIM

Ibu: HJ. KAMARE (ALMARHUMAH)

Pekerjaan

Ayah: WIRASWASTA
Ibu: -

Alamat orang tua

JALAN HOS. COKRO AMINOTO NO. 56. KEL

.BOEPINANG, KEC.POLEANG, KAB. BOMBANA

IDENTITAS INSTITUSI
InstitusiAsal

UNIVERSITAS HASANUDDIN

Prodi / Angkatan

PENDIDIKAN DOKTER/2012

AlamatInstitusi

JALAN PERINTIS KEMERDEKAAN KM. 10

RIWAYAT PENDIDIKAN
SD NEGERI 2 BOEPINANG
MTS NEGERI 1 POLEANG

Pendidikan Formal

SMA NEGERI 1 POLEANG

UNIVERSITAS HASANUDDIN

Pendidikan
Informal

BIMBINGAN BELAJAR JILC

KURSUS BAHASA INGGRIS E L I

RIWAYAT PRESTASI
LOMBA CERDAS CERMAT UUD 1945 DAN TAP MPR
SULAWESI TENGGARA

PrestasiAkademik

Prestasi
NonAkademik

JUARA 2 LOMBA MTQ KABUPATEN BOMBANA SULAWESI

TENGGARA
JUARA 1 LOMBA SEPAK BOLA MINI
JUARA 1 LOMBA MARCHING BAND

RIWAYAT ORGANISASI
Page 3 of 11

Di ISMKI
HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM

SemasaPerkuliaha
n

ASIAN MEDICAL STUDENT ASSOCIATION

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH
PALANG MERAH REMAJA

Semasa SMA

PRAMUKA
SISWAPECINTA ALAM

PENGALAMAN KEPANITIAAN & PELATIHAN

Di ISMKI

PANITIA HARI TANPA ROKOK ISMKI MAKASSAR

LATIHAN KADER 1

SemasaPerkuliaha
n

LATIHAN KADER 2
OPEN RECRUITMEN AMSA
BASIC TRAINING HMI

Isilahpertanyaandibawahinipadakolom yang
telahdisediakan!
1. Menurut anda, apa arti aktivitas di organisasi saat menjadi seorang
mahasiswa?
ORGANISASI DIKEHIDUPAN MAHASISWA MERUPAKAN AJANG YANG
SANGAT PENTING SEBAGAI SUATU PROSES DALAM MENGGALI
POTENSI YANG KITA MILIKI TERUTAMA DALAM MENINGKAT KUALITAS
SOFT SKILL. DEMI MENGEMBAN TUGAS SEBAGAI GENERASI PENERUS
DI MASA DEPAN

Page 4 of 11

2. Seberapa penting organisasi dalam dunia perkuliahan?

BERBICARA TENTANG PENTINGNYA ORGANIASASI DI MASA PERKULIAHAN

ADALAH SUATU HAL YANG PANJANG JIKA KITA INGIN URAIKAN SATU
PERSATU HAL YANG PENTING DALAM ORGANISASI, NAMUN YANG JELAS
ORGANISASI DI SAAT KULIAH MENGAJARKAN KEPADA SAYA BETAPA
PENTINGYA MENGHARGAI POTENSI YANG KITA MILIKI SEHINGGA KITA BISA
MENJADI SOSOK YANG BERANI MUNCUL DI DEPAN ORANG BANYAK.

3. Apamakna NSOL buatanda? (bisadalambentukgambar, grafik, atau

kata - kata kiasan)
NSOL ITU ADALAH AJANG AKTUALISASI DIRI SEBAGAI MAHASISWA
KEDOKTERAN.

DI NSOL KITA DAPAT MEMBUKTIKAN KEPADA ORANG LAIN, BAHWA

MAHASISWA KEDOKTERAN ITU TIDAK HANYA BERGAUL DENGAN BUKU
TEBAL YANG ISINYA HANYA TENTANG BERBAGAI MACAM PENYAKIT ,NAMUN
DI NSOL KITA BERSAMA SAMA BELAJAR TENTANG MANAJEMEN DIRI
SENDIRI MAUPUN ORANG LAIN, YANG SANGAT BERGUNA UNTUK PROFESI
KITA SEBAGAI SEORANG DOKTER YANG IDEAL.

4. Apa yang menjadimotivasisaudarauntukmengikuti NSOL ISMKI 2013?

YANG MENJADI MOTIVASI UNTUK IKUT NSOL ISMKI, PERTAMA SAYA INGIN
MENGETAHUI ISMKI LEBIH BANYAK LAGI, KEDUA, SEBAGAI MAHASISWA
KEDOKTERAN INDONESIA SAYA INGIN MENGENAL PARA TEMAN SEJAWAT
SAYA YANG ADA DI INDONESIA, YANG KEMUDIAN NANTI AKAN MENJADI
PARTNER JIKA MENJADI DOKTER. DAN SAYA YAKIN, BAHWA MASIH BANYAK
LAGI HAL YANG BISA SAYA DAPATKAN DI NSOL ISMKI.

Page 5 of 11

5.
Apa kiat -kiat saudara untuk memberikan potensi terbaik yang
dimiliki dalam acara NSOL ISMKI 2013?
KIAT KITA YANG SAYA SIAPKAN UNTUK MENIKUTI NSOL ISMKI, SAYA TELAH
MELAKUKAN BERBAGAI USAHA, DIANTARANYA SAYATELAH MEMBACA
BEBERAPA REFERENSI BAIK ITU TENTANG MDGs ATAUPU N POST MDGs
DAN MELAKUKAN DISKUSI BERSAMA KAKANDA- KAKANDA SENIOR YANG
CUKUP BANYAK MEMILIKI PENGLAMAN, BAIK ITU PENGLAMAN TENTANG
ISMKI MAUPUN DI ORGANISASI ORGANISASI LAIN. SERTA MASIH BANYAK
HAL KECIL YANG SAYA LAKUKAN DEMI MEMPERSIAPKAN NSOL ISMKI,
KARENA SAYA MEYAKINI BAHWA USAHA YANG DILAKUKAN AKAN
BERBANDING LURUS DENGAN HASIL YANG DI DAPATKAN.

6.
Apakomitmensaudarabilamenjadipeserta
dansetelahluluskegiatanini?

NSOL

JIKA SAYA DI TAKDIRKAN UNTUK MENGIKUTI KEGIATAN NSOL ISMKI PADA

KESEMPATAN KALI INI YANG DI SELENGGARAKAN DI UNIVERSITAS
MUHAMMADIA JAKARTA. SUATU HAL YANG PATUT SAYA SYKURI KEPADA
ALLAH SWT.NAMUN TERLEPAS DARI ITU, SEBAGAI TANDA TERIMA KASIH
KEPADA SUATU KESEMPATAN YANG DI PERCAKAN, MAKA KOMITMENLAH
YANG DAPAT MEMBALAS, ATAS NILAI NILAI YANG SAYA DAPATKAN DI NSOL
INI. SEKALIGUS MELALUI KOMITMEN INI, SAYA DAPAT MEMBUKTIKAN
BAHWA SAYA ADALAH SALAH SATU KADER TERBAIK YANG DI MILKI OLEH
ISMKI.

7. Apa kontribusi yang akan saudara berikan setelah mengikuti NSOL

ISMKI 2013 di institusi maupun ISMKI?
KEGIATAN NSOL INI MERUPAKAN LANGKAH AWAL KAMI UNTUK BERKIPRAH
DI KANCA ISMKI,ITU MENUNJUKKAN BAHWA SAAT ITU JUGA DI BUTUHKAN
KONTRIBUSI KONTRIBUSI KAMI SEBAGAI LULUSAN NSOL ISMKI 2013,
SUNGGUH SUATU KERUGIAN JIKA GELAS YANG TELAH DI ISI AIR,KEMUDIAN
DIBIARKAN BEGITU SAJA DENGAN SENDIRINYA SEHINGGA, AIRNYA PUN ITU
MENJADI KERUH DAN TIDAK DAPAT LAGI DI MANFAATKAN OLEH ORANG,
BISA JADI, BEGITUPULA YANG TEJADI JIKA SEORANG KADER ISMKI YANG
TELAH DI TEMPA MELALUI NSOL ISMKI 2013,JIKA TIDAK DISALURKAN
MANFAAT DARI PELATIHANNYA ITU, TIDAK DI AMALKAN DALAM
Page 6 of 11
KEHIDUPAN, TERUTAMA DALAM MENINGKATKAN NAMA BAIK ISMKI.

8.
Peran fungsi apa saudara dalam sebuah tim? (konseptor, motor,
eksekutor, driver dan controler) alasannya?

Page 7 of 11

JIKA DI TANYA TENTANG KEBERADAAN SAYA DALAM SEBUAH TIM, SAYA

DAPAT MENJAWAB, SAYA ADALAH SEORANG KONSEPTOR SEKALIGUS
KOP SURAT INSTITUSI
EKSEKUTOR, SAYA BERANI MNJAWAB SEPERTI ITU BERDASARKAN
BERBAGAI PENGLAMAN
PENGLAMAN
YANG TELAH SAYA LALUI.
NOTA
KESEPAKATAN
SEBAGAI SEORANG KONSEPTOR, KEMAMPUAN INI SAYA BANYAK PEROLEH
MELALUI PELATIHAN PELATIHAN KEPEMIMPINAN.

Tanggal:
No. :

SEBAGAI SEORANG EKSEKUTOR, HAL INI SAYA BISA DAPATKAN KETIKA DI

BERIKAN AMANAH UNTUK TERJUN LANGSUNG BERBAGAI STRUKTUR
KEPANITIAAN.

Hal :
DenganHormat
Denganini BEM..................................., menyatakanbahwa:
1. Nama: NomorMahasiswa :
2. Nama: NomorMahasiswa :
3. Nama: NomorMahasiswa :
4.Nama: Nomor Mahasiswa :

sebagaipesertauntukmengikutiNSOL
FakultasKedokteranUniversitas

ISMKI

2013di

Muhammadiyah
Jakarta,
Ciputat
Cirendeu,
Jakarta.
BEM
bersediamemberdayakanpotensidiripesertapasca LKMM Nasional ISMKI
baikdalamlingkungankampus/institusi, maupundalam ISMKI.
Demikian
Nota
dalamkeadaansadardan

Kesepakataninidibuatdengansebenarnya,

tanpapaksaan.
Hormatsaya,
Ketua BEM
FK...........................
ttd(NamaTerang)
Page 8 of 11

Tembusan :
1. SekretarisJendral ISMKI
2. Koordinator PSDM Nasional ISMKI

SURAT PERNYATAAN
Page 9 of 11

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Nama :MUHAMMAD IKBAL
AsalInstitusi :UNIVERSITAS HASANUDDIN
No. mahasiswa :C11112144
Angkatan :2012
Menyatakanbahwa :
1. Bersungguh-sungguhdalammengikutiNSOL 2013
danakanmengaplikasikanilmuyang
sayadapatsebagaikontribusiterhadapperkembanganmahasiswakhus
usnyamahasiswakedokteran
2. Bersediamengikuti follow - up dariinstitusimaupundari ISMKI
danbersediamendapattegurandanperingatanapabilatidakaktifdalam
mengikutiserangkaianacara LKMM Nasional 2013

Hormatsaya,

(MUHAMMAD IKBAL)

Page 10 of 11

Page 11 of 11